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Lugar y fecha de presentacin (*) :______________________________________________________ Los campos marcados con (*) son de llenado
Seor (a)
obligatorio.
Director(a) Zonal/Provincial del Servicio de Rentas Internas.
1. DATOS DEL PROPIETARIO Y DEL VEHCULO (*):
Correo electrnico:
Tercera edad / Discapacidad: Seleccione el tipo de Impuesto indicado por el contribuyente a ser aplicado en el vehculo.
Tercera Edad (Slo un vehculo por cada titular) Impuesto a la Propiedad de Impuesto Ambiental a la
Discapacidad (Slo un vehculo por cada titular) Vehculos Contaminacin Vehicular
_____________________, ______________________________________
Ciudad Fecha
Atentamente,