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Proposies para a formao de 741

aconselhadores em HIV/Aids

| 1 Wedna Cristina Marinho Galindo, 2 Ana Lcia Francisco,


3
Lus Felipe Rios |

Resumo: Problematiza-se a formao de aconselhadores Psicloga; doutora em


1

Psicologia Clnica (Unicap/


Facepe); psicloga da Secretaria
em HIV/Aids, exigncia do Ministrio da Sade, para que de Sade do Recife, Brasil.
Endereo eletrnico: wedna.
profissionais de sade desenvolvam essa prtica junto ao galindo@gmail.com
usurio que busca testagem anti-HIV. Abordar a formao 2
Docente da Graduao e
estratgico para qualificar sua prtica na direo de construo do Programa de Mestrado
e Doutorado em Psicologia
de respostas mais eficazes e efetivas Aids. Anlises de manuais da Universidade Catlica de
Pernambuco (Unicap), Recife,
do ministrio e de entrevistas com aconselhadores, realizadas Brasil. Endereo eletrnico: ana.
francisco@terra.com.br
em pesquisa de tese (em andamento), subsidiam a discusso.
3
Docente da Graduao e do
Destacam-se das anlises dos manuais uma concepo de Programa de Ps-graduao
em Psicologia da Universidade
subjetividade-identidade, como uma marca inexorvel definida Federal de Pernambuco, Recife,
Brasil. Endereo eletrnico:
pelas prticas sexuais do usurio, e tendncia prescritiva e lfelipe.rios@gmail.com
diretiva nas recomendaes aos profissionais. Das anlises de
entrevistas, destacam-se os modos de aconselhar identificados
instruo e relao. Esses achados se somam s reflexes
em torno do aconselhamento tratado como dispositivo em
sade e como produo no material no contexto das reflexes
sobre o mundo do trabalho nas sociedades capitalistas.
Sugere-se que o aconselhamento tende a ser capturado por
uma perspectiva mercadolgica, pela ntima associao entre
racionalidade cientfica e econmica, no campo da sade.
Esse arranjo sustentado pela ainda hegemnica ideologia
biomdica nas prticas em sade. Para escapar dessa direo,
sugere-se posicionamento crtico do aconselhador na execuo
de seu trabalho, evitando postura diretiva e protocolar.
O aconselhamento-relao apresenta-se como modo de
aconselhar alternativo, pelo uso de tecnologias leves, relaes
horizontalizadas, respeito s singularidades e o protagonismo
do usurio nos cuidados de si. So apresentadas, finalmente,
proposies (princpios e contedos) para a realizao de
processos formativos na direo do aconselhamento-relao.
Palavras-chave: aconselhamento; pessoal de sade; educao Recebido em: 12/11/2013
em sade. Aprovado em: 19/08/2013
742 Introduo
O aconselhamento um dispositivo em sade coletiva preconizado pelo
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Ministrio da Sade (MS) para acompanhar exame anti-HIV, disponibilizado


populao brasileira em unidades de sade. No final da dcada de 1990, o MS
instituiu os Centros de Testagem e Aconselhamento em DST/Aids (CTA) como
unidades de referncia para diagnstico e preveno de DST/Aids (BRASIL,
1999; 1998; 1993). Polticas de expanso tm ampliado, mais recentemente,
as possibilidades de testagem e aconselhamento para alm dos CTA (BRASIL,
2005). O aconselhamento ancorado em trs tarefas informar, avaliar riscos
e apoiar emocionalmente o usurio , devendo ser exercido por profissional de
sade capacitado para tal.
Vrios aspectos tm sido colocados em debate sobre o trabalho em sade na
sociedade contempornea. Associa-se o trabalho em sade ao quadro geral dos
servios; argumenta-se que ele no produtivo, pois de acordo com tericos
de inspirao marxista, o produto por excelncia da sociedade capitalista a
mais-valia, no gerada pelo trabalho em sade, ao menos quando exercido por
profissionais liberais, sem vnculo empregatcio (PIRES, 2008; TRAVERSO-
YPEZ, 2008). O aconselhamento em HIV/Aids, como prtica de cuidado
no campo da sade, est sendo considerado como trabalho no-material, cuja
produo e consumo ocorrem no mesmo momento em que executado, diferente,
portanto, da produo material, tpica da indstria (MERHY, 2007).
Embora o debate sobre o trabalho em sade envolva tantos aspectos, so
apresentadas aqui reflexes sobre a prtica do aconselhamento em HIV-Aids no
Sistema nico de Sade (SUS). O material exposto parte de pesquisa de tese
sobre aconselhamento em HIV/Aids e consiste em proposies para a formao
de aconselhadores. Para tanto, o material trabalhado neste artigo apoia-se em dois
produtos da referida pesquisa: anlise de manuais do MS sobre aconselhamento (no
que se refere s concepes de subjetividade e s recomendaes aos profissionais
de sade para execuo de seu trabalho) e anlise de entrevistas realizadas com
aconselhadores atuando em CTA. Foram produzidos trs artigos referentes a
essas anlises e submetidos avaliao de revistas cientficas (dois deles j no
prelo). Neste trabalho, esses trs artigos sero acionados para contribuir com as
reflexes propostas, no sendo, portanto, aprofundados nas questes tericas e
metodolgicas que os embasam.

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Cabe esclarecer que o caminho reflexivo adotado no presente artigo parte 743
de um plano analtico de problematizao e debate das questes em foco, para

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ento assumir um carter propositivo quanto formao de aconselhadores em
HIV/Aids. As proposies para a formao so dirigidas prtica especfica do
aconselhamento, no sendo extensivas ao debate sobre a formao em cursos
de graduao. As indicaes apresentadas esto implicadas com o desafio
de se construir respostas efetivas e eficazes Aids. O aconselhamento como
dispositivo est envolvido na desafiante tarefa de barrar a cadeia de transmisso
do HIV, em especial nas situaes de risco de infeco por exposio sexual.
Juntamente com insumos disponveis no SUS (preservativos, profilaxia ps-
exposio), o aconselhamento dispositivo imprescindvel no enfrentamento
da disseminao do HIV.
Pesquisa sobre mudanas na testagem anti-HIV com amostra representativa
do Brasil urbano, escutando homens e mulheres de 16 a 65 anos de idade,
identificou que, em 2005, metade das pessoas testadas disseram no ter recebido
aconselhamento pr-teste ou ps-teste (FRANA JNIOR; CALAZANS;
ZUCHI, 2008, p. 95). Esse dado bastante preocupante, j que a associao
entre testagem e aconselhamento
[...] propicia reflexo sobre os riscos de infeco e a necessidade de sua preveno por
meio de mudanas comportamentais. Estima-se que novas infeces poderiam ser
reduzidas em 30% ao ano caso todas as pessoas infectadas soubessem sua sorologia
para o HIV.

Em relato sobre a experincia na construo de polticas pblicas em DST/


Aids no Estado de So Paulo, Gonalves e Pupo (2003) destacam como fator
alarmante na realidade encontrada a falta de preparo de profissionais de sade
para o trabalho com preveno e aconselhamento, j que a maioria deles no
havia passado por treinamento especfico para atuao nesses campos. Alm
disso, era comum a esses profissionais citarem mdias populares (TV, rdio,
revistas) como fontes de informao sobre DST/Aids, indicando ausncia de
fundamentos consistentes para a atuao neste campo.
A formao de profissionais para a rea de sade tem sido problematizada
em pesquisas. Em estudo etnogrfico acompanhando mdicos que assistiam a
pessoas vivendo com HIV e/ou Aids, Santos (2009, p. 98) associa as dificuldades
desses profissionais em prestar ateno mais humanizada prpria formao.
O aprendizado de ser mdico relega a segundo plano os aspectos subjetivos do

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744 processo de adoecimento. O treinamento mdico voltado para a doena e em
como cur-la, no oferecendo subsdios para o atendimento pessoa e para a
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escuta de aspectos subjetivos do paciente. Assim, a prtica desses profissionais


fica restrita interveno tcnica, segundo a hegemnica herana biomdica
desse campo de saber.
Quanto formao para atuao em sade pblica Ferreira Neto (2008, p.
143) destaca o descompasso entre a capacidade de empregabilidade do SUS,
desde sua fundao, e o desenho pedaggico das graduaes na rea de sade:
[e]stas permanecem refns de uma tradio de ateno individual, do trabalho
profissional isolado, da prevalncia de um ensino tcnico e, na maior parte das
reas, biomdico. Nesse sentido, as aes de cuidado no SUS carecem de maior
articulao entre teoria e prtica, alm de uma necessria ampliao da ateno
individual para coletiva, perspectiva que embasa a lgica do sistema. No campo
especfico da formao em Psicologia, por exemplo, a dissociao entre psicologia
clnica e psicologia social comunica ao formando uma separao artificial de
aspectos da vida humana (FERREIRA NETO, 2004).
Pensar a formao de profissionais de sade para a prtica do aconselhamento
em HIV/Aids, portanto, constitui tarefa importante no sentido de qualificar esse
tipo de cuidado, que estratgico para uma resposta mais efetiva Aids.

O aconselhamento no campo do trabalho em sade


Aprendemos com Karl Marx (1985) que na produo social de suas vidas que
os humanos vivem relaes de produo correspondentes a determinada etapa
do desenvolvimento de suas foras produtivas materiais. Os estudos de Marx
identificaram a sociedade vigente a que temos at hoje como capitalista e seu
modo de propriedade correspondente, o privado. O pensamento de Karl Marx,
bem como o de seus sucessores e crticos, tem inspirado muitas produes sobre
a questo do trabalho nas sociedades capitalistas. Grande parte delas tem sido
dirigida produo industrial de bens materiais.
De acordo com Traverso-Ypez (2008, p. 69), o setor servios de sade tende
a funcionar com igual lgica de mercado que o setor de produo. Concorre
para esse quadro a associao entre as racionalidades cientfica e econmica, cuja
valorizao do modelo biomdico expoente. A questo que esse modelo, a
partir do uso de tecnologias mdicas, prioriza o controle e preveno de doenas,

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deixando de lado as condies sociais de vida e a subjetividade da pessoa que 745
sofre (p. 72), reduzindo assim a sade a um tipo de mercadoria.

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Anlise de manuais do MS sobre concepes de subjetividade na prtica do
aconselhamento em HIV/Aids (GALINDO; FRANCISCO; RIOS, no prelo[a])
indica que a subjetividade dos usurios concebida como uma identidade, cuja
definio baseada nas prticas sexuais. A subjetividade-identidade com a qual
lidam os manuais reduz os usurios a marcas valorativas inscritas no campo
discursivo em torno da Aids. Ganham destaque nos manuais referncias a
homossexuais, mulheres, gestantes, pessoas com diagnstico de tuberculose, cuja
associao com situaes de risco direta. Assim, usurios so identificados a
grupos e/ou comportamentos considerados de risco, associao dos primeiros
tempos da Aids, cuja efetividade tem sido questionada no quadro de respostas
epidemia (SOUZA; CZERESNIA, 2007; AYRES et al., 2003; PARKER, 2000).
A concepo de subjetividade-identidade engendra saberes, orienta prticas
no comprometidas com a promoo da sade e agenciamento de aes de
cuidados. Ao contrrio, reduzir os sujeitos a uma identidade como uma marca da
qual no se escapa, parece estar a servio do controle da populao, controle dos
corpos que o Estado de governo agencia como biopoltica, reproduzindo tendncia
histrica nas sociedades ocidentais (RIOS; PARKER; TERTO JNIOR, 2010;
SPINK, 2010; FOUCAULT, 2007; CALIMAN, 2006).
A ideia da sade como um tipo de mercadoria pode estar orientando a
dinmica que engendra os modos de trabalho no campo do aconselhamento em
HIV/Aids. Recomendaes do MS a aconselhadores em HIV/Aids, conforme
anlises realizadas na pesquisa de doutorado da primeira autora, so sugestivas
da postura mecnica e reprodutora esperadas desse profissional. De acordo com
os manuais (BRASIL, 1999, 1998, 1993), o aconselhador agente ativo na cena
do aconselhamento, diante do usurio que passivamente recebe orientaes.
As recomendaes so marcadas pela racionalidade instrumental tpica da
organizao capitalista do trabalho (VASCONCELOS, 2007), isto , quase
como um circuito do tipo de produo industrial em que o aconselhamento
caracterizado pela emisso de informaes do profissional (input) ao usurio que,
ao process-las, poder gerar mudanas de comportamento (output).
Alm disso, as recomendaes assumem carter diretivo, prescritivo, como se
o encontro com o usurio fosse previsvel e burocratizvel. Nas recomendaes

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746 no so aprofundados debates sobre como intervir, negligenciando assim os
aspectos singulares dos usurios e do encontro. Tambm tomam essa direo
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as recomendaes para formao de aconselhadores, indicadoras de concepo


simplista e reducionista da complexa tarefa do profissional de sade e da
dinmica de sua relao com o usurio. Nesse sentido, portanto, identificou-se
nas recomendaes do MS que os aconselhadores no participam efetivamente
das aes interventivas na rotina do CTA nem da construo do programa de
formao. Ao contrrio, os trabalhadores da sade parecem reduzidos a executores
de procedimentos, a exemplo do que ocorre na produo material (industrial).
Assim, um componente de alienao, de no-saber, j bastante discutido ao se
abordar a lgica capitalista de produo material (MARX, 1984), parece estar
presente tambm na prtica do aconselhamento.
O no-saber implcito na produo material constitui um dos mais significativos
antagonismos do capitalismo. Caracteriza-se pelo alheamento do trabalhador ao
todo do processo produtivo, reduzindo seu conhecimento ao que executa em
uma pequena parte da cadeia de produo. Ao mesmo tempo em que o trabalhador
participa da produo de algo que seria incapaz de fazer sozinho, ele desconhece os
detalhes do processo dessa produo. No-saber, ao mesmo tempo em que garante
o distanciamento dos operrios de reflexes aprofundadas sobre as relaes de
trabalho no capitalismo, possibilita a manuteno da linha de produo. Por isso,
alteraes nesse quadro em benefcio da conscientizao dos operrios quanto
aos processos dos quais participa no se conseguem apenas pela compreenso
racional dos antagonismos presentes no processo de trabalho, conforme tm
investido muitas iniciativas da chamada esquerda, no campo da poltica (IEK,
1996; 1992). De acordo com esse autor, no campo das prticas que se deve
investir para que os operrios tenham acesso, criticamente, dinmica das
relaes de trabalho e seus antagonismos. Conforme indicam os estudos de iek
(1992), os trabalhadores podem at saber, isto , ter uma compreenso racional
do que fazem (um trabalho mecnico, fragmentado do todo, com remunerao
aqum dos lucros que gera), mas continuam fazendo (executando aes mecnicas
pontuais que garantem o funcionamento da linha de produo). O argumento de
iek (1996, 19922) que o modo como os operrios engendram suas atividades
laborais, isto , a forma que suas prticas assumem, tem mais possibilidade de
proporcionar transformaes significativas no processo de conscientizao.

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Conforme j referido, o aconselhamento como modalidade de trabalho em 747
sade de ordem no-material (MERHY, 2007), diferente, portanto, do trabalho

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de produo industrial (material). Ao mesmo tempo, o aconselhamento tende a
funcionar com a mesma lgica de mercado que o setor produtivo, posto que na
sociedade capitalista a sade considerada como uma mercadoria (TRAVERSO-
YPEZ, 2008).
Um componente de no-saber, portanto, parece estar na base das
recomendaes do MS sobre a prtica do aconselhamento, j que no abordar
os fundamentos das orientaes, bem como no explicitar o como fazer, reduz o
trabalho dos profissionais de sade ao cumprimento de procedimentos mecnicos,
burocrticos. No-saber sobre seu prprio trabalho parece garantir sua execuo
de forma acrtica, repetindo um fazer padronizado, previsvel. Essa norma termina
por garantir interesses do Estado de governo no controle das populaes (usurios
em atendimento) e dos trabalhadores de sade, enrijecidos em procedimentos que
impedem a criao de prticas de cuidado que priorizem o usurio.
Explicitar racionalmente esse quadro aos trabalhadores da sade como
recurso para alterar possveis prticas reprodutoras de um trabalho mecnico
e aproxim-las de perspectiva complexa de aes no campo da sade no
suficiente para promover alteraes na prtica dos trabalhadores (IEK, 1992).
Investimentos no campo da prtica, portanto, merecem ser feitos, no sentido de
uma formao de profissionais que estejam implicados com a complexidade do
trabalho que executam. Nessa perspectiva, apresentaremos proposies para a
formao de aconselhadores em HIV/Aids.
Pesquisa emprica com aconselhadores atuando em CTA de Pernambuco
(GALINDO; FRANCISCO; RIOS, no prelo[b]) confirma a tendncia em reduzir
o aconselhamento a uma prtica protocolar. Chamamos de aconselhamento-
instruo o modo de aconselhar que enfatize o carter informativo alm de
concentrar saber e poder na figura do profissional de sade. No aconselhamento-
instruo, que tem status de modalidade hegemnica na pesquisa realizada,
o usurio considerado responsvel por sua condio sorolgica, inclusive
pela reduo de ndices de infeco pelo HIV, associada mudana de seu
comportamento. Os profissionais de sade, nesse tipo de prtica, so agentes do
biopoder, isto , pem em ato, no encontro com o usurio, as recomendaes
do MS de educar, orientar, adotando postura de vigilncia de comportamentos.

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748 Nesta mesma pesquisa identificamos, ainda que de forma tnue, um modo de
aconselhar a que chamamos aconselhamento-relao. O usurio considerado
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em sua singularidade, sendo rejeitadas quaisquer noes de individualizao,


interiorizao que poderiam remeter compreenso de uma identidade.1 No
aconselhamento-relao, o usurio tem participao ativa; respeitado em
suas prprias construes em torno dos temas abordados, o que direciona o
encontro com o profissional, no havendo um protocolo que oriente previamente
o trabalho do aconselhador. Este tem como tarefa primordial escutar, acolher,
facilitar processo reflexivo por parte do usurio, no sentido de que ele possa fazer
deslocamentos, rearranjos nos modos como organiza sua vida e sua relao com
as questes em foco, sempre na perspectiva de promoo da sade.
As ferramentas de trabalho do aconselhador, nessa modalidade, assemelham-
se ao que Merhy (2007, p. 49) nomeia de tecnologias de relaes, de encontros
de subjetividades, [que esto] para alm dos saberes tecnolgicos estruturados,
comportando um grau de liberdade significativo na escolha do modo de fazer
essa produo no material, que o aconselhamento. O autor chama esse tipo
de tecnologia de leve, diferenciando-a das leves-duras (saberes estruturados) e
duras (equipamentos, mquinas).
Identificamos, ainda, no aconselhamento-relao, o que Merhy (2009)
chama de encontro de intercesso partilhada, caracterizado pela troca, dilogo
entre trabalhador e usurio. Esse tipo de encontro favorece a expresso de linhas
de fuga, isto , de movimentos instituintes em relao ao modelo institudo
envolvido. Por isso, o espao intercessor2 possibilita que o trabalho em sade
seja do tipo vivo em ato, cabendo aos profissionais de sade (e gestores)
compreender o que tal espao est comunicando quanto ateno dispensada
populao. desde o encontro com o usurio, portanto, que o profissional de
sade poder desenvolver mudanas em sua prtica, dispensando populao o
cuidado devido, tentando assim escapar da tnica mercadolgica na sade.
A partir da pesquisa realizada, defendemos que o aconselhamento seja
tratado como um dispositivo e no meramente como uma tcnica de trabalho
no campo de sade. Um dispositivo constitudo por vrios aspectos, dentre
os quais leis, discursos, regulamentaes, enunciados cientficos, referncias
morais, organizaes arquitetnicas, aspectos filosficos (FOUCAULT, 2007).
Como dispositivo, o aconselhamento em HIV/Aids parece estar organizado em

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torno de questes que envolvem o diagnstico do HIV, com vistas ao controle da 749
epidemia de Aids. primeira vista, uma interessante perspectiva no quadro de

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respostas Aids. Entretanto, quando aprofundamos a compreenso da dinmica
que assume os diversos elementos implicados no aconselhamento, temos que a
vigilncia e o controle da populao aparecem como estratgia; os sujeitos que
buscam o aconselhamento so reduzidos a concepes associadas a suas prticas
sexuais como norteadoras do que so e como se comportam; a relao profissional
de sade-usurio assume a tendncia de ser diretiva e prescritiva. O dispositivo
do aconselhamento, nesse sentido, est a servio do controle dos corpos.
Defendemos que o dispositivo do aconselhamento esteja implicado com a
emancipao de sujeitos e coletividades no campo da sade. A prpria pesquisa
nos d pistas de como assumirmos essa direo do aconselhamento. Trata-se das
expresses identificadas nas anlises, como potncia: da subjetividade-cidad para
se considerar o sujeito do aconselhamento (e no a subjetividade-identidade); do
aconselhamento relao, como modo de aconselhar (e no o aconselhamento
instruo). nessa direo, portanto, que traamos proposies para a formao
de profissionais nesse campo.

Proposies para formao de aconselhadores


Se, por um lado, constata-se que o trabalho em sade do tipo no material, isto ,
feito e consumido no momento mesmo em que acontece; por outro lado, a ainda
hegemnica ideologia biomdica na rea reflete uma racionalidade econmica e
tecnolgica a servio, prioritariamente, de interesses do capital, e da manuteno
dos antagonismos do capitalismo, mesmo que isso no seja to explcito.
Debate interessante sobre formao de profissionais de sade foi feito por
Ceccim e Feurwerker (2004), ao proporem que a formao seja pautada no
quadriltero ensino, gesto, ateno e controle social. A articulao desses quatro
vetores, presentes na realidade do trabalho em sade, deveria ser objeto de ateno
nos cursos de formao em sade. De acordo com os autores, as instituies
formadoras tm repetido um modelo conservador em suas prticas.
A atualizao tcnico-cientfica apenas um dos aspectos da qualificao das prticas
e no seu foco central. A formao engloba aspectos de produo de subjetividade,
produo de habilidades tcnicas e de pensamento e o adequado conhecimento do
SUS. A formao para a rea da sade deveria ter como objetivos a transformao das
prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, e estruturar-se a partir

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750 da problematizao do processo de trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e
cuidado s vrias dimenses e necessidades de sade das pessoas, dos coletivos e das
populaes. (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p. 43).
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Medeiros (2010, p. 501-502), ao dialogar com o artigo de Ceccim e


Feurwerker (2004), prope que cada elemento do quadriltero seja considerado
como organizador de um tipo de discurso. Argumenta a favor de que o eixo
nomeado de Controle Social seja chamado de Usurio, pelo carter de cidadania
que atribudo quela dimenso. Essa toro na produo original inspirada
no trabalho de Jacques Lacan, que procurou formalizar, atravs da dialtica
hegeliana, do marxismo, da matemtica e da lgica moderna, um estudo sobre
as possibilidades de subverso aos discursos vigentes, o que viria a chamar de
discurso analtico. Para Medeiros, o dispositivo criado por Lacan possibilitou
a anlise do discurso analtico, a partir da construo de um sistema em que se
articulam os discursos do mestre, da universidade, do analista e da histeria.3
Ainda que as contribuies de Medeiros (2010, p. 511) sejam consideradas por
ele como em processo de elaborao j que indicam continuidade de seus estudos,
vale pena destacar a hiptese de trabalho do autor, de que talvez seja mais rico
para a pesquisa e adequado realidade, considerar o elemento chamado de usurio
como o sujeito [...], ou seja, o que excede e provoca a subverso em determinado
discurso dominante. Consideramos que esse posicionamento semelhante ao
defendido por Merhy (2009), de que no encontro com o usurio que se tem
acesso ao instituinte, isto , ao que pode escapar e/ou subverter uma dada ordem.
Para o trabalhador em sade, atuar nesse campo mobilizador de inquietaes.
De acordo com as reflexes apresentadas, para evitar sua sujeio lgica do no-
saber e, enfim, desenvolver seu trabalho na direo de que o usurio seja sujeito
do processo de ateno sade, parece sensato considerar que o trabalhador
deve assumir posicionamento crtico diante do contexto no qual desenvolve
suas atividades. Assim, poder construir criativamente fazeres cujo impacto
extrapola uma interveno meramente tcnica, mobilizando nos usurios em
atendimento, nos colegas de trabalho, na rotina da unidade de sade, processos
que podem ser capazes de engendrar novos modos de ser e de agir distintos
daqueles comprometidos com a manuteno dos discursos vigentes. O campo,
por excelncia, onde essas mudanas so possveis, o do encontro com o usurio.

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Apresentamos princpios e contedos que possam subsidiar a formao de 751
aconselhadores em HIV/Aids, seja por mobilizar reflexes em aconselhadores

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j atuando na funo, seja orientando o desenho pedaggico de capacitaes de
profissionais que ainda iniciaro seu trabalho nesse campo. So pistas que podem
ser aprofundadas em estudos subsequentes.

Princpios para a formao


Habilidades para conduzir um aconselhamento em HIV/Aids merecem ser
desenvolvidas a partir da compreenso/estudo das diversas dimenses implicadas
nessa prtica. Consideramos habilidades, nesse contexto, a integrao de aspectos
objetivos (informaes sobre possibilidades de infeco, formas de preveno,
histria da epidemia da Aids, perfil epidemiolgico atual) e subjetivos (dvidas,
inquietaes, fantasias do usurio em torno dos temas em questo, bem como
modos de expresso da sexualidade, de obteno de prazer sexual, de arranjos
afetivo-sexuais que vivencia enfim, de como lidar com os aspectos em foco) na
prtica profissional.
A compreenso/estudo das dimenses implicadas no cuidado ao usurio, referida
acima, envolve investimentos racionais e afetivos do profissional em formao.
A mera transmisso de informaes ao profissional de sade em formao,
sobre os temas em questo, insuficiente para um aprendizado que possibilite
uma abordagem humanizada do usurio. Os processos de formao precisam
mobilizar os profissionais a se engajarem no aprofundamento dos contedos,
mas ao mesmo tempo merecem tratar essa tarefa com cuidado para que a
forma que assumirem nas relaes no processo formativo seja de fortalecimento
da autonomia do profissional e de princpios democrticos. Alguns cuidados
merecem ser tomados pelo/a facilitador/a da formao, como o uso de linguagem
simples e acessvel, evitando-se a utilizao de jarges especficos de determinado
campo de saber e a valorizao da experincia j acumulada dos profissionais
em formao, j que o conhecimento no est concentrado no facilitador, mas
circulando no processo. imprescindvel tambm garantir abertura para que
os profissionais se expressem, o que certamente contribuir para abordagem
de valores, concepes isto , referncias pessoais sobre os temas em foco,
permitindo que o facilitador problematize os assuntos abordados. Outro recurso

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752 nessa direo ilustrar os trabalhos com casos clnicos de aconselhamento
(reais ou fictcios), provocando os formandos para refletirem sobre a situao
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apresentada, o que fortalece a perspectiva do aconselhamento como campo


aberto no qual o profissional precisa ajustar sua prtica s questes trazidas pelo
usurio. Essa direo, portanto, afasta a ideia de que o aconselhamento tenha um
roteiro protocolar previamente definido.
As diversas dimenses implicadas no aconselhamento, apresentadas explcita ou
implicitamente pelo usurio, no momento do atendimento, podem ser de ordem
pessoal, social, institucional, dentre outras. Aspectos ligados vida mais ntima do
usurio, relacionados motivao para buscar o aconselhamento, s concepes,
valores, fantasias em torno dos temas em questo e aspectos da prpria vivncia
da sexualidade, precisam ser tratados com cuidado e ateno. Como o usurio
apresenta, no aconselhamento, aspectos implicados com dinmicas sociais mais
amplas, como religio, poltica, economia. Quanto s questes institucionais,
importante ter sensibilidade para aquelas relacionadas ao percurso do usurio
at o momento do aconselhamento. Como chega ao aconselhamento se por
demanda espontnea, se vem por encaminhamento de outra unidade de sade
pode ter significados diferentes para o prprio usurio. Nesta dimenso tambm
esto envolvidos os elementos que j compem a relao do usurio com a unidade
de sade, antes mesmo de chegar ao aconselhamento, como acolhida na recepo,
tempo de espera para ser atendido e demais aspectos do fluxo de rotina do servio.
As dimenses implicadas no aconselhamento, ainda que tenham um recorte
pessoal, a partir da histria de cada usurio, podem ser aprofundadas pela equipe
de aconselhadores, em reunies de estudo. A realidade local do municpio,
bairro, ou comunidade que busca o aconselhamento pode ser estudada com a
especificidade necessria. Faz-se imprescindvel no generalizar conhecimentos
de uma realidade para todas, sob o risco de incorrer em violncia simblica,
isto , na imposio de uma compreenso da realidade sem considerar as
particularidades de cada situao. No caso de um curso de capacitao, pode
ser feito um exerccio, convidando os formandos a identificarem, por exemplo,
especificidades culturais (de determinada localidade) em relao aos temas em
questo (uso do preservativo, arranjos afetivo-sexuais).
Para as equipes que j tm uma prtica, importante garantir momentos
nos quais sejam realizados estudos temticos, estudos de caso e ajustes de

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procedimentos, para dar um carter processual formao, evitando a ideia de 753
que ela pontual e esgota-se aps a concluso de um curso/encontro formal. Nos

Proposies para a formao de aconselhadores em HIV/Aids


encontros de equipe podem ser estudadas as situaes vivenciadas na unidade
de sade, de modo que o emergente do aconselhamento isto , o que da
ordem do instituinte, perceptvel diante de um encontro do tipo partilhado
seja valorizado como indicador do tipo de relao construda entre profissional e
usurio e entre unidade de sade e usurio, a partir do que podem ser feito ajustes
na perspectiva de qualificar o trabalho.

Contedos para a formao


Os contedos a serem trabalhados na formao devem estar em segundo plano
em relao forma que assumem os processos formativos, mas no devem ser
considerados inferiores por isso. Como os contedos embasam concepes e
prticas, importante permitir sua expresso o mais livremente possvel; assim
ser possvel problematizar, junto com os profissionais de sade em formao,
pensamentos e sentimentos. Cuidados com a forma que assume o processo formativo
podem contribuir para a espontnea expresso do que pensam, sentem, acreditam e
rejeitam os prprios profissionais, o que material de ateno na formao. Assim,
defendemos que os contedos no falem por si isto , no se bastem para que um
profissional de sade se torne aconselhador; sua experincia ao abordar os contedos
que produz significativas aprendizagens. Sugerimos, portanto, que a abordagem
dos contedos afaste-se de uma apresentao objetiva, uma explanao, e seja
trabalhada em processos participativos nos quais os aconselhadores em formao
sejam convocados a serem protagonistas de suas aprendizagens.
Com esse desafio, elencamos alguns contedos importantes para compor o
processo formativo, mas alertamos que a dinmica histria da epidemia de Aids
e a resposta que temos construdo para ela merece ser considerada criticamente,
j que pode nos indicar novos temas a serem considerados nas formaes de
aconselhadoras.
Sobre a infeco pelo HIV, vrios contedos merecem ateno dentre
eles, as formas de se contrair o vrus (de me para filho; pelo sangue; pelo
sexo) e a diferena entre o HIV (vrus) e Aids (doena), com destaque para a
importncia de diagnstico precoce para convivncia com o HIV/Aids. Nesse
debate importante trabalhar a mensagem de que o HIV um ser vivo e, no

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754 corpo humano, ele encontra alimento no sistema imunolgico. Ainda no quadro
de questes em torno da infeco, merecem ser includas informaes sobre a
| Wedna Cristina Marinho Galindo, Ana Lcia Francisco, Lus Felipe Rios |

assistncia a pessoas soropositivas, inclusive a necessidade de exames para avaliar


a necessidade de medicao antirretroviral. Esses contedos possibilitam o
dilogo com questes emblemticas no campo do HIV/Aids, que muitas vezes
aprisionam as pessoas em atitudes e comportamentos que pouco auxiliam nos
cuidados com a sade. Trata-se, por exemplo, da ideia de que HIV e Aids so
a mesma coisa; a equivocada referncia de que sintomas como perda de peso e
queda de cabelo so sinais da presena de Aids no organismo; a expectativa de
iniciar medicao logo que se recebe um resultado soropositivo para HIV. Enfim,
o bloco de questes em torno de infeco merece dedicar ateno cuidadosa aos
diversos aspectos que podem estar arranjados de tal modo, equivocadamente,
que comprometem o cuidado das pessoas para com sua sade.
As polticas pblicas no campo do HIV/Aids constituem um segundo bloco
de questes a serem consideradas na formao. A articulao da resposta Aids
com princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), inclusive com o
reconhecimento de que aquela resposta inspirou, em muito, o desenho do SUS,
contedo imprescindvel a ser abordado. O estudo sobre como preveno e
assistncia esto associados na resposta brasileira Aids, desde os seus primrdios,
e como se expressam na realidade atual outra questo importante. Como
os equipamentos CTA, SAE, PSF tm lidado com o enfrentamento da Aids,
inclusive com reflexes sobre o desenho que vem tomando essa estrutura nos
municpios nos quais os aconselhadores em formao atuam, pode se constituir
em estratgia interessante de mobilizao para que os profissionais de sade se
engajam politicamente na construo das polticas locais de Aids.
Alm da histria da estruturao poltica dos governos para responder
Aids, merece ateno a histria social da epidemia no Brasil, em especial, as
construes discursivas que, na nossa histria, associaram o risco de infeo
a grupos especficos, socialmente j marcados por estigmas e excluses, como
homossexuais, prostitutas, usurios de drogas. Tocar nessas questes pode ser
estratgico para o estudo sobre mudanas no perfil epidemiolgico da Aids, tanto
em nvel nacional, quanto nas realidades locais dos profissionais em formao, o
que poder mobiliz-los a elaborarem aes especficas para determinados grupos
que figurem mais vulnerveis infeco. Nesse bloco de questes, possvel

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avanar no estudo de temas como preconceitos e tabus e o desfio de lidar com 755
eles no atendimento populao.

Proposies para a formao de aconselhadores em HIV/Aids


Um captulo sobre subjetividade importante existir num programa de
formao de aconselhadores. O estudo de que concepes de subjetividade so
marcadas por uma construo social, histrica e geogrfica contribuir para
a reflexo crtica sobre a sexualidade como referncia principal para se saber
sobre o sujeito. A abordagem desses contedos convida para o debate sobre
singularidades e diversidade sexual, temas que possibilitam o manejo mais
produtivo da subjetividade no aconselhamento.
As tecnologias envolvidas no trabalho do aconselhamento so outro tpico
imprescindvel na formao das aconselhadoras. Os profissionais precisam saber
sobre os diversos tipos de exames anti-HIV existentes e a interpretao dos
resultados, alm do que ser utilizado na rotina da unidade em que trabalha. Essas
informaes podero contribuir no dilogo com o usurio, caso este demande
esclarecimentos dessa ordem. A valorizao de tecnologias leves no trabalho com
o usurio, como escuta, olhar, ateno, acolhida, dilogo, vnculo, contribuir
para qualificar a ateno dispensada populao. Alm disso, o estudo sobre
tipos de relao trabalhador da sade-usurio objetal e partilhada pode ser
extremamente profcuo para autocrtica, reviso de posturas, ajustes na rotina,
enfim, para adoo de uma perspectiva crtica no trabalho.
Finalmente, questes em torno da organizao do trabalho na unidade
de servio de sade, so fundamentais no processo de formao. Os desafios
e estratgias para o trabalho em equipe multidisciplinar e a abordagem de
tenses e conflitos comuns em qualquer ambiente de trabalho contribuiro
para que os aconselhadores aprimorem suas habilidades no trato com colegas,
chefias, usurios. A acolhida ao usurio como tarefa de toda equipe e no s de
aconselhadores um importante elemento a ser considerado tambm.
As proposies apresentadas merecem tratamento especfico pelo planejamento
de oficinas de formao, objeto de ateno de publicaes posteriores, pela
continuidade da pesquisa.

Consideraes finais
Problematizar o processo de formao de aconselhadores a partir das reflexes
apresentadas teve como objetivo contribuir para a qualificao da prtica do

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756 aconselhamento. Tal como a realidade tem nos mostrado, apenas transmitir
informaes populao sobre os riscos de se contrair o HIV no tem sido
| Wedna Cristina Marinho Galindo, Ana Lcia Francisco, Lus Felipe Rios |

suficiente para barrar a cadeia de transmisso do vrus (BRASIL, 2012; PARKER,


2000). Entendemos que o trabalho de formao de profissionais tambm deve
escapar de postura diretiva, prescritiva.
A abordagem de temas to delicados como os associados Aids (prticas
sexuais, riscos sade e os carregados de preconceito como culpa, vergonha,
morte) merece o devido respeito s singularidades no encontro com o usurio.
No cabe ao aconselhador julgar, avaliar, normatizar os diversos modos de ser
e estar no mundo, mas acolher o usurio para que ele seja protagonista de sua
sade, da direo de suas rotinas e prticas de cuidados de si.
De acordo com as proposies apresentadas, o profissional em formao tem a
oportunidade de identificar, explicitar, problematizar, ajustar suas prprias ideias,
sentimentos, valores sobre os temas em foco. a subjetividade do aconselhador
que ganha destaque como elemento a ser considerado, respeitado, com o qual deve
dialogar o processo de formao. Apostamos que relaes horizontalizadas do
facilitador com os profissionais em formao propiciam experincia importante
do aconselhador em ser acolhido, escutado. Acredita-se que tal vivncia possibilite
ao profissional em formao, posicionamento dialgico junto ao usurio.
As reflexes e proposies apresentadas neste artigo tentam dar conta da
tarefa de elaborar sugestes para a formao de aconselhadores em HIV/Aids
a partir de anlises dos manuais do MS e de entrevistas com aconselhadores
atuando em CTA, meta da pesquisa de tese. As proposies dialogam com
algumas produes e experincias disponveis na literatura cientfica sobre o
dispositivo do aconselhamento e/ou aes de cuidado no campo da sade. Neste
artigo no foram trabalhadas tais articulaes, mas entendemos que merecem ser
pontuadas como interlocues imprescindveis na continuidade dos estudos o
planejamento de oficinas de formao.
Nesse sentido, importante levar em conta as diversas produes cientficas
em torno da questo, em especial as que indicam a necessidade de investimentos
na formao mdica para o aprendizado da formao de vnculos pessoais entre
profissionais e usurios (SANTOS, 2009); as que defendem a identificao
de analisadores institucionais, o que pode provocar mudanas no jogo de

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foras presentes na dinmica institucional na qual se d o trabalho em sade 757
(FERREIRA NETO, 2008).

Proposies para a formao de aconselhadores em HIV/Aids


indispensvel levar em conta a perspectiva de emancipao psicossocial como
norteadora de prticas comprometidas em politizar o campo de trabalho em
HIV-Aids. Quando esse tipo de espao psicoeducativo acontece em programas
de preveno do HIV e da Aids [...] incentiva a busca conjunta de outros espaos
solidrios e solues fora do escopo dos projetos e programas (PAIVA, 2002, p.
36). Alm disso, as prticas de sade implicadas com um Cuidado efetivo, no
qual a presena do outro seja ativa e as interaes intersubjetivas sejam ricas e
dinmicas so importantes balizadoras das aes (AYRES, 2009, p. 70).
Vale pena ter presente, na continuidade do desenvolvimento dos estudos,
o recurso do dilogo problematizador (de acordo com a pedagogia de Paulo
Freire) como norteador da prtica do aconselhamento (MIRANDA et al.,
2008). Tambm apoiadas nas contribuies de Paulo Freire, Santorum e Cestari
(2011, p. 237) defendem a educao popular como orientadora da formao
de profissionais de sade, com argumento de que preciso que se assuma
explicitamente a politicidade da formao para a sade. Em artigo que analisam
curso de extenso universitria voltado para o SUS, consideram a educao
popular como uma prtica na qual se assume que estamos a favor do povo,
contra todas as formas de injustia e desigualdade, e no a favor da alienao e da
manuteno das situaes desumanas em que vive grande parte da populao.
A importncia de estreitar laos entre diversos atores como governos,
organizaes no governamentais, instituies acadmicas, movimentos sociais
para formao de recursos humanos, definio de polticas e reflexo crtica
contnua de aes no campo da Aids tambm um importante aspecto a ser
considerado (CAMARGO JNIOR, 2003).
No demais lembrar que modos de viver, bem como modos de intervir tendem
a ser marcados por referenciais engendrados nas tramas do complexo sistema
capitalista. Nunca demais pontuar que possvel escapar de determinaes que
massificam, padronizam e traar linhas de fuga que indiquem novas direes para
a existncia. Nessa perspectiva, espera-se do profissional de sade-aconselhador
habilidades para produzir criativamente aes indicadoras de que seu trabalho
implicado com a superao de quadros de preconceitos, desigualdades, dominao,

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758 valores, enfim, que sustentam o (ainda no superado) desafio de barrar a cadeia de
transmisso do HIV. Nesse sentido, associamos a prtica do aconselhamento ao
| Wedna Cristina Marinho Galindo, Ana Lcia Francisco, Lus Felipe Rios |

definido por Fonseca e Farina (2012) como clinicar:


Clinicar colocar-se eticamente na produo do mundo e da vida como obra de arte
e em uma dimenso eminentemente social. A clnica , portanto, destrutiva das re-
presentaes pretensamente universais que aprisionam a subjetividade numa histria
individual e pessoal, descolada das produes poltico-sociais. Arte e clnica se encon-
tram na tarefa de criticar o presente e produzir a vida por vir (p. 50).

Esperamos, com este artigo, contribuir para o debate sobre formao de


aconselhadores e, por conseguinte, qualificar a resposta Aids.4

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Notas
1
Essa modalidade de aconselhamento sugere articulaes com a concepo de subjetividade-cidad,
identificada na anlise dos manuais como alternativa sutil hegemnica subjetividade-identidade
(GALINDO; FRANCISCO; RIOS, no prelo[a]).
2
O autor apoia suas reflexes no conceito de intercessor, de G. Deleuze.
3
Para aprofundar a anlise que o autor faz dos discursos no campo da sade por analogia aos discursos
estudados por J. Lacan, conferir o artigo de referncia.
4
W.C.M. Galindo realizou pesquisa bibliogrfica, sistematizao e anlise de material; foi respon-
svel pela redao do texto e participou de debates sobre ajustes necessrios, efetivando mudanas.
A.L. Francisco participou das discusses que subsidiaram a elaborao do texto, contribuindo com
sugestes bibliogrficas e ajustes na redao. L.F. Rios participou das discusses que subsidiaram a
elaborao do texto, contribuindo com sugestes bibliogrficas e ajustes na redao.

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Abstract 761

Proposies para a formao de aconselhadores em HIV/Aids


Proposals for training counselors on HIV / AIDS
Ths paper discusses the formation of counselors in HIV
/ AIDS, requirement of the Ministry of Health for health
professionals to develop this practice among users seeking
HIV testing. To addressing training is strategic to qualify
their practice, building more efficient and effective
responses to AIDS. Analyses of manuals of the ministry
and interviews with advisors, conducted within a research
thesis (in progress), subsidize the discussion. From the
analyses of textbooks are highlighted the concept of
subjectivity-identity, as a relentless brand defined by the
users sexual practices, and prescriptive and directive
trend in recommendations for professionals. From
the analysis of interviews, we highlight the identified
advising ways education and respect. These findings
add to the reflections on the advice treated as health
device and non material production in the context of
reflections on the world of labor in capitalist societies. It
is suggested that counseling tends to be captured by the
commodity perspective, the close association between
scientific and economic rationality in the health field.
This arrangement is supported by the still hegemonic
ideology in biomedical health practices. To escape this
direction, it is suggested critical positioning for counselors
in conducting their work, avoiding directive and protocol
posture. The counseling-relationship is presented
as an alternative advisory way by using lightweight
technologies, aligned relationships, respect for differences
and the role of the user in his own care. Finally,
propositions (principles and contents) are presented to
conduct training processes towards relationship-advice.

Key words: counseling; health staff; health education.

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