C

O M M E N TA RY


pii: jc-00121-15
http://dx.doi.org/10.5664/jcsm.4688

A Cirurgia para Apnia Obstrutiva do Sono traz algum benefcio?

Commentary on Tan et al. A cost-effectiveness analysis of surgery for middle-aged men with severe
obstructive sleep apnea intolerant of CPAP. J Clin Sleep Med 2015;11:525535.
Richard Kim, MD1; Raj C. Dedhia, MD, MS1,2; Vishesh K. Kapur, MD, MPH1
1
Pulmonary and Critical Care Division and Otolaryngology Department, University of Washington, Seattle WA
2

A
pesar de dcadas de experincia, o papel fundamental do razo de custo-efetividade incremental (RCEI) de $10,421 por
tratamento cirrgico para apneia obstrutiva do sono (SAOS) anos de vida ajustados qualidade (AVAQ) para o Esquema de
permane controverso. A necessidade de modalidades mltiplas de Regulao de Preos Farmcuticos comparado ao SAOS no
tratamento efetivo clara: Presso Positiva Contnua nas vias areas tratado. Com certeza, a terapia com CPAP provem um preo
(CPAP) no aceita ou tolerada por uma proporo siginificativa de superior, com $3,901/AVAQ comparado ao SAOS no tratado.
pacientes diagnosticados. No entanto, recentes revises de evidencias Mas um RCEI de $10,421/AVAQ por UPFP ainda econmico,
clinicas indicam que a taxa de sucesso do tratamento cirrgico, excluindo dado que $100,000/AVAQ um limiar geralmente aceito de um
o avano maxilo-mandibular e traqueostomia, continuam satisfatrias bom valor. De fato, os autores observam que o UPFP to
(Sic: subtimo). Em um recente paramento prtico de 2010, a econmico como muitos outros procedimentos comumente
Academia Americana de Medicina do Sono (AAMS) falou, H uma utilizados, como a angioplastia primria para reperfuso aps
necessidade crescente para comparativos de resultados pesquisas infarto do miocrdio.
envolvendo uvulopalatofaringoplastia e outras modalidades de ACE, como qualquer outra sistema analtico, tem limitaes
tratamento, como os benefcios e malefcios da uvulopalatofaringoplastia inerentes. A objeo mais comunmente citada ao ACE que as
so incertos neste momento. concluses de uma pessea podem variar enormemente com base
Nesse contexto, tan et al. Apresentam os resultados de anlises de em modelos de parametros-chave. Essa analse utilizou a
custo-eficcia (ACE) da cirurgia reconstrutiva de variao unidirecional dos parametros-chave bem como anlise
uvulofaringoplastica(UPFP) e cirurgia multinvel para pacientes probabilistica de sensibilidade, em que a incerteza em torno dos
intolerantes de (CPAP) em um grupo hipottico de homens com 50 anos parametros importantes so considerados simultaneamente. Isso
de idade com severa (SAOS) (i.e IAH > 30/hora).Essa anlise no leva no reduz incerteza, e deve ser levado em conta que o RCEI
em conta as incertezas a respeito do custo-benefcio clinico da cirurgia citado de $10,421/AVAQ calculado a partir do caso base, mas
para SAOS. Ao invs disso, a pesquisa busca responder uma questo os autores fornecem uma anlise transparente que demonstra os
diferente, mas relacionada ao caso: A cirurgia de SAOS em uma efeitos de diferentes parametros-chave, tais como a taxas de
populao selecionada de alto risco, se de fato efetiva, providencia um cura e adeso do CPAP em at 50%. Uma limitao mais stil
resultado efetivo de uma perspectiva social, levando em conta os do ACE que ele faz suposies estruturais inerentes que
custo-benefcios? Um resultado efetivo, em adio eficcia clnica, est podem simplificar demasiadamente a situao clnica. Por isso,
sendo reconhecido com um critrio chave para as decises em digno de nota que eles assumiram que a cura cirurgica
tratamentos no nosso meio-ambiente, de saude pblica, consciente de temporria, e construiram em seu modelo uma taxa de
custo (monetrio). Por exemplo, se at o Esquema de Regulao de decaimento para o benefcio cirurgico, com base em estudos de
Preos Farmcuticos (Programa adotado no reino unido) e cientista de longo prazo. Outro exemplo da superao de pressupostos do
laboratrio medico fossem demonstrados a prover certo nvel de modelo estrutural a variao de tempo, para uma variante de
benefcio clnico, seus usos deveriam ser desencorajados se os custos do tempo de vida, que comumente maximiza o benefcio clnico
tratamento relacionado aos benefcios so muito altos. porm excessivamente otimista. Nesse estudo, eles acharam
A anlise intrigante feita por Tan et al. Sugestiona o Esquema de que uma variao de tempo de cinco anos, por exemplo,
Regulao de Preos Farmcuticos em uma populao selecionada aumenta o RCEI por UPFP para $71,808/AVAQ.
pode de fato prover algum beneficio. Usando estimativas publicadas de Dado que h uma incerteza quanto ao grau de efetividade de
efetividade a longo-prazo da cirurgia para SAOS, foi calculado uma uma cirurgia para SAOS, pode-se perguntar se fazer o ACE
 nesse perodo de tempo prematuro. No entanto, um ACE bem
excutada reconhece que essa incerteza contribui para o tema em pelo
menos dois modos fundamentais. Em primeiro lugar, destaca-se o
impacto da incerteza em torno dos principais parmetros clnicos, tais

como a taxa de cura, risco operatrio, ou a adeso ao CPAP. Os autores
usam uma tcnica chamada de anlise de valor de informao, onde

metdos Bayesianos so utilizados para estimar os potenciais
benefcios de reduzir as incertezas em torno desses parametros clnicos.
Eles calcularam que eliminado as incertezas em torno da cirurgia
multinvel em que as taxas de cura foram de curto-prazo, por exemplo,
tem um valor esperado de U$449 por paciente; Quando multiplicado
por todos os pacientes potenciais e futoros de cirurgia multinvel, isso
se torna em um grande valor com importncia para a sociedade. Em

segundo lugar, ajuda a posicionar intervenes cirrgicas para SAOS
em novos ambiente de cuidado com a sade. O reembolso ambiental

est rapidamente movendo-se para um paradigma baseado em valor.
Em fevereiro de 2015, o departamento de sade e servios humanos
anunciou que nos prximos cinco anos, metade de todos os sistemas de
pagamento de taxa para cuidados mdicos ser mudado para um
sistema baseado em acordos de pagamentos baseado em valores. Esse
ACE suporta o valor de permitir o acesso uma cirurgia de SAOS
nesse contexto.

Para se ter uma perspectiva do potencial clnico de terapia cirurgica ainda
falta muito trabalho. A conduta cirurgica sobre a aptido do paciente

entre otorrinolaringologistas ainda altamente varivel, e a rea
continua a dedicar esforos de pesquisa para melhorar o prognostico de
sucessso cirrgico, incluindo ferramentas como a endocospia com
sedao induzida por drogas. Se esses esforos forem efetivos em
identificarem quais pacientes esto sucetveis a se beneficiarem com
cirurgia a relao custo-eficcia e a relao mdico do sono e
aceitao cirurgica do paciente pode-se beneficiar de melhores dados

de resultados. A literatura cientfica para tratamentos cirrgicos
consistete basicamente de um nico centro de pequenos relatrios

retrospectivos. Estudos prospectivos multicntricos longo prazo so
desesperadamente necessrios para fornecer dados robustos e
generalizveis sobre os resultados da cirurgia do sono. A
disponibilidade de tais dados melhoraria ambas anlises, ACE e
forneceria aos mdicos do sono maior confiana sobre o papel
adequado da cirurgia entre as diversas opes de tratamento de SAOS..