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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Vigilncia em Sade

MANUAL DE VIGILNCIA DA

LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA

2. edio atualizada
1. reimpresso

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF
2010
2007 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 2. edio atualizada 1. reimpresso 2010 5.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Esplanada dos Ministrios, bloco G,
Edifcio Sede, 1. andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
E-mail: svs@saude.gov.br
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Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade. 2. ed. atual. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010.
180 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN 978-85-334-1270-5

1. Leishmaniose cutnea. 2. Leishmaniose. 3. Doenas infecciosas. I. Ttulo. II. Srie.


NLM WR 350
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0131

Ttulos para indexao:


Em ingls: Manual for Surveillance of American Integumentary Leishmaniasis
Em espanhol: Manual de Vigilancia de Leishmaniasis Tegumentaria Americana

EDITORA MS
Documentao e Informao
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Home page: www.saude.gov.br/editora Capa, projeto grfico e diagramao: Fernanda Souza
Sumrio

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Definio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4 Vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.5 Hospedeiros e reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.7 Perodo de incubao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.8 Padres epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.9 Ciclos de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis . . . . . . . . . . 27
2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg . . . . . . . . . . . . . . . 31
3 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.1.1 Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.1 Exames parasitolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.2 Exames imunolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR). . . . . . . . . . . . . 73
5.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.1 Antimoniato de meglumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.1 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3.1 Clculo de doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1.3.2 Modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.3 Contra-Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.4 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.5 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.1.3.6 Tratamento para crianas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2 Drogas de segunda escolha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1 Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.1 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.2 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.3 Dose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.2.1.4 Contra-indicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.1.5 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.1.6 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.2 Anfotericina B lipossomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.3 Pentamidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2.3.1 Dose e modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2.3.2 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.3 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.4 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.5 Contra-indicaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.3 Esquemas alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5 Co-infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco
Leishmania-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.1.1 Seguimento ps-tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.1 Forma cutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.2 Forma mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.3 Acompanhamento regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.4 Situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.6.6 Complicaes por intercorrncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7 Vigilncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1 Definio de reas de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.2 Vigilncia de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.1 Definio de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.2.1 Notificao e investigao de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.2.2.2 Roteiro de investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.2.3 Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao . . . . . . . . . . . 103
7.2.4 Anlise e divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.3 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
7.3.1 Objetivos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2.1 Pesquisa entomolgica em foco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2.2 Monitoramento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.3.3 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
7.4.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.4.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
9 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos
casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios . . . . . . . .123
9.3.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.3.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.4 Atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo
Unidades Federadas, Brasil 1985 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Anexo B Coeficiente de deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por
100.000 habitantes, Brasil 1987 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Anexo C Taxonomia da Leishmania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Anexo D Distribuio das Leishmanias responsveis pela transmisso da LTA,
segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Anexo E Distribuio das espcies de flebotomneos provveis ou potenciais
vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . 147
Anexo F Critrios para definir a competncia vetorial de flebotomneos . . . . . . . 148
Anexo G Critrios para definir uma espcie animal como reservatrio de um
agente patognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, classificao clnica
e respectivos agentes etiolgicos segundo Marzochi. . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Anexo I Tcnicas diagnsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Anexo J Ficha de investigao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Anexo K Ficha de investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar
Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Anexo L Centros de referncia para diagnstico e tratamento da LTA . . . . . . . . .166
Equipe Tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Apresentao
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Este manual, coordenado pelo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da Secreta-


ria de Vigilncia em Sade, fruto da contribuio de profissionais das reas de pesquisa,
ensino, vigilncia e controle da doena, e destina-se especialmente aos tcnicos que lidam
com a identificao, o diagnstico, o tratamento, a vigilncia e o controle da leishmaniose
tegumentar americana (LTA).

Esta edio sofreu alteraes em seu contedo tcnico, tendo sido incorporados aspec-
tos importantes que vieram enriquecer e complementar as informaes j contidas nas
edies anteriores. Destaca-se o novo enfoque de vigilncia e monitoramento da LTA em
unidades territoriais.

Espera-se que este manual seja um instrumento de orientao da prtica individual e co-
letiva, bem como para a sustentao dos processos de capacitao na busca do aperfeioa-
mento das aes, visando reduo das formas graves e da incidncia desta doena no Pas.

Gerson Oliveira Penna


Secretrio de Vigilncia em Sade

9
1

Introduo
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

As leishmanioses so antropozoonoses consideradas um grande problema de sade


pblica, representam um complexo de doenas com importante espectro clnico e diver-
sidade epidemiolgica. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 350 milhes
de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhes de novos
casos das diferentes formas clnicas ao ano.
A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuio mundial e no Continente America-
no h registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina,
com exceo do Chile e Uruguai.
No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existncia do boto endmico
dos pases quentes, chamando Boto da Bahia ou Boto de Biskra. A confirmao de
formas de leishmnias em lceras cutneas e nasobucofarngeas ocorreu no ano de 1909,
quando Lindenberg encontrou o parasito em indivduos que trabalhavam em reas de des-
matamentos na construo de rodovias no interior de So Paulo. Splendore (1911) diag-
nosticou a forma mucosa da doena e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishma-
nia brazilienses. No ano de 1922, Arago, pela primeira vez, demonstrou o papel do flebo-
tomneo na transmisso da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedo-
res silvestres parasitados em reas florestais do Estado de So Paulo.
Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios de to-
das as unidades federadas (UF). Nas ltimas dcadas, as anlises epidemiolgicas da leish-
maniose tegumentar americana (LTA) tm sugerido mudanas no padro de transmisso
da doena, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasio-
nalmente pessoas em contato com as florestas. Posteriormente, a doena comeou a ocor-
rer em zonas rurais, j praticamente desmatadas, e em regies periurbanas. Observa-se a
existncia de trs perfis epidemiolgicos: a) Silvestre em que ocorre a transmisso em
reas de vegetao primria (zoonose de animais silvestres); b) Ocupacional ou lazer em
que a transmisso est associada explorao desordenada da floresta e derrubada de ma-
tas para construo de estradas, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agro-
pecurias, ecoturismo; (antropozoonose) e c) Rural ou periurbana em reas de coloni-
zao (zoonose de matas residuais) ou periurbana, em que houve adaptao do vetor ao
peridomiclio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose).
No Brasil, a LTA uma doena com diversidade de agentes, de reservatrios e de ve-
tores que apresenta diferentes padres de transmisso e um conhecimento ainda limitado
sobre alguns aspectos, o que a torna de difcil controle. Prope-se a vigilncia e o moni-
toramento em unidades territoriais, definidas como reas de maior produo da doena,
bem como, suas caractersticas ambientais, sociais e econmicas, buscando um conheci-
mento amplo e intersetorial. Prope-se, ainda, que as aes estejam voltadas para o diag-
nstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratgias de controle fle-
xveis, distintas e adequadas a cada padro de transmisso.
Este manual apresenta aspectos da epidemiologia, da fisiopatogenia, do diagnstico cl-
nico e laboratorial, do tratamento e da vigilncia e controle. Espera-se que a metodologia
de vigilncia de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e profissionais de
sade, no planejamento das aes, na definio de prioridades, na racionalizao de recur-
sos, na avaliao e tomada de deciso, visando adoo ou adequao de medidas para o
controle da doena.

13
2

Epidemiologia
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2.1 Situao epidemiolgica

A leishmaniose tegumentar constitui um problema de sade pblica em 88 pases, dis-


tribudos em quatro continentes (Amricas, Europa, frica e sia), com registro anual de
1 a 1,5 milhes de casos. considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como
uma das seis mais importantes doenas infecciosas, pelo seu alto coeficiente de deteco e
capacidade de produzir deformidades.

No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA) uma das afeces derma-


tolgicas que merece mais ateno, devido sua magnitude, assim como pelo risco de
ocorrncia de deformidades que pode produzir no ser humano, e tambm pelo envolvi-
mento psicolgico, com reflexos no campo social e econmico, uma vez que, na maioria
dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional. Apresenta ampla distribuio
com registro de casos em todas as regies brasileiras.

A partir da dcada de 80, verifica-se aumento no nmero de casos registrados, varian-


do de 3.000 (1980) a 35.748 (1995). Observam-se picos de transmisso a cada cinco anos,
apresentando tendncia de aumento do nmero de casos, a partir do ano de 1985, quando
se solidifica a implantao das aes de vigilncia e controle da LTA no pas (Figura 1). No
perodo de 1985 a 2005, verifica-se uma mdia anual de 28.568 casos autctones registra-
dos e coeficiente de deteco mdio de 18,5 casos/100.000 habitantes, verificando-se coe-
ficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94
casos por 100.000 habitantes, respectivamente (Anexos A e B).

Figura 1 Casos noticados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil 1980 a 2005.


40.000

35.000

30.000

25.000
Casos

20.000

15.000

10.000

5.000

-
80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

*
05
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

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Ano
Fonte: SVS/MS

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Na dcada de 80, a LTA foi assinalada em 19 UF, verificando sua expanso geogrfica
quando, em 2003, foi confirmada a autoctonia em todos os estados brasileiros. Observa-se
ampla disperso e, em algumas reas apresenta intensa concentrao de casos, enquanto
em outras os casos apresentam-se isolados. (Figuras 2 e 3).

Figura 2 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2003 e 2004.
CASOS CASOS
2003 2004

1 PONTO = 5 CASOS

Fonte: Sinan - SVS/MS

Figura 3 Densidade de casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil


2003 e 2004.

2003 2004

Fonte: Sinan - SVS/MS

18
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etrias, entretanto na mdia do pas,
predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.

Considerando o indicador da densidade de casos de LTA (n. de casos de LTA por


Km2), identificou-se no perodo de 2001 a 2003, 24 circuitos de produo da doena
de importncia epidemiolgica no Brasil (Figura 4 e Quadro 1), o que representa 75%
(21.537) do total de casos registrados em 2004 (28.569), distribudos em 1.926 (35%) mu-
nicpios brasileiros (Figura 5).

Figura 4 Densidade de casos (2004)


e circuitos de leishmaniose tegumen-
tar americana por municpio, Brasil
2001 a 2003.

Fonte: SVS e Fiocruz/MS

Figura 5 Casos de leishmaniose te-


gumentar americana por municpio
em 2004 e circuitos de produo de
LTA no perodo de 2001 a 2003, Brasil.

Fonte: SVS e Fiocruz/MS

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Quadro 1 - Indicadores epidemiolgicos de 2004 nos circuitos de produo de leish-


maniose tegumentar americana (2001 2003), Brasil
CIRCUITO TX. Deteco Dens. Casos % casos masc. % casos <10anos % f. mucosa % diag. Clnico % abandono
1 (MA) 45,39 370,32 27,20 5,68 3,59 7,03 0,75
2 (MA) 162,35 301,42 23,25 1,72 1,72 5,55 0,92
3 (PA) 197,54 25,28 85,34 5,21 4,89 14,33 2,93
4 (PA/TO/MA) 295,03 551,84 19,52 1,68 0,48 3,12 0,88
5 (MG) 135,00 181,32 55,99 13,92 7,12 12,62 4,21
6 (MG) 3,17 304,75 65,49 9,86 4,93 11,97 0,70
7 (MG/ES) 0,03 236,04 59,06 13,77 9,78 15,58 3,62
8 (RJ/SP) 2,64 395,74 57,94 13,10 9,13 17,06 4,76
9 (SP) 1,13 165,02 10,87 9,78 9,78 19,57 2,17
10 (PR) 9,29 240,45 64,79 14,08 5,63 14,08 0,00
11 (PR) 26,95 187,83 81,88 8,05 10,07 16,11 0,67
12 (RO/AC/AM) 831,40 83,14 67,83 22,55 5,94 11,64 3,00
13 (AM/RR) 98,72 177,53 72,74 18,00 6,34 13,29 3,25
14 (PA/AP) 196,23 62,24 79,44 12,32 5,59 14,97 3,87
15 (PA) 179,69 17,97 78,37 15,38 5,29 14,42 3,37
16 (PA) 188,71 86,03 80,24 8,78 5,79 12,08 3,49
17 (RO/AM/MT) 217,70 64,92 88,31 4,28 3,72 12,14 3,58
18 (RR) 27,25 109,02 87,10 8,06 6,45 11,29 1,61
19 (PA/MT) 293,10 49,10 89,86 2,88 6,51 16,33 4,38
20 (DF/GO) 2,74 245,44 71,43 9,52 1,59 11,11 3,17
21 (CE/PI) 35,31 341,02 54,37 14,88 6,31 16,21 2,88
22 (CE/PE) 38,88 381,12 49,76 16,10 9,27 17,56 1,46
23 (PB/PE/AL) 32,27 408,19 62,11 22,63 5,79 16,84 3,68
24 (BA) 64,77 323,76 60,79 13,43 5,52 14,91 2,97

No perodo de 2001 a 2003, observa-se que o maior circuito em densidade de casos foi
representado pela Grande Regio do Tucuru envolvendo os estados do Par, Maranho e
Tocantins, apresentando densidade de 551,84 casos. Verifica-se que os circuitos 4 (3.719),
12 (1.632), 13 (1.783), 17 (2.685), 19 (1.874) e 21 (1.808), representaram 47% (13.501) do
total de casos detectados em 2004.

Em 2004, os maiores coeficientes de deteco esto localizados nos circuitos 4 (PA, TO,
MA), 12 (RO, AC, AM), 17 (RO, AM, MT) e 19 (PA, MT), sendo que o Estado do Acre
apresenta o maior coeficiente, 257,41/100.000 habitantes, estando este localizado no cir-
cuito 12 cujo coeficiente de 831,40/100.000 habitantes. Destaca-se o circuito 7 (MG, ES)
com o menor coeficiente de deteco, 0,03/100.000 habitantes.

A faixa etria mais acometida foram os maiores de 10 anos com aproximadamente


90% dos casos (19.439). Entretanto, em alguns circuitos como o 12 (22,5%), 13 (18%) e 23
(22,6%), o percentual de menores de 10 anos atingidos foi bem superior mdia nacional
(10%). Os indivduos do sexo masculino representaram 60% dos casos e a forma muco-
sa 4,71% do total registrado. Destacam-se os elevados percentuais desta forma clnica nos
circuitos 7 (9,78%), 8 (9,13%), 9 (9,78%), 11 (10.07%) e 22 (9,27%).

2.2 Definio

A LTA uma doena infecciosa, no contagiosa, causada por diferentes espcies de


protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, uma
infeco zoontica, afetando outros animais que no o ser humano, o qual pode ser envol-
vido secundariamente.

20
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2.3 Agente etiolgico

A Leishmania um protozorio pertencente famlia Trypanosomatidae (Anexo C),


parasito intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com duas
formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto
vetor, e outra aflagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebra-
dos (Figuras 6 e 7).

Figura 6 Leishmania Forma a-


gelada ou promastigota.

Figura 7 Leishmania Forma aa-


gelada ou amastigota.

Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania


causadoras de doena humana e oito espcies descritas, somente em animais. No entanto,
no Brasil j foram identificadas sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do
subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis
e L.(L.) amazonensis e, mais recentemente, as espcies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.)
lindenberg e L. (V.) shawi foram identificadas em estados das regies Norte e Nordeste.

A distribuio das principais espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da


LTA no Brasil est escrita no Anexo D e Figura 8.

21
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Figura 8 Distribuio de espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da leishmaniose


tegumentar americana, Brasil 2005.

Fonte: SVS/MS

2.4 Vetor

Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, pertencentes Ordem


Dptera, Famlia Psychodidae, Subfamlia Phlebotominae, Gnero Lutzomyia, conhecidos
popularmente, dependendo da localizao geogrfica, como mosquito palha, tatuquira, bi-
rigui, entre outros (Figura 9).

Figura 9 Fmea de ebo-


tomneo ingurgitada (Foto
ampliada).

22
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia fla-


viscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migonei (Anexo E,
Figura 10). Estas espcies de flebotomneos foram definidas como vetoras por atenderem
aos critrios que atribuem a uma espcie a competncia vetorial (Anexo F). Cabe ressal-
tar que o papel vetorial de cada uma dessas espcies depender da espcie de Leishmania
presente no intestino. Embora ainda no tenha sido comprovado o papel da L neivai e L.
fisheri como vetores da LTA, estas espcies tm sido encontradas com freqncia em am-
bientes domiciliares em reas de transmisso da doena.

Figura 10 Distribuio das principais espcies de ebotomneos vetoras da leishmaniose tegu-


mentar americana no Brasil, 2005.

2.5 Hospedeiros e reservatrios

A interao reservatrio-parasito considerada um sistema complexo, na medida em


que multifatorial, imprevisvel e dinmico, formando uma unidade biolgica que pode
estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente. So considera-
dos reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a circulao de leishmnias
na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. Os critrios para definir uma espcie
de animal como reservatrio de um agente patognico encontram-se no Anexo G.

23
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Infeces por leishmnias que causam a LTA foram descritas em vrias espcies de ani-
mais silvestres, sinantrpicos e domsticos (candeos, feldeos e eqdeos). Com relao a
este ltimo, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda no foi defini-
tivamente esclarecido.

Reservatrios Silvestres

J foram registrados como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas esp-


cies de roedores (Figuras 11 a 13), marsupiais, edentados e candeos silvestres.

Figura 11: Roedor Figura 12: - Roedor Figura 13: Roedor


Bolomys lasiurus. Rattus rattus. Nectomys squamipes.

Animais Domsticos

So numerosos os registros de infeco em animais domsticos (Figuras 14 a 16). Entre-


tanto, no h evidncias cientficas que comprovem o papel destes animais como reservat-
rios das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena.

A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doena crnica com manifesta-
es semelhantes as da doena humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente
em mucosas das vias aerodigestivas superiores.

Figura 14 LTA Co com


leso de focinho e lbios.
Figura 15 LTA Gato
com leso de focinho. Figura 16 LTA Eqino com
leso ulcerada na regio peri-
vulvar e perianal.

24
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2.6 Modo de transmisso

O modo de transmisso atravs da picada de insetos transmissores infectados. No h


transmisso de pessoa a pessoa.

2.7 Perodo de incubao

O perodo de incubao da doena no ser humano , em mdia, de dois a trs meses,


podendo variar de duas semanas a dois anos.

2.8 Padres epidemiolgicos

Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a LTA apresenta trs padres epidemiolgi-
cos caractersticos:

a) Silvestre Neste padro, a transmisso ocorre em rea de vegetao primria e ,


fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser hu-
mano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja ocorren-
do enzootia.

b) Ocupacional e Lazer Este padro de transmisso est associado explorao de-


sordenada da floresta e derrubada de matas para construo de estradas, usinas hi-
dreltricas, instalao de povoados, extrao de madeira, desenvolvimento de ativi-
dades agropecurias, de treinamentos militares e ecoturismo (Figuras 17 e 18).

Figura 17 rea em desmatamento na Regio Amaznica.

25
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Figura 18 Casa construda em rea da oresta amaznica para extrativismo de borracha.

c) Rural e periurbano em reas de colonizao Este padro est relacionado ao pro-


cesso migratrio, ocupao de encostas e aglomerados em centros urbanos associa-
dos a matas secundrias ou residuais (Figuras 19 e 20).

Figura 19 Assentamento Rio Piorini, na Regio Norte do Brasil.

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 20 Ocupao de encosta da Serra do Mar.

2.9 Ciclos de transmisso

Como de conhecimento, os ciclos de transmisso da LTA variam de acordo com a re-


gio geogrfica, envolvendo uma diversidade de espcies de parasito, vetores, reservat-
rios e hospedeiros. A seguir so apresentados os ciclos de transmisso para cada espcie
de leishmnia.

2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis

Este ciclo ocorre em reas de florestas primrias e secundrias da Amaznia Legal


(Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e Maranho), e tambm verificado nos estados
das regies Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo), Centro-Oeste (Gois)
e Sul (Paran).

O parasito foi isolado de roedores silvestres do gnero Proechymis e o Oryzomys. Em-


bora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmisso ainda no
tenha sido bem-definido, as evidncias encontradas indicam estes roedores como reserva-
trios desta espcie de Leishmania.

Os flebotomneos vetores so L. flaviscutellata, L. reducta e L. olmeca nociva (Amazo-


nas e Rondnia). Estas espcies so pouco antropoflicas, o que justifica uma menor fre-
qncia de infeco humana por esta Leishmania.

Seu principal vetor, L. flaviscutellata, apresenta ampla distribuio geogrfica, sendo


encontrado em diferentes habitats de pases fronteirios ao Brasil e nos estados do Acre,

27
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Bahia, Cear, Maranho, Distri-
to Federal, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Esprito Santo, Minas Gerais e So
Paulo, ocorrendo em matas midas, onde apresenta densidade elevada (Figura 21).

A L. amazonensis causa lceras cutneas localizadas e, ocasionalmente, alguns indiv-


duos podem desenvolver o quadro clssico da leishmaniose cutnea difusa (LCD).

Figura 21 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania)


amazonensis na Amaznia brasileira.

2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis

Este ciclo, no Brasil, aparentemente est limitado Regio Norte (Acre, Amap, Rorai-
ma, Amazonas e Par), estendendo-se para Guianas. encontrado principalmente em flo-
restas de terra firme reas que no se alagam no perodo de chuvas.

O parasito foi isolado de mamferos silvestres, tais como a preguia (Choloepus didac-
tylus), o tamandu (Tamandua tetradactyla) e o gamb (Didelphis albiventris), tendo sido
encontrado em pele e vsceras. Embora o papel desempenhado por estes animais ainda
no tenha sido bem-definido, as evidncias encontradas indicam ser reservatrios desta
Leishmania.

Os vetores conhecidos so L. umbratilis (principal vetor) e L. anduzei. A espcie L. um-


bratilis apresenta alta densidade tanto na copa das rvores, onde predomina o ciclo silves-
tre, como no solo, sobre o tronco das rvores de grande porte, onde encontrado em esta-
do de repouso nas primeiras horas da manh, picando o ser humano quando este adentra
no ambiente silvestre.

28
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Esta espcie de flebotomneo est distribuda nos pases fronteirios ao Brasil e tam-
bm nos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Roraima e
Rondnia.

A L. (V.) guyanensis causa predominantemente leses ulceradas cutneas nicas ou


mltiplas, sendo que as leses mltiplas so conseqncias de picadas simultneas de v-
rios flebtomos infectados ou metstases linfticas secundrias. muito raro o compro-
metimento mucoso por esta espcie.

A doena atinge principalmente indivduos do sexo masculino, jovens e adultos, em


fase produtiva, o que caracteriza a ocorrncia ocupacional nas frentes de trabalho, asso-
ciada ao desflorestamento, penetrao em reas de florestas virgens, e exerccios milita-
res. Em reas endmicas pode haver percentuais expressivos de crianas acometidas pela
doena (Figura 22).

Figura 22 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amaznia brasileira.

2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis

A L. (Viannia) braziliensis foi a primeira espcie de Leishmania descrita e incrimina-


da como agente etiolgico da LTA. a mais importante, no s no Brasil, mas em toda a
Amrica Latina. Tem ampla distribuio, desde a Amrica Central at o norte da Argenti-
na. Esta espcie est amplamente distribuda em todo pas.

O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus, Nectomys squamipes)


e sinantrpicos (Rattus rattus) em Pernambuco, feldeos (Felis catus) no Rio de Janeiro,
candeos (Canis familiaris) no Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo

29
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

e eqdeos (Equus caballus, Equus asinus) nos estados do Cear, Bahia e Rio de Janeiro.
Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmisso ainda no te-
nha sido bem-definido, as evidncias indicam, apenas, os roedores silvestres como pro-
vveis reservatrios primrios desta Leishmania. A ecoepidemiologia da LTA associada
a L. (V.) braziliensis vem assumindo caractersticas distintas no decorrer do tempo nos
diferentes biomas do pas.

No Par, o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores L. complexa e L. wellcomei,


destacando que este ltimo vetor tem como hbito picar o indivduo mesmo durante o dia
(Figura 23). Lutzomyia wellcomei, embora no tenha sido encontrada infectada, o prin-
cipal vetor da L. (V.) braziliensis, em algumas reas de transmisso no ambiente florestal
no Estado do Cear. Nos estados da Bahia, Cear, Mato Grosso do Sul e Paran o parasito
foi isolado e caracterizado do vetor L. whitmani, e nos estados do Cear e Rio de Janeiro
da espcie L. migonei. No sul do Brasil, L. neivai sugerido como vetor. No Rio de Janeiro,
So Paulo e Minas Gerais, L. intermedia a espcie incriminada como vetora, e tem sido
encontrada nos domiclios e anexos, em plantaes, principalmente as de subsistncia, e
em reas de floresta.

Figura 23 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis en-


tre Lutzomyia wellcomei e roedores silvestres na Amaznia brasileira.

Nas reas de ambiente modificado, a transmisso ocorre no ambiente domiciliar, atin-


gindo indivduos de ambos sexos e de todos os grupos etrios, com tendncias concen-
trao dos casos em um mesmo foco. As leses podem ocorrer em plpebras ou em reas
normalmente cobertas pelo vesturio, sugerindo que a transmisso com grande freqncia
ocorre no interior das habitaes.

30
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A doena humana caracterizada por lcera cutnea, nica ou mltipla, cuja princi-
pal complicao a metstase por via hematognica, para as mucosas da nasofaringe, com
destruio desses tecidos. Felizmente, a freqncia desta complicao vem sendo reduzi-
da, no excedendo a 5% dos casos nas reas endmicas. Provavelmente, est relacionada
ao diagnstico e tratamento precoces.

2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi

A L. (Viannia) shawi est distribuda nas regies nordeste e sudeste do Estado do Par
e regio oeste do Maranho. O parasito foi isolado de amostras de vsceras e pele de alguns
mamferos silvestres como: macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella), quati (Nasua na-
sua) e preguia (Choloepus didactylus). Como estes animais so predominantemente ar-
breos, considera-se que o ciclo enzotico ocorra neste ambiente, porm a transmisso
para o homem ocorre no nvel do solo. Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em
L. whitmani.

2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni

O ciclo de transmisso desta espcie de Leishmania foi identificado nos estados do


Par, Rondnia e Acre, tendo sido isolada e caracterizada de L. ubiquitalis, considerado
flebotomneo de baixa antropofilia, fato este que poderia explicar o nmero reduzido de
pessoas infectadas. Este parasito foi isolado de vsceras e pele do roedor silvestre Agouti
paca (paca), o qual atribudo o possvel papel de reservatrio.

2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi

O ciclo desta espcie de Leishmania ocorre nos estados do Par e Amazonas. Trs esp-
cies de flebotomneos so responsveis pela transmisso vetorial: L. ayrozai, L. paraensis e
L. squamiventris. O parasito foi isolado e caracterizado do tatu (Dasypus novemcinctus) e
provavelmente apresenta uma distribuio geogrfica bem mais ampla, se esta for conco-
mitante com a desse hospedeiro.

2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg

Neste ciclo, a L. (V.) lindenberg foi descrita de infeces em soldados em treinamen-


to em uma rea de reserva florestal no Estado do Par. No existe relatos de infeces em
animais ou flebotomneos. A espcie provvel como vetora L. antunesi.

31
3

Fisiopatogenia
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A abordagem da fisiopatologia da LTA tem como ponto central o mecanismo da rela-


o parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune especfica. No intestino dos insetos
vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclognese,
que o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes
(promastigotas metacclicas). As formas reprodutivas, no infectantes (procclicas), pren-
dem-se parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclognese, as promas-
tigotas sofrem modificaes bioqumicas em sua superfcie, perdendo assim sua capacida-
de de adeso ao epitlio do intestino mdio do flebtomo. Como resultado, as promastigo-
tas metacclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas so
transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o prximo repasto sanguneo.

Aps a inoculao, as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de de-


fesa do hospedeiro. As mudanas bioqumicas ocorridas durante a metaciclognese con-
ferem s promastigotas uma resistncia aumentada lise pelo complemento. Substncias
presentes na saliva dos flebotomneos tambm favorecem a infeco.

Quando as promastigotas so introduzidas na pele, encontram neste local algumas c-


lulas do sistema imune (linfcitos T e B, macrfagos residentes, clulas de Langerhans,
mastcitos), que formam um compartimento bastante especfico denominado sistema
imune da pele. Por um mecanismo ainda no totalmente esclarecido, envolvendo recepto-
res e ligantes em ambas superfcies, o parasito se adere superfcie dos macrfagos e clu-
las de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagoci-
tose mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, caracterstica do
parasitismo nos mamferos.

Aqueles que se localizam dentro das clulas de Langerhans so levados aos linfonodos
de drenagem, que ao se infectarem sofrem modificaes que possibilitam sua migrao.
No interior das clulas de drenagem, as partculas antignicas do parasito sero apresenta-
das s clulas do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, se dirigem ao stio da infec-
o, auxiliando na formao do processo inflamatrio.

Nos macrfagos, os parasitos internalizados ficam dentro de um vacolo parasitforo


(fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular. Esta organela deriva da fuso do fa-
gossoma, resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas, que contm substn-
cias responsveis pela destruio de microorganismos. Embora os macrfagos sejam c-
lulas fagocitrias especializadas no combate a agentes infecciosos, as leishmnias desen-
volverem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida, conse-
guindo sobreviver neste ambiente potencialmente txico e multiplicar-se at a ruptura da
clula, quando so liberadas para infectar outros macrfagos, propagando a infeco. Este
processo leva liberao de partculas antignicas que sero apresentadas ao sistema imu-
ne, gerando a resposta especfica. Aquelas formas promastigotas que no forem interna-
lizadas sero destrudas no meio extracelular pela resposta inata e as partculas antigni-
cas produzidas neste processo tambm podero ser utilizadas pelas clulas apresentadoras
de antgeno no processo de reconhecimento antignico. provavelmente neste momento

35
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

que caractersticas como intensidade e qualidade da resposta imune so definidas, influen-


ciando assim a evoluo da doena para cura espontnea, formas autolimitadas ou formas
progressivas.

A localizao das amastigotas no interior de macrfagos faz com que o controle da


infeco seja dependente da resposta imune mediada por clulas. A principal clula efe-
tora da eliminao das amastigotas o prprio macrfago, aps sua ativao por linf-
citos T auxiliadores (helper). As clulas do sistema imune comunicam-se por meio da
secreo de mediadores solveis denominados citocinas. As citocinas produzidas por
linfcitos recebem o nome de linfocinas. Linfcitos T ativam macrfagos, tornando-os
capazes de destruir amastigotas, por meio da secreo da linfocina denominada inter-
feron-gama (IFN-). Os mecanismos de eliminao das amastigotas pelos macrfagos
ativados envolvem a sntese de intermedirios txicos de oxignio e nitrognio, como o
xido ntrico. Na fisiopatogenia das leishmanioses, os macrfagos so ao mesmo tempo
clulas hospedeiras, apresentadoras de antgeno para o sistema imune e efetoras para a
destruio do parasito.

As clulas T helper CD4+ tm uma funo central no sistema imune, promovendo


respostas adaptativas adequadas a patgenos especficos. De acordo com as linfocinas que
produzem aps estimulao antignica, estas clulas podem ser separadas em duas sub-
populaes: T helper 1 (Th1) e T helper 2 (Th2). As clulas Th1 produzem IFN- e so
associadas proteo contra os patgenos intracelulares, como as leishmnias, enquanto
que as clulas Th2 produzem interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-10 e esto envolvidas nos pro-
cessos alrgicos e na proteo contra agentes extracelulares. No caso das infeces por mi-
crorganismos intracelulares, a ativao das clulas Th2 leva ao agravamento. Os inmeros
estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L. major,
espcie causadora de leishmaniose cutnea no Velho Mundo e que no ocorre no Brasil,
foram fundamentais para o estabelecimento do chamado paradigma Th1/Th2, que tem
servido como base para a compreenso da relao parasito-hospedeiro em diversas doen-
as infecciosas e parasitrias. Neste modelo foram definidos papis protetores e nocivos
para diversas citocinas. Alguns destes conceitos, mas no todos, foram confirmados em
estudos das leishmanioses humanas. O que j est bem estabelecido que, para o contro-
le da infeco, necessria a predominncia da resposta imune celular com caractersticas
de tipo 1, envolvendo linfcitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-, fator de necro-
se tumoral-alfa (TNF-), linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrfagos.
Esta resposta tem como resultado a ativao de macrfagos, tornando-os capazes de elimi-
nar o parasito, controlando a infeco. Dentro desta perspectiva, a diminuio do nme-
ro de parasitos, leva a uma reduo do estmulo da resposta imune pelo menor aporte de
antgenos. Com isto, a cicatrizao se inicia atravs do controle do processo inflamatrio
(morte de clulas efetoras no estimuladas), aumento da funo de fibroblastos, com pro-
duo de fibrose e tecido de cicatrizao.

Mesmo com a diversidade de espcies de Leishmania envolvidas na LTA, a manifesta-


o clnica da doena depende no apenas da espcie envolvida, mas tambm do estado

36
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

imunolgico do indivduo infectado. Um espectro de formas clnicas pode se desenvolver


na dependncia das caractersticas da resposta imune mediada por clulas.

No meio do espectro, a leishmaniose cutnea (LC) representa a manifestao clnica


mais freqente. Nela, as leses so exclusivamente cutneas e tendem cicatrizao. Mais
freqentemente, so nicas ou em pequeno nmero. Em casos mais raros, as leses po-
dem ser numerosas, caracterizando a forma denominada leishmaniose cutnea dissemina-
da. As leses apresentam aspectos variados e a infeco secundria bacteriana altera este
aspecto tornando-as mais inflamadas, dolorosas e purulentas.

Alguns indivduos curam precocemente a leso, s vezes sem procurar atendimento


mdico. Outros permanecem meses com a leso em atividade e o processo de cicatrizao
mostra-se lento. Este fenmeno pode ser explicado pelo estabelecimento rpido ou tardio
de uma resposta imune especfica eficiente na eliminao do parasito. O processo de cura
das leses de LTA hoje objeto de estudo de vrios grupos de pesquisa.

Na LC, a imunidade celular est preservada, o que pode ser verificado pela positividade
ao teste cutneo com leishmanina, Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e de outros
testes in vitro, tais como a proliferao celular e a produo de IFN- em culturas de c-
lulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de Leishmania. Esta
resposta celular especfica bem modulada, mas com predominncia de citocinas do tipo
1, se reflete em tendncia cura espontnea e boa resposta ao tratamento, que se observa
inclusive na leishmaniose cutnea disseminada. A LC uma doena benigna e, na maioria
dos casos, resolve-se aps alguns meses, mesmo sem tratamento. Considera-se que algu-
mas pessoas possam se infectar sem desenvolver doena, pois em reas endmicas podem
ser encontrados indivduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem histria de LTA e
sem cicatrizes compatveis. A LC pode ser causada por todas as espcies dermotrpicas
de Leishmania, mas algumas caractersticas particulares tm sido atribudas s diferentes
espcies. Assim, as leses causadas por L. (L.) amazonensis tm bordas mais infiltradas.
Histologicamente, estas leses se caracterizam por um denso infiltrado drmico de ma-
crfagos vacuolados contendo abundantes parasitos. Nas leses causadas por espcies do
subgnero Viannia, o infiltrado mais discreto, com predominncia de linfcitos e plas-
mcitos e escassez de macrfagos e parasitos. A partir da forma cutnea, quando a infec-
o no controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune celular, a doena
pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: o plo anrgico-
multiparasitrio ou o plo hiperrgico-pauciparasitrio.

Na LC, sabe-se que a incapacidade de montar uma resposta imune celular eficaz est
associada evoluo clnica e resposta teraputica menos favorveis. Em pacientes com a
sndrome de imunodeficincia adquirida (aids), a LC pode apresentar quadros clnicos at-
picos, tendncia disseminao e m resposta aos esquemas quimioterpicos usuais.

Em pacientes sem causas conhecidas de imunodeficincia a LC, pode evoluir para


uma ausncia de resposta celular especfica (anergia) para antgenos de Leishmania, que

37
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

caracteriza a rara leishmaniose cutnea difusa (LCD), o plo anrgico-multiparasitrio do


espectro, no qual a anergia celular est associada acentuada proliferao dos parasitos e
disseminao da infeco. No Brasil, est associada exclusivamente infeco causada
por L. (L.) amazonensis. H evidncias de que L. amazonensis tem uma capacidade parti-
cular de interferir negativamente em vrios mecanismos imunolgicos necessrios para a
gerao de uma resposta imune efetiva. A maioria dos casos de LCD, origina-se de infec-
o adquirida na infncia, o que sugere um papel para a imaturidade do sistema imune no
desenvolvimento desta forma clnica. Na ausncia de uma resposta imune celular efetiva
contra o parasito, este se multiplica sem controle, aumentando o nmero de leses e ex-
pandindo sua distribuio na superfcie corporal. O teste cutneo de Montenegro carac-
teristicamente negativo, assim como os testes de proliferao celular e produo de IFN-
em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de
Leishmania. Apesar da ausncia de respostas celulares especficas, os nveis de anticorpos
anti-Leishmania circulantes so altos. Ocorre uma predominncia da resposta do tipo se-
cretrio (produo de anticorpos), em detrimento da resposta celular. O perfil de citocinas
da resposta imune nestes casos predominantemente do tipo 2, com baixa produo de
IFN- e nveis altos de IL-10. Macrfagos no ativados no entram em estado parasiticida
e no eliminam a infeco. A resposta ao tratamento ruim e isto provavelmente se deve
imunodeficincia especfica. O parasito passa a ser encontrado em grande quantidade nas
leses e o processo inflamatrio mostra-se desorganizado, no sendo capaz de controlar a
infeco. Embora os pacientes apresentem reduo significativa das leses durante a qui-
mioterapia, as recidivas so praticamente inevitveis. A LCD no deve ser confundida com
a LC disseminada, pois esta ocorre em indivduos capazes de montar uma resposta imune
celular contra Leishmania e apresenta boa resposta teraputica.

O plo oposto, hiperrgico-pauciparasitrio, representado pela leishmaniose muco-


sa (LM), que tem como agente etiolgico principal a L. (V.) braziliensis, e se caracteriza
imunologicamente pelo exagero das respostas celulares anti-Leishmania e pela escassez de
parasitos. Do ponto de vista imunolgico, a IDRM fortemente positiva, com reas de en-
durao cutnea significativamente superiores s observadas na LC, ocasionalmente com
flictenas e/ou necrose. A resposta proliferativa e a produo de IFN- e TNF- estimula-
das por antgenos de Leishmania em culturas de clulas mononucleares de sangue perifri-
co tambm so significativamente maiores do que as observadas na LC. Esta resposta exa-
cerbada do tipo 1 promove ento destruio de tecido onde houver depsito de partculas
antignicas. Isto o que ocorre na chamada forma mucosa clssica. No entanto, vale res-
saltar que, em alguns casos, o surgimento de leses mucosas no se acompanha de exacer-
bao da resposta do tipo 1, como, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos.

Na LM, este exagero na produo das citocinas do tipo 1 associa-se a uma produo
relativamente baixa de IL-10, uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativao
de macrfagos. Verificou-se que as clulas de pacientes com LM apresentam baixa capa-
cidade de resposta a citocinas inibidoras da secreo de IFN-. Foi sugerido ento que a
incapacidade de promover uma modulao adequada da resposta do tipo 1 nos casos de
LM possa estar envolvida na patognese desta grave manifestao clnica. A resposta te-

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

raputica da LM no boa. Ainda que as leses regridam ou mesmo desapaream com os


tratamentos convencionais, as recidivas so freqentes. Embora a resposta imune que se
desenvolve na LM no seja capaz de controlar a doena e muito provavelmente seja res-
ponsvel pelas manifestaes clnicas, ela capaz de conter a multiplicao parasitria,
e os parasitos so escassos nas leses mucosas. A patognese da LM continua sendo um
mistrio, embora alguns estudos tenham associado um risco aumentado a determinadas
caractersticas genticas.

Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a eficincia na eliminao do parasi-


to. Quanto mais presente a resposta de tipo 2, ao contrrio, maior ser a sobrevivncia do
protozorio. Esta dinmica pode explicar porque o isolamento de parasitos mais difcil
em leses antigas, j com substituio de tecido por fibrose (mesmo que ainda no vista na
macroscopia) e em leses com alto grau de destruio como nas formas mucosas. Nas le-
ses mais recentes, o parasito mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa
de multiplicao maior que a de destruio. Por outro lado, nas formas da doena em que
ocorre um predomnio da resposta do tipo 2 (LCD), o isolamento mais facilmente obti-
do, devido ao intenso parasitismo. Vale a pena ressaltar, no entanto, o fato da eficincia de
isolamento ser tambm influenciada pelas condies de coleta e manipulao do material
e das condies de cultivo.

A cura da leishmaniose no estril, tem sido possvel isolar parasitos viveis de cica-
trizes de LTA em indivduos curados h vrios anos, fato este comprovado em estudos ex-
perimentais usando modelo animal. Este fenmeno poderia assim explicar o aparecimen-
to de recidivas tardias como tambm o surgimento da doena em pacientes imunocom-
prometidos, como no caso da aids. A perda da eficincia da resposta imune levaria a uma
quebra do equilbrio entre parasito e hospedeiro, facilitando a multiplicao do protozo-
rio e produzindo as leses. provvel que a manuteno da resposta imune celular espe-
cfica por longos perodos aps a cura se deva permanncia destes parasitos latentes, no
organismo do hospedeiro, um fenmeno referido como imunidade concomitante.

Com base no exposto, podemos concluir que, para a cura do paciente, seja de forma es-
pontnea, seja aps tratamento especfico, necessrio que a infeco tenha estimulado o
sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. Na prtica clnica,
a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliao da imunidade celular anti-Leish-
mania a IDRM. Apesar da sua grande importncia diagnstica, deve ser lembrado que
sua positividade no significa doena em atividade. Significa apenas que o indivduo j se
exps a antgenos do parasito. Geralmente, esta exposio deve-se infeco por Leish-
mania, porm sabe-se que repetidas aplicaes do prprio IDRM tambm podem induzir
uma imunossensibilizao capaz de conferir positividade ao teste. A resposta imune celu-
lar que se desenvolve com a infeco duradoura. Assim, o teste permanece positivo, v-
rios anos aps a cura clnica. O teste de Montenegro positivo na grande maioria dos pa-
cientes com LTA. Entretanto, em estgios iniciais da LC, possvel encontrar-se negativo,
tornando-se positivo com a evoluo da doena. importante frisar o risco do estabele-
cimento de diagnstico baseado apenas na IDRM positiva. Uma reao positiva no pode

39
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

ser considerada como elemento suficiente para o diagnstico em indivduos moradores de


rea endmica, j que pode no significar leishmaniose em atividade ou representar hiper-
sensibilidade ao conservante, em especial, o thimerosal (merthiolate).

A localizao intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamfero determina


que anticorpos sejam ineficazes para o controle da infeco. Alm de no terem influn-
cia no destino da infeco, os nveis de anticorpos circulantes so diretamente proporcio-
nais gravidade da doena e atividade da infeco. Os ttulos de anticorpos especficos
so mais altos nas formas graves, multiparasitrias, como a LCD e a leishmaniose visceral.
Embora os nveis de anticorpos especficos na LM sejam mais baixos do que os encontra-
dos na LCD, eles so superiores aos observados na LC. Os nveis de anticorpos tendem a
ser baixos ou indetectveis na LC no complicada. Considerando-se exclusivamente esta
forma clnica, os nveis de anticorpos anti-Leishmania so mais altos nos casos com leses
mltiplas que nos com leso nica. Aps a cura clnica, os ttulos dos testes sorolgicos
tendem a cair rapidamente (em poucos meses).

Leishmaniose tegumentar americana

Leishmaniose Leishmaniose Leishmaniose


mucosa cutnea cutnea difusa

L. braziliensis*
L. braziliensis* L. amazonensis L. amazonensis
L. guyanensis

Parasitos: + Parasitos: ++ Parasitos: ++++


macrfagos: + macrfagos: ++ macrfagos: ++++
imun.celular: ++++ imun.celular: ++ imun.celular: -
Ac: +++ Ac: + Ac: ++++
IFN-:+++++ IFN-:+++ IFN-: -
IL-10: ++ IL-10:++++
IL-10: ++

Legenda: * Principal espcie causadora de leishmaniose cutnea no Brasil.


Ac: Anticorpos
IFN-: Interferon gama
IL-10: Interleucina 10
- ausncia
+ Presena : + leve; ++ moderada; +++ intensa; ++++ muito intensa

40
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Para finalizar, devemos considerar o caso de LTA como um todo, composto do parasi-
to, das condies particulares de cada indivduo e do estado de seu sistema imune. A re-
sultante desta associao que determinar a evoluo da doena. Pacientes com dificul-
dade teraputica devem ser investigados do ponto de vista imunolgico, com base nos co-
nhecimentos atualmente existentes.

41
4

Diagnstico
clnico
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.1 No ser humano

O cenrio atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta caractersticas


peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmisso para o homem. Esta
diversidade estaria relacionada com as espcies do parasito, dos vetores, dos reservatrios
e dos ecossistemas. A apresentao clnica exibe polimorfismo e o espectro de gravidade
dos sinais e sintomas tambm varivel, embora exista uma certa correspondncia entre
as distintas apresentaes clnicas e as diferentes espcies do parasito.

4.1.1 Classificao

Alguns autores propem uma classificao clnica baseada em critrios como fisiopato-
genia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localizao das leses, incluindo a in-
feco inaparente e leishmaniose linfonodal. Classicamente a doena se manifesta sob duas
formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, esta ltima tambm conhecida como
mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas (Anexo H).

a) Infeco inaparente

O reconhecimento da infeco sem manifestao clnica baseia-se em resultados po-


sitivos de testes sorolgicos e IDRM em indivduos aparentemente sadios, residentes em
reas de transmisso de LTA, com histria prvia negativa para LTA e ausncia de cica-
triz cutnea sugestiva de LC ou de leso mucosa. difcil predizer o potencial de evoluo
desses indivduos para o desenvolvimento de manifestaes clnicas, no sendo, portanto,
indicado tratamento para esses pacientes.

b) Leishmaniose linfonodal

Linfadenopatia localizada na ausncia de leso tegumentar. Evolutivamente, pode pre-


ceder a leso tegumentar e deve ser diferenciada da linfangite ou linfadenomegalia satlite
que podem surgir aps o estabelecimento desta.

c) Leishmaniose cutnea

A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em reas


expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros at al-
guns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem-delimi-
tadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana
associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em
crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente, a infeco secun-
dria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modi-
ficando seu aspecto (forma ectimide).

45
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Outros tipos de leses cutneas menos freqentes podem ser encontrados. As leses
iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas
ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e pro-
fundidade (leses papulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes caracte-
rizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas
caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de des-
camao. Estes dois tipos de leses podem ser primrias ou evoluir a partir de lceras. Ao
redor da leso principal, podero surgir endurao subcutnea e ppulas satlites que po-
dem coalescer formando placas. Novas leses de LC podem surgir em reas traumatiza-
das. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma
estar recoberta por pele ntegra ou eritematosa (forma esporotricide). Eventualmente,
pode haver formao de lceras no trajeto, porm no comum observar a formao de
gomas, com supurao e fistulizao das leses.

Caso no tratadas, as leses tendem cura espontnea em perodo de alguns meses a


poucos anos, podendo tambm permanecer ativas por vrios anos e coexistir com leses
mucosas de surgimento posterior.

As leses cutneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atrficas, depri-
midas, com superfcie lisa, reas de hipo ou de hiperpigmentao e traves fibrosas. Algu-
mas vezes podem tornar-se hipertrficas, ou podem passar desapercebidas, por sua colo-
rao, tamanho, forma ou localizao.

A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:

Forma cutnea localizada: representa o acometimento primrio da pele. A leso ge-


ralmente do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta
ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). Na Regio Norte, as leses
mltiplas so freqentemente causadas por L. (V.) guyanensis e parecem estar relaciona-
das s mltiplas picadas de L. umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de lin-
fadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva (Figuras
24 a 33).

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 24 LTA Leso cutnea localizada em


estgio inicial, com carasterstica de placa inl-
trativa (observar nesta fase ausncia de ulcera-
o).

Figura 25 LTA Leso cutnea localizada, ul-


cerada franca com bordas elevadas inltradas
com hiperemia ao seu redor Estgio inicial da
ulcerao.

Figura 26 LTA Leso ulcerada franca, nica,


pequena, com bordas elevadas, inltradas com
hiperemia ao seu redor e fundo granuloso.

Figura 27 LTA Leso ulcerada franca, nica,


arredondada, com bordas elevadas, inltradas e
fundo granuloso.

47
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Figura 28 LTA Leso em placa inltrativa


com bordas crostosa com reas satlites de as-
pecto ndulo inltrativo.

Figura 29 LTA Leso em placa inltrativa, com


descamao central e hipercromia ao redor.

Figura 30 LTA Leso cutnea mltipla, ulce-


radas, pequenas, com bordas elevadas, inltra-
das e fundo granuloso.

Figura 31 LTA Leso cutnea mltipla, ulce-


radas, com bordas elevadas, inltradas e fundo
granuloso com crosta a nvel central.

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 32 LTA Leso com aspecto Figura 33 LTA Leso cutnea com aspecto
framboeside, localizada na pele do na- ectimide, localizada no punho. Notar hipere-
riz, sem comprometimento da mucosa mia e inltrao nas bordas.
nasal.

Forma cutnea disseminada: a forma disseminada da LTA uma expresso relati-


vamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos. Foi descrita clinicamente em
1986 e desde ento tm sido realizadas pesquisas que complementam as descries clni-
cas com informao sobre o comportamento imunolgico e parasitolgico. As duas esp-
cies reconhecidas como causadoras desta sndrome so a Leishmania (V.) braziliensis e a
Leishmania (L.) amazonensis.

Esta forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses pa-


pulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos corporais, envolvendo
com freqncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas. A hist-
ria natural da doena nestes pacientes inicia com uma ou vrias leses localizadas com as
caractersticas clssicas de lceras de fundo granuloso e bordas elevadas. A adenomegalia
satlite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doena raramen-
te detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta de forma
discreta. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenme-
no provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou
menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando leses dis-
tantes do local da picada.

49
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Outros aspectos a serem destacados nesta forma clnica so: o acometimento mucoso
concomitante, que tem sido observado, em at 30% dos pacientes e as manifestaes sist-
micas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre ou-
tros (Figuras 34 a 37).

O encontro do parasito na forma disseminada baixo, quando comparado com a for-


ma difusa. Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos anti-Leishma-
nia, resposta varivel na Intradermorreao de Montenegro e na resposta linfoproliferati-
va in vitro, que podem ser positivas ou negativas. Outro aspecto relevante no exame his-
topatolgico a presena de acometimento folicular que se correlaciona com a expresso
clnica acneiforme.

Em relao resposta ao tratamento especfico, pode-se afirmar que apresenta resulta-


dos satisfatrios com o uso de antimoniato de meglumina, embora a maioria dos pacientes
requeira uma ou mais sries adicionais de tratamento para alcanar a cura clnica.

Finalmente, tm sido descritos pacientes vivendo com HIV/aids com apresentaes


disseminadas de LTA. No entanto, ainda no foram relatados casos com todas as caracte-
rsticas clnicas da sndrome disseminada clssica descrita acima, predominando, nos in-
divduos co-infectados, as leses ulceradas acometendo vrios segmentos corporais. De
qualquer maneira, esta forma rara de apresentao pode alertar para a possibilidade da
co-infeco Leishmania-HIV, tornando-se recomendvel a investigao da infeco por
este vrus.

Figura 34 A LTA Forma cutnea disse- Figura 34 B LTA Forma cutnea dissemina-
minada: Leses primrias ulceradas, com da Mesmo paciente da gura 39 A, apresen-
bordas elevadas e fundo granuloso. tando mltiplas leses papulares, algumas com
ulcerao supercial.

50
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 35 A LTA Forma cutnea dissemi- Figura 35 B LTA Forma cutnea dissemi-
nada Mesmo paciente das figuras 34 A e B, nada Paciente com acometimento mucoso,
com acometimento facial, apresentando ml- envolvendo nariz e mucosa oral. Observar leso
tiplas leses ulceradas com envolvimento de na lngua, que raramente acometida na forma
plpebra. clnica da leishmaniose mucosa.

Figura 36 A LTA Forma cutnea dissemina- Figura 36 B LTA Forma cutnea dissemina-
da: Leses cutneas com aspecto verrucide, da Leso na face posterior do tronco, de as-
bordas inltradas, com pequenas leses ndu- pecto ndulo verrucide, com inltrao local e
lo-crostosas satlites e em outras reas da face. descamao.

51
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Figura 37 A LTA Forma cutnea dissemi- Figura 37 B LTA Forma cutnea dissemina-
nada Leses em placa inltrada extensa com da Polimorsmo lesional (leses ndulo inl-
crostas no local, algumas reas com aspectos trativa, impetigide, ulceradas pequenas) distri-
impetigide e ndulo inltrativo. budas na face posterior do tronco.

Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou


medicamentosa da lcera, com reativao localizada geralmente na borda da leso. A
resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva
(Figuras 38 a 40).

Figura 38 LTA Forma recidiva ctis Leso Figura 39 LTA Forma recidiva ctis Leso
apresentando cicatrizao central com bordas com cicatriz central, bordas inltradas, leses
inltradas em algumas reas e leses satlites satlites com algumas crostas localizadas.
ao redor.

52
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figuras 40 A e B LTA Forma recidiva ctis Leses com cicatrizes centrais,


bordas inltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.

Forma cutnea difusa: no Brasil, a doena causada pela L. (L.) amazonensis. Cons-
titui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com anergia e defi-
cincia especfica na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de ma-
neira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com
formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas recobrindo grandes extenses
cutneas. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-
se negativa (Figuras 41 a 45).

Figura 41 LTA Forma cutnea difusa Le- Figura 42 LTA Forma cutnea difusa Po-
so inltrada com reas descamativas na orelha limorsmo lesional (Leses em placa inltrada,
(Tempo de doena 12 anos). com exulcerao, tubrculos em face, orelha e
membro superior. Tempo de doena 3 anos).

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Figura 43 LTA Forma cutnea difusa Figura 44 LTA Forma cutnea difusa
Polimorsmo lesional (leses em placa Leses inltradas com exulceraes em bor-
inltrada, exulcerao, tubrculos, ndu- das (orelhas, nariz e lbio superior. Tempo de
los deformidades nas extremidades. Tem- doena 12 anos).
po de doena 11 anos).

Figura 45 LTA Forma cutnea difusa


Leso vegetante extensa no nariz e n-
dulo inltrativo na face. (Tempo de do-
ena 8 anos).

54
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial com outras doenas sempre deve ser considerado, principal-
mente com: sfilis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomi-
cose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinos-
cleroma, granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus eritematoso discide, psora-
se, infiltrado linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes
da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma,
carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo, outros tu-
mores, etc. (Figuras 46 a 55).

Figura 46 Granuloma de piscina causado por Figura 47 Carbunculose Leso tuberosa.


micobactrias atpicas.

Figura 48 Leses ectmatides causadas por


bactrias (estalococos, estreptococos).

Figura 49 lcera traumtica. Notar os bordos


rentes pele nomal.

55
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Figura 50 Tuberculose Cutnea Presena Figura 51 Cromomicose Leso verrucove-


de leses ulceradas com crostas e secreo getante em membro inferior.
purulenta.

Figura 52 Hansenase virchowiana. Leses Figura 53 Edema com caractersticas ina-


ppulo-tbero-nodulares inltrativas em toda a matrias no pavilho auricular (Pseudomonas
face e orelhas, associadas madarose. aeruginosas).

Figura 54 Cromomicose Leses verrugo-ve- Figura 55 Cromoblastomicose Leses em as-


getantes no membro inferior (perna e p). No- pecto verrugo-vegetante disseminado no mem-
tar edema gigante no membro inferior. bro inferior inltrao no local e edema local.

56
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

d) Leishmaniose mucosa ou mucocutnea

Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM


se expressa por leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores. A
forma clssica de LM secundria leso cutnea. Acredita-se que a leso mucosa metas-
ttica ocorra por disseminao hematognica ou linftica. Geralmente surge aps a cura
clnica da LC, com incio insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM re-
sulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado.
Pacientes com leses cutneas mltiplas, leses extensas e com mais de um ano de evolu-
o, localizadas acima da cintura, so o grupo com maior risco de desenvolver metsta-
ses para a mucosa. Acomete com mais freqncia o sexo masculino e faixas etrias usual-
mente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu carter de complicao
secundria. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior.
Outros apresentam concomitantemente leses cutnea e mucosa. Alguns indivduos com
LM no apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supe-se nestes casos que a leso inicial te-
nha sido fugaz. Em alguns, a leso mucosa ocorre por extenso de leso cutnea adjacente
(contgua) e h tambm aqueles em que a leso se inicia na semimucosa exposta, como o
lbio. Geralmente a leso indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, prxi-
ma ao intrito nasal, sendo, portanto, de fcil visualizao.

Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disse-
minao hematognica das leishmnias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofa-
ringe, palatos, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traquia e rvore respiratria
superior. Mais raramente, podem tambm ser atingidas as conjuntivas oculares e muco-
sas de rgos genitais e nus. As leses de pele, prximas aos orifcios naturais, tambm
podem, por contigidade, invadir as mucosas. Pode haver, tambm, leso de mucosa sem
leso primria da pele (15% dos casos). Nesta ltima situao, acredita-se que possa ter
havido uma leso primria abortiva. Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestao
pode ser s na laringe.

As evidncias sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90%
ocorrem dentro de 10 anos. Destes, 50% ocorrem nos primeiros dois anos aps a cicatri-
zao das leses cutneas. O agente etiolgico causador da LM, em nosso pas a L. (V.)
braziliensis, entretanto j foram citados casos na literatura atribudos a L. (L) amazonensis
e L(V.) guyanensis.

Esta forma da doena caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porm
com difcil confirmao parasitolgica devido escassez parasitria, e por apresentar di-
fcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais fre-
qncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes
principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos.

A forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe,
disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e

57
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dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode haver dor local e ce-
falia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea,
porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas.

No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltrao, eroso e ulcerao


com fundo granuloso. Se houver infeco secundria as leses podem apresentar-se reco-
bertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na mucosa do nariz, pode haver perfurao
ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver perfurao do palato mole.
Nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do na-
riz, lbios, plpebras, causando deformidades e conseqente estigma social.

A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:

Forma mucosa tardia: a forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a ci-
catrizao da forma cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas mltiplas
ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insuficientes da LC (Figu-
ras 56 a 59).

Figura 56 LTA Forma mucosa tardia Edema


nasal com inltrao em asa e base do nariz.

Figura 57 LTA Forma mucosa tardia Ede-


ma nasal com ulcerao na parte anterior do
septo, apresentando bordas inltradas e hipe-
remia local.

58
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 58 LTA Forma mucosa tardia Leso Figura 59 LTA Forma mucosa tardia Ede-
ulcerada do palato mole, com bordas inltradas ma nasal com reas de ulcerao crostas no
recoberta por exsudato. local e edema no lbio superior.

Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente


isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas
estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulce-
radas, de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes per-
ceptveis (Figura 60 e 61).

Figura 60 LTA Forma mucosa indetermina-


da Leses ulceradas em palato mole e lbio
superior com reas de inltrao local (hipere-
mia nas bordas).

Figura 61 LTA Forma mucosa indetermina-


da Edema nasal com desabamento do mes-
mo. Destruio do septo nasal.

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Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa ocorre a distncia, porm ao mes-
mo tempo que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais). Figuras 62 e 63.

Figura 63 LTA Forma mucosa concomitan-


te - Leso de mucosa nasal com ulcerao das
asas do nariz e diversas leses ndulo inltrati-
vas, algumas com crostas na face.
Figura 62 LTA Forma mucosa concomitante
- Leses ulceradas em palato, inltrao do lbio
e leso ulcerada em asa do nariz esquerdo.

Forma mucosa contgua: ocorre por propagao direta de leso cutnea, localizada
prxima a orifcios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A leso cutnea pode-
r encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasio do diagnstico (Figuras 64 e 65).

Figura 64 LTA Forma mucosa contgua


Leso em placa inltrativa na face acometendo
o nariz.

60
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 65 LTA Forma mucosa contgua


- Mesma paciente Apresenta leses lcero-
crostosa, com reas de inltrao e edema ina-
matrio gigante no nariz e lbio.

Forma mucosa primria: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou se-
mimucosa de lbios e genitais (Figuras 66 e 67).

Figura 66 LTA Forma mucosa primria Le-


so lcero-crostosa no lbio inferior, com inltra-
o local.

Figura 67 LTA Forma mucosa primria - Le-


ses ulceradas francas, com bordas elevadas, inl-
tradas fundo granuloso, localizadas no pnis e bolsa
escrotal.

61
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermide,


carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase
Virchoviana, sfilis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alr-
gica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outra doenas mais raras (Figuras 68
e 75).

O diagnstico da paracoccidioidomicose caracterizado por eroso ou exulcerao na


mucosa bucal, com fundo granuloso e presena de pontilhado hemorrgico (estomatite
moriforme de Aguiar Pupo), adenomegalia regional e comprometimento pulmonar.

Os carcinomas epidermide e basocelular geralmente apresentam-se endurecidos


palpao, sendo confirmados pelo exame histopatolgico. Quanto aos linfomas, o exame
histopatolgico e a imuno-histoqumica ajudaro a concluir o diagnstico.

No caso do rinofima, geralmente h histria de roscea (leses tipo acne e telangecta-


sias, de longa evoluo). No diagnstico diferencial com a rinosporidiose importante: a
procedncia (Piau, Maranho), a histria de possvel exposio ao fungo em guas estag-
nadas e de audes, a presena de plipos nas mucosas nasal, ocular e nas vias respirat-
rias superiores. O exame histopatolgico evidencia o microorganismo (esporngios de 6
300m).

As leses da entomoftoromicose apresentam consistncia endurecida ou lenhosa pal-


pao e os exames histopatolgico e micolgico demonstram a presena de hifas e isola-
mento do fungo em meio de cultura.

No diagnstico diferencial com hansenase, os testes de sensibilidade de pele, pesquisa


de bacilos na linfa do pavilho auricular ou leses, e o exame histopatlogico ajudaro a
confirmar o diagnstico. A sfilis terciria pode ser confirmada pelo exame histopatolgi-
co mostrando leses vasculares e riqueza plasmocitria, e o VDRL poder ser positivo.

A histria clnica fundamental na busca de informaes sobre atopia pessoal ou fami-


liar (rinite alrgica, bronquite, enxaqueca), na perfurao traumtica e no uso de drogas.

A granulomatose de Wegner e a sarcoidose so doenas mais raras e, s vezes, de difcil


confirmao, podendo o diagnstico ser auxiliado pela constatao do envolvimento de
outros rgos, como pulmes e rins, destacando que o exame histopatolgico contribuir
para confirmao diagnstica.

62
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 68 Paracoccidioidomicose Paciente Figura 69 Paracoccidioidomicose Leso ul-


apresentando placa inltrada lcero-crostosa cerada com inltrao em nariz e lbios
abrangendo regio geniana, lbio superior, in-
ferior e mento

Figura 70 Paracoccidioidomicose Leso de Figura 71 Entomoftoromicose rinofacial Le-


palato com ulcerao e granulaes so tumoral com inltrao acometendo na-
riz lado direito, seios da face e lbios superior.
Nota-se aumento do volume prejudicando a
respirao do paciente. Diagnstico diferencial
da leso cutneo mucosa da leishmaniose te-
gumentar

63
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Figura 72 Entomoftoromicose Leso inl-


trada com edema de caractersticas inamat-
rias nos seios da face, nariz e lbios.

Figura 73 Rinosporidiose Leso inltrada no


septo nasal (lado esquerdo).

Figura 74 Sarcoidose Leses de pele com


inltrao e comprometimento do nariz e dos
lbios.

64
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 75 Roscea Leso inltrativa e hipe-


remia com edema no nariz

Co-Infeco Leishmania/HIV

A LTA pode modificar a progresso da doena pelo HIV, e a imunodepresso causada


por este vrus facilita a progresso da doena.

A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas da LTA em pacientes portadores de


HIV indica que no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivel-
mente associado co-infeco.

Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com envolvimento


de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo co-
nhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.

O diagnstico da co-infeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmanio-


se em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos ad-
versos, resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a
sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA independentemente da idade con-
forme as recomendaes do Ministrio da Sade. Ressalta-se a importncia de obter o re-
sultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possvel para poder orientar a conduta
clnica especfica. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos para HIV durante
a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que se exclua o risco
de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses dever seguir
o algoritmo de diagnstico especfico para essa faixa etria.

65
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Quadro 2 Condies que sugerem comportamento oportunista da leishmaniose


tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids
t 2VBMRVFS GPSNB DVUOFB  TFN FYQPTJP SFDFOUF EVSBOUF P MUJNP BOP
 B VNB SFB EF
USBOTNJTTPEFMFJTINBOJPTF

t 'PSNBEJTTFNJOBEBDPNPVTFNBDPNFUJNFOUPNVDPTPDPODPNJUBOUF

t 'PSNBNVDPTBDPNBDPNFUJNFOUPGPSBEBDBWJEBEFOBTBM

t 'PSNBDVUOFBPVNVDPTBDPNBDIBEPEFQBSBTJUPTFNWTDFSBT

t 'PSNBEJGVTB

t 2VBMRVFSGPSNBDMOJDBBTTPDJBEBSFBPEF.POUFOFHSPOFHBUJWB

t "DIBEPEFBNBTUJHPUBTOPFYBNFEJSFUPEFNBUFSJBMPCUJEPEFMFTFTNVDPTBT

t *TPMBNFOUPFNNBUFSJBMEFQFMFPVNVDPTBTEFFTQDJFEFMFJTINOJBTWJTDFSPUSQJDBT
-FJTINBOJB -FJTINBOJB
 DIBHBTJ PV OP EFTDSJUBT DPNP DBVTBEPSBT EF MFTFT
tegumentares

t 'BMIBUFSBQVUJDBBQTPVTPEFBOUJNPOJBMQFOUBWBMFOUF

t 3FDJEJWBUBSEJB NBJTEFTFJTNFTFTBQTBDVSBDMOJDB
F

t -FTFTDVUOFBTRVFBQBSFDFNBQTPEJBHOTUJDPEFMFTPNVDPTBFNBUJWJEBEF

t "VTODJB EF DVSB DMOJDB BQT EVBT UFOUBUJWBT EF USBUBNFOUP DPN BOUJNPOJBUP EF
NFHMVNJOB BNH4C+5,HEJBQPSBEJBT
DPNQFSPEPEFPCTFSWBPEFUST
NFTFTBQTDBEBTSJFEFUSBUBNFOUP

Quadro 3 Condies que indicam a necessidade de investigar leishmaniose tegumentar


em pessoas vivendo com HIV ou aids
t 2VBMRVFSUJQPEFMFTPDVUOFBPVNVDPTBDPNNBJTEFEVBTTFNBOBTEFFWPMVPFN
QBDJFOUFTFYQPTUPTSFBEFUSBOTNJTTPEF-5"FNRVBMRVFSQPDBEBWJEB1

4.2 No co

Nos ces, a lcera cutnea sugestiva costuma ser nica, eventualmente mltipla, locali-
zada nas orelhas, focinho (Figura 76) ou bolsa escrotal (Figura 77). No entanto, deve-se es-
tar atento a outras doenas que causem lceras, tais como neoplasias, piodermites e mico-

1
Deve ser considerado como rea de transmisso, para fins de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notifi-
cado pelo menos um caso autctone de leishmaniose tegumentar americana durante o perodo em que o paciente esteve exposto.

66
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

ses. Estas devem ser includas no diagnstico diferencial. Entre as micoses, especialmente
a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com le-
ses muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidmica em cidades,
como, por exemplo, no Rio de Janeiro (Figura 78).

Figura 76 LTA Co com leso de focinho. Figura 77 LTA Co com leso de bolsa es-
crotal.

Figura 78A e 78B Ces com leso de focinho causada por esporotricose.

67
5

Diagnstico
laboratorial
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

5.1 No ser humano

Na ocorrncia de leses tpicas de leishmaniose, o diagnstico clnico e epidemiolgi-


co pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de reas endmicas ou esteve
presente em lugares onde h casos de leishmaniose. O diagnstico clnico-epidemiolgico
pode ser complementado pela IDRM positiva e eventualmente pela resposta teraputica.
Entretanto, a confirmao desse diagnstico por mtodos parasitolgicos fundamental
tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial com a LTA.

A utilizao de mtodos de diagnstico laboratorial visa no somente confirmao


dos achados clnicos, mas pode fornecer importantes informaes epidemiolgicas, pela
identificao da espcie circulante, orientando quanto s medidas a serem adotadas para
o controle do agravo.

O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do parasi-


to, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, re-
comenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico antes do incio do
tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou m
resposta a tratamento anterior. Nesses casos, tambm est indicado investigar co-infec-
o pelo HIV.

A sensibilidade de cada mtodo de diagnstico pode variar de acordo com a experi-


ncia de cada servio, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de
evoluo das leses, as formas clnicas e as diferentes espcies de Leishmania envolvidas.

O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs gru-


pos de exames:

5.1.1 Exames parasitolgicos

A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto.

a) Demonstrao direta do parasito

o procedimento de primeira escolha por ser mais rpido, de menor custo e de fcil
execuo. A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tem-
po de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui
para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente.

Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia


com impresso por aposio e puno aspirativa cujas metodologias esto descritas no Ane-
xo I. A sensibilidade desta tcnica poder ser aumentada pela repetio do exame.

b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)

71
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

um mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior identifica-


o da espcie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutneos obtidos por bipsia da
borda da lcera so inoculados em meios de cultivo NNN Neal, Novy e Nicolle (agar
sangue modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24C e 26C, nos quais o parasi-
to cresce relativamente bem. Aps o quinto dia j podem ser encontradas formas promas-
tigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida at um ms sob observao antes
da liberao do resultado negativo.

Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das lceras por puno
com o vacutainer (tubo selado a vcuo) contendo meio de cultura.

c) Isolamento in vivo (inoculaes animais)

O material obtido por bipsia ou raspado de leso triturado em soluo salina estril
e inoculado via intradrmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as
leses no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um ms. Esses ani-
mais devem ser acompanhados por trs a seis meses.

Pela complexidade e alto custo, esse mtodo pouco utilizado, apesar de apresentar
elevada sensibilidade entre os demais mtodos parasitolgicos.

5.1.2 Exames imunolgicos

a) Teste intradrmico (Intradermoreao de Montenegro ou da leishmanina)

Fundamenta-se na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A


Intradermorreao de Montenegro geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou ci-
catrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos
indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM po-
sitiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de
antgeno de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do
teste ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase
virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica,
na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%.

A IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas aps o surgimento da
leso cutnea e testes repetidos com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diag-
nstico ou inquritos epidemiolgicos, podem induzir um efeito reforo. Assim, em am-
bas as situaes, os resultados devem ser interpretados com cuidado. Aps a cura clnica,
a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos sendo, portanto, de limitado valor
para o diagnstico de reativao. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacer-
bada, com vrios centmetros de endurao e presena de vesiculao no centro da reao,
podendo ocorrer ulcerao e necrose local. Na forma cutnea difusa a IDRM costuma ser
negativa.

72
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

b) Testes sorolgicos

Esses testes detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes


com ttulos geralmente baixos. A tcnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimtico) ainda no
est disponvel comercialmente, devendo ter seu uso restrito pesquisa. Nas leses ulce-
radas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI est em torno de 70% no primeiro ano
da doena; enquanto que nas leses por L. (V.) guyanensis a sensibilidade menor. Alguns
pacientes so persistentemente negativos.

As leses mltiplas (cutneas ou mucosas) esto associadas a ttulos mais altos. Por ou-
tro lado, as leses mucosas apresentam ttulos mais altos e persistentes que as leses cut-
neas.

Relatos de reao falso negativa, em pacientes com LTA e reaes positivas encontradas
em pacientes com outras doenas, como leishmaniose visceral, doena de Chagas, pnfi-
go foliceo sul-americano, paracoccidiodomicose, esporotricose, entre outras; e em indi-
vduos aparentemente sadios, provenientes ou no de reas endmicas, nos fazem questio-
nar o potencial valor da tcnica em reconhecer casos de LTA em que no houve demons-
trao do parasito e admitir que, em um caso individual, a IFI poderia ter limitado valor
diagnstico. Assim, a imunofluorescncia no deve ser utilizada como critrio isolado
para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas parasitolgicas, no
diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao
de qualquer agente etiolgico.

Devido freqente correlao positiva entre a cura clnica das leses e o declnio dos
ttulos de anticorpos detectveis, foi sugerido que a negativao da IFI deveria ser inclu-
da nos critrios de cura dos pacientes. Por outro lado, a manuteno da IFI positiva nos
soros de pacientes com LTA, aps o tratamento ou mesmo aps a cura espontnea, pode-
ria significar que tais indivduos estariam sujeitos ao desenvolvimento de leses mucosas
ou reativao das leses cutneas. Entretanto, uma vez que ttulos significantes de anti-
corpos podem ser detectados em antigos pacientes sem recidivas e mesmo em indivduos
sadios residentes em reas endmicas, o valor clnico da persistncia de anticorpos para
predizer a recorrncia de LTA em pacientes residentes em reas endmicas foi questiona-
do. Portanto, a sorologia no indicada como critrio isolado de cura ou de previso de
recorrncia. Nesses casos, a presena ou ausncia de leses tegumentares em atividade o
critrio decisivo.

5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR)

A PCR um mtodo que vem sendo amplamente utilizado para fins de pesquisa. Na
rotina de diagnstico, pouco utilizado, porm acrescenta em sensibilidade quando utili-
zado com os mtodos parasitolgicos tradicionais. Atualmente esto disponveis diferen-
tes tcnicas:

73
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

a) PCR por hibridizao (minicrculos): tem sensibilidade de 80 a 94% (a fresco ou


congelado a 20C) e 69 a 75% em parafina, podendo apresentar 25% de contamina-
o em ambos os casos. uma tcnica cara e sofisticada porque requer duas salas
(uma para extrao de DNA e outra para hibridizao) e utiliza material radioativo.

b) PCR-RLP: representa uma nova tcnica de PCR (usa a regio conservada dos mini-
crculos do kDNA). Concorda com a hibridizao (91,5%). confivel, rpida e f-
cil. Usa amostras biolgicas de hospedeiros, reservatrios e vetores infectados. Atu-
almente capaz de identificar as espcies L. (V.) braziliensis e L. (L.) amazonensis.

c) PCR (G6PhD): com base no mtodo de isoenzimas (Glucose-6-Phosphato-Desi-


drogenase), tem as vantagens de ser confivel, possvel de ser realizada em amostras
transportadas em temperatura ambiente e de fcil visualizao do resultado positivo
ou negativo. capaz de distinguir o gnero Leishmania de Trypanossoma e Sauroleish-
mania, os subgneros Leishmania e Viannia e as espcies do subgnero Viannia.

d) PCR Real Time: detecta a transcrio reversa-RNA, que indica infeco ativa, por
meio de qualquer uma das tcnicas conhecidas de PCR. Apresenta as vantagens de
utilizar dados computadorizados, no necessitar de tcnico especializado em para-
sitologia, identificar e quantificar a espcie do parasito, medir as variaes sazonais
do parasito no hospedeiro silvestre, e, talvez, para determinar a eficcia das drogas
na leishmaniose humana e experimental. Tem como desvantagem o alto custo por
necessitar de termociclador especial e realizar um volume pequeno de reaes.

5.2 No co

O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena hu-


mana podendo ser baseado no diagnstico parasitolgico (exames de observao de l-
mina, histopatolgico ou cultura) ou sorolgico (reao de imunofluorescncia indireta
RIFI e ensaio imunoenzimtico ELISA). No entanto, s devero ser realizados em situa-
es especiais, conforme descrito no item 9.3 .

74
6

Tratamento
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

6.1 Antimoniato de meglumina

As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses so os antimoniais


pentavalentes (Sb+5). Com o objetivo de padronizar o esquema teraputico, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg
Sb+5/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o
antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sdio, sendo este ltimo no co-
mercializado no Brasil.

O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL


que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de Sb+5. Portanto, uma
ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb+5 e cada mL contm 81mg de Sb+5. indi-
cado para o tratamento de todas as formas clnicas da LTA, embora as formas mucosas
exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de
recidivas.

As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser
prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressa com
KMNO4 (permanganato de potssio). Para evitar queimadura qumica, deve ser utilizada
a diluio de 1/5.000, obtendo-se uma soluo de colorao rosa clara.

6.1.1 Mecanismo de ao

Os antimoniais pentavalentes so drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem


na bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a gliclise, quanto a oxida-
o dos cidos graxos, processos localizados em organelas peculiares, so inibidos, sendo
que esta inibio acompanhada de reduo na produo de ATP e GTP. A exposio das
formas amastigotas por quatro horas, nas doses de 150 a 500mg de Sb+5/mL, resultaram
em um decrscimo de certos substratos, dose dependente de CO2. Se expostos a 500mg de
Sb+5/mL, observou-se a queda no nvel de produo de CO2 a partir da gliclise, facilitan-
do a destruio do parasito.

Os compostos de antimnio pentavalente, como o estibogluconato de sdio, exercem


pouco efeito sobre as formas promastigotas que crescem em culturas de tecidos. Este acen-
tuado contraste entre as atividades in vitro e in vivo do composto, sugere que, para exercer
a atividade leishmanicida, necessria a reduo de Sb+5 para Sb+3. Outros mecanismos
tambm podem estar envolvidos.

Os antimoniais encapsulados em lipossomos foram utilizados, com efeito, no trata-


mento de infeces por Leishmania donovani em hamsters e em humanos. Nesta apresen-
tao, a droga seletivamente incorporada atravs de endocitose e alcana os fagolisosso-
mos dos macrfagos, onde se encontram os parasitos. Ainda, em relao ao mecanismo
de ao, questiona-se a possibilidade de estimularem mecanismos imunolgicos do indi-
vduo parasitado.

77
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica

Os Sb+5 no se ligam aos eritrcitos, portanto atingem no plasma concentraes mais


expressivas do que os compostos trivalentes e conseqentemente so excretados mais ra-
pidamente pelos rins. Por via parenteral, alcanam picos sanguneos dentro de uma hora,
com concentraes plasmticas elevadas.

A via intramuscular resulta em nveis levemente menores e pouco mais tardios que a
via endovenosa. Seis horas aps a injeo intramuscular de 10mg/Sb+5/kg, os nveis san-
guneos esto baixos, menores que 1% do valor do pico e mais de 80% da droga j foi
excretada na urina. Aps injeo endovenosa, o nvel comparvel superior a 95%, in-
dicando que a droga no metabolizada de modo aprecivel, mais de 12% da dose do
antimnio fica retido, tendo uma meia vida de 32,8h3,8h. Com injees repetidas do
antimonial pentavalente, vo aumentando os nveis de reteno do mesmo, fato obser-
vado aps os cinco primeiros dias do seu uso. Parte desse antimnio ser reduzida a an-
timnio trivalente. Grande parte do que foi retido fica concentrado no fgado e bao.
Entretanto, no se tem conhecimento da quantidade de antimnio que fica concentrado
na pele e mucosa.

A reteno do antimnio nos tecidos responsvel pelos efeitos txicos. Os compostos


trivalentes ligam-se mais aos tecidos, em geral clulas vermelhas, e sua toxicidade bem
maior quando comparada aos antimoniais pentavalentes, uma vez que o mesmo rapida-
mente eliminado na urina. Por este motivo, vem sendo usado em altas doses, desde o in-
cio da sua utilizao no tratamento das leishmanioses.

O antimoniato de N-metilglucamina, como todos os antimoniais pentavalentes, pouco ab-


sorvido pelo trato digestivo. Por via parenteral, sua ao considerada boa, atingindo no plasma
nveis bem mais elevados que os registrados com os antimoniais trivalentes. So encontradas no
fgado e no bao grandes concentraes de Sb+5, sendo a eliminao feita pela urina.

Do ponto de vista funcional dos rins, o Sb+5 tem sido bem tolerado. No entanto, foram
descritos casos de disfuno tubular renal caracterizada por defeito na capacidade de con-
centrao do rim durante o seu uso.

6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia

a) Leses Cutneas

Nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg
Sb /kg/dia, sugerindo-se 15mg Sb+5/kg/dia tanto para adultos quanto para crianas durante
+5

20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a trs ampolas/dia ou 15mL/dia para
o adulto. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmi-
no do tratamento, o paciente dever ser reavaliado, sendo necessrio observar os critrios de
cura no item 6.6. Caso haja necessidade, o esquema teraputico dever ser repetido, prolon-

78
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

gando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das
drogas de segunda escolha.

Na forma difusa a dose de 20mg Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente,


pode haver uma resposta ao antimonial, porm so freqentes as recidivas, sendo neces-
srio encaminhar o paciente para servios especializados.

b) Leses Mucosas

Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg Sb+5/kg/


dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cica-
trizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o esque-
ma dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas
de segunda escolha.

Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clni-


cas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
Tempo de durao
Forma Clnica Dose
mnimo
NH4C+5/kg/dia
Leishmaniose Cutnea 3FDPNFOEBTFNH4C+5/ EJBT
LHEJB

Leishmaniose Difusa NH4C+5/kg/dia EJBT


Leishmaniose Mucosa NH4C+5/kg/dia EJBT

$MDVMPEFEPTFT

Quadro 4 Doses de Antimoniato de N-metilglucamina utilizadas no tratamento


de leses cutneas e mucosas

ANTIMONIATO DE N-METILGLUCAMINA
"QSFTFOUBP'SBTDPTDPNN- DPOUFOEPNH4C+5 por mL
&YFNQMPTQBSBDMDVMPEBTEPTFT
Adultos com 60 kg:
NH4C+5/kg/dia
YNH4C+5EJB N-PVBQSPYJNBEBNFOUFVNBBNQPMBFNFJB
NH4C+5/kg/dia
YNH4C+5EJB N-PVBQSPYJNBEBNFOUFEVBTBNQPMBT

79
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

NH4C+5/kg/dia
YNH4C+5EJB PVBQSPYJNBEBNFOUFUSTBNQPMBT
Crianas com 10kg:
NH4C+5/kg/dia
YNH4C+5EJB N-PVBQSPYJNBEBNFOUFVNUFSPEFBNQPMB
Dose mxima diria:
"EVMUPTBNQPMBTPVNH4C+5
$SJBOBTBUBOPTNFUBEFEBEPTFNYJNBEFBEVMUPT VNBBNQPMBFNFJB

.PEPEFBQMJDBP

As injees devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com re-
pouso aps a aplicao. A via intramuscular pode apresentar o inconveniente da dor local.
Sugere-se, ento, alternncia dos locais, preferindo-se a regio gltea. Em casos de pacien-
tes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se dar
preferncia via endovenosa (EV).

A via endovenosa melhor, pois permite a aplicao de grandes volumes sem o incon-
veniente da dor local. A aplicao deve ser lenta (durao mnima de 5 minutos), com
agulha fina (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluio. Para possibilitar o re-
pouso aps a administrao, geralmente aconselhvel a aplicao do medicamento no fi-
nal do dia. Vale ressaltar que no existe diferena entre as vias EV e IM, no que diz respei-
to eficcia e segurana da droga.

OBS.: O antimoniato de N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres com


leishmaniose tegumentar (forma cutnea e/ou mucosa) que estejam em perodo de ama-
mentao, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno pequena (3,5g Sb/mL), fato que
no implicaria na absoro pelo recm-nascido.

$POUSB*OEJDBFT

No deve ser administrada em gestantes. Estas drogas atravessam a barreira transpla-


centria e podem impregnar o tecido nervoso do feto, levando a sndromes severas de re-
tardamento mental. O tratamento destes casos consiste em cuidados locais, observao
clnica, e a utilizao de anfotericina B. H restries do uso dos antimoniais em pacien-
tes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e
doena de Chagas.

&GFJUPTBEWFSTPT

Podem ocorrer um ou mais efeitos adversos, na seguinte ordem de freqncia: artral-


gia, mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor ab-

80
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

dominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervo-
sismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (IRA). Essas queixas so ge-
ralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm,
na dose de 20mg Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando
a alteraes cardacas, pancreticas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento.

O principal efeito adverso do Sb+5 decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovas-


cular. Este efeito dose e tempo-dependente, traduzindo-se por distrbio de repolarizao
(inverso e achatamento da onda T e aumento do espao QT). Deve-se realizar eletrocar-
diograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca diria, at o trmino da medicao,
sempre antes de cada infuso, com o objetivo de detectar arritmias. Caso isso ocorra, o pa-
ciente deve ser avaliado criteriosamente e, se necessrio, o medicamento dever ser sus-
penso e indicada uma droga de segunda escolha.

Em algumas ocasies, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico


com o aumento do infiltrado, do eritema, das secrees nasal e farngea. Presume-se que
isso decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasito (reao do
tipo Jarish-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfico.

Em caso de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia respira-


tria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe espe-
cializada, com paciente hospitalizado, existindo a possibilidade de realizar traqueostomia
de urgncia. Os corticides por via sistmica devem ser utilizados profilaticamente, por
exemplo hidrocortisona na dose de 100mg, EV de 6/6 horas iniciando-se antes da primei-
ra dose do antimoniato de meglumina e mantendo-se durante 48 a 72 horas.

3FDPNFOEBFT

recomendvel o repouso fsico relativo durante o tratamento, bem como abstinncia


de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas.

Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,


hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e duran-
te o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemo-
grama e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatini-
na), pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alca-
lina). Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da
dose ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa.

Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFI-


CADAS conforme descrio abaixo, s autoridades sanitrias:

t BSSJUNJBTDBSEBDBTFPVPVUSBTNBOJGFTUBFTEFDBSEJPUPYJDJEBEF

81
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

t JOTVDJODJBSFOBMBHVEBPVFMFWBPEPTOWFJTTSJDPTEFVSJBFDSFBUJOJOBF
ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
t JDUFSDJBFPVFMFWBPEFFO[JNBTIFQUJDBTFPVPVUSBTNBOJGFTUBFTEFIFQBUPUPYJDJEBEF
t QBODSFBUJUFBHVEBFPVIJQFSBNJMBTFNJB
t PVUSBTOPDJUBEBTBDJNBFRVFOPUFOIBNTJEPEFTDSJUBTBOUFSJPSNFOUF
No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na
classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. As noti-
ficao devem ser feitas no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia.
NA DVIDA, NOTIFIQUE!

5SBUBNFOUPQBSBDSJBOBT

Emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de adultos.

6.2 Drogas de segunda escolha

No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as


drogas de segunda escolha so a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina
e mesilato de pentamidina).

6.2.1 Anfotericina B

O desoxicolato de Anfotericina B um antibitico polinico com excelente atividade in


vitro na destruio de Leishmania intra e extracelular. Em hamsters e macacos infectados
com L. donovani, a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalen-
te. considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segun-
da escolha quando no se obtm resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente
ou na impossibilidade de seu uso.

"QSFTFOUBPDPNFSDJBM

formulada em suspenso coloidal e comercializada em frasco-ampolas com 50mg.

.FDBOJTNPEFBP

uma droga leishmanicida, atuando nas formas promastigotas in vitro e amastigotas in


vivo de Leishmania. Apresenta toxicidade seletiva por sua interferncia nos steres (episte-
rol precursor do ergosterol) da membrana citoplasmtica de Leishmania.

82
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

%PTF

Em virtude de poucos trabalhos na literatura sobre o uso de anfotericina B na leishma-


niose tegumentar, recomenda-se o seguinte esquema de tratamento:

Quadro 5
%FTPYJDPMBUPEF"OGPUFSJDJOB#
"QSFTFOUBP 'SBTDPDPNNHEFEFTPYJDPMBUPTEJDPMJPMJ[BEPEFBOGPUFSJDJOB#
*ODJPoNHLHEJBEJBSJBNFOUFPVFNEJBTBMUFSOBEPTTFN DPOUVEP 
VMUSBQBTTBSBEPTFEFNHFNDBEBBQMJDBP%FWFTFSBENJOJTUSBEB
Dose e via de
at atingir as seguintes doses totais.
BQMJDBP
'PSNBDVUOFBB H
'PSNBNVDPTB BH
3FDPOTUJUVJSPQFNN-EFHVBEFTUJMBEBQBSBJOKFP"HJUBSP
GSBTDPJNFEJBUBNFOUFBURVFBTPMVPTFUPSOFMNQJEB&TUBEJMVJP
inicial tem 5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada a
UFNQFSBUVSB EFB$FQSPUFHJEBEBFYQPTJPMVNJOPTB QPSOP
%JMVJP NYJNPVNBTFNBOB DPNQFSEBNOJNBEFQPUODJBFMJNQJEF[1BSB
QSFQBSBSBTPMVPQBSBJOGVTP OFDFTTSJBVNBOPWBEJMVJP
%JMVJS DBEB NH  N-
 EF BOGPUFSJDJOB # EB TPMVP  BOUFSJPS FN
N-EFTPSPHMJDPTBEPB"DPODFOUSBPOBMTFSEF NHQPS
mL de anfotericina B.
5FNQPEFJOGVTP De duas a seis horas
'FCSF  DFGBMJB  OVTFBT  WNJUPT  BOPSFYJB  USFNPSFT  DBMBGSJPT 
Efeitos adversos FCJUF  DJBOPTF  IJQPUFOTP  IJQPQPUBTTFNJB  IJQPNBHOFTFNJB 
DPNQSPNFUJNFOUPEBGVOPSFOBMFEJTUSCJPTEPDPNQPSUBNFOUP
.POJUPSBSGVOPSFOBM QPUTTJPFNBHOTJPTSJDPT
3FQPSPQPUTTJPRVBOEPJOEJDBEP
4FHVJSBTPSJFOUBFTRVBOUPEJMVJPFBPUFNQPEFJOGVTP
&N DBTP EF SFBFT GFCSJT DPN DBMBGSJPT EVSBOUF B JOGVTP EP
NFEJDBNFOUP  BENJOJTUSBS BOUJUSNJDP VNB IPSB BOUFT EB QSYJNB
JOGVTP
3FDPNFOEBFT /B EJTGVOP SFOBM  DPN OWFJT EF DSFBUJOJOB BDJNB EF EVBT WF[FT
P NBJPS WBMPS EF SFGFSODJB  P USBUBNFOUP EFWFS TFS TVTQFOTP QPS
EPJTBDJODPEJBTFSFJOJDJBEPFNEJBTBMUFSOBEPTRVBOEPPTOWFJTEF
creatinina reduzirem;
"OUFT EB SFDPOTUJUVJP  P Q MJPMJ[BEP EB BOGPUFSJDJOB # EFWF TFS
NBOUJEPTPCSFGSJHFSBP UFNQFSBUVSBB$
FQSPUFHJEPDPOUSB
BFYQPTJPMV[

OBS.: Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada de ECG
e provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar a funo renal e cardaca.

83
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

$POUSB*OEJDBP

contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e, es-


pecialmente, nefropatas.

&GFJUPTBEWFSTPT

Os mais freqentes so: febre, nuseas, vmitos, hipopotassemia e flebite no local da


infuso, que podem ser atenuados ou evitados usando-se respectivamente antitrmicos,
antiemticos, reposio de potssio e hidrocortisona 50 a 100mg acrescentados ao soro. A
presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do medicamento. Ou-
tros efeitos adversos importantes so: anorexia, insuficincia renal, anemia, leucopenia e
alteraes cardacas.

3FDPNFOEBFT

Deve-se fazer monitoramento semanal eletrocardiogrfico e laboratorial das enzimas


hepticas (transaminases e fosfatase alcalina), funo renal (uria e creatinina) e potssio
srico.

6.2.2 Anfotericina B lipossomal

Trata-se de uma nova formulao em que a anfotericina B incorporada dentro de li-


possomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol. Nessa formula-
o, a droga atinge nveis plasmticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B.
Entretanto, a meia-vida mais curta, pois a droga rapidamente seqestrada pelos macr-
fagos no fgado e bao, onde atinge elevadas concentraes.

No Brasil, esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


(Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral. Entretanto, no existe regis-
tro para uso na leishmaniose tegumentar, sendo ento considerada uma droga off label
para esta indicao. Muito embora tal indicao faa sentido, ela no documentada
por ensaios clnicos controlados que possam respaldar sua aprovao. No entanto, o uso
off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que
o prescreve (<http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/registro_offlabel.htm>).
Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar o uso da
anfotericina B lipossomal para leishmaniose tegumentar nos casos em que todas as de-
mais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contra-indicadas. No
quadro a seguir, sugere-se um esquema teraputico para essas situaes.

84
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Quadro 6
Anfotericina B Lipossomal
"QSFTFOUBP 'SBTDPoBNQPMBDPNNHEFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBMMJPMJ[BEB
Dose e via de  B  NHLHEJB EJBSJBNFOUF QPS JOGVTP WFOPTB  FN EPTF OJDB  TFN
BQMJDBP MJNJUFEFEPTFEJSJBBUBUJOHJSBTTFHVJOUFTEPTFTUPUBJT
'PSNBDVUOFBB H
'PSNBNVDPTB BH
%JMVJP 3FDPOTUJUVJS P Q FN N- EF HVB EFTUJMBEB QBSB JOKFP  BHJUBOEP
SJHPSPTBNFOUFPGSBTDPQPSTFHVOEPTBNEFEJTQFSTBSDPNQMFUBNFOUF
B BOGPUFSJDJOB # MJQPTTPNBM 0CUNTF VNB TPMVP DPOUFOEP NHN-
EFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBM&TUBTPMVPQPEFTFSHVBSEBEBQPSBU
IPSBTUFNQFSBUVSBEFB$3FEJMVJSBEPTFDBMDVMBEBOBQSPQPSPEF
N- NH
EFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBMQBSBN-EFTPMVPHMJDPTBEB
B"DPODFOUSBPOBMTFSEFB NHEFBOGPUFSJDJOB#MJQPTTPNBM
QPSN-"JOGVTPEFWFSTFSJOJDJBEBFNOPNYJNPTFJTIPSBTBQTB
EJMVJPFNTPMVPHMJDPTBEBB
5FNQPEFJOGVTP BNJOVUPT
Efeitos Adversos 'FCSF DFGBMJB OVTFBT WNJUPT USFNPSFT DBMBGSJPT FCJUFOPMPDBMEB
JOGVTP EPSMPNCBS
3FDPNFOEBFT .POJUPSBSGVOPSFOBM QPUTTJPFNBHOTJPTSJDP
3FQPSPQPUTTJPRVBOEPJOEJDBEP
4FHVJSBTPSJFOUBFTRVBOUPEJMVJPFBPUFNQPEFJOGVTP
&N DBTP EF SFBFT PV FGFJUPT BEWFSTPT EVSBOUF B JOGVTP EP
NFEJDBNFOUP BENJOJTUSBSBOUJUSNJDPVNBIPSBBOUFT
/BEJTGVOPSFOBM DPNOWFJTEFDSFBUJOJOBBDJNBEFEVBTWF[FTPNBJPS
WBMPSEFSFGFSODJB PUSBUBNFOUPEFWFSTFSTVTQFOTPQPSEPJTBDJODP
EJBT F SFJOJDJBOEP FN EJBT BMUFSOBEPT RVBOEP PT OWFJT EF DSFBUJOJOB
reduzirem;
"OUFT EF SFDPOTUJUVJP  P Q MJPMJ[BEP EB BOGPUFSJDJOB # MJQPTTPNBM
EFWFTFSNBOUJEPTPCSFGSJHFSBP UFNQFSBUVSBB$
FQSPUFHJEP
DPOUSBBFYQPTJPMV[

6.2.3 Pentamidinas

As pentamidinas so diamidinas aromticas que vm sendo utilizadas como drogas de se-


gunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em reas endmicas dos continentes
americano, asitico e africano. So comercializadas para uso em humanos nas seguintes formu-
laes: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato).

%PTFFNPEPEFBQMJDBP

Poucos estudos foram realizados nas Amricas utilizando a pentamidina como tera-
putica da LTA. Classicamente a dose recomendada de 4mg/kg/dia, por via intramuscu-
lar profunda, de dois em dois dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g.
85
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia


seguida de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-
se anteriormente e permanecer em repouso 15 minutos antes e aps as injees. O meca-
nismo da resposta bifsica ainda no est esclarecido, podendo ocorrer induo de citlise
das clulas beta do pncreas e, conseqentemente, diabetes insulino-dependente.

"QSFTFOUBPDPNFSDJBM

Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato e mesilato de pentamidina). No Brasil


comercializado apenas o isotionato de pentamidina que se apresenta em frasco ampola
contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3mL de gua destilada para uso clni-
co em aplicaes intramusculares profundas.

&GFJUPTBEWFSTPT

As reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abscessos estreis no local da
aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, li-
potmias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a
partir da administrao da dose total de 1g. O efeito diabetognico parece ser cumulativo
e dose dependente.

3FDPNFOEBFT

Recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do


sangue para a avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como do-
sagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tra-
tamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis me-
ses quando a dose total ultrapassar 1g.

$POUSB*OEJDBFT

contra-indicada em caso de gestao, diabetes mellitus, insuficincia renal, insuficin-


cia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8kg.

6.3 Esquemas alternativos

Alguns esquemas teraputicos tm sido utilizados como alternativas para casos refra-
trios ou com contra-indicao aos esquemas tradicionais. Embora tais indicaes faam
sentido, no foram documentadas por ensaios clnicos controlados que possam respaldar
sua aprovao.

Entre elas podemos citar: antimoniais pentavalentes em doses baixas ou elevadas, ou


por via intralesional, associao do antimonial pentavalente+pentoxifilina, ou antimonial

86
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

pentavalente+alopurinol, antimonial pentavalente+sulfato de aminosidina, antimonial


pentavalente+sulfato de paramomicina, antimoniail pentavalente+imunoterpicos (IFN -
ou GMC-SF ou Leishvacin e alopurinol).

6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD)

Os casos de LCD, so considerados raros e de difcil tratamento, devendo os mesmos


serem encaminhados para os centros de referncia.

6.5 Co-Infeco

6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco Leishmania-HIV

Quadro 7 Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou disse-


minada da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV
Droga Dose Via Durao Monitoramento Acompanhamento
durante o aps tratamento
tratamento
Escolha
Antimoniato 15 mg/kg/dia EV EJBT Semanal .FOTBMQPSNFTFT
de N-metil EF4C7 ou Em casos de falta
glucamina IM de resposta utilizar
anfotericina B
Alternativas
Anfotericina B 1 mg/kg/dia EV Doses %JSJP .FOTBMQPSNFTFT
aplicadas
FNQFSPEP
WBSJWFM
dependendo
da tolerncia
Isotionato de NHLHEJB IM B Semanal .FOTBMQPSNFTFT
pentamidina do sal dias ou BQMJDBFT
alternados EV
1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de pelo menos 1,5g.
2 Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e dez aplicaes para pacientes infecta-
dos por L. (V.) braziliensis.

87
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Quadro 8 Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portado-


res da co-infeco Leishmania-HIV
Monitora-
mento Acompanhamento
Droga Dose Via Durao
durante aps tratamento
tratamento
Escolha
Depende da
1 mg/kg/dia
Anfotericina B E.V tolerncia %JSJP Mensal por seis meses


do paciente
Alternativas
Mensal por seis meses.
Antimoniato E.V
Nos casos de falta de
de N-metil NHLHEJB ou EJBT Semanal
SFTQPTUB VUJMJ[BSB
glucamina I.M
anfotericina B
NHLH
I.M 10
Isotionato de dia do sal
ou BQMJDBFT Semanal Mensal por seis meses
pentamidina em dias
E.V 

alternados
1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de 2,5 a 3,0g.
2 Dez aplicaes para pacientes infectados por L.(V.) braziliensis.

4FHVJNFOUPQTUSBUBNFOUP

Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamen-


to clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a deteco de possvel
recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.

6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos

Pode ocorrer associao de leishmaniose tegumentar com outras doenas, tais como:
esquistossomose mansnica, hansenase, tuberculose pulmonar ou extra pulmonar, para-
coccidiodomicose, malria, cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em doenas
que o tratamento for com dose nica, ou poucas doses, como: esquistossomose mansni-
ca e malria pode-se tratar inicialmente estas doenas com as drogas indicadas e poste-
riormente comear o tratamento para LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses
habituais ou ento fazer anfotericina B em esquema padronizado neste manual.

As outras doenas devem ser tratadas com seus respectivos esquemas teraputicos, as-
sociando-se a anfotericina B na sua dose habitual.

88
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana

O critrio de cura clnico sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.


Entretanto, para fins de encerramento do caso no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.

6.6.1 Forma cutnea

O critrio de cura definido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total da infil-
trao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico (Figuras 79 a 87).

Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cum-
prir completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at
completar seis meses.

Figuras 79 e 80 LTA- Leses ulcerosas no brao direito e ci-


catrizes atrcas seis meses aps o tratamento.

89
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Figuras 81 e 82 LTA- Leso ulcerada na orelha direita e cicatriz trs meses aps o tratamento.

Figuras 83 e 84 LTA Leso ulcerada no cotovelo e parte do antebrao esquerdo, com dez
anos de evoluo. Aps tratamento, observar cicatrizao.

Figura 85 Esporotricose Cicatriz atrfica Figura 86 LTA Cicatriz atrca sete meses
ps-tratamento com itraconazol, assemelhan- aps tratamento com antimoniato de meglu-
do a cicatriz de LTA mina.

90
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 87 LTA Mesmo paciente da Figura 32,


dois meses aps o tratamento com antimoania-
to de meglumina. Observar cicatriz no nariz.

6.6.2 Forma mucosa

O critrio de cura definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exa-
me otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico. Na
ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia
anterior e oroscopia. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado ao
servio de referncia para avaliao de cura.

6.6.3 Acompanhamento regular

O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps
o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o
mesmo dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar 12 meses aps o
tratamento.

6.6.4 Situaes que podem ser observadas

a) Tratamento regular

Forma cutnea definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre
20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.

Forma mucosa definido como aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/dia entre 30 a 40
dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.

b) Tratamento irregular

Forma cutnea e mucosa definido como aquele caso que ultrapassou o tempo pre-
visto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas
entre as doses.

c) Falha teraputica

definido como aquele caso que recebeu dois esquemas teraputicos regulares sem
apresentar remisso clnica.

91
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

d) Recidiva

E definida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do cor-


po no perodo de at um ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco
considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do
agravo bem como os possveis deslocamentos do paciente.

e) Abandono

Caso de LTA em que no houve constatao da cura clnica e no compareceu at 30


dias aps o terceiro agendamento para avaliao. O terceiro agendamento refere-se ao ter-
ceiro ms aps o trmino do esquema teraputico.

6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas

a) Tratamento regular

Paciente que comparece mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do
esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta por cura clnica no transcorrer
deste perodo ou ser iniciado o retratamento, caso a leso tenha reativado.

b) Tratamento irregular

Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as se-
guintes condutas:

cura clnica (observar critrios no item 6.6);

melhora clnica aps trs meses de observao reavaliar para alta, ou reiniciar o
esquema teraputico completo;

Sem melhora clnica reiniciar, de imediato, o esquema teraputico.

Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar, de imedia-
to, o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado.

a) Abandono

Incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresen-


te clinicamente curado.

6.6.6 Complicaes por intercorrncia

Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exijam cuidados:

92
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

a) Infeco secundria das lceras:

Leso em mucosa nasal pode levar rinite purulenta e a complicaes como sinusite
at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com
broncopneumonia a principal responsvel por bitos nos casos de forma mucosa.

Leso extensa no centro da face pode levar trombose de seio cavernoso.

b) Leses na boca e faringe podem causar sialorria e dificuldade na deglutio, levan-


do desnutrio;

c) Em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem


do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traque-
ostomia de urgncia;

d) Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, perda


do olho;

e) Miase pode surgir como complicao de lceras;

f) Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera


da face para a base do crnio.

A infeco secundria das lceras leishmaniticas relativamente comum, sendo a


responsvel pelas queixas de dor no local das leses. Alguns estudos foram realizados no
sentido de isolar os agentes responsveis por tais infeces. Os principais foram: bactrias
(estreptococos, estafilococcos, pseudomonas e micobactrias Avium celulare). Alguns
fungos tambm foram isolados em meios de culturas apropriados.

Conduta: Se possvel, fazer o exame bacterioscpico e a cultura. Aps, estabelecer tra-


tamento base de antibiticos indicados para tais agentes.

Nas leses da mucosa, estabelecer os mesmos critrios adotados para as leses de


pele.

93
7

Vigilncia
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

O Programa de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) tem


como objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as
deformidades provocadas pela doena.

Os objetivos especficos do PV-LTA so:

identificar e monitorar unidades territoriais de relevncia epidemiolgica;

investigar e caracterizar surtos;

monitorar formas graves com destruio de mucosa;

identificar precocemente os casos autctones em reas consideradas no-endmicas;

reduzir o nmero de casos em reas de transmisso domiciliar;

adotar medidas de controle pertinentes, aps investigao epidemiolgica, em reas


de transmisso domiciliar;

monitorar os eventos adversos aos medicamentos.

7.1 Definio de reas de transmisso

Tendo em vista as caractersticas epidemiolgicas da LTA no Brasil, segundo sua mag-


nitude e distribuio, bem como a dificuldade em estratificar reas prioritrias para vigi-
lncia e controle, foi desenvolvido um modelo de vigilncia para esta endemia. Com esse
modelo, foi possvel identificar reas prioritrias para vigilncia e monitoramento da do-
ena em unidades territoriais no pas. Alm dos indicadores usualmente j utilizados pelo
PV-LTA, foi proposta a utilizao de outros indicadores como:

indicadores epidemiolgicos (mdia de casos de LTA e densidade de casos por rea


n. de casos de LTA por Km2 em um perodo de trs anos);

indicadores de densidade demogrfica (populao urbana e rural, sexo, faixa etria,


ocupao);

indicadores agropecurios (percentual de minifndio e latifndio, volume de extra-


o de madeira, rea de plantao de banana);

indicadores ambientais (ecossistema e vetor predominante).

Com esses indicadores foram elaborados mapas temticos e analisadas as reas de


maior produo de casos, definindo unidades de agregao espacial:

97
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Unidade territorial uma frao do territrio definida por critrios poltico-ad-


ministrativos territrio nacional, unidades federadas, municpios e bairros e por
critrios operacionais localidades, focos, plos e circuitos espaciais de produo
de doenas sendo o nvel de organizao selecionado de acordo com o objetivo de
viabilizar a gesto territorial e as anlises dos processos que se concretizam no espa-
o social.

Circuito uma rea extensa com grande concentrao de casos em um perodo


de trs anos, constitudo por diversos plos podendo superpor mais de um muni-
cpio ou unidade federada. Os circuitos so decorrentes de processos socioambien-
tais, por isso podem apresentar expanso ou retrao em funo das caractersticas
de seus determinantes.

Plo uma unidade espacial, caracterizada pela intensa densidade de casos quan-
do comparada com reas vizinhas, apresenta limites freqentemente pouco defini-
dos. uma unidade de anlise dinmica, onde seus limites e intensidade de trans-
misso apresentam grande variao. Do ponto de vista epidemiolgico, um plo si-
naliza uma rea de transmisso intensa freqente, possivelmente com caractersti-
cas diferentes das demais regies.

Localidade refere-se delimitao de uma rea com caractersticas e


denominaes prprias, podendo ser: uma cidade, uma ou mais vilas, um ou
mais bairros ou propriedades rurais (fazendas, stios, chcaras ou usinas; na
maioria das vezes, um conjunto de pequenas propriedades que venham a cons-
tituir uma s localidade), identificada pelo nome do principal dos compo-
nentes. A localidade contm um ou mais imveis, com a mesma via de aces-
so principal, tendo limites naturais (acidentes geogrficos ou artificiais).
Para a delimitao do espao geogrfico da abrangncia de uma localidade, o rgo
responsvel pelo controle realiza uma operao denominada reconhecimento geo-
grfico que compreende basicamente a localizao da localidade, dos imveis nela
existentes, anexos e nmero de habitantes, suas vias de acesso, condies sanitrias,
recursos de assistncia e meios de comunicao. Para tanto, utilizam-se plantas de
reas urbanas ou elaboram-se croquis para reas rurais, nas quais se incluem as in-
formaes necessrias, segundo os objetivos de cada programa de controle.

A partir destes conceitos, a metodologia de vigilncia de unidades territoriais permi-


te aos gestores e profissionais de sade a avaliao das reas de risco para onde as medi-
das devero ser direcionadas. Portanto, facilitar o planejamento das aes, a definio de
prioridades, a racionalizao de recursos, a avaliao e tomada de deciso.

98
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

7.2 Vigilncia de casos humanos

7.2.1 Definio de casos

Suspeito

t -FJTINBOJPTFDVUOFBindivduo com presena de lcera cutnea, com fundo gra-


nuloso e bordas infiltradas em moldura.

t Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com


ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato e na-
sofaringe.

Confirmado

t $SJUSJPDMOJDPMBCPSBUPSJBMEFMFJTINBOJPTFDVUOFBFPVNVDPTBo a confirma-


o dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguin-
tes critrios:

residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de


transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou
indireto;

residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de


transmisso e intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva;

residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de


transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo.

t $SJUSJPDMOJDPFQJEFNJPMHJDPEFMFJTINBOJPTFDVUOFBFPVNVDPTBotodo
caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de trans-
misso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como cri-
trio complementar para confirmao do diagnstico.

Descartado

Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico
confirmado de outra doena.

7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito

O caso suspeito deve ser submetido investigao clnica e epidemiolgica e, se dispo-


nvel, aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se a investigao

99
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

epidemiolgica e o tratamento preconizado, acompanhando-se, mensalmente, para avalia-


o da cura clnica, durante trs meses aps concluso do esquema teraputico. Cabe ressal-
tar a importncia da continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses,
aps o trmino do tratamento, visando avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva.

/PUJDBPFJOWFTUJHBPEFDBTPT

A LTA uma doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado deve
ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da ficha de investigao pa-
dronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) Anexo J. O seu
registro importante para o conhecimento, a investigao, bem como para a classificao
epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o acompanhamento dos mesmos.

Uma vez detectado um caso importado, aps sua investigao, este dever ser notifica-
do no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local provvel de infeco.

O instrumento de coleta de dados a ficha epidemiolgica do Sinan, que contm os


elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos
dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for ne-
gativa ou ignorada. Outros tens e observaes devem ser includos, conforme as necessi-
dades e peculiaridades de cada situao.

A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de:

t demanda espontnea s unidades de sade;

t busca ativa de casos em reas de transmisso;

t visitas domiciliares dos profissionais do Programa de Agentes Comunitrios de


Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF);

t encaminhamentos de suspeitos pela rede bsica de sade.

Aps a deteco do caso de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria, de


modo geral, para:

t conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (forma clnica, idade e sexo) e


atividade econmica relacionada com a transmisso;

t identificar se o paciente proveniente de rea endmica ou se um novo foco de


transmisso;

t realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente;

100
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

t realizar, se necessrio, a pesquisa entomolgica, para a definio das espcies de fle-


botomneos envolvidos com a transmisso;

t avaliar o local provvel de infeco (LPI), para verificar a necessidade de adoo de


medidas de controle qumico.

3PUFJSPEFJOWFTUJHBPFQJEFNJPMHJDB

Identificao do paciente: preencher todos os campos dos tens da ficha de investiga-


o epidemiolgica do Sinan (FIE-Sinan), relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: preencher os campos dos tens da FIE-Sinan,


relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.

Caracterizao do local provvel de infeco: estabelecer o LPI, a partir da histria


clnica e epidemiolgica e dos dados entomolgicos, destacando a importncia da sua ca-
racterizao para:

t Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel trans-


misso da leishmaniose.

t Investigar se houve deslocamento do paciente, para reas endmicas, no pero-


do de 6 meses anterior ao incio dos sintomas.

t Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes


clnicas no local onde reside, no trabalho e outros.

t Proceder investigao entomolgica, caso esta ainda no tenha sido realizada, a


fim de definir a possibilidade da transmisso domiciliar.

Lembrar que a identificao do LPI de fundamental importncia para o pro-


cesso de investigao e adoo das medidas de controle, quando indicadas.

Conceitos bsicos para investigao

t Caso autctone: o caso confirmado de LTA com provvel infeco no local de


residncia.

t Caso alctone: o caso confirmado de LTA importado de outra localidade, mu-


nicpio, estado ou pas.

t Endemia: a ocorrncia usual de uma doena, dentro da freqncia esperada, em


uma determinada rea geogrfica.

101
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

t Municpio endmico: o municpio que notificou um ou mais casos autctones de


LTA nos ltimos dez anos.

t Surto: a ocorrncia epidmica, em que os casos esto relacionados entre si, em


uma rea geogrfica pequena e delimitada, como bairros, distritos ou em uma popu-
lao institucionalizada ou restrita.

t Local provvel de infeco: local onde esto presentes as condies necessrias


para a transmisso.

t rea de risco: corresponde rea com a notificao de um ou mais casos de LTA


nos ltimos dez anos e que mantm uma periodicidade na produo de casos.

As variveis listadas a seguir compem a ficha para o registro e a investigao dos ca-
sos de LTA, e permite conhecer e avaliar as informaes nos nveis municipal, estadual
e nacional.

Lista de variveis essenciais:

t 5JQPFEBUBEBOPUJDBP

t *EFOUJDBPEPNVOJDQJPFEBVOJEBEFEFTBEFSFTQPOTWFMQFMBEFUFDPEPDBTP

t %BUBEPEJBHOTUJDP

t /PNFEPQBDJFOUF EBUBEFOBTDJNFOUPFTFYP

t /PNFEBNF

t &OEFSFPDPNQMFUPEBSFTJEODJB UFMFGPOFFQPOUPEFSFGFSODJB

t %BUBEBJOWFTUJHBP

t 1SFTFOBEFMFTP

t .UPEPTBVYJMJBSFTEFEJBHOTUJDP QBSBTJUPMHJDPEJSFUP *3. IJTUPQBUPMPHJB




t 5JQPEFFOUSBEBOPTJTUFNBEFJOGPSNBP DBTPOPWP SFDJEJWB USBOTGFSODJB




t 'PSNBDMOJDB

t %BUBEPJODJPEFUSBUBNFOUP

t %SPHBJOJDJBMBENJOJTUSBEB

102
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

t /NFSPEFFTRVFNBTUFSBQVUJDPTBENJOJTUSBEPT

t 0VUSBESPHBVUJMJ[BEB

t $SJUSJPEFDPOSNBP

t 0SJHFNEPDBTP BVUDUPOFPVJNQPSUBEP


t &WPMVPEPDBTP DVSB BCBOEPOP CJUP USBOTGFSODJB NVEBOBEFEJBHOTUJDP




t %BUBEBBMUB

t &ODFSSBNFOUPEPDBTP

t %FTMPDBNFOUPTQBSBPVUSPTMPDBJTNVOJDQJPT

7.2.3 Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao

O fluxo das informaes na unidade federada deve seguir as diretrizes do Sinan. O


acompanhamento e a avaliao do sistema de informao devem ficar sob a responsabili-
dade da rea tcnica, responsvel pela vigilncia da LTA nos trs nveis de gesto.

7.2.4 Anlise e divulgao dos dados

Os dados referentes ao registro e investigao dos casos de LTA devem ser consolida-
dos, agregando-se as informaes por municpio, regio administrativa e unidade federa-
da. Esses dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise
epidemiolgica da doena e ao acompanhamento e avaliao operacional do PV-LTA em
cada nvel de gesto e ampla divulgao.

Indicadores epidemiolgicos

Os indicadores epidemiolgicos devem ser calculados com base nos casos autctones.
Para aqueles indicadores que utilizam o coeficiente de deteco, o denominador a popu-
lao exposta ao risco e para os demais utiliza-se os casos detectados em uma determina-
da rea (UF, municpio, regio administrativa (RA) ou localidade).

O uso do coeficiente de deteco avalia melhor o risco de contrair a doena na loca-


lidade, por considerar no denominador a populao mais exposta, permitindo tambm
a comparao entre reas. Outro indicador a ser destacado refere-se classificao das
reas, pois permite auxiliar na priorizao das atividades de vigilncia, assistncia e con-
trole nos diferentes nveis de gesto.

103
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

a) N. de casos novos autctones de LTA na unidade federada (municpio, regio ad-


ministrativa (RA) ou localidade) no ano.

b) Coeficiente geral de deteco de casos de LTA na unidade federada (municpio, RA


ou localidade) por 100.000 habitantes.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEF-5"EB6' 
NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100.000
1PQVMBPUPUBMEB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP

c) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria menor de 10 anos entre o total de
casos diagnosticados no ano.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTOBGBJYBFUSJBBOPT 
EFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEFUFDUBEPTOB
6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP

d) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria de 10 anos ou mais entre o total de
casos diagnosticados no ano.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTOBGBJYBFUSJBBOPTEF-
UFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3" MPDBMJEBEFOPBOP Y 100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3" MPDBMJEBEFOPBOP

e) Proporo anual de casos de LTA no sexo feminino entre o total de casos diagnosti-
cados no ano.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEPTFYPGFNJOJOPEFUFD-
UBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' 
NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP

f) Proporo anual de casos de LTA no sexo masculino entre o total de casos diagnos-
ticados no ano.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEPTFYPNBTDVMJOP
EFUFDUBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' 
NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP

104
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

g) Proporo de casos de LTA da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados


no ano.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTOBGPSNBNVDPTBEFUFD-
UBEPTOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NV-
OJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP

h) Proporo de casos de LTA da forma cutnea entre o total de casos diagnosticados


no ano.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEBGPSNBDVUOFBEFUFD-
UBEPT6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100
/UPUBMEFDBTPTOPWPTEFUFDUBEPTOB6' NV-
OJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP

i) Densidade de casos de LTA.

/EFDBTPTOPWPTBVUDUPOFTEFUFDUBEPT6' NV-
OJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100
rea em KmEB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEF

j) Classificao de reas de transmisso de LTA.

Para classificao das reas a serem monitoradas, estabeleceram-se parmetros a partir do


coeficiente de deteco da LTA. Foram selecionados os municpios que apresentaram casos de
LTA no perodo de 1995 a 2004 e calculou-se o coeficiente mdio de deteco (mdia de casos
dividida pela populao mdia do perodo obtida do censo IBGE 2000). A partir do coefi-
ciente mdio de deteco, classificaram-se os municpios segundo os quartis (Quadro 9).

Este indicador deve ser utilizado para classificao de reas a serem monitoradas.

Quadro 9 Parmetros e classificao do Coeficiente geral de deteco de casos de


LTA, por 100.000 habitantes
Quartil Parmetro Classificao
   #BJYP
    Mdio
    Alto
   Muito alto

105
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Indicadores operacionais

So propostos indicadores operacionais de acompanhamento de casos de LTA, para o


monitoramento da assistncia ao doente na rede de servios de sade.

a) Proporo de casos novos de LTA submetidos a mtodos auxiliares de diagnstico,


entre o total de casos diagnosticados no ano.

/EFDBTPTOPWPTEF-5"DPNFYBNFSFBMJ[BEP
6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100
5PUBMEFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPT6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP

b) Proporo de casos de LTA que evoluram para cura clnica entre o total de casos
registrados do perodo.

/EFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPTFNEFUFSNJOBEPQFSPEPFRVFSFDFCFSBN
BMUBQPSDVSBBUBEBUBEFBWBMJBPOB6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP Y 100
5PUBMEFDBTPTOPWPTEJBHOPTUJDBEPTOPQFSPEPOB
6' NVOJDQJP 3"PVMPDBMJEBEFOPBOP

Outros indicadores

Os indicadores sociais, agropecurios e ambientais devem ser utilizados, pois iro au-
xiliar na avaliao das unidades territoriais. Entre eles destaca-se: densidade populacional,
percentual de populao por sexo, percentual de minifndio e latifndio, volume de ex-
trao de madeira, rea de plantao de banana, ecossistema predominante, vetor predo-
minante, entre outros.

7.3 Vigilncia entomolgica

Considerando as peculiaridades das reas com e sem transmisso de LTA e, ainda, a


diversidade das espcies de flebotomneos vetores, acredita-se que a implementao de
estudos bioecolgicos das espcies apontadas como vetoras comprovadas e/ou suspeitas,
traro informaes teis para subsidiar a elaborao de indicadores que venham contri-
buir com a avaliao de risco, e, deste modo, possam gerar medidas de preveno e con-
trole mais eficazes.

No PV-LTA, a vigilncia entomolgica ter como objetivo geral levantar as informa-


es de carter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomneos em reas de transmisso,
bem como naquelas sem transmisso, de forma a obter novos conhecimentos da bioecolo-
gia das espcies de flebotomneos de importncia mdico-sanitria.

106
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

7.3.1 Objetivos especficos

a) Conhecer as espcies de flebotomneos nas reas novas de transmisso de LTA no


ambiente antrpico;

b) Conhecer as espcies de flebotomneos nas reas endmicas para LTA no ambiente


antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas;

c) Estabelecer curvas de sazonalidade para as espcies de flebotomneos de importn-


cia mdico-sanitria;

d) Monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies de flebotom-


neos em relao aos seus ectopos naturais.

7.3.2 Metodologia

Para atender esses objetivos, esto propostas duas metodologias: a pesquisa entomol-
gica em foco e o monitoramento entomolgico.

1FTRVJTBFOUPNPMHJDBFNGPDP

A pesquisa entomolgica em foco dever ser realizada em reas novas de transmisso


de LTA, a fim de verificar a presena e identificar as possveis espcies de flebotomneos
vetores e, com isso, auxiliar na investigao epidemiolgica, isto , na definio da autoc-
tonia e da ocorrncia de transmisso no ambiente domiciliar, em que as medidas de con-
trole qumico podero ser empregadas.

Considerando-se que a transmisso da LTA pode envolver uma ou mais espcies de ve-
tores, a pesquisa entomolgica em foco dever utilizar o maior nmero de mtodos dispo-
nveis (armadilha luminosa, armadilha de Shannon, capturas manuais em locais possveis
de criao e repouso do flebotomneo, entre outras).

As capturas entomolgicas devero ser realizadas nos locais provveis de infeco


do caso, desde que a investigao epidemiolgica indique que a transmisso ocorra
em ambiente domiciliar. As capturas devero ser realizadas, em pelo menos trs pon-
tos de coleta:

t OPJOUSBEPNJDMJP

t OPQFSJEPNDJMJP QSJODJQBMNFOUFOPTBOFYPT
F

t OBNBSHFNEBNBUB TFFTUBFTUJWFSMPDBMJ[BEB OPNYJNP BUNFUSPTEPEP-


miclio (local provvel de infeco).

107
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Para a pesquisa entomolgica, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa,


armadilha de Shannon com isca luminosa e capturas manuais.

1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas, uma em


cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do crepsculo
vespertino, por no mnimo uma noite (Figura 88).

2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada concomitante


noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta deve ser realizada a partir do
crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero),
preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).

Figura 88 Armadilha luminosa (modelo Figura 89 Armadilha de Shannon.


CDC).

Figura 90 Capturador motorizado (A) e tipo Castro (B).

108
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

3 Coletas manuais com capturador motorizado ou com tubo de suco tipo Cas-
tro (Figura 90 A e B): podero ser realizadas nos mesmos pontos de coleta, por
no mnimo uma noite, no perodo do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23
horas (no caso de horrio de vero).

Caso a pesquisa entomolgica em foco tenha resultado negativo, esta dever ser repe-
tida, mensalmente, at trs meses. Se o resultado permanecer negativo, a pesquisa ento-
molgica em foco ser considerada NEGATIVA. Ser considerada pesquisa entomolgica
em foco POSITIVA, quando do encontro de pelo menos uma espcie de importncia m-
dico-sanitria em um ou mais mtodo de coleta (L. intermedia, L. wellcomei, L. migonei,
L. whitmani, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. anduzei, L. reducta, L. olmeca nociva), quer
seja para a confirmao da autoctonia como para confirmao de transmisso no ambien-
te domiciliar.

Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a co-
leta de flebotomneos como as armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou
com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores.

Recomenda-se como tcnica opcional o emprego de armadilhas adesivas, que podero ser
utilizadas nos mesmos pontos de coletas definidos anteriormente. As armadilhas devem ser ex-
postas nos provveis locais de repouso dos flebotomneos durante pelo menos uma noite.

.POJUPSBNFOUPFOUPNPMHJDP

O monitoramento entomolgico consistir em capturas entomolgicas sistemticas em


estaes de monitoramento (EM).

Considerando-se que a distribuio das espcies de flebotomneos acompanha um pa-


dro de distribuio em relao cobertura vegetal natural e regio geomorfolgica, a
definio das EM dever considerar esses parmetros, de modo a obter reas homogne-
as, em que pelo menos uma EM dever ser implantada. Portanto, cada municpio dever
ser classificado quanto sua cobertura vegetal natural predominante e agrupados segundo
caractersticas semelhantes, considerando a sua localizao topogrfica, independente da
regio administrativa. Para cada conjunto de municpios, dever ser selecionada, no mni-
mo, uma localidade que representar a EM. De preferncia a localidade dever ser aquela
que tiver concentrado o maior nmero de casos humanos autctones de LTA nos dois l-
timos anos.

Para cada EM devero ser selecionados no mnimo trs pontos de coletas:

t o ponto: intradomiclio;

t o ponto: peridomiclio (abrigos de animais ou local modificado por cultura de


subsistncia);

109
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

t o ponto: mata ou margem da mata.

Para o monitoramento, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa e arma-


dilha de Shannon com isca luminosa, de modo a obter maior diversidade da fauna de fle-
botomneos.

1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas por EM,
uma em cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do
crepsculo vespertino, durante no mnimo trs noites consecutivas para o monito-
ramento (Figura 88).

2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada por no mnimo
uma noite, concomitante a uma noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta
deve ser realizada a partir do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no
caso de horrio de vero), preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).

O monitoramento dever ser realizado mensalmente por no mnimo dois anos e as co-
letas de flebotomneos devero ser preferencialmente no mesmo perodo de cada ms.

Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a co-
leta de flebotomneos, tais como: manual com capturador motorizado (Figura 90 A); cap-
turas manuais com tubo de suco tipo Castro (Figura 90 B); armadilhas adesivas e as ar-
madilhas com iscas animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao
das metodologias anteriores.

Para esta atividade, recomenda-se como tcnicas opcionais:

1 Armadilhas adesivas: podero ser utilizadas nos pontos de coletas, definidos ante-
riormente. As armadilhas devem ser expostas nos provveis locais de repouso dos
flebotomneos, preferencialmente em abrigos de animais, por 12 horas a partir do
crepsculo vespertino por, no mnimo, trs noites consecutivas.

2 Coletas manuais: podero ser realizadas no intra e peridomiclio simultaneamente,


utilizando-se uma dupla de capturadores. Estas coletas devero ser realizadas por
no mnimo trs noites, mensalmente, a partir do crepsculo vespertino at s 22
horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero).

Ressalta-se que em reas de transmisso de Leishmania amazonensis


importante a utilizao de armadilhas Disney. Estas devero ser expostas
por 12 horas, a partir do crepsculo vespertino, durante no mnimo trs
noites consecutivas.

110
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

7.3.3 Indicadores entomolgicos

a) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilhas luminosas:

Mdia mensal /EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQDJF


Intra  no intradomiclio
/EFEJBTUSBCBMIBEPT

Mdia mensal /EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQDJF


Peri  no peridomiclio
/EFEJBTUSBCBMIBEPT

Mdia mensal Mata/ /EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJ-


margem da mata  nada espcie na mata/margem da mata
/EFEJBTUSBCBMIBEPT

b) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilha de Shannon:

Mdia mensal /EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQDJF


Peri  na armadilha
N. de capturadores/ por dia de captura

c) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para coleta manual:

Mdia mensal /EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEFEFUFSNJOBEBFTQDJF


Intra  OPJOUSBEPNJDMJP
N. de capturadores

Mdia mensal /EFFYFNQMBSFTDBQUVSBEPTEF


Peri  EFUFSNJOBEBFTQDJFOPQFSJEPNJDMJP
N. de capturadores

= Somatrio

111
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros

7.4.1 Reservatrios silvestres

No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais silvestres, entretan-


to importante a realizao de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respei-
to. Para isso, a Secretaria de Estado da Sade dever ser acionada e, junto ao Ministrio da
Sade (MS), avaliar a necessidade dessa investigao. Uma vez verificada sua importncia,
o MS acionar o Centro de Referncia Nacional, para a execuo das atividades de inves-
tigao e pesquisa em conjunto com SES e municpio.

7.4.2 Animais domsticos

No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a


LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leish-
maniose visceral, faz-se necessria a identificao da espcie do parasito. Para isso, a SES
dever avaliar a necessidade dessa identificao. Uma vez verificada sua importncia, a
SES demandar ao MS que acionar o Centro de Referncia Nacional para a execuo
da atividade.

112
8

Medidas
preventivas
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes indivi-


duais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:

Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente pos-


sam ser encontrados;

Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo e noite), em


reas de ocorrncia de L. umbratilis e evitar a exposio durante o dia e a noite;

Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100),
bem como a telagem de portas e janelas;

Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as


condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas
imaturas do vetor;

Poda de rvores, de modo a aumentar a insolao, a fim de diminuir o sombrea-


mento do solo e evitar as condies favorveis (temperatura e umidade) ao desen-
volvimento de larvas de flebotomneos;

Destino adequado do lixo orgnico, a fim de impedir a aproximao de mamferos


comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os flebot-
omneos;

Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos;

Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite, de


modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para este ambiente;

Em reas potenciais de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500


metros entre as residncias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza ter que
ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.

115
9

Medidas de
controle
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Em virtude das caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle de-


vem ser flexveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular.

A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da


LTA, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios aspectos, evidencia a comple-
xidade do controle desta endemia.

Para definir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de LTA
a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como seus
determinantes. Para tanto necessrio:

a descrio dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clnica, local de transmis-
so (domiciliar ou extra domiciliar);

a distribuio espacial dos casos;

a investigao na rea de transmisso para conhecer e buscar estabelecer determi-


nantes, tais como:

presena de animais, a fim de verificar possveis fontes alimentares e ectopo fa-


vorvel ao estabelecimento do vetor;

presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades


do domiclio;

condies de moradia, que facilitam o acesso do vetor.

Delimitao e caracterizao da rea de transmisso.

Essa investigao indicar a necessidade da adoo de medidas de controle da LTA,


destacando que o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, bem
como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.

9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento


adequado dos casos humanos

As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA
so de responsabilidade das secretarias municipais de sade (SMS), com o apoio das SES
e MS. Para tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir,
acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA, para as
unidades de referncia ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, deve-se oferecer as condi-
es para a realizao do diagnstico e tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo
de referncia e contra-referncia.

119
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontnea nas
unidades de sade, busca ativa de casos em reas de transmisso, quando indicado pela
vigilncia epidemiolgica ou pela equipe de sade da famlia ou ainda nas reas de risco
onde difcil o acesso da populao s unidades de sade.

Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como


para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio:

Identificar as unidades de sade e os profissionais que estaro assistindo aos pa-


cientes. Recomenda-se a indicao de pelo menos um mdico, um enfermeiro e um
auxiliar de enfermagem em cada equipe;

Definir o laboratrio e o profissional da mesma unidade de sade ou de referncia


que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitolgico;

Capacitar os profissionais que iro compor a equipe multiprofissional das unidades


bsicas e laboratoriais de sade ou das referncias, no diagnstico laboratorial, clni-
co e tratamento;

Sensibilizar os profissionais da rede para a suspeita clnica, envolvendo todas as


equipes de sade da famlia;

Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para diagnstico


e tratamento;

Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies


necessrias para o acompanhamento dos mesmos, visando reduo do abandono
e s complicaes causadas, principalmente, devido aos efeitos adversos aos medi-
camentos;

Estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia para o diagnstico clnico e


laboratorial e tratamento;

Implantar ou aprimorar o fluxo de informao de interesse vigilncia e assistncia;

Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como a situ-
ao epidemiolgica da LTA;

Proceder investigao de todos de pacientes com LTA que evoluram para bitos,
preenchendo a ficha de investigao apropriada (Anexo K), a fim de apontar as cau-
sas provveis do bito;

120
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores

Controle qumico

O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida


de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Esta medida dirigida
apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto
transmissor e a populao humana no domiclio, conseqentemente, diminuindo o risco
de transmisso da doena.

O controle qumico est recomendado somente para reas com:

a) ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de seis me-
ses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado a evidncias de
que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adap-
tao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei, L. fischeri ao
ambiente domiciliar ou;

b) ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num pero-
do mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um caso e
outro, associado a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambien-
te domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L.
whitmani, L. migonei, L. fischeri ao ambiente domiciliar.
Ateno:
1 A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas
dos dados epidemiolgicos e entomolgicos.
2 No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre.

A rea a ser borrifada dever compreender um raio inicial de 500 metros em torno dos
domiclios onde ocorreram os casos humanos. Em reas rurais em que os domiclios este-
jam muito dispersos, esta distncia dever ser ampliada para um (1) quilmetro. Quando
estes domiclios estiverem prximos mata, o raio de 1Km dever ser obedecido, excluin-
do-se as reas da mata.

A aplicao de inseticida dever ser restrita s unidades domiciliares e dever ser reali-
zada nas paredes internas e externas do domiclio e dos anexos como: abrigos de animais,
paiol, barraces e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem super-
fcies laterais de proteo, at uma altura mxima de trs metros.

Os produtos mais empregados para o controle qumico so os inseticidas do grupo dos


piretrides (Quadro 10).

121
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Quadro 10 Inseticidas indicados para o controle qumico de vetores


Dose de ingrediente 'PSNVMBP
Produto Peso da carga
ativo p/m DPODFOUSBP
Deltametrina NH CS/FW 5 N-
-BNCEBDZBMPUSJOB NH PM/10 H
"MGBDZQFSNFUSJOB NH 4$'8 50 mL
$ZQFSNFUSJOB NH 1. 156 g
$ZQFSNFUSJOB NH 1. 105 g
$ZQFSNFUSJOB NH 1.  100 g
$ZQFSNFUSJOB NH 1. H
$ZVUSJOB 50 mg PM/10 60 g
#FUBDZVUSJOB 15 mg 4$'8  N-
Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba aspersora padro com 10 litros de capacidade.

Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao ime-
diata, entendendo-se que, para esta atividade, o surto de LTA caracterizado pela ocor-
rncia de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou
quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em uma
determinada localidade.

O ciclo dever ocorrer no perodo que antecede s chuvas ou imediatamente aps, pe-
rodo este favorvel ao aumento da densidade vetorial. A aplicao de um novo ciclo de-
pender da ocorrncia de novos casos na mesma rea e a presena de qualquer espcie
suspeita ou incriminada como vetora no intradomiclio.

Para aplicao do inseticida, so indicados equipamentos de compresso constante


(25-55 lbs). O bico indicado para uso em sade pblica o Tee Jet 8002E, que proporciona
uma vazo de 757 mL e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em decor-
rncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 mL/minuto deve-
ro ser descartados.

Os agentes devero usar equipamentos de proteo individual (EPI), indicados para


aplicao de inseticida, tais como:

Mscara facial completa com filtros combinados (Mecnico P2 + Qumico Classe 1);

Luvas nitrlicas;

Capacete de aba total;

122
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Camisa de manga comprida;

Cala de brim;

Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo).

A avaliao das aes de controle qumico de fundamental importncia para verificar


o impacto das mesmas, devendo ser avaliada a persistncia do inseticida nas superfcies
tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. Esta atividade de-
ver ser executada pela SES.

No que refere s aes de vigilncia e controle vetorial, caber ao MS garantir o forne-


cimento de inseticidas para os estados e municpios, s SES a aquisio e distribuio de
EPIs quando indicado, e aos municpios os pulverizadores, conforme determina a Portaria
n. 1.172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004a).

Caber s SES, por meio do ncleo de entomologia ou setor afim, a execuo da ativi-
dade de vigilncia entomolgica, tendo o municpio como colaborador. Nesse sentido, o
estado se responsabilizar pela capacitao dos recursos humanos, assessoria tcnica para
definio de estratgias e de reas a serem trabalhadas e o acompanhamento da execuo
das aes de controle qumico. Tambm caber ao estado a realizao das provas de per-
sistncia do inseticida nas superfcies tratadas, quando da borrifao e a efetividade do
produto em relao mortalidade do vetor.

Caber ao municpio apoiar o Estado nas atividades de coletas e identificao de flebo-


tomneos, bem como na execuo das atividades de borrifao quando indicadas.

9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios

9.3.1 Reservatrios silvestres

No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres.

9.3.2 Animais domsticos

No so recomendadas aes objetivando o controle de animais domsticos com LTA.

A eutansia ser indicada somente quando os animais doentes evolurem para o agra-
vamento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces secundrias
que podero conduzir o animal ao sofrimento.

O tratamento de animais doentes no uma medida aceita para o controle da LTA,


pois poder conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para
o tratamento de casos humanos.

123
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

9.4 Atividades de educao em sade

As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que


desenvolvam as aes de vigilncia e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo
das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas
diferentes unidades de prestao de servios. Estas atividades devero ser:

divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio, localidade


orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o
diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito;

capacitao das equipes dos programas de agentes comunitrios de sade (Pacs),


sade da famlia (PSF), vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros profissio-
nais de reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado;

estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando implementao das aes


de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino adequado de
lixo orgnico;

implantao de programa de educao em sade, desenvolvendo atividades de in-


formao, educao e comunicao no nvel local, regional e municipal.

124
Referncias
Bibliogrficas
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

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140
Anexos
Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo Unidades Federadas, Brasil 1985
2005
UF ANO
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
BRASIL 13.654 15.545 26.253 25.153 21.129 24.753 28.450 24.668 27.454 35.103 35.748 30.030 31.303 21.801 30.367 33.720 26.370 28.668 30.873 28.645 26.525
NO 5.935 4.777 10.195 10.209 7.365 7.318 9.359 9.720 9.739 11.306 13.117 9.987 11.058 6.078 9.129 11.140 8.117 10.328 13.549 13.095 10.703
RO                     
AC                     
AM                    
RR         605           160 
PA               5.051 5.565     
AP                     
TO  556           565  610 556 
NE 4.417 7.377 11.373 8.862 8.896 12.428 12.020 7.140 8.218 14.426 13.887 11.303 11.868 8.455 9.112 13.078 10.849 9.437 7.980 7.818 8.071
MA                     
PI     100   161  56     106  166   115 
CE                     
RN 1      6 ...   15     11  6   
PB       165          51  56  66
PE                     
AL               156      56
SE   166  15  50            16  10
BA                 1.651    
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

SE 844 963 1.218 2.017 2.241 2.347 3.386 3.854 4.771 3.763 2.605 2.369 2.294 2.945 3.983 2.938 2.133 2.943 3.255 2.529 2.764
MG                     
ES                     
RJ                     
SP     151                
SUL 420 448 660 199 318 192 139 690 819 1.361 796 617 430 455 460 853 478 937 930 603 535
PR            616         
SC 0 0 6 5  0 0 0 0 0 0 1    1     
RS 1 1  0 0 0 0 0 0 0  0 0 0 0     11 
CO 2.038 1.980 2.807 3.866 2.309 2.468 3.546 3.264 3.907 4.247 5.343 4.721 4.640 2.981 6.384 4.605 4.727 4.918 5.000 4.458 4.303
MS     156  165              
MT                     
GO                     511

143
DF 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0  0   10 1   60  
UF
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 1.033 1.013 887 1.299 1.106 66 105 159 142 149
Ignorada
Fonte: SVS/MS
144
Anexo B Coeficiente de Deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por 100.000 Habitantes, Brasil
1987 2005
UF 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
BRASIL 19,12 17,99 14,85 17,39 19,36 16,53 18,11 22,83 22,94 19,02 19,61 13,47 19,78 20,29 22,41 19,55 17,74 16,03 14,44
NORTE 115,23 111,46 77,81 74,95 93,04 93,92 91,62 103,73 117,55 88,46 97,94 51,21 92,31 89,84 113,43 92,48 102,96 94,54 73,09
RO                                     
AC                                      
AM                                      
RR                                      
PA                             116        
AP                                      
TO - -                                  
NORDESTE 28,53 21,85 21,56 29,65 28,24 16,53 18,76 32,49 30,88 25,25 26,17 18,45 19,04 27,96 31,86 23,64 16,21 15,51 15,91
MA                                      
PI                                      
CE                                      
RN                                      
PB                                      
PE                                      
AL                                      
SE                                      
BA                                      
SUDESTE 2,07 3,36 3,68 3,79 5,39 6,05 7,38 5,75 3,93 3,54 3,37 4,27 4,83 4,15 2,84 4,72 4,60 3,24 3,53
MG                                      
ES                                      
RJ                                      
SP                                      
SUL 3,13 0,93 1,47 0,88 0,63 3,08 3,61 5,94 3,44 2,62 1,8 1,88 1,88 3,44 2,53 4,09 3,65 2,31 2,02
PR                                      
SC -   - - - - - - -                    
RS   - - - - - - -   - - -            
C. OESTE 32,91 44,09 25,65 26,74 37,67 33,77 39,57 42,31 52,01 45,10 44,18 27,11 50,45 40,22 42,49 44,95 37,42 35,64 32,98
MS                                      
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

MT                                      
GO                                      
DF   -     -     -   -                  
Fonte: SVS/MS
Anexo C Taxonomia da Leishmania

TRYPANOSOMATIDAE
Famlia

Crithidia Leptomonas Herpetomonas Blastocrithidia Leishmania Sauroleishmania Trypanosoma Phytomonas Endotrypanum

Leishmania Viannia

L. donovani L. tropica L. major L. aethiopica L. mexicana L. brazi liensis L. guyanensis

archibaldi b L. killicki L. major L. aethiopica L. amazonensis L. guyanensis


No -patognicas ao homem L. braziliensis
L. chagasi L. tropica L. garnhami L. panamemsis
L. donovani L. mexicana Velho Mundo:L. arabica L. peruviana
L. infantun L. pifanoi L. gerbilli
L. venezuelensis Novo Mundo: L. aristidesi
L. enriettii
L. deanei
L. hertigi
MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

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Espcies de Unidades Federadas
leishmnias AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR R S SC SE SP TO
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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
Anexo E Distribuio das Espcies de Flebotomneos Provveis ou Potenciais Vetores de LTA, segundo Unidade Fed-
erada, Brasil 2005

   
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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Anexo F Critrios para definir a competncia vetorial de flebotomneos

Segundo Killick-Kendrick e Ward (1981) e Killick-Kendrick (1990), alguns critrios


foram sugeridos para incriminar efetivamente uma determinada espcie de flebotomneo
como vetora de leishmaniose, sendo estes classificados em critrios essenciais (E) e com-
plementares (C):

1- Antropofilia (E);

2- Distribuio espacial em concordncia com a ocorrncia dos casos de infeco


humana (E);

3- Infeco natural por parasitos, identificados como pertencentes mesma espcie de


Leishmania que infecta o homem (E);

4- Atrao por mamferos reservatrios de Leishmania (E);

5- Os exemplares experimentalmente infectados com Leishmania devem manter, em


laboratrio, todas as etapas do desenvolvimento parasitrio (C);

6- A prova conclusiva de incriminao vetorial seria a capacidade desses flebotomneos


de se infectarem e transmitirem experimentalmente o parasito, atravs da picada, de
hamster para hamster (C).

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Anexo G Critrios para definir uma espcie animal como reservatrio


de um agente patognico

Considera-se RESERVATRIO a espcie ou o conjunto de espcies que garantem


a circulao de um determinado parasito na natureza dentro de um recorte de tempo e
espao.

Uma interao reservatrio-parasito pode ser considerada um sistema complexo


na medida em que multifatorial, imprevisvel e dinmico: inclui o homem e/ou ani-
mal domstico, o parasito, o vetor e o animal reservatrio dentro de um determinado
ambiente, este conjunto formando uma unidade biolgica, um sistema nico, peculiar.
Mais ainda, esta unidade biolgica estar em constante mudana em funo das altera-
es do meio ambiente e das interaes que ligam suas histrias de vida e modelam seu
processo evolutivo.

Embora estes conceitos j tenham sido formulados desde a dcada de 70, ainda o estu-
do ou a definio de reservatrios se ressente da falta deste enfoque sendo em geral verti-
cais, pontuais. Assim sendo, dificilmente refletem as condies epidemiolgicas. Conse-
qentemente, apenas o acompanhamento de longo prazo poder resultar em informaes
consistentes o suficiente para nortear as medidas de controle.

Para se definir uma determinada espcie como reservatrio, necessrio estabelecer os


seguintes parmetros:

1) status taxonmico correto do animal;

2) distribuio geogrfica do hospedeiro e do parasito dentro da rea de distribuio


do hospedeiro;

3) distribuio microrregional do parasito e reservatrios em distintos ecossistemas


dentro de um mesmo bioma;

4) prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros a saber:


machos e fmeas, adultos e jovens;

5) dinmica das populaes de hospedeiros no tempo estudos longitudinais para:

a. identificar os efeitos de um determinado parasito na populao e/ou indivduo;

b. flutuao sazonal;

c. estabilidade da infeco;

d. transmissibilidade.

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

A transmissibilidade importante na medida em que existe um consenso de que par-


ticularidades regionais associadas ecologia da rea endmica, utilizao da paisagem
pelo homem, diferentes padres de virulncia das subpopulaes de parasitos e diferentes
populaes de hospedeiros e vetores estariam influenciando o carter infectivo das esp-
cies de reservatrios de um local para outro. Outro aspecto importante a ser considerado
diz respeito s espcies de mamferos silvestres sinantrpicos. Deste modo, em reas end-
micas, casos em humanos podem se originar de um foco zoontico residual cujos hospe-
deiros reservatrios ainda so desconhecidos. Finalizando, cada rea de transmisso deve
ser considerada como uma singularidade biolgica e assim deve ser estudada.

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, Classificao


Clnica e Respectivos Agentes Etiolgicos segundo Marzochi

Leishmaniose Tegumentar Americana

Leishmaniose Leishmaniose
Cutnea Mucosa

(1) Forma Cutnea nica (6) Forma Mucosa Tardia


(2) Forma Cutnea Mltipla (7) Forma Mucosa
(3) Forma Cutnea Concomitante
Disseminada (8) Forma Mucosa Contgua
(4) Forma Recidiva Ctis (9) Forma Mucosa Primria
(5) Forma Cutnea Difusa (10) Forma Mucosa
Indeterminada
Leishmania braziliensis
(1, 2, 3, 4) Leishmania braziliensis
Leishmania amazonensis (6, 7, 8, 9, 10)
(1, 2, 3, 4, 5) Leishmania amazonensis
Leishmania guyanensis (8)
(1, 2, 3)

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Anexo I Tcnicas diagnsticas

1. Coleta de material para demonstrao direta do parasito

Visando obter uma amostra vivel para um diagnstico confivel, alguns cuidados so
necessrios: o primeiro deles o preparo do local de onde ser coletado o material (lce-
ras recentes so mais ricas em parasitos). Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da
leso com gua e sabo, retirando-se resduos de medicamentos ou outras substncias, se-
guida de antissepsia com lcool a 70%. Quando necessrio, pode-se fazer um pequeno bo-
to anestsico com lidocana 1 ou 2%.

Detalhamento da tcnica

a) O esfregao realizado por escarificao da borda interna da lcera ou da superfcie


de leso fechada, utilizando-se lminas de bisturi estreis ou estilete (Figura 91).

b) A puno aspirativa pode ser realizada aps injeo de 3mL de soluo salina estril
na borda da leso ou linfonodo, utilizando-se uma seringa de 5mL e agulha 25x8.

c) Aps a exciso cirrgica, a tcnica de aposio em lmina (tambm denominada


imprint ou touch preparation) pode ser realizada por meio da delicada compresso
de fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina de vidro. Uma boa
execuo da tcnica requer que o fragmento seja previamente banhado em soluo
salina estril e o excesso de sangue e lquidos absorvidos em gaze ou papel de fil-
tro.

d) O material obtido por qualquer das tcnicas deve ser distendido em lminas de mi-
croscopia previamente limpas, desengorduradas e secas. Se possvel, empregar lmi-
nas de borda fosca para melhor identificao do material (Figura 92).

e) Aps a confeco do esfregao, as lminas sero coradas com derivados do Ro-


manowsky: Giemsa, Leishman ou corantes rpidos (este ltimo ainda visto com al-
gumas restries por alguns cientistas) e observadas no microscpio tico para pes-
quisa de formas amastigotas.

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figuras 91 e 92 LTA Escaricao da borda de leso cutnea, localizada no mem-


bro superior, com lmina de bisturi e confeco do esfregao em lmina de vidro.

Tcnicas de Colorao

Soluo Tampo: Esta soluo comum a ambas coloraes (Giemsa e Leishman)


e deve ter pH 7,2, sendo constituda a partir das solues A e B, conforme descrito a
seguir:

Soluo estoque A: dissolver 11,866g de fosfato de sdio secundrio (dissdico)


em 1000mL de gua destilada;

Soluo estoque B: dissolver 9,073g de fosfato de potssio primrio (monopots-


sico) em 1000mL de gua destilada.

Essas solues devem ser mantidas em geladeira, e no momento do uso misturar


72,5mL da soluo A com 27,4mL da soluo B.

a) Giemsa: pode ser comprado pronto ou preparado no laboratrio.

preparao do corante: trs gotas do Giemsa para 2mL da soluo tampo


(soluo A + B);

a lmina com o esfregao ou imprint deve ser previamente fixada com cerca de
3mL de metanol durante trs minutos, visando preservar as estruturas celulares.
Aps esse tempo, as lminas so deixadas na posio vertical para secarem;

aps a fixao a lmina deve ser coberta com o corante e deixada em repouso
por 20 a 30 minutos;

aps o tempo de repouso, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua


corrente;

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo


movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procuran-
do evidenciar formas amastigotas.

b) Leishman: pode ser comprado pronto, sendo usado da seguinte forma:

cobrir o esfregao ou imprint sem estar fixado previamente pelo metanol;

deixar em repouso por 10 a 15 segundos para fixar o esfregao;

aps o perodo de repouso, adicionar 12 a 14 gotas da soluo tampo (soluo


A + B), homogeneizando com sopros leves feitos com auxlio de pipeta, deixan-
do em repouso por 20 minutos;

aps esse tempo, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua corrente;

deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo


movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procuran-
do evidenciar formas amastigotas.

2. Coleta de material para demonstrao indireta do parasito e histopatologia

A bipsia cutnea poder ser em cunha, com o uso de lmina de bisturi, ou ser reali-
zada com o auxlio de punch de 4 a 8mm de dimetro. Devem-se preferir as leses mais
recentes, geralmente mais ricas em parasitos. No caso de leso ulcerada, o procedimen-
to deve ser executado na borda infiltrada e eritematosa. A limpeza do local deve ser feita
com gua e sabo, a antissepsia com lcool etlico a 70% e anestesia local com lidocana 1
ou 2%. (Figuras 93 e 94). Nos casos de LM, o procedimento pode ser realizado com pina
de bipsia do tipo saca-bocado.

Esse material pode ser utilizado para confeco de esfregao em lmina (por aposio),
cortes histolgicos, inoculaes em animais ou em meios de cultura.

Figura 93 LTA Anestesia local na borda da


leso cutnea, com lidocana a 2% para realiza-
o de bipsia.

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Figura 94 LTA Bipsia na borda da leso


cutnea, com auxlio de punch descartvel.

Diagnstico parasitolgico por mtodo indireto Isolamento em cultura

Detalhamento da tcnica:

a) Os fragmentos teciduais devem ser embebidos em soluo salina estril conten-


do 50 g de 5fluorocytocine; 1000UI de penicilina e 200 g de estreptomicina
por mL;

b) Ao chegar no laboratrio, troca-se a salina em ambiente estril e deixa-se nessa


condio por 24 horas 4C;

c) Aps esse perodo, a amostra deve ser transferida assepticamente para placa de Pe-
tri e dividida em pequenos fragmentos que sero inoculados em tubos separados
contendo meio de cultura bifsico (NNN acrescido de meio Schneider ou LIT com
10% de soro fetal bovino SFB), e mantidos temperatura de 2628C em estufa
biolgica.

d) Aps o quinto dia, pequenas amostras da fase lquida so coletadas para exame a
fresco, procurando evidenciar formas promastigotas. Esse exame realizado em in-
tervalos de sete dias durante 30 dias.

Obs.: Normalmente a positividade dada at o 20. dia, no entanto realizamos mais um


exame por volta do 30. dia antes de desprezar a cultura.

Diagnstico histopatolgico

O fragmento tecidual fixado em formol neutro a 10%, embebido em parafina e com


o auxlio de micrtomo rotativo so obtidos cortes semifinos. Os cortes teciduais so co-
rados pela tcnica de Hematoxilina & Eosina (HE). Outras tcnicas podem ser utilizadas
para o diagnstico diferencial com micobacterioses (Ziehl-Neelsen) e com micoses (cido
peridico de Schiff e impregnao pela prata de Grocott).

3. Aplicao de Intradermorreao de Montenegro (IDRM)

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A IDRM dever ser realizada utilizando-se o antgeno distribudo pelo Ministrio da


Sade. Os testes devem ser executados e lidos por pessoal treinado a fim de obter resul-
tados comparveis. As causas comuns de variao na execuo e interpretao de testes
cutneos so: a quantidade de antgeno injetada, o stio e a profundidade da injeo, o es-
tado fisiolgico do paciente, o antgeno utilizado e o observador que realizou a leitura.

Detalhamento da tcnica:

a) fazer assepsia do local da aplicao (preferencialmente face anterior do antebrao)


com lcool 70 %;

b) injetar 0,1 mL de antgeno por via intradrmica na face anterior do antebrao;


(Figura 95);

c) aps 48 horas, medir o grau de resposta cutnea; a endurao delimitada com ca-
neta esferogrfica, medida em milmetros, decalcada em papel umedecido e arqui-
vada no pronturio do paciente (Figuras 96 a 99);

d) para marcar os limites da endurao, utilizar a caneta esferogrfica com inclinao


aproximada de 45 com a pele, deslizando a ponta no sentido centrpeto, a partir de
um ponto localizado cerca de 3cm do limite determinado pela palpao;

e) uma endurao de 5mm ou mais em seu maior dimetro considerada positiva.

Figura 95 IDRM Aplicao por via intradr-


mica: observar formao de ppula aps inje-
o de 0,1 mL do antgeno de Montenegro.

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 96 IRDM Observar marcao dos li-


mites da endurao com caneta esferogrca. A
leitura dever ser realizada com rgua milime-
trada no maior dimetro da endurao.

Figura 97 IRDM Observar marcao dos li-


mites da endurao com caneta esferogrca.

Figura 98 IRDM A posio de papel umede-


cido com lcool sobre a marcao dos limites
realizados com caneta esferogrca.

Figura 99 IRDM Impresso da aposio da


IDRM em papel, para arquivamento.