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    PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS BENDA BARU
    Komplek Vila Dago Kel. Benda Baru Kec. Pamulang Kota Tangerang Selatan
    Telp. (021) 746 458 73, email: pkmbendabaru@yahoo.com

    FORM SKRINING GIZI


    IDENTITAS PASIEN

    Nama Pasien : No. Medrek :


    Usia :
    Diagnosa Dokter :
    Diet Saat Masuk :

    NO. INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN


    1 Perubahan BB
    2 Penurunan nafsu makan
    3 Kesulitan
    mengunyah/menelan
    4 Adanya mual/muntah
    5 Adanya diare/konstipasi

    Tanggal :
    Petugas Gizi

    (.)

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