os mais comumer ctados: Se ee radiculares in- feos. Estafilococos auretts ¢ estrentienes bem \oltien eram isolndos menos freqicreomene, Pieeaes tasionais citagdes de outras formas ¢ pon alee doc camer pie coor meee Sh ande maioria dos est cages Par See — utilizava apenas Possaenece etree facultativos, como [penerdises toss ace aeees | eréides, anaerébios. Hoje nenhuma in- lestigacao séria para verificacao da infeoga fadodSaties pide sen toenati ican tts Sa a jultura anaerobia™ ae E hoje sabido que os mi # has alteragoes periapcats de erigem ehdodéouict 580 as bactérias anaerobias obrigatérias. Maiios eases so exclusivamente de bactérias anaerdbias obrigatras ¢ de poueas exclusivamente facultativas; sendo os Bacte- roides ¢ 0s Fusobacterium as mais comuns. Os Bacterdides, bastonetes gram-negativos, eram in- nidos em uma s6 espécie. Bacteroides melaninogeni- s, sdo agora divididos em varias espécies. Existem crengas no potencial de viruléncia das espécies. O gengivalis tem sido relacionado na produgao da disse- nacdo répida do abscesso, enquanto o B. intermedius B. endodontalis causam abscessos localizados™. As soteinases dos Bacterdides possuem efeito sobre as steinas plasmdticas envolvidas no processo de defe- Outras enzimas s4o degradadas por outras espécies Bacterdides, inclusive o B. endodontalis*. que € mut- sensivel ao oxigénio. Existem j4 intmeras evidéncias sue os Bacterdides de pigmentacio nesra atingem sua atogenicidade pela ado sinergistica com outras baste ras (como 0s estreptococos). Sundgvist ¢ colaboradores conclufram que seus resultados sugerem que ® infeccao Sonsanal radicular com a combinacao de B. intermedius, F atodonialis ow B. gengivalis aumenta 0 risco de que uma inflamacao purulenta apical se desenvolva. De acordo com Bergenholtz ¢ Crawford. o Huns de bactérias ¢ a quantidade de substancias que elas libe- ram coletivamente parece ter uma importing. no desenvolvimento da patologia periapical. Estes pro- Gutos bacterianos podem atuar sobre 0 hospedeiro de Gass maneiras: (1) as enzimas.¢ 08 Progwos mene, podem exercer um cfeito rdireto toxico no tecido ¢. (2) ‘os componentes da ‘célula bacteriana podem acionar 0 gatilho do sistema snflamatorio de defesa Verifica-se facilmente que radiculares deve sef direcionst substrato necrotico em t sobstrate iculares por um preparo (WMPS tt an ee eeyager”, seguindo-se gem), inclusive “drenagee toda sua extensio ee sistema de canais radiculares. ¢m ‘¢ em suas trés dimensoes ae Te evto pode feat scaled MCN ee ge periapical ov se difundir alem dean, on local e geral. A resposta varios fatores, de ordem geal. A Seca 0 (orate 08 agentes invasores nocivos que ara outro quadro as ramificagbes periapieais assume tevolutivo agudo ou romeo: “Aiteragdes Patologicas no Peridpice 187 CLASSIFICACAO CLINICA Sao conhecidas varias classificagdes na tentativa de se rem enquadradas as diversas alteragdes patolégicas que ocorrem no peridpice. O maior objetivo tem sido @ Pro cura de uma classificacdo clinica que permita uma com preensio facil para o clinico, visando principalmente © tratamento a ser instituido. Também procura-se um entendimento de comunicagao universal. Apesar disso, ‘ainda continuamos a observar inimeras tentativas € clas- Sificaggess 00 'A classificagao clinica mais simples que se conhece refere-se apenas a (1) Lesoes periapicais crdnicas; (2) LesGes periapicais agudas, com ou sem areas Visi veis de tumefacao. Uma classificagao clinica j utilizada por alguns anos recomendada por Cohen constitui-se das seguintes entidades: 1. Periodontite apical aguda 2. Abscesso apical agudo 3. Periodontite apical crénica Abscesso “fénix”. ais entidades sio de origem puramente endodntica, que se seguem as alteragdes de origem pulpar. Cohen ainda acrescenta uma outra entidade: 5. Osteoesclerose 'A periodontite apical aguda constitut a inflamagao Jocal aguda, com dor intensa, situada a0 redor do pice radicular. Constitui, portanto, o que € também denomi- nado de pericementite apical aguda, que sera ‘com detalhes. mais adiante ‘O abscesso apical agudo € caracterizado pelos fendme- nos supuratives, pelos sinais € sintomas proprios desta enfermidade ‘A periodontite apical crOnica, nesta clasificagio ado- tada por Cohen, é caracterizada pelas entidades patols- ‘sicas petiapicais de baixa intensidade, tendendo ser as- sintomatica ¢, quase ticada pela presenga de uma 1 rho exame radiografico de rotina, Pode haver uma leve ctnsibilidade a palpagdo ¢ @ percussio ¢ uma fistula pode estar ou nao presente. Microscopicamente pode Per diferencialmente diagnosticada como (1) granuloma ‘apical, (2) abscesso apical crdnico.e (3) cisto apical. ‘O abscesso “fenix’ , € designado, nesta classi clinica, como uma periodontite apical crénica que Tepen- tinamente tomou-se sintomética; 0s sintomas so 1dén- ticos aqueles de um abscesso apical agudo- SEQUENCIADE EVENTOS ANATOMOPATOLOGICOS ‘Sob 08 pontos de vista anatomopatoligico € Sh Fa a eae a 1 na repo periapical, principalmente & partir de uma188 _Endodontia ("Flare-up") PERICEMENTITE APICAL AGUDAg——_ = > cRONICA ABSCESSO APICAL <@— | GRANULOMA APICAL a <— crinico - Cisto apical iqudo ¢—> COMPLICAGOES alteracdo inflamatoria irreversivel da polpa dental, é aquela mostrada esquematicamente na Fig. 6-2. Nota-se que, quanto a cvolugéo, podem coexistir modificagoes entre as diversas entidades mérbidas. Assim, uma enti- dade originalmente crénica pode, eventualmente, exa- cerbar-se ¢ tornar-se aguda ou vice-versa. Figura 6-2 Sequéncia que quase sempre tei princpalmente a irreversivel da coexintr moditcagdesente ox divesvos Drocesso originariamente erdnico pode eventualmente ‘xacerbar-se ¢ tornar-se agudo ou vice-versa,Endodontia Nota-se que a polpa dental ¢ 0 tecido pe apical. P’ ares eotéreis se a pericementite € devia a golPes veaumas oclusais, ou mesmo quando cevida apenas vtagso quimica ou mecinica produzida durante ° itamento ¢ obturagac jos canais radiculares. ‘Comumente, a pericementite apical aguda pode se ‘a um tratamento inicial do canal radicular, Os molares ¢ também os molares inferiores si0 is mais frequente ¢ violentamente envolvidos. Isso ria ser devido ao fato de que estes canais encorajam ‘abuso da agao dos dilatadores ¢ que a camada espessa cortex € a pequena quantidade de osso espe mncontradas nesta area limitam 0 espago disponivel para fs tumefacdo (inchagao). Este fato aumenta muito a pres- ‘séo na regido e, portanto, a dor s den: Quadro clinico e diagnostico © quadro clinico mais caracteristico de uma pericemen- tite apical aguda se constitui na dor continua, quase sempre pulsatil, e na mohilidade do dente afetado.» "A historia clinica, nestes casos, tem grande signifi- cago para o diagndstico ¢ 0 plano de tratamento ° paciente pode informar sobre 0 tipo de dor agravada pela presséo ¢ oclusio dos dentes, sua localizagéo € 2a sensacdo de dente crescido.iPelo interrogat6rio 0 Pro- fissional vai conhecer, a principio, a possivel causa da alteragao mérbida. No exame clinico, verificar-se-a vamento da dor, a simples percussao ou palpac ¢ em ques- 140. principalmente se executada ido apical, A regio da mucosa a0 nivel do tergo apical do dente comprometido pode, em algumas apresentar- se levemente hiperemiada e sensivcl a palpagao. Pode-se observar a presenca ou nao de cries profundas, de restauragdes ou outros dados para relaciond-los com 1 possiveis agentes etioldgicos, J4 fot dito que a perice- mentite apical aguda pode também estar associada com um dente polpado. Desta forma, 0s recursos suplemen- tares de exame, através das provas de Vitalidade pulpar, tém grande importancia ‘A radiografia poderd mostrar estruturas apicais nor mais nos dentes polpados, espessamento do pericemento cm alguns casos mais avangados, dea de rarefagao nos dentes despolpados, “endstico diferencial quase sempre deve ser feito ricementite apical aguda ¢ 0 abscesso apical © sbscesso agudo representa um grau mais avan- sc comprometimento dos tecidos periapicais. A justonia clinica € 0S recursos suplementares de prope- Geutica contribuirdo para a diferenciagio das enfermi- ades apicais agudas, Muitos profissionais hoje nao in- luem a pericementite apical aguda de origem infecciosa Como uma entidade clinica definida, Consideram-na ja im abscesso apical agudo em sua fase mais precoce. Histopatologia ‘A infiltragéo ou reagio inflamatoria, localizada inicial- mente no pericemento da porgio apical, do tipo exsuda- tivo, mostra dilatagdo dos vasos sanguinegs, de cxsudato, SAC ea do infltrady eeumulo grande quantidade de leuedcitos neutréfilos e, relativamente em oo redondas, A alteracéo vascular € 0 edema pa pressio sobre as terminagdes nervosas sensorial indo dor intensa e violenta e a sensacao de dene oe cido, Esta reagao inflamatoria pode, event ie estender ao longo de todo o pericemento, O quads” ji nos casos de processo supurativo, apresenta yee prande quantidade de neutrOfilos destruidos (pdeiee, Geterminando o abscesso apical agudo ), Tratamento © tratamento consiste, primeiramente, em determingr ¢ climinar a causa ou as causas, verificando-se também, se a pericementite esté ou néo relacionada com um deme polpado ou despolpado.’Algumas medidas clinicas, co. muns a todos os casos, podem ser tomadas: elim da causa ou causas, estabelecimento do alivio (por des- gaste) € repouso articulares, imobilizacao temporina medicacao analgésica ¢, se necessario, antiinflamatéria, ‘Como ja foi mostrado anteriormente, as causas da pericementite apical aguda podem ser devidas a fatores traumaticos, quimicos € microbianos. O tratamento, quando a causa € de origem traumdtica, consiste simples. ‘mente nas recomendacées dadas acima. A pericementite provocada por fatores quimicos nao é admissivel nos dias de hoje. Se ocorrer, basta remover a causa por via canal. Em presenga de pericementite apical aude infecde- sa, devido a fatores microbianos, deve-se ‘omar aquelas medidas comuns as pericementites. Loz pds devese instituir, onde couber, as medidas cons'»»\cs do Qua- dro 6-1 quote €f {equisitos propostos para serem os, onde coubet, para o Tratsmento a pertcementite apical agus ¢ abses apical agudo em suas diversas fases. * DRENAGEM Via canal Via pericementéria ‘Trepanagio perapical Incisio * ANALOESICO * ANTIBIOTICO © ‘* OUTRAS MEDIDAS SUPLEMENTARES Prognéstico reemereere da presente.\ CRONICA A patureza da Pericementite apical crdnica ¢ semethante Pama aguda da enfermidade; difere, como 0 proprio Toime indica. porque ¢ um provesso de evolugdo Henta GAintomatologia quase sempre apagada, no havendo weraesDontinea. Nao se verificam aqui oy sintomas alar- muantes de um processo supurativo agus. Pode se insta lar de per se ou ser fase de transgio para a cronicidade de uma forma aguda, pasando pela forma subaguda Todas as suas caractenisticasclinico-patokigicas so as de transigéo répida para a formagéo do granuloma apt cal, exceto as de origem traumatica ABSCESSO APICAL ‘O abscesso apical ou periapical € uma colegio purulenta circunscrita envolvendo os tecidos que circundam a por: gio apical de um dente ou zona periapical O abscesso apical, quanto a sua evolugso, pode ser considerado agudo ¢ cronico. Sob o aspecto clinico-pa toldgico, ainda poderia ser considerada uma outra for ma, a subaguda, de transigio entre as formas aguda © crdnica AGUDO. © abscesso apical agudo® tem sido denominado de abs- cesso periapical agudo e penodontite supurativa aguda ‘© abscesso apical agudo € um processo inflamaténo supurativo, caractenizado pela formagio de pus, que feta 0s tecidos que envolvem a porsao apical do dente (ou regio periapical. Evolui rapidamente, causando dor violenta (aguda). Eviologia © abscesso apical agudo pode ser conseqiiéncia da ago de agentes fisicos (traumaticos), quimicos ¢ microbia- fnos, que ocasionam alteragdes inflamatOrias irrevers- veis da polpa dental ¢ posterior infecs0. Agentesetiolo- gicos através de reagdes imunologicas ¢ nao-imunolo- ficas podem ocasionar a liberagéo de substincias ¢3 Steama forma daqueles envolvidos na patogenia da peri- Tementite apical aguda. Quase sempre é devido a wma fafecgao da polpa dental que se segue acériesas backénas virulentas passam do interior do canal para 0 perice- Wrcato apical (Fig. 6-3), provocando uma imediata uma pericementite re ser originado oe desenvolve juloma apical. A. leséo apical que ** § eit exacerbaqio aguda de penodoatte apical xia, ae wv Figura 6-3 Esta figura mostra, no primeito molar inferior, uma fase de transigho de uma gangrena pulpar a formagio de wm abscesso, apical agudo. Material infectado esta presente na cavidade pulpar_O canal mostrado na raiz mesial apresenta-se bem Streaco, ¢ 0 pus formado na area apical, ago encontrando Suficiente drenagem, tende a se espalhar pelas areas vizinhas. (Permissdo de Matsumiya, S., Takuma, S.. Suzuki, A, ‘Osawa, Y.; Kondo, S. Tokyo) (granuloma) ou supurativa (abscesso apical crOnico), € designada como abscesso fénix Clinicamente, 0 abscesso fénix na maioria das vezes no ¢ distinguido do abscesso apical agudo, exceto radio~ graficamente, quando pode ser relacionado com grandes reas de rarefagio na regido periapical. Quadro clinico e diagnéstico © mal-estar ¢ a dor provocados pelo abscesso apical agudo se desenvolvem com um aumento progressivo, mais rapido, apresentando as caracteristicas de um pro- cesso inflamatério agudo na regido do pericemento api- cal. 'A dor € bem acentuada devido a continua formag4o de pus, produzindo pressio sobre os tecidos da érea. ‘Ocasionalmente podem ocorrer dores reflexas, & distin cia. E também associado com wma tumelses9. Se¥2sl0- ¢ poahilidade do dents po.alysolo extre-Figura 6-4 Aspectos do primeiro molar inferior de um pactente portador de abscesso apical agudo. A inspegio, notava-se nitida tumefagio, com assimetria facial ( mostravam todas as caracteristicas cl te tipo de abscesso O abscesso apical agudo, quando a ado na regio periapical, em geral nao apres. tagdes severas de ordem geral, muito em star presentes bacteriemias transitorias, gional celevagio de temperatura corporal dizem Shafer, Hine e Levy que pode ocort nsio rapida aos espagos medulares do oss prod zindo uma verdadeira osteomiclite. m um vezes, ainda considerado clinicamen sso Em tais casos, as caracteristicas clinicas ser mais severay No abscesso apical agudo, o pus confinado a regido Periapical (fase intradssea), se ainda nao drenado pelo nal €/0u pelo tratamento oportuno, procura o caminho ‘de menor resistencia (ao longo e através do pericemento ou pela via transossea) para se exteriorizar (Fig. 6-5A), Enquanto o pus procura vias ou locais de escape, um__~ ande aumento de pressio tem lugar sobre o perice- nto. Em pouco tempo, a pressao sobre o dente causa »y cruciante. Continuando 0 proceso, 0 pus pro- Lurar 0 0880 cortical e se acumula sob peridsteo criostal). Até este momento, a ndo ser que som seja estabelecida (passando rapidamente pela fase submucosa) pela formagéo de uma fistula (fis- tula mucosa), uma severa celulite pode se estabelecer (Fig. 6-SB). Jd exterionzado 0 abscesso, a dor espon- {anea fica bem atenuada ou desaparece, devido ao alivio. ~ a pressdio, Os casos de exteriorizagao do abscesso apical agudo pela superficie cutdnea (fistula cuténea) sao real- mente raros. Também, em algumas poucas ocasiges, adrenagem pode se estabelecer em diregio ao seio maxi, lar (empiema) nos abscessos dos dentes péstero-supe- ores (Fig. 6-5C), ou para a fossa nasal es incisivos superiores) (Fig. 6-5D), Outra diregio da drenagem ¢ 20 longo do pericemento ou membrana periodontal para Figura 6-5 Verse, de acordo com 0 texto, as rotas ou vias que o pus, formando no abscesso apical agudo, pode tomat para seu scape sulco gengival, Nestes casos, um diagndstico diferen: cial com 0 abscesso periodontal lateral deve ser conside- rado, Nestas circunstincias, 0 diagnéstico diferencial cralmente envolye os abscessos periapical. periodontal engival. O primeiro se deriva de uma infevs:i0 sediada na cavidade pulpar, o segundo desenvolve-»: via bolst periodontal e 0 terceiro é uma infecgao que ocorre atra- vés da descontinuidade na superficie gcngival’! (Fig. 6-6) Figura 6-6 Portas de entrada na {¢ formagio Piapical, (B) abscesso periodontal, (C) abscesso sere -atingir outras drease envolvé-las secundariamente. (Permissio os autores e da editora. Grant, D.A.; Stern, F.B.; Everett FG. Orban's pers Grant, D.A.; Stera, FB.; hae concept-theory and practiceHistopatologia Os fen6: ieee vasculares ecelulares do abseesso apical casidatng anelhantes 208 observados na inflamagio coeteee inflamagso severa incta neutrfilos a fa- Lie actérias ou células mortas. A liberagio ‘nzimas lisossémicas dos leucdcito: cl digerem os tecidos periapicai eaglog hpetniea Parner gidos Periapicais; esta reac €hipertOnice Pomamnufeza e acumula gua, formando uma substi posta ieee A tea central de supuragio € com Pee epalmente de exsudato inflamat6no purulen- pate, 0%8) formado por leucécitos polimorto- ae ates neutrofilos desintegrados (pidcitos)¢ circun- 'a por leucdcitos integros e alguns linfcitos. Os vasos Se apresentam dilatados, tanto no pericemento como No sso adjacente. Os espacos medulares também pos- suem infiltracao de células inflamatérias, e, na parte mais afastada da zona de supuragao, o tecido contém exsudato seroso © vai mostrando gradual redugdo na intensidade de infiltragao dos leucécitos polimorfonu- cleares neutr6filos. Em estados mais avangados, 0 0ss0 trabecular, na érea periapical, pode mostrar lacunas ¥ Zias, ou melhor, ostescitos mortos’, Tais trabéculas re- presentam osso necrosado, isto €, sequestro. Desde que 08 espagos do asso medular sejam infiltrados por leucd- citos polimorfonucleares neutrofilos, indicam uma infl magdo aguda medular (osteomielite aguda)’ ura 6-7 Figura 6 atia mostrando aspects do exsudato purulento rotor oer engue, costa de um dene que aabara So es ara drenager. Feito oesregag do material de 5 ar Par Cerifenuse a presenga predominant de neutréfilos, oélulas vermelhas € restos celulares. (Gentileza de Simon, J.H.S.) Tratamento © tratamento do abscesso apical agudo, como de todo Sbscesso, consiste na drenagem oportuna, administragao de antibjotico € analgésico,jcomo mostrado NO Toteiro dro 6-1, Jo a avinistragdo de um antibistico apropriado para A administrag atingir um nivel sanguineo alto ¢ rapido € recomendada, _——————_ <<< Figura 6-8 Fotomicrografia de épices de um pré-molar superior Gireundadas por pus 40 (Gentleea de Simon, ).H.S.) principalmente em presenca de febre ou perturbagdes {6xicas'. Quase sempre, desde que devidamente indica- da para o paciente, a penicilina, por via oral, €0 método mais utilizado. Alguns profissionais preferem, em situa- c6es especiais, a aplicacdo inicial de penicilina por via parenteral, seguida de doses orais de manutengao, para as infecedes em pacientes sem historia de alergia a peni- cilina. A via intramuscular, de acordo com a ADT’. assegura um nivel inicial elevado nos pacientes em que ‘a via oral é limitada ou que s4o portadores de desidra- tagdo, trismos ou desconfortos. ’A penicilina € muito efetiva para varias bactérias, inclusive a mais efetiva para Eubacterium, Peptostrep- tococcus e Bacterdides, sendo pois de indicagao para tratamento da periodontite apical aguda e do abscesso apical agudo". Outras alternativas de uso do antibidtico, quando necessério, tem sido a substituigéo da penicilina V pela Ampicilina (de largo espectro, mas de segunda escolha) ou a substituigéo de qualquer penicilina (inclu- sive Cefalosporina), pela eritromicina, se o paciente € penicilino-hipersensivel ou quando os microrganismos ‘sao ou se esto tornando penicilino-resistentes. As Cefa- losporinas (Keflex, p. ex.) usadas apenas em infecgdes mais graves para prevenirem resisténcia bacteriana s40 ligadas quimicamente com penicilina Ge produzem mais reagbes adversas. Outras informagées e dosagens destes ede outros antibidticos, eventualmente usados em endo- ddontia (inclusive Clindamicina), estéo relacionados no Capitulo 16. A terapéutica antibidtica deve ser mantida pelo minimo, até que os sintomas agudos se tenham abrandado. Medicacdo antipirética é recomendada, quando ne- cessirio, Embora as drogas antiinfecciosas exergam sua agi0, deve-se procurar a drenagem para que se resolva 0 pro- ‘cesso mais prontamente. Como se sabe (Quadro 6-1) a drenagem apical pode ser feita por (1) via canal, (2) via pericementéria, (3) trepanagao periapical ¢ por (4) Nos estados iniciais do abscesso, 0 acesso a cavidade pulpar e/ou a trepanacéo periopical para permitir a saida164 Endodontia alivio ao paciente. Gra" do pus seré suficiente para Jar a eo imero de profissionais tem hoje prefenido. 8p esperar 0 tempo necessario do exsudato (cerca de cinco bundantemente o canal (com Jique de borracha, desde as mente descritas); (3) certifi Brae de que a cavidade pulpar ¢ 0 forame apical se Cheontram livres de obstrucao e patentes c, por fim @sclar um curativo na cimara pulpar. Rever 0 paciente 24 a 48 horas mais tarde Deve-se também colocar o dente em infra-oclusdo ¢ instituir a medicagao geral (analgésica ¢ antibiética), ‘Quando todos os sintomas tiverem desaparecido, 0 tra tamento subsequente ¢ a obturagao do canal podem ser executados, desde que se enquadrem dentro das suas indicagoes. Para se apressar a res quando esta ja se inst ser feita (compressas fr (em tempos diferentes a drenagem via canal: ( ra o escoamento conti $10 minutos); (2) irigar ‘9 dente ja sob 0 us mmanobras iniciais anter ugdo da tumefagao inicial, a aplicagao do frio pode s) externamente, alterando-se vel, com a aplicagao do calor (gua levemente aquecida) no interior da boca Esta manobra pode trazer ponto para o interior da boca do que ex! ace. Quan- do consideravel tumefacao esta prese eso flu- tuante), como nos estados mais avanga pscesso agudo, além do acesso cuidadoso a car par, uma incisdo mais profunda, preferentement oral, pode ser necessdria. Para se estabelecer a drenagem, a anes- tesia a distancia ou por spray pod cedida por uma pré-medicacdo com pentobar ico". Esta incisio pode ser feita nos tecidos moles ¢ flutuantes no ponto mais distendido e cent mucosa). A tomada de material ¢ a obtencio da cultura para ‘dentificagao dos microrganismos feitas com técnicas pa- ra anaerobiose ¢ a realizacao do teste de sensibilidade a antibidticos fornecem dados concretos na prescrigd0, do antibidtico especifico, se 0 primeiro tratamento fa- Thou. Além do mais, pode-se correlacionar melhor os sinais ¢ sintomas com os microrganismos isolados, Final- mente, sabe-se que microrganismos mais resistentes es- o surgindo devido ao largo uso de antibidticos na atua- mente na dobra forma de se cother o material para realizagio da variado. A utilizagdo de cotonetes, inserin- s 4 incis4o, nao € forma adequada: (1) podera minagio durante a incisdo e (2) cotonetes xigenio, letal para os microrganismos anaers- Normalmente, tratando-se de locais de difusio é sso apical agudo, a aspiragdo é 0 método de escolha (Fig. 6-9). De um modo geral, os seguintes pas- sos séo obedecidos: (1) anestesiar a rea, cuidadosamente; (2) anti-sepsia da drea da mucosa ou pele; (3) penetragao com agulha Gauge 18; (4) aspirar o material purulento; (5) apés, realizar a incisio e drenagem; (6) protecao especial para a agulha e a seringa usadas, ¢ enviar todo 0 material para 0 laborat6rio, dentro de 30 minutos, Pode-se, também, colocar o material cole- Figura 6-9 ‘AS duas fotos ilustram diferentes locais da aspiragio do material de area abscedada, realizada momentos antes de fazer a incisdo ¢ drenagem. O material coletado sera utili para exame laboratorial microbiol6gico. O material ¢ coloe em meio especial para transporte ou outro expediente adequado para se fazer exames para aerdbios ¢ anaerdbi0 Da mesma forma deve-se solicitar o ambiograma (ensibilidade a antibidtico), (Gentileza da Dra, Catharin Steinborn, da UOP, EUA). tado em tubos para transporte ou colocar algumas £° sobre um cotonete estéril e inserido em um meio cultura apropriado, processando-o logo a seguir; (7) especificar os dados para 0 laboratério (esP: © me aspirado, data, exame para aerdbio ¢ anaerob' antibi gram:ar deve ser preservada, evitando-se 0 oi Soa nae oa ios (p. ex. Bacterdides, fusobactéria, a comer eee tin Sotion ‘as, com 40% contendo somente anae- ae indicada aincisio alguns tinicosaconselham 3 realaseto dem teste para se saber o momento € nae Pig iplicado por meio de uma seringa anesiaie es be based tendo o contetdo do tubo eaiveantitae yen Imente eliminado, A técnica con- eae an sere do anestésico| ‘bem lentamente sapiner ie ce lerado ideal para a inciséo intra-oral ¢ ee eo a seguir para verificar se hd presenga de pera: ae (ou ambos) através da observagdo capes os elementos aspirados para o interior so eet le contém anestésico, O paciente j4 deverd G40 de antibistico antes desta intervengao. ae @ utilizagao antibidtica, com dosagens ‘quadas, iniciada, pelo menos, uma hora a uma hora € meia antes da intervengdo. Com a drenagem ja realiza- da, os sintomas agudos vao desaparecendo rapidamente oO tratamento: de manutengao poderd ser feito com prescrigdo de analgésicos ¢ antibisticos, higiene da boca (lavagens moras com solugdo fraca de agua ¢ sal ou solugao anti-séptica branda, em dgua filtrada), dieta I{- quida ou pastosa ¢ repouso. O paciente, ao deitar-se, deve manter a cabega bem mais clevada do que o restan- te do corpo. Dois ou trés travesseiros sao suficientes para manter a postura desejada O uso da agua aquecida (40/45°C) possivelmente fun- ciona aumentando a temperatura local, provocando maior afluxo sanguineo, aumentando a circulagéo na 4rea e acelerando a acdo enzimatica. E de valia apés © tratamento ¢ a obturacao do canal (ado sob trauma) € na fase inicial de processos inflamat6rios periapicais. ‘A mesma agua aquecida contendo uma porgao de clore~ to de s6dio (4gua morna com sal de cozinha) ¢ utilizada ‘em bochechos, iniciados logo ap6s drenagens ¢/ou fistu- lizagdo intra-orais. Nestas circunstancias, admite-se que a 4gua de sal elimina microrganismos pela agao mecinica de limpeza € combate os microrganismos, sobretudo ‘0s estreptococos (exceto 0s estafilococos), sensiveis & agao do cloreto de sédio. ra tratamento do canal ou a extragdo, quando devida- mente indicados, 40 complementados apos os sintomas ‘agudos terem desaparecido ¢, preferentemente, com 0 paciente sob a ago de antibidticos Prognostic ao dente pode ser favordvel ou std na dependéncia de 0 dente se encontrar dentro aoa serersan para o atament0 4 IU dos canais radiculares, Quanto ao estado geral, apesar da intensidade dos sintomas apresentados, desde que tratado oportunia ¢ corretamente, 0 progndstico quase sempre ¢ bom. O abscesso apical agudo, sem o tratamento adequado, licacdes, através de evar o paciente a sérias comp poeple Miifusto da infecgdo, de consequencias as vezes sérias, conforme foi descrito anteriormente, © prognéstico quanto Alteragoes Patologicas no Periépice 168 DIFUSAO DA INFECCAO J4 descrevemos anteriormente as varias rotas ou vias ‘comuns que 0 pus formado no abscesso apical agudo quase sempre pode tomar para seu escape. Assim, nos referimos desde a fase do abscesso confinado a regido periapical (face intra-6ssea) a sua evolugao para as par- tes vizinhas ¢ a sua exteriorizacdo. ‘A difusdo da infeccdo que 0 abscesso apical agudo «ainda pode provocar durante a sua fase evolutiva depen- de de uma série de fatores, entre eles: época em que s¢ inicia 0 tratamento abortivo ou drenagem, tipos de microrganismos, estado geral do paciente, comprimento e situagdo anatémica do dente afetado no arco, espes- sura da lmina cortical e insergdes musculares (que po- dem determinar a rota tomada pela infecgo em certos, espagos dos tecidos). ‘Um tipo de difuséo da infeogao que pode ser também ocasionado pelo abscesso apical agudo é a jé mencionada, celulite (flegmao). A grande maioria das celulites da face e do pescoco € proveniente de infecgdes dentais, seja como resultado de um abscesso apical ou osteo- mielite, ou apés infeccao periodontal. Também podem ser relacionadas, como causas, a infecgao periocoronéria (pericoronarite), seguida de extragdes dentarias, regides infectadas ¢, finalmente, de fraturas de maxilares. Se- gundo Shafer, Hine ¢ Levy, “celulite € uma inflamagao difusa dos tecidos moles, ndo circunscrita ou confinada a.uma area, mas, em contradistingo com abscesso, tende 1 espalhar-se através dos espagos dos tecidos e ao longo dos planos faciais”. E causada por microrganismos de alta viruléncia e caracterizada por um exsudato no qual leucécitos polimorfonucleares neutréfilos predominam. Ocorre como resultado de infecgao causada pelos mi- crorganismos capazes de produzirem hialuronidase fi- brolisinas (estreptococos ¢ estafilococos). Estes desorga- nizam o acido hialurdnico, a substéncia cementante intercelular ¢ a fibrina'. E tratada pela administragao de antibidticos e pela remogio da causa da infecgéo. Outros tipos de difusio, felizmente bem mais raros, da infecgdo oral e que podem também ser relacionados ‘com o abscesso apical agudo, nao tratados.em seu devido, tempo como fator etiolégico, so as infecgdes especificas dos espagos dos tecidos. Shafer, Hine e Levy fazem um 6timo estudo sobre 0 assunto, relacionando os se- {guintes espagos, que sfo vias naturais ao longo das quais ‘a infeegdo pode se espalhar produzindo celulite ou em ‘cujo interior a infecg4o pode se tornar localizada com a formagao de um verdadeiro abscesso: espaco infratemporal espaco faringeal lateral; espago retrofaringeal; espaco da pardtida; ‘espaco submassetérico; espacos submandibulares submaxilar sublingual submentoniano ‘A angina de Ludwig ou celulite cervical descendente, hoje rara, é uma celulite muito severa, iniciando-se em ouauneA causa ite pl aes 3 _gsteomiclitepiogénica € quase sempre ear estafilococo dourado, mas, ocasional- + © estafilococo branco, dos estreptococos. Pneumococos ou o bacilo tifdide pod y ab leash Tnteoaeg lem ser responsabi- lizados. Infegdes mistas podem se encontradas quando gan anne le sinus (fistula) permitiu a zona tornar-se Se eee sto todos 0s fatores que abaixam a resisténci do orga fecg¢do ou reduzem o suprimento vascul: do osso. Portanto, a a Sama oe bo Laci . 4 condicao pode ser associada com Extrema subautigdo, diabetes, leuoemia, agramulocito- . Sif 1agoes como a de febre tifdide ones ae entidade € rara nos dias de hoje Sou medidas profilaticas da ago dos antibidticos, xe = cn k . oe do pus, a viruléncia dos microrga- TiS i lefesa organica sao fatores importantes \Gao de uma osteomiclite supurada aguda, como consequiéncia de um abscesso apical agudo ou outras causas. Recomenda-se a leitura de compéndios moder- nos de patologia ¢ outras publicagdes especializadas aos leitores interessados em informagoes completas dos di- versos tipos de osteomielites dos maxilares. ‘Complicagdes podem surgir as vezes quando a difusio da infecgao envolve as paredes dos vasos. Dizem Colby, Kerre Robinson “que ela pode causar aspereza na cam: da interna lisa © os elementos do sangue ai formam um trombo (tromboflebite). Microrganismos frequen- temente invadem as paredes dos vasos, penetram no trombo ¢ continuam a se multiplicar (trombose séptica), Uma vez o trombo infectado, ele tende a amolecer € ‘os seus fragmentos podem se destacar ¢, entrando na circulagao geral, causar septicemia”, Pelo mesmo meca- nismo, afirmam ainda aqueles autores, “a trombose sép- fica do seio cavernoso pode ocorrer, ocasionalmente, derivada da infecgao periapical, quando certas ve1as sao Gnvolvidas. O prognéstico da trombose do seio caver” cco. bem como das inflamagoes flegmonosas, € muito esthor agora do que antes do advento dos anibisticos” De qualquer forma, ¢ ainda considerada uma condi- gdo séna, ¢ a recuperagdo pode produzit feito cen, cerebral residual. fa difusdo das infec- Outras consideragées a respeito d «ées de origem dental inclusive do abscesso apical agu- goes of, as que se seferem as complicagies invectn do. Sem mais raras hoje em dia. Podem osone! Toe nas, pedo direto de wma infeogso Ou exrao dentéria Haymaker, fazendo uma revisio © andlise de 28 infec goes fatas, refere-se a0 fato Ge die majoria dos casos seere apés extragao de dentes da man Entre estas estdo: trombose do seio (de maior frequéncia nos 28 casos citados), abscessos do o&rebro, leptomeningite en- Satttica ¢ otras. ©. uso de/satnicicns Tere reduzido aticos fatais, mas oxtas conslighes HOUAEAN a ser ‘consideradas sérias. Anieragoes Patologicas no Periépice 167 CRONICO © abscesso apical crdnico tem recebido também as se~ guintes denominagdes: abscesso periapical cronico € Pe nodonute supurativa cronica, ‘O abscesso apical cronico é um processo supurativo cronico que se instala na regido do peridpice. Ainda ‘¢ dizer que € uma condigao inflamat6ria crénica, Enracterizada pela intermitente descarga de pus, que se forma nos tecidos que circundam a porgio apical de um dente’ Poderia ser citada também a forma de abséesso apical subagudo, que pertence a uma classifi- cagdo clinica arbitrénia, como fase de transigéo entre as evolugdes aguda ¢ crénica; nio seré aqui abordada especificamente. Etiologia Causado por agentes fisicos, quimicos ¢ microbianos de baixa intensidade ¢ associadosicom infecgo) Pode ser mais frequentemente relacionado com 4) na progressio das alteragGes inflamatérias da polpa ‘dental. geralmente como resposta a infecgao causa dda por bactérias de baixa viruléncia, provententes do canal radicular; )a sequela de um abscesso apical agudo; c)a lenta mas progressiva desintegragdo com supu- ragao de uma periapicopatia crénica; 4) 0 tratamento ¢ a obturagao inadequados do canal radicular. Quadro clinico e diagnéstico © abscesso apical crénico em geral ndo apresenta um quadro clinico aprecidvel. E marcadamente uma area de supuracdo circunscrita, com rara tendéncia ase difun- dir da regido onde se localiza (Fig. 6-13). E geralmente Sssintomatico, podendo por vezes ser detectado pelo ‘Gxame radiografico de rotina. O abscesso apical cronico pode estar quase sempre associado com uma fistula, pe maioria das vezes intra-oral, por onde o pus é drenado ttravés de um abscesso gengival (estroma ou parilide) (Figs. 6-14 e 6-15) ‘Na hist6ria clinica, maticas no passado, 0 paciente informar que havia presenga de uma ida, fomecia quadro de tumefagdo moderada ¢ algum mal-estar. Assim, 0 processo pode ser continuo 0» continuo. ‘A medida que 0 pus se vai formando len! mente, ele procura passagem, que pode ser mesmo Pe estimulo se encontra~ bs > Figura 6-13 ‘A presente figura mostra aspe ygicos de um. abscesso apical erdnico forma: yssociado com, reabsorglo parcial do osso alv jo de Matsumiya, S.; Suzuki, A; Tak ‘esso apical crOmeo associado com uma fistula intra-oral, ide drena o pus, através do abscesso gengival (estr ou pardlide) O exame clinico pode revelar, pela inspecdo, possivel presenga de cérie, restauragio de grande porte (de ouro, amalgama, silicatos € acrflicos), coroa de ouro ou de jaqueta ou mesmo fixa extensa, sob as quais ‘pode ter ocorrido mortificagéo pulpar, de forma assinto- ‘matica ou fugaz, com alteragao de cor da coroa restante, quando for o caso. Ainda pela pode, quando presente, ser observado actimulo de pus na gengiva ou Figura 6-15 A presente figura ilustra o partlide (ou estroma) gengival, como abertura externa de uma fistula, © exame clinica, 06 cexames de vitalidade da polpa dental e a radiografia tomada logo apos inser um cone de guta-percha como tragador, mostraram tratar-se de uma alteragéo patologica crOnica localizada na regido apical do primeira pré-molar inferior dieito do paciente (abscesso apical erOnico) na mucosa, ocasionando sua elevagiio, proxim> + regido apical do dente afetado; isto € denominase partlide ou abscesso gengival. Se a presséo continua a suimentat, dizem Colby, Kerr ¢ Robinson 0 pus seri evacuado € a pequena tumefagao localizada regredira © tracto ou orificio de evacuagdo formado pode epitclizar-se, resultando em uma fistula, ou entao sua porcio perifé- rica pode cicatrizar-se, desenvolvendo-se novamente 0 abscesso gengival. A panilide ou abscesso gengival pode também resultar da extensdo de um abscesso periodon- tal, formado quando 0 pus é acumulado nas paredes de uma pequena bolsa periodontal’. Asrotas da fistula e do sinus tract (trajeto sem epitélio) podem ser acompanhadas pelo uso de um fio ortodén- tico flexvel ou cone de guta-percha (Fig. 6-16). Ese processo € de grande valia no diagnéstico diferencial entre os abscestos apical e periodontal. ela percussao e palpacdo, o dente pode se apresentar discretamente dolorido e com leve blige, ‘Quanto aos recursos suplementares de-exame, 8 PIO~ vas de vitalidade pulpar so negativas, Pelo exame radio- grafico de rotina ou ocasional, poderd ser observad espessamento do peri ‘apical ou mesmo uma ‘rca radiolicida de difusa do 0ss0, variar desde uma pequera leséo até uma perda maior. A reabsorgéo externa da parte apical da pode também ser eventualmente observads. t atFigura 6-16 al Histopatologia Como uma reagio inflamatéria exsudativa erénica, a reagdo piogénica € de baixa intensidade, O proceso ocasionado por microrganismos c/ou produtos toxicos provoca, em sua progressio, a perda do pericemento apical, podendo também afetar 0 cemento apical. ‘sso adjacente é envolvido. As enzimas proteoliticas liberadas pelos Ieucécitos na regido produzem a lique- fagao do colégeno, substancia fundamental, células € bactérias, resultando na formacao de pus. No abscesso apical crdnico, além dos polimorfonucleares neutrofilos encontrados na area mais central ¢ proxima a peniferia, & também observada grande infiltragao de c¢lulas redon- das. Mais na periferia verifica-se uma proliferacio de fibroblastos, dando inicio formagao de uma capsula, que circundaré 0 proceso Tratamento CO tratamento do dente envolvido consiste na eliminagao da causa através de: 4) tratamento e obturagio do canal radicular, quando dentro de suas indicagdes precisas; i b) eventualmente, além do tratamento ¢ ‘obturagao_ Go canal radicular, a cirurgia periapical pode ser fnecessdria: 1) como retificagdo de um tratamento Conservador anterior, em areas de grande perda Sesea, 2) em raros casos de persisténcia da fistula, Gorante ou apés 0 tratamento ¢ obturagdo do canal radicular, 3) na presenga de uma grande zona de Gestruigdo, associada com reabsorgao apical da raiz; 6) extragéo do dente, quando as condigdes indicarem, Alteregoes Patologicas no Periapice 1 O tratamento do abscesso crdnico, com trajeto fistulo- 80, consiste também na eliminagio da causa, através da desinfeccao ¢ obturagio do canal radicular, néo ne cessitando, na maionia das vezes, de nenhum tratamente especial para a fistula, O tratamento ¢ a obturagio do canal radicular devem ser executados na mesma sesso de trabalho, tanto quanto possivel. As bordas externas da abertura da fistula podem ser reavivadas (curetagem delicada) para favorecer a sua cicatrizagéo mais répida Prognéstico E geralmente favordvel para o dente afetado, desde que 0 caso se enquadre nas indicagdes precisas dos trata ‘mentos conservadores jé discutidos (tratamento e obtu ragio do canal e/ou cirurgia periapical) “FLARE-UPS” O termo Flare-Ups (Endodontic Flare-Ups) ou simples mente Flare-up, fo\ introduzido ha alguns anos na liters tura americana para designar uma emergencia agud que surge principalmente entre sessdes de tratament dos canais radiculares'***. Sao agudizagdes em que si envolvidos varios fatores predisponentes ¢ centralizado nos problemas imunol6gicos e bacteriolégicos”’. Um do problemas frustrantes na pratica endodéntica ¢ 0 deser volvimento do flare-up durante ou apds a terapéutic endodéntica. Pode ocorrer, algumas vezes, seguido ape nas do acesso, sem mesmo se realizar a instrumentaga do canal" Este t6pico esta aqui relacionado apenas para lembra a0 leitor a existéncia de um fendmeno patoldgico qu ‘ocorre na regido periapical. Entrctanto, resolvemos de senvolver 0 seu estudo no Capitulo 17, dedicado ao tr tamento das emergéncias das condig6es inflamatéria agudas de origem endodéntica GRANULOMA APICAL O granuloma apical tem recebido também as seguinte denominagées: granuloma periapical e periodontite ap cal crénica. granuloma apical é uma massa de reagao de gram lacéo (Lecido conjuntivo neoformade com inflamaga crénica), localizada ao redor do apice radicular e form: da em resposta a estimulos nocivos de baixa intensidad provenientes do canal radicular. Também pode-se faz teferéncia ao granuloma apical como um tipo cado de reagio de granulacéo, contendo elementos ¢ inflamagao crénica, localizado junto ou adjacente 2 Spice radicular ¢ continuo com © ligamento periodont de um dente que possui polpa necrética. Constitul- morfologicamente de fibroblastos, macr6fagos, capil res e fibras coldgenas jovens e substancia fundaments Este tecido possui um excelente potencial de reparag170 Endodontia € prontamente se converte em tecido periapical normal ou tecido de cicatrizaga0. quando o irritante ¢ removs'0 do interior do canal radicular De acordo com Bh © granuloma dentat rep senta 48% de todas 2s leses periapicais. Apes fodos relacionarem » maior incidéncia do granuloma apical, entre todas as periopicopatias”. os vale ‘vos nem sempre se aproximam Recentemente (1990). Spatafore ¢ colaboradores exa~ minando espécimes de 1.659 dpices em andlise de mats de 10 anos encontraram: 52% granulomas, 42% cistos. 2% escaras periapicais 40% outras entidades Nao observaram diferenga entre sexos. As éreas mais observadas, entre todas as lesdes, foram, pela ordem anteriores superiores, posteriores superiores, mandibu- lates posteriores ¢, finalmente, os dentes mandibulares anteriores E muito interessante citar os trabalhos de Sommer, Ostrander ¢ Crowley que, apos estudos radiogrificos chistoldgicos, apresentam seus resultados e comentarios que merecem, ainda que parcialmente, ser citados. Mos- traram que em uma série de 170 biopsias de lesdes peria- picais, apenas 11 casos (6.4%) foram reconhecidas como cistos apicais, enquanto 143 casos (84.1 nosticados histologicamente como Esta frequéncia de cistos é muito r cionadas por outros investigadores. possa residir no critério pelo qual € feito. No presente estudo, de cisto foi feito quand tral definido, tapizado por epitélio. A mera presenga de restos epiteliais nao foi considerada suficiente para indicar a presenca de um cisto. Além disso, dizem os mesmos autores citados, “esta baixa frequéncia de cistos € de grande significado no tratamento conservador das esoes periapicais ¢ € um dos fatores importantes que Jevam a um marcado decréscimo no numero de ressec- ‘goes da raiz e curetagem periapicals” Quanto a localizagdo, em raros casos o granuloma node ser encontrado no s6 na regiéo apical, mas ao ao da raiz (granulomas perirradiculares), devido, palmente, a presenga de ramificagoes de grande os canals radiculares. As caracteristicas, quando wsos s40 também devidas a estimulos situados do canal radicular, so idénticas as da forma ) foram diag ‘alomas apicais + do que as men- ialvez a diferenga ciagnéstico de cisto stico microse6pico rou um himen cen- Euoiogia ‘As principais causas do desenvolvimento de um granu- Joma apical so aquelas que ocasionam a decomposicio ‘ou necrose da polpa dental, atuando com baixa intensi- dade sobre os tecidos adjacentes ao pice radicular. © fator causal (infecgao ou irritagdo) esta confinado no interior do canal radicular. Pode também estar insta- lado em dentes despolpados ndo-tratados ¢ em dentes 7 com 0 canal radicular inadequadamen'c tratady gjoy obturado. Como 4 foi visto, a pericementite ical crbmieg quase sempre uma forma de transigo para a . do granuloma. Também, em algumas cir <_< granuloma apical pode ser precedido pela presenca 4. ‘im abscesso upical crOnico. Inversamente. cle pote fectar-se, devido ao desequilfbrio entre o agente ener sco e as defesas do organismo, passando a uma fomy aguda do abscesso apical Quadro clinico e diagndstico © granuloma apical é quase sempre assimtomitico, paciente pode, ocasionaimente, fornecer uma histéria Ge dor que, mais tarde, diminuiu © desaparcceu. Em outras ocasides, pode informar uma leve sensibilidade do dente, elevada pela pressdo ou pela percussio, du. ante 0 exame clinico. Esta possivel sensibilidade é devi da a hiperemia, edema ¢ inflamagio do pericemento apical. Nos poucos casos de supuragdo do granuloma este apresenta © quadro clinico que caracteriza 0 tipo inflamatorio exsudativo O dente afetado nao responde as provas de vitalidade pulpar ‘A radiografia, na fase inicial da formagao do granu- Joma apical, poder mostrar um espessamento pronun- ciado do pericemento apical. A medida que 0 process volui, pela proliferagao tecidual e consequente reabsor- (0 do oss0, 0 granuloma aparece com uma area radioli- ida, de forma circular ou ovdide, estendendo-se apical- mente. O tamanho desta drea pode ser varidvel. desde poucos milimetros até 10, 12 ou mais milimetros™ ‘Quando a massa esta estabilizada em tamanho ou pro- gride muito lentamente, é aparentemente possivel que (© oss marginal se torne mais compacto (esclenitico) ¢, conseqiientemente, mais radiopaco”. Diferentemen- té, a radiografia pode mostrar uma config';i0 mar ginal mais difusa na Area radiolicida sem con 0 ofere- Cer nitidez para relacionar esta entidade ¢~ <\scusséo com a sua evolugao ou mesmo com possiv Silva, B.C. ¢ Froes, JA.) men jntico ndo-cirdrgico. Assim, deduz Simon, se 40) cos das lesdes apicals sao cistos e 0 trata- mento endoddntico cieatriza em 85% a 90%, parece log co concluir que alguns cistos séo resolvidos com a tera- peutica endodontica de rotina € que o mecanismo de cura ¢std sujeito a uma outra controvérsia, Simon, estu- dando material de 35 dentes extraidos contendo a lesdo ‘completamente aderida a cada épice radicular em cortes, seriados (54,3% eram granulomas), conclui por duas formas de cisto apical: 0 cisto bata (bay cyst) € 0 cisto, 6-28 ristopatoldgicos de um eisto apical completo, .© acompanhou a ratz apical de um dente extaiy cistica € circundada por uma patede de epitde » escamoso, A camada mais externa € nte fibrotica, (Permissio de Matsumiya, § ‘Suzuki, A.; Osawa, Y ; Kondo, S. Tokyo) Figura 6-29 Fotomicrografia de um eisto apical maduro mostran® abundantes imagens negativas de cristais de coleste (Gentileza do Dr. Hélio de Senna Figueiredo, da UF de saudosa memoria)rdadeiro. Simon denomina de cisto baia “uma leséo inflamatoria apical com epitélio tapizando uma cavidade se czOMPIda pelo dpice, que se acha protruso no interior GadaNiSade” (Fig, 6-30 6-31). Define como eisto ver- acieiro “uma lesao inflamatéria com epitélio recobrin- do completamente uma cavidade sem a abertura ou a Conexso do forame apical e canal radicular” (Fig. 6-32 €,633). A incidéncia do cisto verdadeiro fol baixa (8.6%). Admite que a mostragem dada por ele ¢ peque- na € que esta figura provavelmente é aproximada. De qualquer forma, sob o ponto de vista do potencial de cicatrizagdo, Simon admite que o cisto verdadeiro possi- velmente nao cicatrizara com o tratamento endodontico ndo-cirtirgico. Por outro lado, admite que o cisto baia Possa cicatrizar com o tratamento endodéntico sem ne- cessidade da terapéutica cirtirgica e que possa ser exten- sao de granulomas epiteliados, devendo ser estatisti- camente relacionado com eles. Por todos estes comentarios iniciais, parece razoavel que sejam admitidas ¢ levadas em consideragao as se- guintes condutas clinicas: a) em caso de duivida, se se trata de granuloma ou isto (principalmente no de pequeno porte), nao Alteragoes Patologicas no Periépice 177 havendo outras indicagdes para a cirurgia peria- pical, faz-se 0 tratamento © obturagéo do canal radicular © acompanha-se, clinica ¢ radiografica- mente, 0 caso pelos 12 e até 24 meses seguintes. paciente deve estar avisado e concordar com este tipo de tratamento e controle. Nestes interva- los, se a rarefagao apical nao regrediu, far-se-d a cirurgia periapical mats indicada. Se esta nao for indicada, faz-se a extragao do dente e curetagem total da leso. No caso de qualquer impedimento relacionado com o paciente e/ou com a conduta clinica acima descrita, é aconselhavel que a cirurgia Periapical (se indicada) deva se seguir imediata- mente ao tratamento € a obturagdo do canal radi- cular (Fig, 6-34), de acordo com a discussao a res- peito do assunto, no Capitulo 20; ») em caso de acutizaedo, por infeceao secundaria e/ou imediata ao preparo do canal radicular mal conduzi- do durante 0 tratamento, 0 cisto apical deve ser Figura 6-30 ustragio esquematica da forma evolutiva do cisto baia (bay 9st), conforme proposicao de Simon. De acordo com o texto.aga 6-34 adiografias periapicais mostrando a obturagio do canal radicular pea teemea da condemaco lateral do gcaiey lateral Superior esquerdo de um jovem adulto (1 e 2) portador le volumoso cisto apical. Imediatamente apds a obturagio do canal, este cisto foi removido cirurgicamente, através da @icectomia com retrobturacdo, executada pelo Dr. Edgard arvalho Silva. A radiografia 3 mostra 0 aspecto radiogrfico do referido dente, aproximadamente 24 meses apos.a cirurgia, id com a completa recuperacio dssea da area anteriomente tratado como um abscesso apical agudo, com ou sem imediata cirurgia periapical aps o tratamento, de acordo com todas as normas estabelecidas no item anterior Prognéstico Quando indicados os tratamentos conservadores (canal € cirugia), 0 progndstico em relagao ao dente é quase sempre favordvel. O cisto apical nao ocasiona recor- réncia se a remogdo ou a desorganizagao do epitélio foi completa De acordo com Shafer, Hine ¢ Levy, s¢ a lesdo cistica permanece fragmentada, deixando restos epiteliais, ou se 0 granuloma que contém os restos epiteliais ¢ incom- pletamente removido, 0 cisto residual pode se desen- Volver na drea, meses ou até anos mais tarde. Se 0 cisto € deixado sem tratamento, ele aumentaré lentamente de tamanho. ‘Da mesma forma, quando um dente portador de cisto perirradicular nao teve a drea devidamente curetada Quando de sua extragdo, 0 cisto pode persistir no interior do 0850, esta lesdo ¢ chamada cisto residual, Seu trata~ mento consiste também na enucleagao cirdrgica. Se dei- cada no interior do maxilar, além de se desenvolver Ientamente, pode também sofrer infecgdo secundaria (absceder-se) CICATRIZ (ESCARA) APICAL E REAGAO A CORPO ESTRANHO 1s foram situadas juntas por serem entidade aes ‘em algumas ocasi6es, como resul- ambas encontradas, ‘Alterapbes Patolégicas no Peridpice 178 tado do tratamento endodéntico. Sao quase sempre identificadas apenas pelo exame microscépico. Cicatriz (escara) apical Representa uma drea de reparo na regido apical de den- tes endodonticamente tratados em que a reparagao dssea nao foi atingida. Estd sempre associada com 0 processo cicatricial de dentes que sofreram obturagio do canal radicular e/ou cirurgia periapical’. Diz Bhaskar’ que a cicatriz ou escara (apical scar) compreende cerca de 3% de todas as radioluscéncias periapicais por ele exami- nadas. Relata ainda que, microscopicamente, cle mostra densos feixes de colageno ¢ pouca quantidade de fibro- blastos. A lesio representa uma drea no osso na qual © processo de cicatrizagéo termina na formagéo densa de colégeno, em vez de 0880 Essa condigdo, por sis6, ndo € patoldgica, pois no se trata de lesio progressiva, ndo aumenta de tamanho, permanece sempre assintomatica e, portanto, ndo re- quer tratamento especial. Sabe-se que linfécitos B T séo mediadores de reagdes imunolégicas e tém sido relacionados na patogenia das les6es periapicais. Bark- hordar e Desouza diagnosticaram experimentalmente grinulos como linfécitos T positives, enquanto que as espécimes restantes, diagnosticadas como escara apical, néo continham o linfécito T. Radiograficamente, a cica- triz ou escara apical ¢ caracterizada por uma drea radio- icida circunserita Reagéo a corpo estranho Uma pequena porcentagem de les6es apicais, obser- vadas microscopicamente, pode representar 0 quadro histol6gico de uma resposta tecidual a corpo estranho. Estd associada a um prévio tratamento ¢ obturagéo do canal radicular. Be dente portador de reagéo a corpo estranho estar asintomatico ou leverente sensiel percusséo.