Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. Antecedentes Personales:
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Nombre de la mam:
Telfono de Contacto:
Motivo de consulta:
Fecha de Evaluacin:
Nombre del Examinador:
Embarazo controlado:
Enfermedades durante el embarazo:
Uso de frmacos:
Semanas de gestacin:
Tipo de Parto:
Complicaciones:
Ictericia:
Peso: Talla: Permetro craneal:
Vacunas:
Alergias:
APGAR:
SIGNOS 0 1 2
Apariencia
Pulso
Gesticulacin
Actividad
Respiracin
III. Desarrollo Psicomotor:
Succin:
Tipo de Succin Tiempo
- Nutritiva Pecho materno/Mamadera
- No nutritiva Succin digital/Chupete/
Caractersticas SI NO Observaciones
Mandbula retrada
Cavidad oral pequea
Lengua ocupa toda la cavidad
oral.
Bolsas de Bichat
Laringe elevada y ms cerca a
la base de la lengua
Paladar indemne