3 Jornadas Nacionales de Medicina Interna Peditrica

8-11 de agosto de 1012

Insuficiencia intestinal:
un nuevo desafo

Dra Marcela Fabeiro

Servicio de Nutricin
Hospital de Nios de La Plata
 Definicin de Insuficiencia
Intestinal (II)
Es la incapacidad del aparato digestivo para digerir y
absorber nutrientes suficientes para mantener un
balance de fluidos normal , asegurar el crecimiento y la
salud.
Beath et al Transplantation 2008

Reduccin de la funcin por debajo de la mnima cantidad necesaria para

una adecuada digestin y absorcin de nutrientes. Fleming and Remington
1981

Reduccin de la absorcin intestinal de macro/microntrientes y/o agua y

electrolitos necesarios para mantener la salud y/o el crecimiento.
Nigthingale 2001

Necesidad de nutricin parenteral para el mantenimiento en adultos y el

crecimiento en nios. Nordgarrd 1996
 Citrulina

45
40
35
30
25
Correlacin entre citrulina 20

plasmtica 15
10
y LIR . II transitoria 5
II permanente 0
IIP IIT control

Crenn y col Gastroenterology

2000;119:1496-1505

Goulet et al Pediatr Res 65: 559563, 2009

 Insuficiencia intestinal

Transitoria Crnica

Ostomas
Sndrome de intestino corto
Diarrea grave prolongada
Fstulas Pseudo-obstruccin crnica
Enteritis intestinal
Post-operatorio ciruga abdominal
Diarrea intratable
 Derivaciones intestinales

Consecuencias nutricionales y
metablicas

Dependen de

Nivel de la derivacin altas

medias
bajas

Volumen de prdida Altamente perdedoras : 500 ml/d o > 40

ml/kg/da

Duracin = cierre temprano

definitivas
 Complicaciones hidroelectrolticas y nutricionales

Deshidratacin por altas prdidas

Acidemia
Hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia
Dficit de micronutrientes (zinc)
Dficit vitamnico (B12)
Desnutricin

INSUFICIENCIA INTESTINAL

Cuanto mayor sea el segmento intestinal excluido

funcionalmente ms importante ser la insuficiencia
intestinal
y ms agresiva la intervencin nutricional.
Composicin de lquidos y electrolitos del contenido
intestinal en lactantes y nios.

Volumen Sodio Potasio Bicarbonato

volumen/k/d Mmol/l Mmol/l Mmol/l

Yeyunostoma 40-100 100-140 5-10 20-30

Ileostoma 20-50 80-130 3-20 20-30

Colostoma 10-20 50-60 20-30 30-40

Morbilidad en insuficiencia intestinal transitoria condicionada por enterostoma
Servicio de Nutricin . Hospital de Nios de La Plata. 2010

n : 34 pacientes

Edad: mediana = 46 das (1-4592)

Tipo de ostomas:
altas: 8 (24 %)
bajas: 25 (76 %)
dbito alto ( 40 ml/kg/d): 13 (38,2%)
dbito bajo (< 40): 13 (38,2%)
dbito no cuantificado: 8 (23,5%)
COMPLICACIONES en 68%
Egresaron antes del cierre de la ostoma 56
%.
El 55% de ellos sin indicaciones
especficas.
El factor relacionado a la presencia de
complicaciones fue el tiempo de ostoma
(complicadas: media 226 das, no complicadas:
media 39,7)
p = 0,0182
 Consideraciones a tener en cuenta

Determinar el dbito enteral habitual (volumen y electrolitos).

Indicar reposicin hidrolectroltica y suplementos segn balance.

Evaluar la indicacin de soporte nutricional .

Adecuar la dieta (libre de fibra insoluble y lactosa)

Evaluar la necesidad de tratamiento farmacolgico

Entrenar a los familiares en los cuidados del ostoma.

Realizar evaluacin clnica y nutricional peridica.

Considerar la oportunidad quirrgica de cierre.

Recordar la escasa capacidad de compensacin ante intercurrencias

digestivas
II crnica : importancia del tema
La II prolongada es compleja una entidad con altos
ndices de morbimortalidad.

Puede generar un grave impacto en el crecimiento y

desarrollo

Hay dificultades en categorizar la gravedad del fallo

El tratamiento es complejo ,con alto impacto econmico

y requiere de un equipo interdisciplinario entrenado.

Es fundamental la realizacin de una derivacin

oportuna que influir sobre la evolucin y pronstico.
Soporte nutricional parenteral en II crnica
Prescripcin de la AGUA
frmula ELECTROLITOS
SODIO
Preparacin bajo POTASIO
condiciones CLORO

standarizadas MINERALES
CALCIO
en farmacias FOSFORO

especializadas
GLUCOSA
AMINOACIDOS
LIPIDOS

MICRO
NUTRIENTES

Perfusin de la frmula a travs de un

catter central bajo normas validadas .
 Insuficiencia intestinal

Transitoria Crnica

Diarrea grave prolongada

Sndrome de intestino corto
Enteritis
Fstulas Pseudo-obstruccin crnica
Ostomas intestinal
Post-operatorio ciruga abdominal
Diarrea intratable
 Alta morbilidad y mortalidad

Wales et al J Ped Surg 2005 ;40:755

Evolucin segn condicin

SIC n:40 No SIC n:135 p RR

Complicaciones post op 55% 21% <.0005 3.8

Sepsis (eventos/mes) 0.5 0 .001
Complicaciones CVC 67% 24% <.0005 2.8
Colestasis 62.5% 10.4% <.0005 5.8
Mortalidad 37.5% 13.3% .001 2.8

Los pacientes con SIC sufrieron

significativamente
mayor morbilidad en todas las categoras
estudiadas

La mayora de las muertes se produjeron por

falla
Sndrome de intestino corto

Malabsorcin secundaria a reseccin masiva del intestino delgado

Necesidad de nutricin parenteral prolongada por insuficiencia

intestinal secundaria a una reseccin.

Incidencia 2-5 por milln (Koffeman 2003)

22.1/1000 admisiones en UTIN (Canada 2004)

HNLP

44 %
17.5 %
21 %
17.5 %
 Yeyuno

Vellosidades largas
Mayor superficie absortiva
Concentracin alta de enzimas
y transportadores proteicos
Mayor Permeabilidad

Ileon

Trnsito ms lento
Menor permeabilidad
Funciones especficas

Reabsorcin de sales biliares

Transporte de B12
Regulacin de motilidad
y secrecin cida
Secrecin hormonal
 Sndrome de Intestino Corto

Clasificacin segn el largo de intestino

remanente:

grave < 40 cm.

moderado > 40 < 100 cm.
leve >100 <150 cm.
 Sndrome de intestino corto
Factores pronsticos

Variables anatmicas:
Escasa informacin sobre
1) INTESTINO REMANENTE

Sin parmetro uniforme de medicin

Diagnstico inadecuado Medicin in situ por el borde antimesentrico

2) CONSERVACION DE LA VLVULA ILEO CECAL

Y COLON
 Sndrome de intestino corto
Factores pronsticos

Variables funcionales: comportamiento heterogneo segn

Edad de reseccin

Longitud intestinal variable

250 cm 40 cm RNT

Funcionalidad del intestino remanente

Enfermedad de base
Compromiso heptico concomitante
Sobredesarrollo bacteriano
Dao de la mucosa
 Adaptacin Intestinal

Es el proceso fisiolgico
posterior a la reseccin intestinal
que permite, en un periodo variable de tiempo,
la adquisicin de la autonoma digestiva

suspensin de nutricin parenteral

Goulet et al JPGN 2004 ; 38:250-296
 Adaptacin Intestinal
MECANISMOS

ANATOMICOS
Hiperplasia mucosa
> enterocitos/sup. intestinal
> de proliferacin celular
mayor profundidad de criptas
elongacin de las vellosidades
FUNCIONALES
Enlentecimiento de motilidad
Antiperistalsis
> actividad enzimtica

Dilatacin

Aumento absorcin de nutrientes

Rol de la alimentacin digestiva en la adaptacin

Mecanismos:

Estimulacin de la hiperplasia por contacto directo de

los nutrientes con enterocitos

Estimulacin de secreciones hormonales trficas

locales

Estimulacin de la produccin de secreciones por el

tracto digestivo superior
NUTRIENTES

Consenso Controversia

Introduccin precoz Forma de administracin

oral-enteral continua
Cantidad segn tolerancia
evitando diarrea osmtica Tipo de frmula
Polimrica sin lactosa
Pecho Factores no nutritivos y Hidrolizado proteico
Efectos psicolgicos Elemental ?
positivos

Semislidos 6 mes

Osmolaridad < 310 mosm/l

Factores relacionados con la adaptacin

Edad al momento de la reseccin

Longitud del intestino remanente
Conservacin de vlvula ileo cecal
Presencia de colon
Funcionalidad del intestino remanente
Estado nutricional
Complicaciones asociadas (hepticas)
Presencia de sobredesarrollo bacteriano
 HOSPITAL SOR MARIA LUDOVICA. LA PLATA. 2008
n = 132
Reseccin neonatal LIR 80 cm n = 91
LIR global: 41.6 cm 23
Dependientes Adaptados (56%)
R neonatal LIR 80 cm

LIR (cm) 29.5 23 50.4* 18 *p 0.009 Adaptados

No SI
VIC NO 26 10
Si 12 38*p:0.000
 HOSPITAL SOR MARIA LUDOVICA. LA PLATA. 2008

Duracin de NP en adaptados

NP ADAPTADOS
 Establecer objetivos
individuales

Optimizar aportes
hidroelectrolticos
nutricionales
medicaciones
La hidratacin es adecuada? El aporte nutricional es adecuado?
-prdidas digestivas
-balance de aportes y prdidas
-diuresis
-MONITOREO PONDOESTATURAL
-osmolaridad urinaria
-mantenimiento de medio interno
-urea sanguinea
- Ionograma

SI
NO NO

Compensar Reduccin de perfusiones de NP Compensar

inicialmente no consecutivas

Adaptado de
 Tratamiento escalonado
de la insuficiencia intestinal

NP 7/7
NPC 5/7 NE 2/7 Suplementos
VO
NPC 4/7 NE 3/7
NE 7/7
NE 5/7 AOF 2/7
NE 4/7 AOF 3/7
AOF

NPC nutricin parenteral cclica NE nutricin enteral AOF alimentacin oral fraccionada
 INTESTINO DELGADO
Evaluacin:

Tiempo de trnsito intestinal (radiolgico)

Pruebas de absorcin (balance de grasas)
Volumen y electrolitos (Na/K)
 Insuficiencia intestinal

Transitoria Crnica

Diarrea grave prolongada

Sndrome de intestino corto
Ostomas
Enteritis Pseudo-obstruccin crnica
Fstulas intestinal
Post-operatorio ciruga abdominal
Diarrea intratable
 Pseudo-obstruccin intestinal crnica.

El sndrome de pseudo-obstruccin intestinal crnica est

definido por episodios recurrentes de oclusin intestinal sin
obstruccin mecnica demostrable

Ms frecuentemente idioptica / Formas miopticas o neuropticas

El diagnstico es clnico
Presentacin clnica en distintas series

Estudio N Distensi Vmitos Constipaci Falla Diarrea Disfagi

Rar n biliosos n crecimiento a
Faure a
105 100 94 70 64 29 9

Vargas 87 73 50 51 23 21 2

Granata 59 59 31 27 SD 26 SD

Krishna 30 23 19 20 15 16 SD
murthy
Heneyke 44 31 40 31 SD - SD

325 286 234 199 61% 102 31% 92 11 3%

88% 72% 28%
 Clnica

n = 15 10 mujeres
X de edad = 8.2 A (r: de 0,08 a 19.8 a)

Antecedentes familiares 6 casos en 3 familias

Debut neonatal = 50%
Sntomas durante el 1semestre = 92%
Megavejiga por ecografa antenatal = 40 %
Sntomas : Vmitos
Distensin
Constipacin
Desnutricin
Diarrea
Infecciones urinarias
Retardo entre el inicio y el diagnstico = X : 14.6 meses (r : 0-48
m)
 Evaluacin del crecimiento al diagnstico X T/E: -1.6 (-0.5 a -3.7 )
Tratamiento nutricional inicial : 11/15 nutricin parenteral
X de duracin : 51 meses (r : 6.3 129.6 m)

Nutricin enteral: 27 % X = 11 meses

Incidencia de afectacin extradigestiva 87 %

Megavejiga 85 % sola 36%
asociada a dilatacin pielocalicial 55%
reflujo vsicoureteral 9%
Hipertrofia de tabique V
Oftalmopleja externa
 Estudios complementarios

Trnsito intestinal
Retardo en evacuacin gstrica
Dilatacin global
Enlentecimiento

Biopsias transmurales escalonadas en 8/15

Neuropata 1
Miopata 3
No determinada 4
 Tratamiento
Sintomtico:

1. Mdico
Compensacin hidroelectroltica
Soporte nutricional
Proquinticos
Descompresin por sonda nasogstrica
rectal
Tratamiento de sobredesarrollo bacteriano

2. Quirrgico
Ostomas de descarga
 Tratamiento quirrgico

38 cirugas en total (2.5 cirugas /paciente)

Sospecha inicial de oclusin orgnica 11

Colostoma 3
Ileostoma 6
Correccin de prolapso 2
Sospecha de bridas postoperatorias 5
Cierre de ostoma 3
Cecostoma 1
Gastrostoma 3
Vesicostoma 3
 Evolucin y complicaciones

Complicaciones n
Sobredesarrollo bacteriano 14
Descompensaciones digestivas mltiples 11
Infecciones urinarias recidivantes 12
Sepsis 7
Vlvulo de colon transverso 1
Arritmia por trastornos metablicos 1

Mortalidad global = 36%

Mala evolucin 67 %
 Insuficiencia intestinal

Transitoria Crnica

Diarrea grave prolongada

Sndrome de intestino corto
Ostomas
Fstulas Pseudo-obstruccin crnica
Enteritis intestinal
Post-operatorio ciruga abdominal
Diarrea intratable
 Diarrea intratable

Diarrea sin respuesta a tratamientos habituales

Dependencia de nutricin parenteral

Falla intestinal permanente

Nios menores de 2 aos

 Caractersticas

Lactante < de 6 meses con diarrea grave prolongada

Sin dficit inmunitario, alergia, transporte anormal sp
Diarrea secretoria : lquida abundante (50-100 ml/k/d)
Resistente al reposo digestivo
Historia familiar positiva
Consanguinidad
Manifestaciones extradigestivas
 Diarrea osmtica vs secretoria

Osmtica Secretoria

Ayuno Mejora Contina

Osmolaridad fecal > 400 < 300
Sodio fecal (mmol/l) 30-70 95-120
Potasio fecal 30 40
(mmol/l)
 Criterios histolgicos y clnicos

A Microvellositaria Displasia Autoinmune

Sindromtica

Debut Neonatal Neonatal 6-12 m 1 ao

Consanguinidad Frecuente Frecuente Rara Rara
Enf extraintestinal No No Si
Facies/pelo
ATC antienterocito No No Si No
Atrofia vellositaria Moderada Moderada Grave Grave
Criptas Normal Branching Necrosis Normal
Lmina propia Normal Normal Aumento Normal
 Evolucin de la II crnica
Pironi et al Clin Nutr 2012

La Nutricin Parenteral Domiciliaria

es la terapia de eleccin para los nios con II crnica

Fracaso de NP

1) fallo para mantener un aceptable estado de hidratacin y balance calrico

proteico
2) imposibilidad de mantener el tratamiento domiciliario sin necesidad de
internaciones
3) desarrollo de : enfermedad heptica asociada a la II, prdida de accesos
venosos, sepsis recurrentes o complicaciones metablicas persistentes
 Enfermedad heptica asociada a la II (EHA II)

La EHA II avanzada es una de las principales y

ms frecuentes causas de muerte en pacientes peditricos

Es una entidad de causa multifactorial

En su estadio terminal se manifiesta con plaquetopenia por hiperesplenismo

secundario a hipertensin portal, e hiperbilirrubinemia progresiva

PREVENCIN

Alimentacin temprana por va

enteral
Nutricin parenteral cclica
Evitar aportes inadecuadamente
altos
Decontaminacin digestiva
Reduccin del N de infecciones
Aporte y monitoreo cuidadoso de
De la sepsis a la falta de accesos vasculares

Infecciones
Mltiples

Mltiples
recambios

Falta de accesos vasculares

Imposibilidad de continuar el soporte nutricional

 Complicaciones Complicaciones
ligadas al catter de la II crnica

Enfermedad
Prdida de accesos heptica
venosos terminal
Trasplante intestinal
Factores asociados con aumento
de riesgo de mortalidad
MS DEL 90% DE LOS NIOS SOBREVIVEN A UNA RESECCIN INTESTINAL

Inicio neonatal de NP
Enteritis necrotizante
Prematurez
Sndrome de intestino ultarcorto (< 15 cm) /ostoma
POIC mioptica /inicio neonatal/malrotacin
Diarrea intratable
Bilirrubina > 3 mg/dl
Ausencia de equipo especializado de seguimiento

Promedio global de sobrevida a 5 aos: 90%