ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.M dengan COLIC ABDOMEN

di RUANG JAHE RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Di Susun Oleh :

SISKA WULAN (1502080)

ANINDIGA W (15021091)

ANI LAILA W (1502092)

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
MARET 2016

1
 KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya kepada saya, dan tak lupa syalawat serta salam kita hanturkan kepada Nabi besar
Muhammad SAW, sehingga saya dapat menyelesaikan tugas makalah pada mata kuliah
Keperawatan Medikal bedah ini tepat waktu.

Makalah dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Tn.M Dengan Colic Abdomen ini
kami susun untuk memenuhi nilai tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah yang di
berikan oleh Esri Rusminingsih S.Kep.,Ns.,M.Kep. Kami mengucapkan banyak terima kasih
kepada Ibu Esri Rusminingsih S.Kep.,Ns.,M.Kep.selaku dosen Keperawatan Medikal Bedah,
serta pihak-pihak yang telah banyak membantu dalam menyusun makalah ini.

Saya menyadari masih banyak kekurangan dari makalah ini, dengan kerendahan hati saya
memohon maaf.

Semoga makalah ini dapat berguna dan bermanfaat bagi pembaca sekalian.

Klaten, 9 Maret 2017

Penulis

BAB II

2
 ASUHAN KEPERAWATAN

Hari / tanggal : Selasa, 07 Maret 2017

Jam : 18:00

Pengkaji : kelompok 29

Ruang : Anggrek/Jahe

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Tn.M
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 22 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : Swasta
g. Pendidikan terakhir : SMP
h. Alamat : Tegalrejo
i. No.Cm : 103xxxxxx
j. Diagnostic medis : Colic abdomen dan hematemesis

PENANGGUNG JAWAB :

a. Nama : Ny.M
b. Umur :49 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : swasta
e. Alamat : Tegalrejo

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut dan muntah darah .
2) Kronologi penyakit saat ini
Pasien datang ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah sejak pagi pukul 06:00 WIB, disertai muntah 4 kali dan

3
 muntah disertai darah 1 kali. Setelah ditangani di IGD kemudian pasien di
rawat inap di Bangsal Jahe pukul 12:00 WIB.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien sangat tidak nyaman dan terganggu karena penyakitnya mengganggu
aktivitas dan tidak bias bekerja.
4) Apa yang di harapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap nyerinya hilang,tidak muntah darah, cepat sembuh dan dapat
melakukan aktivitas seperti biasa.
Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak-anak
batuk, pilek biasa
2) Alergi
pasien tidak memiliki alergi makanan, obat, debu, dll.
3) Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
pasien pernah mengalami kecelakaan motor 7 tahun yang lalu dan
menyebabkan patah tulang kanan dan di operasi di RSUD Pandan Arang
Boyolali.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien tinggal bersama istri, adik, serta kedua orang tuanya. Dalam keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit serupa dengan pasien, dan tidak ada keluarga
yang mempunyai penyakit menular maupun menurun seperti DM, HT, TBC.
Keluarga berusaha agar pasien segera sembuh
Genogram

Keterangan :

: laki laki
4
 : perempuan

: pasien

: garis keturunan

: garis tinggal bersama

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Pasien merasakan nyeri perut bagian kanan bawah
P : factor yang memperberat adalah mual, muntah
Q : nyeri hebat di perutnya
R : di perut kanan bawah dan tidak menyebar
S : skala nyeri 9
T : hilang timbul, tiba-tiba dan durasinya 15 menit
2) Nyeri sangat mengganggu aktivitas pasien , pasien tidak leluasa dalam bergerak
3) Usaha untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri yaitu dengan datang ke
pelayanan kesehatan.
4) Pasien memiliki riwayat pembedahan sebelumnya yaitu operasi fraktur tulang
tangan kanan.

AKTIVITAS ISTIRAHAT TIDUR

1) AKTIVITAS
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri, jarang berolahraga jika olahraga hanya pada waktu libur yaitu 1 bulan
sekali ikut futsal.

Setelah sakit:

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan dan minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilisasi v

5
 Keterangan :
0: mandiri
1. Alat bantu
2. Di bantu orang lain
3. Di bantu orang dan alat
4. Tergantung total

2) ISTIRAHAT-TIDUR

Sebelum sakit : pasien tidur malam 6-7 jam, tidak pernah tidur siang karena sibuk
bekerja.

Setelah sakit : pasien tidur siang 4 jam dan tidur malam 8 jam, namun kadang
terbangun karena nyeri perut.

3) CAIRAN

Sebelum sakit : pasien terbiasa mengkonsumsi air putih dan kopi 4 gelas/hari.

Setelah sakit : pasien mengkonsumsi diet dari RS 6gelas/hari.

4) NUTRISI

Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari, dengan nasi,sayur dan lauk tahu/tempe,
porsi cukup.

Setelah sakit : pasien mengkonsumsi diet dari RS, porsi selalu habis, (nasi, sayur,
lauk, buah + snack).

5) ELIMINASI

a) Eliminasi Feses

Sebelum sakit : pasien bisa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak ,warna coklat
kekuningan, bau khas.

6
Setelah sakit : BAB 1 kali sehari, warna coklat kekuningan, bau khas, tidak bisa
flatus.

b) Eliminasi urine

Sebelum sakit : BAK 3-4 kali/hari, warna kuning, bau khas.

Setelah sakit : BAK 1-2 kali/hari, warna kuning, bau khas.

KEBUTUHAN OKSIGEN DAN KARBON DI OKSIDA

1) PERNAFASAN

Sebelum sakit : pasien mengatakan pernafasannya biasa, lancer dan tidak ada
kesulitan dalam bernafas.

Setelah sakit : pasien mengatakan pernafasannya biasa, lancer dan tidak ada
kesulitan dalam bernafas.

2) KARDIOVASKULER

Sebelum sakit : pasien tidak cepat lelah, tidak ada nyeri dada, tidak mempunyai
gangguan kardiovaskuler.

Setelah sakit : pasien tidak cepat lelah, tidak ada nyeri dada, tidak mempunyai
gangguan kardiovaskuler.

3) PERSONAL HYGINE

Sebelum sakit : pasien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas satu
kali sehari, dilakukan secara mandiri.

Setelah sakit : pasien mandi hanya satu kali dalam sehari, gosok gigi 1kali sehari,
keramas 1 kali sehari, dibantu sebagian ( istri ).

4) SEX

7
 Pasien dan istrinya belum mempunyai anak.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

PSIKOSOSIAL

Status emosi pasien stabil , pasien optimis dapat sembuh dan percaya bahwa
Tuhan selalu bersama umatnya yang berdoa dan berusaha.

HUBUNGAN SOSIAL

Pada saat di rumah sakit pasien bercanda dengan keluarga dan pasien lainnya.

SPIRITUAL

Pasien beragama Islam, meskipun sedang sakit pasien tetap menjalankan shalat 5
waktu dengan berbaring dan bertayamum sebelumnya.

3. PEMERIKASAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM:
1. Kesadaran : compos mentis.
2. Kondisi paien secara umum : pasien terlihat baik.
3. TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5C
RR : 24 x/menit
4. Pertumbuhan fisik
TB : 170 cm
BB : 75 kg
IMT : 26
5) Keadaan kulit : Warna kulit sawo matang,tekstur elastis, lembab, dan tidak ada
kelainan kulit.

8
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1) Kepala
Bentuk simetris,pertumbuhan rambut rata,tidak ada luka dan benjolan.

2) Mata
Mata kanan dan kiri simetris,bersih,tidak ikterik,konjungtiva tidak anemis, tidak
ada lesi.
3) Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris,bersih,tidak ada secret, tidak ada lesi.
4) Hidung
Tidak ada polip dan nyeri tekan ,fungsi pencium normal.
5) Mulut
Kemampuan berbicara jelas, mukosa lembab, kondisi gigi lengkap.
6) Leher
Bentuk norma,tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.
7) Thorax
Paru-paru

Inpeksi : pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernafas.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi : bunyi normal ( sonor ).

Auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

Jantung
Inspeksi : tidak ada benjolan.
Palpasi : CRT 2-3 detik.
Perkusi : batas jantung kiri ICS 2 sternal kiri dan ICS 4 sternal kanan dan
ICS 5 axila anterior kanan, perkusi dullness.
Auskultasi : bunyi jantung pertama ( S1 ) dan kedua ( S2 ) tunggal regular.

8) Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, tampak pembengkakan pada perut.
Auskultasi : bising usus ( 16x/menit ).

Perkusi : hipertympani

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, skala 2 dari 0-4
9
 Genetalia, anus dan rectum

Inspeksi : normal, tidak terpasang DC, bersih.

Palpasi : tidak teraba penumpukan urine.

9) Ekstremitas
Atas : lengkap,simetris,terpasang infuse di tangan kiri.
Bawah : lengkap,simetris.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No RM : 170307058
Nama : Tn.M
Tgl.validasi : 07-03-2017 11:06

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN HARGA METODE

NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 15.1 9/dl 12-16 Autocounter
Lekosit 6210 /ul 4800-10800 Auotocounter
LED 5 /mm 0-20
Hitung Jenis Sel
Eosinofil % 5.20 % 1-3 Gremsa
Basofil % 0.20 % 0-1

Neutrofil Batang % % 1-6 Gremsa

Neutrofil Segmen % 52.00 % 50-70 Gremsa
Limfosit % 33.70 % 20-40 Gremsa
Monosit % 8.90 % 2-8 Gremsa
Hematrokit 44 % 37-47 Autocounter

Protein plasma 9/dl 6-8

Trombosit 184 10^3/ul 150-450 Autocounter
Eritrosit 4.97 10^6/ul 4.2-5.4 Elektronik
impedance

10
MCV 88.5 Fl 80-100
MCH 30.4 Pg 27-32
MCHC 34.3 9/dl 32-36
RDW 13.0 %
PT 15.4 Detik 12-16 Elektronik
impedance
INR 1.116
APTT 35.3 Detik 26-42
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 90 Mg/dl 70-125 Hexokinase
IMUNOSEROLOGI
HBsAG Non Reaktif Non Reaktif Rapid
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif Chromatography
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif Chromatography
SGPT 19 u/L <41 IFCC
Ureum 15 Mg/dl 10-50 Urease-UV
Creatinin 0.88 Mg/dl 0.9-1.3 Jaffe
SGOT 21 u/L <35 IFCC

b. USG
Boyolali 07-03-2017
Kesan :
Hidroneprosis kanan der ringan,Ren kiri dan Vesica Urinaria baik
Appendiks mungkin tak membesar
Hepar,Vesica tellea,Gaster,Pankreas,baik

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

07-03-2017
Asering 20 tmp
Ketorolac 3x1
Ranitidine 2x1
Sucralfat 3x1
Asam tranex extra
08-03-2017
Asering 20 tpm
Ketorolac 3x1
Ranitidine 2x1
09-03-2017
Asering 20 tpm
Ketorolac 3x1
Ranitidine 2x1

11
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Klien mengatakan nyeri Agens cedera biologis Nyeri akut
perut bagian kanan bawah.
DO : - Klien tampak
meringis,menahan sakit
kesakitan.
TTV
TD :140/80 mmHg
N : 80 x/menit
R :24 x/menit
S : 36,5 C
GCS : 15 ( E4M6V5 )
P: mual, muntah
Q: nyeri hebat
R: di bagian perut
kanan bawah
S : skala 9
T : Hilang Timbul
Kurang pengetahuan tentang Ansietas
2. DS : pasien mengatakan
kondisi kesehatan
cemas, takut karena
muntah darah dan perutnya
sakit
DO : pasien tampak gelisah

12
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
b. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi kesehatan.
3. PERENCANAAN

DIAGNOSA TUJUAN dan INTERVENSI

KRITERIA HASIL
Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
biologis keperawatan selama 3X24 a. Kaji nyeri secara
jam diharap kan nyeri komprehensif.
berkurang atau teratasi b. Pertahankan tirah
dengan kriteria hasil: baring dengan posisi
NOC : Tingkat Nyeri
nyaman.
a. Pasien mengatakan
c. Batasi aktivitas yang
nyeri berkurang
menimbulkan nyeri.
b. Wajah rileks
d. Ajarkan teknik
c. Tanda vital dalam
manajemen nyeri.
batas normal
e. Kolaborasi pemberian
terapi injeksi.

Ansietas b.d kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Pengurangan kecemasan

tentang kondisi kesehatan.
keperawatan selama 3X24 a.
jam diharapkan klien tidak
cemas dengan kriteria hasil:
NOC : Tingkat kecemasan
a. klien tidak gelisah
b. wajah rileks b.
c.
d.
Kaji tingkat ansietas
pasien, bagaimana
pasien menangani
masalahnya sekarang
Berikan kesempatan
pada pasien untuk
mengungkapkan
masalahnya.
Berikan lingkungan
yang tenang.
Motivasi orang terdekat
untuk menunjukkan
perilaku perhatian.

13
4. IMPLEMENTASI

TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

07/03/2017
12.00 1.2 Memposisikan pasien senyaman Ds : pasien mengatakan
mungkin lebih nyaman
Do : Pasien terlihat lebih
12.00 1.2 nyaman
Mengobservasi TTV,Mengkaji
Ds : pasien mengatakan
nyeri
nyeri perut kanan
bawah,takut karena
muntah darah
Do : pasien terlihat
menahan nyeri,gelisah
TD : 130/70 mmHg
N : 80 X/MENIT
13.00 1.2 S : 36.5 C
Mengajarkan teknik relaksasi nafas RR : 24 X/Menit
Skala nyeri 9
dalam
Ds : pasien mengatakan
lebih nyaman setelah
relaksasi nafas dalam
18.00 1 Do : pasien kooperatif,mau
Memberikan Injeksi mengikuti dan
mempraktekan dengan
baik
Do : pasien kooperatif obat
masuk

14
08/03/2017
08.00 1.2 Memberikan injeksi dan mengkaji Ds : pasien mengatakan
TTV nyeri sudah berkurang
,sudah lebih tenang krn
tidak muntah darah lg
Do : skala nyeri 4
Td : 120/70
N : 80 X/Menit
S : 36.6 c
RR : 20 X/Menit

09-03-2017
08.00 1.2 Memberikan injeksi dan mengkaji Ds : pasien mengatakan
TTV sudah tidak nyeri sama
sekali ,tidak cemas lagi
dan mengatakan sudah
sehat
Do: Td : 120/70 mmHg
N : 80X/Menit
S : 36.4 C
RR : 20 X/Menit
Skala nyeri 0

5. EVALUASI

Tanggal/Jam DX EVALUASI TTD

15
07/03/2017 1 S : Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah
O : Pasien terlihat meringis menahan sakit,
TD : 130/70 mmHg
N : 80 X/MENIT
S : 36.5 C
RR : 24 X/Menit
Skala nyeri 9
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
-berikan posisi senyaman mungkin
- kaji ttv
2
-optimalkan relaksasi nafas dalam
- injeksi sesuai advice dokter (ketorolac,ranitidine)

S : Pasien mengatakan takut karena muntah darah

O : Pasien terlihat gelisah
TD : 130/70 mmHg
N : 80 X/MENIT
S : 36.5 C
RR : 24 X/Menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
- Berikan lingkungan yg tenang
- Motivasi pasien
- Anjurkan keluarga untuk menemani
- Optimalkan relaksasi nafas dalam

16
08/03/2017 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O :Pasien terlihat lebih rileks,sudah tidak meringis menhan sakit
skala nyeri 4
Td : 120/70
N : 80 X/Menit
S : 36.6 c
RR : 20 X/Menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut Intervensi
- Pertahankan posisi nyaman
- Kaji ttv
- Optimalkan relaksasi nafas dalam
- Injeksi sesuai advice dokter

S : Pasien mengatakan sudah lebih tenang karena tidak muntah

2
darah lagi
O : Pasien terlihat lebih rileks ,sudah bercanda dengan keluarga
dan pasien lainnya
Td : 120/70
N : 80 X/Menit
S : 36.6 c
RR : 20 X/Menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut Intervensi
- Berikan lingkungan yang tenang
- Motivasi pasien
- Anjurkan keluarga untuk menemani

09//03/2017 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri sama sekali

O : Pasien terlihan rileks ,tidak menunjukan ekspresi menhan sakit
sama sekali
Td : 120/70 mmHg
N : 80X/Menit
S : 36.4 C

17
 RR : 20 X/Menit
Skala nyeri 0
A : Masalah teratasi
P : intervensi
- Diet bubur kecap untuk pemeriksaan BNO IVP hari
sabtu
- Kaji ttv
2
S : Pasien sudah tidak cemas lagi dan merasa sudah sehat
O : Pasien terlihat rileks dan gembira
Td : 120/70 mmHg
N : 80X/Menit
S : 36.4 C
RR : 20 X/Menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
- Motivasi pasien
- Berikan lingkungan tenang

18