Guia Sociedad Europea Cardiologia 2007 Marcapasos Definitivo

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ARTCULO ESPECIAL
Guas europeas de prctica clnica sobre marcapasos y terapia de

resincronizacin cardiaca
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) sobre marcapasos y
terapia de resincronizacin cardiaca. Desarrollada en colaboracin con la European Heart
Rhythm Association
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Panos E. Vardas* (Coordinador) (Grecia), Angelo Auricchio
(Suiza), Jean-Jacques Blanc (Francia), Jean-Claude Daubert (Francia), Helmut Drexler (Alemania),
Hugo Ector (Blgica), Maurizio Gasparini (Italia), Cecilia Linde (Suecia), Francisco Bello Morgado
(Portugal), Ali Oto (Turqua), Richard Sutton (Reino Unido) y Maria Trusz-Gluza (Polonia)
Comit para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica (CPG) de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC): Alec Vahanian
(Coordinador) (Francia), John Camm (Reino Unido), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Francia), Kenneth Dickstein
(Noruega), Christian Funck-Brentano (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Irene Hellemans (Pases Bajos), Steen Dalby Kristensen
(Dinamarca), Keith McGregor (Francia), Udo Sechtem (Alemania), Sigmund Silber (Alemania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky
(Repblica Checa) y Jos Luis Zamorano (Espaa).
Revisores del documento: Silvia G. Priori (Coordinadora de revisin) (Italia), Carina Blomstrm-Lundqvist (Suecia), Michele Brignole
(Italia), Josep Brugada Terradellas (Espaa), John Camm (Reino Unido), Nicasio Prez Castellano (Espaa), John Cleland (Reino
Unido), Jernimo Farr (Espaa), Martin Fromer (Suiza), Jean-Yves Le Heuzey (Francia), Gregory YH Lip (Reino Unido), Jos Luis
Merino (Espaa), Annibale Sandro Montenero (Italia), Philippe Ritter (Francia), Martin Jan Schalij (Pases Bajos) y Christopher
Stellbrink (Alemania)
NDICE DE CONTENIDOS 1.2.3. Marcapasos en el bloqueo bifascicular

y trifascicular crnico ...........................10
Prembulo....................................................................2
1.2.4. Indicacin de marcapasos ......................10
Introduccin.................................................................3
1.2.5. Eleccin del modo de estimulacin
Marcapasos en bradiarritmia, sncope y otras
para pacientes con bloqueo
afecciones especficas .............................................4
auriculoventricular ................................11
Terapia de resincronizacin cardiaca ..........................4
1.3. Infarto de miocardio reciente .........................13
1. Marcapasos en arritmias .........................................5
1.3.1. Marcapasos en los trastornos
1.1. Enfermedad del nodo sinusal ..........................5
de la conduccin relacionados con
1.1.1. Indicacin de marcapasos en la
el infarto agudo de miocardio ......................13
enfermedad del nodo sinusal ..................6
1.4. Sncope reflejo ...............................................14
1.1.2. Eleccin del modo de estimulacin
1.4.1. Sndrome del seno carotdeo .................14
en los pacientes con enfermedad
1.4.2. Sncope vasovagal..................................16
del nodo sinusal ......................................6
1.4.3. Sncope inducido por sensibilidad
1.2. Alteraciones de la conduccin
a la adenosina ..............................................18
auriculoventricular e intraventricular ..............8
1.5. Pediatra y cardiopatas congnitas ...............18
1.2.1. Indicacin de marcapasos ........................9
1.5.1. Disfuncin del nodo sinusal
1.2.2. Bloqueo auriculoventricular
y sndrome de bradicardia-taquicardia
adquirido en casos especiales ..................9
en la infancia .........................................18
*Correspondencia: Panos Vardas. Department of Cardiology. Heraklion University Hospital. PO Box 1352. Stavrakia GR-711 10 Heraklion (Creta). Grecia.
Tel: +30 2810 392706; fax: +30 2810 542005.
Correo electrnico: cardio@med.uoc.gr
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Responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidencias disponibles en
el momento en el que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su juicio clnico. No
obstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las
circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su tutor o representante legal. Tambin es
responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y reglamentos que se aplican a los frmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin.
The European Society of Cardiology 2007. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, contactar con: e-mail:
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Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de las Guas han sido realizados por el Dr. Jos Luis Merino (Madrid, Espaa).
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Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e1

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Vardas PE et al. Guas europeas de prctica clnica sobre marcapasos y terapia de resincronizacin cardiaca
1.5.2. Bloqueo auriculoventricular congnito 19 Objetivos principales, estructura y funciones

1.5.3. Bloqueo auriculoventricular y ciruga de la unidad de marcapasos ..................................31
cardiaca .................................................20 Evaluacin antes del alta hospitalaria y metodologa
1.5.4. Sndrome del QT largo ..........................20 para el seguimiento a largo plazo .........................32
1.5.5. Adultos con cardiopatas congnitas .....20 Complicaciones, fallos de funcionamiento y efectos
1.5.6. Seleccin del dispositivo y del modo secundarios del tratamiento con marcapasos .......33
de estimulacin ......................................21 Consideraciones especiales relacionadas con la vida
1.6. Trasplante cardiaco .......................................21 del paciente portador de marcapasos ....................34
2. Marcapasos en afecciones especficas ..................22 Apndice B: Consideraciones tcnicas y requisitos
2.1. Miocardiopata hipertrfica ...........................22 para la implantacin de dispositivos de terapia
2.1.1. Fundamentos para la estimulacin de resincronizacin cardiaca ................................35
en modo DDD con retraso Recursos tcnicos y humanos para centros
auriculoventricular corto interesados en la implantacin de dispositivos
en la miocardiopata hipertrfica de terapia de resincronizacin cardiaca ................35
obstructiva .............................................22 Programacin de pacientes para terapia
2.1.2. Implantacin del marcapasos de resincronizacin cardiaca ................................36
y su programacin ................................23 Caracterizacin de la anatoma del seno coronario ....36
2.1.3. Indicacin de marcapasos Requisitos de la sala de operaciones ....................36
en la miocardiopata hipertrfica Requisitos de personal para la terapia
obstructiva .............................................23 de resincronizacin cardiaca ................................38
2.2. Apnea del sueo .............................................23 Competencia clnica para la implantacin
3. Terapia de resincronizacin cardiaca de dispositivos de terapia de resincronizacin
en pacientes con insuficiencia cardiaca ................24 cardiaca .................................................................38
3.1. Introduccin ...................................................24 Entrenamiento mnimo para la competencia ........38
3.1.1. Fundamentos de la terapia Mantenimiento del nivel de competencia .............39
de resincronizacin cardiaca .................24 Recomendaciones tcnicas adicionales para
3.1.2. Efectos clnicos de la resincronizacin la implantacin de dispositivos de terapia
cardiaca basados en la evidencia ..........25 de resincronizacin cardiaca ................................39
3.1.3. Relacin coste-eficacia .........................26 Seguimiento ..........................................................40
3.1.4. Cuestiones sin resolver ..........................27 Seguimiento a largo plazo .....................................40
3.1.5. Recomendaciones para la Abreviaturas ..........................................................41
programacin del marcapasos ...............30 Acrnimos de ensayos clnicos ............................41
3.2. Recomendaciones...........................................30 Bibliografa............................................................42
3.2.1. Recomendaciones para el uso
de la terapia de resincronizacin
PREMBULO
cardiaca mediante marcapasos
biventricular (TRC-P) o marcapasos Las Guas de Prctica Clnica y los Documentos de
biventricular combinado con Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar
desfibrilador implantable (TRC-D) todas las evidencias relevantes sobre un tema particu-
en pacientes con insuficiencia lar para ayudar a los mdicos a seleccionar la mejor
cardiaca .................................................31 estrategia posible de tratamiento para un paciente en
3.2.2. Recomendaciones para el uso de particular que sufre una determinada enfermedad, te-
estimulacin biventricular en niendo en cuenta no slo el resultado final, sino tam-
pacientes con insuficiencia cardiaca bin sopesando los riesgos y los beneficios de un pro-
e indicacin concomitante de cedimiento diagnstico o teraputico concretos. Las
marcapasos permanente ........................31 guas de prctica clnica no sustituyen a los libros de
3.2.3. Recomendaciones para el uso de texto. Las implicaciones legales de las guas mdicas
desfibrilador implantable combinado ya han sido discutidas.
con marcapasos biventricular (TRC-D) En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Car-
en pacientes con insuficiencia cardiaca diologa (ESC) y otras organizaciones y sociedades re-
e indicacin de desfibrilador lacionadas han elaborado un gran nmero de Guas de
implantable ...........................................31 Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Exper-
3.2.4. Recomendaciones para el uso de tos. Debido al impacto de las guas en la prctica clni-
estimulacin biventricular en ca, se han establecido criterios de calidad para la ela-
pacientes con insuficiencia cardiaca boracin de estas guas de forma que todas las
y fibrilacin auricular permanente ........31 decisiones se presenten de forma clara y transparente
Apndice A: Seguimiento del marcapasos ................31 al usuario. Las recomendaciones de la ESC para la ela-
e2 Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51
TABLA 1. Clases de recomendaciones TABLA 2. Grados de evidencia
Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado Grado de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos
procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso, clnicos aleatorizados o metaanlisis
til y efectivo Grado de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca clnico aleatorizado o de grandes estudios
de la utilidad/eficacia del procedimiento no aleatorizados
diagnstico/tratamiento Grado de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la pequeos estudios, estudios
utilidad/eficacia retrospectivos y registros
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la
evidencia/opinin
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es
til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial
Tras la publicacin de las guas, la difusin del
mensaje es de suma importancia. Las ediciones de bol-
sillo y las versiones digitales disponibles en Internet
boracin y publicacin de Guas de Prctica Clnica y son muy tiles en los lugares de trabajo. Algunas en-
Documentos de Consenso de Expertos se pueden encuestas han mostrado que en ocasiones el usuario final
contrar en la pgina web de la ESC (http://www.escar- desconoce la existencia de estas guas o, simplemente,
dio.org/knowledge/guidelines/rules). no las lleva a la prctica, por lo que los programas de
De forma resumida, para este proceso se seleccio- implementacin de las nuevas guas constituyen una
na a una serie de expertos en el tema con la misin parte esencial para la difusin del conocimiento. La
de revisar exhaustivamente la evidencia publicada so- ESC organiza encuentros dirigidos a los miembros de las
bre el manejo y/o la prevencin de una enfermedad sociedades nacionales y lderes de opinin de Europa.
en particular. Los procesos diagnsticos y teraputi- Estos encuentros pueden ser organizados tambin en el
cos se someten a una evaluacin crtica, incluida la mbito nacional, una vez que las sociedades pertene-
evaluacin de la relacin riesgo/beneficio. Cuando se cientes a la ESC han endosado las guas y stas han
dispone de datos, se incluye tambin una estimacin sido traducidas a las lenguas nacionales. Los progra-
de los resultados sanitarios previstos de sociedades de mas de implementacin de las guas son necesarios, ya
mayor poblacin. El grado de evidencia y la clase que se ha demostrado que la aplicacin rigurosa de las
de recomendacin para las opciones de un tratamien- recomendaciones clnicas puede influir favorablemen-
to en particular se sopesan y se clasifican de acuerdo te en el desarrollo de la enfermedad.
con escalas predefinidas, como se describe en las ta- Es por ello que la tarea de elaboracin de las Guas
blas 1 y 2. de Prctica Clnica y Documentos de Consenso de Ex-
Los expertos seleccionados para los paneles de re- pertos abarca no solamente la inclusin de la investi-
daccin han facilitado una declaracin sobre todas sus gacin ms reciente, sino tambin la creacin de
posibles relaciones que puedan ser consideradas causa herramientas educativas, adems de programas de im-
de un conflicto de inters real o potencial. Estos for- plementacin de las recomendaciones. El espacio exis-
mularios se guardan en forma de ficheros en la Casa tente entre la investigacin clnica, la elaboracin de
Europea del Corazn, la sede central de la ESC. Du- las guas y su implementacin en la prctica clnica
rante el perodo de elaboracin de las guas, cualquier slo se puede completar con la realizacin de encues-
cambio en el conflicto de intereses debe ser comunica- tas y registros que verifiquen que en la prctica clnica
do a la ESC. El informe del Grupo de Trabajo ha sido diaria se siguen las recomendaciones propuestas en las
financiado en su totalidad por la ESC y fue desarrolla- guas. Tales encuestas y registros permiten tambin
do sin participacin alguna de la industria. evaluar el impacto de la implementacin de las guas
El Comit para las Guas de Prctica Clnica (GPC) en la evolucin de los pacientes. Las Guas de Prctica
de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nue- Clnica y las recomendaciones pretenden ayudar al
vas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con- profesional de la salud en la toma de decisiones en la
senso de Expertos elaborados por los Grupos de Tra- prctica clnica diaria; sin embargo, la decisin ltima
bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El sobre los cuidados de un paciente en particular corres-
Comit es responsable tambin de la aprobacin de es- ponde al mdico responsable de dicho paciente.
tas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con-
senso de Expertos o de sus comunicados. Cuando el
INTRODUCCIN
documento ha sido terminado y aprobado por los ex-
pertos del Grupo de Trabajo, se enva a especialistas El marcapasos cardiaco ha sido utilizado en el trata-
externos para su revisin. Tras la revisin y aproba- miento de las bradiarritmias durante ms de 50 aos,
cin del documento por el GPC, se procede a su publi- perodo en que tanto la prctica clnica como un im-
cacin. presionante volumen de trabajos de investigacin han
probado objetivamente su efectividad en trminos de la bibliografa, reciente y no reciente, con objeto de

calidad de vida de los pacientes, morbilidad y mortali- llegar a conclusiones basadas en la evidencia. Cuando
dad. Adems, sin duda alguna, la tecnologa ha reali- no se dispone de datos publicados, especialmente so-
zado tambin grandes progresos1-4. bre afecciones para las que se desconoce otros trata-
En la actualidad, gracias a los avances de la microe- mientos alternativos al marcapasos, las recomendacio-
lectrnica, el tamao de los dispositivos es menor, las nes se basan en la opinin consensuada de expertos.
opciones de programacin son ms amplias y los elec- La presente gua se refiere a los pacientes con altera-
trodos, ms finos y ms duraderos. El objetivo funda- ciones permanentes e irreversibles de los sistemas de
mental de estos avances materiales y programticos ha generacin y conduccin del estmulo cardiaco. En el
sido la adecuada correccin del impulso elctrico y de documento a menudo se hace referencia a que la deci-
los defectos de conduccin, estimulando la funcin sin de implantar un marcapasos depende de un juicio
elctrica natural e inherente al corazn, de la forma adecuado del mdico responsable, quien debe determi-
ms precisa posible para satisfacer las necesidades del nar si la naturaleza del trastorno cardiaco es perma-
paciente, al tiempo que se minimizan los efectos se- nente e irreversible.
cundarios. Otros objetivos constantes de los fabrican- Cuando se considere que la fisiopatologa de la en-
tes y los profesionales de la salud han sido conseguir fermedad es totalmente reversible, como en el caso de
una mayor duracin de los dispositivos y la elimina- efectos inducidos por frmacos (intoxicacin por digi-
cin de complicaciones graves o leves relacionadas tal) o en las alteraciones de los electrolitos, o proba-
con el tratamiento. blemente reversible, como en el caso de procesos in-
Durante los ltimos 12 aos, la estimulacin elctri- flamatorios o de isquemia miocrdica, el tratamiento
ca ha entrado en el campo de la resincronizacin ven- inicial de la bradiarritmia se realizar sin implantar
tricular, utilizndose como tratamiento coadyuvante en dispositivos permanentes. Sin embargo, en la prctica
pacientes con insuficiencia cardiaca rebelde al trata- diaria, la naturaleza de los trastornos del origen y con-
miento mdico que presentan retraso de la conduccin duccin de los estmulos elctricos puede ser ambigua
ventricular. Es de resear que el marcapasos cardiaco, y, por tanto, la cualidad de permanente o transitoria
tanto en el tratamiento de bradiarritmias como en la te- queda poco clara.
rapia de resincronizacin cardiaca (TRC), fue utiliza- Como se ha mencionado antes, el centro de inters
do por primera vez en Europa4,5,264,265. de esta gua es el uso apropiado del marcapasos en pa-
Esta gua sobre el uso adecuado de los marcapasos cientes con bradiarritmia. Obviamente, la tarea del
constituye una iniciativa conjunta de la Sociedad Euro- Grupo de Trabajo quedara incompleta si se limitase
pea de Cardiologa (ESC) y de la European Heart nicamente a las recomendaciones para la indicacin
Rhythm Association (EHRA) y pretende proporcionar, de marcapasos sin atender a consideraciones sobre el
por primera vez en Europa, la visin actualizada de los modo de estimulacin adecuado para cada caso. Por
especialistas en este campo. Esta gua cubre dos reas ello, se consider esencial incluir en este informe los
fundamentales: la primera trata del marcapasos perma- modos de estimulacin propuestos para cada afeccin
nente en la bradiarritmia, el sncope y otras situaciones (o para cada trastorno de la conduccin).
especiales, mientras que la segunda se refiere a la resin- Por otra parte, fue decisin del comit que este do-
cronizacin ventricular como tratamiento coadyuvante cumento no incluyese recomendaciones sobre la elec-
en pacientes con insuficiencia cardiaca (*). cin de los electrodos, su extraccin o sustitucin. Es-
tas cuestiones sern tratadas en futuros documentos
elaborados por la EHRA.
Marcapasos en bradiarritmia, sncope y otras
afecciones especficas
Terapia de resincronizacin cardiaca
Las recomendaciones para el uso de marcapasos en
la bradiarritmia se basan en una revisin exhaustiva de El marcapasos cardiaco, como terapia adyuvante en
la insuficiencia cardiaca, comenz a ser objeto de estu-
dio a comienzos de la dcada de los noventa. El primer
*
( ) Las presentes guas son las primeras guas clnicas de la Sociedad
Europea de Cardiologa especficamente sobre estimulacin cardiaca. modo de estimulacin examinado fue el marcapasos
Aunque presenta muchos aspectos prcticamente idnticos a los de la de doble cmara con retraso auriculoventricular (AV)
ltima versin de las guas estadounidenses1 y las de la Sociedad Espaola
de Cardiologa del ao 20002, merece la pena resaltar otros novedosos. corto en pacientes con insuficiencia cardiaca pero sin
1
Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky las indicaciones tpicas de la bradiarritmia. Los resul-
MA, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of
cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a tados obtenidos en los primeros estudios fueron muy
report of the American College of Cardiology/American Heart prometedores. Los buenos resultados observados en la
Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE
Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation.
fase aguda y a corto plazo se deban a la optimizacin
2002;106:2145-61. del llenado del ventrculo izquierdo (VI) y a la reduc-
2
Oter RR, Montiel JJ, Roldan PT, Bardaji RA, Molinero de ME. Guas de
prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en marcapasos.
cin de la regurgitacin mitral presistlica. Sin embar-
Rev Esp Cardiol. 2000;53:947-66. go, los resultados iniciales no fueron confirmados en
estudios ulteriores, y las expectativas generadas por el ral del sndrome del seno enfermo y de sus manifesta-
marcapasos de doble cmara con retraso AV corto en ciones clnicas y electrocardiogrficas. En el futuro,
pacientes con insuficiencia cardiaca no se cumplieron. debern compararse los cambios estructurales de la re-
Por el contrario, el marcapasos auriculobiventricular gin sinoauricular de los pacientes con distintas for-
ha demostrado ser beneficioso en los pacientes con in- mas de enfermedad del nodo sinusal que por lo dems
suficiencia cardiaca sintomtica y trastornos de la con- tienen corazones normales con grupos de control ade-
duccin intraventricular e interventricular. En la ltima cuados de acuerdo con la edad y el sexo. Atribuir un
dcada, varios estudios han permitido establecer las significado patolgico especfico a cambios estructura-
bases tericas de esta nueva terapia y llegar a conclu- les documentados en necropsias puntuales de pacien-
siones sobre su potencial para mejorar los sntomas, la tes con sndrome del seno enfermo tiene un carcter
morbilidad y la mortalidad en este grupo de pacientes. manifiestamente especulativo. Realizar estudios histo-
En este documento se presentan las recomendacio- patolgicos de la regin del nodo sinusal no es una ta-
nes del comit relativas a las indicaciones de la TRC, rea fcil debido a la complejidad de la zona8. El tejido
elaboradas con base en los estudios de investigacin del nodo sinusal se distribuye ampliamente en la inter-
ms recientes. seccin entre la vena cava superior y la aurcula dere-
cha; por lo que, probablemente, para que se desarrolle
enfermedad significativa del nodo sinusal, se precisa
1. MARCAPASOS EN ARRITMIAS
una afeccin extensa de la estructura auricular.
El sntoma ms dramtico de la enfermedad son el
1.1. Enfermedad del nodo sinusal (*)
sncope o el presncope, producido por parada sinusal
La enfermedad del nodo sinusal, tambin llamada o por bloqueo sinoauricular, que puede ser de naturale-
sndrome del seno enfermo, designa un espectro de za refleja9.
disfunciones sinoauriculares que abarca desde la bra- En algunas ocasiones, la pausa sinusal va seguida de
dicardia sinusal, generalmente benigna, a la parada si- taquiarritmias auriculares suficientemente rpidas
nusal o el llamado sndrome bradicardia-taquicardia6. como para prolongar la hipotensin y causar sncopes
Este ltimo se caracteriza por el desarrollo de taquia- o mareos. Adems de stos, otros sntomas frecuentes
rritmias auriculares paroxsticas en pacientes con bra- de la enfermedad incluyen la fatiga o disnea, capaci-
dicardia sinusal o bloqueo sinoauricular. En algunos dad reducida para el ejercicio y problemas cognitivos,
pacientes, los episodios largos, frecuentes y repetitivos como consecuencia de una bradicardia exagerada
o la fibrilacin auricular (FA) pueden remodelar el (< 40 lat/min) y de la incompetencia cronotrpica10,11.
miocardio auricular, incluida la regin sinoauricular, Esta ltima se caracteriza por una respuesta reducida
con lo que aumenta la probabilidad de que se desarro- de la frecuencia cardiaca al ejercicio, definida en gene-
lle embolia sistmica en estos pacientes7. ral como el fracaso en alcanzar el 85% de la frecuen-
En pacientes con parada sinusal, puede haber latidos cia cardiaca mxima esperada para la edad10,11.
ectpicos auriculares o un ritmo de escape nodal AV. El diagnstico de la enfermedad del nodo sinusal se
Algunos pacientes con FA o flutter pueden presentar basa en la relacin de varios hallazgos electrocardio-
disfuncin subyacente del nodo sinusal, que se hace grficos con los sntomas. En algunos pacientes con
patente tras la conversin de la taquiarritmia auricular. sncope de origen indeterminado, el mecanismo subya-
Otra manifestacin de la disfuncin del nodo sinusal cente es una disfuncin paroxstica sintomtica del
es la ausencia de una adecuada respuesta cronotrpica nodo sinusal que no se puede demostrar fcilmente me-
al ejercicio. La enfermedad del nodo sinusal, como en- diante un estudio convencional con Holter (24 o 48 ho-
tidad clnica, engloba no slo trastornos de la forma- ras). En estos pacientes, la utilizacin de un sistema de
cin del impulso del nodo sinusal y de su conduccin registro implantable puede ser la nica forma de esta-
a la aurcula derecha, sino tambin anomalas auricula- blecer un diagnstico correcto. Debe considerarse tam-
res ms extensas que sirven de sustrato para el desa- bin la interaccin entre el sndrome del seno enfermo
rrollo de las taquiarritmias auriculares. Adems, algu- y el sncope mediado neurolgicamente. Aparte del
nos pacientes con signos de disfuncin del nodo sncope causado por la pausa prolongada al trmino de
sinusal pueden presentar tambin anomalas de la con- la taquicardia en el sndrome bradicardia-taquicardia,
duccin AV. la gran mayora de los sncopes restantes resultan de un
La ausencia de estudios histopatolgicos adecuada- reflejo anmalo o estn favorecidos por ste. An ms,
mente controlados impide definir el sustrato estructu- si la bradicardia persistente define claramente el sn-
drome del seno enfermo, el significado de la bradicar-
dia intermitente y de la parada sinusal est menos cla-
*
( ) Las indicaciones de estimulacin en la enfermedad del nodo sinusal
apenas se han modificado con respecto a las guas previamente
ro. De hecho, el mismo episodio (como por ejemplo
mencionadas, aunque hay que resear que ahora se incluye tambin una parada sinusal intermitente) puede ser diagnostica-
como indicacin de clase I de estimulacin la documentacin de un
sncope asociado a depresin sinusal durante el estudio electrofisiolgico
do como un sndrome intermitente del seno enfermo
invasivo. por un mdico, mientras que otro puede diagnosticar
TABLA 1.1.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en la enfermedad del nodo sinusal
Indicacin clnica Clase Grado de evidencia
1. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como bradicardia sintomtica asociada o no a taquicardia I C
bradicardia-dependiente
La correlacin entre los sntomas y la bradicardia debe haber sido:
Espontnea
Inducida por frmacos, cuando se carece de tratamiento farmacolgico alternativo
2. Sncope con enfermedad del nodo sinusal, espontneo o inducido en un estudio electrofisiolgico
3. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como incompetencia cronotrpica sintomtica:
Espontnea
Inducida por frmacos, cuando se carece de tratamiento farmacolgico alternativo
1. Enfermedad del nodo sinusal sintomtica, espontnea o inducida por un frmaco cuando no hay tratamiento IIa C
alternativo, sin correlacin documentada entre los sntomas y la bradicardia, habiendo registrado frecuencias
cardiacas en reposo < 40 lat/min
2. Sncope sin explicacin, excepto por hallazgos electrofisiolgicos anormales (TRNSc > 800 milisegundos)
1. Pacientes mnimamente sintomticos con enfermedad del nodo sinusal, frecuencia cardiaca en reposo IIb C
< 40 lat/min durante las horas de vigilia, sin evidencia de incompetencia cronotrpica
1. Enfermedad del nodo sinusal sin sntomas, incluyendo la debida al uso de frmacos bradicardizantes III C
2. Hallazgos electrocardiogrficos de disfuncin del nodo sinusal con sntomas no relacionados directa
o indirectamente con bradicardia
3. Disfuncin del nodo sinusal sintomtica, si los sntomas son claramente atribuibles a medicacin prescindible
TRNSc: tiempo de recuperacin del nodo sinusal corregido.
Si se confirma el diagnstico de enfermedad del nodo sinusal, hay muchas probabilidades de que se desarrollen taquiarritmias auriculares, aunque no se las haya
registrado todava y, por tanto, se considerar seriamente la instauracin de tratamiento anticoagulante.
un sndrome cardioinhibitorio mediado neurolgica- anticoagulacin oral, siempre que no est contraindi-
mente. En general, el mismo sncope se diagnostica cada20.
como mediado neurolgicamente si no est documen-
tado, mientras que si fortuitamente se documenta una
1.1.2. Eleccin del modo de estimulacin en los
pausa, se diagnostica como sndrome del seno enfermo.
pacientes con enfermedad del nodo sinusal
La evaluacin electrofisiolgica de la funcin del
nodo sinusal incluye la medicin del tiempo de recu- En las ltimas dcadas, varios ensayos clnicos con
peracin del nodo sinusal corregido y el tiempo de objetivos clnicos, as como el desarrollo de nuevos mar-
conduccin del nodo sinusal. Est fuera del alcance de capasos, han ampliado tanto el conocimiento como las
esta gua la revisin de la sensibilidad, la especificidad posibilidades para la ptima utilizacin del marcapasos
y la precisin diagnstica de los distintos puntos de en los pacientes con enfermedad sintomtica del nodo si-
corte que se han propuesto durante los ltimos 25 aos nusal. Los objetivos principales de los ensayos antes
para estos dos grupos de parmetros. mencionados, en los que se comparaba la estimulacin
auricular con la ventricular, fueron la mortalidad, FA, la
frecuencia de los episodios tromboemblicos y acciden-
tes cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca, el sn-
enfermedad del nodo sinusal
drome del marcapasos y la calidad de vida del paciente.
Una vez se ha diagnosticado la enfermedad del nodo El primer ensayo clnico aleatorizado para el estudio
sinusal, leve o grave, se plantea la cuestin de si es de estos temas fue realizado por Andersen et al21. El
preciso implantar un marcapasos permanente. La ex- estudio incluy a 225 pacientes con enfermedad del
periencia acumulada, as como una serie de estudios, nodo sinusal y con la conduccin AV intacta que fue-
han demostrado que el marcapasos en la enfermedad ron asignados de forma aleatoria a tratamiento con
del nodo sinusal contribuye ms al alivio de los snto- marcapasos de estimulacin auricular o ventricular. Al
mas y la reduccin de los episodios de FA12-16 que a la final de un perodo de 5,5 aos, los pacientes con mar-
reduccin de la mortalidad en estos pacientes17-19. capasos en modo AAI presentaron una incidencia sig-
En la tabla 1.1.1 se incluyen las indicaciones del nificativamente menor de FA, eventos tromboembli-
marcapasos en la enfermedad del nodo sinusal basadas cos, insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular
en la evidencia disponible y publicada. Es importante y mortalidad total que los del grupo de implantacin
resaltar que cuando se diagnostica la enfermedad del de marcapasos en modo VVI. El estudio presentaba
nodo sinusal, la aparicin de taquicardias auriculares dos caractersticas nicas: hasta la fecha, era el nico
es muy probable, aunque no estn registradas, por lo estudio aleatorizado en que se comparaba los modos
que, adems del marcapasos, habr que considerar la AAI y VVI puros durante un largo perodo de segui-
miento y, adems, era el nico estudio que haba de- tante, hay que destacar que del grupo de pacientes
mostrado un efecto beneficioso en los parmetros cl- inicialmente asignados a marcapasos en modo VVIR,
nicos estudiados, especialmente en la mortalidad, para en un 37,7% se cambi ms tarde al modo DDDR,
los pacientes en los que se utiliz la estimulacin au- debido principalmente al desarrollo del sndrome del
ricular. marcapasos.
Los estudios posteriores en esa poblacin examina- La presencia de taquiarritmias auriculares, entre
ron el papel del marcapasos en modo VVI frente al ellas las bradicardia-dependientes, puede producir sn-
modo DDD. En el ensayo clnico PASE (PAcemaker tomas para los que se considerara la utilizacin de
Selection in the Elderly), Lamas et al22 estudiaron a marcapasos. En el caso de taquiarritmias auriculares
407 pacientes que recibieron marcapasos por distintas bradicardia-dependientes, tpicas de la enfermedad del
indicaciones; entre ellos se inclua un subgrupo de 175 nodo sinusal, el marcapasos ha demostrado ser efecti-
pacientes con disfuncin del nodo sinusal. En todos vo para prevenirlas. Este hallazgo fue observado en el
los pacientes se implantaron marcapasos de doble c- primer estudio dans21 y reforzado posteriormente por
mara, con sistema de frecuencia adaptable, programa- los resultados de los estudios CTOPP23, MOST24 y el
dos de forma aleatoria en modo VVIR o DDDR, y se piloto DANPACE25. En los casos en que las arritmias
los estudi prospectivamente durante un perodo de auriculares no se suprimen simplemente aumentando
2,5 aos. Los resultados de la poblacin total del estu- la frecuencia auricular en reposo y si fuera necesa-
dio no mostraron diferencias significativas entre los rio, durante el esfuerzo, los nuevos marcapasos
dos modos de estimulacin en cuanto a la incidencia ofrecen gran variedad de algoritmos de estimulacin
de episodios tromboemblicos, accidentes cerebrovas- para el tratamiento y la prevencin de las taquicardias
culares, FA o calidad de vida de los pacientes. Se ob- auriculares con utilidad en algunos pacientes. Sin em-
serv una tendencia no significativa a favor del marca- bargo, los ensayos clnicos realizados hasta la fecha26-
31
pasos de estimulacin auricular en el subgrupo de no han demostrado su eficacia en la poblacin con
pacientes con enfermedad del nodo sinusal. Hay que enfermedad del nodo sinusal. La situacin se puede
tener en cuenta, sin embargo, el corto perodo de se- complicar con el uso de frmacos antiarrtmicos de
guimiento, la tasa de conversin del modo VVIR a clase I y amiodarona, que pueden afectar no solamente
DDDR (crossover) y la dificultad del anlisis por in- a la automaticidad del nodo sinusal, sino que tambin
tencin de tratar que presentaba el estudio. pueden deprimir la conduccin auricular, con efectos
El estudio CTOPP (Canadian Trial of Physiological proarrtmicos potenciales.
Pacing)23, un estudio prospectivo y aleatorizado, com- En resumen, los resultados de los estudios prospec-
par los resultados clnicos de 2.568 pacientes asigna- tivos y aleatorizados que se han mencionado anterior-
dos de forma aleatoria a marcapasos de estimulacin mente, as como dos artculos de revisin32,33, nos per-
auricular o ventricular durante un perodo medio de miten concluir que, en pacientes con enfermedad del
seguimiento de 3,5 aos. En el estudio no se observ nodo sinusal, la incidencia de FA es menor en los que
una diferencia significativa en la incidencia combinada reciben marcapasos de estimulacin auricular o marca-
de accidentes cerebrovasculares o muerte o probabili- pasos de doble cmara que en los pacientes con mar-
dad de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca. No capasos de estimulacin ventricular sola. Por otra par-
obstante, tras un seguimiento de 2 aos, el marcapasos te, en la revisin Cochrane que incluye 5 estudios
fisiolgico se asoci a una reduccin relativa del 18% paralelos y 26 estudios con crossover, se observ una
en el desarrollo de FA crnica. En el subgrupo de pa- tendencia estadsticamente significativa a favor del
cientes con disfuncin del nodo sinusal, el marcapasos marcapasos de doble cmara respecto a la capacidad
de estimulacin auricular no ofreci mayores benefi- de ejercicio y el sndrome del marcapasos34.
cios con relacin a la mortalidad o los accidentes cere- No obstante, en cuanto a los accidentes cerebro-
brovasculares. vasculares, la insuficiencia cardiaca y la mortalidad,
Por ltimo, el estudio prospectivo MOST (Mode los resultados son conflictivos y no permiten extraer
Selection Trial)24 sobre la disfuncin del nodo sinusal conclusiones sobre la estimulacin auricular frente a la
incluy a 2.010 pacientes que fueron asignados alea- ventricular.
toriamente a marcapasos en modo DDDR o en modo En la enfermedad del nodo sinusal, la indicacin de
VVIR y estudiados durante un perodo medio de se- marcapasos depende siempre de sntomas como la
guimiento de 2,7 aos. No se observaron diferencias sensacin de malestar (a veces inducido por frmacos)
estadsticamente significativas entre los grupos en y las palpitaciones, adems del sncope y el mareo. La
cuanto a la incidencia de muerte o accidentes cere- eleccin del modo de estimulacin y del dispositivo es
brovasculares; sin embargo, hubo una reduccin del ms compleja, aunque se tiende a implantar marcapa-
21% en el riesgo de FA, del 27% en las hospitaliza- sos de doble cmara minimizando la estimulacin del
ciones por insuficiencia cardiaca y una mejor calidad ventrculo derecho (para evitar cambios que lleven a la
de vida en el grupo asignado a modo DDDR compa- desincronizacin de los ventrculos como resultado de
rado con el grupo asignado a modo VVIR. No obs- su despolarizacin del pex ventricular derecho), con
Enfermedad del nodo

sinusal
Bradicardia sinusal
Bloqueo AV
No S
Incompetencia Incompetencia Incompetencia

cronotrpica cronotrpica cronotrpica
ausente presente/ausente presente/ausente
Taquiarritmias Taquiarritmias Taquiarritmias

auriculares auriculares auriculares Fig. 1. Seleccin del modo de estimu-
presentes ausentes ausentes lacin del marcapasos en la enferme-
dad del nodo sinusal. ANTI-TAQUI:
algoritmos antitaquicrdicos en el
DDDR + MEV DDDR + MEV marcapasos; AV: auriculoventricular;
AAIR
Clase IIa
Clase I Clase I MEV: minimizacin de la estimulacin
Grado de evidencia C Grado de evidencia C ventricular.
Grado de evidencia C
DDDR + MEV + Nota: en la enfermedad del nodo sinu-
ANTI-TAQUI DDDR + MEV sal, los modos VVIR y VDDR no se
Clase IIb Clase IIa consideran adecuados y, por tanto, no
Grado de evidencia C
Grado de evidencia C estn recomendados. En el bloqueo
auriculoventricular, el modo AAIR se
considera inadecuado.
modulacin de frecuencia (MF) y con diversos algorit- o el sistema de His-Purkinje) no debera ser refractaria.
mos antitaquicrdicos que se pueden combinar con la Tradicionalmente, y con base en criterios electrocardio-
estimulacin de la aurcula desde el septo, en lugar de grficos, el bloqueo AV se clasifica como bloqueo de
la estimulacin desde el apndice (fig. 1). No obstante, primero, segundo o tercer grado y, dependiendo del
los grandes estudios aleatorizados no proporcionan punto anatmico en el que se produce el trastorno de la
una informacin coherente que permita justificar en activacin del estmulo elctrico, se describe como su-
pacientes con enfermedad del nodo sinusal el uso de prahisiano, intrahisiano o infrahisiano.
marcapasos de estimulacin auricular en una sola En el bloqueo AV de primer grado, cada estmulo
zona, estimulacin auricular derecha en varias zonas o auricular es conducido a los ventrculos, pero el inter-
el marcapasos biauricular. No existe recomendacin valo PR se prolonga a > 200 milisegundos. El retraso
para la estimulacin ventricular aislada, mientras que en la conduccin puede ocurrir en el nodo AV o en el
la estimulacin bicameral alarga la esperanza de vida sistema His-Purkinje. Si el complejo QRS es estrecho,
ajustada a la calidad de vida con un coste generalmen- el retraso en la conduccin se produce en el nodo AV y
te aceptable34. En cuanto a la eleccin de un marcapa- rara vez en la zona hisiana. En el caso de QRS ancho,
sos AAI o DDD, debemos tener en cuenta que, aunque el retraso podra estar en el nodo AV o en el sistema
el DDD es ms caro, hay la posibilidad, aunque pe- His-Purkinje, y es necesario un electrograma del haz
quea (incidencia anual de un 1%) de que se desarro- para localizarlo con precisin.
lle bloqueo AV en el futuro35,36. El bloqueo AV de segundo grado se caracteriza por-
que uno o ms estmulos auriculares no son conduci-
dos a los ventrculos. Se divide en bloqueo AV tipo I
1.2. Alteraciones de la conduccin
(tambin llamado de Wenckebach o Mobitz I) y blo-
auriculoventricular e intraventricular
queo AV tipo II (o Mobitz II). En el bloqueo AV de se-
En el bloqueo AV, la activacin auricular no se con- gundo grado tipo I, el electrocardiograma (ECG)
duce o es conducida con retraso a los ventrculos en un muestra el intervalo PR en progresivo aumento hasta
perodo en el que la va de conduccin AV (el nodo AV que un estmulo auricular no es conducido hasta los
ventrculos. Por lo general, el aumento del intervalo te mejor en los pacientes con marcapasos que en el gru-
PR es muy sutil en los ltimos ciclos cardiacos antes po sin marcapasos, especialmente cuando el bloqueo
del bloqueo de la onda P, y slo se puede reconocerlo AV de segundo grado tipo I ocurre durante el da45.
cuando se compara con el intervalo PR ms corto, que En el bloqueo AV de segundo grado tipo II, particu-
suele seguir la onda P bloqueada. El retraso ocurre larmente en presencia de QRS ancho, la progresin a
normalmente en el nodo AV, y no es frecuente la evo- bloqueo cardiaco completo y la aparicin de sntomas
lucin a un mayor grado de bloqueo AV. Sin embargo, son frecuentes43,46,47 y por ello est recomendada la im-
en los casos en los que el complejo QRS es ancho, se plantacin de marcapasos. En pacientes con bloqueo
requiere la realizacin de un estudio electrofisiolgico AV de primer grado, no se recomienda la implantacin
para determinar el nivel de bloqueo. En el bloqueo AV de marcapasos, excepto cuando el intervalo PR no lle-
de segundo grago tipo II, cuando el ritmo es sinusal, el ga a adaptarse a la frecuencia cardiaca durante el ejer-
intervalo PR es constante antes y despus del bloqueo cicio y es suficientemente largo (generalmente > 300
de la onda P. En este caso, el bloqueo de la conduccin milisegundos) como para producir sntomas, ya sea
ocurre generalmente en el sistema His-Purkinje, espe- debido al llenado inadecuado del VI o al aumento de la
cialmente en caso de QRS ancho. presin capilar pulmonar secundaria a que la sstole
En el bloqueo AV completo (bloqueo de tercer gra- auricular izquierda se produzca poco antes o al mismo
do), ningn impulso auricular llega a los ventrculos, tiempo que la sstole VI previa. En dichos casos, algu-
en los que la despolarizacin se produce por un ritmo nos estudios pequeos no controlados han observado
de escape. Aunque la frecuencia del ritmo de escape una mejora de los sntomas48,49.
juega un papel importante en la aparicin de los sn- Es preciso recordar que, antes de decidir la implan-
tomas, la zona de origen de dicho escape la que tiene tacin de un marcapasos permanente, hay que compro-
ms relevancia para la seguridad del paciente (es decir, bar si el bloqueo AV se debe a una causa reversible,
si ocurre en el nodo AV o en las zonas intrahisiana o como infarto agudo de miocardio, trastornos de los
infrahisiana). electrolitos, frmacos que se pueden retirar (digoxina,
El bloqueo AV fue la primera indicacin del marca- bloqueadores de los canales de calcio no dihidropirid-
pasos y hoy sigue siendo uno de los motivos ms fre- nicos, bloqueadores beta, etc.), apnea del sueo, hipo-
cuentes para la implantacin de marcapasos. Sin em- termia perioperativa o inflamacin o vagotona causa-
bargo, debido a la carencia de grandes estudios da por factores que se puede evitar.
comparativos aleatorizados sobre este tema, sigue ha-
biendo preguntas sin responder relativas a las indica-
1.2.2. Bloqueo auriculoventricular adquirido en
ciones del marcapasos y el modo de estimulacin y
casos especiales (*)
numerosas cuestiones acerca de la zona de implanta-
cin de los electrodos. La decisin de implantar un El bloqueo AV distal puede ser observado durante el
marcapasos se basa en gran medida en la presencia de esfuerzo y, si la isquemia no es la causa desencadenan-
sntomas relacionados directamente con la bradicardia te, probablemente est causado por dao en el sistema
causada por el bloqueo AV. La situacin puede ser an His-Purkinje y tiene un mal pronstico50,51. En estos
ms compleja si los trastornos en la conduccin son casos, se recomienda la implantacin de marcapasos,
intermitentes. En estos casos, la informacin que pro- al igual que en pacientes que sufren una enfermedad
porciona el ECG de superficie no es suficiente y puede de deterioro progresivo como la amiloidosis, la sarcoi-
ser necesaria la utilizacin del Holter de 24 horas o re-
gistros prolongados, realizados con un dispositivo gra-
bador externo o implantable.
*
( ) Las indicaciones de estimulacin en el bloqueo auriculoventricular
(BAV) adquirido han variado sustancialmente. Entre los cambios ms
importantes destaca que el BAV completo asintomtico con frecuencia
1.2.1. Indicacin de marcapasos cardiaca < 40 lat/min o con pausas 3 segundos ya no se considera una
indicacin de clase de estimulacin I, sino de clase IIa, salvo que est
En el caso del bloqueo AV completo, se ha realizado asociado a un bloqueo bifascicular o trifascicular. Al mismo tiempo, ahora
se considera el BAV de segundo grado asintomtico una indicacin de
una serie de estudios no aleatorizados que muestran que clase IIa de estimulacin, independientemente de si el bloqueo sea de
el marcapasos permanente mejora la supervivencia, es- tipo Mobitz I o II. Se justifica esta recomendacin porque se ha observado
una mejor evolucin de pacientes ancianos con este problema tratado
pecialmente en pacientes con episodios de sncope37-42. mediante estimulacin1. Sin embargo, hay que tomarla con reservas en
En el bloqueo AV de segundo grado tipo I, la indicacin sujetos sanos jvenes en los que los fenmenos de BAV tipo
de marcapasos permanente es controvertida, excepto Wenckebach son frecuentes, especialmente durante el sueo o si son
deportistas, dado que probablemente esta recomendacin no se ha
cuando el retraso de la conduccin ocurre por debajo orientado a este grupo poblacional. En este sentido, y de forma
del nodo AV o cuando hay sntomas43,44. No obstante, aparentemente contradictoria, las guas consideran no indicada (clase III)
la estimulacin en los pacientes asintomticos con BAV de segundo
algunos autores sealan que se debe considerar la im- grado si ste tiene un nivel suprahisiano, lo que insina la conveniencia
plantacin de marcapasos incluso en ausencia de bradi- de realizar un estudio electrofisiolgico invasivo para determinar el nivel
del bloqueo.
cardia sintomtica o cardiopata orgnica, ya que, en 1
Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KH, Whistance AW. Is Mobitz
edades avanzadas, la supervivencia es significativamen- type I atrioventricular block benign in adults? Heart. 2004;90:169-74.

TABLA 1.2.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el bloqueo auriculoventricular adquirido

1. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (clase Mobitz I o II), crnico y sintomtico I C

2. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, etc.)
con bloqueo AV de tercer o segundo grado52-58 I B
3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado (Mobitz I o II): I C
a) Tras ablacin con catter de la unin AV
b) Tras ciruga valvular cuando no se espera que se resuelva el bloqueo
1. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (Mobitz I o II) asintomtico IIa C
2. Bloqueo AV de primer grado, prolongado y sintomtico IIa C
1. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, etc.)
con bloqueo AV de primer grado52-58 IIb B
1. Bloqueo AV asintomtico de primer grado III C
2. Bloqueo asintomtico de segundo grado (Mobitz I) con bloqueo de conduccin suprahisiana
3. Bloqueo AV de resolucin previsible
AV: auriculoventricular.
dosis o las enfermedades neuromusculares52-58. Tam- y derecha, aunque el riesgo de progresin a bloqueo
bin se recomienda el marcapasos en pacientes que AV de alto grado vara. Se estima que la incidencia
desarrollan bloqueo AV permanente por una complica- anual de progresin a bloqueo AV de alto grado es de
cin de un procedimiento de ablacin por catter, aun- un 1-4%65,68-71, aunque se ha observado que el sncope
que no existen estudios controlados sobre este es el nico factor predictivo. La incidencia anual de
tema59,60. Tambin se recomienda el marcapasos en pa- progresin es de un 5-11% en pacientes con sncope y
cientes que desarrollen bloqueo AV tras ciruga cardia- slo de un 0,6-0,8% en pacientes sin sncope66,72.
ca valvular, ya que su progresin es impredecible (ta-
bla 1.2.1)61. El bloqueo AV congnito, el bloqueo AV
1.2.4. Indicacin de marcapasos (*)
tras el infarto de miocardio y el bloqueo AV debido al
aumento del tono vagal se tratan en captulos separa- En pacientes sin sncope, la tasa de progresin a
dos. bloqueo AV de grado alto es baja y no existe ninguna
1.2.3. Marcapasos en el bloqueo bifascicular y

trifascicular crnico
*
( ) Las recomendaciones de estimulacin en los bloqueos bifasciculares
y trifasciculares introducen como novedad la consideracin de indicacin
El trmino bloqueo bifascicular se refiere al pa- de clase I para estimulacin el hallazgo de un intervalo HV 100
trn electrocardiogrfico de bloqueo completo de rama milisegundos o de BAV infrahisiano a < 150 lat/min en el estudio
derecha, con hemibloqueo izquierdo anterior o poste- electrofisiolgico en pacientes con sncope. Este hallazgo se mantiene
como indicacin de clase IIa cuando se da en un paciente asintomtico,
rior, o al bloqueo completo de rama izquierda aislado. que es la nica circunstancia considerada en las guas estadounidenses.
El trmino bloqueo trifascicular indica el trastorno Al mismo tiempo, merece la pena resaltar, por su frecuente presentacin
en nuestro medio1, que las guas europeas respaldan a la
de la conduccin en las tres ramas, ya sea de forma si- estadounidenses en la consideracin de indicacin de clase IIa para
multnea o en momentos diferentes, aunque tambin estimulacin al bloqueo bifascicular en pacientes con sncope en los que
no se ha demostrado que ste sea secundario a un BAV paroxstico, pero
se ha utilizado para describir el bloqueo bifascicular s razonablemente el que lo sea por otras causas, como la taquicardia
acompaado de bloqueo AV de primer grado. El trmi- ventricular, que se debe considerar excepcional en pacientes sin
cardiopata isqumica o estructural significativa. Finalmente, las nuevas
no bloqueo alternante de rama se refiere al bloqueo guas han incrementado el nivel de indicacin de estimulacin a la clase
de los tres fascculos demostrado electrocardiogrfica- IIa en los pacientes con una enfermedad neuromuscular y bloqueo
fascicular de cualquier grado. Este nivel de indicacin puede ser
mente en el mismo registro de ECG o en registros su- controvertido, dado que muchos pacientes con enfermedades
cesivos. La prevalencia del bloqueo de rama aumenta neuromusculares presentan algn grado de afeccin del His-Purkinje, y
no se ha documentado mediante marcapasos especiales2 una relacin de
con la edad, con una incidencia de un 1% en la pobla- la muerte sbita con el desarrollo de BAV de alto grado, ni tan siquiera
cin mayor de 35 aos62,63, mientras que asciende a un con otros tipos de trastorno del ritmo en estos pacientes3.
1
17% a la edad de 80 aos64. Adems, sabemos que los Coma-Samartn R, Garca CR, Martnez FJ, Sancho Tello MJ, Ruiz MF.
Registro Espaol de Marcapasos. III Informe Oficial de la Seccin de
pacientes con bloqueo de rama tienen frecuentemente Estimulacin Cardiaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa (2005).
otras enfermedades cardiacas, fundamentalmente en- Rev Esp Cardiol. 2006;59:1303-13.
2
Lazarus A, Varin J, Babuty D, Anselme F, Coste J, Duboc D. Long-term
fermedad coronaria y cardiopata hipertensiva, lo cual follow-up of arrhythmias in patients with myotonic dystrophy treated by
explica la alta tasa de mortalidad de este grupo (2- pacing: a multicenter diagnostic pacemaker study. J Am Coll Cardiol.
2002;40:1645-52.
14%)65-68. El sncope aparece por lo general en pacien- 3
Merino JL, Peinado R, Sobrino JA. Sudden death in myotonic dystrophy:
tes con retraso de la conduccin en las ramas izquierda the potential role of bundle-branch reentry. Circulation. 2000;101:E73.

TABLA 1.2.2. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el bloqueo bifascicular y trifascicular

1. Bloqueo AV de tercer grado intermitente I C

2. Bloqueo AV de segundo grado (Mobitz II)
3. Bloqueo de rama alternante
4. Evidencia en ECG de un intervalo HV muy prolongado ( 100 milisegundos) o bloqueo infrahisiano inducido
por estimulacin en pacientes con sntomas
1. Sncope, cuando no se demuestra su relacin con bloqueo AV y se ha excluido otras causas posibles, IIa B
especialmente la taquicardia ventricular66,69,71,74,76,78,79
2. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre, etc.) IIa C
con cualquier grado de bloqueo fascicular
3. Hallazgos fortuitos en ECG de un intervalo HV muy prolongado ( 100 milisegundos) o bloqueo infrahisiano inducido IIa C
por estimulacin en pacientes sin sntomas
Ninguna IIb
1. Bloqueo de rama sin bloqueo AV ni sntomas66,71 III B
2. Bloqueo de rama con bloqueo AV de primer grado sin sntomas66,71
AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma.
tcnica no invasiva con valor predictivo alto. Los re- Sobre la base de la alta incidencia a corto plazo de
sultados de ensayos clnicos en los que se utilizaron bloqueo AV, una estrategia aceptable en pacientes
estudios electrofisiolgicos demuestran que la pre- con sncope, bloqueo de rama y un tiempo normal de
sencia de un intervalo HV > 100 ms o la demostra- conduccin HV sera la implantacin de un marcapa-
cin de bloqueo intrahisiano o infrahisiano durante el sos, en lugar de utilizar el Holter de larga duracin
aumento de la estimulacin auricular a una frecuen- (clase IIa; grado C). Un estudio electrofisiolgico se
cia < 150 lat/min tienen un alto valor predictivo de considera normal en ausencia de: a) tiempo alterado
desarrollo de bloqueo AV de alto grado, aunque la de recuperacin del nodo sinusal; b) un intervalo HV
prevalencia de estos hallazgos es muy baja y, por tan- basal 70 milisegundos; c) bloqueo del sistema His-
to, su sensibilidad tambin lo es71,73-75. Por consi- Purkinje de segundo/tercer grado demostrado durante
guiente, en pacientes asintomticos con bloqueo el incremento de la estimulacin auricular o bloqueo
bifascicular o trifascicular, la implantacin de marca- His-Purkinje de alto grado provocado por la adminis-
pasos permanente slo se considera adecuada en los tracin intravenosa de ajmalina; d) induccin de ta-
que presentan bloqueo AV intermitente de segundo o quicardia ventricular monomrfica mantenida por es-
tercer grado o signos de trastorno severo de la conduc- timulacin elctrica programada, y e) induccin de
cin por debajo del nivel del nodo AV (HV > 100 mili- taquicardia supraventricular rpida y hemodinmica-
segundos o bloqueo intrahisiano o infrahisiano du- mente inestable, especialmente si se logra reproducir
rante estimulacin auricular rpida) durante un los sntomas espontneos.
estudio electrofisiolgico realizado por otras razones. Por ltimo, recurdese que, en pacientes con enfer-
Se desconoce si, adems de prevenir futuros snco- medad neuromuscular y bloqueo fascicular de cual-
pes, el marcapasos mejora la supervivencia en estos quier grado, con o sin sntomas, podra estar indicada
pacientes; sin embargo, hasta la fecha, la utilizacin la implantacin de marcapasos, ya que la progresin
de marcapasos no ha demostrado efectos beneficio- de las alteraciones de la conduccin AV es impredeci-
sos en cuanto a la supervivencia66,71,76. ble52-58.
En pacientes con sncope y bloqueo de rama, la de- La seleccin del modo de estimulacin del marcapa-
mostracin de alteraciones definitivas de la conduc- sos para el bloqueo bifascicular y trifascicular aparece
cin en el sistema His-Purkinje predice el desarrollo resumida en la figura 2 (vase tambin la tabla 1.2.2).
de bloqueo AV estable en alrededor del 87% de los
pacientes77-79. En estos pacientes est indicada la im-
plantacin de marcapasos (clase de recomendacin I;
1.2.5. Eleccin del modo de estimulacin para
grado de evidencia C). En pacientes con bloqueo de
pacientes con bloqueo auriculoventricular
rama y un estudio electrofisiolgico normal, el uso
de Holter implantable ha demostrado que la mayora En pacientes con bloqueo AV, la estimulacin y el
de las recurrencias de sncope se deben a pausas asis- sensado de los ventrculos es esencial. Los modos de
tlicas prolongadas, atribuibles fundamentalmente a estimulacin que se puede aplicar son el modo VVI y
la aparicin repentina de bloqueo AV paroxstico80. DDD o, de forma alternativa, el modo VDD con elec-
Bloqueo AV, bifascicular

y trifascicular crnicos
Ritmo sinusal
No S
Incompetencia Incompetencia
cronotrpica cronotrpica
Fig. 2. Seleccin del modo de es-
timulacin del marcapasos en
bloqueo auriculoventricular adqui-
rido, bloqueo bifascicular y blo-
No S No S
queo trifascicular crnicos. Si el
bloqueo auriculoventricular no es
permanente, se selecciona marca-
pasos con algoritmos para la
VVI VVIR VDD/DDD* DDDR* conservacin de la conduccin
Clase I Clase I Clase IIa Clase IIa
Grado de evidencia A Grado de evidencia A auriculoventricular nativa. AV: au-
Grado de evidencia C Grado de evidencia C
riculoventricular.
VVI VVI *El modo VVIR puede ser una al-
Clase IIb Clase IIb ternativa, especialmente en pa-
Grado de evidencia C Grado de evidencia C cientes con poca capacidad de
ejercicio y en pacientes con una
corta expectativa de vida.
trodo nico (fig. 2). En estudios prospectivos recientes torizado (estudio PASE) no se encontraron diferencias
y aleatorizados en pacientes en ritmo sinusal, se com- en la calidad de vida, eventos cardiovasculares o muer-
par la estimulacin ventricular con la estimulacin te entre pacientes con bloqueo AV asignados a estimu-
AV, con objetivos como la mortalidad, la calidad de lacin en modo DDD o VVI84. Unos resultados simila-
vida y la incidencia de FA, accidentes cerebrovasculares se obtuvieron en pacientes ancianos en el estudio
res o episodios tromboemblicos. En el estudio UKPACE, en los que la tasa de muerte por todas las
CTOPP, en el que el 60% de los pacientes tena blo- causas o la incidencia de eventos cardiovasculares no
queo AV, no se observaron diferencias significativas en se vean afectadas por el modo de estimulacin85. En
el objetivo primario (incidencia de accidentes cerebro- esos estudios se observ que en un porcentaje elevado
vasculares o muerte por causa cardiovascular) entre el de pacientes, un 5-26%, se desarroll el sndrome del
grupo asignado a VVI y el DDD81,82. Tampoco hubo marcapasos cuando se utiliz el modo VVI. En cuanto
diferencia en las tasas de muerte por cualquier causa, al uso del modo VDD con electrodo nico en pacien-
accidente cerebrovascular u hospitalizacin por insufi- tes con una funcin normal del nodo sinusal, estudios
ciencia cardiaca congestiva (ICC). nicamente se ob- recientes muestran que es equivalente al modo DDD,
servaron diferencias importantes en la incidencia anual con una reduccin de los costes de implantacin y se-
de FA. En un anlisis de subgrupo realizado como par- guimiento86-89.
te del mismo estudio, se observ una tendencia en los Se prestar especial atencin a los pacientes con
pacientes ms jvenes (edad < 74 aos) a beneficiarse bloqueo AV o bloqueo de rama e indicacin de mar-
de la estimulacin fisiolgica, en cuanto a la escala de capasos permanente que presenten una fraccin de
riesgo de accidente cerebrovascular o muerte por cau- eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) deprimida
sas cardiovasculares. Sin embargo, anlisis posteriores ( 35%). Los resultados del estudio DAVID mues-
del estudio CTOPP mostraron que los pacientes de- tran que, en pacientes que requieren un desfibrilador
pendientes de marcapasos obtuvieron beneficios signi- implantable (DAI) sin indicacin de marcapasos per-
ficativos de la estimulacin en modo DDD, comparada manente, la estimulacin en modo DDDR a 70
con el modo VVI, en cuanto a muerte cardiovascular o lat/min es peor que la estimulacin VVI con una fre-
accidentes cerebrovasculares, muerte cardiovascular y cuencia mnima de 40 lat/min respecto al objetivo
mortalidad total83. En otro estudio prospectivo y alea- combinado mortalidad y empeoramiento de la insufi-
ciencia cardiaca90. En esta poblacin, el mdico debe 1.3. Infarto de miocardio reciente (*)
considerar varios factores importantes, entre ellos, si
el paciente es candidato a marcapasos convencional 1.3.1. Marcapasos en los trastornos de la
o DAI y/o dispositivo biventricular de resincroniza- conduccin relacionados con el infarto agudo de
cin cardiaca. Adems, varios estudios pequeos han miocardio
mostrado que cambiar el sistema de estimulacin AV
a un sistema biventricular mejora la funcin sistlica Entre los trastornos de la conduccin asociados al
VI91,92, mientras que en un estudio reciente se obser- infarto agudo de miocardio se incluye el bloqueo AV y
v que, en pacientes que requieren marcapasos per- los trastornos de la conduccin intraventriculares115-118.
manente segn indicacin convencional, la estimula- Son el resultado del desequilibrio autnomo y de is-
cin biventricular es superior a la estimulacin quemia o necrosis de la estructura de conduccin.
ventricular derecha con respecto a la funcin VI, la A pesar del desarrollo de nuevos mtodos para el
calidad de vida y la capacidad de ejercicio mxima y manejo del infarto agudo de miocardio (incluida la
submxima93. Estas cuestiones sern tratadas con tromblisis y las intervenciones coronarias percut-
ms detalle en el captulo dedicado a resincroniza- neas), la incidencia de los trastornos de la conduccin
cin cardiaca. intraventricular no ha cambiado significativamente,
Otra cuestin que debe ser considerada es la elec- mientras que la incidencia del bloqueo AV ha dismi-
cin de la zona o la combinacin de zonas de estimu- nuido, aunque sigue siendo alta115,116,119-122.
lacin en el ventrculo derecho. Hasta ahora lo que Los datos de 75.993 pacientes incluidos en cuatro
est claro es que el pex del ventrculo derecho, aun- grandes ensayos clnicos aleatorizados (GUSTO-I,
que es de fcil acceso y es ideal para la estabilidad del GUSTO-IIb, GUSTO-III y ASSENT-II) indican que el
electrodo con umbrales bajos de estimulacin y sensa- bloqueo AV ocurre en alrededor del 7% de los casos
do, no ofrece los mejores resultados hemodinmicos94 de infarto agudo de miocardio119. Los pacientes con
y, adems, a largo plazo puede tener un efecto adver- bloqueo AV periinfarto tienen una mayor mortalidad
so en la funcin VI y favorecer el remodelado estruc- intrahospitalaria y tarda que los pacientes que conser-
tural y la aparicin de trastornos de perfusin e iner- van la conduccin AV119.
vacin del VI95-101. No obstante, los resultados De igual modo, los datos relativos a la incidencia de
obtenidos en distintos estudios sobre los efectos agu- los trastornos de la conduccin intraventricular en pa-
dos y crnicos de zonas alternativas de estimulacin, cientes con infarto agudo de miocardio tratados con
como el tracto de salida del ventrculo derecho o la agentes trombolticos sealan que la incidencia del
combinacin de tracto de salida y pex, son conflicti- bloqueo de rama no ha cambiado significativamente
vos si se comparan con la estimulacin desde el pex con el tratamiento tromboltico, y aparece de forma
solo. Los resultados de estudios hemodinmicos agu- transitoria en el 18,4% de los pacientes y persistente
dos muestran una superioridad de la estimulacin en en el 5,3%122.
la zona del tracto de salida o de la combinada, mien- Las alteraciones de la conduccin se asocian a mal
tras que en la mayora de los estudios controlados so- pronstico, con un aumento significativo de la tasa de
bre marcapasos permanente se seala que son equiva- mortalidad incluso en la era de los trombolticos115-122.
lentes a la estimulacin desde el pex del ventrculo El aumento del riesgo de muerte aparece en gran me-
derecho100,102-111. La estimulacin desde el septo po- dida durante los primeros 30 das tras el infarto de
dra ser ms til en vista de los resultados de dos pe- miocardio inferior o anterior. Sin embargo, cuando la
queos estudios controlados en los que se demostr presencia de bloqueo AV o intraventricular complica el
que, a medio y largo plazo, conservaba mejor la fun- infarto de miocardio, el pronstico a largo plazo para
cin VI que la estimulacin apical100,114. La estimula- los supervivientes se relaciona fundamentalmente con
cin del haz de His o la estimulacin parahisiana po- la extensin del dao miocrdico, el grado de insufi-
dran ser interesantes para pacientes con QRS
estrecho. Este modo de estimulacin es factible y se-
guro, comparado con la estimulacin convencional
desde el pex derecho, y puede mejorar los parme- *
( ) Otro apartado importante es el de los trastornos del ritmo tras el
infarto agudo de miocardio. Se considera como una indicacin de clase I
tros funcionales y hemodinmicos en el seguimiento a de estimulacin permanente el BAV completo persistente,
largo plazo112. En estos pacientes, la estimulacin bi- independientemente de si produce sntomas o no y del nivel de bloqueo, a
ventricular es superior a la apical ventricular derecha diferencia de las guas estadounidenses, que slo consideran este nivel
de indicacin cuando el nivel de BAV es subnodal y sealan la
en cuanto a la funcin contrctil y el llenado VI113. conveniencia de realizar un estudio electrofisiolgico invasivo, prctica
Sin embargo, no se puede proponer ninguna recomen- que no es habitual en nuestro medio en el periinfarto agudo de miocardio.
En este mismo sentido, tambin se ha sustituido en esta gua, para los
dacin con respecto a la zona de estimulacin del pacientes con infarto agudo de miocardio que presentan transitoriamente
ventrculo derecho. un BAV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado, el nivel de BAV por
el desarrollo de un bloqueo de rama de novo como indicacin de clase I
La seleccin del modo de estimulacin en el blo- de estimulacin, lo que una vez ms simplifica la decisin clnica sin la
queo AV adquirido aparece resumida en la figura 2. necesidad de un estudio electrofisiolgico invasivo.

TABLA 1.3.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca permanente en los trastornos de la conduccin
relacionados con el infarto agudo de miocardio
1. Bloqueo de tercer grado persistente, precedido o no por trastornos de la conduccin intraventricular115,125,126,128 I B

2. Bloqueo de segundo grado (Mobitz II) persistente asociado a bloqueo de rama, con/sin prolongacin PR125-128
3. Bloqueo de tercer o segundo grado Mobitz II transitorio, asociado con la aparicin reciente de un bloqueo
de rama127,128
Ninguna IIa
Ninguna IIb
1. Bloqueo de segundo o tercer grado transitorio sin bloqueo de rama125,128 III B
2. Hemibloqueo anterior izquierdo de reciente aparicin o presente al ingreso128
3. Bloqueo AV de primer grado persistente128
ciencia cardiaca y una mayor incidencia de complica- persistente o arbitraria de estos trastornos. Tras el in-
ciones hemodinmicas115-123. farto de miocardio, el pronstico es igualmente malo
La localizacin de la necrosis influye en el tipo de en los pacientes con bloqueo AV tipo Mobitz II con
alteracin de la conduccin en el infarto agudo de bloqueo de rama y en los pacientes con bloqueo AV de
miocardio. En la mayora de los pacientes, el bloqueo tercer grado con QRS ancho.
AV asociado a infarto inferior se sita encima del haz
de His, mientras que el bloqueo AV asociado a un in-
1.4. Sncope reflejo (*)
farto anterior se localiza generalmente por debajo del
nodo AV124. Es por ello que el primero se asocia fre- El sncope reflejo incluye un amplio espectro de
cuentemente con bradicardia transitoria, con ritmo de entidades que comparten los mismos mecanismos (va-
escape QRS estrecho > 40 lat/min y baja mortalidad, sodilatacin y/o bradicardia). Se considera que es la
mientras que el segundo se asocia con un ritmo de es- consecuencia de un reflejo que cuando se desencade-
cape inestable y con QRS ancho, as como con una na induce una respuesta aguda e inadecuada mediada
mortalidad extremadamente elevada (hasta el 80%) de- por el sistema autnomo. Las causas principales del
bido a la extensa necrosis miocrdica. Los trastornos sncope reflejo se describen en la tabla 1.4.1. En esta
de la conduccin intraventricular se desarrollan ms afeccin, el sncope es el nico sntoma que justifica
frecuentemente en el infarto anterior y anteroseptal la indicacin de marcapasos: quedan excluidos snto-
como consecuencia de problemas especficos del riego mas como mareo, aturdimiento o vrtigo, para los que
sanguneo118,124. Su presencia durante el infarto agudo no est indicado el marcapasos, incluso cuando se
de miocardio est asociada a un pronstico desfavora- producen en pacientes con respuesta anormal a prue-
ble a corto y largo plazo y a un aumento del riesgo de bas consideradas diagnsticas de sncope reflejo. El
muerte sbita (MS). sncope se diagnostica de acuerdo con la definicin
La naturaleza y el pronstico de los trastornos de la propuesta por la ESC en su Gua de Prctica Clni-
conduccin tras el infarto de miocardio son distintos ca129, como sigue: El sncope es un sntoma definido
de los de otras formas de trastornos de la conduccin. como una prdida de conocimiento transitoria y auto-
Adems, tras el infarto de miocardio, la indicacin de limitada, que generalmente origina la cada del pa-
marcapasos permanente depende de la coexistencia de ciente. Su aparicin es relativamente rpida y su recu-
bloqueo AV y defectos de la conduccin intraventricu- peracin espontnea, completa y normalmente
lar40,125,126. Debemos recordar que en pacientes con in- inmediata. El mecanismo subyacente es una hipoper-
farto inferior, los trastornos de la conduccin pueden fusin cerebral transitoria.
ser transitorios (se resuelven en 7 das) y, generalmen- Aunque algunos pacientes con hipotensin ortostti-
te, se toleran bien127,128. Por lo tanto, en estos casos ca o sncope situacional han sido tratados con marca-
normalmente no hay necesidad de implantar un marcapasos permanente, debido al escaso nmero de las
pasos. Las recomendaciones para la indicacin de series y a los resultados contradictorios130-133, no
marcapasos en los trastornos persistentes (ms de 14 se justifica su inclusin en esta gua. Hoy en da no se
das) de la conduccin relacionados con el infarto agu-
do de miocardio se resumen en la tabla 1.3.1.
En el contexto de la tromblisis y la revasculariza-
cin, no se dispone de datos sobre la persistencia de *
( ) Las indicaciones de estimulacin en el sncope vasovagal se
los trastornos de la conduccin y su pronstico. Se han presentan diferenciadas de las del sndrome de hipersensibilidad del seno
carotdeo, lo que parece lgico dada la gran diferencia de frecuencia de
propuesto definiciones arbitrarias sobre la naturaleza presentacin y de contexto clnico de estas dos entidades.

considera que estas enfermedades del sistema autno- TABLA 1.4.1. Principales causas del sncope reflejo
mo, en las que el sncope es el resultado de hipoten- (adaptado de Brignole et al129)
sin y/o bradicardia, constituyan una indicacin de Sncope vasovagal (desmayo comn)
marcapasos, aunque algunos individuos pueden bene- Sncope del seno carotdeo
ficiarse de este tratamiento130,134. En el presente docu- Sncope situacional
mento nos limitaremos a tratar la utilidad del marcapa- Hemorragia aguda (o deshidratacin aguda)
sos en los sndromes carotdeo y vasovagal, con Tos y estornudos
mencin al sncope inducido por sensibilidad a la ade- Estimulacin gastrointestinal (deglucin, defecacin y dolor
nosina. visceral)
Miccin (posmiccional)
Despus del ejercicio
1.4.1. Sndrome del seno carotdeo Posprandial
Otros (p. ej., tocar un instrumento de viento o levantamiento
Sabemos desde hace tiempo que la presin ejerci- de pesas)
da sobre la zona de bifurcacin de la arteria carot- Neuralgia del glosofarngeo
dea produce un reflejo que causa ralentizacin de la
frecuencia cardiaca y cada de la presin arterial
(PA). Algunos pacientes con sncope presentan una
respuesta anormal al masaje carotdeo135,136. Una
pausa ventricular 3 segundos y una cada de la pre- sodios asistlicos de pacientes con respuesta cardioin-
sin sistlica 50 mmHg se considera que son anor- hibidora al masaje de seno carotdeo. Se detectaron
males y son diagnsticas de hipersensibilidad del pausas largas (> 6 segundos) en el 53% de los pacien-
seno carotdeo137-139. El masaje carotdeo es una he- tes durante 2 aos de seguimiento, lo cual indica que
rramienta utilizada para demostrar el sndrome de la respuesta positiva al masaje carotdeo predice pau-
seno carotdeo en pacientes con sncope; la descrip- sas ventriculares largas y espontneas147 y que el tra-
cin detallada de su metodologa y sus resultados tamiento con estimulacin elctrica previene los sn-
aparecen publicados en las guas de prctica clnica tomas producidos por esas pausas prolongadas.
para el manejo del sncope129. Debemos sealar que Puesto que se ha abandonado el tratamiento farmaco-
es necesaria la reproduccin de los sntomas durante lgico en el sndrome de seno carotdeo cardioinhibi-
el masaje para diagnosticar el sndrome de seno ca- dor148, la implantacin de marcapasos parece ser la
rotdeo, mientras que en ausencia de sntomas se nica estrategia que ofrece beneficios teraputicos a
diagnostica hipersensibilidad carotdea140. Aunque el estos pacientes143-146, a pesar de que slo se dispone de
sndrome de seno carotdeo se reconoce como una los resultados positivos de un estudio aleatorizado con
causa probable de sncope espontneo, sigue siendo un nmero de pacientes relativamente bajo147. Las re-
objeto de estudio en la prctica clnica actual y, por comendaciones para la indicacin de marcapasos en
tanto, posiblemente est infravalorado. el sndrome de seno carotdeo se detallan en la tabla
1.4.2.
1.4.1.1. Indicacin de marcapasos en el sndrome de
seno carotdeo 1.4.1.2. Eleccin del modo de estimulacin en el
Los primeros informes sobre el tratamiento del sn- sndrome de seno carotdeo
cope en el sndrome de seno carotdeo mediante la Aunque se ha argumentado que la estimulacin
implantacin de marcapasos permanente aparecieron ventricular de una sola cmara podra ser suficiente en
en la dcada de los setenta141,142. Investigaciones pos- los casos, poco frecuentes, en que no hay un marcado
teriores143,144, incluidos estudios comparativos no alea- componente vasodepresor al reflejo ni tampoco el lla-
torizados145, mostraron que en estos pacientes el mar- mado efecto de la estimulacin ventricular149, gene-
capasos puede reducir significativamente el nmero ralmente se suele preferir la utilizacin del marcapa-
de episodios sincopales y, finalmente, este tratamiento sos de doble cmara144,150. Algunos marcapasos de
fue aprobado a mediados de los ochenta. El primer es- doble cmara incorporan sofisticados algoritmos dise-
tudio aleatorizado en el que se comparaba el trata- ados especialmente para limitar los efectos de la hi-
miento con/sin marcapasos fue publicado en los aos potensin secundaria a vasodilatacin. Estos algorit-
noventa146. Este estudio inclua a 60 pacientes: 32 fue- mos se basan en la aceleracin de la frecuencia de
ron asignados al grupo de marcapasos (18 pacientes a estimulacin cuando la frecuencia cardiaca intrnseca
modo VVI y 14 pacientes a modo DDD) y 28 al grupo disminuye repentinamente. A pesar de que los resulta-
sin tratamiento. Tras un seguimiento medio de 36 dos en fase aguda apoyan el uso de estos algo-
10 meses, la recurrencia de sncope fue del 9% en el ritmos151, no hay ningn estudio diseado adecuada-
grupo de marcapasos, comparada con el 57% en los mente que demuestre su superioridad respecto al
pacientes sin tratar (p < 0,0002). En otro estudio, se cambio de frecuencia convencional en el seguimiento
implant un marcapasos diseado para registrar epi- a largo plazo.
TABLA 1.4.2. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el sndrome del seno carotdeo
Sncope recurrente causado por presin inadvertida sobre el seno carotdeo y reproducido por masaje
carotdeo, asociado a asistolia ventricular de ms de 3 s de duracin (episodio sincopal o presincopal),
en ausencia de medicacin depresora de la actividad del nodo sinusal I C
Sncope recurrente no identificado, no claramente asociado a presin inadvertida del seno carotdeo, pero
reproducible por masaje carotdeo, asociado a asstole ventricular de ms de 3 segundos de duracin
(episodio sincopal o presincopal), en ausencia de medicacin depresora de la actividad del nodo sinusal145-149 IIa B
Primer sncope, asociado claramente o no a presin inadvertida del seno carotdeo, tras provovar un sncope
(o presncope) con masaje carotdeo, asociado a asstole ventricular de ms de 3 segundos de duracin,
en ausencia de medicacin depresora de la actividad del nodo sinusal IIb C
Reflejo del seno carotdeo hipersensible sin sntomas III C
1.4.2. Sncope vasovagal dependiendo de la historia clnica del paciente. Las re-
comendaciones iniciales deben incluir consejos sobre
De todos los pacientes ingresados por sncope, el una adecuada hidratacin y sntomas premonitorios,
de origen vasovagal es causa de alrededor del 50% de de forma que el paciente pueda reconocer un episodio
los casos152-154. En la gran mayora de los casos, la inminente y tomar las medidas necesarias, como tum-
historia clnica es suficientemente clara como para barse o realizar maniobras isomtricas para evitar o li-
establecer el diagnstico sin necesidad de pruebas mitar las posibles consecuencias de un desmayo. Los
adicionales. Sin embargo, en algunos, la prueba de la tratamientos farmacolgicos en pacientes con sncope
mesa basculante sigue siendo la herramienta funda- vasovagal, por lo general efectivos en estudios no alea-
mental para establecer el origen vasovagal del snco- torizados, han fracasado repetidamente en las series de
pe. La metodologa de esta prueba, las complicacio- estudios aleatorizados159,160.
nes y los criterios de respuesta positiva han sido
descritas detalladamente129. Muchos estudios han 1.4.2.2. Indicacin de marcapasos en el sncope
evaluado el papel de la prueba de basculacin en la vasovagal (*)
eleccin del tratamiento, incluida la estimulacin car- Estudios no aleatorizados. Las razones para la utili-
diaca en el sncope vasovagal. Los resultados de estu- zacin del marcapasos en el sncope vasovagal se ba-
dios controlados muestran que el 50% de los pacien- san en la frecuente aparicin de pausas ventriculares
tes con una prueba de basculacin basal positiva son prolongadas, ya sean espontneas o inducidas por
negativos cuando se repite la prueba, independiente- basculacin. No obstante, los resultados de las prue-
mente del grupo asignado (tratamiento o placebo)155-157. bas de basculacin muestran frecuentemente que el
Adems, los estudios en fase aguda no son predicto- marcapasos no puede prevenir el sncope, aunque
res de los resultados a largo plazo del tratamiento con puede prolongar el prdromo161,162. A pesar de ello, el
marcapasos156. Por ltimo, el mecanismo subyacente marcapasos ha sido objeto de estudio en mltiples es-
al sncope inducido por basculacin suele ser diferen- tudios observacionales (de distintas dimensiones y
te del que desencadena el sncope espontneo regis- con la participacin de uno o ms centros)161-164 en los
trado mediante Holter implantable158. Estos datos in-
dican que la prueba de basculacin tiene poco o
ningn valor en la evaluacin de la eficacia de los *
( ) Estas guas tienen en cuenta los resultados de estudios aleatorizados
tratamientos, especialmente en lo que se refiere a la recientes sobre sncope vasovagal1,2, en los que el paciente desconoca si
el marcapasos se encontraba activo o no y que no mostraron un efecto
estimulacin cardiaca. positivo de la estimulacin, frente a anteriores estudios aleatorizados pero
no enmascarados, en los que los pacientes con marcapasos mostraron
una mejor evolucin que los tratados con medicacin. De esta forma, se
1.4.2.1. Tratamiento alternativo a la estimulacin rebaja la indicacin de clase IIa propuesta por las guas estadounidenses
cardiaca en el sncope vasovagal a una de clase IIb de estimulacin para los pacientes con sncope
vasovagal y documentacin de una asistolia prolongada, con la excepcin
A pesar de que el sncope vasovagal es la causa ms de aquellos con edad > 40 aos y siempre que hayan fracasado otras
frecuente de prdida de conocimiento, las estrategias medidas teraputicas y se les haya explicado los resultados
actuales de tratamiento se basan en un conocimiento contradictorios de los ensayos clnicos.
1
Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S, Gasparini G, et al. A
incompleto de la fisiopatologa subyacente. En la ma- randomized, double-blind, placebo-controlled study of permanent
yora de los casos, los pacientes que acuden al mdico cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal
syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur
tras haber sufrido un sncope vasovagal slo necesitan Heart J. 2004;25:1741-8.
que se los tranquilice e informe de la naturaleza benig- 2
Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA,
Wilkoff BL, et al. Pacemaker therapy for prevention of syncope in
na de esta entidad y de los riesgos que comporta, espe- patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal
cialmente de la probabilidad de episodios recurrentes, Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA. 2003;289:2224-9.

TABLA 1.4.3. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el sncope vasovagal

Ninguna I
1. Pacientes de ms de 40 aos de edad con sncope vasovagal recurrente y severo, con asstole prolongada
durante el ECG y/o prueba de mesa basculante, si fracasan otras opciones teraputicas y despus de informar
al paciente de los resultados conflictivos de los ensayos clnicos IIa C
2. Pacientes de menos de 40 aos de edad con sncope vasovagal recurrente y severo, con asstole prolongada
durante el ECG y/o prueba de mesa basculante, si fracasan otras opciones teraputicas y despus de informar
al paciente de los resultados conflictivos de los ensayos clnicos IIb C
1. Pacientes sin bradicardia demostrable durante el sncope reflejo III C
ECG: electrocardiograma.
que se ha demostrado su eficacia en poblaciones se- siderada un tratamiento efectivo para grupos seleccio-
leccionadas. nados de pacientes con sncope vasovagal recurrente.
Estudios aleatorizados. La eficacia de la estimula- La falta de eficacia del marcapasos no debe sorpren-
cin cardiaca ha sido estudiada en cinco estudios mul- dernos, ya que, si bien el marcapasos evita las pausas
ticntricos, aleatorizados y controlados165-169. De ellos, ventriculares, no puede prevenir la hipotensin secunda-
los tres estudios no ciegos165-167 dieron resultados ria a la vasodilatacin, que es generalmente el mecanis-
positivos, mientras que los dos estudios ciegos168,169 mo desencadenante de la prdida de conciencia en el
tuvieron resultados negativos. Los estudios VPS sncope vasovagal. En un estudio reciente158 con Holter
(North American Vasovagal Pacemaker Study)166 y el implantable, se observ que slo la mitad de los pacien-
europeo VASIS165 proporcionaron la evidencia ms tes tuvieron una pausa asistlica registrada durante el
convincente. En el estudio SYDIT (Syncope Diagnosis sncope espontneo. En el estudio ISSUE-2170 se evalu
and Treatment Study)167, controlado y aleatorizado, los el papel del Holter implantable en la seleccin de
pacientes del grupo de control fueron tratados con ate- pacientes que podran beneficiarse de la terapia de esti-
nolol y el marcapasos fue superior al bloqueador beta mulacin cardiaca. El estudio confirm los datos de es-
en la prevencin de las recurrencias del sncope. Tras tudios previos158, que indicaban que los pacientes selec-
la publicacin de esos tres estudios, la estimulacin cionados segn la presencia de sncope espontneo
cardiaca fue considerada un tratamiento aceptable para asistlico registrado por Holter implantable se benefi-
pacientes con sncope vasovagal frecuente. Sin embar- cian del tratamiento con marcapasos. En cualquier caso,
go, tanto en el estudio VPSII168 como en el Synpace debemos sealar que la decisin de implantar un marca-
(Vasovagal Syncope and Pacing Trial)169, los hallazgos pasos debe ser considerada en el contexto de un cuadro
fueron contradictorios. Se diferenciaban de los tres es- clnico benigno, que normalmente afecta a pacientes j-
tudios antes mencionados en que en los pacientes del venes en los que el marcapasos y los electrodos durante
grupo control se implantaba un marcapasos permanen- dcadas podran asociarse a complicaciones. Por tanto,
te desactivado. Aunque se observ una reduccin del la terapia de estimulacin cardiaca debe ser confinada a
30% en la tasa de recurrencia del sncope (intervalo de un grupo reducido de pacientes seleccionados, afecta-
confianza [IC] del 95%, 33% a 63%), el VPSII no de- dos por sncope vasovagal severo recurrente y asstole
mostr una superioridad significativa del tratamiento prolongada documentada mediante Holter implantable
con marcapasos. En el estudio Synpace, hubo recu- y/o durante pruebas de basculacin. Las recomendacio-
rrencias sincopales en el 50% de los pacientes asigna- nes para la utilizacin de marcapasos en el sncope va-
dos a marcapasos activo y en el 38% de los pacientes sovagal aparecen resumidas en la tabla 1.4.3. En caso
con marcapasos desactivado. Como se inform en las de que se indique la implantacin de marcapasos en el
guas de la ESC para el manejo del sncope129, si se sncope vasovagal, se utilizar un dispositivo con modos
combinan los resultados de los cinco estudios, del total de programacin que permitan estimular el ventrculo
de 318 pacientes evaluados, el sncope recurri en el cuando sea necesario, de un ciclo al ciclo siguiente
21% de los pacientes con marcapasos (33/156) y en (DDIR+histresis, DDD/AMC, DDD+AVD histre-
el 44% (72/162) de los pacientes sin marcapasos (p < sis)165, y que controle las cadas bruscas de la frecuencia
0,001). Sin embargo, estos estudios tienen limitacio- cardiaca (respuesta a la cada de frecuencia, ajuste de
nes y hacen falta ms estudios de seguimiento para re- ciclos-rate smoothing, oscilador-flywheel, etc.)166,167. En
solverlas, particularmente en lo que se refiere a los cri- algunas series pequeas se ha observado que los marca-
terios de seleccin previa al implante de los pacientes pasos con sensores hemodinmicos (impedancia intra-
que podran beneficiarse del tratamiento con marcapa- cardiaca y aceleracin endocrdica mxima) tienen la
sos, y para que la estimulacin cardiaca pueda ser con- capacidad de diagnosticar el episodio vasovagal antes
del momento de la cada de la frecuencia. Los algorit- do, el bloqueo AV quirrgico o adquirido de segundo o
mos de tipo AAI estn contraindicados. tercer grado y el sndrome QT largo.
En cualquier caso, la decisin de implantar un mar-
capasos en un beb, un nio o un adolescente no es f-
1.4.3. Sncope inducido por sensibilidad a la
cil, ya que, adems de las peculiaridades tcnicas del
adenosina
procedimiento, preocupan tambin otras cuestiones
Numerosos estudios en los que se realiz una valo- como los problemas de adaptacin del dispositivo al
racin exhaustiva muestran que en torno a un 20-30% crecimiento del nio y aspectos psicolgicos que pue-
de los pacientes no tienen un diagnstico preciso153,171. dan afectar al nio y a su familia. Sin embargo, hoy
A partir de esta observacin, se han propuesto nuevas sabemos que postergar sin motivos razonables la im-
pruebas en el estudio de los pacientes con sncope de plantacin de marcapasos, que deja al paciente con rit-
origen desconocido. Entre ellas, la inyeccin de un mos de escape ventriculares o nodales lentos, general-
bolo intravenoso de 20 mg de adenosina se ha conside- mente favorece el desarrollo posterior de cardiopatas
rado til y aceptable172,173. La metodologa y los crite- estructurales y funcionales y expone al paciente al
rios de evaluacin de esta prueba han sido publica- riesgo de muerte sbita.
dos129,172,173. Aunque no se alcanz un acuerdo sobre
los criterios relativos a la positividad de la prueba, al
1.5.1. Disfuncin del nodo sinusal y sndrome de
trmino de los estudios el porcentaje de pacientes sin
bradicardia-taquicardia en la infancia
diagnstico definido disminuy un 5-10%, aproxima-
damente. El nico hallazgo llamativo fue una pausa Aunque poco frecuente, la enfermedad del nodo si-
ventricular excesivamente larga durante la inyeccin nusal se diagnostica de forma creciente en el paciente
de adenosina. Esta pausa prolongada (> 6 segundos173 peditrico y adolescente, especialmente despus de la
o > 10 segundos172) fue causada por el desarrollo brus- ciruga en la aurcula por cardiopata congnita178,180-183.
co de bloqueo AV. Los pacientes identificados por este En el paciente joven con bradicardia sinusal, el criterio
hallazgo fueron sometidos a implantacin de marcapa- ms importante para la indicacin de marcapasos es la
sos permanente. El tratamiento fue probado en una presencia de sntomas (como el sncope, la debilidad
serie aleatorizada de 20 pacientes175. Los resultados excesiva o la apnea), en lugar de criterios relativos a la
apoyan el tratamiento con marcapasos: tras un segui- frecuencia cardiaca184-186. La importancia clnica de
miento medio de 52 meses, ningn paciente tuvo epi- la bradicardia depende de la edad, ya que una frecuen-
sodios recurrentes en el grupo de marcapasos, mien- cia baja (< 50 lat/min) puede ser normal en un adoles-
tras que 6 pacientes del grupo sin marcapasos tuvieron cente deportista, pero no en un beb.
recurrencia del sncope (p < 0,02). La evaluacin de es- El sndrome bradicardia-taquicardia se encuentra
tos resultados favorables fue compleja debido a la ob- normalmente en pacientes que han sido sometidos a
servacin del ritmo cardiaco, registrada mediante Hol- ciruga por cardiopatas congnitas. El sndrome se
ter implantable, durante la recurrencia del sncope: slo manifiesta con perodos de bradicardia asociados ge-
en el 50% de los pacientes se desarroll bradicar- neralmente a taquicardia auricular o a flutter auricular.
dia174,176,177. Por ltimo, hasta la fecha no se ha realiza- La naturaleza mixta de este sndrome hace que el tra-
do ningn estudio diseado adecuadamente y capaz de tamiento sea complicado o inefectivo y que sea nece-
determinar la utilidad de la estimulacin cardiaca en saria una estrategia teraputica compleja que combine
pacientes con una prueba positiva de ATP129 y, por tan- medicacin antiarrtmica, ablacin por catter o algo-
to, no se puede establecer recomendaciones definitivas. ritmos de estimulacin cardiaca antitaquicrdica, con
estimulacin ventricular convencional para tratar los
episodios de bradicardia extrema.
1.5. Pediatra y cardiopatas congnitas
El tratamiento prolongado con frmacos antiarrtmi-
La indicacin de marcapasos permanente en nios y cos, como la amiodarona o el sotalol, aunque puede
adolescentes, a pesar de su similitud con la del adulto, ser efectivo para el tratamiento de la taquicardia y el
merece un captulo separado en el que se tratar una flutter auricular, generalmente conlleva un empeora-
serie de factores determinantes que se debe considerar miento de los episodios de bradicardia, y es necesario
antes de decidir la implantacin de un dispositivo per- el marcapasos ventricular permanente como terapia de
manente de estimulacin cardiaca (tabla 1.5.1)178-180. apoyo.
La indicacin de marcapasos se fundamenta en la Los resultados clnicos de estudios prospectivos y
edad del paciente, los sntomas, el tipo de enfermedad multicntricos sobre la utilizacin de marcapasos con
y su historia natural y el posible concurso de enferme- algoritmos especiales antitaquicrdicos indican una
dad cardiaca estructural congnita. Para este grupo de eficacia razonable de estos dispositivos (54%) en gru-
edad, las indicaciones ms importantes de marcapasos pos seleccionados de pacientes187. En estos casos, es
son la bradicardia sintomtica, el sndrome bradicar- preciso recordar que la estimulacin elctrica antita-
dia-taquicardia, el bloqueo AV congnito de tercer gra- quicrdica puede llevar a una aceleracin de la arrit-
TABLA 1.5.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en pediatra y cardiopatas congnitas

1. Bloqueo AV congnito de tercer grado y alguna de las siguientes condiciones: I B

Sntomas
Frecuencia ventricular < 50-55/minutos en nios de corta edad
Frecuencia ventricular < 70/minutos en cardiopatas congnitas
Disfuncin ventricular
Ritmo de escape con QRS ancho
Ectopia ventricular compleja
Pausas ventriculares abruptas > 2-3 veces la longitud de ciclo del ritmo de base
QTc prolongado
Bloqueo mediado por anticuerpos maternos188-198
2. Bloqueo AV de segundo o tercer grado con: I C
Bradicardia sintomticaa
Disfuncin ventricular
3. Bloqueo postoperatorio de segundo grado Mobitz II o tercer grado que persiste al menos
7 das tras la ciruga cardiaca199,200 I C
4. Disfuncin del nodo sinusal con correlacin de sntomas184-186 I C
1. Bradicardia sinusal asintomtica en el nio con cardiopata congntica compleja y: IIa C
Frecuencia cardiaca en reposo < 40 lat/min, o
Pausas en la frecuencia ventricular > 3 segundos184-186
2. Sndrome de bradicardia-taquicardia que precisa tratamiento antiarrtmico cuando otras opciones
teraputicas, como la ablacin por catter, no son posibles187 IIa C
3. Sndrome de QT largo con: IIa B
Bloqueo AV 2:1 o bloqueo AV de tercer grado
Bradicardia sintomticaa (espontnea o inducida por bloqueadores beta)
Taquicardia ventricular bradicardia-dependiente201-203
4. Cardiopata congnita y trastornos hemodinmicos debido a bradicardia sinusala y prdida de sincrona AV IIa C
1. Bloqueo AV congnito de tercer grado sin indicacin clase I de estimulacin cardiaca188-198 IIb B
2. Bloqueo AV de tercer grado transitorio posquirrgico con bloqueo bifascicular residual IIb C
3. Bradicardia sinusal asintomtica en el adolescente con cardiopata congnita y: IIb C
Frecuencia cardiaca en reposo < 40 lat/min, o
Pausas en la frecuencia ventricular > 3 segundos184-186
4. Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV de cualquier grado sin sntomas IIb C
1. Bloqueo AV transitorio postoperatorio con recuperacin de la conduccin AV en 7 das199,200 III B
2. Bloqueo bifascicular asintomtico postoperatorio con/sin bloqueo AV de primer grado III C
3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I asintomtico III C
4. Bradicardia sinusal asintomtica en el adolescente con una frecuencia cardiaca mnima > 40 lat/min
y pausas de la frecuencia ventricular < 3 segundos184-186 III C
a
La importancia clnica de la bradicardia depende de la edad.
mia auricular, conduccin AV 1:1 y muerte sbita. cil resolucin y pronstico incierto en el paciente jo-
Para evitar esta eventualidad, es imprescindible la ad- ven.
ministracin de bloqueadores del nodo AV como trata-
miento concomitante.
1.5.2. Bloqueo auriculoventricular congnito
En los ltimos aos, la experiencia acumulada y los
avances en los sistemas de cartografa electroanatmi- El bloqueo AV congnito es una entidad relativa-
ca han contribuido a un mayor xito de la ablacin mente rara, producida en el embrin por un desarrollo
por catter en el tratamiento de la taquicardia y el flut- anormal del nodo AV o por lupus eritematoso de la
ter auricular que se desarrollan en pacientes con car- madre188,189. Las cardiopatas congnitas, como la
diopatas congnitas178. Sin embargo, y a pesar de las transposicin de los grandes vasos corregida, la comu-
opciones de tratamiento disponibles, el sndrome bra- nicacin interauricular tipo ostium primum y las co-
dicardia-taquicardia sigue siendo un problema de dif- municaciones interventriculares, se asocian al bloqueo
AV de tercer grado. En la actualidad, las tcnicas de (espontnea o inducida por bloqueadores beta) o ta-
diagnstico del embrin en el tero permiten la detec- quicardia ventricular dependiente de pausas (tabla
cin de este problema entre las semanas 18 y 20 de 1.5.1)201.
gestacin. Tras la implantacin del marcapasos se continuar
Como problema clnico en la poblacin peditrica, el tratamiento con bloqueadores beta. Dorostkar et
el bloqueo AV congnito aislado se caracteriza funda- al202 han comunicado la cohorte ms grande de pacien-
mentalmente por un frecuencia cardiaca excesivamen- tes con sndrome de QT largo (37 pacientes) tratados
te baja, ms que por los sntomas que ello produ- con bloqueadores beta y marcapasos, con un perodo
ce188,190. El ECG normalmente revela un bloqueo de medio de seguimiento de 6,3 aos. Este grupo observ
tercer grado con un ritmo de escape con complejo que la incidencia de muerte sbita, muerte sbita abor-
QRS estrecho y estable188,190. Gracias a una serie de es- tada o sncope era excesivamente alta (24%). Por esta
tudios observacionales190-195, la historia natural de la razn, en pacientes con QT largo y alto riesgo, espe-
enfermedad en nios tratados con estimulacin cardia- cialmente en los supervivientes de una parada cardia-
ca hoy es bien conocida. Este conocimiento del desa- ca, se recomienda la implantacin de un desfibrilador
rrollo de la enfermedad, evidenciado por las tcnicas (DAI)201,203.
modernas de diagnstico, y los avances en el campo
de la estimulacin cardiaca han cambiado nuestra
1.5.5. Adultos con cardiopatas congnitas
perspectiva respecto a las indicaciones y la planifica-
cin del tratamiento con marcapasos. En la actualidad, Los adultos con cardiopatas congnitas forman un
los sntomas del nio no son el criterio principal para grupo de pacientes en creciente aumento. Como con-
la indicacin de marcapasos y se recomienda la valo- secuencia de la capacidad de la ciruga de reparar o
racin de una serie de criterios (frecuencia cardiaca paliar las cardiopatas congnitas, el 85% de los pa-
media, pausas en la frecuencia intrnseca, tolerancia al cientes nacidos con defectos congnitos sobreviven
ejercicio, presencia de bloqueo inducido por anticuer- hasta la edad adulta. Como consecuencia de la ciruga,
pos maternos y estructura cardiaca) para la indicacin muchos de estos pacientes necesitan un marcapasos
de tratamiento temprano con estimulacin cardia- para toda la vida; sin embargo, otros no lo requieren
ca178,191-198. Los ltimos estudios prospectivos muestran hasta edades ms avanzadas como tratamiento antita-
que la estimulacin cardiaca temprana (despus del quicrdico o para facilitar el tratamiento farmacolgi-
diagnstico) ofrece la ventaja de mejorar la superviven- co de las taquiarritmias (tabla 1.5.1). En el momento
cia, limita la posibilidad de episodios sincopales y de- actual, la incidencia de bloqueo AV quirrgico tras la
tiene la disfuncin miocrdica progresiva y la regurgi- reparacin de defectos septales o la tetraloga de Fallot
tacin mitral en un nmero significativo de pacientes. ha disminuido; sin embargo, ha aumentado el nmero
de pacientes que requieren marcapasos tras la repara-
cin quirrgica de defectos complejos. Un grupo im-
1.5.3. Bloqueo auriculoventricular y ciruga
portante de pacientes que requieren marcapasos est
cardiaca
formado por pacientes sometidos a intervenciones de
El bloqueo AV es una de las mayores complicacio- la aurcula con suturas (como en los procedimientos de
nes de la ciruga de las cardiopatas congnitas y ocu- Fontan, Mustard y Senning)178-180,204. Las bradiarrit-
rre en un 1-3% de las intervenciones. Se recomienda la mias y taquiarritmias pueden aparecer en el perodo
implantacin de marcapasos en pacientes con bloqueo postoperatorio precoz o durante el seguimiento a largo
postoperatorio persistente que se prolonga durante 7 plazo. Recientemente se presentaron los resultados a
das. Se ha observado una recuperacin tarda de la largo plazo del estudio retrospectivo de Walker et al204,
conduccin AV tras la implantacin de marcapasos por en el que se incluy a 168 adultos con cardiopata con-
bloqueo posquirrgico en un porcentaje significativo gnita tratados con estimulacin cardiaca. En el 45%
de pacientes. Sin embargo, no ha sido posible identifi- de los pacientes, el marcapasos fue necesario en el pe-
car predictores clnicos asociados a las caractersticas rodo perioperatorio. El bloqueo AV fue la indicacin
del paciente, el tipo de bloqueo o el tipo de reparacin de marcapasos en el 65% de los pacientes, la disfun-
quirrgica199,200. cin del nodo sinusal en el 29% y QT largo o taquicar-
dia en el resto de los pacientes. En el primer implante,
el 63% de los pacientes recibi estimulacin endocr-
1.5.4. Sndrome de QT largo
dica. En el 15% de los pacientes se encontraron difi-
El sndrome de QT largo es una enfermedad arrit- cultades en el acceso venoso como consecuencia de
mognica familiar con un riesgo alto de muerte sbi- una anatoma venosa anmala, ciruga previa u obs-
ta debido a la presencia de torsade de pointes y fibri- truccin venosa. Se utiliz estimulacin bicameral
lacin ventricular. El marcapasos cardiaco est para el primer implante en el 42% de los pacientes,
indicado en pacientes que tambin presenten blo- mientras que en el 14% se modific el modo de esti-
queo AV o evidencia de bradicardia sintomtica mulacin en el seguimiento. En esta cohorte, el 45%
de los pacientes mantenan el riesgo de arritmias 1.6. Trasplante cardiaco

auriculares independientemente del modo de estimula-
cin aplicado. La implantacin de marcapasos en los pacientes con
trasplante cardiaco tiene tres objetivos:
1.5.6. Seleccin del dispositivo y del modo de
Apoyo cronotrpico.
estimulacin
Coordinacin de las cmaras cardiacas para mejo-
En pacientes con bloqueo AV y una funcin ven- rar el funcionamiento mecnico.
tricular normal o en nios de corta edad, la estimula- Monitorizacin del rechazo.
cin ventricular de frecuencia variable a demanda
(VVIR) es suficiente para mantener una buena funcin Las bradiarritmias son frecuentes en el perodo tem-
cardiaca en la mayora de los pacientes. En los nios, prano tras el trasplante y estn presentes en el 64% de
la presencia de dos electrodos en la vena subclavia o los receptores214-216. Las tasas de implantacin de mar-
en la vena cava superior presenta un alto riesgo de capasos permanente varan del 2,8 al 29% dependien-
trombosis y oclusin venosa. En adolescentes o adul- do de los criterios que se apliquen215,217. Se ha demos-
tos jvenes, el sistema se puede modificar a modo bi- trado que la tcnica quirrgica utilizada tiene un
cameral. La disfuncin ventricular o la insuficiencia impacto importante en el desarrollo de la disfuncin
cardiaca manifiesta, el sndrome del marcapasos y del nodo sinusal218,219. Sirva como ejemplo que el cam-
otros sntomas relacionados con la asincrona crnica bio de la anastomosis auricular convencional a la anas-
entre la contraccin auricular y ventricular son indica- tomosis bicameral ha reducido la necesidad de implan-
ciones frecuentes para la conversin del marcapasos a tacin de marcapasos218,219.
modo bicameral178-180,204-208. En nios en edad de creci- La disfuncin del nodo sinusal es la indicacin ms
miento con bloqueo AV de tercer grado, es posible la frecuente de marcapasos permanente en los pacientes
estimulacin VDD con un solo electrodo. El modo con trasplante cardiaco216,219. Las causas posibles del
VDD proporciona sincrona auricular con estimula- desarrollo de la disfuncin del nodo sinusal son el
cin endocrdica sin necesidad de un sistema de doble traumatismo quirrgico, el dao de la arteria del nodo
electrodo y est recomendado en pacientes jvenes sinusal, la isquemia y los perodos largos de isquemia
con trastornos en la conduccin AV como posible al- miocrdica215,219. El bloqueo AV es menos frecuente y
ternativa a la estimulacin con dos electrodos. su causa probable es la inadecuada conservacin del
Nuevos datos muestran que los modos DDD y VDD corazn del donante216,219.
con la activacin electromecnica asncrona pueden te- Tras el trasplante cardiaco ortotpico estndar, la in-
ner un efecto nocivo a largo plazo inducida por la esti- competencia cronotrpica es inevitable debido a la pr-
mulacin apical ventricular derecha, que causa un re- dida de control autnomo. La respuesta de la frecuencia
modelado VI perjudicial. Se considerarn otras zonas cardiaca al ejercicio se caracteriza por un retraso en la
de estimulacin alternativas209. activacin, una frecuencia de aceleracin reducida y una
La alta frecuencia cardiaca en los nios respecto a la frecuencia mxima ms baja en el ejercicio mximo.
de los adultos conlleva un mayor consumo elctrico, Despus del ejercicio, la frecuencia cardiaca sigue au-
especialmente si los umbrales de estimulacin son al- mentando hasta que empieza a bajar gradualmente des-
tos. En estos pacientes, la determinacin automtica pus de un tiempo. La respuesta cronotrpica mejora
de los umbrales de estimulacin y la consiguiente re- despus de la tercera semana y permanece sin alteracio-
gulacin del consumo elctrico permiten aumentar la nes a partir del sexto mes, probablemente debido a la
seguridad del marcapasos, reducir el consumo elctri- inadecuada inervacin del nodo sinusal del donante220.
co y prolongar la vida de la pila210. Sin embargo, el nodo sinusal y la funcin del nodo
En nios y adolescentes se observa frecuentemen- AV mejoran durante las primeras semanas tras el tras-
te un retraso de la conduccin AV e intraventricular plante217. Por ello conviene postergar la implantacin
tras las intervenciones quirrgicas complejas de las del marcapasos dejando tiempo para la recuperacin
cardiopatas congnitas, en algunos casos con ICC. espontnea del nodo sinusal, lo cual permite una selec-
En estos casos seleccionados y tambin en pacientes cin ms adecuada de los pacientes.
con miocardiopata dilatada, cuando haya una asin- Al no haberse establecido criterios firmes para la
crona VI importante, la TRC es factible y efecti- identificacin de los pacientes que requieren marcapa-
va211-213. Hasta la fecha, la experiencia con TCR en sos tras el trasplante cardiaco, la planificacin tempo-
pacientes jvenes es muy escasa. Recientemente, ral de este tratamiento tampoco est claramente defini-
Dubin et al212 presentaron una revisin de la expe- da. Segn la opinin consensuada de expertos, los
riencia con 52 pacientes de 13 centros mdicos en la pacientes en que, pese al tratamiento con teofilina,
que observaron que la TCR ofrece beneficios tanto persiste la bradicardia despus de la tercera semana
en la poblacin peditrica como en la poblacin con del postoperatorio requieren marcapasos permanente.
cardiopata congnita. La estimulacin cardiaca restaura la competencia cro-
TABLA 1.6.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca tras el trasplante cardiaco

Bradiarritmias sintomticas causadas por disfuncin del nodo sinusal o por bloqueo AV 3 semanas
despus del trasplante I C
Incompetencia cronotrpica que afecta seriamente a la calidad de vida en el perodo postoperatorio tardo IIa C
Bradiarritmias sintomticas entre la primera y la tercera semana despus del trasplante IIb C
1. Bradiarritmias asintomticas e incompetencia cronotrpica bien tolerada III C
2. Monitorizacin del rechazo cardiaco aislado
3. Bradiarritmias durante la primera semana tras el trasplante
notrpica y mejora la capacidad de ejercicio. Debido a efectos similares en pacientes con hipertrofia hiperten-
que la sincrona AV conservada aumenta el gasto car- siva simtrica y obliteracin de la cavidad distal227. La
diaco, se recomienda la utilizacin del modo DDDR preexcitacin del pex ventricular derecho se alcanza
con estimulacin ventricular minimizada o el modo mediante la estimulacin en modo DDD con retraso
AAIR cuando la conduccin del nodo AV no est afec- AV corto. Se realiza sensado de las aurculas, con esti-
tada219. Las recomendaciones para la implantacin de mulacin ventricular derecha ms precoz que con la
marcapasos tras el trasplante cardiaco aparecen resu- conduccin AV espontnea. Adems de alterar el pa-
midas en la tabla 1.6.1. trn de contraccin ventricular, la estimulacin cardia-
ca redistribuye el estrs de la pared, modificando posi-
blemente tambin el riego coronario228-230. Si no hay
2. MARCAPASOS EN AFECCIONES
valvulopata mitral, la estimulacin en modo DDD re-
ESPECFICAS
duce la incompetencia mitral231 que, a su vez, ayuda a
mantener la contribucin auricular al llenado ventricu-
2.1. Miocardiopata hipertrfica
lar. Estos efectos beneficiosos del marcapasos pueden
La miocardiopata hipertrfica es una enfermedad ser contrarrestados por algunos efectos potencialmente
de transmisin gentica caracterizada por la hipertro- negativos de la estimulacin en modo DDD con retra-
fia ventricular y la desorganizacin miofibrilar. En so AV corto, ya que puede aumentar la presin auricu-
alrededor del 25% de los pacientes con miocardiopa- lar izquierda232,233 y reducir al mismo tiempo el llenado
ta hipertrfica familiar, la hipertrofia septal interven- y las presiones del VI227. Por lo tanto, los beneficios de
tricular asimtrica produce un gradiente de presin la reduccin del gradiente del TSVI y del aumento del
dinmico variable entre el pex VI y el tracto de sali- volumen telesistlico en un 45% tienen como contra-
da del ventrculo izquierdo (TSVI)221. El estrecha- partida una reduccin de la relajacin ventricular
miento del tracto de salida est causado tanto por la como resultado de la estimulacin cardiaca234,235. Los
protrusin de la hipertrofia septal como por el movi- datos de un ensayo clnico236 indican que el efecto ne-
miento sistlico anterior de la vlvula mitral hacia el gativo en la funcin diastlica ocurre fundamental-
septo interventricular afectado por la hipertrofia asi- mente en pacientes sin disfuncin diastlica previa.
mtrica. En estos casos es frecuente la regurgitacin Por el contrario, en los pacientes con una disfuncin
de la vlvula mitral. Los estudios sobre la utilizacin diastlica ms severa, la estimulacin en modo DDD
del marcapasos en fase temprana indican que la esti- no causa un deterioro mayor de esta funcin.
mulacin ventricular derecha reduce el gradiente del Despus de 1 ao de tratamiento con estimulacin
TSVI en un 30%222-224. cardiaca, la reduccin del gradiente se mantiene a pe-
sar de su interrupcin, lo cual indica un remodelado
ventricular favorecido por el marcapasos237,238. Sin em-
2.1.1. Fundamentos para la estimulacin en
bargo, no hay evidencia de que la estimulacin cardia-
modo DDD con retraso auriculoventricular corto
ca pueda reducir el grosor septal.
en la miocardiopata hipertrfica obstructiva
La preexcitacin del pex ventricular derecho cam- 2.1.1.1. Efectos clnicos de la estimulacin en modo
bia el modelo de contraccin ventricular creando di- DDD con retraso auriculoventricular corto en la
sincrona regional (desincronizacin). El modelo altera- miocardiopata hipertrfica obstructiva
do de activacin VI, con activacin retrasada de la zona Algunos estudios no controlados indican que la esti-
basal del septo y contractilidad VI disminuida225-227, mulacin en modo DDD con retraso AV corto reduce el
aumenta el dimetro sistlico del VI y reduce el movi- gradiente del TSVI y alivia los sntomas ms graves en
miento sistlico anterior de la vlvula mitral, que a su pacientes con miocardiopata hipertrfica obstructiva
vez reduce el gradiente del TSVI. Se ha observado (MCHO)239-241. Un estudio aleatorizado con crossover,
que inclua a 83 pacientes con un gradiente del TSVI el llenado diastlico ptimo del VI. Debido a que en la
de al menos 30 mmHg en reposo, demostr que el mar- MCHO la funcin diastlica est alterada, el retraso
capasos en modo DDD redujo el gradiente del TSVI, AV es fundamental para asegurar una contribucin au-
mejor la clase funcional (NYHA) y alivi los snto- ricular completa al llenado ventricular. El retraso AV
mas, con un efecto mantenido durante 3 aos242,243. ptimo se define como el retraso AV ms largo que
La tolerancia al ejercicio slo mejor en sujetos con permite una preexcitacin completa inducida del ven-
una tolerancia basal reducida, en los que se observ una trculo (QRS ancho) sin afectar al llenado del VI. El
mejora del 21% durante el perodo de estimulacin en retraso AV sensado tiene que ser ms corto que el in-
modo DDD. tervalo PR para conseguir la estimulacin ventricular.
Estos resultados no fueron confirmados por los re- En algunos pacientes con MCHO con un intervalo PR
sultados obtenidos en dos pequeos estudios aleatori- inherente corto, la ablacin del nodo AV como trata-
zados con crossover244,245. En un estudio de 54 pacien- miento complementario puede permitir la programa-
tes con un gradiente del TSVI de al menos 50 mmHg, cin de un retraso AV ptimo, manteniendo la funcin
despus de un perodo de 3 meses de estimulacin car- diastlica y favoreciendo los efectos teraputicos del
diaca con marcapasos, los beneficios de este trata- marcapasos250,251. El lmite superior de la frecuencia
miento slo fueron evidentes en pacientes de ms de debe ser programado ms alto que el ritmo sinusal ms
65 aos, comparados con el grupo control244. En este rpido que se alcance durante el ejercicio, para asegu-
estudio, el gradiente del TSVI disminuy significativa- rar una estimulacin ventricular permanente incluso
mente durante los primeros 3 meses, mantenindose el durante esfuerzos bruscos.
efecto durante 12 meses. La mejora de los sntomas,
en cuanto a calidad de vida y clase funcional, slo fue
observada transcurridos 12 meses de estimulacin en
miocardiopata hipertrfica obstructiva
modo DDD. Estos resultados indican que no hay una
correlacin directa entre la reduccin del gradiente del La estimulacin cardiaca en modo DDD reduce
TSVI y el alivio de los sntomas. Adems, la implanta- parcialmente el gradiente del TSVI y mejora la clase
cin de marcapasos produjo un efecto placebo que se funcional (NYHA) y la calidad de vida en pacientes
hizo evidente despus de 3 meses. Sin embargo, los re- con MCHO, como se demostr en un estudio aleatori-
sultados del mismo estudio a largo plazo indican que zado con 3 aos de seguimiento242,243. Sin embargo, si
el efecto del tratamiento se mantiene al cabo de 1 ao, se compara este tratamiento con la ablacin septal y
cuando ya se espera que el efecto placebo haya desa- la miectoma, los beneficios relativos a la reduccin
parecido243,247. En otro estudio se observaron benefi- del gradiente del TSVI y a la mejora de los sntomas
cios similares del tratamiento con marcapasos en pa- son de menor importancia252. La ventaja del marcapa-
cientes sin un gradiente importante del TSVI durante sos es la relativa simplicidad del procedimiento de
el descanso248. implantacin, comparado con la ablacin septal o la
Aunque hay evidencia clara de que algunos pacien- miectoma. La indicacin de marcapasos es un tema
tes se benefician del tratamiento de estimulacin car- controvertido debido a la carencia de grandes estudios
diaca, hasta la fecha no disponemos de un mtodo para aleatorizados. De momento no hay evidencia de que
predecir la respuesta. La reduccin del gradiente del el tratamiento de estimulacin cardiaca altere la evo-
TSVI no se correlaciona con la mejora de los snto- lucin de la enfermedad o reduzca la mortalidad. Por
mas242-244. En un estudio retrospectivo con 12 meses de este motivo, la estimulacin en modo DDD slo debe
seguimiento, los pacientes con la funcin diastlica al- ser considerada en pacientes en los que la ablacin
terada tenan, por lo general, ms edad y ms probabi- septal o la miectoma estn contraindicadas o en pa-
lidades de beneficiarse del tratamiento con marcapa- cientes que requieren marcapasos por presencia de
sos, en cuanto a la clase funcional (NYHA), que los bradicardia o en los que est indicado un DAI. El
pacientes con funcin diastlica normal236. Aunque marcapasos puede ser una opcin en pacientes de
esta observacin se deriva de un solo estudio, ha sido edad avanzada con MCHO242,243 rebelde al tratamiento
respaldada por los resultados del anlisis de subgrupos mdico. Las recomendaciones sobre la utilizacin del
de otro244 que indica que los pacientes mayores se pue- marcapasos en la MCHO aparecen descritas en la ta-
den beneficiar del tratamiento con marcapasos. bla 2.1.1.
2.1.2. Implantacin del marcapasos y su 2.2. Apnea del sueo

programacin
El sndrome de apnea/hipopnea del sueo es una al-
Los factores con importancia crucial para los resul- teracin respiratoria frecuente que afecta al 4% de los
tados teraputicos son la posicin del electrodo ven- varones adultos y al 2% de las mujeres253. Se define
tricular derecho en el pex ventricular derecho249, la como una interrupcin total o parcial del flujo areo
preexcitacin completa del pex ventricular derecho y inspiratorio durante el sueo que causa una reduccin
TABLA 2.1.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en la miocardiopata hipertrfica

Ninguna I
Bradicardia sintomtica causada por bloqueadores beta si el tratamiento alternativo es inaceptable IIa C
Pacientes con miocardiopata hipertrfica refractaria a frmacos con un gradiente significativo
del TSVI240-242, en reposo o inducido, y contraindicaciones para la ablacin septal o miectoma IIb A
1. Pacientes asintomticos III C
2. Pacientes sintomticos que no presentan obstruccin en el TSVI
TSVI: tracto de salida del ventrculo izquierdo.
de la saturacin de oxihemoglobina y la fragmentacin de la estimulacin simultnea derecha-VI se publica-

del sueo. El sndrome se clasifica en dos categoras: ron hace 35 aos265-268. Sin embargo, las aplicaciones
central u obstructivo. En el primero, la alteracin res- clnicas de esta tcnica de estimulacin, conocida
piratoria se debe a la interrupcin de la actividad del como TRC, comenzaron en 1994, cuando Cazeau et
diafragma por una disfuncin de los mecanismos cen- al269, en Francia, y Bakker et al270, en Pases Bajos,
trales de control de la respiracin y es muy comn en- describieron los primeros casos en que se utiliz mar-
tre los pacientes con ICC. En el segundo, el tono mus- capasos auriculobiventricular en pacientes con ICC se-
cular de las vas areas superiores es insuficiente para vera, sin indicacin convencional de marcapasos. Los
mantener la permeabilidad. Ambos tipos de sndrome fundamentos de esta estrategia se basaban en la obser-
estn asociados a un aumento de la morbilidad y la vacin de frecuentes retrasos en la conduccin intra-
mortalidad cardiovasculares254,255. El diagnstico de ventricular en pacientes con ICC crnica, producidos
este sndrome se basa en la polisomnografa nocturna, por una disfuncin ventricular sistlica. En estos pa-
y el tratamiento de eleccin es la presin positiva con- cientes, la prevalencia de un intervalo QRS 120 mili-
tinua en la va area256. segundos es de un 25-50% y la del bloqueo completo
En un estudio recientemente publicado257, se observ de rama izquierda, un 15-27%271. Adems, la asincro-
que la sobrestimulacin auricular a una frecuencia de na AV, documentada por un intervalo PR prolongado
15 lat/min por encima de la media de la frecuencia en el ECG de superficie, est presente en alrededor del
cardiaca nocturna tuvo un efecto positivo en reducir 35% de los pacientes con ICC severa.
los episodios de apnea, tanto central como obstructiva,
en pacientes con marcapasos por indicacin conven-
3.1.1. Fundamentos de la terapia de
cional. La mayora de los pacientes presentaban funda-
mentalmente apnea central del sueo, mientras que en
los pacientes con apnea obstructiva, el porcentaje de Los retrasos en la conduccin AV y en la conduc-
episodios de tipo central fue alto. No obstante, estos cin intraventricular empeoran la disfuncin VI en pa-
resultados positivos no se han confirmado en otros es- cientes con miocardiopata subyacente. El bloqueo
tudios realizados en pacientes con apnea puramente completo de rama izquierda altera la secuencia de con-
obstructiva258-262. Hacen falta ms estudios para deter- traccin del VI y motiva que la contraccin de los seg-
minar el efecto del marcapasos auricular en la apnea mentos de la pared se retrase o se adelante, con redis-
del sueo y en qu subgrupo de pacientes esta estrate- tribucin del flujo sanguneo miocrdico, metabolismo
gia podra ser beneficiosa. Finalmente, se ha demostra- miocrdico regional no uniforme y cambios en los
do que la resincronizacin cardiaca con estimulacin procesos moleculares regionales, como la cintica del
auriculobiventricular mejora la apnea central del sue- calcio y la proteincinasa de estrs272-276. La asincrona
o, la calidad del sueo y la depresin sintomtica en intraventricular favorece parcialmente la incompeten-
pacientes con ICC y asincrona intraventricular, funda- cia de la vlvula mitral y el acortamiento del llenado
mentalmente por una mejora de la funcin de bombeo del VI. Adems de la conduccin intraventricular, los
del corazn263,264. retrasos en la conduccin AV tambin influyen en la
funcin mecnica de las cuatro cmaras cardiacas, en
las que la duracin ptima de la sstole auricular est
3. TERAPIA DE RESINCRONIZACIN
relacionada con un aumento del gasto cardiaco, la du-
CARDIACA EN PACIENTES CON
racin del llenado diastlico y una reducin de la re-
INSUFICIENCIA CARDIACA
gurgitacin mitral presistlica. Por estas razones, la
asincrona representa un proceso fisiopatolgico que
3.1. Introduccin
deprime directamente la funcin ventricular, causa re-
Las primeras descripciones de los efectos hemodi- modelado VI e ICC y, consecuentemente, aumenta el
nmicos a corto plazo de la estimulacin izquierda o riesgo de morbilidad y mortalidad.
TABLA 3.1.1. Criterios de inclusin de los estudios aleatorizados sobre la estimulacin cardiaca en la
insuficiencia cardiaca
Estudio Pacientes (n) Clase funcional (NYHA) FEVI (%) DTDVI (mm) RSE/FA QRS (ms) DAI
MUSTIC-SR281 58 III 35 60 RSE 150 No

MIRACLE282 453 III, IV 35 55 RSE 130 No
MUSTIC AF311 43 III 35 60 FA 200 No
PATH CHF283 41 III, IV 35 NA RSE 120 No
MIRACLE ICD286 369 III, IV 35 55 RSE 130 S
CONTAK CD285 227 II, IV 35 NA RSE 120 S
MIRACLE ICD II287 186 II 35 55 RSE 130 S
COMPANION288 1.520 III, IV 35 NA RSE 120 S/no
CARE HF289 814 III, IV 35 30 RSE 120 No
(ajustado a estatura)
DAI: desfibrilador automtico implantable; DTDVI: dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo; FA: fibrilacin auricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo; NA: no aplicable; NYHA: New York Heart Association; RSE: ritmo sinusal estable.
3.1.2. Efectos clnicos de la resincronizacin ms, se observaron beneficios acumulativos con la

cardiaca basados en la evidencia combinacin de la TRC y el tratamiento mdico con-
vencional para la insuficiencia cardiaca congesiva.
En el momento actual, las estrategias de manejo de Una limitacin importante de estos estudios fue el cor-
la ICC, adems de aliviar los sntomas, prevenir una to perodo de seguimiento (3-6 meses). Sin embargo,
mayor morbilidad y buscar una menor mortalidad, de- los beneficios clnicos observados despus de la fase
dican un mayor esfuerzo a la prevencin de la progre- de crossover (3 meses) del estudio MUSTIC se mantu-
sin de la enfermedad, especialmente la transicin en- vieron estables despus de 1 o 2 aos de seguimiento
tre la disfuncin VI asintomtica y la ICC manifiesta. de los supervivientes293. Esta eficacia mantenida ha
Los efectos clnicos de la TRC fueron evaluados pri- sido confirmada recientemente por el estudio CARE-
meramente en estudios no controlados, en los que se HF, en el que los beneficios aportados por la TRC se
determin el beneficio mantenido que aportaba el mar- mantuvieron durante un perodo medio de seguimiento
capasos biventricular270,277-280. Varios estudios multi- de 29 meses289.
cntricos aleatorizados, con crossover o con asigna-
cin de tratamiento paralelo, fueron desarrollados 3.1.2.2. Impacto de la terapia de resincronizacin
posteriormente para determinar la utilidad clnica de la cardiaca en la morbilidad asociada a la insuficiencia
TRC en pacientes con ICC avanzada, en ritmo sinusal, cardiaca
con o sin indicacin de DAI281-289. Tambin se publica- En los primeros ensayos clnicos aleatorizados, los
ron diversos metaanlisis290-292. Los criterios de inclu- sntomas y la capacidad funcional constituan los obje-
sin aplicados a estos estudios eran: a) ICC con clase tivos primarios. Aunque no estaban diseados con
funcional III o IV de la NYHA, a pesar de tratamiento suficiente poder estadstico para detectar efectos signi-
farmacolgico ptimo (TFO), y b) FEVI < 35%, di- ficativos en la morbimortalidad, estos estudios mostra-
metro telediastlico del VI > 55 mm y una duracin ron una clara tendencia hacia tasas ms bajas de hospi-
QRS > 120 o > 150 milisegundos (tabla 3.1.1). talizacin por descompensacin de la ICC en los
pacientes asignados a terapia activa. En el estudio
3.1.2.1. Impacto de la terapia de resincronizacin MUSTIC, la tasa mensual de hospitalizaciones por
cardiaca en los sntomas y en la tolerancia al ejercicio ICC durante la TRC fue 7 veces menor que en el gru-
Todos los estudios aleatorizados confirmaron que la po sin terapia293, y en el estudio MIRACLE, el nmero
TRC proporcionaba una mejora importante de los sn- de das de hospitalizacin fue un 77% ms bajo en el
tomas y un aumento de la capacidad de ejercicio. La grupo de pacientes asignados a TRC282. En un metaa-
clase funcional (NYHA) media disminuy en 0,5-0,8 nlisis de todos los estudios publicado en 2003, Brad-
puntos, la distancia recorrida en la prueba de los 6 mi- ley et al290 apreciaron una reduccin del 30% en el n-
nutos aument en una media del 20% y el consumo mero total de hospitalizaciones por ICC, atribuible a la
mximo de oxgeno durante la prueba de ejercicio car- TRC. En el estudio COMPANION, la TRC, con o sin
diopulmonar limitado por sntomas aument en un 10- DAI, redujo el objetivo combinado de mortalidad total
15%. La calidad de vida, medida con el test de Minne- y rehospitalizacin por insuficiencia cardiaca en un
sota (Minnesota Living with Heart Failure), tambin 35-40%, porcentaje alcanzado fundamentalmente por
mejor significativamente en todos los estudios. La una reduccin del 76% en la tasa de rehospitalizacio-
magnitud de la mejora clnica fue similar o superior a nes. En el estudio CARE-HF, la TRC redujo la tasa de
la observada en ensayos clnicos farmacolgicos. Ade- hospitalizaciones no programadas por descompensa-
cin de la ICC en un 52% y el nmero de hospitaliza- trado una relacin positiva entre el remodelado ven-
ciones no programadas por eventos cardiovasculares tricular inverso y el pronstico con la administracin
mayores en un 39%289. de frmacos, tales como inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina, antagonistas de los recep-
3.1.2.3. Impacto de la terapia de resincronizacin tores de la angiotensina II y bloqueadores betaadrenr-
cardiaca en la mortalidad gicos, con una mejora paralela de la funcin y la geo-
Los estudios CARE-HF y COMPANION estaban di- metra ventricular y una reduccin de la morbilidad y
seados para examinar los efectos de la TRC en el obje- la mortalidad. Los resultados de varios estudios no
tivo combinado de morbilidad y mortalidad288,289. El es- controlados indican que la TRC invierte el remodelado
tudio COMPANION incluy a 1.520 pacientes VI, reduce el volumen telesistlico y telediastlico del
asignados de forma aleatoria, con una relacin 1:2:2, a VI y aumenta la FEVI. Estos beneficios fueron atribui-
tres grupos de tratamiento: TFO, TFO combinado con dos a la TRC, ya que la interrupcin de la estimula-
TRC (TRC-P) y TFO combinado con TRC y DAI cin cardiaca result en una prdida de la mejora de
(TRC-D). Los tratamientos TRC-P y TRC-D se asocia- la funcin cardiaca295. En varios estudios aleatoriza-
ron a una reduccin del 20% en el objetivo primario dos, diseados con un seguimiento de 6 meses, un ha-
combinado de mortalidad por todas las causas y hospi- llazgo constante fue una reduccin absoluta del 15%
talizacin por todas las causas (p < 0,01). Sin embargo, del dimetro telediastlico del VI y hasta un aumento
slo el tratamiento TRC-D se asoci a una reduccin del 6% de la FEVI tras la TRC293-297. Estos efectos fue-
significativa de la mortalidad total (razn de riesgo rela- ron significativamente superiores en los pacientes con
tivo, 36%; reduccin absoluta, 7%; p = 0,003), mientras cardiopata no isqumica que en los pacientes con car-
que la reduccin relativa del 24% de la mortalidad (ab- diopata isqumica295,297.
soluta, 4%) asociada al tratamiento TRC-P casi alcanz Por ltimo, el proceso de remodelado inverso se
significacin estadstica (p = 0,059). No obstante, el es- mantuvo. En el estudio CARE-HF, la reduccin me-
tudio COMPANION tena tres limitaciones metodolgi- dia del volumen telesistlico del VI aument del
cas importantes. La primera fue la alta tasa de 18,2% despus de 3 meses al 26% despus de 18 me-
crossover. La segunda fue la finalizacin prematura del ses de TRC289. Estas observaciones constituyen una
estudio tras un perodo medio de seguimiento de 14 me- clara evidencia de que la TRC proporciona un impor-
ses, que exager los beneficios del tratamiento que lle- tante efecto de remodelado inverso, progresivo y
varon a interrumpir el estudio (TFC-D) penalizando mantenido.
otras intervenciones (TRC-P). En tercer lugar, no se es-
pecific el anlisis comparativo entre la TRC-D y TRC-
3.1.3. Relacin coste-eficacia
P, con lo que se excluy la posibilidad de demostrar la
superioridad de una estrategia sobre la otra288. En los estudios COMPANION298 y CARE-HF299, se
En el estudio CARE-HF, que incluy a 813 pacien- incluy el anlisis exhaustivo de la relacin coste-efi-
tes, se compar la TRC + tratamiento farmacolgico cacia. La TRC se asoci a un aumento total de los cos-
estndar para la insuficiencia cardiaca y el TFO solo. tes, comparada con el tratamiento mdico convencio-
Al final de un perodo medio de seguimiento de 29 nal. Durante el perodo medio de seguimiento de 29,6
meses, se observ una reduccin del 37% del riesgo meses del estudio CARE-HF299, el coste medio adicio-
relativo en el combinado de muerte y hospitalizacin nal de 4.316 euros fue atribuible principalmente al
por eventos cardiovasculares mayores (p < 0,001) y coste del propio dispositivo, con un valor estimado de
del 36% en el riesgo de muerte (absoluta, 10%; p < 5.825 euros. El incremento medio de la razn coste-
0,002). El efecto en la mortalidad se debi fundamen- efectividad por ao de vida ganado fue de 29.400 eu-
talmente a una marcada reduccin de las muertes aso- ros299 y de 28.100 dlares298 con TRC-P y de 46.700
ciadas a la ICC. Sin embargo, hay que sealar que en dlares298 con TRC-D. Ampliando el anlisis a la pers-
la fase de extensin de ese estudio294 se observ una pectiva de vida del paciente, el incremento de los cos-
reduccin del 46%, ms tarda pero muy significativa, tes por beneficios en calidad de vida ajustado por ao
del riesgo de muerte sbita con la TRC. (QALY) fue de 19.319 euros299 y 19.600 dlares298
En resumen, un gran estudio289 aleatorizado con ms para la TRC-P, mientras que fue ms del doble (43.000
de 2 aos de seguimiento indica que el tratamiento dlares) para la TRC-D298. Estos datos indican que los
TRC-P reduce significativamente la mortalidad total, beneficios clnicos de la TRC son factibles desde el
mientras que dos estudios demuestran una reduccin punto de vista econmico y se puede alcanzarlos con
en la morbilidad. un coste razonable en la mayora de los pases europe-
os. Como la relacin coste-eficacia de la TRC-D com-
3.1.2.4. Impacto de la terapia de resincronizacin parada con la TRC-P depende tambin de la edad, se
cardiaca en la funcin y la estructura cardiacas considerar la expectativa de vida esperada del pacien-
El remodelado cardiaco se considera hoy un objeti- te para determinar el uso de una u otra terapia en el pa-
vo importante del tratamiento de la ICC. Se ha demos- ciente individual300.
3.1.4. Cuestiones sin resolver (*) blacin. Son varias las razones que explican esta fal-
ta de informacin. Los pacientes con ICC, FA y
3.1.4.1. Seleccin de pacientes: criterios de asincrona ventricular son generalmente ms ancia-
asincrona elctrica o electromecnica para la nos, tienen una prevalencia ms alta de enfermeda-
seleccin de pacientes para terapia de des asociadas y un peor pronstico que los pacientes
resincronizacin cardiaca? en ritmo sinusal310. Por otra parte, la captura ventri-
La tasa de pacientes respondedores a la TRC se li- cular completa e incesante puede presentar algunos
mita a un 60-70% y, por tanto, es necesario optimizar inconvenientes para el paciente, ya que es necesario
la terapia en cada paciente y desarrollar criterios de se- provocar previamente un bloqueo completo median-
leccin271. La evidencia de los beneficios clnicos de la te ablacin con radiofrecuencia del nodo AV. Final-
TRC se deriva de estudios aleatorizados en los que el mente, los resultados son ms difciles de evaluar
QRS 120 milisegundos fue utilizado como marcador debido a que el control de la frecuencia cardiaca y la
de asincrona ventricular, pero no hay evidencia para TRC contribuyen a los cambios observados en el es-
la indicacin de TRC en pacientes con ICC y un QRS < tado clnico. Por estas razones, el nico estudio con-
120 milisegundos. La asincrona elctrica no siempre trolado realizado hasta la fecha (MUSTIC-AF) ha
acompaa a la asincrona electromecnica271, y esto obtenido resultados negativos en el anlisis por in-
tampoco ocurre a la inversa; sirvan de ejemplo los sig- tencin de tratar, mientras que en el anlisis por pro-
nos de asincrona intraventricular documentados por tocolo se apreci una ventaja funcional marginal con
tcnicas de imagen en un subgrupo de pacientes con la TRC311. Por otra parte, los resultados de un recien-
disfuncin sistlica VI y un QRS < 120 milisegun- te estudio prospectivo y observacional312 demuestran
dos301-304. La duracin media del complejo QRS en pa- claramente que, a largo plazo, la combinacin de
cientes con insuficiencia cardiaca incluidos en estos TRC y ablacin del nodo AV (con lo que se obtiene
estudios se situaba entre 110 y 120 milisegundos. A una estimulacin biventricular del 100%) ofrece una
pesar de los resultados positivos obtenidos en estudios marcada mejora de la funcin del VI y de la capaci-
observacionales sobre los beneficios de la TRC apli- dad de ejercicio (comparable a la obtenida en pa-
cando criterios de seleccin basados en la asincrona cientes en ritmo sinusal). Por el contrario, los
mecnica304,305, el valor real de estos criterios todava pacientes con FA tratados con TRC sin ablacin del
debe ser demostrado en estudios aleatorizados, y espe- nodo AV, en los que la frecuencia cardiaca se contro-
cialmente para los pacientes con QRS estrecho (< 120 l mediante frmacos cronotrpicos negativos, res-
milisegundos)306-308. pondieron mal al tratamiento. En dos pequeos estu-
dios (OPSITE y PAVE) se evalu a pacientes con FA
3.1.4.2. Pacientes con fibrilacin auricular rpida rebelde al tratamiento farmacolgico314,315 tra-
Hasta la fecha, los estudios aleatorizados sobre la tados con ablacin del nodo AV combinada con dis-
TRC se han restringido casi exclusivamente a pa- tintos modos de estimulacin cardiaca. En ambos es-
cientes en ritmo sinusal. Sin embargo, la prevalencia tudios, slo un subgrupo de pacientes presentaba
de la FA en pacientes con ICC moderada o grave es disfuncin del VI y clase funcional II-III de la
del 25-50%309. Esta alta prevalencia contrasta con el NYHA. Los resultados de esos estudios no son con-
bajo porcentaje (2%) de pacientes con FA incluidos cluyentes en los objetivos primarios (determinacin
en estudios aleatorizados sobre TRC y, por tanto, se de la capacidad funcional y FEVI). En este campo,
desconoce la utilidad clnica de la TRC en esta po- todava son necesarios ms estudios de mayor di-
mensin y mejor diseados.
*
( ) Las nuevas guas europeas recogen un captulo importante en terapia
de resincronizacin cardiaca, apenas mencionada en otras guas 3.1.4.3. Pacientes con insuficiencia cardiaca leve o
anteriores. Como novedad se rebaja la anchura del complejo QRS a un disfuncin ventricular izquierda sistlica asintomtica
valor 120 milisegundos, frente al valor > 120 milisegundos de las guas
europeas de insuficiencia cardiaca1 o al 130 milisegundos de las guas (clases I-II de la New York Heart Association)
estadounidenses de estimulacin, para que se deba considerar la terapia Los objetivos fundamentales del tratamiento de los
de resincronizacin cardiaca, sin que se consideren criterios
ecocardiogrficos de disincrona, dada la ausencia de estudios
pacientes en clase funcional I o II de la NYHA son: a)
aleatorizados relevantes que los hayan evaluado. Asociadas al anterior prevenir la progresin de la enfermedad y la ICC, y b)
criterio electrocardiogrfico, se mantienen la dilatacin y la disfuncin
ventricular izquierda (fraccin de eyeccin 35%), junto con un grado
reducir la mortalidad cardiaca, fundamentalmente la
funcional NYHA III-IV, a pesar de un tratamiento optimizado, como MS. La evaluacin de la utilidad clnica de una nueva te-
indicacin de clase I de terapia de resincronizacin cardiaca. Se exige rapia en esta poblacin requiere la definicin de objeti-
que el paciente est en ritmo sinusal, a diferencia de las otras guas
mencionadas, que no hacen referencia al ritmo del paciente, y vos especficos (tabla 3.1.2). Probablemente, el objetivo
nicamente se considera la terapia de resincronizacin (indicacin de ms relevante sera el combinado de sntomas, morbi-
clase IIa) en pacientes con fibrilacin auricular cuando se les haya
indicado una ablacin de la conduccin auriculoventricular. mortalidad316 y remodelado inverso. Aunque el remode-
1
Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et lado VI favorece el desarrollo progresivo de una ICC
al. Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la
insuficiencia cardaca crnica. Versin resumida (actualizacin 2005). ms severa, la ralentizacin o la inversin del remodela-
Rev Esp Cardiol. 2005;58:1062-92. do no se ha considerado un objetivo del tratamiento has-
TABLA 3.1.2. Objetivos, diseo y hallazgos ms importantes de los estudios aleatorizados sobre la estimulacin
cardiaca en la insuficiencia cardiaca
Estudio Objetivos Diseo Hallazgos ms importantes
MUSTIC-SR281 6MWT, QOL, pVO2, Hosp Ciego, controlado, con crossover, 6 meses TRC-P mejor: 6MWT, QOL, pVO2; redujo
Hosp
MIRACLE282 Clase funcional de la NYHA, Doble ciego, controlado, 6 meses TRC-P mejor: clase NYHA, pVO2, 6MWT
QOL, pVO2
MUSTIC AF311 6MWT, QOL, pVO2, Hosp Ciego, controlado, con crossover, 6 meses TRC-P (alta tasa de retirada): mejor todos
los parmetros; redujo Hosp
PATH CHF283 6MWT, pVO2 Ciego, controlado, con crossover, 12 meses TRC-P mejor: 6MWT, pVO2
MIRACLE ICD286 6MWT, QOL, Hosp Doble ciego, DAI frente a TRC-D, 6 meses TRC-D mejor todos los parmetros
basales (no DAI)
CONTAK CD285 Mortalidad+Hosp insuficiencia Doble ciego, DAI frente a TRC-D, 6 meses TRC-D mejor: pVO2, 6MWT; redujo
cardiaca+arritmias DTDVI y aument FEVI
ventriculares, pVO2, 6MWT,
clase NYHA, QOL, DTDVI+FEVI
MIRACLE ICD II287 VE/CO2, pVO2, clase NYHA, Doble ciego, DAI frente a TRC-D, 6 meses TRC-D mejor: clase NYHA, VE/CO2;
QOL, 6MWT, volmenes VI/FE volmenes, FEVI
COMPANION288 1. Muerte por todas las Doble ciego, controlado, TFO, TRC-D, TRC-P, TRC-P+TRC-D: redujo 1; TRC-D solo:
causas/Hosp; 2. Muerte alrededor de 15 meses redujo 2
por todas las causas
CARE-HF289 1. Muerte por todas las Doble ciego, controlado, TFO, TRC-P, TRC-P: redujo 1 y 2
causas/Hosp por evento 29 meses
CV mayor; 2. Muerte
por cualquier causa
6MWT: prueba de andar 6 minutos; BV: biventricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; Hosp: hospitalizaciones; pVO2: mximo consumo de ox-
geno; QOL: calidad de vida; TFO: grupo de tratamiento farmacolgico ptimo para la insuficiencia cardiaca; TRC-D: marcapasos biventricular con desfibrilador;
TRC-P: marcapasos biventricular; VE/CO2: razn ventilacin/dixido de carbono; VI: ventrculo izquierdo.
ta hace poco tiempo317. Las aplicaciones clnicas de la la insuficiencia cardiaca en la poblacin peditrica. La
TRC en pacientes en clase funcional estable I o II de la mayor parte de ellos han utilizado esta estrategia en pa-
NYHA siguen siendo pocas. En el estudio CONTAK- cientes peditricos tras ciruga de reparacin de cardio-
CD, se observ un remodelado inverso significativo en patas congnitas, y han obtenido importantes benefi-
el pequeo subgrupo de pacientes en clase funcional I-II cios a corto plazo en los sntomas y la funcin sistlica.
tras 6 meses de TRC, aunque los beneficios fueron me- Se dispone de escasa evidencia sobre el tratamiento de
nos importantes que en el grupo ms numeroso de pa- la insuficiencia cardiaca mediante estimulacin cardia-
cientes en clase funcional III-IV285. En el estudio MI- ca en este subgrupo complejo y heterogneo de pacien-
RACLE ICD II se realizaron observaciones similares287. tes, y se requieren futuras investigaciones para identifi-
En ese estudio, los pacientes fueron asignados al grupo car a los pacientes que podran obtener un beneficio
de TRC o al grupo control (no TRC). Al finalizar el pe- mayor y el modo ms adecuado de estimulacin (uni-
rodo de 6 meses de la fase ciega, no se observaron dife- ventricular o biventricular) a largo plazo321.
rencias significativas en el consumo mximo de oxgeno
(objetivo primario del estudio), aunque si se encontraron 3.1.4.5. Seleccin del dispositivo: terapia
mejoras significativas en el objetivo clnico combinado de resincronizacin cardiaca combinada con
en el grupo asignado a TRC frente al grupo control. Es- desfibrilador implantable (TRC-D) o terapia
tos resultados preliminares indican que la TRC tiene un de resincronizacin cardiaca sola?
impacto favorable en la evolucin de los pacientes con El tpico paciente candidato a TRC es un paciente
ICC menos avanzada, disfuncin sistlica VI menos sede alto riesgo con un aumento de riesgo de muerte s-
vera y asincrona ventricular. Esta cuestin debe ser exa- bita que se reduce significativamente322, aunque no de
minada en futuros estudios aleatorizados. Por el mo- forma ptima, mediante la TRC sola. En tres estudios
mento no se puede establecer recomendaciones para aleatorizados, controlados y prospectivos, se ha de-
esta condicin especfica. mostrado la eficacia de los DAI en la prevencin pri-
maria de la muerte sbita en pacientes con infarto pre-
3.1.4.4. Estimulacin cardiaca para el tratamiento de vio de miocardio y una fraccin de eyeccin (FE)
la insuficienca cardiaca en la poblacin peditrica deprimida323-325. En dos relevantes estudios, aleatoriza-
Se han realizado pocos estudios318-320 para la evaluados y controlados, se demostr que los pacientes con
cin de la posibilidad de la estimulacin cardiaca para insuficiencia cardiaca y disfuncin VI tratados con
DAI presentan una reduccin del riesgo de muerte, in- con una esperanza de supervivencia razonable (>
dependientemente de su etiologa288,326. Ambos estu- 1 ao), independientemente de la etiologa subya-
dios incluan a pacientes con miocardiopata dilatada, cente (indicacin de clase I)322.
isqumica (MCDI) y no isqumica (MCDNI): a) el es- Por lo tanto, se recomienda que la eleccin del dis-
tudio COMPANION288 mostr que, comparada con positivo ms adecuado para un paciente (TRC-P o
TFO solo, la TRC-D reduce significativamente la mor- TRC-D) se realice teniendo en cuenta los siguientes
talidad total durante un seguimiento medio de 14 me- criterios: a) que la esperanza de supervivencia del in-
ses, y b) el estudio SCD-HeFT326 tambin mostr que dividuo sea mayor de 1 ao cuando se considere el uso
el DAI, y no la amiodarona, combinado con TFO re- de DAI, y b) las limitaciones logsticas del tratamiento
duce la mortalidad en pacientes con insuficiencia car- y los aspectos econmicos (vase apartado 3.1.3).
diaca leve.
El efecto beneficioso del DAI en la prevencin pri- 3.1.4.6. Estimulacin biventricular o ventricular
maria de la MS en pacientes con miocardiopata dila- izquierda sola?
tada de origen no isqumico es un tema ms contro- La estimulacin biventricular es el modo preferido,
vertido288,326-329. Los primeros estudios incluan a un aunque la estimulacin VI puede ser aceptable para
pequeo nmero de pacientes y fueron interrumpidos pacientes seleccionados. La estimulacin cardiaca en
prematuramente debido a la baja incidencia de eventos la insuficiencia cardiaca se puede lograr mediante dos
en el grupo de control, la cual impeda demostrar be- modalidades diferentes: estimulacin biventricular o
neficios significativos con el DAI para la prevencin estimulacin VI sola. La mayora de los estudios so-
primaria de la MS en pacientes con MCDNI. Estudios bre TRC han utilizado el modo biventricular y, por
aleatorizados posteriores, de mayor tamao poblacio- tanto, ste es el modo ms investigado y ms utiliza-
nal y con un perodo de seguimiento ms largo, han do. Aunque las indicaciones para el marcapasos VI
mostrado un beneficio en la supervivencia de los pa- deben ser definidas con mayor claridad, cada vez hay
cientes asignados al grupo DAI, comparados con los ms evidencia de que la estimulacin VI es compara-
pacientes con TFO, sin apreciarse diferencias en cuan- ble a la biventricular en algunos pacientes selecciona-
to a la etiologa de la enfermedad (isqumica o no is- dos, con insuficiencia cardiaca y bloqueo completo de
qumica). En otro estudio327 se incluy solamente a rama izquierda o con evidencia ecocardiogrfica
pacientes con insuficiencia cardiaca (MCDNI y FEFI de retraso mecnico significativo en la pared lateral
< 36%), asignados a TFO o a TFO+DAI. Aunque se del VI284,332-336. Un estudio piloto, aleatorizado y mul-
apreci una tendencia a la reduccin de la mortalidad ticntrico (BELIEVE) confirm que no hay diferen-
total en el grupo DAI, esta diferencia no fue estadsti- cias importantes en la respuesta entre los dos modos
camente significativa. Por otra parte, la mortalidad de estimulacin332. Los primeros estudios de TRC con
asociada a arritmias disminuy significativamente en estimulacin VI336 se caracterizaban por una limita-
el grupo DAI. cin tcnica al no disponer de dispositivos con cana-
Mientras que los resultados de un estudio apoyan el les separados. El riesgo de desplazamiento del elec-
papel protector de la TRC-P contra la MS294, dos metaa- trodo VI, sin apoyo ventricular derecho, limitaba la
nlisis en los que se evaluaron los datos relativos a la estimulacin VI a los pacientes no dependientes de
supervivencia recogidos en los estudios ms importan- marcapasos o a los que tenan indicacin concomitan-
tes sobre TRC indican que la TRC-P no tiene un efecto te de DAI. Los dispositivos actuales incorporan cana-
significativo en la MS330 o incluso causa un moderado les separados que permiten la estimulacin VI al tiem-
aumento de este evento291. Ms recientemente, un regis- po que se asegura la estimulacin ventricular derecha
tro definido prospectivamente (MILOS)331 mostr el im- (marcapasos o DAI), lo que solventa los problemas de
portante efecto protector de la TRC-D contra la MS. seguridad antes mencionados. En algunos casos selec-
Hay algunas coincidencias entre las indicaciones cionados con bloqueo completo de rama izquierda o
de la TRC-P y la TRC-D, lo cual hace ms difcil la indicacin de TRC convencional, edad avanzada y/o
tarea del mdico a la hora de elegir el tratamiento comorbilidad importante, sin indicacin de marcapa-
ms adecuado. Las ltimas guas sobre MS322 sea- sos por bradicardia, en los que se espera una mejora
lan la importancia de la esperanza de superviven- de la calidad de vida, se puede considerar la utiliza-
cia en la decisin de implantar un DAI para la pre- cin de la estimulacin VI aislada.
vencin primaria de la MS. El concepto esperanza
de supervivencia abarca el estado general del pa- 3.1.4.7. Pacientes con indicacin de marcapasos
ciente, basado especficamente en la edad biolgica permanente por bradiarritmia, con sntomas de
y la presencia de comorbilidad importante que pueda insuficiencia cardiaca y la funcin ventricular
tener un impacto en el pronstico. En la gua antes izquierda seriamente deteriorada
mencionada se propone que el uso de DAI para la Hasta la fecha no se han realizado estudios sobre
prevencin primaria est indicado en pacientes este tema. Hay que sealar que el cuadro clnico est
con insuficiencia cardiaca y disfuncin VI severa, ms condicionado por la bradiarritmia que por la dis-
funcin VI. Si se confirma una reduccin severa de la La programacin de cambios automticos de

capacidad funcional y disfuncin VI, se considerar modo.
la utilizacin de estimulacin biventricular para mejo- La programacin de proteccin contra taquicar-
rar los sntomas. dias mediadas por el marcapasos (endless-loop).
Por el contrario, se han demostrado los efectos per- La programacin de respuesta de frecuencia en
judiciales de la estimulacin ventricular derecha en los caso de incompetencia cronotrpica.
sntomas y la funcin VI en pacientes con insuficien- La programacin de funciones diagnsticas dedi-
cia cardiaca de origen isqumico337,338. Por lo tanto, las cadas a la deteccin de arritmias ventriculares y auricu-
recomendaciones para el uso del marcapasos biven- lares.
tricular no incluyen la estimulacin ventricular dere-
cha permanente en los pacientes con insuficiencia car- En caso de FA permanente, est indicada la abla-
diaca y disfuncin VI. cin del nodo AV312 en pacientes con conduccin AV
nativa funcionante que presentan un ritmo intrnseco
3.1.4.8. Pacientes con implantacin previa de que interfiera con la estimulacin biventricular. Se
marcapasos convencional y disfuncin ventricular seleccionar el modo VVIR y las funciones diagns-
izquierda grave ticas dedicadas a la deteccin de arritmias ventricula-
La estimulacin ventricular derecha crnica induce res.
asincrona VI con efectos perjudiciales en la funcin
VI337,338; sin embargo, no hay suficientes datos sobre
3.2. Recomendaciones
los efectos de convertir el modo de estimulacin de
modo ventricular derecho solo a modo biventricular313. Las siguientes recomendaciones para la utilizacin
La opinin de consenso es que, en pacientes con esti- de marcapasos en la insuficiencia cardiaca se han sub-
mulacin ventricular derecha crnica que tambin tie- dividido de acuerdo con las diferentes caractersticas
nen indicacin de TRC (QRS estimulado en el ven- clnicas y tcnicas de cada paciente individual. Las re-
trculo derecho, clase funcional III de la NYHA, FEVI comendaciones se han formulado segn la evidencia
35%, terapia optimizada para la insuficiencia cardia- cientfica derivada de grandes ensayos clnicos aleato-
ca), tambin est indicada la estimulacin biventricu- rizados; sin embargo, ha sido necesario un esfuerzo
lar. El aumento de la estimulacin a este modo debera adicional en las condiciones clnicas peor definidas
revertir parcialmente los sntomas y la disfuncin VI. (como en los pacientes con insuficiencia cardiaca y
FA permanente o con implantacin previa de marca-
3.1.4.9. Pacientes con indicacin de marcapasos pasos) para ofrecer un marco prctico de trabajo en
biventricular que deben ser sometidos a ciruga relacin con las indicaciones del marcapasos en la in-
cardiaca suficiencia cardiaca. De esta forma, estas recomenda-
En estos casos, la ciruga cardiaca ofrece la oportu- ciones tambin incluyen la consideracin de los ries-
nidad de implantar un electrodo epicrdico en la pared gos adicionales a los que se exponen los pacientes en
lateral del VI en el mismo acto quirrgico. Con este los procedimientos de modificacin del modo de esti-
procedimiento se puede evitar el posible fracaso del mulacin.
acceso transvenoso. Es importante determinar hasta En la insuficiencia cardiaca, la estimulacin car-
qu punto el problema quirrgico es la causa de la diaca se puede aplicar en modo biventricular o, en
disfuncin VI. algunos casos seleccionados, slo en modo VI332-334.
Las recomendaciones siguientes se refieren a la esti-
mulacin cardiaca en modo biventricular en la insu-
3.1.5. Recomendaciones para la programacin
ficiencia cardiaca, ya que es el modo mejor estable-
del marcapasos
cido por la evidencia cientfica. Sin embargo, no se
La programacin del dispositivo tiene como objeti- debe excluir otros modos de estimulacin, como el
vo especfico asegurar la sincrona auricular (en pa- modo VI, para la correccin de la asincrona ven-
cientes en ritmo sinusal) con la estimulacin biventri- tricular.
cular permanente mediante: El desfase de la conduccin ventricular se sigue de-
finiendo por la duracin del QRS (QRS 120 milise-
La optimizacin del intervalo AV (guiada por eco- gundos). Se sabe que el desfase de la conduccin ven-
cardiografa339 o por tcnicas hemodinmicas inva- tricular no siempre causa asincrona mecnica. La
sivas283). asincrona se define como un patrn de contraccin-re-
La optimizacin del intervalo ventriculoventricu- lajacin regional descoordinado. Aunque desde un
lar (VV)340,341. punto de vista terico podra ser ms adecuado tratar
La programacin de los lmites superiores de sen- la asincrona mecnica en lugar de los desfases elctri-
sado de frecuencia (deben ser ms altos que la fre- cos de la conduccin, no se han realizado estudios
cuencia sinusal ms rpida). prospectivos de investigacin que evalen el papel de
la asincrona mecnica en los pacientes con insuficien- 3.2.4 Recomendaciones para el uso de
cia cardiaca e indicacin de marcapasos. Se establece estimulacin biventricular en pacientes con
la seleccin y la programacin del marcapasos para insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular
cada condicin especfica. Las recomendaciones se permanente
subdividen en distintas secciones para guiar al mdico
en la eleccin del tratamiento ms adecuado, con base Pacientes con insuficiencia cardiaca que permane-
en las caractersticas especficas de cada paciente. cen sintomticos en clase funcional III-IV de la
NYHA a pesar de TFO, con una FEVI baja ( 35%),
dilatacin VI, FA permanente e indicacin de ablacin
3.2.1. Recomendaciones para el uso de la
del nodo AV. Clase IIa; grado de evidencia C311,312.
terapia de resincronizacin cardiaca mediante
marcapasos biventricular (TRC-P) o marcapasos
biventricular combinado con desfibrilador APNDICE A: SEGUIMIENTO DEL
implantable (TRC-D) en pacientes con MARCAPASOS (*)
El xito de la terapia de estimulacin cardiaca pre-
Pacientes con insuficiencia cardiaca que permane- supone el cumplimiento de una serie de condiciones
cen sintomticos en clase funcional III-IV de la que aparecen detalladas en la tabla A.1.
NYHA a pesar de TFO, con una FEVI 35%, dilata- Adems de la adecuada implantacin del electrodo
cin VI (se han utilizado diferentes criterios para defi- (o electrodos) y del generador, la avanzada tecnologa
nir la dilatacin VI en estudios controlados sobre de los dispositivos actuales, as como el incremento
TRC: dimetro telediastlico VI > 55 mm; dimetro del costo de los dispositivos ms sofisticados, requiere
telediastlico LV > 30 mm/m2, dimetro telediastlico realizar un estrecho seguimiento del paciente a largo
VI > 30 mm/m de estatura), ritmo sinusal normal y plazo, con objeto de que obtenga el mximo beneficio
complejo QRS ancho ( 120 milisegundos). del marcapasos y que el tratamiento resulte tan coste-
efectivo como sea posible342,343.
Clase I; grado de evidencia A para la TRC para la El seguimiento del marcapasos a largo plazo, la re-
reduccin de la morbilidad y la mortalidad288,289,292,330. solucin de problemas y las indicaciones para la susti-
La TRC-D es una opcin aceptable para pacientes tucin del dispositivo estn fuera del alcance de este
con una expectativa de supervivencia en buen estado documento. Sin embargo, se ha considerado conve-
funcional de ms de 1 ao. Clase I; grado de evidencia niente incluir una breve descripcin informativa sobre
B288. algunos temas relevantes para el seguimiento a largo
plazo de los pacientes con marcapasos.
3.2.2. Recomendaciones para el uso de la
estimulacin biventricular en pacientes con Objetivos principales, estructura y funciones
insuficiencia cardiaca e indicacin concomitante de la unidad de marcapasos
de marcapasos permanente
El seguimiento a largo plazo del paciente portador
Pacientes con insuficiencia cardiaca y sntomas de de marcapasos requiere una unidad bien organizada
la clase funcional III-IV de la NYHA, FEVI baja cuyos infraestructura, experiencia y personal permitan
( 35%), dilatacin VI e indicacin concomitante de la evaluacin peridica del estado general del paciente
marcapasos (primer implante o conversin del modo y, en particular, del funcionamiento del dispositivo.
de estimulacin). Clase IIa; grado de evidencia Los objetivos de esta unidad aparecen descritos en la
C289,313. tabla A.2.
Los objetivos principales de la unidad del marcapa-
sos son: optimizar la funcin del dispositivo adaptada
3.2.3 Recomendaciones para el uso de
desfibrilador implantable combinado con
marcapasos biventricular (TRC-D) en pacientes
con insuficiencia cardiaca e indicacin de *
( ) Estas guas incorporan dos apndices con recomendaciones sobre el
desfibrilador implantable seguimiento de los pacientes con marcapasos y con las consideraciones
tcnicas y los requerimientos para el implante de dispositivos de
Pacientes con insuficiencia cardiaca e indicacin de resincronizacin cardiaca. Estas recomendaciones prcticamente son
inditas entre las recomendaciones de las principales sociedades
clase I de DAI (primer implante o conversin del cientficas internacionales y siguen la actual tendencia de la Sociedad
modo durante el cambio del dispositivo), con sntomas Europea de Cardiologa hacia una mejor definicin de sus diferentes
reas y subespecialidades1.
de clase funcional III-IV de la NYHA a pesar de TFO, 1
Lpez-Sendn J, Mills P, Weber H, Michels R, Di MC, Filippatos GS, et
con una FEVI baja ( 35%), dilatacin VI y complejo al. Recommendations on sub-speciality accreditation in cardiology: The
Coordination Task Force on Sub-speciality Accreditation of the
QRS ancho ( 120 milisegundos). Clase I; grado de European Board for the Speciality of Cardiology. Eur Heart J.
evidencia B286. 2007;28:2163-71.

TABLA A.1. Requisitos bsicos para el xito TABLA A.2. Objetivos de la unidad de marcapasos
del tratamiento de estimulacin cardiaca
Evaluacin del estado clnico general del paciente portador de
Eleccin adecuada de los candidatos, basada en la historia, hallazgos marcapasos
electrocardiogrficos y/o caractersticas electrofisiolgicas Deteccin precoz y documentacin de los fallos de funcionamiento o
especficas anomalas del generador de impulsos o electrodos y correccin de
Informacin detallada para el paciente sobre el tratamiento de los problemas identificados
estimulacin cardiaca Registro de los problemas o complicaciones relacionados con el
ptima fijacin quirrgica del electrodo (o electrodos) y del procedimiento quirrgico y con la implantacin del generador y de
generador los electrodos
Meticulosa determinacin de los parmetros ptimos de sensado en Pruebas adecuadas de sensado y programacin ptima del
fase aguda y de los umbrales de estimulacin dispositivo
Exploracin exhaustiva del paciente antes del alta y programacin Pruebas de los umbrales y programacin de la salida de forma que
adecuada del marcapasos se adapte a las necesidades del paciente y se maximice la vida del
Estrecho seguimiento del paciente a largo plazo y resolucin generador
adecuada de los problemas relacionados con el marcapasos Programacin no invasiva mediante las opciones de programacin
Deteccin precoz de complicaciones relacionadas con la terapia de para optimizar el funcionamiento del dispositivo segn las
estimulacin cardiaca necesidades individuales especficas
Apoyo psicolgico del paciente cuando se considere necesario Evaluacin correcta de la vida del generador de impulsos para evitar
remplazos innecesarios y prematuros
Organizacin de la base de datos con la informacin del sistema de
marcapasos de cada paciente que permita monitorizar el
funcionamiento y la fiabilidad del generador de impulsos y de los
a las necesidades del paciente, maximizar la vida del
electrodos
dispositivo, identificar cualquier problema o complica- Proporcionar educacin y apoyo (mdico y psicolgico) al paciente
cin relacionados con el sistema e identificar con portador de marcapasos
prontitud el agotamiento de la pila para programar de Proporcionar educacin y entrenamiento al personal facultativo,
forma electiva la sustitucin del dispositivo. Hay que tcnico y de enfermera respecto a la estimulacin cardiaca
sealar que el seguimiento debe incluir la evaluacin permanente
cualitativa de los resultados de la terapia de estimula-
cin cardiaca. En caso de sntomas o signos, aunque
sean secundarios, asociados al sndrome del marcapa-
sos o a la inadecuada respuesta a las necesidades del
paciente, se realizarn los anlisis oportunos y se to- ficios y las desventajas de tal estrategia requerira un
marn las medidas pertinentes. documento ms extenso.
La organizacin de la unidad de marcapasos requie- En las 24 horas posteriores a la implantacin y antes
re un espacio apropiado, apoyo secretarial, archivos del alta hospitalaria, se debe seguir un exhaustivo pro-
convencionales y electrnicos para los informes y do- tocolo de control:
cumentacin de los pacientes, adems de las instala-
ciones y equipos necesarios (tablas A.3 y A.4). El fun- Evaluacin de la cicatriz y del bolsillo quirrgico
cionamiento armnico de la unidad, especialmente en del generador.
la actualidad con los rpidos avances de la tecnologa, ECG de 12 derivaciones.
depende de la experiencia del personal y de su inters Radiografa torcica posteroanterior y lateral en
en actualizar sus conocimientos. El personal estar posicin vertical.
formado por enfermera bien entrenada, un tcnico a Programacin de los parmetros iniciales de esti-
tiempo parcial o completo y, naturalmente, un cardi- mulacin cardiaca y sensado.
logo especializado, con experiencia en la implantacin Ajuste del espectro total de funciones disponibles
de dispositivos y en la programacin y resolucin de para asegurar un efecto hemodinmico ptimo y una
problemas. buena relacin coste-eficacia.
La planificacin del seguimiento a largo plazo de-

Evaluacin antes del alta hospitalaria y
pende directamente de una serie de parmetros, como
metodologa para el seguimiento a largo plazo
la indicacin inicial de marcapasos, el estado clnico
Por lo general, los pacientes no dependientes de general del paciente, el tipo de marcapasos utilizado,
marcapasos que no presentan complicaciones perma- cualquier complicacin asociada y la evolucin tras el
necen 24 horas en el hospital despus del procedi- implante. Como norma general, en caso de implanta-
miento de implantacin. En algunos casos, la tecnolo- cin de un marcapasos unicameral de modelo sencillo,
ga moderna facilita un alta ms precoz y que el la primera visita de seguimiento tendr lugar a los 4-6
paciente deje el hospital pasadas unas horas desde el meses y la segunda, despus de un plazo igual. A par-
procedimiento. La discusin en detalle sobre los bene- tir de entonces, la consulta de seguimiento se har
TABLA A.3. Requisitos logsticos para la unidad TABLA A.4. Aspectos funcionales de la unidad
de seguimiento de marcapasos de marcapasos
Equipamiento Asegurar el mantenimiento actualizado de los archivos del paciente:

Electrocardigrafo multicanal con registro de ritmo cardiaco en datos demogrficos, historia mdica, datos electrocardiogrficos
tiempo real y electrofisiolgicos, caractersticas radiolgicas del
Dispositivo electrnico para la determinacin y valoracin de la procedimiento de implantacin y cambios en los paramtros de
duracin del pulso y del intervalo entre estmulos estimulacin y sensado durante el seguimiento
Imn Mantener adecuadamente los archivos con la informacin relativa a
Los programadores correspondientes a los dispositivos generadores, electrodos y programadores utilizados
monitorizados en el centro mdico. Se dispondr de mayor Cumplimentar el formulario del paciente para el registro europeo de
variedad de modelos si la unidad supervisa a pacientes marcapasos
desplazados (de otras regiones o pases) Asegurar el entrenamiento actualizado de todo el personal clnico
Manuales sobre marcapasos y programacin Organizar sesiones peridicas de informacin y educacin del
Desfibrilador externo, sistema transcutneo de estimulacin paciente
cardiaca y equipo de reanimacin Informar adecuadamente a todos los facultativos relacionados con el
Bases de datos bien organizadas con los nmeros de telfono de paciente portador de marcapasos
los principales fabricantes de marcapasos y servicios tcnicos Informar puntualmente a los organismos oficiales pertinentes sobre
Instalaciones la implantacin de marcapasos, fallos y retirada de dispositivos
Fcil acceso a una sala con equipamiento radiolgico
Espectro completo de pruebas diagnsticas cardiacas no
invasivas
Servicio de asistencia telefnica 24 horas al da
Complicaciones, fallos de funcionamiento
y efectos secundarios del tratamiento
con marcapasos
Como cualquier procedimiento invasivo, la implan-
anualmente hasta que aparezcan los primeros signos tacin de marcapasos entraa un riesgo de complica-
de agotamiento de la pila, cuando tendrn lugar ms ciones y fallos no slo en el perodo perioperatorio,
frecuentemente, cada 3 meses aproximadamente, hasta sino tambin a largo plazo. Debido a la complejidad
el remplazo del dispositivo. del tratamiento, en la que intervienen factores mecni-
En cuanto a los marcapasos bicamerales ms com- cos y elctricos que actan sobre una fisiologa cardia-
plejos, se seguir la misma planificacin despus del ca debilitada, la estimulacin cardiaca est inevitable-
alta hospitalaria, pero posteriormente se planificarn mente asociada a la presencia de fallos y efectos
las visitas cada 6 meses, ya que es probable que los secundarios, que aparecen descritos en los textos ms
mltiples parmetros de programacin requieran un relevantes sobre este tema. Por su incidencia e impor-
reajuste para adaptarse a las necesidades del paciente. tancia clnica, en este captulo se tratarn el neumot-
De forma complementaria, la monitorizacin trans- rax intraoperatorio, el hematoma, el desplazamiento
telefnica tambin ofrece ventajas; sin embargo, a pe- del electrodo y problemas funcionales como el sndro-
sar de su utilidad, su implantacin en Europa no est me del marcapasos, la taquicardia mediada por el mar-
muy extendida. Este servicio proporciona la posibili- capasos y los fenmenos de interferencia (crosstalk
dad de una evaluacin frecuente del funcionamiento phenomena).
del sistema de estimulacin; adems, en la unidad des- El neumotrax y el hemotrax intraoperatorios,
tinada al seguimiento se puede recibir y registrar la complicaciones relativamente frecuentes y serias, se
frecuencia cardiaca durante episodios sintomticos, deben fundamentalmente a la prctica comn, aunque
como mareos y palpitaciones. La monitorizacin desaprobada, de introducir los electrodos del marcapa-
transtelefnica es especialmente til para pacientes sos mediante puncin de la vena subclavia. Esta com-
que viven lejos de los centros de seguimiento o para plicacin requiere un pronto diagnstico para adoptar
pacientes con movilidad limitada. Cabe esperar que, las medidas teraputicas adecuadas.
con el desarrollo de avances tecnolgicos como la mo- El hematoma en la regin del bolsillo del generador
nitorizacin remota, sin cables e independiente del pa- ocurre fundamentalmente en pacientes tratados con
ciente, este servicio tenga un papel ms importante en medicacin antiplaquetaria o anticoagulante. En estos
el seguimiento del marcapasos. casos, se recomienda la interrupcin del tratamiento y
En un documento independiente se discutir cmo sustitucin por heparina 3-8 das antes del procedi-
la monitorizacin inalmbrica del marcapasos y de los miento. Si esto no fuera posible y fuera necesaria la
sistemas hbridos para el manejo del ritmo cardiaco implantacin aunque el paciente reciba tratamiento an-
puede ser utilizada como herramienta para mejorar la ticoagulante, el procedimiento debe ser realizado por
atencin al paciente y su seguridad, y para optimizar la un mdico experto que preste especial atencin a la
distribucin de recursos humanos y econmicos. hemostasis en la zona del bolsillo del generador.
El desplazamiento del electrodo, ms frecuente en el totricia, la ablacin con radiofrecuencia y la resonan-

electrodo auricular cuando no se utilizan sistemas de cia magntica (RM), por lo cual es necesaria la repro-
fijacin activa (screw-in), representa una de las com- gramacin y una especial monitorizacin del marcapa-
plicaciones ms comunes de este tratamiento. La eva- sos a largo plazo348,349.
luacin electrocardiogrfica del marcapasos tras el El bistur elctrico, utilizado frecuentemente en pro-
procedimiento, adems de una radiografa posteroante- cedimientos quirrgicos, merece una mencin espe-
rior y lateral como prctica sistemtica, son suficientes cial, ya que puede originar distintas respuestas del
para confirmar esta eventualidad. Naturalmente, tam- marcapasos, como la reprogramacin, la inhibicin y
bin son esenciales las pruebas de estabilidad durante el modo de inversin ante ruido. Adems puede pro-
la implantacin del electrodo para asegurar la fiabili- ducir el calentamiento del electrodo, que causa dao
dad del sensado y de la estimulacin, adems de la es- miocrdico y eleva a su vez los umbrales de estimula-
tabilidad del resultado. cin, de sensado o ambos350,351. Se tomarn precaucio-
nes especiales cuando se utilice el bistur elctrico en
pacientes con marcapasos; su uso y su potencia se
Consideraciones especiales relacionadas con
mantendrn al mnimo posible, con aplicaciones inter-
la vida del paciente portador de marcapasos
mitentes y alejadas de la zona del marcapasos. Es pre-
La vida del paciente portador de marcapasos y la ferible utilizar bistur elctrico bipolar porque supone
funcin de ste estn unidas por una relacin de inter- un menor riesgo. En el caso de los pacientes depen-
dependencia recproca, como es evidente en el perodo dientes del marcapasos, se considerar la reprograma-
tras la implantacin. El cardilogo responsable, el per- cin del dispositivo a modo asncrono o activado (trig-
sonal del centro de seguimiento y el mdico de aten- gered) en el preoperatorio. En el resto de los pacientes,
cin primaria tienen que responder a una serie de pre- se tomarn medidas para la activacin inmediata del
guntas planteadas por el paciente relativas a la vida modo asncrono fijo, mediante el uso de un programa-
que puede llevar tras la implantacin del marcapasos, dor o un imn, en caso de inhibicin del marcapasos.
especialmente en relacin con deporte, conduccin y Las mismas consideraciones aplican a la ablacin
posibles efectos de varias fuentes de interferencias con catter, ya que, en la actualidad, prcticamente to-
electromagnticas en la funcin del marcapasos. dos los procedimientos se realizan con corrientes de
Los ltimos avances tecnolgicos de los dispositivos radiofrecuencia a una frecuencia de 400-500 kHz352.
de estimulacin y de los electrodos permiten que el Antes de la ablacin con radiofrecuencia, se analizar
paciente desarrolle una vida activa normal, incluso la el generador de pulso y se registrarn los valores. Al
prctica de deportes, mientras no haya peligro de da- finalizar el procedimiento, se determinar si es precisa
os o sobresfuerzo en la zona del marcapasos. Tam- la reprogramacin.
bin est permitida la conduccin de vehculos, nor- La litotricia, utilizada en el tratamiento de la nefroli-
malmente una semana despus de la implantacin, tiasis o colelitiasis, entraa un riesgo potencial tanto
siempre que no haya otros factores de incapacitacin o por la interferencia electromagntica como por el dao
limitaciones legales especficas344. mecnico producido por el shock hidrulico que se ge-
Las interferencias electromagnticas producidas por nera. Sin embargo, el procedimiento se considera bas-
una gran variedad de fuentes, cada vez ms presentes tante seguro siempre que el marcapasos se sincronice
en la sociedad tecnolgica actual, pueden ser una cau- con el ECG y que los dispositivos bicamerales incor-
sa potencial de mal funcionamiento del marcapasos. El poren la funcin de seguridad. Si el paciente es depen-
mdico responsable debe estar concienciado de este diente de marcapasos y es portador de un dispositivo
problema para minimizar la posibilidad de eventos no bicameral, ste se programar en modo VVI, VOO o
deseados. Para evitar la ansiedad del paciente, el mdi- DOO para evitar la inhibicin ventricular353.
co debe instruirle sobre las situaciones especficas que La RM es especialmente peligrosa para el paciente
podran causar interferencias electromagnticas. portador de marcapasos, ya que el procedimiento im-
Las interferencias electromagnticas se pueden divi- plica la generacin de un potente campo magntico
dir en dos grandes categoras: las interferencias que modulado por una seal elctrica de radiofrecuencia.
ocurren en el ambiente hospitalario durante procedi- Este procedimiento est contraindicado en pacientes
mientos diagnsticos o teraputicos y las que ocurren portadores de marcapasos; en caso de ser imprescindi-
fuera del hospital, producidas por telfonos mviles y ble, se requiere una minuciosa monitorizacin durante
equipos de supervisin de artculos electrnicos345-347. el procedimiento y la revisin posterior del marcapa-
Sin duda, el ambiente hospitalario presenta los ries- sos. Los efectos potencialmente adversos de la RM en
gos ms importantes de interferencias electromagnti- el marcapasos han sido demostrados en varios estudios
cas con el marcapasos. A pesar de disponer de un efec- con animales; entre ellos se incluye la estimulacin
tivo escudo protector, el marcapasos puede presentar asncrona y la inhibicin doble por la seal de radio-
problemas de funcionamiento durante ciertos procedi- frecuencia. Se ha observado problemas similares en
mientos, como la utilizacin del bistur elctrico, la li- seres humanos y se ha informado de algunas muer-
tes354. En caso de que se considere absolutamente sos convencional o un DAI; por ello se considerar la
esencial la realizacin de RM y el paciente no sea de- necesidad de apoyo operativo, tcnico y de laboratorio
pendiente de marcapasos, se informar al paciente de adicional.
las posibles complicaciones y se obtendr el consenti- Los requisitos para la implantacin de dispositivos
miento informado. En estos casos, se monitorizar la de TRC no han sido claramente establecidos en las gu-
actividad cardiaca del paciente desde el momento en as de prctica clnica. En el siguiente apartado, se tra-
que se reprograme la funcin sin captura del marcapa- tan los aspectos tcnicos y prcticos relativos a la TRC
sos hasta que se finalice el procedimiento. Sin embar- divididos en seis partes: a) recursos tcnicos y huma-
go, estas medidas no eliminan completamente los ries- nos para un centro que pretenda realizar la implanta-
gos de la RM, ya que existe la probabilidad, aunque cin de dispositivos de TRC; b) planificacin antes del
muy pequea, de que el campo magntico caliente la implante; c) requisitos del laboratorio; d) requisitos de
bobina del conductor y el extremo del electrodo, lo personal durante la implantacin; e) competencia para
que daara la zona en la que el electrodo est en con- implantar dispositivos de TRC, y f) recomendaciones
tacto con el miocardio. prcticas para la implantacin de dispositivos de TRC.
Aunque las fuentes de interferencia electromagntica
fuera del hospital presentan una amenaza menor para el
Recursos tcnicos y humanos para centros
funcionamiento del marcapasos, se advertir al pacien-
interesados en la implantacin de
te de su existencia y se le aconsejar que evite zonas
dispositivos de terapia de resincronizacin
con campos electromagnticos fuertes. Las principales
cardiaca
fuentes de interferencias son algunos electrodomsti-
cos, como los hornos de microondas, los equipos elc- La TRC es un procedimiento complejo que exige
tricos de vigilancia y los telfonos mviles345-347. En el mucho al facultativo, por ello es necesario un alto ni-
momento actual, los hornos ya no son una fuente signi- vel de experiencia en procedimientos cardiolgicos
ficativa de interferencias. Los equipos elctricos de vi- antes de comenzar el entrenamiento en esta terapia. De
gilancia que se utilizan como medida de seguridad en acuerdo con la opinin de expertos, los centros que
muchas bibliotecas y establecimientos comerciales pretendan iniciar un programa de TRC y seguimiento
pueden interferir con el funcionamiento del marcapa- activo de pacientes con TRC deben cumplir las si-
sos. Sin embargo, la posibilidad de eventos adversos es guientes condiciones:
baja si el paciente pasa con rapidez por los arcos de se-
guridad. Por esta razn, se debe recomendar a los pa- Dos o ms facultativos cualificados para la im-
cientes que pasen rpidamente a travs de los arcos de plantacin y manejo del dispositivo. Al menos uno de
seguridad y que eviten apoyarse o quedarse cerca de los facultativos debe tener competencia en electrofisio-
ellos. loga y en el manejo de marcapasos y desfibriladores
Los telfonos mviles tambin pueden afectar al implantables.
marcapasos y esta posibilidad aumenta cuando se co- Todos los facultativos deben tener conocimientos
locan directamente encima del dispositivo. Sin embar- y experiencia en monitorizacin hemodinmica y en la
go, el uso normal del telfono mvil no implica inter- administracin de apoyo cardiovascular, incluidos fr-
ferencias electromagnticas clnicamente significativas macos inotrpicos, experiencia de reanimacin cardio-
y la mayora de los efectos adversos se eliminan si el vascular y manejo de sndromes de bajo gasto y sopor-
telfono se mantiene a 15 cm del marcapasos. Se han te vital.
detectado interferencias mnimas cuando el telfono se Personal de enfermera entrenado y personal tc-
coloca en el odo del lado opuesto al del implante347. nico: como mnimo, un profesional con competencia
en el manejo de dispositivos implantables.
Analizador del sistema y programador del disposi-
APNDICE B: CONSIDERACIONES TCNICAS
tivo implantable: se recomienda la utilizacin de archi-
Y REQUISITOS PARA LA IMPLANTACIN DE
vos electrnicos del paciente.
DISPOSITIVOS DE TERAPIA DE
Se recomienda la realizacin de un mnimo de 20
RESINCRONIZACIN CARDIACA
casos de TRC al ao383,384.
De acuerdo con las guas clnicas internacionales, la Consulta ambulatoria o servicio de seguimiento de
implantacin de dispositivos antibradicrdicos o anti- los pacientes portadores de dispositivos de TRC; se re-
taquicrdicos incluye cinco aspectos diferenciados: a) comienda la colaboracin con la unidad de insuficien-
indicaciones adecuadas; b) aspectos quirrgicos de la cia cardiaca o con especialistas en ecocardiografa.
implantacin; c) acceso venoso; d) manipulacin intra- Es imprescindible la educacin mdica continuada
cardiaca de los electrodos y la fijacin de stos, y e) la de los facultativos, personal de enfermera y personal
interpretacin electrofisiolgica durante la implanta- tcnico.
cin355,356. La implantacin de un dispositivo de TRC Se someter a auditora el control anual de cali-
es ms compleja que la implantacin de un marcapa- dad, que incluir implantaciones fallidas, muertes rela-
cionadas con el procedimiento y la mortalidad a los 30 baln oclusivo o en la ltima fase de la angiografa co-
das. ronaria convencional. La calidad de la angiografa di-
recta suele ser ms alta y, por tanto, es la tcnica pre-
ferida. Se recomienda tambin la angiografa del seno
Programacin de pacientes para terapia de
y venas coronarias durante la implantacin. Tambin
se pueden utilizar tcnicas de imagen no invasivas,
La indicacin de TRC se basa en la historia clnica como la angiografa por tomografa computarizada y
del paciente, la clase funcional (NYHA), la frecuen- la RM, para la evaluacin anatmica.
cia cardiaca subyacente y la historia de arritmias, La zona de implantacin suele ser las regiones late-
aunque tambin se considerar la presencia de co- ral y posterolateral del VI373, que corresponden a las
morbilidad. En caso de trastornos de la coagulacin, zonas B-D del esquema propuesto (fig. B.1). Ms im-
insuficiencia renal y electrolitos alterados, se toma- portancia tiene la colocacin del electrodo VI en la
rn las medidas adecuadas para el manejo preopera- seccin basal o media de estas tres regiones, evitndo-
torio del paciente. se la seccin apical por encontrarse demasiado cerca
Es imprescindible la monitorizacin electrocardio- del electrodo del ventrculo derecho.
grfica del paciente antes de la implantacin de un dis- La proyeccin angiogrfica de mayor calidad de la
positivo de TRC. Se evaluar el intervalo PR, la dura- vena elegida puede variar considerablemente de pa-
cin y la morfologa del complejo QRS y la frecuencia ciente a paciente. Se proponen tres proyecciones dife-
cardiaca subyacente para determinar la eleccin del rentes: oblicua anterior derecha (OAD) 25, oblicua
dispositivo ms adecuado. anterior izquierda (OAI) 35 y anteroposterior (AP).
El estudio ecocardiogrfico es importante para la Se puede obtener una proyeccin adicional segn la
evaluacin de las dimensiones ventriculares, la presen- morfologa y el origen de la vena elegida.
cia de regurgitacin mitral y la FEVI. Se han propues-
to distintos criterios ecocardiogrficos para la evalua-
Requisitos de la sala de operaciones
cin de la asincrona interventricular e intraventricular.
Por el momento no hay consenso sobre cules son los Una sala adecuada para la implantacin de dispositi-
parmetros ecocardiogrficos que pueden determinar vos de TRC debe disponer de los siguientes equipos:
mejor la asincrona basal y cules pueden predecir la
respuesta a la TRC. La mayora de los estudios reali- Equipo de fluoroscopia de alta calidad, fijo o m-
zados para la evaluacin del retraso interventricular o vil, capaz de realizar proyecciones oblicuas (OAD 25,
intraventricular no eran aleatorizados, incluan un n- OAI 35 y AP 0) y con funciones de fcil manejo de
mero de pacientes escaso y tenan un seguimiento cor- la imagen que permitan visualizar al mismo tiempo en
to357-369. En la tabla B.1 aparece un listado de parme- pantalla partida imagen a tiempo real y grabada.
tros ecocardiogrficos. Monitorizacin electrocardiogrfica completa con
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar es un criterio ECG de 12 derivaciones que permite la monitorizacin
importante, aunque no totalmente establecido, para el continua de la frecuencia y del ritmo cardiacos y pro-
cribado de pacientes candidatos a TRC. Esta prueba es porciona indicaciones preliminares sobre la resincroni-
larga y costosa y requiere una gran habilidad en fisiolo- zacin elctrica aguda mediante la evaluacin de la
ga cardiopulmonar. Sin embargo, ofrece criterios obje- duracin del QRS, el eje elctrico y la morfologa del
tivos para determinar la capacidad de ejercicio del pa- complejo QRS. Concretamente, la derivacin AVL (t-
ciente370. Como alternativa se puede utilizar la prueba picamente negativa con la estimulacin VI), DIII (tpi-
de caminar 6 minutos371 que, aunque tiene limitaciones camente positiva en la regin anterolateral y negativa
en pacientes de edad avanzada y en pacientes incapaci- en la regin posterolateral del VI) y V1 (tpicamente
tados, tiene la ventaja de ser fcilmente realizada, in- con primer componente positivo en la estimulacin
cluso en la consulta ambulatoria de seguimiento. VI) tienden a presentar una morfologa QRS caracte-
Los cuestionarios sobre calidad de vida son tiles rstica, dependiendo de la zona de estimulacin del VI.
para medir el malestar del paciente y cuantificar la Monitorizacin continua de la PA mediante tcni-
sensacin de bienestar, pero su uso en la seleccin de cas invasivas y no invasivas. Los equipos que permiten
pacientes para TRC es limitado372. la evaluacin invasiva de los parmetros hemodinmi-
cos (como dP/dt, presin de pulso), aunque no son in-
dispensables, resultan muy tiles en la evaluacin del
Caracterizacin de la anatoma del seno
estado hemodinmico del paciente antes de la TRC y
coronario
de los efectos hemodinmicos agudos de la TRC.
La evaluacin de la anatoma venosa coronaria es Monitorizacin continua de la saturacin de ox-
imprescindible en pacientes programados para TRC. geno (porcentaje).
Se puede obtener un angiograma de las venas tributa- Disponibilidad de una seleccin de productos de
rias del seno coronario mediante angiografa directa de distintos fabricantes (distintos tipos de dispositivo, ca-
TABLA B.1. Criterios ecocardiogrficos predictores de la respuesta a la terapia de resincronizacin cardiaca

Autores Pacientes Criterios de asincrona (mtodo) Etiologa Seguimiento (meses) Comentarios
Asincrona interventricular
Rouleau et al357 35 (Q-Ao)-(Q-Pulm) y (Q-Mit)-(Q-Tri) MCID/MCNID RIM se correlaciona con un QRS ancho
RIM (Doppler pulsado
convencional y DTI)
RIM medio 77 15 milisegundos
y 88 26 para QRS
> 150 milisegundos
Asincrona intraventricular
Pitzalis et al 358 20 Retraso septal-posterior MCID/MCNID 1 Un ndice de motilidad septal-posterior
(modo M 130 milisegundos) 130 milisegundos predice ndice
VTSVI ( 15%) post-TRC
Sogaard et al 359 25 Contraccin longitudinal retrasada MCID/MCNID 6-12 FEVI
(VI basal %) (DTI) volmenes telesistlicos/diastlicos
del VI
Breithardt et al360 34 Diferencia entre los ngulos de MCID/MCNID 1 Beneficios agudos de la TRC en
fase de la motilidad de la pared pacientes con mayor asincrona
septal y lateral para establecer
asincrona
Yu et al361 30 ndice de asincrona sistlica MCID/MCNID 3 Despus de la TRC: VTSVI
(mxima velocidad de contraccin
sistlica 32,6 milisegundos) (DTI)
Breithardt et al362 18 Pico de tasa de deformacin MCID/MCNID Fase aguda La TRC revierte los patrones de tasa de
septal pico de tasa de deformacin
deformacin de la pared lateral
pre-TRC frente a pico de tasa de
deformacin septal pico de tasa
de deformacin de la pared lateral
post-TRC
Bax et al363 85 Asincrona VI ( 65 ms, retraso MCID/MCNID 6 Despus de la TRC: clase funcional
septal-lateral) (DTI de velocidad) de la NYHA
VTSVI
Penicka et al364 49 Asincrona VI+VIVD (suma MCID/MCNID 6 Despus de la TRC: FEVI (25%)
de asincrona 102 milisegundos) volmenes telesistlicos/diastlicos
(DTI) del VI
Gorcsan et al365 29 Velocidades tiempo-pico de las MCID/MCNID 52 Despus de la TRC: FEVI
paredes ventriculares opuestas
65 milisegundos (DTI
de sincrona)
Yu et al366 54 Desviacin estndar del valor MCID/MCNID 3 Despus de la TRC: VTSVI
de tiempo Ts a mxima velocidad
miocrdica 31,4 milisegundos
(DTI)
Bordachar et al367 41 Retraso del mximo intra-VI, inicio MCID/MCNID 3 Despus de la TRC: volmenes
del retraso intra-VI FEVI
(DTI)
Yu et al368 141 Reduccin del 10% del VTSVI, MCID/MCNID 6 Una reduccin del 10% en VTSVI
mortalidad y eventos asociados predice una menor mortalidad a largo
a insuficiencia cardiaca plazo y menos eventos de
Marcus et al369 79 Evaluacin del retraso MCID/MCNID 6 El retraso en la motilidad septal-
septal-posterior para predecir posterior no predice remodelado
la respuesta a la TRC inverso ni beneficios clnicos
DTI: Doppler tisular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; MCID: miocardiopata isqumica dilatada; MCNID: miocardiopata no isqumica dilatada;
Q-Ao: inicio QRS a inicio de flujo artico; Q-Mit: inicio QRS a inicio de onda sistlica del anillo mitral; Q-Pulm: inicio QRS a inicio de flujo pulmonar; Q-Tri: inicio
QRS a inicio de onda sistlica del anillo tricspide; RIM: retraso interventricular electromecnico; VI: ventrculo izquierdo; VTSVI: volumen telesistlico ventricular
izquierdo.

Proyeccin Proyeccin
anterior derecha anterior izquierda
30 40
Anterior
Regin A
Basal (III) 2 Regin B
Fig. B.1. A la izquierda se muestran tres seg-
mentos (apical, medio y basal) del ventrculo
Media (II) izquierdo en proyeccin oblicua anterior de-
1 recha a 30. A la derecha, la proyeccin ante-
3 Regin C
Tabique
Vlvula rior izquierda a 40 muestra las posibles ve-
mitral nas tributarias del seno coronario: (1)
anterior; (2) anterolateral; (3) lateral; (4) pos-
terolateral, y (5) posterior (vena cardiaca me-
5 Regin D dia). Si lo permite la anatoma venosa del
Apical (I)
4 seno coronario, el extremo del electrodo VI
se fijar en una zona lateral basal/basal-me-
dia (regin C) o en una zona posterolateral
Regin E basal/basal-media, evitando las regiones api-
Posterior cales (demasiado cercanas al electrodo del
ventrculo derecho).
tteres, electrodos, sondas y guas) que permitan ade- 1. Manipula el material estril.
cuar el sistema de implantacin del dispositivo de 2. Posiciona la pantalla de ECG, con las caractersti-
TRC a cada paciente individual, dependiendo de las cas antes mencionadas.
caractersticas clnicas y de la anatoma del seno coro- 3. Monitoriza los parmetros hemodinmicos con
nario de dicho paciente. tcnicas invasivas o con sensor de mueca.
El conocimiento del rbol venoso coronario del 4. Monitoriza la saturacin de oxgeno.
paciente, documentado mediante procedimientos an- 5. Monitoriza el electrograma (EGM) del desfibrila-
giogrficos previos (angiografa coronaria o venogra- dor.
fa del seno coronario), es til para la planificacin del 6. Monitoriza el EGM endocrdico.
procedimiento de implantacin, ya que permite la
eleccin preliminar del equipo necesario para el acce- Se recomienda la disponibilidad de asistencia tc-
so de la vena elegida. nica radiolgica, que es obligatoria en algunos pa-
Disponibilidad de un desfibrilador externo con ses.
monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca. El apoyo anestsico continuo no es obligatorio, pero
Disponibilidad de anestesia de apoyo para el ma- se deber disponer rpidamente de anestesia en caso
nejo de situaciones clnicas crticas. de una situacin clnica crtica.
Disponibilidad de acceso fcil y rpido a la unidad
de cuidados intensivos.
Competencia clnica para la implantacin de
Si fracasa el abordaje transvenoso, es conveniente
dispositivos de terapia de resincronizacin
trasladar al paciente a una unidad de ciruga cardiaca con
cardiaca
experiencia en la fijacin de electrodos en el epicardio
VI. Esta unidad no tiene que encontrarse necesariamente
Entrenamiento mnimo para la competencia
en el mismo hospital, pero deber ser de fcil acceso.
La manipulacin de sondas, introductores, guas y
catteres deriva de la experiencia integrada en las dife-
Requisitos de personal para la terapia de
rentes ramas de la cardiologa invasiva. Por ello, antes
de iniciarse el entrenamiento para la implantacin de
Normalmente son necesarios dos facultativos, espe- dispositivos de TRC, se cumplir una de las tres lneas
cialmente durante el proceso de insercin/extraccin prcticas de experiencia tcnica que se proponen a
de guas, manejo de catteres, introductores y sondas. continuacin:
Idealmente se dispondr de dos enfermeras; una en-
fermera dedicada a vigilar el estado del paciente y ma- Los electrofisilogos puros (con ms experien-
nejar los accesos necesarios, como la sonda urolgica cia en la canulacin del seno coronario) deben haber
y las vas de administracin intravenosa de frmacos. realizado un mnimo de 200 estudios electrofisiolgi-
La segunda enfermera presta asistencia en el proceso cos/procedimientos de ablacin (incluida la canulacin
de implantacin como sigue: del seno coronario).
Los cardilogos intervencionistas (con ms ex- Reconocimiento de sntomas que indiquen una
periencia en la prctica de angiografas coronarias complicacin relacionada con el sistema, como tampo-
e intervenciones coronarias percutneas [ICP]) de- namiento, prdida de captura biventricular, estimula-
ben haber realizado un mnimo de 200 angiogra- cin frnica, infeccin, etc.
fas/ICP. Conocimiento de las guas de prctica clnica so-
Los implantadores de dispositivos (con ms bre indicacin y manejo de la TRC.
experiencia en la manipulacin de catteres con son- Manejo adecuado de las contraindicaciones y
das) deben haber realizado un mnimo de 200 implan- complicaciones de la TRC.
tes de marcapasos/DAI (monocamerales o bicamera- Identificacin y manejo de las complicaciones
les). post-TRC, incluido el reposicionamiento VI.
Una combinacin de estas tres lneas de experien- Manejo de las complicaciones posquirrgicas rela-
cia que sumen un mnimo de 200 procedimientos. cionadas con el dispositivo en decbito y el hematoma
del bolsillo quirrgico.
La experiencia necesaria para la implantacin de
dispositivos de TRC se alcanza mediante un entrena-
Mantenimiento del nivel de competencia
miento centrado en la adquisicin de las habilidades
que no forman parte de la formacin previa del opera- Es necesario realizar un nmero mnimo de casos
dor y debe incluir los siguientes aspectos: para mantener el nivel de calidad de los cuidados m-
dicos dispensados. El operador debe ejecutar un m-
Amplio conocimiento de la anatoma del seno co- nimo de 20 procedimientos de TRC al ao para man-
ronario. tener su destreza; adems se recomienda completar
Conocimiento del manejo de los dispositivos de un curso ( 30 horas) de educacin mdica continua-
TRC. da (nivel 1) cada 2 aos para actualizar los conoci-
Interpretacin electrocardiogrfica de la estimula- mientos sobre los avances tecnolgicos aplicados a la
cin VI y biventricular. TRC.
Habilidad para interpretar radiografas torcicas
que incluyan el electrodo del seno coronario.
Recomendaciones tcnicas adicionales para
la implantacin de dispositivos de terapia
Estudios multicntricos han informado de unas ta-
de resincronizacin cardiaca
sas de xito de los procedimientos de implantacin de
dispositivos de TRC en torno a un 87-96%282,288,289. La implantacin de dispositivos de TRC puede ser
Por ello, parece razonable asumir que la realizacin un procedimiento extremadamente largo durante la
de 50 procedimientos de TRC cubre la curva de primera fase de la curva de aprendizaje; cuanto ms
aprendizaje necesaria para alcanzar altas tasas de xi- largo sea el procedimiento, mayor es el riesgo de com-
to, superiores al 90%. Se recomienda la participacin plicaciones (el estado del paciente y la capacidad de
del facultativo como primer operador en 20 procedi- concentracin del operador tienden a deteriorarse du-
mientos de TRC supervisados (esto incluye tambin rante un procedimiento largo). El procedimiento se in-
la conversin de marcapasos/DAI previamente im- terrumpir despus de 4 horas de intentos fallidos o
plantados), antes de obtener competencia clnica en despus de 60 minutos de exposicin a rayos X289. En
TRC. estos casos es precisa una minuciosa reevaluacin an-
De forma alternativa, la adquisicin de las habilida- tes de acometer un nuevo intento.
des tcnicas bsicas para facultativos dedicados habi- Para ello es conveniente seguir una estrategia paso a
tualmente a la implantacin de marcapasos/DAI debe paso: la reevaluacin minuciosa de la angiografa co-
incluir los siguientes criterios: ronaria, la reevaluacin completa del procedimiento
fallido y la colaboracin de un operador ms experi-
Asistir como observador a un mnimo de 15 casos mentado durante la repeticin del procedimiento pue-
bajo la supervisin de un especialista con experiencia den mejorar la seguridad y la tasa de xito.
en TRC. La seguridad y la eficacia de los electrodos epicrdi-
Realizar un mnimo de 20 implantes en su centro cos en la estimulacin biventricular no han sido de-
mdico en presencia de un tutor experimentado. mostradas en grandes estudios aleatorizados. En caso
Completar un curso didctico aprobado sobre de fracaso del abordaje transvenoso para la fijacin del
TRC o un perodo de formacin en un centro recono- electrodo del VI, se considerar el traslado del pacien-
cido con un alto volumen de procedimientos. te a una unidad de ciruga cardiaca con experiencia en
la fijacin epicrdica del electrodo, aunque este tema
Otros aspectos tcnicos y cognitivos implicados en est fuera del alcance de este documento. La extrac-
la adquisicin del nivel de competencia clnica inclu- cin del electrodo tambin requiere especial atencin
yen: porque representa un aspecto importante de la TRC;
sin embargo, este tema no ser tratado en la presente vital importancia para asegurar la eficacia de la tera-
gua. pia. El tratamiento para la insuficiencia cardiaca
debe ser mantenido y optimizado. La respuesta clni-
ca a la TRC se evala mediante la historia clnica del
Seguimiento
paciente y la exploracin fsica. El test de esfuerzo
Un considerable nmero de pacientes obtiene un be- ecocardiogrfico y cardiopulmonar proporciona in-
neficio mnimo o ningn beneficio con la TRC, y se formacin sobre el efecto de la TRC en la funcin
los considera no respondedores282,283,286,288. Al objeto cardiaca.
de maximizar los beneficios de la TRC, el manejo ade- Al igual que en los marcapasos convencionales, el
cuado del paciente y el seguimiento del dispositivo son seguimiento de un dispositivo de TRC incluye el anli-
esenciales. sis del sistema de estimulacin, la revisin de los datos
La TRC-P se diferencia de la estimulacin cardia- telemtricos, la valoracin del ritmo subyacente, prue-
ca convencional en que: a) todos los pacientes can- bas de sensibilidad, umbrales de estimulacin izquier-
didatos a TRC tienen insuficiencia cardiaca avanzada/derecha/biventricular y la programacin adecuada
da; b) el principio fundamental de la estimulacin para optimizar el funcionamiento y la vida del disposi-
AV es la resincronizacin electromecnica y no la tivo. Para los dispositivos de TRC-D, el seguimiento
correccin de la bradicardia (la mayora de los pa- tambin incluye la evaluacin de las terapias adminis-
cientes no tienen indicacin convencional de marca- tradas por el dispositivo.
pasos); c) los dispositivos de TRC son ms sofisti- Las caractersticas ms importantes de los disposi-
cados e incorporan un electrodo adicional, y d) un tivos en relacin con la insuficiencia cardiaca inclu-
nmero significativo de pacientes tiene indicacin yen la estimulacin biventricular al 100%, la evalua-
de DAI. cin del funcionamiento de los tres canales
Los objetivos del seguimiento de los pacientes trata- independientes de estimulacin y sensado, la ptima
dos con estimulacin cardiaca por insuficiencia cardia- programacin de los intervalos AV y VV, el manejo
ca incluyen el manejo de la insuficiencia cardiaca y el de arritmias auriculares y la monitorizacin de arrit-
seguimiento del dispositivo. Este ltimo abarca el an- mias ventriculares. Algunos dispositivos incorporan
lisis tcnico estndar (no especfico) y el anlisis espe- la monitorizacin del sistema nervioso autno-
cfico de los dispositivos de TRC-P o TRC-D. Se han mo378,379 y del estado hemodinmico380. Estos par-
publicado diversas guas y recomendaciones para el metros pueden ser tiles para evaluar la respuesta a
seguimiento del marcapasos antibradicrdicos339,374-377. la terapia o detectar la ausencia de respuesta antes de
El seguimiento especfico de la TRC se iniciar de for- la aparicin de sntomas.
ma temprana tras el procedimiento de implantacin y Se recomienda la optimizacin de los intervalos AV
se centrar en la identificacin y correccin de compli- y VV mediante ecocardiografa fundamentalmente en
caciones relacionadas con el procedimiento y en la p- pacientes con respuesta dudosa a la terapia. La evalua-
tima programacin del dispositivo, que garantice la ad- cin del flujo transmitral por Doppler ha sido amplia-
ministracin de la terapia biventricular deseada. El mente utilizada para el ajuste del retraso AV339,381. El
manejo del paciente antes del alta incluye la evalua- retraso AV ptimo es el que ajusta la secuencia de con-
cin clnica del paciente y la programacin del dispo- traccin entre la aurcula izquierda y el VI optimizando
sitivo, valorndose los intervalos AV y VV ptimos. El el llenado VI sin truncar la contribucin auricular339. La
paciente volver para revisin 1 mes despus del alta y programacin inapropiada del retraso AV puede provo-
posteriormente se programarn visitas peridicas cada car prdida de la preexcitacin, llenado auricular su-
3-6 meses. bptimo y empeoramiento de la regurgitacin mitral.
La estimacin con Doppler del volumen latido VI cal-
culado con la integral velocidad-tiempo tambin se ha
Seguimiento a largo plazo
utilizado para la programacin ptima del intervalo
El seguimiento a largo plazo de la TRC requiere la VV. Aunque la optimizacin del intervalo VV se ha
coordinacin entre la unidad de insuficiencia cardia- asociado a un aumento del volumen latido VI en fase
ca y el equipo responsable del manejo de la TRC, aguda340, sus efectos crnicos todava estn por deter-
que, en el caso de los pacientes portadores de TRC- minar.
D, contar con un electrofisilogo cualificado. Los Se ha observado la prdida intermitente o perma-
centros mdicos en los que se programe TRC y nente de la TRC en, aproximadamente, un tercio de los
TRC-D debern disponer de instalaciones apropia- pacientes durante el seguimiento a largo plazo382. Esta
das para el cuidado de los pacientes ingresados y interrupcin de la terapia se debe principalmente al de-
ambulatorios; adems contarn con dispositivos adi- sarrollo de taquiarritmias y es una causa frecuente de
cionales de todos los modelos utilizados para TRC y hospitalizacin por descompensacin de la insuficien-
TRC-D. Las cuestiones relativas al seguimiento se cia cardiaca, aunque, en la mayora de los pacientes, la
discutirn a priori con los pacientes, ya que son de TRC puede ser restaurada.
BELIEVE The Bi vs Left Ventricular Pacing: an

ABREVIATURAS International Pilot Evaluation on
Heart Failure Patients with Ventricular
AP Anteroposterior.
Arrhythmias multicentre prospective
ATP Trifosfato de adenosina.
randomized pilot study.
BAV Bloqueo auriculoventricular.
CARE-HF The Cardiac Resynchronization-Heart
BV Biventricular.
Failure trial.
CPG Comit para las Guas de Prctica Clnica.
COMPANION Comparison of Medical Therapy,
DAI Desfibrilador implantable.
Pacing, and Defibrillation in Heart
ECG Electrocardiograma.
Failure trial.
EGM Electrograma.
CTOPP CanadianTrial of Physiological Pacing.
EHRA European Heart Rhythm Association.
DANPACE Danish Multicenter Randomized
ESC European Society of Cardiology.
Study on Atrial Inhibited versus Dual-
FA Fibrilacin auricular.
Chamber Pacing in Sick Sinus
FE Fraccin de eyeccin.
Syndrome.
FEVI Fraccin de eyeccin del ventrculo
DAVID Dual Chamber and VVI Implantable
izquierdo.
Defibrillator trial.
ICC Insuficiencia cardiaca congestiva.
GUSTO-I Global Utilization of Streptokinase
MCDI Miocardiopata dilatada isqumica.
and t-PA for Occluded Coronary
MCDNI Miocardiopata dilatada no isqumica.
Arteries-I.
MCHO Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
GUSTO-III Global Use of Strategies to Open
MF Modulacin de frecuencia.
Occluded Coronary Arteries-III.
MS Muerte sbita.
ISSUE2 International Study on Syncope of
NA No aplicable.
Uncertain Etiology 2.
OAD Oblicua anterior derecha.
MILOS Multicenter Longitudinal
OAI Oblicua anterior izquierda.
Observational Study.
PA Presin arterial.
MIRACLE Multicenter In Sync Randomized
QALY Beneficios en calidad de vida ajustados por
Clinical Evaluation trial.
ao.
MIRACLE ICD Multicenter In Sync ICD Randomized
Q-Ao Inicio del complejo QRS al inicio del flujo
Clinical II Evaluation trial.
artico.
MOST Mode Selection Trial.
Q-Mit Inicio del complejo QRS al inicio de la
MUSTIC Multisite Stimulation in
onda sistlica del anillo mitral.
Cardiomyopathy study.
QOL Calidad de vida.
OPSITE Optimal Pacing SITE study.
Q-Pulm Inicio del complejo QRS al inicio del flujo
PASE Pacemaker Selection in the Elderly
pulmonar.
trial.
Q-Tri Inicio del complejo QRS al inicio de la
PATH CHF Pacing Therapies in Congestive Heart
onda sistlica del anillo tricspide.
Failure study.
TC Tomografa computarizada.
PAVE Left Ventricular-Based Cardiac
TFO Tratamiento farmacolgico ptimo.
Stimulation Post AV Nodal Ablation
TRC Terapia de resincronizacin cardiaca.
Evaluation.
TRC-D DAI con estimulacin biventricular.
SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart
TRC-P Marcapasos biventricular.
Failure Trial.
TRNSc Tiempo de recuperacin del nodo sinusal
SYDIT Syncope Diagnosis and Treatment
corregido.
study.
TSVI Tracto de salida del ventrculo izquierdo.
SYNPACE Vasovagal Syncope and Pacing trial.
VE/CO2 Razn ventilacin/dixido de carbono.
UKPACE United Kingdom Pacing and
VI Ventrculo izquierdo.
Cardiovascular Events trial.
6MWT Test de caminar 6 minutos.
VASIS The Vasovagal Syncope International
Study.
VPS North American Vasovagal Pacemaker
Study.
ACRNIMOS DE ENSAYOS CLNICOS El texto CME de Guas de prctica clnica sobre

marcapasos y terapia de resincronizacin cardiaca
ASSENT-II Assessment of the Safety and Efficacy est acreditado por el European Board for Accredita-
of a New Thrombolytic trial. tion in Cardiology (EBAC) con 4 horas de crditos ex-
ternos de CME. Cada participante debe reclamar ni- 15. Kay R, Estioko M, Wiener I. Primary sick sinus syndrome as an
indication for chronic pacemaker therapy in young adults: inci-
camente las horas de crditos que haya dedicado a esta dence, clinical features, and long-term evaluation. Am Heart J.
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documento. El Comit Organizador es responsable de cing Clin Electrophysiol. 1982;5:185-9.
asegurar que todos los potenciales conflictos de intere- 20. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006
ses relevantes a este programa sean declarados a los guidelines for the management of patients with atrial fibrilla-
participantes antes del desarrollo de las actividades de tion: a report of the American College of Cardiology/American
CME. Heart Association Task Force on practice guidelines, the Euro-
pean Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines
Las preguntas sobre esta actividad CME se encuentran (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the mana-
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Guas europeas de prctica clnica sobre marcapasos y terapia de

NDICE DE CONTENIDOS 1.2.3. Marcapasos en el bloqueo bifascicular

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e1

1.5.2. Bloqueo auriculoventricular congnito 19 Objetivos principales, estructura y funciones

TABLA 1. Clases de recomendaciones TABLA 2. Grados de evidencia

probado objetivamente su efectividad en trminos de la bibliografa, reciente y no reciente, con objeto de

Enfermedad del nodo

Incompetencia Incompetencia Incompetencia

Taquiarritmias Taquiarritmias Taquiarritmias

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e9

TABLA 1.2.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el bloqueo auriculoventricular adquirido

1. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (clase Mobitz I o II), crnico y sintomtico I C

1.2.3. Marcapasos en el bloqueo bifascicular y

e10 Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51

TABLA 1.2.2. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el bloqueo bifascicular y trifascicular

1. Bloqueo AV de tercer grado intermitente I C

Bloqueo AV, bifascicular

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e13

1. Bloqueo de tercer grado persistente, precedido o no por trastornos de la conduccin intraventricular115,125,126,128 I B

e14 Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51

e16 Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51

TABLA 1.4.3. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en el sncope vasovagal

TABLA 1.5.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en pediatra y cardiopatas congnitas

1. Bloqueo AV congnito de tercer grado y alguna de las siguientes condiciones: I B

de los pacientes mantenan el riesgo de arritmias 1.6. Trasplante cardiaco

TABLA 1.6.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca tras el trasplante cardiaco

2.1.2. Implantacin del marcapasos y su 2.2. Apnea del sueo

TABLA 2.1.1. Recomendaciones para la estimulacin cardiaca en la miocardiopata hipertrfica

de la saturacin de oxihemoglobina y la fragmentacin de la estimulacin simultnea derecha-VI se publica-

MUSTIC-SR281 58 III 35 60 RSE 150 No

3.1.2. Efectos clnicos de la resincronizacin ms, se observaron beneficios acumulativos con la

funcin VI. Si se confirma una reduccin severa de la La programacin de cambios automticos de

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e31

La planificacin del seguimiento a largo plazo de-

Equipamiento Asegurar el mantenimiento actualizado de los archivos del paciente:

El desplazamiento del electrodo, ms frecuente en el totricia, la ablacin con radiofrecuencia y la resonan-

TABLA B.1. Criterios ecocardiogrficos predictores de la respuesta a la terapia de resincronizacin cardiaca

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e37

BELIEVE The Bi vs Left Ventricular Pacing: an

ACRNIMOS DE ENSAYOS CLNICOS El texto CME de Guas de prctica clnica sobre

e42 Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e43

e44 Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51

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