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PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S.A.

AL BARAO DE PIRACICABA, 740 Recibo do Sacado
Nmero do Ttulo
SAO PAULO - SP - CEP 01216-010
Nosso Nmero 05/96/085153993-1 5264642490
CNPJ 004.540.010/0001-70

Vencimento Agncia/Cdigo Cedente Espcie Quantidade (+) Mora/Multa (=) Valor Cobrado
25/07/2016 2374-4/112380-7 R$ 56,68
(=) Valor do Contrato (-) Desconto/Abatimento Autenticao Mecnica

56,68
Sacado
KEILA MICHELLE MARQUES CUSTODIO
Aplice / Documento
NUMERO APOLICE :63 0096 0004 062019585 006822455 000000 026

BRADESCO 237-2 23792.37403 59608.515397 93011.238008 1 68660000005668

Local de Pagamento Vencimento

PAGVEL EM QUALQUER BANCO AT O VENCIMENTO 25/07/2016
Cedente Agncia/Cdigo Cedente
PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S.A. 2374-4/112380-7
Data Documento Nmero Documento Espcie Doc. Data Processamento Aceite Nosso Nmero

21/07/2016 5264642490 3 21/07/2016 N 05/96/085153993-1

Uso do Banco Carteira Espcie Moeda Quantidade Moeda Valor Moeda (=) Valor Documento
CIP - 775 5 R$ 56,68 56,68
Instrues (-) Desconto / Abatimernto

APOS 10 DIAS DO VENCIMENTO NAO RECEBER, PAGAMENTO SOMENTE NA

SEGURADORA/OPERADORA. A PARTIR DO VENCIMENTO ORIGINAL HAVERA ACRESCIMO (-) Outras Dedues

DE JUROS DE 0,033 % AO DIA E MULTA DE 2 % DO VALOR DO DEBITO.

(+) Mora / Multa

(+) Outros Acrscimos

(=) Valor Cobrado

NUMERO APOLICE :63 0096 0004 062019585 006822455 000000 026
Sacado
KEILA MICHELLE MARQUES CUSTODIO .: - 42057J VIANA DO CASTELO CONS CORRET SEGS LTDA
Sacador / Avalista Cdigo de Baixa