PROTOCOLO DE EVALUACIN DEL FRENILLO DE LA

LENGUA

Nombre: ________________________________________________________________________Sexo F ( ) M ( )
Fecha Del examen: DD / MM / AAAA Edad: ___ aos y ___ meses FN: DD / MM / AAAA
Informante: _____________________________ Grado de parentesco: ________________________________

Estudia: si En qu ao o semestre est?: no Hasta que nivel estudi:

Trabaja: si En que: no
Ya trabaj: no si En que:
Actividad fsica: no si Cul:

o:
Direccin: _________________________________________________ N _______ Complemento: ______
Distrito:_____________________________ Ciudad/Dpto.:___________________ SEGURO:__________
Telfonos: Residencial: (__)________ Trabajo: (____) ______________ Celular: (____) ___________
Correo electrnico:__________________________________________________________________________
Nombre del padre:_____________________________ Nombre de la madre: ___________________________
Hermanos: no si cuntos: __________________________________________________________

Quin sugiri la evaluacin fonoaudiolgica? (Nombre, especialidad y telfono):

__________________________________________________________________________________________
Cul es el motivo de la derivacin?:

Queja principal (motivo de consulta):

___________________________________________________________________________________________

Otros motivos relacionados a la consulta:

(0) no (1) a veces (2) si
( ) labios ( ) lengua ( ) succin ( ) masticacin ( ) deglucin
( ) respiracin ( ) habla ( ) frenillo lingual ( ) voz ( ) audicin
( ) aprendizaje ( ) esttica facial ( ) postura ( ) oclusin ( ) cefalea frecuente
( ) ruido en la ATM ( ) dolor en ATM ( ) dolor en el cuello ( ) dolor en los hombros
( ) dificultad al abrir la boca ( ) dificultad al movilizar la mandbula hacia los lados ( ) Otras

Antecedentes Familiares investigar si existen casos en la familia con alteracin de frenillo de lengua
no si
Quin y cul es el problema?

Problemas de Salud
no si
Cules:

Problemas respiratorios
no si
Cules:

Lactancia
Materna: si hasta cundo: ______________________________________ no

Bibern: si hasta cundo: ______________________________________ no

El nio tuvo dificultad para lactar del pecho? no si Si es as Qu dificultad(es) tuvo?________________________

Alimentacin dificultades con la masticacin

no si
Cules?:

Alimentacin dificultades con la deglucin

no si
Cules?:

Hbitos Orales:
no si
Cules?:

Presenta alteracin del habla

no si
Cules?: