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ARTIGO ORIGINAL

ACTA MDICA PORTUGUESA 2002; 15: 17-21

CLCULO DA IDADE GESTACIONAL


Mtodos e Problemas

ALEXANDRA MATIAS, PEDRO TIAGO, NUNO MONTENEGRO


Departamento de Ginecologia e Obstetrcia. Hospital de S. Joo Faculdade de Medicina do Porto. Porto

R I~S U ~I O/S U ~I ~I AR Y

A determinao da idade gestacional um dos CALCULATION OF GESTATIONAL AGE


temas fulcrais em medicina perinatal. Actualmente, Methods and Problems
a data da ltima menstruao, quando conhecida,
continua a ser a base do clculo da idade Gestational age assignment is one of the most
gestacional e da data provvel do parto; muitas important issues in perinatal medicine. Nowadays,
vezes aquela desconhecida e a idade gestacional the first day of the last menstrual period, when
pode ser estimada correctamente por medies available, is still used as the basis for calculation of
ecogrficas at s 22 semanas de gestao. Se gestational age and expected day of confinement.
ambas as informaes esto disponveis, existe hoje However, most frequently this date is uncertain or
evidncia cientfica a favor da supremacia da even unknown, and thereby gestational age can be
estimativa ecogrfica em relao determinao confindently estimated by ultrasonographic biometry
da data provvel do parto. Depois de comparados until 22 weeks of gestation. There is no uniform
os dois mtodos, so bvias as vantagens duma dating policy when both a valid last menstrual
ecografia de rotina na primeira metade da gravidez period and ultrasonographic dates are available in
para calcular a idade gestacional, mtodo a preferir determining the date of confinement. When both
ao clculo do tempo de amenorreia. methods are compared, there are obvious
advantages of routine scanning in the first half of
Palavras-chave: Clculo da idade gestacional, data da ltima ,nenstr pregnancy.
ecografia, impacto assistencial.

Key words: Pregnan ting, last menstrual period, sonography, clinical


care i,npact

The day will become soon when a routine


ultrasound examination will be offer to
every pregnant women .

lan Donald, 1974

INTRODUO definio de estratgias assistenciais.


A morbilidade e a mortalidade perinatal estiveram O ponto zero do crescimento biolgico inicia-se com a
sempre associadas com parto pr-termo, ps-termo e fertilizao. Por definio, a IG ser baseada num ciclo
restrio de crescimento intra-uterino (RCIU). O menstrual ideal, com a ovulao/fertilizao no 14 dia e,
conhecimento preciso da idade gestacional (IG) e da data portanto, com mais duas semanas que a idade embriolgica.
provvel do parto (DPP) , por isso, fundamental em Interessa tambm referir que a implantao do biastocisto
Medicina Perinatal, para a correcta orientao obsttrica e ocorre habitualmente no fim da primeira semana aps a

Receb para publicao: 11 de Novembro 1999 17


ALEXANDRA MATIAS etal

fertilizao ou seja, no fim da terceira semana de amenorreia. Geirsson et ai12, verificaram que, em mais de metade
Vrios mtodos podem ser utilizados para calcular a IG, dos 2/3 de mulheres que geralmente afirmam conhecer a
tal como: DUM, esta informao no era correcta. Para alm dos
motivos j referidos, outros foram apontados. Algumas
Mtodos disponveis para calcular a IG mulheres anotaram o ltimo dia do ltimo catamnio; outras
fizeram uma estimativa que julgaram aproximada e, como
Histria clnica:
no tinham conscincia da importncia da informao, no
-tempo de amenorreia (DUM)/meses lunares
a transmitiram ao seu mdico; algumas utilizaram auxiliares
-testes urinrio e srico da ~3-HCG
de memria, como festas ou visitas de familiares, mas j
-doseamentos hormonais (determinao da ovulao)
no sabiam precisar se a menstruao tinha surgido no
- subida da temperatura basal (determinao da
aniversrio do tio ou do sobrinho, por exemplo; outras at,
ovulao)
contaram para trs um ms do dia em que previam o
-incio da percepo materna dos movimentos fetais
catamnio seguinte.
Exame Isico: Na realidade, s aproximadamente /4 das grvidas se
tamanho do tero (exame fsico)
- encontravam suficientemente seguras do primeiro dia do
altura uterina
- catamnio e eram suficientemente regulares para permitir
incio da auscultao dos rudos cardacos fetais
- deduzir que a ovulao ocorreu no meio do ciclo10 11~ No
existe solidez na antiga ideia de que a durao do ciclo
Ultra-sonografia:
menstrual corresponde a um ms lunar. Existe sim, uma
-ultra-sonografia biometria fetal

grande variao na durao do ciclo, no s entre
-aparncia radiolgica/ecogrfica das epfises fetais
diferentes mulheres, mas tambm de ciclo para ciclo numa
Dados ps-natais: mesma mulher. Em mdia so mais longos nas jovens (34
parmetros antropomtricos neonatais
- dias depois da puberdade) e diminuem de durao com a
idade1318.
Em 30 665 ciclos estudados, Chiazze et ai verificaram
Os oito primeiros parmetros, ou so muito pouco que um ciclo mdio durava 29,1 dias. Verificaram ainda que
precisos, ou de difcil aplicao sistemtica e reprodutvel 95% dos ciclos se encontravam entre os 15 e os 45 dias e
na prtica clnica. 77% entre os 25 e 31 dias16. Espera-se que, numa mulher
At h pouco tempo, a data da ltima menstruao adulta, pelo menos /3 de todos os seus ciclos, se afastem
(DUM) foi o mtodo mais usado para estimar o tempo de mais de trs dias do seu ciclo mdio10. Tempos de
gestao. No entanto, quase trinta anos aps o regularidade perfeita ocorrem s em perodos relativamente
aparecimento das primeiras tabelas de ecobiometria4, a curtos geralmente intervalados por ciclos irregulares.
evidncia cientfica recomenda que na base do clculo da Por outro lado, um coito fertilizante pode ocorrer num
IG esteja uma ecografia realizada na primeira metade da perodo de 42 dias com incio no primeiro dia do catamnio9.
gravidez5-7. Calcula-se que cerca de /4 das concepes ocorrem depois
do 19 dia20. Para retirar ainda mais fidedignidade DUM,
CLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELA DUM e ao contrrio do que se supunha, um estudo recente
consensual que o clculo da idade gestacional e da demonstrou que um coito pode ser fertilizante se ocorrer
data provvel do parto baseado na DUM no fidedigno no perodo de seis dias que antecede a ovulao21. Percebe-
j que vrios problemas podem interferir com a validade -se assim que, mesmo perante uma histria de regularidade
deste mtodo. Tal acontece quando uma mulher refere ciclos menstrual, no possvel afirmar com preciso quando
irregulares, ou abandonou a contracepo oral h menos que a concepo ocorreu.
de trs meses ou aps um perodo de amenorreia A relao entre a DUM e a ovulao, em mulheres em
subsequente, por exemplo, amamentao. que o pico da LH, a subida da temperatura basal e valores
Antes de mais, em 10-45% das grvidas a DUM no da HCG so conhecidos, verificou-se ser tambm muito
conhecida48-1 0 Numa populao no seleccionada calcula- varivel 2225~ A prevalncia de ps-maturidade baixou de
se que cerca de 1/3 das mulheres que frequentam a consulta 11% para 5%, quando a subida da temperatura basal foi
pr-natal se encontram nestas condies~. utilizada para calcular a IG em vez da DUM22.
A DUM geralmente aceite pelo obstetra como marco Walker et a125 verificaram que a ovulao ocorre num
cronolgico que permitir datar a gestao. No entanto, intervalo de 8-35 dias depois da DUM, com um valor mdio

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CLCULO DA IDADE GESTACIONAL

de 16.4 dias. Em cerca de 1/3 dos ciclos, a ovulao surgiu


depois do 18 dia e, em metade destes casos, uma ovulao
tardia no foi possvel de prever tendo como base a durao
habitual do ciclo menstrual. Todos estes dados reflectem
uma irregularidade do ciclo e da ovulao, confirmando a
fraca relao entre a DUM e o dia da concepo.
Bergsj et a19, numa reviso de todos os partos
ocorridos na Sucia entre 1976-80, constataram que, de 427 ~: ~:~ ~ -
- -

581 mulheres com DUM conhecida, 12.6% tinham tido o


parto depois das 42 semanas. Mesmo quando se usa uma ~-.---~ ,.~_-;~--

~
..-..~ .~ ~ .- ~ ~
DUM de confiana cerca de 7-10% das mulheres tm uma
durao da gravidez superior a 42 semanas, em contraste ~4:~
com 2 4% quando a ecografia utilizada (valor que
-
-~ -r.1~_, ~
~ r~
l
equivalente ao esperado na populao normal)101 2629,
Fig. 1- Plano sagital ideal para medir o comprimento cranzo
Segundo Kramer et ai26, o valor preditivo do clculo da caudal (CCC). isto , a distncia entre o plo ceflico e as ndegas.
10 pela DUM decresce de 94.9% no termo, para 77.5% no
pr-termo e para apenas 11.9% para a gravidez ps-termo.
Consequentemente, um em cada quatro pr-termos e sete
em cada oito ps-termos so classificados erradamente.
Assim, numa proporo substancial de mulheres, a
histria menstrual pode falhar e os limites deste erro so
elevados11.

CLCULODAIDADEGESTACIONAL
PORECOGRAFIA
Na primeira metade da gravidez, o crescimento fetal
apresenta um padro de desenvolvimento notavelmente
constante, prprio da espcie, independente do sexo, do
grupo tnico, das condies geogrficas e scio-
econmicas. Depois dessa altura, a variao do crescimento
fetal est associada a intervalos de confiana maiores,
diminuindo assim a preciso do clculo de 10 por
Fig. 2- Plano ideal para medir o dimetro biparietal.
ecografia1~ 30
As medidas habitualmente usadas desde os anos 70
at ao presente, so o comprimento crneo-caudal (CCC)
(Figura 1) antes das 13-14 semanas, o dimetro biparietal
(DBP) (Figura 2), o transverso do cerebelo (TC) (Figura 3)
e o comprimento do fmur (Figura 4), das 14 s 22 semanas.
Estas medidas foram tambm as mais estudadas no que diz
respeito aos valores normais, valor preditivo e
~
reprodutibilidade.
Na gravidez muito precoce (<5 semanas), a 10 calculada -.~. ~ -~r~ ,-~ - ;:.,-~---- -
por ultra-sonografia imprecisa e baseada nos dimetros
~-
mdio e/ou mximo do saco corinico: o dimetro mdio -~e ~
~ ~ -~:-- ~_;_- --,~
baseia-se na mdia das trs medidas (dimetro longitudi ~.. ~ ~ ,.~ :~~ -- -

nal, antero-posterior e transversal). No incio da quarta , ~.

semana, o dimetro de 2-3 mm, atingindo 9-10 mm quando


-
a vescula vitelina se toma visvel Uma vez identificado
~
- ~,- , 4 5

o embrio, o comprimento deste deve passar a ser adoptado: RC

antes das dez semanas de gestao, o que se mede Fig. 3 - Plano ideal para medir o dimetro transverso do cerebelo

19
ALEXANDRA MATIAS et ai

~21/2~ -, da gravidez, reduz a percentagem de gestaes classificadas


~ - 1 9Hz~
como ps-termo pela OMS (>42 semanas) de 11.5 para
-~ -~_~ ~ f . - - - - 3.5% (i.e. em 70 %), sem se verificar um prognstico fetal
piorado por se ter adiado o parto em relao aos clculos
E pela frmula de Naegele7.
-.. .~- .
Muitas unidades obsttricas praticam indues do
~ trabalho de parto para prevenir a ps-maturidade.
Compreende-se facilmente que, uma diminuio na taxa de
indues proporcionada por uma melhor determinao da
IG por ecografia, representaria uma reduo no tempo de
internamento e em intervenes mdicas e cirrgicas,
justificando mais que satisfatoriamente o custo de uma
ecografia de rotina. Por outro lado, o rastreio/diagnstico
~ 29. mm 18w4dld 0104 00
avera9e: 18i.j4d~10d 0104
de RCIU s ser possvel numa gravidez correctamente
Fig. 4 - Plano ideal para tnedir o fmur. datada.
Mais ainda a reprodutibilidade e significado dos valores
das hormonas usadas no rastreio bioqumico do primeiro e
verdadeiramente o comprimento embrionrio e no o segundo trimestres s adquire fidedignidade a partir do
CCC32, apesar de os erros do operador serem mais momento em que a idade gestacional correctamente
frequentes nesta altura33; a partir das dez semanas, dada a definida, nomeadamente por ecografia.
curvatura do feto, passa a medir-se o comprimento entre o Pensam os autores que a melhor altura para a realizao
plo ceflico e as ndegas, que se designa por CCC (Figura de uma ecografia de rotina para o clculo da IG se situa no
1). Um CCC medido entre as 9 e 14 semanas tem um erro fim do primeiro trimestre. Tambm, uma poltica uniforme
mximo de cinco dias, possuindo uma acuidade superior na datao da gravidez por um nico mtodo (o mais
ao dimetro biparietal, medido no segundo trimestre, na preciso) diminui a ansiedade e a confuso criadas quer nos
determinao da idade gestacional mas semelhante na pas quer no pessoal mdico.
estimativa da data provvel do parto.
Consequentemente, um grande nmero de tabelas de CONCLUSO
referncia para o CCC esto disponveis e todas elas A considervel variabilidade da durao da fase folicular
mostram valores mdios idnticos aos publicados do ciclo menstrual e a falta de fidedignidade na
originalmente por Robinson e Fleming3, independentemente determinao da DUM tomam este mtodo pouco preciso.
do aparelho utilizado, sexo, grupo tnico e metodologia32 Deste modo, a DUM, baseada num acontecimento
~ ~ De referir no entanto que, em fetos com trissomia 18 biolgico, sempre afectado por uma maior ou menor
ou com triploidia, o CCC est diminudo, isto , ambas as variabilidade, deve ser preterida em favor de outro mtodo
cromossomopatias cursam com uma restrio de com erro menor e mais eficaz. Assim, a realizao de uma
crescimento intra-uterino muito precoce, ao contrrio do ecografia de rotina na primeira metade da gravidez, deve
que se verifica noutras anomalias cromossmicas36. ser preferencialmente adoptada na clnica e na investigao.
O intervalo de confiana de 95% para calcular a IG Um melhor conhecimento da IG tem efeitos benficos e
diminuiu de +1- 4.7 para +I~ 4.0 dias, quando se passou a evidentes na populao, ao permitir o rastreio da restrio
utilizar a via transvaginal, no que respeita estimativa da de crescimento intra-uterino e ao evitar a falsa ps-
data provvel do parto. Com esta tcnica, o factor de maturidade, reduzindo assim o nmero de intervenes
correco usado em medies sistemticas tambm desnecessrias e orientando decises mdicas mais
menor, facilmente explicado pela diminuio da atenuao ajustadas.
do feixe de ultra-sons e pela utilizao de sondas de maior
frequncia que permitem uma maior resoluo37. BIBLIOGRAFIA
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