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SIDA

SINDROME DA IMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA


AGENTES

HIV - 1 HIV- 2
(ISOLADO EM 1983 ) (ISOLADO EM 1986)
Mundo Oeste da Africa (HOMOLOGIA 40-50%
COM HIV-1)

Sandra Trevisan Beck 2009


Estimativa de Adultos e crianas vivendo com
HIV/AIDS at final de 2003

Estabilizao,feminilizao,pauperizao
Sandra Trevisan Beck 2009
Sumario global da Epidemia HIV/AIDS,
Dezembro -2003

Sandra Trevisan Beck 2009


ESTRUTURA DO HIV

FAMILIA: RETROVIRUS
SUBFAMILIA: LENTIVIRUS

ENZIMA: TRANSCRIPTASE REVERSA (gen pol)

PROTENAS VIRAIS:

PROTENAS DE MEMBRANA : gp 120 ; gp 41 ( gen env)

RESPONSVEL PELA PENETRAO DO VIRUS NA CLULA

PROTENAS DO NCLEO: p 24 ; p 18 ( gen gag)

Sandra Trevisan Beck 2009


env
Glicoprotena de superfcie
gp120

env
Glicoprotena
transmembranosa
gp41

gag
Protena da matriz
associada
membrana
p17

gag
Protena do capsdio
p24

RNA
(2 molculas)

pol
Protease p9
Transcriptase reversa
Sandra Trevisan Beck 2009
RNA se H p66
Replicao - correceptores
CD4 - RECEPTOR PRINCIPAL
Fusina- cxckR-4
Cc-ckR-5
CckR-2
CckR-3

Ligao da
CD4 com Alterao Recrutamento
HIV Fuso das
gp120 conformacional do CCR-5
Insero na membranas
membrana da gp41
gp41
gp120
CD4

CCR-5 Citoplasma

Sandra Trevisan Beck 2009


REPLICAO

Sandra Trevisan Beck 2009


Clulas que portam a molcula
CD4

Sandra Trevisan Beck 2009


Clula CD4 centro da resposta
imune

Sandra Trevisan Beck 2009


Desenvolvimento da AIDS
Carga viral = Velocidade do trem
CD4 nvel = Distncia do abismo

HIV
infection

J. Coffin, XI International
Sandra Trevisan Beck Conf. on AIDS, Vancouver, 1996 2009
TRATAMENTO

Tratamento possibilita a manuteno ou elevao da


contagem de linfctitos T CD4 e a melhora clnica do paciente
Sandra Trevisan Beck 2009
O objetivo do tratamento anti-retroviral a reduo da carga viral a nveis
inferiores a 400 cpias/mL aps 24 semanas ou abaixo de 50 cpias aps 48
semanas de tratamento.

Sandra Trevisan Beck 2009


IMPORTANTE

Profilaxias ps-exposio no so totalmente eficazes

A preveno da exposio ao sangue ou a outros


materiais biolgicos a principal e mais eficaz medida para evitar
a transmisso do HIV e dos vrus da hepatite B e C.

Sandra Trevisan Beck 2009


Profilaxia para HIV
At 02 horas ps exposio, risco em 81%

Sandra Trevisan Beck 2009


Estimativa de risco de transmisso do
HIV e importncia global

Tipo de exposio Chance de infeco Total global (%)

Intercurso sexual 0,01-1,0 70-80%


Vaginal 0,01 60-70
Anal 1,0 5- 10

Uso de drogas injetveis 0,5-1,0 5-10

Transfuso sangunea >90 3-6

Trabalhadores da sade 0,1-1,0 NT

Gestao (no tratada) 12-60 5-10


Amamentao 12 no quantificado

Sandra Trevisan Beck 2009


Fatores que influenciam a transmisso do HIV

1- Susceptibilidade do hospedeiro

-Presena de DST
-Aumenta o nmero de clulas CD4 em secreo crvico
vaginal
-Leses facilitam acesso a receptores CD4 extramucosos
-Tratamento DST reduz 42% incidncia

- Susceptibilidade individual : Ig secretria, LTc...

2- Tamanho do inculo

-Determinado por:

-Estgio da doena (carga viral, plasma e smem)


-Terapia anti-retroviral
-Presena de DST ( exudatos aumentam concentrao HIV)
Fatores que influenciam a transmisso do HIV

-Susceptibilidade individual :

-Controladores de elite! (CV indetectavel < 1%...)

-........As clulas T CD8+, responsveis por controlar a carga viral nos


pacientes conhecidos como controladores de elite pessoas que,
apesar de infectadas com o HIV, no desenvolvem os sintomas da
doena. Uma em cada 300 pessoas infectadas consegue controlar a
replicao do vrus, explica o patologista David Watkins, da
Universidade de Miami, coordenador do Estudo.......

http://revistapesquisa.fapesp.br/2012/10/02/clulas-matado ras-po dem-co


ntro lar-o -vrus-da-aids/
SOBREVIVNCIA DOS VRUS

HIV-1 HBV
60o C 7 min Vrus seco a 25o C 7 dias
56o C 10 a 20 min 56o C 10 min
o
37 C 6 a 11 dias 37o C 6 a 11
Soluo aquosa TA 15 dias dias
Vrus seco 3 a 7 dias Soluo aquosaTA 15 dias
Sonicar / UV resistente Vrus seco 3 a 7 dias
lcool 70% - 10 min suspenso 60 C 5 horas
(no efetivo para vrus seco) Hipoclorito 0,05-5% - 10 min
lcool 70%
Formaldedo 1% - 10 min Autoclave
Hipoclorito 0,1-0,5% - 10 min

T. Ambiente infectante por 16h


Autoclave 121o C - 50-90 min Matria orgnica inativa o
HCV hipoclorito usar
Hipoclorito 0,1-5% - 10-30 min
lcool 70-85% - 10-30 min concentrao e/ou tempo
Formaldedo 4-8% - 10-30 min maior
H2O2 6% - 10-60 min
Sandra Trevisan Beck 2009
JUNHO 2002
VIAS DE TRANSMISSO:

PARENTERAL: droga endovenosa, transfuso sangnea,


acidental

SEXUAL:

VERTICAL: gravidez, aleitamento.

Sandra Trevisan Beck 2009


FASES DA INFECO PELO HIV

VIRUS
3-14 DIAS 4-12 SEMANAS
FASE VIRMICA ANTICORPOS

Ag VIRAIS - P24 ANTI-P24, ANTI- Gp 41


CEL. CD8+ ESPECFICAS

ESCAPE VIRAL QUEDA DA VIREMIA

NO AO DAS CTLs
Ac NEUTRALIZANTES TARDIOS RELAO CD4/CD8 2:1
LINFONODOS - FONTE DE INFECO CD4+ >500/l )
MACRFAGOS ( reserva)
Sandra Trevisan Beck 2009
SET POINT VIRAL

SET POINT atingido depois que o sistema


imunolgico desenvolveu anticorpos anti-HIV e
comea a tentar combater o vrus.

A principio, quanto maior for a carga viral no SET


POINT, mais rpido a progresso para SIDA;

menor a carga viral no SET POINT, mais tempo o


paciente ir permanecer na latncia clnica.

-Long term survivel


PERIODO LATENTE
INTEGRAO DO PRO-DNA VIRAL CLULA HOSPEDEIRA

APOPTOSE

- IMUNOATIVAO LISE

SINCICIO

QUEDA NA RELAO CD4+/CD8+ ( CD4+ < 500/ l )

CD4+ < 500 INICIO TERAPIA ANTI-VIRAL


Sandra Trevisan Beck 2009
PATOGENESE

Sandra Trevisan Beck 2009


EFEITO DO HIV SOBRE AS FUNES
DAS CLULAS B

RESPOSTA A ANTIGENOS

ESTIMULAO RESPOSTA A
POLICLONAL MITGENOS

RESPOSTA A FATORES
DE CRESCIMENTO
RESPOSTA DE
MEMRIA

RESPOSTA A REGULAO
Sandra Trevisan Beck 2009
EFEITO DO HIV SOBRE AS FUNES
DOS MACRFAGOS

Apresentao de Antgeno

Fagocitose Expresso de
Classe II

Resposta a
Estmulos
Secreo
espontnea de
citocinas

Quimiotaxia

Sandra Trevisan Beck 2009


EFEITO DO HIV SOBRE AS FUNES
DAS CLULAS T CD4

Destruio da clula progenitora

Produtos txicos
do HIV gp 160 Disfuno

Ativao
crnica parcial
Formao
de sinccio
Lise
Lise
Destruio Imune

Crescimento viral
Sandra Trevisan Beck 2009
ESTGIO AVANADO DA DOENA

LINFCITOS T CD4+ < 300/l

INICIO DA SIDA

LESES NEOPLASIAS INFECES


NEUROLGICAS
SINDROME S. KAPOSI CMV , EBV,
DEMENCIAL LINFOMAS TOXOPLASMOSE
CANDIDIASE

Sandra Trevisan Beck 2009


Controladores de Elite

Pacientes que conseguem manter a carga viral


indetectvel, mesmo sem TARV.

Menos de 1% dos indivduos infectados

Sandra Trevisan Beck 2009


FACS
CD4/CD8

Sandra Trevisan Beck 2009


Risco de infeces oportunista

Sandra Trevisan Beck 2009


Sandra Trevisan Beck 2009
Sandra Trevisan Beck 2009
Sandra Trevisan Beck 2009
Diagnstico sorolgico

TRIAGEM ELISA PESQUISA anticorpos anti HIV/ HIV2


( 3 Gerao),
PESQUISA anticorpos HIV1/HIV2 e Ag
p24 (4 gerao).

CONFIRMATRIO:
IMUNOFLUORESCNCIA
WESTERN- BLOT
PCR

Sandra Trevisan Beck 2009


Diagnstico sorolgico

SEGUNDA GERAO

Sandra Trevisan Beck 2012


Enzima imuno ensaios (EIA)

ELISA 3 GERAO
IgG + IgM

ELISA 4 GERAO

Sandra Trevisan Beck 2009


Limite de
Deteco

Sandra Trevisan Beck 2009


TRIAGEM

REAGENTE REPETIR REAGENTE

EIA CONFIRMAR

WB
NO REAGENTE REPETIR IFI
EXCLUIR PCR

Testes suplementares
Sandra Trevisan Beck 2009
Portaria n 59 28/01/2003

Devero constar dos laudos laboratoriais do


diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV:

As metodologias e os antgenos virais utilizados


em cada imunoensaio

Obs:

"O Diagnstico Sorolgico da infeco pelo HIV


somente poder ser confirmado aps a anlise de
no mnimo 02 (duas) amostras de sangue
coletadas em momentos diferentes.

Sandra Trevisan Beck 2009


Western blotting

FIOCRUZ
Lana teste
Rpido confirmatrio
no segundo semestre de 2011
Sandra Trevisan Beck 2009
Western blotting critrios Brasil

Amostra no-reagente : ausncia de bandas


Amostra reagente: presena de, no mnimo, 2 (duas) bandas
dentre as: gp 160/120; gp 41; p24.
Amostra indeterminada: qualquer outro padro de bandas
diferente dos descritos anteriormente.
Sandra Trevisan Beck 2009
Western blotting indeterminado

Podem ser causados :

Em pacientes em processo de soroconverso


Em portadores em estgio avanado da infeco pelo HIV
Reao cruzada (doena do colgeno, auto-imune, linfoma, esclerose
mltipla, multiparidade, imunizao recente).
Infeces pelo HIV-2
Erro tcnico (inativao da amostra, congelamento/descongelamento
repetidos, erro na transcrio e/ou leitura, contaminao da amostra)

Qual a chance de um pra-quedas no abrir em um salto???

Sandra Trevisan Beck 2009


Western blotting
Critrios de positividade

Env : protenas do envelope


Pol: enzimas comuns a outros retrovirus
Gag: gruop specific antigens protenas do ncleo

Africa Australia Inglaterra- USA USA USA


CDC FDA Red croos
Gene P160 Duas Uma Uma P120/ Uma
ENV P120 destas ou mais ou mais P160 ou mais
p41 e/ou 41
Gene P68
POL P53
Qual Qualquer
p32 quer uma
Gene trs
GAG p24 Qualquer
p24 uma
P55
P40
p24
Sandra Trevisan Beck 2009
Algoritmo HIV
Portaria n 59 28/01/2003

Portaria 151/2009

Altera uso de testes rpidos


Uso de carga viral em
gestantes
Uso de testes confirmatrios

SER DISCUTIDO
EM
AULA PRTICA
IB= IMUNOBLOT
IC = INCONCLUSIVO
I = INDETERMINADO

Sandra Trevisan Beck 2009


INICIO DA INFECO -
SOROCONVERSO
Lembrar que ELISA
3 gerao detecta IgG,IgM,
4 gerao p24

Western-blot detecta apenas IgG

Possvel no inicio da infeco:

ELISA reagente
Wb no reagente

Importante acompanhar gestante de alto risco


Sandra Trevisan Beck 2009
Western blotting indeterminado

Utilizar exames de biologia molecular que


detectam a presena de viremia pelo HIV

Quantificao do RNA plasmtico especificidade 100%


(carga viral indetectvel no exclui com segurana possibilidade de
infeco inicial)

PCR-DNA (mais sensvel) 14 dias aps exposio.

Cultivo viral (difcil disponibilidade)

Sandra Trevisan Beck 2009


DIAGNSTICO MOLECULAR

b- DNA

PCR NASBA

Sandra Trevisan Beck 2009


Testes Virolgicos

Sensibilidade varia segundo estgio da doena e tcnica utilizada

PCR-DNA - > 99%


RNA-HIV quantitativo 90-95%
Cultura viral sg perifrico 95-100%
Antgeno p24 32-89%

Aconselhvel uso de 2 ensaios distintos ou


anlise de duas amostras colhidas em momentos
diferentes

Sandra Trevisan Beck 2009


Testes rpidos

Gestante em trabalho de parto sem sorologia para anti-HIV

Teste rpido na gestante


com consentimento verbal
Teste reagente Teste no reagente

1- Iniciar AZT conforme esquema


para reduo da transmisso
vertical do HIV. 1- No Iniciar AZT

2- Garantir a confirmao do
resultado do teste o mais rpido 2- Encaminhar para esclarecer
possvel diagnstico caso haja interesse da
mesma
3- Aconselhamento para
suspender amamentao

4- Encaminhar para esclarecer


diagnstico
Sandra Trevisan Beck 2009
Testes rpidos

OBJETIVO PRINCIPAL:

AUMENTAR A OPORTUNIDADE DE DIAGNSTICO


RPIDO FACILITANDO O ACESSO

Sandra Trevisan Beck 2009


Patogenia da Transmisso
Materno Infantil

Cada momento de transmisso tem seus


prprios mecanismos, fatores de risco e
intervenes potenciais

Do total de infectados no mundo, 43% so mulheres


(Unaids - Dez 2000)

Sandra Trevisan Beck 2009


Gravidade do problema

Notificao de casos de aids:

Ministrio da Sade (1994-1998)

aumento de 7,6% entre os homens


aumento de 71%; entre mulheres
Proporo (6:1) (2:1)

at dezembro de 2002:

71,2% da populao feminina infectada pelo HIV


encontrava-se na faixa etria entre 13 e 39 anos, ou seja,
no perodo de vida reprodutiva.

Sandra Trevisan Beck 2009


Gestantes
Dados Epidemiolgicos

Taxa de soro prevalncia em


gestantes:

0 - 0.3%: Amrica do Norte


35 - 45%: frica meridional
0.4 - 5%: Amrica do Sul

0,6 %( 0,0-2,4%) - Brasil


(outubro/2000).
De 1996 at 2009, 11% dos casos detectados foram em
gestantes

Sandra Trevisan Beck 2009


Perodo da Transmisso Vertical do HIV

A maior parte dos casos de infeco pelo HIV em crianas ocorre


devido a transmisso perinatal (65%), intra-tero (35%) aleitamento
(7-22%)

70%
60%
50%
40% Intra-utero
30% Intra-parto
Ps-parto
20%

10%
0%
Intra-utero Intra-parto Ps-parto

Sandra Trevisan Beck 2009


TRATAMENTO da gestante
soropositiva- Brasil

Problemas:
Cobertura insuficiente de mulheres testadas no pr-natal
qualidade do pr-natal
dificuldades da rede em prover diagnstico laboratorial
da infeco pelo HIV

Conseqncia:
Administrao de zidovudina injetvel em menos de 50% dos partos do total
de mulheres estimadas como infectadas pelo HIV

Sandra Trevisan Beck 2009


A finalidade da terapia anti-retroviral
tornar a carga viral INDETECTAVEL

Quanto menor for a carga viral, menor o risco de


transmisso
Instituio de terapia anti-retroviral resultou em taxa de
transmisso menor que 2%

Valor Preditivo da Carga Viral Materna na Transmisso Vertical do HIV


Despina,G. and cols. JAIDHR, 1998

Sandra Trevisan Beck 2009


Tipo de Parto e Transmisso Vertical do HIV
Mandelbrot,L. and cols French Perinatal Cohort
JAMA, 1998

18%

16%

14%

12%

10%
Sem anti-retroviral
8% Com anti-retroviral
6%

4%

2%

0%
Vaginal Cesarea Emerg Cesarea Eletiva

Sandra Trevisan Beck 2009


Diagnstico da Infeco pelo HIV em
Crianas < 2 anos

Mtodos diretos:
Cultura viral (pouco utilizada)
Deteco de Ag p24
Teste positivo confirma infeco

Teste negativo no descarta (presena de IC)

Deteco de Ag p24 ICD


Deteco de cidos nucleicos do HIV
(DNA, RNA)
Sandra Trevisan Beck 2009
Diagnstico de Infeco pelo HIV em Crianas
Criana provavelmente no infectada:

- 2 exames negativos em testes com deteco de RNA ou


DNA viral, entre 1-6 meses, sendo um deles aps 4 meses
de vida*.

- 18 meses : uma amostra negativa em testes para deteco


de Ac anti-HIV.

*Obs: Manter seguimento clnico e imunolgico at os 18 -


24 meses.

Pesquisa de DNA pr-viral detecta 50% das infeces ao


nascimento e 98-100% das infeces da 4 a 6 semana de
idade em crianas no amamentadas.
Sandra Trevisan Beck 2009
Rarssimo mas possvel, ao nascer:
Me sorologia HIV + / filho sorologia anticorpos HIV -

Razes:

Concentrao de anticorpos muito baixa


(abaixo do limiar de deteco do teste)

Imunocomplexos
PCR
Pesquisar a partir de 1 ms repetir aps 3 meses

Infeco pode ter ocorrido no momento do parto


Precisa atingir nvel para deteco

Sandra Trevisan Beck 2009


DIAGNSTICO MOLECULAR -
Genotipagem

INDICAES:

-Elevao da carga viral ( superior a 0,5log) sem causa definida (ex: no


aderncia ao tratamento)

-Insucesso do primeiro esquema teraputico

-Gravidez de mulheres infectadas

LIMITAES:
- Carga viral superior a 500cpias/ml
-Necessidade de 20-30% do vrus mutante na populao total do vrus
-Ausncia de mutao no indica ausncia de resistncia

Sandra Trevisan Beck 2009


Interpretao dos testes
aula prtica
Para leituras complementares acessar:

Sandra Trevisan Beck 2013

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