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SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

COORDENAO DA ATENO BSICA

PROTOCOLO DE TRATAMENTO
DA HIPERTENSO ARTERIAL
E DO DIABETES MELITO TIPO 2
NA ATENO BSICA
COORDENAO DA ATENO BSICA

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE SO PAULO

COORDENAO DA ATENO BSICA

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA
HIPERTENSO ARTERIAL E DO
DIABETES MELITO TIPO 2 NA ATENO BSICA

2
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

ELABORADO POR: Maria Lgia Bacciote Ramos Nerger - Sub-Gerente


rea Tcnica de Sade do Adulto de Imunizao - Coordenao de Vigilncia em
Sade (COVISA - SMS/SP).
COORDENADORA
Marilza Cristina Legrazie Ezabella - Gerente da Unida-
Mrcia Maria Gomes Massironi de de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Mater-
nidade Escola Dr. Mrio de Morais Altenfelder Silva.
EQUIPE TCNICA
Odilon Vtor Porto Denardim - Professor da
Cleusa da Costa Marques Rodello
ps-graduao da Unidade de Gesto
Priscila de Paula Piva Assistencial I - Hospital Helipolis.

REVISO Renata Yuriko Yida - Nutricionista Clnica -


Jos Ruben de Alcntara Bonfim Sub-Gerncia de Doenas e Agravos No
Transmissveis da Coordenao de Vigilncia em
Denize Calvo Costa
Sade (DANT - COVISA - SMS/SP).
COLABORADORES reas Tcnicas de SMS - Sade do Idoso, Sade da
Andra Arajo Brando - Presidente do Mulher, Sade da Criana e do Adolescente,
Departamento de Hipertenso Arterial da Sade da Populao Negra, Assistncia
Sociedade Brasileira de Cardiologia 2006-2007. Farmacutica, Sade Mental, Medicinas
Tradicionais e Prticas Integrativas de Sade,
Anete Abdo - Mdica clnica da Unidade Bsica
Assistncia Laboratorial, Sade Ocular, Comisso
de Sade Humberto Pascale/ SMS, Assistente do
de Preveno e Tratamento de Feridas.
Projeto de Atendimento ao Obeso (PRATO) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da CONSULTORIA
Universidade de So Paulo. Lenita Wannmacher Professora de Farmacologia
Clnica, aposentada da Universidade Federal do
Ktia Cristina Bassichetto - Nutricionista Sanitarista -
Rio Grande do Sul e da Universidade de Passo
Coordenao de Epidemiologia e Informao da
Fundo, RS. Consultora do Ncleo de Assistncia
Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a seleo e
(CEInfo - SMS/SP).
uso racional de medicamentos. Membro do
Marcos Drumond Junior - Assessor Tcnico da Comit de Especialistas em Seleo e Uso de
Coordenao de Epidemiologia e Informao Medicamentos Essenciais da Organizao Mundial
(CEInfo - SMS/SP). da Sade para o perodo 2005-2009.

Secretaria Municipal da Sade


So Paulo
2008
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COORDENAO DA ATENO BSICA

FICHA CATALOGRFICA

Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito tipo 2 na Ateno Bsica/


rea Tcnica de Sade do Adulto - Secretaria Municipal da Sade - So Paulo

Autora: Mrcia Maria Gomes Massironi

108 p.

Palavras Chave:

1- Hipertenso arterial, diabetes melito, insulina, obesidade, dislipidemias, risco


cardiovascular.

autorizada a reproduo total ou parcial deste documento por fotocopiadores.


Ao us-lo, citar a fonte.

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Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

SUMRIO

Grupos de alimentos .................................... 33

APRESENTAO Avaliao do estado de nutrio ...................... 34

Classificao do IMC .................................. 34


INTRODUO
Circunferncia da cintura ............................ 34

Avaliao do consumo de alimentos ................. 34


Critrios diagnsticos do diabetes tipo 2 .............. 13 Orientao de nutrio para diabticos adultos ....... 36
Critrios diagnsticos da hipertenso arterial ........ 15 Orientao de nutrio para hipertensos adultos ..... 38
Como aferir adequadamente a presso arterial .... 16 Tratamento da hipertenso arterial ..................... 40
Fatores de risco em diabticos e hipertensos ......... 18 Frmacos mais utilizados na Ateno Bsica ....... 41
Estratificao do risco individual do paciente Diurticos ............................................... 42
hipertenso ................................................... 21
Betabloqueadores ..................................... 42
Utilizao do escore de risco de Framingham
Inibidores adrenrgicos de ao central .......... 42
para a avaliao do risco cardiovascular em
hipertensos e diabticos .................................. 22 Inibidores da enzima de converso
da angiotensina .......................................... 43
Recomendaes para a adoo de hbitos
de vida saudveis .......................................... 25 Bloqueadores de canal de clcio
diidropiridnicos ......................................... 43
Roteiro para atendimento de nutrio de adultos
com hipertenso arterial e diabetes tipo 2 na Hipertenso arterial em situaes especiais .......... 44

Ateno Bsica ............................................. 27 Tratamento do diabetes tipo 2 ........................... 47

Atributos bsicos de alimentos saudveis .......... 28 Frmacos mais utilizados na Ateno Bsica ....... 50

Composio de alimentos saudveis ................. 29 Antidiabticos orais ................................... 50

Pirmide alimentar ...................................... 32 Insulinas ................................................ 51

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COORDENAO DA ATENO BSICA

Automonitoramento de 8 pontos ......................... 53 ANEXOS


Diabetes em situaes especiais ........................ 54 Anexo 1: Dez passos para uma alimentao
Recomendaes para o uso de cido saudvel para diabticos e hipertensos ................ 75
acetilsaliclico .............................................. 55 Anexo 2: Grupos de alimentos ........................... 78
Dislipidemias ............................................... 56 Anexo 3: Recordatrio alimentar de 24 horas ......... 80
Tratamento das dislipidemias com sinvastatina ... 58 Anexo 4: Questionrio de frequncia alimentar ....... 82

Cuidados .................................................. 58 Anexo 5: Adoantes mais utilizados ..................... 90

Contra-indicaes ao uso da sinvastatina ........... 59 Anexo 6: Volume de uma dose segundo


dose-equivalente de lcool para trs
Metas do controle clnico para diabticos e
tipos de bebidas alcolicas ............................... 91
hipertensos .................................................. 61
Anexo 7: Critrios diagnsticos de sndrome
Recomendaes de acompanhamento
metablica .................................................. 92
na ateno bsica .......................................... 63
Anexo 8: Recomendaes para o automonito-
Semiologia subsidiria nas consultas de retorno ..... 66
ramento de diabticos em uso de insulina ............ 93
Recomendaes para atendimento em ambulatrio
Anexo 9: Indicaes do uso de frmacos anti-
de mdia complexidade ................................... 67
hipertensivos em situaes clnicas definidas ........ 95
Recomendaes adicionais .............................. 69 Anexo 10: Roteiro sugerido para a avaliao
Hipoglicemia ............................................. 69 de diabticos ................................................ 96

Hipotenso postural ..................................... 70 Anexo 11: Roteiro sugerido para a avaliao


de hipertensos .............................................. 97
Causas de hipertenso arterial resistente ........... 70
Anexo 12: Ficha de notificao de eventos
Imunizao no paciente diabtico ....................... 72
adversos aos medicamentos ............................. 98
Notificao de efeitos adversos a frmacos ........... 73
Anexo 13: Programa "Remdio em Casa" ............ 100
Frmulas ..................................................... 74
Anexo 14 - Legislao ................................... 101
Fontes bibliogrficas .................................... 103

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Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

APRESENTAO

O "Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial da mudana de paradigma da assistncia at


e do Diabetes Melito tipo 2 na Ateno Bsica" agora realizada, apontando para a necessidade
dirigido aos mdicos clnicos e generalistas, e de estruturar e adequar servios de sade para
apresenta as diretrizes de acompanhamento para oferecer cuidados e estabelecer aes de
a rede de ateno primria, na perspectiva da preveno, promoo e educao em sade sob
ateno integral ao afetado por estas condies enfoque multiprofissional. Nesta perspectiva, os
crnicas; este documento d relevncia s servios devem se organizar em redes regionais
providncias no-farmacolgicas, e traz o desafio resolutivas, cujo eixo seja a Ateno Primria.

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COORDENAO DA ATENO BSICA

Este documento est estruturado em trs sees: a


primeira apresenta os critrios diagnsticos e de
classificao do risco cardiovascular para diabetes
e hipertenso arterial, destaca os principais fatores
de risco e traz as orientaes para a adoo de
hbitos de vida e nutrio saudveis; a segunda
parte contm orientaes sobre as providncias
farmacolgicas indicadas para a hipertenso
arterial e o diabetes tipo 2, e considera o
tratamento das dislipidemias, com base nos
frmacos constantes da Relao de
Medicamentos Essenciais para a Rede Bsica; a
terceira parte traz as metas do controle clnico a
serem estabelecidas como resultado da interao
entre os pacientes e as equipes de sade e
introduz a discusso, a ser aprofundada e
adaptada s realidades regionais, do
acompanhamento na Ateno Bsica e dos
critrios de encaminhamento assistncia de
mdia complexidade em ambulatrio.

Optou-se pela incluso de anexos com


informaes complementares na parte final,
sujeitos atualizao se for necessrio.

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Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

INTRODUO

H consenso em todo o mundo quanto presso Desde os fins dos anos 1990, a preveno das
dos custos da assistncia sade, quer pelo doenas crnicas no transmissveis tornou-se o
aumento da esperana de vida da populao, foco de preocupao dos sistemas de sade nos
quer pela elevao dos custos de tratamento pases desenvolvidos e em desenvolvimento
envolvendo teraputicas e tecnologias novas. porque, alm de associadas a altos ndices de
Colabora para esta realidade a difuso pela mdia mortalidade, tambm respondem por significantes
de uma coleo de mitos, preconceitos e fetiches custos para a sade, sendo a principal causa de
que criam a imagem ideal de uma assistncia incapacidade em nosso meio.
ultratecnolgica e superespecialista, de
Merecem indiscutvel destaque, entre as
possibilidades ilimitadas. Nas sociedades onde se
condies crnicas, o diabetes e a hipertenso
constituem sistemas de sade de acesso universal,
arterial que, em associao com as dislipidemias, o
gratuitos e pblicos, este desafio implica em
tabagismo, o sedentarismo e a obesidade so os
elevao progressiva dos gastos com a assistncia,
principais determinantes da morbimortalidade por
o que acaba gerando a necessidade de
afeces cardiovasculares no mundo. De acordo
estabelecer-se limites claros e definidos. Nos pases
com o inqurito domiciliar de sade realizado em
com economia em desenvolvimento, caso do
2003, numa parceria entre a Secretaria Municipal
Brasil, esse aumento inexorvel da demanda
da Sade de So Paulo e as Universidades Estadual
diante de recursos finitos levar rapidamente ao
de Campinas, Estadual de So Paulo e a
colapso poltico do modelo de assistncia, a
Universidade de So Paulo (ISA Capital),
menos que se consiga torn-lo racional. aspecto
depreende-se que a morbidade auto-referida para
central nesta discusso, portanto, o rpido
o diabetes e a hipertenso arterial na populao
crescimento das Doenas e Agravos No
acima de 20 anos , respectivamente, 4,74% e
Transmissveis (DANT) e conseqncias, e assim a
16,6%. Essas entidades nosolgicas caracterizam-se
prioridade da elaborao das polticas pblicas
por serem, em geral, oligossintomticas e
direcionadas ao enfrentamento dessa realidade.
marcadas por altos ndices de "no seguimento

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COORDENAO DA ATENO BSICA

mdico peridico", sendo este dado claramente populao" (Mendes, 2004). Sob contexto ideal,
demonstrado pelo inqurito. Essas condies entretanto, alm de atender a demanda
crnicas, que freqentemente surgem na faixa espontnea, a Unidade Bsica de Sade deve
etria dos adultos jovens, so geralmente reconhecer e atrair para o acompanhamento o
associadas a uma srie de hbitos de vida pouco maior nmero possvel de usurios residentes em
saudveis e evoluem com complicaes, sua rea de abrangncia, principalmente aqueles
usualmente a partir dos 40 anos, o que se traduz acima dos 40 anos e com mltiplos fatores de risco,
em elevada morbimortalidade, altos ndices de e envolver-se ativamente na promoo de hbitos
incapacidade e significativos custos de saudveis de vida na comunidade. O propsito
tratamento, o que acarreta piora expressiva da deve ser o controle da condio crnica e a
qualidade de vida. So igualmente relevantes os preveno dos agravos, com o estabelecimento
dados do Programa de Aperfeioamento das de metas objetivas entre o paciente e a equipe de
Informaes de Mortalidade (PROAIM), da sade, com nfase na preveno de
Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, os complicaes cardiovasculares tardias. Entretanto,
quais informam que oito entre as dez principais ainda que se garanta o acesso a todos quanto ao
causas de morte na Cidade de So Paulo nos tratamento de vrias fases dessas nosologias, a
ltimos anos esto relacionadas s condies execuo das aes de promoo da sade so
crnicas. mandatrias e condicionantes do sucesso.

H convico de que melhores condies de vida tambm importante destacar a relevncia de se


para os afetados por hipertenso arterial e estabelecer e implementar sistemas de informao
diabetes sero alcanados com enfoque que dem conta de uma sistematizao, traando
sistematizado, multidisciplinar, integral e com a curto e mdio prazo, um panorama realista da
hierarquia, com base na ateno primria situao e da experincia acumulada.
sade, que permita prestar "...uma assistncia
Ao apresentar a oportunidade, a propriedade e
contnua determinada populao, no tempo
especificao do cuidado aos afetados por
certo, no lugar certo, com o custo certo, e com a
condies crnicas, a Secretaria Municipal da
qualidade certa, e que se responsabiliza pelos
Sade de So Paulo d prioridade discusso das
resultados sanitrios e econmicos relativos a essa
estratgias de reestruturao da ateno sade,

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Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

contrapondo ao "olhar agudo" sobre a assistncia entendimento de que a iniciativa desta edio
um renovado "olhar crnico". No existindo a deste protocolo parte das aes programadas
possibilidade de cura, mas somente a perspectiva pela Secretaria Municipal da Sade de So Paulo
de controle da condio crnica e da preveno na abordagem s condies crnicas. A ateno
de agravos, surge a necessidade de servios completa sade dessa parcela da populao
adequados para gerir cuidados, promover a compromisso intransfervel dessa Gesto, e supe a
modificao e incorporao de hbitos de vida incluso de todos os envolvidos no processo
saudveis e enfatizar um enfoque de cunho sade-doena, com realce nas aes de
preventivo e educativo. promoo da sade. Neste cenrio pode-se,
ento, estabelecer aes efetivas na preveno
Este Protocolo de Tratamento da Hipertenso
primria e secundria desses agravos, sendo
Arterial e do Diabetes Melito tipo 2 na Ateno
possvel perceber em alguns anos a repercusso
Bsica, referendado pela Coordenao Nacional
dessas iniciativas na qualidade de vida e nos
de Hipertenso e Diabetes (Departamento de
indicadores de sade da populao da cidade de
Ateno Bsica - Ministrio da Sade), prope-se a
So Paulo.
orientar o profissional das Unidades Bsicas de
Sade e do Programa de Sade da Famlia no
tratamento e acompanhamento de afetados por Dra. Mrcia Maria Gomes Massironi

diabetes e hipertenso arterial, introduzindo a Coordenadora da rea Tcnica de Sade do Adulto


Secretaria Municipal da Sade
necessria discusso do encaminhamento racional
Prefeitura da Cidade de So Paulo
aos servios de mdia complexidade em
ambulatrio, sempre que a ocorrncia de agravos
justifique a oportuna interveno do especialista.

Ao se dar prioridade a uma profunda discusso


sobre o modelo de ateno sade e ao
estabelecimento de redes de ateno que
permitam prestar assistncia continuada nas
condies crnicas, indispensvel o

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COORDENAO DA ATENO BSICA

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Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

CRITRIOS DIAGNSTICOS DO DIABETES TIPO 2


O diabetes uma sndrome de etiologia mltipla, Consideram-se como critrios diagnsticos do
decorrente da falta de insulina ou, tambm, da diabetes tipo 2:
impossibilidade da insulina em exercer
glicemia de jejum > 126 mg/dL,
adequadamente seus efeitos, condio
preferentemente colhida em duas ocasies
conhecida como resistncia insulina.
distintas, a menos que haja hiperglicemia
Caracteriza-se por hiperglicemia permanente,
inequvoca com descompensao metablica
freqentemente acompanhada por obesidade,
aguda, ou sintomas bvios de diabetes (poliria,
dislipidemia, hipertenso arterial, disfuno
polidipsia, e perda inexplicada de peso).
endotelial, hipercoagulabilidade sangunea e
necessria pausa de ingesto calrica por no
aumento da atividade de marcadores
mnimo 8 horas antes da coleta para no
inflamatrios. Tendo em vista os dados de aumento
interferir no resultado;
de prevalncia do diabetes em todo o mundo e
glicemia > 200 mg/dL em amostra colhida a
sua ntida associao com a ocorrncia de
qualquer hora do dia, sem observar intervalo da
eventos cardiovasculares que, se no fatais, tm
ltima refeio, acompanhada de sintomas
grande potncia para levar incapacidade,
caractersticos de diabetes;
indispensvel que os servios de sade estejam
estruturados para desenvolver estratgias de glicemia > 200 mg/dL aps duas horas da
promoo sade, prevenindo o aparecimento administrao de 75 mg de glicose por via oral.
da doena, sendo capazes de realizar
Orientaes para a indicao do teste de
diagnsticos precoces e estabelecer tratamentos
tolerncia oral glicose (glicemia colhida duas
que evitem ou retardem a instalao de leses de
horas depois de sobrecarga de 75 g de glicose por
rgos alvo.
via oral):

Achado de glicemia de jejum entre 100 mg/dL


e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada, que

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COORDENAO DA ATENO BSICA

configura o estado entre a homeostase normal Interpretao dos resultados de glicemia aps o
e o diabetes; os valores glicmicos nesta teste de tolerncia oral glicose:
categoria so inferiores ao critrio diagnstico,
Situao 1: glicemia < 140 mg/dL - teste
porm mais elevados que o valor de
normal
referncia);
Situao 2: glicemia entre 140 mg/dL e 199
Indivduos que apresentem glicemia de jejum
mg/dL - tolerncia glicose diminuda
normal (< 100 mg/dL), com pelo menos dois
Situao 3: glicemia > 200 mg/dL - diabetes
fatores de risco para diabetes (obesidade,
idade superior a 45 anos, dislipidemia, Os indivduos com quadro metablico
hipertenso arterial, doena cardiovascular, enquadrado nas situaes 1 e 2 devem ser
antecedente familiar de diabetes) e/ou sinais e orientados para a adoo de hbitos de vida
sintomas comumente associados a esta saudveis (interrupo do tabagismo e do uso de
condio crnica (infeces de repetio lcool, realizao de atividade fsica regular,
dermatites, balanopostites, vulvovaginites reduo de peso, nutrio saudvel) e reavaliados
incontinncia urinria, insuficincia vascular na unidade de sade de referncia de preferncia
perifrica, antecedente de acidente vascular em 6 meses. Os indivduos com diagnstico de
cerebral, retinopatia, disfuno ertil, neuropa- diabetes (situao 3) devem ser encaminhados
tia perifrica, letargia, cansao, desnimo); para o acompanhamento na Unidade Bsica de
referncia.
Mulheres com antecedente de diabetes da
gravidez.

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Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

CRITRIOS DIAGNSTICOS DA
HIPERTENSO ARTERIAL

As razes para a aferio rotineira de presso com a possibilidade de preveno de agravos


arterial em adultos so bem estabelecidas: a significantes ou, de outro lado, superestimar os
presso arterial uma condio geralmente achados de prevalncia de hipertenso arterial,
silenciosa, sem manifestaes clnicas especficas instituindo interveno desnecessria em
at que os rgos alvo sejam afetados; est determinada parcela da populao. A presso
associada s doenas cardiovasculares, arterial apresenta nas pessoas, normalmente,
particularmente na presena de alguns fatores de variedade durante o dia sendo, em geral, mais
risco definidos (tabagismo, dislipidemia, baixa durante o repouso ou sono, e mais elevada
sedentarismo, presena de diabetes, histria quando em atividade ou sob efeito de certas
familiar, hipertrofia do ventrculo esquerdo), mas substncias (lcool, por exemplo). H observaes,
existe possibilidade de interveno quanto a esta ainda, de que 20% dos pacientes apresentam a
evoluo com o tratamento adequado. Muitos "hipertenso do avental branco", ou seja, os
estudos populacionais demonstram que a valores pressricos encontram-se alterados no
hipertenso arterial aumenta o risco individual para momento das avaliaes pela equipe de sade;
eventos cardiovasculares em duas a trs vezes, esta situao requer outra considerao. Esses
havendo relao linear entre a presso arterial indivduos costumam apresentar elevao
(principalmente sistlica) e a subsequente persistente da presso sem leso de rgos alvo,
ocorrncia de eventos aterosclerticos (enfarte do sem sintomas de hipotenso postural ou
miocrdio, insuficincia cardaca, acidente apresentam acentuada discrepncia entre os
vascular cerebral e doena renal). achados no consultrio e em outras ambincias.
No h consenso sobre a verificao de
Aferir adequadamente a presso arterial pode ser
"hipertenso do avental branco" e risco
a diferena entre fazer o diagnstico precoce,

15
COORDENAO DA ATENO BSICA

aumentado de doena cardiovascular, pois no k) colocar o manguito, sem deixar folgas, cerca
h prova de proveito teraputico em prescrever de 2 cm a 3 cm acima da fossa cubital;
anti-hipertensivos para esse tipo de situao.
l) centralizar o meio da parte compressiva do
manguito sobre a artria braquial;
Como aferir adequadamente
a presso arterial: m) estimar o grau da presso sistlica (palpar o
pulso radial e inflar o manguito at seu
a) repouso de pelo menos 5 minutos em lugar
desaparecimento, desinflar rapidamente e
calmo;
aguardar 1 minuto antes da medida);
b) esvaziar a bexiga;
n) palpar a artria braquial na fossa cubital e
c) no praticar exerccio fsico 60 a 90 minutos
colocar a campnula do estetoscpio sem
antes da aferio;
compresso excessiva;
d) evitar a ingesto de caf ou lcool antes da
o) inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mm
aferio;
Hg o grau estimado da presso sistlica;
e) evitar o fumo 30 minutos antes da aferio;
p) proceder desinflao lentamente (velocidade
f) manter pernas descruzadas, ps apoiados no
de 2 a 4 mm Hg/s).
cho, dorso recostado na cadeira e relaxado;
Tabela 1. Dimenses do manguito para diferentes
g) remover as roupas do brao onde ser
circunferncias de brao em adultos
colocado o manguito;
Largura do Comprimento
h) pr o brao na altura do corao (no ponto Denominao Circunferncia
Manguito da bolsa
mdio do esterno ou 4 espao intercostal),
Braos
apoiado, com a palma da mo voltada para 20 cm a 26 cm 10 cm 17 cm
pequenos
cima e o cotovelo ligeiramente fletido;
Braos
27 cm a 34 cm 12 cm 23 cm
i) solicitar para que a pessoa no fale durante a mdios
medio; Braos
35 cm a 45 cm 16 cm 32 cm
grandes
j) selecionar o manguito de tamanho adequado
ao brao (Tabela 1) Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertenso et al (2006)

16
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

A presso arterial deve ser aferida em ambos Considera-se como critrio diagnstico de
braos e, em caso de diferena, deve ser utilizado hipertenso arterial, para maiores de 18 anos, o
sempre o brao com maior valor de presso para achado de graus pressricos maiores que 140 mm
as medidas subsequentes; em cada consulta Hg para a presso sistlica, e 90 mm Hg para a
devero ser realizadas pelo menos trs medidas, presso diastlica. possvel classificar a
com intervalo de um minuto entre elas, e a mdia hipertenso arterial, sistlica e diastlica
das duas ltimas deve ser considerada a presso respectivamente, de acordo com os valores
arterial do indivduo; caso as presses sistlicas pressricos encontrados:
e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena
tima: < 120 mm Hg < 80 mm Hg
maior que 4 mm Hg entre si, devero ser realizadas
Normal: < 130 mm Hg < 85 mm Hg
novas medidas at que se obtenham medidas
com diferena inferior ou igual a 4 mm Hg, Limtrofe: 130-139 mm Hg e 85-89 mm Hg

utilizando-se a mdia das duas ltimas medidas Hipertenso sistlica isolada: > 140 mm Hg e < 90
como a presso arterial do indivduo. A medida mm Hg
nas posies ortosttica e supina deve ser feita
Hipertenso estdio 1: 140-159 mm Hg e
pelo menos na primeira avaliao em todos os
90-99 mm Hg
indivduos, e em todas as avaliaes de idosos,
Hipertenso estdio 2: 160-179 mm Hg e
diabticos, disautonmicos, alcoolistas e indivduos
100-109 mm Hg
em uso de anti-hipertensivos.
Hipertenso estdio 3: > 180 mm Hg e > 110
mm Hg

17
COORDENAO DA ATENO BSICA

FATORES DE RISCO EM
DIABTICOS E HIPERTENSOS

Idade e gnero - a presso arterial aumenta seja avaliada quanto ao risco cardiovascular
linearmente com a idade, estimando-se em (identificao de possveis fatores de risco,
mais de 60% a prevalncia de hipertenso entre aferio de presso arterial, de glicemia de
os idosos no pas. A aferio da presso arterial jejum e do perfil lipdico), para que
deve ser sistematicamente realizada em ginecologistas tenham em mos os dados
homens com mais de 45 anos e mulheres com necessrios para estabelecer as condutas
mais de 55 anos; em relao ao rastreamento adequadas segundo as necessidades do
do diabetes, recomenda-se a realizao de quadro clnico.
testes diagnsticos na populao com idade
Raa negra - como j citado, a prevalncia,
superior a 45 anos, principalmente nos indivduos
gravidade e repercusso da hipertenso arterial
com dois ou mais fatores de risco presentes. Nos
so maiores na raa negra, que tende a
indivduos com este perfil e testes diagnsticos
apresentar resposta teraputica inferior frente a
para diabetes nos limites dos valores de
monoterapia com betabloqueadores e
referncia, recomenda-se a repetio dos
inibidores da enzima de converso da
exames em trs anos. Quanto ao risco
angiotensina, quando comparado ao uso de
cardiovascular, vale ressaltar que o incio da
diurticos tiazdicos, isoladamente ou
doena tipicamente mais tardio nas mulheres,
combinados aos bloqueadores de canal de
e que aps a menopausa a incidncia
clcio. Estudos recentes em populaes de
aumenta, aproximando-se nas fases tardias da
indivduos negros norte-americanos
vida ao risco do sexo masculino. Muito embora
demonstraram que os IECA foram menos
no seja o escopo deste protocolo,
eficazes na preveno do acidente vascular
recomenda-se que toda mulher no climatrio
enceflico nesta parcela da populao, no

18
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

devendo ser considerados portanto como presso arterial e da glicemia de jejum),


frmacos de primeira escolha; vale ressaltar que possvel estabelecer-se o diagnstico de
esta classe de frmacos mostra associao sndrome metablica, que deve ser
mais frequente com a ocorrncia de considerada como fator agravante na
angioedema em negros. estratificao de risco coronariano.

Obesidade - de acordo com o Caderno da Sedentarismo - comportamento induzido por


Ateno Bsica/Obesidade (Ministrio da hbitos decorrentes da vida moderna,
Sade, 2006), 12,7% das mulheres e 8,8 % dos definido como a diminuio ou falta de
homens adultos brasileiros so obesos, sendo atividade fsica regular. Considerar sedentrio o
esta prevalncia mais alta no Sul e Sudeste. indivduo cuja prtica de atividade fsica
Durante a ltima dcada observou-se que, (incluindo as tarefas domsticas e atividades
entre os homens, o aumento da obesidade profissionais) seja inferior a 30 minutos, no
existe independentemente da faixa de renda, mnimo trs vezes por semana.
enquanto entre as mulheres este aumento nota-
Consumo de sal - o consumo excessivo de sal
se apenas nas faixas de renda mais baixas
contribui para a ocorrncia de hipertenso
(entre as 40% mais pobres). A obesidade um
arterial, havendo relao entre aumento da
dos fatores de risco mais relevantes para o
presso arterial e avano da idade em
aparecimento de doenas cardiovasculares,
populaes com maior ingesto de sal.
com bitos mais precoces em decorrncia dos
Consumo de lcool - o consumo de lcool
agravos associados ao diabetes e hipertenso
eleva a presso arterial; quando ingerido fora
arterial. O acmulo de gordura da regio
das refeies, aumenta o risco de hipertenso
mesentrica (obesidade abdominal) tem clara
arterial, independentemente da quantidade
associao com o risco aumentado de doena
ingerida.
aterosclertica. Quando combinada com pelo
menos dois outros fatores de risco (elevao de Tabagismo - considerar como fator de risco se
triglicerdios, valores baixos de lipoprotenas de existe hbito presente no ltimo ms, mesmo
alta densidade, alterao dos valores de com histria de fumo de um nico cigarro;

19
COORDENAO DA ATENO BSICA

Dislipidemia - as alteraes lipdicas tm clara teraputicos insatisfatrios, como baixa adeso e


relao com a gnese da aterosclerose e os abandono do tratamento, maior procura por
eventos cardiovasculares graves em afetados consultas mdicas e exames e piora da qualidade
por diabetes e hipertenso arterial. Estudos de vida. Deve-se ter ateno para a presena de
realizados em nove capitais do pas sintomas tais como: humor deprimido, perda de
demonstraram que 38% dos homens e 42% das interesse ou prazer pelas atividades habituais,
mulheres (idade mdia 25 - 45 anos) perda ou ganho de peso no diretamente
apresentam ndices de colesterol acima de 200 relacionados alterao de hbito alimentcio,
mg/dl. Consultar a pgina 56 para detalhes insnia ou hipersnia freqentes, agitao e
quanto ao enfoque dos distrbios lipdicos. irritabilidade, fadiga, perda de energia, sensao
de culpa ou de inutilidade, auto-estima baixa,
Doena cardiovascular precoce existente em
ideaes suicidas, comprometimento da
parentes de primeiro grau, com idade superior a
capacidade de trabalho, graus variados de
55 anos para o sexo masculino e 65 anos para o
disfuno sexual, problemas menstruais, cefalia
sexo feminino.
freqente, tontura. Estima-se a prevalncia em
A depresso associada ao diagnstico de
cerca de 8% para o sexo masculino, e em 12%
condies crnicas deve ser prontamente
para o sexo feminino, com tendncia ao
reconhecida e considerada, pois esta associao
comprometimento cada vez maior de faixas
frequentemente responsvel por resultados
etrias mais jovens.

20
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Quadro 1. Estratificao do Risco Individual do Paciente Hipertenso

Presso arterial

tima* Limtrofe* Estdio 1* Estdio 2* Estdio 3*


Fatores de risco < 120 mmHg < 130 mmHg 140 - 159 mmHg 160 - 179 mmHg > 180 mmHg
< 80 mmHg < 85 mmHg 90-99 mmHg 100 - 109 mmHg > 110 mmHg

Sem fatores Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio Risco alto

Risco
1 a 2 fatores Risco baixo Risco mdio
muito alto

3 ou mais fatores ou Risco


Risco mdio Risco alto
leso de rgo alvo muito alto

Ou diabetes ou doena
Risco alto Risco muito alto
cardiovascular

* os valores so referncia para a presso arterial sistlica e diastlica


Adaptado de : Sociedade Brasileira de Cardiologia

Fonte: Sociedade Brasileira de C ardiologia et al (2006)

21
COORDENAO DA ATENO BSICA

UTILIZAO DO ESCORE DE RISCO DE


FRAMINGHAM PARA A AVALIAO DO RISCO
CARDIOVASCULAR EM HIPERTENSOS E DIABTICOS

As recomendaes deste protocolo reforam a manifestaes clnicas da doena aterosclertica


importncia da preveno primria da doena ou de seus equivalentes, como o diabetes tipo 1 ou
aterosclertica nas pessoas com mltiplos fatores 2. Esse grupo de pacientes apresenta risco superior
de risco, mostrando a necessidade de interveno a 20% de novos eventos cardiovasculares em 10
antes do diagnstico estabelecido e de leses dos anos.
rgos alvo. Muitas dessas pessoas tm risco
Naqueles indivduos sem doena manifesta, o
relativamente alto para doena cardiovascular, e
escore de Framingham (consultar Tabelas 3 e 4)
sero beneficiadas por intervenes mais
um entre os vrios instrumentos que permite a
intensivas de reduo dos teores de lipoprotenas
estratificao do risco de evento cardiovascular
de baixa densidade (LDL - C). Segundo a IV Diretriz
em 10 anos, o qual pode ser classificado como
Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da
baixo (probabilidade < 10%), mdio (probabilidade
Aterosclerose, "...a identificao dos indivduos
entre 10% e 20%) ou alto (probabilidade > 20%).
assintomticos que esto mais predispostos
Para os indivduos classificados como risco mdio,
crucial para a preveno efetiva com a correta
deve-se dar mais ateno presena de alguns
definio das metas teraputicas" (Sociedade
fatores agravantes, tais como histria familiar de
Brasileira de Cardiologia, 2007).
doena coronariana prematura (parentes do
Ao se estabelecer a estratificao de risco primeiro grau de sexo masculino < 55 anos ou do
cardiovascular, deve-se ter em mente que o mais sexo feminino < 65 anos), quadro compatvel com
claro identificador de risco a manifestao inicial sndrome metablica (Anexo 7), microalbuminria
da prpria doena. Assim, o primeiro passo na ou macroalbuminria (> 30 mg/min), sinais de
estratificao de risco a identificao das hipertrofia ventricular esquerda no

22
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

eletrocardiograma, insuficincia renal crnica Tabela 2. Estimativa do Risco Cardiovascular em 10


anos para homens (escore de Framingham)
(creatinina > 1,5 mg/dL ou depurao de
Idade Pontos Idade Pontos
creatinina < 60 mg/min) os quais, se presentes, 20-34 -9 55-59 8
35-39 -4 60-64 10
levam o paciente classificao de risco
40-44 0 65-69 11
imediatamente superior. De acordo com o Third 45-49 3 70-74 12
50-54 6 75-79 13
Report of the National Cholesterol Education
Pontos
Colesterol
Program (NCEP - ATP III), quando no h nenhum Total Idade 20-39 Idade 40-49 Idade 50-69 Idade 60-69 Idade 70-79

fator de risco cardiovascular ou existe apenas um < 160 0 0 0 0 0


160-199 4 3 2 1 0
fator presente, o uso do escore de Framingham 200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
desnecessrio, pois o risco de evento > 280 11 9 5 3 1

cardiovascular significante em 10 anos raramente Pontos

requer interveno mais intensiva, embora nveis Idade 20-39 Idade 40-49 Idade 50-69 Idade 60-69 Idade 70-79

significante de LDL-C nesses casos meream No Fumante 0 0 0 0 0


Fumante 9 5 3 1 1
tratamento farmacolgico para reduzir o risco a
HDL (mg/dl) Pontos
longo prazo. > 60 -1
50-59 0
Os fatores de risco a serem considerados para a 40-49 1
< 40 2
classificao de risco cardiovascular pelo escore
PA Sistlica (mmHg) No Tratada Tratada
de Framingham so:
< 120 0 0
120-129 0 1
Idade 130-139 1 2
140-159 1 2
Colesterol total > 160 2 3

Total de Pontos % Risco em 10 anos Total de Pontos % Risco em 10 anos


HDL-C <0 <1 9 5
0 1 10 6
Presso sistlica (tratada e no-tratada) 1 1 11 8
2 1 12 10
3 1 13 12
Tabagismo 4 1 14 16
5 2 15 20
6 2 16 25
7 3 > 17 > 30
8 4

Fonte: National Institutes of Health, 2002

23
COORDENAO DA ATENO BSICA

Tabela 3. Estimativa do Risco Cardiovascular em 10 O primeiro passo para a aplicao do escore de


anos para mulheres (escore de Framingham)
risco de Framingham a soma do nmero de
Idade Pontos Idade Pontos
pontos para cada fator de risco, de acordo com o
20-34 -7 55-59 8
35-39 -3 60-64 10 gnero. Obtida a soma dos fatores, deve-se buscar
40-44 0 65-69 12
45-49 3 70-74 14 na tabela correspondente a porcentagem
50-54 6 75-79 16
estimada de risco em 10 anos.
Pontos
Colesterol
Total
Idade 20-39 Idade 40-49 Idade 50-69 Idade 60-69 Idade 70-79 EXEMPLOS:
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1 Homem com 55 anos (8 pontos), colesterol total
200-239 8 6 4 2 1
220 mg/dL (3 pontos), fumante (3 pontos), HDL-C
240-279 11 9 5 3 2
> 280 13 10 7 4 2 40 mg/dL (1 ponto) e presso arterial sistlica
Pontos no tratada 160 mm Hg x 100 mm Hg (2 pontos)
Idade 20-39 Idade 40-49 Idade 50-69 Idade 60-69 Idade 70-79 = 17 pontos.
No Fumante 0 0 0 0 0
Fumante 9 7 4 2 1 A soma de 17 pontos leva a estimativa de risco
HDL (mg/dl) Points igual ou maior que 30%.
> 60 -1
50-59 0 Mulher com 45 anos (3 pontos), colesterol total
40-49 1
< 40 2 205 mg/dL (6 pontos), no fumante (0 pontos),
PA Sistlica (mmHg) No Tratada Tratada HDL-C 38 mg/dL (2 pontos) e presso arterial
< 120 0 0 sistlica tratada de 120 x 80 mm Hg (3 pontos) =
120-129 1 3
130-139 2 4 14 pontos.
140-159 3 5
> 160 4 6
A soma de 14 pontos leva estimativa de risco
Total Pontos % Risco em 10 anos Total Pontos % Risco em 10 anos
igual a 2%.
<9 <1 17 5
9 1 18 6
10 1 19 8
11 1 20 11
12 1 21 14
13 2 22 17
14 2 23 22
15 3 24 27
16 4 > 25 > 30

Fonte: National Institutes of Health , 2002

24
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

RECOMENDAES PARA A ADOO


DE HBITOS DE VIDA SAUDVEIS

Obesidade - recomenda-se a adoo sistemtica trazem benefcio na preveno e controle das


de medidas de combate obesidade, em afeces crnicas, uma vez que:
especial quando se detecta obesidade abdominal
So instrumentos importantes no aprendizado
(acmulo de gordura na regio mesentrica).
da sincronia entre aes e pensamentos, j que
Consultar a seo de roteiro de nutrio e de
um de seus pressupostos que a forma
metas estabelecidas entre o paciente e a equipe
(posturas e movimentos), a respirao e a
de sade para detalhes quanto s medidas a inteno mental caminham na mesma direo;
serem adotadas e os valores de referncia para a
Melhoram o condicionamento
avaliao clnica.
cardiorrespiratrio;
Sedentarismo - Conforme a rea tcnica de
Tonificam os msculos, favorecem a fixao do
medicinas tradicionais e prticas integrativas de
clcio sseo e a capacidade de funo das
sade da Secretaria Municipal da Sade de So
articulaes;
paulo, 70% das Unidades Bsicas de Sade e parte
dos parques e praas da Cidade dispe de Melhoram a aptido fsica, favorecendo a

equipes aptas a orientar a realizao prticas independncia de funo no dia-a-dia;

corporais e de meditao (Lian Gong, Tai Chi Pai Contribuem para reduo do estresse,
Lin, Xian Gong, Lien Chi, Dao Yin, I Qi Gong, Fio de depresso e insnia;
Seda, Tai Chi Chuan, Chi Gong, meditao, ioga,
Auxiliam nas iniciativas para manuteno ou
dana circular, caminhada); a recomendao
reduo do peso;
para prtica de atividade fsica regular
Apresentam quase ausncia de efeitos
indispensvel no tratamento das condies
adversos.
crnicas, devendo ser sistematicamente associada
s orientaes para adoo de hbitos de vida A maioria dos indivduos pode ser incentivada a
saudveis. As prticas corporais e de meditao realizar exerccios fsicos leves ou moderados

25
COORDENAO DA ATENO BSICA

(caminhada, corrida, dana, natao), positivo, e que gradualmente se alcance a


controlando a frequncia cardaca durante o situao de abandono do hbito. Em geral, a
exerccio (subtrai-se a idade de 220, e calcula-se ingesto no deve ser superior a 30g de etanol por
50% a 80% deste valor). Para indivduos mais dia para homens, equivalente a duas latas de
condicionados, a meta de frequncia cardaca cerveja (1 lata = 350 ml), ou duas taas de vinho (1
deve ser o valor mais prximo a 80% da frmula, e taa = 150 ml), ou duas doses de destilados (1 dose
para os menos condicionados ou com leso de = 40 ml). Para mulheres, considerar a metade
rgos alvo j instaladas deve-se aproximar de dessas doses. Recomenda-se avaliar a necessi-
50% do previsto. Os diabticos devem ser dade de encaminhamento aos servios especia-
orientados quanto alimentao adequada antes listas quando for difcil o abandono do hbito.
de iniciar qualquer atividade fsica e quanto ao Tabagismo - o tabagismo deve ser
uso de calados adequados, observando sistematicamente combatido. indispensvel que
diariamente os ps; qualquer anormalidade o usurio de tabaco assimile que este ,
detectada ao exame dos ps deve ser isoladamente, o mais importante fator de risco
prontamente relatada equipe de sade. modificvel para a doena coronariana.
Consumo de sal - recomenda-se reduzir a adio Indivduos que fumam mais de vinte cigarros por
de sal aos alimentos, no utilizar o saleiro mesa, e dia tm risco cinco vezes maior de morte sbita
reduzir ou abolir o consumo de alimentos que indivduos no-fumantes. O tabagismo age
industriais, em geral com contedo de sal acima sinergicamente com os contraceptivos orais,
do recomendado (enlatados, conservas, frios, aumentando consideravelmente o risco de
embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e doena arterial coronariana. Adicionalmente,
salgadinhos). O consumo dirio de sal deve ser de colabora para os efeitos adversos da teraputica
at 6 g/dia. Consultar a seo de roteiro de de reduo de lipdios e induz a resistncia ao
nutrio para detalhes. efeito de frmacos anti-hipertensivos. Alm disso,
h clara associao entre o tabagismo e as
Consumo de lcool - recomendado que se
doenas pulmonares crnicas, assim como para a
desestimule fortemente o consumo de lcool; nos
neoplasia pulmonar. Deve ser institudo o
indivduos com hbito de ingesto de quantidades
aconselhamento mdico precoce, insistente e
maiores de lcool, prope-se que cada progresso
consistente at o abandono definitivo.
no sentido de reduo seja apontado como

26
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

ROTEIRO PARA ATENDIMENTO DE NUTRIO DE


ADULTOS COM HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES
TIPO 2 NA ATENO BSICA

Este roteiro foi criado pela necessidade de orientar tem referncia em diversos campos alm das
os profissionais das Unidades de Sade quanto cincias biolgicas, como a filosofia, a pedagogia
orientao de nutrio de diabticos e e a psicologia. Isso se traduz nas diversas
hipertensos, para melhor enfoque do tema. modificaes sobre conceitos de alimentos
saudveis e, por conseguinte, na estrutura de
importante observar o momento adequado para
meios educativos para orientar a populao a
iniciar um processo educativo e at onde
adotar uma alimentao adequada s suas
aprofundar o tema nutrio, considerando todos
necessidades. Com isso, os profissionais de sade
os aspectos que o envolvem (hbitos culturais,
interessados necessitam manter-se
condio social, infra-estrutura no trabalho), de
constantemente atualizados para que sua
forma a aumentar as chances de ser bem
atuao junto da populao se torne mais efetiva.
sucedido, caso seja necessrio propor mudanas
de hbitos alimentares. Eventualmente, em J foram testadas vrias formas de apresentar os
algumas situaes, esta abordagem pode ser alimentos, considerando suas origens, funes e
insuficiente para atingir mudanas, cabendo ao valores calricos, por meio de um conjunto de
profissional responsvel, realizar o recursos que utilizam medidas diversas (pilhas,
encaminhamento a um especialista (nutricionista xcara, tigela, prato). Por ser de fcil compreenso
ou nutrlogo), se e quando julgar necessrio. pela maioria dos indivduos, atualmente prefere-se
a Pirmide Alimentar; os conceitos que embasam
O avano na cincia da nutrio se acompanha e
essa forma de apresentao referem-se aos
se beneficia do progresso de diversas disciplinas
atributos bsicos e aos principais princpios
relacionadas, como fisiologia, bioqumica,
nutritivos que compem os alimentos saudveis.
bromatologia, biologia entre outras, e tambm

27
COORDENAO DA ATENO BSICA

importante frisar que a inteno deste material o os alimentos naturais e menos refinados, como
de oferecer meios para que os profissionais de por exemplo, tubrculos, frutas, legumes,
sade para que estes possam orientar os usurios verduras e gros variados
adultos das Unidades de Sade a darem
Variedade: o consumo de vrios tipos de
preferncia aos alimentos mais nutritivos, em
alimentos, que fornecem os diferentes princpios
quantidades suficientes, de maneira a promover
nutritivos necessrios para atender s
sade e prevenir doenas. Para tanto, necessrio
necessidades fisiolgicas e garantir uma
considerar os diversos caractersticos sociais,
nutrio adequada;
econmicas e culturais da populao. Sem este
Cor: quanto mais colorida a alimentao,
cuidado no seria possvel estabelecer prescries
mais atrativa e nutritiva ela , uma vez que para
dietticas teis para o atendimento individual.
obt-la necessrio o consumo de frutas,

Atributos bsicos dos alimentos verduras, legumes, gros e tubrculos em geral;

saudveis Harmonia: refere-se especificamente garantia


do equilbrio em quantidade e qualidade dos
Os alimentos saudveis tm alguns atributos
alimentos consumidos para o alcance de uma
bsicos:
nutrio adequada, considerando que tais
Acesso fsico e financeiro: os alimentos caractersticos devem estar de acordo com
saudveis no so caros, pois so in natura e idade, sexo, estado de nutrio, grau de
produzidos regionalmente; atividade fsica, estado de sade e estado
fisiolgico;
Sabor: o argumento da ausncia de sabor dos
alimentos saudveis um tabu a ser superado. Segurana sanitria: os alimentos devem ser
O que acontece atualmente, que as prticas seguros para o consumo, ou seja, no devem
mercadolgicas estimulam o consumo de apresentar contaminantes de natureza
alimentos industriais que so adicionados de biolgica, fsica ou qumica ou outros perigos
grande quantidade de acar e sal, levando a que comprometam a sade do indivduo ou da
hbito alimentar prejudicial, e no se privilegiam populao.

28
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Composio dos alimentos de solubilidade em gua, sendo classificadas


saudveis em insolveis e solveis.

Fibras insolveis: ajudam o intestino a ter


A alimentao saudvel deve ser equilibrada e
melhor funo, pois retm uma quantidade
composta de macronutrientes (carboidratos,
maior de gua, produzindo fezes mais macias
protenas e lipdios) e micronutrientes (vitaminas e
e com maior volume. Principais fontes: farelos
minerais).
de trigo, gros integrais, nozes, amndoas,
Macronutrientes amendoim, casca de frutas, legumes e
verduras como ervilha fresca, cenoura crua,
Carboidratos
entre outras.
So elementos presentes nos alimentos energticos
Fibras solveis: este tipo de fibras, depois de
(capazes de gerar energia). So subdivididos em
ingeridas se transformam em gel,
carboidratos complexos (amidos), carboidratos
permanecendo mais tempo no estmago e
simples (acares simples ou livres) e fibras
dando sensao maior de saciedade. Existem
alimentcias.
algumas provas de que alimentos com alto
1. Carboidratos simples: so os monossacardios
teor de fibra, em particular de tipo solvel,
(frutose, glicose, galactose). Esses acares
protegem contra a hiperlipemia (aumento de
esto presentes em: acar refinado, mel,
gorduras no sangue) e tambm so benficas
acar mascavo, balas, sorvetes, chocolates e
para pessoas com diabetes. Principais fontes:
doces em geral;
leguminosas (feijo, lentilha, ervilha);
2. Carboidratos complexos: so os polissacardios sementes; farelos de aveia, de cevada, de
(amido e celulose) formados por molculas
arroz; frutas, verduras e legumes.
maiores e existentes em: po, batata, arroz (e
outros cereais), macarro, mandioca, farinhas, Protenas
amido de milho, aveia, centeio e cevada; So molculas complexas formadas por

3. Fibras alimentcias: so geralmente compostas aminocidos. Constituem os alimentos

de carboidratos no digerveis pelo organismo denominados construtores, pois reparam tecidos


humano, e se distinguem pela sua capacidade do nosso organismo alm de, por meio das

29
COORDENAO DA ATENO BSICA

imunoglobulinas, aumentarem a resistncia do creme de leite, toucinho, torresmo, banha,


organismo s infeces. Podem ser de dois tipos: carnes gordurosas, leite animal integral e seus
derivados. Tambm existem na polpa e no leite
Protenas de origem animal: so consideradas
de coco e no azeite-de-dend.
de alto valor biolgico, pois possuem uma
proporo adequada entre os diferentes 2. Gorduras trans: resultante da hidrogenao dos

aminocidos. So fontes proticas desse grupo: leos vegetais. A principal fonte de cidos

as carnes em geral (bovina, suna, frango, graxos trans na dieta a gordura vegetal

peixe), os ovos e o leite e seus derivados hidrogenada, utilizada no preparo de sorvetes

(queijos, iogurtes e coalhada). cremosos, chocolates, pes recheados, molhos


para salada, sobremesas cremosas, biscoitos
Protenas de origem vegetal: no possuem uma
recheados, alimentos com consistncia
proporo adequada de todos os aminocidos.
crocante (nuggets, croissant, tortas), bolos
Os principais alimentos fontes de protena industriais, margarinas duras e alguns alimentos
vegetal so: as leguminosas (feijo, soja, produzidos em redes de comida rpida (fast
lentilha, gro-de-bico, ervilha) e as oleaginosas food);
(castanhas e sementes).
3. Colesterol: encontrado em todos os produtos
Lipdios animais (leite integral e derivados, carnes e
gordura de animais, embutidos, frios, pele de
So fontes alternativas de energia e exercem
aves e frutos do mar - camaro, ostra, marisco,
diferentes e importantes funes no nosso
polvo, lagosta), principalmente na gema de
organismo; influem na manuteno da
ovo, nos rgos e vsceras (corao, moela,
temperatura corporal, transportam vitaminas
fgado, rim, etc);
lipossolveis, do sabor s preparaes e
propiciam sensao de saciedade. Portanto, *A gordura saturada, a gordura trans e o colesterol

devem fazer parte de uma alimentao saudvel. so os mais prejudiciais ao nosso organismo e,
portanto, seu consumo deve ser muito reduzido.
Existem diferentes tipos de gorduras:
Esto relacionadas ao aumento das taxas de
1. Gorduras saturadas: geralmente constantes colesterol e conseqentes problemas
produtos de origem animal, como: manteiga, cardiovasculares.

30
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

4. Gordura poliinsaturada (mega 3 e mega 6 - na transformao de energia, ainda que no


cidos graxos indispensveis; no so sejam fontes, intervm na regulao do
sintetizados pelo organismo e devem ser obtidos metabolismo, favorecem respostas imunolgicas,
nos alimentos); as gorduras do tipo mega 3 so dando proteo ao organismo. Principais fontes:
encontradas em leos de peixe, salmo, truta, frutas, verduras e legumes.
sardinha e arenque; as do tipo mega 6 se
Minerais
encontram em leos vegetais de milho, soja e
girassol; Compostos qumicos inorgnicos, necessrios em
pequenas quantidades para o crescimento,
5. Gordura monoinsaturada (mega 9):
conservao e reproduo do ser humano (clcio,
encontrada em alimentos como azeite de oliva,
ferro, magnsio, zinco, iodo). Contribuem para a
leo de canola, nozes, abacate, castanhas e
formao dos tecidos, intervm na regulao dos
azeitonas;
processos corporais, favorecem a transmisso dos
*Ao contrrio das gorduras saturadas, as impulsos nervosos e a contrao muscular e
insaturadas no causam problemas de sade, participam da manuteno do equilbrio cido-
exceto quando consumidas em grande bsico. Principais fontes: frutas, verduras, legumes e
quantidade. alguns alimentos de origem animal (leite, carnes,
frutos do mar como fontes principalmente de
Micronutrientes
clcio, fsforo, ferro e zinco), castanhas.
So princpios nutritivos necessrios em pequenas
*gua - a fonte de manuteno da vida,
quantidades, embora sejam muito importantes
indispensvel para a regulao da digesto, da
para o nosso organismo. So eles: vitaminas e
eliminao de metabolitos, da atividade dos rins e
minerais.
intestinos, e do controle da temperatura corporal. A
ingesto de gua deve ser de 2 a 3 litros por dia,
Vitaminas
desde que no haja contra-indicaes por
Substncias necessrias em pequenas quadros clnicos definidos (insuficincia cardaca
quantidades para crescimento e manuteno da com congesto e insuficincia renal em fase
vida. Classificam-se em: hidrossolveis (vitaminas hemodialtica).
do complexo B, cido flico e vitamina C) e
lipossolveis (vitaminas A, D, E, e K). Indispensveis

31
COORDENAO DA ATENO BSICA

Pirmide alimentar 2 nvel: grupo das hortalias e grupo das frutas;

A Pirmide Alimentar para populao brasileira 3 nvel: grupo do leite e produtos lcteos; grupo

dividida em 4 nveis: das carnes e ovos e grupo das leguminosas,

4 nvel: grupo dos leos e gorduras e grupo dos


1 nvel: grupo dos cereais, tubrculos, razes;
acares e doces.

PIRMIDE ALIMENTAR
Dieta 2000 kcal - Guia para escolher os alimentos

Fonte: Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi, 1999

32
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Tabela 4. Grupos de Alimentos e nmero de As pores de cada grupo alimentcio foram


pores para dieta de 2.000 kcal
estabelecidas de acordo com o total de energia
N DE
GRUPO DE ALIMENTOS de cada alimento fornece. Foram elaboradas
PORES/DIA
tabelas dos oito grupos de alimentos (Anexo 2),
pes, cereais, razes e
com os equivalentes (em energia) de cada nvel
tubrculos (pes, arinhas, massas, bolos,
5 a 9 pores
biscoitos, cereais matinais, arroz, de alimentos da pirmide, e as respectivas pores
fculas e tubrculos) em medidas caseiras, permitindo assim as
indicaes para as substituies.
hortalias (verduras e legumes) 4 a 5 pores
A quantidade de energia (em kcal) necessria
frutas 3 a 5 pores para uma pessoa depende de fatores como
idade, sexo, altura, grau de atividade fsica, entre
carnes e ovos (carne bovina e outros. Pode-se considerar trs tipos de dietas, que
suina, aves, peixes, ovos, midos e 1 a 2 pores
diferem quanto quantidade de calorias
vsceras)
fornecidas: 1.600 kcal, 2.200 kcal e 2.800 kcal. A

leite (leites, queijos e iogurtes) 3 pores dieta de 1.600 kcal recomendada para mulheres
com atividade fsica sedentria e para adultos
leguminosas (feijo, soja, idosos. A dieta de 2.200 kcal pode ser aplicada em
ervilha, lentilha, gro-de-bico, fava, 1 poro
crianas, jovens do sexo feminino, mulheres com
amendoim)
atividade fsica intensa e homens com atividade
fsica sedentria. A dieta de 2.800 kcal foi
leos e gorduras (margarina,
1 poro calculada para homens com atividade fsica
manteiga, leo)
intensa, e jovens do sexo masculino.
acares e doces (doces,
1 poro
mel, sorvete, chocolate)

Fonte: Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi, 1999

33
COORDENAO DA ATENO BSICA

Avaliao do Estado de Nutrio Circunferncia da Cintura

A medida da circunferncia da cintura indica


ndice de Massa Corprea (IMC) ou ndice
acmulo de gordura na regio abdominal,
de Quetelet
importante fator de risco para doena
coronariana e mortalidade por causas

P cardiovasculares. Recentemente, a circunferncia


IMC = da cintura foi considerada como melhor indicador
A2 das alteraes de gordura visceral do que a Razo
Cintura/Quadril sendo, portanto, recomendada
P: peso em kg
para avaliao do risco cardiovascular.
A: altura em m

Avaliao do consumo de
alimentos
Classificao do IMC

IMC Vrios mtodos so comumente empregados para


Estado de Nutrio (em kg/m)
a avaliao da ingesto de alimentos. Cada
Desnutrio grau III (grave) < 61 mtodo apresenta vantagens e limitaes que
dizem respeito tanto ao entrevistador quanto ao
Desnutrio grau II (moderada) 16 - 16,9
paciente. No h mtodo ideal para avaliao do
Desnutrio grau I (leve) 17 - 18,49 consumo, j que todos esto sujeitos a erros. Dessa

Eutrfico 18,5 - 24,9 forma, ao se avaliar o consumo alimentar do


paciente, deve-se escolher o instrumento
Pr-Obeso 25 - 29,9
considerando alguns aspectos: condio

Obesidade de grau I 30 - 34,9 scioeconmica, grau de escolaridade e ciclo de


vida, recursos disponveis e o tipo de informao
Obesidade de grau II 35 - 39,9
diettica que se quer obter (princpios nutritivos,
Obesidade de grau III > 0,04 alimentos, grupos de alimentos, padres dietticos,
etc).
Fonte: Organizao Mundial de Sade (OMS),1998

34
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Os mtodos mais utilizados de avaliao do Questionrio de Freqncia Alimentar - QFA


consumo de alimentos so: (Anexo 4): o indivduo registra ou descreve sua
ingesto usual com base em lista de diferentes
Registro de Alimentos: consiste na anotao,
alimentos e em sua frequncia de consumo por
em formulrios especialmente concebidos, de
dia, semana, ms ou ano. Este questionrio
todos os alimentos e bebidas consumidas ao
fornece informaes qualitativas sobre o
longo do dia, em um perodo de um a sete dias,
consumo alimentar, no fornecendo dados
no sendo indicado o registro de mais de trs
quantitativos da ingesto de alimentos ou
ou quatro dias consecutivos, pois tal
nutrientes. Quando as pores dos alimentos
procedimento poderia levar fadiga do
so estimadas com o uso de medidas caseiras,
entrevistado e comprometer a qualidade do
o mtodo chamado de QFA semi-
registro;
quantitativo;
Recordatrio Alimentar de 24 horas (Anexo 3):
Histria diettica: O indivduo extensivamente
consiste no registro de todos os alimentos e
entrevistado para fornecer informaes
bebidas consumidos pelo indivduo ao longo de
detalhadas sobre seu hbito alimentcio. A
um perodo de 24 horas, geralmente o dia
histria diettica em geral inclui informaes
anterior entrevista. As informaes so obtidas
smiles s coletadas pelo recordatrio de 24
em medidas caseiras ou unidades, e
horas e o questionrio de frequncia alimentar,
posteriormente convertidas em pesos e volumes.
alm de outras informaes como tratamento
Vale destacar que a exatido dos dados
diettico anterior, preferncias, intolerncias ou
informados pelo indivduo depende de sua
averses alimentcias, apetite, nmero de
memria, de sua habilidade de estimar o
refeies dirias, lugar e horrio das refeies,
tamanho das pores consumidas, de deu
atividade fsica, etc.
interesse e cooperao e ainda da
capacidade de comunicao e persistncia do
entrevistador;

35
COORDENAO DA ATENO BSICA

ORIENTAO DE NUTRIO PARA


DIABTICOS ADULTOS

A teraputica de nutrio parte bsica do plano desestimulada; quando consumido, deve ser
teraputico do diabetes, e se baseia nos mesmos moderada e de preferncia com as refeies.
princpios bsicos de uma alimentao saudvel Se o indivduo opta por ingerir bebidas
descritos na parte inicial deste documento. Alm alcolicas, deve faz-lo no limite de uma dose
daquelas orientaes para o consumo de para mulheres e duas para homens. A definio
alimentos, frisem-se algumas recomendaes de dose varia de acordo com o tipo de bebida;
gerais para diabticos adultos: consultar a pgina xxx para detalhe;

Alimentos que contm sacarose (acar * Para reduzir o risco de hipoglicemia, bebidas
comum) devem ser evitados para prevenir alcolicas devem ser consumidas com
oscilaes acentuadas da glicemia. Quando alimentos;
consumido, o limite de 20g a 30g (trs colheres
* Pacientes com hipertrigliceridemia ou mau
rasas de sopa distribudas ao longo do dia), de
controle metablico no devem ingerir
forma fracionada e substituindo outro
bebidas alcolicas.
carboidrato, para se evitar o aumento calrico.
O uso de adoantes seguro quando
A recomendao no encorajar o paciente a
consumido em quantidades adequadas. A
ingerir sacarose, mas auxili-lo a faz-lo de
Organizao Mundial de Sade recomenda o
modo a no trazer prejuzos para o bom
uso sob limites seguros em termos de
controle metablico. Apenas os pacientes que
quantidade (Anexo 5) e, do ponto de vista
apresentam glicemia compensada poderiam vir
qualitativo, sugere altern-los periodicamente.
a se beneficiar desta orientao, e cabe ao
Os alimentos dietticos podem ser indicados,
mdico observar em quais casos seria indicada;
mas preciso ficar atento ao seu contedo
A ingesto de lcool deve ser intensamente
calrico e de nutrientes. Alimentos diet so

36
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

isentos de sacarose quando destinados a controle de peso adquirem importncia ainda


diabticos, mas podem ter valor calrico maior. Alguns aspectos merecem destaque:
elevado, por seu teor de gorduras ou outros
A perda de peso recomendada para todos
componentes. Alimentos light tm reduo de
os pacientes com sobrepeso ou obesidade;
25% no valor calrico ou em algum princpio
importante salientar que perdas modestas
nutritivo em relao aos alimentos
de peso da ordem de 5% a 10% trazem
convencionais. Os refrigerantes e as gelatinas
benefcios metablicos significantes;
dietticas tm valor calrico prximo de zero e
podem ser consumidos. De outro lado, Em indivduos resistentes insulina, uma
chocolate, sorvete, alimentos com glten (po, reduo na ingesto energtica e perda
macarro, biscoitos), mesmo quando diet, so moderada de peso melhoram a resistncia
calricos e seu uso no deve ser encorajado. insulina e glicemia em curto prazo;
Adoantes calricos, como a frutose, devem ser
O plano alimentcio deve ser, preferentemente,
usados com restrio, respeitando os limites
fracionado em seis refeies, sendo trs
indicados na orientao diettica. Os alimentos
principais (caf da manh, almoo e jantar) e
diet e light podem ser sugeridos em um plano
trs lanches intermedirios;
alimentcio, e no utilizados de forma exclusiva;
Quanto forma de preparo dos alimentos, dar
* Indivduos hipertensos ou com problemas
preferncia aos grelhados, assados, cozidos no
renais devem evitar os adoantes com sacarina
vapor ou at mesmo crus;
e ciclamato de sdio.
Devem ser respeitadas as preferncias
O consumo do sal de cozinha deve ser limitado
individuais, e o poder aquisitivo do paciente e
a 6g/dia (1 colher rasa de ch).
da famlia.
recomendado o uso de temperos naturais em
substituio aos condimentos industrializados;

Manuteno de um peso "saudvel" - cerca de


80% dos pacientes recm-diagnosticados como
diabticos so obesos, e as providncias para o

37
COORDENAO DA ATENO BSICA

ORIENTAO DE NUTRIO
PARA HIPERTENSOS ADULTOS

Alguns dos principais fatores de risco modificveis ajudar a reduzir a ingesto de sal : retirar o
da hipertenso arterial esto relacionados a saleiro da mesa, reduzir o sal adicionado no
hbitos alimentcios inadequados, como a preparo dos alimentos e as fontes de alimentos
ingesto excessiva de sal, o baixo consumo de industriais ricos em sal, como molhos prontos,
vegetais, a obesidade e o consumo exagerado de sopas em p, embutidos, congelados,
lcool. Ao se controlar esses fatores, pode-se obter defumados e salgados de pacote tipo snacks;
reduo da presso arterial e diminuio do risco
Uso restrito ou interrupo do hbito de
cardiovascular. Recomenda-se aos hipertensos:
ingesto de bebidas alcolicas - como j
Manuteno de peso corporal adequado: citado anteriormente, recomendado que se
hipertensos com excesso de peso devem desestimule intensamente o consumo de lcool;
procurar alcanar IMC inferior a 25kg/m2, e para os indivduos com hbito de ingesto de
circunferncia da cintura inferior a 102cm para quantidades maiores de lcool, cada progresso
homens e 88cm para mulheres, embora a no sentido de reduo de ingesto deve ser
reduo de 5% a 10% do peso corporal inicial j apontado como positivo, para que
seja suficiente para reduzir a presso arterial (a gradualmente se alcance a situao de
reduo do peso est relacionada reduo abandono do hbito. Em geral, a ingesto no
da resposta ao sdio); deve ser superior a 30g de etanol por dia para
homens, o que equivalente a duas latas de
Ingesto de at 6g de sal por dia, o que
cerveja (1 lata = 350ml), ou duas taas de vinho
equivale a 4 colheres de caf rasas (4g) de sal
(1 taa = 150 ml), ou duas doses de destilados (1
para adio nos alimentos e 2 g de sal j
dose = 40 ml). Para mulheres, considerar a
contido naturalmente nos alimentos; h
metade dessas doses. Recomenda-se avaliar a
recomendaes que podem ser teis para

38
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

necessidade de encaminhamento aos Centros Ingesto adequada de clcio, com a ingesto


de Ateno Psicosocial de lcool e Drogas de leites e derivados (queijos, iogurtes,
(CAPS/AD) nas situaes de falta de controle coalhada), de preferncia com baixo teor de
quanto ingesto. gordura;

Preferncia pelos temperos naturais, em Estmulo ao consumo de alimentos ricos em


substituio aos temperos industriais, que potssio, se funo renal permitir; estudos
contm grande quantidade de sal. Deve-se dar indicam que o aumento do consumo de
preferncia aos temperos naturais, como o alimentos ricos em potssio promove reduo
limo, as ervas, o alho, a cebola, a salsa e a modesta da presso arterial. Dar preferncia ao
cebolinha, que vo conferir um sabor diferente consumo, quando possvel, na forma crua, pois
s preparaes sem que se necessite com o cozimento h grande perda do potssio
acrescentar grandes quantidades de sal; dos alimentos. Alimentos ricos em potssio:
feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escura,
Reduo ou abolio do consumo de alimentos
banana, melo, cenoura, beterraba, frutas
com alta densidade calrica: recomenda-se
secas, tomate, batata-inglesa e laranja;
substituir os doces, derivados do acar e
bebidas aucaradas por carboidratos Identificao de formas saudveis e prazerosas
complexos e frutas; de preparo dos alimentos, evitando frituras e
dando preferncia ao cozidos, assados e
Incluso, se possvel, de 5 pores de frutas,
grelhados.
verduras e legumes no plano alimentcio dirio;
Plano alimentcio que atenda s exigncias de
Opo por alimentos com baixo teor de
alimentao saudvel, do controle de peso,
gordura: deve-se evitar os alimentos ricos em
das preferncias pessoais e do poder aquisitivo
gorduras do tipo trans, saturada e colesterol,
do indivduo.
dando preferncia s gorduras mono e
poliinsaturadas;

39
COORDENAO DA ATENO BSICA

TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

O propsito do tratamento da hipertenso arterial apesar destas evidncias, ainda so pouco


a reduo da morbimortalidade cardiovascular prescritos. A adio do segundo frmaco, seja da
e renal. Associada s recomendaes de nutrio classe dos inibidores da enzima de converso da
e de adoo de hbitos de vida saudveis, o uso angiotensina, dos betabloqueadores ou dos
de frmacos deve no s reduzir os graus inibidores de canal de clcio indicada quando a
pressricos, como tambm a ocorrncia de monoterapia deixa de produzir os resultados
eventos fatais e no-fatais, preservando a desejados. Recomenda-se o aumento das doses
qualidade de vida do paciente. A instituio da at o limite recomendado (ou at o limite dos
teraputica deve ser individual, de acordo com a efeitos adversos), ou a associao de um terceiro
classificao do risco de evento cardiovascular, e frmaco, no caso de manuteno de nveis
basear-se nos seguintes princpios: pressricos insatisfatrios; nos indivduos com
presso arterial em estdio moderado (160 mmHg/
a capacidade do frmaco em reduzir a
179 mm Hg e 100 mm Hg/109 mm Hg) e
morbimortalidade de causas cardiovasculares;
grave (> 180 mm Hg e > 100 mm Hg), recomenda-
o mecanismo fisiopatognico predominante da se de incio a introduo da teraputica anti-
hipertenso; hipertensiva combinada, tomando-se as devidas
a presena de co-morbidades; precaues quanto hipotenso ortosttica em
pacientes com diabetes, com disfuno
as possveis interaes com outros frmacos,
autonmica e em idosos. No combinar frmacos
efeitos adversos e as contra-indicaes;
com mecanismos de ao semelhantes.
O tratamento da hipertenso arterial no
Depois da seqncia de indicaes teraputicas,
complicada deve ser iniciado com diurticos
caso no se alcance o desejado controle clnico,
tiazdicos em doses reduzidas (12,5 mg/dia); os
recomenda-se avaliar a necessidade de
diurticos so eficazes no controle da presso
encaminhamento ao Ambulatrio de
arterial, aumentam a eficcia dos regimes que
Especialidades, conforme discutido na seo
tenham vrios frmacos, previnem eventos
"RECOMENDAES PARA ATENDIMENTO EM
cardiovasculares causados pela hipertenso, mas
AMBULATRIO DE MDIA COMPLEXIDADE".

40
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Quadro 2. Frmacos mais utilizados na Ateno Bsica

Posologia/dia (mg)
Frmacos Apresentao N
tomadas/dia
Mnima Mxima

tiazdicos hidroclorotiazida 25 mg 12,5 mg 25 mg 1

Diurticos

de ala furosemida 40 mg 20 mg 1a2


*

cloridrato de propranolol 40 mg 40 mg 240 mg 2a3

Betabloqueadores

atenolol 50 mg 25 mg 100 mg 1

Inibidores adrenrgicos de
ao central metildopa 500 mg 500 mg 1.500 mg 2a3

captropil 25 mg 25 mg 150 mg 2a3


Inibidores da enzima de
converso da angiotensina
maleato de enalapril 5 mg e 20 mg 5 mg 40 mg 1a2

nifedipino de ao
prolongada 20 mg 20 mg 40 mg 1a2
Bloqueadores de canal de
clcio diidropiridnicos
besilato de anlodipino 5 mg 2,5 mg 10 mg 1

* dose mxima a critrio da prescrio mdica

Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertenso 2006

41
COORDENAO DA ATENO BSICA

Diurticos arterial; os indivduos mais jovens, nos quais estes

Tiazdicos (hidroclorotiazida) e de ala desfechos clnicos so menos comuns, podem

(furosemida) - pelo efeito diurtico e natriurtico se beneficiar com o uso de betabloqueadores.


Nos pacientes com menos de 55 anos de idade,
reduzem o volume extracelular, com
o desenvolvimento da hipertenso diastlica
subsequente diminuio da resistncia vascular
intimamente ligado obesidade e resistncia
perifrica. No tratamento da hipertenso indica-
perifrica aumentada, e acompanhado por
se a prescrio dos diurticos tiazdicos em dose
alta atividade simptica. Nos idosos, de outro
reduzida. Os diurticos de ala so indicados na
lado, os mecanismos de instalao da
presena de insuficincia cardaca e de
hipertenso sistlica relacionam-se reduo
reduo da funo renal (depurao de
da complacncia vascular apresentando,
creatinina abaixo de 30 mL/min). A associao
portanto, patogenia diferente. Os efeitos
de tiazdicos e betabloqueadores em indivduos
adversos mais comuns desta classe de frmacos
com critrios diagnsticos para sndrome
so broncoespasmo, bradicardia, distrbios da
metablica (Anexo 7) ou risco de
conduo ventricular, vasoconstrio perifrica,
desenvolvimento de diabetes deve ser
insnia, pesadelos, depresso, astenia e
adequadamente monitorada, pelo risco de
disfuno sexual (deve-se ter precauo no uso
elevao dos teores glicmicos; os tiazdicos
em associao a tiazdicos nos indivduos com
so contra-indicados nos casos de gota. risco de desenvolvimento de diabetes ou com
diagnstico de sndrome metablica, na
Betabloqueadores
insuficincia arterial perifrica, asma, doena
Cloridrato de propranolol e atenolol - atuam
pulmonar obstrutiva crnica).
reduzindo o dbito cardaco e a secreo de
renina e de catecolaminas nas sinapses Inibidores adrenrgicos de ao central
nervosas. Vale considerar que a maioria das Metildopa - estimula os receptores alfa-2
diretrizes em hipertenso arterial orienta quanto adrenrgicos do sistema nervoso central,
ao tratamento da parcela mais idosa da reduzindo o tnus simptico. usado
populao e quanto preveno de tradicionalmente para o tratamento da
desfechos clnicos graves, generalizando as hipertenso da gravidez, nica situao clnica
recomendaes a todos os grupos de idade, e na qual est indicado o uso deste frmaco
no levando em conta os mecanismos como monoterapia. No entanto, as provas
envolvidos no surgimento de hipertenso quanto ao benefcio materno-fetal no so

42
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

conclusivas. Os efeitos adversos mais comuns Observaes: embora no seja o escopo deste
so sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, protocolo, vale citar a indicao dos
hipotenso postural e disfuno sexual; com vasodilatadores diretos no manejo das
menor frequncia pode causar galactorra, emergncias hipertensivas; o nitroprusseto de sdio
anemia hemoltica e leso heptica. age relaxando a musculatura lisa arteriolar e
venular, reduzindo a resistncia vascular e
Inibidores da enzima de converso da
aumentando o pool venoso. apresentado sob a
angiotensina
forma de p para soluo injetvel em frascos de
Captopril e maleato de enalapril - agem 50 mg. A substncia fotossensvel, exigindo
bloqueando a enzima de converso da equipo e frasco protegido da luz direta. A soluo
angiotensina; quando utilizados em longo prazo padro constitui-se por meio da diluio de 50 mg
retardam o declnio da funo renal em do frmaco em 200 mL de soluo de glicose a 5%
diabticos. O enalapril apresenta maior (250 g/mL), com a prescrio que varia entre 0,25
convenincia de uso, por suas caractersticas g/kg/min a 10 g/kg/min em infuso intravenosa.
farmacocinticas, reservando-se o captopril Por se tratar de situao clnica com presso
para o manejo das urgncias hipertensivas. Os arterial marcadamente elevada e sinais de leso
efeitos adversos mais comuns so tosse seca, em rgos alvo (encefalopatia, enfarte agudo do
alterao do paladar; quando h reduo da miocrdio, angina instvel, edema agudo de
funo renal, pode causar hiperpotassemia. pulmo, eclampsia, acidente vascular enceflico,
Contra-indicado nos casos de estenose bilateral disseco da aorta), requer internao hospitalar
da artria renal, na gravidez pelo risco de m- e uso imediato de frmacos parenterais, com vistas
formao fetal, e quando h hiperpotassemia. na reduo dos nveis de presso arterial.

Bloqueadores de canal de clcio Por ocasio da publicao da primeira


diidropiridnicos edio deste documento, a Comisso
Nifedipino de ao prolongada e besilato de Farmacoteraputica da Secretaria Municipal da
anlodipino reduzem a resistncia vascular por Sade de So Paulo (CFT) vem discutindo a
diminuio da concentrao de clcio nas incluso do losartano (antagonista seletivo de
clulas lisas vasculares. Os efeitos adversos mais receptor de angiotensina - ARA-2) no elenco de
comuns so cefalia, tontura, rubor facial, frmacos da Relao de Medicamentos Essenciais
edema de extremidades. para a Rede Bsica.

43
COORDENAO DA ATENO BSICA

HIPERTENSO ARTERIAL
EM SITUAES ESPECIAIS

Raa negra - como j citado, a prevalncia, complicaes maternas e fetais. Considera-se


gravidade e repercusso da hipertenso arterial neste documento a hipertenso de qualquer
so maiores na raa negra, que tende a etiologia, existente antes da gravidez ou
apresentar resposta teraputica inferior frente a diagnosticada at a vigsima semana, a qual
monoterapia com betabloqueadores e corresponde a aproximadamente 30% dos
inibidores da enzima de converso da casos, e no a hipertenso induzida pela
angiotensina, quando comparado ao uso de gravidez (hipertenso gravdica, pr-eclampsia
diurticos tiazdicos, isoladamente ou e eclampsia), que ocorre aps a vigsima
combinados aos bloqueadores de canal de semana e corresponde cerca de 70% das
clcio. Estudos recentes em populaes de ocorrncias. possvel classificar a hipertenso
indivduos negros norte-americanos na gravidez de leve a moderada (l4Q-l59
demonstraram que os IECA foram menos mmHg/90-109 mmHg) e grave (igual ou superior
eficazes na preveno do acidente vascular a 160/110 mmHg). Associado ao manejo no
enceflico nesta parcela da populao, no farmacolgico, o tratamento da hipertenso
devendo ser considerados portanto como crnica na gravidez institudo com a
frmacos de primeira escolha; vale ressaltar que expectativa de que, com a diminuio dos
esta classe de frmacos mostra associao nveis pressricos, evita-se a progresso para
mais frequente com a ocorrncia de doena mais grave, e assim melhoraro os
angioedema em negros. desfechos clnicos maternos e fetais. A
experincia de servios especializados
Gravidez - alteraes da presso arterial
recomenda a prescrio de hipotensores
ocorrem em 5% a 10% das gravidezes, e
apenas para pacientes que apresentem
contribuem significantemente quanto a

44
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

presso arterial diastlica acima de 100 mmHg, orientada durante o acompanhamento pr-natal,
pois o uso indiscriminado destes frmacos pode momento no qual se define a gravidade do caso e
comprometer o fluxo tero-placentrio, alm de se instituem as recomendaes adequadas diante
no reduzir a possibilidade de instalao de das necessidades clnicas.
doena hipertensiva especfica da gravidez
Diabetes - tendo em vista que h sinergia entre
(DHEG). Tradicionalmente, a metildopa
a hipertenso arterial e o diabetes quanto ao
prescrita a grvidas, sem provas quanto ao
aumento de eventos cardiovasculares, o
benefcio para a me ou para o feto. Outras
controle pressrico no menor tempo possvel
classes de anti-hipertensivos, como
(com a instituio de terapia combinada mais
betabloqueadores, bloqueadores de canal de
precocemente) indispensvel para prevenir a
clcio e diurticos podem ser prescritos. Vale
doena cardiovascular ou retardar a
ressaltar que h provas que o uso de
progresso das leses em rgos alvo. Deve-se
betabloqueadores associa-se ao retardo do
ter ateno para o fato de que os
crescimento intra-uterino. Est contra-indicado
betabloqueadores podem aumentar o risco de
o emprego de inibidores da enzima de
desenvolvimento de diabetes, estando seu uso
converso da angiotensina e dos antagonistas
recomendado em situaes com indicaes
seletivos de receptores de angiotensina (ARA-2),
precisas, como na doena arterial coronariana;
em razo dos efeitos teratognicos destes
os inibidores de enzima de converso podem
frmacos. recomendvel que as equipes de
prevenir o aparecimento de microalbuminria e
sade estabeleam forte vnculo com mulheres
retardar a progresso da doena renal e
hipertensas em idade frtil, pois os profissionais
cardiovascular; consultar a seo de metas do
devem ser oportunamente informados quanto
controle clnico pgina 61 para detalhe
ao desejo de engravidar, de maneira a
quanto aos graus pressricos a serem atingidos.
adequar o tratamento anti-hipertensivo.
Idosos - como j referido anteriormente, a
Observao: no o propsito deste protocolo
presso arterial aumenta com a idade,
considerar o manejo da hipertenso arterial que se
atingindo cerca de 60% da populao idosa no
associa ao estado gestacional. Esta situao ser pas. Nesta parcela da populao comum a

45
COORDENAO DA ATENO BSICA

presena de leses aterosclerticas instaladas, a trs vezes maior de desenvolver hipertenso


o que deve nortear a conduta farmacolgica. arterial, e com a suspenso do contraceptivo
O tratamento inicial deve estimular oral ou injetvel h tendncia normalizao
intensamente as providncias no- da presso arterial;
farmacolgicas; caso seja necessria a
Insuficincia cardaca - indispensvel que se
introduo de frmacos, recomenda-se a
instituam orientaes quanto ao tratamento
reduo gradual dos graus pressricos, com o
no-farmacolgico, como a prtica regular de
emprego de doses reduzidas, e cuidado no
atividade fsica segundo as possibilidades do
incremento das doses ou nas combinaes de
quadro clnico, e a restrio de sal da dieta; nos
frmacos. Como se referiu anteriormente, a
indivduos com comprometimento da funo
presso arterial deve ser aferida na posio
renal e reteno hdrica, recomenda-se o uso
ortosttica em todas as consultas. Deve-se
de diurticos de ala; os inibidores de enzima
considerar sempre a presena de co-
de converso de angiotensina devem ser
morbidades no cardiovasculares, assim como
utilizados na dose plena mesmo com os graus
a situao econmica, social e familiar do idoso
pressricos regulares, pois reduzem a
para a instituio da teraputica mais
morbimortalidade; o carvedilol foi includo na
adequada;
Relao de Medicamentos Essenciais para a
Contracepo hormonal oral ou injetvel - o Rede Bsica para o tratamento de insuficincia
uso de contracepo oral ou injetvel est cardaca sob protocolo, em razo de provas de
contra-indicado em mulheres em idade frtil, se reduo da morbimortalidade em pacientes de
hipertensas e fumantes, devendo ser escolhido diferentes tipos funcionais de insuficincia
outro mtodo de planejamento familiar, tendo cardaca.
em vista o aumento do risco cardiovascular; as
usurias de contraceptivos orais tm risco duas

46
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

O propsito final do tratamento do diabetes o manuteno dos teores de hemoglobina glicada


controle glicmico adequado, sem em valores inferiores a 7%. Valores superiores a 7%
comprometimento da qualidade de vida, devem servir de alerta para a reavaliao da
promovendo-se aes dirigidas adeso ao teraputica no se perdendo de vista, de um lado,
tratamento, com o menor nmero de efeitos os potenciais benefcios desta providncia e, de
indesejveis possvel. Diagnosticar precocemente outro, os riscos da teraputica intensiva em
o diabetes tipo 2 antes de se instalarem as leses algumas situaes clnicas.
em rgos alvo, e manter os nveis de glicemia e
Os fatores mais relevantes no aumento do risco de
de hemoglobina glicada o mais prximo possvel
desenvolvimento do diabetes tipo 2 so a
do normal significa reduzir a probabilidade de
obesidade e o sedentarismo, de modo que as
complicaes em longo prazo. Alm de manter a
intervenes que os revertem ou melhoram tm
glicemia adequada, indispensvel a abordagem
efeito benfico no controle da glicemia, alm de
de situaes clnicas sabidamente associadas ao
reduzir os lipdios e a presso arterial; as
diabetes (dislipidemia, hipertenso,
providncias incentivadoras da perda de peso e a
hipercoagulabilidade e obesidade), as quais so
manuteno de atividade fsica constante devem,
reconhecidos fatores de risco para agravos.
assim, ser incorporadas de modo sistemtico aos
Embora com delineamentos, intervenes e programas de tratamento; existem poucas
desfechos diferentes, a maioria dos ensaios clnicos consequncias adversas associadas a estas
controlados estabelece valores para o alvo recomendaes, como o surgimento de leses
glicmico adequado, e tm como consenso que a musculares mnimas, ou problemas associados
reduo da glicemia fator bsico para a neuropatia, como trauma nos ps e lceras, os
reduo das complicaes neuropticas e quais podem ser prevenidos com a devida
microvasculares. O alvo glicmico mais orientao. Entretanto, por causa da progresso
recentemente recomendado pela American do diabetes, a maioria dos pacientes deixar de
Diabetes Association (ADA) , em geral, a ter resposta apenas s mudanas de hbito de

47
COORDENAO DA ATENO BSICA

vida como orientao exclusiva depois de A maioria dos indivduos com diabetes tipo 2 deixa
perodos de tempo indefinveis, sendo necessria a de responder a estas recomendaes em perodos
adio de frmacos ao tratamento. de tempo indefinveis, tanto por falha em manter o
peso adequado, por haver progresso da doena
A escolha do frmaco deve levar em conta:
ou pela combinao destes dois fatores; indica-se,
o quadro clnico de apresentao;
portanto, a introduo da teraputica
o fator predominante no quadro metablico farmacolgica quando, cerca de dois a trs meses
(resistncia insulina ou produo deficiente); depois da instituio das providncias no-
farmacolgicas (com vistas superao de
os efeitos extraglicmicos que podem reduzir as
obesidade, tabagismo e sedentarismo, e
complicaes a longo prazo;
diminuio da ingesto de lcool, gordura e sal,
os valores de glicemia de jejum, ps-prandial e alm de orientaes dietticas especficas),
de hemoglobina glicada; no possvel manter a glicemia de jejum em
o peso e a idade do paciente; valores < 120 mg/dL (< 140mg/dL para os idosos),
ou a hemoglobina glicada em valores prximos ao
a eventual existncia de co-morbidades;
normal. importante ressaltar que so raras as
as possveis interaes com outros frmacos, situaes nas quais, em razo de extremo estado
efeitos adversos e contra-indicaes; catablico ou hiperosmolar, necessrio iniciar o

a tolerabilidade. tratamento em hospital.

No enfoque inicial deve-se recomendar com Nos indivduos obesos ou com sobrepeso, a

nfase a adoo de hbitos de vida saudveis, metformina o antidiabtico preferencial, por seus

cujas metas so perda de peso, alimentao efeitos sobre a glicemia e por no causar aumento

adequada e atividade fsica sistemtica; estas de peso ou hipoglicemia; deve-se iniciar a

orientaes devem ser reforadas por toda a teraputica com doses baixas, depois das

equipe de sade, permanecendo como pano de refeies (425 mg/dia), com aumento progressivo

fundo para o manejo do diabetes, mesmo aps a e semanal at se atingir o controle glicmico

introduo da teraputica farmacolgica. adequado; cerca de 80% do efeito obtido com


a dose de 1.750 mg/dia. No United Kingdom

48
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Prospective Diabetes Study (UKPDS), h provas de interveno sobre a resistncia insulina e sua
que a metformina determina reduo significante deficincia de secreo. No necessrio
da incidncia de complicaes cardiovasculares chegar-se dose mxima de cada frmaco para
em pacientes obesos, estando tal fato relacionado avaliar a introduo do segundo, evitando-se
a seus efeitos redutores de biomarcadores de desse modo os efeitos indesejveis. Em resumo, o
disfuno endotelial e de atividade inflamatria diabetes tipo 2 uma afeco progressiva em
vascular. que, no estgio avanado, a combinao de
frmacos a regra, e no a exceo para se
Nos diabticos no obesos, o frmaco de primeira
alcanar o adequado controle glicmico.
escolha a glibenclamida, da classe das
sulfonilurias. A dose usual para incio de Nas situaes com glicemia acima de 270 mg/dL
tratamento de 2,5 mg a 5,0 mg ao dia, com quadro catablico acentuado e sinais e
administrado 30 minutos antes da primeira refeio sintomas sugestivos de grave deficincia de
do dia. Recomenda-se a dose mxima de 15 mg insulina, como poliria, polidipsia, perda de peso,
ao dia, fracionada em duas tomadas. Em idosos, deve-se iniciar a terapia com insulina associada s
sob maior risco de hipoglicemia, recomenda-se o providncias no-farmacolgicas. Assim que a
uso de glicazida, que demonstrou menor glicemia estiver controlada e houver melhora da
possibilidade de ocorrncia deste efeito adverso. sintomatologia pode ser considerada a
A reduo de risco atribuda sua mais curta manuteno das recomendaes no-
durao de ao. farmacolgicas combinadas ao uso de
antidiabticos orais.
Com a progresso da doena, mesmo nos
indivduos com boa adeso ao tratamento e com Depois da seqncia de indicaes teraputicas,
reduo de peso, a monoterapia deixa de caso no se alcance o desejado controle clnico,
propiciar o controle glicmico adequado, e deve ser avaliada a necessidade de
necessrio associar-se outro frmaco. importante encaminhamento ao Ambulatrio de
reforar o conceito de que as combinaes Especialidades, conforme discutido na seo
devem ser feitas empregando agentes com RECOMENDAES DE ENCAMINHAMENTO
diferentes mecanismos de ao, que permitem a MDIA COMPLEXIDADE AMBULATORIAL.

49
COORDENAO DA ATENO BSICA

Quadro 3. Frmacos mais utilizados na Ateno Bsica

Posologia/dia (mg)
N
Frmacos Apresentao
tomadas/dia
Mnima Mxima

biguanidas cloridrato de metformina 425 mg 1.750 mg* 1a3


Via oral
sulfonilurias glibenclamida 2,5 mg 15 mg 1a3

Fonte: American Diabetes Association

* doses superiores (at 3.000 mg/dia) a critrio mdico, com maior ocorrncia de efeitos indesejveis e
efetividade modestamente superior

Insulinas Inicio de ao Pico de ao Durao de ao

NPH (mdia) 1 a 2 horas 5 a 8 horas 13 a 18 horas

Regular (rpida) 30 a 60 minutos 2 a 4 horas 6 a 8 horas

Fonte: American Diabetes Association

Antidiabticos orais No est relacionada a aumento de peso,


podendo favorecer discreta reduo de peso
Estimuladores da ao de insulina - nos primeiros seis meses de tratamento. Os
biguanidas efeitos adversos mais frequentes so
desconforto abdominal e diarria, usualmente
Cloridrato de metformina - aumenta a
leves e transitrios. Menos de 5% dos pacientes
capacidade de ao de insulina nos tecidos,
no toleram a metformina; a ocorrncia de
principalmente no fgado. A ao anti-
acidose ltica rara (cerca de 3 em 100.000
hiperglicemiante da metformina deve-se,
pacientes ao ano), particularmente se
especialmente, diminuio da produo
respeitadas suas contra-indicaes. A utilizao
heptica de glicose. Associada as sulfonilurias,
da metformina est contra-indicada em
determina um efeito hipoglicemiante aditivo.
pacientes com insuficincia renal, insuficincia

50
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

cardaca congestiva, doena heptica crnica Sade de So Paulo para incluso na Relao de
e se h abuso de lcool. Deve ser interrompida Medicamentos Essenciais para a Rede Bsica.
pelo menos 24 horas antes de procedimentos uma sulfoniluria de ao mais curta, indicada
cirrgicos ou administrao de contraste para idosos com diabetes, por haver menor
iodado, pelo risco de comprometimento da possibilidade de hipoglicemia. Faz parte da
funo renal, uma vez que pode precipitar Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
quadro de acidose ltica. Recomenda-se a (RENAME, 2006), na concentrao de 80 mg.
reintroduo do frmaco na presena de
funo renal, heptica e quadro Insulinas
hemodinmico normais.
O diabetes tipo 2 resultado de graus

Secretagogos - sulfoniluria diversificados de resistncia insulina em


associao com a deficincia relativa de
Glibenclamida - estimula a secreo de insulina
secreo; como j citado, uma afeco na
por meio de ligao a receptores pancreticos
qual, progressivamente, a resposta a
especficos, desenvolvendo ao
monoterapia deixa de preencher os critrios de
hipoglicemiante mais prolongada durante todo
controle adequado de glicemia, sendo
o dia. Em cerca de 25% dos casos, espe-
necessria a combinao de frmacos com
cialmente naqueles de incio recente e valores
diferentes mecanismos de ao; muitos
de glicemia entre 220 mg/dL- 240 mg/dL, as
pacientes, portanto, no alcanaro o controle
sulfonilurias podem reduzir os valores de glicose
adequado depois de perodos diversos da
plasmtica a teores desejveis. Os efeitos
instituio de providncias no-farmacolgicas
indesejveis mais freqentes so a ocorrncia
e de combinaes de antidiabticos orais,
de episdios de hipoglicemia (com a ocorrn-
necessitando-se assim da introduo de insulina.
cia de quadros graves e necessidade de inter-
Recomenda-se, de modo geral, que o
nao em raras ocasies) e ganho de peso.
complemento de tratamento com insulina se
A glicazida est em avaliao pela Comisso inicie pela aplicao de cerca de 0,2 U/kg,
Frmacoteraputica da Secretaria Municipal da noite, antes de dormir (8 a 9 horas antes de

51
COORDENAO DA ATENO BSICA

acordar). Deve-se monitorar e ajustar a insulina, dias, at o controle glicmico adequado),


tendo por base os valores glicmicos em jejum, mantendo os antidiabticos orais; havendo
promovendo incrementos na dose at que se persistncia de teores elevados de HbA1c, com
consiga manter o perfil glicmico desejvel sem perfil de glicemia capilar de 8 pontos alterada,
o surgimento de hipoglicemia; nas situaes em indica-se o esquema insulnico intensivo (NPH e
que os valores de jejum situam-se na faixa regular), com a manuteno dos antidiabticos
normal, mas os achados de glicemia nos outros estimuladores (metformina). Em geral,
perodos do dia esto acima do recomendado recomenda-se a suspenso dos secretagogos
(antes do almoo, antes do jantar, ao deitar), (sulfonilurias). Estas so recomendaes gerais,
recomenda-se prescrever a segunda dose de que devem ser adaptadas de acordo com o
insulina pela manh (pode-se iniciar com 4 estilo de vida do paciente e o padro
unidades e ajustar com 2 unidades a cada 3 alimentcio nas 24 horas.

52
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

AUTOMONITORAMENTO DE 8 PONTOS - glicemia


capilar realizada ao longo do dia, de acordo com o
seguinte esquema:

Em jejum; Prope-se a realizao do automonitoramento de


8 pontos em duas ou trs ocasies por ms, para
Duas horas depois do caf da manh;
adequao do tratamento farmacolgico por
Antes do almoo;
ocasio da consulta mdica.
Duas horas depois do almoo;

Antes do jantar;

Duas horas depois jantar;

Ao deitar;

s trs horas da manh (eventualmente, a


critrio do profissional assistente).

53
COORDENAO DA ATENO BSICA

DIABETES EM SITUAES ESPECIAIS

Gravidez - considerando os riscos envolvidos na renal e insuficincia cardaca, e na presena de


situao de diabtica que engravida e aquela insuficincia respiratria ou qualquer outra
que desenvolve o diabetes na gravidez, situao que cause hipoxia;
recomenda-se o acompanhamento por
Grandes cirurgias, infeces graves, trauma -
especialista;
em razo de estresse orgnico, recomenda-se
Idosos - tendo em vista a possibilidade de co- avaliar a necessidade da introduo de insulina
morbidades nesta parcela da populao, entre nessas situaes;
as quais o decrscimo da funo renal em
Exames com contraste iodado - recomenda-se
indivduos enfraquecidos e mal-nutridos,
a suspenso da metformina 48 a 72 horas antes
recomendado que as metas iniciais
do procedimento, com reintroduo 48 horas
estabelecidas entre o paciente e a equipe de
depois, pelo risco de desenvolvimento de
sade no sejam muito estritas, pelo risco maior
acidose lctica;
de desenvolvimento de efeitos indesejveis dos
Procedimentos cirrgicos - est contra-indicado
frmacos prescritos; nos controles posteriores, as
o uso da metformina, devendo haver suspenso
metas de glicemia capilar podem ser
do medicamento 48 a 72 horas antes do
eventualmente mais rigorosas, o que fica a
procedimento.
critrio da avaliao clnica individual;

Insuficincia renal, heptica, cardaca ou


respiratria - nos casos de insuficincia heptica
ou renal grave no se indica o uso de
sulfonilurias, pelo risco de hipoglicemias graves
e prolongadas; o uso de metformina est
contra-indicado quando h uso de lcool, na
presena de comprometimento da funo

54
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

RECOMENDAES PARA O USO


DE CIDO ACETILSALICLICO

A terapia antiplaquetria, em especial com cido doena cardiovascular instalada (doena


acetilsaliclico em doses reduzidas, arterial coronariana, doena arterial perifrica,
recomendada para pacientes com: doena cerebrovascular).

risco de evento cardiovascular em 10 anos de Dose Usual: 100 mg/dia - uso por tempo indefinido
20% ou mais pelo escore de Framingham;
Contra-Indicaes: idiossincrasia cido
diabetes tipo 1 ou 2 com idade superior a 40 acetilsaliclico, tendncia a sangramentos,
anos ou com fatores de risco adicionais (histria pacientes em uso de teraputica anticoagulante,
familiar de doena cardiovascular, hipertenso, sangramento gastrintestinal recente, doena
tabagismo, dislipidemia ou albuminria) heptica clinicamente ativa.

hipertenso arterial em pacientes acima de 50


anos, com controle pressrico satisfatrio (< 150
mmHg/90 mmHg), com pelo menos uma das
seguintes condies associadas: leso de rgo
alvo, diabetes ou risco de evento
cardiovascular em 10 anos superior a 15%.

55
COORDENAO DA ATENO BSICA

DISLIPIDEMIAS

Numerosos estudos epidemiolgicos e ensaios meta bsica no tratamento das dislipidemias,


clnicos estabeleceram claramente a associao outros fatores lipdicos alm do LDL-C afetam o
entre dislipidemias e risco de morte por causa risco de evento cardiovascular em 10 anos. Entre
cardiovascular. Sabe-se que a elevao de esses fatores assumem importncia os baixos teores
lipoprotenas de baixa densidade (LDL-C) e a de HDL-C e a elevao dos teores de triglicerdios.
reduo de lipoprotenas de alta densidade (HDL- Desse modo, a avaliao dos teores do colesterol
C), alm da elevao de triglicerdios, esto no HDL deve ser a meta secundria da terapia
sinergicamente associadas maioria dos fatores quando os triglicerdios esto elevados (> 150 mg/
de risco que acompanham o diabetes e a dL). Os valores de meta do colesterol no HDL-C,
hipertenso arterial, estimando-se que o controle obtidos pela subtrao dos valores do HDL-C do
da dislipidemia reduza a incidncia de doena colesterol total, sempre so 30 mg/dL superiores
coronariana em cerca de 25% a 60%, e de morte aos valores do LDL-C para a situao de risco
em 30%. O consenso dos especialistas da rea correspondente. O enfoque para essa condio
recomenda que a meta bsica no tratamento das deve compreender, primordialmente, a
dislipidemias seja a reduo dos teores de LDL-C, recomendao de adoo de hbitos de vida
independentemente dos valores do HDL-C, ou seja, saudveis, com a prescrio subsequente de
valores de HDL-C altos ou baixos no alteram as redutor de lipdios (sinvastatina) nas eventualidades
recomendaes de reduo dos teores de LDL-C de manuteno dos teores de colesterol no HDL
adequados para cada perfil de risco. elevados para o perfil de risco considerado.

Embora a reduo dos teores do LDL-C seja a

56
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Tabela 5. Valores de LDL-C e colesterol no HDL de acordo com a classificao de risco

Classificao de risco Meta primria (LDL-C) Meta secundria


(Colesterol no HDL)

1 Baixo risco < 10% < 160 < 190

2 Risco mdio 10% - 20% < 130 < 160

3 Risco alto ou diabetes > 20% < 100 < 130

4 Aterosclerose manifesta > 20% < 70 < 100

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)

Recomenda-se, nas situaes de baixo risco e risco no-farmacolgicas a teraputica farmacolgica.


mdio, a orientao de adoo de hbitos de Nas situaes de risco alto, nos diabticos e nos
vida saudveis (nutrio adequada, regularidade pacientes com aterosclerose manifesta (com
na prtica de exerccios, interrupo do uso de manifestaes coronarianas e no coronarianas),
lcool e do tabaco) por cerca de 90 dias. Depois recomenda-se a instituio da teraputica
desse perodo, se o LDL-C se mantiver em valores > farmacolgica concomitantemente s mudanas
160 mg/dL para o baixo risco, e > 130 mg/dL para de hbito de vida.
o risco mdio, deve-se associar s providncias

57
COORDENAO DA ATENO BSICA

Tabela 6. Valores de HDL-C e triglicerdios de 2. Os efeitos adversos mais comumente relatados


acordo com o gnero, e em diabticos so dor abdominal, obstipao e flatulncia
Valores de HDL-C de acordo com o (observada em cerca de 1% dos pacientes); em
HDL - C TG
gnero e em pacientes diabticos
cerca de 0,5% dos pacientes h queixa de
Masculino > 40 < 150
astenia e cefalia;
Feminino > 50 < 150
3. No se notou aumento dos efeitos adversos da
Pacientes com diabetes > 45 < 150 sinvastatina na populao acima de 60 anos;
(ambos os sexos)
deve-se, entretanto, ter o cuidado de avaliar a
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)
presena de co-morbidades e o uso de outros
frmacos por esta parcela da populao;
Tratamento das dislipidemias
4. A sinvastatina , em geral, bem tolerada pela
com sinvastatina
maioria das pessoas. Em 0,5% a 2% dos casos,
A dose de sinvastatina varia entre 10 mg (dose entretanto, pode-se observar a elevao de
inicial) a 80 mg ao dia (dose mxima transaminases (AST e ALT), em geral no
recomendada). A dose inicial vai depender dos associada ictercia e outros sintomas clnicos.
teores de LDL-C. Nos casos em que o LDL-C est Em vista disso, deve ser realizada anualmente a
moderadamente elevado, recomenda-se a dosagem de AST e ALT. Se for observado o
prescrio inicial de baixas doses com aumento (confirmado em uma segunda
reavaliao, sempre que possvel, em 6 semanas. dosagem) de trs vezes o valor normal, deve ser
Se alcanados os teores desejados de LDL-C, considerada a descontinuidade do tratamento,
mantm-se a dose da estatina. Em caso contrrio, o que provavelmente tornar normais as
recomenda-se a adequao das doses. alteraes verificadas pelo laboratrio.
Tambm recomendado considerar, na
Cuidados
avaliao clnica pr-tratamento, se h doena
1. No se pode perder de vista que o tratamento heptica (ativa ou crnica), elevao
das dislipidemias supe o uso do frmaco por persistente e inexplicada de transaminases ou
tempo indeterminado, provavelmente pelo antecedentes de abuso de lcool e de possvel
resto da vida; comprometimento da funo heptica.

58
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

5. A frequncia de miopatia no curso do teores devem ser determinados a cada semana


tratamento com sinvastatina relativamente (ou at menos conforme o caso), sugerindo-se a
baixa. Deve-se ter ateno para os pacientes suspenso do frmaco se o teor da CK
idosos, pacientes com funo renal continuar aumentando.
comprometida ou nos indivduos em uso de
genfibrozila, niacina em doses hipolipemiantes Contra-indicaes ao uso de
(1g/dia), ciclosporina, itraconazol, cetoconazol sinvastatina
e outros antifngicos azlicos, assim como
Recomenda-se especial ateno na prescrio de
antibiticos macroldios (eritromicina e
sinvastatina para mulheres em idade frtil, pela
claritromicina), que podem aumentar o risco de
possibilidade demonstrada de risco fetal, sendo
miopatia. Deve-se pensar, eventualmente, na
que este risco supera claramente qualquer possvel
suspenso da sinvastatina durante o tratamento
benefcio; na eventualidade de ocorrncia de
com antifngicos azlicos ou antibiticos
gravidez durante o uso de sinvastatina deve haver
macroldios. Os pacientes em uso de
rpida suspenso do frmaco, e o
sinvastatina devem ser orientados a informar
acompanhamento obsttrico deve ser rigoroso. A
prontamente a ocorrncia de dores musculares
aterosclerose um processo que ocorre ao longo
inexplicadas, dolorimento ou fraqueza muscular.
de anos, e a descontinuidade do tratamento
Na maioria dos casos, a suspenso do
durante a gravidez no altera o curso do
medicamento reduz a sintomatologia e as
tratamento das dislipidemias.
alteraes de laboratrio. Raramente os nveis
de creatinofosfoquinase (CK) atingem dez vezes Em mulheres que estejam amamentando
mais do que o limite superior da normalidade recomenda-se, igualmente, que no se prescreva
(rabdomilise) com mioglobinria, insuficincia sinvastatina. Os estudos e consensos so
renal aguda e, eventualmente, morte. Nessa inconclusivos, ou no h prova suficiente que
situao, deve-se suspender o tratamento. garanta a segurana da prescrio de sinvastatina
Quando os teores de CK atingem cinco vezes o durante a lactao. No existem dados confiveis
limite superior da normalidade, em paciente sobre a excreo de sinvastatina no leite materno,
que no apresenta dores musculares, esses ou se o frmaco afeta a quantidade ou

59
COORDENAO DA ATENO BSICA

composio do leite, o que deve desencorajar seu No momento da publicao da primeira edio
uso neste perodo. deste protocolo discute-se na Secretaria Municipal
da Sade de So Paulo a informatizao dos
Tambm contra-indicado o uso da sinvastatina
processos de autorizao e dispensao dos
nas situaes de alergia a qualquer dos
frmacos ditos de mdia complexidade, entre os
componentes do frmaco.
quais se inclui a sinvastatina, motivo pelo qual no
A prescrio de fibratos, quando indicada aps a
constam neste documento os formulrios relativos
avaliao clnica ser atendida pelo Programa de
a este frmaco.
Medicamentos de Dispensao Excepcional, sob
gesto da Secretaria de Estado de Sade.

60
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

METAS DO CONTROLE CLNICO


PARA DIABTICOS E HIPERTENSOS

De acordo com "Cuidados Inovadores para realizadas com 6.700 afetados por diabetes em 10
Condies Crnicas" (Organizao Mundial da cidades no pas mostram que 75% no esto
Sade, 2002), "...uma vez que o gerenciamento das adequadamente controlados, o que tambm
condies crnicas requer mudanas no estilo de ocorre com hipertensos, pois a mdia de indivduos
vida e no comportamento dirio, o papel central e controlados de cerca de 19%; essa estatstica
a responsabilidade do paciente devem ser alarmante e se assemelha aos dados encontrados
enfatizados no sistema de sade......No momento, em todo o mundo. Como j citado na introduo
os sistemas de sade relegam o paciente ao papel deste protocolo, premente a necessidade de se
de recebedor passivo do tratamento, perdendo a instituir um modelo de ateno voltado s
oportunidade de tirar proveito do que esse condies crnicas, de carter multiprofissional, de
paciente pode fazer para promover sua prpria modo que as diferentes experincias dos
sade. O tratamento para as condies crnicas profissionais da sade possam contribuir para
deve ser reorientado em torno do paciente e sua repercutir na qualidade de vida da populao.
famlia." A evoluo do diabetes e da hipertenso
As metas estabelecidas a seguir so parmetros do
arterial sabidamente marcada pelo surgimento
bom controle clnico, e devem ser aplicadas tendo
de agravos, sendo consensual que o controle
sempre em vista a avaliao clnica individual:
intensivo do quadro clnico pode reduzir o
Glicemia de jejum: entre 90 mg/dL e 120 mg/dL;
aparecimento e a velocidade de instalao
em idosos, recomenda-se considerar a meta
dessas complicaes; desse modo, o
inicial para controle glicmico como < 150 mg/
acompanhamento na Ateno Bsica deve ser
dL, tendo em vista as co-morbidades e as
centrado no paciente, com forte nfase na
limitaes econmicas, sociais e familiares que
educao em sade.
podem no favorecer um controle glicmico
A execuo de rotinas na ateno integral aos mais rigoroso;
diabticos e hipertensos tem se mostrado aqum
Glicemia ps-prandial (1 a 2 horas depois do
do necessrio em nossas prticas: pesquisas
incio da refeio): < 140 mg/dL (considerar os

61
COORDENAO DA ATENO BSICA

valores < 180 mg/dL para a populao idosa, Circunferncia abdominal


pelos mesmos motivos considerados acima);
Homens brancos e negros: < 94 cm;
Hemoglobina glicada (HbA1c): apesar da Homens sul-asiticos, amerndios e
divulgao de vrias diretrizes, no h meta chineses: < 90 cm;
definida quanto aos valores de hemoglobina
Homens japoneses: < 85 cm;
glicada adequada a todos os diabticos
Mulheres brancas, negras, sul-asiticas,
indistintamente; ao se proceder avaliao
amerndias e chinesas: < 80 cm;
individual e estabelecer metas acordadas entre
paciente e equipe de sade, devem ser Mulheres japonesas: < 90 cm;

levados em conta aspectos tais como a Presso arterial


presena de fatores de risco selecionados
hipertensos nos estdios 1 e 2 com risco
(idade, ndice de massa corporal, hipertenso
cardiovascular baixo e
arterial e condio lipdica), efeitos indesejveis
mdio: < 140 x 90 mm Hg;
da teraputica e a escolha do paciente. Os
teores de hemoglobina glicada > 7% devem hipertensos limtrofes com risco cardiovascular

servir de alerta para iniciar a terapia alto: < 130 x 85 mm Hg;

farmacolgica ou adequar as doses de hipertensos limtrofes com risco cardiovascular


frmacos; a aferio peridica vai depender muito alto: < 130 x 80 mm Hg
da constncia do controle glicmico, das hipertensos com nefropatia e proteinria > 1,0
alteraes de glicemia e da verificao da g/L: < 120 x 75 mm Hg
efetividade de modificaes da teraputica
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)
farmacolgica.

Colesterol total : < 200 mg/dL; Se houver tolerncia, recomenda-se atingir valores
de presso arterial menores que as metas mnimas,
HDL-C: > 40 mg/dL (afetados por diabetes ou
alcanando, se possvel, os graus de presso
doena arterial coronariana > 45 mg/dL);
arterial aceitos como timos (< 120/80 mm Hg).
LDL-C: < 100 mg/dL; Considerar os afetados por diabetes como sendo
Triglicerdios: < 150 mg/dL; de risco cardiovascular alto para efeito de
estabelecimento de metas de controle da presso
ndice de Massa Corporal (IMC): 25 kg/m a
arterial.
27kg/m;

62
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

RECOMENDAES DE ACOMPANHAMENTO
NA ATENO BSICA

O centro de comunicao da ateno integral ao eletrocardiograma, avaliao oftalmolgica,


diabtico e hipertenso a rede bsica (Unidades depurao de creatinina calculada pela a
Bsicas de Sade tradicionais e as equipes de frmula de Cockroft-Gault (pgina 74);
Sade da Famlia), na qual deve ser estimulada a diabetes - potssio, creatinina, glicemia de
ateno de carter multiprofissional, hierrquico e jejum, hemoglobina glicada, hematcrito e
com forte nfase nos aspectos da educao e da hemoglobina, microalbuminria, perfil lipdico
promoo de sade. Estabelecido o diagnstico, de jejum, TSH se houver necessidade clnica,
a partir das consultas iniciais (mdica e de exame radiolgico de trax, eletrocar-
enfermagem) que se agregam as outras atividades diograma, avaliao oftalmolgica,
e orientaes dos diversos profissionais envolvidos depurao de creatinina calculada pela a
nos cuidados aos afetados por condies frmula de Cockroft-Gault (pgina 74);
crnicas.
consulta de enfermagem para avaliao dos
Recomenda-se para a avaliao inicial: ps de diabticos, com a perspectiva de
diagnstico de risco:
consulta mdica com anamnese detalhada;
sem risco adicional - no h perda de
avaliao de anlises clnicas (a ser solicitada
sensao, no h sinais de doena arterial
na consulta inicial e nas reavaliaes anuais) de
perifrica, no h outros fatores de risco;
acordo com o diagnstico realizado:
p em risco - presena de sinais de
hipertenso arterial sem diabetes - potssio,
neuropatia ou outro fator isolado de risco;
creatinina, glicemia de jejum, cido rico,
risco alto - h diminuio de sensibilidade,
hematcrito e hemoglobina, perfil lipdico de
deformidades ou comprometimento arterial
jejum, Urina I, exame radiolgico de trax,
perifrico, sinais de ulceraes prvias ou
amputao (risco muito alto);

63
COORDENAO DA ATENO BSICA

Observao: A partir da consulta de enfermagem multiprofissional, a qual deve estabelecer


estabelece-se a conduta individual para o estratgias para impedir a instalao ou retardar a
cuidado com os ps de diabticos, que evoluo das complicaes crnicas da
compreenda programas de educao hipertenso arterial e do diabetes
continuada, reavaliaes peridicas da equipe de (cardiovasculares, oculares, renais, neurolgicas
sade e estabelecimento de teraputica; centrais e perifricas), responsveis pelos altos
recomenda-se que os pacientes cujos ps revelem ndices de incapacidade e morbimortalidade;
qualquer tipo de anormalidade sejam para tanto, imprescindvel que se crie uma rotina
prontamente avaliados na Unidade de referncia de orientaes sobre as providncias no-
e pelo especialista em Cirurgia Vascular, para farmacolgicas (adoo de hbitos de vida e de
definio de conduta e estabelecimento da nutrio saudveis), de consultas/avaliaes e de
periodicidade de retornos. Deve haver orientao anlises clnicas, cuja periodicidade vai depender
especial quanto ao corte de unhas, higiene (secar do grau de comprometimento diagnosticado,
adequadamente as regies interdigitais) e uso de desde a triagem rotineira at a leso instalada,
calados adequados, especialmente durante a com reavaliaes peridicas na frequncia que o
atividade fsica; o surgimento de leses nas unhas quadro clnico exigir.
ou em partes moles, mesmo que iniciais, deve ser
Recomenda-se ainda o estabelecimento de
prontamente relatado equipe de sade, e os
padro definido de retorno s consultas mdicas,
pacientes devem ser fortemente orientados a no
de acordo com a classificao de risco
usarem nenhum tipo de providncia caseira para
cardiovascular, de duas vezes ao ano para os
extirpar calosidades.
pacientes de risco baixo e mdio, e de quatro
possvel estabelecer-se o risco cardiovascular vezes ao ano para os pacientes de risco alto e
depois da consulta mdica inicial e da avaliao muito alto. As intervenes dos demais profissionais
de exames; a partir dessa classificao possvel das equipes de sade tambm devem tambm
definir o plano teraputico individual, com o seguir padro preestabelecido, de acordo com as
envolvimento de outros profissionais de sade, na necessidades apontadas pelo quadro clnico e
perspectiva da ateno integral de carter possibilidades das unidades de sade. Saliente-se

64
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

que essas so recomendaes gerais, que devem desejos pessoais, envolvendo os familiares nas
ser adaptadas localmente de acordo com a informaes e no plano teraputico; utilizar a
capacidade dos servios, e sempre respeitando a menor quantidade possvel de frmacos, e
necessidade da abordagem individual. informar adequadamente sobre os efeitos dos
mesmos e como lidar com os efeitos
possvel fazer uso de algumas estratgias que
farmacolgicos indesejveis. Para alm dos
podem melhorar a adeso s recomendaes e
aspectos da abordagem individual a equipe de
criar vnculos com a equipe de sade, obtendo-se
sade deve, em seu territrio, identificar os
melhores resultados no controle da hipertenso
indivduos com adeso insuficiente s
arterial e do diabetes: enfatizar os aspectos
recomendaes e principalmente os faltosos,
preventivos, informar o paciente do risco
estabelecendo estratgias para reconduo s
associado a essas condies crnicas e sobre os
Unidades de Sade nos casos de abandono de
benefcios do tratamento, adaptar as orientaes
tratamento.
respeitando os aspectos culturais, o credo e os

65
COORDENAO DA ATENO BSICA

SEMIOLOGIA SUBSIDIRIA
NAS CONSULTAS DE RETORNO

A efetividade do tratamento institudo pode ser Nas situaes em que existam intercorrncias
avaliada, nas consultas de retorno, com o registro clnicas, a avaliao do profissional junto da
da histria clnica, exame fsico e os resultados dos propedutica subsidiria especfica definir sobre
seguintes exames: a necessidade de encaminhamento aos
Ambulatrios de Especialidades.
na hipertenso arterial sem diabetes - potssio e
creatinina srica;

no diabetes - registro das aferies de glicemia


capilar de acordo com a orientao prvia,
potssio, creatinina, glicemia de jejum e
hemoglobina glicada.

66
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

RECOMENDAES PARA ATENDIMENTO EM


AMBULATRIO DE MDIA COMPLEXIDADE

O encaminhamento ao ambulatrio de mdia incapacidade de alcanar o controle


complexidade deve ser feito quando, a despeito glicmico adequado ao final da cadeia de
da instituio de todas as recomendaes indicaes propostas, tendo o indivduo aderido

farmacolgicas e no-farmacolgicas, no se s recomendaes e tido acesso a todos os

alcana o desejado controle clnico, ou quando a frmacos previstos;

semiologia ou a teraputica requerida para a incapacidade de alcanar as metas de


situao estiver alm dos recursos oferecidos pela reduo de peso ou de normalidade do perfil
Ateno Bsica. Recomenda-se que, depois da lipdico subsequente s orientaes propostas,
interveno do especialista, seja realizada a tendo o indivduo aderido s recomendaes e
contra-referncia Unidade de origem, com as tido acesso a todos os frmacos previstos;
devidas orientaes e especificaes quanto
diminuio da funo renal (creatinina > 1,5
frequncia dos retornos. De modo geral, possvel
mg/dL, microalbuminria entre 30- 299 mg/24h,
estabelecer-se uma lista de situaes quando se
ou proteinria > 0,5 g/24h);
recomenda o encaminhamento ao ambulatrio
sintomas e sinais de insuficincia cardaca
de mdia complexidade:
(congesto pulmonar), mesmo com o controle
incapacidade de alcanar os graus pressricos
da presso arterial, que no apresente resposta
previstos ao final das indicaes propostas para clnica adequada com o emprego dos
a situao clnica, tendo o indivduo aderido s frmacos recomendados (diurticos, inibidores
recomendaes e tido acesso a todos os da enzima de converso, espironolactona,
frmacos previstos; recomenda-se a consulta carvedilol);
ao quadro CAUSAS DE HIPERTENSO ARTERIAL
doena arterial perifrica com claudicao ou
RESISTENTE (pgina 70);
alteraes distrficas de membros inferiores;

67
COORDENAO DA ATENO BSICA

doena arterial coronariana, com angina no quadros agudos (insuficincia coronariana


controlada ou equivalente isqumico aguda, acidente vascular cerebral instalado,
(congesto pulmonar, arritmia, etc...); edema agudo de pulmo, encefalopatia
hipertensiva, crise hipertensiva, uremia terminal,
doena vascular cerebral presumida por
gangrena de membros inferiores), que devem
ocorrncia de acidente isqumico transitrio;
ser encaminhados para o internao em
perda de acuidade visual (recomenda-se a
hospital;
avaliao oftalmolgica anual para os
incapacidade de controle da hipertenso
diabticos, e a cada dois anos para os
arterial, do diabetes e do perfil lipdico por baixa
hipertensos sem leso instalada);
adeso s orientaes farmacolgicas e no
sintomas e sinais de hipertenso arterial
farmacolgicas, ou por falta de acesso aos
secundria (renovascular, feocromocitoma,
frmacos;
hiperaldosteronismo primrio, coarctao da
quadros crnico-degenerativos j estabelecidos
aorta, sndrome de Cushing, doenas da
e sem perspectiva de interveno teraputica,
tireide e paratireide, apnia do sono);
tais como seqelas de acidente vascular
obesidade com ndice de massa corporal > 30
cerebral, neuropatia diabtica. Essas situaes
kg/m sem resposta s providncias tomadas
exigem tratamentos especficos e devem se
por perodo superior a trs meses;
atendidas diretamente em servios prprios;
reavaliaes peridicas de situaes clnicas
indivduos atendidos ou diagnosticados nos
especficas, de acordo com as orientaes de
servios de urgncia que, tendo o quadro
especialistas.
agudo controlado, devem ser encaminhados
Do mesmo modo, recomenda-se que seja para a Rede Bsica, que o lugar adequado
desestimulado o encaminhamento aos para o acompanhamento de condies
Ambulatrios de Especialidades nas situaes crnicas , na perspectiva da ateno integral.
abaixo relacionadas, por no se tratarem do
melhor lugar para sua resoluo;

68
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

RECOMENDAES ADICIONAIS

Hipoglicemia
motivo, como j referido, as metas iniciais do bom
A hipoglicemia a complicao aguda mais controle glicmico nos idosos partem de valores
frequente no tratamento do diabetes, nos usurios mais elevados de glicemia, e o acompanhamento
de insulina e tambm naqueles em uso de vai fornecer dados para o melhor controle.
frmacos por via oral. importante que os Os sintomas, decorrentes da resposta autonmica
diabticos sejam adequadamente orientados para por aumento das catecolaminas, incluem palidez,
o reconhecimento e valorizao dos sintomas sudorese, tremores, apreenso, taquicardia; o
associados a hipoglicemia, assim como para o dficit de glicose no sistema nervoso central
manejo da sintomatologia, pois episdios mais produz sensao de fome, tonturas, confuso
graves podem comprometer a adeso ao mental e at coma, com graus variados de
tratamento, dificultando que se alcancem os gravidade de apresentao. As causas mais
teores glicmicos desejados. Em geral utiliza-se o frequentes de hipoglicemia so a irregularidade na
valor de 50 mg/dL como limiar para a definio de ingesto de alimentos, exerccios fsicos no-
hipoglicemia, mas este limite tem diversidade na programados e erros acidentais ou intencionais na
literatura. aplicao de insulina, estes ltimos podendo estar
Nas situaes em que se busca o controle associados transgresso alimentar ou exagero no
glicmico mais estrito, relativamente comum a controle estrito.
ocorrncia de episdios de hipoglicemia; cerca de A primeira atitude quando se suspeita de quadro
10% a 25% dos pacientes com metas de hipoglicmico o registro da glicemia, por meio
tratamento mais rigorosas apresentaro pelo da aferio da glicemia capilar; os casos menos
menos um episdio de hipoglicemia grave por graves e com pouca sintomatologia podem ser
ano. recomendada ateno para episdios resolvidos com 15 g de carboidratos simples por via
hipoglicmicos mais graves nos idosos, em geral oral (150 ml de suco de laranja ou refrigerante
com repercusso clnica mais importante; por este comum); os sintomas de cefalia, dor abdominal,

69
COORDENAO DA ATENO BSICA

agitao, viso turva, confuso mental, expresso hipotenso postural quando da primeira consulta e
verbal comprometida ou midrase devem ser nas consultas subsequentes; deve tambm ser
tratados com a oferta de 30 g de carboidratos por considerado o cuidado no emprego de frmacos
via oral (acar ou glicose). Depois de 15 a 20 que levem depleo de volume, assim como o
minutos deve ser novamente aferida a glicemia, ajuste das doses de anti-hipertensivos.
com avaliao dos sintomas; caso persistam os
valores baixos de glicemia, repetir o procedimento. Causas de hipertenso arterial
No h um protocolo estabelecido que defina resistente
exatamente qual o momento em que o portador
Causas de hipertenso arterial resistente
de hipoglicemia deve ser encaminhado para
atendimento em hospital; recomenda-se que
aferio inadequada da presso arterial
cada equipe faa a avaliao caso a caso e
proceda correo dos nveis glicmicos e sobrecarga de volume ou pseudotolerncia
manuteno do equilbrio clnico do usurio, tendo farmacolgica
em conta o perfil e habilidade da equipe no trato
ingesta excessiva de sal
de situaes de maior urgncia.
reteno de volume por doena renal
Hipotenso postural
uso insuficiente de diurticos
A hipotenso postural mais comum nos
induzida por frmacos ou outras causas
pacientes idosos com hipertenso sistlica, nos
diabticos, no pacientes em uso de diurticos, baixa adeso ao tratamento
venodilatadores (nitratos, sildenafila e frmacos
doses inadequadas ou associaes incorretas
com mecanismo de ao semelhante) e alguns
de frmacos
psicotrpicos. Caracteriza-se por decrscimo de
mais de 10 mm Hg na presso sistlica na posio anti-inflamatrios no-hormonais

ortosttica, e associa-se a tontura ou sncope. cocana, anfetamina e outras drogas ilcitas


Como j referido, recomenda-se a aferio da
simpatomimticos (descongestionantes,
presso arterial na posio ortosttica na
anorexgenos)
populao mais propensa a apresentar

70
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

contraceptivos orais causas identificveis de hipertenso arterial

esterides suprarrenais e sndrome de Cushing apnia do sono

ciclosporina e tacrolimo aldosteronismo primrio

eritropoetina doena renal crnica

doena renovascular
condies associadas
feocromocitoma
obesidade
coartao da aorta
uso abusivo de lcool
doenas da tireide ou da paratireide

Adaptado de: The JNC 7 Report, 2003

71
COORDENAO DA ATENO BSICA

IMUNIZAO NO PACIENTE DIABTICO

Diabticos so reconhecidamente propensos a contra pneumococo - dose nica. O reforo


apresentar complicaes em decorrncia de deve ser aplicado nos indivduos com mais de
infeces virais e bacterianas, em especial 64 anos, pelo menos uma vez; outras indicaes
quando h comprometimento do trato respiratrio. para o reforo vacinal incluem a sndrome
Algumas condies associadas ao diabetes nefrtica, a doena renal crnica e o perodo
(idade, existncia de doena renal ou ps-transplante.
cardiovascular) so fatores significantes no
aumento do risco de sequelas associadas a essas
infeces. Soma-se a isto um importante nmero
de provas apontadas em diversos estudos, nos
quais a vacinao de diabticos com idade
inferior a 60 anos reduz de forma significantes os
coeficientes de morbimortalidade associada s
infeces do trato respiratrio. Em face disso,
recomenda-se que os diabticos recebam os
seguintes imunobiolgicos:

contra influenza - anualmente, para todos os


pacientes > 6 meses de idade;

72
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

NOTIFICAO DE EVENTOS
ADVERSOS AOS FRMACOS

Vrios frmacos destinados ao tratamento da


hipertenso arterial e do diabetes podem causar
efeitos no desejados; recomenda-se que
qualquer suspeita de efeito adverso seja
devidamente registrado em pronturio, e
notificada Coordenao de Vigilncia em
Sade (COVISA); o anexo 12 apresenta a "Ficha de
Notificao de Eventos Adversos aos
Medicamentos" e os contatos na COVISA.

73
COORDENAO DA ATENO BSICA

FRMULAS

Estimao da Filtrao Glomerular pela Equao de Cockcroft - Gault

Depurao de creatinina (mL/min) = (140 - idade) X peso (Kg)


72 X creatinina srica

OBS.: para mulheres - multiplicar o resultado por 0,85.

Frmula de Friedwald para clculo do LDL - colesterol (triglicerdios devem estar abaixo de 400 mg/dL).

LDL-c = CT - ( HDL- C + TG/5 )

74
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

ANEXOS

ANEXO 1 - DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAO


SAUDVEL PARA DIABTICOS E HIPERTENSOS

Estabelecer horrios para as refeies, Diminuir o consumo de gordura, reduzindo a


distribuindo-as em 5 a 6 refeies por dia; ingesto de margarina ou manteiga; evitar
frituras e alimentos industriais, pois contm alto
Consumir diversos tipos de legumes, verduras e
teor de gordura vegetal hidrogenada entre seus
frutas. Usar de preferncia aqueles de
ingredientes (esta informao consta do rtulo
colorao intensa, como os verde-escuros e
do alimento); dar preferncia ao leite
amarelos.
desnatado, aos queijos brancos e carnes
Escolher alimentos ricos em fibras, como
magras (frango);
verduras, frutas e legumes, leguminosas (feijes),
Evitar o fumo e as bebidas alcolicas;
cereais sem refinamento como arroz, po e
farinhas (aveia, trigo etc); Beber gua;

Evitar os alimentos ricos em acares, como Manter um peso saudvel;


doces, refrigerantes, chocolates, balas e
Manter atividade fsica regular.
guloseimas;

Consumir pouco sal de cozinha. Evitar alto teor


de sal, temperos prontos e alimentos industriais.
Dar preferncia a ervas (salsa, coentro,
cebolinha e organo), especiarias e limo para
tornar as refeies mais saborosas;

Fonte: Ministrio da Sade - Plano Nacional de Ao Integral


Hipertenso e Diabetes Melito

75
COORDENAO DA ATENO BSICA

ANEXO 2 - GRUPOS DOS ALIMENTOS


(pores em medidas caseiras, equivalentes em calorias - kcal)
ARTE DE TODAS AS TABELAS

GRUPO DE PES, CEREAIS, RAZES E TUBRCULOS Po francs 1 unidade


(1 poro = 150 kcal) Po tipo bisnaguinha 4 unidades

ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA Pipoca 1 1/2 xcaras de ch


Polenta sem molho 2 fatias
Amido de milho (maisena) 2 e 1/2 colheres de sopa
Pur de batata 2 colheres de servir
Arroz branco cozido 4 colheres de sopa
Torrada (po francs) 6 torradas
Arroz integral cozido 4 colheres de sopa
Bata cozida 1 e 1/2 unidade
Batata doce cozida 1 e 1/2 colheres de servir
Batata frita tipo chips (salgadinho) 1/3 pacote
Batata frita (palito) 1 e 1/3 colher de servir GRUPO DE HORTALIAS (VERDURAS E LEGUMES)
(1 poro = 15 kcal)
Batata saute 1 1/3
Biscoito tipo cream cracker 5 unidades ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA

Biscoito tipo maisena 7 unidades Abbora cozida 1 e 1/2 colheres de sopa

Biscoito recheado chocolate/doce Abobrinha cozida 3 colheres de sopa


2 unidades
de leite/morango
Acelga cozida 2 e 1/2 colheres de sopa
Biscoito tipo salclic integral 6 unidades Acelga crua (picada) 9 colheres de sopa
Car/inhame cozido/amassado 3 1/2 colheres de sopa Agrio 22 ramos
Cereal matinal tipo sucrilhos 1 xcara de ch Alface 15 folhas
Farinha de mandioca 3 colheres de sopa Almeiro 5 folhas
Farinha de milho 4 colheres de sopa Berinjela cozida 2 colheres de sopa
Farofa de farinha de mandioca 1/2 colher de servir Beterraba cozida 3 fatias
Macarro cozido 3 e 1/2 colheres de sopa Beterraba crua ralada 2 colheres de sopa
Mandioca cozida 3 colheres de sopa Brcolis cozido 4 e 1/2 colheres de sopa
Milho verde em conserva (enlatado) 7 colheres de sopa Broto de feijo cozido 1 e 1/2 colher de servir
Po de forma tradicional 2 fatias Cenora cozida 7 fatias
Po de queijo 1 unidade Cenoura crua (picada) 1 colher de servir

76
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Chuchu cozido 2 e 1/2 colheres de sopa Kiwi 3/4 unidade


Couve flor cozida 3 ramos Laranja-da-baa/seleta 4 gomos
Couve manteiga cozida 1 colher de servir Laranja-pra/lima espremida 1 unidade
Ervilha em conserva 1 colher de sopa para chupar

Ervilha fresca 1/2 colher de sopa Limo 2 unidades

Ervilha torta (vagem) 2 unidades Ma 1/2 unidade

Escarola 15 folhas Mamo formosa 1 fatia

Espinafre cozido 3 colheres de sopa Mamo papaya 1/3 unidade

Palmito em conserva 2 unidades Manga bordon 1/2 unidade

Pepino japons 1 unidade Manga haden 1/4 unidade

Pepino picado 4 colheres de sopa Maracuj (suco puro) 5 colheres de sopa

Pimento cru fatiado (vermelho/verde) 10 fatias Melancia 1 fatia


Rabanete 3 unidades Melo 1 fatia
Repolho branco cru (picado) 6 colheres de sopa Morango 9 unidades
Repolho cozido 5 colheres de sopa Pra 1/2 unidade
Pssego 3/4 unidade
Suco de abacaxi com acar 1/2 copo plstico
GRUPO DE FRUTAS Suco de laranja (puro) 1/2 copo plstico
(1 poro = 35 kcal)

ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA

Abacate 3/4 colher de sopa


Abacaxi 1/2 fatia
Acerola 1 xcara de ch
Ameixa preta 1 e 1/2 unidade GRUPO DAS LEGUMINOSAS
(1 poro = 55 kcal)
Banana-prata 1/2 unidade
ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA
Caju 1 unidade
Caqui 1/2 unidade Ervilha seca cozida 2 e 1/2 colheres de sopa

Cereja 12 unidades Feijo branco cozido 1 e 1/2 colher de sopa

Damasco seco 9 unidades Feijo cozido (50% de caldo) 1 concha

Frutas do conde 1/4 unidade Gro-de-bico cozido 1 e 1/2 colher de sopa

Goiaba 1/4 unidade Lentilha cozida 2 colheres de sopa

Jabuticaba 17 unidades Soja cozida 1 colher de servir

77
COORDENAO DA ATENO BSICA

GRUPO DAS CARNES (BOVINA, SUNA, PEIXE, FRANGO, OVOS) GRUPO DO LEITE E DERIVADOS
(1 poro = 190 kcal) (1 poro - 120 kcal)

ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA

Atum enlatado tipo desfiado 2 colheres de sopa Cream cheese 2 e 1/2 colheres de sopa
Iogurte de frutas 1 unidade
Bacalhoada 1/2 poro
Iogurte natural 2 copos de requeijo
Bife role 1 unidade
Iogurte polpa de frutas 1 unidade
Bife grelhado 1 unidade Iogurte polpa de frutas com gelia 1 unidade

Camaro cozido 20 unidades Leite em p integral 2 colheres de sopa


Leite tipo B 1 e 1/2 copo de requeijo
Camaro frito 10 unidades
Molho branco com queijo 1/2 colher de sopa
Carne cozida 1 fatia
Queijo-de-minas 1 e 1/2 fatia
Carne moda refogada 5 colheres de sopa Queijo mussarela 3 fatias

Espetinho de carne 2 unidades Queijo parmeso 3 colheres de sopa


Queijo pasteurizado tipo Polenguinho 2 unidades
1 pedao de peito,
Frango assado inteiro 1 coxa grande ou Queijo prato 2 fatias
1 sobrecoxa
Queijo provolone 1 fatia
Frango fil milanesa 1 unidade Requeijo cremoso 1 e 1/2 colher de sopa

Frango fil grelhado 1 unidade grande Ricota 2 fatias


Sufl de queijo 1 fatia
Frango sobrecoxa cozida com molho 1 unidade

Hambrguer 1 unidade

Linguia de porco cozida 1 gomo

Merluza cozida 2 fils mdios

Nugget de frango 4 unidades

Omelete simples 1 unidade

Ovo frito 2 unidades

Ovo poch 2 unidades

Porco lombo assado 1 fatia

Salsicha 1 e 1/2 unidades

78
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

GRUPO DE LEOS E GORDURAS GRUPO DOS ACARES


(1 poro = 73 kcal) (1 poro = 110 kcal)

ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA

Azeite-de-dend 3/4 colher de sopa Acar mascavo fino 1 colher de sopa


Azeite de oliva 1 colher de sopa Acar mascavo grosso 1 e 1/2 colher de sopa
Bacon (gordura) 1/2 fatia Acar refinado 1 colher de sopa
Banha de porco 1/2 colher de sopa Doce industrializado tipo goiabada 1/2 fatia
Manteiga 1/2 colher de sopa Glicose de milho 2 colheres de sopa
Margarina culinria 1/10 de tablete Mel 1 e 1/2 colheres de sopa
Margarina lquida 1 colher de sopa
Margarina vegetal 1 colher de sopa
leo vegetal composto de soja e oliva 1 colher de sopa
leo vegetal de girassol 1 colher de sopa
leo vegetal de milho 1 colher de sopa
leo vegetal de soja 1 colher de sopa

79
COORDENAO DA ATENO BSICA

ANEXO 3 - RECORDATRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS


RECORDATRIO DE 24 HORAS
(O que voc comeu ontem, desde o momento que acordou at a hora de dormir?)

Nome:

N do pronturio: / Data: / /

Quem compra os alimentos:


Quem prepara as refeies:
Intolerncias alimentares:
Preferncias alimentares:
Alteraes recentes na alimentao e motivo:
Orientadas por:

N DE VEZES NOS GRUPOS


ALIMENTARES
PREPARAO INGREDIENTES QUANTIDADE
REFEIO
(NOME) (RECEITA) (MED. CASEIRA) R C
E M
F H C Lg Lt
1. Caf da manh
Hora:
Local:

2. Lanche
Hora:
Local:

3. Almoo
Hora:
Local:
4. Lanche
Hora:
Local:

80
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Totais

E = Energticos (pes, cereais, farinhas, massas, tubrculos) R = Reguladores (F = frutas; H = hortalias)


C = Construtores (Ca = carnes Lg = leguminosas Lt = leite) M = miscelneas

Recomendao diria

R C
Grupos alimentares E M
F H Ca Lg Lt

Nmero de vezes 5a9 3a5 4a5 1a2 1 3

Avaliao B / A / E

B = baixa A = adequada E = excessiva

Diagnstico diettico
(fracionamentos, representao dos grupos, ecessos / deficincias)

Nutricionista: Tempo utilizado:

81
COORDENAO DA ATENO BSICA

ANEXO 4 - QUESTIONRIO DE FREQUNCIA ALIMENTAR

IMS Instituto de Medicina Social


Nmero

3767
Nome

No escreva nessa rea


INSTRUES DE PREENCHIMENTO

3767
Marque assim:
No rabisque nas reas de respostas.
No rasure esta folha.
No use canetas que borrem o papel
Utilize somente caneta esferogrfica de No marque assim:
tinta azul ou preta X

Preencha a quantidade e uma frequncia mais prxima do seu consumo usual no ano passado. No caso de no comer o alimento em
questo, assinalar Nunca ou quase nunca.

No exemplo, no ltimo ano o arroz foi consumido 2 vezes por dia, sendo 3 colheres de sopa em cada refeio e feijo uma concha 3
vezes por semana.

PRODUTO QUANTIDADE FREQUNCIA

mais de 3 2a3 1 5a6 2a4 1 vez 1a3 nunca ou


vezes por vezes por vez por vezes por vezes por por vezes por quase
dia dia dia semana semana semana ms nunca

Arroz (colher de sopa cheia)


2 3 4
PLO
1 2
XEM
3
Feijo (concha)
E

82
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

PRODUTO QUANTIDADE FREQUNCIA

mais de 3 2a3 1 5a6 2a4 1 vez 1a3 nunca ou


vezes por vezes por vez por vezes por vezes por por vezes por quase
dia dia dia semana semana semana ms nunca

2 3 4
Arroz (colher de sopa cheia)
1 2 3
Feijo (concha)

1 2 3
Macarro (pegador)

1 colher 2 colheres 3 colheres


Farinha de Mandioca

1 2 3
Po (1 francs ou 2 fatias)

1 ou 2 3a5 6
Biscoito Doce
1 ou 2 3a5 6
Biscoito Salgado (unidade)

1 2 3
Bolos (fatia)

1 pedao 2 pedaos 3 pedaos


Polenta ou Angu

1 poro 2 pores 3 pores


Batata Frita ou Chips
1 unidade 2 unidades 3 unidades
Batata Cozida

1 pedao 2 pedaos 3 pedaos


Mandioca ou Aipim

Anote s a frequncia
Milho Verde

Anote s a frequncia
Pipoca (Saco)
1 pedao 2 pedaos 3 pedaos
Inhame ou Car

1 colher 2 colheres 3 colheres


Lentilha, Ervilha Seca ou Gro-de-Bico

2 folhas 3 a 4 folhas 5 folhas


Alface
1 colher 2 colheres 3 colheres
Couve

83
COORDENAO DA ATENO BSICA

PRODUTO QUANTIDADE FREQNCIA

mais de 3 2a3 1 5a6 2a4 1 vez 1a3 nunca ou


vezes por vezes por vez por vezes por vezes por por vezes por quase
dia dia dia semana semana semana ms nunca

1 pedao 2 colheres 3 colheres


Repolho

1 mdia 2 mdias 3 mdias


Laranja ou Tangerina

1 mdia 2 mdias 3 mdias


Banana

1 2
Mamo (fatira ou Papaia (1/2 unidade)

1 2
Ma (unidade)

1 fatia 2 fatias
Melancia ou Melo

1 fatia 2 fatias 3 fatias


Abacaxi

1/4 unidade 1/2 unids. 1 unidade


Abacate

1unidade 2 unidades
Manga

Limo Anote s a frequncia

Maracuj Anote s a frequncia

1/2 cacho 1 cacho 2 cachos


Uva

1 mdia 2 mdias 3 mdias


Goiaba

1unidade 2 unidades
Pra (unidade)

1 colher 2 colheres 3 colheres


Chicria

1 2 3
Tomate (unidde)

Pimento Anote s a frequncia

1 colher 2 colheres 3 colheres


Chuchu

84
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

PRODUTO QUANTIDADE FREQUNCIA

mais de 3 2a3 1 5a6 2a4 1 vez 1a3 nunca ou


vezes por vezes por vez por vezes por vezes por por vezes por quase
dia dia dia semana semana semana ms nunca

1 2 3
Abbora (pedao)

1 colher 2 colheres 3 colheres


Abobrinha

1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6
Pepino (fatia)

1 colher 2 colheres 3 colheres


Vagem

1 colher 2 colheres 3 colheres


Quiabo

1 colher 2 colheres 3 colheres


Cenoura

1 ou 2 3 ou 4 5
Beterraba (fatia)

1 2 3
Couve-flor (ramos)

1 2 3
Ovos (unidade)

85
COORDENAO DA ATENO BSICA

IMS Instituto de Medicina Social


Nmero

3767
4259
Nome

No escreva nessa rea

3767
PRODUTO QUANTIDADE FREQUNCIA

mais de 3 2a3 1 5a6 2a4 1 vez 1a3 nunca ou


vezes por vezes por vez por vezes por vezes por por vezes por quase
dia dia dia semana semana semana ms nunca

1 copo 2 copos
Leite

1 2
Iogurte (copo ou unidde)

1 fatia 2 fatias 3 fatias


Queijo

Requeijo Anote s a frequncia

Manteiga ou Margarina Anote s a frequncia

Vsceras, Bucho, Fgado, Corao, etc Anote s a frequncia

1 2
Bife Mdio

1 pedao 2 pedaos
Carne de Porco

1 pedao 2 pedaos
Frango

1 mdia 2 mdias 3 mdias


Salsicha ou Linguia

86
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

PRODUTO QUANTIDADE FREQNCIA

mais de 3 2a3 1 5a6 2a4 1 vez 1a3 nunca ou


vezes por vezes por vez por vezes por vezes por por vezes por quase
dia dia dia semana semana semana ms nunca

1 fil 2 fils
Peixe Fresco (Fil ou Posta)

Sardinha ou Atum (lata) Anote s a freqncia

Hambrger ou 4 Colheres 1 2
de Carne Moda
1 pedao 2 pedaos 3 pedaos
Pizza

1 colher 2 colheres 3 colheres


Camaro

Bacon ou Toucinho Anote s a frequncia

Alho Anote s a frequncia

Cebola Anote s a frequncia

1 2 3
Maionese (colher de ch)

1 unidade 2 unidades 3 unidades


Salgadinhos, Kibe, Pastel, etc
1 2 3
Sorvete (bola)

1 2 3
Acar (colher de sobremesa)

Anote s a frequncia
Caramelos ou Balas
1 colher 2 colheres 3 colheres
Chocolate em P ou Nescau

1 unidade 2 unidades 3 unidades


Chocolate Barra (30g) ou Bombom

1pedao 2 pedaos
Pudim ou Doce

1 copo 2 copos 3 copos


Refrigerantes

1 xcara 2 xcaras 3 xcaras


Caf

87
COORDENAO DA ATENO BSICA

PRODUTO QUANTIDADE FREQUNCIA

mais de 3 2a3 1 5a6 2a4 1 vez 1a3 nunca ou


vezes por vezes por vez por vezes por vezes por por vezes por quase
dia dia dia semana semana semana ms nunca

1 copo 2 copos 3 copos


Suco da Fruta ou da polpa

1 copo 2 copos 3 copos


Mate

1 copo 2 copos 3 copos


Vinho

1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6
Cerveja (copo)

1 dose 2 doses 3 doses


Outras Bebidas alcolicas

Carnes ou peixes conservados em sal: bacalhau, carne seca, etc. Anote s a frequncia

Alimentos enlatados: ervilha, azeitona, palmito, etc. Anote s a frequncia

Frios como mortadela, salame, presuntada Anote s a frequncia

Churrasco Anote s a frequncia

88
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

01. Utiliza com maior frequncia:

Manteiga Margarina Ambas No utiliza

02. Se utiliza margarina, ela light?

No Sim No sei No utiliza

03. Utiliza com maior frequncia:

Leite desnatado Leite semidesnatado Leite integral No utiliza

04. Utiliza com maior frequncia, queijo, requeijo ou iogurte:

Diet / Light Normal Ambos No utiliza

05. Utiliza com maior frequncia refrigerante:

Diet / Light Normal Ambos No utiliza

06. Com que frequncia coloca sal no prato de comida?

Nunca Prova e coloca, se necessrio Quase sempre

07. Com que frequncia retira pele do frango ou gordura da carne?

Nunca Algumas vezes Na maioria das vezes Sempre

08. Utiliza adoante em caf, ch, sucos, etc?

Nunca Algumas vezes Na maioria das vezes Sempre

89
COORDENAO DA ATENO BSICA

ANEXO 5 - ADOANTES MAIS UTILIZADOS (CARACTERSTICAS,


CONSUMO MXIMO DIRIO E DESVANTAGENS)

ADOANTES MAIS UTILIZADOS E SUAS CARACTERSTICAS

PODER ADOANTE
CONTRIBUIO CONSUMO
EDULCORANTE (n de vezes superior DESVANTAGENS
CALRICA MXIMO DIRIO
sacarose)

Efeito laxante. No aconse-


No especificado
SORBITOL 0,5 - 0,7 4 kcal/g lhado para o paciente
FAO/OMS
descompensado.

Proibido a
ASPARTAMO 120 - 200 4 kcal/g 40 mg/kg fenicetonricos

ESTVIA 300 Insignificante 5,5 mg/kg

Aumento do consumo
SACARINA 200 - 700 No 2,5 mg/kg
de Sdio

Aumento do consumo
CICLAMATO DE SDIO 30 - 50 No 11,0 mg / kg de Sdio

ACESULFAMO DE Baixa disponibilidade


100 - 200 No 8,0 mg/kg no mercado
POTSSIO

Alto custo, comparado


SUCRALOSE 600 No 15,0 mg/kg com os outros

No aconselhado para
XILITOL 0,6 4 kcal/g o paciente descompensado

No aconselhado para
MANITOL 0,5 - 0,6 4 kcal/g o paciente descompensado

No aconselhado para o
FRUTOSE 2,2 4 kcal/g paciente descompensado

Fonte: Ministrio da Sade / Secretaria de Polticas de Sade (Braslia 2002)

90
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

ANEXO 6 - VOLUME DE UMA DOSE SEGUNDO DOSE-EQUIVALENTE DE


LCOOL PARA TRS TIPOS DE BEBIDAS ALCOLICAS

BEBIDA Volume de 1 dose (ml)

Vinho tinto 150

Cerveja (lata) 350

Destilada 40

Fonte: Instituto Nacional do Cancer (INCA/MS)

91
COORDENAO DA ATENO BSICA

ANEXO 7 - CRITRIOS DIAGNSTICOS DE SNDROME METABLICA

O diagnstico da sndrome metablica inclui a Triglicerdios > 150 mg/dL ou tratamento para
presena de obesidade abdominal como hipertrigliceridemia
condio essencial, e dois ou mais dos critrios
Lipoprotenas de alta densidade (HDL-C)
abaixo relacionados:
Homens < 40 mg/dL
Obesidade abdominal
Mulheres < 50 mg/dL

Homens Presso arterial

Brancos de origem europia e negros - > 94 cm Sistlica >130 mm Hg ou tratamento para

Sul-asiticos, amerndios e chineses - > 90 cm hipertenso

Japoneses - > 85 cm Diastlica > 85 mm Hg ou tratamento para


hipertenso
Mulheres
Glicemia de jejum > 100 mg/dL ou tratamento
Brancas de origem europia, negras, para diabetes
sul-asiticas, amerndias e
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007)
Chinesas - > 80 cm

Japonesas - > 90 cm

92
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

ANEXO 8 - RECOMENDAES PARA O AUTOMONITORAMENTO


DE DIABTICOS EM USO DE INSULINA

2. Diabetes tipo 1 Unidades Bsicas de Sade, por ocasio dos


retornos programados, e so teis para orientar
Recomenda-se que o automonitoramento seja
as recomendaes de nutrio e a atividade
realizado trs a quatro vezes ao dia nos
fsica, assim como so indicadores para a
diabticos tipo 1 e nos diabticos tipo 2 que
reavaliao da teraputica farmacolgica,
usam mltiplas injees dirias de insulina. As
caso o paciente esteja consistentemente acima
aferies devem permitir a avaliao das vrias
da meta glicmica desejada com o uso dos
flutuaes glicmicas durante o perodo,
frmacos orais.
devendo ser realizadas antes e duas horas aps
as refeies, e ao deitar. As situaes clnicas Indivduos em uso de insulina e de

que requeiram o automonitoramento em maior antidiabticos orais - recomendada a

nmero de vezes que o recomendado devem aferio de glicemia capilar uma ou duas vezes

ser subsidiadas por prescrio mdica que ao dia, em horrios alternados, de modo a

caracterize a necessidade individual. possibilitar a avaliao das incurses glicmicas


em jejum, no ps-prandial e depois do
3. Diabetes tipo 2 exerccio, de acordo com o seguinte esquema:

Indivduos em uso de antidiabticos orais ou sob Em jejum


orientao diettica sem prescrio 2 horas depois do caf da manh
farmacolgica - os consensos de especialistas Antes do almoo
so menos especficos quanto ao custo- 2 horas depois do almoo
efetividade do automonitoramento glicmico Antes do jantar
nos indivduos em uso de antidiabticos orais, 2 horas depois jantar
no havendo provas incontestes para afirmar Ao deitar
que a providncia leve ao melhor controle da s trs horas da manh (eventualmente, a
glicemia. Este controle pode ser realizado nas critrio do profissional assistente)

93
COORDENAO DA ATENO BSICA

Recomenda-se a apresentao de prescrio Observao: Avaliar as prescries mdicas para


mdica detalhada caso seja indicado um nmero fornecer maior nmero de insumos nos casos com
maior de aferies/dia (descompensao por indicao de contagem de carboidratos e uso de
diversas situaes clnicas, como infeco, ou insulina ultra-rpida, e com prescrio de aferio
ajuste de dose). Em geral espera-se que em 4 de glicemia capilar antes das refeies.
semanas haja o equilbrio do quadro clnico.
Acompanhamento
Diabetes e Gravidez
consenso que o automonitoramento da glicemia
Grvida controlada com dieta: jejum, 2 horas capilar (que determina padres recentes de
depois do caf da manh, 2 horas depois do glicemia pr e ps prandial) e a aferio da
almoo e antes de deitar, 2 vezes na semana; hemoglobina glicada (que determina o controle
glicmico a longo prazo) so os parmetros mais
Grvida em uso de insulina em dose baixa
adequados para se aferir a efetividade do
(NPH): jejum, 2 horas depois do caf da manh,
tratamento institudo para o diabetes. Em vista
2 horas depois do almoo e antes de deitar, 3
disso, recomenda-se que, a cada retorno, os
vezes por semana;
pacientes apresentem os registros de glicemia
Grvida com diabetes tipo 1 ou 2, ou
capilar efetuados no perodo, e ao menos duas
necessitando de vrias doses de insulina, e com
vezes ao ano o resultado da hemoglobina glicada,
insulina rpida antes das refeies: jejum, 2
permitindo-se deste modo acompanhar a
horas depois do caf da manh, 2 horas depois
efetividade do tratamento.
do almoo, 2 horas depois do jantar, antes de
deitar, e duas vezes por semana de
madrugada;

94
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

ANEXO 9 - INDICAES DO USO DE FRMACOS


ANTI-HIPERTENSIVOS EM SITUAES CLNICAS DEFINIDAS

Diurticos tiazdicos Inibidores da enzima de converso da


angiotensina
Hipertenso sistlica isolada em idosos

Insuficincia cardaca Insuficincia cardaca

Hipertenso na raa negra Disfuno ventricular esquerda

Ps-enfarte do miocrdio
Betabloqueadores
Nefropatia diabtica
Angina pectoris
Nefropatia no-diabtica
Ps-enfarte do miocrdio
Hipertrofia de ventrculo esquerdo
Insuficincia cardaca (carvedilol)*
Aterosclerose carotdea
Taquiarritmias
Proteinria/microalbuminria
Observao: O carvedilol dispensado na
Fibrilao atrial
Rede Bsica exclusivamente para tratamento
Sndrome metablica
de insuficincia cardaca
Diurticos de ala
Bloqueadores de canal de clcio
diidropiridnicos Fase final de doena renal - depurao de
creatinina abaixo de 30 mL/min
Hipertenso sistlica isolada em idosos
Insuficincia cardaca.
Angina pectoris

Hipertrofia de ventrculo esquerdo

Aterosclerose carotdea ou coronariana

Hipertenso na raa negra

95
COORDENAO DA ATENO BSICA

ANEXO 10 - ROTEIRO SUGERIDO PARA A


AVALIAO DE DIABTICOS

Durao do diabetes e resultados de Histria dos frmacos prescritos no


laboratrio prvios (principalmente glicemia de relacionados ao controle do diabetes;
jejum e hemoglobina glicada);
Fatores de risco para aterosclerose (fumo,
Padro alimentcio e histria de evoluo hipertenso, obesidade, dislipidemia, histria
ponderal; familiar);

Detalhes das providncias no-farmacolgicas Histria e tratamento de outras afeces


e da teraputica anteriormente instituda, endcrinas;
quando for o caso;
Aspectos de estilo de vida, culturais,
Detalhes da teraputica atual - farmacolgica, psicosociais, educacionais e econmicos que
de nutrio, prtica de exerccios, resultados de podem influir no curso do diabetes;
automonitoramento;
Uso ou abuso de substncias (tabaco, lcool);
Frequncia, gravidade e causa de eventuais
Histria sexual e quanto reproduo, uso de
complicaes agudas - cetoacidose,
contraceptivos orais;
hipoglicemia;
Peso e altura
Antecedente de infeces (pele, ps, dentes,
Determinao da presso arterial;
genitourinrias);
Avaliao do fundo de olho;
Sintomas e tratamento de complicaes
oculares, renais, genitourinrias (incluindo Exame da pele, da cavidade oral, da tireide,
sexuais), da bexiga, cardacas, vasculares do precrdio, do abdomen, avaliao de
perifricas, dos ps e cerebrovasculares pulsos perifricos, de mos, dedos e dos ps;
associadas ao diabetes;
Exame neurolgico;

96
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

ANEXO 11 - ROTEIRO SUGERIDO PARA A


AVALIAO DE HIPERTENSOS

Durao da hipertenso e graus de presso Episdios de fraqueza muscular e tetania -


arterial prvios, no caso de diagnstico j hiperaldosteronismo;
estabelecido anteriormente; Fatores de risco (histria pessoal e familiar de

Verificar possibilidade de hipertenso hipertenso arterial e doena cardiovascular,

secundria (antecedente familiar de doena histria pessoal e familiar de dislipidemia, histria

policstica ou outra afeco renal, infeces do pessoal e familiar de diabetes, fumo, hbitos de

trato urinrio, hematria, uso abusivo de nutrio, obesidade, verificao de obesidade


visceral pela avaliao da circunferncia da
analgsicos com possibilidade de doena
cintura e do ndice de massa corporal,
parenquimatosa renal, fcies cushingide,
montante de atividade fsica, apnia do sono,
leses cutneas compatveis com
personalidade);
neurofibromatose, sopros abdominais, sopros
cardacos, diminuio de pulsos femurais, Sinais e sintomas de leso de rgos (cefalia,
diminuio da presso arterial femural, vertigem, viso comprometida, antecedente de

sugerindo coarctao da aorta); ataques isqumicos transitrios, alteraes no


fundo de olho, dficit motor ou sensitivo;
Histria de uso e abuso de frmacos e outras
palpitao, dor torcica, dispnia, arritmias,
substncias - contraceptivos orais, cocana,
galope, murmrios pulmonares, edema
anfetaminas, uso continuado de
perifrico, sede, poliria, noctria, hematria,
vasoconstritores tpicos, esterides,
extremidades frias, claudicao intermitente,
antiinflamatrios no-esterides, eritropoetina,
assimetria de pulsos, leses cutneas
ciclosporina; isqumicas);

Sinais e sintomas que posam sugerir Teraputica farmacolgica prvia - frmacos


feocromocitoma - sudorese excessiva, cefalia, utilizados, efetividade e efeitos adversos;
ansiedade, palpitaes;
Fatores pessoais, familiares e do meio ambiente;

97
COORDENAO DA ATENO BSICA

ANEXO 12 - FICHA DE NOTIFICAO DE EVENTOS


ADVERSOS AOS MEDICAMENTOS
Prefeitura do Municpio de So Paulo
Secretaria Municipal de Sade - SMS
Coordenao de Vigilncia em Sade - COVISA

Ficha de Notificao de Eventos Adversos aos Medicamentos

Relato Inicial Informao Complementar

Iniciais do Paciente Data de nascimento ____ / ____ / ____ Idade __________


Sexo M F Peso (kg) _________

Reao Adversa Suspeita (RAM) Incio Fim Who-art


(uso interno)
1 __________________________________
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
2 __________________________________
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
3 __________________________________
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
4 __________________________________
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____
5 __________________________________
___ / ___ / _____ ___ / ___ / _____

Descrio da Reao
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Histria Clnica Resumida


_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Pessoais sim no sim no


Internaes Anteriores Hepatopatia
Tabagismo Diabetes
Etilismo Nefropatia
Cardiopatia Reao Adversa Prvia
Hipertenso
Outras:_________________________________________________________________________________

Medicamento(s) Suspeito(s)
Dose Prescrita Incio da Final da ATC
Nome Comercial e Genrico Indicao
Via Adm. Adm. (uso interno)

___/___/___ ___/___/___

___/___/___ ___/___/___

___/___/___ ___/___/___

98
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

99
COORDENAO DA ATENO BSICA

ANEXO 13 - PROGRAMA "REMDIO EM CASA"

Objetivo - garantir aos afetados por diabetes e antecedente de angina do peito ou infarto
hipertenso arterial que estejam em do miocrdio, revascularizao miocrdica
acompanhamento nas Unidades Bsicas de Sade prvia, antecedente de acidente vascular
o acesso mais efetivo aos frmacos, por meio de cerebral, antecedente de isquemia cerebral
remessa postal para o domicilio. Consideram-se os transitria, doena vascular arterial de
seguintes critrios de elegibilidade para o extremidades, comprometimento de
Programa: retina, sinais de comprometimento renal
(proteinria > 0,5 g/24 horas ou
Estar em uso de frmacos por via oral (no se
microalbuminria persistente na faixa
enquadram os usurios de insulina);
de 30 - 299 mg/24 horas).
Apresentar quadro clnico estvel, de acordo
com as metas sugeridas pgina 61: Medicamentos disponveis
hidroclorotiazida 25mg
presso arterial inferior a 140 mmHg x 90
mmHg (inferior a 130 mmHg x 80 mmHg para cloridrato de propranolol 40mg

os portadores de DM); atenolol 50mg

captopril 25mg
glicemia de jejum entre 90 mg/dl e 120 mg/dl;
maleato de enalapril 5mg
hemoglobina glicada inferior a um ponto
maleato de enalapril 20 mg
acima do limite superior de normalidade do
nifedipino 20mg
mtodo, no prazo de duas consultas
besilato de anlodipino 5mg
consecutivas com intervalo mnimo de 30
dias; cido acetilsaliclico 100mg

cloridrato de metformina 850mg


No apresentar evidncias de leses em
glibenclamida 5mg
rgos-alvo - sinais de hipertrofia ventricular
esquerda ao eletrocardiograma, Link - http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/
programas/0002

100
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

ANEXO 14 - LEGISLAO Portaria n 648, de 28 de maro de 2006 -


Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica,
estabelecendo a reviso de diretrizes e normas
Federal
para a organizao da Ateno Bsica para o
Portaria Conjunta n 02, de 5 de maro de 2002 - Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa
Implanta o Plano de Reorganizao da Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/
mellitus. Disponvel em: http:// legislacao/portaria_648_28_03_2006.pdf
dtr2004.saude.gov.br/dab/hipertensaodiabetes/
Lei n 11.347, de 27 de setembro de 2006 -
portaria_conjunta_02.php
Dispe sobre a distribuio gratuita de
Portaria n 1169, de 15 de junho de 2004 - Institui
medicamentos e materiais necessrios sua
a Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular
aplicao e monitorao da glicemia capilar
de Alta Complexidade. Disponvel em: http://
aos portadores de diabetes inscritos em
dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/
programas de educao para diabticos.
GM/GM-1169.htm
Disponvel em: http://www.in.gov.br/materias/
Portaria n 1168, de 15 de junho de 2004 - Institui xml/do/secao1/2336765.xml
a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de
Portaria n 2.583, de 10 de outubro de 2007 -
Doena Renal. Disponvel em http://
Define elenco de medicamentos e insumos
dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/
disponibilizados pelo Sistema nico de Sade,
GM/GM-1168.htm
nos termos da Lei n 11.347, de 2006, aos
Portaria n 2084, de 28 de outubro de 2005 -
usurios portadores de diabetes mellitus.
Estabelece normas, responsabilidades e recursos
Disponvel em: http://www.legisus.com.br/
a serem aplicados no financiamento da
leiseatos/exibir.php?codigo=51
Assistncia. Farmacutica na AB. Disponvel em:
http://www.aids.gov.br/data/documents/
storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE-4891-
AD36-1903553A3174%7D/%7BD8592FDB-3373-
40BE-BCA6-7456E33BD798%7D/portaria_2084.pdf

101
COORDENAO DA ATENO BSICA

Estadual Municipal

Lei Estadual 10.782, de 9 de maro de 2001 - Portaria SMS.G n 071, de 10 de fevereiro de


Define diretrizes para uma poltica de 2004 - normatiza a utilizao de medicamentos
preveno e ateno integral sade da que no constam da Relao Municipal de
pessoa portadora de diabetes, no mbito do Medicamentos Essenciais (REMUME - So Paulo),
Sistema nico de Sade, no Estado de So no mbito do Sistema nico de Sade sob
Paulo. Disponvel em: http://www.al.sp.gov.br/ gesto municipal. Disponvel em: http://
staticfile/integra_ddilei/lei/2001/ ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/
lei%20n.10.782,%20de%2009.03.2001.htm saude/ass_farmaceutica/0004/remune2004.pdf

Deliberao Comisso Intergestores Bipartite


(CIB) n 057/05 - define o repasse financeiro de
recursos para a aquisio de insumos para
diabetes. Disponvel em: ftp://
ftp.saude.sp.gov.br/ftpsessp/novo_site/
orgaos_colegiados/bipartite/delib_57_05.pdf

102
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

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103
COORDENAO DA ATENO BSICA

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108
Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Ateno Bsica

Secretrio Municipal da Sade


Januario Montone

Coordenao da Ateno Bsica


Edjane Maria Torreo Brito

FICHA TCNICA

Editorao:
UNI REPRO Servios Tecnolgicos Ltda.

Reproduo:
UNI REPRO Servios Tecnolgicos Ltda.

Edio:
1 Edio

Tiragem:
1.700 exemplares

Endereos:
Secretaria Municipal da Sade
Rua General Jardim, n 36
CEP: 01223-906 - So Paulo - SP
Tel.: (11) 3218-4109 - rea Tcnica de Sade do Adulto
E-mail: saudedoadulto@prefeitura.sp.gov.br

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