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DISPEPSIA

Antonio Paolasso
Mdico

Concepto, definicin y generalidades de dispepsia

El vocablo dispepsia etimolgicamente proviene del griego dyspepto y su traduccin al espaol


deriva del latn dyspepsis (dys = mal, dificultad; pepsis = digerir, digestin) que vendra a significar
mal digerir, digestin con dificultad. mala digestin o dificultad digestiva, todos trminos
similares. Denotativamente (definicin de diccionario) es digestin difcil y laboriosa de carcter
crnico (Diccionario Mdico Salvat); trastorno de la digestin; suele aplicarse a las molestias
epigstricas que siguen a las comidas (Diccionario Mdico Dorland) (Este diccionario omite las
molestias intestinales). Enfermedad crnica caracterizada por la digestin laboriosa e imperfecta
(Diccionario de la Real Academia Espaola, 22 edicin).

En trminos vulgares o comunes, a la dispepsia se la considera empacho o indigestin. En


trminos mdicos gastroenteritis.

Si bien la palabra dispepsia, en trminos etimolgicos y denotativos tiene un origen y un


concepto relativamente sencillo, en los significados connotativos (los que son determinados por
opiniones diversas) que la patologa mdica le asigna son distintos, segn los conceptos mdicos o
escuelas mdicas de cada pas. Los autores espaoles Farreras y Rozman proponen unificar los
conceptos y criterios, dando a la palabra dispepsia un sentido exclusivo una definicin laxa:
sntomas abdominales, episdicos o persistentes que los pacientes y los mdicos creen debidos a
alteraciones de la porcin proximal del tubo digestivo (Farreras-Rozman MEDICINA INTERNA:
142-145, Harcourt, Vol. I, Madrid, 2000). En ediciones anteriores, esto autores consideraban que la
dispepsia era tan slo un trastorno de la digestin gstrica, que el paciente acusa como molestias
postprandiales, pero que no corresponda a ninguna entidad patolgica concreta y jams debe
establecerse el diagnstico de la misma si no es oportunamente apellidada con el nombre de la causa
responsable. Segn estos autores, los ingleses consideran dispepsia a toda molestia gstrica con
independencia de la causa, mientras que los franceses circunscriben el trmino a las epigastralgias o
molestias del abdomen superior que no dan signos objetivos, y los alemanes reconocen las dispepsias
intestinales (putrefactivas y fermentativas). Debido a la amplia variedad de criterios, de todas estas
escuelas surge una conclusin lgica (sobre la base de la casustica aportada por cada escuela), que la
dispepsia debe ser interpretada como una patologa que puede tener como centro al estmago, pero
recordando que la digestin no slo se produce en el estmago sino que contina y concluye en el
intestino, es razonable incluir a este rgano que tambin produce dificultades digestivas. En esas
dificultades intestinales hay causas biliares, pancreticas y de otras patologas que afectan al aparato
digestivo, como igualmente la calidad y la cantidad de los alimentos que se ingieren que son
normalmente causa de dispepsias gstricas o intestinales.

El cuadro indefinido de la dispepsia se entiende mejor con la descripcin de un paciente que


manifiesta sentir algo desagradable y molesto, una incomodidad que puede doler o no. Como el
paciente ignora lo que le ocurre usa palabra como sensacin de pesadez interna en abdomen que se
prolonga por horas y que se aprecia como una sensacin de peso en su abdomen, de forma anormal. El
cuadro sintomatolgico es oscuro para el paciente el que no puede definir la localizacin exacta de la
pesadez y extiende su mano abierta sobre el epigastrio marcando con movimientos circulares que toma
el abdomen superior, considerando que el malestar est en algn punto de la regin o en toda esa rea.
A veces, los movimientos circulares pueden sealar la regin inmediata al abdomen superior y llegar
hasta la zona umbilical. La pesadez puede acompaarse, o no, de expulsin de gases por va superior o
inferior, eructos, nuseas (muy raramente de vmitos). Hay pacientes que describen tener el estmago
pesado, sensacin que advierte en forma inmediata al terminar de comer (pesadez postprandial) o bien
puede sentir alivio a las pocas horas, o seguir con la sensacin hasta la prxima comida y al comer
nuevamente se acenta la sensacin de peso. En los perodos interdigestivos, los afectados manifiestan
sentir la comida a nivel del cuello y se acompaa de sensacin de sabor de lo ingerido (repetir la
comida). Es como si la digestin no fuese a terminar nunca y hay sensacin de plenitud gstrica
acompaada de la sensacin de que el alimento est en la parte superior del esfago, en ausencia del
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reflujo. En ocasiones, el reflujo gstrico es parte del cuadro con una sensacin desagradable de acidez
intensa en esfago. Inclusive, algunos pacientes despiertan en la maana con la sensacin de
estmago pesado y malestar abdominal. Otro signo que puede presentarse son los ruidos
abdominales (borborigmo).

Como se explic el origen del malestar puede ser de causas mltiples y todas estas sensaciones
particulares con signos y sntomas conforman el sndrome dispptico junto a otros que luego
describiremos.

Clasificacin de las dispepsias

Como adelantamos, segn el rgano blanco (rgano centro), las dispepsias pueden ser:

1. Gstricas
2. Intestinales

De acuerdo a sus causas:

Primarias (funcionales)
Secundarias (orgnicas

De acuerdo a la velocidad con que el estmago o el intestino vacan su contenido de alimentos:


Hipoestnicas: vaciamiento lento
Hiperestnicas: vaciamiento rpido

De acuerdo al tipo de alimento ingerido:


Fermentativa
Putrefactiva

De acuerdo a causas funcionales:


Dispepsias gstricas psiconerviosas (gastroneurosis), por
alimentos, por maneras de deglutir, trastornos del peristaltismo
gstrico, trastornos de la secrecin cida, trastornos de enzimas
gstricas
Dispepsias intestinales: por calidad de alimentos, aumento de gases
y lquidos, trastornos del peristaltismo intestinal, trastornos de
enzimas intestinales
Dispepsia hepatobiliar: asociada a la dificultad de secrecin de bilis
Dispepsia pancretica: asociada a la deficiencia de secrecin de
enzimas pancreticas u obstruccin parcial del conducto
pancretico

Mtodos de diagnstico

El diagnstico de dispepsia es esencialmente clnico y arranca con una correcta anamnesis


sobre signos y sntomas, tipos de alimentos o medicamentos que se ingieren, los alimentos que causan
intolerancia o de tipo alrgico, por ejemplo, la intolerancia a la lactosa, las alergias a protenas de
huevo o peces, alergias a ctricos, etc. Asimismo hay que averiguar la periodicidad, si es dispepsia leve
o importante, si es pasajera, eventual o crnica, hbitos txicos (cigarrillo, alcohol, drogas). Si est
asociada a comidas copiosas o comidas de difcil indigestin por su contenido en grasas, hidratos de
carbono o especias abundantes y variadas, agregados de mostaza, mayonesa, kechup.

Hbitos de comer: si mastica o no varias veces los alimentos antes de ingerirlos hasta
reducirlos a papilla en la boca, si la deglucin es con aire (aerofagia), si durante la comida se beben
lquidos, en manera especial, abundantes. Hay que recodar que las sopas u otras comidas lquidas se
ingieren antes de la comida principal y los lquidos en general, en parte antes de la comida principal o
al final de toda la comida (entrada, plato principal, postre). Durante la ingesta de la comida la regla es
no beber ningn lquido. La conjuncin de una comida copiosa, sobre todo rica en grasas, juntamente
con algn tipo de alcohol (vino, bebidas blancas, tragos, cerveza), adems de dispepsia, puede
desencadenar una pancreatitis aguda. Es muy importante la tendencia actual generalizada de ingerir la
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denominada comida chatarra de delivery o de negocios de comidas rpidas y que consisten en pizzas
no artesanales, emparedados de carne o embutidos (lomos, choripanes, panchos o perros calientes,
hamburguesas, fiambres, etc.) la cual se acompaa de grandes vasos de gaseosas, que generan adems
de enfermedades gastroenterohepticas, toxiinfecciones por alimentos, obesidad, dispepsias. La ingesta
exclusiva de verduras ricas en fibras o hidratos de carbono bajo la forma de almidones o azcares, las
frutas en cantidad excesiva o sobrepuestas a la comida fermentativa o mezcladas con alcohol y azcar
producen importantes dispepsias fermentativas, especialmente cuando se acompaan de gaseosas u
otras bebidas que fermentan (cervezas). La ingesta exclusiva de alimentos proteicos (carnes, huevos,
lcteos) produce dispepsias putrefactivas. Si hay dolor se debe preguntar si es continuo o intermitente o
tipo clico, y aplicar todas las preguntas propias: qu lo causa, qu lo calma, si es local o generalizado,
si irradia, etc.

De ah la importancia de una anamnesis exhaustiva y bien generalizada que involucre todas las
causas posibles de dispepsias funcionales y orgnicas como asimismo una correcta exploracin fsica.
Farreras y Rozman destacan la importancia de averiguar si hay dolor gstrico que aumenta por la
noche y se calma con la ingesta pues orienta hacia una lcera pptica. Tambin sugieren en el examen
fsico semiolgico de abdomen que una historia previa de sndrome constitucional, masa abdominal o
anemia puede ser ndice de cncer.

Farreras y Rozman proponen una especie de algoritmo diagnstico para disppticos. El


esquema del cuadro que publican arranca con la distincin de si se refieren dispepsias leves y de corta
duracin y en ese caso se instalan tratamiento emprico (sin estudios previos). Cuando las dispepsias
son intensas y prolongadas los autores proponen como primer intento la endoscopa. Si sta da
resultado negativo pueden ocurrir dos cosas: es una dispepsia funcional y en ese caso si es leve o
moderada se va al tratamiento emprico, pero con sntomas graves correspondera manometra
gastrointestinal, vaciamiento gstrico con radioistopo, electrogastrografa, estudio de percepcin
visual. Si no es dispepsia funcional se debe sospechar una dispepsia orgnica y en ese caso recomendar
exploraciones complementarias guiadas segn sospecha etiolgica: ecografa, TAC, colonoscopa
(agregamos: radiografas seriadas gastroduodenal, radiografas con medios de contraste de vas biliares,
RMN. Si la endoscopa resulta positiva, se instaura el tratamiento especfico adecuado a los resultados
(agregamos: hernia hiatal, gastritis, cncer, obstruccin de coldoco, patologa duodenointestinal). Ms
adelante, los autores sugieren en casos necesarios, tomar biopsias a travs del estudio endoscpico.
Este esquema sencillo, al que hemos agregado sugerencias, resulta muy til para diagnstico de
dispepsia y diagnsticos diferenciales. La resonancia magntica de alto campo es un estudio muy
completo, pero tambin suelen ser eficaces las radiografas seriadas y contrastadas pues dan
informacin muy especfica, sobre todo, en vas biliares pues una va biliar muy irregular en su forma
(llena de incurvaciones) y trayecto puede explicar en parte el cuadro clnico llamado vescula perezosa,
en forma independiente de defectos de peristaltismo de la vescula biliar, ausencia de estmulos u
obstrucciones parciales de las vas biliares o la composicin de la bilis.

Farreras y Rozman indican que en algunos estudios recientes se ha criticado las estrategias
diagnsticas nombradas pues presentan dudosa utilidad. Sin embargo, cuando la semiologa previa es
correcta y completa, el pedido de estos estudios complementarios es de certera utilidad diagnstica. La
estrategia diagnstica repasada se vuelve intil cuando se pide como tiro de escopeta, al azar, para
ver si se pesca algo, dado que un completo examen semiolgico no siempre se realiza porque requiere,
adems de destreza y prctica, una cierta cantidad de tiempo que no se emplea por razones econmicas,
pues una consulta extensa y completa resultara de un costo mayor (o de tipo de consultas como resulta
en servicios mdicos pblicos, donde el mdico es llenado de turnos de numerosos pacientes que no
alcanzara a revisar y tratar en el lapso del horario estipulado para su servicio y esto se subsana con un
corto y muy deficiente examen fsico)

Cuadro clnico de dispepsias

Hemos visto que, someramente, el llamado sndrome dispptico abarca una serie de signos y
sntomas tales como la sensacin de pesadez abdominal, eructos, sensaciones a nivel de esfago
superior o reflujos, lentitud o velocidad para digerir, borborigmo (perceptibles por audicin simple o
examen con estetoscopio), malestar general, nuseas y a veces vmitos, molestias postprandiales,
epigastralgia u otros dolores abdominales. Debemos agregar a esto el meteorismo (gases
gastrointestinales perceptibles a la percusin abdominal), acedismo como sensacin de sabor acre o
cido y una molestia gstrica que la gente define como acidez o vinagrera, gastroalgoquenosis
(etimolgicamente gastro = estmago; algo = dolor y quenosis = ardor) que consiste en una sensacin
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de vacuidad gstrica, como ardor doloroso o calambre al que vulgarmente denominan languidez;
cefaleas (principalmente en dispepsias intestinales) y lumbalgias del amanecer o despertar que la gente
describe como dolor lumbar similar al que se sufre cuando recibe una paliza por golpes (apaleo) y que
comienza al ponerse de pie pero desaparece relativamente rpido al ponerse en movimiento.

La presencia de gases o de comidas copiosas da el signo de abdomen tenso y redondeado,


abultado, vulgarmente, hinchado y se refiere como hinchazn o sensacin de hinchazn y se mide
porque las prendas quedan muy apretadas y los pantalones no pueden calzarse o abotonarse a nivel de
vientre. La materia fecal de dispepsias fermentativas flota en el agua del inodoro y despide pequeas
burbujas de gases presentando formas deshilachadas, colores variados de plidos a intensos, mientras
que la materia fecal de dispepsias putrefactivas son siempre compactas, muy pesadas y de una
consistencia pastosa de especial adherencia que hacen que vayan al fondo del inodoro y se pegan all a
tal punto que cuesta sacarlas an con cepillos especiales, pues no son arrastradas por el agua del
inodoro. Se acompaan de un olor muy particular e intenso con una especial hediondez dada por
compuestos azufrados1 y el color de la materia fecal es siempre oscuro e intenso. Esto sera, a grandes
rasgos, el sndrome dispptico ms comn, al que se le agrega en determinadas etiologas diarreas,
fiebre, anorexia o hiperorexia, constipacin o alternancia de perodos de constipacin con diarreas
bruscas o intempestivas, anemia, hemorragias digestivas (generalmente microscpicas).

Dispepsias funcionales: etiopatogenia y clnica

En este pargrafo estudiaremos las dispepsias llamadas funcionales porque no se encuentra en


ellas causas orgnicas y se consideran primarias cuando se conoce la etiologa. Algunos autores citan
casos de dispepsias funcionales cuyas causas no se conocen o no son claras y las consideran idiopticas
(sine causa) pero lo ms probable es que no se indague correctamente sobre ellas y en su mayora
subyace un fondo psquico que a veces es percibido por el paciente y otras no, por lo que niega en la
anamnesis tener problemas psquicos.

Dispepsia gstrica

Es una dispepsia funcional que consiste en un trastorno de la digestin gstrica, o sea, la


alteracin de la funcin gstrica en dos aspectos: la motricidad y el quimismo (relativo a los jugos
gstricos). Se conocen dos formas clnicas fundamentales de dispepsia gstrica: dispepsia gstrica
hiperestnica y dispepsia gstrica hipoestnica. Como los prefijos hiper e hipo significan
respectivamente aumento y disminucin, y el sufijo stenos indica calibre, capacidad, grado o funcin,
tendremos que hiperestnica se refiere a todo aumento de funcin o capacidad e hipoestnica a la
disminucin de la funcin o capacidad. A pesar de que estos trminos se aplican particularmente a la
dispepsia gstrica, tambin ocurren en dispepsias hepatobiliares e intestinales.

La dispepsia gstrica hiperestnica funcional reconoce en su etiopatogenia bsicamente un


aumento de la movilidad gstrica (hiperquinesia gstrica) y del quimismo porque existe gran cantidad
de jugo gstrico con concentracin de pepsina y cido clorhdrico superior a la normal (hiperacidez).
Cossio define al sndrome hiperestnico como: el conjunto de sntomas que coexisten con exaltacin
de las funciones motriz y secretoria del estmago. 2 En el cuadro clnico, mientras en una persona
normal la digestin gstrica es sin inconvenientes y la comida se evaca del estomago ms o menos en
tres a cuatro horas (dependiendo de la calidad y la cantidad), en el dispptico gstrico hiperestnico
una comida normal es evacuada del estmago en un lapso de una a dos horas a lo sumo. La velocidad
de vaciamiento gstrico del hiperestnico depender de la intensidad del sndrome). Habitualmente esta
dispepsia se observa en individuos de contextura pcnica, pletricos, con tendencia a la obesidad,
nerviosos o ansiosos, con evidente inestabilidad psquica.

Padecen una alteracin del equilibrio simptico-parasimptico (distona neurovegetativa) a


predominio vagal (hipertona vagal) que aumenta el tono y la secrecin gstrica. Son individuos sometidos a
distrs o tensiones psicofsicas, en los que se crea un crculo cerrado: sensaciones como el miedo, la tensin
y la angustia, entre otros distresores, desencadenan la distona neurovegetativa que provoca el aumento del
peristaltismo gstrico que puede llegar a ser un verdadero espasmo gstrico y, a

1
El intenso mal olor caracterstico proviene de trazas de otros constituyentes producidos por la ruptura de
protenas por enzimas y bacterias: cido butrico (olor a mantequilla rancia); compuestos del azufre: sulfuro de
hidrgeno (olor a huevos podridos) y disulfuro de carbono. Se denominan gases de origen endgeno, a diferencia
de los exgenos que ingresan por aerofagia o bebidas gaseosas.
2Cossio P. y colaboradores MEDICINA: SEMIOLOGA-CLINICA-TRATAMIENTO, 4 edicin, Editor
Medicina, Bs. As. 1973
5 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

veces, tambin en el ploro (frecuentemente se acompaa de un aumento del peristaltismo intestinal con
defecaciones intempestivas). Este cuadro se complementa con una hipercrinia gstrica que se traduce
clnicamente como hiperclorhidria, signo guin de esta dispepsia. Acompaa a la dispepsia una
alteracin de la microcirculacin vascular y los pacientes suelen ser individuos hipermicos.

Estas alteraciones, en su conjunto, pueden provocar algias gstricas tpicas (epigastralgias) y el


malestar de los trastornos funcionales ayuda a agravar o perpetuar la personalidad del paciente afectado
aumentando el distrs, los miedos, tensiones y cuadros de angustia, sosteniendo en forma permanente
la distona neurovegetativa, sosteniendo el cuadro en forma crnica. Es una etiologa de
predominancia psicgena con alteraciones psicosomticas. La alteracin neurovegetativa altera el
equilibrio de balanza que mantienen los dos sistemas nerviosos reguladores de la funcin digestiva: el
sistema parasimptico o vagal y el sistema simptico o adrenal, predominando en el primero el
neurotransmisor colinrgico o acetilcolina y en el segundo el neurotransmisor adrenal o catecolaminas:
adrenalina, noradrenalina. El desequilibrio de ambos sistemas provoca distona a predominancia de uno
u otro sistema.

La sintomatologa del cuadro hiperestnico comprende:

1. Hiperorexia: hay aumento del apetito debido al vaciamiento gstrico rpido y este
apetito exagerado es una de las bases de la obesidad de los afectados.
2. Epigastralgia postprandial: es muy frecuente y aparece tardamente (dos o ms horas
despus de comer). Localiza en epigastrio y puede, o no, irradiar a hipocondrios.
Calma con la ingesta de alimentos, sustancias alcalinas o con vmito espordico,
administracin de antiespasmdicos. Normalmente es dolor aperidico y cuando
presenta periodicidad ya no es por causas funcionales sino orgnicas. Cuando se
presenta lo hace por temporadas que no van ms all de un lapso de 5 a 30 das. En los
intervalos de analgesia gstrica, el paciente se siente bien o slo con leves o pequeos
malestares que no revistan como dolor. La epigastralgia hiperestnica es moderada y
tiene relacin, o no, con la cantidad y calidad de la comida. El dolor epigastrlgico
dispptico suele presentarse tipo clico, como sensacin de calambre, como ardor o
bien como quemazn (urente). Otro cuadro de dolor epigstrico dispptico es el
llamado hiperalgesia epigstrica. Ubica habitualmente en la porcin mediana del
epigastrio y se objetiva tanto en la palpacin profunda como superficial. El signo
sntoma de Glnard-Leven es positivo slo si hay dolicogastria o hiperestesia del plexo
solar.3 El punto paraumbilical derecho slo es positivo en dispepsias orgnicas (lcera
duodenal o pilrica en actividad). Algunos pacientes presentan crisis dolorosas
nocturnas.
3. Acedismo o pirosis: consiste en una sensacin de ardor combinado con sensacin de
sabor cido en la boca
4. Gastralgoquenosis
5. Sndrome ulceroso: a veces se presenta con dolor similar al de una lcera gstrica, con
sntomas idnticos, pero se diferencia del verdadero sndrome ulceroso porque carecen
de periodicidad y no hay signos de lcera gstrica. El falso sndrome desaparece con la
ingesta de alimentos por lo que se atribuye al aumento del peristaltismo gstrico.
6. Sndrome neurovegetativo: sialorrea (aumento de saliva o saliva acuosa), sudacin de
manos y pies, bradicardia, escalofros, signos eventuales (nuseas, vmitos, vrtigos o
mareos, cefaleas, acfenos, fosfenos)
7. Signos radiolgicos: Radiolgicamente, la dispepsia gstrica hiperestnica presenta
imagen de estmago pequeo que se contrae con fuerza y se vaca rpidamente.

La dispepsia gstrica hipoestnica funcional tiene una etiopatogenia de caractersticas


inversas a la dispepsia gstrica hiperestnica funcional porque el cuadro resalta por una disminucin de
la motricidad y el tono gstrico (hipotona o atona gstrica) y del quimismo (hipo o anacidez). Cossio

3 Maniobra de Glenard: el mdico se coloca detrs del enfermo, le toma entre sus manos el estmago y se lo
suspende hacia arriba, experimentando el paciente una sensacin de alivio, la cual es sustituida por dolor cuando
el mdico le suelta el abdomen. Se conoce este fenmeno como el signo de la faja de Glenard. Maniobra de
Leven: con el paciente de pie consiste en provocar con la mano derecha (el dedo ndice, especialmente) sobre el
epigastrio, dolor solar, y con la mano izquierda utilizando el borde cubital, se levanta la vscera y se observa a
medida que se eleva el estmago cmo se va atenuando el dolor. Se conoce con el nombre de signo del dolor-
seal de Leven.
6 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

define a esta dispepsia como conjunto de sntomas que por lo comn coincide con la disminucin de
las funciones gstricas secretorias y motriz.

En consecuencia, la evacuacin gstrica es lenta, tanto que suelen pasar de seis a ocho horas
despus de comer y la comida an permanece en el estmago. En este cuadro estn englobadas las
dispepsias de origen nervioso (neurosis gstrica o gastroneurosis) que luego veremos en detalle. Por
norma general, la dispepsia gstrica hipoestsica funcional aparece en individuos jvenes, alrededor de
los 20 aos de edad y predomina ligeramente en el sexo femenino. Son pacientes deprimidos o
temerosos que padecen astenia psicofsica (desgano y apata). Son individuos longilneos, de hbito
astnico (delgado, con abdomen liso retrado, epigastrio hundido o hipogastrio ligeramente abultado).

El cuadro se caracteriza por los siguientes signos y sntomas:

1. Epigastralgia: debido al defecto anatmico (estmago bajo) hay tironeo del plexo
solar (dolor solar). Si hay ptosis gstrica, las maniobras de Glenard-Leven son
positivas.
2. Chapoteo o bazuqueo gstrico: es un ruido hidroareo que se obtiene mediante una
serie de golpes o sacudidas bruscas y repetidas, hechas con la pulpa de los cuatro
dedos de una mano reunidos formando ngulo en el epigastrio o bien por sacudidas
alternantes con una y otra mano, colocadas sobre los dos hipocondrios o vacios. Otra
maniobra distinta con fines similares es la sucusin gstrica que se verifica tomando
el tronco del enfermo e imprimindole una serie de giros bruscos y alternativos hacia
uno y otro lado, en torno a su eje, que nos darn un ruido anlogo al anterior
chapoteo. Para que se produzcan dichos ruidos es necesario que exista una
disminucin en la tonicidad muscular del estmago, y por esto el chapoteo y la
sucusin son sntomas importantes de la atona muscular del estmago y del
sndrome pilrico: indica retencin. Tiene valor diagnstico si existe en ayunas:
dilatacin gstrica primitiva o estenosis pilrica. 4 Se encuentra hasta seis u ocho
horas despus de comer. Excepcionalmente est presente en ayunas (diez a doce
horas despus de la ltima comida)
3. Sensacin de plenitud postprandial: es una sensacin de plenitud, pesadez o
hinchazn que siente el paciente en epigastrio despus de comer que le lleva a
desprender su ropa o liberarse de ella. Se acompaa de una digestin que el afectado
califica de lenta o pesada y que suele acompaarse de la impresin de tener la
comida a nivel del cuello (esfago superior)
4. Meteorismo: se debe a la acumulacin de gases en estmago e intestino producidos
por la ingestin de aire por deglucin (aerofagia) o consumo de gaseosas que causan
la dispepsia flatulenta.5 El meteorismo, semiolgicamente, se detecta por ruidos
hidroareos (borborigmos) exagerados y perceptibles por simple audicin a
distancia. Se observa distensin abdominal que se aprecia por simple inspeccin
objetiva y que subjetivamente el paciente relata como abdomen hinchado. Si se
palpa se encuentra el abdomen con pared muy tensa y al percutir se produce
timpanismo. La expulsin de gases por boca se denomina eructo que es una
expulsin ruidosa, de presentacin brusca o explosiva en forma inmediata a la
ingesta. Cuando son tardos se acompaan de sensaciones gustativas que el enfermo
describe como que repite la comida ingerida horas antes. Tanto la sensacin de
pesadez como la somnolencia y los eructos tienen relacin directa con las comidas
ingeridas, siendo las copiosas las que causan mayores trastornos. La expulsin de

4 Noguer L, Balcells A. - EXPLORACIN CLNICA, Ed. Cientfico Mdica. 23 Ed.


5 Flatulencias es como se denomina a los gases intestinales, Es la mezcla de gases intestinales que es expulsada
por el ano, con un sonido y olor caractersticos y que vulgarmente se denominan ventosidad, flatos (del latin
flatio = viento) pedo (del latn peditum, participio pasivo del verbo pedere). El trmino pedo o peo es malsonante
pero ha sido aceptado por la Real Academia Espaola, algunos textos mdicos y el uso vulgar que se ha
extendido a las artes (escritos, letra de canciones) Todos estos gases viajan por los intestinos hacia el ano
mediante movimientos peristlticos, que no son ms que los msculos haciendo presin en la direccin correcta
para que las burbujas vayan bajando hacia el recto. Durante este movimiento las burbujas de gas pueden juntarse,
generando grandes burbujas de aire que acaban siendo expulsadas mediante los msculos del esfnter. En
personas sanas, la frecuencia de evacuacin de gases a travs del recto es variable. Se calcula una media de 10-14
expulsiones de gases o flatos al da
7 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

gases por va anal, ya explicada en el pie de pgina, se denominan flatos,


ventosidades o pedo.
5. Hiporexia o anorexia: el apetito es escaso o nulo y se sacia con pequeas cantidades
de alimentos. Suelen buscar pretextos ftiles para justificar la ingesta escasa o bien
el rechazo de determinados alimentos con subterfugios de presuntos malestares
digestivos. El examen fsico y los estudios complementarios demuestran una
absoluta normalidad funcional y orgnica del aparato digestivo y es probable que los
efectos que aducen que les provoca los alimentos pueden deberse a la autosugestin
de que si comen determinadas comidas les producir efectos molestias y, realmente,
al comer comienzan con nuseas o vmitos y refieren malestar general o dolor
abdominal. Lo que realmente les causa los alimentos son algunos de los signos y
sntomas explicados en la hipomotilidad, pero la exageracin de la sintomatologa es
lo que lleva al temor a comer y que se traduce por anorexia. Los hiporxicos comen
poco y toleran mejor las secuelas. Presentan saciedad precoz, pues apenas comen
manifiestan no tener ms apetito.
6. Anacidez o hipoacidez gstrica: en la mayora de los casos existe disminucin de la
pepsina y del cido clorhdrico (hipoclorhidria) o ausencia del cido (anaclorhidria)
lo que permite la presencia de jugo gstrica disminuido en calidad y cantidad. Por su
frecuencia, es uno de los signos guiones de la dispepsia hipoestnica, aunque no en
todos los casos puede existir, pues hay casos en que los jugos gstricos son normales
en pepsina y cido.
7. Regurgitaciones o reflujo esofgico: se deben a una hipomotilidad del cardias lo que
permite un peristaltismo retrgrado (la onda peristltica normal siempre es
antergrada, es decir, empuja el bolo de alimentos hacia delante, o sea, desde el
esfago al ano. El retroceso del bolo de alimentos desde el estmago al esfago
superior dejan una sensacin cida desagradable que produce carraspeo o tos de
acuerdo a su intensidad. La regurgitacin se acompaa de pequeas cantidades del
contenido gstrico, que no expulsadas por vmito sino que regresan en fracciones de
segundo al estmago, pero el paso del cido por la mucosa esofgica deja
sensaciones incmodas que se traduce por ardor de garganta y esfago.
8. Nuseas y vmitos: raramente las regurgitaciones se traducen por vmitos, pero la
aparicin de un estado nauseabundo (nuseas) produce arcadas a nivel de esfago
superior que se acompaan de movimientos de constriccin gstrica. Puede que slo
haya nuseas, pero en ocasiones cuando las nuseas son fuertes no se puede contener
el vmito, que sigue a la nusea intensa. El contenido del vmito no suele ser muy
cido y se reconocen los restos de alimentos que contienen porque si bien no son
precoces (inmediatos a la ingesta) tampoco soy muy tardos y el estmago no
alcanz a procesar los alimentos ingeridos. El paciente refiere alivio a las molestias
postprandiales despus de vomitar. Este hecho hace que muchos pacientes cuando se
encuentran muy afectados por la sintomatologa postprandial se provoquen vmitos.
9. Somnolencia postprandial: puede acompaar al sndrome hipoestnico y que se
manifiesta como sensacin de pesadez mental en los prpados que obliga al paciente
a acostarse debido a un cierto embotamiento cerebral y a la fuerte sensacin de
sueo. La hipersomnia diurna marcada con insomnio nocturno suele presentarse en
los sndromes de Roemheld y de Pickwick. El trmino sndrome de Pickwick, toma
tal nombre en referencia al gordito FAT JOE, personaje secundario de Charles
Dickens en su novela The posthumous Papers of the Pickwick Club (1837).
Dicho personaje se caracterizada por tener un vientre muy abultado en relacin a un
tamao menor de sus piernas. Generalmente el sndrome se produce en obesos y en
la mayora de los casos se debe a una acumulacin anormal de grasa por debajo del
diafragma que no slo afecta al corazn sino tambin a la dinmica pulmonar. Los
sntomas cardinales de este sndrome, obesidad considerable, sedentarismo y
somnolencia diurna invencible, en el cuadro completo estn acompaados de
cianosis en sueo, contracciones espasmdicas, policitemia, hipoventilacin por
adiposidad, hipoxia e hipercapnia, hiposensibilidad al CO, insuficiencia cardaca y
ciclopnea (respiraciones crecientes, hasta que llegan a ser de gran amplitud, que
culminan con un periodo de apnea de unos cuantos minutos llamado tambin
respiracin de Cheyne - Stokes). Es un sndrome de hipoventilacin con apneas-
8 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

hipopneas durante el sueo por lo que se le ha llamado tambin sndrome de


hipersomnia y respiracin peridica (SHRP).
10. Sensaciones dolorosas en trax: puede deberse a una esofagodinia o dolor esofgico
debido a la dismotilidad esofgica o tras un reflujo esofgica. Tambin puede ser
producido por el sndrome de Roemheld. El sndrome de Roemheld (tambin
llamado sndrome de Roemheld-Techlenburg-Ceconi) es un sndrome que fue
descrito por primera vez en la primera mitad del siglo XX por el mdico alemn
Ludwig Roemheld (18711938) y consiste en sntomas cardacos originados por la
presin que ejercen los rganos digestivos sobre el corazn, a travs del diafragma.
Los ataques suelen producirse cuando se acumulan gases intestinales o se ha
ingerido una comida demasiado abundante que aumenta el volumen del estmago
ejerciendo presin importante sobre el diafragma. Los sntomas son dolor tipo
angina de pecho (en ausencia de esta patologa), arritmias o palpitaciones
(extrasstoles o taquicardia), sensacin de falta de aire (sofoco o disnea) y vrtigos o
mareos o somnolencia marcada (probablemente por isquemia transitoria o fugaz
debido a fallas circulatorias por la compresin que el diafragma ejerce sobre la cara
inferior del corazn). La presencia de estos sntomas genera angustia y preocupacin
cuando se desconoce la causa.
11. Signos y sntomas bucales: los pacientes disppticos suelen tener sensacin de boca
pastosa, lengua saburral, sed y halitosis. Muchos pacientes creen que ingiriendo agua
u otros lquidos en cantidad abundante mejoraran esos sntomas, pero el volumen
excesivo de lquidos en estmago diluye el jugo gstrico, aumenta el volumen
gstrico y se enlentece an ms la digestin provocando un efecto paradojal: no
calma los sntomas que le llevan a beber en exceso sino que los exacerba.

12. Hbito defecatorio: por algunos sntomas descritos, la dispepsia hipoestnica es una
dispepsia atnica debido a la insuficiencia tnica (hipotonismo o atonismo) de la
tnica muscular del estmago y a veces del intestino lo que induce una tendencia a
una constipacin crnica
13. Signos radiolgicos: la radiologa dinmica da imgenes de disminucin de la
motricidad peristlica (perstole = adaptacin tnica de las paredes gstricas al
contenido del estmago) y peristltica lo que causa el retardo de la evacuacin
gstrica. Slo en algunos casos de aquilia (ausencia de quilo o jugo gstrico) puede
aparecer una evacuacin ms acelerada. Imgenes de dolicogastria o estmago en J.

Katz y colaboradores consideran a las dispepsias hipo e hiperestnica como dispepsia


funcional tipo dismotilidad, debido a las alteraciones de la motilidad gstrica. 6 Otros cuadros similares
a la dispepsia hipoestnica (cuadros que cursan con dispepsia atnica) pueden ser la dispepsia nerviosa
o neurosis gstrica o gastroneurosis y la dispepsia biliar.

Dispepsia psicgena

La dispepsia psicgena, nerviosa o neurosis gstrica o gastroneurosis es un cuadro dispptico


que cursa con dismotilidad atnica o hipotnica. Fisiolgicamente, desde la escuela de Pavlov en
adelante, ha quedado demostrada la estrecha interrelacin entre funciones psquicas, emociones y
funcin gastrointestinal, de modo tal que fisiopatolgicamente una alteracin del equilibrio psquico o
emocional como es el distrs psquico, provoca trastornos funcionales gastrointestinales que puede ser
caracterizado por un hipertonismo vagal en unos casos o hipertonismo simptico o adrenal en otros, de
acuerdo al modo, duracin e intensidad del distrs. De ah la diversidad del cuadro que cuando
predomina, como lo hace frecuentemente, el tono vagal, la dispepsia tiende a ser hipotnica o atnica,
pero cuando resalta el tono simptico o adrenal, pueden presentarse sintomatologa con
particularidades de hipertona. La relacin psicofsica del distrs psquico se manifiesta, cuando la
patologa es crnica e intensa, en enfermedades psicosomticas como la gastritis, lcera
gastroduodenal, colon irritable, etc. Normalmente un distrs cotidiano pero de baja intensidad induce la
gastroneurosis, con algo de participacin intestinal (cuadro smil colon irritable), donde de acuerdo a la
predominancia neurovegetativa se afecta el hbito defecatorio en forma inversa: con hipertono vagal
defecaciones abruptas, con hipertono simptico constipacin. El desequilibrio psquico o emocional
tambin puede deberse a alteraciones de la conducta y la personalidad en muchos casos y una conducta

6 Katz, Jaime; Lpez Gastn, Alberto, Lpez De Luise, Gustavo DISPEPSIA FUNCIONAL, ediciones de
Laboratorios Phoenix, Bs. As., 2000
9 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

psiconeurtica y/o una alteracin de la personalidad pueden desencadenar la gastroneurosis. Hemos


aludido que la dispepsia conlleva cuadros de miedo, tensin, angustia y neurosis que causan distona
neurovegetativa la que conlleva alteraciones de la motilidad, la secrecin y la circulacin gstrica con
trastornos funcionales gstricos y a las algias gstricas. Por ende, tendremos dos elementos
fundamentales que caracterizan la dispepsia psicgena:

Trastornos funcionales gstricos


Estigmas psiconeurticos

La dispepsia puede comenzar en forma lenta o progresiva o en forma brusca. En la forma lenta
intervienen distresores cotidianos como preocupaciones por situacin financiera, laboral, social,
familiar, etc. que acosan al paciente diariamente y en forma crnica. De acuerdo a la evolucin de los
sucesos, su intensidad y calidad, la dispepsia se instala progresivamente hasta hacerse crnica. En los
casos de instalacin brusca median los llamados traumas psquicos de cierta envergadura como ser
enfermedad crnica o muerte de un ser muy apreciado o amado, quebranto financiero, disgustos graves
por causas familiares (divorcio, infidelidad, problemas de hijos u otros familiares), conflictos sexuales,
otros estresores cotidianos y crnicos. Hay casos de hipocondra de personas que viven un ambiente de
familia o vecindario donde conocen muchos casos de gastropatas orgnicas y se autosugestionan que
ellos pueden padecer tales patologas generando un sndrome de conversin con repercusin
psicosomtica. Farreras Rozman llama a estos casos comportamientos de enfermedad aprendida.
Todos estos trastornos o desordenes (como ahora prefieren llamarse en lugar de neurosis) dan una
clnica polisintomtica centrada en el aparato gastrointestinal, signados por la triloga:
Alteraciones del sistema nervioso
Alteraciones psicoemocionales
Alteraciones de la personalidad

La dispepsia psicgena es una nosologa muy frecuente que predomina en ambos sexos con
ligera predominancia del sexo femenino y constituye alrededor de un 40% de consultas mdicas por
molestias gastrointestinales a predominio epigstrico. La sintomatologa de la dispepsia psicgena
participa de los mismos signos y sntomas de la dispepsia hipoestnica, pero con algunas variaciones
pequeas.

1. Sensacin de pesadez y plenitud epigstrica postprandial: se puede manifestar en


forma subjetiva o apreciarse clnica objetiva por observa ligera distensin abdominal
postprandial
2. Sensaciones retroesternales: manifestadas como sensacin de opresin, angustia o
bolo histrico (el paciente, generalmente mujer, refiere que tiene sensacin de que algo
asciende y desciende por el esfago como si fuera una especie de bolo), sensaciones de
ardor retroesternal (pirosis)
3. Sensacin de peso gstrico en ayunas: aparece al despertar por la maana y en ayunas
y en casos aislados suele persistir hasta la noche, dependiendo del grado de distrs.
4. Sndrome flatulento: con ruidos hidroareos que el paciente expresa como silbido de
tripas y que se acompaa de eructos pertinaces y algunos sumamente ruidosos.
Clnicamente hay timpanismo.
5. Nuseas y vmitos: son pacientes propensos fcilmente a las nuseas aparatosas y
acompaadas de sensacin de gran malestar o enfermedad grave. En ocasiones, las
nuseas se acompaan espordicamente de vmito. Incluso algunos medicamentos
antiemticos administrados por va oral, especialmente comprimidos y cpsulas, a
veces suspensiones, gotas o lquidos, desencadenan el reflejo nauseoso, lo que induce a
algunos mdicos a pensar que hay intolerancia medicamentosa o labilidad de la
mucosa gstrica (Farreras-Rozman cita lesiones no ulceradas de la mucosa gstrica o
duodenal detectadas slo por biopsias porque detentan infiltrados por neutrfilos, lo
que podra tener alguna correlacin de alteracin del sistema inmunolgico,
especialmente en casos de distrs sostenido). En esta situacin de rechazo de
medicamentos por va oral, el paciente se niega a ingerirlos para evitar las secuelas
desagradables. Muchos mdicos, en casos muy descompensados, suelen indicar la va
parenteral o, a veces, es solicitada por los mismos pacientes. An as, la administracin
por va parenteral, en muchos pacientes, desencadena subjetivamente un intenso
malestar y estos pacientes son rechazadores crnicos de medicamentos, aduciendo la
10 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

intolerancia a los mismos o arguyendo la ineficacia de las drogas con la frase no me


hace nada
6. Algias postprandiales: es tpico de estos pacientes que inmediatamente despus de
comer o apenas inicia la ingesta probando un bocado, manifiestan sentir dolores
agudos, invalidantes con gran malestar general y que describen como gastralgias o
ubicados en zona cardaca smil al dolor anginoso. El afectado suspende la ingesta o se
niega a realizarla por temor a los dolores que suelen acompaarse de nuseas. Como
antes advertimos, estos dolores como las nuseas no ceden con la medicacin
sintomtica especfica (antiemticos, antiespasmdicos). Ac es necesario advertir que
hay una relacin contradictoria si ambos medicamentos se suministran en forma
simultnea, dado que el antiemtico tiende a regular el peristaltismo e invertirlo,
mientras que los antiespasmdicos suspenden a los movimientos peristlticos para
evitar el espasmo gstrico.
7. Anorexias o bulimia: debido a los trastornos psquicos, muchos de estos pacientes
terminan en cuadros de anorexia o bulimia. Los anorxicos relatan no tener apetito, ya
sea en forma espontnea (anorexia sine materia) o bien por temor a las molestias
postprandiales o porque al momento de comer sienten algunos malestares. Ocurre
frecuentemente en pacientes de constitucin astnica que aumentan su delgadez por la
negativa a alimentarse y la forma de presentacin es tpica de las llamadas anorexias
nerviosas. En cambio, los bulmicos son sumamente ansiosos y presentan apetito
exagerado (hiperorexia) que se presenta como insaciable (adefagia o bulimia) y suelen
tener sensaciones de desfallecimiento si no comen. La variedad de los estados del
apetito es larga, de acuerdo al tipo de personalidad y de distrs que padecen los
pacientes. Los de tipo bulmico suelen comer en forma rpida y voraz de un bocado
tras otro agachando la cabeza sobre el plato hasta que terminan la comida. La rapidez
le impide una correcta masticacin (la que lleva a que el alimenta se una a la saliva y
forme una pasta) y tragan entero al alimento, lo que tambin dificulta la deglucin
que a menudo presenta atragantamientos o ahogos y se acompaan de intensa
aerofagia debido al volumen del bolo de alimentos ingeridos.
8. Regurgitaciones: muchos de los pacientes, especialmente el anorxico cuando rechaza
una comida o el bulmico por la cantidad de comida que ingieren, presentan cuadros de
regurgitaciones, habindose observados cuadros de rumiacin.
9. Sntomas smil colon irritable: algunos casos de dispepsias psicgenas presentan
episodios de defecacin abrupta bajo la forma de clicos mucosos, alternados con
perodos de constipacin y alternancia tambin de dispepsias intestinales
hiperestnicas con las hipoestnicas.
10. Tipos de ingesta: debido la manifiesta interrelacin entre excitaciones
psicoemocionales y trastornos disppticos y las variaciones de presentacin de
dispepsias se ha observado que existe tambin una falta de nexo entre las molestias y la
cantidad y calidad de las comidas, ya que paradjicamente estos pacientes, en su
mayora, toleran mejor alimentos de digestin difcil y rechazan los de digestin fcil,
sobre todo, si comen distrados o relajados de sus sensaciones subjetivas,
encontrndose en estado de tranquilidad. Contrariamente cuando se sientan a comer
alterados por sus distresores habituales o cotidianos, se sientan a comer con la
sensacin de nuseas, dolores u otros malestares o el temor a adquirirlos y en estos
casos tienden a consumir alimentos livianos y en poca cantidad pero que igualmente
terminan provocando sintomatologa de dispepsia debido a la intranquilidad con que
ingieren. Son los propensos al hbito anorxico y astnico (antes considerados
neurticos) y si bien adelgazan no llegan a una etapa de desnutricin grave, sino una
especie de estado de subnutricin debido a la privacin de algunos nutrientes
importantes.

La variedad de la sintomatologa de la dispepsia psicgena, llev a Farreras-Rozman, en


algunas ediciones de su manual de Medicina Interna a considerar diferentes cuadros clnicos de
gastroneurosis (bulimia y ansiedad; emetizantes; aerofagia y eructos constantes; regurgitacin y
rumiacin; lentitud gstrica digestiva; pirosis permanente, forma clnica de la infancia manifestada por
anorexia y vmitos matutinos, por ejemplo, en nios que sufren disgustos por tener que asistir a la
escuela). Las nuevas ediciones del manual han suprimido estos cuadros debido a que la presentacin de
los mismos no es taxativa y la predominancia sintomatolgica no es motivo de una tipificacin.
11 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

En las dispepsias psicgenas el examen fsico y los estudios complementarios son siempre
normales, lo que prueba el factor psicgeno sin sustrato orgnico. El diagnstico se establece siempre
por la simple anamnesis donde los pacientes relatan o develan los trastornos psquicos y de
personalidad o el desajuste entre el paciente y su mundo o ambiente inmediato como, asimismo, el
sndrome subjetivo de cefaleas, mareos, acfenos, fosfenos, vrtigos en algunos casos de hipo o
anacidez. Puede en otros casos observarse hiperemia gstrica y disminucin de la motilidad gstrica,
muy raramente aumento de dicha motilidad. El cuadro impone el diagnstico diferencial con lceras
gastroduodenales, gastritis.

Dispepsia hepatobiliar

Generalmente es una dispepsia de vas biliares o en relacin con ellas y se considera como
parte de las dispepsias funcionales sino media una causa orgnica visible o una enfermedad
demostrada. Hay autores que tienden a definir este cuadro como disquinesia biliar o coledisquinesia.
La disquinesia biliar afecta principalmente a la vescula biliar por lo que se le cataloga como
disquinesia vesicular. Consiste en un trastorno, incoordinacin o dificultad en las funciones vesiculares
por perturbacin del tono vesicular que puede estar aumentado (hipertona o hiperquinesia) o
disminuido (hipotona o hipoquinesia). Las dispepsias hepatobiliares funcionales se denominan
dispepsias biliares porque se ha perdido slo la coordinacin entre estmago, duodeno y vescula biliar.
Se ha observado que las disquinesias vesiculares pueden estar asociadas a la alteracin de la motilidad
gastrointestinal. Fisiolgicamente, en los perodos interdigestivos, el esfnter de Oddi se cierra, la bilis
resbala y se almacena en la vescula biliar en cantidad aproximada de 50 a 60 cc. La rmora biliar
vesicular permite que la mucosa de la vescula concentre unas ocho veces la bilis de forma tal que logra
unos 500 mg. de bilirrubina. La bilis proviene de cidos biliares primarios que son alrededor de siete,
pero slo dos de ellos son fundamentales porque son elaborados directamente por los microsomas
hepticos: cido clico o hidroclico (trihidroclico) en una proporcin del 40% y cido
quenodeoxiclico (dihidroclico) tambin en una proporcin de otro 40% que conforman el 80% de los
cidos biliares. Estos cidos biliares primarios luego se transforman en diecinueve cidos biliares
secundarios que salen a la luz intestinal por las vas biliares, con dos polos: uno hidrosoluble y otro
liposoluble para adosarse a las grasas y formar micelas que la absorben, para facilitar la absorcin
intestinal. De acuerdo al tipo de disquinesia, se consideran dos clases de dispepsia hepatobiliar:

Dispepsia hepatobiliar hiperestnica (hiperdisquinesia=


Dispepsia hepatobiliar hipoestnica (hipodisquinesia)

La dispepsia hepatobiliar hiperestnica est signada por un aumento de la funcin vesicular


que forma parte de una hiperquinesia generalizada del tubo digestivo y por lo tanto se acompaa de
dispepsia gastrointestinal hiperestnica. En la etiopatogenia debe considerarse a la hipertona vesicular
por la que la vescula despus de una ingesta de alimentos evaca rpida y totalmente su contenido,
dosificndolo de acuerdo a las necesidades digestivas. Hay vuelco brusco de bilis al intestino y en
mayor cantidad que la usual o normal, a la media hora u hora despus de comer. Esta dispepsia no es
un cuadro muy frecuente y es superada casusticamente por la dispepsia biliar hipoestnica.

El cuadro clnico o sintomatologa de la dispepsia hepatobiliar hiperestnica comprende:

1. Sensacin de digestin rpida y vacuidad gstrica: el paciente manifiesta que siente


como si no hubiera comido pues termina de comer y al poco tiempo siente apetito
nuevamente. Aprecia una sensacin de estmago vaco.
2. Diarrea postprandial: ocurre a la hora o dos horas de haber comido y es de tipo lquida
y de color verdoso.
3. Sensacin de hambre doloroso: el dolor simula al de una lcera gastroduodenal y se
manifiesta como hambre con dolor que calma con la ingesta. Tanto el dolor de esta
dispepsia como la diarrea postprandial constituyen la llamada diarrea prandial de
Linosier, que sobreviene generalmente despus del almuerzo y es precedida por dolor
epigstrico, seguido de dolor clico intestinal. Luego se produce la deposicin de
heces lquidas y abundantes cuyo color verde procede de la abundancia de bilis en ellas
4. Signos radiolgicos: la imagen vesicular se ve pequea y contrada, arrugada. A la
radioscopia se ve una vescula de evacuacin rpida, hiperquintica. A la prueba de
Boyden para vaciamiento vesicular, entre los treinta y sesenta minutos la vescula llega
al 20% de su volumen primitivo o menos an (en esta prueba el volumen vesicular
normal es del 50% despus de secretar bilis)
12 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

La dispepsia hepatobiliar hipoestnica es la ms frecuente de todas las dispepsias funcionales


del aparato digestivo que hemos repasado. Clnicamente acompaa a la dispepsia gstrica hipoestnica.
Se caracteriza por una franca disminucin de la funcin vesicular, pues la vescula no se contrae
adecuadamente porque hay hipotona vesicular que ocasiona hipoquinesia vesicular con estasis biliar.
Es la dispepsia vesicular o biliar por excelencia. La vescula se convierte en una bolsa que contiene y
concentra gran cantidad de bilis, la que suele llegar a ms de mil miligramos de bilirrubina y toma un
color negro caracterstico por el cual se le llama bilis petrleo (por su semejanza con el combustible).
Depende en gran parte de perturbaciones neurovegetativas del sistema canalicular biliar que se
manifiestan como espasmos a nivel del Oddi y cuello del cstico, o bien, como hipotonas de la
vescula, patente en la radiologa en la prueba de Boyden donde se aprecia la dificultad de contraccin
y evacuacin. En algunas imgenes radiolgicas se le denomina barro biliar. Adems de la labilidad
neurovegetativa, influye en esta dispepsia ciertas transgresiones de la ingesta que oficia como falta de
estmulos, el perodo premenstrual con tensin premenstrual, algunos factores hormonales y ciertos
desrdenes psquicos y de la personalidad. Vulgarmente tambin se considera como origen de estos
cuadros a lo llamado vescula perezosa por la lentitud de su funcionamiento.

Normalmente el Oddi cerrado resiste presiones de 100 y 150 mm. de agua (10 a 15 cm.) y
cuando se superan estas presiones, el esfnter se abre, pero cuando sufre espasmos tolera presiones de
hasta 60 a 80 cm. de agua. La presin combinada del flujo biliar heptico y la fuerza ejercida por la
contraccin vesicular, pueden sumar una presin de 55 cm. de agua. Esta presin frente a la originada
por la resistencia que pone el espasmo esfinteriano puede causar el dolor llamado clico heptico. A
veces pueden existir otras causas como el espasmo del esfnter cstico de Ltkens que origina
hipertona vesicular al aumentar la contraccin para vencer la resistencia del esfnter de Ltkens
espasmdico.

Se puede, entonces, verificar colidisquinesias hipotnicas por colecistostoma, hipertona


vesicular por cierre del esfnter de Ltkens o por hipertona del esfnter de Oddi (hiperquinesias
esfinterianas paradjicas con la hipoquinesia vesicular). Segn la teora Caroli y Hafter hay
predominancia de la dispepsia biliar hipotnica en las mujeres por probables influencias hormonales
(teora no comprobada).

En el cuadro clnico o sintomatologa de la dispepsia biliar hipoestnica hay una trada


patognomnica:

1. Distensin abdominal postprandial: ocurre inmediatamente despus de comer y a


veces se instala bruscamente. Se debe a un meteorismo postprandial que causa
distensin gaseosa del estmago y colon, con sensacin inmediata de pesadez y
distensin abdominal que obliga a aflojar ropas y quitar cinturones o prendas que
pueden oprimir el abdomen distendido
2. Cefalea postprandial: puede presentarse inmediata a la ingesta o algo ms tardamente
y prolongarse por horas (o ceder infrecuentemente en minutos)
3. Somnolencia o mareo postprandial: acaece tambin inmediatamente despus de comer
a tal punto que an en la sobremesa el afectado comienza a sentir el sueo, bostezar,
cabecear e incluso, dormitar sentado en la mesa. Otras veces, o juntamente con el
sueo hay sensacin de mareo traducido como una cierta inestabilidad en la marcha,
sin revestir el carcter de vrtigo y sensacin de malestar general. El sueo suele ser
irresistible y obliga a acostarse y cae en sueo pesado. Cuando despierta, lo que le
cuesta mucho, siente pesadez, modorra o cierto sopor con sensacin de malestar.

A esta trada se suman:

Dolor en costado derecho: ocurre en hipocondrio derecho o debajo de la parrilla costal


derecha con irradiacin, o no, al hombro homolateral y que se acompaa, o no, de
nuseas y vmitos. El dolor se objetiva hipocondrio la maniobra de colocar la punta de
los dedos juntos de ambas manos por debajo de la parrilla costal derecha al mismo
tiempo que se pide al paciente que inspire hondo. Esta maniobra, como la palpacin de
vescula con los dos pulgares, permite palpar vescula debido a su gran tamao.
Generalmente en la maniobra de palpacin de vescula aparece el clavo respiratorio o
signo de Murphy que se caracteriza porque el dolor despertado por la palpacin
vesicular detiene bruscamente (corta) la inspiracin profunda. El dolor espontneo
simula un clico heptico. El dolor es desencadenado por la ingesta de grasas
13 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

normalmente y calma con el decbito lateral derecho, el vmito o la administracin de


antiespasmdicos. Algunas veces, el dolor se objetiva colocando al paciente en
posicin recta o ligeramente inclinado hacia delante.
Intolerancia a las grasas: cuando se ingieren alimentos grasos (grasa pura, huevos,
sesos, pescados grasos, fritos, guisados, etc.) inmediatamente se desencadena con
algn grado de violencia y sntomas mximos, el sndrome dispptico hepatobiliar
hipoestnico. Debido a esto, el paciente rechaza instintivamente las comidas grasas y
las copiosas.
Anorexia: debido a los problemas con comidas grasas y copiosas con frecuencia estos
pacientes refieren a la hora de comer que no tienen deseos de hacerlo y si comen lo
hacen con cierto recelo y reserva, ya sea suprimiendo algunas comidas o eligiendo
comidas livianas.
Adelgazamiento: a pesar de que la mayora de las mujeres disppticas biliares suelen
tener sobrepeso o ser obesas, en algunos casos hay prdida de peso condicionando por
la anorexia que desencadena el cuadro dispptico y la consiguiente restriccin de
alimentos o seleccin de dietas livianas de bajas caloras y exentos de grasas. Cossio
refiere que en estos casos de adelgazamiento a veces importante, sumado a la anorexia
y la aparicin de febrculas vespertinas, llevaron a algunos mdicos a pensar en cuadro
de probable tisis tuberculosa.
Nuseas y vmitos: es frecuente que los pacientes estando en ayunas por la maana
presentan sensacin de boca pastosa y amarga, nuseas o vmitos biliosos. Otras veces
hay estado nauseoso y si hay vmitos suelen ser postprandiales pero ms tardos que
los provocados por la dispepsia gstrica hipoestnica pues aparecen a las cuatro horas
o ms despus de la ingesta y son vmitos de carcter alimentario (contienen restos de
comida)
Astenia: muchos pacientes refieren decaimiento acentuado, desgano o relajamiento, el
que se acenta en la plena manifestacin del sndrome dispptico biliar y se
acompaan de mareos, estados nauseosos, somnolencia por lo que estos enfermos
tienden a estar acostados en silencio y en penumbra.
Tendencia a la constipacin: la ingesta reducida y la falta de estmulos por grasas
sumados a los defectos de motilidad y secrecin vesicular, provocan una falta de bilis
en intestino, lo que torna a la evacuacin lenta y muy forzada de heces duras o poco
blandas, a veces de color claro (hipocolia levsima), constituyendo un hbito de
constipacin crnica.
Signos de colecistitis: cuando hay hipertona acentuada del cstico o del Oddi con
presencia de bilis petrleo, la mucosa vesicular sufre una gran irritacin causando su
inflamacin con signos de colecistitis alitisica, propensa a infectarse. Si se instala una
infeccin aparece el cuadro de una colecistitis catarral que se destaca por la presencia
del cuadro dispptico biliar al que se agrega fiebre franca. En las etapas intermedias
del cuadro cursa con febrculas. Son pacientes que presentan un pasado de disppticos
biliares crnicos. En la colecistitis catarral, al examen microscpico la bilis contiene
descamacin con clulas en abanico, piocitos y moco teido con bilis (signo
patognomnico)

La frecuencia importante de las dispepsias biliares ha generado la creencia popular muy


difundida que todas las dispepsias son producidas por causa del hgado y por eso afirman debe ser el
hgado me ha cado mal al hgado tengo afectado el hgado, presuncin falaz dado que realmente
no hay hepatopatas sino, en el caso de la dispepsia biliar, un problema vesicular y biliar que no
involucra al hgado. El hgado normal, por s, no causa dispepsias funcionales.

Fisiopatologa de la dispepsia

Segn los nuevos conceptos neurocientficos, en la fisiopatologa de la dispepsia intervendra la


interaccin entre tres sistemas neurotransmisores: adrenrgico, colinrgico y peptidrgico, mediante las
interacciones entre SNC, SNA y sistema de clulas peptidrgicas gastrointestinales. En el curso del
siglo XX la ciencia descubri lo que se dio en llamar hormonas digestivas, grupo de sustancias de
diversa ndole bioqumica que se encontraron en las clulas del aparato digestivo. A medida que se
fueron perfeccionando los estudios y aislando estas sustancias, se diluy el concepto de hormona (en el
sentido de yo estimulo) para adoptar el concepto de mediadores celulares puesto que no son
14 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

sustancias secretadas por glndulas sino por clulas reguladas por el sistema nervioso por lo que se le
denomin neuroendocrinia. Las neurociencias, finalmente, establecieron nuevos conceptos sobre la
interaccin de los sistemas central y autnomo, demostrando que en realidad hay un nexo claro entre
ambos sistemas siendo predominante el S.N.C. el cual claramente regula al S.N.A. De ah el nuevo
concepto de los nexos del cerebro con otros aparatos y sistemas del cuerpo humano. En el aparato
digestivo se localiz el denominado sistema APUD. El sistema APUD fue en principio considerado un
sistema hormonal paralelo al sistema endocrino comn, que se caracteriza por conformarse a partir de
epitelios, ya que la produccin hormonal de este sistema no proviene de glndulas, sino de clulas
epiteliales en su conjunto, como las que existen en el intestino, estmago en forma comprobada y se ha
relatado tambin en corazn, suprarrenales, hipfisis y pulmn, pero las ms conocidas y aludidas
como sistema APUD, es el gastrointestinal donde algunos autores consideran que radican dos tercios
de clulas APUD del organismo.

La denominacin APUD proviene del acrnimo ingls "Amine Precursor Uptake


Descarboxilase que se traducira como "Captacin y Descarboxilacin de los Precursores de grupos
Amino". Este grupo de clulas se individualiza por presentar una trada de caracteres comunes: a)
sintetizan polipptidos, b) captan aminas y las descarboxilan, c) se tien con sales de plata y de cromo (
por lo que se denominan cromafines y argentafines). Esto explica que secreten gastropptidos o
pptidos gastrointestinales. Hoy se tiende a considerar que estos mediadores celulares seran similares
a los neurotransmisores del sistema nervioso por lo que algunos autores consideran que habra una
especie de gran cerebro (big-brain) en ntima conexin un pequeo cerebro (Little-brain)
conformado con los sistemas de clulas neurosecretoras. Adems de los tpicos neurotransmisores
colinrgicos y adrenrgicos, se habla de una tercera categora (no adrenrgico, no colinrgico)
constituido por las fibras peptidrgicas del sistema APUD, las que guardan en su mecanismo de accin
una estrecha relacin con el ATP (adenosintrifosfrico) por lo que tambin son llamadas fibras
purinrgicas, trminos en discusin. De aceptarse este criterio, se estara hablando de un tercer sistema
neurotransmisor: peptidrgico o purinrgico. Los principales polipptidos gastrointestinales seran la
gastrina, la secretina, la colecistoquinina (CCK) y el polipptido gstrico inhibitorio (GIP),
enteroglucagon (similar al glucagon pancretico) y el polipptido intestinal vasoactivo (VIP). La
secrecin de estas sustancias, que dio la idea primaria de un sistema hormonal, seran por mecanismos:
exocrino (se han encontrado en conductos de tubo gastroduodenal); neurcrino (presencia en fibras
peptidrgicas), parcrino (se ha visto ubicado entre clula y clula); endcrino o neuroendocrino pues
se ha comprobado que algunas fibras peptidrgicas secretan directamente en sangre y luego el pptido
acta a distancia en la clula efectora, aunque todava no se ha probado fehacientemente que la
presencia de pptidos en sangre sea debido a una secrecin directa.

Pulpeiro7 investig factores distresantes psicosociales que tenan una ntima conexin con
sintomatologa patolgica gastrointestinal a manera de conversin psicosomtica. Describe lo que
llama nexo cerebro-intestino porque encuentra una relacin del sistema nervioso central (SNC) con
lo que l llama sistema nervioso entrico (SNE), relacin que se lleva a cabo por la interaccin del
SNC con el SNA (sistema nervioso autnomo), considerando al SNE como una divisin del SNA que
mantiene actividad elctrica y funcional dependiente de la informacin del SNC. Dado que hay
inervacin enteropancretica, el sistema colinrgico que la rige activa tanto al pncreas exocrino como
a las clulas del sistema APUD y otras clulas secretoras. Los mediadores seran neuropptidos,
aminas, enzimas, calcioligandinas y transmisores putativos, los que generan respuestas motoras y
secretoras. Esto se halla vinculado a acciones en el hipotlamo debido a mediadores endgenos (o de
frmacos o drogas). El autor consigna que la inervacin vagal y simptica en sistema gastrointestinal,
principalmente intestinal, es escasa pero resulta relevante para la motilidad y secrecin gastrointestinal.
La inervacin acta en nmero limitado de algunas neuronas entricas cuyo mediador es la serotonina,
para regular el sistema entrico. Luego, el SNA desarrolla un rol modulador como nexo entre SNC y
SNE y otras divisiones del SNA en otros rganos, aparatos y sistemas. El distrs, segn el tipo de
distresor o la personalidad del afectado puede desencadenar respuestas excitatorias a nivel del eje
adrenal mediado por el CRH y ACTH o respuestas inhibitorias por el eje colinrgico y los mediadores
dopamina, somatostatina, serotonina, endorfinas, GABA, etc. o por acciones farmacolgicas a travs
de receptores MAO o BDZ.

7 Pulpeiro, Alejandro RELACIN CLNICA ENTRE SNTOMAS DIGESTIVOS Y FACTORES


PSICOSOCIALES, Proami, 3er. Ciclo, fascculo I, Panamericana, Bs. As., 1998
15 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

El desequilibrio en la produccin, evacuacin y accin de estos transmisores, residen los


trastornos de la motilidad y la secrecin que causan las dispepsias.

Dispepsia intestinal

La existencia de dispepsias intestinales funcionales no es aceptada por la mayora de los


autores mdicos. Todo el problema se debe a prejuicios o preconceptos mdicos de las diferentes
corrientes mdicas cientficas. Los viejos clnicos postularon la dispepsia intestinal por la mera
observacin de cuadros que no tenan otra explicacin etiolgica y, segn Cossio, esta patologa es
aceptada sin reparos por la escuela alemana. Sin embargo, autores como Farreras-Rozman consideran
que son criterios anacrnicos. De nuestra parte pensamos, como lo observa Katz y colaboradores, se
puede arribar al conocimiento de una patologa por dos medios:
Investigacin metdica por estudios cientficos protocolizados y multicntricos
O por la mera observacin emprica de los cuadros, como ha ocurrido en muchas
patologas mdicas advertidas por investigadores mdicos mediante la simple
observacin y el cmulo casustico.

Es probable que la dispepsia intestinal funcional sea una de esas patologas detectables
empricamente y por casustica. Adherimos a esta ltima concepcin, pues es innegable que adosadas, o
no, a patologas gstrica y biliares, existen cuadros autnomos de dispepsia intestinal observados en la
prctica mdica habitual. Debemos tener en cuenta que la digestin abarca a todo el proceso de
alimentos que se realiza en el tubo digestivo (boca, esfago, estmago e intestinos) y especialmente el
intestino en la etapa final de la digestin, pues en este rgano tenemos una rica flora que lleva a cabo el
procesamiento digestivo final de grasas, carbohidratos y protenas que produce los nutrientes finales
simples que son absorbidos por la mucosa intestinal (cidos grasos, glucosa, aminocidos). Esta
delicada funcin de llevar los alimentos a sus expresiones moleculares ltimas que permitan a travs
del intestino ingresar a la sangre para cumplir la etapa de metabolismo, cuando se altera, por s, es
causa de alteraciones patolgicas, exclusivas del intestino. La mayora de las veces, estas alteraciones
intestinales estn relacionadas con otras dispepsias funcionales gstricas, biliares o pancreticas. Pero
el bolo alimenticio, por s, puede ser digerido normalmente en el estmago y ser sometido a la
secrecin biliar y pancretica tambin normal, pero, no obstante, produce alteraciones intestinales que
dependen de la calidad y cantidad de comida digerida. Precisamente, esta condicin de los alimentos es
la que prevalece en la observacin de las dispepsias intestinales y es probable que est ligado a
disbacteriosis de la flora intestinal que resulta insuficiente o se ve alterada frente a cantidades
inusitadas de determinados alimentos, debido a que dicha flora se define en dos grandes vertientes de
acciones: proteoltica y sacaroltica. La ausencia de enzimas o bacterias para determinadas fibras, el
exceso de estas fibras en el bolo alimentario intestinal, provoca disfuncin intestinal. Por ejemplo, el
aparato digestivo de animales herbvoros tiene en su intestino enzima para la celulosa de alimentos
vegetales: una enzima llamada celulasa, pero el aparato digestivo humano carece de ella por lo que le
es imposible digerir alimentos con celulosa a los que expulsa en las heces sin digerir. El ser humano,
por ser omnvoro, ingiere vegetales ricos en celulosa y cuando lo hace en cantidades suficientes para
una sobrecarga de esta fibra, el intestino padece alteraciones en su contenido, que conforman una
especie de dispepsia intestinal para celulosa y fibras vegetales similares. Tan importante es la celulosa
que Cossio la alude puntualmente al referirse a la dispepsia fermentativa: una perturbacin de la
digestin intestinal caracterizada por una fermentacin anormal de los hidratos de carbono,
especialmente celulosa

Como antes dijimos, las dietas en que prevalecen alimentos proteicos conllevan un tipo
determinado de descomposicin intestinal que se denomina putrefaccin y la dieta rica en
carbohidratos produce un proceso de fermentacin. La falla de estos procesos frente a una demanda
exagerada de alimentos con prevalencia de nutrientes proteicos o de nutrientes carbohidratados, es la
que desencadenan dos tipos de dispepsias intestinales:

1. Dispepsia fermentativa (sacaroltica)


2. Dispepsia de putrefaccin (proteoltica)

As, los trminos de dispepsia de fermentacin o de putrefaccin aluden principalmente al


desequilibrio de la flora intestinal lo que ocurre, fundamentalmente, a nivel de colon donde el
16 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

desequilibrio es nico y exclusivo de este rgano. Habamos adelantado que el diagnstico de las
dispepsias intestinales es semiolgico y bsicamente se obtiene por la observacin de heces en el
inodoro (o por la descripcin que de ellas hace el paciente) con el dato anamnsico del antecedente de
una sobrecarga de alimentos hidrocarbonados o crneos-ovo-lcticos. Esa sobrecarga de ingesta supera
la capacidad normal de las secreciones gastrointestinales para realizar la digestin y ya desde el
estmago arranca el problema porque este rgano vaca su contenido al intestino sin la completa
digestin de los alimentos y la conversin primaria de protenas, grasas y carbohidratos (alimentos
indigeridos o semidigeridos gstricamente). La llegada de alimentos en estas condiciones, a la luz
intestinal es el comienzo del problema, dado que la cantidad de flora intestinal disponible resulta
insuficiente o tambin, se puede producir la alteracin de la misma. Es decir: la flora intestinal falla o
porque es insuficiente o porque se encuentra alterada. La ruptura del equilibrio normal existente entre
los componentes sacarolticos y proteolticos de esa flora es lo que se conoce como disbacteriosis
intestinal. Precisamente, puede existir una dispepsia intestinal sin sobrecarga de alimentos, cuando esa
flora es alterada por otra situacin como es el uso de determinados antibiticos. Tambin hay
infecciones que pueden producir disbacteriosis intestinal. Pero las clsicas dispepsias intestinales
funcionales que describiremos se basan exclusivamente en la cantidad y calidad de la ingesta de
alimentos. Es preciso tener en cuenta un dato curioso: la sobrecarga de azcar sin digerir directamente
en la luz intestinal, provoca reacciones de acuerdo a la naturaleza de esa azcar indigerible. Este detalle
es el que permite usar, por ejemplo, la lactulosa que es una azcar que el intestino no digiere y su
presencia en la luz intestinal clica produce un efecto dispptico laxante por lo cual se usa en el
denominado baldeo intestinal en la insuficiencia renal para evitar la formacin de urea (tambin en
ancianos constipados como laxante suave). En casos de constipacin crnica con posibilidad cierta de
formacin de bolo fecal, se usa en la prctica la enema de gaseosas rica en sacarosa (coca-cola), la que
produce un efecto explosivo apenas ingresa a la luz colnica que conlleva la descarga abrupta de
materia fecal (en este caso precedida de retortijones o dolor clico). Esto es la prueba fehaciente de
que el colon no resiste la presencia de material proteico o sacrido indigerido.

La dispepsia intestinal fermentativa o por fermentacin sucede cuando hay disbacteriosis


intestinal a predominio sacaroltico debida a una alteracin de la flora o porque la cantidad de enzimas
sacarolticas son insuficientes para la cantidad de alimentos indigeridos que llegan al colon. La
exagerada actividad de la flora sacaroltico puede resultar primaria y funcional por ingesta excesiva o
sobrecarga de hidratos de carbono en la alimentacin en forma aguda o espordica (azcares, frutas,
pastas, es decir, azcares como fructosa o sacarosa, o bien, almidones de harina y fculas) o en forma
crnica por alimentacin vegetariana exclusiva o dietas ricas en pastas y almidones (porotos, papas,
etc.). La ingesta excesiva de verduras, frutas dulces crudas, ensaladas de hojas, legumbres (lentejas,
arvejas, porotos) otros cereales de grano entero (trigo, choclo), leche (por la lactosa), pan de centeno o
salvado, superan las posibilidades digestivas de las respectivas enzimas y por consiguiente llegan a la
parte distal del intestino delgado y la parte proximal cecal y colon ascendente donde son atacados por
grmenes de flora yodgena (bacterias tipo clostridium) que son grampositivos y otros grmenes en su
mayora gramnegativos, iniciando la fermentacin que se completar con otros grmenes de la flora
colnica. Tambin influye en la etiopatogenia de dispepsias intestinales por su accin en la flora
bacteriana, los estados de tensin nerviosa que produces trastornos psquicos que llevan a dieta
hidrocarbonada exagerada en la consumicin de dulces, chocolates y golosinas en general (como puede
ocurrir en trastornos compulsivos o depresivos que surgen de estados de ansiedad crnicos y producen
apetito selectivo de alimentos dulces. Junto a la sobrecarga de sacarosa que induce una insuficiencia
relativa de flora sacaroltica, tambin los trastornos psquicos o anmicos influyen en la inhibicin del
sistema vagal lo que disminuye o anula la accin colinrgica sobre receptores vagales celulares y
disminuyen el nivel de GMP cclico principal responsable de la secrecin celular de grnulos y algunas
enzimas.

Finalmente, en la etiopatogenia de la dispepsia intestinal fermentativa, puede intervenir la


ingesta inadecuada o circunstancial de alimentos de esencia fermentable (cerveza, jugo de uva en
fermentacin (llamada vulgarmente chicha), alimentos en descomposicin fermentativa (salsas
naturales contaminadas, vegetales descompuestos, alimentos farinceos o de almidn con
descomposicin fermentativa por accin de levaduras u hongos o determinados grmenes. Estos
alimentos alterados producen intoxicaciones intestinales violentas con un cuadro llamativo y gran
sufrimiento de los pacientes. Los alimentos fermentescibles o en va de fermentacin contienen
levaduras, bacterias y hongos responsables de la fermentacin, que vencen la barreras digestivas de
defensa y permiten una fermentacin intestinal anmala. Como consecuencia de la actividad
17 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

fermentativa de la flora intestinal alterada, se producen cidos grasos voltiles de cadena corta como:
cido butrico (de 4 carbonos) y cido caproico (de 6 carbonos) que se absorben por va sangunea. Hay
produccin de cidos grasos no voltiles y que no se absorben. Cuando la formacin de gases
sobrepasa la capacidad de absorcin de la mucosa intestinal, ocasionan flatulencias. En ocasiones hay
espasmos intestinales intensos y sostenidos o bien excitacin anormal del peristaltismo intestinal dando
aceleracin simple al trnsito intestinal.

El cuadro clnico o sintomatologa de la dispepsia intestinal fermentativa se clasifica en:


sntomas locales y sntomas generales. Entre los sntomas locales tendremos:

Dolores: el dolor puede ser clico por excitacin peristltica o espasmos intestinales;
epigastralgia con sensacin de ardor epigstrico y ambos de tipo horario; dolor
abdominal difuso o periumbilical que es dolor reflejo en el intestino delgado que el
paciente ubica a mano llena sobre el centro del abdomen y girando en la zona
periumbilical. Es un dolor abdominal central (se da en centro del abdomen) y suele
acompaarse o combinarse con un cierto dolor lateralizado en abdomen, propio del
marco colnico. Este dolor es sntoma de un compromiso intestinal general. En
ocasiones hay dolor lumbar o dorsal posterior en base trax. Es un dolor
despertador pues se verifica al amanecer en el momento de salir de la cama. El
enfermo sale de la cama, suele orinar o caminar un poco y en minutos el dolor
desaparece. El dolor no calma porque se orine o camine sino que al cambiar el
decbido por la bipedestacin, el intestino cambia de posicin y cesa el dolor. Este
dolor o sensacin de dolorimiento es referido por los pacientes como un apaleo o
machucamiento (del verbo machucar que deriva del verbo machar que indica golpear
a una cosa maltratndola con alguna contusin. Precisamente el dolor del
machucamiento lumbar ejercido a una persona, es similar a los dolores sordos
lumbares provenientes de la dispepsia intestinal).
Acedismo, o ardor cido de tipo horario, similar a una lcera gastrointestinal.
Alteraciones de la evacuacin intestinal: se presentan en modos diversos ya que un
60% son diarreas o formas diarreicas, un 30% son deposiciones normales armadas y
blandas y un 10% padece constipacin. Las alteraciones de la evacuacin intestinal
estn en relacin directa con las alteraciones del peristaltismo: si hay excitacin
tendremos diarrea y si aparecen espasmos o hipotona se manifestar constipacin. El
peristaltismo intestinal est siempre condicionado por los cambios psquicos y sus
alteraciones se correlacionan con las alteraciones del estado psicoemocional. La
constipacin es la menos habitual y tiende a alternarse con deposiciones blandas o
diarreicas, simulando un colon irritable. Las diarreas pueden ser una o dos
deposiciones matinales postprandiales que se presentan en algunos casos como
explosivas y urgen la evacuacin inmediata. Son heces pastosas o deshilachadas,
espumosas o burbujeantes y claras. Forman burbujas porque contienen gases lo que se
prueba por docimasia (flotan en el agua del inodoro). Pueden ser deposiciones inodoras
o de olor rancio a agrio, lo que est condicionado por el tipo de cidos grasos que se
formen en el intestino en el proceso de fermentacin. Las heces, cuando son cidas,
dejan sensacin de ardor anal. Cuando las heces son pastosas es porque contienen un
moco fino que proviene del intestino delgado y ste no es visible pero se manifiesta su
presencia porque la hez se adhiere suavemente a las paredes o fondo del inodoro y son
arrastradas por el paso del agua.
Halitosis: el mal aliento de los disppticos puede tener origen en dos fuentes: los
cidos grasos voltiles que por va hemtica llegan a pulmones y se eliminan con la
respiracin, o por exceso de gases que por absorcin tambin llegan por la sangre a los
pulmones y contaminan el aire espirado. Otras veces la nula o deficiente higiene bucal
produce fermentaciones de alimentos hidrocarbonados entre los dientes y encas y
causan mal olor. Finalmente la boca pastosa y seca con placas bacterianas y saburra
lingual tambin es causa local de halitosis. Cuando hay pastosidad bucal y lengua
saburral son signos de dispepsia. Las placas bacterianas en races dentales o espacios
interdentales se debe a la acumulacin de saliva espesa, restos alimentarios que se
colonizan con grmenes y se forman en menos de 24 horas. De no mediar una correcta
limpieza bucodental, estas placas se mineralizan con calcio y fsforo y forman el sarro
dental, y son causa de halitosis. Se impone el diagnstico diferencial de causas de
18 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

halitosis. En algunos pacientes, adems de las dispepsias pueden confluir la mala


higiene bucodental y las placas bacterianas. La boca seca y pastosa induce a ingerir
gran cantidad de lquido, lo que segn explicamos, agrava la dispepsia.
Lengua saburral: la saburra, segn definiciones de diccionarios mdicos y de la Real
Academia Espaola es una sustancia que cubre las paredes gstricas, formada por
mucus intestinal y restos de alimentos no digeridos. En la dispepsia se observa la
denominada lengua saburral que se debe a la presencia de una capa pastosa de color
blanco a amarillento sobre la superficie superior de la lengua y que puede ser signo
guin de dispepsia o enfermedad gastrointestinal.
Meteorismo: cuando hay produccin excesiva de gases intestinales, como ocurre en la
dispepsia fermentativa, no se absorbe toda la masa gaseosa y gran parte de estos gases
se acumulan en exceso en la luz intestinal. Su presencia distiende la pared intestinal y
esto provoca aumento de peristaltismo intestino que junto con secreciones mucosas
intestinales que engloban los gases formando burbujas, movilizan ruidosamente esas
burbujas y masas gaseosas formando los denominados ruidos hidroareos que
producen el signo de borborigmos (ruidos hidroareos audibles como silbidos o
sonidos retumbantes encadenados en cavidad abdominal). Asimismo el
hiperperistaltismo intestinal es causa de espasmos y dolores tipo clico. A la
inspeccin hay distensin abdominal y a la palpacin hay resistencia debido a la
tensin que los gases ejercen en la pared abdominal distendida. A la percusin hay
ruido de tambor denominado timpanismo. La evacuacin de gases intestinales
causan eructos y flatos que ya hemos descripto anteriormente.
Prurito anal: en parte este ardor picante anal se debe a una limpieza insuficiente del
esfnter anal en el cual pueden quedar restos de materia fecal o mucosidades
intestinales que irritan o inflaman al esfnter. Esto es detectable con la simple
inspeccin de ropas ntimas que quedan con manchas hediondas y amarronadas.
Asimismo las materias fecales cidas causan irritacin esfinteriana anal. Finalmente, el
paso de heces duras y de gran volumen produce fisuras o excoriaciones anales que se
manifiestan por el ardor picante anal.

Los sntomas generales comprenden:

Dolores en el resto del cuerpo: puede haber un dolor general en todo el cuerpo similar
al que ocurre en los cuadros de virosis o engripamiento, o bien slo dolor de piernas,
pantorrillas y talones, similar al dolor de fatiga muscular o cansancio
Cefaleas: pueden presentarse como cefaleas propiamente dicho con dolor difuso, con
sensacin de embotamiento o aturdimiento (mente poco clara) y sensaciones de
debilidad y mareos. Otras veces el dolor ceflico es una cefalalgia tipo hemicrneo o
como jaqueca.
Somnolencia con insomnio: parece una reaccin paradojal pero el paciente manifiesta
que sufre somnolencia diurna (modorra) pero al intentar el descanso nocturno padece
insomnio. De ah que de da se cae de sueo) con embotamiento, pero de noche no
concilia el sueo, o duerme mal y con pesadillas. Ya explicamos en parte que esto
sucede en los sndromes de Roemheld y Pickwick porque el ascenso diafragmtico por
acumulacin excesiva de alimentos, gases o grasa, presiona al corazn disminuyendo
su eficacia de bomba y se altera la circulacin sangunea lo que entorpece la irrigacin
del propio corazn y del cerebro afectando la irrigacin diurna y nocturna de esos
rganos.
Astenia psicofsica: es una sensacin de cansancio o fatiga fsica y de agotamiento
psquico por lo que se denomina astenia psicofsica o psicastenia donde predomina un
gran desgano y cierta apata que influye en el estado de nimo y en la capacidad para
desarrollar tareas habituales. Es probable que esto tambin est en relacin con
problemas de irrigacin cerebral por las causas explicadas.
Trastornos del apetito: los malestares del sndrome dispptico intestinal fermentativo
tienden a provocar inapetencia la que puede alternar por momentos con ansias de
comer. Influye en las variaciones del apetito, adems del sndrome dispptico, los
estados de nimo o conflictos psicoemocionales o la irregularidad o discontinuidad de
las ingestas.
19 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

La dispepsia intestina putrefactiva o por putrefaccin consiste en una disbacteriosis por


predominio de la accin de enzimas proteolticas que producen la putrefaccin anormal de los
alimentos proteicos contenidos en la luz intestinal colnica. La dispepsia intestinal putrefactiva
funcional reconoce diversas etiologas: principalmente la ingesta excesiva o sobrecarga de alimentos
proteicos en la dieta y en la ingesta. Cuando la sobrecarga es brusca se considera aguda y es producida
por la ingesta abundante y simultnea de alimentos proteicos (carnes diversas como ocurre en una
parrillada, lcteos, alimentos con base de huevos). La sobrecarga aguda siempre conlleva colitis
(interpretando a este trmino en conceptos mdicos como inflamacin de colon y no con sentido vulgar
de sinnimo de diarrea) y diarreas. Si la sobrecarga es por dieta proteica, el proceso es crnico. La dieta
proteica por sobrecarga puede ocurrir por un simple folklore gastronmico que surge de costumbres
familiares o apetencias personales o eleccin de dietas particulares, o puede suceder por cuestiones
ambientales (casos de puesteros de zonas ridas que slo consumen carne caprina o de aves o animales
de caza como el guanaco). En regiones fras prevalecen productos de ganado ovino. En el caso de
Argentina, en todo el pas se consumen bsicamente carne vacuna, alternada con carne de gallina o
pollo y carne de cerdo (ms eventualmente por carne ovina o caprina, animales de caza). Otras
personas adems de carnes o fiambres consumen productos lcteos (leche, queso, yogur) y huevos.

Secundariamente, la ingestin accidental de alimentos contaminados con bacterias


putrefactivos como suele ocurrir con huevos, leche, lcteos como quesos o yogures, carnes
(generalmente de pollo o pescado), fiambres, etc., causa dispepsia intestinal putrefactiva grave. De
igual modo la ingesta de antibiticos o frmacos bacteriostticos o bactericidas, inhiben el desarrollo de
algunas variedades de grmenes de la flora intestinal y rompen el equilibrio de simbiosis, provocando
la proliferacin de grmenes que alteran la digestin intestinal e inducen dispepsias intestinales
putrefactivas o fermentativas, segn las cepas de grmenes que permiten subsistir y proliferar.

De acuerdo al ritmo de alternancia de dietas o de la ingesta de alimentos, pueden resultar la


alternancia de dispepsias intestinales tanto fermentativas como putrefactivas, lo que lleva a que
mayormente la dispepsia intestinal proteica no sea permanente o de cronicidad prolongada, salvo casos
aislados. Asimismo, hay interaccin entre las dispepsias intestinales, las pancreticas, las biliares y las
gstricas. De acuerdo a estas perspectivas, lo habitual es que algunos pacientes presenten dispepsias
mixtas por la asociacin o alternacin de cuadros disppticos.

La sintomatologa de la dispepsia intestinal putrefactiva es similar a la dispepsia intestinal


fermentativa y slo se diferencia de ella en la exclusividad de signos o sntomas de fermentacin, los
que son reemplazados por los de la putrefaccin. Esto resalta esencialmente en las cualidades de las
heces. Las heces putrefactivas difieren de las fermentativas por sus caracteres organolpticos: las
deposiciones putrefactivas pueden ser slidas y secas, pastosas o diarreicas y siempre son de color
oscuro y olor ptrido caracterstico. El olor es producido por los gases de putrefaccin como el indol y
el escatol que son azufrados por lo que dan olor sui generis. A la inversa de las heces fermentativas, las
putrefactivas no contienen burbujas de aire, no son espumosas y de ah su firme solidez y peso. Por ser
pesadas caen sobre las paredes del inodoro y quedan adheridas a ellas o bien resbalan dejando un rastro
de heces muy adheridas a la pared del inodoro. Casi siempre caen al fondo del inodoro y all se
adhieren con particular firmeza, de forma tal que a veces no son arrastradas totalmente por el agua del
inodoro y sus rastros no son borrados por la corriente de agua. Si no se retiran en forma inmediata y se
secan, para sacarlas deben usar elementos que las aflojen o directamente ser raspadas con un
instrumento de madera o metal. Cuando estn frescas salen con el cepillo de limpieza de inodoros. Las
diarreas de la sobrecarga aguda proteica las heces son ms blandas, pastosas y tipo diarreico, siempre
oscuras y pesadas. En las denominas colitis acuosa, las heces son acuosas, expelidas en chorros
lquidos que salpican todo el inodoro debido a hay pulverizacin del contenido de dichas heces. Este
tipo de diarrea acuosa ocurre en la irritacin aguda del colon, con episodios de colitis con secrecin
acuosa abundante. En las dispepsias intestinales putrefactivas crnicas, las heces son siempre formadas
y duras debido a la falta de residuos fibrosos como deja la celulosa y fibras similares.

Una secuela importante de las dispepsias intestinales crnicas es la congestin pelviana que
junto con el sedentarismo pueden ser causa de hemorroides y colaborar en alteraciones circulatorias o
inflamatorias de la prstata.
20 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

Diagnstico de dispepsias intestinales

Como se ha insistido anteriormente, la anamnesis es el principal instrumento semiolgico


minuciosa y correctamente dirigida, para saber en primer lugar si es una dispepsia y cules son sus
antecedentes y caractersticas. De acuerdo a la impresin surgida del interrogatorio se guiar el examen
fsico que es el siguiente mtodo diagnstico que confirmar la impresin clnica recogida en la
anamnesis. Le sigue en orden la radiologa funcional y otros tipos de radiologa que hemos comentados
en casos especficos de dispepsias. Finalmente, el examen funcional de las heces (en sus tres fases:
examen macroscpico que devela forma de heces, presencia de grasa por mtodo de dilucin en agua
signo del velo- junto con el olor, color (caractersticas organolpticas; examen qumico determina si
hay proceso fermentativo o putrefactivo, presencia de nucleoprotenas (que indican dao de mucosa
intestinal), sangre, mucus, etc. El examen macroscpico se realiza con papel tornasol para indicar
acidez; examen microscpico: indica cmo estn digeridas las grasas, protenas, si hay restos de fibras
vegetales o proteicas y la cantidad y calidad de la flora intestinal. Los exmenes qumico y
microscpico revelan acidez de fermentacin alta, celulosa digerible, almidn intracelular y amor que
se tie de azul con lugol y si hay abundancia de flora yodfila. Otros exmenes son el coprocultivo y el
parasitolgico para saber si hay bacterias intestinales patgenas o parsitos intestinales que sean fuente
de infeccin, otro elemento diagnstico informador. En cuanto al diagnstico diferencial, en caso de
dudas, la investigacin del abdomen y aparato digestivo puede hacerse por otros estudios
complementarios que abarcan la ecografa, la TAC y la RMN, junto con estudios especiales
mencionados en algunos tipos de dispepsia. El examen hematolgico informar sobre posibles
anemias, anormalidades de la serie blanca, eritrosedimentacin, uremia, uricemia, glucemia,
ionograma, examen inmunolgico, etc.

Tratamiento de las dispepsias en general

Es fundamentalmente sintomtico y etiolgico. Lo primero a corregir es el rgimen de comidas


con una dieta adecuada a cada paciente, segn el tipo de dispepsia que presente. La dieta tiende a
corregir el desequilibrio de ingesta de alimentos con los debidos nutrientes, sin excesos que lleven a la
afeccin de la digestin gstrica e intestinal. En el ajuste de la dieta se eliminan todos los alimentos
que pueden producir fermentacin, putrefaccin, diarrea o constipacin y se incorporan alimentos que
favorecen la digestin. Cada paciente exige una dieta distinta y completamente ajustada a sus
necesidades (dieta camiseta por el ajuste debe ser tan perfecto como una camiseta ad hoc) Tambin
debe tenerse en cuenta un rgimen de higiene alimentaria que contemple la calidad bromatolgica de
los alimentos y el correcto buen estado de los mismos (que no estn contaminados, con fecha de
vencimiento, en mal estado evidente). Dentro de esta higiene debe tenerse en cuenta el hbito de
masticar y deglutir del paciente, aconsejando su correccin en el sentido que hemos comentado:
masticar los alimentos hasta que junto con la saliva se transformen en una papilla sin alimentos en
trozos gruesos que dificulten la deglucin (tomar como ejemplo el clsico atragantamiento con un bolo
de carne o pan) (si esto le ocurre al paciente ensear la maniobra de Heimlich). De igual manera deber
controlarse el modo de deglucin para saber si sufre de ahogos o padece aerofagia. Para el caso de
ahogos, adems de evitar ingerir bolos voluminosos de alimentos, debe cuidarse el detalle de no hablar
o respirar cuando se deglute (porque se abre la epiglotis y fragmentos de alimentos ingresan por va
laringe y trquea al pulmn provocando asfixia, tos, estornudos y disfona-ronquera de voz). La
aerofagia, el atragantamiento y el ahogo son frecuentes en los disppticos por el mal hbito de ingerir.

La otra vertiente del tratamiento es generalmente sintomtica. Se medica por sntomas. Si hay
alteracin o deficiencia de enzimas se aconsejan los medicamentos polienzimticos que se denominan
enzimticos. Son complejos que llevan pancreatina, amilasa, lipasas, celulasa, etc. Si hay meteorismo
se buscan los que adicionan la simeticona u otros frmacos para subsanar el problema de los gases.
Cuando hay trastornos biliares, se buscan medicamentos que adicionen sales biliares (colerticos)
como cidos biliares totales, cido dehidroclico, cido desoxiclico, etc. Se puede completar con
hepatoprotectores como la silimarina y el cido tictico. Frmacos colagogos como los que derivan de
vegetales (alcachofa, carqueja, boldo) o drogas. Para las dispepsias disquinticas se medica con drogas
como la domperidona, cisapride o derivados o similares. Hay tambin reguladores del peristaltismo
como trimebutina y la metoclopropamida que inducen la onda peristltica normal (progresin
antergrada o sea desde arriba hacia abajo) en todo el tubo digestivo. La sensacin de acidez se puede
combatir con reguladores de superficie como las sales de hidrxidos de aluminio y magnesio,
carbonato de calcio, magaldrato, sucralfato, ranitidina, o inhibidores de la secrecin cida como el
21 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

omeprazol y derivados similares (lanzoprazol, etc.). Los espasmos o dolores gstricos y clicos
intestinales ceden con derivados de la atropina o la belladona (homatropina y similares). Las nuseas y
vmitos se tratan con antiemetizantes como la metoclopropamida, ondasentron y similares,
domperidona. La constipacin se corrige con ingesta apropiada de agua, dieta de alimentos con fibras,
medicamentos con fibras, lactulosa y vaselina lquida (indicando prevencin en la ingesta de vaselina
para evitar ahogos). La diarrea amerita dieta antidiarreica, sales de bismuto y correctoras de la flora
intestinal (cepas como saccharomyces boulardi, probiticos: Lactobacillus (en sus diferentes cepas,
Bacillus clausii y Bifidobacterium). En casos de diarreas bacterianas se pueden usar quimioterpicos
como derivados de sulfamida o antibiticos de amplio espectro como la ampicilina. Un antibitico
intestinal de alto efecto curativo era el cloramfenicol, el cual se elimin de la venta por el mal uso de
pacientes y mdicos que provocaron efectos colaterales como el llamado sndrome gris. Sin embargo el
uso adecuado de cloramfenicol sigue vigente en otros pases con sumo xito. Otro antibitico intestinal
til es la neomicina. En las dispepsias neurgenas se impone psicoterapia, psicofrmacos segn el
cuadro y reguladores de distonas neurovegetativas como la sulpirida (teniendo en cuenta sus
contraindicaciones).

Dispepsias secundarias

Los cuadros de dispepsia pueden ser parte del cortejo de sntomas de enfermedades orgnicas o
sistmicas, lo que los diferencian de los cuadros de las dispepsias funcionales que hemos estudiado.

Dispepsia pancretica

La dispepsia pancretica se debe a una insuficiencia pancretica exgena. La insuficiencia


pancretica exocrina (IPE) suele ser secundaria y es una de las complicaciones fundamentales de las
enfermedades del pncreas (pancreatitis crnica, cncer, fibrosis qustica, diabetes. Es una incapacidad
del pncreas para producir la cantidad de enzimas o complejos proteicos necesarios para la adecuada
digestin de los alimentos. Aunque existen otras circunstancias en las que la IPE no est condicionada
por falta de estas sustancias, sino por su ineficacia por estar alterada la anatoma intestinal normal y no
mezclarse adecuadamente con la comida. Existen otras causas de IPE de causa no pancretica, como
ocurre en los pacientes operados de estomago, con by-pass intestinales (ciruga baritrica) en los que
no se consigue una mezcla adecuada de las enzimas con los alimentos de modo que no pueden ser
digeridos adecuadamente. Algunos de sus sntomas son: dolor abdominal, flatulencia (en adultos);
prdida de peso, deposiciones grasas (esteatorrea), cansancio o falta de energa.

Otras dispepsias secundarias

Dispepsia refleja: suele ser ocasionada por dispepsia apendicular por apendicitis
crnica. Es dispepsia hiperestnica con antecedentes previos de apendicitis (Mc
Burney positivo, exploracin radiolgica con dolor en la implantacin del apndice y
su desplazamiento con la movilizacin dada al rgano). Tambin la dispepsia genital
por ginecopatas mediante mecanismo reflejo desencadenan dispepsias hiper o
hipoestnicas. Otras causas de dispepsia refleja son las hernias epigstricas, hernia
hiatal
Dispepsia de origen intestinal por enfermedades intestinales como mala absorcin,
colagenopatas, cncer, colitis (mucosa, ulcerosa, granulomatosa)
Dispepsia de origen cardiovascular habitualmente en insuficiencia cardaca y esclerosis
coronaria y en pacientes digitalizados
Dispepsia de origen renal por mal de Bright que cursa con insuficiencia renal
descompensada hay dispepsia gstrica debido a la hiperuremia crnica
Dispepsias por hipersensibilidad (alergia) a alimentos y medicamentos y se
caracterizan porque al sndrome dispptica se agrega la urticaria, edema de Quincke,
alteraciones de estudios complementarios inmunolgicos.
Dispepsias txicas debido al hbito txico crnico y sostenido de consumo excesivo de
alcohol, tabaco, caf y drogas que producen gastritis la que da una dispepsia gstrica
Dispepsias origen gastroduodenal: gastritis, lceras, neoplasias, atona muscular digestiva.
Dispepsias de origen toxiinfeccioso: sepsis focales, TBC pulmonar, infecciones gstricas o
intestinales
22 Antonio Paolasso - DISPEPSIA

Dispepsias de origen endocringeno: hipertiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia


suprarrenal
Dispepsias neurgenas: tabes dorsal, mielopatas, etc.
Dispepsias de origen metablico: diabetes

Mendoza, 5 de marzo de 2015

Bibliografa usada

Diccionario Mdico Salvat


Diccionario Mdico Dorland
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Bibliografa consultada


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