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APENDICITIS

Es la inflamacin del apndice, el cual se ubica en el ciego (la porcin donde


comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren
de un procedimiento quirrgico llamado apendicectoma, que consiste en la
extirpacin del apndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien
por laparoscopia, mediante las llamadas incisiones de Rocky-Davis o McBurney,
o laparotoma. El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento el
ndice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como
la peritonitis y el shock sptico1 (en particular cuando el apndice inflamado se
rompe). La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece
perforacin libre y peritonitis asociada a shock sptico.

EPIDEMIOLOGA
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de
la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20
y 30 aos. En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la
causa ms frecuente de dolor abdominal intenso, sbito y de ciruga abdominal
de urgencia en muchos pases. Es tambin una causa importante de
cirugas peditricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. Tambin
existe un factor gentico.
La tasa de apendicectoma es aproximadamente del 12 % en hombres y del
25 % en mujeres. En la poblacin en general las apendicetomas por una
apendicitis ocurren en 10 de cada 10 000 pacientes cada ao y las tasas de
mortalidad son menores de 1 por 100 000 pacientes desde el ao 1970.4
PATOGENIA
La inflamacin del apndice produce, con el tiempo, una obstruccin de la luz
del rgano. Esa obstruccin conlleva una acumulacin de las secreciones de
la mucosa con aumento consecuente de la presin intraluminal. De proceder el
cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen
las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana de la pared del
apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.
Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apndice
con signos de inflamacin leve se conocen como edematosa (catarral o
mucosa; flegmonosa); supurativa o "purulenta" pasando luego
a gangrenosa perforndose, pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o
un plastrn apendicular, o una etapa ms grave la peritonitis (pelviperitonitis o
peritonitis generalizada).
DIAGNSTICO
El punto de McBurney(identificado con el nmero 1) es uno de los signos ms
frecuentes en el diagnstico de la apendicitis.
El diagnstico de la apendicitis se basa en la exploracin fsica y en la historia
clnica, complementado con anlisis de sangre, orina y otras pruebas como las
radiografas simples de abdomen, de pie y en decbito, ecografa abdominal y
TAC abdominal simple entre otros.
La exploracin fsica se basa en la palpacin abdominal. La presentacin de la
apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad
inferior de la regin epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser
un dolor de moderada intensidad y constante al que ocasionalmente se le
superponen calambres intermitentes. Unas horas despus desciende hasta
localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio
externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y
la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.
Sin embargo, cabe mencionar que los sntomas de esta afeccin son muy
similares a los del Sndrome de Apndice Distendido, siendo continuamente mal
diagnosticado este ltimo en el que la inflamacin del apndice se presenta de
manera continua desde edades tempranas y prosigue an en la adolescencia o
adultez culminando en una apendicitis aguda. El problema real de esta situacin
es que dichos sntomas los comparte tambin la Gastritis, por lo que rara vez se
le otorga tratamiento a este sndrome, siendo lo ms comn que lo diagnostiquen
como Gastritis aguda o Colitis.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
El hemograma con recuento diferencial muestra una
leve leucocitosis (10 00018 000/mm) con predominio de neutrfilos en
pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glbulos
blancos mayores de 18 000/mm aumentan la posibilidad de una
apendicitis perforada.4 El examen de orina es til para descartar
una infeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina
tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en
la orina.
La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen
agudo y, aunque no son relevantes para el diagnstico de apendicitis, son
tiles para descartar otras patologas, como la obstruccin intestinal o
un clculo uretral. Ocasionalmente, sobre todo en nios,
el radilogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa
ilaca derecha, sugestivo de una apendicitis.5
Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin
til para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable
de casos (alrededor del 15 %), especialmente en aquellos en un estado
inicial sin lquido libre intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de
la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis.
A menudo, en una imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es
apendicitis de otras enfermedades con signos y sntomas muy similares,
como por ejemplo la inflamacin de los ganglios linfticos cercanos al
apndice. En situaciones donde hay una tomografa axial
computarizada (TAC) disponible, es el mtodo preferido. Una TAC
correctamente realizada tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por
encima del 95 %).23 Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste
en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del apndice,
normalmente >6mm en un corte transversal; tambin puede haber
evidencias de inflamacin regional, la llamada "grasa desflecada".4
Las ecografas son especialmente tiles para valorar las causas
ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres, puesto que
la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en
los criterios clnicos. Cuando se yerra, las alteraciones ms frecuentes
encontradas en la operacin son, en orden de frecuencia,
la linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad
inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo
amarillo y gastroenteritis aguda.
En la infancia
Gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, invaginacin
intestinal, prpura de Schnlein-Henoch, neumona
lobar o linfangioma intraabdominal.
Se ha descrito que algunas infecciones gastrointestinales (por ej.
por Campylobacter jejuni) pueden afectar al apndice cecal, simulando
una apendicitis aguda. el diagnstico de apendicitis aguda aade
dificultades extras derivadas de las manifestaciones clnicas menos
tpicas que hace que el diagnstico puede demorarse y, por ello, las
complicaciones ms frecuentes.
En adultos
Enteritis regional, clico nefrtico, lcera pptica perforada, torsin
testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del msculo recto mayor del
abdomen, enfermedad inflamatoria plvica, embarazo
ectpico, endometriosis, torsin o ruptura de un quiste ovrico,
piocolecisto.
En ancianos
Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer de colon, isquemia
mesentrica, aneurisma de aorta con fuga.
TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento
mdico y quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente;
aplicacin de antibiticos adecuados, como ampicilina -sulbactam; clindamicina
o metronidazol ms aminoglicsido (amikacina o gentamicina);
la cefuroxima ms metronidazoly analgsicos.
La ciruga se conoce con el nombre de apendicectoma y consiste en hacer una
incisin en la fosa ilaca derecha o laparotoma, segn la gravedad del paciente,
y extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la
cavidad con solucin salina. No se ha demostrado que la irrigacin de la cavidad
abdominal con antibiticos sea ventajosa durante o despus de la
apendicectoma. En casos de perforacin debe realizarse lavado de cavidad con
solucin salina y antibiticos durante 4-5 das. Si hay peritonitis generalizada
puede requerirse dejar el abdomen abierto para un lavado ms tarde, y posterior
cierre de la cavidad. En caso de mun difcil, que sea muy friable, puede
requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de Sump). No se acostumbra
la colocacin de drenajes durante la operacin. En marzo de 2008, una paciente
femenina tuvo su apndice extrado por va vaginal guiado por endoscopia, la
primera vez que dicha maniobra se informa oficialmente

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