AUDIT PERINATAL PADA BY.NY.

1. LOKASI PERAWATAN PERINATAL- NEONATAL

1.1 Provinsi : Jawa Barat
1.2 Kabupaten/kotamadya : Cianjur
1.3 Institusi : Dinas Kesehatan
1.4 Lokasi tempat perawatan : BPS
1.5 Kapan neonatus berada di fasilitas kesehatan ini
a. Masuk : tgl/hari/tahun : 01/05/2013
b. Keluar : tgl/hati/tahun : 01/05/2013
2. Identitas Ibu dan Bapak
2.1 Nama ibu : Ny S
2.2 Umur ibu : 23 Tahun
2.3 Pekerjaan ibu : MRT
2.4 Pendidikan ibu : SMA
2.5 Nama bapak : Tn D
2.6 Umur bapak : 25 Tahun
2.7 Pekerjaan bapak : Buruh
2.8 Pendidikan bapak : SMA
2.9 Alamat : Kp. Mareleng RT 2/RW 2 , Desa Cipeyeum, Kecamatan

Haurwangi, Kabupaten Cianjur

3. a.KRONOLOGI KASUS
DATA SUBJEKTIF
Tanggal 1 Mei 2013, jam 04.00 WIB, Pasien datang ke BPS dengan keluhan merasa
hamil 9 bulan dan mules-mules sejak jam 20.00 WIB, keluar lendir campur darah di
rasakan.
DATA OBJEKTIF
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
 Respiras : 22 x/ menit
Suhu : 36,6 C
Palpasi abdomen : TFU 31 cm
PUKI
Bagian bawah yang terendah kepala
Konvergen
DJJ : 140 x/menit
His : 3 x10 /25

Pemeriksaan dalam : V/V : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis
Pembukaan : 6 cm
Ketuban :+
Hodge : II
Molase :0
ASSESMENT
G1P0A0 Parturient aterm kala I fase aktif, janin hidup tunggal intrauterine.

PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemerikasaaan kepada ibu dan keluarga.
2. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan disekitar ruangan
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang banyak
4. Mengobservasi kondisi ibu dan janin
5. Menyiapkan alat dan obat
6. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi

Jam 08.00 WIB : Ibu mengeluh ingin mengedan.

TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 86x/mnt, R: 24x/mnt, S: 36.6 C
DJJ : 136x/mnt
His : 5x 1045
Pemeriksaan Dalam :
 V/v : T.a.k
Portio : Tidak Teraba
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : ( -) Jernih
Hodge : III

Jam 08.05 WIB : Ibu dipimpin mengedan, menganjurkan ibu untuk mengatur nafas dan observasi
BJA diantara his.

Jam 08.35 WIB : Bayi lahir mati dengan lilitan tali pusat yang sangat kuat dan tidak bisa
dilonggarkan.

3. b. KONDISI SAAT LAHIR

Tanggal lahir: 1 Mei 2013

Jam lahir: 08.35 WIB

Tempat lahir: Sarana Kesehatan

BB: 2600gr PB: 48cm

UMur Gestasi: 37mg

Kelainan bawaan: Tidak ada

3. c. NEONATUS LAHIR MATI

- PAda saat ibu masuk ke Fasilitas kesehatan tidak ada gawat janin,
- Janin lahir mati
- Tanda maserasi tidak ada dan tidak berbau.

4. a.RIWAYAT KEHAMILAN

G1P0A0, ANC Tm I : 3x (Bidan 2x, Posyandu 1x)

Tm II : 3x (Bidan 1x, SPOG 1x, Posyandu 1x)

Tm III : 4x (Posyandu 1x, Bidan 1x, Puskesmas 1x, SPOG 1x)

Keluhan : Sakit Gigi selama hamil, Gusi bengkak pada usia kehamilan 9bl.

(Mengkonsumsi Amoxilin dan Paracetamol)

4.b. RIWAYAT KOMPLIKASI KEHAMILAN DAN PERSALINAN (TIDAK ADA)

4.c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

- Lama Persalinan: - Fase Laten : (Pasien datang pada fase Aktif)

- Fase Aktif : 4 Jam ( Datang pembukaan 6 cm)

- Cara Persalinan : Spontan

- Penolong persalinan : Bidan