Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan
Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA
1 1. 1
2 2. 2
3 3. 3
4 4. 4
5 5. 5
6 6. 6
7 7. 7
8 8. 8
1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan
Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA
1 1. 1
2 2. 2
3 3. 3
4 4. 4
5 5. 5
6 6. 6
7 7. 7
8 8. 8
1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan
Tanggal : Tanggal :
NO URAIAN DISAMPAIKAN TTD NO NO RM NAMA
1 1. 1
2 2. 2
3 3. 3
4 4. 4
5 5. 5
6 6. 6
7 7. 7
8 8. 8
1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan
Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA
1 1. 1
2 2. 2
3 3. 3
4 4. 4
5 5. 5
6 6. 6
7 7. 7
8 8. 8
RMASI DI PENDAFTARAN
endaftaran
TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ASI DI PENDAFTARAN
elayanan
TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ASI DI PENDAFTARAN
elayanan
TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ASI DI PENDAFTARAN
elayanan
TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN
NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN YA TDK YA TDK PETUGAS PASIEN
1 Prosedur Pendaftaran 50 40 10
2 Alur Pelayanan
3 Jenis Pelayanan
4 Tarif Pelayanan
NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN YA TDK YA TDK PETUGAS PASIEN
1 Prosedur Pendaftaran
2 Alur Pelayanan
3 Jenis Pelayanan
4 Tarif Pelayanan
BULAN : OKTOBER
DISAMPAIKAN PAHAM
NO URAIAN YA TDK YA TDK