YAYASAN STENMANNS

RUMAH SAKIT ST. GABRIEL NO.RM :

KEWAPANTE 86181 MAUMERE FLORES NTT
TELP./ FAX : 0382 2425116 NO.HP : 081237629456 Nama Pasien : ....
EMAIL :rs.stgabriel@yahoo.co.id
TglLahir/Umur : /.th/bl/hr*
Alamat : ..........
ASESMEN PASIEN DNR ....................................
(PENOLAKAN RESUSITASI) JenisKelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Ruang Perawatan/Kelas: ../

Tanggal Pengkajian Jam Sumber Data

SURAT PERMINTAAN PENDAPAT KEDUA ( SECOND OPINION )

............................................. ...........................................WIB ................................................
I. ASESMEN FAKTOR FISIOLOGIS
II. ASESMEN TERHADAP PASIEN / KELUARGA
III. ASESMEN FAKTOR SPIRITUAL DAN KULTURAL
IV. INFORMED CONSENT DNR (PENOLAKAN RESUSITASI)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :L/P*
Tanggal Lahir / Umur : .. / .. tahun
Kartu Identitas : KTP/SIM/PASPOR/ *
Nomer Kartu Identitas :
Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan
penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit St. Gabriel Kewapante.
2. Meminta kepada Rumah Sakit St. Gabriel Kewapante untuk memberikan kesempatan meminta pendapat
kedua ( second opinion ) terhadap alternatif diagnosis / pengobatan diri saya / pasien kepada dokter
.. di Rumah Sakit
.
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk meminta pendapat kedua ( second opinion ) adalah tanggung
jawab diri saya / pasien / keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya meminjam dokumen hasil pemeriksaan penunjang saya / pasien
berupa :
1) ..
2) ..
3) ..
4) ..
5) ..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Kewapante, . Jam : ... WITA

Perawat Saksi Saya yang menyatakan

(. ) (. ) (. )
*coret yang tidak perlu