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SUPERVISIN Y DESARROLLO DE COMPETENCIAS EN TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Eduardo Keegan

La importancia de la supervisin

La psicoterapia es un procedimiento complejo. A modo ilustrativo, podemos citar a Kaslow (2004), quien
sostiene que una psicoterapia competente requiere, entre otras cualidades, de la integracin de
conocimientos actualizados sobre diagnstico, mtodos de evaluacin y tcnicas de intervencin, as como
habilidad para comunicarse y relacionarse interpersonalmente, y tambin sentido de la oportunidad (timing),
juicio tico, autoconocimiento, inteligencia en la colaboracin con pacientes y colegas por igual, sensibilidad
respecto de la diversidad y respeto por los mtodos cientficos de investigacin. Esta opinin es compartida
por la mayora de las psicoterapeutas, independientemente de su orientacin terica.

Si se tienen en cuenta todas las cualidades detalladas por Kaslow, entonces es fcil ver por qu la difusin
de la psicoterapia no es una tarea sencilla (Barlow, 1997). Sin duda, es ms complicada que la difusin de
los tratamientos farmacolgicos, y esto incide en la eleccin de tratamientos en situaciones clnicas
comunes.

A la vez, la importancia de la formacin en psicoterapia no puede subestimarse, dado el impacto que las
intervenciones psicolgicas tienen sobre la salud y el bienestar de los pacientes, sus familias y las
comunidades en las que viven. La formacin en psicoterapia ya no puede ser vista como una cuestin de
inters privado, sino como un proceso que afecta a la salud pblica. La supervisin desempea un papel
importante en este proceso de formacin, garantizando que los psicoterapeutas sean eficaces, eficientes,
compasivos y ticos, y puedan brindar un alto nivel de atencin a sus pacientes.

Por ende, podemos afirmar que hay razones cientficas y ticas para investigar el mejor modo para formar
psicoterapeutas. El estudio cientfico de la supervisin quizs est en sus inicios, pero es una importante
tarea en curso (Milne, 2009). Algunos emprendimientos pblicos recientes, como el programa Improving
Access to Psychological Therapies (IAPT, Mejorar el Acceso a las Psicoterapias) del Reino Unido
(Department of Health, 2007) han dado lugar a numerosos estudios sobre el papel de la formacin y la
supervisin en la competencia y el resultado teraputico. En suma, el estudio cientfico de la supervisin y la
formacin de psicoterapeutas implica tanto la identificacin de habilidades (competencias) esenciales que
deben adquirir los terapeutas como la identificacin de las estrategias ms exitosas para la enseanza de
dichas habilidades.

Supervisin y psicoterapia: debates no resueltos

Probablemente sea lgico e inevitable que muchos de los debates irresueltos en el campo de la psicoterapia
tampoco hayan sido resueltos en el mbito de la supervisin. Lo que sigue es una lista de los principales
temas de debate con los que inexorablemente se topan supervisores y supervisados de todos los
paradigmas. Estos dilemas suelen resolverse de manera pragmtica, pero un enfoque ms riguroso de la
supervisin no puede ignorar su presencia e impacto tanto en el desarrollo de los tratamientos como en la
formacin de terapeutas noveles.

a. Una prctica basada en la evidencia emprica frente a una prctica basada en el consenso de
expertos

El campo de la psicoterapia tal como la conocemos, surgi en la ltima dcada del siglo XIX, pero no fue sino
hasta mucho ms tarde que se hizo evidente la necesidad de investigacin formal en psicoterapia. Se suele
reconocer a Hans Eysenck el haber abogado por la causa de la psicoterapia basada en evidencia emprica.
Eysenck public un polmico estudio comparativo segn el cual quienes no haban recibido ningn
tratamiento estaban mejor que aquellos que haban recibido una intervencin psicoteraputica (Eysenck,
1952). Es importante recordar que el tema central de ese artculo cientfico era la formacin de psiclogos
clnicos. Eysenck entendi con claridad, como lo hacemos hoy en da, la necesidad social de contar con
terapeutas competentes, pero advirti tambin los riesgos eventuales que podan derivar de formar
profesionales en procedimientos cuya eficacia no haba sido probada. Todos los profesionales de la salud
mental con alguna experiencia clnica sabemos que Eysenck no se equivocaba: no es infrecuente recibir
consultas de personas que han realizado tratamientos psicolgicos que carecen de la ms elemental
evidencia emprica, y que han resultado inefectivos o an perjudiciales.

Algn tiempo atrs, la situacin del campo de la supervisin mostraba un panorama similar. Virtualmente
todos los expertos en algn modelo de psicoterapia asuman que la supervisin era necesaria para que los
terapeutas aprendiesen a brindar una psicoterapia efectiva, pero los estudios que avalaran tal presuncin
eran escasos o inexistentes. Tampoco se contaba con muchos estudios que demostrasen cmo deba ser
una supervisin para garantizar su eficacia. Los riesgos eran claros: por un lado, exponer al paciente a un
tratamiento psicolgico deficiente, por el otro, derrochar recursos en la formacin de psicoterapeutas. La
situacin claramente era inaceptable para quienes conceban a la psicoterapia como una empresa cientfica
emprica.

En un mundo ideal, todas nuestras intervenciones estaran basadas en evidencia de tipo A. Esta expectativa,
sin embargo, es poco realista, ya que los estudios controlados aleatorizados son complejos, costosos e
insumen mucho tiempo. Esto contrasta fuertemente con la premura que nos imponen nuestras
responsabilidades clnicas. Los estudios controlados aleatorios proporcionan la forma de evidencia ms
slida, sobre todo en lo relativo al poder de generalizacin, pero eso no quiere decir que ignoremos el valor
de los datos obtenidos a partir de metodologas menos exigentes. Los diseos de caso nico, el consenso de
expertos y la experiencia clnica del supervisor son fuentes de informacin "dbiles" pero valiosas, que deben
ser consideradas en la supervisin.

Como es sabido, la supervisin como prctica se origin en la tradicin del psicoanlisis, siendo
posteriormente adoptada como parte del enfoque basado en la evidencia. Freeston (2010) sostiene que si
queremos avanzar en el conocimiento y aplicacin cientficos de la supervisin, tenemos que tener en cuenta
tanto la experiencia derivada de la tradicin psicoteraputica clsica o psicoanalitica como la tradicin de
propia de la psicoterapia basada en la evidencia. Esta tensin entre dos fuentes distintas de experiencia se
da usualmente en la supervisin en terapia cognitivo-conductual, pero no podra ser de otro modo hasta que
se haya desarrollado una prolongada tradicin de investigacin del procedimiento de supervisin.

No se supone que los supervisores sean gurs, sino cientficos y profesionales, segn la clsica aspiracin
del modelo Boulder. Pero, seamos sinceros, la supervisin nunca ser una cuestin exclusivamente
cientfica. Siempre habr situaciones clnicas sobre las que la investigacin emprica an no ha echado luz y
siempre habr un elemento de autoridad atribuida a las recomendaciones del supervisor. Por otra parte, los
supervisores no son meros proveedores de conocimientos, tambin encarnan modelos de identificacin para
los terapeutas noveles. En muchos casos, adems, los supervisores tienen autoridad directa sobre sus
supervisados, pudiendo influir sobre su situacin de empleo o su progreso acadmico. Compete a los
supervisores el ser conscientes de este estado de cosas, debiendo informar a sus supervisados sobre el tipo
de evidencia en las que basan sus recomendaciones, alentndolos a buscar datos empricos que puedan
arrojar luz sobre los temas que se tratan, sobre todo cuando estos temas son controvertidos.

b. La psicoterapia como arte versus la psicoterapia como ciencia

La psicoterapia siempre ser en parte arte y en parte ciencia (Hofmann & Weinberger, 2007). Interactuar con
otro ser humano exige de ciertas habilidades, y siempre habr un elemento de arte en ello. El estilo del
terapeuta o la elegancia con la que ofrece una intervencin tcnica son factores influyentes, incluso en el
mejor estudio controlado de un protocolo basado en evidencia. Los manuales de tratamiento han sido una
gran contribucin a la investigacin en psicoterapia, pero hay muchas maneras en que un terapeuta
competente puede aplicar los procedimientos descritos en un manual.

Por otra parte, no hay manual, no importa cun bien escrito est, que d cuenta de todas las situaciones que
pueden surgir en el curso de un tratamiento. Los terapeutas, por lo tanto, siempre tendrn que utilizar su
propio juicio para hacer frente a situaciones inesperadas. Y es particularmente en estas situaciones que
suelen buscar el consejo de sus supervisores. Los supervisores deben ayudar a los supervisados a encontrar
el equilibrio adecuado entre el cumplimiento (hacer lo que dice el manual) y la competencia (hacerlo de forma
adecuada, flexible y eficaz).

c. La importancia de la alianza versus la importancia de la tcnica. Tratamientos y terapeutas


Inspirada en el modelo del sindrome (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) la tradicin cientfica en psicoterapia
se bas principalmente en la suposicin de que los trastornos mentales son patologas distintas que
necesitan tratamientos especficos. Segn esta tradicin, la tcnica psicoteraputica es el factor principal
detrs del cambio y el terapeuta es visto como una variable molesta que debe ser controlada
experimentalmente. Sin embargo, Okiishi, Lambert, Eggett, Nielsen, y Dayton (2006) afirman que la
investigacin muestra que cada terapeuta puede contribuir significativamente a la varianza total del resultado
para el paciente. Adems, los investigadores que adscriben a la perspectiva de los factores comunes en
psicoterapia han sostenido, con fundamento emprico, que la alianza teraputica puede ser el principal
predictor de cambio (Garfield, 1994; Lambert, 1991). Newman (2010a) destaca que, aunque se ha
encontrado una relacin positiva entre la competencia en TCC y la respuesta del paciente (Kuyken &
Tsivrikos, 2009; Trepka, Rees, Shapiro & Hardy; Barkham, 2004), las caractersticas de los pacientes siguen
representando una proporcin significativa de la varianza.

La investigacin tambin ha demostrado que algunas terapeutas son consistentemente mejores que otros,
incluso aplicando el mismo protocolo (Okiishi et al, 2006). Por lo tanto, cuando estudiamos el cambio
teraputico no se trata solamente de qu hacemos, sino tambin de quin lo hace y cmo lo hace. Como
afirman ingeniosamente Okiishi, Lambert, Nielsen y Ogles (2003) se trata de hallar el terapeuta apoyado
empricamente.

Como dijimos al comienzo, la psicoterapia es un proceso complejo. Un terapeuta puede permanecer fiel a la
palabra escrita del manual (adherencia al protocolo), sin ofrecer el tratamiento de una manera que pueda
comprometer e involucrar a los pacientes, disminuyendo as su impacto positivo. A la inversa, los terapeutas
pueden aventurarse fuera de los lmites de las directivas del manual (falta de adherencia al protocolo) y sin
embargo, tener xito respecto del compromiso y la adherencia de un paciente que de otra manera podra
haber abandonado el tratamiento antes de tiempo (Newman, 2010b). Se espera de los supervisores presten
suma atencin a la fidelidad con la que se lleva a cabo el tratamiento (la adherencia), pero, al mismo tiempo,
se espera que ayuden al terapeuta a desarrollar su modo personal de hacer psicoterapia, mejorando sus
caractersticas personales.

En suma, la investigacin emprica demuestra que no slo los procedimientos teraputicos, sino tambin los
terapeutas influyen en el resultado. La supervisin, por lo tanto, tambin ha de estar relacionada con el
resultado en forma indirecta, a travs de su influencia sobre las variables del terapeuta.

d. Formacin en la aplicacin de protocolos versus formacin basada en la aplicacin de


principios para el cambio

En la tradicin emprica, los terapeutas estn capacitados para aplicar protocolos de tratamiento descritos en
detalle en los manuales correspondientes. Estos se eligen de acuerdo a la solidez de su base emprica. Se
espera que los programas de entrenamiento incluyan la enseanza de los planes de tratamiento mejor
investigados. Si bien esto suena razonable, el hecho es que toma varios meses entrenar a un terapeuta para
aplicar un manual de tratamiento de manera competente y fiel. Por lo tanto, es casi imposible, incluso para
los terapeutas experimentados (y mucho ms para los terapeutas en formacin) dominar, literalmente,
decenas de protocolos de tratamiento (aunque estn relacionados) (Dobson & Dobson, 2009, Newman,
2010a).

Muchos investigadores (Beutler, Clarkin & Bongar, 2000; Prochaska, DiClemente, 1982; Prochaska &
Norcross, 2003) han sugerido que la difusin de una buena psicoterapia se puede lograr mediante un
proceso diferente: el de la enseanza de los principios bsicos para el cambio en lugar de un conjunto
especfico de tcnicas de un protocolo. Desde esta perspectiva, el papel del supervisor sera ayudar al
terapeuta novato a reconocer y aplicar los principios bsicos del cambio en las situaciones que encuentre en
sesin con sus pacientes.

e. Integracin vs modelo puro

La mayora de los psicoterapeutas se ha formado en una psicoterapia especfica. La mayora de los


programas de formacin ofrecidos por las universidades sigue una determinada orientacin terica. La
investigacin, sin embargo, ha demostrado que psicoterapias diferentes pueden ser igualmente eficaces para
el tratamiento de un trastorno mental determinado. Por ende, los supervisores deben tener en cuenta que
ellos estn enseando una manera de hacer las cosas, no necesariamente la manera correcta o la nica
manera de hacer las cosas. Pero, por supuesto, si estamos supervisando la formacin de un terapeuta en,
digamos, terapia cognitivo-conductual (TCC), tenemos que asegurarnos de que est llevando a cabo una
buena TCC. Pero si alguien supervisa en la prctica privada, por fuera de un programa de entrenamiento, la
situacin puede ser diferente.

En la clnica real, los terapeutas pueden y suelen combinar intervenciones. Este es el caso incluso de ciertos
protocolos basados en la evidencia, como el propuesto por Fairburn (2008), que combina la terapia cognitivo-
conductual con la terapia interpersonal, en la forma extendida de su tratamiento de la patologa de la
conducta alimentaria, denominado Cognitive-Behaviour Therapy-Enhanced.

Por lo tanto, los supervisores necesitan estar atentos tanto al grado de fidelidad con que se lleva a cabo una
terapia como a las razones para integrar estrategias de tradiciones psicoteraputicas diferentes. Las
intervenciones basadas en la evidencia y las intervenciones basadas en la conceptualizacin no se oponen
necesariamente, pero las mezclas arbitrarias de intervenciones pueden representar una prdida de tiempo
para el paciente, o lo que es peor, un deterioro del poder curativo del tratamiento.

f. La supervisin como terapia personal del terapeuta versus la supervisin como mera
capacitacin tcnica

La supervisin puede ser vista como un simple proceso de aprendizaje, en el que se evala el trabajo de un
principiante, corregido y ampliado por la intervencin experta del supervisor. Sin embargo, la psicoterapia
consiste en trabajar con personas, no con objetos, y su prctica exitosa implica al terapeuta tambin como
persona, no slo como experto. As, el primer modelo de supervisin consisti en supervisar como si se
tratase de hacer un tratamiento (supervision as psychotherapy, supervisin al modo de la psicoterapia). El
anlisis didctico sola ser obligatorio para que un candidato se convirtiese en psicoanalista, y la supervisin
psicoanaltica ha implicado siempre discutir el impacto de los problemas del paciente sobre el
terapeuta. Algunos enfoques en psicoanlisis le han dado suma importancia a la contratransferencia, un
concepto justamente generado por el paradigma psicoanaltico.

Cul es la posicin de la TCC en este asunto? En la mayora de los pases, los terapeutas cognitivo-
conductuales no estn obligados a someterse a s mismos a psicoterapia para obtener su acreditacin o
certificacin. Sin embargo, se espera que los terapeutas tengan la capacidad de impedir que sus propios
conflictos y problemas interfieran con el tratamiento. Quin es el juez que indica cuando un terapeuta est
entrenado? El supervisor.

Los supervisores deben ayudar a sus supervisados a reflexionar sobre el impacto que sus propias creencias
tienen en la psicoterapia. Como dice Padesky (1996), con frecuencia la lnea que divide la supervisin de la
psicoterapia es muy fina. Al igual que en la terapia, un fuerte lazo de confianza y respeto mutuo es esencial
para una buena supervisin.

Podemos crear instrumentos que ayuden a evaluar la aplicacin del tratamiento. Tambin se puede
planificar, en cierta medida, el nivel de dificultad de un tratamiento asignando en forma gradual pacientes de
severidad creciente al terapeuta en formacin. Pero, a pesar de su importancia, el trabajo con los problemas
personales del terapeuta no es tan fcil de programar con antelacin.

Esto no quiere decir que la supervisin al modo de la psicoterapia sea el modelo a seguir. La formacin en
psicoterapia ha evolucionado significativamente en las ltimas dcadas y actualmente hay un montn de
problemas de aprendizaje que se deben tomar en consideracin, adems de prestar atencin al proceso
personal del terapeuta. En otras palabras, aunque el trabajo con los aspectos personales del terapeuta es
necesario, ciertamente no es suficiente para convertir al profesional novato en un terapeuta competente.

La supervisin y su impacto en la competencia del terapeuta y los resultados del tratamiento

Aunque no podemos decir que la supervisin sea hoy una prctica totalmente basada en la evidencia
emprica, hay un creciente cuerpo de evidencia emprica que apoya la eficacia de la supervisin en trminos
de mejorar el rendimiento de los terapeutas y los resultados clnicos.
Desde los primeros das de la terapia cognitiva, Aaron Tim Beck se interes por la cuestin de la fidelidad en
la aplicacin del tratamiento. Junto con Jeffrey Young, cre la Cognitive Therapy Scale (Escala de Terapia
Cognitiva, CTS, Young & Beck, 1980), un instrumento que mide el nivel de adherencia del terapeuta al
protocolo de terapia cognitiva para la depresin. Con la enorme expansin de la TCC a diferentes patologas
y a diversas poblaciones, la evaluacin del rendimiento de los terapeutas se ha convertido en una cuestin
ms compleja. Una de las maneras de lidiar con este cambio ha sido el desarrollo de formas especficas de la
Escala de Terapia Cognitiva (por ejemplo, la escala de terapia cognitiva para la psicosis, (CTS-PSY),
Haddock et al, 2001).

Sin embargo, el uso de la Escala de Terapia Cognitiva no est exento de problemas: debido a algunas
dificultades de extensin, aplicacin y de acuerdo entre evaluadores, se han desarrollado tres revisiones
diferentes sin ningn consenso sobre cual sera la ms adecuada (Mansell, 2008).

En la actualidad, no slo hay preocupacin por la calidad de la formacin y el nivel de adherencia al


tratamiento que muestra un terapeuta, tambin existe preocupacin por las formas en que podemos difundir
las mejores estrategias para entrenar profesionales en TCC. Por ejemplo, un estudio realizado por
Sholomskas, Syracuse-Siewert, Rounsaville, Ball, Nuro, & Carroll (2005) compar tres estrategias de
capacitacin en TCC para el abuso de sustancias. Setenta y ocho profesionales fueron asignados a una de
tres condiciones de formacin: 1) el repaso de un manual de TCC, 2) el estudio del manual ms el acceso a
un sitio web de capacitacin en TCC, o bien 3) la revisin del manual sumado a un seminario didctico
seguido de supervisin de casos. La medida principal de resultado elegida era la habilidad demostrada por
los profesionales para realizar intervenciones cognitivo-conductuales clave, evaluada por medio de puntajes
asignados en role-plays estructurados. Los resultados arrojaron diferencias estadsticamente significativas en
favor del seminario ms supervisin respecto de la condicin de manual nicamente, tanto para la
adherencia como para las calificaciones en habilidades en 2 de los 3 role-plays, con puntuaciones
intermedias para la condicin que utilizaba la Web.

Un estudio realizado en el Reino Unido (Westbrook, Sedgwick-Taylor, Bennet-Levy, Butler, McManus, 2008)
analiz los resultados de un curso de capacitacin de 10 das en TCC. El curso inclua tanto talleres formales
de TCC como supervisiones de casos clnicos, evaluados por medio de medidas de satisfaccin del
terapeuta en formacin, habilidad en TCC segn medidas puntuadas por aprendiz y evaluador, y resultados
clnicos de un subgrupo de pacientes de los participantes. El curso fue bien recibido por los alumnos y las
habilidades en TCC fueron calificadas significativamente mejor en las grabaciones de terapia posteriores a la
formacin tanto por los aprendices como por los evaluadores. Adems, los alumnos obtuvieron resultados
significativamente mejores con sus pacientes despus de recibir el curso, lo que sugiere que la formacin no
slo impact en sus habilidades, sino tambin en su eficacia en la prctica clnica cotidiana. Este estudio se
realiz en un contexto de entusiasmo y debate suscitado por el programa IAPT en el Reino Unido.

Adems, con el aumento de la demanda de formacin en TCC, la gente en muchos pases est
particularmente interesada en saber si un entrenamiento relativamente corto y econmico puede ser
eficaz. Esto dara apoyo emprico a la aplicacin de TCC de baja intensidad por terapeutas menos
calificados, un tema controvertido de nuestra poca, con particular relevancia en el Reino Unido.

La bibliografa cientfica sugiere que la realizacin de talleres por s sola tiene un valor limitado,
especialmente en el largo plazo (King et al., 2002; Walters, Matson, Baer & Ziedonis, 2005). Dar capacitacin
ms amplia en TCC correlaciona positivamente con mejoras en las habilidades clnicas (Milne, Baker,
Blackburn, James & Reichelt, 1999; James, Blackburn, Milne & Reichfelt, 2001; Sholomskas et al., 2005;
Bennett-Levy & Beedie, 2007) y en la confianza del terapeuta (Bennett-Levy & Beedie, 2007). Tambin hay
evidencia de que la competencia puede afectar los resultados del paciente (Shaw et al, 1999; Kingdon, Tyrer,
Seivewright, Ferguson & Murphy, 1996), pero hasta ahora hay relativamente poca evidencia sobre un vnculo
directo entre la formacin y la evolucin de los pacientes en cualquier rea de la terapia psicolgica
(Davidson et al, 2004; Ronnestad & Ladany, 2006).

Los objetivos de la supervisin

El objetivo principal de la supervisin es ayudar a los terapeutas a adquirir las competencias necesarias para
ofrecer psicoterapia de buena calidad en cumplimiento del protocolo. Esto implica que tenemos que tener una
definicin clara de lo que son estas competencias y una comprensin clara, que emerja de la investigacin,
acerca de cmo ensear esas competencias. Esto no es exactamente lo que ocurre en el presente.
Una de los motivos es que, desde inicios de la dcada de 1990, la TCC es ms una familia de terapias que
un procedimiento nico y bien definido. Esto sugiere que las competencias pueden ser diferentes, an si lo
son en pequeo grado, para distintas variantes de TCC.

El problema de la falta de definiciones precisas sobre las competencias se ve agravado por el problema de la
relativa falta de investigacin y de cmo debe llevarse a cabo la supervisin de modo que cumpla con su
funcin formativa. Falender y Shafranske (2007) destacan que la formalizacin de la formacin en
habilidades de supervisin ha progresado lentamente. Milne (2008) hace hincapi en que hay una paradjica
falta de investigacin y de desarrollo en materia de supervisin clnica en TCC, teniendo en cuenta su papel
esencial en el desarrollo de los profesionales de la salud mental. La supervisin, en su opinin, tambin es
una actividad profesional compleja, que merece debida atencin: "La supervisin de terapia cognitiva puede
ser tan compleja y desafiante como la terapia cognitiva en s. Por lo tanto, es sorprendente que haya tan
poco escrito sobre la supervisin en terapia cognitiva" (Liese y Beck, 1997, p. 114, la traduccin es
nuestra). Como resultado de esta brecha entre la teora y la prctica, se cree que la mayora de los
supervisores cumplen esta tarea emulando la forma en la que ellos mismos fueron supervisados (Falender
Shafranske, 2004) o bien aplican en supervisin los recursos que utlizan en la prctica clnica (Milne &
James, 2000; Townend, Iannetta & Freeston, 2002).

El enfoque reflexivo

Dado el carcter reciente de la investigacin en materia de supervisin y la escasez de oferta formativa,


debemos asumir que la mayora de los supervisores estn basando su prctica en su propia experiencia de
supervisin y en su trabajo clnico con pacientes. Milne (2008) sugiere, con razn, que depender de los
supervisores del pasado como modelo para la prctica nos expone a una serie de dificultades: los errores
pueden perpetuarse (Worthington, 1987), puede reducirse la probabilidad de que la prctica se vea
beneficiada por la investigacin y el desarrollo, y adems est el hecho de que la formacin en materia de
supervisin carece de evidencia (Spence, Wilson, Kavanagh, Strong & Worral, 2001). De hecho, cuando
Townend, Iannetta, Freeston y Hayes (2007) repitieron su encuesta a supervisores TCC del Reino Unido
despus de un intervalo de 5 aos, no encontraron ninguna evidencia clara de mejora en las prcticas de
supervisin. Sin embargo, la aplicacin de lo que hacemos en la terapia a la supervisin (reflexividad) tiene la
ventaja de conectar nuestra prctica de supervisin a una teora de orientacin y tcnicas establecidas. En
TCC, como en otras formas de psicoterapia, hay una fuerte tradicin en la aplicacin a la supervisin de
estrategias tomadas del campo clnico. Este enfoque reflexivo en la supervisin en TCC se manifiesta, por
ejemplo, en que el supervisor especifique problemas, establezca una agenda de colaboracin o haga
preguntas socrticas, tal como lo haran en una terapia.

Sin embargo, este tipo de reflexividad puede ser inadecuada, ya que puede ignorar valiosas ideas de la
bibliografa general sobre supervisin, u otras fuentes afines. Adems, el enfoque reflexivo subestima la
supervisin, al no considerarla como una competencia en s misma, como un dominio separado de la
psicoterapia. Liese y Beck (1997) no son los nicos que sugieren que la supervisin merece una atencin
especial. Holloway y Wolleat (1994) sealaron que, "debido a que el objetivo de la supervisin es conectar
ciencia y prctica, la supervisin se encuentra entre las ms complejas de todas las actividades" (p. 30, la
traduccin es nuestra).

Falender y Shafranske (2004) argumentan en favor de tratar a la supervisin como un rea especializada de
la actividad profesional, sealando que: "la prctica de la supervisin consiste en competencias identificables
que pueden ser aprendidas" (p. 4, la traduccin es nuestra). Otro problema asociado a la supervisin
reflexiva de TCC es que no podra no ser realizada con fidelidad. Esto suena razonable si se tiene en cuenta,
como hemos mencionado antes, que los supervisores slo tienen como gua principios generales, que la
formacin es limitada y por la escasez de la investigacin y desarrollo necesarios para hacer ms especfico
este enfoque. De ello se desprende que es difcil disear capacitacin para supervisores o proporcionar de
manera adecuada una retroalimentacin correctiva (por ejemplo, no existen publicaciones sobre medidas de
competencia en supervisin de TCC).

Competencias
Es la competencia del terapeuta una variable de "rasgo" o de "estado? Nuestra respuesta a este
interrogante definir si la competencia debe ser evaluada de una sola vez o de forma regular. Puede uno
perder la competencia que ya adquiri? Una vez ms, la cuestin exige una respuesta emprica.

Adems, como hemos mencionado antes, hay evidencia de que algunos pacientes que son ms adecuados
para la TCC (por ejemplo, que pueden tener fcil acceso a sus pensamientos, diferenciar las emociones y
asumir la responsabilidad para el cambio), generan mayores puntuaciones de competencia en los terapeutas
en formacin (James, Blackburn, Milne & Reichfelt, 2001). Por lo tanto, la competencia del terapeuta parece
ser en cierta medida una calificacin contextual en lugar de un rasgo totalmente estable.

Sin embargo, la evidencia tambin apoya la idea de que la competencia generalmente mejora durante el
entrenamiento (Milne, Baker, Blackburn, James & Reichelt, 1999) y que la competencia esta relacionada, al
menos moderadamente, con la evolucin del paciente (Shaw et al., 1999).

Est claro que los terapeutas tienen que desarrollar competencias de diferentes tipos. Rodolfa, Bent, Eisman,
Nelson, Rehm, y Ritchie (2005) han propuesto un modelo que examina la experiencia en la realizacin de
psicoterapia a travs de tres dimensiones: competencias bsicas, competencias funcionales y desarrollo.

Las competencias bsicas son las habilidades que se necesitan para todas las modalidades de psicoterapia,
como la adhesin a las normas ticas, la voluntad de auto-reflexin y auto-correccin, la sensibilidad
intercultural en lo que respecta a la interaccin con pacientes y supervisados, y la colaboracin
interdisciplinaria (Newman, 2010a).

Las competencias funcionales tienen ms que ver con habilidades y conocimientos especficos, como la
evaluacin y el diagnstico, la realizacin de supervisin y la aplicacin de tcnicas especficas de
psicoterapia. Los terapeutas cognitivo-conductuales deben ser capaces de conceptualizar los casos en
trminos de creencias disfuncionales y patrones de conducta, estructurar las sesiones, ensear a los
pacientes a evaluar sus pensamientos, asignar y revisar tareas que ayuden a los pacientes a aprender
habilidades duraderas de auto-ayuda.

Por ltimo, la dimensin de desarrollo pertenece a la etapa de formacin y a la experiencia alcanzada por el
terapeuta. Tradicionalmente, la competencia de los psicoterapeutas se ha evaluado en el examen de
graduacin o certificacin. El consenso contemporneo enfatiza la necesidad de evaluar la competencia de
tal manera que sea acorde con el nivel de experiencia del terapeuta (por ejemplo, estudiante de posgrado o
residente de psiquiatra, recin graduado o en prctica durante muchos aos, a cargo de la capacitacin y
supervisin de otros profesionales, etc), promoviendo el valor del aprendizaje permanente (Kaslow, Rubin,
Bebeau, et al., 2007).

Newman (2010a, 2012) plantea que los terapeutas cognitivo-conductuales deben respetar y entender las
bases cientficas del tratamiento, manejar hbilmente la relacin teraputica y en forma culturalmente
competente, colaborando y consultando de manera efectiva con otros colegas y miembros del equipo
teraputico. Estas son las competencias bsicas de la TCC.

Las competencias funcionales implican principalmente la capacidad del terapeuta para pensar como un
cientfico emprico y ensear al paciente a hacerlo. El terapeuta recoge datos clnicos a travs de medios
fiables, vlidos, genera y pone a prueba hiptesis y disea intervenciones sensatas basadas en dichas
hiptesis (Newman, 2010a, 2012). El ejemplo ms claro del empirismo clnico es la formulacin que realiza el
clnico de la conceptualizacin del caso como un conjunto de hiptesis (Kuyken, Padesky, y Dudley, 2009)
sujetas a prueba y a revisin a medida que pide y obtiene nueva informacin. El terapeuta no puede asumir
que sus tcnicas estn sindole tiles al paciente sin considerar hiptesis alternativas, y no debe prescindir
de medidas que determinen el progreso teraputico y que sean debidamente fiables, vlidas o corroboradas
(Newman, 2010a).

Segn Newman (2010a, 2012) el ncleo funcional (tcnica) de las competencias en la TCC se compone de:

- El auto-monitoreo (los pacientes aprenden a tomar datos de sus situaciones ms sobresalientes,


pensamientos, comportamientos, emociones y resultados).
- El "descubrimiento guiado", hacer preguntas para re-evaluar pensamientos automticos que
producen sufrimiento injustificado.
- La prctica de nuevas formas de funcionamiento a travs de role-playing en sesin y del diseo de
tareas tales como experimentos de comportamiento.
- Programar actividades que tienen una razonable probabilidad de estimular el disfrute y/o el sentido
de realizacin.
- Ejercicios de relajacin y respiracin controlada para reducir la activacin autonmica (como en los
casos de ansiedad excesiva, miedo o ira), a veces en el contexto de la exposicin a situaciones o
experiencias evitadas, ya sea en vivo o a travs de la imaginacin guiada.
- La prctica y la revisin de viejas habilidades o viejas tareas asignadas a situaciones nuevas que
incrementen las posibilidades de mantenimiento de los logros teraputicos.

Pero, como hemos mencionado antes, la TCC es hoy una familia de terapias ms que una forma claramente
definida y nica de terapia. As, la lista de competencias de Newman podra no satisfacer a los supervisores
formados en otras variantes de TCC. Ellos quizs no cuestionaran totalmente la lista de Newman, pero s
creeran necesario incluir otras competencias.

Definicin de competencias: el programa IAPT

De acuerdo con un detallado informe elaborado por Roth y Pilling (2007) para el Departamento de Salud del
Reino Unido, un terapeuta competente es respetuoso de la teora, los fundamentos, la estructura y los
procedimientos de un manual de TCC para una determinada patologa y/o poblacin (adherencia), pero no
est limitado por un sentido de mandato rgido a implementar un tratamiento idntico para todo paciente
(flexibilidad). Como sealan los autores: "La mayora de nuestras competencias para
problemas/intervenciones especficas incluye una importante meta-competencia: la capacidad de introducir y
aplicar los componentes de un programa de manera flexible y sensible a los problemas que plantea el
paciente, asegurndonos tambin de que todos los componentes relevantes estn incluidos (Pg. 19, la
traduccin es nuestra).

Debido a que el programa IAPT deba formar un nmero considerable de terapeutas en TCC, se prest
particular atencin a la definicin de las competencias que hacen a una buena TCC, a fin de poder evaluar
con precisin la calidad de la formacin. El documento (Department of Health, 2007) fue desarrollado a partir
de una consulta con expertos en TCC. Se distingui entre diferentes tipos de competencias: genricas,
terapias cognitiva y conductual bsicas, tcnicas especficas de TCC, problemas especficos y "meta-
competencias". Cada categora consta de entre 8 y 13 elementos, dando lugar a un total de 51
competencias. Comprenden las reas cubiertas por la CTS, pero adems algunas de ellas son muy
especficas (por ejemplo, "TOC - Steketee / Kozac / Foa", "relajacin aplicada y tensin aplicada"). El
documento no recomienda dar prioridad a unas competencias por sobre las dems debido a la falta de base
cientfica para la diferenciacin de los componentes. Los estudios de investigacin hasta la fecha tienden a
evaluar los componentes de un modelo especfico de TCC, o bien la implementacin de un tratamiento
completo, pocos estudios exploran los componentes de la TCC por s mismos. De este modo, el documento
del Departamento de Salud parece llegar a la conclusin de que las 51 competencias son necesarias para
ofrecer la TCC. Sin embargo, como seala Mansell (2008), no sabemos cul es la proporcin de terapeutas
de TCC actualmente acreditados que han adquirido estas 51 competencias.

En ese mismo documento Mansell tambin destaca que, sorprendentemente, no hay planes de establecer
una acreditacin de competencias mediante la medicin de eficacia de los tratamientos proporcionados por
un terapeuta. Si bien hay evidencia tentativa de que la competencia correlaciona con los resultados de los
pacientes, esta evidencia es modesta. Por lo tanto, concluye Mansell, es fundamental establecer no
solamente que el terapeuta es competente para ofrecer TCC, sino tambin que se desempea de manera
efectiva. Es imposible garantizar que la TCC llevada a cabo por un terapeuta con un paciente en un contexto
sea la misma que la llevada a cabo por otro terapeuta en otro contexto. Mansell cree que esto sugiere dos
cosas: primero, que para establecer la competencia de un terapeuta en TCC no slo este debera cumplir con
ciertos criterios en un paciente especfico, sino que adems debera demostrar su eficacia al tratar mltiples
tipos de pacientes en distintos contextos; segundo, que no hay sustituto para la evaluacin personal de la
propia prctica en TCC. Esta segunda cuestin podra ayudar a seleccionar el grupo de pacientes para
quienes el profesional result ms eficaz como terapeuta, pudiendo contribuir a compensar los supuestos
dicotmicos segn los cuales la TCC funciona bien o no funciona en absoluto en contextos particulares.
Por lo tanto, Mansell sostiene que los terapeutas cognitivo-conductuales necesitan tener un feedback
permanente de sus propios pacientes, tambin desarrollar habilidades de investigacin para evaluar su
prctica (por ejemplo, la metodologa del caso nico). Esto est claramente en lnea con el pensamiento de
los investigadores del campo genrico de la psicoterapia que hemos mencionado anteriormente (Okiishi et al,
2003; Okiishi et al, 2006). Los terapeutas tambin deben tener en cuenta que, al parecer, los pacientes son
responsables de su propia recuperacin y hay grandes diferencias en sus niveles de compromiso y
mejora. Por lo tanto, cualquier evaluacin de la eficacia personal, debe realizarse a travs de mltiples
pacientes, con un enfoque constructivo, y desprovista de cualquier espritu inculpatorio.

Teniendo la recomendacin de Mansell en mente, comentaremos a continuacin algunos hallazgos empricos


interesantes sobre el tema de la capacidad de los terapeutas para la auto-evaluacin. Estos hallazgos tienen
importantes implicaciones para los supervisores.

La evaluacin de las competencias

Una de las funciones bsicas de los supervisores es convertirse en evaluadores independientes y objetivos
del desempeo de sus supervisados. Los terapeutas pueden no ser buenos jueces de su propia
competencia, especialmente cuando son inexpertos. En un artculo reciente, Brosan, Reynolds, y Moore
(2008) encontraron que un grupo de terapeutas menos competentes sobrestim su propia competencia en
terapia cognitiva an ms que un conjunto de terapeutas que cumplan con los criterios de competencia. Este
hallazgo, destacan los autores, tiene serias implicancias para garantizar la prctica eficaz de la terapia
cognitivo-conductual en situaciones clnicas de rutina. Tambin pone de relieve la importancia de la
formacin supervisada: los psicoterapeutas ms competentes de la muestra detectaron mejor su grado de
xito.

Sin embargo, como afirman los autores, la supervisin basada en sesiones grabadas de audio o video tiene
muchas ms chances de resolver este problema que la supervisin basada en la narracin del terapeuta, ya
que sta depende de que el terapeuta detecte el problema. Esto ha sido defendido intensamente desde el
advenimiento de las videograbadoras (vase, por ejemplo, Klerman, Weissman, Rounsaville, y Chevron,
1984). El hallazgo emprico de Brosan y colaboradores da apoyo a las exigencias de acreditacin requeridas
por la mayora de las sociedades para los terapeutas cognitivo-conductuales, que involucran la supervisin a
travs de cintas de audio o video de una serie de casos clnicos.

El papel del supervisor

Los supervisores deben estar preparados para iniciar discusiones sobre la diversidad en materia de
supervisin, ya que este modesto paso por s solo mostr mejoras de relacin en la supervisin (Falender y
Shafranske, 2007). Los supervisores tambin deben ser conscientes del poder que pueden ejercer en las
vidas de sus supervisados, ya que su juicio sobre la actuacin de los terapeutas noveles puede tener un
impacto significativo en el curso de sus carreras profesionales (Kaslow, Rubin, Bebeau, et al., 2007).

Por lo tanto, los supervisores son responsables de crear, comunicar y mantener un clima seguro, que
potencie el crecimiento profesional de sus supervisados, para que puedan aprender ptimamente a llevar a
cabo una terapia en forma cada vez ms competente. Al mismo tiempo, los supervisores tienen la seria
responsabilidad de detectar problemas graves y dficits en el desempeo de sus supervisados. Deben
encararlos en forma abierta y directa, protegiendo al paciente involucrado en caso de que el supervisado no
pueda o no est dispuesto a producir los cambios necesarios en su desempeo profesional (Kaslow, Rubin,
Forrest, et al., 2007).

Competencias bsicas en la supervisin de TCC

El modelo de tres dimensiones que se mencion anteriormente puede tambin aplicarse a la


supervisin. Hay competencias bsicas y funcionales que los supervisores deben adquirir y ensear. Los
supervisores deben ser buenos modelos en la toma de decisiones ticas, fomentar la educacin continua
sobre la evolucin del rea, mantener los lmites para que la supervisin no se transforme en una terapia
personal del supervisado y ser competentes en el trabajo interdisciplinario y de interconsulta.
Se espera que los supervisores tengan un buen conocimiento sobre diagnstico y evaluacin. Deben
mantener los registros de la supervisin, asumir la responsabilidad que les corresponde respecto del
tratamiento que reciben los pacientes e informar regularmente a sus supervisados sobre su progreso y su
desempeo.

Competencias funcionales en la supervisin de TCC

Los supervisores tienen que ensear a sus alumnos cmo conceptualizar casos en TCC (Kuyken et al.,
2009), indicar recursos (bibliografa, videos, conferencias) para que sus alumnos puedan adquirir una amplia
gama de habilidades tcnicas y generar oportunidades para practicar estas habilidades (por ejemplo, role-
playing en las sesiones de supervisin, participacin en sesiones especiales de capacitacin y/o estudios de
tratamiento).

Los supervisores deben escuchar peridicamente las grabaciones de las sesiones conducidas por sus
supervisados, a fin de hacer comentarios especficos que tengan el mayor valor instructivo posible (Beck,
Sarnat, y Barenstein, 2008; Newman & Beck, 2008).

El uso de la CTS (Young & Beck, 1980) permite a los supervisores dar calificaciones cuantitativas y
cualitativas. La escala capta los "elementos necesarios" en una sesin de terapia cognitiva tpica junto con la
competencia del terapeuta en la ejecucin de cada uno de estos elementos (en una escala de 0-6). Los tems
incluyen el establecimiento de la agenda, la alianza, las cogniciones y los comportamientos, la empata, las
estrategias para el cambio, el dar feedback, la revisin y asignacin de tareas, entre otros. Cabe sealar que
el criterio de establecimiento de agenda es particularmente importante como medio para evaluar como est
estructurada la sesin.

Newman (2010a) afirma con razn que la CTS tiene, desde hace aos, una gran influencia respecto de cmo
se entrena a los terapeutas cognitivos, y que no existe otra medida validada respecto de los resultados
clnicos (Trepka et al., 2004). Pero, como hemos mencionado antes, el uso de la CTS no est exento de
problemas (Mansell, 2008).

Un supervisor competente identifica las fortalezas de sus supervisados y los anima a utilizar estas funciones
al servicio del tratamiento en lugar de obligar al supervisado a practicar un mtodo nico. De manera similar,
un supervisor competente identifica las debilidades y es capaz de dirigirse a ellas directamente y con mucho
tacto para que los supervisados sean capaces de mejorar su prctica como terapeutas cognitivos sin sentirse
excesivamente desalentados. Los buenos supervisores ensean a sus alumnos a aplicar las tcnicas de TCC
a s mismos para que adquieran la experiencia necesaria para enserselas a sus pacientes (Bennett-Levy,
2006). Al mismo tiempo, los supervisores deben saber trazar claramente el lmite entre supervisin y terapia,
sugiriendo a sus supervisados que inicien psicoterapia si los ve excesivamente afectados, focalizando la
supervisin en el bienestar de los pacientes y en el desarrollo profesional del supervisado.

Competencias, supervisin, coherencia y claridad en TCC

Mansell (2008, p. 648, la traduccin es nuestra) proporciona un buen resumen de las cuestiones relacionadas
con las competencias, la formacin, la supervisin y la diversidad de tratamientos que se consideran parte de
la TCC. En su opinin:

"Si logramos tener una idea ms acabada de lo que es la TCC y de cmo funciona, entonces todos
estaremos de acuerdo sobre la manera de juzgar qu tan bien funciona, en las diferentes formas en
que se la implementa, para tantas personas como sea posible y luego informar a la comunidad
cientfica sobre lo hallado. Para realizar estos cambios, es crucial que las personas destacadas del
campo de la TCC exploren el terreno comn a sus desarrollos. Cuando emerjan las discrepancias, la
investigacin podr resultar esclarecedora. Si podemos mantener el objetivo comn de aumentar el
impacto de la TCC, entonces no hay razn para creer que no habr un eventual incremento en la
claridad y la coherencia y las consecuencias positivas que esto conllevara.

Modalidades de supervisin
La supervisin se hace normalmente en forma individual, pero la supervisin grupal se utiliza tambin por una
serie de razones. En grupo, los supervisados tienen la ventaja de acceder a una gama ms amplia de
pacientes y estilos teraputicos, y pueden aprender a dar feedback constructivo a otros (siendo esto parte de
su educacin para convertirse en supervisores). Este formato tambin da ms oportunidades para el role-
playing. Grupos pequeos de dos o tres supervisados pueden reunirse en una sesin de una hora. Si se trata
de ms supervisados, es mejor tener sesiones ms largas.

La supervisin grupal no pretende sustituir a la supervisin individual, pero puede complementarla. Es


particularmente til cuando los supervisores son escasos, algo que es comn en lugares donde todava no
hay una larga tradicin en TCC.

Dar una devolucin individual a un supervisado en una sesin de supervisin grupal es un proceso
delicado. Tenemos que equilibrar la necesidad de corregir lo que no es correcto y al mismo tiempo, evitar
convertir la supervisin en una experiencia muy crtica. Esto puede interferir con el proceso de aprendizaje
del supervisado y puede servir como una motivacin para evitar presentar casos difciles. Se recomienda
llevar a cabo evaluaciones formales de forma individual. Los supervisores pueden empezar haciendo
hincapi en las fortalezas de los supervisados y luego dar lugar a una discusin emptica sobre lo que
necesitan mejorar.

Los avances tecnolgicos han producido cambios dramticos en la forma en cual se puede supervisar. Uno
de los mayores desafos para la difusin de la psicoterapia sola ser la disponibilidad de un supervisor en el
rea geogrfica de residencia del supervisado. Hoy en da la supervisin se puede realizar por telfono, las
sesiones pueden grabarse en audio y vdeo y pueden enviarse por correo electrnico. En suma, la
supervisin es una prctica globalizada donde la barrera ms importante que an subsiste es el idioma del
paciente.

Mtodos de supervisin

Qu tipo de prcticas engloba la supervisin? Hay muchos modos en los que un supervisor puede
proporcionar informacin til a los supervisados. La ms comn y tradicional de todas es llevando a cabo
revisiones generales de casos y midiendo el progreso de los pacientes. La supervisin, como hemos
mencionado antes, tambin implica que se d instruccin didctica y se sugieran lecturas apropiadas al
supervisado. Utilizamos muestras audio-visuales del trabajo de los supervisados, por supuesto, pero tambin
es importante y til usar grabaciones del trabajo clnico del supervisor. Las profesiones de la salud mental
reconocen la utilidad de ver cmo los expertos implementan los tratamientos que han inventado, ya sea por
medio de recursos audiovisuales o por rondas (grand rounds) en congresos. Los ejercicios de
dramatizacin y la asignacin de tareas se utilizan tanto en psicoterapia como en supervisin. Los
supervisores son responsables de medir el progreso de los supervisados (por ejemplo, mediante la
administracin de la CTS) y de modelar una sana auto-reflexin (Newman, 2010b).

La supervisin durante la formacin versus la supervisin despus de la formacin

En los pases desarrollados, los terapeutas que estn en un programa de maestra o doctorado en psicologa
clnica o afines normalmente deben supervisar su trabajo clnico en forma regular y frecuente con el
supervisor que les es asignado. La supervisin por lo general se lleva a cabo en un sitio donde el supervisor
es personal permanente o de planta (una universidad, o bien el sistema de salud pblica).

En este contexto, el supervisor tiene mucho poder, ya que evaluacin del supervisado tendr un impacto
muy importante en el desarrollo su carrera. Adems, este tipo de supervisin casi seguramente se focalizar
en alguna poblacin especfica, ya que las tesis doctorales son, por definicin, una investigacin en
profundidad sobre un tema muy especfico.

Los profesionales que trabajan en un contexto institucional tambin supervisan en forma regular, aunque
habitualmente de modo menos frecuente que los doctorandos. El tipo de pacientes que estos terapeutas ven
es mucho ms variado que el que ve un estudiante de doctorado haciendo investigacin clnica.

Una posicin intermedia es la de un terapeuta con experiencia que est siendo entrenado para convertirse en
un terapeuta cognitivo-conductual. Estos terapeutas suelen ver diversos pacientes en su prctica (pblica o
privada) y no estn necesariamente tan preocupados por la investigacin. Lo ms racional sera aprender a
hacer algo simple en primer lugar y luego proceder a trabajar con pacientes ms complejos, pero los
terapeutas rara vez comparten esta opinin, porque por lo general se ven presionados para obtener
resultados en un futuro inmediato. Los supervisores en estas condiciones normalmente tienen que forjar
algn tipo de compromiso entre mejorar las habilidades con que se llevan a cabo procedimientos simples y
dedicar al mismo tiempo algn espacio a los casos complejos que a menudo van ms all de la capacidad
actual del terapeuta en esta forma de psicoterapia (por ejemplo, TCC).

Luego estn los terapeutas que ya han sido capacitados y en la actualidad trabajan en entornos clnicos
usuales, los que trabajan "en las trincheras" (Kendall, y Hedtke, 2006). Tratan a pacientes ms complejos,
aquellos que menos se parecen a los casos prototpicos que por lo general se reflejan en los manuales de
tratamiento. Es comn que estos terapeutas lleguen a la supervisin abrumados por las dificultades
habituales y los desafos planteados por estos pacientes complejos. Los supervisados a menudo buscan la
validacin por parte del supervisor ("este paciente es una persona horrible", "yo no estoy haciendo algo mal,
es l", "no es mi culpa"). El supervisor valida lo que puede ser validado, pero tambin le recuerda al
supervisado que:

a) el paciente puede ser difcil de tratar, pero no fue l quien oblig al supervisado a convertirse
terapeuta

b) en psicoterapia, no se trata de tener razn, sino de producir cambio teraputico.

Modelar la auto-reflexin y ayudar al supervisado a reconocer las limitaciones de nuestra prctica son
importantes responsabilidades del supervisor. Si los terapeutas son perfeccionistas de modo desadaptativo
pueden sentir profunda desesperanza frente a pacientes complejos. Los terapeutas tienen que tener presente
que pequeos cambios clnicos pueden producir un alivio psicolgico importante, generando cambios
significativos en la calidad de vida.

La alianza teraputica

Tanto la experiencia clnica como la investigacin (Lambert, 1992) han establecido el poder teraputico de la
alianza entre el terapeuta y el paciente. Por lo tanto, la supervisin debe prestar especial atencin a esta
cuestin. Las rupturas en la alianza son un tema comn en la supervisin clnica, los psicoterapeutas suelen
querer discutir (y eliminar) los estados emocionales negativos asociados con estas rupturas. Por lo tanto, el
desarrollo de la capacidad del terapeuta para establecer y mantener una alianza teraputica es una
preocupacin central del supervisor. Si se maneja adecuadamente, la ruptura de la alianza puede ser
teraputica. Se trata de una poderosa prueba de la relacin teraputica, de las habilidades conceptuales e
interpersonales del terapeuta y de la receptividad del paciente a la terapia (Newman, 2010b).

Los psicoterapeutas principiantes tienden a confundir tener una buena relacin con el paciente con haber
establecido una alianza teraputica profunda. La naturaleza del vnculo es importante, por supuesto, pero
tambin est la cuestin de los objetivos del tratamiento y la naturaleza de las tareas implicadas en la
consecucin de dichos objetivos. Los psicoterapeutas que se estn formando en TCC muchas veces se
topan con pacientes con los que tienen una buena relacin pero que no hacen tarea del modo acordado. Por
ejemplo, en las primeras etapas de un tratamiento cognitivo-conductual de un trastorno de ansiedad no es
raro encontrar pacientes que creen que el objetivo del tratamiento es ensearles maneras ms efectivas de
evitar la ansiedad bajo la forma estrategias para controlar la ansiedad".

Adems, es importante recordar que los terapeutas pueden ser demasiado optimistas en su evaluacin del
vnculo con el paciente, las ausencias podran funcionar como seales tiles para comenzar a trabajar con la
reparacin de la alianza. En una revisin de la investigacin sobre el tema, Burns y Auerbach (1996)
concluyeron que los pacientes pueden ser mejores jueces de la empata teraputica que los terapeutas. Los
supervisores deben asegurarse de que los terapeutas pongan en prctica estrategias para recopilar datos de
la percepcin del paciente sobre el estado de la alianza.

La tecnologa ha sido de incalculable ayuda en este asunto. Con la llegada de las grabadoras de audio y
video, los supervisores son ahora capaces de prestar atencin no slo a las palabras intercambiadas en una
sesin, sino tambin al lenguaje corporal y a la actitud general del terapeuta.
Los cambios emocionales del paciente pueden servir de indicadores de su descontento por lo que est
sucediendo en la sesin: los terapeutas deben percatarse de estos fenmenos (y de sus propios
sentimientos!). Los sentimientos del paciente deben ser validados y el terapeuta debe evitar tener una actitud
defensiva, pero terapeutas y pacientes deben trabajar juntos para generar alternativas a sus puntos de
vista. Los terapeutas con frecuencia quieren que sus supervisores los validen en el contexto de una
interaccin con pacientes complejos. Como hemos mencionado antes, los supervisores debern validar los
puntos de vista del terapeuta, pero al mismo tiempo, recordarles que en la psicoterapia no se trata de tener
razn, sino de lograr un cambio teraputico. Los supervisados deben entender que ellos son parte del
problema y parte de la solucin: el uso y el modelado de la auto-reflexin para superar la ruptura ser de
gran ayuda para el paciente.

Los supervisores tambin deben tener en cuenta el conjunto de estrategias elegidas por el terapeuta y la fase
del cambio (Prochaska, DiClemente, y Norcross, 1992) en la que el paciente se encuentra. En los inicios de
las TCC se asuma que los pacientes estaban dispuestos a cambiar y que, por lo tanto, pondran en prctica
estrategias de cambio de inmediato. Este no es el caso en muchas poblaciones, tales como los pacientes con
abuso de sustancias (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993) o con ciertos trastornos de alimentacin
(Fairburn, 2008). Los supervisores deben asegurarse de que los terapeutas sean hbiles en la deteccin de
la fase del cambio en la cual est el paciente y en la aplicacin de estrategias pertinentes para esta
etapa. Las personas que estn al inicio de su formacin en TCC la ven como una terapia activa y por lo tanto
pueden sentirse inclinadas a tratar de hacer mucho demasiado pronto, obstruyendo el tratamiento y
retrasando el cambio. Los terapeutas deben saber que vender el cambio" es una parte activa del
tratamiento.

El cuidado del terapeuta

La psicoterapia es una tarea emocionalmente exigente. Los pacientes complejos con frecuencia extinguen la
motivacin de los terapeutas. Los profesionales tienen la responsabilidad de ayudar al paciente a cambiar,
incluso en los momentos en los que el comportamiento del paciente sea repulsivo o desafiante. Los
supervisores deben, por un lado, asegurarse de que los terapeutas puedan conceptualizar estos
comportamientos de forma que permita un cambio saludable y por otro lado, asegurarse de que los
terapeutas no corran riesgos innecesarios. Siempre que me refiero a esta cuestin me viene a la mente un
caso. Un supervisado joven me explicaba el desarrollo de una sesin con un paciente paranoide con una
historia de agresiones. Esta sesin tuvo lugar en el consultorio del terapeuta. Coment: "no creo que debas
ver a este paciente solo en su consultorio privado". Y entonces el terapeuta me contest: una vez cuando el
paciente se iba me dijo: doctor, usted tiene un trabajo peligroso. Ahora entiendo lo que esas palabras
significaban.

Los supervisores deben estar atentos al nmero y composicin del conjunto de pacientes que atiende su
supervisado. Se debe alentar a los supervisados a llevar a cabo actividades que reduzcan su nivel de
estrs. Actividades "no intelectuales" como los deportes y las artes son muy recomendables para lidiar con el
estrs del trabajo psicoteraputico. La supervisin grupal e individual y la consulta con pares tambin
reducen el estrs propio de nuestra labor y por eso se las ha incluido de forma rutinaria en algunos
tratamientos, tales como la terapia dialctica conductual para el trastorno lmite de la personalidad.

Los terapeutas tienden a tener un esquema de auto-sacrificio (Young, Klosko, y Weishaar, 2003) que puede
interferir con los resultados teraputicos y su vida personal. La terapia personal y la supervisin deben
ayudar a practicar la psicoterapia de un modo no esquemtico. Se ha sealado con justeza que cuando los
terapeutas nos enfrentamos a la tarea de poner lmites a los pacientes tendemos a pecar por exceso de
flexibilidad (Arntz, y Van Genderen, 2009). El establecimiento de lmites de manera efectiva no slo es
importante para el paciente, tambin es importante para el bienestar de los terapeutas. Los supervisores
necesitan muchas veces recordar a los terapeutas novatos las consecuencias negativas de no poner lmites
adecuados en psicoterapia. Los pacientes no tendrn la oportunidad que necesitan para aprender a observar
los lmites y los terapeutas pueden experimentar tanto culpa como prdida de la motivacin.

Observaciones finales

Esperamos haber dejado en claro por qu creemos que la supervisin es una tarea compleja. A pesar de esa
complejidad, el volumen de investigacin cientfica que hoy la toma por objeto nos da razones para creer que
hallaremos modos de mejorar la forma en que se supervisa en la actualidad. La capacitacin en supervisin
ser ms sistemtica, con una base emprica mejor y ms amplia y seremos capaces de evaluar las
competencias necesarias para la supervisin de una manera ms precisa y rigurosa.

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