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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

SEMIOLOGIA ABDOMINAL APLICADA

O abdome a regio do tronco situada entre o trax e a pelve,


limitada posteriormente pelas vrtebras lombares e discos intervertebrais, e
anterolateralmente por paredes msculo-tendneas. um recipiente dinmico
e flexvel, que abriga a maioria dos rgos do sistema digestrio e parte dos
sistemas urinrio e genital. O abdome capaz de encerrar e proteger seu
contedo enquanto permite e a flexibilidade entre o trax mais rgido e a pelve,
necessria para a respirao, postura e locomoo.
A cavidade abdominal alberga vrios rgos que compem o sistema
digestivo e urinrio, sendo eles relacionados com diversas funes, como a
manuteno do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgnico.
Por esta razo, necessrio uma a avaliao complexa e integrada de todas
essas estruturas, tomando conta da importncia da anamnese, do exame
fsico geral e do exame fsico especfico do sistema digestivo.
Exame fsico: informaes limitadas para rgos praticamente
inacessveis como esfago, estmago.
Anamnese e exame fsico geral: informaes mais decisivas para
qualquer rgo do sistema digestivo, at mesmo o esfago.
Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e
termina no nus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada
rgo seja individualizado. O estudo segmentar ser feito na seguinte
abordagem: cavidade oral, esfago, estomago, duodeno, jejuno e leo,
colos, reto e nus; fgado e vias biliares, bao e pncreas.

NOES DE ANATOMIA TOPOGRFICA DO ABDOME


Para estudo anatmico, a cavidade abdominoplvica dividida em duas pores: cavidade abdominal
(cavidade peritoneal e vsceras abdominais) e cavidade plvica. O abdome apresenta os seguintes limites:
Aspecto externo:
o Limite superior: apndice xifoide e arcada costal.
o Limite inferior: snfise pbica, cristas ilacas e pregas inguinais.
Aspecto interno:
o Limite superior: diafragma.
o Limite inferior: estreito superior do osso do quadril.

A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais msculo-aponeurticas dinmicas que no apenas se contraem para
aumentar a presso intra-abdominal, mas tambm se distendem consideravelmente, acomodando as expanses causadas por
ingesto, gravidez, deposio de gordura ou patologias. As paredes anterolaterais do abdome e diversos rgos situados contra a
parede posterior so cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritnio (serosa) que tambm se reflete (dobra-
se agudamente e continua) sobre as vsceras abdominais, como o estmago, intestino, fgado e bao. Assim, se forma uma bolsa ou
espao virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vsceras, que normalmente contm apenas lquido extracelular
(parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfcies das estruturas que formam ou ocupam a
cavidade abdominal.
Internamente, temos ainda o ngulo de Treitz, ngulo formado ao nvel da juno entre o duodeno e o jejuno (ngulo
duodeno-jejunal), onde o intestino fixo, responsvel por limitar o tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima deste
ligamento sero classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrrio verdadeiro.
Para estudo semiolgico externo do abdome, alguns pontos de referncia devem ser traados para designar possveis
achados clnicos considerveis, tais como: processo xifoide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilaca anterossuperior,
umbigo, snfise pbica e linha mediana abdominal (que liga o apndice xifoide snfise pbica). Tais pontos serviro para melhor
localizar alteraes anatmicas, servindo de referncia para descrev-las.

REGIES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal dividida em nove regies por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano
subcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o plano
transtubercular (que atravessa os tubrculos ilacos, pontos mais elevados da crista ilaca, ao nvel do corpo de L5); e 2
planos verticais (sagitais): geralmente so o planos medioclaviculares (que seguem do ponto mdio das clavculas at
os pontos mdio-inguinais, que so os pontos mdios das linhas que unem a espinha ilaca anterossuperior e a margem
superior da snfise pbica).

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As regies delimitadas por esses planos so: Hipocondraca direita,


Hipocondraca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo, Fossa ilaca direita (regio
inguinal direita), Fossa ilaca esquerda (regio inguinal esquerda), Regio Epigstrica,
Umbilical e Hipogstrica. Posteriormente, o abdome dividido, a partir de uma linha
mediana, em duas regies: regio Lombar Direita e regio Lombar Esquerda.
1. Hipocndrio Direito: fgado, vescula biliar, rim direito, flexura heptica do
clon.
2. Epigstrio: fgado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, clon transverso e
cabea e corpo do pncreas.
3. Hipocndrio Esquerdo: bao, estmago, flexura esplnica do clon,
pncreas (cauda), rim esquerdo.
4. Flanco Direito: clon ascendente, jejuno e rim direito.
5. Mesogstrio ou umbilical: duodeno, jejuno, leo, aorta abdominal,
mesentrio, linfonodos.
6. Flanco Esquerdo: clon descendente, jejuno, leo.
7. Fossa Ilaca Direita: ceco, apndice, ovrio e tuba uterina direita.
8. Hipogstrio: bexiga, tero, ureter.
9. Fossa Ilaca Esquerda: clon sigmoide, ovrio e tuba esquerda.

QUADRANTES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal pode ser dividida tambm em quatro quadrantes, a partir de planos como o plano
mediano (vertical), seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao nvel do disco IV entre
L3 e L4. Os quadrantes so:
Quadrante superior direito: lobo direto do fgado, vesicular biliar, piloro do estmago, duodeno (1 3 parte),
cabea do pncreas, glndula suprarrenal direita, rim direito, flexura heptica direita do colo, parte superior do
colo ascendente, metade direita do colo transverso.
Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do fgado, bao, estmago, jejuno e leo proximal, corpo e cauda
do pncreas, rim esquerdo, glndula suprarrenal, flexura clica (esplnica) esquerda, metade esquerda do colo
transverso, parte superior do colo descendente.
Quadrante inferior direito: ceco, apndice vermiforme, maior parte do leo, parte inferior do colo ascendente,
ovrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funculo espermtico direito (parte abdominal),
tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).
Quadrante inferior esquerdo: colo sigmoide, parte inferior do colo descendente, ovrio esquerdo, tuba uterina,
ureter esquerdo (parte abdominal) funculo espermtico esquerdo (parte abdominal), tero (se aumentado) e
bexiga (se muito cheia).

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ANAMNESE DO SISTEMA DIGESTIVO


Como os componentes do sistema digestivo funcionam de forma integrada e organizada, necessrio dar
nfase a pontos da anamnese para determinar diagnsticos ou exames complementares mais efetivos.

HISTRIA DA DOENA ATUAL E INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO


Disfagia: dificuldade na deglutio, mais relacionada com doenas do esfago.
Odinofagia: dor no ato da deglutio.
Soluo: contraes espasmdicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de
um rudo rouco. Pode ser isolado ou em crises.
Hematmese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, derivado das vias digestivas.
Dor: pesquisar localizao e demais caractersticas semiolgicas.
Dispepsia: conjunto de sintomas constitudo de desconforto epigstrico, empanzinamento, sensao de
distenso por gases, nuseas, intolerncia a certos alimentos.
Pirose (azia): sensao de queimao retroesternal.
Nuseas: sensao de mal estar que precede o vmito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o horrio em que
aparece e relaes com a ingesto de alimentos.
Vmitos: ato de expelir contedo digestivo pela boca.
Diarreia: aumento no teor lquido das fezes, frequentemente associado ao aumento no nmero das evacuaes
e do volume fecal das 24 h.
Esteatorreia: aumento da quantidade de gorduras nas fezes.
Disenteria: tipo de diarreia.
Distenso abdominal: sensao de gases no abdome.
Flatulncia: eliminao de gases pelo nus.
Eructaes: eliminao de gases pela boca.
Melena: presena de sangue nas fezes perceptvel atravs da eliminao de fezes negras, semelhante a borra
de caf, resultantes da decomposio bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal.
Hematoquezia: eliminao de sangue vivo pelo nus, indicando, comumente, sangramentos macios
normalmente superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal rpido.
Enterorragia: eliminao de sangue por meio do nus, tambm decorrente do sistema digestivo.
Obstipao: alterao no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar.
Tenesmo: sensao falsa de querer evacuar ou manuteno do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar.
Sangramento anal: sangue oriundo da prpria regio anal, e no de estruturas profundas.
Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespecfico, mas que se manifesta, principalmente, em
doenas de obstruo das vias biliares.
Ictercia: colorao amarelada da pele secundria a um aumento de bilirrubina no sangue.
Perda ponderal: sinal inespecfico muito importante para o exame fsico do aparelho digestivo, uma vez que a
funo deste aparelho promover a nutrio do indivduo.
Anemia: perda de sangue que pode ser causada por uma m absoro de alimentos.
Febre: relacionada no s a processos infecciosos, mas que pode estar presente em afeces neoplsicas do
sistema digestivo, bem como nas hemorragias digestivas.
Desorientao: sinal inespecfico que pode ocorrer por afeces no aparelho digestivo (como por exemplo, nas
doenas hepticas crnicas descompensadas).
Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distenso abdominal ou aumento de qualquer rgo do abdome.

ANTECEDENTES
Queixas que direcionem o mdico a um problema do aparelho digestivo devem ser levadas em considerao na
abordagem semiolgica deste sistema. Alguns dos principais eventos, so:
Anorexia e perda de peso;
Alteraes do hbito intestinal;
Passado de doena ulcerosa;
Angina mesentrica (isquemia da artria mesentrica);
Sangramento pelo TGI;
Cardiopatia tromboemblica;
Doenas hematolgicas;
Cirurgias prvias;
Antecedentes ginecolgicos;
Antecedentes urolgicos;
Dislipidemias, hepatites;
Doenas familiares;
Etilismo;
Uso de medicamentos;
Banhos de rio.

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EXAME FSICO DO ABDOME


Durante o exame fsico do abdome, deve-se procurar estabelecer uma boa relao mdico-paciente, de modo
que o paciente deposite confiana no profissional. Para isso, o mdico deve avisar sempre ao paciente, para cada
manobra, o procedimento que ser realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, alguns
achados semiolgicos podem se mostrar alterados.
necessrio seguir toda a sequncia da anamnese para s ento dar incio ao exame fsico geral. Para a
realizao de um bom exame fsico, sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminao e com o abdome do
paciente despido.
A principal sequncia para o exame fsico do abdome a seguinte;
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta

Contudo, esta sequncia pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudo
cirrgico, aconselhvel realizar a ausculta do abdome antes da palpao para que os movimentos peristlticos do
paciente ou demais eventos abdominais no sejam alterados de forma iatrognica.

INSPEO
Por meio da inspeo, que deve ser feita com o paciente em decbito dorsal com as pernas estendidas, so
observadas as alteraes de superfcie cutnea, forma e volume do abdome. Dentre as alteraes superficiais mais
comumente encontradas esto as cicatrizes operatrias, estrias, distribuio anormal dos pelos, anomalias da cicatriz
umbilical e circulao colateral.
Os principais pontos semiolgicos a serem abordados na inspeo so:
Forma do abdome: necessrio avaliar o carter do abdome como um todo, avaliando, tambm, a sua
simetria. Um abdome assimtrico encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hrnias da parede,
megaclon e sndromes obstrutivas.
o Normal (atpico): geralmente plano ou levemente abaulado e simtrico.
o Globoso: pode ser fisiolgico, como na obesidade; ou patolgico, como na ascite, pneumoperitnio,
obstruo intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia,
o Ventre de batrquio: caracteriza a ascite, em que, em decbito dorsal, o lquido tende a escorrer pelos
flancos;
o Pendular: caracteriza a gravidez;
o Em avental: caracteriza a obesidade,
o Escavado: como em doena consuptiva ou emagrecimento.

Presena de abaulamentos: podem indicar a presena de massas abdominais no abdome superior (pncreas,
fgado, estmago ou clon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de
clon). O abdome na gravidez descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor
est localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contraes
musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que est na parede. Caso contrrio, est localizada na
cavidade abdominal, em algum rgo interno.

Presena de depresses (retraes):


o Retrao generalizada: abdome escafoide ou escavado (m-nutrio, marasmo, caquexia, peritonite
difusa- rigidez muscular).
o Retrao localizada: bridas ps-cirrgicas

Movimentos respiratrios: importante avaliar a movimentao da parede abdominal com a respirao. Nos
processos inflamatrios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os
movimentos respiratrios abdominais. O normal seria:
o Homens e crianas: respirao abdominal ou traco-abdominal.
o Mulheres: respirao torcica.
o Peritonite aguda: movimentos respiratrios so limitados ou desaparecem.

Circulao colateral: em indivduos normais, as veias abdominais geralmente no so visveis. Quando h


obstruo do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos.
o Obstruo na circulao porta (circulao colateral tipo porta): desenvolvimento da cabea de
medusa (caput medusae), que se irradiam a partir do umbigo.

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o Obstruo da veia cava inferior (circulao


colateral tipo cava inferior): veias
evidentes de fluxo ascendente (caudal-
cranial) que surgem devido a uma trombose
da veia cava inferior.
o Obstruo da veia cava superior
(circulao colateral tipo cava superior):
veias dilatadas e evidentes de fluxo
descendente (craniocaudal) na superfcie da
parede torcica.
o Determinao da direo do fluxo: localize
um segmento da veia e a comprime com os
dois indicadores, esvaziando-as. Depois,
solte um dos dedos para observar se houve
enchimento vascular, o que determinar o
sentido do fluxo. Repita a tcnica soltando,
desta vez, o outro dedo para testar a
veracidade.

Ondas peristlticas: os movimentos peristlticos do intestino delgado, que normalmente no so observados


inspeo, podem tornar-se visveis em pacientes caquticos, com adelgaamento da parede abdominal, ou em
condies patolgicas, como nas sndromes obstrutivas. possvel observar as contraes peristlticas
gstricas na sndrome de estenose pilrica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um
obstculo ao livre transito em sua luz.
o Indivduos normais: no visvel.
o Obstruo pilrica: no epigstrio, do rebordo costal esquerdo para o direito.
o Obstruo intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo.

Leses cutneas:
o Erupes cutneas: quando acompanhadas de diarreia, sugere febre tifoide rosolas
o Colorao:
Condies normais: pigmentao abdominal mais clara que o restante do corpo;
Hipofuno adrenocortical crnica;
Doena de Addison: hiperpigmentao na linha do cinturo;
Sinal de Cullen: pigmentao azulada ao redor do umbigo; denota hemoperitnio;
Sinal de Turner: pigmentao azulada nos flancos; denota hemoperitnio (pancreatite
hemorrgica);
Estrias: podem acontecer em condies fisiolgicas (gravidez, adolescncia, etc.) ou em
condies patolgicas (denotando Sndrome de Cushing).

Cicatriz cirrgica: perguntar sobre as cirurgias as quais o paciente foi submetido. Avaliar as caractersticas da
cicatriz.

Distribuio dos pelos pubianos: a quantidade pode ser modificada por doena heptica crnica e
anormalidades endcrinas.
o Mulheres: pbicos (distribuio triangular), com base voltada para a snfise pbica.
o Homens: formato de diamante, com pelos continuando no abdome.

Presena de hrnias: comum nos pacientes com ascite ou depois de operaes abdominais. Podem ser
confirmadas por meio da manobra de Valsalva.

Distase dos Mm. retos abdominais: separao visvel das fibras do msculo reto abdominal que confirmada
na palpao superficial.

Cicatriz umbilical: normalmente plana ou pouco deprimida (normotrusa), localizada na linha mediana no
abdome. Contudo, pode apresentar-se retrusa ou protrusa. Um abaulamento da cicatriz pode sugerir um
aumento da presso intra-abdominal, aumento de rgo abdominal, etc.

Pulsaes epigstricas: podem ser fisiolgicas quando visveis em pessoas magras, mas podem apresentar-se
na hipertrofia ventricular direita ou em casos de aneurisma da aorta abdominal.

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PALPAO
A palpao constitui a fase mais importante no exame fsico do abdome. Por seu intermdio, colhem-se
elementos propeduticos indispensveis ao diagnstico. Os mais significativos referem-se s caractersticas da parede,
do contedo e da tenso abdominal. No abdome agudo, por exemplo, alm de fornecer subsdios para as indicaes
cirrgicas, avalia o estgio da evoluo da doena e orienta quanto a maior ou menor urgncia da interveno.
A palpao do abdome pode ser de dois tipos: a palpao superficial (feita de forma mais delicada, em que se
pesquisa possveis alteraes na parede abdominal) ou a palpao profunda (feita de maneira mais profunda, com
mais fora, para pesquisar possveis alteraes nos rgos abdominais).
A palpao pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigitial. De modo geral, a palpao monomanual utilizada
para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o contedo abdominal. Para a palpao bimanual, as duas mos podem
atuar de modo ativo ou uma ativa e outra passiva. A mo passiva serve para relaxar a parede, estabelecer um ponto de
apoio e, com isso, ajudar a mo ativa na palpao profunda. A palpao com as mos superpostas (a dominante sobre a
no-dominante) til para avaliao do contedo abdominal em pessoas com obesidade ou para vencer uma contratura
voluntria da parede abdominal.
O normal do abdome palpao ser flcido. Se for dolorido ou no, classifica-se com abdome com dor ou sem
dor. Como nos exemplos abaixo:
Ex1: Abdome plano, flcido, indolor palpao.
Ex2: Abdome plano, flcido, doloroso palpao (determinar o ponto doloroso).

A dor pode ser de 2 tipos: (1) dor palpao (superficial ou profunda); (2) dor descompresso (quando tira-se
a mo do local palpado, o paciente sente dor).

1. Palpao superficial: tem o objetivo de avaliar a sensibilidade, a integridade anatmica e o grau de distenso
da parede abdominal. Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localiz-la. S ento inicia-se a
palpao, sempre comeando de fora da rea indicada como mais sensvel para a rea de mais dor. Deve ser
feita com uma mo (unimanual) 45 ou duas mos superpostas, sempre levemente postas sobre a parede
abdominal do paciente. aconselhvel esquentar um pouco as mos antes de us-las na palpao, uma vez
que mos frias podem causar contratura da musculatura. prefervel espalmar a mo sobre o abdome do
paciente e fazer movimentos sutis, de baixo para cima, em todos os quadrantes. Por meio da palpao
superficial, avalia-se:
Tenso abdominal: testada palpando-se delicadamente a parede com as falanges distais dos dedos
com o paciente em decbito dorsal. Devem ser avaliadas hipertonia muscular localizada (que
acompanha processos inflamatrios viscerais que comprometem o peritnio parietal) ou generalizada
(abdome em tbua, encontrada em perfuraes de vsceras ocas). Deve-se distinguir ainda a tenso de
origem parietal do de origem intra-abdominal. No primeiro caso, geralmente acompanha-se de contratura
muscular, que determinante do quadro. Entretanto, o aumento de tenso de origem intra-abdominal,
usualmente, no acompanhado de contratura muscular, exceto de houver irritao do peritnio
parietal. As ascites volumosas, as massas intra-abdominais e as distenses intestinais, entre outras
causas, constituem exemplos de situaes em que a tenso abdominal est aumentada sem que haja
contratura da musculatura. As peritonites difusas com irritao do peritnio parietal e as leses do
neurnio motor central ou dos nervos intercostais causam aumento de tenso associado contratura
muscular.
Deve-se ainda diferenciar se a contratura voluntria (psicomotora) ou involuntria (reflexo viscero-
motor). Para diferenci-las pede-se para o paciente respirar com a boca semiaberta e fletir as pernas,
procedimentos que distraem o paciente, para s ento palpar a rea.
O aumento patolgico da tenso abdominal pode ter um significado semiolgico importante, quando
produzido por um reflexo vscero-motor que leva a um estado de contrao tnica dos msculos
parietais, denominado defesa abdominal.

Sensibilidade da parede abdominal: por meio do toque, verificar o aumento da sensibilidade que pode
manifestar-se sob a forma de hiperestesia cutnea ou dor. A hiperestesia cutnea pesquisada
deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele.
o Hiperestesia cutnea (testada com os dedos os objetos pontiagudos sobre a pele) reflete
irritao de neurnio (radiculopatias, reflexo vscero-sensitivo).
o Em caso de dor, discriminar pontos dolorosos.
o Pontos dolorosos: so pontos na parede abdominal que tm a particularidade de se tornarem
hipersensveis quando h comprometimento dos rgos a eles correspondentes e devem ser
pesquisados. So eles:
Ponto epigstrico: na metade da linha xifo-umbilical. Mostra-se sensvel na lcera pptica
em atividade.
Ponto cstico: situa-se no ngulo formado pela reborda costal direita com a borda externa do
msculo reto abdominal, bem na interseco da linha hemiclavicular com o rebordo costal

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direito. Desperta dor nos processos inflamatrios da vescula biliar. A colecistite aguda pode
ser pesquisada pelo sinal de Murphy durante a palpao profunda.
Ponto apendicular (Ponto de McBurney): unio do tero externo com os dois teros
internos da linha que une a espinha ilaca anterossuperior cicatriz umbilical. A dor neste
ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando h sinais de reao peritoneal. A dor
na descompresso significa a presena do sinal de Blumberg, verificado na palpao
profunda.
Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos msculos retos abdominais em dois
nveis: na interseo com uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e outra que
liga as duas espinhas ilacas anterossuperiores. A maior sensibilidade nestes pontos
encontrada na clica nefrtica durante a migrao de um calculo renal.

Presena de nodulaes: discriminar a localizao das nodulaes e as caractersticas das mesmas.

Presena de herniaes: vsceras que ultrapassam a parede abdominal (so bem evidenciadas
fazendo uso do sinal de Valsalva).

Espessura da parede: pe-se a parede abdominal pinada entre os dedos indicador e polegar. A
espessura do tegumento cutneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panculo
adiposo, e quando h edema, nos casos de anasarca. A diminuio da espessura pode ser por perda de
tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou devida desidratao.

Temperatura: identificar reas com temperaturas acima ou abaixo do normal. reas com maior
espessura e aumento da temperatura sugerem abscessos.

Continuidade da parede: avaliada tocando-se a mo por toda a superfcie da parede. Deste modo
possvel reconhecer distases ou hrnias. A distase mais comumente encontrada a dos msculos
abdominais e consiste na separao destes msculos, criando-se, na linha mediana, uma brecha por
onde os dedos podem aprofundar-se. A distase dos retos abdominais mais frequente acima da
cicatriz umbilical.

2. Palpao profunda: tem como objetivo palpar o contedo abdominal, procurando visceromegalias ou
tumoraes. Para que a palpao profunda atinja seu objetivo, necessrio que a musculatura parietal esteja
relaxada. Por isso, aconselhvel palpar na fase expiratria. Nessa fase, a presso intra-abdominal menor e a
musculatura da parede encontra-se mais flcida. Na palpao profunda das vsceras, se faz bimanualmente,
com as mos superpostas. Tenta-se ir um pouco mais fundo do que a palpao superficial, usando a tcnica do
deslizamento: desliza-se as mos na superfcie abdominal em movimentos de vai-e-vem, pois existem estruturas
que no so fixas, mas so mveis. necessrio avaliar fgado, bao, estmago e intestino. Normalmente, as
estruturas no so palpveis. A avaliao dos pontos dolorosos vem por ltimo, aproveitando para avaliar os
sinais e evitar a contratura indesejada do abdome.
rgos no-palpveis incluem corpo e antro gstrico, duodeno, vescula biliar, bao, alas jejunais,
clon ascendente, clon descendente, bexiga, tero, trompa, ovrios.
rgos palpveis incluem a borda inferior do fgado, piloro, ceco, clon transverso, clon sigmoide, polo
inferior Rim D (mulher), coluna vertebral.

Palpao do fgado: importante para encontrar a borda inferior do fgado, abaixo da 12 costela
direita. Para ter noo da localizao do fgado, pode-se percutir a regio a procura da macicez heptica.
A palpao do fgado pode ser feita por meio das seguintes manobras:
o Mtodo de Mathieu: o examinador posiciona-se direita do trax do paciente com as costas
voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mos
(em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fgado durante a inspirao profunda,
com se estivesse procurando o fgado abaixo das costelas (no hipocndrio direito). Antes de
chegar a regio subcostal, deve-se iniciar a garra desde a regio umbilical, para avaliar casos de
expanso heptica.
o Mtodo de Lemos Torres: com a mo esquerda espalmada sobre a regio lombar direita (no
dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mo) o fgado para frente e, com a
mo direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda heptica
anterior, durante a inspirao profunda, com as falanges distais dos dedos indicador e mdio ou
em forma de gancho com o polegar e indicador.
o Localizao do limite inferior do fgado: Mo direita aberta e espalmada na fossa ilaca direita e
subindo, por meio de movimentos telegrafados ascendentes, chega ao hipocndrio direito,
procurando a margem anterior do fgado abaixo do rebordo costal.
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o Outra manobra realizar uma garra, colocando os dedos indicador e polegar, em garra, na
regio do hipocndrio direito para tentar palpar o fgado durante a inspirao profunda.

Depois de achada a borda inferior do fgado, deve-se verificar a espessura do rgo. O fgado sem
patologia pode ou no ser palpvel. Se palpvel, macio, tem superfcie lisa, borda fina e, usualmente,
pouco doloroso. Contudo, podemos achar os seguintes parmetros: borda fina ou romba; avaliar a
regularidade da superfcie; sensibilidade; consistncia: elstica ou normal; firme ou aumentada;
diminuda; presena de nodulaes hepticas; caractersticas da vescula biliar.

Palpao do bao: normalmente, no um rgo palpvel. O bao palpvel quando atinge duas ou
trs vezes o seu tamanho normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo.
o Para palp-lo, o mdico se posiciona esquerda (ou a direita) do paciente, e com a mo direita
em garra, procura sentir o polo inferior esplnico durante a inspirao profunda, abaixo ou junto
ao rebordo costal, esquerdo.
o O mesmo procedimento anterior repetido com o paciente em posio de Shuster: em posio
intermediria entre o decbito lateral direito e o dorsal, o paciente estende a perna direita e
flexiona a esquerda; e pe o brao esquerdo por traz da cabea. Isso faz com que a ao da
gravidade desloque o bao para diante e para a direita, facilitando a sua palpao.
o Esplenomegalia causas: Hipertenso portal, infeco ou parasitose (mononucleose, hepatite
viral, febre tifoide, malria, esquistossomose), hematolgica (anemia hemoltica, policitemia
Vera, leucemia), neoplsica (linfomas sim e no de Hodgkin), metablica (reticuloendoteliose),
colagenose (artrite reumtica, lpus eritematoso), cistos, amiloidose.

Palpao do estmago: avalia-se apenas na regio epigstrica, com movimentos telegrafados acima
da cicatriz umbilical.

Palpao da vescula biliar: a vescula biliar em condies normais no palpvel. Entretanto,


possvel perceb-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequncia de colecistite ou
6
obstruo biliar por carcinoma pancretico (sinal de Corvoisier-Terrier, ver OBS ). A sensibilidade da
vescula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto cstico.

Palpao do intestino: segue-se a moldura do intestino, da fossa ilaca direita fossa ilaca esquerda a
procura de nodulaes ou fecalomas.

Palpao da bexiga: acima da snfise pbica.

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Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos:


o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vescula no ponto cstico e solicita a inspirao
forada do paciente. O sinal de Murphy positivo se o paciente reagir com uma contratura de
defesa e interrupo da inspirao. Sugere colecistite aguda.
o Manobra da descompresso sbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney
(ponto apendicular), na fossa ilaca direita, at o mximo tolerado, descomprimindo subitamente.
Esse sinal positivo quando ocorre um aumento sbito da dor aps a descompresso. Sugere,
geralmente, apendicite aguda com inflamao de peritnio. Inicialmente, esta manobra foi
descrita para a fossa ilaca direita nos casos de apendicite aguda supurada, no entanto, ela
positiva em todos os casos de irritao peritoneal que qualquer que seja a causa.
o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpao profunda e ascendente, desde o colon descendente
(na fossa ilaca esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido
contrrio ao trajeto do bolo fecal, at o apndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar
desde a fossa ilaca esquerda at a regio do apndice. A distenso do apndice sugere uma
apendicite aguda.
o Manobra de Valsalva: para exame de hrnia. Com o paciente em p, solicita-o para soprar
contra a mo, o que faz com que aumente a presso abdominal e a hrnia se torna palpvel.
o Embora no sejam pesquisados durante a palpao profunda, aconselhvel por algumas
1
metodologias incluir ainda no tpico da Pesquisa dos Sinais o Piparote (ver OBS ) e o sinal de
4
Giordano (ver OBS ), ambos pesquisados no advento da percusso.

PERCUSSO
A sequncia para a percusso varia muito de autor para autor. Contudo, qualquer manobra valida, contanto
que todo o abdome seja percutido. Uma das mais vlidas iniciar ao longo de uma linha mediana no abdome e seguir, a
partir desta, planos diagonais, abrangendo todo abdome.
Por intermdio da percusso, pode-se identificar a presena de ar livre, lquidos e massas intra-abdominais. O
mtodo digito-digital, assim como se realiza a percusso no exame do aparelho respiratrio. A exemplo da palpao, a
percusso deve ser sempre iniciada fora da rea de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o abdome com a mesma
intensidade.
Som normal: macio (bao e fgado), timpanismo (vsceras ocas), submacio (quando h contedo alimentar no
intestino).
a a
Som de rgo macio: zona heptica, espao de Traube ocupado (6 a 10 costelas), vsceras slidas
aumentadas, vsceras ocas repletas de lquido, ascite (macicez de declive), gravidez, tumores.
Percusso normal: Macicez heptica no hipocndrio direito; timpanismo (presena de ar na vscera oca) no
espao de Traube (que inclui as regies epigstrica e hipocndrio esquerdo); timpanismo nas demais regies.
Em alguns casos, comum encontrar macicez tambm nos flancos, alm do hipocndrio direito, compatvel com
rgo macio ou vscera oca com contedo slido ou lquido. As massas abdominais slidas ou lquidas (como
na ascite) e os hematomas tambm se revelam macios percusso.
Hipertimpanismo: aerofagia com meteorismo; gastrectasia, meteorismo, obstruo intestinal, pneumoperitnio.

O timpanismo indica a presena de ar livre na cavidade peritoneal ou no interior de vscera oca ou formao
cstica.
Timpanismo generalizado: como em casos de obstruo
Timpanismo localizado: em casos de perfurao, volvo

A presena de lquidos na cavidade peritoneal, em volume superior a 1,5 litros, pode ser detectada pela
percusso, que revela macicez, cuja localizao constante (macicez fixa) ou varivel, de acordo com a mudana da
posio do paciente (macicez mvel). Na macicez mvel, revelada em casos de ascite de mdio volume, quando o
paciente est em decbito dorsal, o lquido se acumula nas regies laterais do abdome e as alas intestinais aproximam-
se da parede anterior, revelando timpanismo na regio anterior e macicez nos flancos e regio lombar. Quando o
paciente adota decbitos laterais, o lquido desloca-se para a regio mais baixa, determinando o aparecimento de som
macio, enquanto que na parte oposta obtm-se som timpnico. Portanto, nestes casos, ao mudar o decbito, as reas
de macicez e de timpanismo se invertem.
Macicez fixa: sugere tumores; plastres.
Macicez mvel: sugere a presena de lquidos, sendo uma das maneiras de verificar ascite (juntamente do sinal
1
do Piparote e do semicrculo de Skoda, ver OBS ): Paciente em decbito dorsal: havendo ascite, encontra-se
timpanismo no mesogstrio e macicez nos flancos. Paciente em decbito lateral demonstra inverso dos sons.
Esta inverso no ocorre em casos de cistos de ovrio.

A percusso tambm realizada para pesquisar os limites do fgado (hepatimetria). O limite superior do fgado
localiza-se na linha hemiclavicular, no 5 EIC direito, onde se encontra som submacio para macio. Para encontrar este
limite superior, percute-se desde o 4 ou 5 EIC direito, onde ainda se percute som claro pulmonar, at o encontro de

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som macio. O limite inferior em nvel dos arcos costais e encontrado realizando a tcnica de modo inverso: iniciando
desde a fossa ilaca direita at o rebordo costal direito. Quando, devido a aumento de tamanho, o fgado se projeta para
limites ainda mais inferiores que o rebordo costal, deve ser relatado a quantidade em centmetros do aumento com
relao s costelas.
1
OBS : Abordagem semiolgica da ascite: a ascite a acumulao excessiva de fluidos na cavidade do peritnio. Essa
condio patolgica deve ser avaliada por meio das seguintes manobras:
o Sinal de macicez mvel: avaliado por meio da percusso nos flancos direito e esquerdo e mesogstrio com o
paciente em decbito dorsal e depois, em decbito lateral. Em decbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e
timpanismo do mesogstrio, devido ao depsito de lquido nos flancos. Contudo, em decbito lateral esquerdo, o
timpanismo encontra-se em flanco direito e mesogstrio, mas com macicez no flanco correspondente ao
decbito (por estar repleto de lquido que se concentrou na regio).
o Semicrculos de Skoda: serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodulaes na regio do
hipogstrio. Com o paciente em decbito dorsal, com o leito inclinado em torno de 30, percute-se a regio infra-
umbilical de forma radiada, em direo s fossas ilacas e hipogstrio. Em casos de ascite, observa-se alterao
do timpanismo caracterstico da regio do mesogstrio e nas fossas ilacas.
o Sinal do Piparote: para a palpao da ascite de grau importante. O mdico, posicionado do lado direito do
paciente, percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos (como petelecos)
enquanto a outra mo (a esquerda), fica posicionada no lado oposto s batidas. Se houver lquidos, a mo
esquerda capta os choques das ondas lquidas ocasionadas pelos piparotes.
2
OBS : Sinal de Torres-Homem: realiza-se punho-percusso na regio da loja heptica. Qualquer sinal de dor,
caracteriza a presena de abscesso inflamatrio heptico.
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OBS : Sinal de rechao heptico: serve para avaliar ou encontrar o fgado em pacientes com ascite volumosa. Para
isso, realiza-se compresses na regio do hipocndrio direito do paciente. Ao se encontrar o fgado, o mdico, ao soltar
a compresso, sente o retorno heptico contra a sua mo.
4
OBS : Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na regio lombar (dorsal) do paciente
sentado. Os golpes sero concentrados na regio da loja renal. O desencadeamento de dor por este tipo de percusso
(que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posio normal), sugere afeces inflamatrias retroperitoniais
(refletindo dor renal ou uretrica).
5
OBS : Sinal de Jobert: encontro de timpanismo ao nvel da linha axilar mdia sobre a rea heptica ou no prprio
hipocndrio direito, indicando a presena de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitnio), via de regra decorrente
de perfurao de vscera.

AUSCULTA
Auscultam-se os quatro quadrantes, inicialmente, de forma superficial e delicada para avaliar os rudos
hidroareos. Para avaliar alteraes no fluxo artico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se mais o diafragma do
estetoscpio ao longo do trajeto mediano da aorta e de seus ramos.
Os rudos intestinais so produzidos pela interao do peristaltismo com os lquidos e gases. A ausculta normal
do abdome revela rudos hidroareos que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo alimentar ao longo
de uma vscera oca. O melhor local para auscultar os rudos hidroareos na fossa ilaca esquerda.
De um modo geral, a exacerbao do peristaltismo menos significativa que a reduo. As excees ocorrem
na fase final da obstruo intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas no
complicadas.
As principais alteraes a serem pesquisadas durante a ausculta so:
Presena de rudos hidroareos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequncia (normal entre 5 e
10 por minuto).
Burburinhos: som de gases e lquido passando por dobras intestinais.
Peristaltismo da luta: obstruo.
leo paraltico: silncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situaes de ps-operatrio, em que
ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em
consequncia a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maio,
indica complicaes (infeco peritoneal ou desequilbrio hidroeletroltico).
Sopros: sugerem aneurismas e compresses, arteriais, fstulas arteriovenosas.
6
OBS : Duas consideraes clnico-semiolgicas devem ser avaliadas e diferenciadas entre si;
o O sinal de Corvoisier-Terrier caracterizado por trs sinais: ictercia, vescula palpvel e indolor, ausncia de
irritao peritoneal. Estes trs sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares.
o A trade de Charcot caracterizada por ictercia (baixa intensidade), vescula dolorosa (palpvel ou no) e
febre. Indica colangite (inflamao nas vias biliares).

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DIAGNSTICOS SINDRMICOS

DOR ABDOMINAL
Durante a anamnese, especialmente importante pesquisar todas as caractersticas relacionadas dor
abdominal. Esta pode ser responsvel por fornecer bases para diagnsticos de sndromes abdominais.
Incio: necessrio pesquisar o tempo exato e a intensidade da dor no incio.
Localizao: importante descrever a localizao da dor no incio do sintoma, as alteraes na localizao e a
sua irradiao.
Carter: Clica, Contnua, Aguda, Surda, Aperto ou Pulstil.

Tipo: dor visceral, dor referida ou dor parietal.


Causas e caractersticas: clicas biliares, lcera duodenal perfurada, apendicite perfurativa aguda, gravidez
ectpica, toro do ovrio, diverticulite aguda, obstruo intestinal aguda, pancreatite aguda, lcera gstrica
perfurada, etc.
Irradiao:

ABDOME AGUDO
Abdome agudo toda condio dolorosa dessa parte do organismo, em geral de incio sbito e que requer uma
deciso rpida, seja ela clnica ou cirrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o mdico no s pela
frequncia com que ocorre como tambm pelas dificuldades diagnsticas que pode vir a apresentar.
O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivduo
previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessria uma interveno cirrgica ou clnica.
necessrio lembrar que os msculos da parede abdominal anterior e o peritnio subjacente recebem inervao
sensitiva dos seis ltimos nervos intercostais. Os msculos da parede lateral recebem ainda inervao de T5 a L1. Isso
explica que afeces distncia podem ter reflexos nas paredes do abdome; qualquer doena desses nervos ou das
estruturas por eles inervadas, dentro ou fora do abdome, pode acarretar uma contratura desse msculo. O peritnio
visceral recebe inervao do simptico e do parassimptico.
O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:

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Abdome agudo inflamatrio: a dor apresenta uma caracterstica varivel, apresentando uma progresso de
acordo com a causa. Geralmente associado a nuseas, vmitos, mal-estar geral, febre, sinais de irritao
peritoneal (sensibilidade dolorosa palpao, abdome contrado ou em tbua, ausncia da respirao
abdominal, etc.). As principais causas so: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doena
inflamatria plvica, diverticulite aguda.
Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo clica e o paciente tende a apresentar um abdome
distendido. O que acontece, geralmente, uma parada de eliminao de gases e fezes. O paciente pode
apresentar ainda nuseas e vmitos. As principais causas so: aderncias (PO), hrnia encarcerada, neoplasia
de clon, volvo de sigmoide, bolo de scaris. Na radiografia, as alas intestinais apresentam-se dilatadas.
Abdome agudo perfurativo: o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal de forte
intensidade, fazendo com que aparea o abdome em tbua. caracterizado, principalmente, pelo
pneumoperitnio e histria anterior de lcera. As principais causas so lcera gstrica/duodenal perfurada ou
perfurao de ala intestinal.
Abdome agudo hemorrgico: tende a cursar com dor abdominal intensa, sndrome hipovolmica, sinais de
irritao peritoneal. As principais causas so: gravidez ectpica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de
vsceras.
Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa relacionada com histria anterior de arteriopatias crnicas,
IAM, AVC, claudicao abdominal (dor aps a alimentao). O que acontece uma eliminao de lquido
necrtico causada por trombose arterial perifrica, embolia arterial ou trombose venosa mesentrica.

SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINRIO


A principal funo dos rins manter o volume e a composio qumica dos lquidos do organismo dentro de
limites timos vida celular. Por isso diz-se que a funo dos rins manter a homeostase, ou seja, a manuteno das
condies fisiolgicas compatveis com a vida.
O sistema urinrio composto basicamente pelos rins, ureteres, a bexiga e a uretra.
Rins: Em nmero de dois, so rgos abdominais glandulares com forma
de feijo, com uma parte convexa voltada para fora a uma parte cncava,
voltada para dentro, onde encontramos o hilo renal, local de entrada ou
sada para os vasos renais e ureteres. So rgos retroperitoneais
localizados entre a 12 vrtebra torcica e a 3 lombar, estando o rim
direito cerca de 1,5 cm mais baixo que o esquerdo devido a sua relao
com o fgado.
A irrigao dos rins feita pelas artrias renais, ramos diretos, em ngulo
reto, da aorta. A artria renal direita passa atrs da veia cava inferior. Cada
artria divide-se prximo ao hilo em cinco artrias segmentares. Cada
segmento suprido por uma artria segmentar que vai dar origem s
artrias interlobares.
A drenagem do sangue faz-se por vrias veias que vo formar a veia renal,
que desguam na cava inferior.
A inervao dos rins provm do plexo renal e consistem em fibras
simpticas e parassimpticas.
A seco sagital do rim mostra que seu parnquima apresenta uma poro mais externa, o crtex, de onde
derivam formaes parenquimatosas de colorao mais escura, de forma piramidal, com pice orientado para o
hilo renal. Essas pirmides medulares so separadas entre si por extenses do tecido cortical, formando as
colunas de Bertin. As papilas renais, em nmero de 10 a 18, conectam-se a receptculos msculo-
membranosos, chamados clices menores. Dois a quatro destes clices unem-se para formar os clices
maiores, e estes formam a pelve renal, que se continua com o ureter.
O nfron constitui a unidade morfofuncional do rim. Os dois rins contm em torno de 2400000 nfrons
compostos pelo glomrulo, tbulos contorcidos proximal e distal, ala de Henle e tubo coletor.
A irrigao dos nfrons se d da seguinte forma: A. renal Aa. segmentares Aa. interlobares; Aa. arqueadas
Aa. Interlobulares; A. aferente Nfron.
No segmento inicial do tbulo distal encontram-se clulas epiteliais especializadas mcula densa que, em
decorrncia da arquitetura do nfron, se justapem s clulas granulares especiais do tufo vascular do mesmo
glomrulo (clulas justaglomerulares). Este conjunto constitui o aparelho justaglomerular, responsvel pela
secreo de renina, enzima fundamental na produo da angiotensina.
As principais funes dos rins so:
o Manuteno do volume e da composio qumica dos lquidos corporais:
Formao de urina;
Regulao endcrina do volume lquido;
Regulao da presso arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hormnio antidiurtico; Sistema
calecrena-cinina; Prostaglandinas renais.
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o Depurao de produtos qumicos endgenos:


Excreo de resduos metablicos.
Detoxicao e eliminao de toxinas, drogas.
Degradao e catabolismo de hormnios peptdios: insulina, glucagon, hormnio do crescimento.
o Regulao da produo de hemcias pela sntese de eritropoetina.
o Regulao do metabolismo mineral: clcio, fsforo e magnsio.
o Sntese de fatores de crescimento.

Ureteres: os ureteres so condutos musculares que se originam na pelve renal, apresentando 30-35 cm com 4-8
mm de dimetro. Ao percorrer o abdome, chegam bexiga desembocado nos seus respectivos stios.

Bexiga: a bexiga um rgo muscular oco, formando uma cavidade virtual, situada no assoalho plvico e que
se continua com a uretra. A localizao da bexiga na primeira infncia abdominal, assumindo
progressivamente localizao plvica medida que a criana se desenvolve. O assoalho plvico lhe serve de
suporte. A parede da bexiga formada por uma rede entrelaada de tecido muscular cujas fibras se orientam
para formar o colo vesical.

Uretra: constitui o conduto para eliminao da urina e, nos homens, ejaculao e eliminao das secrees
prostticas.

ANAMNESE
Uma histria clnica a principal chave para o diagnstico das doenas do sistema urinrio. As manifestaes
das doenas do sistema urinrio incluem alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio, alteraes das
caractersticas da urina, dor, edema e febre.

1. Queixas principais
Em condies normais de sade e em clima ameno, uma pessoa adulta normal eliminar cerca de 800 2500 ml
de urina por dia. As alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio compreendem a hesitao, a oligria, anria,
poliria, disria, urgncia, polaciria, noctria, reteno urinria, incontinncia e piria.
Oligria: excreo de um volume de urina inferior s necessidades de excreo de solutos. Clinicamente,
convencionou-se chamar de oligria uma diurese inferior a 400-500 ml/dia ou 20 ml/hora. Geralmente decorre de
reduo do fluxo sanguneo renal (desidratao, hemorragia, insuficincia cardaca) ou ento por leses renais
(glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).
Anria: diurese inferior a 50-100 ml/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na
necrose cortical bilateral.
Poliria: volume urinrio superior a 2500 ml por dia. Como o volume de cada mico est limitado pela
capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de
poliria so por diurese osmtica (decorrente da excreo de um volume aumentado de solutos, determinando
maior excreo de gua) ou por incapacidade de concentrao urinria (diabetes insipidus, hipopotassemia).
Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas.
Urgncia e Polaciria: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involuntrio da bexiga. A polaciria o aumento da necessidade de urinar, com o intervalo
entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. Estes sintomas so
provocados por uma reduo da capacidade da bexiga, dor distenso vesical ou por comprometimento da
uretra posterior. Decorrem de vrias causas, tais como infeces, clculo, obstruo, alteraes neurolgicas,
frio, ansiedade.
Hesitao: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinrio. Indica, geralmente, obstruo do tracto de
sada da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esforo maior que em condies normais.
Noctria (ou nictria): necessidade de esvaziar a bexiga noite. Pode ocorrer na fase inicial da insuficincia
renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias.
Reteno urinria: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. Causas: globo vesical,
estenose uretral, hipertrofia e prstata, bexiga neurognica;
Incontinncia urinria: eliminao involuntria de urina, sendo normal em crianas at 1 ano e meio de idade.
Acontece, principalmente, devido a bexiga neurognica, cistites, leses tocoginecolgicas, hipertrofia prosttica.
Piria: existncia de nmeros anormais de leuccitos na urina.

A urina normal transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforma
esteja diluda ou concentrada. As principais alteraes das caractersticas da urina so:
Hematria: significa a presena de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscpica. A hematria pode ser
macia, inclusive com o aparecimento de cogulos. importante determinar se a hematria total (leses renais
ou ureterais), inicial (leses da uretra distal ou clon vesical) ou terminal (leses do trgono vesical).

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Hemoglobinria: presena de hemoglobina livre na urina, secundria hemlise intravascular (malria,


leptospirose e queimaduras).
Mioglobinria: decorre da destruio muscular macia por traumatismos ou queimaduras.
Porfirinria: consequncia da eliminao de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma
colorao vermelho-vinhosa da urina, algumas horas aps a mico.
Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequncia por causas diversas. Sendo uma soluo
supersaturada, algumas horas aps emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitao de
diversos tipos de cristais (cristalria), sendo mais frequentes os de cido rico, oxalato de clcio e uratos
amorfos, quando a urina cida, e carbonatos e fosfatos de clcio quando a urina for alcalina. A urina turva,
formando depsito esbranquiado e quase sempre com odor desagradvel, est associada infeco urinria,
seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prosttico. Uma causa rara de urina turva a
obstruo de ductos linfticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal origina quilria (causada
por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma colorao esbranquiada e opalescente.
Mau cheiro: o odor caracterstico da urina decorre da liberao de amnia. Um simples aumento da
concentrao de solutos na urina pode determinar cheiro desagradvel. Porm, fetidez propriamente dita surge
nos processos infecciosos, pela presena de pus ou por degradao de substncias orgnicas. Alguns
medicamentos (vitaminas, antibiticos) tambm alteram o odor da urina.
Urina com espuma: pode ser fisiolgica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em
glomerulonefrites, nefropatia diabtica, nefrites intersticiais, hiperfosfatria.

2. Dor originada no sistema urinrio


A dor originada no sistema urinrio pode assumir caractersticas diversas. Os tipos principais so: dor lombar,
clica renal, dor vesical, estrangria e dor perineal.
Dor lombar e no flanco: embora o parnquima renal seja insensvel e no gere dor, a distenso da cpsula
renal d origem a uma dor que percebida na regio lombar e flanco. A dor descrita como uma sensao
profunda, pesada, fixa, piora em posio ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, no se associa a nuseas
e vmitos.
Na sndrome nefrtica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de dor pode estar
presente. Se a dor piora com a movimentao, obrigando o paciente a manter-se imvel, sugere-se inflamao
peri-nefrtica acompanhada de irritao capsular, nefrite bacteriana, infarto renal ou ruptura de cisto renal. Se a
dor localiza-se no ngulo costo-vertebral, sugere rompimento de cisto de rins policsticos.
A dor de origem renal pode ficar restrita rea de projeo dos rins (regio lombar) ou seguir trajeto uretral
alcanando o pnis e o testculo, no caso do homem, ou o grande lbio, no caso da mulher.
Clica renal: tipo especial de dor decorrente da obstruo do trato urinrio alto, com dilatao da pelve renal e
ureter e contraes musculares. Seu incio pode ser caracterizado por desconforto lombar, com irradiao para o
QI do mesmo lado. Rapidamente esta sensao de desconforto evolui para dor lancinante, de grande
intensidade, mal-estar, inquietao, sudorese, nuseas, vmitos, dor em clica.
A dor geralmente tem incio no ngulo costo-vertebral, lombar e flanco, irradiando-se para fossa ilaca e regio
inguinal, testculo e pnis e grandes lbios.
Existem algumas variantes clnicas da clica renal, conforme a altura da obstruo: obstruo na juno uretero-
plvica (dor em flanco; irradia-se QS), obstruo uretrovesical (disria, urgncia, frequncia), obstruo no final
do ureter (dor persistente no testculo e pnis ou grandes lbios).
Dor hipogstrica ou vesical: dor originada no corpo da bexiga que geralmente percebida na regio
suprapbica. Quando ela decorre de irritao envolvendo a regio do trgono e do colo vesical, a dor irradia-se
para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensao de queimor.
Estrangria: inflamao vesical intensa que pode provocar a emisso lenta e dolorosa de urina. A estrangria
significa dor ao urinar, de fato, e geralmente est associado de disria (dificuldade para urinar).
Dor perineal: infeco aguda da prstata causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode
causar tambm estrangria.

3. Edema
O relato de edema constitui uma manifestao marcante nas doenas renais agudas e crnicas. O edema que
surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patognicos e tem caractersticas semiolgicas prprias.
O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do
dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser
acompanhado de manifestaes de ICC.
Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente
ou manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha.
O edema da sndrome nefrtica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar
anasarca, com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular
na sndrome nefrtica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosmtica do plasma,

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reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de
H2O, reduzindo ainda mais a presso coloidosmtica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema).
O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante.
Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao.

4. Febre
A febre um sinal interessante para as afeces do sistema urinrio: as infeces do trato urinrio alto (ureterite
e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39C). J as infeces do trato urinrio baixo (cistite e
uretrite), a febre um sinal que nuca est presente.
De uma forma geral, na infeco aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar
ou suprapbica. As principais causas so pielonefrite, cistite e prostatite.
Nas infeces crnicas, a temperatura est discretamente aumentada ou com elevaes intermitentes, s vezes
acompanhadas de calafrios.
O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-se de febre, que at mesmo pode ser a nica manifestao
clnica da doena.

ANAMNESE ANTECEDENTES PESSOAIS


Antecedentes Patolgicos: infeces ou clculos recorrentes, cirurgia renal e deteco prvia de proteinria ou
hematria, diagnstico de diabetes mellitus, gota ou hipertenso sistmica, ou se realizou bipsia renal.
Antecedentes Familiares: doena policstica dos rins, diabetes mellitus e hipertenso arterial.

ECTOSCOPIA
Durante a ectoscopia, importante avaliar a presena de fcies renal (caracterizada por edema de face,
palpebral, palidez de pele, lividez dos lbios), movimentos lentos e dor que no cede em nenhuma posio.

EXAME FSICO DOS RINS


Inspeo: quando os rins esto aumentados, possvel perceb-los na inspeo, se o aumento foi muito
grande, principalmente em crianas ou no caso de rins policsticos em adultos. Nestes casos percebe-se um
abaulamento do flanco. necessrio realizar a inspeo do abdome, flancos e costas, estando o paciente
sentado.
Percusso: deve ser realizada a punho-percusso de
Murphy, realizada como pequenos golpes com a face
interna da mo fechada. Esta manobra pode produzir
uma reao dolorosa, profundamente localizada, uni ou
bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstruo
urinria ou inflamao perinefrtica. A punho-percusso
deve ser realizada no ngulo costovertebral, formado
pela borda inferior da 12 costela e processos
transversais das vrtebras lombares superiores. O
aparecimento da dor ou de uma reao exuberante do
paciente durante a punho-percusso (o paciente emite
grito ou pula) denota sinal de Giordano positivo (ver
4
OBS ), caracterizando, geralmente, uma infeco renal.
Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve
ser pesquisado com a percusso das regies lombares
utilizando a borda ulnar da mo que percute, estando ela
espalmada.
Palpao: A palpao dos rins feita com o paciente em decbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma
das mos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra, espalmada, empurra o flanco
correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posio mais anterior (palpao
7
bimanual), semelhante ao Mtodo de Guyon (ver OBS ). Com o paciente em decbito dorsal, pode-se pedir para
ele por seus membros superiores ao longo do corpo e fletir um pouco seus membros inferiores para s ento
realizar a palpao.
Tendo em vista suas caractersticas anatmicas, especialmente sua localizao retroperitoneal, fcil
compreender que os rins normais so praticamente inacessveis palpao. Entretanto, o polo inferior pode ser
palpvel em crianas e adultos magros com musculatura abdominal delgada. Aumento de ambos os rins decorre
geralmente de doena policstica ou de hidronefrose bilateral.
Durante a palpao dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compresso com as pontas
do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caractersticas normais do rim so: rgos duros, superfcies
lisas, borda inferior ntida e no doloroso.

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Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaar o rgo: manobra de Israel (decbito lateral oposto
ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decbito dorsal); manobra de Glenard (decbito dorsal);
manobra de Bellington (posio ortosttica).

7
OBS : Palpao combinada (Mtodo de Guyon): O mdico deve posicionar ao lado do rim a ser examinado. Por
exemplo, para examinar o rim direito do paciente em decbito dorsal, a mo esquerda do examinador colocada na
fossa renal direita e, apoiando-se sobre a cama, impulsiona a massa renal adiante; no flanco, com a mo direita, o
examinar espera o momento do rechao do rim, tentando palpar o polo inferior do rim direito (mais fcil de ser palpado
que o esquerdo).

EXAME DA BEXIGA
A bexiga vazia no palpvel, porm, pode haver hipersensibilidade na rea suprapbica ao se fazer a
palpao. Reteno urinria aguda ou crnica levando distenso vesical pode ser percebida pela inspeo, palpao e
percusso da regio suprapbica.
Se houver reteno urinria, observam-se reao dolorosa intensa e presena de um abaulamento no
hipogstrio. palpao, observa-se uma massa lisa e firme na linha mdia (globo vesical). Em mulheres, o
esvaziamento vesical por cateterismo poder ser necessrio para o diagnstico diferencial com cisto do ovrio.

EXAME DA PRSTATA
O exame da prstata feito pelo toque retal. O toque retal um exame de extrema importncia para o
diagnstico do cncer de prstata, e depende muito da experincia do mdico. um exame de grande utilidade, com
80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a prstata no seja um componente do sistema urinrio, ela se
relaciona com a poro prosttica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de alteraes do volume ou da
consistncia desta glndula torna-se importante para o diagnstico de reteno urinria por hiperplasia da prstata, por
exemplo.
O paciente deitado na maca em uma posio em que o nus seja acessvel e relaxado (deitado de lado,
apoiado na mesa de exame, de ventre
para cima, etc.). O mdico, vestindo luvas,
lubrifica seu dedo indicador em uma
soluo (com ou sem anestsico).
Solicitando que o paciente efetue um leve
esforo defecatrio, para facilitar a
protruso da mucosa, o mdico insere o
indicador no reto passando atravs do
nus e palpa seu interior.
A consistncia normal da prstata
glandular ou fibroelstica (semelhante
cartilagem do nariz). Alteraes
relacionadas consistncia ou textura da
glndula devem ser relatadas pelo
examinador, e tem-se indicao de bipsia
prosttica, tais como:
Presena de ndulo endurecido
Superfcie irregular.
Como 70% dos tumores so de localizao perifrica, bastante eficaz o diagnstico por meio deste mtodo. O
exame do toque torna-se mais importante que o prprio PSA uma vez alterado o toque prosttico, indica-se bipsia,
independente dos valores de PSA.
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SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS ABDOMINAIS

DIARREIA
Diarreia sintoma caracterizado pela
alterao do hbito intestinal regular de uma
pessoa, que geralmente caracterizada pelo
aumento na frequncia das evacuaes e
aumento do teor lquido das fezes. Estas podem
ser eliminadas semiformadas ou em forma
lquida. Geralmente, conceitua-se diarreia como
eliminao de fezes que contm volume de gua
maior que o normal e cujo peso total calculado
em 24h ultrapassa 200 g.
Em uma pessoa adulta com boas
condies de sade, alimentando-se
normalmente, chegam luz intestinal, de
diversas formas, cerca de 9 a 10 litros de gua e
aproximadamente 1 Mol de sdio, que
corresponde a 60 g de Na. Atravs da dieta so
obtidos de 1,5 a 2 litros de gua, sendo a maior
parte atravs de alimentos slidos, os quais
contm at 80% de gua em sua composio.
Desse modo, fica claro que dos 9 a 10 litros de
gua que passam pelo tubo digestivo, apenas
uma pequena frao derivada da dieta. O
restante derivado da saliva, suco gstrico, bile,
secrees pancreticas e intestinais.
A maior parte desta gua (9 litros)
absorvida no intestino delgado e somente 1 litro
chega at o intestino grosso, onde, em
condies normais, 0,9 litros (900 ml) sero
absorvidos restando apenas 0,1 litro (100 ml)
para serem eliminados com as fezes. Estes
dados j orientam no sentido de que as diarreias
associadas a doenas do intestino delgado
sempre sero volumosas e aquelas associadas
ao intestino grosso apresentaro pequenos
volumes.

CLASSIFICAO DAS DIARREIAS


A diarreia pode ser classificada quanto ao seu tempo de durao e quanto a sua fisiopatologia.
Considerando critrios fisiopatolgicos, classificamos em osmtica, secretora, inflamatria, motora e mista.
o Diarreia osmtica: a presena de solutos inabsorvveis osmoticamente ativos (tanto orgnicos como
inorgnicos) na luz intestinal poder provocar aumento do volume de lquidos intraluminais com objetivo
de preservar a isotonicidade com o plasma. Por se tratar de uma condio relacionada com o contedo
intestinal (pode ser alimentos como carboidratos ou mesmo medicamentos), este tipo de diarreia cessa
quando o paciente permanece em jejum. A diarreia osmtica pode ter um carter congnito ou um carter
adquirido.
Causas congnitas: sndrome de m absoro geral, deficincia de dissacaridases, m absoro
congnita de glicose-galactose, m absoro congnita de frutose.
Causas adquiridas: consumo de lactulose, sorbitol (presente em alimentos diet e algumas frutas),
frutose (em bebidas, mas peras, uvas), manitol (em produtos diet) e fibras. A diarreia pode ser
induzida pelo magnsio (suplementos dietticos, anticidos e laxantes) ou por laxantes que
contm nions pouco absorvveis (sulfato de sdio, fosfato de sdio e citrato de sdio).
o Diarreia secretora: o volume de lquidos presentes na luz intestinal, em qualquer nvel, representa o
balano entre o fluxo de fluido de um segmento intestinal mais proximal e a absoro e secreo de fluido
e eletrlitos pela mucosa instestinal. O aumento no volume intraluminal de lquidos pode resultar tanto do
aumento da secreo de fluidos e eletrlitos pela mucosa intestinal como tambm da diminuio da
absoro dessas substncias. Pode ser causada por um defeito congnito da absoro inica, por
resseces intestinais, doenas que acometem a mucosa intestinal (que reduzem a rea de contato do
alimento com as vilosidades intestinais), m absoro de sais biliares. Existem ainda causas virais,

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bacterianas, iatrognicas (uso de laxativos), doenas associadas s vilosidades intestinais, tumores


secretores de produtos endgenos (linfoma, adenoma de reto), sndrome da clera pancretica, doenas
do colgeno (atrofiam a mucosa), etc.
o Diarreia motora: as alteraes da motilidade intestinal podero causar diarreia tanto por permitir
crescimento excessivo de bactrias (estase), como por decrscimo do tempo de contanto entre o fluido
intraluminal e a superfcie absortiva (atividade peristltica aumentada). O diagnstico diferencial com
diarreia secretora ou osmtica feito quando se pesquisa a presena de produtos inicos ou
osmoticamente ativos nas fezes e no se encontra. Portanto, a diarreia motora tem como causas comuns:
Motilidade diminuda: com o transito intestinal lentificado, ocorre aumento da quantidade de
bactrias na mucosa intestinal, sendo elas responsveis por desconjugar sais biliares, o que
dificulta a absoro de gorduras, causando diarreias. As causas so: desnutrio, diabetes,
pacientes em uso de antiperistlticos, doenas do tecido conjuntivo, divertculos, leses do
sistema nervoso autnomo, drogas (opiceos e anticolinrgicos).
Motilidade aumentada: com o transito intestinal aumentado, a gua tem um menor tempo de
contato com a mucosa intestinal, diminuindo a sua absoro. As causas so: drogas (propanolol,
quinidina), laxativos, hipertireoidismo, diarreias agudas-infecciosas.
o Diarreia exsudativa (inflamatria): ocorre uma inflamao difusa na mucosa colnica e ruptura a
integridade intestinal que, no somente pode inibir a funo absortiva normal do clon, mas tambm
produzida exsudato inflamatrio contendo sangue, pus e muco. A diarreia inflamatria poder ser causada
por leses no infecciosas que provocam alteraes estruturais ou por leses secundrias a infeces. As
principais causas so: infeces bacterianas invasivas, doenas inflamatrias intestinais, colite isqumica,
neoplasias de colo e reto.

Considerando os critrios cronolgicos, classificados a diarreia em diarreias agudas, persistentes e


crnicas.
o Diarreia aguda: aquela cujo perodo de durao no ultrapassa 14 dias e em que o paciente no
apresenta sintomas semelhantes antes do incio dos sintomas. As causas mais comuns so: infeces,
uso de alguns medicamentos, isquemia intestinal (diarreia exsudativa), impactao fecal (causando
diarreia motora de transito lento).
o Diarreia aguda persistente: quando seu perodo de durao ultrapassa 14 dias porm menor que 30
dias. De modo geral, causada por agentes infecciosos e sua abordagem teraputica semelhante
diarreia aguda.
o Diarreia crnica: quando seu perodo de durao ultrapassa 4 semanas. As principais causas so
doenas crnicas: m absoro, inflamaes ou infeces crnicas intestinais, medicamentos de uso
crnico, alcoolismo crnico, divertculos, metais pesados, colites, tumores, etc.

DIAGNSTICO DE DIARREIA
A abordagem clnica de um paciente com diarreia deve constar a investigao de vrias caractersticas
semiolgicas, tais como:
Pesquisar a idade (as doenas inflamatrias intestinais esto presentes em adultos jovens, enquanto que a
incontinncia fecal, que pode ser confundida com diarreia, pode estar presente no paciente idoso), naturalidade
e procedncia, profisso (avaliar a exposio a txicos ou ingesto de substancias em ambientes comunitrios).
Avaliar, durante a HDA, o incio e durao dos sintomas, possibilitando classificar a diarreia quanto a sua
cronicidade, garantindo uma atuao mais efetiva.
Nmero de evacuaes diarreicas apresentadas diariamente.
Verificar a quantidade de fezes e seus aspectos.
Avaliar a presena de dor abdominal. Quando o problema acontece no intestino delgado ou no clon proximal, a
dor tende a ser intermitente, do tipo clica, e localizada na regio periumbilical ou no quadrante inferior direito.
Quando o problema est localizado no clon distal ou reto, a dor tende a ser em aperto, ocasionalmente
contnua, e localizada no hipogstrio, quadrante inferior direito ou esquerdo, ou regio sacral. Esta dor
geralmente aliviada com enemas, evacuao ou eliminao de flatos.
Avaliar o volume das fezes eliminadas e atribuir fatores que inferem neste sintoma: quando o volume da diarreia
muito grande, o problema est situado no intestino delgado ou no clon proximal (por serem os locais de maior
absoro de gua) e sugerem estmulo secretor. Essas fezes so aquosas, mal cheirosas e no apresentam
sangue. Se a diarreia apresenta pequeno volume, provavelmente a doena subjacente estar localizada no
clon distal ou reto. Esses pacientes se queixam de urgncia para defecao, mas eliminam apenas pequenas
quantidades de fezes, flatos ou muco. As fezes podem ser grudentas ou com aspecto de geleia avermelhada,
geralmente misturada com muco, pus ou sangue.
Presena de febre (poder estar presente na doena inflamatria intestinal ou nas infeces bacterianas
provocadas por agentes invasivos) ou emagrecimento (sugerir m absoro, neoplasias, doenas inflamatrias
e tireotoxicose).
Sintomas constitucionais

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Doenas associadas
Uso de medicamentos, laxativos ou demais drogas.
Investigar sobre os hbitos alimentares (carboidratos e fibras).
Pesquisar sobre histricos de viagens para reas endmicas de parasitoses. Existe ainda a chamada diarreia do
viajante causada pela Escherichia coli.
Pesquisar antecedentes pessoais e familiares. A histria familiar poder identificar parentes de primeiro grau
com a mesma doena, por exemplo, doenas inflamatrias, neoplasias endcrinas intestinais, diabetes, etc.
A histria social poder contribuir para esclarecer os hbitos sexuais do paciente (o homossexualismo e a AIDS
so condies frequentemente associadas doena diarreica).
Exame fsico: deve avaliar sinais gerais presentes na pele e mucosas (procura de sinais de desidratao), perda
de peso significante, febre, artralgias e edemas, linfadenopatias (poder estar presente na AIDS e no linfoma),
hipotenso postural, sinais de neuropatia perifrica, etc.

EXAMES COMPLEMENTARES
No existe qualquer exame complementar que isoladamente permite determinar a base orgnica ou funcional de
uma diarreia em pacientes adultos. A solicitao de exames dever ser criteriosa e sempre orientada pelos resultados da
anamnese e do exame fsico do paciente.
A diarreia aguda geralmente autolimitada, sem maiores intercorrncias, e no necessrio a realizao de
exames complementares. Deve-se investigar a etiologia da diarreia quando o paciente apresentar sinais de hipovolemia,
toxemia, distenso abdominal importante, diminuio de rudos hidroareos ou na dor iminente. Na diarreia aguda,
devemos solicitar exames de fezes. Na diarreia crnica, alm do exame de fezes, pode-se fazer exame parasitolgico,
retossigmoidoscopia com bipsia, enema opaco e colonoscopia.
Os exames laboratoriais incluem:
Exame de fezes: identificao da presena de leuccitos (picitos), usando o corante de Wrigth, que,
quando presentes, indicam infeco na mucosa intestinal, especialmente Shigella, Salmonela,
Cmapylobacter, Yersina e vibries no colricos; identificao da lactoferrina; presena de sangue oculto
nas fezes; coprocultura.
Exame protoparasitolgico: muito importante para excluso da presena de parasitoses intestinais como
causa da diarreia.
Testes qumicos: fezes alcalinizadas podero resultar da presena de fenolftalena nas fezes por
pacientes que abusam deste laxante ou consomem produtos para emagrecer; fezes acidificadas quando
o pH encontra-se abaixo de 5,3, como em casos de diarreia secundria a m absoro de glicose.

Os exames endoscpicos incluem retossigmoidoscopia ou sigmoidoscopia com aparelho flexvel, que podero
ser importantes para o diagnstico do abuso de laxantes, evidenciando a melanose clica que observada com o uso
excessivo de catrticos antracnicos. O estudo radiolgico de valor no estudo de pacientes com diarreia baseia-se na
avalio do transito intestinal, enema opaco, tomografia abdominal, arteriografia mesentrica.

CONSTIPAO INTESTINAL
A definio epidemiolgica de constipao intestinal baseada na frequncia de evacuaes: um mnimo de trs
evacuaes por semana. Tem como sinnimos priso de ventre, obstipao intestinal, intestino preso ou
ressecamento.
Foram estabelecidos critrios clnicos que permitem considerar como portadores de constipao intestinal os
pacientes que, por pelo menos 12 semanas, apresentem duas ou mais das seguintes queixas:
1. Ocorrncia de pelo menos um dos seguintes sintomas em mais de das evacuaes:
Esforo aumentado.
Fezes endurecidas ou em cbalos.
Sensao de evacuao incompleta.
Manobras digitais para facilitar a evacuao (digitao anal ou vaginal, suporte plvico).
2. Nmero de evacuaes por semana inferior a 3.

EPIDEMIOLOGIA
Geralmente, a constipao se inicia na idade escolar, piora com o passar dos anos e tem seu pico mximo
durante a velhice. No se sabe por que o transito intestinal lentifica-se nesta faixa etria, mas sabe que h fatores
relacionados com a constipao como o sedentarismo. Foi confirmado ainda que os hbitos alimentares tem grande
relao com a constipao: indivduos que ingerem muita massa e pouca fibra tendem a ser mais constipados.

ETIOLOGIA
O mau hbito alimentar (ideal: ingerir cerca de 1 g de fibra/10kg de massa corporal/dia), o sedentarismo, pouca
ingesto de gua, condies trabalhistas, perda do reflexo de defecao, hospitalizaes, viagens, algumas drogas
(analgsicos, anticolinrgicos, neurolpticos, anticidos, magnsio, uso crnico de laxativos), transtornos alimentares,

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sndrome do intestino irritvel, idade, entre outros so alguns dos fatores que interferem no desenvolvimento da
constipao.
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OBS : O clon catrtico uma condio causada pelo uso crnico de laxativos que, devido menor consistncia das
fezes e ao menor uso adequado da musculatura intestinal, ocorre uma atrofia desta musculatura, o que dificulta a
peristalse nesta vscera quando o laxativo retirado. muito comum em idosos e acamados.

FISIOPATOLOGIA
A constipao intestinal ocorre basicamente em decorrncia de uma disfuno colnica ou anorretal, sendo
raramente consequncia de alterao da funo motora de pores proximais do trato digestivo.
A fisiopatologia da constipao pode ser multifatorial, mas quase sempre, est associada com uma depleo do
reflexo da evacuao: no momento em que chega o bolo fecal na ampola retal, o esfncter anal interno relaxa, de modo
que o paciente sente a vontade de defecar, restando apenas relaxar, voluntariamente, o esfncter anal externo.
O clon apresentar aspecto sacular, que dado por faixas longitudinais de msculo distribudas na sua poro
externa, as tnias, que forma as haustraes, em praticamente toda sua extenso. O estmulo nervoso para se
determinar a motilidade colnica conduzido pelo plexo mioentrico.
A constipao intestinal como fundamentalmente decorrente de alteraes da motilidade colnica poder
ocorrer como sintoma de doenas que envolvam primariamente o sistema nervoso, tais como tripanossomase,
disautonomia, entre outras, ou que de alguma forma alterem a transmisso dos estmulos gerados, distrbios
hidroeletrolticos ou miopatias.
Algumas outras situaes relacionadas constipao intestinal incluem o uso de drogas que possam vir a
interferir com a motilidade do trato digestivo, alteraes dietticas ou perodo de imobilizao prolongado motivados ou
no por doenas.
Para ocorrer a evacuao necessrio que haja a chegada do material fecal no reto, o que desencader o
chamado reflexo inibitrio retoanal, promovendo o relaxamento do esfncter anal interno. Dependendo da situao social
em que a pessoa se encontra, a partir da percepo do preenchimento retal, traduzindo em desejo de evacuar,
voluntariamente ela ento relaxa o esfncter externo e o msculo anorretal, o que facilita a eliminao das fezes.
Causa frequente de constipao intestinal, a alterao funcional da dinmica da evacuao recebe vrias
denominaes, como contrao paradoxal do msculo puborretal, anismo ou dissinergia.

ASPECTOS SEMIOLGICOS E DIAGNSTICO DE CONSTIPAO INTESTINAL


Os critrios para diagnstico por meio do exame clnico consistem na avaliao do nmero de evacuaes,
avaliao da consistncia das fezes e de seus aspectos (avaliando a quantidade de fibras, massas e gua nas fezes),
peso fecal (100 200 g/dia) e avaliao de fatores associados constipao (realizao de anamnese, antecedentes
pessoais e familiares). Deve-se avaliar ainda a funo motora intestinal e a eficincia do reflexo da evacuao.
Deve-se investigar mais criteriosamente aqueles pacientes que apresentam dor e distenso abdominal, anemia,
perda de peso, queda do estado geral, sangramento, dor anal, etc. necessrio sempre pesquisar a idade do paciente,
procedncia, uso de medicamentos, doenas metablicas, tempo de instalao da constipao.
Na inspeo, o paciente pode apresentar-se com abdome distendido (global ou localizado), associado ao
acmulo de fezes e gases. necessrio avaliar a presena de cicatrizes. A ausculta permite diferenciar-se uma
distenso abdominal causada por leo paraltico, onde os sons estaro diminudos, daquela causada por uma obstruo
mecnica, com aumento do peristaltismo. Na percusso, observa-se um aumento do timpanismo. A palpao do
abdome importante para se excluir massas, dor ou visceromegalias. Pacientes com sigmoide distendido por fezes
podem apresentar massa palpvel em fossa ilaca e flanco esquerdo. Uma massa dolorosa e amolecida em quadrante
inferior esquerdo pode sugerir um processo de diverticular, enquanto massa endurecida mais indicativa de neoplasia.
A abordagem semiolgica da regio anorretal se faz melhor com o paciente em posio de Trendelenburg ou em
decbito lateral esquerdo, posio de Sims. O exame do perneo importante para se descartar causas de constipao,
tais como neoplasmas, estenoses, fissuras ou malformaes. Deve-se avaliar a presena de dor.
Exames complementares visando ao diagnstico de condies clnicas associadas constipao intestinal
podem ser necessrios. Esto indicadas dosagem de hormnio tireideo e TSH, glicemia e, em nosso meio, reao para
pesquisa de tripanossomase. Para estudo morfolgico se indica o exame radiolgico com duplo contraste ou a
colonoscopia, sendo esta preferencial quando se trata de pacientes idosos.

ASCITE
Conceitua-se a ascite como sendo um derrame de lquido na cavidade peritoneal. Entretanto, deve ser lembrado
que, em condies normais, existe no interior do abdome uma quantidade mnima de um lquido idntico ao plasma que
possibilita o suave deslizamento do peritnio parietal e visceral, e evidente que esse lquido no ascite. Em certas
situaes, pode-se verificar a presena de sangue no lquido asctico (ascite hemorrgica) ou a sua infeco (ascite
infectada).
A ascite no uma doena, mas uma frequente manifestao, quando no uma complicao, de um grande
nmero de doenas e sndromes.

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FISIOPATOLOGIA
A reteno de sdio pelos rins e, consequentemente, tambm de gua um dos mais importantes aspectos da
gnese e perpetuao da ascite da hipertenso porta. Entretanto, tem-se discutido muito nas ultimas dcadas qual seria
o evento inicial: a ascite ou a reteno renal de sdio e gua. Cada uma dessas possibilidades deu origem a uma teoria
para explicar a formao da ascite relacionada hipertenso porta: a teoria clssica (ou underfilling theory) e a teoria do
transbordamento (ou overflow theory), respectivamente. Existe ainda a teoria da vasodilatao arterial.
Teoria clssica ou Underfilling theory: a presena de um bloqueio pr-sinusoidal ao fluxo venoso heptico de
termina aumento da presso por trs dessa obstruo, a qual se reflete primeiro sobre os sinusoides, alterando
as foras de Starling nos vasos esplncnicos, provocando a formao excessiva de linfa heptica, e
retrogradamente sobre o sistema porta, causando, com o decorrer do tempo, a dilatao dessas veias e o
desenvolvimento de colaterais, varizes (sobretudo, esofgicas e gstricas) e esplenomegalia. Com a grande
concentrao de lquido na cavidade peritoneal (ascite) e com a concentrao de sangue nos rgos e vasos
esplncnicos dilatados, haveria uma reduo do volume sanguneo disponvel para a vascularizao de outras
estruturas (hipovolemia). Esta hipovolemia, por estmulo de barorreceptores, ativaria fenmenos como o sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simptico (SNS) e o hormnio antidiurtico (HAD).
Ocorreria com isso aumento da reteno de sdio e gua pelos rins, o que levaria reexpanso do volume
plasmtico. Contudo, esta teoria est em descordo com as anormalidades hemodinmicas sistema que se
observam na ascite e na hipertenso porta, como o caso da cirrose. Assim, se ela fosse correta, o volume
plasmtico e o rendimento cardaco estariam diminudos, e a resistncia vascular sistmica estaria aumentada, e
na cirrose heptica, o que se observa, exatamente o contrrio.
Teoria do transbordamento ou Overflow theory: afirma que na cirrose avanada ocorreria primeiramente uma
reteno de sdio e gua, e dois aspectos poderiam estar envolvidos nesse fenmeno: (A) a prpria insuficincia
heptica produzida pela cirrose, que provocaria uma metabolizao diminuda de um possvel hormnio retentor
de sdio ou, pelo contrrio, uma reduo da sntese heptica de uma eventual substncia natriurtrica; (B) a
presena de um reflexo hepatorrenal, que levaria a uma reteno de sdio e gua pelos rins em consequncia
da ativao de barorreceptores intra-hepticos produzida pelo aumento da presso no interior dos sinusoides.
Em resumo, a prpria cirrose heptica avanada, por meio de um mensageiro qumico heptico, induziria os rins
reteno de sdio e gua. A hipertenso porta, ento, pioraria, deslocando lquido dos repletos espaos
intravasculares para os extravasculares (formao de linfa) e para cavidade peritoneal (ascite). Ocorreria,
portanto, um transbordamento de lquido a partir de um plasma hiperexpandido. Entretanto, h argumentos que
contrariam esta teoria: os cirrticos com ascite comportam-se como se tivessem um compartimento arterial
hipoexpandido, exatamente o contrrio do que sugere a teoria do transbordamento, tanto que evoluem com
hipotenso arterial.
Teoria da vasodilatao arterial ou Foward theory: as duas teorias anteriormente descritas no se auto-
excluem. Atualmente, a mais amplamente aceita para explicar a gnese da ascite relacionada hipertenso
porta baseia-se na hiptese da vasodilatao arterial perifrica, mesclando as duas teorias. De acordo com
essa nova teoria, a hipertenso porta determina uma intensa vasodilatao arteriolar esplncnica que induzida,
provavelmente, pelo aumento dos nveis sricos de xido ntrico. Em decorrncia dessa vasodilatao, ocorreria
hipoenchimento arterial sistmico, com consequente queda da presso arterial, e aumento do fluxo de sangue
em alta presso para o interior da microcirculao esplncnica dilatada. Isto provocaria a ativao do SRAA, do
SNS e do HAD, fazendo com que os rins passarem, ento, a reter sdio e gua, o que provocaria expanso do
volume plasmtico. O resultado final dessas alteraes a persistente reteno renal de sdio e gua e o
derrame contnuo de linfa para a cavidade peritoneal, com a formao da ascite. Em resumo, de acordo com a
teoria da vasodilatao arteriolar, a hipertenso porta seria o distrbio primrio, a vasodilatao arteriolar
esplncnica por ela determinada seria o evento intermedirio e a reteno de sdio e gua pelos rins e a
formao excessiva de linfa e suas consequncias seriam o resultado final.

ETIOPATOGENIA
80 a 90% dos casos de ascite ocorrem devido
hipertenso portal causada por cirrose. As demais causas variam
entre insuficincia heptica fulminante, obstruo ou retardo ao
fluxo de sada do sangue heptico, etc.
Os fatores responsveis pelo desenvolvimento de ascite
variam muito de acordo com a sua causa e podem incluir: a
hipertenso porta, a presso coloidosmtica do plasma
(hipoalbuminemia), a formao de linfa no fgado, a drenagem
linftica esplncnica, a excreo renal de sdio e gua, congesto
heptica (insuficincia cardaca congestiva ou direita; pericardite
constritiva; sndrome de Budd-Chiari; doena venoclusiva),
tuberculose peritoneal, doenas ovarianas, a permeabilidade dos
capilares peritoneais e o derrame direto na cavidade peritoneal de
lquidos provenientes de estruturas abdominais rompidas.

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Hipertenso porta: a principal causa de ascite e ela se forma, sobretudo, em decorrncia de um aumento da
reteno de sdio e gua pelos rins e de um aumento da formao de linfa na superfcie do fgado e/ou dos
intestinos. A principal causa de hipertenso portal a cirrose heptica. Contudo, devemos destacar dois tipos de
hipertenso portal: a pr-sinusoidal e a ps-sinusoidal. Na hipertenso porta pr-sinusoidal, como ocorre pela
esquistossomose hepatoesplnica e pela trombose porta trombose porta, o bloqueio ao fluxo est situado antes
dos sinusoides, de modo que o aumento da presso se transmite retrogradamente veia porta, s suas
tributrias e ao bao, produzindo, com o decorrer do tempo, a dilatao desses vasos e o desenvolvimento de
esplenomegalia, colaterais e varizes esofagogstricas. Entretanto, a hipertenso porta pr-sinusoidal, sozinha,
raramente determina ascite: primeiro porque tudo leva a crer que a microcirculao intestinal auto-regula a
presso capilar esplncnica, reduzindo assim as consequncias da hipertenso porta a esse nvel; segundo,
porque as prprias caractersticas dos capilares intestinais representam um obstculo formao excessiva de
linfa, pois eles so relativamente impermeveis s protenas. Assim, o extravasamento inicial para a cavidade
peritoneal do excesso de linfa esplncnica formada, que pobre em protenas, acompanhado de consequente
aumento da presso onctica intracapilar, o que reequilibra o processo, evitando a persistncia do derrame.
Portanto, comumente, a hipertenso porta pr-sinudoisal de fcil controle, e o lquido asctico apresenta-se
como transudato (pobre em protenas). Ao contrrio desta ltima, a hipertenso porta ps-sinusoidal
(determinada, por exemplo, pela sndrome de Budd-Chiari), em que o bloqueio localiza-se depois dos sinusoides
(de modo que o aumento da presso reflete-se primeiro sobre o leito sinusoidal e depois, retrogradamente, sobre
a veia porta, suas tributrias e o bao), a causa mais frequente de ascite e ela pode derivar tanto dos
sinusoides hepticos como dos capilares esplncnicos. A presso no interior dos sinusoides , em condies
normais, bastante baixa, se comparada com a dos capilares de outras partes do organismo (2-3 versus 20-
25mmHg) e, ademais, apresentam grandes fenestras, possibilitando a quase livre passagem de lquidos e
solutos para o interstcio. Por essas caractersticas dos sinusoides, se um bloqueio ao fluxo venoso heptico se
desenvolver acima deles por qualquer motivo, praticamente todo o aumento da presso venosa produzido pelo
bloqueio ser transmitido de volta ao leito sinusoidal e ao sistema porta. Em consequncia, haver grande sada
de lquidos e solutos do interior dos sinusoides hipertensos para o interstcio heptico, ou seja, haver um
grande aumento na produo de linfa heptica. O excesso de linfa acaba fluindo para a cavidade abdominal
como lquido asctico. A segunda fonte de ascite na hipertenso porta ps-sinusoidal so os capilares
esplncnicos. A concentrao de protenas no lquido asctico das hipertenses porta ps-sinusoidais depender
do local predominante da sua formao: se heptico, a ascite tender a ser rica em protenas, mas o oposto se
verifica quando o local predominante so os capilares esplncnicos (intestinais).
As seguintes alteraes esto relacionadas com a hipertenso portal:
o Anormalidades sistmicas: na cirrose heptica, um dos principais modelos de hipertenso porta ps-
sinusoidal, observa-se uma srie de alteraes sistmicas: a resistncia vascular est
consideravelmente diminuda, o ritmo cardaco aumentado e a presso arterial mdia apresentam-se em
nveis bem inferiores queles encontrados nos indivduos normais. Essas alteraes da hemodinmica
esplncnica parecem ter grande importncia na fisiopatogenia da ascite na hipertenso porta.
o Alteraes da funo renal: a formao de ascite nos pacientes portadores de hipertenso porta
acompanhada por vida reteno de sdio e gua pelos rins e disso participam principalmente o sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simptico (SNS) e o hormnio antidiurtico
(HAD), que so potentes vasoconstrictores renais.
o Alteraes cardacas: na insuficincia cardaca congestiva, por exemplo, o sangue que retorna ao trio
direito ter grande resistncia para seguir seu trajeto. Esta dificuldade repercute retrogradamente,
aumentando a presso em nvel heptico, podendo causar ascite. Da mesma forma, nos casos de
pericardite constrictiva, como o corao no consegue bombear o sangue adequadamente por algum
fator externo, o sangue encontra a mesma resistncia durante o retorno venoso, repercutindo sobre a
presso venosa portal.
o Sndrome de Budd-Chiari: caracterizada por obstruo das veias hepticas ou da veia cava inferior.
Ocorre uma formao de ascite muito pronunciada, uma vez que a obstruo se d de maneira total,
rpida e em nveis mais prximos ao leito sinusoidal, diferentemente do que ocorre nas alteraes
cardacas.
o Doena veno-oclusiva: doena causada por obstruo de pequenos vasos hepticos, geralmente
secundria toxicidade de alguns medicamentos que atuam na parede desses vasos.
Tumores malignos do abdome: constituem a segunda grande causa de ascite, atribuda aos seguintes fatores:
(1) obstruo por clulas neoplsicas dos canais linfticos que ligam a cavidade peritoneal aos plexos linfticos
subdiafragmticos, como se verifica na carcinomatose peritoneal; (2) aumento da permeabilidade dos capilares
do peritnio pela liberao por parte do tumor de substncias qumicas farmacologicamente ativas, como ocorre
nas neoplasias malignas de ovrio; (3) hipertenso porta produzida pela obstruo dessa veia e/ou de seus
ramos em decorrncia de sua compresso ou invaso tumoral, como ocorre com as metstases hepticas
macias; e (4) mecanismos mistos. Na maioria dos casos, as ascites neoplsicas so constitudas por lquidos
amarelo-citrino, mas, s vezes, eles so hemorrgicos (ascite hemorrgica) e, ocasionalmente, leitosos (ascite
quilosa).

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Tuberculose peritoneal: no uma das formas mais frequentes dessa infeco, mas uma importante causa
de ascite nos pases em desenvolvimento. Alm disso, sua incidncia tem aumentado com a AIDS. A
tuberculose peritoneal sempre secundria, porm poucas vezes decorre da propagao de uma tuberculose
ativa adjacente. Em geral, devida reativao de um foco tuberculose latente do peritnio. A ascite ocorre em
75 95% dos pacientes com peritonite tuberculose e devida ao aumento da permeabilidade dos capilares
peritoneais causado pelo processo inflamatrio determinado pelo bacilo de Koch. O lquido asctico da
tuberculose peritoneal de tonalidade amarelada na maioria dos pacientes. Em raros casos, ele leitoso e, ao
contrrio do que se pensa, poucas vezes hemorrgico. A pesquisa desta possibilidade especialmente
importante nos pacientes que apresentem dor abdominal e febrcula (cerca de 37,5).
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: tipo de peri-hepatite caracterizada por processo inflamatrio intra-abdominal
adjacente ao fgado, secundrio ascenso pela cavidade abdominal, atravs do trato genital (vagina, tero e
trompas), da bactria gonoccica Clamdia, tambm causadora de cervicite (inflamao do colo do tero) e
doena inflamatria plvica nas mulheres, e de uretrite gonoccica, principalmente nos homens. Pesquisa-se
esta possibilidade, principalmente, em mulheres jovens com ascite com vida sexual ativa.
Ascite nefrognica: uma complicao da insuficincia renal crnica. A sua causa desconhecida, mas a
maioria dos pacientes apresenta uma sobrecarga hdrica e muitos tm uma hepatopatia subjacente. Pacientes
com sndrome nefrtica podem, alm da ascite, apresentar um edema periorbitrio que se distribui para outras
partes do corpo ao longo do dia. Pacientes com hemodilise tambm podem evoluir com ascite por um
mecanismo ainda no conhecido, contudo, pode-se atribuir fatores como a liberao de hormnios do SRAA no
intuito de manter o equilbrio hemodinmico deste paciente.
Hipotireoidismo (mixedema): uma causa endcrina rara de ascite. O lquido claro ou amarelado, viscoso, e
comumente, contm elevado teor de protenas (exsudato). O paciente apresenta-se com um edema
generalizado, ao longo do corpo.
Causas ovarianas: depois do carcinoma ovariano, a sndrome de Meigs a principal causa ovariana de ascite.
Ela consiste na associao de um tumor do ovrio, em geral um cistoadenoma, com ascite e derrame pleural. O
lquido asctico da cor de palha e tipicamente transudato. Outra causa rara de ascite a chamada sndrome
de hiperestimulao ovariana, que decorrente da agressiva administrao de hormnios visando induo da
ovulao. Outras causas, como o Struma Ovarii, um tipo de teratoma ovariano, tambm pode causar ascite.
Hipoalbuminemia: isoladamente, uma causa rara de ascite. Quando isso ocorre, ela comumente faz parte de
um quadro de edema generalizado (anasarca), com os nveis de albumina srica atingindo valores crticos, no
raro inferiores a 1,5 2 g/dL. o que se observa, por exemplo, no kwashiorkor e na sndrome nefrtica.
Ascite pancretica: uma sndrome em que grandes quantidades de lquido pleno de enzimas pancreticas se
acumula na cavidade peritoneal. Est associada, em geral, com a pancreatite aguda ou crnica, comumente de
natureza alcolica e, em casos mais raros, a traumatismos abdominais. Esta ascite decorre da leso de um
ducto pancretico, com o derrame das secrees do pncreas para dentro da cavidade peritoneal, diretamente
ou atravs de uma fenda em um pseudocisto. O exame do lquido asctico fundamental para o diagnstico.
Geralmente, no dolorosa, uma vez que as enzimas esto desativadas.
Ascite biliar: consiste no acmulo de bile na cavidade abdominal. Constitui uma condio pouco frequente e
devido a uma leso da vescula (fstula) ou de um ducto biliar intra ou extra-heptico em consequncia de
traumatismo abdominal ou de procedimentos cirrgicos, tais como bipsias hepticas, colangiografia
transeptica ou operaes sobre as vias biliares.
Ascite urinria: o acmulo de urina na cavidade peritoneal. As suas raras causas so os traumatismos da
bexiga, as leses cirrgicas do trato urinrio e, na criana e no recm-nascido, as rupturas idiopticas, as
rupturas de anomalias urinrias congnitas e o rompimento de algum ponto do trato urinrio em consequncia
de uma obstruo elevada provocada, em geral, por vlvulas uretrais posteriores.
Outras causas: lpus eritematoso, enteropatia perdedora de protenas (por propiciar os derrames cavitrios de
uma maneira geral), desnutrio, etc.

DIAGNSTICO CLNICO E SEMIOLOGIA DA ASCITE


Na anamnese, devemos avaliar se ascite se desenvolveu de forma aguda ou insidiosa. Geralmente, quando se
desenvolve de maneira insidiosa, relaciona-se com doenas crnicas, de forma que no deve focar apenas no
tratamento da ascite, mas sem no seu fator causal; se a ascite evolui de forma sbita, ou aguda, tem um tratamento
mais facilitado.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de ascite que devem ser relevados durante a histria clnica so: uso
de lcool (o pesquisador deve pesquisar sobre o tipo de bebida e frequncia do uso pelo paciente), histrico de hepatites
virais, transfuses sanguneas, vida sexual, uso de medicaes hepatotxicas, histria familiar de hepatopatias.
Deve-se pesquisar a presena de dor e febre (sugerindo tuberculose peritoneal), perda de peso (sugerindo
neoplasias), etc.
No exame fsico abdominal, devemos avaliar os seguintes parmetros de acordo com cada etapa a ser analisada:
Inspeo: o aspecto do abdome na ascite depende da quantidade do lquido contido na cavidade peritoneal, do
grau de tonicidade dos msculos abdominais e da posio do paciente. Quando a ascite volumosa, o abdome
apresentar uma forma globosa tanto na posio de p como em decbito dorsal. Nesta situao, observa-se
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que a distancia entre a cicatriz umbilical e a snfise pubiana menor do que aquela entre a cicatriz umbilical e o
apndice xifoide. Quando a ascite no muito intensa, mas de mdio a moderado volume, e o tnus da
musculatura abdominal est diminudo, o abdome tende a cair sobre as regies crurais quando o paciente se
coloca de p, configurando, ento, uma forma conhecida como abdome em avental ou pendular. Nessa situao,
quando o paciente est em decbito dorsal, o abdome tende a se alargar nos flancos em consequncia do
alojamento da ascite nessas regies, representando o chamado ventre em batrquio. A cicatriz umbilical no
abdome com ascite comumente plana, mas nos casos de grandes derrames peritoneais, pode apresentar-se
proeminente, como em dedo de luva. Devemos pesquisar ainda a presena de estrias, circulao colateral
venosa (tipo cava inferior ou epigstrica e tipo porta ou tipo cabea de medusa), edema escrotal e outros, sinais
de insuficincia heptica.
Palpao: atravs da palpao abdominal, pelo menos dois sinais podem ser pesquisados: o sinal do piparote
e o sinal do rechao.
o Sinal do Piparote (sinal da onda): pesquisado com o paciente em decbito dorsal. O examinador,
posicionado do lado direito do paciente, aplica um golpe rpido e firme com dedo indicador, maneira
de um piparote, em um dos flancos do abdome, recolhendo com a outra mo espalmada sobre o flanco
do lado oposto a sensao de choque da onda lquida que se forma e se transmite a partir do local do
golpe. Para se interceptar a vibrao da parede abdominal, particularmente quando esta estiver
edemaciada ou na presena excessiva de tela subcutnea, solicita-se ao paciente ou a um auxiliar que
coloque a borda cubital de uma de suas mos sobre a linha mediana do abdome, exercendo suave
compresso; o prprio examinador, com o polegar da sua mo que est espalmada sobre o flanco, pode
tambm exercer essa compresso sobre a linha mediana. O sinal do piparote de pouco valor prtico,
uma vez que s positivo quando a ascite volume, em geral acima de cinco litros, e nessa situao a
sua presena clara, sendo facilmente contatada pela simples inspeo do abdome.
o Sinal do rechao: no visa o diagnstico da ascite, mas ao de massas abdominais, especialmente de
hepatoesplenomegalias, em presena de ascite volumosa. Ela se baseia no fato de que um rgo
macio, como o fgado ou outras estruturas slidas da cavidade abdominal, flutua no lquido asctico. O
sinal consiste em uma sensao de choque percebida pelo examinador em seus dedos quando, ao
comprimir o abdome com ascite em determinado ponto, toca o fgado, o bao ou uma outra estrutura
slida, impulsionando-os contra o plano posterior da cavidade abdominal. Esse rgo ou essa massa, ao
flutuar novamente, toca os dedos do examinador, mantidos aprofundados para receberem o
contrachoque.
Percusso: a percusso o melhor mtodo de exame fsico do abdome para o diagnstico de derrame no
peritnio. Entretanto, mesmo assim, em geral, somente ascites superiores a 1.500 mL so por ela
diagnosticadas. O mtodo baseia-se no fato de que a presena de lquido na cavidade abdominal revela-se por
som macio ou submacio, contrastando com o som timpnico das alas intestinais. Ela deve ser efetuada com
o paciente assumindo diferentes posies.
o Em decbito dorsal, o lquido distribui-se nas regies de
maior declive do abdome, coletando-se, portanto, nos flancos
e fossas ilacas. medida que a ascite aumenta, tende a
alcanar a regio mediana do abdome, principalmente
quando se pe o leito do paciente inclinado em cerca de 30
a 45. Nesses casos, a percusso em diferentes sentidos,
comeando no epigstrio e indo em direo aos flancos e ao
hipogstrio, evidenciar uma gradao no som obtido desde
o timpnico ao submacio e macio. Os pontos limtrofes
dessa gradao sonora, quando unidos, formao linhas ou
parbolas em crescente de concavidade voltada para o
epigstrio. Representam os chamados semicrculos de
Skoda. Nos cistos de ovrio e nas retenes urinrias que se
acompanham de bexigas muito distendidas (bexigomas), a
percusso determinar um crescente de concavidade para o
hipogstrio, o que os diferenciar da ascite.
o Na posio de p, o derrame peritoneal tende a coletar-se na parte baixa do abdome e o seu nvel
superior vai-se elevando medida que a ascite aumenta. Esse nvel ser representado por uma linha
horizontal.
o Na posio lateral, o lquido asctico deposita-se no lado sobre o qual o paciente estiver deitado e essa
regio se mostrar macia percusso. Quando o paciente troca de decbito, a rea de macicez
tambm mudar, representando o que se chama de sinal da macicez mvel. Para este sinal, procede-
se percusso do abdome com o paciente em decbito dorsal (B, na figura a seguir), comeando na
regio mediana e indo para os lados (flancos direito e esquerdo). medida que a percusso se dirige
para os flancos, o som timpnico intestinal vai sendo substitudo, gradativamente, pela submacicez e
macicez do lquido asctico. Em seguida, mantendo-se a percusso no flanco que est sendo

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examinado, solicita-se ao paciente que ele passe lentamente para o decbito lateral oposto (A, na figura
a seguir). Percebe-se, ento, a substituio da macicez lquida pelo som timpnico intestinal nesse
flanco. O sinal da macicez mvel representa no exame fsico do abdome um dos melhores indicadores
de ascite, sendo o sinal mais til para o seu diagnstico.

o Na posio de Trendelenburg, o trax fica situado em plano mais baixo do que a pelve e, por isso,
quando o paciente nela se posiciona, o lquido asctico tende a se deslocar, pela ao da gravidade,
para a regio supra-umbilical, provocando, consequentemente, o desaparecimento do espao de Traube
percusso.
o Na posio genopalmar, o lquido peritoneal tende a acumular-se na regio mesogstrica, de maior
declive, que, em consequncia, se mostrar macia percusso.
Ausculta: um recurso propedutico que no contribui muito para o diagnstico da ascite, pois a interpretao
dos sons requer, em geral, muita ateno e prtica. Teoricamente, seriam investigados dois sinais: o sinal do
duplo tom e o sinal da poa (puddle). Este sinal capaz de determinar ascites com at 120 ml, contudo,
bastante inconveniente e desconfortvel para o paciente. Este deve ficar de ccoras no leito encurvado um
pouco para frente. O lquido asctico passa a se acumular na regio central do abdome, prximo cicatriz
umbilical. Coloca-se, ento, o estetoscpio nesta regio e aplica-se um piparote na lateral abdominal. Nota-se,
com isso, um som abafado caracterstico da ausculta de ascite. possvel observar um som mais forte quando
se posiciona o estetoscpio no outro lado de onde se aplica o piparote. Deve-se repetir a manobra com o
paciente deitado.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Para o diagnstico laboratorial devemos examinar o hemograma com plaquetas, tempo de protrombina (TP),
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), AST e ALT (indicam leso de hepatcitos), eletroforese de protenas,
gama GT e fosfatase alcalina (indicam leso canalicular biliar), Bilirrubina total e fraes, eletrlitos (Na, K, Ur, Cr), sdio
urinrio de 24 horas e sumrio de urina.
O exame do lquido asctico est indicado em, pelo menos, duas situaes: para fins de diagnstico diferencial da
causa da ascite ou quando se suspeita de sua infeco. No aspecto custo-benefcio, provavelmente o melhor e mais
rpido mtodo para o diagnstico da causa da ascite. Deve-se avaliar a citometria e citologia inflamatria, dosagem de
protenas totais, gradiente soro-ascite de albumina (GASA), glicose e desidrogenase lctica, pesquisa de tuberculose,
citologia onctica, Gram e cultura para germes comuns, etc.
Juntamente com a citometria, a dosagem da concentrao da albumina constitui a principal anlise do lquido
asctico, pois permite o clculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA). O GASA baseado no balano onctico-
hidrosttico e se correlaciona diretamente com a presso portal, sendo capaz de categorizar os diversos tipos de ascite
de maneira mais acurada do que a antiga classificao baseada na concentrao de protenas totais (97% versus 55%).
Seu clculo feito subtraindo-se a concentrao de albumina no lquido asctico da concentrao srica da albumina
(que, via de regra, possui o maior valor). A acurcia do GASA de aproximadamente 97%, mesmo na presena de
ascite infecciosa, diurese forada, paracentese teraputica, infuso intravenosa de albumina e no varia conforme a
etiologia da hepatopatia de base. Para realizar o diagnstico diferencial da causa da ascite de acordo com o valor do
GASA, temos:

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GASA > 1,1 e Protenas < 3,0 g/dl: suspeitamos hipertenso portal sinusoidal ou cirrose. Faz-se ento ecografia
ou endoscopia.
GASA < 1,1 e Protenas > 3,0 g/dl: suspeitamos de doena peritoneal, carcinomatose e tuberculose. Deve-se
fazer a citologia do peritnio ou laparoscopia.
GASA > 1,1 e Protenas > 3,0 g/dl: suspeitamos de hipertenso portal ps-sinusoidal ou insuficincia cardaca.
Faz-se ento ECG ou ecocardiograma.

PARACENTESE ABDOMINAL
A paracentese abdominal um procedimento muito antigo. Ela realizada atualmente com as seguintes
finalidades: (1) paracentese propedutica ou diagnstica: pesquisar a presena de lquido na cavidade peritoneal; (2)
paracentese de alvio: aliviar o paciente dos sintomas compressivos e daqueles decorrentes do aumento da tenso
abdominal.
A paracentese abdominal pode ser realizada, com segurana, ambulatorialmente ou beira do leito, de modo
que atenda o mais rigoroso protocolo de assepsia, com o uso de luvas estreis inclusive. A anestesia local e a puno
pode ser realizada em um dos quadrantes inferiores do abdome ou na sua linha mdia, no plano infra-umbilical, aps o
esvaziamento da bexiga.
A nica contraindicao em potencial para realizao abdominal a presena de coagulopatias. Entretanto, deve
ser salientado que os distrbios discretos de coagulao no devem impedir o procedimento, pois, se assim fosse,
muitos poucos pacientes com cirrose e com ascite poderiam ser e ele submetido. Com os cuidados descritos, a
paracentese abdominal um procedimento bastante seguro. Suas complicaes so: perfurao de vsceras ocas,
sada contnua de lquido atravs do orifcio de puno e a infiltrao da parede abdominal por esse lquido.
Feita a puno do lquido, deve-se optar por avaliar os seguintes parmetros: protenas totais, contagem de
clulas, glicose, DHL, Triglicrides, Citologia onctica, Amilase, Cultura para tuberculose (BAAR), Cultura e
Antibiograma, ADA (Adenosina deaminase), Bilirrubina e PH.

MTODOS DE DIAGNSTICO POR IMAGEM


Para o diagnstico concreto de ascite, podemos lanar mo da ultrassonografia, tomografia computadorizada e
laparoscopia /bipsia heptica ou de peritnio.

COMPLICAES
De um modo geral, as complicaes da ascite ocorrem com pacientes imunodeprimidos que no conseguem
destruir bactrias anaerbicas (Gram negativas) que migram da parede intestinal para o peritnio. Este pode
desenvolver peritonite bacteriana espontnea, peritonite secundria, hrnias, hidrotrax heptico, ascite tensa e
hiponatremia.

HEPATOESPLENOMEGALIA
HEPATOMEGALIA
O fgado o segundo maior rgo do corpo (depois da pele, que o maior), mas representa a maior glndula do
nosso organismo. O tamanho do fgado pode estar nos limites habituais, ou variar desde alguns centmetros abaixo da
reborda costal at grandes hepatomegalias, como nas neoplasias primrias e metastticas, leucoses, doenas de
armazenamento e na hepatopatia por alcoolismo.
O fgado normal composto principalmente de hepatcitos, que so as maiores clulas e a que esto em maior
quantidade (65% do rgo), 15% so as clulas de Kupffer (macrfagos diferenciados) e as demais clulas corresponde
aos 20% restante.
A hepatometria isto , determinar os limites do fgado em sua loja, realizada para identificar se as dimenses
do fgado esto normais ou existe uma hepatomegalia. A manobra inicia-se a partir da percusso do 5 espao
intercostal, onde ainda pode-se ouvir som claro pulmonar, seguindo ao longo da linha hemeclavicular, at o rebordo
costal. A percusso descendente deve continuar at que o som macio seja substitudo pelo timpanismo das alas
intestinais, determinando o limite inferior do fgado. No homem o fgado pode ter de 10 a 12 cm, fazendo a hepatometria
na regio descrita, com um peso de 1800 gramas, e na mulher de 8 a 11, com o peso de 1400 gramas.
A hepatomegalia pode ser classificada em leve (13 a 16 cm), moderada (16 a 19 cm) e macia (acima de 19 cm),
sendo esses valores dados a partir da hepatometria e no do tanto que ele passa do rebordo costal.
O fgado normal mantm uma massa de acordo com as necessidades metablicas do individuo. Quando se faz um
transplante e implanta-se um pequeno pedao do fgado, o mesmo vai ter um crescimento relacionado com as funes
do paciente, j se for colocado um pedao maior do que o utilizado para as necessidades do organismo, esse regride por
apoptose, pois cada indivduo tem um tamanho preciso de fgado. Vrios so os fatores envolvidos no crescimento do
fgado, como: HGF, EGF, TGF, TNF, insulina, glucagon, circulao de toxinas bacterianas, taxa de fluxo sanguneo
sinusoidal.
A hepatomegalia ainda pode ser classificada em difusa (quando todo o rgo cresce de regular ou irregular,
dependendo da presena de ndulos na superfcie ou se um rgo liso) ou ainda pode ter um lobo predominante,
podendo ser o direito ou esquerdo (algumas enfermidades possuem predominncia por um dos lobos).

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OBS : O lbulo de Riedel um tipo de variao anatmica presente em algumas pessoas, em que o lobo direito
apresenta-se alongado e pode, algumas vezes, chegar at o flanco, simulando uma hepatomegalia, Contudo, no uma
condio patolgica, apenas uma variao estrutural normal. Sabe-se que no se trata de uma hepatomegalia ao avaliar
o perfil clnico do paciente, que est completamente normal, sem sintomas clnicos, com exames laboratoriais normais,
apenas apresentando o lobo heptico direito alongado.

Para que as causas sejam entendidas importante saber a anatomia e fisiologia do fgado. Uma causa
importante causa de hepatomegalia a congesto venosa, em que o sangue acumula-se no fgado, causando uma
hepatomegalia que pode ocorrer nas seguintes condies patolgicas:
ICC: na insuficincia cardaca congestiva, ocorre aumento da borda do fgado em 2 a 3 cm alm do rebordo
costal direito. Quando a causa uma congesto venosa por ICC, podemos avaliar ainda o refluxo
hepatojugular (com as mos em garra aperta-se o fgado e ser observado o ingurgitamento, como uma coluna
lquida, da veia jugular, indicando que o fgado est cheio de sangue, e quando o mesmo comprimido o sangue
reflui). Pode-se perceber ainda o chamado pulso heptico, em que possvel sentir a pulsao do fgado no
momento da sstole ventricular devido ao refluxo da coluna de sangue. Todos estes sinais hepticos estaro
associados a outros sinais clnicos da ICC, como edema de membros inferiores, que pode ascender e formar
uma ascite de pequeno volume. Vale salientar que na insuficincia de tricspide pode ser observada a pulsao
heptica.
Cor pulmonale: a congesto venosa tambm pode ser causada por cor pumonale, isto , uma insuficincia
cardaca direita decorrente de uma congesto pulmonar (hipertenso pulmonar).
Pericardite constrictiva e fibrose endomiocrdica: so condies que diminuem a expansibilidade cardaca, o
que dificulta o bombeamento do sangue, simulando uma insuficincia cardaca.
Sndrome de Budd-Chiari: condio em que ocorre uma trombose das veias supra-hepticas (mais comum) ou
a presena de uma membrana na veia cava inferior. Estando o problema logo acima do fgado, ocorre uma
congesto maior do que ocorre na ICC, pois todo sangue que est vindo pela veia porta estar estagnado logo
proximal ao fgado, formando uma hepatomegalia macia (com cerca de 10 cm ou mais de hepatimetria). O
fgado pode apresentar dor devido distenso da cpsula de Glisson, a qual nessa situao distende
rapidamente. O paciente pode apresentar uma ascite volumosa de evoluo rpida, varizes esofgicas,
esplenomegalia e circulao colateral. Nesse caso no se forma edemas nos membros inferiores, como ocorre
na ICC.
Doena venoclusiva: quando ocorre em nvel intra-heptico, devido leso txica de pequenas veias do
fgado, pode ocorrer uma hepatomegalia de moderada a macia (assemelhando-se com a sndrome do Budd-
Chiari, s que ocorre em nvel intra-heptico). As leses txicas so causadas por alguns medicamentos e
metais pesados, os quais quando passam pelo vaso causam edema no endotlio podendo lesar, o mesmo,
causando a trombose e finalmente obstrui o vaso.

Outra causa importante de hepatomegalia por obstruo do coldoco ou vias biliares, de forma que o
acmulo de bile pode determinar uma hepatomegalia, que pode acontecer de forma extra-heptica ou intra-heptica:
Extra-heptica: borda heptica romba e firme, superfcie regular, ictercia. Pode ocorrer por coledocolitase (em
que o indivduo apresentar a trade de Charcot ictercia, dor, febre) ou por colangite esclerosante primria
(pode causar uma obstruo intra e extra-heptica).
Intra-heptica: das causas de obstruo intra-heptica, a mais importante a cirrose biliar primria, em que o
paciente apresenta uma hepatomegalia de leve a moderada com bordas finas e superfcie regular. A colangite
esclerosante primria e a doena de Caroli so mais raras (a doena de Caroli caracteriza-se por formaes
csticas, apresentando irregularidades nos ductos intra-hepticos).

Ainda como causa de hepatomegalia, ressaltamos o desvio inflamatrio, em que clulas inflamatrias ativas
oriundas da circulao sistmica podem se acumular no rgo e causar um aumento importante do fgado.
Hepatites virais: ocorre uma hepatomegalia de leve a moderada, dor e ictercia (ictercia devido leso dos
ductos biliares intra-hepticos, no momento da inflamao). Outros vrus, como Epstein-barr (mononucleose),
febre amarela, citomegalovrus, herpes simples tambm podem causar aumento heptico.
Abscessos hepticos: a mais importante causa de formao de abscessos hepticos seriam os abcessos
amebianos, mais comumente no lobo direito. Contudo, temos ainda os abscessos piognicos, causados por
bactrias, que tambm promovem uma hepatomegalia importante, podendo ser tanto do lado direito como do
lado esquerdo. Outros abscessos vo causar uma hepatomegalia de leve a moderada bastante dolorosa devido
ao seu aumento rpido, predispondo ao aparecimento do sinal de Torres-Homem positivo. O sinal de Torres-
Homem consiste na punho-percusso dolorosa em nvel do hipocndrio direito, sugerindo a presena de
abscesso heptico.
Leptospirose: consiste em outra causa importante de hepatomegalia por desvio inflamatrio, principalmente na
sua forma ctero-hemorrgica (doena de Weil). Podemos encontrar uma hepatomegalia moderada, ictercia
rubnica (vasodilatao cutnea associado com um pigmento amarelo da ictercia, tornando-se alaranjado),

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colestase intensa (pois geralmente h obstruo das vias biliares intra-hepticas e acmulo de sais biliares na
corrente sistmica, causando, entre outros fatores, pruridos generalizados).
Outras infeces granulomatosas: tambm pode cursar com hepatomegalia: tuberculose, brucelose, sfilis,
hancenase, larva migrans visceral, micose sistmica, vai desencadear uma hepatomegalia de leve a moderada
(podendo est presente ou no). Por desvio inflamatrio ainda tem a equinococose (cisto hidtico) que no
prevalente no Brasil.
Esquistossomose: causa uma hepatomegalia de consistncia firme com borda heptica fina e predomnio do
lobo esquerdo (que serve como uma dica para diagnstico, mas que no patognomnico da
esquistossomose). Na fase crnica, o paciente vai apresentar hepatoesplenomegalia, circulao colateral,
varizes esofgicas e ascite, devido deposio de ovos de vermes na circulao heptica e vias, causando esse
quadro tanto de hipertenso portal, como de todos os seus comemorativos, ascite, varizes esofgicas, circulao
colateral e hepatomegalia associada.
Malria: o fgado pode apresentar-se doloroso, porm regride com o tratamento.
Outras infeces: salmonela, calazar (geralmente hepatoesplenomegalia), infeco por Yersnia,
paracoccidioidomicose (hepatomegalia moderada firme e pouco dolorosa) e causas no infecciosas, mas que h
infiltrao celular no fgado, como a sarcoidose e a hepatite autoimune (que vai causar uma hepatomegalia de
leve a moderada, dolorosa, associado esplenomegalia).
Causas no-infecciosas: hepatite autoimune (leve a moderada hepatomegalia dolorosa associada
esplenomegalia) e sarcoidose.

A hepatomegalia pode ter ainda, como causa importante, o acmulo de substncias de uma maneira geral.
Esteatose: acumulo de gordura no fgado muito comum na obesidade, diabetes, retocolite ulcerativa, doena de
Wilson (impregnao de cobre e presena do sinal de Kaiser-Fleucher: anel pericorneano de cor amarelada
devido impregnao de cobre na periferia da crnea), uso de diversas drogas, lcool e agentes infecciosos.
Ocorre uma hepatomegalia de leve a macia, de borda romba, firme e indolor a palpao (pois o crescimento
lento).
Amiloidose: acmulo de substncias amiloides (substncias proteicas) na corrente causando uma
hepatomegalia macia com borda romba, superfcie lisa e consistncia rgida.
Hemocromatose: no causa esteatose heptica, mas causa hepatomegalia pelo acmulo de ferro no organismo
(nesse caso, no fgado), diferente da doena de Wilson que alm de causar hepatomegalia, pelo acmulo do
cobre, causa tambm esteatose.
Defeitos metablicos: tambm so causas de hepatomegalia: esfingolipidoses; diabetes, pelo aumento do
glicognio heptico; deficincia de alfa-1-antitripsina; hematopoiese extra-medular (podendo ser no fgado ou no
bao, devido a neoplasias na medula); metaplasia mieloide.

Substncias txicas tambm podem desencadear hepatomegalia, a exemplo do lcool (podendo ainda causar
esteatose e hepatite alcolica) e drogas.
Alm desses, ainda existem as neoplasias que podem ser primrias ou metastticas. A neoplasia primria, como
o carcinoma hepatocelular (hepatoma), pode ser causada pela infeco do vrus da hepatite B e C, cirrose (viral,
alcolica ou por acmulo de substncias), hepatite autoimune, uso de drogas como andrognio e estrognio, apresenta
consistncia endurecida, superfcie nodular, geralmente doloroso. Outras neoplasias como linfomas Hodgkin e no-
Hodgkin, leucemias quando avanadas cursam com hepatomegalia e tumores metastticos, que pode ser de vrios
stios, cursam com hepatomegalia macia de contorno irregular.
Outras causas de hepatomegalia: cirrose (o fgado pode est normal, diminudo ou aumentado), ocorre
inflamao, edema ou esteatose e bordas arredondadas. Pode ser uma cirrose macronodular (sentida na palpao) ou
micronodular (no sente os microndulos na palpao);
As hepatopatias virais crnicas apresentam superfcie nodular. A esteocitose cursa com linfadenectomia e
hepatoesplenomegalia (ocorre aumento de histicitos nos tecidos, pode ser maligno ou benigno). O fgado policstico
apresenta uma hepatomegalia macia de consistncia firme. A fibrose heptica congnita (doena recessiva rara de
etiologia desconhecida) e as nodulaes no fgado (devido a neoplasias, sendo melhor observada em exames de
imagem, porm quando os ndulos so maiores podem ser palpados dependendo da sua localizao) podem cursar
com hepatomegalia.

ESPLENOMEGALIA
O bao normal pesa cerca de 150 a 250 gramas. um rgo pequeno, localizado no hipocndrio esquerdo,
relacionando-se com o estomago, rim esquerdo, cauda do pncreas e flexura clica esplnica. Possui uma poupa branca
rica em linfcitos e uma polpa mais vermelha rica em macrfagos.
Para entender o aumento do bao necessrio saber suas funes, as quais incluem:
Filtrao: filtra clulas velhas, eritrcitos velhos e defeituosos;
rgo do sistema imune produtor de linfcitos, macrfagos, imunoglobulinas;
Capta antgenos, agentes estranhos, sejam eles marcados (anticorpos do sistema complemento) ou no;

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Funciona como reservatrio de sangue: em um indivduo normal, acumula 40 ml do sangue e 30% das
plaquetas. Em casos de esplenomegalia extensa, pode haver sequestro de 90% das plaquetas em nvel do
bao, o que explica o fato de pacientes com prpura trombocitopnica depois de esplenectomias.
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OBS : Uma das causas da chamada dor desviada, comum em indivduos que realizam uma atividade fsica intensa sem
preparao previa, a contrao do bao no intuito de lanar sangue para o organismo.

A esplenomegalia pode ser classificada em leve (at 4 cm do RCE), moderada (4 a 8cm do RCE) ou macia
(acima de 8 cm do RCE).
As causas mais comuns da esplenomegalia so:
A congesto venosa uma das causas de esplenomegalia, o mesmo acmulo de sangue que ocorreu em nvel
de fgado e inclusive tendo as mesmas causas: a ICC, a obstruo pela sndrome de Budd-Chiari e a cirrose
heptica (causas ps-sinusoidais), a esquistossomose e a trombose de veia porta ou veia esplnica (causas pr-
sinusoidais). As causas pr-sinusoidais provocam esplenomegalias maiores que as causas ps-sinusodais, uma
vez que a reteno est acontecendo antes do fgado, de modo que o excesso de lquido acumulado nem chega
a extravasar para o abdome (sem desenvolver, portanto, ascite, como ocorre nas causas ps-sinudoidas). Com
isso, nas causas pr-sinusoidais, todo o excesso deslocado para o bao, ao invs de extravasar para o
abdome.
Na exacerbao da funo de filtro, o paciente possui defeitos nos eritrcitos, defeito na membrana
eritrocitria ou na hemoglobina. Todo o contedo defeituoso ser ento filtrado pelo bao, o qual aumentar de
tamanho por exercer um maior trabalho, apresentando uma maior proliferao de macrfagos para destruir as
clulas mortas que se acumulam durante a filtragem sangunea. Esta remoo de eritrcitos com defeito ocorre
em casos de eritrocitose e esferocitose (defeitos na membrana); anemia falciforme e talassemia (defeitos de
hemoglobina), e a hemoglobinria paroxstica noturna, situaes em que na baixa de oxignio, baixa de pH e
calor excessivo, ocorre uma maior destruio de hemcias. A remoo de clulas revestidas por anticorpos (que
ocorre em doenas autoimunes, de modo que as clulas vo estar marcadas por anticorpos e vo ser destrudas
em nvel de bao), geralmente cursa com esplenomegalia.
Na funo de rgo do sistema imunolgico, pode ocorrer hiperplasia imune como respostas a infeces,
sejam infeces bacterianas, virais, abscessos (em qualquer abscesso cavitrio rompendo pode causar
peritonite) em nvel de bao comum aps trauma, anemia falciforme, febre tifoide, sfilis, tuberculose, malria,
calazar, doena de chagas, toxoplasmose. Portanto, em doenas infecciosas no geral o bao pode responder
com hiperplasia. Em doenas inflamatrias autoimunes, como artrite reumatoide, sarcoidose, doena do soro
ou qualquer outra doena inflamatria e infecciosa, o rgo vai responder com aumento de tamanho por
trabalhar mais. As principais doenas inflamatrias so: LES, AR, sndrome de Felty (esplenomegalia,
leucopenia e AR), sarcoidose, doena do soro
Infiltrao celular neoplsicas como ocorre nos linfomas e leucemias, ou em casos de infiltraes no-
neoplsicas, como ocorre em cistos verdadeiros (cistos epidermoides, que possuem uma cpsula que podem
se formar em nvel do bao), cistos falsos (isto , cavidades que se formam geralmente decorrente de algum
infarto ou traumatismo). Outras causas de infiltraes no neoplsicas so: hematopoiese extramedular, em
casos de neoplasias medulares; amiloidose (deposito de substncias amiloide); hiperlipemias (aumento de bao
por acmulo de lipdeos); multipolisacaridose (acmulo de polissacardeos). Portanto, outras substncias, alm
de clulas, podem se acumular no bao, pois os macrfagos fagocitam qualquer material que for estranho e
nocivo ao organismo, aumentando o tamanho do rgo.
Causas idiopticas (no possui causa conhecida) da esplenomegalia incluem: hipertireoidismo, anemia
ferropriva, anemia perniciosa, hemofilia, infarto esplnico.

ICTERCIA
Sinal clnico caracterizado pela tonalidade amarelada da pele, mucosas, esclerticas e plasma, adquiridas em
decorrncia do aumento de bilirrubina circulante.
A hemoglobina responsvel por carregar 97% do oxignio dos pulmes para os tecidos, sendo transportada
pelos eritrcitos (que tm sobrevida mdia de 120 dias, de modo que 1% do total de eritrcitos destrudo a cada dia). A
bilirrubina o produto final do catabolismo da frao heme, estrutura tetrapirrlica presente na hemoglobina e outros
compostos (mioglobinas, catalases e citocromos).

METABOLISMO (SNTESE, TRANSPORTE E EXCREO) DA BILIRRUBINA


A hemoglobina (frequentemente abreviada como Hb) uma metaloprotena que contm ferro presente nos
glbulos vermelhos (eritrcitos) e que permite o transporte de oxignio pelo sistema circulatrio. A hemoglobina um
tetrmero composto de dois tipos de cadeias de globina. Existem quatro grupos heme por protena; estes possuem um
on de ferro no seu centro, que liga a molcula de O2. uma protena alostrica, pois a ligao e a liberao do oxignio
regulada por mudanas na estrutura provocadas pela prpria ligao do oxignio ao grupo heme.

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A principal forma de degradao do grupo heme provm da degradao diria da hemoglobina (em torno de 2
milhes de hemcias so degradadas diariamente). Um adulto de 80Kg renova cerca de 6g de hemoglobina diariamente.
A degradao de hemoglobina resulta em trs produtos:
1) Globina: reutilizada na forma de seus AA constituinte ou
incorporada s protenas plasmticas
2) Liberao do ferro do heme (armazenado para uma eventual
utilizao)
3) A poro porfirnica, livre de ferro, forma a biliverdina (por meio da
ao da enzima Heme oxidase). A biliverdina reduzida (pela ao da
enzima biliverdina redutase) bilirrubina.

O grupo heme da hemoblobina oxidado em nvel das clulas do


sistema retculo endotelial, principalmente no bao, fgado e medula, atravs
da enzima chamada heme-oxidase. Por ao dessa enzima, o grupamento
heme fica ento de cadeia aberta (acclico), sendo chamada de biliverdina.
Nesse processo, h consumo de NADPH e O2, bem como a produo de CO
(nica reao do organismo que produz monxido de carbono).
A biliverdina reduzida pela biliverdina redutase e se transforma na
bilirrubina, composto hidrofbico que o produto final da degradao do
heme. A biliverdina (de colorao verde) e a bilirrubina (de colorao amarela)
so pigmentos biliares. Aps formada, o destino da bilirrubina o fgado,
sendo transportada at ele pela corrente sangunea, associada albumina.
A bilirrubina o principal produto do metabolismo do heme da
hemoglobina. Cerca de 70% a 80% da bilirrubina so provenientes da
destruio dos eritrcitos velhos, 15% de fontes hepticas, e o restante
proveniente da destruio de hemcias defeituosas na medula ssea e nos
citocromos.
A bilirrubina recm-formada circula no sangue ligada albumina srica (bilirrubina no-conjugada ou indireta).
transportada pelo sistema porta at o fgado, onde penetra no hepatcito por dois mecanismos distintos: difuso
passiva e endocitose. Uma vez dentro do hepatcito, a bilirrubina desliga-se da albumina e liga-se a um outro complexo
chamado ligandina. ento transportada para o retculo endoplasmtico liso, onde se torna um substrato da enzima
UDP-glicuronil transferase, dando origem a um diglicurondeo conjugado e monoglicurondeo, isto , a bilirrubina
conjugada (direta).

A bilirrubina, j conjugada (direta), transportada at a membrana celular. Na face oposta aos sinusoides e
prxima aos canalculos biliares, ela excretada diretamente pela bile, alcanando o trato intestinal, onde
metabolizada pelas bactrias da flora intestinal, sendo ento desconjugada, transformando-se em estercobilinognio
(fornece a cor escura das fezes), sendo excretado pelo prprio intestino, por meio das fezes. Parte do estercobilinognio
absorvida e novamente excretada pelo fgado, e uma pequena frao hidrossolvel excretada pelos rins na forma de
urobilinognio (fornece a cor amarelada da urina).
Em resumo, temos:

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Existe, portanto, dois tipos de bilirrubina, oriundas da degradao do grupo heme. O somatrio das duas nos
fornece os valores de bilirrubina total.
Bilirrubina indireta (ou livre): assim denominada por sua dosagem laboratorial ser feita por um clculo de
diferena simples entre a bilirrubina total e bilirrubina direta. Tem como caractersticas:
No solvel em gua
Transportada no plasma ligada albumina
No filtrada pelos glomrulos (no excretada pela urina). Normalmente, no se tem presena de
bilirrubina indireta na urina.
Quando livre da albumina (como ocorre em casos de hipoalbuminemia ou desnutrio), capaz de
penetrar as membranas lipdicas e causar toxicidade celular.
Nas anemias hemolticas, h um predomnio de bilirrubina indireta devida a hemlise macia.
Bilirrubina direta (ou conjugada): assim denominada devido a sua dosagem ser feita de modo direto, assim
como a bilirrubina total, ao contrrio do que ocorre com a bilirrubina indireta, cujo clculo feito de modo
indireto, a partir da diferena entre a bilirrubina total e a direta. Tem como caractersticas:
Conjugada com o cido glicurnico
solvel em gua
Pode ser filtrada pelos glomrulos
Eliminada na urina
Bilirrubina Total Normal: 1,0 mg/dl
Bilirrubina Direta Normal: 0,4 mg/dl
Bilirrubina Indireta Normal: 0,6 mg/dl

DIAGNSTICO E SEMIOLOGIA DA ICTERCIA


O diagnstico da ictercia concretamente estabelecido por meio de exames laboratoriais. Contudo, antes
mesmo de sugerir a dosagem laboratorial da bilirrubina, deve haver um embasamento clnico para justificar o exame.
Para isso, o mdico deve realizar uma histria clnica completa, pesquisando sobre possveis antecedentes pessoais
(doenas adquiridas), antecedentes familiares (doenas congnitas ou familiares), hbitos de vida (alcoolismo,
medicamentos, laser) que possam estar relacionados com a ictercia.
O exame fsico, principalmente no que diz respeito avaliao da pele e mucosas, importante para diferenciar
a ictercia de outras causas de colorao anormal da pele, devendo o avaliador determinar a intensidade da ictercia
(leve, moderada e grave).
Depois de um bom exame fsico, associado a uma histria clnica completa, o profissional pode precisar da
avaliao de exames complementares, tais como testes bioqumicos, perfil sorolgico para as hepatites virais, USG,
exames radiolgicos e, por muitas vezes, se faz necessrio a bipsia heptica.
Testes bioqumicos: Bb total e fraes para avaliar a presena verdadeira de ictercia; hemograma e
haptoglobina para avaliar a presena de anemia hemoltica; alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e aspartato
amino transferase (AST ou TGO) so marcadores de leso hepatocitria; fosfatase alcalina e gama-GT so
marcadores de leso canalicular (geralmente esto aumentadas em causas obstrutivas); albumina, globulinas
e tempo de protrombina (fatores I, II, VII e X) so marcadores de funo heptica (esto alterados em casos
de insuficincia heptica).
Marcadores sorolgicos: Anti-HAV (IgM e IgG), HBS-Ag, HBe-Ag, Anti-HBs, Anti-HBc (IgM e IgG), Anti-HBe,
Anti-HCV.
Exames de imagem: USG de vescula biliar e tomografia computadorizada heptica.

A ictercia clinicamente observada quando a concentrao aumenta para 3 vezes o valor normal ( 2 mg/dL).
Os valores de referncia para bilirrubina total de 0,3 a 1 mg/dL, sendo 90% no conjugada.
Durante a anamnese, devemos avaliar alguns sintomas associados que podem nos conduzir a diagnosticar
ictercia secundria a algumas condies:
Paciente com leso hepatocelular pode apresentar anorexia, mal-estar e astenia.
Pacientes com cirrose podem apresentar sinais de insuficincia heptica (ginecomastia, aranhas vasculares,
atrofia testicular, reduo de peso, ascite, eritema palmar, circulaes colaterais).
Pacientes com litase podem apresentar ictercia transitria com clica abdominal.
Pacientes com cncer na ampola duodenal maior (ampola de Vater) podem apresentar ictercia recorrente.
Pacientes com colangite (inflamao do coldoco) ou abscessos apresentam febre e calafrios.
Pacientes com hepatite viral podem apresentar febre que desaparece com a chegada da ictercia, sem a
presena de dor.
A hepatite autoimune, mais comum em mulheres, pode acompanhar febre, astenia e artralgia.
Na anemia falciforme, observa-se artralgia e dor ssea.
Na colestase por drogas, podemos observar artralgia, febre sem dor, rash cutneo (enxantema), eosinofilia
perifrica (fala em favor de quadro alrgico).
Na hemlise, observamos, alm da ictercia, anemia importante.

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Em casos de obstruo das vias biliares, encontra-se acolia fecal por incapacidade da excreo de
estercobilinognio e urobilinognio (tornando a urina escura ou em Coca-Cola).
Pacientes com hepatites B, C e D podem ter uso de drogas, transfuses ou exposio sexual associadas.
Pacientes que consumiram frutos do mar, gua sem saneamento ou viagens, deve-se pensar em hepatite A e E.
Paciente mulher, obesa, multpara e maior que 40 anos pode apresentar litase biliar (sndrome dos 4F).
Paciente masculino, com diabetes, artralgia, astenia, palpitaes e hiperpigmentao, nos sugere a presena de
hemocromatose (acmulo de hemossiderina devido a uma deficincia genticamente determinada por uma
absoro exagerada do ferro, que passa a se acumular, primeiramente, no fgado).
Leses neurolgicas nos sugere a presena de doena de Wilson (doena hereditria autossmica recessiva
caracterizada pelo acmulo de cobre nos tecidos).
Pacientes com deficincia de -1 antitripsina podem apresentar DPOC associada ictercia.
Para pacientes que em jejum prolongado apresentam uma leve ictercia, pensar em sndrome de Gilbert (mais
comum) ou Crigler-Najjar tipo II.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Deve-se diferenciar a ictercia de condies de pigmentaes patolgicas da pele, tais como mixedema
(hipotireoidismo), insuficincia renal crnica, hipervitaminose A (colorao alaranjada). Quanto a pigmentao patolgica
da urina, devemos avaliar o uso de algumas drogas, hemoglobinria, mioglobinria e a presena de porfiria, situaes
em que a urina est enegrecida.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
Os principais mecanismos responsveis pela hiperbilirrubinemia so:
Fatores que causem hiperproduo de bilirrubina
Fatores que comprometam as funes do transporte e conjugao do hepatcito (causas hepatocanaliculares).
Fatores que impeam a excreo atravs das vias biliares intra ou extra-hepticas (causas obstrutivas).

Segundo Ducci, temos a seguinte classificao:


Causas pr-hepatocitrias (pr-heptica): ocorrem antes da entrada do pigmento nos hepatcitos, com
aumento predominante da bilirrubina indireta. Incluem-se neste grupo: distrbios hemolticos, defeitos de
captao e competio em nvel dos receptores da membrana e defeitos no transporte.
Causas hepatocitrias: devido em razo de alteraes intracelulares que afetam principalmente a conjugao,
com aumento da bilirrubina indireta e direta, predominando a bilirrubina direta.
Causas Ps-hepatocitrias (ps-heptica): que compreendem os distrbios na excreo da bilirrubina, com
aumento predominante da bilirrubina direta.

Segundo Thompson, temos:


Defeitos da produo de bilirrubina
Defeito de captao e transporte
Defeito de conjugao
Defeito de excreo: colestase intra-heptica e colestase extra-heptica.

Segundo Sherlock e Dooley, temos:


Pr Hepticas (hemlise)
Hepticas (sndrome de Gilbert, lcool, hepatite viral)
Colestticas (drogas, colelitase)

Segundo Feldman, temos:


Alterao do metabolismo das bilirrubinas com funo heptica preservada
Doenas hepticas
Obstruo dos ductos biliares

As principais causas de hiperbilirrubinemia no-conjugada, em resumo, so:


Hemlise: defeitos de membrana eritrocitria, doena de hemoglobina, anemia macroctica, esferocitose,
deficincia de G6-PD, hemoglobinopatias, autoimunes (infeces, neoplasias, SIDA, doenas reumticas,
tireoidopatias, drogas).
Ictercia fisiolgica do recm-nascido (imaturidade da UDP-glicuroniltransferase), leite materno (devido
presena de -dicuronidase, que quebra a UDP-glicuroniltransferase), uso de medicamentos.
Sndrome de Gilbert: ocorre diminuio do limiar de captao da bilirrubina e diminuio na capacidade de
conjugao da bilirrubina (por reduo da ativao da UDP-glicuroniltransferase) que se manifesta na segunda a
terceira dcada de vida. Caracteriza-se por ictercia crnica, benigna, leve e intermitente. Ocorre uma discreta
elevao de Bb no-conjugada (Bb indireta). Considera-se o efeito benfico do fenobarbital, que levaria a uma
induo da UDP-glicuroniltransferase.
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Sndrome de Crigler-Najjar tipo I: sndrome rara e grave, autossmica recessiva, caracterizada pela ausncia
de atividade da enzima UDP-glicuronil-transferase. caracterizada por uma ictercia severa, com predomnio de
Bb indireta. Pode ocorrer um comprometimento do SNC (kernicterus e morte). uma sndrome de mau
prognstico e no surte nenhum efeito com o uso do fenobarbital.
Sndrome de Crigler-Najjar tipo II: sndrome autossmica dominante, de penetrncia varivel e menos grave
que a SCN do tipo I. marcada diminuio da atividade da UDP glicuronil-transferase. Praticamente, toda a
bilirrubina circulante da frao indireta. O comprometimento do SNC raro e apresenta boa resposta ao
fenobarbital. A sndrome de Gilbert se diferencia de Crigler-Najjar tipo 2 uma vez que esta sndrome apresenta
uma ictercia mais recorrente e mais intensa, diferentemente de Gilbert, caracterizada por uma ictercia mais leve
e que raramente se desenvolve (apenas no jejum prolongado).

As principais causas de hiperbilirrubinemia conjugada, em resumo, so:


Sndrome de Dubin-Johson: caracterizada por uma ictercia leve, crnica, benigna e intermitente, que se
manifesta, principalmente, na infncia e na puberdade, podendo surgir na vida adulta. decorrente da
deficincia de funo excretora canalicular das clulas hepticas, isto , a bilirrubina conjugada, mas no
excretada pelos canalculos hepticos, o que gera a colorao enegrecida do fgado na bipsia. O paciente
refere colria (devido ao aumento srico de bilirrubina) mas sem acolia fecal (por no haver obstruo dos
ductos biliares, o estercobilinognio continua sendo sintetizado e, portanto, as fezes garantem a sua colorao),
ictercia leve (+/4+), sem febre. Trata-se de um defeito da protena transportadora de membrana canalicular
MRP2. Esta sndrome se diferencia das demais hiperbilirrubinemias conjugadas por apresentar ictercia no-
pruriginosa e ausncia de alteraes colestticas, como aumento da gama-GT e fosfatase alcalina, e uma
destinao de cidos biliares, incluindo captao hepatocelular e excreo biliar normal.
Sndrome do Rotor: caracterizada pela ictercia leve e flutuante em pacientes assintomticos. rara e de
natureza benigna causada por uma dificuldade na captao heptica de bilirrubina e moderado
comprometimento no transporte para os canalculos biliares. Diferentemente de Dubin-Johson, no h
colorao enegrecida na biopsia heptica.
Colestase: diminuio do fluxo de bile por alteraes intra ou extra-hepticas. Na colestease, no h apenas
uma estase da bilirrubina, mas de todos os produtos presentes na bile (sais biliares, colesterol, gua e
bilirrubina). O acometimento do sistema biliar pode ocorrer de forma anatmica ou funcional.
A colestase intra-heptica pode ser causada por hepatites (virais, lcool, autoimune), drogas (hormnios,
clorpromazina, haloperidol, rifampicina, sulfonamidas, captopril), doenas hepticas de depsito,
doenas que acometem os ductos intra-hepticos (cirrose biliar primria, colangite esclerosante,
sarcoidose, histiocitose X, ductopenia idioptica do adulto), infeces sistmicas, nutrio parenteral
total, colestase intra-heptica ps-operatria, colestase da gravidez, sndrome da colestase na infncia,
defeitos metablicos hereditrios, causa idioptica.
A colestase extra-heptica causada por clculos no coldoco, colangite, carcinoma do ducto biliar,
carcinoma da vescula, estenoses benignas ps-operatrias, colangite esclerosante primria, carcinoma
do pncreas, carcinoma da ampola de Vater, carcinoma metasttico, pancreatite (aguda e crnica),
cistos pancreticos, causas congnitas (atresia biliar, cisto de coldoco, etc.).

DISPEPSIA
A dispepsia, em lato sensu, uma sndrome muito frequente referente ao trato digestivo alto. O termo dispepsia
significa m digesto. Os sintomas que mais frequentemente caracterizam a sndrome dispptica so:
Epigastralgia: entendida como dor ou equivalente doloroso localizado no epigstrico.
Pirose retroesternal: entendida como a sensao de dor ou queimao localizada na regio retroesternal.
Azia: entendida como sensao da regurgitao cida.
Nusea
Vmito
Empachamento ou plenitude: entendido como sensao de saciedade precoce ou dificuldade de esvaziamento
gstrico.
Eructao
Aerofagia
Disfagia e odinofagia so sintomas especficos do esfago e por isso devemos direcionar para hiptese
diagnstica de doena esofgica.

TIPOS DE DISPEPSIA QUANTO A CLASSIFICAO DOS SINTOMAS DISPPTICOS


Dispepsia orgnica: secundrio a doenas orgnicas
o Dispepsia ulcerosa: quando na sndrome dispptica o sintoma preponderante a dor ou equivalente
doloroso epigstrico porque na lcera pptica a dor epigstrica uma caracterstica muito frequente,
embora existam pacientes ulcerosos que no apresentam dor na evoluo de sua doena, que
diagnosticada por sangramento digestivo ou perfurao visceral.

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o Dispepsia de refluxo: quando predominam os sintomas de refluxo: pirose retroesternal, azia ou regurgitao
ou a concomitncia de todos eles pode ser chamada dispepsia de refluxo D. R. G. E.
o Dispepsia de dismotilidade: se predominam os sintomas de saciedade precoce, empachamento, nuseas
ou vmitos.
o Dispepsia inespecfica: predominncia dos outros sintomas.
Dispepsia no-ulcerosa ou dispepsia funcional: durao de mais de 4 semanas, sem relao com atividades
fsicas ou doenas orgnicas.

FATORES EPIDEMIOLGICOS E SEMIOLGICOS DA DISPEPSIA


A dispepsia no diagnosticada, quando se exclui da sndrome os quadros de dispepsia tipo refluxo, apresenta
uma prevalncia em torno de 25% na populao geral. Somente 7% da populao procuram ateno mdica por estes
sintomas. A taxa de incidncia de dispepsia na populao de 1% ao ano.
Deve-se avaliar, j no que diz respeito histria clnica do paciente, a sua idade: pacientes mais idosos tm uma
chance maior de desenvolver lceras e neoplasias, podendo desenvolver, portanto, uma dispepsia orgnica. A dispepsia
funcional mais prevalente nos pacientes mais jovens e lcera pptica e o cncer gstrico tende a aumentar com a
idade. Outros fatores de risco para dispepsia que devem ser avaliados so:
Alcoolismo: relacionado com pancreatite e cirrose
Tabagismo: relacionado com neoplasia e doena de refluxo gastresofgico (DRGE)
Obesidade: relacionada DRGE e colecistopatia
Procedncia e ingesta de sal e conservas: relacionados com uma maior incidncia de cncer gstrico
Uso de medicamentos: relacionado lcera pptica. As duas principais causas para a formao de lcera pptica
so: uso de anti-inflamatrios no-esteroidais (AINEs) e infeco por Helicobacter pylori.

Antecedentes mrbidos como histrico de diabetes mellitus, cefaleia, osteoartrose (o que pode sugerir um maior
uso de AINEs), bem como antecedentes familiares de lcera pptica e cncer gstrico devem ser avaliados e levados
em considerao quanto a etiologia da sndrome dispptica.
Como a especificidade dos sintomas disppticos baixa, muito mais importante a caracterizao dos sintomas
e sinais de alarme, porque delas deve derivar a conduta na abordagem da sndrome. Sinais e sintomas de alarme so os
sinais e sintomas que denotam gravidade em doenas orgnicas. So eles:
Emagrecimento
Anemia e palidez
Sangramento digestivo
Visceromegalia
Vmitos incoercveis
Uso de anti-inflamatrios
Idade avanada
Ictercia

QUADRO CLNICO DA DISPEPSIA


Dispepsia funcional tipo ulcerosa: dor epigstrica pequena intensidade, melhora com alcalinos, periodicidade,
ausncia de sintomas noturnos, piora com alimentao, ausncia de vmitos e perda de peso.
Dispepsia tipo dismotilidade: distenso abdominal, empachamento, saciedade, nuseas (matinal),
meteorismo.
Dispepsia tipo inespecfico: sintomas vagos e indefinidos relacionados com a alimentao.
Doena do refluxo gastroesofgico (DRGE): existe uma disfuno orgnica que, em 50% dos casos, no
visvel por meio da endoscopia normal, sendo necessrio o diagnstico clnico. So exemplos de consequncias
da DRGE: esfago de Barret (metaplasia gstrica) que pode evoluir para carcinoma de esfago; pneumopatias e
afeces das vias areas superiores. Pode haver a trade clssica: pirose, regurgitao, azia. Geralmente, piora
com decbito, com o aumento de presso abdominal e condies que diminuem os mecanismos de conteno
do refluxo (tabagismo, lcool, alimentos gordurosos, medicamentos). Pode estar relacionada ainda com a hrnia
hiatal e utilizao de sonda nasogstrica.
Doena ulcerosa pptica: apresenta periodicidade e ritmicidade (ver OBS ), clocking (dor que faz o paciente
11

acordar a noite), dor mais intensa que a dispepsia funcional. Tem relao com Helicobacter pylori e com alguns
fatores de piora: tabagismo, AINEs; e fatores de melhora: supresso cida, efeito placebo, perfil psicolgico,
alimentos, etc.
11
OBS : A ritmicidade caracterizada por presena de sintomas regularmente frequentes, enquanto que a periodicidade
caracterizada pela presena de sintomas mais irregulares.
12
OBS : Fisiopatologia da lcera pptica. Podemos ter a origem ou evoluo de uma lcera pptica a partir de vrios
fatores. Os principais so Sndrome de Zollinger-Ellison (produo aumentada de gastrina por um tumor hipersecretor
deste hormnio), mastocitose, uso de AINEs e infeco por H. pylori.

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13
OBS : Fisiopatologia da DRGE. Esta relacionada, principalmente, com os seguintes fatores: (1) alterao de fatores
funcionais e mecnicos que dificultam o refluxo; (2) contedo cido refludo; (3) poder de tamponamento e clareamento
cido do esfago.

FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL


A fisiopatologia da dispepsia diferente para cada doena pptica estrutural e ainda no est esclarecida para a
dispepsia funcional.
Na dispepsia funcional ainda no se conhecem os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos: caracterizam-se por
sintomas ppticos muitas vezes mais evidentes do que os da lcera pptica, porm a endoscopia ou normal ou
apresenta apenas um achado de gastrite inespecfica, sem que se encontrem outras alteraes digestivas de doena
estrutural. Diversos mecanismos so propostos para explicar os sintomas, mas at o momento nenhum deles se aplica a
maioria dos casos, entre alguns:
Hipersecreo gstrica: embora alguns pacientes possam melhorar seus sintomas com a supresso cida, a
maioria deles no apresenta uma secreo cida aumentada ao estmulo da pentagastrina ou uma secreo
cida basal aumentada.
Dismotilidade: retardo no esvaziamento gstrico, hipocontratilidade antropilrica, refluxo duodenogstrico,
discinesias biliares. Melhora com pr-cinticos
Gastrite pelo H. pylori: embora um grande nmero de pacientes com dispepsia funcional esteja infectado pelo H.
pylori e exiba uma gastrite crnica ativa, a erradicao da bactria, embora melhore a gastrite, no
necessariamente melhora os sintomas.
Dismotilidade gastrintestinal: diversos distrbios de motilidade so identificados na dispepsia funcional, por ex:
retardo no esvaziamento gstrico e hipomotilidade antral, porm nem todos os pacientes apresentam estes
achados e a melhora dos sintomas nem sempre coincidem com o desaparecimento destas alteraes.
Distrbios de percepo: ainda so muito mal compreendidos, embora se saiba que esta hipersensibilidade
independe do esvaziamento gstrico e que a complacncia do estmago proximal no esteja alterada.
Alteraes psicolgicas (ansiedade, depresso, psicopatias): alteraes agudas de estresse podem modificar a
funo gastrointestinal mesmo em pacientes sadios. De maneira geral observa-se uma frequncia maior de
distrbios psicolgicos em pacientes com dispepsia funcional, quando comparados com ulcerosos e voluntrios
sadios, alm disso se sabe que o tratamento de co-morbidades psicolgicas podem ajudar em muito a melhora
dos sintomas em disppticos funcionais. No entanto, estes dados ainda so controversos.
Irritantes de mucosa: tabaco, lcool, cafena, condimentos.

CAUSAS DE DISPEPSIA
Causas digestivas Causas no-digestivas Causas medicamentosas
lcera pptica Diabete melito Anti-inflamatrios (AINE)
Doena biliar Tireoidopatias Antibiticos orais
Gastrite e duodenite Hiperparatireoidismo Digital
Pancreatite Alteraes eletrolticas Teofilina
Neoplasia Isquemia coronariana
Disabsoro Colagenoses
Doenas de infiltrao

ABORDAGEM
Realizar uma efetiva e completa histria clnica, pesquisando por sinais de alarme e fatores epidemiolgicos
importantes;
Suporte psicolgico ao paciente;
Restrio de lcool, tabaco, irritantes;
Orientaes quanto mastigao e
alimentao;
Medidas antirrefluxo: no se alimentar
antes de dormir, manter um decbito
elevado, evitar esforos, evitar
substancias irritantes, etc.;
Realizao de endoscopia digestiva
alta, exame contrastado,
protoparasitolgico das fezes,
hemograma, bioqumica, sangue
oculto nas fezes, USG.

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PATOLOGIAS PANCRETICAS
O pncreas um rgo retroperitoneal cuja fisiologia considerada complexa, devido ao seu papel excrino
(com a secreo de suco pancretico) e endcrino (com a secreo de insulina e glucagon). O pncreas,
topograficamente, apresenta ntima relao com o duodeno e com as vias
biliares, razo pela qual a maior parte das afeces pancreticas repercute
sobre as funes duodenais ou biliares. Alm disso, a cauda do pncreas
relaciona-se com o bao.
Para nosso estudo semiolgico, abordaremos as caractersticas das
seguintes afeces pancreticas:
Na pancreatite aguda (PA) os sintomas podem ser confundidos com
outras condies.
Na pancreatite crnica (PC) as manifestaes surgem com perda
funcional avanada.
No cncer de pncreas as manifestaes clnicas so tardias e tem
pssimo prognstico.

ANAMNESE DO EXAME PANCRETICO


Alguns aspectos semiolgicos devem ser relevados no que diz respeito anamnese do paciente com uma
possvel afeco pancretica:
Sexo: no sexo feminino, mais comum a pancreatite aguda biliar; no sexo masculino, a mais comum afeco
pancretica a pancreatite crnica (por alcoolismo) ou cncer pancretico.
Idade: na infncia, as patologias pancreticas mais comuns so problemas congnitos e malformaes; na vida
adulta, isto , entre os 30 a 50 anos, mais comum encontrarmos pancreatite crnica; acima dos 50, mais
comum encontrarmos afeces pancreticas como cncer.
Raa: caucasianos, judeus e polinsios apresentam uma maior tendncia a desenvolver cncer.
Profisso: qumicos e trabalhadores de indstrias de materiais no ferrosos (tais como -nafitilamina, benzideno,
cloreto de vinila), sugere-se cncer de pncreas.
Dor: a dor tanto nas leses inflamatrias como neoplsicas intensa, com manifestao epigstrica e irradiao
em faixa, at o dorso. A posio antlgica neste caso a atitude fetal.
Emagrecimento: se rpido e progressivo, sugere cncer.
Ictercia: se persistente e progressiva, sugere-se cncer; se transitria, sugere-se inflamao.
Alteraes psiquitricas: so de frequncia varivel e podem coexistir outras taxonomias (como devido ao
alcoolismo). Geralmente, as alteraes so caracterizadas por alteraes de personalidade. No Cncer, a
depresso, ansiedade e cancerofobia podem ser sintomas precoces.
Diarreia: comum a presena de esteatorreia com fezes volumosas, amolecidas, ftidas e com gordura na
pancreatite crnica ou somatostinoma (diabetes, litase biliar, hipocloridria). Se aquosa e intensa, com cimbras,
sugere-se vipoma (produtor de peptdeo intestinal vasoativo).
Nuseas e vmitos: esto presentes em quase todas as afeces pancreticas.
Hematmese e melena: ocorre na leso aguda da mucosa (PA), na hipertenso portal segmentar (PC) ou no
cncer.
Astenia: mais comum e intensa no cncer, mas a desnutrio pelo alcoolismo, pelo medo de alimentar-se, pela
insuficincia excrina e, eventualmente, endcrina pode faz-la proeminente tambm na pancreatite crnica.
Hipoglicemia: por diabetes na pancreatite.
Abaulamento abdominal: na regio do epigstrico (presena de cisto)
Tosse crnica: infeces respiratrias frequentes (pneumopatias, bronquiectasias infectadas, sinusites, otites)
desde a primeira infncia sugerem doena fibrocstica (mucoviscidose: doena gentica caracterizada pela
deficincia na produo glandular), principalmente se h hipodesenvolvimento somtico.

HISTRIA PESSOAL E FAMILIAR DO EXAME PANCRETICO


A pancreatite aguda pode estar associada a litase biliar, etilismo abusivo, traumatismos fechados do abdome,
cirurgias abdominais, circulao extracorprea, transplantes, infeces virais, toxina escorpinica, ascaridase, gravidez,
etc. O fator dominante da pancreatite crnica o abuso crnico de lcool; a desnutrio proteica, as complicaes da
litase biliar e a forma familiar formam um contingente inexpressivo. No cncer do pncreas, esto implicados o
tabagismo, a pancreatite crnica, a dieta abundante em nitrosaminas, o alcoolismo, a colelitase e o diabete.
sempre necessrio pesquisar antecedentes pessoais sugestivos de afeces pancreticas.
Corticoterapia, uso de diurticos, contraceptivos e histrico de transplante renal falam em favor de pancreatite
aguda.
Uso de lcool, tabagismo, toxicomania e desajuste social falam em favor da pancreatite crnica.
lceras ppticas mltiplas, cncer de esfago, de duodeno, de jejuno de difcil controle, falam a favor de
gastrinoma pancretico.

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Quanto ao histrico familiar, devemos ter em mente as seguintes informaes:


Hipoplasia do Pncreas, pancreatite crnica e fibrose cstica podem atingir outros membros da famlia.
Histria de cncer na famlia (NEM) aumenta a incidncia de cncer pancretico.

EXAME FSICO NA PANCREATITE AGUDA


No exame fsico do pncreas, devemos avaliar os seguintes parmetros:
Ectoscopia: na fibrose cstica, podem-se notar
retardo do crescimento e, algumas vezes, sal
cristalizado sobre a pele. comum, na
ectoscopia, encontrarmos as seguintes
caractersticas na pancreatite: posio
antlgica, fcies de sofrimento, dor intensa
(necro-hemorrgica), nuseas e vmitos,
sudorese, cianose, choque, febre, dispneia,
derrame pleural, trombose da veia esplnica,
necrose cutnea. A tetania espontnea rara,
mas as manobras de Chvostek e de Trousseau
podem provoc-las com mais frequncia. Por
esta razo, importante a dosagem de clcio
no caso de suspeita de pancreatite.

Inspeo abdominal: possvel que surjam manchas equimticas rubroviolceas, de bordas amareladas, na
regio periumbilical (sinal de Cullen, em 3% dos casos) e nos flancos e regies lombares (sinal de Grey-
Turner, em 3% dos casos). possvel notar ainda o Sinal de Gobiet (distenso do transverso com aumento de
timpanismo no quadrante superior do abdome).

Palpao: o abdome pode mostrar-se flcido, tenso, rgido, ou em plastro. Na pancreatite aguda, o abdome
apresenta-se de diversas maneiras: no incio, dor epigstrica palpao, horas depois a dor e a contratura
podem se espalhar por todo o abdome, como na lcera perfurada. Pode surgir ainda o clssico abdome de
borracha macio (pouco distendido, bastante tenso, difusamente doloroso, mas sem rigidez de parede). Nas
obstrues biliares periampulares, das quais a mais comum o carcinoma de cabea do pncreas, pode-se
palpar ou mesmo se divisar no hipocndrio direito uma massa volumosa, globosa, lisa, tensa e indolor: a
vescula de Courvoisier. Contudo, muito difcil palpar o pncreas e, portanto, no sero aqui descritos os
mtodos de palpao do pncreas (por exemplo, manobras de Mallet-Guy e de Grott).

Ausculta: pode ser caracterizada por ausncia de rudos hidroareos.

Percusso: podemos avaliar a presena de ascite por meio das manobras pertinentes para este achado (ver
1
OBS ). O sinal de Frenkel (intenso desconforto, at mesmo dor e nusea, percusso do epigstrio logo
abaixo do apndice xifoide), embora pouco sensvel, tpico da pancreatite alcolica, sendo observado tambm
em pacientes com alcoolismo crnico sem pancreatite.

Exame fsico na pancreatite crnica.


Diferentemente da PA, a pancreatite crnica (PC) caracteriza-se por uma evoluo mais prolongada, menos
sbita. Chamam ateno nestes pacientes os seguintes achados: dor, ictercia, febrcula, emagrecimento, esteatorreia,
anemia, diabetes e hipertrofia de partidas.
A dor na PC, diferentemente da que acontece na PA (que mais sbita e acontece de repente), uma dor mais
arrastada, de cunho crnico. A ictercia, embora no seja comum, pode estar presente.

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A palpao do pncreas um pouco limitada devido localizao


retroperitoneal do rgo. Pode-se lanar mo das manobras de Mallet-Guy
e de Grott, contudo, fazendo uso destas manobras, no o pncreas que
se palpa, e a dor provocada reflete mais a fora da palpao em tais
manobras do que o comprometimento do rgo.
Na PC, a manobra de Mallet-Guy mais vlida. A propedutica da
manobra descrita a seguir: paciente em jejum, colocado em decbito
lateral direito com os membros inferiores fletidos (relaxando a musculatura
abdominal); o examinador coloca seus dedos a 3-4 cm do rebordo costal
direito em nvel da 10 costela e empurra-os paralelamente ao plano
superficial, para baixo do gradil costal, tentando penetrar os dedos no
abdome para comprimir o pncreas contra a coluna vertebral. O paciente
relata dor. A manobra de Gott consiste em uma variao da manobra de
Mallet-Guy. O sinal de Frenkel, como vimos, consiste no desconforto, dor e
nusea percusso do epigstrio.

EXAME FSICO NO CNCER DE PNCREAS


O cncer de pncreas, quando localizado na cabea deste rgo, tem estrita relao com o desenvolvimento de
ictercia. justamente o sinal de Courvosier-Terrier (vescula palpvel aumentada e tensa, na presena de ictercia,
associado a prurido) positivo que chama a ateno no cncer de pncreas. Alm disso, devemos associar estes
achados com sintomas como caquexia, anemia, prurido (devido colestase), tromboflebite migratria, etc.

14
OBS : A fibrose cstica, tambm conhecida por mucoviscosidose,
uma doena gentica, autossmica recessiva, geralmente diagnosticada
na infncia, que causa o funcionamento anormal das glndulas produtoras
do muco, suor, saliva, lgrima, suco digestivo e suco pancretico (no
caso, o pncreas). Esta doena deve-se a alteraes na potena CFTR
(regulador de condutncia transmembranar de fibrose cstica) que um
canal transportador de cloro. uma situao grave que pode tambm
afetar o aparelho digestivo e outras glndulas secretoras, causando danos
a outros rgos como o pncreas, o fgado e o sistema reprodutor. Nos
pulmes, as secrees acabam por obstruir a passagem de ar, retendo
bactrias, o que pode conduzir ao aparecimento de infeces
respiratrias. No quadro gastrointestinal, a falta de secrees adequadas
compromete o processo digestivo, levando a uma m funo intestinal
devido a uma insuficincia pancretica. As secrees no pncreas e nas
glndulas dos intestinos so to espessas e por vezes slidas, que
acabam por obstruir completamente a glndula. Esta patologia
caracterizada por um retardo crescimento, anidrose (falta de suor),
presena de sal cristalino sobre a pele e insuficincia respiratria crnica
(causando cianose, hipocratismo digital e trax enfisematoso).

CNCER GSTRICO
Epidemiologicamente, o cncer de pulmo a principal causa de morte para os homens, sendo seguido do
cncer de estomago e cncer de prstata. Nas mulheres, o cncer de mama a principal causa de morte, sendo
seguida pelo cncer de estomago e clon. Note a importncia do cncer de estmago para ambos os sexos, de modo
que, quando avaliadas as principais causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o cncer de
estomago, seguido de pulmo e clon. H um pequeno predomnio no sexo masculino e o tumor mais comum na faixa
etria de 50 a 70 anos.

PATOLOGIA DOS TUMORES GSTRICOS E SOBREVIDA


Dos tumores gstricos malignos, aproximadamente 95% so adenocarcinomas, que sero tratados nesta
sesso. Os outros 5% dividem-se entre linfomas no-Hodgkin, leiomiosarcomas, tumores de estroma
gastrintestinal, carcinoides, adenoescamosos e, mais raramente, espinocelulares.
Trata-se de uma patologia grave, de modo que apenas 20% dos portadores alcanam os 120 meses de
sobrevida.

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F ATORES DE RISCO E FATORES PROTETORES


H muitos fatores implicados no aumento do
risco de desenvolvimento do cncer gstrico. De
maneira geral, observa-se que a maior incidncia
desse tumor ocorre em pessoas acima de 40 anos
de idade, com progresso com o passar dos anos,
do sexo masculino, raa negra e com baixas
condies socioeconmicas.
Os principais fatores de risco so:
Alimentao: alimentos preservados em sal ou
defumados; condimentos que envolvem
nitrosaminas (enlatados e conservantes) em sua
preparao; ingesto elevada de amido;
alimentao pobre de vegetais e frutas frescas;
alimentos contaminados por fungos.
Histria familiar de cncer gstrico,
especialmente em parentes de primeiro grau.
Gastrectomia: estudos prospectivos mostraram
que pacientes gastrectomizados tinham maior
propenso de desenvolver cncer no coto
gstrico remanescente.
Alcoolismo
A anemia perniciosa conhecida por estar
associada atrofia difusa da mucosa gstrica,
com intestinalizao da mucosa, predispondo ao
cncer gstrico e elevando o risco de seu
desenvolvimento em 10%.
Gastrite crnica e atrfica uma leso precursora do carcinoma gstrico e est presente em 80% a 90% dos
pacientes, com incidncia universal em populaes de alta taxa de diagnstico de cncer gstrico, aumentando o
risco de desenvolvimento de neoplasia em 45 a 90 vezes.
Metaplasia de epitlio gstrico, presena de plipos ou lceras gstricas so fatores, juntamente gastrectomia e
anemia perniciosa, estritamente relacionados com o desenvolvimento de cncer gstrico.
A Helicobacter pylori, bactria gram-negativa microaerfila que reside dentro da camada de muco da parede gstrica
sem invadi-la, tem sido implicada na gnese do carcinoma gstrico. A H. pylori tambm descrita como fator de risco
para o desenvolvimento de linfoma gstrico de tecido linftico associado mucosa (MALT), um tipo de linfoma no -
Hodgkin. Contudo, no h provas concretas da relao do H. pylori com o adenocarcinoma gstrico, o tumor mais
frequente deste rgo.

O fato de o cncer gstrico estar relacionado com a ao de radicais livres em sua mucosa, os fatores
protetores incluem anti-oxidantes como ch-verde, frutas, vegetais e vitamina C.
No que diz respeito ao fator de risco que o H. pylori, encontramos um certo paradoxo, uma vez que a
Infeco frequente (80% nos pases em desenvolvimento, 25% nos pases desenvolvidos) e reconhecida como
causa importante de morbilidade e mortalidade. Contudo, o cncer gstrico uma doena multifatorial, e o H.
pylori viria apenas a complicar os fatores que, de fato, desencadearam a leso neoplsica. De fato, o H. pilolry
classificado como carcingno da classe I pela Associao Internacional de Investigao do Canc ro. Alm disso, a
associao do H. pylori com a dispepsia ainda controversa.
O H. pylori, como fator carcinognico, pode
provocar uma infeco de forma que o tecido
responde na forma de uma inflamao (aguda ou
crnica). Esta, por sua vez, pode desencadear a
liberao de mutgenos, isto , substancias ou
mediadores inflamatrios que podem causar
mutaes. Alm disso, a infeco por H. pylori
pode induzir a uma proliferao epitelial que,
devido ao meio inflamatrio, pode ser induzida a
produo de mutaes, com erros na reparao
do DNA. Estes fatores, quando associados, podem
levar ao desenvolvimento do cncer gstrico.
15
OBS : As principais condies pr-neoplsicas
que podem ser listados so: Gastrite atrfica,
Metaplasia intestinal, Plipos gstricos, Estmago
operado, Anemia perniciosa e lcera gstrica.

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SEMIOLOGIA DO CNCER GSTRICO


A abordagem semiolgica do cncer gstrico deve iniciar pela pesquisa dos fatores de risco e das condies
15
pr-neoplsicas (OBS ) para o desenvolvimento do cncer gstrico. Depois disso, deve-se avaliar a presena de
queixas, tais como: Emagrecimento, Dor abdominal, Nuseas, Anorexia, Disfagia (tumores com invaso da Crdia),
Melenas, Saciedade precoce (empachamento, presente em tumores no corpo gstrico ou em casos de linite plstica),
Dor tipo ulcerosa, Edema dos membros inferiores (hipoproteinemia).
O estmago um rgo de alta complacncia e, por esta razo, os sintomas surgem em fase avanada, ou seja,
quando o tumor atinge grandes propores. Pode haver, contudo, uma fase assintomtica. Quando sintomtico, os
principais sintomas so: Emagrecimento, Anorexia, Anemia, Hematmeses, Nuseas e vmitos, Dor.
Ao exame fsico, podemos observar o emagrecimento e a caquexia caracterstica do paciente portador de
neoplasia. Contudo, durante a pesquisa de alteraes linfonodais, necessrio avaliar a presena do Sinal de Troisier,
isto , aumento do chamado linfonodo de Virchow (gnglio linftico prximo da artria cervical transversa esquerda, local
de metstase de cncer de estmago ou pulmo). possvel avaliar ainda a presena de massa epigstrica palpvel e
palidez cutaneomucosa. A hepatomegalia causada por metstases pode ser palpvel.

DIAGNSTICO
A semiologia tem apenas um valor preditivo para o diagnstico de cncer gstrico, sendo o diagnstico por
imagem o responsvel pela concluso diagnstica. Para a realizao do diagnstico por imagem, a endoscopia a
investigao de escolha, permitindo visualizao do esfago, estomago e duodeno, com biopsia de quaisquer leso
suspeita. Os japoneses, devido grande incidncia de cncer de estomago em seu pas, desenvolveram tcnicas e
classificaes endoscpicas bastante precisas e efetivas para a obteno de bipsias (ver figura ao lado), de modo que,
para biopsiar o tumor classificado como 0 III (tipo escavado), deve-se avaliar as suas margens, e no o seu epicentro. A
ecoendoscopia um procedimento mais moderno capaz de determinar a invaso tumoral das camadas gstricas ou a
presena de linfonodos acometidos.
Em um paciente em que foi identificado um carcinoma gstrico, e no qual no
h evidncia clnica de metstases, necessrio realizar avaliao adicional para
excluir metstases clinicamente ocultas antes de se considerar o tratamento radical.
Este deve incluir tomografia computadorizada do fgado e do abdome. A
ultrassonografia ainda pode ser um exame til, demonstrando o tumor de forma
hipoecognica. A laparoscopia uma tcnica muito til, permitindo ao cirurgio
demonstrar invaso local para rgos adjacentes ou novos tumores peritoneais. Neste
procedimento, metstases hepticas podem ser visualizadas, ou detectadas
ultrassonografia laparoscpica, e biopsiadas se necessrio.
Exames por imagem podem ainda serem utilizados com bastante eficcia em
casos de recusa do paciente para se submeter a uma endoscopia (por se tratar de um
procedimento ambulatorial e necessitar de anestesia). No raio-X, por exemplo, podemos
observar a conformao do estomago e a presena de alteraes na anatomia deste
rgo. Os limites gstricos so mais bem definidos com a ingesto de corantes.
Enfim, o melhor caminho para a cura do paciente o diagnstico mais precoce
possvel.

ESTADIAMENTO
O estadiamento da leso neoplsica gstrica est relacionado
com a disseminao neoplsica. Faz-se o estadiamento por meio da
realizao da radiografia do trax, tomografia computadorizada ou
ultrasonografia de abdome e pelve. Exames como ecoendoscopia
(permite melhor avaliao da profundidade da invaso tumoral na
parede gstrica) e laparoscopia (permite a avaliao da cavidade
abdominal) tm sido solicitados antes do tratamento definitivo.
O estadiamento do cncer gstrico feito pelo sistema TNM
(observe a figura ao lado), devendo-se avaliar a progresso da
doena na parede gstrica, a progresso linftica, a progresso
hematognica e a sementeira peritoneal.
16
OBS : O tumor de Krukenberg um tumor ovariano relacionado com tumores de
estomago que, por contiguidade, disseminou-se para a pelve at atingir os ovrios. Refere-
se, portanto, a uma malignidade ovariana secundria cuja localizao primria foi o trato
gastrointestinal. Os tumores de Krukenberg frequentemente so encontrados em ambos os
ovrios. Ocorre quando os dois ovrios recebem clulas metastticas que extravasaram de
tumores do trato gastrintestinal (geralmente, do estmago). O tumor pode romper a parede
gstrica e, via cavidade peritoneal, alcanar os dois ovrios. Eles aumentam de volume e
ficam comprometidos quanto a sua funo.

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TRATAMENTO
O tratamento primrio do adenoma gstrico eminentemente cirrgico, isto , a gastrectomia total
(indicada, principalmente, para os adenomas gstricos difusos em anel de sinete por serem de maior
disseminao) ou parcial, a depender da leso e do local de acometimento. Na ausncia de metstas es
distncia documentadas, indica-se a resseco cirrgica agressiva do estomago. O tratamento to efetivo que a
sobrevida dos pacientes submetidos resseco cirrgica chega a atingir os 60 anos, enquanto que os no foram
submetidos no chegam aos 20 anos de idade.
Os objetivos do tratamento cirrgico so:
Remover o tumor com margens de segurana
Remover as cadeias de drenagem linftica

Para os tumores proximais (35 a 50% dos carcinomas gstricos) a opo cirrgica mais aceita a
gastrectomia total com linfadenectomia a D1 (linfadenectomia das cadeias ganglionares da pequena curvatura, da
grande curvatura e lio-hepticas) ou a D2 (inclui todos os gnglios perigstricos at 3 cm do rgo e aqueles que
envolvem as artrias heptica, esplnica e gstrica esquerda, e o tronco celaco) e reconstruo em Y de Roux
(caracterizada por uma gastrojeunostomia e uma enteroenterostomia, em que o estomago ligado a poro distal ao
duodeno e este mantido para continuar recebendo as secrees pancreticas e biliares). Indica-se adjuvncia, isto ,
tratamento radioterpico ou quimioterpico complementar ao principal (cirurgia) para os tumores que acometem mais
que T2, com linfonodos acometidos pelo carcinoma. Realiza-se esplenectomia quando h aderncias tumorais ou
invaso direta do bao.
Quando a cirurgia no for realizada em razo das condies clnicas do paciente, irressecabilidade cirrgica ou
presena de metstase distncia, realiza-se o tratamento definitivo com quimioterapia ou radioterapia e quimioterapia.
Doena avanada ou metasttica, faz-se apenas quimioterapia paliativa.
Quando o tumor j bastante avanado, pode-se fazer apenas uma resseco paliativa do tumor no
objetivo de diminuir a obstruo, a hemorragia e a dor intratvel causados pelo tumo r. As contraindicaes da
resseco paliativa so: ascite neoplsica (metstase peritonial), Bloomers shelf, metstases supraclaviculares
esquerdas, metstases sseas e metstases hepticas.

MEIOS PROFILTICOS
Investir na preveno primria
Diagnosticar cada vez mais precocemente
Melhorar o tratamento cirrgico
Melhorar tratamentos adjuvantes
Investigar tratamentos neoadjuvantes

MASSAS ABDOMINAIS
Embora no se possam rotular as massas abdominais como
sndrome, conveniente inserir aqui uma abordagem semiolgica
abrangente de modo a fornecer as diretrizes para o raciocnio
diagnstico.
De fato, o uso da expresso massa palpvel deve ser feito
com cuidado e esprito crtico. Massa palpvel qualquer estrutura de
consistncia slida ou lquida adicionada a um rgo ou aparentemente
isolada, isto , solta e independente dentro da cavidade. Quando
possvel e identificado o local de origem desta massa, passa-se a usar
o termo correspondente (hepatomegalia, esplenomegalia, vescula
hidrpica, e assim por diante).
A presena de abaulamentos abdominais, pesquisa feita ainda
na inspeo do abdome, pode sugerir a presena de massas
abdominais no abdome superior (pncreas, fgado, estmago ou clon
transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas
ovarianas ou de clon). O abdome na gravidez descrito como
abaulamento piriforme.

ABORDAGEM SEMIOLGICA DAS MASSAS ABDOMINAIS


Na anamnese, prudente questionar a poca de aparecimento, durao de desenvolvimento, presena de dor e
de outros sintomas acompanhantes (ictercia, anemia, caqueixa, sudorese, febre, sangramentos). a partir do
comemorativo destes sintomas, que o profissional deve buscar a correlao adequada para melhor identificao da
massa abdominal.

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Alm dos dados obtidos atravs da anamnese, considera-se indispensvel anlise topogrfica da massa
abdominal, sempre tentando correlacionar com um possvel envolvimento visceral (diagnstico topogrfico). Como por
exemplo, uma massa na fossa ilaca direita pode sugerir o aumento ou a presena de alguma leso expansiva no ceco,
apndice, ovrio direito, ureter, etc. Para isso, faz-se a pesquisa e avaliao da localizao, dimenso, contorno,
consistncia, mobilidade, presena de pulsaes (como ocorre nos aneurismas ou nas massas localizadas prximas a
vasos), relao com os rgos abdominais e com a parede abdominal e as caractersticas da pele. Deve-se sempre
descrever a localizao da massa com relao s regies abdominais, relatando sempre o tamanho com algum objeto
de dimenses conhecidas (do tamanho de uma bola de tnis, por exemplo).
A percusso e a ausculta completam estes dados. Na maior parte das vezes as massas abdominais so
reconhecidas durante a palpao do abdome. Contudo, em algumas ocasies, so referidas pelo prprio paciente ou
suspeitadas a simples inspeo do abdome.
s vezes, a natureza da massa, isto , o diagnstico definitivo, pode ser concludo durante exame clnico
isoladamente, em especial, mediante cuidadosa palpao do abdome complementada pela execuo do toque
ginecolgico e retal. Todavia, frequente haver necessidade de lanar mo de mtodos complementares (como exames
por imagem). Cumpre ressaltar, todavia, que para a adequada interpretao dos dados fornecidos pelos exames
subsidirios (ultrassonogrficos, radiolgicos ou endoscpicos), os elementos semiolgicos obtidos durante o exame
clnico so de grande valia, no raro, decisivos.
Os principais aspectos semiolgicos que devem ser abordados e considerados so:
A anlise da localizao das massas abdominais deve partir do conhecimento da topografia dos rgos contidos
no abdome, cuja projeo superficial foi estudada no inicio deste captulo. Sempre se procura relacionar a massa
com rgo correspondente aquela regio. No entanto, deve-se atentar para a possibilidade de uma vscera ou
tumor crescer tanto que passa a ser palpada em outras regies.
As dimenses da massa podem ter significo diagnstico, como foi visto no estudo das hepatomegalias e
esplenomegalias.
Uma superfcie lisa e arredondada, reconhecvel ao se estudar o contorno da massa, faz pensar em distenso
de vscera oca ou aumento difuso de rgo slido. Superfcie nodular ou irregular indica quase sempre
neoplasia. s vezes, massas com superfcie irregular com bordas rombas esto associadas, geralmente,
leses malignas.
A consistncia tambm fornece elementos para o diagnstico, podendo-se encontrar vrias situaes. Assim,
infiltrao neoplsica costuma ter consistncia dura; distenso de vscera por lquido ou ar acompanha-se de
sensao elstica; os fecalomas tm consistncia pastosa, mas nos do a impresso ttil massa de moldar, sem
elasticidade.
O grau de mobilidade tambm importante. Algumas massas so fixas, outras movimentam-se com a
respirao, umas terceiras podem ser deslocadas facilmente pela palpao.
Pulsaes visveis e/ou palpveis necessitam ser criticamente avaliadas, no se devendo pensar apenas em
aneurismas. Isto porque massas tumorais podem transmitir as pulsaes da aorta normal.
A relao com rgos abdominais e com a parede do abdome deve ser investigada associadamente anlise
da localizao, valendo a pena lembrar um aforismo antigo que ainda permanece vlido: uma massa, desde
que no esteja relacionada a um rgo, at que se prove o contrrio, um tumor.
As caractersticas da pele da parede do abdominal correspondente massa podem ajudar o diagnstico. A
presena de retraes na pele indica aderncias; o aspecto de casca de laranja indica a invaso linftica; fibrose
intersticial sugere neoplasia maligna.
Alm disso, necessrio definir claramente se a massa situa na parede abdominal ou se intra-abdominal. Para
tal, uma das manobras palpatrias adequadas apanhar entre as mos uma grande dobra da parede
abdominal. Para diferenciar se uma massa ou tumor est localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade
abdominal, solicita ao paciente para realizar contraes musculares. Se a massa ficar melhor distinguida,
significa que est na parede. Caso contrrio, est localizada na cavidade abdominal, em algum rgo interno.

A percusso serve principalmente para diferenciar as massas correspondentes a alas ou segmentos intestinais,
que do nota timpnica, das constitudas por tumores, vsceras ocas cheias de liquido, vsceras slidas crescidas ou
formaes csticas. Contudo, no se pode esquecer a possibilidade de se obter nota timpnica como resultado da
interposio de uma ala intestinal entre a parede abdominal e a massa palpvel.

CASOS DE MASSAS ABDOMINAIS


Existem situaes em que o diagnstico da massa abdominal praticamente clssico, associando a localizao
da massa com o quadro clnico e a anamnese do paciente.
Paciente jovem com aumento do bao (esplenomegalia) avaliado por exame fsico, abaixo do desenvolvimento
mental esperado, ictrico, com deformidades no crnio e maxilar bem pronunciado, fala a favor de talassemia
(doena do Mediterrneo). A talassemia um tipo de anemia hereditria causada pela reduo ou ausncia da
sntese da cadeia de hemoglobina. caracterizada por uma anemia hemoltica severa com nveis reduzidos de
hemoglobina no sangue. Os eritrcitos mostram-se pequenos e com anormalidades estruturais.

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Paciente com hepatoesplenomegalia (com bao crescendo em direo cicatriz umbilical), apresentado febre
baixa recorrente, tosse seca, diarreia e sudorese, sugere leishmaniose visceral. A hepatoesplenomegalia,
associada ascite determinam o aumento do abdome. comum edema generalizado, dispneia, cefaleia, dores
musculares, perturbaes digestivas, epistaxes e retardos da puberdade.
Outras causas importantes de esplenomegalia so linfoma, hipertenso portal pr-sinusoidal (principalmente) e
nas doenas de depsito.
Paciente adulto com hepatomegalia lobular com histrico de emprego em fbricas de plstico, suspeita-se de
angiosarcoma heptico, tumor que envolve vasos hepticos intimamente relacionado com cloreto de vinila, um
monmero do PVC.
O estomago pode crescer de forma demasiada e localizar-se em regies anatmicas que no so to comuns,
como a fossa ilaca esquerda, podendo simular uma esplenomegalia. A radiografia ou tomografia pode fazer o
diagnstico diferencial.

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OBS : Deve-se ter em mente que algumas condies de expanso abdominal podem no se tratar de massas ou
tumores viscerais. A distenso de uma vscera oca (como alas intestinais no megaclon txico), por exemplo, pode
formar abaulamentos da parede abdominal, simulando uma massa. A palpao (elasticidade), a percusso (timpanismo)
e a ausculta (reduo dos rudos hidroareos) podem sugerir, fidedignamente, uma distenso de ala intestinal.

EXAMES COMPLEMENTARES
A indicao de exames complementares torna-se mais fcil e mais objetiva quando se dispem de todos os
elementos possveis de serem obtidos ao exame clinico.
A ultrassonografia um exame bastante sensvel para diagnstico de massas abdominais, sobretudo as massas
viscerais como as hepticas. Outros exames podem confirmar diagnsticos e excluir outros, tais como a radiografia
contrastada, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica.
Contudo, para saber diagnosticar uma massa abdominal com fundamento independente do uso de exames
complementares, sempre necessrio ouvir bem o paciente, ter uma viso crtica da situao e um olhar clnico geral da
patologia.

SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS RENAIS


Os rins, de uma forma geral, so responsveis pela manuteno de volume e composio inica dos lquidos
corporais; produo de renina, eritropoietina, prostaglandinas; catabolismo de protenas de baixo peso molecular;
gliconeognese; dentre outras funes essenciais homeostase ou mesmo vida. Por causa disso, pacientes com
outras patologias que no necessariamente renais pode manifestar sinais de afeces neste rgo, como por exemplo,
complicaes da cirrose (sndrome hepatorrenal).
Quanto ao processo de filtrao glomerular, os nfrons filtram cerca de 140 litros de sangue por dia, sendo a
taxa de filtrao glomerular em torno de 80 120 ml/min. De fato, 1 3 litros de urina so formados por dia, de modo
que a bexiga acumula um volume de 600 ml, aproximadamente, com um volume residual de 3 4 ml. O conhecimento
deste volume residual importante para a identificao de patologias em que ele aumenta (como na hiperplasia
prosttica).
Nesta seo, ainda pertinente ao estudo semiolgico do abdome, abordaremos os aspectos clnicos da sndrome
nefrtica e sndrome nefrtica, afeces renais que devem ser devidamente diferenciadas.
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OBS : De antemo, podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-
laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas
semiolgicas de cada uma das afeces:

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Sndrome Nefrtica Sndrome Nefrtica


Hematria Hematria
Hipertenso Hipertenso
Proteinria Proteinria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Funo renal diminuda Funo renal normal
Insuficincia renal Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)
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OBS : A taxa mdia normal de excreo urinria de protena inferior a 150 mg nas 24 horas. Em certos casos,
notavelmente febre, insuficincia cardaca congestiva grave e exerccio fsico intenso, a taxa de excreo urinria de
protena pode aumentar transitoriamente na ausncia de doena renal intrnseca. A proteinria persistente que excede a
750 mg nas 24 horas, um indicador especfico de doena renal parenquimatosa. A proteinria de menos de 2,0 gramas
nas 24 horas ocorre comumente na doena intersticial ou glomerular, mas quando excede 3,0 a 3,5 gramas nas 24
horas indica doena glomerular em mais especificamente, a sndrome nefrtica.

SNDROME NEFRTICA (GLOMERULONEFRITE)


A sndrome nefrtica uma afeco renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertenso arterial
e hematria (geralmente macroscpica). Caracteristicamente, a proteinria discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao
dia. Pode ser causada por vrios tipos de glomerulonefrites. Virtualmente, todas as anormalidades da sndrome nefrtica
esto presentes nos pacientes com glomerulonefrite ps-estreptoccica. A sndrome nefrtica envolve apenas a regio
cortical do rim, isto , a regio onde existem as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste rgo: os nfrons e os
glomrulos.
Etimologicamente, a sndrome nefrtica significa uma resposta inflamatria aguda por deposio de
imunocomplexos na membrana basal dos glomrulos renais. Trata-se, portanto, de uma doena de carter
eminentemente imunolgico-inflamatrio. O complexo antgeno-anticorpo reconhece e liga-se membrana basal dos
glomrulos, aumentando a permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estmulo inflamatrio, gerando a principal
caracterstica sintomatolgica da sndrome nefrtica: a hematria macroscpica. Contudo, esta hematria
caracterizada por um dismorfismo eritrocitrio, observado no sumrio de urina.
Outra caracterstica importante da sndrome nefrtica a proteinria causada pela ruptura mecnica dos
glomrulos e por alteraes de permeabilidade vascular glomerular, aumentando a filtrao de protenas neste nvel.
Contudo, trata-se de uma proteinria discreta, com perda de 150mg 3,5g de protenas por dia. A perda de protenas
explica, de certo modo, o edema: a proteinria causa uma diminuio da presso coloidosmtica, predispondo
formao de edemas, de forma que o lquido passa a se acumular no interstcio (3 espao).
Por estar frequentemente associada a algum comprometimento da funo renal e, frequentemente, reteno
de sdio e gua, a sndrome nefrtica est associada oligria, o que pode elevar a condio de edema e hipertenso
arterial.
Temos, portanto, em resumo, os seguintes achados clnico-laboratoriais da sndrome nefrtica:
Hematria macroscpica com dimorfismo eritrocitrio.
Proteinria, que raramente excede os 3,5 g/dia e est, portanto, dentro da faixa no-nefrtica.
Funo renal reduzida: quando h inflamao glomerular suficientemente importante para causar
hematria e proteinria, a taxa de filtrao glomerular (TFG) est geralmente reduzida. A leso imunolgica
pode estar diretamente ligada este quadro.
Hipertenso, manifestao comum da sndrome nefrtica aguda, acontece devido diminuio da excreo
renal de sdio e gua, com nveis reduzidos de renina plasmtica e aldosterona. A hipertenso pode, em
geral, ser controlada por uma rigorosa restrio de sdio.
Edema, que reflete a expanso do volume lquido extracelular devido reteno de gua e sdio.
diferena do edema nefrtico, o edema na sndrome nefrtica est comumente presente em reas no-
dependentes, como as plpebras, face e mos.

O sumrio de urina essencial para o diagnstico da sndrome


nefrtica, onde encontraremos, na urina de 24 horas, a presena de
hematria, leucocitria e cilindros hemticos e leucocitrios.
Os cilindros podem ser de dois tipos:
Celulares: epiteliais, clulas tubulares, granulosos,
hemticos, leucocitrios.
Acelulares: hialinos, creos, largos, cidos graxos.

CAUSAS DE SNDROME NEFRTICA


Ps-infecciosa: como vimos, a sndrome nefrtica trata-se de uma doena ps-infecciosa, surgindo, portanto,
como uma complicao de uma infeco pr-instalada. Esta infeco que deu origem sndrome nefrtica pode
ser:

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Glomerulonefrite ps-estreptoccica (GNPE): a mais simples e mais prevalente causa de sndrome


nefrtica. Neste caso, a sndrome nefrtica surge como uma complicao de uma doena estreptoccica
causada pelo Streptococcus pyogenes, podendo ser uma piodermite ou uma faringoamigdalite. A
bactria, ao entrar em contato com as clulas do sistema imunolgico, ser fagocitada por macrfagos.
Estes processaro protenas de superfcie que sero apresentadas aos linfcitos que, por sua vez,
produziro citocinas e anticorpos, ativando o sistema complemento e a opsonizao. Contudo, os
anticorpos produzidos pelos plasmcitos caem na circulao e, por uma reao cruzada, reconhece
protenas da membrana basal do glomrulo estruturalmente semelhantes s da bactria pr-atacada.
Da, os anticorpos se ligam a protenas do glomrulo, formam complexos antgeno-anticorpos e
promovem uma reao inflamatria local.
No ps-estreptoccica
Doenas parasitrias: malria, toxoplasmose.
Virais: hepatite, mononucleose, varicele.
Doenas bacterianas

Doenas sistmicas: a sndrome nefrtica pode surgir como uma complicao de uma patologia sistmica,
como o lpus eritematoso, crioglobulinemia mista, tumores slidos, etc.

Doenas primrias do glomrulo: pacientes que no apresentam infeco prvia ou doena sistmica
instalada, mas uma doena autoimune que causa deposio de complexos antgeno-anticorpos nos glomrulos.
Ex: glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por IgA, glomerulonefrite por imunocomplexos
idioptica. So doenas mais raras e de diagnstico mais difcil.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E SEMIOLGICOS DA SNDROME NEFRTICA


Devemos sempre associar os dados da anamnese com dados disponveis de estudos epidemiolgicos vlidos.
Para isso, devemos ter em mente os seguintes dados epidemiolgicos pertinentes sndrome nefrtica:
Incidncia: 2 e 15 anos
Taxa de ataque: 15 %
Perodo de incubao: 7-21 dias- orofaringe
15-28 dias- pele
Quadro Clnico: Hematria (macroscpica) 30%
Oligria - 50% (< 400ml)
Edema - 85%
HAS 70%

Portanto, devemos sempre atentar quelas crianas que apresentaram inflamao de garganta, por exemplo, e
cerca de 3 semanas depois, apresenta urina escura e edema. A febre pode aparecer na fase aguda, ou apenas na
doena infecciosa relacionada.

DIAGNSTICO DE SNDROME NEFRTICA


Enfim, para o diagnstico da sndrome nefrtica, devemos sempre pesquisar uma eventual infeco
estreptoccica (faringite ou amigdalite) pr-instalada, de modo que o paciente desenvolveu os sintomas justamente
depois de um perodo de incubao pertinente. O diagnstico pode ser alcanado com a solicitao de achados
laboratoriais compatveis (anti-exoenzimas): anti-estreptolisina, anti-DNAse B, anti-DNAse, anti-hialuronidase, anti-
estreptoquinase. 90% dos pacientes com GNPE ps-faringoamigdalite vo apresentar anti-estreptolisina O (testa a
presena de Streptococcus), e 75% apresentaro anti-DNAse B. J os pacientes com GNPE ps-impetigo, 70%
apresentaro anti-DNAse B e anit-hialuronidase. O que se observa nos pacientes com sndrome nefrtica a queda dos
nveis plasmticos de C3 (Normal nos adultos = 85 a 185 mg/dl) e de CH50 (Normal = 65 a 145 U/ml).
A bipsia renal pode ser importante a bipsia renal para identificao de outras causas de sndrome nefrtica. A
bipsia est indicada para os casos com oligria acima de 1 semana; hipocomplementemia persistente; proteinria
nefrtica; doena sistmica; glomerulonefrite rapidamente progressiva.
No exame histopatolgico, podemos observar infiltrado inflamatrio destruindo a arquitetura glomerular; depsito
granular de IgG e C3 nas paredes dos capilares; e ndulos subepiteliais visveis na microscopia eletrnica.
De uma forma geral, devemos realizar os seguintes exames:
Sumrio de urina para avaliar a taxa de creatinina, ureia (protena) e de sedimentos urinrios (cilindros
hemticos, hialinos, etc.).
Exame de urina de 24 h para avaliar a proteinria (positivo: valores entre 150 mg 3,5 g).
Dosagem qumica de albumina (positivo: valores menores que 2,5 g).
Hemograma para avaliar a transferrina (anemia), leucograma (infeces).
Anti-estreptolisina O (ASLO) para verificar a presena de Streptococcus.
Dosagem de C3, que deve estar diminudo no sangue devido ao seu depsito nos glomrulos.

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TRATAMENTO
O tratamento da sndrome nefrtica baseia-se nos seguintes parmetros:
Restrio hdrica de sdio
Diurticos de ala
Vasodilatadores
Dilise para alguns casos graves
Uso de antibiticos questionado, uma vez que a sndrome nefrtica nada mais que uma complicao de uma
doena j encerrada. Deve-se tratar, portanto, apenas as complicaes imunolgicas desta doena.

EVOLUO DA SNDROME NEFRTICA


Oligria 8 dias
Hipocomplementenemia 8 semanas
Hematria microscpica 6 a 12 meses
Proteinria 2 a 5 anos

SNDROME NEFRTICA
Conjunto de sinais e sintomas que se desenvolve quando ocorre um aumento patolgico da permeabilidade dos
glomrulos s protenas levando uma proteinria macia. Na verdade, a sndrome nefrtica no uma doena; mas
sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados em pacientes com doenas glomerulares caracterizadas por
um aumento significativo da permeabilidade capilar para protenas sricas, mais do que alteraes inflamatrias
glomerulares.
A principal anormalidade da sndrome nefrtica a excreo de grandes quantidades (> 3,5 g/dia) de protena
na urina. Outras manifestaes possveis de ocorrer secundariamente proteinria incluem: hipoalbuminemia, edema
intenso, hiperlipidemia e lipidria. Ao contrrio da sndrome nefrtica, o incio da sndrome nefrtica , em geral, insidioso;
hematria e cilindros hemticos so incomuns e a funo renal frequentemente normal no momento da instalao do
quadro.
Temos, portanto, em resumo, os seguintes achados clnico-laboratoriais da sndrome nefrtica:
Proteinria importante, a principal caracterstica da sndrome nefrtica, que excede os 3,5 g/dia em adultos ou
40 a 50 mg/kg/24 h em crianas.
Hipoalbuminemia. A concentrao de albumina plasmtica diminui para nveis abaixo de 3,0 g/dl quando o
ndice de perdas proteicas urinrias e o catabolismo renal de albumina filtrada (que pode ultrapassar 10 g/dia na
sndrome nefrtica) excedem a taxa de sntese heptica (que de normalmente 12 a 14 g/dia em adulto).
Edema, que resulta, em parte, da queda da presso onctica do plasma, de forma que a presso hidrosttica
capilar excede a presso onctica nos capilares perifricos e o lquido deixa os capilares.
Hiperlipidemia inversamente proporcional concentrao plasmtica de albumina. As alteraes mais
observadas so hipercolesterolemia e fosfolipdios aumentados. O mecanismo principal parece ser um aumento
da sntese heptica de colesterol, triglicerdios e lipoprotenas, mas o catabolismo reduzido destes compostos
tambm foi demonstrado. A explicao pode ser devido perda de 1-lipoprotena, responsvel pelo transporte
sanguneo das gorduras.
Lipidria, formando cilindros gordurosos no sedimento urinrio nefrtico.

CAUSAS DA SNDROME NEFRTICA


Causas primrias: As causas primrias de sndrome nefrtica geralmente so as descritas pela histologia:
Doena de leso mnima, glomeruloesclerose segmentar e focal e nefropatia membranosa. Elas so
consideradas como diagnstico de excluso, j que so diagnosticadas somente aps outras causas terem sido
descartadas.
Causas secundrias: As causas secundrias de sndrome nefrtica possuem os mesmos padres histolgicos
das causas primrias, no entanto podem exibir algumas diferenas sugerindo uma causa secundria como
corpos de incluso.

ABORDAGEM SEMIOLGICA DA SNDROME NEFRTICA


Para entender a semiologia referente sndrome nefrtica, devemos conhecer bem a patogenia da doena e as
manifestaes hemodinmicas e laboratoriais, que manifestaro dados clnicos fundamentais para o diagnstico.
Diferentemente do que ocorre na sndrome nefrtica, na sndrome nefrtica no h invaso glomerular por
clulas inflamatrias (isto , uma glomerulonefrite), mas sim um importante comprometimento da permeabilidade
glomerular (presena de fendas na barreira de filtrao glomerular), tornando os glomrulos incapazes de reter
macromolculas, como as protenas, justificando o aumento da quantidade de protenas na urina.
Grande parte dos distrbios que afetam os glomrulos pode acarretar em sndrome nefrtica (evoluo lenta e
insidiosa), incluindo tambm os que participam na sndrome nefrtica (rpida evoluo). Na sndrome nefrtica, h perda
constante de protena srica na urina (proteinria macia) e hipoalbuminemia (baixa albumina no sangue), causando

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edema generalizado (anasarca) decorrente perda da presso onctica. A dor em flancos e em virilha um achado que
deve ser relevado.
As principais protenas perdidas na sndrome nefrtica e o resultado clnico deste processo so:
Albumina, causando edema.
Antitrombina III, causando hipercoagulabilidade, predispondo fenmenos tromboemblicos.
Transferrina (protena carreadora de ferro), causando anemia.
Imunoglobulinas, predispondo a infeces.
Globulina de ligao de tiroxina, trazendo alteraes de exame.
1-Lipoprotena (responsvel pelo transporte e metabolismo das gorduras), causando hiperlipidemia.

Uma hiptese diagnstica de sndrome nefrtica demanda, portanto, da presena de proteinria macia,
tipicamente acompanhada de hipoalbuminemia e edema, com fatores predisponentes (diabetes melito, amiloidose, lpus
eritematoso sistmico), complicaes potenciais (trombose venosa, aterosclerose), associaes fisiopatolgicas (ingesta
de sdio, presso onctica diminuda e edema) e correlaes histopatolgicas (nefropatia membranosa) caractersticas.
Ento, quando sndrome nefrtica se torna uma hiptese, suas caractersticas formam um contexto para avaliar outros
dados clnicos do paciente. Dentro desse contexto, novos dados so coletados e avaliados, preservando e refinando a
hiptese ou rejeitando-a.
Alm disso, por se tratar de um paciente que perde imunoglobulinas, o paciente com sndrome nefrtica pode
estar sujeito a infeces bacterianas (particularmente Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli) e a uma maior
predisposio de instalaes de peritonites bacterianas espontneas (infeco do lquido peritoneal por bactrias).

DADOS LABORATORIAIS
O sumrio de urina da sndrome nefrtica, diferentemente da sndrome nefrtica, no mostra mais uma hematria
importante, mas sim, uma proteinria (albumina e creatinina) bastante elevada na coleta de urina de 24h. Esta
proteinria est relacionada com a perda da capacidade de reteno da protena, justamente pela presena de poros
aumentados na membrana basal e fendas de filtrao glomerular.
Para tirar a prova de qual protena est sendo eliminada
pela urina, pode-se lanar mo da eletroforese. Neste exame, a
urina colocada em um papel especialmente tratado e exposta a
uma corrente eltrica. As diferentes protenas migram (se movem
no papel) para formar bandas que indicam a proporo relativa de
cada frao de protena.
A perda macia de protenas (queda da presso onctica),
alm de causar o edema por mecanismos j conhecidos, vai
resultar tambm no aumento de colesterol (LDL) circulante e de
triglicerdeos (devido diminuio da 1-lipoprotena, responsvel
por transportar as gorduras no sangue). Com a hiperlipidemia,
observaremos no sumrio de urina os corpos graxos ovalados e os
cilindros graxos.
A perda da antitrombina III pode aumentar os processos de
coagulabilidade, tornando-se um paciente com predisposio
tromboembolismo, podendo formar trombose venosa profunda e
tromboembolismo pulmonar mais facilmente.

COMPLICAES DA SNDROME NEFRTICA


As complicaes metablicas mais importantes da sndrome nefrtica so desnutrio proteica grave, que pode
exigir uma suplementao nutricional adequada, hipercoagulabilidade e uma tendncia a formar trombos (predispondo
ao tromboembolismo pulmonar e insuficincia renal aguda).
Outras complicaes que podem tambm estar associadas sndrome nefrtica incluem nveis reduzidos de IgG
(que podem predispor infeco bacteriana), disfuno tubular proximal, deficincia de oligoelementos como ferro,
perdas de vitamina D (com desenvolvimento de osteomalcea) e hiperparatireoidismo secundrio.

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