DOCENTE: DRA MONICA GUZMAN

REALIZADO POR: ADRIANA ESCOBAR OLGA

CALLISAYA
FECHA: LUNES 10 DE JULIO DE 2017
ROTE MEDICINAS
ROTE MEDICINAS
HEMATOLOGIA
NEFROLOGA
TEMA
TEMANN66
MIELOMA MULTIPLE

El mieloma mltiple es una de las patologas que esta englobada en los grandes grupos que
corresponden a las gammapatias. Existen gammapatias policlonales y monoclonales.
Generalmente el mieloma mltiple est basado por la presencia de inmunoglobulinas de alto
peso molecular y de bajo peso molecular. La ms importante inmunoglobulina es la Ig G, pero
no se descarta que pueda existir un mieloma mltiple de Ig A; sin embargo la Ig G es la ms
importante.
La Ig M, es una de las molculas que ms peso molecular presenta (la ms pesada); por lo
tanto la nica patologa que implica el componente M, es la macroglobulinemia de Warnes
Strog.
EPIDEMIOLOGIA.-
- La literatura nos dice que la mayor incidencia de casos se encuentra en varones; sin
embargo en nuestro medio y actualmente, en el hospital general se tienen 2 casos en
mujeres.
- La edad de aparicin generalmente ser a partir de los 40 aos.
- Incidencia es de 1 a 2 pacientes de 100000 habitantes.
DEFINICIN.-
Neoplasia maligna que altera a una clula clonal, que es el linfocito B en su fase terminal que
en este caso es el plasmocito. Alteracin de las clulas plasmticas, y al alterarse las clulas
plasmticas por ende se alteran las inmunoglobulinas.
GAMMAPATIAS MONOCLONALES.-
Discrasias de clulas plasmticas: cuando hablamos de las discrasias de clulas
plasmticas, estn encasillados el grupo de las Leucemias de clulas plasmticas.
Inmunoglobulinopatias: que implican hipo e hiper gammaglobulinemias, la de Warnes
Strog.
Proteinemias: enfermedades que tengan componente alto de protenas, la mayor parte
de estas son renales.
Disglobulinemias: generalmente se darn por alteracin de las inmunoglubulinas (Ig G e
Ig M).
HEMATOPOYESIS.
Recordamos la serie linfoide, que da lugar al linfoblasto, este al linfocito B y finalmente la clula
plasmtica.

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Es importante mencionar que la celula plasmtica alterada o patolgica en el Mieloma mltiple
recibe el nombre de CELULA DE MOTT, es una clula vacuolada, con grnulos, membrana
irregular, etc.
ETIOLOGIA.-
Mutacin del ADN: esto producir proliferacin, activacin de oncogenes y desactivacin
de genes supresores. Todo esto es en realidad un conjunto de estmulos de inhibicin de
interleucinas e interferones, por esto la oncologa est siendo manejada a este nivel,
queriendo suprimir los quimioterapicos, con inmunomodulacion, por esto aparecieron los
famosos anticuerpos monoclonales, que modificaran ese mecanismo inflamatorio que
tienen las neoplasias.
Anomalas cromosmicas: en nuestro no se hacen determinaciones a este nivel. Por lo
que el diagnostico en nuestro medio es clnico, laboratorial y con biopsia de medula sea.
PATOGENIA.- (cuadro de la doctora, transcrito)

PROCESOS
PATOGENICOS

Liberacion de Alteracin en la Dao tisular en areas

hematopoyesis
productos de las produccin de locales de infiltracin
alterada
celulas del mieloma anticuerpos por el mieloma

Inmunoglobulina
Desplazamiento del
clonal: Proteina M Favorece la aparicin P. ej. Compresion de la
tejido hematopoyetico
(60% de los casos es Ig de infecciones medula espinal
de la medula sea
G)

Cadenas ligeras libres:

Progresa a
Proteinuria de Bence
Neutropenia, Anemia y
Jones. (causa dao
Trombocitopenia.
renal)

Factor activador de
osteoclastos (ocasiona
destruccin sea)

IL-1, IL-2, TNF

Cuando hay un proceso patgeno, liberamos productos de la clula plasmtica, que provocar
inmunoglobulinas clonales, protena M (la protena M, significa pico monoclonal, es la Ig G en
un 60%, no la M ojo).
Existe mieloma mltiple con cadenas livianas, (Kapa, Landa), pero en nuestro medio no hay
laboratorio que nos haga identificacin de dichas cadenas.

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Sin embargo la diferencia que nos interesa saber es que, cuanto ms dao renal existe,
asegrense que es componente Kapa Landa, es una de las caractersticas que nos puede
orientar en cuanto al diagnstico.
Las inmunoglobulinas activan el factor activador de osteoclastos, produciendo inhibicin al
Calcio, por lo que se desprender indiscriminadamente el mismo, haciendo que en la sangre
perifrica exista hipercalcemia. Es as como se daara el osteoclasto y a partir de este
mecanismo de activacin, tambin se empiezan a activar las Interleucinas y al interfern,
convirtindose en un proceso inflamatorio.
INMUNOLOGIA CELULAR.-
Qu pasa en la hematopoyesis en la medula sea?
Se saturar la medula con las clulas plasmticas y va a aislar, disminuir o determinar la
ausencia del tejido hematopoytico, que son glbulos rojos, blancos y plaquetas; por lo que
habr leucopenia con neutropenia, anemia y plaquetopenia, pero esto ser por la
infiltracin de las clulas plasmticas.
INMUNOLOGIA HUMORAL.-
Qu pasa con los productos inmunolgicos; es decir los anticuerpos?
Habr una alteracin de los anticuerpos, ahora, ms que la leucopenia y neutropenia, existir
infecciones a repeticin por alteraciones de las inmunoglobulinas y dao tisular, debido
a la importante hipercalcemia habr gran destruccin sea, pero ya ser esto en una
evolucin tarda. (Recordar que la destruccin sea es un criterio menor y generalmente
se ubica en columna o cadera).
CLINICA.-
Sea mieloma, linfoma o leucemia, se deben cumplir los mismos parmetros.
Evaluacin completa (escanear al paciente) y a partir de esto se encontraran datos
importantes, en los cuales tambin se pueden encontrar adenopatas, que habr que saber
diferenciarlas de los linfomas.
ESTADIOS TEMPRANOS.-
Generalmente se vern:
- Infecciones a repeticin: por ejemplo, un anciano que tiene infecciones urinarias a
repeticin (ms de 5) y que aun contina con el problema.
- Anemia: puede ser una opcin dar hierro, pero cabe mencionar que si no mejora en 3
meses, retirar tratamiento; podra darse en reemplazo cido Flico, hasta vitamina B12,
incluso corticoides (por el componente inmunolgico, los corticoides ocasionaran
apoptosis).
- Insuficiencia renal: por protenas de bajo peso molecular (Kapa - Landa)
- Dolores seos: cuando aparecen, ser por infiltracin de la medula, el hueso duele por
osteosarcoma y por infiltracin neoplsica hematolgica, porque llega a provocar
taponamiento del micro circulacin de la medula. El hueso no duele, provoca como

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 trombosis medular, es por esto que el paciente con neoplasia hematolgica indica que le
duelen los huesos, generalmente son los huesos largos o planos.
- Sntomas neurolgicos.
DATOS CLINICOS, CASOS SUBYACENTES Y MECANISMO PATOGENICO.-

- Hemorragias: habrn hemorragias por la infiltracin, llenndose la medula de plasmocitos,

haciendo esto que desaparezcan o disminuyan las plaquetas y van a sangrar. Una PTI
secundaria a mieloma mltiple.
La IMPORTANTE en esto es que exista la HIPERGAMMAGLOBULINEMIA y como
consecuencia viene todo; dao renal, dao seo, dao neurolgico por el componente
hematolgico. Altera todo el mecanismo fisiolgico, adems del inflamatorio infeccioso.
CRITERIOS DE SWOG (POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN)
CRITERIOS DIAGNSTICOS MAYORES
Infiltracin plasmocitaria en MO > 20 - 30%; igual que para las leucemias.
Pico monoclonal IgG > 3.5 g/L, Ig A >2.0 g/L. Pueden haber un solo pico o ambos; o
Protena de Bence Jones > 1 g/L. en proteinuria de 24 horas. Esta protena no cierra el
diagnostico, si hay es Mieloma Mltiple, pero si no hay igual es Mieloma Mltiple si existen
los dems parmetros
Plasmocitoma seo, demostrado por biopsia. Cuando No tiene componente medular
solo se llamara Plasmocitoma y no Mieloma Mltiple.
Ahora, si tenemos plasmocitoma y pico pero no tengo plasmocitosis solo es Plasmocitoma, es
decir, solo es un tumor y nada ms; Mieloma es cuando hay Plasmocitosis medular y
perifrica. Se ha diagnosticado P. cutneo, P. ocular, P. neurolgico; pero no era Mieloma y
en su mayora esto se trata solo con radioterapia, mientras que el Mieloma es
Quimioterapia y Radioterapia dependiendo del avance de la enfermedad.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS MENORES
Plasmocitoma o Infiltracin plasmocitaria en MO < 30%.
Pico monoclonal IgG < 35 g/L, IgA < 20 g/L o Protena Bence Jones < 1 g/L.
Descenso de las otras Ig. Aunque esto no es determinante.
Presencia de lesiones osteolticas.
DIAGNSTICO: un criterio mayor y un criterio menor o tres criterios menores que deben
incluir.
DIAGNOSTICO:
Puede empezar con dolor seo pidiendo una RADIOGRAFA, dependiendo del lugar seo.
Donde generalmente encontramos la destruccin sea u osteolisis y se confunden mucho
con osteoporosis. Se la puede comparar como la destruccin que ocasionan las termitas en
las maderas blancas. Se podra hacer RESONANCIA pero eso no define.
Mejor sera pedir la DENSITOMETRA SEA DE CUERPO ENTERO y no solo del lugar del
dolor. Porque vamos ir a ver las caractersticas de las lesiones.
El HEMOGRAMA es importante ya que podemos encontrar PANCITOPENIA, bicitopenia o
solo encontrar anemia, no nos olvidemos los marcadores tumorales importante que es la
eritrocedimentacin, y tiene que estar sea cualquiera el estadio > 50 en la primera hora
y eso tambin nos gua para la sospecha.
ELECTROLITOS, tenemos que ver el calcio que es fundamental, magnesio tambin, ya que
la hipomagnesemia podra causar un dolor osteomuscular y confundirnos.
EXMENES BIOQUMICOS, funcin renal, funcin heptica y otros marcadores que son:
deshidrogenasa lctica, fosfatasa alcalina.
Si tiene eritrosedimentacin, deshidrogenasa lctica y fosfatasa alcalina altas, sospecha de
destruccin y destruccin nos lleva a neoplasia.
ELECTROFORESIS DE PROTENAS, fundamental, ya que debemos observar el pico
monoclonal. Podemos hacer determinacin de inmunoglobulinas o el perfil inmunolgico.
EXAMEN GENERAL DE ORINA, para ver si hay proteinuria.
DETERMINACIN DE LA BETA 2 MICROGLOBULINA SRICA. Esta prueba es diagnstico
y evolucin, sirve para hacer seguimiento a la patologa.
Estas son las famosas lesiones en
sacabocado que significa, como si fueran
espacios. Que si jalamos podramos ocasionar
una fractura patolgica y generalmente pasa
en cadera y vertebras. Ahora que pasa si
viene una paciente e indica que hace meses
que esta con tos y sospechamos de
tuberculosis y resulta que no es tuberculosis y
se les ha ocurrido hacer una plaquita. No nos

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fijemos solo en pulmn, sino tambin en
clavculas y como siempre hay imagen incluso
de la articulacin del hombro, veremos la
lesin osteolitica. Aunque en la PA no tiene
que ver hueso, entonces sera en AP, y vemos
y parece la osteopenia con lo que deberamos
pecar de exagerados y pediremos densitometra
sea y empezaramos a hacer los perfiles
laboratoriales.

Estas son las filas de monedas de los glbulos rojos,

no todas las patologas tienen el famoso signo de
ROULEAUX, es caracterstico por la hiperviscosidad
de inmunoglobulinas.
LA ELECTROFORESIS DE PROTENAS (POSIBLE
PREGUNTA DE EXAMEN) segn la comparacin la
imagen de la electroforesis del mieloma mltiple se
asemeja al lomo de camello, el pico ms
importante sobrepasa la lnea de rango, el
pico monoclonal.
El estudio que define es el aspirado y
biopsia de medula sea, podemos hacerlo
en cresta iliaca; siempre en huesos
grandes e ingresa como si fuera galleta en
estadios tardos. Debe ser hueso duro.
En esta biopsia se ve el infiltrado
plasmocitario y tambin vemos a la famosa
CLULA DE MOTT que es una clula
multivacuolar muy caracterstica del
mieloma mltiple.
CELULA DE MOTT
El ncleo es excntrico del plasmocito y
tiene ese
color basfilo.

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RESUMEN DE LABORATORIO Y GABINETE
ESTUDIO RESULTADO

Anemia Normocitica normocromica,

Biometra Hemtica
Frotis de sangre
Velocidad de eritrosedimentacin
Radiografa
Medicin de protena monoclonal
Proteinuria de 24 horas
Tomografa axial computarizada
Biopsia de medula sea
Neutropenia, Trombocitopenia
Fenmeno de Rouleaux (pila de monedas)
Acelerada
Osteolisis, osteopenia
Se aprecia en orina/sangre
Banda monoclonal (Ig G)
Plasmocitoma
> 10% de infiltracin de clulas plasmticas

TRATAMIENTO
En estadio temprano o-1 el tratamiento es asintomtico, solo vamos a cubrir las
molestias primarias, dolores, anemia, tombrocitopenia. Ese es el primer paso que se debe
resolver, la urgencia hematolgica.
Frmacos alquilantes, el esquema es importante: (la doctora dijo que no preguntara dosis)
MERFALAN, CICLOSFOFAMIDA, CLORAMBUCILO Y PREDNISONA es el protocolo de
primera lnea. Se puede usar solo merfalan o dependiendo del estadio. Hemos llegado a usar
solo prednisona dependiendo de los recursos, es decir, hay infinidad de protocolos para
hacer el tratamiento.
Si una persona antes de los 60 aos se diagnostica con mieloma mltiple se debe postular
trasplante de clulas madre. Dar trasplante de medula
En caso de que no responda el anterior esquema realizamos el esquema VAD:
Vincristina, Adriamicina y Dexametasona.
Algunos inmunomoduladores como la Talidomida, (ha tenido su efecto en la guerra; se
usa hasta en lupus) funcionan bien por el componente inmunolgico del Mieloma Mltiple.
Recientemente apareci la lenalidomida con los efectos similares, ms lo usan los europeos
ya que es muy caro. Y los anticuerpos monoclonales como el Bortezomib,
PRONOSTICO:
Sin tratamiento la sobrevida ser de 7 meses, con tratamiento de 3 a 5 aos y paciente que
logra remisin a los 5 aos hablamos de una sobrevida que va a superar los 10 aos.
Generalmente con esquemas de anticuerpo monoclonal inmunomodulador ese es el
pronstico bueno el que se les da.

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