Você está na página 1de 2

APNDICE A QUESTIONRIO

IDENTIFICAO
Codinome:_____________________________________________________________________________________

Endereo:_________________________________________________________ Bairro___________________

Procedente de que cidade:______________________________________________

CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRAFICAS
1. Sexo: 1. Fem. 2. Masc. 2. Cor da pele (auto referida): 3. Estado civil:
Data de nascimento: 1. Branca. 1. solteira
__________________ 2. Parda. 2. casada
Idade:_______ 3. Amarela. 3.separada
4. Negra. 4. vivo
5. Indgena. 5.Outro_________________

4. Qual a sua religio? 5. Anos de estudo: 6. Grau de Escolaridade


1. Catlica. 1. Quantos anos estudou? __________ 1. Analfabeta.
2. Evanglica. 2. Sabe ler/escrever.
3. Sem religio. Obs:____________________ 3. Ensino fund. Incompleto.
4. Outras_________________ 4. Ensino fund. Completo.
5. Ensino mdio incompleto.
6. Ensino mdio completo.
7. Superior incompleto.
8. Superior completo.
9.Outro_________________

7. Ocupao:
1. Aposentada 3. Do lar 5. Motorista 7. Trabalhador Rural
2. Desempregado 4. No tem 6. Autnomo 8. Outro ________________________________
8. Renda: 9. condies de moradia 10. Qual a renda mensal da sua famlia?
1. No possui. 1. Prpria 1. At um salrio S.M.
2. At um salrio S.M 2. Alugada 2. De dois ou trs S.M.
3. De 1 a 2 SM. 3.Outro_______________ 3. De quatro a cinco S.M.
4. De 2 a 3 SM. 4. De seis ou mais S. M.
5. Mais de 3 S.M.
Obs.:__________________

11. Com quem mora?


1. Sozinha
2. Cnjuge / Companheiro
3. Familiar (pessoa da famlia que no o cnjuge/companheiro) ____________
4. Famlia (cnjuge + pessoa(s) da famlia) _____________________________
6. Outra pessoa: ______________________

CONDIES DE SADE
1. Condio nutricional: 2. Tempo que possui a DRC?
Peso:_______ 1. Baixo peso 1. at 1 ano.
2. Eutrfico 2. 1-2 anos.
Altura: ______ 3. Sobrepeso 3. 2-3 anos.
4. Obesidade 4. 3- 4anos.
IMC: ________ 5. mais que 5 anos.
3. Possui plano de sade? 4. Faz uso de bebidas alcolicas 5. Fuma?
(cervejas, destilados, outros)
1. Sim. 1. Sim.
2. No. 1. sim 2. No.
2. no 3. Ex-fumante.
3. ex etilista.
Obs.:_________________________ Obs.:________________________
_
6. Possui alguma 7. Qual? 8.Faz uso regular de 9. Causas da DRC?
comorbidade? medicamento?
1. Hipertenso. 1. Diabetes.
1. sim 2. Diabetes. 1. sim. 2. Hipertenso.
2. no 3. Transtornos visuais/ 2. no. 3. Diabetes e hipertenso.
cegueira. 4. Rins policsticos.
4. Cardiopatia 5. Glomerulonefrite.
5. AVC. 6. No especificado.
6. Perda de audio. 7. Etiologia desconhecida.
7. Infarto. 8. Lpus
8. Outro______________ 9.Outros:_____________

10. Tempo de tratamento: 11. Pagamento do tratamento: 12. J Fez Transplante Renal?
1. At um ano 1. SUS 1. sim
2. Um ano 2. Particular 2. No
3. Dois anos 3. Plano de sade
4. Trs anos Obs:______________________________
5. Quatro anos _
6. Cinco anos
7. Mais de seis anos

13. Tipo de Acesso? 14. Tempo de permanncia do 15. quantas vezes faz tratamento por
1. Fistula cateter/ fistula: semana:
2. Cateter 1 1. Duas vezes
3. Outro________________ 2 2. Trs vezes
3 3. Quatro vezes
Se cateter qual? 4 4. Outro ________________
( ) cateter triplo lmen (curta
permanncia)

( ) Cateter duplo lmen (longa


permanncia

16. qual tempo de durao do tratamento dialtico?


1. Trs horas
2. Quatro horas

Outro________________