SKENARIO A

Tn.Aam Syaroni, 42 tahun soerang WNI asli Sunda, mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
terasi, ikan asin dan produk awetan lainnya. Dia datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
benjolan di leher sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu. Kemudian dokter melakukan
pemeriksaan patologi anatomi (PA), pemeriksaan sarologi serta PCR-RFLP. Hasil
pemeriksaan PA menegaskan sebagai karsinoma nasofaring, sedangkan pada pemeriksaan
serologi didapatka peningkatan titer antibody terhadap EBV. Hasil pemeriksaan PCR-RFLP
menunjukan adanya polimorfisme.

ANALISIS MASALAH

1. Tn.Aam Syaroni, 42 tahun seorang WNI asli Sunda, mempunyai kebiasaan

mengkonsumsi terasi, ikan asin dan produk awetan lainnya.
a. Apa zat karsinogenik yang terdapat pada pengawet makanan ?
Zat karsinogenik yang sering kali digunakan dalam proses pengawetan makanan
antara lain :
- Rhodamin B : rhodamin B telah dilarang penggunaannya sejak 1978. Penelitian
menunjukkan, penggunaan rhodamin B yang terus-menerus bisa menyebabkan
munculnya penyakit kanker.
- Formalin : tubuh cepat teroksidasi membentuk asamformat terutama di hati dan
sel darah merah. Formalin dapat bereaksi cepat dengan lapisan lendir saluran
pencernaan dan saluran pernafasan. Di dalam pemakaian pada makanan dapat
mengakibatkan keracunan pada tubuh manusia, yaitu rasa sakit perut yang akut
disertai muntah-muntah, timbulnya depresi susunan syaraf atau kegagalan
peredaran darah (Effendi, 2009).
- Boraks : Boraks merupakan garam natrium yang banyak digunakan di berbagai
industri nonpangan, khususnya industri kertas, gelas, pengawet kayu, dan
keramik. Ia tidak berwarna dan mudah larut dalam air. Boraks yang dikonsumsi
cukup tinggi dapat menyebabkan gejala pusing, muntah, mencret, kejang perut,
kerusakan ginjal, hilang nafsu makan. Asam borat (H3BO3) merupakan asam
organik lemah yang sering digunakan sebagai antiseptik, dan dapat dibuat
dengan menambahkan asam sulfat (H2SO4) atau asam khlorida (HCl) pada
boraks. Asam borat juga sering digunakan dalam dunia pengobatan dan
kosmetika. Misalnya, larutan asam borat dalam air (3%) digunakan sebagai obat
 cuci mata dan dikenal sebagai boorwater. Asam borat juga digunakan sebagai
obat kumur, semprot hidung, dan salep luka kecil. Namun, ingat, bahan ini tidak
boleh diminum atau digunakan pada luka luas, karena beracun ketika terserap
masuk dalam tubuh.
- Monosodium glutamat atau MSG adalah salah satu bahan tambahan makanan
yang digunakan untuk menghasilkan flafour atau cita rasa yang lebih enak dan
lebih nyaman ke dalam masakan, beberapa bagian masyarakat percaya bahwa
bila mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG, mereka sering
menunjukkan gejala-gejala alergi.
b. Apa saja kandungan dari terasi, ikan asin, dan produk awetan?
- Terasi
Terasi terbagi menjadi tiga macam yaitu terasi udang, terasi ikan dan terasi dari
campuran keduanya. Terasi sendiri pada umumnya kaya akan fosfor dan kalsium
yang baik untuk pertumbuhan tulang. Kemudian terasi juga kaya akan yodium
dan zat besi.
- Ikan asin
Ikan asin mengandung kalisium, zat besi, fosfor, Vitamin B1, Vitamin A,
Vitamin C, protein serta karbihidrat.selain itu, kandungan ikan asin asin yang
bersifat karsinogenik yaitu nitrosamin.
- Produk awetan
Makanan dan minuman awetan secara general banyak mengandung MSG dan
pemanis buatan (sakarin)

2. Dia datang ke Rumah Sakit dengan keluhan benjolan di leher sebelah kiri sejak 6 bulan
yang lalu. Kemudian dokter melakukan pemeriksaan dan menduga adanya tumor
disebelah kiri.
a. Bagaimana patofisiologi tumor pada kasus ini ?
Pada kasus ini tumbuhnya tumor akan dimulai pada salah satu dinding nasofaring
yang kemudian akan menginfiltrasi kelenjar dan jaringan di sekitarnya. Penyebaran
pada tn. Aam ini ke kelenjar getah bening, inilah salah satu penyebab utama sulitnya
menghentikan proses metastasis suatu karsinoma. Penyebaran ke KGB (Kelenjar
Getah Bening) sangat mudah terjadi akibat banyaknya stroma kelenjar getah bening
pada lapisan sub mukosa nasofaring. Biasanya penyebaran ke kelenjar getah bening
diawali pada nodus limfatik yang terletak di lateral retropharyngeal yaitu Nodus
 Rouvier. Di dalam kelenjar ini sel tersebut berkembang biak sehingga kelenjar
menjadi besar dan tampak sebagai benjolan leher bagian samping. Benjolan ini
sering dirasakan tanpa nyeri oleh pasien sehingga sering diabaikan. Selanjutnya, sel-
sel berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar
menjadi lekat dengan otot dan sulit digerakkan. Limfadenopati servikalis merupakan
gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter

LEARNING ISSUE

Karsinogenesis

Pada umumnya, kanker timbul karena paparan terhadap suatu karsinogen secara berkali-
kali dan aditif pada dosis tertentu, tetapi pada keadaan tertentu dapat juga timbul dari dosis
tunggal karsinogen. Penyebab kanker dapat satu karsinogen yang sama misalnya asap rokok
(kanker paru), dapat dua karsinogen yang berlainan misalnya asap rokok dan debu asbes
(kanker paru), asap rokok dan radiasi sinar X (kanker paru), asap rokok dan alkohol (kanker
orofarings, larings dan esofagus), gen kanker dan karsinogen lingkungan. Dari penyelidikan
epidemiologis didapatkan bahwa asap rokok sebagai karsinogen dan debu asbes sebagai ko-
karsinogen menimbulkan kanker paru lebih cepat pada pekerja perokok yang menghirup debu
asbes dibandingkan mereka yang mengisap asap rokok saja, karena ko-karsinogen membantu
karsinogen menimbulkan kanker lebih efektif. Dari penyelidikan epidemiologis juga
didapatkan bahwa bahan yang menghambat mekanisme pertahanan tubuh membantu
timbulnya kanker.
Untuk beberapa macam kanker terdapat satu faktor yang dominan misalnya sinar
ultraviolet yang menimbulkan kanker kulit dan kelainan kromosom yang menimbulkan
retinoblastoma. Karsinogenesis yang diinduksi karsinogen kimia atau fisik maupun biologik
memerlukan waktu yang disebut periode laten yaitu waktu dari pertama kali terpapar suatu
karsinogen sampai terlihat kanker secara klinis. Periode laten dari kebanyakan kanker
seringkali 20 tahun atau lebih. Efek karsinogen yang lemah dapat tidak terlihat, sebab
periode latennya melampaui masa hidup seseorang. Karsinogenesis dapat dibagi dalam tiga
fase utama yaitu fase inisiasi, promosi dan progresi.
Fase inisiasi
Fase ini berlangsung cepat. Karsinogen kimia misalnya golongan alkylating dapat
langsung menyerang tempat dalam molekul yang banyak elektronnya, disebut karsinogen
nukleofilik. Karsinogen golongan lain misalnya golongan polycyclic aromatic hydrocarbon
sebelum menyerang dikonversikan (diaktifkan) dulu secara metabolik (kimiawi) menjadi
bentuk defisit elektron yang disebut karsinogen elektrofilik reaktif. Tempat yang diserang
adalah asam nukleat (DNA/ RNA) atau protein dalam sel terutama di atom nitrogen, oksigen
dan sulfur. Air dan glutation juga diserang, dalam beberapa kasus reaksi ini di-katalisasi oleh
enzim seperti glutathione-S-transferase. Ikatan karsinogen dengan DNA menghasilkan lesi di
materi genetik. RNA yang berikatan dengan karsinogen bermodifikasi menjadi DNAyang
dimutasi. Karsinogen kimia yang berikatan dengan DNA disebut genotoksik dan yang tidak
berikatan dengan DNA disebut epigenetik.
Karsinogen genotoksik dapat juga mempunyai efek epigenetik. Ko-karsinogen dan
promotor termasuk dalam karsinogen epigenetik yang menyebabkan kerusakan jaringan
kronis, perubahan sistem imun tubuh, perubahan hormon atau berikatan dengan protein yang
represif terhadap gen tertentu. Jadi karsinogen epigenetik dapat mengubah kondisi
lingkungan sehingga fungsi sebuah gen berubah, bukan strukturnya. Waktu yang dibutuhkan
dari pertama kali sel diserang karsinogen sampai terbentuk lesi di materi genetik
adalah beberapa menit. Sel berusaha mengoreksi lesi ini dengan detoksifikasi kemudian
diekskresi atau dapat terjadi kematian sel atau terjadi reparasiDNA yang rusak tersebut oleh
enzim sel menjadi sel normal kembali. Karsinogen kimia dapat didetoksifikasi/ dinon-
aktifkan kemudian diekskresi atau dapat langsung diekskresi. Tetapi dari proses pengnon-
aktifan ini dapat terbentuk metabolit yang karsinogenik. Sebelum terjadi reparasi DNA dapat
terjadi replikasi DNA yaitu satu siklus proliferasi sel yang menyebabkan lesiDNAtersebut
menjadi permanen disebut fiksasi lesi.
Waktu yang dibutuhkan dari pertama kali sel diserang karsinogen sampai terjadi fiksasi
lesi (terbentuk sel terinisiasi) adalah beberapa hari (1-2 hari). Replikasi DNA terjadi karena
terdapatnya sel nekrotik sebagai akibat karsinogen. Replikasi ini dapat diinduksi oleh lain
bahan kimia toksik, bakteri (misalnya colitis ulcerativa menjadi kanker kolon, bronkitis
kronis menjadi kanker paru pada perokok), virus, parasit (schistosomiasis di Afrika menjadi
kanker kandung kemih), defisiensi diet tertentu, hormon dan prosedur percobaan seperti
hepatektomi parsial.
Pada jaringan yang mengalami peradangan atau sedang berproliferasi (misalnya luka
yang menyembuh) atau jaringan yang berproliferasi terus menerus (misalnya sumsum tulang,
epitel saluran pencernaan) tanpa terangsang dari luarpun dapat terjadi replikasi DNA. Pada
peradangan belum diketahui apakah terjadi akibat peradangan membantu pertumbuhan sel
atau melemahnya daya tahan tubuh. Sel terinisiasi dapat mengalami kematian, bila tidak,
maka sel dapat masuk ke fase promosi. Pada akhir fase inisiasi belum terlihat perubahan
histologis dan biokimiawi hanya terlihat nekrosis sel dengan meningkatnya proliferasi sel.

Fase promosi
Sel terinisiasi dapat tetap tenang bila tidak dihidupkan oleh zat yang disebut
promotor. Promotor sendiri tidak dapat menginduksiperubahan kearah neoplasma sebelum
bekerja pada sel terinisiasi, hal ini telah dibuktikan pada percobaan binatang. Bila promotor
ditambahkan pada sel terinisiasi dalam kultur jaringan, sel ini akan berproliferasi. Jadi
promotor adalah zat proliferatif.
Promosi adalah proses yang menyebabkan sel terinisiasi berkembang menjadi sel
preneoplasma oleh stimulus zat lain (promotor). Pada percobaan binatang dibuktikan terdapat
karsinogen kimia yang bekerja sendiri sebagai inisiator dan promotor disebut karsinogen
komplit. Dari penyelidikan pada kultur jaringan diketahui fase ini berlangsung bertahun-
tahun (10 tahun atau lebih) dan reversibel sebelum terbentuknya sel tumor yang otonom.
Alkohol adalah promotor untuk kanker orofarings, larings, esofagus dan hati. Alkohol
sebagai promotor pada sirosis hepatis atau kerusakan hati lain dapat menimbulkan kanker
hati.
Promotor lain yaitu DES (diethylstilbestrol) adalah estrogen sintetis nonsteroid yang
pernah dipakai untuk terapi osteoporosis, pada tahun 1950 menimbulkan epidemi kanker
endometrium. DES dosis tinggi pernah digunakan untuk terapi abortus pada tahun 1940-50
menimbulkan kanker vagina dan serviks pada anak wanita penderita. Suplemen estrogen
untuk terapi gejala menopause yang digunakan luas pada tahun 1960 an sampai pertengahan
tahun 1970 menimbulkan epidemi kanker endometrium.
Penyelidikan epi-demiologis menunjukkan penurunan insidens kanker ini ke tingkat
semula sesuai dengan penurunan penggunaannya. Terapi estrogen masih digunakan pada
umumnya dengan periode lebih pendek sehingga timbulnya kanker endometrium banyak
berkurang. Terapi estrogen juga terbukti meningkatkan risiko terkena kanker payudara tetapi
tidak sejelas kanker endometrium. Terapi estrogen meningkatkan penyakit kandung empedu
yang merupakan risiko kanker kandung empedu. Penyelidikan untuk risiko kanker ovarium
mendapatkan hasil yang berlawanan. Lemak adalah promotor untuk kanker payudara, kolon,
endometrium, serviks, ovarium, prostat dan kandung empedu. Pada kanker payu dara,
endometrium dan ovarium karena lemak menaikkan kadar estrogen. Hasil penyelidikan
epidemiologis dan percobaan binatang tidak konsisten mengenai diet yang lebih banyak
lemak tidak jenuh gandanya dari lemak jenuh gandanya dapat menaikkan risiko terkena
kanker.
Obat imunosupresif misalnyaazathioprinedan prednison pada penerima transplantasi
organ adalah promotor untuk macam-macam kanker terutama kanker sumsum tulang,
limfoma, kanker kulit dan sarkoma Kaposi. Parasit misalnya Clonorchis sinensis adalah
promotor untuk cholangioma dan Schistosoma haematobium di Afrika untuk kanker kandung
kemih. Steroid anabolik yang biasa digunakan atlit adalah promotor untuk hepatoma. Obat
kontraseptif estrogen dosis tinggi tanpa progesteron merupakan promotor untuk hamartoma
(dapat menyebabkan perdarahan fatal), kanker endometrium atau adenoma hati. Setelah
dipakai estrogen dosis rendah dikombinasi dengan progesteron dosis rendah, risiko kanker
menurun. Penyelidikan epidemiologis menunjukkan obat kontraseptif sekarang tidak
menurunkan atau menaikkan risiko terkenakanker payudara dan serviks. Terdapat bukti obat
kontraseptif dapat mencegah terjadinya kanker ovarium karena obat ini mencegah ovulasi
sebagai efek progesteron (anti estrogen). Teori kelebihan androgen yang menimbulkan
kanker prostat didukung data epidemiologis bahwa penderita sirosis hepatis dan orang yang
dikastrasi sedikit yang terkena kanker prostat. Pada binatang percobaan testosteron sebagai
promotor menyebabkan kanker prostat. Esterforbol adalah promotor untuk kanker kulit, paru
dan hati. Kurangnya serat dalam makanan antara lain menyebabkan kontak dengan
karsinogen lebih lama, memudahkan seseorang terkena kanker kolon.
Kurangnya vitamin (A, C, beta-karoten dan E) dan mikronutrien selenium (Se) dalam
makanan memudahkan seseorang terkena kanker kulit, hati, orofarings, serviks, kandung
kemih, kolon, lambung, esofagus, larings dan paru. Kemungkinan vitamin-vitamin ini
memproteksi keganasan terutama dalam bentuk kombinasi. Dalam saluran pencernaan
vitamin E dan C dapat menghalangi terbentuknya nitrosamine. Defisiensi selenium
menaikkan efek karsinogenik karsinogen kimia pada tikus besar terutama bila diberi diet
tinggi lemak tidak jenuh ganda. Pada akhir fase promosi terdapat gambaran histologis dan
biokomiawi yang abnormal.

Fase progresi
Tahap ini diawali dari transformasi malignansi yang menggambarkan perubahan
genomik yang cepat dimana populasi klonal sel yang berevolusi akan mengarah pada
perkembangan malignansi/keganasan jika tidak dihambat oleh lingkungan mikro dalam sel.
Progresi malignansi sebagai fase karsinogenik dengan perbanyakan sel yang telah mengalami
transformasi yang relatif tertunda sampai mengalami peningkatan keganasan dan mampu
untuk bermigrasi ke jaringan normal di sekitarnya dan yang lebih jauh (metastasis). Kanker
yang dapat dideteksi secara klinis membutuhkan waktu beberapa tahun bergantung pada
perkembangan vaskularisasi kanker, proses inflamasi dan interaksi dengan lingkungan mikro
dan komunitas seluler di sekitar sel transforman berada. Progresi adalah tahap karsinogenesis
yang paling dekat dengan data klinis.
Pada tahap perkembangan (progression), terjadi insta-bilitas genetik yang menyebabkan
perubahan-perubahan mutagenik dan epigenetik. Proses ini akan menghasilkan klon baru sel-
sel tumor yang memiliki aktivitas proliferasi, bersifat invasif (menyerang) dan potensi
metastatiknya meningkat. Selama tahapan ini, sel-sel maligna berkembang biak menyerbu
jaringan sekitar, menyebar ke tempat lain. Jika tidak ada yang menghalangi pertumbuhannya,
akan terbentuk dalam jumlah yang cukup besar untuk mempengaruhi fungsi tubuh, dan
gejala-gejala kanker muncul. Tahap terakhir ini berlangsung selama lebih dari satu tahun,
sehingga seluruh karsinogenesis dapat berlangsung selama dua puluh tahun.
Tahapan karsinogenesis

Source : Garro, A.J., et al. Alcohol and cancer. Alcohol Health & Research World 16(1):8186, 1992.

Prepared: February 2001

http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/Vol.20_no.1_3.pdf
layar, prau. 2011. Manfaat Dan Kandungan Gizi Terasi. TUBAN
godam. 2012. kandungan ikan asin kering http://www.organisasi.org/1970/01/isi-kandungan-
gizi-ikan-asin-kering-komposisi-nutrisi-bahan-makanan.html