DR/ DP ou DIP de :

... Modle ADC310F-15I

DROITS DE TIMBRE
BET ou RAF de : Cadre rserv ladministration
..
DROITS FIXES & TIMBRE DE QUITTANCE
DECLARATION DE PAIEMENT SUR ETAT Date de dpt :
Articles 179II, 252 et 254-II du Code Gnral des Impts CGI N de dpt :

Anne: /__/__/__/__/ mois /__/__/

IDENTITE DE LENTREPRISE
N d'identification fiscale : /__/__/__/__/__/__/__/__/
Identifiant commun de lentreprise ICE : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/__/ /__/__/
Dnomination ou raison sociale : ...
Agence (1) : ..
Domicile fiscal, principal tablissement ou sige social : .
Ville :
N dcision paiement sur tat (2) : ..

CADRE RESERVE A LA PARTIE VERSANTE

Montant total des Montant des droits
Type de timbre Nombre Observations
factures (3) verser
Droits de timbre sur
les reus de
versement
(1 DH)
Droits de timbre sur
les lettres de change
(5 DH)
Droits de timbre de
(20 DH)
Droits de timbre sur
titres d'importation
(50 DH)
Droits de timbre sur
les quittances
(0.25%)
Total

Arrt le prsent tat la somme de (en toutes lettres) : ....

Fait : ....., le : ...

(Cachet et signature)

(1) A servir par les entreprises qui disposent dagences (ex : banques, oprateurs de
tlcommunication, etc.).
(2) Cette ligne ne concerne pas les entreprises soumises uniquement aux droits de
timbre sur les quittances de 0,25% et ralisant un chiffre daffaires suprieur ou gal
2 millions de dirhams.
(3) Colonne rserve aux paiements des droits de timbre sur les quittances, factures,
mmoires, reus ou dcharges de sommes et tous titres qui emportent libration ou
dcharge de sommes en espces (article 252(I-B) du CGI).