Quadro III Acidentes com Vtima Data do Mapa:

Responsvel: Ass.:
N Absoluto c/ N Absoluto c/ N Absoluto sem ndice relativo sem Dias/Homem
Setores N Absoluto afastamento =< 15dias afastamento > 15 dias afastamento afastamento Perdidos

Operacional
Administrao

Depsito
Total do Estabelecimento

Quadro IV Doenas Profissionais Data do Mapa:

Responsvel: Ass.:

N trabalhadores N trabalhadores
N absoluto de Setores de atividade N relativo dos casos
Tipo de Doena N de bitos transferidos p/ outro definitivamente
casos dos portadores (% total empregados) setor incapacitados

Quadro V Insalubridade Data do Mapa:

Responsvel: Ass.:
Setores Agentes Identificados Intensidade ou Concentrao N de Trabalhadores Expostos

Operacional
Administrao
Depsito
do Mapa:

ndice de
Taxa de bitos Avaliao da
Frequncia Gravidade

N trabalhadores
definitivamente
incapacitados

res Expostos