- FARMACOLOGIA do SISTEMA ENDCRINO-

Instituto de Ensino Ethosfarma

ELABORAO: Prof Fabiana Dayse Magalhes Siman

COORDENAO: Prof Esp. Lusinete Prezotti de Figueiredo

 Endocrinologia

O processo evolutivo que levou transformao de organismos

unicelulares em multicelulares condicionou as clulas individuais a adquirirem
funes especializadas, gerando uma diviso do trabalho entre elas para
satisfazer suas prprias necessidades e as de todo o organismo. A especializao
das funes celulares foi acompanhada de uma menor tolerncia s variaes do
ambiente celular. Como conseqncia desse processo evolutivo, os organismos
desenvolveram sistemas de controle compostos por clulas extremamente
especializadas, cuja funo a manuteno da constncia do meio interno dentro
de limites estreitos, independentemente das variaes ocorridas no meio externo.
Este processo vital de manuteno da constncia do meio interno denomina-se
homeostase, e os responsveis pelo seu controle so o sistema nervoso e o
sistema endcrino, que se comunicam atravs de sinais qumicos.
Esses sinais qumicos podem ser molculas simples, como aminocidos
modificados, ou mais complexas como peptdeos, protenas ou esterides. A
liberao de sinais qumicos na corrente sangunea ou nos lquidos corporais
internos conhecida como secreo endcrina (interna), e o sinal secretado
recebe o nome de hormnio, definido como uma substncia de natureza qumica
variada que, liberada e transportada pela corrente sangunea em pequenas
concentraes, desencadeia uma resposta fisiolgica determinada em outras
clulas.
Nesse mdulo, iremos abordar o sistema endcrino, enfocado quanto sua
participao na regulao das funes orgnicas, bem como no que diz respeito a
frmacos nele atuantes e com aplicao teraputica. Alteraes de hormnios
endgenos podem acarretar mltiplos distrbios caractersticos das doenas
endcrinas, tais como obesidade, diabetes, resistncia insulina, hipo e
hipertireoidismo, que sero abordadas neste mdulo com um enfoque
principalmente na clnica e nas alternativas de tratamentos destas alteraes.
UNIDADE I

Diabetes melito (DM)

O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina
e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crnica, freqentemente acompanhada de
dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno endotelial. Apresenta tambm
anormalidades no metabolismo de lipdeos e protenas e complicaes macro-
vasculares.

SINTOMAS
Clssicos Inespecficos
Polidipsia Cansao
Poliria Viso turva
Polifagia Parestesias
Emagrecimento
Infeces

FATORES DE RISCO

Idade avanada ( 45 anos).

Historia familiar de DM (pais, filhos e irmos).

Obesidade (geral ou central) (IMC 25 Kg/m2 ).

Baixa atividade fsica (Sedentarismo).

Histria de infeces de repetio.

Diabete gestacional prvio.

Presena de hipertenso ou dislipidemia.

Uso crnico de medicaes diabetognicas (hiperglicemiantes), por
exemplo, corticosteride, tiazdicos, beta-bloqueadores
 COMPLICAES CRNICAS
Complicao Resultado
Nefropatia Possvel evoluo para insuficincia renal (IR)
Retinopatia Possibilidade de cegueira
Neuropatia Possibilidade de lceras nos ps, amputaes
Disfunes Possibilidade de disfuno sexual
autonmicas
Catarata do tipo senil, que ocorre mais precocemente e com maior freqncia
nos diabticos de tipo 2. Sua freqncia nos diabticos tipo 1 tem sido
relatada de 4 a 10%.

Glaucoma de ocorrncia mais elevada nos diabticos, principalmente de tipo 2.

Dermopatias Manchas hipercrmicas em pernas; piodermites; micoses.

Miocardiopatia H aumento do corao com hipofuno (ICC), resultante de leso dos

capilares miocrdicos. difcil de ser diferenciada de e muitas vezes se
associa a outras causas comuns de miocardiopatia nos diabticos
como: aterosclerose e hipertenso arterial.
Infeco Urinria Caracteriza-se por serem predominantemente do tipo 2, do sexo
feminino e possuem a doena de longa durao, observamos 24,7% de
bacteriria significativa, sendo 67,9% assintomticas.

Para maior conhecimento, leia o artigo intitulado P-diabtico: estudo

comparativo entres diferentes formas de apresentao clnica e tratamentos.

PREVENO

Adoo de estilo de vida saudvel baseado no controle de gorduras
saturadas;

Atividade fsica leve, como caminhar trinta minutos cinco vezes por
semana;

No fumar;

Evitar o consumo de bebidas alcolicas.

CLASSIFICAO
A classificao segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o II
Consenso Brasileiro de Diabetes baseia-se na etiologia do DM.

O DM do tipo 1 resulta primariamente da destruio das clulas beta

pancreticas e tem tendncia a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doena
auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no
conhecida. Corresponde a 5% a 10% do total de casos. A forma rapidamente
progressiva comumente observada em crianas e adolescentes, porm pode
ocorrer tambm em adultos.

A DM do tipo 2, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e

deficincia relativa de secreo de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso
de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situaes especiais, como durante
infeces graves. O diagnstico, na maioria dos casos, feito a partir dos 40 anos
de idade, embora possa ocorrer mais cedo, mais raramente em adolescentes.
Abrange 85% a 90% do total dos casos. Est diretamente associada obesidade.

A categoria outros tipos de DM contm vrias formas de DM decorrentes de

defeitos genticos associados com outras doenas ou com uso de medicaes
diabetognicas.

A DM gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude

varivel, diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou no persistir
aps o parto. Abrange os caso de DM e de tolerncia glicose diminuda
detectados na gravidez.

CLASSIFICAO DO DIABETES MELITO (DM)

Tipo 1: destruio da clula beta, geralmente ocasionando deficincia absoluta
de insulina, de natureza auto-imune ou idioptica.
Tipo 2: varia de uma predominncia de resistncia insulnica com relativa
deficincia de insulina a um defeito predominantemente secretrio, com ou sem
resistncia insulnica.
Outros tipos especficos:

Defeitos genticos funcionais da clula beta.

Defeitos genticos na ao da insulina.

Doenas do pncreas excrino.

Endocrinopatias.

Induzidos por frmacos e agentes qumicos.

Infeces.

Formas incomuns de diabetes imunomediado.

Outras sndromes genticas geralmente associadas diabetes.
Diabetes gestacional

Agora ento pessoal, veremos alguns parmetros qumicos e suas relaes

com a diabetes.
PARMETROS QUMICOS DOS DIABETES TIPOS 1 E 2
Parmetros clnicos Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Tendncia a cetose e Sim No
cetoacidose
Idade no diagnstico Em geral < 30 anos Em geral > 30 anos
Peso Em geral normal Em geral com sobrepeso
 ou obesidade
Sintomas iniciais Em geral, os clssicos, Em geral, inespecficos
relatados na primeira ou ausentes
tabela do material

OBSERVAO: Hoje no mais correto classificar DM do tipo 1 como DM

insulino-dependente e DM do tipo 2 como DM no-insulino-dependente visto que
essa classificao levava a uma m interpretao, desvinculando assim que o DM
do tipo 2 no necessita de insulina, o que errneo, visto que ele precisa sim da
insulina endgena.

VALORES DE GLICEMIA PARA O DIAGNSTICO DE DIABETES

Os critrios diagnsticos para Diabetes melitos seguem as recomendaes
da Associao Americana de Diabetes e da Organizao Mundial de Sade e
endossados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Normal: glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl e inferior a 140mg/dl 2

horas aps a administrao de sobrecarga de glicose ao paciente em teste (a
referncia da classificao anterior era de 70mg/dl a 110mg/dl).
Intolerncia glicose: glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl.
Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado igual ou acima de
126mg/dl, ou quando a glicemia aleatria (feita a qualquer hora) estiver igual ou
acima de 200mg/dl na presena de sintomas.
Teste de tolerncia glicose aos 120 minutos igual ou acima de 200mg/dl.

OBJETIVOS TERAPUTICOS DO DM

Controlar sintomas agudos da doena;

Prevenir complicaes tardias;

Promover a qualidade de vida.
TRATAMENTO
1 - NO-FARMACOLGICO

Dieta saudvel: ter o nmero de calorias adequadas atividade fsica;
conter 50 a 60% de glicdeos, a maior parte em forma complexa e um mnimo sob
a forma de acar; conter no mximo 30% de gorduras, sendo no mais de um
tero sob a forma de cidos graxos saturados; no exceder 300mg/dia de
colesterol.

Prtica regular de exerccio fsico: 30 minutos cinco vezes por semana
(caminhada, dana, etc...)

Importante o controle do fumo e do consumo elevado de lcool.

2 - TRATAMENTO FARMACOLGICO
DM do tipo 1
A instituio de insulina aps o diagnstico obrigatria. A teraputica no-
farmacolgica coadjuvante essencial, mas nunca, por si s, suficiente. A escolha
entre as vrias insulinas depende de sua farmacocintica e das condies do
paciente.

TEMPO DE AO DAS INSULINAS

Insulina Incio (h) Durao Pico (h) Usual (h)
Insulinas de ao curta
Rpida: Regular ou simples a1 1a4 5a8

Ultra-rpida: Lispro e Aspart a2 2a5

Insulinas de ao intermediria

NPH e lenta 1a2 6 a 12 16 a 20

Insulinas de ao longa
(prolongada)
Glargina 2a4 mnimo 18 a 24

PZI e ultralenta 4a6 8 a 12 20 a 36

NPH: Neutral Protamine Hagedorn insulina; PZI: insulina-protamina-zinco
 A insulina produzida por um indivduo normal fica em torno de 0,2-0,5
U/Kg/dia. A secreo basal est em torno de 0,5 U/h, e, aps a ingesto de
glicose oral, a secreo de insulina pode aumentar para 6 U/h.
A dose mdia para pacientes diabticos de 0,7-1,5 U/Kg/dia. Pacientes
obesos requerem mais (2 U/Kg/dia) devido resistncia insulina.
A insulina pode ser administrada IV, IM e SC, e o tratamento prolongado
feito com a administrao SC.

ESQUEMAS MAIS FREQENTES UTILIZADOS NA TERAPIA COM

INSULINA:

Uma injeo diria de insulina de ao longa, preferencialmente pela
manh.

Duas injees dirias de insulina de ao intermediria, ou sua combinao
com insulina de ao curta. Neste ltimo caso, o esquema conhecido como de
doses divididas e mistas. A dose matinal geralmente corresponde a 2/3 da total,
dando-se 1/3 da mesma sob a forma de insulina de ao curta; na injeo da noite
(1/3 da dose diria total), metade dada com insulina de ao curta e metade,
com insulina de ao intermediria. A insulina pela manh dirigida para a
hiperglicemia ps-desjejum (ao curta) e a ps-almoo (ao intermediaria); a da
noite dirigida para a hiperglicemia ps-jantar (ao curta) e para antagonizar a
produo heptica de glicose no amanhecer (ao intermediria).

Trs injees intermedirias: a modificao do esquema anterior.
Desloca-se a insulina de ao intermediria de antes do jantar para antes de
dormir, permanecendo a insulina de ao curta antes do jantar. O objetivo dessa
mudana reduzir o risco de hipoglicemia noturna e otimizar o controle da
hiperglicemia do amanhecer.

Quatro injees dirias: consiste em insulina de ao curta antes de cada
uma das trs principais refeies e insulina de ao intermediria antes de deitar
ou de ao longa preferentemente pela manh. Essas ltimas representam cerca
de um tero a metade da dose diria e so usadas para prover a insulinemia
basal. O restante dividido entre as refeies, em geral 1 U para cada 10 g de
carboidratos

Os ajustes de dose so baseados nas medidas de glicemia. O

monitoramento da glicemia em casa ou pelo profissional farmacutico, com fitas
para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de controle.
Bomba de infuso de insulina tambm uma alternativa para o tratamento de DM
do tipo 1.

PREPARAO DA DOSE
Antes de cada aplicao, as mos e o stio de aplicao devem ser limpos;
Deve-se limpar a tampa de borracha do frasco de insulina;
Para homogeneizar as preparaes, exceto a rpida e a ultrarpida, o
frasco deve ser rolado gentilmente entre as palmas das mos para ressuspender a
insulina;
Um volume de ar igual dose de insulina requerida deve ser introduzido
dentro do frasco para evitar a formao de vcuo;
Para retirar a insulina do frasco, a agulha deve ser introduzida no centro da
tampa de borracha, de forma perpendicular superfcie da mesma;
Quando houver associao de insulina de ao rpida com intermediria, a
de ao rpida deve ser aspirada primeiro;
Aps a retirada da insulina, o fluido deve ser inspecionado para verificar a
presena de bolhas e caso estejam presentes, devem ser retiradas para evitar o
uso de dose incorreta.

ADMINISTRAO
importante observar o aspecto da insulina antes da aplicao, sendo que
as insulinas regulares apresentam aspecto lmpido e as insulinas NPH aspecto
turvo.
As injees so feitas no tecido sub-cutneo formando um ngulo de 90
com a pele. A aspirao da seringa no necessria.
TCNICA DA APLICAO DE INSULINA

LOCAIS DE APLICAO
1. Face posterior e lateral do brao, faces lateral e anterior da coxa: taxa de
absoro intermediria;
2. Ndegas: taxa de absoro mais lenta;
3. Abdmen, exceto em um crculo de 2 cm ao redor do umbigo: taxa de absoro
mais rpida.
A rotao dos stios de injeo importante para prevenir lipohipertrofia e
lipoatrofia.
A rotao dentro de uma mesma rea mais apropriada do que rotaes
em reas diferentes, podendo diminuir a variabilidade de absoro de dia para dia.
 Um novo ponto de aplicao deve estar 1 cm distante do local anterior, at
utilizao completa da regio escolhida; somente ento outra rea deve ser
selecionada, conforme indicado no mapa seguinte.

CUIDADOS PARA EVITAR INJEES DOLOROSAS

Aplicar a insulina temperatura ambiente;

Certificar-se de que no existe bolha de ar dentro da seringa antes da
injeo;

Esperar a evaporao do lcool antes da aplicao;

Manter os msculos na rea de injeo relaxados;

Penetrar a pele rapidamente;

No modificar a posio da agulha durante a insero ou retirada;

No utilizar agulhas rombas.

USO DE SERINGAS
 A seringa apropriada para aplicao correta da medicao a seringa de
insulina: 1 ml = 100 U. Seringas para aplicao de vacinas jamais devero ser
utilizadas, pelo risco de aplicar a dose incorreta.
A seringa pode ser reutilizada com segurana, j que as preparaes de
insulina contm aditivos bacteriostticos que inibem o crescimento das bactrias
comumente encontradas na pele. A seringa deve ser descartada quando a agulha
estiver torta, romba ou se tiver tido contato com outra superfcie que no a pele.
Para a reutilizao da seringa necessrio que o paciente seja capaz de
reencapar a agulha adequadamente, dispondo de boa viso e destreza manual.
Caso contrrio, a mesma deve ser descartada.
A seringa em uso pode ser mantida temperatura ambiente. A limpeza da
agulha com lcool no deve ser realizada, pois pode remover a camada de
silicone que torna a injeo menos dolorosa.

Nos ltimos tempos vem surgindo novas apresentaes de frmacos

visando, principalmente, facilitar a sua administrao ao paciente, aumentando
assim a comodidade e, principalmente, a preciso da dose e a adeso do paciente
ao tratamento. Isso no diferente para a insulina. Estudos avanam e,
ultimamente, a Food and Drugs Administration (FDA), nos EUA, aprovou o uso da
insulina inalada. Tambm existe a insulina na forma de administrao de caneta.
Para maiores conhecimentos leia o artigo Uso da caneta injetora de insulina no
tratamento do diabetes mellitus tipo 1 e tambm nos sites -
http://www.diabetes.org.br/imprensa/noticias_nacionais/index.php?mat=242 - e -
http://www.diabetes.org.br/imprensa/noticias_nacionais/index.php?mat=311 .

DM Tipo 2
H muito tempo associam-se diabetes tipo 2 a fatores ambientais e
comportamentais, dentre os quais se situam obesidade, hbitos dietticos
inadequados, falta de exerccio fsico regular, tabagismo e consumo de lcool. A
maioria dos estilos de vida inadequados resulta da industrializao das
sociedades.
Intervenes multifatoriais so desejadas em diabetes tipo 2, mas
representam um constante desafio. So de difcil adeso a longo prazo, embora
haja o apelo de que as mudanas de estilo de vida so pouco onerosas, no
apresentam efeitos adversos e promovem sade e bem estar como um todo,
conduzindo a melhor qualidade de vida e, principalmente, a melhor forma de
controle da doena.
Em 2001 publicaram-se os resultados de ensaio clnico randomisado
finlands, situado no projeto comunitrio North Karelia. Em 522 pessoas de meia
idade, com sobrepeso e intolerncia glicose, a instituio de mudanas de estilo
de vida (reduo de peso, dieta com baixa ingesto de gorduras e aumento na
ingesto de fibras, atividade fsica regular) reduziu em 58% o risco de desenvolver
diabetes tipo 2 em quatro anos. A diminuio de peso foi discreta (3,5 kg no grupo
interveno versus 0,8 kg no grupo controle), mas a incidncia cumulativa de
diabetes depois de 4 anos foi de 11% e 23%, respectivamente nos grupos
interveno e controle. Um caso de diabetes foi evitado a cada 5 indivduos com
intolerncia glicose tratados por 5 anos ou a cada 22 indivduos tratados por um
ano.
A abordagem inicial na maioria dos casos feita apenas com medidas no-
farmacolgicas. No havendo resposta satisfatria, adicionam-se antidiabtico oral
e, quando necessrio, insulina.
Entre os antidiabticos orais, as biguanidas so usualmente a primeira
escolha no tratamento do individuo obeso, no qual a resistncia insulina o fator
preponderante. As sulfonilurias constituem-se freqentemente na primeira
escolha quando h perda de peso e nveis glicmicos mais elevados, indicando
secreo deficiente de insulina. Podem-se associar sulfonilurias e biguanidas, na
falha de uma delas, assim como acarbose, repaglinida, nateglinida e
tiazolidinedionas.
 Aps a seleo do antidiabtico oral, a menor dose eficaz deve ser
prescrita, podendo ser aumentada a cada 1 ou 2 semanas at que o controle
glicmico ou a dose mxima sejam alcanados.
Os antidiabticos em geral so utilizados com as refeies.
Segue agora um quadro resumindo todos os antidiabticos orais utilizados
no dia-a-dia.

INFORMAES BSICAS PARA A PRESCRIO DE ANTIDIABTICOS ORAIS

Classe Mecanismo Agente Dose Dose Durao Esquema Metab. e
de ao diria por de de adm excreo
(mg) comp. efeito (x/dia)
(mg) (h)
Estimulao SULFONILURIA
da clula Ao curta
beta e Tolbutamida 500- 500 6-10 2-3 Heptico
aumento da 3000
insulinemia
Ao intermediria
Glicazida 40- 80 10-15 1-2 Renal/
320 Heptico
Glicazida MR 30- 30 24 1 Renal/
Hipoglicemiantes
120 Heptico
orais
Glibenclamida 2,5- 5 14-24 1-2 Renal/
20 Heptico
Glipizida 2,5- 5 14-24 1-2 Renal/
20 Heptico
Glimepirida 1-8 1, 2 e 16-24 1 Renal/
4 Heptico
Ao longa
Clorpropamida 125 - 250 36-60 1 Renal/
500 Heptico
 MEGLITINIDAS
Repaglinida 0,5 - 0,5 , 3-4 1-4 Renal/
16 1e2 Heptico
DERIVADOS DA d-
FENILALANINA
Nateglinida 60- 120 3-4 1-4 Renal/
720 Heptico
Ao BIGUANIDAS
perifrica: Metformina 500 - 500, 7 a 12 1-3 Renal
melhoram a 2550 850 e
ao 1000
Sensibilizadores insulnica e TIAZOLIDINEDIONAS
de insulina a captao
Rosiglitazona 4-8 4e8 24 1 Heptico
de glicose
Pioglitazona 15-45 15, 30 24 1 Heptico
pelas clulas
e 45
Ao de INIBIDORES DA alfa-
bloqueio da GLICOSIDASE
Anti absoro Acarbose 75 - 50 e 4 3 -
hiperglicemiantes intestinal de 600 100
carboidratos,
reduzindo a
glicemia

SULFONILURIAS
Existem dois mecanismos adicionais de ao: reduo dos nveis sricos
de glucagon e efeito extra-pancretico, potencializando a ao da insulina ao nvel
dos tecidos-alvos, mas a principal ao consiste em aumentar a liberao de
insulina do pncreas.
 Age pelo estmulo da secreo de insulina pelas clulas beta do pncreas.
Liga-se a receptores nessas clulas, inibindo o canal de potssio ATP
dependente. A estabilizao do efluxo de potssio causa despolarizao e
ativao de canal de clcio tipo L. Influxo de clcio, por sua vez, estimula de
liberao de insulina pr-formada. Os nveis de insulina tendem a diminuir aps
algum tempo, mas mantm-se mais elevados que antes do incio do tratamento.
Outra ao se d pelo aumento da resposta tissular insulina. Apesar de
controversa, a primeira hiptese nesse caso de que as sulfonilurias estariam
associadas a aumento do nmero de receptores da insulina. A segunda de que
as sulfonilurias tornariam mais eficiente ligao entre insulina e os receptores.
Os efeitos prolongados esto provavelmente relacionados tambm a mecanismos
extra-pancreticos, como reduo na glicognese heptica, seja por ao direta e
supressiva sobre o fgado, seja pela interao sinrgica com a insulina de modo a
suprimir a produo heptica de glicose. Reaes adversas raras, podendo ser:
hipoglicemia, incluindo coma; nuseas; vmitos; ictercia colesttica;
agranulocitose; anemia aplsica e hemoltica; reaes de hipersensibilizao
generalizada; e reaes dermatolgicas.
Vrios frmacos podem potencializar os efeitos das sulfonilurias ao inibir
seu metabolismo ou excreo. Esses frmacos incluem: outras sulfonamidas,
clofibrato, dicumarol, salicilatos e fenilbutazona. Outras substncias, incluindo o
etanol, podem potencializar a ao das sulfonilurias ao produzir hipoglicemia.

MEGLITINIDAS
A repaglinida um secretagogo oral de insulina da classe das meglitinidas.
A exemplo das sulfonilurias, as repaglinida estimulam a liberao de insulina pelo
fechamento dos canais de potssio dependentes de ATP nas clulas beta do
pncreas. O frmaco rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal, e so
obtidos nveis sanguneos mximos em 1 hora. A meia-vida de cerca de 1 hora.
Essas caractersticas do frmaco permitem o seu uso pr-prandial em mltiplas
doses, em comparao com o esquema clssico de 1 ou 2 doses/dia para as
sulfonilurias. Principal efeito colateral a hipoglicemia, e deve ser administrada
com cautela em pacientes com insuficincia heptica e/ou renal.

DERIVADOS DA d-FENILALANINA
A nateglinida um secretagogo de insulina eficaz oralmente, derivado da
d-fenilalanina. A exemplo das sulfonilurias e da repaglinida, a nateglinida
estimula a secreo de insulina ao bloquear os canais de potssio sensveis ao
ATP nas clulas beta do pncreas. A nateglinida promove uma secreo de
insulina mais rpida, porem menos duradoura que outros antidiabticos orais
disponveis. O principal efeito teraputico da nateglinida consiste na reduo das
elevaes ps-prandiais da glicemia em pacientes com diabetes tipo 2. Produz
menos episdios de hipoglicemia comparada com os outros secretagogos. Deve
ser utilizado com cautela em pacientes com insuficincia heptica.

BIGUANIDAS
A metformina anti-hiperglicemiante, mas no hipoglicemiante. No
provoca a liberao de insulina a partir do pncreas e no causa hipoglicemia,
mesmo em grandes doses. A metformina no possui efeitos significativos sobre a
secreo de glucagon, cortisol, hormnio do crescimento ou somatostatina. O
frmaco reduz os nveis de glicose primariamente ao diminuir a produo heptica
de glicose e ao aumentar a ao da insulina no msculo e no tecido adiposo. No
deve ser administrada a pacientes com insuficincia renal, hepatopatia, histria
pregressa de acidose lctica, insuficincia cardaca exigindo terapia farmacolgica
ou doena pulmonar hipxica crnica.
Os efeitos colaterais agudo, que so observados em at 20% dos
pacientes, consistem em diarria, desconforto abdominal, nuseas, sabor metlico
e anorexia. Geralmente, a absoro de vitamina B12 e de folato est diminuda
durante a terapia crnica com metformina.

TIAZOLIDINEDIONAS
 So agonistas seletivos do receptor gama proliferador-ativado do
peroxissomo nuclear (PPAR-gama). Esses frmacos ligam-se ao PPAR-gama,
que por sua vez ativam genes responsivos insulina, que regulam o metabolismo
dos carboidratos e dos lipdeos. As tiazolidinodionas necessitam da presena de
insulina para exercerem as suas aes. As tiazolidinodionas exercem seus
principais efeitos ao diminuir a resistncia insulina no tecido perifrico;
entretanto, tambm foi relatado um efeito sobre a reduo da produo heptica
de glicose, as tiazolidinodionas aumentam o transporte de glicose no msculo e no
tecido adiposo ao aumentar a sntese e translocao e formas especificas de
protenas transportadoras de glicose. Esses agentes tambm podem ativar genes
que regulam o metabolismo dos cidos graxos livres nos tecidos perifricos.
Existem estudos em andamento para determinar se esses frmacos reduzem a
resistncia insulina primariamente por suas aes sobre o metabolismo dos
cidos graxos.
Metabolizada pelo fgado, as tiazolidinedionas podem ser administradas em
pacientes com insuficincia renal. Podem causar anemia, ganho de peso, edema
e expanso do volume plasmtico.

INIBIDORES DA alfa-GLICOSIDASE
Reduzem a absoro intestinal de amido, dextrina e dissacardeos ao inibir
a ao da alfa-glicosidase da borda em escova no intestino. A inibio dessa
enzima retarda a absoro dos carboidratos; a elevao ps-prandial da glicose
plasmtica atenuada tanto nos indivduos normais quanto diabticos.
Como no estimulam a liberao de insulina, no resultam em hipoglicemia.
Os inibidores da alfa-glicosidase provocam m absoro relacionada com dose,
flatulncia, diarria e distenso abdominal.
 Resumindo:

CONTRA-INDICAES, REAES ADVERSAS E EFEITOS TXICOS DOS ANTIDIABTICOS

ORAIS
Sulfonilurias Biguanidas Inibidores da alfa-
(Merformina) glicosidase (Acarbose)
- gravidez - gravidez - gravidez
- lactao - lactao - lactao
Contra- - alergia prvia -insuficincia heptica - transtornos crnicos da
indicaes - insuficincia renal -lceras absoro intestinais
- insuficincia heptica gastroduodenais ativas - lceras do intestino grosso

- aparecem em 1-5% dos - anorexia, sabor - transtornos gastrintestinais,

pacientes. Hipoglicemia, metlico, nuseas, flatulncia, distenso
Reaes nuseas, vmitos, reaes diarria. abdominal e diarria
adversas cutneas (exantema,
dermatite, fotossensibilidade,
prpura, sndrome de Steven-
Johnson)
- alteraes hematolgicas - acidose ltica (ocorre - no h referncia descrita
(raras): agranulocitose, em pacientes com de efeitos txicos com doses
Efeitos anemia hemoltica doena que favorece teraputicas. Em doses
txicos - alteraes hepticas : hipoxemia) superiores a 600mg/dia,
ictercia colesttica (no- aumentam enzimas
frequente) hepticas
 Ento , quando saberemos se um paciente diabtico est em condies de
risco e quando deve ser internado? Abaixo vocs possuem um resumo de
algumas condies de risco e sinais/sintomas. Aproveitem.

SITUAES EM QUE DEVE SER HOSPITALIZADO

Condies de Risco Sinais/Sintomas Achados laboratoriais
Paciente em uso de insulina Descarga Adrengica Glicemias menor 69mg/dl
Pacientes idosos em uso de Tremores
sulfonilurias Sudorese
Insuficiencia renal Palidez
Realizao de exerccios no- Palpitaes
usual Fome intensa
Educao em diabetes
deficiente Neuroglicopenia
Baixa idade Viso borrada
Insulinoterapia recentemente Diplopia
iniciada Tonturas
Glicemia normal-baixa noite Cefalia
Troca de insulina Ataxia
Neuropatia autonomica Distrbios do comportamento
Convulso
Perda da conscincia
Coma
CONDUTA:
No paciente consciente oferecer alimento com carboidrato de absoro
rpida (de preferncia, lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de
refrigerante comum, suco de laranja ou trs tabletes de glicose, etc.). Pode ser
necessrio repetir a dose. No paciente inconsciente no forar ingesto oral. Dar
20ml de glicose a 50 % EV e/ou 1mg de Glucagon IM ou SC. Encaminhar ao
hospital.
O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente em idosos,
quando causado por sulfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos podem persistir por
horas aps a correo metablica.
Nunca se esquea de detectar causa do episdio.
Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, que pode
ocorrer mais freqentemente e de forma mais perigosa no idoso, principalmente
porque podem faltar elementos de seu quadro clssico.
Os sintomas da reao adrenrgica faltam freqentemente no diabtico de
longa data, principalmente no idoso, alm do paciente que est fazendo uso
concomitantemente de um beta bloqueador. No diabtico de longa data, isto
ocorre pela neuropatia autonmica que uma das complicaes crnicas do DM.
No idoso, soma-se falta de resposta adrenrgica, comum nesta faixa etria.
Estes pacientes no apresentam sudorese e, freqentemente, entram em coma
pouco aps, apresentarem um quadro de delirium que muitas vezes fugaz.
 CETOACIDOSE
Condies de Risco Sinais/Sintomas Achados Laboratoriais
Doena febril aguda Poliria polidispsia Hiperglicemia (maior
Diabetes previamente mal Desidratao 300mg/dl)
controlada Dor abdominal Glicosuria
Diabetes de controle instvel Rubor facial Acidose
Diabetes + distbios psicolgicos Hlito cetnico Leucocitose
graves Hiperventilao Alteraes eletroliticas
Educao em diabetes deficiente Nuseas
Suspenso da insulinoterapia Sonolncia
Vmitos

Agora, para um resumo sobre diabetes, vocs podero entrar no site

www.profamilia.ufmg.br/bhvida/files/diabetes.pdf e ler o material disponvel.
Existem alguns dados que ainda no esto atualizados (como os valores de
referncia de glicemia normal), mas vale a pena ler. Leiam com um olhar crtico.

COMPLICAES AGUDAS DA DIABETES

1 - HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia um efeito adverso comum dos tratamentos com insulina e
antidiabticos orais. A hipoglicemia (<50 mg/dL) resulta de erro no tratamento,
envolvendo na maioria das vezes a insulinoterapia e menos freqentemente as
sulfonilurias. Deve ser suspeitada na presena de sintoma adrenrgicos
(taquicardia, tremores, sudorese, palidez) ou de neuroglicopenia (desde alteraes
leves de sensrio ou comportamento at convulses ou coma). Quando grave,
pode levar a dano cerebral irreversvel ou morte. A hipoglicemia pode ser
precipitada por um erro na doe de medicao, omisso ou atraso de refeies,
exerccio prolongado, lcool ou drogas. A identificao desses fatores permite a
preveno de novos episdios. Pacientes suscetveis requerem ateno especial
e relaxamento das metas teraputicas; entre eles, citam-se: pacientes com
diminuio importante da viso e os que no reconhecem sintomatologia precoce
(em geral por neuropatia autonmica).
As manifestaes clnicas mais importantes so sudorese, fraqueza, fome,
taquicardia, tremor, cefalia, viso turva, confuso mental, fala incoerente e,
eventualmente, com, convulses e morte.
Para o tratamento, utilizam-se solues simples de 10 a 20 gramas de
carboidratos de absoro rpida suco de frutas (1/2 ou 1 copo) ou leite (1 a 2
copos) -, repetidas, se necessrio, a cada 10 ou 20minutos. Quando houver
diminuio do nvel de conscincia, coloca-se acar ou mel embaixo da lngua ou
entre a bochecha e a gengiva. Se necessrio e disponvel, injeta-se glucagnio (1
mg) por via intramuscular ou subcutnea. Sempre que houver perda de
conscincia, paralelamente a esses tratamentos, devem ser tomadas providencias
para encaminhamento imediato do paciente a servio de emergncia, onde
receber glicose hipertnica intravenosa. Essas orientaes devem ser
claramente compreendidas por pacientes, seus familiares e colegas de escola ou
trabalho.

2 - CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)

Descompensao aguda do diabetes, geralmente de tipo 1, que pode
ocorrer como forma de apresentao do DM 1, ou ser precipitada por estresse,
transgresso alimentar ou omisso da insulina, ou resultar de perodo mais longo
de mal controle metablico. estado catablico caracterizado por deficincia
grave de insulina associada elevao do glucagon e demais hormnios contra-
reguladores. Tal ambiente hormonal causa:

da utilizao perifrica de glicose e da sua produo endgena (fgado);

da liplise;

da protelise.
 A histria geralmente revela poliria, polidipsia, polifagia e perda de peso
por perodo de 3 a 7 dias. Tais sintomas so seguidos por nuseas e vmitos
(cetognese), respirao profunda (compensao da acidose metablica), hlito
cetnico (acetona), fraqueza e diferentes graus de obnubilao. O quadro clnico
completa-se com diversos graus de desidratao e de acidose metablica.
O quadro tanto mais grave quanto mais evoludo estiver e, portanto,
prximo do choque hipovolmico. Assim, a hipotenso arterial um sinal de
gravidade deste quadro.
Os achados laboratoriais iniciais so: hiperglicemia (menor que no estado
hiperosmolar), glicosria, cetonemia, cetonria e triglicrides plasmticos.
Apesar das perdas, os nveis plasmticos de Na+ e K+ so geralmente normais, o
Na+ na faixa limite inferior/normal e o K+, normal/limite superior. Na gasometria
arterial: pH baixo e bicarbonato diminudo; osmolaridade sangnea aumentada
(menor que no estado hiperosmolar). O hemograma de estresse ou infeccioso
(se processo infeccioso for causa desencadeante).
Aos quadros clnico e laboratorial associar-se-o os dados da doena
infecciosa ou no, quando esta for a causa desencadeante. O diagnstico de CAD
de pouca complexidade. A diminuio da conscincia e a presena de
cetoacidose geralmente so de fcil diferenciao da hipoglicemia num paciente
diabtico em termos clnicos e laboratoriais (glicemia capilar e deteco de corpos
cetnicos na urina).
Apresentamos os princpios bsicos do tratamento, sendo que a conduta
em detalhe encontra-se disponvel nos setores de atendimento de emergncia de
nosso hospital.

a) Reposio de lquidos e eletrlitos

A hipovolemia e o colapso vascular so causa de morte na cetoacidose no

complicada, sendo a correo do dficit volmico prioridade teraputica. A
reposio volmica isoladamente (sem administrao de insulina) pode diminuir os
nveis glicmicos e dos hormnios contrareguladores, mas no reverte a acidose.
A administrao de insulina concomitantemente hidratao sempre
necessria.
A deficincia mdia de lquidos em adultos de 3 a 5 litros, que deve ser
reposta em cerca de 12 horas em velocidade decrescente. Geralmente inicia-se
com infuso de soluo salina ou fisiolgica (0,9%) na velocidade de 1 a 2 litros
em 2 horas. Quando a glicemia atinge o valor 250 mg/dL a soluo salina deve
ser substituda por soluo glicosada ou glicofisiolgica a 5%.
Os nveis plasmticos de K+ diminuem com o incio da ao insulnica, que
estimula o retorno do K+ para o espao intracelular. Assim, aps a primeira hora
de tratamento, tendo-se assegurada funo renal adequada, infuso de K+ diludo
em SF, em Y, deve ser iniciada. A velocidade de infuso (nunca rpida)
determinada pela concentrao plasmtica de K, que deve ser verificada a cada 2
horas.

b) Terapia insulnica:

Todos pacientes em cetoacidose diabtica requerem insulina humana

regular (ou anlogo correspondente), administrada por via endovenosa
preferencialmente, ou se no possvel, por via intramuscular. Geralmente,
administra-se uma dose inicial em bolo de 20 U seguida por 6 a 10 U/h EV por
meio de bomba de infuso (ou 5 U/h IM). Este sistema de administrao de
insulina deve ser mantido at no haver mais cetonria. A partir da passa-se ao
esquema de insulina regular no SC a cada 4-6 h, quando o paciente j deve estar
se alimentando por V.O. Aps 48 h neste esquema, pode-se passar para o
sistema de insulina humana de ao intermediria, associada ou no a de ao
rpida, no SC.

c) Administrao de bicarbonato:

S est indicada em casos de acidose severa, ou seja, pH 7,0 ou 7,1,

que prejudica a contratilidade miocrdica e esta, associada depleo de volume,
pode causar o choque. A infuso de bicarbonato de sdio deve ser feita
concomitantemente ao incio do tratamento, na metade da dose calculada, em
cerca de meia hora. Aps meia hora do trmino da infuso, deve-se repetir a
gasometria, que geralmente est melhorada, no havendo necessidade de
repetio da infuso.

3. ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETTICO (EHNC):

a descompensao metablica aguda do DM, principalmente do tipo 2.

Este estado catablico caracterizado por hiperglicemia e desidratao extremas.
Em comparao com a CAD, temos maior grau de hiperglicemia e
desidratao e ausncia de cetoacidose. Estas diferenas tm como fator bsico a
maior produo de insulina pelas clulas nos diabticos tipo 2 em relao aos de
tipo 1. A quantidade de insulina produzida seria suficiente para impedir a liplise
mas no para bloquear a produo endgena (heptica) de glicose e estimular a
utilizao perifrica de glicose.
O EHNC freqentemente ocorre em pacientes mais idosos, quando uma
doena intercorrente causando estresse eleva os nveis dos hormnios contra-
reguladores, com aumento da produo endgena de glicose, e prejudica a
capacidade de ingesto de fluidos. Com a diminuio da volemia extracelular, a
capacidade de excreo urinria de glicose diminui, enquanto continua sendo
lanada glicose pelo fgado num espao circulatrio diminudo. Temos ento
elevados nveis de glicemia e de osmolaridade plasmtica. Com o evoluir do
quadro ocorre disfuno do sistema nervoso central (provavelmente por
desidratao intracelular) com agravamento da disposio para ingerir gua e
conseqentemente intensificao da hiperglicemia, hiperosmolaridade e
desidratao. Acidose metablica pode ocorrer que decorrente do acmulo de
cido lctico. A acidose ltica ento, ocorre no EHNC mais freqentemente que na
CAD e resulta da hipovolemia e hipoperfuso tecidual, que favorece a gliclise
anaerbica nos tecidos e dificulta a metabolizao do cido ltico formado.
 O evento precipitante por ex.: AVC, IAM, pneumonia pode dominar o
quadro metablico ou vice-versa. O quadro clnico compe-se principalmente de
desidratao intensa e distrbios neurolgicos, que envolvem: diferentes graus de
diminuio da conscincia, convulses focais ou generalizadas, hemiplegia
rapidamente reversvel. No h a respirao compensatria.
Os principais dados laboratoriais so os elevados nveis glicmicos e de
osmolaridade plasmtica. Os nveis de uria e de creatinina se elevam devido
insuficincia pr-renal.
O diagnstico feito de forma relativamente fcil diante de hiperglicemia
extrema no acompanhada de cetonemia. Maior desafio diagnstico elucidar a
causa precipitante e verificar se h leso cerebral. s vezes, o EHNC ocorre
apenas por dose insuficiente de insulina ou de sulfonilreias, principalmente se o
paciente repe a perda de fluidos com refrigerantes. Lembramos ainda, que o
EHNC pode ser causado iatrogenicamente, quando num paciente diabtico
administramos algumas drogas (glicocorticides, diurticos), alimentao enteral
ou parenteral hipercalricas, infuso de soluo glicosada hipertnica e dilise
peritoneal com soluo contendo glicose. O tratamento semelhante ao da CAD,
devendo-se destacar dois aspectos: h necessidade de maior reposio volmica
e menor de insulina.
A reposio volmica o aspecto mais importante do tratamento. O dficit
pode atingir 10 litros ou mais, dos quais os primeiros 2 a 3 litros devem ser
infundidos rapidamente, com monitoramento da presso venosa central, nos
pacientes mais idosos. A metade da reposio de lquidos necessria deve ser
feita nas primeiras 6 h. Geralmente necessrio iniciar com soluo salina a
0,45%, depois passa-se para a 0,9% e finalmente, quando a glicemia atingiu 250
mg/dl ou menos, deve-se substitu-la por SG ou SGF a 5%.
Com a reposio volmica, h diminuio dos nveis circulantes dos
hormnios contrareguladores e re-estabelecida a excreo renal de glicose, com
diminuio dos nveis glicmicos. Todavia, para normalizao glicmica
necessria a administrao de insulina via endovenosa (preferencialmente) ou
intramuscular nas doses: 10 U em bolus e 5 a 10 U/h.
 A reposio de potssio, aps a primeira ou segunda hora de tratamento,
necessria. Se houver acidose ltica deve-se corrigi-la com bicarbonato de sdio.
No paciente mais idoso no EHNC e tambm na CAD est indicada a preveno da
trombose vascular.
O tratamento bem conduzido da CAD e do EHNC evita suas principais
complicaes: choque, edema cerebral, trombose venosa profunda, infeces,
sndrome do desconforto respiratrio.

Bibliografia

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Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects
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2002.

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- SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso Brasileiro de Diabetes.

Diagnstico e classificao do diabetes melito e tratamento do diabetes
melito tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic editora,72 p, 2002.
 - SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Atualizao Brasileira de Diabetes.
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- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in

Diabetes. Position Statement.

- www.profamilia.ufmg.br/bhvida/files/diabetes.pdf

Glossrio
Cetoacidose: A cetoacidose ocorre quando a quantidade de insulina insuficiente para suprir as
necessidades do organismo. Pode acontecer quando um diabtico do tipo 1 no aplica insulina
suficiente ou quando ele est em uma situao em que os hormnios do estresse esto elevados.
Se no existe insulina suficiente para permitir que as clulas utilizem a glicose presente no sangue,
elas vo utilizar as gorduras como fonte de energia. Como resultado disso, quantidades
significativas de cido acetoactico e cido-3-hidroxibutrico sero liberadas no sangue,
provocando a cetoacidose. A cetoacidose no tratada fatal.

Idioptico: De origem indeterminada.

Nefropatia: A nefropatia o termo mdico para a leso dos rins. O diabetes mal controlado pode
levar, a longo prazo, leso renal grave. Caso a leso atinja um estgio em que os rins j no
funcionam mais adequadamente, a dilise (utilizao de uma mquina para filtrar o sangue) ou o
transplante do rim podem ser necessrios.

Neuropatia: A neuropatia o termo mdico para leso dos nervos. O diabetes mal controlado
pode levar, a longo prazo, leso nervosa grave. A leso dos nervos fora do crebro e da medula
espinal chamada de neuropatia perifrica e a forma mais comum de neuropatia em diabticos.
Pode haver leso dos neurnios motores (que so utilizados para controle dos movimentos
voluntrios), dos neurnios sensitivos (que levam s sensibilidades dolorosa, trmica e ttil) e dos
neurnios autonmicos (que controlam, por exemplo, os batimentos cardacos e a digesto).

Polidipsia: A polidipsia o excesso de sede. um sintoma do diabetes.

Polifagia: A polifagia o excesso de fome. um sintoma do diabetes.

Poliria: A poliria o excesso de diurese. um sintoma do diabetes.

- Obnubilao: uma alterao da conscincia e se caracteriza pela diminuio da

sensopercepo, lentido da compreenso e da elaborao das impresses sensoriais. H ainda
lentificao no ritmo e alterao no curso do pensamento, prejuzo da fixao e da evocao da
memria, algum grau de desorientao e sonolncia mais ou menos acentuada. O quadro clnico
completa-se com diversos graus de desidratao e de acidose metablica.

Retinopatia: A retinopatia o termo mdico utilizado para descrever as leses dos pequenos
vasos da retina que levam a problemas da viso. A retinopatia freqentemente classificada em
duas formas. A retinopatia de base refere-se condio em que os vasos da retina ficam
ingurgitados e/ou apresentam extravasamento, resultando em viso borrada. A retinopatia
proliferativa refere-se condio em que novos vasos so formados na retina com crescimento
para outras reas dos olhos. Estes novos vasos podem sangrar e levar ao descolamento da
retina, resultando em cegueira. O tratamento a fotocoagulao com laser dos vasos da retina.
UNIDADE II

Obesidade
A obesidade pode ser definida como todo aumento de peso corporal causado por excesso
de tecido adiposo ou todo excesso de gordura corporal que origina risco para a sade.
Obesidade no apenas problema esttico, mas importante fator de risco para doenas
cardiovasculares, hipertenso arterial, aterosclerose, apnia do sono, diabetes melitos, sndrome
metablica, dislipidemias, disfuno ovariana, clculos biliares, doena respiratria, osteoartrite,
infeces, refluxo gstrico, transtornos psicossociais, cncer (endometrial, mamrio, colorretal,
ovariano, prosttico) e outras condies. Sua prevalncia tem aumentado no mundo, com notrio
comprometimento de crianas e adolescentes. Controle de obesidade no modifica taxas de
mortalidade, mas previne e controla algumas doenas crnicas.
As estratgias de controle da obesidade tm falhado no sentido de manter reduzido o peso
atingido com a interveno, o que causa incertezas sobre a eficcia e a efetividade de
tratamentos por parte de pacientes e profissionais.
O controle da obesidade se faz com medidas no-medicamentosas, cirrgicas e
medicamentosas. As primeiras devem ser encorajadas em todos os pacientes, com o objetivo de
manter a sade. Restrio calrica, aumento da atividade fsica e terapia comportamental so
estratgias bem avaliadas. A composio recomendada na dieta de alto teor de carboidratos
complexos, baixo contedo de gorduras e moderada concentrao de protenas. Alternativa
estudada consta de rgida restrio de ingesto de carboidratos, sem limitao de ingesto
calrica total e de gorduras. Resulta em maior reduo aguda de peso (at 6 meses), mas, ao fim
de um ano, o peso no difere significativamente entre dietas comparadas. A atividade fsica
colabora modestamente para a perda de peso, mas aumenta a capacidade fsica independente
da perda ponderal. Abordagem cirrgica deve restringir-se a obesos mrbidos. Medicamentos de
diferentes classes promovem modestas perda (10%) e manuteno de peso em indivduos
obesos. comum pacientes reganharem peso em perodo de 1 a 3 anos aps a cessao do
tratamento. Medicamentos nunca devem ser usados isoladamente, mas sim como coadjuvantes
de programa de restrio diettica e acentuao de atividade fsica
Sobrepeso e obesidade so determinados pelo ndice de Massa Corporal (IMC) expresso
pela diviso do peso (em Kg) pela altura ao quadrado (em m2). Valores de 25 a 29,9 indicam
sobrepeso, de 30 a 35, obesidade, e superiores a 35, obesidade grave. De acordo com o IMC, a
obesidade classificada por gravidade e riscos de morbidade e mortalidade. Vejamos agora um
quadro que classifica a obesidade.

CLASSIFICAO DE SOBREPESO E OBESIDADE EM ADULTOS SEGUNDO

O IMC
Classificao IMC (Kg/m2) Risco de co-morbidade
Baixo peso < de 18,5 Baixo
Peso normal 18,5 24,9 Normal
P-obesidade 25 29,9 Incremento mdio
Obesidade Grau I 30 34,9 Moderado
Obesidade Grau II 35 39,9 Alto
Obesidade Grau III 40 Muito alto

Em relao co-morbidade, a distribuio da gordura corporal tem importncia maior do

que sua quantidade absoluta. A obesidade visceral (andride), avaliada por medida da
circunferncia abdominal, associa-se sndrome metablica ou sndrome X (intolerncia a
glicose, hiperinsulinismo, dislipidemias, hipertenso arterial).

TRATAMENTO
1 - NO MEDICAMENTOSO
A preveno da obesidade deve ser a primeira medida para o controle de tal condio. Deve
ter incio no perodo pr-natal, durante acompanhamento nutricional da gestante. importante
evitar aumento exagerado de peso, principalmente durante a trigsima semana gestacional, bom
como desnutrio materna nesse mesmo perodo. preciso incentivar o aleitamento materno
exclusivo ate os seis meses de idade do beb, sem a introduo de outros alimentos. A
alimentao infantil deve ser orientada por profissionais especializados, para que seja adequada,
nutritiva e balanceada.
O estmulo a atividades fsicas e recreativas deve ser constante em todas as faixas etrias.
No controle da obesidade, medidas no-medicamentosas devem ser encorajadas em todos
os pacientes, como estratgias que visa manuteno da sade. O fato de condicionarem
modesta e gradual perda de peso (5-10% do peso inicial) no deve servir de desestmulo.
Restrio calrica, aumento da atividade fsica e terapia comportamental so estratgias
bem avaliadas. Reduo calrica necessria para produzir perda de peso. A composio
recomendada na dieta tem sido objeto de muitos estudos, mas tambm de muitas opinies se
suficiente embasamento.
Dietas com rgida restrio em carboidratos e sem restrio calrica reduzem o peso em
curto prazo, mas carecem de demonstrao de efetividade a longo prazo. Atividade fsica
colabora modestamente para a perda de peso, mas aumenta a capacidade fsica
independentemente de perda ponderal.
O monitoramento contnuo aumenta a perda de peso, devendo ser combinado com restrio
calrica e aumento da atividade fsica. Existe limitada evidncia de que o contato continuado com
um profissional ou estratgias como grupos de auto-ajuda possam manter a perda de peso por
mais longo tempo. Os pacientes que tem mais sucesso na manuteno da perda de peso so os
que referem ingesto semanal de dieta hipocalrica sem gorduras e com alto teor de
carboidratos, realizam 1 hora diria de exerccio moderado e fazem monitoramento freqente.
Tratamentos cirrgicos so eficazes e possivelmente custo-efetivos, mas devem restringir-
se a obesidade mrbida (IMC = 40) e aos pacientes em que o aumento de peso (IMC entre 35 e
40) associa-se a co-morbidade. Recebem essa indicao pacientes incapazes de manter perda
de peso aps adequadas medidas no-cirrgicas, sem contra-indicaes para anestesia e
cirurgia e devidamente motivados para engajar-se em longo seguimento. A cirurgia supera as
demais intervenes na manuteno de longo prazo da perda de peso, mas acarreta potenciais
complicaes operatrias, perioperatrias e a longo prazo.

2 - MEDICAMENTOSO
O tratamento farmacolgico da obesidade uma rea de bruscas mudanas e
desenvolvimento de novos produtos e proposta
 Por muito tempo o tratamento farmacolgico da obesidade foi visto como uma opo
teraputica controversa e sujeita a inmeras crticas. Isso se deve a vrios fatores; entre eles,
erros no uso racional dos agentes disponveis, generalizao da prescrio de medicamentos,
abusos na comercializao de cpsulas manipuladas, desvalorizao da orientao do
tratamento clssico (orientao diettica hipocalrica, aumento de atividade fsica programada ou
no programada, tcnicas de modificao comportamental). Esse tratamento est sofrendo
atualmente uma reavaliao, principalmente no que diz respeito ao conceito emergente de uso a
longo prazo de medicaes anti-obesidade como adjunto a outras terapias para perda de peso,
ou, ainda mais importante, no sentido de ajudar a manter o peso corporal ao longo do tempo.
No existe uma estratgia particular ou medicao que deva ser recomendada para uso
rotineiro. O indivduo obeso deve ser avaliado profundamente, em relao a erros em hbitos
alimentares e de atividade fsica, presena de sintomas depressivos, presena de complicaes
ou doenas associadas obesidade, possibilidade de desenvolvimento de efeitos colaterais. A
escolha de um medicamento anti-obesidade deve basear-se tambm na experincia prvia do
indivduo (paciente), no uso anterior de medicamentos, muito embora a falncia de um tratamento
prvio no justifique a no utilizao de um determinado agente posteriormente.
Em qualquer discusso sobre o uso racional de medicamentos anti-obesidade importante
entender alguns conceitos: 1) O tratamento farmacolgico s se justifica em conjuno com
orientao diettica e mudanas de estilo de vida. Os agentes farmacolgicos somente ajudam a
aumentar a aderncia dos pacientes a mudanas nutricionais e comportamentais. 2) O tratamento
farmacolgico da obesidade no cura a obesidade quando descontinuado, ocorre reganho de
peso. Como qualquer outro tratamento em Medicina, os medicamentos no funcionam quando
no so tomados, isto , deve-se esperar recuperao do peso perdido quando os medicamentos
so suspensos. 3) Medicaes anti-obesidade devem ser utilizadas sob superviso mdica
contnua. 4) O tratamento e a escolha medicamentosa moldada para cada paciente. Os riscos
associados ao uso de uma droga devem ser avaliados em relao aos riscos da persistncia da
obesidade. 5) O tratamento deve ser mantido apenas quando considerado seguro e efetivo para o
paciente em questo.
O tratamento farmacolgico da obesidade est indicado quando o paciente tem um ndice
de massa corporal (IMC, calculado pela diviso do peso em kg, pela altura em m2) maior que 30
ou quando o indivduo tem doenas associadas ao excesso de peso com IMC superior a 25 em
situaes nas quais o tratamento com dieta, exerccio ou aumento de atividade fsica e
modificaes comportamentais provou ser infrutfero.
Agentes farmacolgicos anti-obesidade no so recomendados para uso em crianas, uma
vez que at o presente momento no h dados suficientes sobre seus efeitos nessa faixa etria.
Um medicamento til para tratamento da obesidade deve possuir as seguintes caractersticas: 1)
demonstrar efeito em reduzir o peso corporal e levar a melhora das doenas dependentes do
excesso de peso; 2) ter efeitos colaterais tolerveis e/ou transitrios; 3) no ter propriedades de
adio; 4) apresentar eficcia e segurana mantidas a longo prazo; 5) possuir mecanismo de
ao conhecido; 6) idealmente ter um custo razovel.
Medidas medicamentosas promovem modestas perda e manuteno de peso em indivduos
obesos.
Os frmacos para o combate da obesidade se dividem em 3 grupos principais, de acordo
com o seu principal modo de ao, atuando :

1 - Sobre o sistema nervoso central modificando o apetite ou a conduta alimentar:

Catecolaminrgico: Fentermina, Fenproporex, Anfepramona (Dietilpropiona), Mazindol,
Fenilpropanolamina.

Serotoninrgico : Fluoxetina , Sertralina.

Serotoninrgico + Catecolaminrgico: Sibutramina

2 - Sobre o metabolismo, incrementando a termognese (com produo de calor e maior

consumo de calorias):

Efedrina, Cafena e Aminofilina.

3 - Sobre o sistema gastrointestinal diminuindo a absoro de gorduras:

Orlistat

Veremos ento agora um quadro que ir nos mostrar os grupos farmacolgicos e

representantes utilizados com o objetivo de reduzir peso, bem como seus mecanismos de ao.
GRUPOS FARMACOLGICOS E REPRESENTANTES USADOS NO CONTROLE DO PESO
CORPORAL
Substncia Mecanismo de Ao Dose Efeitos Nome
Colaterais Comercial
Catecolaminrgicos
Fentermina Supresso do apetite 30 - 60 Boca seca, Ionamin,
por estimulao do mg/dia insnia, Adipex,
SNC, sendo stio de taquicardia, Fastin,
ao provavelmente o ansiedade Banobese,
centro hipotalmico da Obenix, Zantril
Fenproporex fome. Estimulao da 20 - 50 Boca seca, Desobesi-M,
liberao de mg/dia insnia, Inobesin,
norepinefrina em taquicardia, Lipomax AP.
sinapses nervosas ansiedade
Anfepramona centrais e perifricas 40 - 120 Boca seca, Dualid S,
(Dietilpropiona) (simpaticomimticos mg/dia insnia, Hipofagin,
indiretos) taquicardia, Inibex,
ansiedade Moderine,
Obesil
Mazindol Diminui a ingesto 1 - 3 Boca seca, Dasten,
alimentar por mg/dia insnia, Fagolipo
mecanismo taquicardia,
noradrenrgico e ansiedade
dopaminrgico. No
derivado da
feniletilamina como os
trs anteriores.
Fenilpropanolamina Atua aumentando a 50 - 75 Sudorese, Vende-se sem
ao adrenrgica. mg/dia taquicardia, restrio em
eventualmente alguns pases.
 aumenta a Accutrim,
presso arterial Dexatrim.
Serotoninrgicos
Fluoxetina Inibio da recaptao 20 - 60 Cefalia, insnia, Prozac
da serotonina mg/dia ansiedade,
sonolncia e
diminuio do
libido
Sertralina Inibio da recaptao 50 - 150 Cefalia, insnia, --
da serotonina mg/dia ansiedade,
sonolncia e
diminuio da
libido
DexFenfluramina Diminui a recaptao Retirada Sonolncia, Isomeride,
pr-sinptica de do cefalia, boca Delgar, Fluril,
serotonina mercado seca e aumento Fatinil
do ritmo
intestinal.
Problemas nas
vlvulas
cardacas.
Serotoninrgicos e
Catecolaminrgicos
Sibutramina Inibio da recaptao 10 - 20 Boca seca, Meridia,
da serotonina e da mg/dia constipao, Reductil,
noradrenalina, central e taquicardia, Plenty
perifericamente, sudorese,
diminuindo a ingesto e eventualmente
aumentando o gasto aumento da
calrico presso arterial
Fenfluramina Age sobre a serotonina Retirada Sonolncia, Minifage AP e
e da noradrenalina do cefalia, boca Lipese AP
mercado seca e aumento
do ritmo
intestinal.
Problemas nas
vlvulas
cardacas.
Termognicos
Efedrina Aumento da liberao 50 - 75 Sudorese, --
de norepinefrina que mg/dia taquicardia,
modula a entrada de eventualmente
alimentos e aumento de aumento da
dbito cardaco, presso arterial
presso arterial e
termognese.
Cafena ao sinrgica com 100 - 300 Gastrite, --
norepinefrina, alm de mg/dia taquicardia
ao estimulante do
sistema nervoso
central.
Aminofilina Aumenta a ao da 300 - 450 Gastrite, --
noradrenalina em mg/dia taquicardia
terminaes nervosas
potencializando o efeito
da efedrina
Isabsortivo
Orlistat Inibio reversvel de No Esteatorria Xenical
lpases gstricas e mximo (diarria
pancreticas, com 120 mg, gordurosa),
 bloqueio da absoro em 3 incontinncia
de gorduras ingeridas tomadas fecal, interfere na
em 30% de dirias, absoro das
triglicerdeos antes das vitaminas A, D, E
refeies. e K,
necessitando de
suplementao.

Detalhamos agora alguns frmacos utilizados na obesidade e mostrados no quadro acima.

CATECOLINRGICOS
DIETILPROPIONA (ANFEPRAMONA)

Anortico;

Pode criar dependncia. O uso prolongado e de doses elevadas resulta de dependncia
psquica e, s vezes, fsica;

S deve ser usada como supressora do apetite durante pouco tempo (4 a 6 semanas) e
como medida auxiliar no tratamento da obesidade.

Posologia para adulto de 25 mg, trs vezes ao dia, 1 hora antes de cada refeio. Pode-se
usar uma dose adicional antes de dormir.

Os efeitos colaterais so representados por euforia, nervosismo, excitabilidade e insnia.
s vezes, registram-se secura da boca, nuseas, vetigem, constipao, cefalia.

No deve ser administrado a pessoas sensveis aos simpaticomimticos e de
personalidade instvel. Deve ser usada com muito cuidado em pacientes portadores de doena
cardiovascular e hipertenso arterial.

Interao medicamentosa: com inibidores da monoamina oxidase, que pode provocar
crises hipertensivas.
MAZINDOL

S deve ser usado no tratamento da obesidade apenas como mediada auxiliar,durante
pouco tempo (4 a 6 semanas).

Posologia de 1mg, trs vezes ao dia, 1 hora antes das refeies, ou 2mg, por dia, 1 hora
antes do almoo.

Os efeitos adversos mais comuns so calafrios, nuseas, palpitaes, vertigem e fraqueza.

Interao medicamentosa: com a guanetidina, inibidores a monoamina oxidase e
vasopressores, podendo provocar crises hipertensivas.

FENPROPOREX

Posologia de 20 a 50mg ao dia.

Efeitos colaterais: boca seca, insnia, taquicardia, ansiedade.

um anorexgeno de ao semelhante a Dietilpropiona, agindo como inibidor do centro da
fome hipotalmico, tendo a noradrenalina como neurotransmissor.

SEROTONINRGICOS
FLUOXETINA

A Fluoxetina um antidepressivo com propriedades anorticas. Inibe a recaptao de
serotonina nas terminaes sinpticas. Pode ser utilizada em dosagens que vo de 40 a
80mg/dia divididas em duas administraes. Pode causar ansiedade, distrbios do sono,
sudorese e nuseas. Sua utilizao indicada em obesos com sndrome depressiva associada.

Atualmente, muitos casos de obesidade podem ser abordados como um fenmeno
psicossomtico. A obesidade considerada "reativa" aquela com etiologia emocional e,
normalmente, se caracteriza como fenmeno "io-io" ou "sanfona", tendo em vista seu aspecto
cclico de emagrecimento-gordura. Por traz desse tipo de obesidade, reativa e cclica, tm sido
encontrado casos de depresso e ansiedade.

SEROTONINRGICOS E CATECOLINRGICOS
SIBUTRAMINA
A Sibutramina age inibindo a recaptao de noradrenalina, entretanto, seus metablitos ativos
(Metablito1 e Metablito2) tambm inibida a recaptao de noradrenalina e serotonina. Este
fato diferencia claramente a Sibutramina de outras substncias causadoras de perda de peso
como a D-fenfluramina (na qual h predomnio da liberao de 5-HT) e a D-anfetamina
(predominantemente um liberador de dopamina e noradrenalina).

Comportamento alimentar
Em laboratrio, a Sibutramina, em administrao aguda, reduziu, de forma dose-dependente, a
ingesto alimentar de ratos magros em fase de crescimento, mostrando uma inibio da ingesto
na dose mdia de 5-8 mg/kg. A substncia tambm reduziu a ingesto em ratos Zucher
geneticamente magros e obesos, como tambm em ratos tornados obesos graas dieta rica em
gorduras. Como era esperado, os metablitos M1 e M2 demonstraram a mesma propriedade,
tambm dose-dependente, e tiveram uma potncia aproximadamente igual da Sibutramina.
A resposta Sibutramina difere daquela observada com as anfetaminas (fenproporex e
anfepramona), pois estas levam tambm a uma reduo do volume ingerido, mas as fases de
alimentao, descanso e auto-limpesa so substitudas por uma hiperatividade motora. Isto
mostra que as anfetaminas diminuem o apetite atravs de uma desorganizao da seqncia
normal da saciedade.
Seu mecanismo de ao justifica a incluso da Sibutramina na categoria dos medicamentos
inibidores da recaptao da serotonina e noradrenalina. Desta forma, a Sibutramina se diferencia
claramente das outras categorias de agentes capazes de reduzir peso que so:

Agentes simpaticomimtiocs;

Agentes liberadores de serotonina;

Inibidors da recaptao de serotonina.

Eliminao
Aps a biotransformao heptica, os metablitos so eliminados, preferencialmente na urina,
sendo a relao urina/fezes cerca de 10/1.
Em casos de insuficincia heptica leve ou moderada foram observados aumentos de 24% na
biodisponibilidade dos metablitos Me1 e Me2. Esta pequena diferena no parece trazer
implicaes clnicas, mas no se recomenda a administrao de Sibutramina em pacientes com
insuficincia heptica grave 2.
Eficcia clnica
Identificada a ao da Sibutramina sobre a recaptao de serotonina e noradrenalina em
laboratrio, havia razes para creditar molcula uma atividade antidepressiva. A administrao
em animais e, posteriormente, em seres humanos, no confirmou a ao antidepressiva mas
tornou evidente a influncia do frmaco no controle da ingesto calrica, via aumento da
saciedade. H diversos trabalhos clnicos de tipo comparativo, controlado com placebo,
demonstrando que a Sibutramina reduz o peso em excesso atravs de um mecanismo especfico
de estmulo do centro da saciedade.

Indicaes
Sibutramina indicado para reduo do peso, no tratamento da obesidade, e deve ser usado em
conjunto com dieta e exerccios, como parte de um programa de controle de peso, desde que a
orientao alimentar e a atividade fsica no sejam suficientes para atingir o objetivo clnico.

Efeitos colaterais principais

As seguintes reaes adversas ocorreram com freqncia igual ou superior a 1%, em estudos
clnicos de pacientes obesos sob tratamento com Sibutramina e foram estatisticamente
significantes, em comparao com placebo: dor de cabea, secura da boca, insnia, dor nas
costas, vasodilatao, taquicardia, palpitaes, anorexia, constipao, aumento do apetite,
nuseas, dispepsia, vertigem, parestesia, dispnia, sudorese, alterao do paladar e
dismenorria. A maioria destes eventos diminuiu de intensidade e freqncia com o tempo e,
geralmente, no houve necessidade de interromper a medicao.
Infeces e eventos com os quais podem estar relacionadas, tais como resfriado comum, sinusite
e doenas do aparelho auditivo, foram, com significncia estatstica, mais freqentes em
pacientes tratados com Sibutramina do que com placebo. Tais eventos tiveram, de forma geral,
intensidade leve ou moderada e durao limitada, no requerendo interrupo prematura do
tratamento e no foram associados a qualquer alterao na contagem leucocitria.

Precaues
A - Idade
Sibutramina no recomendado para crianas ou jovens de at 18 anos e tambm para idosos
com mais de 65 anos devido a inexistncia de estudos clnicos nestes grupos etrios.

B - Uso na gravidez e lactao

Embora os estudos em animais no tenham sugerido potencial de teratogenicidade, no h
segurana no uso do produto durante a gravidez. No se sabe se a Sibutramina excretada no
leite materno. Portanto, o uso deste produto deve ser evitado em mulheres lactantes. Mulheres
em idade procriativa, ao iniciar o tratamento com Sibutramina, devem usar recursos
contraceptivos.

C - Potencial de abuso
Acredita-se que os efeitos estimulantes da dopamina sobre o SNC sejam responsveis pela
tendncia ao uso indevido (abuso) das anfetaminas e substncias semelhantes. A Sibutramina
no estimula a liberao de dopamina nas terminaes nervosas e tem efeito muito discreto como
inibidora da recaptao deste neurotransmissor, mesmo com o emprego de doses elevadas.
Os diferentes estudos clnicos no registram o aparecimento de sintomas da abstinncia, no
havendo necessidade de interrupo gradual do uso. Desta forma, os dados farmacolgicos e
clnicos sugerem que a Sibutramina no tem potencial de abuso.

D - Uso em cardiopatas
A Sibutramina no foi avaliado em pacientes com doenas cardacas ou conorrias e deve ser
usado com cautela nestes pacientes. O seu emprego em indivduos sem cardiopatia causou, no
pulso, um aumento aproximado de 6 batimentos por minuto. Os nveis de presso arterial tiveram
aumentos mdios da presso sistlica ou diastlica de cerca de 4 mmHg durante o tratamento
com Sibutramina.
Em pacientes com hipertenso arterial controlada, o uso de Sibutramina no se associou a
maiores aumentos dos valores da presso. Todavia, aconselha-se cuidadoso acompanhamento
clnico se a Sibutramina for empregada para reduo de peso em pacientes tambm portadores
de hipertenso arterial.

E - Outros
Sibutramina um inibidor da recaptao de monoaminas e no deve ser usado concomitante
com inibidores da monoaminooxidase (IMAOs). Deve haver pelo menos duas semanas de
intervalo aps a interrupo dos IMAOs antes do incio do tratamento, O tratamento com IMAOs
no deve ser iniciado dentro das duas semanas posteriores interrupo do tratamento com
Sibutramina.

F - Cautela nos pacientes nefropatas

Apesar de terem sido relatados somente trs casos de convulso em 3244 indivduos que
receberam Sibutramina durante a evoluo clnica, este deve ser usado com cuidado em
pacientes com histria de epilepsia ou convulso e deve ser descontinuado em qualquer paciente
que apresente convulses durante o tratamento.
Embora a Sibutramina no afete a performance psicomotora e cognitiva em voluntrios sadios,
qualquer frmaco que tenha ao no SNC pode prejudicar julgamentos, pensamentos ou
habilidade motora. Por estes motivos pacientes devero ter cautela na conduo de veculos
motorizados e na operao de maquinrios.

Contra-indicaes
A Sibutramina no deve ser prescrita nas seguintes condies:

pacientes com hipersensibilidade conhecida a esta substncia ou a qualquer outro
componente da frmula;

antecedentes de anorexia nervosa ou bulimia;

conhecimento ou suspeita de gravidez;

durante a lactao.

As funes cardiovasculares
Os efeitos cardiovasculares da Sibutramina so complexos. A perda de peso, em geral, se
associa com uma reduo na presso arterial. Por outro lado, sendo a Sibutramina um inibidor da
recaptao de noradrenalina, natural que provoque algum aumento da presso. Estudos
comparativos mostram reduo de 0,6 a 0,7 mmHg na presso arterial, em normotensos que
perdem peso com placebo, ao passo que a Sibutramina, nas doses de 10 a 15 mg ao dia, eleva
os nveis diastlicos e sistlicos em 2 mm, em mdia. Esta influncia pode ser considerada um
efeito previsvel de um inibidor da recaptao de noradrenalina. Pode-se concluir que a posologia
usual de Sibutramina no impe riscos clnicos relevantes, desde que os nveis de presso
arterial sejam acompanhados.
Num estudo de tipo aleatrio comparativo, 11 indivduos com hipertenso leve (presso diastlica
em repouso entre 90 e 120 mmHg e IMC entre 27 e 40 mg/m2) que receberam placebo,
perderam em mdia 2,2 kg, aps 12 semanas, ao passo que aqueles que receberam
Sibutramina, na dose de 10 mg ao dia, perderam 4,7 kg. A queda na presso arterial foi de 5,9
mmHg no grupo do placebo e de 4,0 mmHg no grupo da substncia ativa. H estudos apontado
que a teraputica com Sibutramina se associa ainda com um pequeno aumento de pulso, sem
repercusses clnicas significativas para a grande maioria dos pacientes.

Posologia
Indica-se rotineiramente uma dose inicial de 10mg ao dia, pela manh, com ou sem alimentao.
A perda de peso dever ser evidente num perodo de 4 semanas. Aps 4 semanas, aumenta-se a
dosagem para 15mg/dia, se a perda de peso tiver sido inferior a 2 quilogramas. Doses superiores
a 15mg/dia no so recomendadas. H experincias no uso de Sibutramina por muitos meses,
chegando a um ano.

PLENTY(MEDLEY)
Apresentaes: 10 mg e 15 mg - Embalagem contendo 30 cpsulas
REDUCTIL(ABBOTT)
Apresentaes: 10 mg e 15 mg - Embalagem contendo 30 cpsulas

ISABSORTIVO
ORLISTAT

prescrito na dose de 120mg (1 cpsula), por via oral, junto ou 1 hora aps as trs
refeies principais do dia. Deve ser omitido se a refeio no contiver gorduras.

Tem mnima absoro oral, atingindo pico plasmtico em 8 horas.
AGENTES TERMOGNICOS
EFEDRINA

Essa combinao possui propriedades termognicas e anorxicas, com efeitos adversos
moderados transitrios.

Associao de efedrina (20mg) + cafena (200mg ou 3 copos de caf), ingeridas 3 vezes
ao dia, eficaz na reduo de peso.

Se voc se interessou mais pelo assunto Obesidade, leia ento o artigo intitulado Tratamento
farmacolgico da Obesidade.

Bibliografia

- SILVA P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2002.

- FUCHS FD; WANNMACHER L; FERREIRA MBC. Farmacologia Clnica : Fundamentos da

Teraputica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2004.

- GOODMAN & GILMAN As Bases Farmacolgicas da Teraputica 10 ed. Rio de Janeiro:

Editora MacGraw Hill, 2003.

- BALLONE GJ - Sibutramina - in. PsiqWeb, Internet, disponvel em www.psiqweb.med.br,

revisto em 2005.

- Ballone GJ - Tratamento Psiquitrico da Obesidade, in. PsiqWeb, Internet, disponvel em

www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.
UNIDADE III

Tireide
A tireide uma glndula localizada na parte anterior do pescoo e produz os hormnios T3
(triiodotironina) e T4 (tiroxina) que atuam em todo o nosso organismo, regulando o crescimento,
digesto e o metabolismo.
Quando a tireide no est funcionando adequadamente pode liberar hormnios em
excesso (hipertireoidismo) ou em quantidade insuficiente (hipotireoidismo). De maneira geral,
quando a glndula est hiperfuncionante ocorre uma acelerao do metabolismo em todo
organismo, podendo ocorrer agitao, diarria, taquicardia, perda de peso etc, ao contrrio,
quando a glndula est hipofuncionante pode ocorrer cansao, fala arrastada, intestino preso,
ganho de peso, etc.

HIPOTIREOIDISMO
No hipotireoidismo ocorre a deficincia dos hormnios da tireide, que pode potencialmente
afetar o funcionamento de todo o corpo. A taxa de funcionamento normal do corpo diminui
causando lentido mental e fsica. Os principais fatores de risco so idade superior a 50 anos,
sexo feminino, obesidade, cirurgia de retirada da tireide e exposio prolongada a radiao.
O grau de severidade pode variar de leve, apresentando um quadro de depresso em que o
diagnstico de hipotireoidismo pode passar desapercebido, at a forma mais grave, denominada
mixedema, caracterizada pelo inchao de todo o corpo e que constitui uma emergncia mdica.
As causas mais comuns de hipotireoidismo so: doena de Hashimoto (uma doena auto-
imune); tratamento do hipertireoidismo com iodo radiativo; retirada cirrgica da tireide para tratar
hipertireoidismo ou tumor; uso prvio de medicamentos antitireideos; ps-parto (transitrio em
60-70% dos casos); uso de certos medicamentos como ltio, amiodarona, iodeto e interferon alfa;
deficincia na regulao da glndula; inflamao da tireide; deficincia de iodo (substncia
importante para a produo dos hormnios tireoidianos) e resistncia generalizada ao hormnio
tireideo.
Os principais sintomas do hipotireoidismo so:

Fraqueza e cansao;

Intolerncia ao frio;

Intestino preso;

Ganho de peso;

Depresso;

Dor muscular e nas articulaes;

Unhas finas e quebradias;

Enfraquecimento do cabelo;

Palidez.

Outros sintomas que podem aparecer mais tardiamente so: fala lenta, pele ressecada e
espessada, inchao de mos, ps e face, diminuio do paladar e olfato, rouquido, menstruao
irregular, dentre outros.
A complicao mais grave do hipotireoidismo o mixedema que pode levar ao coma, mas
que felizmente a rara. Ele pode ser causado por infeces, exposio ao frio, certos tipos de
medicamento e outras doenas. No coma pelo mixedema ocorre alterao do comportamento,
diminuio da respirao, queda da presso sangunea, do acar no sangue e da temperatura.
Doenas cardacas, infeces, infertilidade e abortamento, tambm podem ocorrer como
complicaes do hipotireoidismo.
Como o desenvolvimento dos sintomas e sinais de hipotireoidismo tipicamente insidioso e
a prevalncia da forma subclnica estimada em 40%, recomendada a avaliao laboratorial de
rotina na populao em geral, mesmo na ausncia dos sintomas.

TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO
O objetivo do tratamento repor a deficincia de hormnio da tireide. O medicamento mais
freqentemente utilizado a levotiroxina, mas h outros disponveis. E o tratamento dever ser
seguido por toda a vida, mesmo se os sintomas desaparecerem, pois so freqentes as recadas
com a interrupo do medicamento.
Em pacientes com hipotireodismo no-complicado, dose oral diria de 50 microgramas de
tiroxina adequada, com aumentos a cada 3 a 4 semanas at 100 ou 150 microgramas em dose
nica diria em adultos abaixo de 40 anos e nos caso em que o hipotireoidismo se desenvolveu
rapidamente e foi detectado precocemente, a dose individual pode ser de 100 microgramas/dia.
Em idosos e portadores de cardiopatia isquemia, a dose inicial normalmente se situa em 25
microgramas/dia, sendo gradualmente aumentada em mais 25 microgramas/dia a cada 4 a 6
semanas. Em alguns casos, a dose inicial e os incrementos podem descer, sendo de at 12,5
microgramas/dia.
A dose de manuteno determinada individualmente, de acordo com a evoluo clinica e
laboratorial, devendo se titulada de modo a manter o TSH dentro da normalidade. A maioria dos
casos mantm eutireoidismo com doses entre 100 e 150 microgramas/dia, podendo haver grande
variao individual. Todos as formas de hipotireoidismo so tratadas via oral, exceto o coma
mixedematoso exige altas doses administradas via intravenosa.

LEVOTIROXINA
Mecanismo de ao
Sua ao mediada por receptores nucleares, modulando a transcrio gnica e, portanto, a
sntese protica. Levotiroxina (T4) funciona como pr-hormnio para liotironina (T3), j que sua
monodeiodinao em tecidos perifricos responsvel por 80% do T3 circulante. Essa converso
realizada enzimaticamente, possibilitando seu controle homeosttico. Aumenta o metabolismo
de tecidos corporais, o que se observa pela elevao de consumo de oxignio, taxa respiratria,
temperatura corporal, volume sangneo, freqncia e fora dos batimentos cardacos,
metabolismo de gorduras, protenas e carboidratos, atividades de sistemas enzimticos,
crescimento e maturao. Exerce profunda influncia em cada sistema orgnico, especialmente
no desenvolvimento do sistema nervoso central. Tem importante funo em crescimento,
desenvolvimento e controle metablico, bem como efeitos sobre sistemas nervoso, cardiovascular
e sseo, alm de inibir a secreo hipofisria de TSH.

Indicaes
Terapia de reposio hormonal da tireide, sendo comumente utilizado para tratamento de
hipotireoidismo. Supresso da secreo de tireotrofina (TSH) no bcio simples. Em situaes
especficas, como carcinoma diferenciado de tireide, tireide linfoctica e na preveno dos
efeitos bociognicos de alguns frmacos, como cido aminossaliclico, ltio e sulfonamidas.
Contra-indicaes
Hipersensibilidade ao frmaco, tratamento da obesidade, tireotoxicose, infarto do miocrdio
recente, insuficincia cortical adrenal, angina, hipertenso no controlada.

Precaues
Deve ser utilizado com extremo cuidado em pacientes com desordens cardiovasculares no
controladas, incluindo angina, falncia cardaca, infarto do miocrdio e hipertenso. Caso seja
necessrio, deve-se considerar a utilizao de esquema teraputico inicial de baixas dosagens,
seguido de pequenos incrementos a intervalos longos. Eletrocardiogramas devem ser realizados
para auxiliar na distino entre isquemia do miocrdio e mudanas induzidas pelo hipotireoidismo.
O frmaco deve ser introduzido gradativamente em pacientes idosos e nos que apresentam
hipotireoidismo de longa data, a fim de evitar aumento repentino nas demandas metablicas. O
frmaco no deve ser utilizado por pacientes com insuficincia adrenal que no esto sob
adequado tratamento com corticosterides. Alm disso, a terapia pode precipitar crise adrenal
aguda. Cuidados tambm so requeridos quando o frmaco utilizado por pacientes portadores
de diabetes melito, diabetes inspido, doena de Addison, insuficincia hipofisria. O frmaco
ineficaz para tratamento de obesidade. Altas dosagens podem causar graves efeitos txicos,
especialmente se utilizado concomitantemente com anorexgenos. O tratamento com levotiroxina
deve ser continuamente monitorado. Os testes de funo da tireide podem sofrer alteraes
devido a vrias condies clnicas que no envolvem diretamente a glndula, bem como por
ampla variedade de frmacos (ver interaes medicamentosas). O frmaco considerado
categoria A de risco para gestao (FDA), e segundo estudos clnicos sua utilizao no causa
qualquer efeito adverso no feto, no sendo necessria interrupo do tratamento. Alm disso,
quantidades mnimas do frmaco so detectadas no leite materno, no tendo sido associado a
nenhum efeito adverso srio na criana. Durante a gestao, a maioria das pacientes com
hipotireoidismo apresenta aumento da necessidade de tiroxina em torno de 25 a 50%, devendo-
se monitorizar nveis de TSH a cada trimestre e proceder a ajustes de dose necessrios. A
medicao deve retornar dose pr-gestacional imediatamente aps o parto.

Reaes adversas
Os efeitos adversos esto geralmente associados a dosagens excessivas e correspondem aos
sintomas do hipertireoidismo, incluindo taquicardia, palpitaes, arritmias cardacas, perda de
peso, sudorese, fraqueza muscular, rubor facial, febre, vmitos, diarria. Estas reaes
usualmente desaparecem aps reduo da dose ou interrupo temporria do tratamento.
Menos de 1% apresentam clica abdominal, alopcia, ataxia, arritmias cardacas, alteraes no
ciclo menstrual, dor no peito, constipao, diarria, febre, tremores, dor de cabea, aumento do
apetite, insnia, mialgia, palpitaes, taquicardia, perda de peso e falta de ar.

Interaes medicamentosas
Diminuio do efeito da levotiroxina: anticidos, fenitona, carbamazepina, barbitricos,
colestiramina, amiodarona, rifampicina, cloroquina, ritonavir, sucralfato, sulfato ferroso,
estrognios.
Aumento da toxicidade: antidepressivos tricclicos (esta interao pode ocasionar aumento de
toxicidade de ambos os frmacos). Anticoagulantes orais tm seus efeitos aumentados. Uso
concomitante com cetamina leva a taquicardia e hipertenso.
Diminuio das concentraes plasmticas de propranolol, digoxina, sulfonilurias e teofilina.
Alimentos ricos em fibras interferem com a absoro de levotiroxina.

Farmacocintica
A absoro oral incompleta e varivel (50% a 80%), sendo diminuda na presena de alimentos.
O incio do efeito teraputico por esta via de 3 a 5 dias. Concentrao plasmtica mxima de
6,5 a 9,5 microgramas/dl atingida cerca de 2 a 4 horas aps administrao do frmaco. Quando
utilizado por via intravenosa, produz efeito dentro de 6 a 8 horas, sendo que o efeito mximo
ocorre em 1 dia. A ligao s protenas plasmticas extensa (mais de 99%) e o volume de
distribuio de 8,7 a 9,7 l/kg. Sofre extenso metabolismo heptico que converte o frmaco a
triiodotironina, um metablito ativo. A meia-vida plasmtica de 3 a 6 horas, mas o frmaco
eficaz por muito mais tempo por se acumular nas clulas do parnquima tireoidiano. Dessa forma,
a organificao do iodeto pela tireide pode permanecer inibida por 24 horas aps dose usual de
metimazol. eliminado por urina e fezes.

Prescrio / Cuidados de administrao

Biodisponibilidades diferentes tm sido observadas com as diversas apresentaes comerciais do
frmaco. Assim, conseguida a estabilizao do paciente, a prescrio no deve ser, a priori,
alterada.
A dose do frmaco deve ser individualizada com base na resposta clnica do paciente e em testes
bioqumicos, sendo que o tratamento deve ser continuamente monitorado.
Deve ser administrada em jejum.

HIPERTIREOIDISMO
O hipertireoidismo ou tireotoxicose uma condio caracterizada pelo aumento da secreo
dos hormnios da tireide e pode originar-se de vrias causas.
Em sua forma mais leve, o hipertireoidismo pode no apresentar sintomas facilmente
reconhecveis ou apenas cursar com sintomas inespecficos, como sensao de desconforto e
fraqueza. Mas o hipertireoidismo pode ser uma doena grave e sria e at mesmo colocar em
risco a vida da pessoa.
A causa mais comum do hipertireoidismo uma doena auto-imune (em que o prprio corpo
produz anticorpos que "atacam" o rgo) chamada doena de Graves. Outras causas do
hipertireoidismo incluem o bcio multinodular (aumento do volume da glndula que leva a
produo excessiva dos hormnios), os tumores da glndula tireide, da glndula pituitria, a
inflamao da tireide resultante de uma infeco viral ou outra inflamao, a ingesto de
quantidades excessivas de hormnio tireideo e a ingesto excessiva de iodo. Vrias substncias
com altas concentraes de iodo, tais como comprimidos de alga, alguns expectorantes e
amiodarona (medicao utilizada no tratamento de arritmias cardacas) podem, ocasionalmente,
causar hipertireoidismo.
Os principais sintomas do hipertireoidismo so:

Taquicardia;

Perda de apetite;

Perda de peso importante;

Nervosismo, ansiedade e inquietao;

Intolerncia ao calor;

Sudorese aumentada;

Fadiga e cibras musculares;

Evacuaes freqentes;

Irregularidades menstruais.

Outros sintomas que podem tambm estar presentes so: presena do bcio (papo),
fraqueza, sede excessiva, aumento do lacrimejamento, dificuldade para dormir, pele fria e mida,
vermelhido ou rubor da pele, pele anormalmente escura ou clara, queda de cabelo, descamao
e rpido crescimento das unhas, nuseas e vmitos, atrofia muscular, tremor nas mos, diarria,
presso sangunea alta, dor nos ossos, protuso dos olhos (exoftalmia), viso dupla, aumento da
probabilidade de aborto, dentre outros.
Antes do desenvolvimento de opes atuais do tratamento, a taxa de morte do
hipertireoidismo era maior que 50%. Agora, diversos tratamentos eficazes esto disponveis, e
com o controle adequado, a morte por hipertireoidismo rara. O tratamento varia dependendo da
causa e tambm da gravidade dos sintomas. O hipertireoidismo pode ser tratado com
medicamentos antitireoidianos, iodo radioativo ou cirurgia.
Dentre as principais complicaes do hipertireoidismo esto as complicaes cardacas,
incluindo taquicardia, insuficincia cardaca e arritmia. A crise de tireide ou "tempestade" da
tireide uma exacerbao aguda dos sintomas do hipertireoidismo que podem ocorrer devido a
infeces ou estresse. Pode ocorrer ainda febre, diminuio do estado de alerta e dor abdominal,
necessitando nesses casos de hospitalizao.

TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO
Como j foi dito, o hipertireoidismo ou tireotoxicose uma condio caracterizada pelo
aumento da secreo dos hormnios da tireide e pode originar-se de vrias causas.
As duas opes teraputicas para o tratamento so o uso de agentes antitireoidianos ou uso de
iodo radioativo.

1 - AGENTES ANTITIREOIDIANOS
Pertencem ao grupo das tionamidas sendo seus representantes propiltiouracil, metimazol,e
carbimazol (no disponvel no Brasil).
Inibem a enzima tirosina peroxidase, diminuindo a organificao do iodeto, o acoplamento
de iodotironinas e, conseqentemente, a sntese dos hormnios tireoidianos. O propiltiouracil
ainda inibe a converso perifrica de T4 em T3.
So bem absorvidos por via oral. Cerca de 75% do propiltiouracil circula ligado s protenas
plasmticas, ao contrrio do metimazol.
Geralmente o tratamento iniciado com 20 a 30mg de metimazol em dose nica diria ou
100 mg de propiltiouracil , 3 vezes ao dia (300mg/dia), por via oral. A dose ajustada a cada 4 ou
6 semanas, de acordo com a evoluo clinica e laboratorial, at atingir a dose de manuteno em
aproximadamente 3 meses (usualmente 5 a 10 mg/dia de metimazol e 50 a 100 mg/dia de
propiltiouracil)
Se houver necessidade de doses maiores que 40 mg/dia de metimazol ou 400 mg/dia de
propiltiouracil, deve-se pensar em baixa adeso do paciente ao tratamento.

METIMAZOL
Sinonmia
Metilmercaptoimidazol, tiamazol.

Mecanismo de ao
um antitireoidiano pertencente ao grupo das tionamidas que age inibindo a enzima tirosina
peroxidase, diminuindo organificao do iodeto, acoplamento de iodotironinas e,
conseqentemente, a sntese dos hormnios tireoidianos.

Indicaes
Tratamento de hipertireoidismo. Preparo de pacientes com hipertireoidismo para tireoidectomia.
Adjuvante na terapia com iodo radioativo e no controle da crise tireotxica.

Contra-indicaes
Hipersensibilidade ao metimazol, gravidez e lactao.

Precaues
Pacientes em tratamento devem observar alteraes como febre, erupo cutnea, cefalia ou
mal-estar. Em tais casos, contagem total e diferencial de leuccitos permite detectar e controlar a
agranulocitose. Seu risco maior em pacientes acima de 40 anos e nos que recebem mais de 40
mg/dia. Ateno particular deve ser dada queles pacientes em uso concomitante de outras
substncias que sabidamente podem causar agranulocitose.
Superdosagem com metimazol, alm da agranulocitose, pode causar dermatite, hepatite,
neuropatias e depresso e/ou estimulao do SNC.
Sua administrao deve ser realizada em intervalos regulares, geralmente a cada 8 horas.
O metimazol atravessa a placenta, induzindo complicaes fetais. Categoria de risco para a
gestao: D (FDA).

Reaes adversas
> 10%:
Febre e leucopenia.
DE 1% A 10%:
Tontura, nusea, vmito, dor estomacal, gosto anormal, agranulocitose e sndrome similar a
lupus.
< 1%:
Alopcia, anemia aplstica, artralgia, ictercia colesttica, constipao, sonolncia, edema,
cefalia, sndrome nefrtica, parestesia, prurido, rash, trombocitopenia, urticria, bcio, glndula
salivar inchada, vertigem e ganho de peso.

Interaes medicamentosas
A principal interao medicamentosa do metimazol com os anticoagulantes orais, intensificando
o efeito anticoagulante, razo pela qual o uso concomitante destes dois medicamentos deve ser
realizado com cautela.
Iodeto de potssio e ltio potencializam os efeitos hipotireoidianos do metimazol.

Farmacocintica
Administrado por via oral, rapidamente absorvido no trato gastrintestinal. A absoro pode ser
alterada por alimentos. Sua biodisponibilidade de 80 a 95%. Os efeitos clnicos iniciam-se
dentro de 12 a 18 horas e perduram por 36 a 72 horas. Distribui-se para medula ssea, glndula
adrenal, sangue, fgado e bao. Concentra-se na glndula tireide. Atravessa a placenta e
secretado no leite materno. Seu volume de distribuio de cerca de 0,5 l/kg. No de liga s
protenas plasmticas. Sofre metabolismo heptico, sendo excretado principalmente (80%) pela
urina (11% sob a forma no modificada). Apresenta meia vida de eliminao de 4 a 13 horas.

Prescrio / Cuidados de administrao

ADULTOS:
Inicial: 15 mg/dia, a cada 8 horas; pode-se aumentar a 30 - 60 mg/dia; manuteno: 5 a 15
mg/dia.
CRIANAS:
Inicial: 0,4 mg/kg/dia, fracionados a cada 8 horas; manuteno: 0,2 mg/kg/dia.
Dose mxima: 30 mg/dia

Formas farmacuticas
Disponveis no Brasil:
Comprimidos: 5 mg, 10 mg

Disponveis no exterior:
Comprimidos: 5 mg, 10 mg
Comprimidos sulcados: 5 mg, 10 mg

Aspectos farmacuticos
Apresenta-se como p cristalino, branco e com odor caracterstico. Seu peso molecular de
114,2. Uma parte da droga solvel em 5 partes de lcool e gua e em 4,5 partes de clorofrmio.
Deve ser armazenado em recipientes hermticos, protegido da luz e temperatura ambiente,
preferencialmente entre 15 a 30 0C.
Uma preparao extempornea de supositrio de metimazol pode ser preparada dissolvendo
1200 mg da droga em 12 ml de gua. Duas gotas de span 80 em 52 ml de manteiga de cacau
aquecida a 37 0C adicionada e misturada soluo aquosa de metimazol e, em seguida,
colocada em molde de supositrio e refrigerada.
PROPILTIOURACILA
Sinonmia
PTU

Mecanismo de ao
derivado da tioamida que inibe a formao dos hormnios da tireide por meio de trs
mecanismos no totalmente compreendidos: 1. interferncia com a incorporao do iodo em
resduos de tirosina na tireoglobulina; 2. inibio do acoplamento de resduos de iodotirosil para
formar iodotironinas; 3. inibio da desiodao perifrica de tiroxina em triiodotironina (T3) e
tiroxina (T4). Como resultado da inibio dos hormnios da tireide, ocorre reduo dos estoques
de tireoglobulina iodada, medida que a protena hidrolisada e o hormnio liberado. A
inibio da converso de T4 em T3, mais ativo, possibilita rpido efeito clnico no tratamento de
hipertireoidismo grave ou da crise tireotxica. Numerosos estudos in vitro e in vivo tm indicado
que o efeito antitireideo se d por inibio da enzima peroxidase quando o grupo heme da
enzima encontra-se no estado oxidado. Desse modo, o frmaco inibe o primeiro passo da
biossntese de hormnios tireoidianos (incorporao do iodeto oxidado aos resduos de tirosina
da tireoglobulina). Durante algum tempo, a inibio da sntese hormonal resulta na depleo dos
reservatrios de tireoglobulina iodada medida que a protena hidrolisada e os hormnios so
liberados para a circulao. Somente quando o hormnio pr-formado depletado e as
concentraes dos hormnios tireoideanos comeam a decair, que os efeitos clnicos so
percebidos.

Indicaes
Tratamento de hipertireoidismo, incluindo o uso como adjuvante antes de cirurgia ou radioterapia.
Tratamento de crise tireotxica.

Contra-indicaes
Hipersensibilidade ao propiltiouracila.

Precaues
Cautela em pacientes com mais de 40 anos de idade, pois pode causar hipoprotrombinemia e
hemorragia. Deve-se monitorar o tempo de protrombina durante o tratamento, especialmente
antes de procedimentos cirrgicos. Pode causar agranulocitose, devendo os pacientes ser
alertados para as manifestaes desse evento. Para que ocorra significativo efeito teraputico,
so necessrias 24-36 horas. A remisso do hipertireoidismo no ocorre, usualmente, com
menos de 4 meses de tratamento. Idosos devem utilizar doses menores, inicialmente de 150 a
300 mg/dia. O tratamento deve ser descontinuado gradativamente, com avaliao do paciente a
cada 4 a 6 semanas nos primeiros 3 meses do primeiro ano aps o final do tratamento, a fim de
detectar se est ocorrendo reincidncia do hipertireoidismo. Atravessa a barreira placentria e
pode induzir bcio e cretinismo no feto em desenvolvimento. No aconselhvel utilizar o
frmaco na amamentao, mas, caso o tratamento seja indispensvel, o frmaco de escolha.
Deve-se monitorar continuamente as funes da glndula tireide durante o tratamento.
considerado categoria de risco para gestao.

Reaes adversas
>10%:
Febre, rash cutneo, leucopenia.
DE 1% A 10%:
Vmitos, nuseas, tontura, agranulocitose, perda de paladar, dor estomacal, lupus eritematoso
sistmico.
<1%:
Alopecia, constipao, anemia aplstica, hemorragia, ictercia colesttica, vasculite cutnea,
edema, cansao, febre, dermatite esfoliativa, dor de cabea, bcio, hepatite, nefrite, neurite,
parestesia, prurido, trombocitopenia, urticria, ganho de peso, intumescimento das glndulas
salivares, coagulao intravascular disseminada, galactorria.

Interaes medicamentosas
Aumenta a atividade de anticoagulantes.

Farmacocintica
rapidamente absorvido em trato gastrintestinal, com o pico plasmtico ocorrendo em 1 a 2
horas aps administrao. A biodisponibilidade est entre 80 e 95%. Liga-se s protenas
plasmticas (75 a 80%). O volume de distribuio varia de 0,3 a 0,4 L/kg. Concentra-se em
glndula tireide, medula ssea, glndula adrenal, sangue, fgado e bao. Atravessa a barreira
placentria e aparece no leite materno. Sofre biotransformao heptica: 61% conjugam-se a
cido glicurnico, 6% a 8%, a sulfatos inorgnicos e 8% a 10%, a cido sulfrico. A meia-vida de
eliminao de 1,5 a 5 horas, mas pode chegar a 25 horas. Elimina-se pela urina em forma
inalterada (menos de 2% da dose) e como metablitos (mais de 50%, como conjugado do cido
glicurnico).

Prescrio / Cuidados de administrao

Via oral
ADULTOS:
Dose inicial: 50-100 mg, a cada 8 horas, mas tambm possvel utilizar dose nica diria.
Dose de manuteno: 100 a 150 mg/dia, divididos a cada 8 horas.
O tratamento geralmente continuado por 12-18 meses. As doses devem ser ajustadas para
manter nveis normais de T3, T4 e TSH. A elevao de T3 isoladamente pode ser indicador de
tratamento inadequado. Concentraes de TSH elevadas indicam dosagens excessivas do
frmaco.
CRIANAS:
Dose inicial: 5-7 mg/kg/dia ou 150 a 200 mg/m2/dia, divididos a cada 8 horas.
A dose de manuteno ser determinada pela resposta do paciente ou pode corresponder a 1/3
ou 2/3 da dose inicial, dividida a cada 8 ou 12 horas. A manuteno inicia-se usualmente dois
meses aps o comeo de tratamento.

Formas farmacuticas
Disponvel no Brasil:
Comprimido: 100 mg
Disponvel no exterior:
Comprimido: 50 mg

Aspectos farmacuticos
Apresenta-se na forma de cristais ou p cristalino, branco ou quase branco. Peso molecular de
170,2. levemente solvel em gua, clorofrmio e ter, pouco solvel em lcool, solvel em
hidrxido de amnio e hidrxidos alcalinos. Deve ser armazenado protegido da luz.

2 - IODO RADIOATIVO
Seu uso objetiva destruir parcial ou totalmente a glndula, reduzindo sua funo ou seu
tamanho. extremamente til no tratamento do hipertireoidismo, tornando-se progressivamente a
primeira escolha em muitas situaes dessa condio.
contra indicando durante a gestao e amamentao.
administrado por via oral. A dose tima varia de 80 a 150 microCi por grama de tecido
tireoidiano, correspondendo a dose total entre 4e 15 mCi. Se o hipertireoidismo no estiver
controlado em 6 a 12 meses, dose igual ou maior pode ser readministrada.

IODO RADIOATIVO
Sinonmia
Iodo 131 (131I); Iodo 123 (123I); Iodo 125 (125I); Iodo 132 (132I)

Mecanismo de ao
Os istopos radioativos do iodo so captados pela tireide como iodo estvel. O iodo radioativo
organificado e depositado no colide folicular, incorporado em tireoglobulina, armazenado,
metabolizado e secretado como parte integrante dos hormnios tireoidianos. Desse modo, o iodo
radioativo, quando empregado em pequenas quantidades, serve para esclarecer a captao de
iodo, sua distribuio na glndula e a incorporao aos hormnios tireoidianos. Esse o caso do
istopo 123, que emite apenas radiao gama, detectvel externamente. Quando o iodo
radioativo empregado em quantidades maiores, irradia seletivamente a tireide e sua funo
de provocar danos nas clulas foliculares da glndula, com subseqente destruio das mesmas.
O istopo 131 emite radiao gama (10%) e partculas beta (90%). Estas ltimas apresentam
penetrao tecidual de poucos milmetros, agindo focalmente sobre as clulas parenquimatosas
da tireide, preservando os tecidos prximos. As clulas foliculares sofrem picnose e necrose,
com desaparecimento do colide, resultando na fibrose glandular.
Indicaes
Os istopos empregados clinicamente so o Iodo 131 e o Iodo 123, na forma de iodeto de sdio,
em situaes especficas. Uso diagnstico, em estudos da funo tireoidiana (exame de
cintilografia da tireide) no caso do istopo 123, pela natureza de sua emisso. Iodo 131
empregado no tratamento da tireotoxicose, quando h inefetividade ou problemas de adeso a
outros tratamentos, em pacientes cardacos ou naqueles que apresentem recidiva aps retirada
da glndula. indicado o tratamento com iodo 131 tambm em pacientes debilitados ou idosos,
impossibilitados de recorrer ao tratamento cirrgico, naqueles que apresentam reaes adversas
com outros frmacos anti-tireoidianos e em pacientes que possuem bcio multinodular. A
indicao em pacientes que apresentam oftalmopatia concomitante, na Doena de Graves,
controversa. Alguns casos de carcinoma papilar ou folicular da tireide podem responder ao iodo
radioativo. Estmulo da captao pode ser efetivado pelo tratamento conjunto com tireotropina. A
captao no ocorre em casos de carcinoma de clulas gigantes, clulas fusiformes ou por
carcinomas amilides slidos.

Contra-indicaes
Gravidez e lactao. Grandes ndulos tireoidianos. Doena cardaca tireotxica grave. Em
pacientes com vmitos ou diarria pr-existentes.

Precaues
Alguns estudos tm mostrado que o tratamento com iodo radioativo em pacientes com
oftalmopatia concomitante na doena de Graves pode vir a causar piora da prpria oftalmopatia,
possivelmente pela liberao de antgenos tireoidianos na reao inflamatria que se segue ao
tratamento. Esse efeito pode ser contornado pelo uso de glicocorticides. O uso de iodo
radioativo esteve, durante algum tempo, restrito a pacientes jovens, entre 20 e 35 anos, pelo
temor de que o frmaco causasse dano gentico e neoplasias. Hoje considerado razoavelmente
seguro em pacientes acima de 25 anos; a incidncia de leucemia e outras neoplasias em
pacientes tireotxicos que receberam iodo radioativo no diferente daquela naqueles que no
fizeram uso do frmaco. A exposio das gnadas por tratamento de cerca de 3 rads. O uso em
crianas e adolescentes e adultos muito jovens desaconselhado, no existindo consenso sobre
eficcia ou segurana. H grande probabilidade de incidncia de hipotireoidismo com tratamento
pelo iodo radioativo. Doses altas devem ser evitadas. O limite por paciente no pode ultrapassar
500 mCi no total. Os pacientes em terapia devem estar adequadamente hidratados, de modo a
garantir rpida eliminao do iodo 131 no captado pela tireide. Muito cuidado no tratamento de
mulheres em idade frtil. O iodo 131 pode causar dano permanente tireide fetal, alm de
efeitos teratognicos. Categoria de risco gestacional X (FDA).

Reaes adversas
Pequeno nmero de pacientes tratados pode sofrer hipotireoidismo, que mais prevalente em
pacientes com hipertireoidismo autoimune (doena de Graves), principalmente de 1 a 2 anos
aps tratamento. Esta reao dose dependente e pode ser minimizada pelo tratamento
adequado. A ocorrncia de hipoparatireoidismo j foi tambm relatada. A tireoidite efeito
infreqente, que apresenta dor local e edema, contornvel por corticoterapia. Pode haver crise
tireotxica aguda, causada pela elevao sbita de nveis plasmticos de triiodotironina e tiroxina,
com graves efeitos cardiovasculares, contornvel pelo pr-tratamento com outros frmacos
antitireoidianos. mais freqente a elevao de nveis plasmticos dos hormnios tireoidianos
sem sintomas clnicos associados. Ocasional ocorrncia leucemias e outras neoplasias em
pacientes jovens. Ocorrncia de piora de distrbios cardacos em pacientes com complicaes
anteriores no estabilizados. Dificuldades respiratrias pelo edema da tireide. Alguns casos de
meningite assptica foram relatados, mais provavelmente devidos ao contedo pirognico do
produto, que continha albumina. Osteoporose tardia pode ocorrer face destruio de clulas
produtoras de calcitonina da tireide. Doses altas podem trazer dano testicular e depresso do
sistema hematopotico. Outras reaes incluem depresso medular, anemia, discrasias
sangneas, leucopenia, trombocitopenia, morte; nusea, vmitos (efeitos da radiao), dor
torcica, taquicardia, rash, furunculose, sensibilidade e edema do pescoo, dificuldade ou dor
deglutio, dor de garganta e tosse (terceiro dia aps tratamento), queda de cabelo (2 a 3 meses
aps tratamento), boca seca, reduo do fluxo salivar, problemas dentrios. Reaes de
hipersensibilidade so muito raras; ocorrem em produtos contendo sulfitos como conservantes,
em pacientes atpicos ou asmticos.

Interaes medicamentosas
A captao de iodo radioativo pode no acontecer caso o paciente tenha feito uso recente de
outras fontes de iodo (iodetos, meios de contraste ou outros) ou por frmacos que interfiram no
metabolismo tireoidiano.
Alguns frmacos antineoplsicos, como ciclofosfamida, bleomicina e cisplatina podem afetar a
resposta a radiofrmacos.

Farmacocintica
O iodo 131 rapidamente absorvido no trato gastrintestinal. primariamente distribudo no
lquido intersticial, captado pela tireide e rapidamente conjugado a protenas na glndula (na
forma de tireoglobulina). No estmago e nas glndulas salivares sofre concentrao, mas no
conjugado a protenas. O iodo cruza a barreira placentria e as concentraes no sangue fetal
so maiores que no sangue materno; no parece haver mecanismo regulatrio que proteja o feto
contra a exposio. O efeito aparece entre 4 a 6 semanas aps tratamento. rapidamente
excretado pelo rim. Est presente no leite materno; o tempo mdio entre dose e desaparecimento
da radiao, e no da concentrao propriamente dita, no leite, de 14 dias, apesar do tempo de
eliminao total ser, possivelmente, de 80 dias (10 vezes a vida-mdia).
A capacidade de emisso de energia (radiao) e a diferena de valores de meia-vida entre os
istopos radioativos do iodo so as caractersticas que dirigem seu uso clnico. O iodo 131 tem
meia-vida fsica de 8,04 dias e um emissor potente de energia. O iodo 123 tem meia-vida de 13
horas. Estes so os istopos empregados clinicamente. J o iodo 125 tem meia-vida de 60 dias e
emissor de pouca radiao enquanto que o iodo 132 tem meia-vida to curta que no pode ser
empregado, seja para tratamento, seja para diagnstico.

Prescrio / Cuidados de administrao

Via oral
Uso: pequenas doses repetidas ou nica dose de maior potncia.
Dose tima:80 a 150 microCi por grama de tecido tireoidiano (dose total entre 3 e 15 mCi)

Carcinoma:
individualizar doses (de 30 at 200 mCi)

Doena de Graves:
2mCi repetidas ou doses nicas fixas entre 5 e 10 mCi.

Bcio multinodular e adenoma txico:

10 a 50 mCi.

Ablao de tecido tireoidiano:

50 mCi, com doses teraputicas subseqentes de 100 mCi e 150 mCi.
Dose mxima total: 500 mCi.
O paciente deve ser adequadamente hidratado.
A passagem esofagiana de cpsulas ou comprimidos de iodo 131 mais lenta em homens que
em mulheres, dado mesmo volume de gua, posio de ingesto, tamanho do comprimido ou
cpsula, idade etc.
Deve-se tomar precaues quanto urina, fezes e demais secrees oriundas de pacientes em
tratamento, principalmente daqueles recebendo doses altas, pelo risco de contaminao por
radiao.

Formas farmacuticas
Disponveis no Brasil:
Disponveis no exterior:
Como iodo:
Cpsulas. Calibradas para apresentar radioatividade de 1 a 50 mCi por cpsula
Soluo oral: concentrao de radioatividade de 7,05 mCi/ml na calibrao; frascos com 7, 14,
28, 70 ou 106 mCi na calibrao. (contm EDTA, 1mg/ml)
Como iodeto de sdio:
Cpsulas: vrias apresentaes .Calibradas para apresentar radioatividade de 0,75 a 100 mCi por
cpsula
Sol. Oral: concentrao de radioatividade de 3,5 a 150 mCi/frasco (contm 0,1% bissulfito de
sdio e 0,2% de EDTA).

Aspectos farmacuticos
Manter temperatura ambiente, mximo de 30 C. Os istopos de iodo podem ser incorporados a
muitos compostos, incluindo liotironina, tiroxina, triglicerdeos, cidos graxos (como triolena e
cido olico) e protenas, como albumina humana. Os produtos resultantes apresentam diferentes
graus de estabilidade.
Uma soluo oral pode ser preparada utilizando-se gua de grau farmacutico, com tiossulfato e
sdio a 0,2% como agente redutor. Diluentes cidos podem baixar o pH da soluo a menos de
7,5, estimulando a volatilizao de cido ioddrico (de 131I). Todo equipamento utilizado para
preparo da soluo deve estar livre de substncias cidas.
H relatos de incompatibilidades entre radiofrmacos e componentes de seringas e cateteres.

3 - IODETO
O iodeto o remdio mais antigo para distrbios da tireide. Antes da utilizao dos
antitireoidianos, era a nica substancia disponvel para controlar os sinais e sintomas do
hipertireoidismo.
Ele em altas concentraes parece influenciar quase todos os aspectos importantes do
metabolismo do iodo pela tireide. Um efeito clinico muito importante das concentraes
plasmticas elevadas de iodeto consiste na inibio de hormnio tireoidiano. Essa ao rpida
e eficaz na tireotoxicose grave.
A resposta aos iodetos em pacientes com hipertireoidismo freqentemente notvel e
rpida. Em geral, o efeito pode ser detectado dentro de 24 horas, e a taxa metablica basal pode
cair e uma taxa comparvel quela observada aps tireoidectomia. Isso fornece evidncias de
que a liberao de hormnio na circulao rapidamente bloqueada. Alm disso, a sntese de
hormnio tireoidiano tambm ligeiramente reduzida. Os efeitos mximos atingido depois de
10-15 dias de terapia continua, quando os sinais e sintomas de hipertireoidismo podem
apresentar uma notvel melhora.
Infelizmente, a terapia com iodeto em geral no controla por completo as manifestaes do
hipertireoidismo, e, depois de um perodo varivel, o efeito benfico desaparece. Com a
continuao do tratamento, o hipertireoidismo pode retomar sua intensidade inicial ou pode
tornar-se ainda mais grave do que no inicio.
Os usos do iodeto no tratamento do hipertireoidismo limitam-se ao perodo pr-operatrio,
na preparao para tireoidectomia, e, em associao com antiteoidianos e propranolol, no
tratamento da crise tireotxica. Exemplos de formulaes que contem iodo: tintura de iodo, iodeto
de clcio, iodeto de potssio, soluo de lugol, entre outras.

OBSERVAO:
Os betabloqueadores podem ser usados paliativamente no tratamento do hipertireoidismo,
visando melhorar rapidamente os sintomas adrenrgicos, como taquicardia, tremor e ansiedade.
Sem efeito sobre a secreo dos hormnios tireoidianos, tamanho do bcio ou atividade
imunolgica, no devem ser usados co nica escolha, a n ser por curtos perodos at o emprego
do iodo radioativo ou da cirurgia.

Para saber mais sobre o tratamento do hipertireoidismo, leia o artigo intitulado Tratamento
do Hipertireoidismo da Doena de Graves.

Bibliografia

- SILVA P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2002.

- FUCHS FD; WANNMACHER L; FERREIRA MBC. Farmacologia Clnica : Fundamentos da

Teraputica Racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 2004.

- GOODMAN & GILMAN As Bases Farmacolgicas da Teraputica 10 ed. Rio de Janeiro:

Editora MacGraw Hill, 2003.

- ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA. Ncleo de Assistncia Farmacutica.

Fundamentos farmacolgicos-clnicos dos medicamentos de uso corrente. Rio de Janeiro :
ENSP, 2002.
UNIDADE IV

Hormnio do crescimento (GH)

uma protena no-glicosilada em 75%, de cadeia nica, com duas pontes de dissulfeto
intramoleculares, produzido por clulas especficas da adeno-hipfise, as clulas somatotrpicas,
que correspondem a 50% das clulas secretoras de hormnio da hipfise anterior.
Uma vez que destrudo no trato gastrointestinal, o GH s ativo quando administrado de
forma parenteral. Possui meia-vida de 20 a 25 minutos. Com relao a sua excreo, muito pouco
recuperado na urina.

EFEITOS DO GH

Diretos

Estmulo da produo heptica e extra-heptica de IGFs (insulin-like growth factors);

Estimulo hidrlise de triglicerdeos no tecido adiposo,aumentando nveis sricos de
cidos graxos livres e sua converso para acetil coenzima-A, de que se obtm energia;

Aumento da liberao heptica de glicose, efeito oposto da insulina.

Indiretos
Esse efeitos so mediados pelo IGF-1 e se constituem em efeitos anablicos e promotores do
crescimento.

Condrognese;

Crescimento esqueltico;

Crescimento de tecidos moles.
 O GH tende a diminuir o catabolismo protico, mobilizando gordura como fonte energtica
mais eficientes. Essa economia protica pode ser o mais importante mecanismo pelo qual o GH
promove crescimento e desenvolvimento. O GH aumenta o numero de clulas, e no o tamanho
da clula. Aumenta o transporte de aminocidos e sntese de protenas e est relacionado com o
balano nitrognio positivo. Alm do nitrognio, o GH promove aumento tecidual de clcio,
magnsio, potssio, sdio e fosfato. Em altas doses, diminui a utilizao perifrica de glicose,
induzindo a um estado de resistncia insulina, que, por outro lado, estimula a liberao de
insulina.
O GH diminui com a idade.

USOS FARMACOLGICOS

DEFICINCIA DO HORMNIO DO CRESCIMENTO

O GH aprovado para terapia de reposio em crianas com deficincia de GH. As

preparaes de GH humano disponveis nos EUA so produzidas por tcnica de DNA
recombinante. Podem ser administradas IM ou SC, com igual efetividade, sendo prefervel a
administrao SC. Obtm-se concentrao plasmtica mxima 2 a 6 horas aps injeo. Para
crianas com deficincia de GH, utiliza-se dose de 0,05 a 0,1 UI/Kg/dia, dose nica diria, SC, ou
0,1 UI/dia, 3 vezes/semana, IM. A maioria das crianas com deficincia de GH responde bem ao
tratamento; a taxa de crescimento aumenta durante os anos de tratamento at a fuso epifisria.
Geralmente o crescimento maior durante o primeiro ano de tratamento. Quando a velocidade de
crescimento diminui, a dose poder ser dobrada. O principal fator limitante do uso de GH o
custo. Reaes alrgicas locais so raras e a dor, discreta. No existem evidncias clnicas de
que o uso de GH possa induzir o aparecimento de tumores, embora alguns autores sugiram um
risco dobrado de leucemia. O efeito mais temvel a sndrome degenerativa (sndrome de
Creutzfeldt-Jakob), descrita em pacientes que fizeram uso de GH de extrao hipofisria antes de
1977. A partir de ento, as tcnicas de purificao foram modificadas e nenhum outro caso
comprovado foi descrito.
Em vrios casos, deficincia de GH associa-se a hipopituitarismo. Nesses casos, a
teraputica de reposio deve ser feita com outros hormnios (glicocorticides, hormnio
tireoidiano, esterides gonadais) antes de iniciar a teraputica com GH.
O uso de GH em indivduos com baixa estatura, porem sem deficincia comprovada de GH
(sndrome de Turner, retardo do crescimento intra-uterino, retardo constitucional do crescimento,
baixa estatura na insuficincia renal crnica, entre outras), objeto de pesquisa, no fazendo
parte ainda das indicaes rotineiras

Bibliografia

- GOODMAN & GILMAN As Bases Farmacolgicas da Teraputica 10 ed. Rio de Janeiro:

Editora MacGraw Hill, 2003.

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