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Quimioterapia das doenas

microbianas
Conteudista: Dra Vanessa Jia de Mello

Material Modificado e alterado pela coordenao de EAD da Ethosfarma


Virtual
ndice:

Seo 1
Agentes antimicrobianos...................................................................................4
Classificao dos antimicrobianos....................................................................4
A seleo do antimicrobiano.............................................................................8
Antimicrobianos na gestante e na nutriz...........................................................10
Antimicrobianos em pediatria e geriatria..........................................................12
Resistncia bacteriana aos antimicrobianos....................................................16
Transferncia de genes de resistncia entre bactrias....................................18
Referncias bibliogrficas.................................................................................21

Seo 2
Caractersticas dos frmacos antibacterianos..................................................23
Agentes antibacterianos...................................................................................23
Aminoglicosdios...............................................................................................23
Penicilinas.........................................................................................................28
Cefalosporinas..................................................................................................35
Tetraciclinas......................................................................................................42
Clindamicina......................................................................................................47
Macroldios........................................................................................................49
Vancomicina......................................................................................................54
Carbapenens.....................................................................................................56
Monobactmicos................................................................................................59
Fluoroquinolonas...............................................................................................61
Sulfonamidas.....................................................................................................65
Nitrofurantona...................................................................................................68
Referncias bibliogrficas..................................................................................70
Outros links relacionados...................................................................................72

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 2
respectivos autores.
Agentes antimicrobianos

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respectivos autores.
Agentes antimicrobianos

Os antimicrobianos so substncias que provocam morte ou inibio do


crescimento do microrganismo. Podem ser produzidos por bactrias, fungos,
ou serem totalmente ou parcialmente sintetizados (Barros et al, 2003). So
extremamente utilizadas na teraputica e seu uso deve ser rigorosamente
monitorado e avaliado pra que no seja acelerado o processo de
desenvolvimento de resistncia microbiana.
Existem diversas maneiras de classificar os antimicrobianos, sendo que
no h uma classificao nica que seja satisfatria para todos os compostos
at hoje conhecidos.

A classificao dos antimicrobianos pode ser feita:

1. A partir do microorganismo susceptvel:


antibacterianos (muito utilizada antibitico);
antifngicos (antimicticos);
antiprotozorios;
antiparasitrios;
antivirais

2. Atividade na clula
Bactericida (frmacos capazes de causar morte do microorganismo)
Bacteriosttico (frmacos que possuem a capacidade de inibir o crescimento
microbiano)

3. Quanto ao espectro de ao:

Pequeno espectro
Atinge apenas um grupo bacteriano, ex: penicilina G (apenas bactrias G+).

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Grande espectro
Atinge mais de um grupo de bactrias, ex: amoxicilina e
Tetraciclinas (G+ e G-, micoplasmas e clamdias).

4. Quanto composio qumica, onde neste grupo pode-se citar:

Compostos contendo aminoaucares (aminoglicosdeos)


Derivados da para-aminobenzenosulfonamida (sulfanilamida);
quinolonas (bem como fluoroquinolonas),
-lactmicos (penicilinas);
Derivados aromticos (Cloranfenicol)
Macroldios (eritromicina)
Glicopeptdio Triciclico complexo (vancomicina)

5. Quanto ao mecanismo de ao:

5.1. Atuao na membrana celular


Atuam alterando a permeabilidade da membrana. Presente neste grupo os
antimicticos como o cetaconazol e a anfotericina B

5.2. Inibio da parede celular:

A Importncia vital da parede celular:

De acordo com o mtodo de Gram, bactrias Gram positivas so


aquelas capazes de reter o cristal violeta no seu interior, enquanto que as
Gram negativas so descoradas e somente tomam a colorao vermelha do
contra corante. Estes dois grupos refletem as diferentes composies da
parede das bactrias.
A parede das Gram-positivas praticamente formada de uma s
camada, enquanto a das Gram-negativas formada de duas camadas. Sua
parede celular mais complexa, com polissacardeos mais complexos, alm da
presena da membrana externa onde vo estar presentes protenas que
compem canais transmembranas (porinas). Esta maior complexidade das

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Gram negativas quanto parede celular constitui, provavelmente, a razo pela
qual, alguns antibiticos sejam menos eficientes. Entretanto, os dois tipos de
parede apresentam uma camada em comum, denominada peptidoglicano.

Gram + Gram -

Fosfolipdio Lipopolissacardio Porinas Peptidoglicano

Uma vez que no haja a sntese e/ou regenerao de peptidoglicanos


(por frmacos capazes de promover este efeito), a bactria torna-se
osmoticamente mais instvel, de forma que a membrana celular seja mais
passvel de ruptura com conseqente morte celular. Assim o sistema imune do
portador pode controlar mais facilmente a infeco.
No se pode deixar de ressaltar que a alterao e a lise da membrana
citoplasmtica diminuem a seletividade, podendo molculas do frmaco se
intercalar na membrana promovendo a desorganizao da mesma, alm de
atuar diretamente nas suas propriedades fsico-qumicas alterando a sada e a
entrada de elementos vitais clula, podendo tambm levar morte
bacteriana.

Consideraes importantes:

A parede das clulas Gram-negativas quimicamente mais complexa e


apresentam maior contedo lipdico em relao dos organismos Gram-
positivos.
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Bactrias Gram-positivas possuem maior quantidade de peptidioglicano
(composto polimrico que forma uma estrutura rgida ao redor da
membrana citoplasmtica).

A presena de Lipopolissacardeo especficos nas Gram negativas


determina a antigenicidade, a toxicidade e a grande patogenicidade
desses microrganismos.

5.3. Atuao na sntese protica

A fixao do frmaco a subunidade 30 ou 50 S dos ribossomos origina a


leitura errada do Cdigo gentico conduzindo a protenas no funcionais. H
tambm o bloqueio irreversvel da sntese protica.

5.4. Inibio da sntese de cidos nuclicos:

Inibio da sntese do material gentico ocorre pelo bloqueio da


transcrio do DNA, atravs da inibio da RNA polimerase e da ao das
girases.

5.5. Ao sobre metablitos essenciais

Frmacos que possuem estrutura semelhante ao do cido


paraminobenzico (PABA) que essencial para a sntese de cido flico nas
bactrias.

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Oi Pessoal, uma questo importante a ser discutida
em relao seleo de antimicrobianos. Vamos
verificar quais os pontos que devero ser
considerados?

A SELEO DO ANTIMICROBIANO:

Os critrios mais importantes para que se possa promover a seleo


ideal de um dado antimicrobiano na terapia das doenas infecciosas exige
grande discernimento clnico e um conhecimento detalhado dos fatores
farmacolgicos e microbiolgicos. No entanto na prtica nem sempre acontece
assim. Muitas vezes a escolha acontece sem que sejam corretamente
considerados o possvel microorganismo infectante e as caractersticas do
frmaco. Os antimicrobianos (mais especificamente os antibiticos) so
utilizados geralmente em 3 situaes:

Terapia emprica ou inicial


Onde neste caso o antibitico deve oferecer cobertura para todos os
possveis patgenos, uma vez que estes ainda no foram identificados. Neste
caso utilizado a monoterapia com um agente de amplo espectro ou uma
terapia de combinao. importante ressaltar que a partir do momento que for
identificado o microorganismo, a terapia deve ser substituda, minimizando a
possibilidade de efeitos colaterais ao indivduo. ESTA NO DEVE SER
TOMADA COMO UMA TERAPIA DEFINITIVA.

Terapia profiltica para que seja prevenida a infeco.


O objetivo do uso profiltico de antimicrobianos evitar o desenvolvimento
ou prevenir a transmisso de uma doena infecciosa. A profilaxia com
antimicrobianos recomendada em situaes clnicas e cirrgicas
(Procedimentos dentrios/orais, como extraes e implantes dentrios,
amigdalectomia e adenoidectomia; cirurgias cardacas, ortopdicas, vasculares
etc) onde o benefcio obtido comprovado, ou que seja seguramente indicado
diante dos aspectos clnicos e fisiopatolgicos, apresentados.
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Terapia definitiva. Aps identificao do microrganismo.
Algumas consideraes devem ser tomadas quando uma terapia com
antimicrobianos iniciada. A primeira deciso estabelecer se a administrao
de um antimicrobiano realmente indicada. Infelizmente ainda encontrada na
prtica a associao de febre a infeces tratveis, e muitas vezes isso feito
sem nenhuma avaliao prvia. Alm da grande toxicidade destes frmacos, o
uso indiscriminado de antibiticos est diretamente associado, resistncia
destes patgenos. evidente que na ausncia de uma clara identificao, os
antibiticos em geral devem ser utilizados se a doena for grave e se a falta de
terapia resulte na incapacidade de controlar a infeco potencialmente fatal.
Existem varias tcnicas teis na seleo de um esquema antibitico. O
quadro clnico pode sugerir o microorganismo especfico, sendo importante
conhecer os mais provveis de causar infeces em um dado hospedeiro.

Tambm h um grande nmero de tcnicas laboratoriais simples e


relativamente rpidas para o exame de tecidos infectados, bem como para
determinao da sensibilidade de um microorganismo infectante a um
determinado frmaco.

Oi pessoal, que tal


pararmos um pouco
para fazer um
alongamento?

Aps este
descanso,
podemos
continuar?

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Existem algumas situaes especiais da vida
que devem ser levadas em considerao
quando se trata de uso de antimicrobianos, que
tambm iro influenciar na seleo. Vamos
discuti-las abaixo?

ANTIMICROBIANOS NA GESTANTE E NA NUTRIZ

Sempre prudente evitar o uso de frmacos na gestante e na nutriz. No


entanto, em algumas situaes, esse uso indispensvel. O tratamento de
doenas infecciosas agudas ou de doenas crnicas frequentemente exige o
uso de medicamentos por tempo determinado ou mesmo tratamentos
contnuos. As informaes sobre os riscos do uso de medicamentos durante a
gestao ou a lactao so bastante limitadas em quantidade e principalmente
em qualidade, isso ocorre devido s dificuldades ticas e metodolgicas da
pesquisa nessas reas.

Terapia antimicrobiana na gestante

De modo geral uma substncia administrada me tem o potencial de


cruzar a placenta e exercer atividade sobre o feto, a menos que seja
metabolizada ou modificada, perdendo assim o seu potencial. O trnsito de
substncias entre me e feto estabelece-se em torno da quinta semana de
gestao, sendo que as molculas de baixo peso molecular tm capacidade de
transitar livremente dependendo apenas de seu gradiente de concentrao.
O fator fundamental na suscetibilidade do feto s drogas a idade
gestacional. Acredita-se que no perodo de fertilizao e implantao (at 17
dias), as drogas txicas tenham um efeito tudo ou nada, atuando na
interrupo da gestao ou no afetando seu desenvolvimento (Barros, 2003).
No perodo de organognese (de 18 a 56 dias - teratognico clssico), a
suscetibilidade a malformao mxima.

Durante o perodo fetal (a partir de 56 dias em diante), o risco de


malformaes morfolgicas baixo. As drogas prejudiciais administradas neste

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momento podem causar alteraes orgnicas funcionais e tambm
comportamentais e intelectuais. importante ressaltar que os mecanismos de
teratognese na espcie humana ainda no esto completamente elucidados.
Para facilitar a tomada de decises sobre o uso de frmacos na
gestao e na lactao foi feito, nos Estados Unidos, um amplo estudo atravs
do rgo responsvel pelo controle e regulamentao de medicamentos (Food
and Drug Administration - FDA), apresentado resumidamente no quadro
abaixo.

Classificao dos riscos inerentes ao uso de drogas na gestao

A- Estudos controlados em grvidas mostram no haver risco para o feto

B-No h evidncias de riscos em humanos (por ausncia estudos em


humanos, ou por risco revelado somente em estudos conduzidos em animais)
C- Riscos no podem ser descartados. No h estudos em humanos e os
estudos em animais no existem ou mostraram risco fatal.
D- Evidncia positiva de risco. Dados experimentais em seres humanos ou
estudos ps-comercializao mostraram risco para o feto.
X- Contra indicados na gestao. Estudos em animais e/ou humanos mostram
riscos que claramente superam qualquer beneficio potencial para o paciente.

Terapia antimicrobiana na nutriz

Apesar de a literatura descrever estudos onde a concentrao de


medicamentos no leite materno foi determinada e avaliada (Briggs et al.,1998),
o nmero de ensaios clnicos com correta adequao metodolgica limitado.
O que na maioria das vezes pode-se encontrar so publicaes de relatos de
casos devido ocorrncia de problemas. Poucas informaes so encontradas
no que se diz respeito sobre a no ocorrncia de efeitos colaterais de uma
determinada droga.
Boa parte dos antimicrobianos atinge concentraes muito baixas no
leite materno e alguns deles no so absorvidos pelo trato gastrintestinal da
criana. Diminuindo significativamente a ocorrncia de toxicidade sistmica. No
entanto importante ressaltar, que podem ocorrer efeitos locais sobre a flora

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gastrintestinal e diarria. As reaes alrgicas tambm so possveis, no
entanto, ocorrem com menor freqncia.

Pessoal, vamos ler o artigo Quimioterapia


antibitica na Grvida, esse artigo est no
material de apoio da nossa aula.
Bem, aps a leitura do artigo, acho bom
voc descansar um pouquinho. O que
acha?

ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA E GERIATRIA

A teraputica antimicrobiana em pediatria e em neonatologia apresenta


caractersticas prprias no apenas pelo fato dos patgenos infecciosos
poderem prevalecer de modo diferenciado de acordo com a faixa etria do
hospedeiro, como tambm pela farmacocintica das drogas, que afetada
pelas variaes da composio corporal e pela maturao dos sistemas de
metabolismo e de excreo (Barros et al, 2003).

Uso Peditrico

A biodisponibilidade de drogas pelas vias parenteral e retal


considerada semelhante nas crianas e nos adultos, mas ocorrem diferenas
significativas quando h administrao oral ou enteral. Os neonatos:
apresentam baixa secreo cida e esvaziamento gstrico lento, peristaltismo
irregular e deficincia da atividade (e ate mesmo inexistncia) de algumas
enzimas hidrolticas intestinais, de forma que se torna incerta a administrao
de drogas por via oral ou enteral. No caso de antimicrobianos de modo geral,
no prudente confiar nesta via para tratar infeces, j que o recm-nascido
considerado um hospedeiro imunocomprometido.
A distribuio de uma droga aps a absoro influenciada pela sua
hidrossolubilidade e pela composio corporal.

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A percentagem de gua corporal elevada no recm nascido,
diminuindo progressivamente com a idade. Isto pode determinar que maiores
dosagens de medicamentos hidrossolveis sejam administradas na criana,
quando comparada aos adultos. Na pediatria o ajuste de doses pela superfcie
corporal e pelo peso um procedimento mais utilizado.
A concentrao de protenas plasmticas e sua ligao a drogas podem
influenciar a depurao e a toxicidade dos medicamentos. O feto, o prematuro
e o recm-nascido apresentam baixas concentraes de protenas plasmticas,
originando uma supersaturao dos stios de onde os frmacos se ligam
aumentando assim a frao livre e ativa das drogas. Outro fator importante
que as molculas do frmaco podem competir com molculas txicas pelo sitio
de ligao proteco, permitindo o desenvolvimento de toxicidade. Portanto
drogas que apresentem grande ligao albumina devem ser evitadas, ou
usadas caso haja extrema necessidade com muita cautela, no perodo
neonatal.
Na biotransformao, temos o fgado como o principal rgo
biotransformador de frmacos, e muitas de suas funes esto reduzidas no
perodo neonatal. Sistemas enzimticos, como das oxidases de funo mista
do complexo P450 e as gluconiltransferases, esto presentes no nascimento,
mas precisam ser estimulados por seus prprios substratos para se
desenvolverem efetivamente. No sendo o neonato capaz, de imediato,
metabolizar satisfatoriamente alguns frmacos.
A principal via de excreo de drogas atravs dos rins. Entretanto, os
tratos: gastrintestinal, biliar, respiratrio e a pele tambm podem eliminar
alguns frmacos. A excreo de frmacos pelo rim depende diretamente da
taxa de filtrao glomerular e da secreo ativa e reabsoro tubular. Todas
essas funes encontram-se reduzidas no recm-nascido, no qual o
funcionamento esta em torno de 30%. J no prematuro sua capacidade renal
pode apresentar-se ainda mais reduzida, 15% ou menos (Behrman et al, 1996).
importante sempre consultar a literatura sobre as doses e os intervalos
de administrao de medicamentos para neonatos, uma vez que estes
apresentam caractersticas que alteram a farmacocintica dos frmacos.

Uso geritrico

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As principais consideraes do uso geritrico de antimicrobianos so
que o paciente idoso esta sujeito a mais infeces do que o adulto jovem e
tambm apresenta caractersticas orgnicas que alteram a maneira como os
frmacos so absorvidos, distribudos metabolizados e excretados.
Existem fatores que aumentam a suscetibilidade do idoso s infeces,
como por exemplo, (Rocha et al., 1997):
Diminuio da imunidade celular por atrofia tmica, desnutrio e
aumento dos processos auto-imunes;
Diminuio da capacidade de produzir anticorpos contra novos
antgenos;
Perda da integridade das barreiras anatmicas, como a pele, devido
perda de elasticidade e resistncia a abrases;
Perda da imunidade local, notavelmente no trato geniturinrio, onde
ocorre reduo da produo da protena uromucide, que aglutina
patgenos e impede seu acesso aos receptores celulares;
Alteraes das clulas naso e orofarngeas, com aumento da afinidade
por bacilos gram-negativos, que podem ser aspirados e gerar
pneumonias;
Diminuio do peristaltismo intestinal, predispondo constipao e
diverticulite;
Perda de fora muscular e alteraes neurolgicas, pertubando
mecanismos como a tosse e a mico;
Diminuio da perfuso tecidual, dificultando a oxigenao e o acesso
de clulas de defesa e dos antimicrobianos ao local da infeco,
possibilitando infeces por anaerbios;
Presena de outros fatores imunodepressores, como neoplasias
(supresso imune, fenmenos obstrutivos), diabete melito, hiperplasia
prosttica, enfisema, bronquite crnica;
Institucionalizao: Idosos em asilos apresentam risco aumentado de
infeces graves, e o uso freqente de antimicrobianos permitem o
estabelecimento de reservatrios de germes resistentes e sua
disseminao, incluindo bacilos gram-negativos, enterococos e
Staphylococcus sp multiresistentes.
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A capacidade, do idoso, de reagir s infeces reduzida, de modo que
pode no haver sinais de localizao, febre ou sintomas usuais. A
apresentao clnica das infeces no idoso, pode ser inespecfica, com
deteriorao neurolgica (confuso, letargia), anorexia, hipotermia,
emagrecimento, hiperventilao, descontrole de diabete ou outros achados.
Por outro lado, o idoso pode apresentar doenas no infecciosas com sinais
e sintomas que lembram infeces, como as descompensaes de diabete
melito.
As funes cardaca-renal e heptica diminuem com a idade avanada,
reduzindo a capacidade de metabolizao e de excreo de frmacos. Outros
pontos importantes so a existncia de processos patolgicos mltiplos,
influncias ambientais, o perfil gentico de cada individuo, que so capazes de
interagir com as alteraes fisiolgicas do envelhecimento, influenciando os
resultados do tratamento.
De forma resumida os principais aspectos a serem considerados so:
A absoro gastrintestinal de frmacos, que pode estar reduzida no
idoso, no entanto no parece haver influncia sobre os principais
antimicrobianos;
A interao com outros possveis frmacos, uma vez que o paciente
idoso freqentemente utiliza outros medicamentos;
Existe uma relao direta entre idade avanada e aumento de efeitos
colaterais. Ex aminoglicosdeos causando toxicidade renal;
O idoso pode apresentar mais de um foco de infeco, deste modo
necessria uma avaliao completa;
Sempre recomendado analisar culturas antes de iniciar a terapia com
antimicrobianos (ex: sangue, urina, escarro, etc...)

Assim, como no uso peditrico e para gestantes a quimioterapia com


antimicrobianos deve ser escolhida com grande cautela. O frmaco, dose e
esquemas de administrao devem ser cuidadosamente monitorados no
paciente idoso, para assim aumentar a eficcia do medicamento perante a
infeco e principalmente diminuir os efeitos indesejveis (Barros et al, 2003).

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Existe uma preocupao muito grande em relao
ao uso de antimicrobianos, que a possibilidade de
aparecimento de Resistncia das bactrias em
relao aos mesmos. Abaixo vamos discutir os
mecanismos do aparecimento da resistncia.
Vamos l?

RESISTNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS

O desenvolvimento de resistncia aos antibiticos em patgenos


bacterianos, tanto hospitalares como na comunidade, representa um problema
muito srio que ameaa a era dos antibiticos bem como exige uma busca
constante na descoberta de novos frmacos.
A compreenso dos mecanismos envolvidos na resistncia a antibiticos
importante tanto para uso criterioso destes agentes na prtica clnica quanto
para o desenvolvimento de novos agentes antibacterianos com a finalidade de
superar a resistncia.
Para que um antibitico seja eficaz, sua concentrao no local da
infeco deve ser ideal para que deste modo o agente possa atingir seu alvo,
ligar-se a ele e interferir na sua funo. Assim, pode-se classificar a resistncia
bacteriana a um antimicrobiano da seguinte forma: 1- O frmaco no atinge o
seu alvo; 2-O frmaco no ativo; 3- O alvo alterado (Davies 1994, Spratt
1994).

1- O frmaco no atinge o seu alvo

Nas bactrias gram-negativas a membrana externa funciona como uma


barreira de permeabilidade, no permitindo que molculas polares grandes
entrem na clula.
Molculas polares menores, incluindo muitos antibiticos, possuem
capacidade de penetrao na clula bacteriana a partir de canais constitudos
de protenas denominadas porinas. Logo a ausncia, mutao ou at mesmo a
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perda dos canais de porina na membrana externa, promove a reduo da taxa
de penetrao do frmaco (ou at mesmo o bloqueio total da sua entrada).
Como conseqncia ser diminuda a concentrao do mesmo no local-
alvo. Caso o alvo seja intracelular, o frmaco necessita ser transportado
ativamente atravs da membrana, e fatores como apresentados anteriormente
podem conferir a resistncia. Junto a esse grupo temos exemplo de resistncia
da tetraciclina e dos antibiticos -lactmicos devido ao mecanismo de bomba
de efluxo (bactrias possuem bombas de efluxo que so capazes de
transportar alguns frmacos para fora da clula).

2. O frmaco no ativo

A inativao do frmaco o segundo mecanismo geral de resistncia


aos antibiticos. O exemplo mais importante o apresentado pelos antibiticos
-lactmicos. As enzimas -lactamases, so capazes de clivar o anel -
lactmico dos frmacos representantes deste grupo (penicilinas e
cefalosporinas). A inativao dos aminoglicosdeos pode ser produzida por
enzimas que promovam sua fosforilao, adenilizao ou acetilao. J o
cloranfenicol pode ser inativado a partir da enzima cloranfenicol
acetiltransferase, presentes em cepas resistentes de microorganismos, sendo
que os Gram negativos expressam esta enzima constitutivamente e assim
promovem nveis de resistncias superiores quando comparados aos Gram
positivos.

3. O alvo alterado

A alterao do alvo pode ser devido mutao do alvo natural


(resistncia s fluoroquinolonas*), modificao do alvo (proteo ribossmica
na resistncia aos macroldeos e as tetraciclinas) ou pela substituio do alvo
nativo susceptvel por um alvo alternativo resistente (cepas de S. aureus
resistentes meticilina**:)

* devido reduo da ligao a este grupo em conseqncia de uma mutao puntiforme na


protena A da DNA girase
** devido expresso de uma protena adicional de ligao de -lactmicos, codificada por um

gene que sofreu mutao.


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TRANSFERNCIA DE GENES DE RESISTNCIA ENTRE BACTRIAS:

A transferncia de genes de resistncia entre elementos genticos das


bactrias pode acontecer via transposons* e integrons**. Os transposons
podem transportar um ou mais genes de resistncia, e uma vez presentes no
plasmdio podem ser replicados e serem passados entre bactrias de espcies
diferentes. Este processo um dos maiores responsveis pela distribuio
disseminada de alguns genes de resistncia entre bactrias no relacionadas.
E para o desespero dos microbiologistas/quimioterapeutas, os plasmdios e os
transposons no so as nicas formas de propagao da resistncia. Outro
elemento mvel, o integron, pode ser um diferente mecanismo de
transferncia. Estas transferncias de genes de bactrias de mesma espcie
ou espcie diferentes podem acontecer via trs mecanismos: 1- Conjugao, 2-
Transduo e 3- Transformao.

1- Conjugao:

Este processo consiste no contato entre duas clulas, durante o qual o DNA
cromossmico ou extracromossomico transferido de uma bactria para outra.
Trata-se de um mecanismo extremamente importante para disseminao da
resistncia de antibiticos, tendo em vista que seqncias que codificam a
resistncia a mltiplos frmacos so transferidas desta maneira.

Para que uma linhagem bacteriana seja doadora ela deve conter um
plasmdio conjugativo (elemento extracromossmico). O processo de
conjugao foi descoberto em Escherichia coli K12, e o elemento responsvel
foi chamado de fator F (tambm chamado de plasmdio F). Aps a descoberta
do fator F, outros plasmdios conjugativos foram descritos, como os plasmdios
ou fatores R. Esses plasmdios tm esse nome genrico por conterem
marcadores de resistncia a drogas antibacterianas e em geral no se integram
no cromossomo bacteriano. (http://acd.ufrj.br/genetica/cursos/gennona.htm)

Esses plasmdios contem genes de transferncias que, por exemplo, nas


bactrias coliformes, codificam a produo (pela bactria hospedeira) de
tbulos superficiais de protena que conectam as duas clulas e assim o
plasmdio conjugativo passa de uma bactria para outra. Esse mecanismo
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acontece entre bactrias de uma mesma espcie, mas tambm observado
interespcies. Os plasmdios R que no sejam conjugativos, se coexistirem
numa clula doadora com plasmdios conjugativos, podero desta forma, ser
transportados de uma bactria para outra (juntamente com os plasmdios
conjugativos). (http://acd.ufrj.br/genetica/cursos/genmic/genmic3.htm)

2- Tansduo

Bacterifagos (vrus que se propagam em bactrias) so capazes de


incorporar o DNA de uma bactria hospedeira em seu revestimento proteico
externo. O processo de transduo caracteriza-se pela aquisio de DNA
bacteriano de um bacterifago que incorporou o DNA de uma bactria
hospedeira anterior. Assim se o DNA adquirido possuir um gene de resistncia
a frmacos, a clula bacteriana recm infectada pode tornar-se resistente ao
agente e capaz de transmitir o carter sua prognie. Clinicamente este
processo importante na transmisso de genes de resistncia entre cepas de
estafilococos e entre cepas de estreptococos.

3-Transformao

A transformao consiste no processo no qual a transferncia da


informao gentica se d pela captao de DNA desnaturado do ambiente e
incorporao ao seu genoma, atravs de recombinao homloga. A
transformao constitui a base molecular para resistncia da penicilina em
pneumococos e Nisseria (Spratt, 1994). A resistncia de pneumococos est
relacionada produo de protenas de ligao de penicilina (PLP) alteradas,
que exibem baixa afinidade de ligao.
importante ressaltar que as mutaes, bem como a seleo do
mutante resistente a antibiticos, constituem a base molecular da resistncia
estreptomicina (mutao ribossmica), s quinolonas (mutaes do gene da
girase) e rifampicina (mutao do gene da RNA polimerase). Em uma
populao grande de bactrias sensveis a antibiticos provavelmente contem
alguns mutantes relativamente resistentes ao frmaco. As mutaes no so
resultados da exposio ao frmaco especfico, na verdade so eventos
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respectivos autores.
aleatrios que conferem uma vantagem seletiva da clula bacteriana. No
entanto a exposio nunca deve ser feita de forma prolongada, desnecessria
e sem acompanhamento para que no ocorra a seleo das bactrias
mutantes.

Consideraes especiais:

Resistncia bacteriana , e sempre ser, um problema a ser combatido.


Mesmo utilizando corretamente um antibitico, a sua pura exposio j faz com
que as bactrias iniciem mecanismos de resistncia.
No Brasil, o problema assume dimenses ainda maiores pelo uso
indiscriminado e incorreto. Os pacientes ainda podem comprar livremente em
algumas farmcias antibiticos sem prescrio mdica, muitas vezes usando
em posologia errada ou por tempo no preconizado. O problema se agrava
ainda mais quando nos deparamos com infeces virais sendo tratadas com
antibacterianos.

Os antibiticos devem ser prescritos com extrema cautela e nunca


usados em demasia ou de maneira no controlada. O ideal que a prescrio
mdica seja obrigatria, com proibio de venda sem receita, tudo intimamente
monitorado pelo farmacutico. As orientaes de uso devem ser seguidas
risca, sem falha na freqncia e dosagem preconizadas e sem prolongar o uso
orientado pelo mdico.
Os mdicos, por sua vez, devem somente prescrever estes
antimicrobianos na certeza de infeco bacteriana. A prescrio ideal seria
baseada na identificao do microrganismo e de sua suscetibilidade. Diante da
dificuldade desta informao, uma vez que este procedimento seja custoso em
termos econmicos e de tempo, quando isso no for possvel, recomenda-se
indicar o antibitico mais provavelmente envolvido para aquela determinada
infeco, evitando assim o uso de antibioticoterapia de amplo espectro. Estes
cuidados devem ser estendidos profilaxia antibitica, que tambm deve ser
feita por menor tempo possvel com drogas bactericidas e visando o
microrganismo mais provavelmente envolvido nas determinadas situaes
clnicas no-cirrgicas, cirrgicas ou traumas.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 20
respectivos autores.
* seqncias saltadoras Alguns segmentos de DNA podem ser transferidos (transpostos) com
bastante facilidade de um plasmdio para outro, bem como de um plasmdio para um
cromossomo ou vice-versa. Este mecanismo pode ocorrer de maneira independente
recombinao gentica homloga
**pacote de genes cassete de genes: Consiste num gene de resistncia fixado a pequeno
stio de reconhecimento. Um Integron a integrao de vrios cassetes de genes numa
unidade maior de DNA mvel. Um integron pode estar localizado num transposon.
Oi pessoal, que tal
pararmos um pouco
para fazer um
alongamento? Ou
mesmo ir dormir e
continuar depois?

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Barros, E., Bittencourt, H., Caramori, M. L., Machado, A. Antimicrobianos:


consulta rpida. 3 edio Artmed Editora, 2003.

Behrman, R. E., Kliegman, R. M., Arvin, A. M. Nelson textboobk of pediatrics.


15 ed. Philadelphia WB Saunders, 1996.

Briggs, G. G., Freeman, R. K., Yaffe, S. J. Drugs in pregnancy and lactation: a


guide to fetal and neonatal risk. 5 ed. Baltimore Williams & Wikins, 1998.

Davies, J. Inactivation of antibiotics and the dissemination of resistance genes.


Science, v 264, p 375-382, 1994.

Rocha, M., O, C., Pedroso, E., R., P., Santos, A. G., R. Infectologia geritrica.
So Paulo, Fundo Editorial BYK, 436 p, 1997.

Spratt, B. G. Resistance to antibioics mediated by target alterations. Science, v


264, p 388-393, 1994.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 21
respectivos autores.
Seo 2

Caractersticas dos Frmacos


Antibacterianos

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respectivos autores.
Antimicrobianos
Aps nosso intervalo, vamos comear a
discusso sobre os grupos especficos de
antibacterianos. Tentem ao final de cada
grupo criar um resumo com os principais
pontos abordados durante a aula. Vamos

l?

AGENTES ANTIBACTERIANOS

AMINOGLICOSDIOS:

Os aminoglicosdios contem aminoaucares ligados a um anel aminociclitol


por ligaes glicosdicas. Trata-se de polictions, cuja polaridade em parte
responsvel pelas propriedades farmacocinticas compartilhadas por todos os
membros deste grupo.
Os aminoglicosdios comuns utilizados atualmente incluem:

Sulfato de amicacina;
Sulfato de gentamicina;
Sulfato de canamicina;
Sulfato de neomicina;
Sulfato de netilmicina;
Sulfato de estreptomicina;
Sulfato de tobramicina.

Waksman e colaboradores examinaram diversos actinomicetos do solo


entre 1939 e 1943. Em 1943, foi isolada uma cepa de Streptomyces grisus
capaz de elaborar uma potente substncia antimicrobiana: a estreptomicina.
Foi demonstrado que esta substncia inibia o crescimento do bacilo da
tuberculose e diversos microrganismos Gram negativos (e positivos) aerbicos
(Goodman & Gilman, 2001).
Aps diversos estudos, sua utilidade farmacutica foi estabelecida em
1949 (Waksman, 1949). Neste mesmo ano, Waksman tambm isolou de outro
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microrganismo do solo (Streptomyces fradiae) a neomicina. A canamicina, um
antibitico elaborado pelo Streptomyces kanamyceticus, foi inicialmente
produzido e isolado por Umezawa e colaboradores em 1957. A gentamicina
um antibitico de amplo espectro derivados de espcies do actinomiceto
Micromonospora, j a tobramicina e amicacina foram introduzidas na prtica
clnica na dcada de 70, sendo a tobramicina um dos componestes de um
complexo aminoglicosdico (nebramicina) produzido por Streptomyces
tenebrarius (Higgins e Kastener, 1967) e a amicacina um derivado da
canamicina (Kawaguchi et al., 1972).

Farmacodinmica

Em contraste a maioria dos inibidores de sntese microbiana de protenas


que se apresentam bacteriostticos, os aminoglicosdios so inibidores
bactericidas.
Esta classe capaz de inibir a sntese protica e reduz a fidelidade da
traduo do mRNA no ribossoma.
Estes frmacos difundem-se atravs dos canais aquosos formados pelas
protenas porinas na membrana externa das bactrias Gram negativas (Nakae
& Nakae, 1982).
Uma vez dentro da clula, os aminoglicosdios ligam-se aos polissomas
e interferem na sntese de protenas por induzir leituras incorretas e interrupo
prematura da traduo do mRNA. As protenas assim geradas podem ser
inseridas na membrana celular, resultando em alterao de permeabilidade e
estmulo ainda maior para o transporte dos aminoglicosdios (Busse, et al.,
1992).

Farmacocintica

Os aminoglicosdios apresentam pouca absoro pelo trato GI, sendo


comumente administrados por via parenteral. Este fato se deve a polaridade
dos membros deste grupo (polictions). Aps administrao IV ou IM, a
absoro dos aminoglicosdios rpida e completa. Os aminoglicosdios
distribuem-se amplamente no lquido extracelular. Atravessam facilmente a

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barreira placentria, mas no so capazes de cruzar a barreira
hematoenceflica.

Metabolismo e excreo

Os aminoglicosdios praticamente no so metabolizados e so


excretados principalmente pelos rins.

Resistncia crescente

A resistncia bacteriana a um aminoglicosdio pode estar relacionada s


seguintes situaes:
1. Incapacidade do medicamento atravessar a membrana celular;
2. Ligao alterada aos ribossomas; (a ocorrncia de mutaes que
afetam as protenas no ribossoma microbiano);
3. Inativao do frmaco por enzimas bacterianas

Como resolver a resistncia


crescente das bactrias aos
aminoglicosdeos?

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 25
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Por exemplo, alguns cocos (enterococos) Gram-positivos resistem ao
transporte dos aminoglicosdios atravs da membrana celular. A prtica de
associao de antibiticos pode ser muito recomendvel neste caso. Como
exemplo pode-se citar a associao de penicilina com aminoglicosdio. Onde a
parede celular do microrganismo em questo alterada pela ao da penicilina
(estudaremos abaixo seu mecanismo de ao), permitindo a penetrao do
aminoglicosdios na clula bacteriana.
A amicacina menos vulnervel a essas enzimas inativadoras, devido
presena de cadeias laterais protetoras, deste modo desempenha um papel
particularmente importante em determinados ambientes hospitalares.
A resistncia a gentamicina indica resistncia tobramicina,
amicacina, canamicina e netilmicina, visto que a enzima inativadora
bifuncional e modifica todos estes aminoglicosdios (Murray, 1991).

Farmacoterapia

Os aminoglicosdios apresentam maior utilidade no tratamento das


seguintes condies:
Infeces causadas por bacilos Gram-negativos aerbicos;
Infeces hospitalares graves, como bacteremia (presena anormal de
microrganismos na corrente sangunea) por microrganismos Gram
negativos, peritonite (inflamao do peritnio) e pneumonia, em
pacientes gravemente enfermos;
Infeces do trato urinrio (ITU), causadas por bacilos entricos que se
mostram resistentes a antibiticos menos txicos, como penicilinas e
cefalosporinas;
Infeces do sistema nervoso central (SNC) e ocular.
A estreptomiciana atualmente raramente utilizada, exceto para o
tratamento de determinados tipos de endocardite estreptoccica e
enteroccica, da tularemia. (link:
http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=22466), da
peste e no tratamento da tuberculose.

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De modo geral, os aminoglicosdios so inativos contra bactrias
anaerbicas, uma vez que seu transporte da membrana externa at o
citoplasma dependente de oxignio.

Interaes medicamentosas:

A carbenicilina, a ticarcilina, a mezlocilina e a piperacilina reduzem os


efeitos da amicacina, gentamicina, canamicina, neomicina, netilmicina,
estreptomicina e tobramicina.
A administrao de amicacina, a gentamicina, a canamicina, a
neomicina, a netilmicina, a estreptomicina e a tobramicina, paralelamente com
bloqueadores neuromusculares, provocam aumento do bloqueio
neuromuscular, bem como aumento do relaxamento muscular e angstia
respiratria.

Efeitos colaterais

Embora sejam frmacos importantes e amplamente utilizados, a grave


toxicidade deste grupo constitui uma das principais limitaes sua utilidade. O
mesmo espectro de toxicidade compartilhado por todo o grupo.
As reaes graves, que limitam o uso dos aminoglicosdios, incluem:
Reaes neuromusculares (que variam desde toxicidade dos nervos
perifricos at bloqueio neuromuscular);
Risco de toxicidade para os rins e o sistema neurolgico que aumenta
quando os aminoglicosdios so administrados com o anestsico
metoxiflurano. Quando se administram amicacina, gentamicina,
canamicina, netilmicina ou tobramicina com ciclosporinas, anfotericina B
ou aciclovir, verifica-se tambm risco aumentado de nefrotoxicidade;
Ototoxicidade (leso do ouvido). Pode ocorrer disfuno tanto vestibular
quanto auditiva aps administrao de qualquer um dos
aminoglicosdios;
Os sintomas de ototoxicidade produzidos pelos aminoglicosdios podem
ser mascarados por agente antiemticos. Tambm importante

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 27
respectivos autores.
ressaltar que os diurticos de ala, quando administrados com
aminoglicosdios, aumentam o risco de ototoxicidade.
De acordo com relatos relacionados administrao oral,
aminoglicosdios utilizados desta forma podem causar nuseas, vmitos
e diarria.

PENICILINAS

Descobertas inicialmente por Alexander Fleming (1928), as penicilinas


continuam sendo um dos agentes antibacterianos de maior importncia e
utilidade. As penicilinas podem ser divididas em quatro grupos:
Penicilinas naturais;
Penicilinas resistentes penicilinase;
Aminopenicilinas;
Penicilinas de amplo espectro.

Farmacocintica

Aps a administrao oral, as penicilinas so absorvidas principalmente


no duodeno e na parte superior do jejuno no intestino delgado. A absoro
da penicilina via oral depende de vrios fatores, dentre eles podemos citar:
A penicilina especfica utilizada;
O pH do estmago e do intestino do paciente;
A presena de alimento no trato GI.

As penicilinas distribuem-se amplamente pela maioria das regies do corpo,


incluindo pulmes, fgado, rim, msculo, osso e placenta. Aparecem tambm
em altas concentraes na urina, tornando as penicilinas teis no tratamento
das ITU.
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Metabolismo e excreo

As penicilinas so metabolizadas em grau limitado pelo fgado a


metbolitos inativos, sendo 60% excretado de modo inalterado pelos rins. A
nafcilina tambm excretada pela bile.

Farmacodinmica

As penicilinas geralmente possuem ao bactericida. So capazes de


se ligar reversivelmente a vrias enzimas fora da membrana citoplasmtica da
bactria. Essas enzimas, como protenas de ligao das penicilinas (PBP,
penicillin-binding proteins), esto envolvidas na sntese da parede celular e na
diviso celular. A interferncia neste processo inibe a sntese da parede celular,
causando rpida destruio da clula.

Farmacoterapia

Nenhuma outra classe de agentes antimicrobianos oferece um espectro


de atividade antimicrobiana to ampla quanto s penicilinas.
A penicilina administrada por injeo IM quando a administrao oral
inconveniente ou quando a aderncia do paciente ao tratamento duvidosa.
Como as preparaes de penicilina G de ao longa (penicilina G benzatina e
penicilina G procana) so relativamente insolveis, devem ser administradas
via IM.

Interaes medicamentosas

As penicilinas podem interagir com vrios frmacos, dentre eles temos:


A probenecida aumenta a concentrao plasmtica das penicilinas;
As penicilinas reduzem a secreo tubular do metotrexato no rim,
aumentando o risco de toxicidade do metotrexato;
As tetraciclinas e o cloranfenicol reduzem a ao bacterida das
penicilinas;
A neomicina diminui a absoro da penicilina V;
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respectivos autores.
A eficcia dos anticoncepcionais orais reduzida quando so tomados
com penicilina V, ampilicilina e amoxicilina;
In vitro incompatvel com aminoglicosdio. A penicilina G em altas
doses e as penicilinas de amplo espectro (carbanicilina, mezlocilina,
piperacilina e tirarcilina) inativam os aminoglicosdios.

Reaes adversas

As reaes de hipersensibilidade constituem as principais reaes adversas


s penicilinas e incluem:
Alrgicas: urticria, dermatite esfoliativa, ocasionalmente anafilaxia.
Hematolgicas: anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia,
eosinofilia, agranulocitose.
Neurolgicas: hiperreflexia, convulses e coma.
Digestivas: Nuseas e diarria, elevao das transaminases, hepatite e
colestase intra-heptica.
Em pacientes com comprometimento da funo renal podem ocorrer
convulses mioclnicas.
Renal: Nefrite intersticial.
Local de administrao: flebite.

As aminopenicilinas e penicilinas de amplo espectro podem produzir


colite pseudomembranosa (diarria causada por uma alterao da flora do
coln ou pela proliferao excessiva de uma cepa de Clostridium difficile
produtora da toxina). A oxilina pode causar hepatoxicidade.

Consideraes Especficas

Penicilinas Naturais: Penicilina G cristalina e Penicilina procana, Penicilina


benzatina e Penicilina V.

Penicilina G cristalina: So ativas em cocos aerbicos Gram-positivos,


incluindo Streptococcus pneumoniae, e ativos sobre Streptococcus viridans e
Staphylococcus aureus no produtores de penicilinase. Podem atuar em alguns
Gram-negativos, como Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e
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respectivos autores.
Pasteurella multocida. Tem boa atuao sobre Clostridium sp, no entanto no
atua sobre Bacteroides fragilis. Efetivo sobre Actinomyces israelli, Treponema
pallidum e Borrelia burgdorferi.
Uso: No tratamento de faringite estreptoccica, erisipela, pneumonia, sfilis,
meningite, otite mdia, endocardite bacteriana, e em algumas situaes de
sepse e infeces de pele e tecido mole.
Dose: 6 a 20 milhes de U/dia, IV, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas.
Uso em crianas: meningite: 200.000-400.000 U/kg/dia, demais usos; 20.000-
100.000 U/kg/dia, ambos, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas.

Penicilina G procana: Ao semelhante penicilina G cristalina.


Uso: No tratamento da gonorria, pneumonia pneumoccica, sfilis, amigdalite
e celulite (http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec18_201.htm).
Dose: 2,4 milhes de U/dia, exclusivamente intramuscular, usualmente de 12
em 12 horas. Na gonorria (associada 1 g de probenecida, VO), Pneumonia,
300.000 U, IM, de 12 em 12 horas.
Uso em crianas: neonatos: 50.000 U/Kg/dia, IM, dose nica. Crianas: 25-
50.000 U/kg/dia, IM, 2 ou 1 x ao dia.

Penicilina V (Fenoximetilpenicilina potssica): Atuao marcante em


Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes.
Uso: Faringite estreptoccica, erisipela, profilaxia da endorcardite e na
preveno primria da febre reumtica.
Dose: 500.000 U-1.000.000 U, VO, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas.
Uso em crianas: Crianas: 25.000-90.000 U/kg/dia, VO, dividida em 6, 4 ou
3X/dia; proxilaxia de febre reumtica, 125 mg (200.000U), VO, de 12 em 12
horas.
As penicilinas apresentadas podem ser utilizadas na gestao (risco B) e
na lactao. Importante monitorar.

Penicilinas de amplo espectro: Ticarcilina +clavulanato e Piperacilina +


tazobactan.

Ticarcilina/clavulanato: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella


sp, Proteus sp, Shigella sp, Haemophylus influenzae, no confivel contra
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 31
respectivos autores.
Enterococcus sp. Tambm se pode deixar de mencionar sua eficcia sobre
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, e Strenotrophomonas maltophilia e
seu potencial perante o Bacteroides fragilis.
Uso: Em infeces intra-abdominais, plvicas, urinrias, respiratria, pele e
tecidos moles, osteomielite.
Dose: 3g/dia, IV, (4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas).
Pode ser utilizada na gestao (risco B) e na lactao. Importante monitorar.
Uso em crianas: Crianas: 200-300 mg/kg/dia, IV, 4 em 4 horas ou de 6 em 6
horas.

IMPORTANTE: cido clavulnico, sulbactam e tazobactam so potentes


inibidores da - lactamase. Eles protegem as penicilinas hidrolisveis contra a
inativao por essas enzimas.

Piperacilina/tazobactan: Ativo sobre Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,


proteus e Enterobacter. Ativa contra cocos Gram-positivos, incluindo
enterococos. A associao com o tazobactan amplia o espectro contra muitas
bactrias produtoras de -lactamases como: Staphylococcus aureus, H.
influenzae, M. catarrhalis e Bacteroides. Apresenta atividade menos
pronunciada sobre Serratia, Enterobacter, Citrobacter.
Uso: Infeces graves por bactrias sensveis gram-negativas, como sepse,
pneumonias, pielonefrite, infeces da pele, ossos, articulaes e algumas
infeces ginecolgicas.
Dose: 2,25 g a 4,5 g , a cada 6 ou 8 horas.

Pode ser utilizada na gestao (risco B). Na amamentao pode determinar


diarria na criana. Importante monitorar.

Uso em crianas: Evitar o uso em crianas menores que 12 anos.

Importante: Carbenecilina:

Penicilina de escolha para tratamento das infeces por Pseudomonas


aeruginosa. Atualmente pouco utilizada, em virtude do surgimento de outras
penicilinas anti-pseudomonas.
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 32
respectivos autores.
Aminopenicilinas: Ampicilina, Ampicilina/sulbactan, Amoxacilina e
Amoxacilina/clavulanato.

Ampicilina: Excelente ao sobre Enterococcus sp, Listeria monocytogenes e


Haemophilus influenzae no produtores de -lactamase. Apresentam boa
atividade sobre Escherichia coli, Proteus mirabili, Salmonella tiphy e espcies
de Shigella, sendo efetivo sobre Streptococcus pneumoniae, Enterococcus
faecalis, Neisseria gonorrhoeae e meningiditidis.
Uso: No tratamento de infeces respiratrias, otite mdia aguda, sinusite,
faringite, infeco urinria, meningite, febre tifide e gonorria. No tratamento
da sepse e usada em associao a outros antibiticos.
Dose: Em geral :1 a 4 gramas /dia, VO divididos 4x dia.
Pode ser utilizada na gestao (risco B) e na amamentao.
Uso em crianas: 50-40 mg/kg/dia, 6/6 horas. O ajuste de dose deve ser feito
de acordo com a idade e gravidade da infeco.

Ampicilina/sulbactan: Ativa sobre S aureus, Staphylococcus sp produtores ou


no de -lactamase, S. pneumoniae, Enterococcus sp, Klebsiella pneumoniae,
S. pyogenes, S. viridians, H. influenzae, E. coli, Proteus sp, M. catarrhalis,
Neisseria sp, Legionella sp, Salmonella sp, Shigella sp, B. pretussis e Y.
enterocolitica. O componente sulbactan bastante ativo contra Acinetobacter
sp.

Uso: No tratamento de infeces respiratrias, otite, sinusite, amigdalite e


celulite, infeces intraabdominais, de tecidos moles. Boa alternativa para o
tratamento de infeces por Acinetobacter.
Dose: 5 a 3,0 g, IV, a cada 6 a 8 horas, dose mxima 12 g/dia. 375-750 mg,
VO, 2 x ao dia
A segurana na lactao e gestao no foi estabelecida.
Uso em crianas: IV: 50-200 mg/kg/dia, a cada 4 a 6 horas. Em casos de
meningite dose de 400 mg/kg/dia pode ser utilizada. Dose oral para recm
nascidos e crianas com menos de 30 kg: 25-50 mg/kg, 2x/dia, acima de 30 kg
igual a adultos.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 33
respectivos autores.
Amoxicilina: E. faecalis, Streptococcus sp, atuando tambm em Escherichia
coli, Proteus mirabili, Salmonella tiphy, Shigella sp, H. influenzae, Neisseria
gonorrhoeae e meningiditidis, Listeria monocytogenes. Boa atividade contra
Clostridium sp e Actinomyces israelli.
Uso: No tratamento de otite mdia aguda, sinusite, faringite, infeco urinria,
gonorria, infeces respiratrias, febre tifide e profilaxia de endocardite
infecciosa.
Dose: 1.500 a 3000 mg/ dia, VO, divididos em 8 em 8 horas ou de 12 em 12
horas.
Segura na lactao e gestao (risco B).
Uso em crianas: 20-50 mg/kg/dia, a cada 8 ou 12 horas. Infeces graves e
infeces por pneumococos de sensibilidade reduzida penicilina, 75 a 100
mg/kg, de 8 em 8 horas.

Amoxicilina + cido clavulnico: Ativo sobre Gram-positivos (Staphylococcus


aureus e Staphylococcus epidermidis -produtores ou no de -lactamase),
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus
faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans.

Possuem tambm ao sobre Gram-negativos: H. influenzae, Escherichia coli,


Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Moxarella
catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella sp, Salmonella tiphy, Shigella sp
e Yersinia enterocolitica. Tambm se apresenta eficaz Bacteroides fragilis, no
entanto no ativo sobre Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, Enterobacter
sp, Citrobacter sp e Staphylococcus resistente a oxacilina.
Uso: No tratamento de otite, amigdalite, infeces respiratrias e celulite. Boa
opo para infeces de tecidos moles com flora polimicrobiana e nas
infeces intra-abdominais.
Dose: Adultos e crianas com mais de 40 kg: 250-500 mg de 8/8 horas, ou 875
mg, a cada 12 horas, nas infeces graves: 1g, IV, de 8 em 8 horas ou de 6 em
6 horas.
Segura na lactao e gestao (risco B).

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 34
respectivos autores.
Uso em crianas: 20-40 mg/kg/dia, VO, (considerando a amoxicilina), a cada 8
ou 12 horas. IV: 30 mg/kg de 8 em 8 horas. Em recm nascidos, 30 mg/kg, IV,
12/12 horas.

Penicilinas Penicilinase resistente: Oxacilina.

Oxacilina: Est indicado nas infeces por Staphylococcus aureus e


Staphylococcus epidermis penicilinase-resistente, tendo menor atividade sobre
Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus pyogenes e Streptococcus
viridans.
Uso: Infeces causadas por Staphylococcus resistentes penicilina.
Dose: 4 a 12 g/dia, IV, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas.
Segura na lactao e gestao (risco B).
Uso em crianas: 100-200 mg/kg/dia, divididos de 4 em 4 horas ou de 6 em 6
horas. Neonatos necessitam ajuste de dose especial.

Vamos fazer mais um intervalo? Afinal de contas


ningum de ferro! Depois a gente retorna

aula, para falarmos do grupo das


Cefalosporinas. OK?

CEFALOSPORINAS

O Cefaphalosporium acremonium, a primeira fonte das cefalosporinas,


foi isolado, em 1948, por Brotzu, do mar prximo de uma sada de esgoto na
costa da Sardenha (Goodman & Gilman, 2001). As cefalosporinas so reunidas
em geraes, de acordo com a sua eficcia contra diferentes microorganismos,
suas caractersticas e desenvolvimento. Podemos classific-las como:
As cefalosporinas de primeira gerao, como: cefalotina, cefazolina,
cefalexina e cefadroxil;
As cefalosporinas de segunda gerao, como: cefamandol, cefoxitina,
cefaclor, cefuroxima axetil e cefuroxima sdica;

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 35
respectivos autores.
As cefalosporinas de terceira gerao, como: cefoperazona, cefotaxima,
proxetil cefpodoxima, ceftazidima, ceftizoxima sdica.
As cefalosporinas de quarta gerao, como: cefepima.

Farmacocintica

Muitas cefalosporinas so administradas por via parenteral, uma vez que


a maioria delas, no bem absorvida pelo trato GI. No entanto existem
algumas excees que podem ser administradas via oral (como a cefalexina, a
cefradina, cefaclor, cefadroxil, cefprozila), todavia a presena de alimento
geralmente retarda a absoro dessas cefalosporinas orais.
Apresentam ampla distribuio aps administrao, sendo vrias
cefalosporinas capazes de penetra no LCR em concentraes suficientes para
serem teis no tratamento da meningite. Esto includas neste grupo a
cefuroxima (cefalosporina de segunda gerao), juntamente com agentes de
terceira gerao cefotaxima, ceftriaxona, cefepima e ceftiazoxima.
As cefalosporinas tambm so capazes de atravessar a placenta e so
detectadas em altas concentraes nos lquidos sinovial e pericrdio.

Metabolismo e excreo

Muitas cefalosporinas no so metabolizadas. A cefalotina sdica,


cefapirina sdica e cefotaxima sdica so metabolizadas as formas nonacetil,
que apresenta menor atividade antibacteriana do que os compostos originais.
A ceftriaxona, em menor grau metabolizada no intestino a metablitos
inativos, que so excretados pelo sistema biliar.
Todas as cefalosporinas so excretadas principalmente em sua forma
inalterada pelos rins, a exceo da cefoperaxona e da ceftriaxona, que so
excretadas nas fezes atravs da bile.

Farmacodinmica

As cefalosporinas inibem a sntese da parede celular em conseqncia


de sua ligao a enzimas bacterianas conhecidas com PBP, que se localizam
na membrana celular. Aps a leso da parede celular em decorrncia da
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respectivos autores.
ligao do frmaco a PBP, os mecanismos de defesa natural do organismo
destroem as bactrias.

Farmacoterapia

As quatro geraes de cefalosporinas possuem aplicaes teraputicas


particulares.
Cefalosporinas de primeira gerao: Caracterizam-se por sua atividade
bactericida sobre Gram negativos, e principalmente sobre Gram positivos.
Temos que mencionar sua resistncia s beta-lactamases estafiloccicas e sua
sensibilidade frente s beta-lactamases produzidas por Gram-negativos.

Cefalosporinas de segunda gerao: Atuam contra bactrias Gram


negativas. So mais resistentes a beta-lactamases. Nesta classe a cefoxitima e
o cefotetano constituem as nicas cefalosporinas eficazes contra
microrganismos anaerbicos.

Cefalosporinas de terceira gerao: Atuam principalmente contra


microrganismos Gram negativos, so frmacos de escolhas para infeces
causadas por Enterobacter , P. aegruginosa e microrganismos aerbicos.

Cefalosporinas de quarta gerao: Mostram-se ativas contra uma ampla


gama de bactrias Gram positivas e Gram negativas. Podemos dizer que
associam as vantagens das cefalosporinas de 1a e 3a gerao.

Interaes medicamentosas

Os pacientes em uso de cefamandol, cefoperazona ou mexalactama que


consomem bebidas alcolicas at 72 horas aps administrao de uma dose
podem sofrer intolerncia aguda ao lcool, com sinais e sintomas como a
cefalia, rubor, tonteira, nusea, vmitos ou clica abdominal dentro de 30
minutos aps a ingesto do lcool.
Os agentes uricosdicos, como a probenecida e a sulfimpirazona, podem
reduzir a excreo renal de algumas cefalosporinas. A probenecida utilizada

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respectivos autores.
terapeuticamente para aumentar e prolongar as concentraes plasmticas das
cefalosporinas.

Reaes adversas

As penicilinas e as cefalosporinas so quimicamente semelhantes,


possuindo uma estrutura molecular beta-lactmica. Devido a este fator pode-se
observar uma sensibilidade cruzada entre estes dois grupos, ou seja, um
indivduo que j apresentou uma reao a penicilina corre o risco de sofrer
tambm uma reao as cefalosporinas.
As reaes adversas s cefalosporinas incluem: Confuso; convulses;
sangramento; nuseas; vmitos; diarria. As reaes de hipersensibilidade
constituem as reaes adversas sistmicas mais comuns s cefalosporinas,
incluindo: Urticria, prurido, exantema que se assemelha ao sarampo; doena
do soro (reao aps a injeo de soro estranho, que se caracteriza por
edema, febre, urticria e inflamao dos vasos sanguneos e das articulaes);
anafilaxia (em casos especiais).
Achados clnicos descrevem uma encefalopatia reversvel associada ao
uso deste frmaco (Bragatti et al., 2005).

Consideraes Especficas

Cefalosporinas de primeira gerao: Cefalotina, Cefazolina, Cefadroxil e


Cefalexina.

Cefalotina: Atua sobre Streptococcus pneumoniare, Streptococcus sp,


Staphylococcus sp, e alguns Gram negativos (como P. mirabilis). Sua atividade
contra anaerbicos limita-se a germes da cavidade oral.
Uso: Pneumonias, infeces urinrias, infeces de pele e de tecidos moles,
infeces de vias areas superiores e profilaxia cirrgica.
Dose: 0,5-2 g (via parenteral, IV ou IM), de 4 em 4 horas ou de 6 em 6. Mximo
de 12 g ao dia.
seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: at uma semana 40 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas ou de 12 em
12 horas. De 1 a 4 semanas: 60 a 80 mg/kg/dia de 6 em 6 horas ou de 8 em 8
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respectivos autores.
horas. Acima de 4 semanas 75 a 160 mg/Kg/dia, de 4 em 4 horas ou de 12 em
12 horas.

Cefazolina: Atua sobre os mesmos microrganismos que Cefalotina.


Uso: idem cefalotina.
Dose: 0,5-1,5 g (IV ou IM), de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas. Mximo de 6 g
ao dia.
seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: at 1-4 semanas: 15 a 20 mg/kg/dia, de 12 em 12 horas.
Acima de 4 semanas: 8 a 25 mg/Kg/dia, de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas.

Cefadroxil: Atua sobre os mesmos microrganismos que Cefalotina.


Uso: Idem cefalotina, exceto pneumonia.
Dose: 0,5-1 g vo, de 12 em 12 horas. Mximo de 2 g ao dia.
Apresenta-se seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: at quatro semanas no recomendado, acima desta idade
30 mg/Kg/dia, de 12 em 12 horas.

Cefalexina: Atua sobre os mesmos microrganismos que cefalotina.

Uso: Idem Cefadroxil


Dose: 0,5-1 g, VO, de 12 em 12 horas. Mximo de 2 g ao dia.
Apresenta-se seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: at quatro semanas no recomendado, acima desta idade
30 mg/Kg/dia, de 12 em 12 horas.

Cefalosporinas de segunda gerao: Cefaclor, Cefoxitina e Cefuroxima

Cefaclor: Atua sobre Streptococcus pneumoniare, Streptococcus sp,


Staphylococcus aureus, E. coli, H. influenzae, M. catarrhalis e P. mirabilis. Sua
atividade contra anaerbicos limita-se a germes da cavidade oral.
Uso: Infeces urinrias, infeces de pele e de tecidos moles, infeces de
vias areas superiores.
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respectivos autores.
Dose: 0,25 a 0,5 g VO, de 8 em 8 horas. Mximo de 4 g ao dia.
seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: 20 a 40 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.

Cefoxitina: Atua sobre cocos Gram positivos (inferior das cefalosporinas de


primeira gerao). Ao ampliada para Gram-negativos (E. coli, K.
pneumoniare, H. influenzae, Proteus sp). E anaerbicos inclusive a maioria das
cepas Bacterides fragilis.
Uso: Profilaxia em cirurgias colorretais, infeces intraabdominais, infeces de
membros inferiores em diabticos e infeces ginecolgicas.
Dose: 1 a 2 g IV e IM, de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas. Mximo de 12 g ao
dia.
seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: At 4 semanas: 90-100 mg/Kg/dia, divido em 3 doses. Acima
de 4 semanas: 80 a 160 mg/kg/dia, dividido em 4 a 6 doses.

Cefuroxima: Atua sobre S. pneumoniare, Streptococcus sp, S. aureus


sensveis aoxacilina. Ao ampliada para Gram negativos. (E. coli, Citrobacter
sp, Proteus sp, M. catarrhalis).

Uso: Infeces de pele e de tecidos moles, artrite sptica, osteomielite, celulite


periorbitria e infeces de vias areas.
Dose: 0,5 a 1,5 g, IV , de 8 em 8 horas. Mximo de 9 g ao dia. Podendo usar
125 a 500 mg, VO, a cada 12 horas.
seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: At 1 semanas: no recomendado. De 1 a 4 semanas 30-
50 mg/Kg/dia, de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas. Acima de 4 semanas: 50 a
240 mg/kg/dia, dividido em 3 ou 4 doses.

As cefalosporinas de terceira gerao: cefotaxima, cefpodoxima e


ceftazidima

Cefotaxima: Ativa contra grande parte dos cocos Gram positivos, exceto S.
aureus resistentes oxacilina e Enterococcus sp. Boa atividade contra Gram-
negativos (E. coli, H. influenzae, Proteus sp, Neisseria sp, Shigella sp,
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Moraxella sp). Citrobacter sp, enterobacter sp, Serratia sp e Providencia sp
podem desenvolver resistncia durante o tratamento. A maioria das cepas de
Acinetobacter sp e Pseudomonas aeruginosa resistente. No possui
atividade contra anaerbicos e bacilos Gram positivos, como Listeria.
Uso: pneumonias, infeces urinrias, meningites, infeces intra-abdominais
( prudente o uso em associao com anaerobicidas), infeces de vias areas
superiores e bacteremias. Muito utilizada em infeces hospitalares.
Dose: 1 a 2 g, IV ou IM, de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas. Em paciente
extremamente graves 2 g at de 4 em 4 gramas, tem sido sugeridas.
seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: At 1 semanas: 25 a 50 mg/kg, de 12 em 12 horas. 1 a 4
semanas: 25 a 50 mg/kg, de 8 em 8 horas. Acima de 4 semanas; 50 a 180
mg/kg/dia, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas.

Cefpodoxima: Ativa contra S. pneumoniae, Streptococcus sp, H. influenzae, N.


gonorrhoea, S aureus, S. pyrogenes, E. coli, Klebsiela sp e Proteus sp.

Uso: Pneumonia adquirida na comunidade, infeces de pele, alternativa para


o tratamento da gonorria, faringite e infeces urinrias no-complicadas.
Dose: Adultos: 100-400 mg, VO, de 12 em 12 horas.
No apresenta dados contra a segurana na gestao e lactao.

Uso em crianas: Dose mdia recomendada de 8 mg/mg/kg/dia 9at 200


mg/dia), divididos em duas doses, a cada 12 horas.

Ceftazidima: Possui o mesmo perfil da Cefotaxima.


Uso: Pneumonias, infeces urinrias, meningites, infeces intra-abdominais
( prudente o uso em associao com anaerobicidas), Pseudomonas
aeroginosa e bacteremias. Utilizada preferencialmente em infeces
hospitalares.
Dose: 0,5 a 2 g, IV ou IM, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Dose
mxima de 6 g/dia.
seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).

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respectivos autores.
Uso em crianas: De 1 a 4 semanas: 60 a 100 mg/kg, de 8 em 8 horas ou de
12 em 12 horas. Acima de 4 semanas: 30 a 50 mg/kg, de 8 em 8 horas. Fibrose
cstica: 200 mg/kg ao dia de 6 em 6 horas.

As cefalosporinas de quarta gerao: Cefepima

Cefepima: Excelente atividade contra Gram negativos E. coli, Klebsiella sp, H.


influenzae, Proteus sp, Neisseria sp, Enterobacter sp, Shigella sp, Moraxella
sp. Boa atividade contra vrios Gram positivos, semelhantes s cefalosporinas
de primeira gerao. Ativa contra grande parte das cepas de Pseudomonas
aeruginosa. A maioria das cepas de Acinonetobacter sp resistente. No
possui atividade contra S. aureus resistente a oxacilina, Enterococcus sp e
Listeria sp. No possui atividade significativa microrganismos anaerbicos.
Uso: Pneumonias, infeces urinrias baixas, infeces intra-abdominais e
ginecolgicas ( prudente o uso em associao com anaerobicidas),
septicemias e febre em neutropnicos. Utilizada preferencialmente em
infeces hospitalares.
Dose: 1 a 2 g, IV ou IM, de 12 em 12 horas. Em infeces graves, pode-se
utilizar 2 g, IV, de 8 em 8 horas. Dose mxima de 6 g/dia.
seguro na gestao e lactao (risco B, segundo o fabricante).
Uso em crianas: De 100 a 150 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12
horas.

TETRACICLINAS

As tetraciclinas foram descobertas em conseqncia da pesquisa


sistemtica de amostra de solo coletadas em muitas partes do mundo
procura de microrganismos produtores de antibiticos. O primeiro
representante foi a Clortetraciclina em 1948 (Goodman & Gilman, 2001).
So representantes deste grupo: Doxiciclina, Minociclina, Oxitetraciclina,
Tetraciclina. As tetraciclinas so antibiticos de amplo espectro.
Podem ser classificadas em:
Compostos de ao curta, como o cloridrato de clortetraciclina

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respectivos autores.
Compostos de ao intermediria, como o cloridrato de
demeclociclina;
Compostos de ao longa, como o hiclato de doxiciclina e
cloridrato de minociclina.

Farmacocintica

As tetraciclinas possuem maior absoro no estmago e na parte


superior do intestino delgado.

Distribuio e excreo

As tetraciclinas distribuem-se amplamente nos tecidos e lquidos


corporais, concentram-se na bile e so excretadas principalmente pelos rins. A
doxiciclina tambm excretada nas fezes. A minociclina sofre recirculao
ntero-heptica. Desconhece-se como acontece a excreo da clortetraciclina.

Farmacodinmica

Acumulam-se de forma ativa na bactria e atravs da ligao na


subunidade 30S do ribossoma interferindo na sntese protica. Atividade
principalmente bacteriosttica. Atividade maior em pH cido.

Farmacoterapia

As tetraciclinas oferecem um amplo espectro de atividade contra:


Bactrias Gram-positivas
Espiroquetas
Micoplasmas
Riqutsias
Clamdias

So frmacos utilizados no tratamento de febre maculosa das


Montanhas rochosas, febre Q e doena de Lyme. So os frmacos preferidos

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respectivos autores.
no tratamento da uretrite no gonoccica causada por Chlamydia e
Ureoplasma urealyticum. A terapia de combinao de uma tetraciclina e uma
estreptomicina proporciona um tratamento mais eficaz contra a brucelose.
As tetraciclinas, em baixas doses, podem ser utilizadas no tratamento da
acne. Atuam atravs da inibio das propionibactrias que residem nos
folculos sebceos e que metabolizam os lipdios em cidos graxos livres.
importante ressaltar que as tetraciclinas de ao prolongada, como a
doxiciclina e a minociclina, exercem mais ao do que outras tetraciclinas
sobre diversos microrganismos.

Interaes medicamentosas

As tetraciclinas podem reduzir a eficcia dos anticoncepcionais orais e a


ao bactericida das penicilinas. Os anticidos contendo alumnio, clcio e
magnsio diminuem a absoro das tetraciclinas orais.
J os sais de ferro, o subsalicilato de bismuto e o sulfato de zinco
reduzem a absoro da doxiciclina, oxitetraciclina e tetraciclina. Os
barbitricos, a carbamazepina e a ferrona aumentam o metabolismo e
reduzem o efeito da doxiciclina.
As tetraciclinas, com exceo da doxiciclina e minociclina, tambm
podem interagir com o leite e seus derivados, que se ligam ao medicamento
em questo impedindo a sua absoro.

Reaes adversas

As tetraciclinas produzem muitas das mesmas reaes adversas de


outros antibacterianos, como: Superinfeco (no caso de proliferao
excessiva de microrganismos resistentes); nusea; vmito; distrbio e
distenso abdominal; diarria.
Outras reaes adversas mais seletivas ao grupo devem ser consideradas,
como: Reaes de fotossensibilidade (erupo vermelha nas reas expostas
luz solar); hepatotoxicidade; nefrotoxicidade.
Importante: As crianas submetidas terapia de longo ou curto prazo com uma
tetraciclina podem apresentar pigmentao castanha dos dentes, sendo esta

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permanente. O tratamento de gestantes, com este frmaco, pode provocar a
pigmentao nos dentes de seus filhos.

Consideraes Especficas

Doxiciclina: Ativa sobre Chlamydia sp, Neisserria gonorrhoeae, Mycoplasma


pneumoniae e Brucella sp. Tambm apresenta atividade sobre Vibrio cholerae,
Rickettsia sp, Francisella tularensis , Campylobacter sp, Actinomyces israelli e
Ureaplasma urealyticum e em anaerbicos como o Bacteroides fragilis.
Uso: Principalmente utilizada no tratamento de doenas sexualmente
transmissveis (DST) e tratamento da clera. Juntamente com a eritromicina
droga de escolha no tratamento da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.

Tambm utilizada no tratamento das riquetsioses, doena de Lyme (sem


envolvimento do sistema nervoso central). No deve ser empregada
primariamente nas infeces por anaerbicos.
Dose: 200 mg, VO, como dose inicial, aps 100 mg, VO, divididos de 12 em 12
horas ou em dose nica diria.
Gestao e lactao: Atravessa a barreira placentria e se encontra presente
no leito materno. Pode haver hepatotoxicidade na gestao. H retardo no
desenvolvimento sseo do feto. Risco D. No usar.
Uso em crianas: No se deve usar em crianas menores que 8 anos, devido
seus efeitos relacionados a desenvolvimento sseo e pigmentao de dentes.
Maiores que 8 anos, avaliar risco/benefcio, 2 a 4 mg/kg, divididos de 12 em 12
horas ou de 24 em 24 horas.

Minociclina: Ativa sobre Chlamydia sp, Neisserria gonorrhoeae, Mycoplasma


pneumoniae e Brucella sp. Ativa sobre Vibrio cholerae, Campylobacter sp,
Actinomyces israelli, Helicobacter pylori e Ureaplasma urealyticum, Francisella
tularensis com boa atividade em anaerbios, inclusive Bacteroides fragilis.
Embora possa apresentar alguma atividade sobre cocos Gram-positivos, no
devem ser utilizados em infeces por Streptococcus -hemoltico do grupo A e
Streptococcus pneumoniae.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 45
respectivos autores.
Uso: Principalmente em doenas sexualmente transmissveis (DST). Como
apresenta boa atividade sobre Staphylococcus sp pode ser usada como opo
nos microrganismos resistente a oxacilina.
Dose: 200 mg, VO, de dose inicial e, aps, de 100 mg, VO, de 12 em 12 horas.
No deve ser utilizada na gestao e lactao. Atravessa a barreira placentria
e se encontra presente no leite materno.
Uso em crianas: Causa retardo sseo em prematuros e pigmentao dos
dentes, no utilizar em crianas menores que 8 anos. Maiores de 8 anos,
avaliar risco/benefcio, 4 mg/kg, VO, de dose inicial e, aps, 2 mg/kg, VO, de 12
em 12 horas.

Oxitetraciclina: Ativa sobre Chlamydia sp, Neisserria gonorrhoeae,


Mycoplasma pneumoniae. e Brucella sp. Atua sobre Vibrio cholerae, Rickettsia
sp, Francisella tularensis e B. burgdorferi (no entanto a doxiciclina a
tetraciclina de escolha para estes microorganismos). Apresenta atividade sobre
Campylobacter sp, Actinomyces sp, e Ureaplasma urealyticum. Pode existir
resistncia em Staphylococcus sp, Streptococcus -hemoltico do grupo e A e
Streptococcus pneumoniae.
Uso : Principalmente em doenas sexualmente transmissveis.
Dose: 1 a 2g ao dia, VO ou IM, divididos de 6 em 6 horas ou de 12 em 12
horas; 200 a 500 mg, IM, dose diria, conforme a gravidade , divididos de 6 em
6 horas ou de 12 em 12 horas.
No deve ser utilizado na gestao e na lactao. Atravessa a barreira
placentria e est presente no leito materno. Pode haver hepatotoxicidade na
gestao. H retardo no desenvolvimento sseo do feto. Risco D.
Uso em criana: Deve ser evitado obrigatoriamente em crianas menores de 8
anos, pois ocasiona retardo do crescimento sseo e descolorao dos dentes.
Crianas maiores de 8 anos avaliar risco/benefcio, se for necessrio utilizar
dose de 50 mg/kg VO cada 6 horas ou 12-25 mg/kg IM a cada 8 ou 12 horas

Tetraciclina: Ativa sobre Chlamydia sp, Neisserria gonorrhoeae, Mycoplasma


pneumoniae e Brucella sp. Ativa sobre Vibrio cholerae, Campylobacter sp,
Actinomyces sp, e Ureaplasma urealyticum. De modo semelhante as anteriores

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 46
respectivos autores.
pode existir resistncia em Staphylococcus sp, Streptococcus -hemoltico do
grupo e A e Streptococcus pneumoniae
Uso: Principalmente em doenas sexualmente transmissveis. Junto com a
macroldios droga de escolha na pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
Em combinao com um aminoglicosdio tratamento efetivo contra a
brucelose. Usado no tratamento da clera.
Dose: 250 mg a 500 mg, VO, de 6 horas em 6 horas.
No utilizar na gestao e lactao.
Uso em criana: Deve ser evitado obrigatoriamente em crianas menores de 8
anos, pois ocasiona retardo do crescimento sseo e descolorao dos dentes.
Crianas maiores de 8 anos avaliar risco/benefcio, se for necessrio utilizar
dose 25 a 50 mg/kg divididos de 6 em 6 horas ou a cada 12 em 12 horas.
Vamos fazer mais uma paradinha? Vamos
organizar o que discutimos at agora?
Penicilinas e Cefalosporinas so dois grupos
de antibiticos que so muito utilizados na
clnica, portanto precisamos conhecer muito
bem a farmacologia dessas drogas!

CLINDAMICINA

A clindamicina um derivado do cido trans-1, 4-n propiligrnico, fixado


a um derivado que contem enxofre de uma octose. .Pertence classe das
lincosaminas.
Farmacocintica

Quando administrada via oral, a clindamicina bem absorvida e


distribui-se amplamente pelo corpo. metabolizada no fgado e excretada pelo
rim e pelas vias biliares.

Farmacodinmica

A clindamicina inibe a sntese bacteriana de protenas. Liga-se


exclusivamente na unidade 50S dos ribossomas bacterianos.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 47
respectivos autores.
Farmacoterapia

Em virtude de seu potencial de grave toxicidade e colite


pseudomembranosa (caracterizada por diarria intensa, dor abdominal, febre e
eliminao de muco e sangue nas fezes), a clindamicina limita-se a poucas
situaes clnicas para as quais no se dispe de agentes antibacterianos
alternativos mais seguros.
Possuem potente atividade contra a maioria dos microorganismos Gram
positivos aerbicos, incluindo estafilococos, estreptococos (exceto
Enterococcus faecalis) e pneumococos.
Tambm inibem Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum,
Plasmodium microti, Babesia sp, Actinomyces israeli, Pcarinii e Nocardia
asterides.
Uso: Como este medicamento apresenta-se eficaz contra a maioria dos
anaerbicos clinicamente importantes, utilizada principalmente no tratamento
de infeces anaerbicas intra-abdominais, pleurais ou pulmonares. utilizada
como alternativa no tratamento de infeces por estafiloccicas em pacientes
com alergia penicilina. E em associao com pirimetamina para o tratamento
da toxoplasmose em pacientes com AIDS alrgicos a sulfonamidas.
Dose: 150 a 450 mg, VO, de 6 em 6 horas, 1800 a 2700 mg ao dia, IV ou IM,
divididos de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas. No caso de toxoplasmose em
paciente imunossuprimido, na fase aguda, usar clindamicina, 450 a 600 mg,
VO ou IV, de 6 em 6 horas, e piretamina, 50 a 75 mg, VO, de 24 em 24 horas,
por seis semanas.
Apresenta risco na gestao (risco C), sendo segura na lactao.
Uso em crianas: At 1 semana: 30 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, de 1-4
semanas: 45 mg/kg/dia de 8 em 8 horas e acima de 4 semanas: 40 mg/kg/dia
de 6 em 6 horas. Nas meningites a dose pode chegar a 60 mg/kg.
recomendvel monitorizar nveis sricos.

Interaes medicamentosas

A clindamicina pode bloquear a transmisso neuromuscular e


potencializar a ao de bloqueadores neuromusculares.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 48
respectivos autores.
Reaes adversas

Pode ocorrer colite pseudomembranosa com o uso de clindamicina. Essa


sndrome, que pode ser fatal, exige a interrupo imediata do frmaco. Embora
essa sndrome seja a reao mais grave clindamicina, limitando seu uso,
outras reaes tambm podem ocorrer, como: diarria; estomatite; nusea;
vmitos; reaes de hipersensibilidade.

Agora vamos estudar outra classe de


antimicrobianos. Vamos l?

MACROLDIOS

So representantes do grupo eritromicina, claritromicina e a azitromicina.


A eritromicina foi descoberta em 1952, por McGuire e colaboradores, nos
produtos metablicos de uma cepa de Streptomyces erythereus, originalmente
obtida de uma amostra de solo coletada, no arquiplago filipino. A
claritromicina e a azitromicina so derivados semi-sintticos da eritromicina
(Alvarez-Elcoro & Enzler, 1999).
Os macroldios eritromicina (e seus derivados diretos), claritromicina e a
azitromicina so utilizados no tratamento de diversas infeces comuns. Outros
macroldios, como espiramicina, miocamicina, diritromicina e roxitromicina,
tambm apresentam relevncia clnica.

Farmacocintica

Em virtude da sensibilidade da eritromicina ao cido, esse macroldio


tambm deve ser tamponado ou administrado na forma de revestimento
entrico para impedir sua distribuio pelo suco gstrico. No duodeno, a
eritromicina absorvida. Distribui-se na maioria dos tecidos e lquidos corporais
(exceo do crebro e lquido cafalorraquidiano).

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 49
respectivos autores.
Metabolismo e excreo

A eritromicina metabolizada pelo fgado e excretada em altas


concentraes na bile; so excretadas pequenas quantidades na urina. A
eritromicina tambm atravessa a barreira placentria e secretada no leite
materno.
A claritromicina eliminada por mecanismos renais e no renais, sendo
metabolizada pelo fgado em muitos metablitos. J a azitromicina ainda est
tendo seu mecanismo de biotransformao completamente elucidado. A
excreo biliar constitui a principal via de eliminao (Goodman & Gilman,
2001).

Farmacodinmica

Os macroldios so agentes bacteriostticos que inibem a sntese de


protenas dependentes do cido ribonuclico (RNA) ao atuar numa pequena
poro do ribossoma, de forma muito semelhante clindamicina (ligao a
subunidade 50 S, Brisson- Noel, et al. 1988).

Farmacoterapia

Estes frmacos esto associados no tratamento de Infeces causadas


por Mycoplasma pnelmoniae, por Chlamydia, por Campylobacter, H. Pylori, por
micobactria, infeces estreptoccicas e estafiloccicas. No item
consideraes especficas sero discutidas os principais frmacos
pertencentes a este grupo, pontualmente.

Interaes medicamentosas

Os macrolidios podem interagir com outros frmacos. A eritromicina, a


azitromicina e a claritromicina podem elevar os nveis de teofilina e ciclosporina
em pacientes em uso de altas doses, aumentando o risco de toxicidade desse
frmaco.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 50
respectivos autores.
A claritromicina e eritromicina podem aumentar a concentrao da
carbamazepina, warfarim e digoxina, quando os frmacos so administrados
concomitantemente.

Reaes adversas

Apesar de produzir poucos efeitos adversos, de modo geral os


macroldios podem causar: desconforto epigstrico; nusea; vmitos; diarria
(especialmente em grandes doses); erupes cutneas; febre; eosinofilia e
anafilaxia.

Consideraes especiais

Eritromicina: efetivo sobre Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp,


Chamydia trachomatis, Campylobacter jejuni, Corynebacterium dipththeriae
Efetivo sobre Gram-positivos: Streptococcus (-hemoltico do grupo A),
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
sensvel a oxacilina. Atua sobre Clostridium perfringens, Mycoplasma
pneumoniae e Legionellla sp.
Uso: Infeces por M pneumoniae e Legionella sp (droga de excelente atuao
nestes dois tipos de infeco). uma das drogas de escolha para o tratamento
de pneumonite em paciente imunocompetentes que no necessitam de
internao. Pode ser utilizada na profilaxia da endocardite bacteriana subaguda
e na ocorrncia da febre reumtica em pacientes alrgicos penicilina.
opo de tratamento de gonorria, sfilis e ttano em paciente que no possam
usar penicilina ou tetraciclina. Efetiva para difteria no tratamento das infeces
agudas e na erradicao do estado portador. Se usada precocemente na
coqueluche pode abreviar a durao da doena.
Dose: 250 mg a 1 g, V0 de 6 em 6 horas, e 500 mg a 1g, IV, de 6 em 6 horas.
Uso limitado por flebite. O uso IM no recomendado devido dor e irritao
local.
capaz de atravessar a barreira placentria e se encontra presente no leite
materno, sendo indicada apenas no caso de tratamento de Clamydia sp
urogenital na gestao e na lactao.
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 51
respectivos autores.
Uso em crianas: Via oral: 30-50 mg/kg/dia com dose divididas de 6 em 6
horas.

Azitromicina: efetivo contra M. catarrhalis, Moxarella catarrhalis, Chlamydia


sp, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae
e Neisseria gonorrhoeae. mais ativa que a eritromicina e claritromicina contra
H. pylori. Boa atividade sobre Toxoplasma gondii.
Uso: Infeces bacterianas de vias arias, tecidos moles, pele, sinusite aguda.
Tratamento e profilaxia das micobactrias atpicas em pacientes com AIDS.
Uretrites e cervicites.

Dose: Dose inicial de 500 mg no 1o dia, seguido de 250 mg/dia por mais 4 dias.
Em micobactrias atpicas 500 mg/dia por perodo varivel de acordo com o
caso. No tratamento da uretrite e cervicite usada em dose nica de 1g.
Em caso de gestao e lactao no h informaes completas disponveis.
Evitar o uso.
Uso em crianas: 10 mg/kg/dia, VO, por 3 dias para infeces cutneas leves e
por cinco dias para sinusites, otites e pneumonias. No recomendada para o
tratamento da faringite estreptoccica.

Claritromicina: efetivo contra Moxarella catarrhalis, Chlamydia sp,


Legionella sp e Mycobacterium avium complex. Apresenta atividade moderada
na Neisseria gonorrhoeae, no entanto revela melhor atividade que a
eritrocimina sobre Streptococcus sp e Staphylococcus sp.
Uso: infeces das vias areas, pele, tecidos moles e sinusite. Apresenta bons
resultados nas infeces ocasionadas por micobactrias em paciente com HIV.
Dose: 250-500 mg, VO de 12 em 12 horas por 7 dias.
Nas infeces por micobactrias em pacientes com HIV utilizar 500 mg, VO, de
12 em 12 horas, por tempo indeterminado, para profilaxia primria: 500 mg, de
12 em 12 horas, por toda a vida ou at a contagem de linfcitos permanecer 50
linfcitos CD4/mm3. No indicado o uso na gestao e lactao. Ocorreram
anomalias cardiovasculares na prole de ratos, fenda palatina em camundongos
e retardo do crescimento fetal de macacos.
Uso em crianas: 15 mg/kg/dia, VO, com dose dividida de 12 em 12 horas.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 52
respectivos autores.
Espiracina: Espectro de ao semelhante eritromicina sobre Gram-positivos.
efetivo contra Moxarella catarrhalis, Chlamydia trachomatis, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae e Neisseria
gonorrhoeae. Apresenta boa atividade sobre Toxoplasma gondi.
Uso: Pode ser usada em infeces de pele e respiratrias, sendo o
medicamento de escolha no tratamento da toxoplasmose em pacientes
grvidas (sendo seguro tambm na lactao).
Dose: VO, 2 a 3 g/dia, com dose a cada 8 ou 12 horas. No tratamento da
toxoplasmose administrar at 4g/dia por 3 a 4 semanas.
Seguro o uso na gestao e lactao (risco B).
Uso em crianas: Infeces (no toxoplasmose): 50 mg/kg/dia com dose
divididas a cada 8 ou 12 horas. Na toxoplasmose: 100 mg/kg/dia com doses a
cada 6, 8 ou 12 horas por 3 a 4 semanas.

Miocamicina: Efetivo sobre Streptococcus sp, Streptococcus sp, Clostridium


sp, Corynebacterium diphtheriare e Listeria sp. Boa atividade in vitro contra
Legionella sp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum. Apresenta boa atividade sobre Campylobacter jejuni.
Uso: No tratamento de infeces das vias areas superiores, pneumonias,
infeces de pele, uretrites no gonoccicas, legionelose e coqueluche.
Dose: 300 a 600 mg, V0, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.
No existem estudos controlados do uso deste frmaco na gestao e
lactao.
Uso em crianas: 30-40 mg/kg/dia, VO, com dose divididas a cada 8 horas.

Roxitromicina: Efetivo contra cocos Gram-positivos, Neisseria sp, bactrias


anaerbicas (com exceo do Bacteroides fragilis). Tambm apresenta
atividade contra Campylobacter sp, Legionella, sp, Mycoplasma sp, Chlamydia
sp, M. catarrhalis e B pertussis.
Uso: Em infeces de vias areas superiores e pneumonias, infeces de pele
e tecidos moles, uretrites no gonoccicas.
Dose: 150 mg, VO, a cada 12 horas.
No existem estudos controlados do uso deste frmaco na gestao e
lactao.
Uso em crianas: 5 mg/kg/dia com dose divididas a cada 12 horas
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 53
respectivos autores.
O que acham de fazermos um alongamento,
descansar, comer um pouquinho e continuar
depois?

VANCOMICINA

A vancomicina um antibitico produzido pelo Streptococcus orientalis,


um actinomiceto isolado de amostra de solo obtidas na Indonsia e na ndia. O
cloridrato de vancomicina utilizado cada vez mais no tratamento de infeces
por S. aureus resistentes meticilina (este fato se tornou um importante
problema nos Estados Unidos e em outras partes do mundo).
Devido ao aparecimento de enterococos resistentes vancomicina, esse
frmaco deve ser utilizado de modo criterioso (Goodman & Gilman, 2003).

Farmacocintica
Como a vancomicina pouco absorvida pelo trato GI, deve ser
administrada por via IV no tratamento das infeces sistmicas. A vancomicina
difunde-se adequadamente nos lquidos pleural, pericrdio, sinovial e asctico.

Metabolismo e excreo
Uma pequena parte da vancomicina pode ser metabolizada pelo fgado.
Cerca de 85% da dose so excretados de modo inalterado na urina em at 24
horas. Uma pequena quantidade pode ser eliminada pelo fgado e trato biliar.

Farmacodinmica

A vancomicina inibe a sntese da parede celular de bactrias,


danificando a membrana plasmtica. Quando a parede celular bacteriana
lesada, as defesas naturais do hospedeiro podem atacar o microrganismo.
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 54
respectivos autores.
Farmacoterapia

A vancomicina mostra-se eficaz contra microrganismos Gram-positivos,


como Staphylococcus sp, Streptococcus sp e Enterococcus sp. Boa atividade
contra Clostrdium difficile, Listeria monocytogenes e Corynebacterium jeikeium.
Uso: Infeces hospitalares por Gram-positivos, colite pseudomenbranosa e
endocardite bacteriana (associado a um aminoglicosdio) em pacientes que
exibem hipersensibilidade s penicilinas.

Na colite pseudomembranosa recomendado o uso deste frmaco


somente nos pacientes que esto impossibilitados de tomar metronidazol ou
no respondem de modo satisfatrio a esse frmaco, para evitar o
aparecimento de cepas resistentes.
Dose: 1 g, IV, de 12 em 12 horas, ou 500mg, IV, de 6 em 6 horas. Para colite
pseudomembranosa 125 mg, VO, de 6 em 6 horas. Doses mximas de 3 a 4g
ao dia tm sido empregadas para o tratamento de meningites pneumoccicas
ou estafiloccicas graves. Dose para uso intratecal: 5 a 10 mg, a cada 2 ou 3
dias.
Apresenta risco C na gestao, apresentando-se segura na lactao.
Uso em crianas: At uma semana: 30 mg/Kg/dia, divididos de 12 em 12 horas.
1 a 4 semanas: 45 mg/kg/dia, divididos de 8 em 8 horas. Acima de 4 semanas:
40 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas. Nas meningites, 60 mg/kg ao dia, de 6 em 6
horas. Doses maiores podem ser necessrias para obter nveis sricos
adequados, especialmente em pacientes onco-hematolgicos. Recomenda-se
monitorar nveis.

Interaes medicamentosas

A vancomicina pode aumentar o risco de toxicidade quando


administrada com outros frmacos txicos para os rins e para os rgos da
audio, como os aminoglicosdios, anfotericina B, cisplatina, bactraciana,
colistina e polimixina B.

Reaes adversas
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 55
respectivos autores.
As reaes adversas vancomicina, apesar de raras, incluem:
hipersensibilidade e reaes anafilticas; febre medicamentosa; eosinofilia e
neutropenia.
importante ressaltar o risco de hipotenso grave com a rpida
administrao IV de vancomicina, podendo ser acompanhada de erupo
cutnea vermelha com leses planas e elevadas na face, pescoo, trax e
braos.

CARBAPENENS

Os carbapenens so agentes -lactmicos que contm um anel -


lactmico fundido a um sistema de anel de 5 membros que difere das
penicilinas por ser insaturado e conter um tomo de carbono em lugar enxofre.
Esta classe tem um espectro de atividade bem amplo, sendo o do imipenem-
cilastatina o mais amplo em comparao com o de qualquer outro
antibacteriano estudado at hoje.
Os carbapenens so uma classe de agentes antibacterianos beta-lactmicos
que inclui:
Imipenem-cilastatina sdica (frmaco combinado);
Meropenem.

Farmacocintica

O imipenem isolado no absorvido por via oral. O frmaco


rapidamente hidrolizado pela desidropeptidase encontrada na borda em escova
do tbulo renal proximal (Kropp, et al., 1982). As concentraes do frmaco
ativo na urina apresentam-se baixas, assim foi sintetizado um inibidor de
desidropeptidase, a cilastatina que associada ao imipenem, torna mais
vantajosa a administrao do frmaco. J o meropenem, no exige a co-
administrao de cilastatina, visto que no sensvel desidropeptidase renal.

Distribuio, metabolismo e excreo

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 56
respectivos autores.
O imipenem deve ser administrado com cilastatina, visto que
isoladamente o imipenem metabolizado com rapidez nos tbulos renais,
tornando-o ineficaz. Aps administrao parenteral, ocorre ampla distribuio
do imipenem-cilastatina. A substncia metabolizada por vrios mecanismos e
excretada principalmente na urina. O meropenem tambm se distribui
amplamente aps a administrao parenteral, inclusive para o SNC. O
metabolismo insignificante, e 70% do frmaco excretado em sua forma
inalterada na urina.

Farmacodinmica

O imipenem e o meropenem so habitualmente bactericidas. Ambos


exercem atividade antibacteriana ao inibir a sntese da parede celular
bacteriana.

Farmacoterapia

Imipenem-cilastatina: Possui o mais amplo espectro de atividade entre os


antibiticos beta-lactmicos atualmente disponveis. Apresenta-se eficaz contra
Enterococcus sp, Streptococcus sp, Staphylococcus sp sensveis a oxacilina.
ativo contra a maioria das cepas de E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Proteus mirabilis, proteus indol-positivo, serratia sp, Citrobacter sp, Providencia
sp, Acinetobacter sp, salmonella sp, Shigella sp, Haemophilus sp, Nisseria sp.
As P aeruginosa (incluindo cepas resistentes piperacilina e ceftazidima),
geralmente so sensveis, no entanto podem apresentar resistncia durante o
tratamento.
Uso: Pode ser utilizado isoladamente para infeces aerbicas e anaerbicas
mistas, como para as infeces hospitalares ou para infeces em hospedeiros
imunocomprometidos. Pode ser utilizado como tratamento emprico de
pacientes previamente tratados com mltiplos antibiticos, infeces
polimicrobianas, osteomielites (principalmente em pacientes com diabetes).
Importante: Devido seu potencial epileptognico, no deve ser usado no
tratamento de meningites.
Dose: 0,5 a 1 g, IV, de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas. Dose mxima no
adulto de 50 mg/kg.
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 57
respectivos autores.
Uso na gestao apresenta risco C. No h informao disponvel sobre
lactao.
Uso em crianas: Recm nascidos: At 2kg e at 7 dias 50 mg/kg/dia, de 12
em 12 horas. Crianas maiores 60-100 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, dose
mxima de 4 g/dia.

Meropenem: Espectro semelhante ao imipenem, mas inadequado para


Enterococcus sp.

Uso: os mesmos do imipenem, mas como tem menor propenso a causar


convulses, o carbapenen de escolha para tratamentos de infeces do
sistema nervoso central.

Dose: 0,5 a 1 g, IV, de 8 em 8 horas.


Apresenta-se provavelmente seguro para uso durante a gestao e lactao
(risco B, de acordo com o fabricante).
Uso em crianas: 60 mg/kg/dia, de 8 em 8 horas, para a maioria das
indicaes. Para meningite, 120 mg/kg/dia, 8 em 8 horas.

Interaes medicamentosas

A administrao de probenecida com imipenem-cilastatina eleva a


concentrao srica da cilastatina, no entanto, este efeito muito menos
pronunciado no caso da concentrao srica do imipenem. J a administrao
conjunta com meropenem pode causar o acmulo do mesmo, podendo atingir
valores txicos. A combinao de imipenem-cilastatina com um aminoglicosdio
atua de modo sinrgico contra E. faecalis.

Reaes adversas

As reaes adversas comuns ao imipenem-cilastatina e ao meropenem


incluem: nuseas, vmito e diarria. Podem ocorrer reaes de
hipersensibilidade, como erupes cutneas, particularmente em pacientes
com hipersensibilidade conhecida s penicilinas.
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 58
respectivos autores.
MONOBACTMICOS

O aztreonam o primeiro membro da classe dos antibiticos


monobactmicos. um -lactmico monocclico isolado de Chromobacteterium
violaceum (Sykes et al, 1981).

Farmacocintica

Aps administrao parenteral, o aztreonam sofre absoro rpida e


completa e distribui-se amplamente pelo corpo. metabolizado parcialmente e
excretado principalmente na urina como substncia inalterada.

Farmacodinmica

A atividade bactericida do aztreonam resulta da inibio da sntese da


parede celular bacteriana. Liga-se preferencialmente PBP-3 de bactrias
Gram negativas suscetveis. Em conseqncia, a diviso da parede celular
inibida e ocorre lise.

Farmacoterapia

O aztreonam apresenta-se eficaz contra uma ampla variedade de


microorganismos Gram-negativos aerbicos, incluindo P. aeruginosa. Tambm
ativo contra a maioria das cepas dos seguintes microorganismos: E. coli,
Enterobacter, klebsiella sp, Proteus sp, Providencia sp, Morganella sp,
Salmonella sp, Shigella sp. altamente ativo in vitro H. influenzae e
gonococos.
Uso: utilizado no tratamento das infeces do trato urinrio e septicemia. Nas
infeces das vias respiratrias inferiores, da pele (e seus anexos), intra-
abdominais e ginecolgicas, causadas por bactrias Gram-negativas aerbicas
suscetveis. Em geral mostra-se ativo contra microrganismos Gram negativos
aerbicos que so resistentes a antibiticos hidrolisados pelas -lactamases.
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 59
respectivos autores.
Importante: O aztreonam no deve ser utilizado isoladamente como terapia
emprica em pacientes gravemente doentes nos casos em que a infeco pode
ser causada por bactrias Gram-positivas ou se houver suspeita de infeco
bacteriana mista aerbica-anaerbica.
Dose: 1 g, IV ou IM, de 8 em 8 horas. Nas infeces graves, 2 g, IV ou IM, de 6
em 6 horas ou de 8 em 8 horas. Nas infeces do trato urinrio, 500 mg, IM, de
8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.

Provavelmente segura na gestao e gravidez ( Risco B - dados do fabricante).


Uso em crianas: 100 mg/kg/dia, em duas administraes.

Interaes medicamentosas

A probenecida aumenta os nveis sricos de aztreonam ao prolongar a


taxa de secreo tubular do frmaco nos rins. Tambm so observados efeitos
sinrgicos ou aditivos quando aztreonam utilizado com aminoglicosdios ou
outro antibitico, como cefoperazona, cefotaxima, clindamicina e piperacilina.
importante ressaltar que os potentes indutores da produo da -
lactamase (cefaxitima, imipenem) podem inativar o aztreonam, bem como sua
administrao juntamente com o cido clavulnico pode produzir efeitos
sinrgicos ou antagnicos, dependendo do microrganismo envolvido.

Reaes adversas

O aztreonam produz reaes adversas, como: diarria,


hipersensibilidade e reaes cutneas, hipotenso, nusea e vmitos,
alteraes transitrias do eletrocardiograma (incluindo arritmias ventriculares) e
aumento transitrio das enzimas hepticas sricas.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 60
respectivos autores.
FLUOROQUINOLONAS

As fluoroquinolonas so antibiticos sintticos estruturalmente


semelhantes. Esses frmacos so administrados principalmente a pacientes
com ITU, bem como para o tratamento de infeces respiratrias superiores,
pneumonia e gonorria. Neste grupo esto presentes: Ciprofloxacina;
Levofloxacina; Norfloxacina; Trovafloxacina, Ofloxacina , dentre outras.

Farmacocintica

Aps administrao oral, as fluroquinolonas so bem absorvidas.

Metabolismo e excreo

As fluoroquinolonas no se ligam altamente s protenas, sofrem


metabolismo mnimo no fgado e so excretados principalmente na urina.
A esparfloxacina igualmente excretada na urina e nas fezes, enquanto
a trovafloxacina eliminada nas fezes.

Farmacodinmica

As fluoroquinolonas atuam atravs da interrupo da sntese do cido


desoxirribonuclico (DNA) durante a replicao bacteriana. Em conseqncia,
as bactrias ficam impossibilitadas de se multiplicar.
Seus alvos so mais especificamente a DNA girase e a DNA
topoisomerase IV bacterianas (Drlica & Zhao, 1997).

Farmacoterapia

As fluoroquinilonas podem ser utilizadas no tratamento de uma grande


variedade de ITU. Cada frmaco desta classe tambm possui indicaes
especficas:

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 61
respectivos autores.
A ciprofloxacina utilizada no tratamento de infeces do trato
respiratrio inferior, diarria infecciosa e infeces da pele,
sseas ou articulares.
O mesilato de trovafloxacina, e sua forma IV, o mesilato de
alatrofloxacina so utilizados no tratamento da pneumonia
adquirida no meio social e na pneumonia hospitalar, sinusite,
gonorria e lceras de p diabtico complicadas.
A esparfloxacina est indicada para o tratamento da bronquite e
da pneumonia adquirida no meio social.
A lomefloxacina tambm utilizada no tratamento de infeces do
trato respiratrio inferior e na profilaxia de ITU em pacientes que
vo submeter-se a procedimentos cirrgicos atravs da uretra
(sonda vesical).
A ofloxacina tambm utilizada no tratamento de doenas
sexualmente transmissveis selecionadas, infeces respiratrias
inferiores, infeces da pele e seus anexos e prostatite.
A levofloxacina tambm indicada para o tratamento das
infeces do trato respiratrio inferior.

Interaes medicamentosas

A administrao de fluoroquinolonas com anticidos contendo hidrxido


de magnsio ou de alumnio resulta em reduo da absoro da
fluoroquinolona.
exceo da lomefloxacina e da levofloxacina, as fluoroquinolonas
tambm interagem com derivados da xantina (como teofilina), aumentando as
concentraes plasmticas da teofilina e o risco de toxicidade deste frmaco.
J administrao de ciprofloxacina, norfloxacina ou lomefloxacina com
probenecida resulta em diminuio da eliminao renal destas
fluoroquinolonas, aumentando suas concentraes sricas e meias-vidas.

O uso de enoxacina com anticoagulantes orais pode aumentar o efeito


anticoagulante destes frmacos. Em alguns pacientes observada a elevao

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 62
respectivos autores.
dos nveis sricos da digoxina e de ciclosporina quanto administrados tambm
com a enoxacina.
Importante: frmacos que aumentam o intervalo QT esto contra-indicados
durante a terapia com esparfloxacina.

Reaes adversas

As fluoroquinolonas, que so bem toleradas pela maioria dos pacientes,


produzem poucas reaes adversas, no entanto podem causar: Nuseas,
vmito, diarria e dor abdominal.

Consideraes especiais

Ciprofloxacina: Possui a maior atividade in vitro, contra Gram negativos


aerbicos. A maioria das Enterobactrias sensvel, bem como H. influenzae,
Shigella sp, Salmonella sp, Brucella sp, Legionella sp, Nisseria sp, Moraxella
sp, Streptococcus sp, Staphylococcus sp sensveis a oxacilina, P aeruginosa.
Pouca ou nenhuma atividade contra bactrias anerbicas.
Uso: infeces complicadas do trato urinrio, que envolvem bactrias Gram-
negativas, prostatite bacteriana crnica refratria a outros antibiticos orais,
osteomielite crnica causada por mltiplas bactrias, infeces da pele e de
tecidos moles em diabticos, diarrias bacterianas, otite externa.
Dose: 400-500 mg, IV, de 12 em 12 horas. 250-750 mg, VO, de 12 em 12 horas
(em casos muito graves).
recomendvel no utilizar na gestao (risco C) e na lactao.
Uso em crianas: Uso somente no existir opo adequada e os benefcios
forem indiscutveis. 1-6 anos:30 a45 mg/kg ao dia, de 8 em 8 horas, IV, ou 30 a
60 mg/kg/dia, VO, a cada 8 ou 12 horas. Outras faixas etrias 20-30 mg/kg ao
dia, VO ou IV.
Importante: a droga deve ser suspensa se ocorrer artralgia ou artrite.

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 63
respectivos autores.
Levofloxacina: Possui ampla atividade in vitro, contra Gram negativos e Gram
positivos aerbicos e anarbicos, incluindo Staphylococcus. aureus
Streptococcus epidemidis, Enterococcus avium, Clostridium perfingens,
Enterobacter aerogenes, Bacterides fragilis, Proteus vulgaris e Nisseria
gonorrhoeae. Tambm apresenta boa atividade contra Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae ,
Legionella pneumophilia, S pyogenes e E. coli.
Uso: Pneumonia adquirida na comunidade, infeces da pele e tecidos moles,
osteomielite, infeces geniturinrias e gastrintestinais. Alternativa para
infeces de vias areas superiores.
Dose: VO ou IV, 500 mg uma vez ao dia.
No recomendvel utilizar na gestao (risco C) e na lactao.
Uso em crianas: A eficcia deste frmaco em crianas e adolescentes em
fase de crescimento no foi estabelecida.

Norfloxacina: A maioria das Enterobacteriaceae sp sensvel, assim como


outros Gram-negativos, entre eles Shigella sp, Salmonella sp, Nisseria sp,
campylobacter sp, Vibrio sp e Aeromonas sp. Ativo contra P aeruginosa
Mycoplasma hominis e Chlamydia trachomatis.
Uso: S atinge nveis teraputicos na urina, nas fezes e na prstata, podendo
ser utilizadas em infeces do trato urinrio (principalmente as que envolvem
Gram-negativos resistentes) e na prostatite crnica refratria a outros
antibiticos orais.
Dose: VO, 400 mg, de 12 em 12 horas.
No recomendvel utilizar na gestao (risco C) e na lactao.
Uso em crianas: Seu uso somente deve ser feito se no houver opo
adequada e os benefcios forem indiscutveis. A dose de 10 a 15 mg/kg/dose,
de 12 em 12 horas,

Ofloxacina: A maioria das Enterobacteriaceae sp sensvel, assim como


outros Gram-negativos, entre eles Shigella sp, Salmonella sp, Brucella sp,
legionella sp, , Moraxella sp, Nisseria sp, Campylobacter sp, Vibrio sp e
Aeromonas sp. Ativo contra P aeruginosa e S aureus. Ativo tambm contra
Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis e
microbctrias atpicas.
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 64
respectivos autores.
Uso: Uretrite aguda, gonoccica ou por Chlamydia sp. Infeces de pele e de
tecidos moles, do trato respiratrio e urinrio, osteomielite. Tratamento
emprico de diarrias bacterianas (incluindo diarria do viajante), otite.
Dose: N. gonorrhoeae, dose nica de 400 mg, VO. Para infeces do trato
urinrio, 200 mg, VO, de 12 em 12 horas, por 3 a 10 dias. Prostatite, 300 mg,
VO, de 12 em 12 horas, por 6 semanas.
No recomendvel utilizar na gestao (risco C) e na lactao.
Uso em crianas: Seu uso somente deve ser feito se no houver opo
adequada e os benefcios forem indiscutveis. A dose de 15 mg/kg/dia,VO,
ou de 10 mg/kg/dia, IV de 12 em 12 horas.
Importante: Uma quinolona no deve ser usada quando existir um agente
mais seguro, barato e com a mesma eficcia.

PIT STOP Vimos acima alguns antibiticos, como a


Vancomicina, com uso quase restrito ao
meio hospitalar. Seria muito importante, se
discutirmos o uso de antibiticos em
hospital e consequentemente o controle de
infeco hospitalar. Vamos fazer essa
discusso no frum?

SULFONAMIDAS

As sulfonamidas foram os primeiros agentes quimioterpicos eficazes a


serem utilizados por via sistmica na preveno e na cura de infeces
bacterianas em seres humanos. Neste grupo esto includos:
Co-trimoxazol;
Sulfadiazina;
Sulfadoxina.

Farmacocintica

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 65
respectivos autores.
As sulfonamidas so, em sua maioria, bem absorvidas e se distribuem
amplamente no corpo. So metabolizadas no fgado a metablitos inativos e
excretadas pelos rins.

Farmacodinmica

As sulfonamidas so anlogos estruturais e antagonistas competitivos


do cido para-aminobenzico (PABA), impedindo assim sua utilizao (normal)
por bactrias para a produo de cido flico. A sntese reduzida de cido
flico diminui o nmero de nucleotdios bacterianos, inibindo o crescimento
das bactrias.

Farmacoterapia

As sulfonamidas so freqentemente utilizadas no tratamento das ITU


agudas. Em caso de ITU recorrente ou crnica, o microrganismo infectante
pode no ser sensvel as sulfonamidas. Por conseguinte, a escolha da terapia
deve basear-se no antibiograma.
As sulfonamidas tambm podem ser utilizadas no tratamento das
infeces causadas por Nocardia asterides, Toxoplasma gondii e
Pneumocystis carini. Estes frmacos exibem amplo espectro de atividade
contra bactrias Gram-positivas e Gram- negativas.

Interaes medicamentosas

As sulfonamidas aumentam os efeitos hipoglicemiantes das


sulfonilurias (frmacos antidiabticos orais), agravando a tendncia a baixos
nveis de glicemia. Quando administradas com metenamina, podem levar a
formao de cristais na urina. Em especial o co-trimoxazol pode aumentar o
efeito anticoagulante dos anticoagulantes cumarnicos, bem como quando
administrado com a ciclosporina aumenta o risco de nefrotoxicidade.

Reaes adversas

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respectivos autores.
A administrao de doses excessivamente altas das sulfonamidas
menos hidrossolveis pode levar a produo de cristais na urina e de depsitos
de cristais de sulfonamida nos tbulos renais. Essa complicao no
representa um problema com as sulfonilurias hidrossolveis mais recentes.
Tambm podem ocorrer reaes de hipersensibilidade que parecem
aumentar medida que aumenta a dose do frmaco. Muitas vezes possvel
observar uma reao que se assemelha doena do soro, produzindo febre,
dor articular, urticria, broncospasmo e leucopenia, bem como
fotossensibilidade relatada.

Consideraes especiais

Co-trimoxazol (sulfametoxazol trimetoprim): Ativo contra a maioria dos


Gram negativos e Gram-positivos como: S. pnneumoniae Nisseria meningitidis,
C. diphtheriae, p. carinii, Listeria monocytogenes e M carrhalis, muitas cepas
de S aureus, S epidermidis, S. viridians, E. coli, proteus sp, Enterobacter sp,
Salmonella sp, Shigella sp, Pseudomonas Pseudomallei, Serratia sp. Ativo
contra Paracoccidiodes brasiliensis, droga de escolha contra
Strenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia.
Uso: Infeces respiratrias, gastrintestinais e urinrias, sinusite, otite mdia,
prostatite, orquite e epididimite. Brucelose, infeces do trato biliar, osteomielite
aguda e crnica, infeco peridontal, bem como na profilaxia de bacteremia em
pacientes neutropnicos.

Dose: 800 mg de sulfametoxazol + 160 mg de trimetoprim, VO ou IV, de 12 em


12 horas, por 10 a 14 dias para a maioria das infeces.
No utilizar na gestao e na lactao.
Uso em crianas: Dose para ITU e otite mdia de 8 mg/kg de trimetoprim e
40 mg/kg de sulfametoxazol, divididos em 12 em 12 horas, por 10 dias.

Importante: a atividade antibacteriana desta associao (sulfametozaxol-


trimetoprim) deve-se ao bloqueio de duas enzimas, na mesma cadeia de
reaes, no metabolismo bacteriano. Por isso, considerada uma associao
sinrgica. Assim, enquanto o sulfametoxazol age como inibidor competitivo do
PABA (inibindo a diidropteroato sintetase), o trimetoprim age inibindo a enzima
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diidrofolato redutase, responsvel pela transformao do cido diidroflico em
cido tetraidroflico. Isso resulta na inibio da sntese de nucleotdios
bacterianos, inibindo o crescimento das bactrias (veja esquema ilustrativo
abaixo)

PABA

Diidropteroato
sintetase - Sulfonamida

Folato
Diidrofolato
redutase - Trimetoprim
Tetraidrofolato

Sntese de DNA

Sulfadiazina: Ativa contra Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, H


ducreyi, Nocardia sp, Actinomyces sp, Chlamydia trachomatis e
Calymmatobacterium granulomatis.
Uso: Nocardiose, em que pode ser associada ampicilina, eritromicina ou
estreptomicina. Em associao com a pirimetamina o tratamento de escolha
para a toxoplasmose.
Dose: 2 a 4 g/dia, VO, de 4 em 4 horas ou de 8 em 8 horas. Para o tratamento
supressivo da toxoplasmose, usar 1 g, de 12 em 12 horas.
No se deve usar durante a gestao e lactao.
Uso em crianas: Em crianas prematuras, pode deslocar a bilirrubina da
albumina plasmtica. Em menores de 2 meses, dose de ataque de 150 mg/kg
e, aps 100 mg/kg/dia, dividido de 4 horas em 4 horas. Mximo de 6 g ao dia.

Sulfadoxina: Ativa contra Plasmodium falciparum e Pneumocystis carinii.


Uso: Tratamento e profilaxia da malria causada por cepas cloroquina-
resistentes do Plasmodium falciparum.
Dose: 1g/dia, VO, no primeiro dia, e 500 mg nos dias posteriores do
tratamento. Na profilaxia, usar 1 g por semana.
No se deve usar durante a gestao e lactao.

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respectivos autores.
Uso em crianas: Em crianas prematuras, pode deslocar a bilirrubina da
albumina plasmtica. Usar 30 mg/kg/dia na profilaxia da malria em crianas.

NITROFURANTONA

um composto sinttico utilizado desde 1953. Alcana altas


concentraes no trato urinrio, sendo utilizada na preveno e trato de
infeces urinrias.

Farmacocintica

Aps administrao oral, a nitrofurantona sofre absoro rpida e


adequada pelo trato GI. No entanto, pode possuir altas concentraes no trato
urinrio, sem necessariamente apresentar altos nveis sricos.

Distribuio

Cerca de 20-60% de uma dose liga-se a protenas. A nitrofurantona


atravessa a barreira placentria e secretada no leite materno. Distribui-se
tambm na bile.

Metabolismo e excreo

A nitrofurantona parcialmente metabolizada pelo fgado, e 30 a 50%


so excretados em sua forma inalterada na urina.

Farmacodinmica

A nitrofurantona, que costuma ser bacteriosttica, pode tornar-se


bactericida, dependendo de sua concentrao urinria e da suscetibilidade dos
microrganismos infectantes. Embora ainda no esteja completamente
elucidado o mecanismo exato de sua ao, a nitrofurantona parece inibir a
formao da acetil coenzima A, a partir do cido pirvico, inibindo, assim, a

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produo de energia do microrganismo infectante. H indcios que
nitrofurantona tambm pode lesar o DNA.

Farmacoterapia

Como este frmaco absorvido e concentrado na urina, a


nitrofurantona utilizada no tratamento da ITU. Possui maior atividade
antibacteriana na urina cida. Este frmaco no eficaz contra infeces
bacterianas sistmicas. Atua contra E. coli, Enterococcus sp, Klebsiella sp e
Enterobacter sp.
Uso: Profilaxila e tratamento de infeces no complicadas do trato inferior,
supresso da bacteriria associada cateterizao vesical, tratamento em
longo prazo de ITU e esterizao da urina antes de submeter o paciente
resseco transuretral de prstata.
Dose: 50 a 100 mg, VO, de 6 em 6 horas. No tratamento supressivo, 50 a 100
mg, VO, de 25 em 24 horas.
No utilizar no terceiro trimestre de gestao. Seguro na lactao.
Uso em crianas: Usar 5 a 7 mg/kg, VO, de 6 em 6 horas. No tratamento
supressivo, usar 1 mg/kg, VO, de 24 em 24 horas.

Interaes medicamentosas

A probenecida e a sulfimpirazona inibe a secreo renal da


nitrofurantona, reduzindo sua eficcia e aumentando seu potencial txico. Os
anticidos podem diminuir seu grau de velocidade de absoro. Quando
administrada com norfloxacina e cido nalidxico pode diminuir a atividade
antibacteriana destes dois frmacos.

Reaes adversas

As reaes adversas nitrofurantona incluem: irritao gstrica,


anorexia, nusea, vmito, diarria, urina amarelo escuro ou castanha, dor
abdominal, calafrios, febre, dor articular, anafilaxia e reaes de
hipersensibilidade envolvendo a pele, os pulmes, o sangue e o fgado.

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respectivos autores.
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OUTROS LINKS RELACIONADOS:

http://www.ccs.ufsc.br/farmacia/TCCGenericos/Ampicilina/Mecpenicilinas.html
http://pt.wikipedia.org/wiki/Escherichia_coli
Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 72
respectivos autores.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Uretra
http://pt.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pyogenes
http://pt.wikipedia.org/wiki/Streptococcus_pneumoniae
http://www.fam.br/microrganismos/salmonella.htm
http://www.sfdk.com.br/ciencias_listeria.asp
http://pt.wikipedia.org/wiki/Haemophilus_influenzae
http://www.dstfacil.hpg.ig.com.br/gonorreia.htm
http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec6_78.htm (meningiditidis)
http://pt.wikipedia.org/wiki/Streptococcus
http://www.laes-haes.com.br/artigo_67.htm (Moxarella catarrhalis)
http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_0961.php (Bacteroides
fragilis)
http://www2.iq.usp.br/docente/baldini/ (Pseudomonas aeruginosa)
http://www.ccs.ufsc.br/farmacia/TCCGenericos/Sulfametoxazol/Espectroacao.ht
ml
Neisseria gonorrhoeae
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
89101985000400009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

Otoxicidade:
http://www.geocities.com/hotsprings/falls/3233/ototoxic.html
Proxilaxia
http://www.ufpe.br/utihc/antibioticos.htm

Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Curso. Os crditos destes contedos so dados aos seus 73
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