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Arq. Cinc. Sade Unipar, Umuarama, v.10, n.2, mai./ago.

, 2006

DIABETES GESTACIONAL: ASPECTOS


FISIOPATOLGICOS E TRATAMENTO

Maurcio Menicatti*
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi**

MENICATTI, M.; FREGONESI, C. E. P. T. Diabetes gestacional: aspectos fisiopatolgicos e tratamento. Arq. Cinc. Sade
Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 105-111, mai./ago., 2006.

RESUMO: O diabetes mellitus gestacional a forma clnica do diabetes que afeta mulheres geneticamente predispostas,
durante o perodo gestacional. Como esta condio patolgica menos difundida que as outras duas formas clssicas do
diabetes, tipo 1 e 2, resolvemos realizar o presente estudo com o objetivo de ampliar os conhecimentos sobre o diabetes
gestacional, sua etiologia, fisiopatologia, complicaes gerais e especficas, seu rastreamento, diagnstico e tratamento, bem
como os riscos para o feto e o perodo ps parto.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes mellitus; Exerccio fsico; Fisiopatologia; Gravidez.

GESTATIONAL DIABETES: PHYSIOPATHOLOGICAL ASPECTS AND TREATMENT

MENICATTI, M.; FREGONESI, C. E. P. T. Gestational diabetes: physiopathological aspects and treatment. Arq. Cinc.
Sade Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p. 105-113, mai./ago. 2006.

ABSTRACT: Gestational Diabetes Mellitus is the clinical form of diabetes that genetically affects predisposed women during
the gestational period. As this pathological condition is less spread out than the other two classic forms of diabetes, type 1
and 2, this study was performed with the purpose of increasing the general knowledge on gestational diabetes: ethiology,
physiopathology, general and specific complications, screening, diagnosis, and treatment, as well as the risk for the fetus and
the period after childbirth.
KEY WORDS: Diabetes mellitus; Physical exercise; Physiopathology; Pregnancy.

Introduo gestao tm uma maior predisposio ao desenvolvimento


do diabetes tipo 2 posteriormente a gestao do que a
O diabetes mellitus uma sndrome clnica populao em geral (KIM et al.,2002).
caracterizada por hiperglicemia decorrente de uma O DMG ocorre com maior incidncia em pacientes
deficincia na efetividade da insulina ou por uma diminuio geneticamente predispostos, submetidos aos mecanismos
desta, carreando distrbios metablicos de carboidratos, hiperglicmicos da gravidez (metablicos, hormonais, etc)
lipdeos, protenas, gua e eletrlitos (BERTINI, 2001). (BERTINI, 2001).
uma condio patolgica caracterizada por uma disfuno A instalao desse tipo de diabetes interfere muito
pancretica, branda ou grave, em que este pode sofrer desde no ambiente em que se desenvolve o concepto, observando
um simples funcionamento inadequado at a perda total de um aumento de trs vezes nas malformaes congnitas em
sua capacidade de produo de insulina (ZAUPA; ZANONI, gestante diabtica e um aumento de dez vezes nos partos pr-
2000). termo (Minuzzi e Previtali apud ZAUPA; ZANONI, 2000).
Segundo Bertini (2001), a classificao do diabetes Este estudo tem por objetivo ampliar os
proposta pelo American National Data Group em 1979, e conhecimentos sobre o diabetes gestacional, bem como as
paralelamente aceita pela Organizao Mundial da Sade adaptaes fisiolgicas decorrentes desta condio patolgica,
(OMS), consiste em 3 tipos: a) tipo 1 ou insulino dependente; visto ser esta forma menos difundida que as outras formas
b) tipo 2 ou no insulino dependente; c) diabetes gestacional clssicas do diabetes, tipo 1 e 2, e ser prejudicial tanto para a
(diabetes associado gravidez). gestante, durante e aps a gestao, quanto para o concepto.
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) uma
classe clnica que inclui as pacientes grvidas, nas quais o Desenvolvimento
incio e o diagnstico do diabetes ou da intolerncia glicose
ocorre durante o perodo gestacional (ZAUPA; ZANONI, 1 - Etiologia
2000; ZAJDENVERG et al., 2004), e desaparece aps o parto Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata
(BERTINI, 2001). A prevalncia do DMG vem crescendo, do diabetes gestacional desconhecida. Contudo, de acordo
estando esse crescimento diretamente relacionado com o com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002)
aumento na prevalncia do diabetes tipo 2 (DABALEA et al., vrias hipteses foram propostas:
2005), e mulheres com elevados nveis de glicose durante a

*
Graduando do Departamento de Educao Fsica, Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente.
Docente do Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente.
**

Endereo para correspondncia: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi - Universidade Estadual Paulista - Campus de Presidente Prudente - Departamento de
Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305, 19060-900, Presidente Prudente - So Paulo, Brasil. cristina@prudente.unesp.br

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a) Hormonal disponibilidade do aminocido alanina (KITZMILLER;


Durante a gravidez, a placenta produz uma grande DAVIDSON, 2001). Identificam-se na gestao duas fases
quantidade de hormnios, como o estrognio, progesterona distintas, uma fase anablica e uma catablica, sendo a
e a somatomamotrofina corinica humana, que, embora primeira caracterizada por uma diminuio da glicemia
importantes para o desenvolvimento fetal, podem interferir por maior armazenamento da glicose, enquanto a segunda
na ao da insulina no organismo materno, funcionando por uma diminuio da glicemia por maior consumo fetal
como antagonistas da ao da insulina, causando aumento na (SANCOVSKI, 1999). Estas condies metablicas, na
resistncia insulina nos dois ltimos trimestres de gestao grvida normal, caracterizam um estado limiar de jejum.
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). O diabetes gestacional O jejum materno e/ou prolongado conduz a um estado
costuma aparecer por volta da 26 semana de gravidez, metablico acelerado de inanio, obrigando o organismo
quando a placenta comea a produzir maior quantidade a se valer de mecanismos metablicos alternativos para
desses hormnios (TOMBINI, 2002); produo de energia, em particular a hidrlise de triglicrides
no tecido adiposo. Esta busca de novas fontes de glicose
b) Gentica conduz as reaes que aumentam os corpos cetnicos e os
Como o diabetes gestacional caracterizado por cidos graxos livres (BERTINI, 2001).
uma resistncia insulina semelhante ao que ocorre no No estado alimentado ocorrem tambm alteraes
diabetes tipo 2 e como as mulheres que desenvolvem diabetes devido a crescente resistncia insulina que se desenvolve
durante a gestao tm maior probabilidade de algum dia vir durante o segundo e o terceiro trimestre. No obstante
a desenvolver o diabetes tipo 2, os pesquisadores suspeitam a secreo de insulina aumentar acentuadamente, as
que alguns genes responsveis pelos diabetes tipo 2 e pelo concentraes de glicose so muitas vezes aumentadas,
diabetes gestacional sejam semelhantes (TOMBINI, 2002); mesmo que na faixa normal, em comparao com o estado
no gravdico. Se a secreo de insulina no puder satisfazer
c) Obesidade a esse aumento da demanda, a resultante hiperglicemia do
Diabetes gestacional mais comum em grupos DMG poder exercer importantes efeitos nocivos sobre o feto
em que a obesidade est presente. encontrado com mais (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). Tambm possvel que
freqncia, por exemplo, em reas habitadas por grande nas gestantes ocorra uma diminuio na secreo de insulina
nmero de hispanos-americanos, que costumam ser mais e aumento da produo heptica de glicose (NOGUEIRA,
obesos. A obesidade pode desencadear tanto o diabetes 2001).
gestacional quanto o diabetes tipo 2 (TOMBINI, 2002).
3 - Complicaes Diabticas Gerais
2 - Fisiopatologia O diabetes gestacional, assim como as outras formas
As manifestaes fisiopatolgicas do diabetes de diabetes, pode trazer complicaes, tanto a curto prazo
gestacional esto relacionadas s adaptaes metablicas quanto a longo prazo, tais como: retinopatia, nefropatia,
ocorridas na gravidez, decorrentes da solicitao contnua neuropatia perifrica e alteraes microvasculares e
de glicose e de aminocidos essenciais pelo concepto macrovasculares (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
acrescentando-se as necessidades de cidos graxos e O diabetes afeta quase toda estrutura ocular,
colesterol e s modificaes hormonais (principalmente as entretanto a retina a estrutura mais afetada, desencadeando
determinadas pelo glucagon, somatomamotropina corinica, a retinopatia diabtica (AIELLO, 2000). A retinopatia
estrognios, progesterona e glicocorticides) (BERTINI, bsica muitas vezes se agrava, devido imposio da quase
2001). euglicemia. Embora a retinopatia bsica progrida durante
Segundo Kitzmiller e Davidson (2001), no a gravidez, geralmente regride ao estado limiar bsico pr-
primeiro trimestre gestacional as modificaes provocadas gestacional aps o parto. (KITZMILLER; DAVIDSON,
por hormnios placentrios, como a gonadotrofina 2001).
corinica humana (hCG), tm pouco efeito direto sobre o A nefropatia caracterizada primeiramente por uma
metabolismo dos carboidratos. Em paralelo ao crescimento apresentao clnica de microalbuminria, que lentamente
da placenta, ocorre gradualmente um aumento na produo desenvolve para proteinria, seguida por um declnio
de hormnios que antagonizam a ao da insulina, como o gradual da taxa de filtrao glomerular, que eventualmente
estrgeno, a progesterona e, principalmente, a somatotrofina direciona para falncia renal. A caracterstica patolgica vista
corinica humana. Por isso, no segundo e terceiro trimestre na nefropatia diabtica a esclerose nodular do mesngio
da gestao, caracterstico um aumento da resistncia na poro glomerular (STANTON, 2000). Na gravidez,
insulina, resultando em aumento na concentrao desta. a proteinria clnica geralmente aumenta, retornando a
Quando a demanda na produo de insulina maior que a nveis pr-gestacionais aps o parto. Porm, esta deve ser
capacidade das clulas pancreticas de produzir a insulina, rigorosamente controlada a fim de se evitar a pr-eclmpsia
pode ocorrer a instalao do diabetes mellitus gestacional. e a hidrmnio (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
Durante o jejum, diferentemente do que ocorre com Na neuropatia diabtica ocorre diminuio na
uma pessoa no grvida, as concentraes plasmticas de transmisso do impulso nervoso, podendo causar muita dor
glicose na gestante no podem ser mantidas regularmente nas pacientes (MUDALIAS; HENRY, 2000). A neuropatia
constantes. Isso explicado pela maior utilizao de glicose, perifrica no tem implicaes no prognstico da gravidez.
a fim de servir ao feto, e pela menor formao de glicose Entretanto, a neuropatia autonmica sintomtica, envolvendo
pelo fgado, via gliconeognese, decorrente da menor o estmago, pode provocar vmitos incoercveis com seus

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previstos riscos para o controle metablico e a nutrio segue-se a morte fetal (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A hipoglicemia materna no prejudica o feto,
A disfuno macrovascular e microvascular no porm, como os sinais e sintomas de uma hipoglicemia
diabetes, relacionada resistncia a insulina e hipeinsulinemia, so menos perceptveis pela gestante, a possibilidade de
pode culminar em problemas cardiovasculares como evoluir para uma severa hipoglicemia aumentada, podendo
hipertenso, anormalidades na coagulao, isquemia culminar em confuso mental, convulses e at mesmo coma
miocrdica, anginas, infarto do miocrdio e falncia do (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
corao. A doena microvascular compreende os pequenos
vasos sanguneos de alguns tecidos, tais como rins e olhos, 5 - Rastreamento e diagnstico
causando retinopatia e nefropatia. (MUDALIAS; HENRY, Vrias so as possibilidades de se proceder ao
2000). A doena microvascular per si no representa risco rastreamento de diabetes, como a glicemia de jejum e o
para o feto, porm tem provocado a morte de gestantes teste de sobrecarga oral (SANCOVSKI, 1999). Porm, para
diabticas. Bertini (2001), os valores obtidos da glicemia de jejum,
bem como o rastreamento dos fatores de risco do diabetes
4 - Complicaes Diabticas Especficas da Gestao gestacional (obesidade, histria familiar, glicosria, etc.) no
a) no metablica se mostram efetivos para apurar todos os casos de diabetes
As alteraes hormonais no incio da gestao na gravidez.
estimulam nuseas e vmitos em muitas mulheres e, O diagnstico do diabetes na gravidez merece uma
nas diabticas portadoras de neuropatia autonmica ou distino pequena em relao ao estado no gravdico em
de gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora funo de valores glicmicos mais baixos, determinados pela
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). gestao (SANCOVSKI, 1999).
O polidrmnio, clinicamente detectado nas Algumas mulheres apresentam sinais de altos
gestantes com diabetes mal controlada, cujo diagnstico nveis glicmicos ainda antes da 28 semana de gravidez.
baseado no permetro abdominal materno dramaticamente Os mdicos acreditam que provavelmente elas j tiveram
aumentado devido ao excesso de lquido amnitico, pode ser diabetes sem saber antes do incio da gravidez. O aumento
acompanhado de dispnias ou de parto pr-termo devido a de peso e as mudanas hormonais formam fatores que
superdistenso do tero, estando esse claramente associado ajudaram a revelar a doena. Isto pode acontecer tanto com
hiperglicemia materna e a macrossomia fetal (KITZMILLER; o diabetes tipo 1 como o diabetes tipo 2. Os mdicos devem
DAVIDSON, 2001). O polidrmnio acentuado favorece observar cuidadosamente o que acontece aps a gestao
rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da para diagnosticar o tipo de diabetes da paciente (TOMBINI,
viabilidade (White apud LAUN, 1993) e quando no tratado, 2002).
com repouso no leito e cuidadoso controle metablico e da Atualmente, so aceitos trs mtodos de rastreamento
toxemia, est associado com maior mortalidade perinatal e diagnstico do diabetes gestacional, um adotado pela
(LAUN, 1993). American Diabetes Association (ADA), proposto pelo
Embora a causa precisa ainda permanea obscura, National Diabetes Data Group, outro pela Organizao
o parto pr-termo (PPT), na presena ou ausncia de Mundial de Sade e um terceiro pela Sociedade Brasileira
polidrmnio, mais comum nas mulheres diabticas de que de Endocrinologia e Metabologia. A ADA, preconiza o
nas no diabticas (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). rastreamento de mulheres com idade de 25 anos, entre 24
Distrbios hipertensivos na gravidez so mais e 28 semanas de gestao, utilizando para rastreamento, a
freqentes em mulheres com DMG, especialmente a pr- glicemia de 1 hora aps a administrao de 50g de dextrosol
eclmpsia. Monitorizao seriada da presso arterial, (Sullivan & Mahan apud NOGUEIRA, 2001).
do ganho de peso e da excreo urinria de protena A Organizao Mundial de Sade aplica e
recomendada, principalmente na segunda metade da gestao preconiza outro mtodo de rastreamento e diagnstico
(ZAJDENVERG et al., 2004). do diabetes gestacional, adotado pela quase totalidade
Maior freqncia de abortamentos, macrossomia da comunidade europia. Nesse esquema, a glicemia de
e mortalidade perinatal foram observadas nas mulheres que jejum deve ser realizada no incio do pr-natal, se acima de
subseqentemente desenvolveram diabetes mellitus durante 126mg em duas ocasies, estabelecido o diagnstico de
a gestao (ZAJDENVERG et al., 2004); diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam
da realizao do teste oral de tolerncia glicose, com 75g
b) metablica de dextrosol, com parmetros idnticos aos adotados fora da
As complicaes metablicas na gestante gestao (NOGUEIRA, 2001).
diabtica so as mesmas que no estado no-gravdico, O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional
isto , hiperglicemia, cetoacidose (CAD) e hipoglicemia. preconiza um rastreamento precoce, na primeira consulta
Na gravidez, as conseqncias da hiperglicemia materna de pr-natal: glicemia de jejum acima de 90mg serve como
comprometem o feto (anomalias congnitas, natimortalidade, rastreamento, pois nessa situao, indica-se o teste oral
macrossomia, SAR - sndrome da angstia respiratria, de tolerncia a glicose, de 2 horas, realizado com 75g de
hipoglicemia neonatal) e obviamente ocorrem em meses, no dextrosol. Glicemia da segunda hora maior ou igual a 140mg
em anos. Uma preocupao urgente o pronto reconhecimento confirma o diagnstico de DMG (NOGUEIRA, 2001).
de uma iminente CAD ou, se esta se desenvolver, um rpido
tratamento da grvida, porque comumente a esse episdio

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6 - Riscos para o feto No terceiro trimestre, a existncia de hiperglicemia


As causas do sbito bito fetal intra-uterino na materna e possvel hiperinsulinemia resulta no retardamento
gravidez diabtica so pouco compreendidas (BURROW na produo do sistema surfactante alveolar, isto explica o
& FERRIS, 1989). Porm, com o avano da medicina no alto risco de SAR em neonatos de diabticas com 39 semanas
desenvolvimento de tcnicas que estimam o bem-estar fetal e de gravidez (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
o risco de natimortalidade, o risco fetal e a grande incidncia
de parto pr-termo ficaram minimizados, sendo realizados 7- Tratamento
precocemente partos pr-termo apenas nos casos de fetos de a) Insulina
alto risco (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A insulina est indicada apenas quando os objetivos
A ultra-sonografia de tempo real est sendo do tratamento no so atingidos com as medidas no-
utilizada para medir o corpo e os movimentos dos membros medicamentosas. Cerca de 20% das mulheres com diabetes
do feto, os movimentos da parede torcica, bem como o gestacional passam a necessitar de insulina durante a gravidez
volume do lquido amnitico. A monitorizao da freqncia (ZAJDENVERG et al., 2004). O uso de insulina, quando
cardaca fetal (FCF) ante parto, demonstra-se muito indicado, diminui o risco de macrossomia fetal e morbidade
importante para anlise de gestaes de alto risco, como nas perinatal (ZAJDENVERG et al., 2004).
diabticas. O uso sistemtico e freqente dessas medidas, Para iniciar a insulinoterapia, deve-se levar em
independentemente do controle glicmico materno, reduziu considerao as relaes entre as concentraes de glicose
o risco de natimortalidade para menos de 2% nas gestaes do plasma e as do sangue total, o stio da coleta e se o valor
complicadas por diabetes (KITZMILLER; DAVIDSON, o de jejum ou ps prandial (KITZMILLER; DAVIDSON,
2001). 2001).
As complicaes fetais comumente observadas O modo mais simples de monitorizar com eficcia as
nos fetos de gestantes diabticas esto relacionadas com mulheres com DMG, medir a concentrao da sua glicose
um deficiente controle diabtico (BURROW & FERRIS, plasmtica em jejum (GPJ), semanalmente, no consultrio
1989), sendo associado ao grau de hiperglicemia materna. ou no laboratrio, e somente iniciar a insulinoterapia quando
A hiperglicemia materna persistente encaminha para um seu valor exceder 105 mg/dl (KITZMILLER; DAVIDSON,
possvel parto precoce devido macrossomia (KITZMILLER; 2001). A dosagem da concentrao da glicose em amostras
DAVIDSON, 2001). de sangue coletadas por uma picada no dedo fornece valores
A hiperglicemia materna induz a hiperglicemia mais elevados do que se tivesse sido obtido um espcime
fetal, que por seu turno provoca hiperplasia das clulas-beta de sangue venoso. Isto se passa porque o sangue arterial
fetais e aumento da secreo de insulina (CRAWFORD; da amostra ainda no atravessou o msculo, e ainda no
COTRAN, 1996; KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). A ocorreu a retirada da glicose por este tecido (KITZMILLER;
hiperinsulinemia fetal, associada fartura de nutrientes DAVIDSON, 2001).
disponveis para o feto, responsvel pela macrossomia Ao contrrio da gestante com diabetes tipo 1, na
(KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). qual a necessidade de insulina decresce durante o ltimo
As mais freqentes e preocupantes causas de ms de gravidez, nas mulheres que precisam de insulina
morbidade em filhos de mes com DMG, incluem o por motivo de DMG, a exigncia continuamente aumenta
tocotraumatismo fetal (ZAJDENVERG et al. 2004), (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001).
hipxia intra-uterina crnica e reduo do fluxo sangneo Nas mulheres com diabetes anterior a gestao, a
uterino (Madsen apud LAUN, 1993), malformaes fetais, insulinoterapia deve ser iniciada imediatamente nas diabticas
principalmente no sistema cardiovascular e no tubo neural que no utilizavam insulina, e ajustada s condies da
(LAUN, 1993), alteraes na liberao de oxignio das gestao nas diabticas insulino-dependentes e naquelas que
hemcias e no fluxo sangneo placentrio (LAUN, 1993). no se controlam apenas com dieta (RUDGE et al., 2004);
As complicaes neonatais relacionadas DMG
so a hiperbilirrubinemia, a hipocalcemia, o retardo de b) Dieta
crescimento intra-uterino, a policitemia e a sndrome da A gravidez impe certas demandas nutritivas
angstia respiratria (SAR) (ZAJDENVERG et al., 2004). que obrigam as alteraes na dieta. O tratamento diettico
A hiperinsulinemia tambm provavelmente a apropriado para uma gestante diabtica deve proporcionar
causadora da policitemia neonatal por estimular a produo uma nutrio suficiente, tanto para a gestante quanto para
de eritropoetina. A cardiomiopatia neonatal pode ser causada o feto, com o objetivo de se obter um quase euglicemia
tambm pela hiperinsulinemia fetal, sendo observado (BERTINI, 2001).
espessamento do msculo cardaco em muitos neonatos A dieta est recomendada para todas as gestantes
de mulheres diabticas, podendo desenvolver insuficincia com diabetes gestacional, com hiperglicemia diria ou com
cardaca congestiva (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001). diabetes pr-gestacional. Deve conter protenas, carboidratos
A hipocalcemia em neonatos de mulheres diabticas (exceto os de absoro rpida), gorduras, sais minerais e
provavelmente relacionada deficincia na secreo vitaminas em quantidades adequadas, e nas propores de
do hormnio paratireoidiano durante os primeiros quatro uma dieta normal. Recomenda-se que a quantidade de
dias de vida. A hiperbilirrubinemia poder ser o resultado quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por
do catabolismo das membranas dos eritrcitos. O motivo ocasio do ingresso ao pr-natal. Para cada quilo de peso
pelo qual ocorre no est esclarecido (KITZMILLER; se oferecem 30 kcal por dia (com limites de 1800 a 3000),
DAVIDSON, 2001). divididas em stimos. De rotina, oferece-se um stimo a

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cada refeio pequena que inclui o caf da manh, lanche reguladores ao exerccio (RAMOS, 1999). Assim como nas
da tarde e ceia e dois stimos nas refeies maiores, almoo outras formas de diabetes, os exerccios fsicos baixam os
e jantar (RUDGE et al., 2004). nveis glicmicos no DMG, necessitando assim de um plano
A prescrio da dieta deve ter participao de de tratamento eficaz (TOMBINI, 2002).
profissional de nutrio e oferecer vrias opes de Alm das contra-indicaes absolutas, comuns
composio das refeies, de acordo com as possibilidades a realizao de exerccios durante a gravidez, como o
e as preferncias de cada paciente. As gestantes que no aumento das contraes uterinas, o desconforto fetal, os
tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem fetos pequenos para a idade gestacional (PIG), a hipertenso
iniciar o uso de insulina (RUDGE et al., 2004); materna (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001), doena
miocrdia ativa, insuficincia cardaca congestiva, doena
c) Atividade Fsica reumtica, tromboflebite, embolia pulmonar recente,
A atividade fsica importante para ajudar no risco de prematuridade, hemorragia interna e ausncia de
controle das pacientes com diabetes e so benficas tambm atendimento pr-natal (Artral & Wiswell apud RAMOS,
para as gestantes, principalmente as caminhadas, merecendo 1999), existem contra-indicaes relativas, como a anemia,
estmulo, se no houver contra-indicaes, lembrando-se doena da tireide, diabetes mellitus, obesidade excessiva e
de se adaptar tanto dieta quanto insulinoterapia nestas histrico de vida sedentria (Artral e Wiswell apud RAMOS,
situaes (SANCOVSKI, 1999). 1999).
Desde o sculo 18, os exerccios fsicos vm O treinamento em gestante deve ocorrer
sendo considerados instrumentos benficos no tratamento preferencialmente nos momentos mais frescos do dia,
de pacientes com diabetes mellitus (RAMALHO, 1999); utilizando roupas leves, evitando dias de muita umidade
ento, se a diabtica estiver acostumada a exercitar-se relativa do ar. importante que a gestante beba muita gua,
regularmente, a gestao no ser uma desculpa para durante a sesso de treino, mesmo no sentindo sede, pois
interromper sua prtica, mas talvez tenha que diminuir a com isso diminudo o risco de desidratao. O risco de
intensidade (TOMBINI, 2002). O exerccio fsico tem como hipertermia sugere que as atividades aquticas sejam mais
objetivo principal proporcionar uma gravidez mais sadia, adequadas, mas, se deve tomar cuidado com o tratamento e a
sem queixas, uma maior participao na hora do parto e temperatura do meio lquido, que deve permanecer em torno
uma recuperao mais rpida (MIRANDA; ABRANTES, de 24 graus (Cossensa apud RAMOS, 1999). Os autores
1998). O exerccio fsico pode trazer uma grande demanda sugerem, ainda, que capacidade fsica (resistncia aerbia)
metablica ao organismo. Para manter a homeostase durante deve ser trabalhada, numa faixa de 60 a 70% da freqncia
o exerccio, uma pessoa deve obter um aumento do substrato cardaca mxima prevista para a idade.
metablico e de oxignio, atravs de vrios sistemas A resistncia muscular localizada promove,
regulatrios como o cardiopulmonar e neuroendcrino, alm entre outras coisas, uma maior capilarizao e uma maior
da regulao do metabolismo do fgado, msculo e tecido circulao de sangue localizado. Esse fato muito benfico
adiposo (RAMALHO, 1999). para as mulheres que vo se submeter a cesrea, pois pode
O exerccio aumenta a sensibilidade e a resposta facilitar e acelerar o processo de cicatrizao. Os msculos
insulina no msculo esqueltico. Evidncias indicam que abdominais podem e devem ser treinados, desde que bem
o exerccio e a insulina podem agir sinergicamente para treinados, podem trazer vrios benefcios para a mulher
aumentar o consumo de glicose. Esse efeito do exerccio grvida. Deve se evitar que a gestante permanea por muito
sobre a sensibilidade e resposta do msculo insulina pode tempo em decbito dorsal, diminuindo dessa forma, o risco
durar mais de 12 horas, podendo chegar mesmo a 48 horas de manobra de valsava (RAMOS, 1999).
aps o final do exerccio. Esse efeito persistente do exerccio O treino de flexibilidade deve ser observado com
no aproveitamento da glicose tem importantes implicaes muito carinho, uma vez que existem mtodos que utilizam
teraputicas em indivduos com diabetes (RAMALHO, contraes isomtricas, os quais, no so indicadas para o
1999). momento. O alongamento deve ser realizado, principalmente
Os efeitos do exerccio sobre a secreo de insulina nos grupos musculares que mais se encurtam durante a
e o metabolismo da glicose fazem com que o exerccio gravidez. As sesses de treino devem ser realizadas em dias
regular possa prevenir ou at mesmo tratar a DMG (ACSM, alternados, com uma freqncia de trs vezes por semana.
2003). A resposta da glicose sangnea ao exerccio em Os exerccios no devem ser intensos, sendo nesse contexto,
indivduos com diabetes influenciada por mltiplos fatores, muito importante a participao da mulher, indicando o grau
incluindo o estado de controle metablico, hora de injeo de esforo. aconselhvel que a carga de treinamento seja
de insulina, tipo e intensidade do exerccio. Em pacientes modificada em funo de relatos da gestante. Uma ateno
com bom controle metablico, o exerccio pode resultar especial deve ser dada ao primeiro trimestre e aos ltimos
em reduo da concentrao da glicose sangnea. Quando dias de gestao (RAMOS, 1999).
um programa de exerccio fsico iniciado em um paciente O programa de atividade fsica deve ser
diabtico, importante aumentar sua intensidade e durao individualizado, sendo levados em considerao diversos
gradualmente. O risco mais comum e temido no exerccio fatores, que em conjunto podem oferecer ao professor
fsico em diabticos a hipoglicemia, que ocorre como diferentes possibilidades estratgicas. Diante de qualquer
resultado de uma acelerao na absoro de insulina, um indcio de sofrimento fetal, a sesso deve ser interrompida e
aumento no consumo de glicose em todo o corpo, depleo o mdico avisado imediatamente (RAMOS, 1999).
de glicognio e dficit na resposta de hormnios contra- Segundo Artral e Wiswell apud RAMOS (1999),

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existem alguns sinais/sintomas que indicam a paralisao Consideraes Finais


da sesso de treino: dor de qualquer tipo (por exemplo,
cefalia), contraes uterinas com intervalos de 20 minutos, O diabetes gestacional uma patologia que afeta
hemorragia vaginal, dificuldades respiratrias, vmitos e as mulheres durante a gravidez. No transcorrer da gestao,
edema generalizado (RAMOS, 1999). oportuno lembrar a mulher ir desenvolver alteraes metablicas que,
que podem surgir outras complicaes durante o treinamento nas gestantes predispostas, poder culminar em diabetes
nesse caso, melhor que se peque por excesso de zelo gestacional.
(paralisao desnecessria, por exemplo) (RAMOS, 1999). Assim, a gestante dever conscientizar-se e ficar
atenta ao diagnstico, fisiopatologia, ao tratamento, as
8 - Parto complicaes e aos riscos para o feto. Esses cuidados so
O parto pode ser aguardado at o termo. Reserva- importantes para uma gravidez segura e sem problemas para
se as indicaes de parto no pr-termo aos descontroles a futura mame e para o beb.
metablicos graves, associao com quadros hipertensivos O DMG pode ser controlado atravs de dieta,
de difcil controle, e situaes de sofrimento fetal (RUDGE controle mdico e pela atividade fsica, deixando baixo o
et al., 2004). nvel glicmico e outras manifestaes clnicas do diabetes.
recomendado o parto vaginal espontneo ou
induzido, com indicao de analgesia precoce, lembrando Referncias
que por se tratar de fetos com macrossomia h maior
incidncia de distcias, particularmente de ombro. Por ACSM. Manual de pesquisa das diretrizes do ACSM para testes de
esforo e sua prescrio. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
ocasio do parto obrigatria a presena de neonatologista p. 280-283.
experiente na sala de parto (RUDGE et al., 2004).
No primeiro dia de puerprio recomenda-se para a AIELLO, L. P. Retinopatia. In: KAHN, R. Atlas of clinical endocrinology.
mulher que apresentou diabetes gestacional a suspenso da Philadelphia: Current Medicine, 2000. p.135.
insulina e encaminhamento a um endocrinologista (RUDGE BERTINI, A. M. Diabetes mellitus. In: GUARIENTO, A.; MAMEDE, J. A.
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9 - Ps Parto So Paulo: ROCCA, 1989. p. 51-60.
Logo aps o parto, h um grande decrscimo da
liberao de insulina, uma bvia razo para isto a de que os CRAWFORD, J. M.; COTRAN, R. S. Patologia funcional e estrutural. 5.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p. 827.
hormnios antagonistas da insulina produzidos pela placenta
so subitamente reduzidos, revertendo a resistncia a insulina DABALEA, D. et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus
que caracteriza a gravidez (KITZMILLER; DAVIDSON, (GDM) over time and birth cohort: Kaiser permanent of Colorado GDM
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2001).
As mulheres com DMG e que tomavam insulina KIM, C.; NEWTON, K. M.; KNOPP, R. H. Gestational diabetes and the of
no mais precisavam tom-la depois do parto. O problema type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care, v. 25, n. 10, p. 1862-
1868, 2002.
para estas pacientes a possibilidade de que elas venham a
desenvolver diabetes do tipo 2 no futuro, o que pode acontecer KITZMILLER, J. L.; DAVIDSON, M. B. Diabetes e gravidez. In:
com metade delas dentro de 5 a 15 anos. A gravidez age como
DAVIDSON, M. B. Diabetes mellitus: diagnstico e tratamento. Rio de
um estresse sobre as clulas-beta pancreticas, e as mulheres Janeiro: Revinter, 2001. p. 277-303.
que no podem responder por dificuldades de secreo de
insulina, desenvolvem DMG (KITZMILLER; DAVIDSON, LAUN, I. C. Diabetes gestacional. Rio de Janeiro: Revinter, 1993. p. 13-
26.
2001).
As mulheres com uma histria de DMG devem ser MIRANDA, S. R. A.; ABRANTES, F. C. Ginstica para gestantes. 3. ed.
monitorizadas anualmente (KITZMILLER; DAVIDSON, Rio de Janeiro: Sprint, 1998. p. 42-43-94.
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10 - Recm-nascido
NOGUEIRA, A. I. Diabetes mellitus e gravidez. Rio de Janeiro: MEDSI,
Pelo que se observa, ainda alta a morbidade 2001. p. 465-468- 644.
e a mortalidade fetal e neonatal. Portanto, h muito a se
melhorar na assistncia diabtica, para se obter resultados RAMALHO, A. C. R. Exerccio fsico e diabetes. Teraputica em diabetes.
excelentes. Uma das formas de se conseguir tais resultados Centro BD de educao em diabetes. v. 5, n. 24, p. 1-6, 1999.
promover o adequado seguimento das pacientes no perodo RAMOS, A. T. Atividade fsica: diabticos, gestantes, 3 idade, criana,
puerperal, oferecendo orientao e estmulo ao aleitamento, obesos. Rio de Janeiro: Sprint, 1999. p. 20-27-60-64.
e anticoncepo eficaz, que permita o planejamento das RUDGE, M. V. C.; PEREIRA, B. G.; COSTA, R. A. A.
prximas gestaes (RUDGE et al., 2004). Conduta clnica e obstetrcia do diabete. In: RUDGE, M. V. C.;
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Recebido em: 17/02/2006


Aceito em: 01/09/2006
Received on: 17/02/2006
Accepted on: 01/09/2006

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