GUA DE ATENCIN CODIGO: HOS-ATM-00-PQ01-09

CIE10: S211

TRAUMA DE TORAX FECHA: 2008

1. DEFINICIN:

Lesin caracterizada por un dao estructural o un desequilibrio fisiolgico producto de la exposicin

aguda a energa trmica, elctrica, mecnica o qumica en el rea del trax, que es el rea localizada
entre las clavculas y el reborde costal inferior, en la zona anterior, y la base del cuello con el msculo
trapecio hasta el reborde costal, en la zona posterior.

2. CARACTERISITICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

2.1 Objetivos especficos en Urgencias:

Atender en forma adecuada y oportuna los pacientes que se presentan con dicha patologa, para
disminuir al mximo la morbimortalidad asociada a ella.

Clasificar adecuadamente los pacientes para hacer estudios dirigidos especficos y determinar el grado de
complejidad de las lesiones.

Evitar las lesiones inadvertidas que podran derivar en complicaciones tardas.

Todo paciente politraumatizado tiene que ser evaluado por el Cirujano. Incluye el trauma toracico.

2.2 Diagnstico

2.2.1 Criterios epidemiolgicos:

En nuestra sociedad el trauma es una de las patologas ms frecuentes, tanto el producido por la
violencia urbana, como el de la guerra soterrada que vivimos en el rea rural, y el causado por los
accidentes automotores, los cuales han ido aumentando en frecuencia y complejidad, dadas las altas
velocidades que manejan actualmente los vehculos en las carreteras y a la gran cantidad de
motocicletas que circulan actualmente.
El trauma cardiotorcico es responsable de ms del 25% de las muertes por trauma, y contribuye como
factor asociado en otro 25%. Para lesiones con arma cortopunzante la mortalidad va de un 3 a un 10%,
en tanto que para las de arma de fuego es de un 14 a 20%. El trauma cerrado es generalmente el ms
severo, con ratas de mortalidad del 20 al 25%, aunque es el menos frecuente.

2.2.2 Criterios clnicos:

La primera consideracin para el abordaje del trauma trax es determinar si el trauma es abierto o
cerrado, y en ambos definir si se trata de un paciente hemodinamicamente estable o inestable.

PACIENTE INESTABLE

El paciente inestable es aquel que por la gravedad de la hemorragia y del compromiso respiratorio se
encuentra en estado de shock y requiere reanimacin.
Clnicamente se identifican 4 cuadros clnicos bien establecidos:

- Heridas soplantes de trax: Son heridas abiertas por donde sale aire en forma espontnea, y con
 frecuencia producen dificultad respiratoria severa. Deben tratarse en forma inmediata con una
toracostoma a drenaje cerrado.

- Taponamiento cardiaco: Pacientes con herida en la regin precordial que adems presente
hipotensin, ruidos cardiacos velados e ingurgitacin yugular (trada de Beck). Puede haber otros
signos como: presin venosa central elevada, cianosis de cabeza y cuello y pulso paradjico.
- Neumotrax a tensin: Se presenta con hipoventilacin masiva del lado afectado, timpanismo,
ingurgitacin yugular, desviacin de la trquea hacia el lado contrario. El cuadro es muy similar
al taponamiento cardiaco; en caso de duda es aceptable la insercin de una aguja gruesa en el
trax afectado, si es un neumotrax se aliviar la tensin y el paciente se estabilizar, si
permanece inestable debe ser manejado como un taponamiento.
- Hemotrax masivo: El paciente se presenta con palidez extrema, hipotensin, ausencia de
ventilacin y matidez a la percusin.

Estos pacientes deben ser llevados a ciruga en forma inmediata, basados nicamente en la clnica. Es
por esta razn por lo que es indispensable que la evaluacin sea completa y bien hecha, pues de ella
depende la vida del paciente

PACIENTE ESTABLE

El paciente estable es aquel que a pesar de estar traumatizado conserva sus signos vitales dentro de un
rango normal, sin insuficiencia respiratoria grave.

TRAUMA ABIERTO

Es el causado por lesiones con arma cortopunzante o por arma de fuego, ya sean de carga nica o
mltiple, de baja o alta velocidad. Se debe definir inicialmente si son o no penetrantes, es decir si
atraviesan o no la pleura. Se sospecha que es penetrante cuando sale aire a travs de la herida, existe
enfisema subcutneo, hay salida de saliva o restos alimentarios. Es muy importante auscultar el trax
para evaluar la funcin respiratoria, identificar zonas hipoventiladas o ruidos asociados. La percusin
puede ser til para definir la presencia de hiperresonancia que haga pensar en neumotrax.
NO se debe hacer exploracin de la herida en forma digital o con instrumentos, porque pueden
convertirse heridas cerradas en abiertas, causando una morbilidad innecesaria.
En este momento debe definirse en que rea del trax se encuentra la herida as:

AREA PRECORDIAL
Esta rea se encuentra limitada lateralmente por una lnea imaginaria que pasa por las tetillas, entre las
clavculas y el borde costal inferior. Toda herida que se encuentre en ella puede producir compromiso
cardiaco, el cual debe ser confirmado o descartado en forma definitiva. Es importante tener en cuenta
que hasta un 20% de las heridas cardiacas son completamente asintomticas.
El paciente puede ingresar con la trada de Beck, signo del taponamiento cardiaco: ingurgitacin yugular,
ruidos cardiacos velados y shock

AREA TORACOABDOMINAL
Es importante tener en cuenta esta rea, porque pueden existir en forma simultanea lesiones dentro de
la cavidad abdominal o compromiso del lmite entre ambas: el diafragma.
Dicha zona est delimitada en la parte inferior por el reborde costal y en la superior por debajo del quinto
espacio intercostal en la cara anterior, debajo del sexto en la cara lateral y debajo del sptimo en la
posterior. Las lesiones en esta zona deben ser estudiadas en forma especfica como se dir ms
adelante.

HERIDAS TRANSMEDIASTINALES
Las heridas por arma de fuego que pasan de un lado a otro del trax y que no tienen compromiso
neurolgico debe asumirse que han pasado a travs del mediastino, sitio donde se encuentran rganos
vitales (traquea, esfago, grandes vasos, corazn) cuyo manejo oportuno y adecuado (alto grado de
complejidad) es fundamental para la evolucin satisfactoria del paciente. En ocasiones el diagnostico no
es claro y deben efectuarse los estudios necesarios para confirmar o descartar dichas lesiones.

AREA GENERAL TORACICA

Todas las heridas que no correspondan a un rea especifica de las anteriormente definidas se considera
que se encuentra en el rea general, donde la gran mayora de los pacientes tiene traumas menores que
evolucionaran en forma adecuada con manejo medicoquirrgico de baja complejidad.

TRAUMA CERRADO
En estos pacientes no existen heridas abiertas y el mecanismo del trauma es por contusin (atropellados,
cadas, golpes) o por desaceleracin (accidentes de transito). Es muy importante observar la pared
torcica buscando contusiones, equimosis, valorando la movilidad del trax para definir si hay o no
limitaciones o movimientos paradjicos, frecuencia respiratoria, utilizacin de msculos accesorios de la
respiracin, etc.. Debe tocarse cuidadosamente toda la pared torcica para definir la presencia de
fracturas costales, dolor o enfisema subcutneo.
La auscultacin y percusin son herramientas bsicas de la evaluacin del trax, nunca deben dejar de
realizarse.
En estos casos tambin puede haber hernias diafragmticas o lesiones abdominales concomitantes; la
evaluacin debe ser hecha segn la gua de trauma abdominal.

2.2.3 Criterios de laboratorio:

A todo paciente traumatizado en el momento del ingreso se le deben tomar muestras para hemoglobina
y hematocrito, hemoclasificacin y reserva de sangre. La radiografa de trax (PA y lateral) es el examen
ms importante para la evaluacin adecuada de los pacientes con trauma de trax. Los pacientes
inestables no deben ser llevados a rayos X, el tiempo que se pierde para el inicio del tratamiento puede
ser decisivo para la evolucin.
Es ideal que la placa sea tomada en posicin vertical (sentado o de pie) para una mejor evaluacin de los
hallazgos. En ella deben evaluarse las estructuras seas, la expansibilidad pulmonar, la presencia de aire
o lquido en el espacio pleural, la silueta cardiaca, la localizacin y continuidad de la trquea y los
bronquios fuentes, el tamao del mediastino, la presencia de infiltrados o lesiones pulmonares, etc..

La ecografa subxifoidea es til en los pacientes estables con heridas en el rea precordial para
determinar la presencia de lquido en el espacio pericrdico, la cual es sugestiva de herida cardiaca.
Puede utilizarse tambin la ecocardiografa bidimensional, pero rara vez se encuentra disponible en el
servicio de urgencias. En caso de no contar con ninguno de estos mtodos, est indicada, como mtodo
diagnstico, la ventana pericrdica subxifoidea bajo anestesia general.
La toracoscopia tambin puede ser til en la evaluacin del pericardio, pero donde est plenamente
indicada es en pacientes con heridas toracoabdominales con compromiso torcico confirmado por la
radiografa, en donde su uso para determinar el compromiso del diafragma es la eleccin. Tiene el
inconveniente de requerir anestesia general con intubacin selectiva.

En caso de que no haya compromiso torcico evidente en los pacientes con heridas toracoabdominales
debe hacerse una laparoscopia diagnstica para definir el compromiso diafragmtico. Si no se cuenta con
ninguno de estos medios diagnsticos debe realizarse una laparotoma exploratoria. No debe dejarse
pasar por alto nunca una herida del diafragma, en especial en el lado izquierdo, ya que las
complicaciones a largo plazo pueden ser fatales para el paciente.

Para la evaluacin del mediastino en casos de ensanchamiento del mismo en traumas cerrados o en
heridas transmediastinales puede indicarse con un angiotac, el cual nos da una imagen muy confiable de
los grandes vasos y nos indica la necesidad o no de aortograma. Los estudios contrastados del esfago,
la esofagoscopia y la fibrobroncoscopia estn indicados cuando existen sospechas de lesin de esfago o
trquea.

2.1.4 Diagnstico diferencial:

Esta patologa, por sus caractersticas no se confunde con otras. Desde el punto de vista diagnstico es
mandatorio determinar en forma segura y confiable cual es el compromiso de todos los rganos
involucrados.

2.2 Tratamiento

2.2.1 Medidas generales:

Todo paciente traumatizado debe ser manejado al momento de su arribo segn lo indicado en la gua de
manejo inicial del paciente. Una vez estabilizado se harn las medidas especficas.

2.2.2 Medidas especficas:

Los pacientes con trauma abierto de trax que ingresen inestables al servicio, que no mejoran con la
hidratacin (2 litros de cristaloides), y que se encuentren con uno de los cuadros definidos anteriormente
deben ser llevados a ciruga en forma URGENTE.
En nuestro servicio no existen las condiciones mnimas para realizar una toracotoma en la sala de
Urgencias, por lo que consideramos que es mejor agilizar el traslado y realizarla en el servicio de
Quirfano.

Taponamiento cardiaco: Toracotoma anterolateral izquierda. En caso de presentar las heridas en la

regin paraesternal derecha est indicada una esternotoma mediana.
Neumotrax a tensin o heridas soplantes: Toracostoma a drenaje cerrado. En caso de dificultad
respiratoria severa este procedimiento puede ser llevado a cabo en el servicio de urgencias.
Hemotrax masivo: Debe hacerse una toracostoma a drenaje cerrado y recuperar la sangre para
autotransfusin, si el sangrado es mayor a 1200 cc, lo que da la definicin de masivo, el paciente debe
ser llevado a Toracotoma.

A los pacientes estables se les debe tomar una radiografa de trax.

Si la herida es por arma cortopunzante, la placa es normal y el paciente es asintomtico, se deja en
observacin y se toma una nueva placa en 6 horas; si esta es normal se da de alta al paciente, si existe
lesion alguna, se practicara el tratamiento adecuado.
Si la herida es por proyectil de arma de fuego deben determinarse los orificios de entrada y salida, o
ubicar los proyectiles y precisar la trayectoria. Si el proyectil se encuentra en el abdomen el paciente
debe ser llevado a ciruga de inmediato. Si el proyectil se halla en el otro hemitrax se hace diagnstico
de herida transmediastinal y se har el estudio indicado para esta. Si el orificio de salida se encuentra en
el mismo hemitrax y no se sospecha herida del diafragma puede tratarse en igual forma a las heridas
por arma cortopunzante.

Si se encuentra neumotrax debe evaluarse su magnitud, si es menor del 30% el paciente se observar
y se tomar una nueva radiografa en 6 horas, si el neumotrax permanece estable o disminuye se le
dar de alta al paciente. Si el neumotrax es mayor del 30% o el paciente presenta dificultad
respiratoria, conforme al criterio del cirujano, debe realizarse una toracostoma a drenaje cerrado.
Si el paciente presenta hemotrax, en cualquier cantidad, debe instalarse una toracostoma a drenaje
cerrado. Siempre que sea posible, y si la lesin tiene menos de 12 horas de evolucin, es ideal recoger la
sangre en bolsas de recoleccin sangunea para auto transfundirla al paciente.

Si el drenaje de sangre obtenido es mayor a 1200 cc en el momento del paso del tubo, si hay drenaje de
200cc/hora por 4 horas, o 100cc/hr por 8 horas, si hay fstula broncopleural de alto dbito con colapso
pulmonar o si sale saliva o material alimentario por el tubo el paciente debe ser llevado a toracotoma en
forma inmediata.
Si los hallazgos radiogrficos evidencian un rea de contusin pulmonar, el paciente debe hospitalizarse
y debe iniciarse manejo antibitico y terapia respiratoria por lo menos durante 48 horas. Cuando un
paciente presenta hallazgos radiolgicos que no requieren colocacin de toracostoma cerrada, pero que
van a ser llevados a ciruga por cualquier otro motivo, debe colocrseles una ya que el riesgo de
neumotrax a tensin con la presin positiva durante la anestesia es muy alto. En los pacientes que van
a toracotoma debe iniciarse profilaxis antibitica con cefalosporinas de primera generacin, y se
continuaran segn los hallazgos de la ciruga. Para los pacientes con toracostoma cerrada no est
indicado el inicio de antibiticos a no ser que haya evidencia de contusin pulmonar. A todo paciente a
quien se le instale una toracostomia cerrada, se tomara radiologa de torax de control.

Los pacientes inestables con trauma torcico cerrado deben ser llevados en forma inmediata a ciruga y
sospechar lesiones de alta complejidad, tales como una herida vascular mayor o una avulsin cardiaca o
del hilio pulmonar. Se deben instalar sonda de toracostomia bilateral, se definira toracotomia por el lado
de mayor flujo, en caso de ser de igual volumen, se practicara esternotomia mediana. Este tipo de
trauma tiene un alto ndice de mortalidad.

Los pacientes estables pueden ser manejados en igual forma que los pacientes con trauma abierto por
arma cortopunzante. Hay que tener en cuenta que con frecuencia se presentan fracturas costales
mltiples que producen mucho dolor y restriccin respiratoria, por esta razn el manejo analgsico es
prioritario e incluye medidas como analgesia peridural continua, goteos de narcticos, etc. La terapia
respiratoria es bsica en el manejo de los pacientes, teniendo en cuenta que dado el dolor que presentan
debe evitarse el manejo con percusin.

Cuando existen ms de 3 arcos costales comprometidos en dos o ms sitios puede presentarse el trax
inestable, en el cual hay dificultad respiratoria por dao de la mecnica ventilatoria con movimientos
paradjicos del trax. El manejo analgsico mejora un poco el problema, pero en casos en que la
ventilacin se encuentre muy comprometida debe llevarse a cabo tratamiento con ventilacin mecnica
asistida.

2.3.3 Criterios de hospitalizacin:

Todo paciente que requiera tratamiento quirrgico, toracotoma o toracostoma a drenaje cerrado,
debe ser hospitalizado. En igual forma los pacientes que presentan contusin pulmonar.
Los pacientes con heridas en reas especiales en quienes se necesite estudios complementarios tambin
deben ser hospitalizados.

3. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO EN HOSPITALIZACION

3.1 Objetivos del servicio de hospitalizacin

Manejar en forma integral y completa el postoperatorio de cada uno de los procedimientos realizados.
Identificar y tratar en forma oportuna las complicaciones que puedan presentarse.

Completar el estudio de los pacientes que se requiera, segn indicaciones, para que se identifiquen
plenamente todas las lesiones potenciales.

3.2 Complementacin del estudio:

Se harn los estudios correspondientes segn las reas comprometidas, como se especific
anteriormente. Es importante resaltar que la oportunidad de los exmenes es fundamental para la
evolucin del paciente.

3.3 Tratamiento

3.3.1 Medidas generales:

Dentro del manejo integral del paciente es fundamental el control del dolor, la hidratacin y la higiene
respiratoria. La movilizacin temprana es muy importante.

3.3.2 Medidas especficas:

Dado el compromiso torcico es fundamental el control del proceso respiratorio con ejercicios de
incentivo inspiratorio, oxigenoterapia segn necesidad y terapia respiratoria completa para todos los
pacientes con toracotoma.

Todos los pacientes han sangrado en forma variable, es indispensable evaluar el grado de anemia y
corregirla con transfusiones cuando sea necesario.

El manejo de los drenajes de trax es fundamental para la evolucin del paciente, y sobre todo para la
profilaxis de las complicaciones.
Los pacientes con toracostoma a drenaje cerrado pueden ser manejados con trampas de agua estriles,
que sern cambiadas nicamente una vez al da con todas las normas de asepsia requeridas. Debe
cuantificarse cuidadosamente el volumen de las secreciones.
Todos los pacientes de toracotoma deben tener un drenaje cerrado desechable estril (pleurovac), el
cual no se abre, lo que minimiza el riesgo de infeccin, y adems permite la succin continua que
disminuye en forma importante el riesgo de hemotrax coagulado o empiema. Si el sistema se llena debe
ser cambiado por uno de iguales caractersticas.
Una vez el tratamiento inicial se ha realizado, y el paciente mejora su estado clnico, el tubo de
toracostoma debe ser retirado cuando el drenaje sea claro y menor de 150 cc al da, no haya fstula
broncopleural por ms de 48 horas y haya expansin pulmonar adecuada, no exista oscilacin de la
columna del tubo. Debe tomarse una radiografa de control posterior al retiro del tubo y la misma sera
evaluada por el Cirujano.

3.3.3 Tiempo esperado de hospitalizacin:

Las lesiones pulmonares que producen el hemo o neumotrax cicatrizan en forma completa en un lapso
de 72 a 96 horas. Por esta razn este es el tiempo mnimo de hospitalizacin de dichos pacientes. En
caso de presentar heridas de mayor complejidad o complicaciones este tiempo se prolongar tanto como
sea necesario.

3.3.4 Criterios de egreso:

Una vez el paciente se estabilice, se controle el cuadro anmico y respiratorio y se retiren los tubos de
toracostoma, el paciente puede ser dado de alta.

4. CARACTERISITICAS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA

Objetivos del servicio de consulta externa.

Revisar y controlar el postoperatorio tardo de los pacientes.

Identificar y manejar las complicaciones que puedan presentarse.
Dirigir y supervisar la rehabilitacin pulmonar del paciente.

Esta patologa se presenta siempre como una urgencia, el papel de consulta externa se limita al
control de la evolucin posterior al tratamiento. No aplican los criterios diagnsticos y tratamientos.

5. INDICADORES
5.1. INDICADORES DE CALIDAD

Porcentaje de pacientes con hemotrax traumtico que desarrolle hemotrax coagulado.

Porcentaje de pacientes con tubo de toracostoma por trauma que desarrolle empiema.

El patrn de calidad de estos indicadores debe estar por debajo del 5%.
Se deben medir cada 3 meses con base en los registros clnicos de los pacientes. La responsabilidad de la
medicin la asumir un cirujano delegado por el coordinador del servicio.
Elabor: Revis: Aprob:

Dr. Jos Salazar Clavijo Dr. Arcay Rodrguez H. Dr. Arcay Rodrguez H.
Medico General Coordinador Medico Coordinador Medico