ANAMNESIS

Nombre del paciente: Jefferson Moiss De la Cruz Laura

Edad: 20 aos Fecha de nacimiento: 12-10-1996

Sexo: Masculino

Lugar de nacimiento: Hospital San Bartolom

Lugar de procedencia: Chorrillos

Raza: Mestiza

Estado civil: Soltero

Idioma: Castellano

Grado de instruccin: 1 de secundaria, con repitencias en 5 de primaria y 1 de

secundaria

Ocupacin: Ayudante de construccin (albail)

Religin: Cristiana Agua Viva

Fecha de hospitalizacin: 23 Noviembre 2016

Persona responsable: Tefila Laura (madre)

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 5 aos

Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Tiempo episodio actual: 3 semanas

Sntomas principales: Heteroagresividad, alucinaciones auditivas

Relato de la enfermedad:

Octubre 2011, a los 15 aos, el da de su cumpleaos, inicia consumo de marihuana ,

descubr que mi enamorada chateaba con otros en facebook, se lo compr a unos
amigos de mi barrio que fumaban, luego de eso sent hambre y sueo. Se
reconcili con su enamorada, continu consumo 2 v/semana. Compraba con la
propina que mi mam me daba cuando iba a jugar partido

Relato de la enfermedad:

Febrero 2012, su enamorada (Fiorella) tena fiebre y se realiza prueba de embarazo

con resultado positivo, me senta el hombre ms feliz del mundo, pero ella se puso a
llorar ya llevaba un ao de relacin con ella. Manifiesta que los padres de Fiorella
no estaban de acuerdo con el embarazo. Al da siguiente que fue a buscarla, ella le dijo
que haba perdido al beb, me entr la depresin, ya no quise estudiar. Consumo de
marihuana se intensifica (2v/da por las maanas).

Fines de febrero, se llevaron a su enamorada a Chile, inicia consumo de PBC casi

diario por la noches consuma hasta 60 pacos al da cada uno le costaba 2 soles y
obtena dinero robando carteras, celulares en compaa de amigos, tambin
consuma pepas (diazepam) con gaseosa Inicia consumo con 5 y llego a 15 pepas
que consuma seco (sin alcohol).

Los fines de semana consuma ron Cartavio, hasta 3 botellas entre 3 a 4 personas.

Inicios 2013, un da consum tanto que senta que el corazn se me iba a salir haba
estado consumiendo desde las 6 pm hasta las 3 pm del da siguiente, acompaado de
un amigo, al llegar a su casa confiesa su adiccin a su familia.

Marzo 2013, su familia decide llevarlo a Apurmac por 3 meses, viaj con su mam y su
padrastro, me llev un chiquito de marihuana que me dur 3 das, manifiesta que
cuando se le acab no consumi ms. Luego vuelve a Lima (por decisin de su mam)
estuvo 2 meses durante el cual consuma marihuana y PBC de forma interdiaria.

Agosto 2013, vuelve a Apurmac por 3 meses ms, manifiesta haber fumado pipa 2
veces, se dedic a trabajar en un internet y el dinero que ganaba era guardado por su
madre.

Noviembre 2013, vuelve a Lima y se dedica a trabajar como ayudante de construccin

junto a su to, reinicia consumo de marihuana (2v/da), por las tardes diazepam, y en
las noches PBC a veces, consuma alcohol a terminar una obra.

Octubre 2014, al cumplir 18 aos decide enlistarse al ejrcito, cada 3 meses le daban 2
das libres, en los que consuma PBC hasta 30 a 40 pacos en una noche, y contina
consumo de marihuana, la meta escondida en mis medias porque me revisaban todo
cuando entraba lo consuma cuando haca guardias (2v/semana). un da me
descubrieron porque mi boca ola a marihuana y tena los ojos rojos, me castigaron
con ejercicios

Mayo 2015, en uno de sus das libres sal a caminar por Bayvar con 2 amigos y al
final me atraparon a m. La polica lo haba detenido. Manifiesta que sus 2 amigos
fueron los que robaron el celular y mochila a un muchacho y l observaba que nadie
viniera.

Ingres al penal en Lurigancho, lo acogieron parientes que tena ah, mi madre

siempre estuvo conmigo, visitndome. Refiere que slo fumaba marihuana dentro
del penal con el dinero que le dejaban en las visitas, adentro slo consum PBC una
vez
 Diciembre 2015, sali del penal hubo fiesta en mi casa y nos pusimos a tomar. Luego
de eso, volvi a trabajar como ayudante de construccin, cada semana que terminaba
una obra se pona a tomar alcohol, paralelamente consuma marihuana (2v/da, 1 en el
almuerzo y 1 en la noche)

EPISODIO ACTUAL

Noviembre 2016

3 semanas antes del ingreso, decide parar el consumo de manera voluntaria (antes
haba tenido una discusin fuerte con su hermano, luego de lo cual estuvo fumando
mientras suba y bajaba de un cerro, al despertar al da siguiente refiere que sinti
asco de los 15 pacos que tena en el bolsillo y los devolvi).

Madre refiere que Jefferson se torn callado se le ponan los ojos brillosos como si
quisiera llorar deca que tena miedo de salir a la calle, que la gente lo observa
porque ha estado preso

Paciente manifiesta que empez a sentir dolor de cabeza, nuseas y vmitos por lo
que decidi dejar de trabajar, por las noches no poda dormir, lloraba de la nada

Lo llevaron a psiquiatra particular y le recetan Clorazepam, paciente lo confunde con

Diazepam y se niega a tomar el tto. porque le produce dolor de cabeza, dolor
abdominal, nuseas y dolor de huesos.

3 das antes del ingreso, paciente no poda dormir, deambulada dentro de la casa,
escuchaba voces de hombre dentro de mi cabeza, que me decan que mate a mi
cuado porque le pegaba a mi hermana y a mis sobrinos me vino fuerte la
mentalidad y quise actuar. Cogi un cuchillo de cocina, fue al cuarto de su hermana y
amenaz a su cuado, su hermana lo detuvo.

Debido a eso lo traen por emergencia al Hospital Larco Herrera (22-11-2016)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre:57 aos, tiene buena relacin, refiere que es cariosa y amorosa mi madre
para m es todo Es mi gua siempre me ha apoyado. Se separ de su padre biolgico
cuando el paciente tena 6 aos.

Padre:58 aos, paciente refiere que es estricto. Tiene su forma de crianza la cual no
comparto. Tena un carcter fuerte, aunque ahora se ha bajado un poco. Sufre de
enfermedad drmica.

Hermanos: Paciente refiere que tiene buena relacin con ellos.

1 Mujer, 34 aos Erika, profesora.

2 Mujer, 32 aos Sayure, Contadora ha sido mano dura conmigo

 3 Mujer, 30 aos Marlene. Aparentemente sana.

4 Hombre, 28 aos Vctor, era como mi pap cuando era pequeo. Antecedente de
TBC

5 Hombre, 26 aos Edison, consumo de alcohol los fines de semana, paciente refiere
que es el hermano que ms quiere.

6 Hombre, 20 aos, Paciente

ANTECEDENTES PERSONALES

Perinatal

Por motivos del trabajo la madre no acuda a controles, naci en el Hospital San
Bartalom, peso al nacer ms 4kg, no cesrea. Niega complicaciones.

Adecuado desarrollo psicomotriz

Escolaridad

Estudi hasta 1 de secundaria, repiti en 5to de primaria y 1ro de secundaria no

prestaba atencin a clases, era muy inquieto, me gustaba molestar a mis
compaeros, la madre era llamada constantemente a centro de estudios por esa
conducta, todos me echan la culpa, incluso de cosas que no hago, decide no
continuar la secundaria.

Personalidad previa

En casa ayudaba, colaboraba, obedeca, le menta a mi mam, le deca que haca la

tarea o que no dejaban o que la profesora no enseaba nada y que por eso no
entenda. En el colegio se volvi ms inquieto, desobediente y que no segua las
reglas, pero a su mam si la respetaba.

Historia Laboral

Ayudante de construccin hasta hace 3 semanas antes del ingreso al hospital

(noviembre 2016)

Ayudante de cabinas de internet ( Andahuaylas, Apurmac, 3 meses, tena 17 aos)

Hbitos o intereses

Le gusta ver televisin, sobre todo ver partidos.

Hbitos nocivos

Cocana: Desde los 15 aos hace 3 semanas antes del ingreso.

Marihuana: Desde los 15 aos hace 3 semanas antes del ingreso

 PBC: Desde los 16 hasta los 19 aprox.

Diazepam 10mg o clonazepam 2mg desde los 16-17 aos.

Hobbies

Reunirse con amigos, hacer hora, jugar futbol.

Vida sexual:

# de parejas sexuales 4 ( 3 fueron sus enamoradas y la otra era una prostituta me

cuidaba en ocasiones, no me acuerdo)

Eventos importantes y estresores psicosociales

Se enlist en el ejrcito a los 18 aos por iniciativa propia, 8 meses.

Recluido en Penal Lurigancho Mayo 2015- Dic 2015 , acusado de robo, actualmente en
libertad condicional, acuda a firmar todos los meses.

Actitud frente la enfermedad :

Lo que tengo es una enfermedad, y debo aprender a vivir con ella

Antecedentes patolgicos

Enfermedades no psiquatricas: No refiere

Accidentes: Ninguno

Alergias: Desconoce

Presin Alta

EXAMEN MENTAL

A) Apariencia

Paciente varn, edad aparente 20 aos. La postura que adopt muestra disposicin
para colaborar. Cabello corto, negro y lacio. Vesta de manera casual con un pantaln
jean, polo, chompa y zapatillas, vestimenta acorde a la estacin, adems su aspecto
denota aseo y limpieza personal

B) Comportamiento y actividad motora

El paciente muestra ser flexible, gil con libertad de movimiento. Se le percibe

tranquilo, sincero y durante algunas preguntas se puso ansioso, lo cual se vio reflejado
en los gestos y movimientos.

Sin movimientos anormales

C) Actitud hacia el examinador

El paciente fue muy colaborador ya que no mostr resistencia a brindar informacin

ntima y prestaba mucha atencin a las preguntas que se le formulaban.

D) Afecto y humor

Hace 03 Semanas: Tristeza, labilidad emocional.

Actualmente: Humor y afecto conservado sin alteraciones, expresiones acorde al

estado de nimo.

E)Lenguaje

Hace 03 semanas: Bradillico.

ActualmenteUso de lenguaje oral coherente, espontneo, adecuado. Sin alteraciones.

F) Percepcin

3 semanas antes: Alucinaciones auditivas, voz de hombre de tipo comandatorias mata

a tu cuado

Actualmente: Sin alteraciones

G) Pensamiento

Curso:

No muestra alteraciones

Contenido:

Hace 3 semanas: Ideas Delusivas de dao , ideas paranoide Tengo miedo de salir
porque la gente me observa porque he estado preso.

Actualmente: Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente,

adems responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo es bueno. Asocia correctamente los trminos
utilizados y su pensamiento es lgico.

H)Conciencia y orientacin

Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera

muy espontnea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cul
es su nombre, edad, el que da estamos y el lugar en el que se encuentra.

I)Atencin:

Disminuida. Por momentos se le debe repetir las preguntas.

J)Memoria
 Paciente responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su
niez; juventud y tambin tiene facilidad para recordar hechos recientes.

Inmediata y de fijacin conservada.

K) Inteligencia

Capacidad de clculo disminuida

Capacidad de abstraccin disminuida. Es capaz de comprender adecuadamente las

semejanzas y diferencias entre dos elementos mostrados, pero no para la
interpretacin a los refranes simples presentados.

L) Conciencia de la enfermedad:

Hay conciencia de la enfermedad.

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Normal. Dieta hiposdica ( Presin Arterial Alta diagnosticada al ingreso)

Sed: 3-4 vasos al da.

Sueo: Hace 03 semanas: Insomnio

Lbido: Disminuido.
SIGNOS Y SNTOMAS

Consumo de sustancias desde los 15 aos

Heteroagresividad

nimo paranoide

Insomnio

Alucionaciones auditivas

Ideas delusivas

Tristeza

Labilidad emocional

SNDROMES

Sndrome de Abstinencia

Sndrome Psictico

Sndrome disocial

Sindrome depresivo

DIAGNSTICO

F19 Trastorno mentales y del comportamiento debido al consumos de mltiples o de

otras Sustancias psictropas.

F19.3 Sndrome de abstinencia.

F19.5 Trastorno Psictico

D/C Patologa dual

F60.2 Trastorno disocial de la personalidad

DIAGNOSTICO

INTOXICACIN AGUDA (F1X.0)1,2

Corresponde a un conjunto de sntomas y signos desencadenados por el consumo de una

sustancia psicotropa y su accin directa principalmente sobre el SNC. Es caracterstico para
cada tipo de sustancias y su intensidad disminuye con el tiempo, requiriendo cada vez mayor
dosis desapareciendo finalmente el efecto gratificador de la ingestin. Est relacionado con:

Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes segn la dosis, como en el caso del
alcohol que vara de efectos estimulantes a depresores).
Historia previa de consumo
 El contexto social en el que se produce
El estado orgnico previo
Para el alcohol, la intoxicacin patolgica constituye un cuadro agudo de
comportamiento violento a bajas dosis.

Diagnostico Diferencial

Trastornos orgnicos cerebrales agudos (TEC)

Hipoglicemia

SNDROME DE DEPENDENCIA (F1 X 2)1,2

Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas que

se expresa en:

Compulsin de consumo
Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo
Sndrome de abstinencia caracterstico para cada sustancia
Tolerancia que lleva al consumo de dosis crecientes (que incluso superan las letales)
para producir los efectos deseados.
Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer
Consumo persistente an en presencia de sus consecuencias dainas en lo orgnico
(por ejemplo cirrosis o encefalopatas), familiar o socio laboral.
Acortamiento del periodo intercrtico (entre consumo y consumo) hasta su virtual
desaparicin en casos severos.

El diagnostico diferencial

Para el caso del sndrome de abstinencia estar en relacin a determinar el tipo de sustancia
consumida (o grupo de sustancias en el caso de tolerancia cruzada), an cuando las
caractersticas son especificas para cada una de ellas. Debe igualmente diferenciarse entre un
cuadro de compulsin de consumo por dependencia (en el cual existe deseo de consumo) y un
estado de abstinencia generado por usos mdicos (como el caso de opiceos utilizados para
calmar el dolor).

SNDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3)1,2

Forma parte de un cuadro de dependencia, constituido por un conjunto de sntomas y

signos que se presentan al suspender el consumo prolongado y a dosis altas de una
sustancia psicotropa.
Los sntomas son caractersticos de cada sustancia pudiendo ser orgnicos (tremor,
sudoracin, convulsiones, taquicardia, trastornos digestivos) y psicolgicos (ansiedad,
depresin).
Pueden aparecer en forma tarda en presencia de estmulos condicionados.

Diagnostico Diferencial

Trastornos de ansiedad
 Trastornos depresivos
Trastornos orgnicos que producen temblor o ansiedad.

EXAMENES AUXILIARES6

La presencia metabolitos de las sustancias psicotropas en aliento (alcohol), orina

(cocana, PBC, THC) y sangre (opiceos, barbitricos, sedantes, drogas del diseo), en
indicativo de intoxicacin aguda.
Perfil heptico (GGTP,TGP, TGO, PA) para determinar (dao y severidad) en los casos
de dependencia.
Neuroimgenes para la deteccin de secuelas en casos severos de dependencia.
Exmenes complementarios propios de otras patologas asociadas con el
comportamiento del consumidor (ETS, Tuberculosis, etc).
Evaluaciones de laboratorio de rutina (hemograma, examen de orina, radiografa de
trax)
*Psicometra:

o Alcoholismo : test AUDIT, CAGE.

o Dependencia al tabaco: test de Felgustrom.

o Abuso dependencia a sustancias: entrevista neuropsiquiatrica MINI DSM IV. La

Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII )

o Funcionalidad familiar: APGAR familiar.

o Depresin y ansiedad: tests de Hamilton.