Revisin sobre el Tratamiento

de Pacientes con Dispepsia

Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo
Dyspepsia
de
Overland M
integrantes de
University of Washington, Seattle, EE.UU.
El artculo original, compuesto por 16 pginas, fue editado por
Medical Clinics of North America
98(3): 549-564, May 2014

La dispepsia es un trastorno que afecta del 25% al 45% de la poblacin

durante el transcurso de su vida. En el presente estudio se describi y evalu
la informacin actual con respecto a su fisiopatologa,
diagnstico y tratamiento.

Introduccin un cuadro de desregulacin inmune. Diversos estudios demos-

La dispepsia se define como un conjunto complejo de sn-
tomas, que muchas veces se superponen con otros cuadros
clnicos. Si bien son pocas las ocasiones en las que representa
una amenaza para la vida del paciente, la presencia de cncer
esofgico u otras enfermedades graves podra tener efectos
devastadores. Las dispepsias indiferenciadas representan un
dilema para los mdicos y, por lo mencionado, es frecuente el
uso de procedimientos invasivos, como las endoscopias, para
evaluar estos cuadros.
La gran prevalencia de dispepsia en el mundo lleva a la
necesidad de elaborar un mtodo de investigacin prudente
basado en la evidencia, con el objetivo de evitar potenciales
daos y procedimientos innecesarios. Entre el 25% y el 40%
de la poblacin presenta dispepsia a lo largo de su vida; tam-
bin, esta afeccin motiva entre el 3% y el 5% de las consultas
clnicas.
El concepto dispepsia funcional (DF) engloba los sntomas de
dispepsia en ausencia de causa orgnica, sistmica o metab-
lica que los explique. Segn los criterios Roma III, la DF puede
dividirse en dos categoras: en primer lugar, el sndrome de
malestar posprandial, caracterizado por plenitud posprandial y
saciedad precoz; y, en segundo lugar, el sndrome de dolor epi-
gstrico, caracterizado por dolor y pirosis durante los ltimos 3
meses, con comienzo en el transcurso de los 6 meses previos y,
generalmente, agravados con la ingesta.
Fisiopatologa
La DF se puede relacionar con motilidad intestinal anormal,
hipersensibilidad visceral o factores genticos, infecciosos y
psicolgicos; sin embargo, el mecanismo an no se encuentra
completamente dilucidado.
El enlentecimiento en el vaciado gstrico se observa en un
20% a 50% de los pacientes con DF y se asocia con sntomas
de plenitud posprandial, nuseas y vmitos. As, un 40% de
los pacientes con saciedad precoz y prdida de peso presentan
alteraciones en la acomodacin gstrica, lo que sugiere un au-
mento en la presin intragstrica.
La DF ocurre con mayor frecuencia en individuos con antece-
dentes de gastroenteritis infecciosa aguda (GIA), asociada con
traron que luego de un episodio de GIA, los pacientes con DF
presentan niveles elevados de linfocitos T CD8+ y macrfagos
y niveles disminuidos de linfocitos T CD4+ en las criptas y en las
microvellosidades duodenales.
Los pacientes con depresin, ansiedad o antecedentes de
abuso presentan DF con mayor frecuencia. En ellos, se observ
que buscan tratamiento para la dispepsia con mayor frecuencia
y que los sntomas que experimentan son ms graves, al com-
pararlos con sujetos sin comorbilidades psiquitricas.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es uno de
los trastornos ms frecuentes del tracto digestivo superior en
los pases desarrollados. El cuadro, provocado por una exposi-
cin prolongada del esfago al cido gstrico, es consecuencia
de alteraciones en la motilidad esofgica, disminuciones en
el tono del esfnter esofgico inferior y deterioro en la unin
gastroesofgica. Tambin, la obesidad, el tabaquismo, el al-
coholismo, el embarazo, determinados alimentos y la posicin
en decbito luego de la ingesta pueden empeorar el cuadro.
Clnicamente, la ERGE se caracteriza por regurgitacin cida
y pirosis, particularmente luego de las comidas; sin embargo,
los pacientes tambin pueden referir sntomas extraesofgicos
como laringitis o tos. Si bien la endoscopia tiene una especi-
ficidad del 90% al 100% para el diagnstico de esofagitis en
pacientes con reflujo, entre el 50% y el 70% de los individuos
con pirosis y regurgitacin no presentan esofagitis en la endos-
copia. Cuando la pirosis y la regurgitacin cida se presentan en
forma concomitante, el diagnstico de ERGE puede realizarse
sin necesidad de estudios complementarios adicionales con una
precisin del 90%. En estos pacientes, es adecuado realizar un
tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones
(IBP), en dosis estndar por dos semanas o en dosis doble por
una semana. Si el enfermo responde, se confirma el diagnstico
sin pruebas adicionales; no obstante, en aquellos que no res-
ponden puede ser necesario efectuar una endoscopia.
Las modificaciones dietarias se recomiendan habitualmente
como primera lnea de tratamiento en pacientes con ERGE. Ge-
neralmente, la dieta se basa en la exclusin de comidas como
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chocolates, menta, alcohol, tomate, ctricos, bebidas gaseosas,
ajo, cebolla y alimentos ricos en grasas, ya que podran dismi-
nuir la presin del esfnter esofgico inferior, retrasar el vaciado
gstrico o provocar sntomas de reflujo. Adems de las modi-
ficaciones en la dieta, se recomiendan cambios conductuales
como elevar la cabeza al dormir, evitar la posicin decbito por
3 horas luego de la ingesta, el descanso en posicin lateral, el
cese del tabaquismo y la abstinencia de alcohol. Es necesario
destacar que, a pesar de que estas indicaciones son universal-
mente aceptadas, la evidencia que las sustenta no es fuerte.
Helicobacter pylori y lcera pptica
La infeccin por Helicobacter pylori se asocia con el 90% al
95% de las lceras duodenales y hasta un 60% a 80% de las
lceras gstricas. Existen reas de alta prevalencia de H. pylori
donde la progresin a gastritis atrfica es rpida, y, de modo
anlogo, reas de baja prevalencia donde la progresin es len-
ta. El primero de los casos se asocia con un aumento en el ries-
go de cncer gstrico, mientras que en el segundo aparecen
con mayor frecuencia lesiones ulcerosas. Por lo mencionado,
es posible considerar a H. pylori como un carcingeno.
Actualmente existe incertidumbre sobre el papel de la in-
feccin crnica por H. pylori en la aparicin de dispepsia en
pacientes sin lceras gstricas o duodenales. Las pruebas diag-
nsticas y teraputicas en sujetos con lceras evitan la mayora
de los casos de cncer gstrico; no obstante, no resuelven la DF
a pesar de disminuir los sntomas. La estrategia de diagnstico
y tratamiento parece ser un enfoque adecuado, particularmen-
te en regiones con alta incidencia de H. pylori.
Por un lado, la prueba de urea marcada con carbono 13 en
aire espirado tiene una sensibilidad y especificidad cercana al
95% para detectar H. pylori; sin embargo, no se encuentra
universalmente disponible. Por otro, la deteccin de antgenos
de H. pylori en materia fecal presenta una sensibilidad y espe-
cificidad similares, pero los pacientes deben permanecer sin
utilizar IBP y antibiticos por 2 y 4 semanas, respectivamente.
La serologa se emplea ampliamente pero tiene una sensibili-
dad y especificidad considerablemente menores (85% y 79%,
respectivamente), por lo que en poblaciones con alta inciden-
cia de H. pylori y dificultades para el seguimiento, podra ser
un abordaje adecuado.
Enfermedades que simulan ser gastrointestinales
Tanto la colelitiasis y la colecistitis, como la pancreatitis crni-
ca, la isquemia cardaca y mesentrica, el sndrome de intestino
irritable y los efectos adversos de determinados medicamen-
tos, pueden mimetizar los sntomas de la dispepsia. Estos diag-
nsticos alternativos deben ser considerados en el abordaje de
las dispepsias, particularmente en aquellos pacientes que no
responden a los tratamientos.
Existen 5 puntos clave al evaluar las dispepsias. El primero, y
ms importante, es evaluar la presencia de signos o sntomas
de alarma como edad mayor de 55 aos, presencia de san-
grados, anemia por deficiencia de hierro, vmitos persisten-
tes, masa epigstrica, prdida de peso o disfagia persistente.
En los pacientes con signos de alarma es preciso interrogar
sobre la existencia de posibles enfermedades que simulan ser
gastrointestinales, como afecciones cardacas, hepatobiliares,
pancreticas o vasculares; determinados frmacos y sntomas
predominantes, y evaluar la posible presencia de H. pylori.
Los pacientes con predominio de regurgitacin y pirosis, a
pesar de que tambin presenten dolor epigstrico y plenitud
posprandial, deben realizar una prueba de 4 a 6 semanas con
IBP. El resto de los enfermos debera ser evaluado para consta-
tar la presencia de H. pylori con la prueba de mayor sensibili-
dad disponible. Aquellos con resultados negativos ingresaran
al tratamiento de 4 a 6 semanas con IBP. En caso que este
tratamiento fracase, se recomienda la realizacin de una en-
doscopia y, si sta fuera negativa, efectuar estudios sobre el
vaciamiento gstrico.
Tratamiento de la DF
Menos del 60% de los pacientes con DF mejoran slo con
el uso de frmacos.
Terapia de supresin cida
Actualmente, existen distintas formas de supresin cida, in-
cluidos los anticidos, los antagonistas de receptores H2 (ARH2)
y los IBP. Estos ltimos demostraron ser eficaces en el trata-
miento de la DF en diversos estudios aleatorizados, controla-
dos con placebo; en algunos de ellos se verific una mejora en
los sntomas del 68%, mientras que otros pusieron de mani-
fiesto mejoras de hasta el 32%. Con respecto a los ARH2, los
datos que apoyan su uso son controvertidos, ya que algunas
investigaciones demostraron la superioridad de los ARH2 sobre
el placebo, mientras que otras no lo hicieron.
Procinticos
Un estudio aleatorizado que compar la eficacia de los pro-
cinticos frente a los IBP en el tratamiento de los sntomas de la
DF, no encontr una diferencia significativa entre ambos gru-
pos. Se registr una disminucin de los sntomas del 47.85%
y el 50.6%, respectivamente. A pesar de la eficacia similar en
el tratamiento de los sntomas, los procinticos como metoclo-
pramida presentan un riesgo aumentado de discinesias tardas,
motivo por el cual no son frecuentemente utilizados.
Por otro lado, la acotiamida, un frmaco inhibidor de la
acetilcolinesterasa que acta aumentando la motilidad gs-
trica, ha demostrado, en diversos estudios controlados con
placebo, una mejora en los sntomas de la DF y el vaciamien-
to gstrico; sin embargo, an se encuentra bajo estudio de la
Food and Drug Administration para su aprobacin definitiva.
Ansiolticos y antidepresivos
Diversas investigaciones han comprobado la posible eficacia
de los antidepresivos y ansiolticos en el tratamiento de la DF.
Una revisin sistemtica de estudios que compararon el uso
de antidepresivos y ansiolticos frente a placebo demostr el
beneficio de los primeros.
Los inhibidores de la receptacin de serotonina y noradrena-
lina y los antidepresivos tricclicos, tericamente, disminuyen el
dolor neuroptico y abordan los problemas psiquitricos sub-
yacentes, lo que llevara a la reduccin de dos de los mecanis-
mos fisiopatolgicos de la DF.
Otros frmacos
Una investigacin francesa, financiada por la industria far-
macutica, compar una pldora combinada (simeticona,
carbn activado y xido de magnesio) con placebo. Los pacien-
tes que recibieron la droga en estudio disminuyeron la pleni-
tud posprandial, el dolor epigstrico, la pirosis y la distensin
abdominal; sin embargo, esta formulacin combinada no se
encuentra an disponible en los Estados Unidos.
Psicoterapia
Recientemente, un estudio aleatorizado japons con pacien-
tes con DF compar el tratamiento mdico exclusivo frente el
tratamiento mdico asociado con una terapia psicodinmica
breve. Los hallazgos demostraron una mejora en los sntomas
gastrointestinales, incluidos la pirosis, las nuseas, la plenitud
posprandial, la distensin y el dolor en los pacientes que reci-
bieron psicoterapia breve.
Acupuntura
Algunos investigadores han sugerido que la acupuntura po-
dra mejorar el vaciamiento gstrico y la acomodacin.
Conclusin
Los autores concluyen que la dispepsia es un trastorno que
involucra a diversos mecanismos fisiopatolgicos, los cuales
an se encuentran escasamente comprendidos. La dispepsia
se asocia con importantes prdidas, tanto personales como
econmicas, y si bien es poco frecuente la presencia de en-
fermedades graves subyacentes, los mdicos deben conocer
los signos de alarma que podran desencadenar interconsultas
con especialistas. Los pacientes sin signos de alarma deben ser
tratados de manera racional con inhibidores de la secrecin
cida, erradicacin de H. pylori, antidepresivos y psicoterapia
o una combinacin de estos abordajes. Sugieren tambin que,
debido a la gran variabilidad de sntomas y respuestas al trata-
miento, es necesario realizar una mayor cantidad de estudios
que evalen los mecanismos fisiopatolgicos de esta afeccin,
ya que esto ayudara a implementar nuevas normativas de
diagnstico y tratamiento a futuro.
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