FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DORKAS NDAKULARAK 1 Nama Agrita Antonetha Mangi
2 NIP 19581205 199101 2 001 2 NIP 19670611 199002 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Puskesmas Kanatang
Kabupaten Sumba Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Kelompok 0.01 1 100 Laporan 100 12 bln -

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: Keluarga 0.005 0.5 100 Laporan 100 12 bln -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: Keluarga 0.002 0.2 100 Tindakan 100 12 bln -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II 0.003 0.6 200 Tindakan 100 12 bln -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III 0.005 0.75 150 Tindakan 100 12 bln -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV 0.007 0.7 100 Tindakan 100 12 bln -

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori I 0.003 0.3 100 Tindakan 100 12 bln -

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori II 0.004 0.2 50 Tindakan 100 12 bln -

9 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada kelompok 0.01 1 100 Kegiatan 100 12 bln -

10 Membimbing kader dilapangan 0.006 0.18 30 Kegiatan 100 12 bln -

11 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.03 30 Kegiatan 100 12 bln -

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Individu 0.001 0.6 600 Laporan 100 12 bln -

Waingapu, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

DORKAS NDAKULARAK Agrita Antonetha Mangi

NIP. 19581205 199101 2 001 NIP. 19670611 199002 2 001

Catatan :
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Kelompok 0.01 100 Laporan 100 12 bln - 0.8 80 Laporan 80 12 bln - 236.00 78.67
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
2
sederhana pada: Keluarga
0.005 100 Laporan 100 12 bln - 0.4 80 Laporan 80 12 bln - 236.00 78.67

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: Keluarga 0.002 100 Tindakan 100 12 bln - 0.15 75 Tindakan 80 12 bln - 231.00 77.00

4 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II 0.003 200 Tindakan 100 12 bln - 0.51 170 Tindakan 80 12 bln - 241.00 80.33

5 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III 0.005 150 Tindakan 100 12 bln - 0.65 130 Tindakan 80 12 bln - 242.67 80.89

6 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV 0.007 100 Tindakan 100 12 bln - 0.602 86 Tindakan 80 12 bln - 242.00 80.67

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori I 0.003 100 Tindakan 100 12 bln - 0.255 85 Tindakan 80 12 bln - 241.00 80.33

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori II 0.004 50 Tindakan 100 12 bln - 0.156 39 Tindakan 80 12 bln - 234.00 78.00

9 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada kelompok 0.01 100 Kegiatan 100 12 bln - 0.87 87 Kegiatan 80 12 bln - 243.00 81.00

10 Membimbing kader dilapangan 0.006 30 Kegiatan 100 12 bln - 0.15 25 Kegiatan 80 12 bln - 239.33 79.78

11 Melaksanakan tugas limpah 0.001 30 Kegiatan 100 12 bln - 0.026 26 Kegiatan 80 12 bln - 242.67 80.89

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Individu 0.001 600 Laporan 100 12 bln - 0.51 510 Laporan 80 12 bln - 241.00 80.33

NO II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tambahan)

2 (kreatifitas)

79.71
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Waingapu, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

DORKAS NDAKULARAK
NIP. 19581205 199101 2 001
24

288
 RAHASIA

8. REKOMENDASI

RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUMBA TIMUR BULAN 02 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2014
1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2015 a. Nama Agrita Antonetha Mangi

PEJABAT PENILAI, b. N I P 19670611 199002 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/a

d. Jabatan/Pangkat Perawat Pelaksana Lanjutan

DORKAS NDAKULARAK e. Unit Organisasi Puskesmas Kanatang

NIP. 19581205 199101 2 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015 a. Nama DORKAS NDAKULARAK

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, b. N I P 19581205 199101 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat Kesehatan
e. Unit Organisasi dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Agrita Antonetha Mangi
NIP. 19670611 199002 2 001 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 14 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI, a. Nama I GEDE SUTEJA, SKM

b. N I P 19690908 199303 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

I GEDE SUTEJA, SKM
NIP. 19690908 199303 1 009
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat, Bahan,
d. Jabatan/Pangkat
Alat Kesehatan dan Perijinan
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat
e. Unit Organisasi
Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
 RAHASIA RAHASIA

RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.71 x 60 % 47.83 ATAS KEBERATAN

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 411.00

Nilai rata-rata 82.20 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40 % 32.88

Tanggal,

NILAI PRESTASI KERJA 80.71

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,
RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 BUKU KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
PUSKESMAS :l.....................................................
KEGIATAN BULAN; TANGGAL
NO AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Kelompok 0.01
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2 keperawatan analisa sederhana pada: Keluarga 0.005

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:

3 0.002
Keluarga
4 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II 0.003

5 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III 0.005

6 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV 0.007

7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori I 0.003

8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori II 0.004

9 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada 0.01

kelompok
10 Membimbing kader dilapangan 0.006

11 Melaksanakan tugas limpah 0.001

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Individu 0.001

Kambaniru...............................................................
Kepala Puskesmas .................................

Pelapor

................................................................. .................................................................
NIP.......................................................... NIP.