ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DI RUANG ICCU
RSUD DR. H. MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Nama Klien : Tn. A No Register : 23.62.xx

Usia : 50 Tahun Tanggal Masuk : 29 Maret 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Obs. Chest pain
+CHF

Riwayat Kesehatan : Klien mengatkan nyeri dada sejak 1 hari yang lalu,
kemudian klien dibawa keluarga ke IGD RSUD Dr. H. Moch Anshari Saleh
Banjarmasin untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan setelah itu di pindah ke
ruang Emerald. Kemudian pada tanggan 29 Maret dokter menganjurkan kepada
klien untuk di pindahkan ke ruang ICCU untuk mendapatkan perawatan intensif.

1 PENGKAJIAN
Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. A
No. RM : 23.62.XX
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 06-06-1966
PASIEN ICU Jenis Kelamin :
Laki laki
Perempuan

Tanggal : 30 Maret 2017 Jam : 14.00 WITA

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainny

Rujukan : Tidak Ya, : RS
Puskesmas
Dokter
Diagnosis Rujukan :
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK
D3 S1 Lainnya
Pekerjaan Pasien : PNS

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas : Bersih Sumbatan (Berupa Sputum Darah)
b. Pernapasan
RR : 16 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : TV : RR : PEEP : I:E :
FiO2 :
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 90x/m
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : 2 menit
c. Perdarahan : Tidak
Ya, Area perdarahan :
Jumlah : cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis
Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
c. Kekuatan otot : Normal

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 6 x/mnt
c. Defekasi : Normal Tidak Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning
Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 90cc/jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :..

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia
Echimosis Lainnya
 8 Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka :

Lokasi luka / Lesi lain

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : .....

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya,Warna,Jumlahcc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna ,Jumlahcc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya,Warna,Jumlahcc/jam
e. DLL

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunitas yang diikuti :
Koping : Menerima Menolak
Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang
Depresi Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat
Istri dan anak

2. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
menenangkan diri dengan cara berdoa

C. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya :
Pendengaran Penglihatan
Kognitif Fisik
Budaya Emosi
Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi Tindakan keperawatan
Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan .
 2. Bersedia untuk dikunjungi :
Tidak Ya, :
Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak
Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Alat Bantu jalan, sebutkan

F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : Durasi :

Nyeri Akut , Lokasi : Dada Frekuensi : 1-2x/hari Durasi 2 menit
Score Nyeri (0-10) : 5
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik
Berubah Posisi Tidur LainLain, sebutkan....

Numeric Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Usia >7 th Baker Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln Pasien tidak
Usia >3 th 7 th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: 5 A/I: A/I: A/I: A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ ______ 8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi
Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya
G. SKRINNING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginka n dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
makan?
a. Tidak 0

b. Ya 1
+
Total skor 0
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain..

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K Na Cl
Analisa Gas Darah : PH PaCO2 PaO2
HCO3 BE Sat O2
Hematologi : Hb : HT
Trombo Leuko
Fungsi hati : Albumin Globulin
Fungsi Ginjal : Ureum
Creatinin : 1,4 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl)
Faktor pembekuan : APTT PTT
Foto Thoraks :
2. EKG : Sinus Ryhtme
3. Dan Lain-Lain : GPT : 45 U/L (12-40 U/l)
I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN PENYEBAB
1. Subjektif : Nyeri Akut Agen cidera biologis
Klien mengatakan nyeri dada (00132)`
o P : Nyeri pada dada
o Q : Nyeri seperti di tusuk- tusuk
o R : Bagian dada
o S : Sedang (Skala 5)
o T : Kadang-kadang (hilang timbul)

Objektif :
Klien tampak lemah dan berbaring
ditempat tidur
Tampak memegang dada
Kesadaran composmentis
GCS 4-6-5
Gambaran EKG Sinus rhytm
Tipe ventilasi BC (O2 2 lpm)
Terpasang DC
TD 100/70 mmHg
Nadi 90x/menit
2. Subjektif : Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan Antara Suplai Dan
Klien mengatakan dada berdebar-debar, (00094) Kebutuhan Oksigen
nyeri dada serta sesak.

Objektif :
Kesadaran composmentis
 GCS 4-6-5
Gambaran EKG Sinus rhytm
Tipe ventilasi BC (O2 2 lpm)
Terpasang DC
TD 100/70 mmHg
Nadi 90x/menit
3. Subjektif : Resiko Punurunan Curah
Klien mengatakan dada berdebar-debar, Jantung
nyeri dada serta sesak. (00240)

Objektif :
Kesadaran composmentis
GCS 4-6-5
Gambaran EKG Sinus rhytm
Tipe ventilasi BC (O2 2 lpm)
Terpasang DC
TD 100/70 mmHg
Nadi 90x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Cidera Biologis
2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai Dan Kebutuhan Oksigen
3. Resiko Penurunan Curah Jantung
III. PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN MASALAH
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Analgesic administration Mengurangi rasa nyeri
keperawatan selama 1x24 jam
Diharapkan nyeri berkurang
Dengan kriteria hasil:
Pain Level ( 2102)

2. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung: Menyeimbangkan suplai oksigen
keperawatan selama 1x24 jam Rehabilitatif (4046) ke otot jantung
Diharapkan aktivitas dapat
tertoleransi
Dengan kriteria hasil:
Toleransi Aktivitas
2. Resiko Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan Cardiac care (4040) Mencegah terjadi resiko
Jantung keperawatan selama 1x30 menit Fluid monitoring (4130) penurunan curah jantung
diharapkan resiko penurunan curah Cardiac risk management
jantung dapat dicegah dengan (4050)
kriteria hasil :
Cardiac pump efefectiveness
(0400)
Circulation status (0401)
IV. CATATAN KEPERAWATAN
NO
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1. 11.00 Mengkaji status nyeri Data Subjektif :
Berkolaborasi dalam pemberian obat Klien mengatakan nyeri masih
analgesic terasa
o P : Nyeri pada dada
o Q : Nyeri seperti di tusuk-
tusuk
o R : Bagian dada
o S : Sedang (Skala 5)
o T : Kadang-kadang (hilang
timbul)

Data Objektif :
Klien tampak sekekali menahan
nyeri

2. 12.00 Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas Data Subjektif :

Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama Klien mengatakan dadanya
dan setelah aktivitas; hentikan aktivitas kadang terasa berdebar-debar,
jika tnada-tanda vital tidak dalam rentang terkadang disertai nyeri dada juga
normal bagi pasien atau jika ada tanda- sesak.
tanda bahwa aktivitas tidak dapat
ditoleransi (mis; nyeri dada, dyspnea) Data Objektif :
TTV
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90x/menit
 o R : 23x/menit
o SpO2 : 100%
3. 13.00 Membatasi tingkat aktivitas yang Data Subjektif :
membuat terjdi risiko curah jantung
Data Objektif :
Klien masih berbaring di tempat
tidur

V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
Dx
1. 15.00 S : Klien mengatakan nyeri di dada
O : Klientampak memegang dadanya
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. 16.00 S :
O :
A :
P :
3. 17.00 S :
O : Klien masih berbarinf di tempat tidur
A : Risiko penurunan curah jantung belum teratasi
P : Intrevensi dilanjutkan
1. 14.00 S : Klien mengatakan nyeri di dada masih terasa
O : Klien tampak memegang dadanya
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 2. 15.00 S :
O :
A :
P :
3. 16.00 S :
O : Klien masih berbaring di tempat tidur
A : Resiko penurunan curah jantung belum teratasi
P : Intrevensi dilanjutkan

Banjarmasin, Maret 2017

Preceptor Akademik,

Izma Daud, Ns.M.Kep