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A PRTICA DA TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
nos transtornos
alimentares e obesidade
912p
A prtica da terapia cognitivo-comportamental nos transtonos
alimentares e obesidade / organizado por Igor da Rosa
Finger e Margareth da Silva Oliveira. Novo Hamburgo :
Sinopsys, 2016.
416p. ; 16x23cm.

ISBN 978-85-64468-68-9

1. Psicologia Terapia cognitivo-comportamental Trans-


tornos alimentares Obesidade. I. Finger, Igor da Rosa.
II. Oliveira, Margareth da Silva. III. Ttulo.

CDU 159.9

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023


A PRTICA DA TERAPIA
2AQUEL"ARBOZA,HULLIER
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
nos transtornos
alimentares e obesidade

3$86$12
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Igor da Rosa Finger
Margareth da Silva Oliveira
2EFLEXOESPARAPAIS
^ EDUCADORESETERAPEUTAS
Organizadores


2016
Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2016
A prtica da terapia cognitivo-comportamental
nos transtornos alimentares e obesidade
Igor da Rosa Finger e Margareth da Silva Oliveira (orgs.)

Capa: Maurcio Pamplona

Leitura final: Jade Arbo

Superviso editorial: Mnica Ballejo Canto

Editorao: Formato Artes Grficas

Reservados todos os direitos de publicao


Sinopsys Editora
Fone: (51) 3066-3690
E-mail: atendimento@sinopsyseditora.com.br
Site: www.sinopsyseditora.com.br
Autores

Igor da Rosa Finger (org.). Psiclogo pela Pontifcia Universidade Ca-


tlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Mestre em Psicologia, com n-
fase em Psicologia Clnica pela PUC-RS. Doutorando em Psicologia. Espe-
cialista em TerapiasCognitivo-Comportamentais (INFAPA/FADERGS) e
em Terapias Cognitivo-Comportamentais na Infncia e Adolescncia
(InTCC/FADERGS). Integrante do Grupo de Pesquisa Avaliao e Aten-
dimento em Psicoterapia Cognitiva e Comportamental na PUC-RS, com
o projeto de interveno em sobrepeso e obesidade utilizando a Terapia
de Aceitao e Compromisso (ACT). Professor do curso de graduao em
Psicologia na Unisinos.

Margareth da Silva Oliveira (org.). Psicloga pela PUC-RS. Mestre


em Psicologia pela PUCRS. Doutora em Psiquiatria e Psicologia Mdi-
ca pela UFSP. Ps-doutora na University of Maryland Baltimore
Country (UMBC-USA). Pesquisadora produtividade CNPq-1D. Pro-
fessora titular da PUC-RS, do Programa de Ps-Graduao em Psico-
logia pela PUC-RS. Coordenadora do Grupo de Pesquisa Avaliao e
Tratamento em Psicoterapia Cognitiva e Comportamental. Scia-fun-
dadora da Federao Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC). Mem-
bro da diretiva da Associao Latino-Americana de Psicoterapias Cog-
nitivas (ALAPCO).
vi Autores

Ana Maria Pandolfo Feoli.Graduada em Nutrio pelo Instituto Metodista


de Educao e Cultura. Mestre em Cincias Biolgicas (Bioqumica) pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em Cincias Biolgicas
(Bioqumica) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professora,
pesquisadora e coordenadora do Curso de Nutrio da PUC-RS.
Bernard Pimentel Rang.Psiclogo pela Pontifcia Universidade Catlica do
Rio de Janeiro (PUC-Rio). Mestre em Psicologia Terico-Experimental pela
PUC-Rio. Doutor em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Especialista em Terapia Cognitiva pelo Beck Institute, Philadelphia, EUA.Pro-
fessor do Programa de Ps-graduao em Psicologia, Instituto de Psicologia,
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Carla Haas Piovesan. Doutora em Cincias da Sade. Professora do Curso de
Graduao em Nutrio da PUC/RS.
Carlos Roberto Bueno Jnior. Doutor em Cincias Biolgicas (Gentica). Graduado
e Mestre em Educao Fsica pela USP. Professor Doutor da Escola de Educao
Fsica e Esporte de Ribeiro Preto (EEFERP). Orientador de mestrado e doutorado
pela Faculdade de Medicina da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da USP.
Coordenador do Programa de Educao Fsica para Idosos da EEFERP/USP.
Carmem Beatriz Neufeld. Psicloga. Mestre e Doutora em Psicologia pela
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Ps-Doutoranda em
Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora e Orientadora
do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Departamento de Psicologia
da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo. Coordenadora do Laboratrio de Pesquisa e Interveno Cognitivo
-Comportamental LaPICC-USP. Vice-presidente da Associao Latino-ame-
ricana de Psicoterapias Cognitivas (gesto 2015-2018). Ex-presidente da Fede-
rao Brasileira de Terapias Cognitivas FBTC (gesto 2011-2013 / 2013-2015).
Bolsista produtividade do CNPq. Terapeuta Cognitiva Certificada pela FBTC
com mais de 15 anos de experincia clnica.
Catherine Bortolon. Psicloga pela PUC-RS. Mestre em Psicologia pela Uni
versidade de Paul Valry (Frana). Doutoranda pela Univerisidade de Paul
Valry (Frana).
Cristiane Silva Esteves. Psicloga. Doutora em Gerontologia Biomdica pela
PUC/RS, bolsa CAPES. Mestre em Psicologia pela PUC/RS, bolsa CNPq.
Autores vii

Integrante do Grupo de Pesquisa Avaliao e Interveno no Ciclo Vital da


PUC/RS.
Evelin Franco Kelbert. Doutoranda em Sade e Comportamento na UCPel.
Mestre em Sade e Comportamento pela UCPel. Especialista em Terapia
Cognitivo-Comportamental pela WP (Centro de Psicoterapia Cognitivo-
-Comportamental). Psicoterapeuta em consultrio particular.
Fabin Orlando Olaz. Doutor em Psicologia pela Universidad Nacional de
Crdoba,Argentina. Professor adjunto da disciplina Clnica psicolgica e psico
terapias. Diretor do Laboratrio de Comportamento Interpessoal. Supervisor
clnico e coordenadoracadmico do Centro Integral de Psicoterapias Contextuais.
Reconhecido treinadorde ACT-Matrix na Argentina, Peru e Brasil, onde mais de
mil pessoas j participaramde seus cursos e de suas oficinas. Publicou diversos
artigos, captulos de livrose livros.
Fernanda Cerutti. Psicloga. Mestre e Doutoranda em Psicologia Clnica pela
PontifciaUniversidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Especialista
em Psicoterapiapelo Instituto Fernando Pessoa (IFP).
Francine Guimares Gonalves. Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em
Psiquiatria na FAMED/UFRGS. Psicloga pela PUC-RS. Especialista em
Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto da Famlia de Porto Alegre
(INFAPA). Professora nos cursos de especializao em Terapia Cognitivo-
Comportamental na IWP. Professora e Supervisora no Instituto Fernando
Pessoa (IFP). 1 Secretria da Associao de Terapias Cognitivas do Rio Grande
do Sul (ATCRS)..
Gabriela Affonso.Psicloga pela Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de
Ribeiro Preto daUniversidade de So Paulo. Mestranda pelo Programa de Ps-
Graduao em Psicologia da Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto.
Guilherme Ebert. Psiclogo clnico. Especialista em Terapia Cognitivo-Com
portamental e em Terapia Cognitivo-Comportamental para Crianas e Adoles
centes pelo Instituto da Famlia de Porto Alegre (INFAPA). Possui formao em
Terapia Comportamental Dialtica pela Fundacin FORO (Argentina).
Ilana Andreatta. Doutora em Psicologia. Mestre em Psicologia Clnica. Espe
cialista em Terapia Cognitivo-Comportamental certificada pela FBTC. Pro
fessora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica e da Graduao
Viii Autores

em Psicologia na Unisinos. coordenadora do grupo de pesquisa Intervenes


Cognitivo-Comportamentais: Estudo e Pesquisa (ICCep).
Irani Iracema de Lima Argimon. Psicloga. Especialista em Toxicologia Apli
cada, Cientificada pela FBTC. Mestre em Educao. Doutora em Psicologia.
Docente da Graduao e Ps-Graduao em Psicologia, Escola de Humanidades
PUCRS. Pesquisadora Produtividade CNPq.
Ktia Elisabete Pires Souto. Mdica Endocrinologista. Mestre em Cincias
Mdicas pela UFCSPA. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao de Cin
cias Cirrgicas da UFRGS. Preceptora do Servio de Endocrinologia do Hos
pital Conceio.
Lucia Emmanoel Novaes Malagris. Professora do Departamento de Psicologia
Clnica e do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutora em Cincias na rea de
Fisiologia do Stress e Hipertenso pelo Programa de Ps-Graduao em Fisiopatologia
Clnica e Experimental da UERJ. Ps-Doutora pela PUC de Campinas na rea do
Stress e Sndrome Metablica. Mestre em Psicologia Clnica na rea do Stress pela
Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. Supervisora na Diviso de Psicologia
Aplicada do Instituto de Psicologia na rea do Stress e Doenas Crnicas. Coautora
de livros e de captulos na rea do stress e da sndrome de burnout. Terapeuta
Cognitiva certificada pela Federao Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC).

Luciano Dias de Mattos Souza.Psiclogo pela Universidade Catlica de Pelotas


(UCPel). Mestre em Sade e Comportamento pela UCPel. Doutor em Psicologia
pela PUC-RS. Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto
da Famlia de Porto Alegre. Docente permanente do Programa de Ps-Graduao
em Sade e Comportamento (Mestrado e Doutorado) da UCPel. Docente
permanente do Mestrado Profissionalizante Sade da Mulher, Criana e Adolescente,
bem como do curso de graduao em Psicologia da mesma instituio. Atua em
Psicologia Clnica com Terapia Cognitivo-Comportamental.

Marcelo da Rocha Carvalho. Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo.


Especialista pela USP. Professor e Supervisor Convidado da Ps-Graduao em
Terapia Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC. Especialista
em Terapia Racional Emotiva Comportamental pelo Albert Ellis Institute e
Universidade de Flores. MBA em Qualidade de Vida e Promoo da Sade pela
Universidade So Camilo/ABRAMGE/ABQV.
Autores ix

Mariana Bortoncello Filippin. Especialista em Psicologia Hospitalar pelo


Hospital das Clnicas de Porto Alegre (HCPA).
Mariana Gomes Ferreira. Psicloga pela PUC-RS. Especialista em Terapia
Cognitivo-Comportamental pelo Centro de Psicoterapia Cognitivo-Comporta
mental Wainer e Piccoloto, com treinamento em Terapia Cognitiva pelo Beck Ins
titute (Philadelphia, EUA). Mestranda em Psicologia Clnica na PUC-RS. Atual
mente trabalha como psicloga clnica em consultrio particular.
Martha Wallig Brusius Ludwig. Mestre em Psicologia Clnica pela PUC-RS.
Doutora em Psicologia pela PUC-RS/UMBC.
Martina Dillengurg Scur. Psicloga Clnica. Mestre em Psicologia do Desenvol
vimento pela Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de
Coimbra. Especialista em Psicologia Hospitalar pelo HCPA e com formao em
Transtornos Alimentares pela ATI Psychology Institute de Dublin.
Mirna Brilmann. Mestre em Psicologia Clnica pela PUC-RS. Doutora pelo
Programa de Ps-Graduao em Cardiologia e Cincias da Sade da Fundao
Universitria de Cardiologia. Ps-Doutoranda na PUC-RS. Specialist Certifi
cation of Obesity Professional Education (SCOPE) Cambridge University,
Diet Specialist at Beck Institute Center for Cognitive Therapy Official Obesity
Education Programme; University of Pennsylvania; Motivational Interviewing
Specialist at International Institute for Motivation and Change, Department of
Psychology, University of New Mxico, Albuquerque. Full Member from
International Society of International Association of the Study of Obesity
IASO. Especializao em Grupoterapia pelo CEAPEG. Especializao Depen
dncias Qumicas pelo Instituto Cyro Martins. Especializao em Infncia e
Adolescncia. Membro do Grupo de Avaliao e Atendimento em Psicoterapia
Cognitiva do Ps-Coordenadora do Comit de TCC da SPRGS. Atua tambm
nas reas de Adio Alimentar e Cirurgia Baritrica. Participante do Grupo de
Trabalho Pesquisa Bsica e Aplicada em Perspectiva Cognitivo Comportamental
G8. Membro da FBTC, ABESO. Supervisora de Estgio Curricular da
ABAOB (FADERGS). Coordenadora do 1 Comit de Terapia Cognitivo-
Comportamental da SPRGS. Membro do Corpo Docente do IWP. Membro
do Corpo Docente do Instituto Mrio Martins.
Nathlia Susin. Psicloga. Especialista em Psicologia Organizacional pela UFRGS.
Mestre em Psicologia Clnica pelo Programa de Ps-Graduao da Faculdade
de Psicologia da PUC/RS.
x Autores

Patricia Ariane Guedes. Psicloga pela PUC-RS. Mestranda em Psicologia pe


la PUC-RS, atuando no Grupo de Pesquisa, Avaliao e Atendimento em Psi
coterapia Cognitivo e Comportamental estudando o desenvolvimento da flexi
bilidade psicolgica em pessoas com sobrepeso e obesidade em uma interveno
intensiva. Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental (InTCC/Fadergs).
Formao em Terapias Comportamentais Contextuais (InTCC). Terapeuta
Comportamental Dialtica pela Behavior Tech (EUA). colaboradora do Grupo
de Estudos e Pesquisa em Construo e Transtornos da Personalidade (GEP).

Raquel de Melo Boff. Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental


pela UFRGS. Mestre em Psicologia Clnica pela PUC/RS. Doutoranda em
Psicologia pela PUC/RS.

Renata Klein Zancan. Psicloga pela UNIJUI-RS. Mestre em Psicologia


Clnica pela UNISINOS-RS. Ps-Graduada em Psicologia em Sade Mental e
Coletiva pelo ICPG-SC. Membro do Grupo de Avaliao e Pesquisa em Terapia
Cognitivo e Comportamental do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da
PUCRS. Atua em estudos e pesquisas envolvendo a Terapia de Aceitao e
Compromisso (ACT), Terapia Focada na Compaixo eMindfulness.

Rosane Pilot Pessa. Graduada em Nutrio pela Pontifcia Universidade Cat


lica de Campinas. Mestre em Psicobiologia pela USP-Ribeiro Preto. Doutora
em Sade Mental pela USP-Ribeiro Preto.

Vincius Guimares Dornelles. Psiclogo. Terapeuta Comportamental Dialti-


co. Mestre em Psicologia pela PUCRS. Formado no DBT: Intensive Training, do
Behavioral Tech/EUA e The Linehan Institute/EUA. Formao Baseada em
Evidncias para o Transtorno da Personalidade Borderline pela Fundacion Foro/
Argentina.
Sumrio

Prefcio..................................................................................................... 15
Lucia Emmanoel Novaes Malagris
Apresentao............................................................................................. 19
Igor da Rosa Finger
Margareth da Silva Oliveira

Parte I
Aspectos Diagnsticos, Epidemiolgicos
e Tericos dos Transtornos Alimentares
1 Diagnstico e Curso dos Transtornos Alimentares............................. 24
Igor da Rosa Finger
Patricia Ariane Guedes
2 Epidemiologia dos Transtornos Alimentares...................................... 37
Luciano Dias de Mattos Souza
Evelin Franco Kelbert
3 Medidas de Avaliao em Transtornos Alimentares............................ 65
Irani Iracema de Lima Argimon
Fernanda Cerutti
Cristiane Silva Esteves
4 Os Modelos Cognitivos dos Transtornos Alimentares........................ 78
Ilana Andretta
Mariana Gomes Ferreira
xii Sumrio

Parte II
Tratamento
5 Interveno Nutricional nos Transtornos Alimentares....................... 98
Ana Maria Pandolfo Feoli
Carla Haas Piovesan
6 Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento
da Anorexia Nervosa......................................................................... 116
Mariana Bortoncello Filippin
Martina Dillenburg Scur
7 A Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento
da Bulimia Nervosa........................................................................... 137
Igor da Rosa Finger
Francine Guimares Gonalves
8 Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento de
Compulso Alimentar em Adultos com Sobrepeso ou Obesidade...... 161
Margareth da Silva Oliveira
Raquel de Melo Boff
Renata Klein Zancan
9 Quando a Internao se Faz Necessria............................................. 182
Ktia Elisabete Pires Souto
10 Intervenes Preventivas na Infncia e na Adolescncia
para os Transtornos Alimentares........................................................ 204
Marcelo da Rocha Carvalho

Parte III
Demais Abordagens
11 Tratamento de Transtornos Alimentares em
Comorbidade com Transtornos da Personalidade.............................. 244
Vincius Guimares Dornelles
Guilherme Ebert
12 Aplicaes da Terapia de Aceitao e Compromisso
na Abordagem da Bulimia Nervosa................................................... 278
Fabin Orlando Olaz
Sumrio xiii

13 Enfoque Motivacional para Mudana do Estilo de Vida:


Combinando a Entrevista Motivacional e o Modelo Transterico...... 323
Martha Wallig Brusius Ludwig
Nathlia Susin
Catherine Bortolon
Raquel de Melo Boff
Margareth da Silva Oliveira
14 Tratamento em TCC em Grupo para Obsesidade
e Sobrepeso: Foco no Manejo............................................................ 351
Carmem Beatriz Neufeld
Gabriela Affonso
Carlos Roberto Bueno Jnior
Rosane Pilot Pessa
Bernard Pimentel Rang
15 Quando a Obesidade Severa: Novas Perspectivas
em Terapia Cognitivo-Comportamental............................................ 381
Mirna Brilmann
Prefcio

Livros no mudam o mundo,


quem muda o mundo so as pessoas.
Os livros s mudam as pessoas.
Mrio Quintana

Os transtornos alimentares (TAs) tm sido foco de interesse de muitos


pesquisadores em todo o mundo devido aos prejuzos que geram para a quali-
dade de vida do indivduo. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem
oferecido importante contribuio na rea por meio de pesquisas que buscam
comprovar a eficcia de protocolos de interveno e tambm por meio do de-
senvolvimento e publicaes sobre aplicaes clnicas. Nessa direo, este livro
se constitui em uma importante iniciativa dos seus organizadores e autores.
Ele agrega estudos na rea dos TAs visando a iniciao e a ampliao do co-
nhecimento cientfico sobre o tema para estudantes de graduao, de ps-gra-
duao, assim como para terapeutas cognitivo-comportamentais. Congrega
trabalhos de um seleto grupo de importantes pesquisadores e terapeutas cog-
nitivo-comportamentais que conseguem, com grande competncia, con-tribuir
para o avano do conhecimento no campo dos TAs.
Esta obra se constitui em relevante oportunidade para o leitor aprofundar no
tema dos TAs. Por meio de uma leitura acessvel, direta e com ilustraes atravs de
vinhetas e casos clnicos, oferece uma leitura bastante atraente. Observa-se que o
objetivo do livro levar ao leitor propostas de tratamento embasado no modelo
cognitivo-comportamental, nas evidncias cientficas e na prtica clnica. Objetivo
que atingido com maestria ao longo dos captulos que o compem. Dividido em
16 Prefcio

trs partes e com quinze captulos, a primeira parte trata de aspectos diagnsticos,
epidemiolgicos e tericos dos TAs, a segunda se refere ao tratamento dos diversos
tipos de TAs e a terceira apresenta outras possibilidades de interveno.
O primeiro captulo apresenta os critrios diagnsticos dos TAs, enfati-
zando fatores associados, comorbidades e diagnsticos diferenciais entre ano-
rexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulso alimentar. Desse
modo, Igor da Rosa Finger e Patricia Ariane Guedes oferecem uma atualizao
com base no DSM-V. Aspectos ligados epidemiologia so apresentados por
Luciano de Mattos Souza e Evelin Kelbert, no segundo captulo. Os autores
enfatizam que dados epidemiolgicos podem auxiliar na escolha de estratgias
de preveno e assistncia de modo mais apropriado realidade das popula-
es investigadas. Ressaltam que muitos indivduos que apresentam TAs ten-
dem a negar suas manifestaes e, com isso, acabam no buscando ajuda de
profissionais de sade, o que gera possvel subestimativa de ocorrncias.
A avaliao de TAs foco do terceiro captulo, escrito por Irani Argimon,
Fernanda Cerutti e Cristiane Esteves. As autoras informam a inexistncia de um
consenso sobre os mais apropriados mtodos de avaliao e os apresentam em
trs categorias que so detalhadas ao longo do captulo: questionrios autoapli-
cveis, entrevistas clnicas e automonitoramento. Alm disso, consideram a ne-
cessidade de uma complementao, por meio da avaliao neuropsicolgica, in-
vestigao de sintomas depressivos e de ansiedade. Encerrando a primeira parte
do livro, o quarto captulo intitulado Os modelos cognitivos dos transtornos
alimentares, de autoria de Ilana Andretta e Mariana Gomes Ferreira, enfatiza
aspectos relacionados imagem corporal e crenas distorcidas relacionadas.
Apresenta o modelo cognitivo de entendimento e de interveno da anorexia
nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulso alimentar. As autoras finali-
zam o captulo com uma perspectiva transdiagnstica para a compreenso e o
tratamento dos TAs que valoriza a importncia do perfeccionismo, da baixa au-
toestima, da instabilidade emocional e dos problemas interpessoais.
Iniciando a segunda parte que se refere ao tratamento dos TAs,
o quinto captulo, escrito por Ana Maria Pandolfo Feoli e Carla Haas Piove-
san, traz aspectos ligados interveno nutricional nos transtornos alimentares
e visa subsidiar profissionais da sade que atuam na rea. De grande impor-
tncia nos TAs, o captulo aborda a interveno nutricional que valoriza a rela-
o do paciente com os alimentos, modificando crenas e atitudes relacionadas
ao alimento e ao peso, alm do plano alimentar. O sexto captulo, de autoria
de Mariana Filippin e Martina Scur, apresenta aspectos relacionados ao trata-
A prtica da terapia cognitivo-comportamental 17

mento da anorexia nervosa. De modo bastante interessante e didtico, por


meio de um caso clnico, as autoras descrevem o tratamento cognitivo-com-
portamental para a anorexia. Apresentam algumas estratgias da TCC para o
tratamento, tcnicas motivacionais, assim como abordam problemas com a
alimentao e comportamentos compensatrios, pensamentos automticos,
suposies e crenas centrais. A seguir, no captulo sete, Igor da Rosa Finger e
Francine Guimares Gonalves descrevem o tratamento cognitivo-comporta-
mental da bulimia nervosa. Enfatizam que o objetivo principal do tratamento
colaborar com o paciente para que ele consiga controlar seus comportamen-
tos vinculados alimentao, no controle do peso e da interpretao distorci-
da da imagem corporal. Os autores descrevem o tratamento individual e em
grupo, ilustrando o captulo com um caso clnico em que possvel verificar
as principais tcnicas da TCC no seu tratamento. Alm disso, apresentam
um programa de tratamento em TCC online para bulimia como uma opo
de interveno que se revela mais econmica e que pode facilitar o acesso ao
tratamento por parte de um nmero maior de pessoas com o transtorno.
O oitavo captulo, de autoria de Margareth da Silva Oliveira, Raquel de
Melo Boff e Renata Klein Zancan, refere-se ao tratamento cognitivo-comporta-
mental da compulso alimentar em adultos com sobrepeso ou obesidade. Apresenta
evidncias cientficas da TCC, as caractersticas clnicas do transtorno e sua relao
com a obesidade. Ilustra de modo bastante atraente o tratamento com a apresenta-
o de um caso clnico no qual descreve as principais estratgias e tcnicas utilizadas
na TCC para o transtorno. No captulo seguinte, o nono, Ktia Elisabete Pires Sou-
to, discute critrios para a indicao de internao em casos de anorexia e bulimia,
enfatizando como se d o tratamento cognitivo-comportamental durante a interna-
o. Marcelo da Rocha Carvalho, no dcimo captulo, apresenta intervenes pre-
ventivas na infncia e na adolescncia para os transtornos alimentares, descrevendo
fatores de risco centrais e caractersticas de risco para o desenvolvimento dos TAs.
Enfatiza o papel dos pais e da escola na preveno dos TAs e na promoo da sade.
Descreve pontos estratgicos a serem abordados em aes de preveno e assinala
que o campo novo, mas que comea a florescer.
O dcimo primeiro captulo, j na terceira parte do livro, trata de tema
bastante instigante, pois aborda o tratamento dos TAs quando ocorrem em
comorbidade com transtornos de personalidade (TPs). Vincius Dornelles e
Guilherme Ebert caracterizam os TPs, esclarecem sobre quais mais frequente-
mente esto presentes junto aos TAs e apresentam os desafios do tratamento
nesses casos. Apresentam a Terapia Comportamental Dialtica (DBT) como
18 Prefcio

um modelo de tratamento possvel para TAs. A seguir, o dcimo segundo ca-


ptulo, escrito por Fabin Orlando Olaz, descreve as aplicaes da Terapia de
Aceitao e Compromisso (ACT) na abordagem da bulimia. Inicialmente des-
creve a ACT, relatando que o objetivo teraputico em ACT flexibilidade psi-
colgica. Traz um caso clnico que possibilita o entendimento da prtica na
ACT. O captulo treze, de Martha Wallig Brusius Ludwig, Nathlia Susin, Ca-
therine Bortolon, Raquel de Melo Boff e Margareth da Silva Oliveira, apresen-
ta a entrevista motivacional (EM), to consagrada como fator de mudana no
estilo de vida, focando no comportamento alimentar. Enfatiza a EM em casos
de pacientes com risco cardiovascular e fundamenta processos e posturas tera-
puticas. O dcimo quarto captulo foi escrito por um grupo de pesquisadores
da rea, Carmem Beatriz Neufeld, Gabriela Affonso, Carlos Roberto Bueno
Jnior, Rosane Pilot Pessa e Bernard Pimentel Rang. Trata da TCC em gru-
po para a obesidade e sobrepeso, focando no manejo. Relata a experincia
especfica de manejo de um programa cognitivo-comportamental de educao
alimentar em grupo, especificando atividades realizadas nas sesses e apresen-
tando os resultados obtidos.
Por fim, o dcimo quinto captulo, de autoria de Mirna Brilmann, abor-
da a obesidade severa, apresentado novas perspectivas em TCCs. A autora apre-
senta a avaliao e o acompanhamento de pessoas que passam por cirurgia bari-
trica, destacando tipos de cirurgias e tratamentos em TCC para pessoas com
obesidade por meio de trs modelos distintos.
Resumindo, essa importante obra, de modo abrangente e atual, agrega
diversos aspectos de transtornos que trazem muito sofrimento para o indivduo
e suas famlias. Oferece ao leitor a oportunidade de ter em uma mesma fonte
ampla viso da TCC dos TAs quanto a modelos de compreenso e de tratamen-
to, com relevante base cientfica. Trata-se de uma leitura extremamente agrad-
vel, acessvel a estudantes e com importantes contribuies para terapeutas e
profissionais afins. Escrever este prefcio me deu a oportunidade de, em primei-
ra mo, ter a satisfao de fazer um passeio por essa obra to valiosa no campo
dos TAs. Tenho certeza de que voc, leitor, experimentar a mesma satisfao,
pois o conhecimento pode alimentar a alma de modo construtivo e nutritivo.

Lucia Emmanoel Novaes Malagris


Professora da Graduao e do Programa de Ps-Graduao em Psicologia
Instituto de Psicologia
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Apresentao

difcil para o clnico definir qual transtorno mental ou conjunto de com-


portamentos-problema mais difcil de se tratar. Do nosso ponto de vista, torna-se
mais difcil o tratamento daqueles casos em que no h ou h pouca evidncia
cientfica de eficcia nos protocolos testados. A princpio, os transtornos alimenta-
res e a obesidade poderiam ser considerados de difcil tratamento. Porm, j h es-
tudos que apresentam resultados interessantes utilizando-se da Terapia Cognitivo-
-Comportamental (TCC) em conjunto com outras intervenes.
Propomos, com o livro que apresentamos, criar subsdios para estudan-
tes de graduao e profissionais que atuam na rea da sade com foco nos tra-
tamentos dos transtornos alimentares e obesidade atravs da TCC. Reflexes
sobre o porqu as pessoas que padecem de algum problema dessa ordem en-
frentam dificuldades para mudar comportamentos fazem parte do dia a dia
dos profissionais na rea da psicologia da sade. A cada nova situao que nos
deparamos, questionamos tambm se as nossas ferramentas so eficientes para
auxiliar as pessoas na resoluo das suas dificuldades e na maioria das vezes
utilizamos as ferramentas que conhecemos baseadas na nossa formao, nos
cursos e mesmo no senso comum e que nem sempre so as mais eficazes. Fren-
te a essas questes, planejamos este livro que buscou reunir captulos para
atender esses questionamentos. O trabalho se divide em trs partes: a primeira
com objetivo de apresentar aspectos diagnsticos e epidemiolgicos atualizados,
bem como os modelos cognitivos dos transtornos; a segunda com o objetivo
de apresentar aspectos prticos do tratamento e tambm modelos de tratamen-
to, incluindo aspectos nutricionais e necessidades de internao; e a terceira
20 Apresentao

com objetivo de apresentar outras possibilidades de interveno cognitivas,


comportamentais, cognitivo-comportamentais ou transtericas.
A ideia que o leitor tenha uma base fundamentada para realizar o
tratamento de transtornos alimentares e obesidade segundo a TCC, tendo
uma leitura acessvel, direta e com vinhetas e casos clnicos que auxiliam na
compreenso e na aplicao dos tratamentos sugeridos. Mesmo que seja sa-
bido que para alguns transtornos alimentares a TCC tem resultados de efic-
cia reconhecidos, a maioria desses resultados est em artigos que nem todos
tm acesso livre, tornando-se um complicador para o leitor. Nosso foco foi
mostrar o que est se produzindo para atender, de forma efetiva, a essa po-
pulao que necessita de auxlio profissional nos enfoques cognitivo e com-
portamental e tambm com suporte interdisciplinar. Os captulos envolvem
resultados de pesquisa e ilustraes clnicas dos diversos problemas associa-
dos alimentao.
Chamamos a ateno para os dados epidemiolgicos que apontam um
grande crescimento dos transtornos alimentares, destacando a ateno necess-
ria a uma pessoa que est com uma anorexia nervosa ou bulimia nervosa. Re-
ferente obesidade, que sabido no ser um transtorno mental, porm tem
aspectos comportamentais associados, os dados so preocupantes. No Brasil,
em levantamento realizado pelo IBGE (2014), o ndice beira aos 60%. Cerca
de 82 milhes de pessoas apresentaram o ndice de Massa Corporal (IMC)
igual ou maior do que 25 (sobrepeso ou obesidade). Houve uma prevalncia
maior de excesso de peso no sexo feminino (58,2%), que no sexo masculino
(55,6%), basicamente no existe diferena entre os gneros, mas o fenmeno
aponta que em decorrncia desse aumento de peso, muitas pessoas vo desen-
volver a sndrome metablica e necessitaro atendimentos pelos sistemas de
sade em tratamentos para reduo de peso a fim de controlar as sequelas em
relao aos aspectos clnicos (hipertenso, diabetes, entre outros).
A relevncia de dedicarmos um livro para esses comportamentos justifi-
ca-se pela prevalncia na populao dessas alteraes e pelos riscos de morbi-
dade e sofrimento intenso associados em alguns dos casos clnicos. Quando o
nosso Laboratrio de Avaliao e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo e
Comportamental (LABICO) realizou uma nica chamada para uma interven-
o breve na mudana de hbitos alimentares e na qualidade de vida, fomos
surpreendidos pelo nmero expressivo de inscries que buscava ajuda no re-
ferido programa. Isso, por si s, j justifica a relevncia da ateno primria a
essa populao.
A prtica da terapia cognitivo-comportamental 21

Sempre foi nossa preocupao entender e aplicar as melhores tcnicas


psicoteraputicas e multiprofissionais na populao clnica para poderem usu-
fruir dos melhores benefcios. Quando aplicvamos essas tcnicas em pessoas
que apresentavam problemas relacionados s adies como ao tabaco, lcool e
outras drogas percebamos que o benefcio era muito semelhante aos pacientes
com compulso alimentar, e vimos a necessidade de validao e adaptao des-
se instrumental.
Agradecemos aos colaboradores que prontamente aceitaram escrever os
captulos que compem esta obra, colegas que trabalham no dia a dia com essa
clientela. Agradecemos em especial aos colegas do Grupo de Avaliao e Atendi-
mento em Psicoterapia Cognitivo e Comportamental (GAAPCC-PUCRS).
Somos especialmente gratos aos pacientes que participaram de nossos
estudos como voluntrios e tambm aos pacientes que permitiram ilustrar
com seus exemplos em muitos dos captulos apresentados. Por fim, desejamos
levar ao leitor propostas de tratamentoque possam auxiliar na definio dos
caminhos para ajudar pessoas que sofrem com esses problemas. Boa leitura!

Igor da Rosa Finger


Margareth da Silva Oliveira
Parte I
Aspectos Diagnsticos,
Epidemiolgicos e Tericos dos
Transtornos Alimentares
1
Diagnstico e Curso
dos Transtornos Alimentares
Igor da Rosa Finger
Patricia Ariane Guedes

O que voc vai saber neste captulo:


Classificao de transtornos alimentares.
Obesidade um transtorno mental?
Caractersticas, critrios, curso e diagnsticos diferenciais de:
anorexia nervosa;
bulimia nervosa;
transtorno de compulso alimentar.

Um comportamento dito como comportamento-problema quan-


do a consequncia de sua ao , de alguma forma, prejudicial pessoa
ou diretamente a outra pessoa. Um transtorno mental caracterizado
por um conjunto de sinais, sintomas e/ou comportamentos persistentes
que causam prejuzo funcional, ocupacional ou pessoal pessoa ou a
outros (APA, 2014). Quando se apresentam os transtornos alimentares,
quer-se referir aos transtornos em que o principal indicativo so com-
portamentos ou pensamentos recorrentes e persistentes referentes ali-
mentao ou ao ato de comer que, quando na sua execuo, causam
prejuzo ou sofrimento pessoa. Os prejuzos esto relacionados a uma
alterao no consumo de alimentos que levam um comprometimento
sade fsica ou psquica.
Alm da anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e transtor-
no de compulso alimentar (TCA), o Manual Diagnstico e Estatstico
dos Transtornos Mentais, em sua quinta edio (DSM-5, APA, 2014),
A prtica da terapia cognitivo-comportamental 25

apresenta os transtornos de pica (quando h a persistente ingesto de


substncias no alimentares), transtorno de ruminao (persistente re-
gurgitao de alimentos), transtorno alimentar restritivo/evitativo (re-
cusa em alimentar-se baseada nas caractersticas sensoriais alimentares,
entre outros fatores evitativos, que leva a uma insatisfao s necessida-
des bsicas nutricionais), outro transtorno alimentar especificado e trans-
torno alimentar no especificado.
exceo do transtorno de pica, que pode haver comorbidade
com outros transtornos alimentares, os demais transtornos tm critrios
excludentes/diferenciais entre si, devido a especificidades do curso, apre-
sentao clnica e necessidades de tratamento. Sendo assim, no poss-
vel diagnosticar, por exemplo, anorexia nervosa durante um mesmo epi-
sdio de bulimia nervosa (APA, 2014). Dessa forma, reconhecer os
diferenciais de cada transtorno torna-se essencial para o adequado trata-
mento e encaminhamento.
Respeitando os objetivos do presente livro, sero abordados e apro-
fundados, neste captulo, os critrios de AN, BN e TCA. Destaca-se a au-
sncia da obesidade como um transtorno mental, ainda que no senso co-
mum possa ser considerada. Na clnica, sabido que a obesidade provm
do desequilbrio entre ingesta energtica e gasto energtico (WHO, 2015).
Porm, o gasto energtico provm de diversos fatores alm e diferentes aos
necessariamente relacionados ao comportamento alimentar, tais como ge-
nticos, fisiolgicos e ambientais. Tais fatores variam muito entre indivduos
e, ressaltamos, no necessariamente esto relacionados a comportamentos
ou pensamentos prejudiciais diretamente relacionados alimentao ou ao
ato de comer (o sedentarismo, por exemplo, est relacionado obesidade.
Porm no tem a ver com comportamentos ou pensamentos associados
alimentao ou s consequncias da alimentao para ser considerado um
transtorno alimentar). De toda a forma, no considerar a obesidade como
transtorno mental no a exclui de estar relacionada a transtornos mentais
(tais como TCA, transtornos de humor, etc.) ou a comportamentos-proble-
ma (sedentarismo, por exemplo) e, por isso, ela tambm ser abordada em
captulos especficos na terceira parte deste livro.
26 Diagnstico e curso dos transtornos alimentares

A seguir, apresentamos uma tabela comparativa entre os trans-


tornos AN, BN e TCA para facilitar a identificao de sinais e sintomas
e, assim, diagnosticar adequadamente os transtornos.

Tabela 1.1. Comparao de caractersticas e sintomas presentes na ano-


rexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulso alimentar*
Transtornos alimentares

Caractersticas/Sintomas que Anorexia Bulimia T. Compulso


podem estar presentes nervosa nervosa alimentar

Restrio de ingesta de alimentos X


Peso corporal significativamente baixo X
Peso corporal normal X X
Sobrepeso X X
Obesidade X
Medo de ganhar peso X

Autoavaliao indevidamente
X X
influenciada pela forma ou peso corporal

Compulso alimentar X X X

Comportamento compensatrio inapro-


X X
priado (Vmito, medicamentos, exerccios)

A consequncia prejudicial dos transtornos alimentares relativa-


mente conhecida. Estudo avaliando alteraes nas funes cognitivas em
tarefas que avaliam memria e aprendizagem verbal, memria e aprendiza-
gem visual, velocidade de processamento da informao, habilidade visuo-
-espacial, memria de trabalho, funes executivas, fluncia verbal, ateno
e funo motora, aponta que pacientes com transtornos alimentares tm
significativa pontuao baixa em comparao a pessoas sem nenhum trans-
torno mental. A AN tem pior desempenho na aprendizagem e memria
verbal, aprendizagem e memria visual, habilidade visuoespacial, memria
de trabalho e funes executivas. Alteraes em BN tambm foram nota-
das, porm mediadas por sintomas depressivos e ndice de massa corporal
(IMC) (Weider, Indredavik, Lydersen & Hestad, 2015).
*
Disponvel em www.sinopsyseditora.com.br/traob1
A prtica da terapia cognitivo-comportamental 27

Anorexia nervosa e bulimia nervosa so mais frequentes em ado-


lescentes do sexo feminino e comrbidas de depresso e outros transtor-
nos mentais (Harrignton, Jimerson, Haxton, & Jimerson, 2015). Ou-
tros dados epidemiolgicos podero ser lidos no Captulo 2 deste livro.
As alteraes dos critrios e do grupo de transtornos considerados
transtornos alimentares do DSM-5, incluindo, por exemplo, o trans-
torno de compulso alimentar, tende a minimizar um problema que era
comum: o de transtornos de pessoas com transtornos alimentares se-
rem diagnosticados como transtorno alimentar sem outra especifica-
o (baseado no DSM-IV-TR) por falta de critrios especficos, influen-
ciando no plano e na execuo do tratamento (Christine, Timothy, &
Evelyn, 2013).

Anorexia nervosa

Trs aspectos se destacam para diagnosticar anorexia nervosa: res-


trio persistente de alimentao, medo intenso de ganhar peso ou
comportamento prejudicial persistente que interfere no ganho e altera-
o na percepo do prprio corpo. A AN envolve assumir comporta-
mentos que levam a deixar de ser atendida s necessidades bsicas cal-
ricas para manter o organismo adequadamente ativo atravs de uma
restrio da ingesta de calorias. Isso tem como resultado a diminuio
significativa do peso corporal, a ponto de ficar inferior ao peso mnimo
normal em relao idade, gnero, desenvolvimento e sade fsica ge-
ral. Pode-se utilizar o ndice de massa corporal (IMC) como medida
para determinar a normalidade do peso corporal. O IMC calculado
como o peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadra-
dos. sabido que o IMC falho, pois no distingue massa magra de
gordura. Porm, para o ambiente clnico, permanece sendo um bom n-
dice de triagem. Uma pessoa com IMC inferior a 17,0 pode ser consi-
derada com um peso significativamente baixo. Esse pode ser um bom
indicativo (porm no suficiente) do preenchimento desse critrio de
AN. Destaca-se que se deve considerar a inexistncia de qualquer pro-
28 Diagnstico e curso dos transtornos alimentares

blema fisiolgico que possa resultar na diminuio do peso. Caso tais


perturbaes fisiolgicas estejam presentes, no se deve considerar satis-
feito esse critrio de restrio alimentar.
Associado a esse critrio restritivo alimentar, h ou um medo for-
te em retomar ou ganhar peso e, assim, engordar e/ou uma srie de
comportamentos que levam a no aquisio de peso. Mesmo que a pes-
soa perca peso, esse medo tende a permanecer, podendo, inclusive, au-
mentar. Por fim, h uma perturbao na forma como o prprio peso ou
a forma corporal so vivenciados, afetando a autoavaliao, a autoesti-
ma e, em alguns casos, levando ausncia de reconhecimento da gravi-
dade de estar em to baixo peso corporal. Tal perturbao pode levar a
comportamento tais como pesagem frequente, medio excessiva de
partes especficas do corpo, observao excessiva do corpo em espelhos
(APA, 2014). Perder peso pode ser visto como uma conquista e uma
marca de autocontrole (o contrrio, ganhar peso, como uma derrota e
fracasso). A Classificao Internacional de Doenas (CID-10) acrescen-
ta como critrio um transtorno endcrino generalizado envolvendo o
eixo hipotalmico-hipofisrio-gonodal (OMS, 1993). Tal transtorno
marcado por alteraes hormonais e funcionais em nveis hematolgi-
cos, bioqumicos, endcrinos, entre outros.
incomum que pessoas que sofrem de AN procurem atendimen-
to por vontade prpria, visto que a marca do sucesso e autocontrole
para elas , justamente, resistir restrio alimentar. Usualmente, fami-
liares notam a perda do peso excessiva e as alteraes nos comportamen-
tos alimentares ou posteriores alimentao e, assim, encaminham para
tratamento. Dessa forma, importante que o clnico esteja preparado
para receber um(a) paciente indisposta e resistente ao tratamento.
O critrio de amenorreia, presente no DSM-IV, foi retirado do
DSM-5, pois h indivduos que apresentam todos os critrios para AN,
mas relatam alguma menstruao, mesmo que sem regularidade. Outro
motivo para a excluso do critrio que ele no poderia ser aplicado a
meninas pr-menarca, mulheres com uso de plulas anticoncepcionais,
mulheres ps-menopausa e homens (Black & Grant, 2015). Mesmo
no sendo um critrio, amenorreia est associada a piores condies m-
A prtica da terapia cognitivo-comportamental 29

dicas gerais e, por isso, uma informao importante para o clnico e o


planejamento do tratamento.
H dois tipos de AN: tipo restritivo (F50.01), caracterizado por
no haver episdios recorrentes de compulso alimentar ou comporta-
mentos purgativos ou compensatrio, tais como vmitos e uso de la-
xantes e diurticos de forma induzida e indevida. A reduo do peso
est associado dieta, jejum ou realizao de exerccios fsicos excessi-
vos. O outro tipo o compulso alimentar purgativa (F50.02), em que
h a presena de episdios recorrentes de compulso alimentar purgati-
va (ou seja, aps a compulso alimentar, lana mo de vmitos ou ou-
tras substncias que incitam a eliminao calrica do alimento). sabi-
do que muitos pacientes podem transitar por esses subtipos. Devido a
isso, importante informar, no momento do diagnstico, o subtipo
atual a partir dos sintomas apresentados no presente momento, mesmo
que historicamente estivesse em outro subtipo.
O DSM-5 aponta a necessidade de especificar a gravidade atual da
AN. Em adultos, a gravidade avaliada a partir do ndice de Massa Corpo-
ral (IMC) e em crianas e adolescentes, no percentil do IMC. Para adultos,
a gravidade vai de Leve (IMC menor que 17), Moderada (de 16 a 16,99),
Grave (de 15 a 15,99) e Extrema (menor que 15). Alm do IMC, o grau de
prejuzo funcional, problemas clnicos associados e a necessidade de super-
viso por terceiros influenciam na avaliao da gravidade.
H diversas condies mdicas importantes e potencialmente fatais
associadas AN que devem ser acompanhadas pelo(a) clnico. Como
possvel ler nos captulos 5 e 9 desse livro, as alteraes nutricionais e cl-
nicas afetam a maioria dos sistemas regulatrios do corpo, causando srios
prejuzos ao seu funcionamento. Alm disso, quando gravemente abaixo
do peso, sintomas depressivos, isolamento social, irritabilidade, insnia e
diminuio da libido tambm podem estar presentes (APA, 2014).
importante o clnico ou familiares ficarem atentos atividades
fsicas excessivas e a uso indevido de medicamentos para perder peso ou
evitar ganhar. Tais condutas esto associadas fase inicial de tratamento
(APA, 2014). Outras condutas associadas so: ansiedade de alimentar-se
em pblico, rigidez cognitiva, expresso emocional limitada, diminui-
30 Diagnstico e curso dos transtornos alimentares

o na espontaneidade social. Mulheres com dificuldade de recuperar-se


do transtorno eram mais propensas a ter sintomas depressivos antes do
desencadeamento da AN e apresentavam maiores caractersticas de per-
feccionismo (Keski-Rahkonen et al., 2014)
Geralmente a AN inicia durante a adolescncia ou na adultez jo-
vem. O curso e desfecho variam muito, indo de recuperao total aps
primeiro episdio at curso crnico ao longo da vida, podendo levar
morte (Franko et al., 2013). Maiores informaes epidemiolgicas so-
bre o transtorno podero ser lidas no captulo 2 desse livro. Quanto aos
diagnsticos diferenciais, importante descartar os seguintes transtor-
nos, entre outros: transtorno dismrfico corporal, transtorno por uso de
substncia, bulimia nervosa, transtorno restritivo/evitativo (APA, 2014).
Ambos manuais classificatrios destacam a importncia de observar e
diferenciar sintomas obsessivos, quando presentes (OMS, 1993).

Resumo
Anorexia nervosa (APA, 2014):
restrio persistente de alimentao;
medo intenso de ganhar peso ou comportamento prejudicial per-
sistente que interfere no ganho;
e alterao na percepo do prprio corpo;
amenorreia no mais critrio diagnstico.

Bulimia nervosa (F50.2)

A bulimia nervosa (BN) marcada pela recorrncia e persistncia


de episdios de compulso alimentar associados a comportamentos com-
pensatrios inapropriados com o objetivo de impedir o acrscimo do
peso, tais como vmito induzido ou uso de medicamentos e exerccios f-
sicos em excesso. Compulso alimentar definida pela ingesto de uma
quantidade de alimentos significativamente maior do que a maioria das
A prtica da terapia cognitivo-comportamental 31

pessoas comeriam no mesmo perodo e nas mesmas circunstncias e pela


sensao de falta de controle sobre o que se est ingerindo. importante,
para uma adequada classificao do diagnstico, essa definio de com-
pulso alimentar. Ela deixa claro que eventos sociais em que culturalmen-
te ou socialmente se come mais, como festas de aniversrio, feriados co-
memorativos, s devem ser considerados episdios de compulso se a
pessoa comer significativamente mais do que a maioria das pessoas come-
ram durante o evento, que por si j farto de alimento e leva pessoas a
comerem mais que o seu normal (APA, 2014). Alm disso, um episdio
de compulso alimentar no precisa ocorrer somente em um contexto: se
a pessoa comeu em uma festa a quantidade alimentar semelhante a que
outras pessoas comeram, porm continuou a comer quando chegou em
casa, isso pode ser avaliado como compulso alimentar. Cabe ressaltar que
a definio e avaliao do normal deve ser avaliado dentro do contexto
especfico em que ocorre o comportamento alimentar. Normal vem de
norma e refere-se frequncia, intensidade e durao de algo em com-
parao a outros em um mesmo contexto.
A compulso alimentar no circunscrito a um tipo de alimento
(por exemplo: doce). Ela est muito mais vinculada quantidade e fre-
quncia alimentar do que ao tipo de alimento em si. Uma sensao ime-
diata ao episdio pode ser um alvio de sofrimento, porm, alteraes de
humor e auto-avaliaes negativas podem vir a mdio e longo prazo.
Como j dito anteriormente, a BN no marcada apenas pela
compulso alimentar e sim, tambm, pela utilizao de comportamen-
tos compensatrios inapropriados, tambm chamados de comporta-
mentos purgativos, para impedir o acrscimo do peso. Diz-se que um
comportamento um comportamento compensatrio inapropriado
quando sua realizao tem a funo de afastar a pessoa de algo aversivo
a ela, porm, a consequncia desse comportamento tende a se tornar
um problema maior que o prprio estmulo aversivo. A purgao pode
vir atravs de exerccios fsicos exagerados (os quais interferem o dia a
dia da pessoa), vmitos autoinduzidos, jejum, uso de laxantes, diurti-
cos ou outras medicaes para evitar acrescer peso. Desses, um dos mais
utilizados o vmito, devido ao rpido alvio gerado e a sensao de
32 Diagnstico e curso dos transtornos alimentares

controle da situao aps um episdio de compulso. Para compreender


melhor a purgao, pode-se fazer a associao desse ato com o da com-
pulso ou ritual em um transtorno obsessivo-compulsivo. Ambos, tanto
a purgao em BN quanto o ritual em TOC, tm a funo de aliviar o
sofrimento gerado pelo evento anterior (compulso alimentar, no caso
da BN, obsesso, no caso de TOC). H casos em que o vmito utili-
zado no s aps episdios de compulso alimentar, mas aps qualquer
alimentao, nos primeiros sinais perceptivos de alimento no estmago.
A purgao torna-se to problemtica quanto a compulso alimentar.
Diferente do apresentado no DSM-IV-TR (APA, 2014), tanto a
compulso alimentar quanto os comportamentos compensatrios ocor-
rem frequentemente, tendo uma mdia de episdios de, no mnimo, uma
vez por semana (antes exigia-se dois episdios semanais). Tal alterao foi
avaliada em estudo para verificar se pessoas com um episdio (DSM5) di-
feriam nas funes psicolgicas das pessoas que preenchiam critrios pelo
DSM-IV-TR. Os resultados sugerem que prejuzos diretos e indiretos re-
lacionados ao transtorno alimentar so compatveis entre aqueles com um
episdio semanal e dois ou mais (MacDonald, McFarlane, & Olmsted,
2014). Assim como na anorexia nervosa, na bulimia nervosa a autoima-
gem corporal (forma e peso do corpo) influencia indevidamente na auto-
avaliao geral da pessoa que sofre desse transtorno. Cabe destacar que,
diferente da anorexia nervosa tipo compulso alimentar purgativa, na BN
no h restrio da ingesta de alimento como padro comportamental.
Pessoas que sofrem de BN tendem a sentir vergonha do seu pa-
dro alimentar e buscam esconder sues problemas com a alimentao. A
compulso normalmente ocorrem em situaes em que se encontram
sozinhas ou de forma bem discreta. Fatores desencadeantes de um epi-
sdio de compulso alimentar so: humor triste ou deprimido, discus-
so com outras pessoas, dietas, avaliaes negativas quanto ao corpo, ao
peso ou a alimentos e o tdio (APA, 2014).
Tambm possvel especificar a gravidade atual do transtorno, a
partir da frequncia de comportamentos compensatrios inapropriados.
Vai de Leve (mdia de 1 a 3 episdios por semana), Moderada (4 a 7),
Grave (8 a 13) e Extrema (14 ou mais por semana).
A prtica da terapia cognitivo-comportamental 33

O IMC de uma pessoa com BN geralmente indica uma numerao


normal, ou com sobrepeso (Herzog & Eddy, 2010). Aps a compulso
alimentar, tendem a optar por comidas dietticas ou a evitar alimentos
engordantes. Assim como na AN, a BN tem seu incio comumente na
adolescncia ou idade adulta jovem. Frequentemente a compulso ali-
mentar comea durante ou aps um episdio de dieta para perder peso
(APA, 2014). BN um transtorno duradouro, durando muitos anos na
maioria dos casos, crnico ou intermitente. A mudana diagnstica de
BN para AN ocorre em uma minoria dos casos. Porm, a alterao sinto-
matolgica de AN para BN pode ser presente (OMS, 1993). Dados epi-
demiolgicos da BN podero ser lidos no Captulo 2 deste livro.
Um adequado diagnstico diferencial deve ser feito, descartando
possveis outros transtornos, tais como: anorexia nervosa, tipo compul-
so alimentar purgativa (bem comum de haver confuso diagnstica
com esse transtorno), transtorno de compulso alimentar e sndrome de
Kleine-Levin (APA, 2014).

Resumo

Bulimia nervosa (APA, 2014):


episdios recorrentes de compulso alimentar;
comportamento compensatrios inapropriados;
autoavaliao indevidamente influenciada pela forma e peso
corporal;
IMC: de normal a sobrepeso.

Transtorno de compulso alimentar (F50.8)



O transtorno de compulso peridica j estava no apndice B
do DSM-IV-TR (APA, 2002), porm, sem dados conclusivos de suas
caractersticas. Estudos denominavam de transtorno de compulso ali-
mentar peridica (Palavras, Kaio, Mari, & Claudino, 2011) o que veio
34 Diagnstico e curso dos transtornos alimentares

a ser chamado no DSM-5 (APA, 2014) somente por transtorno de


compulso alimentar (TCA). Dentre os critrios apresentados no apn-
dice B do DSM-IV-TR em comparao aos que foram definidos no
DSM-5 s h uma diferena, os episdios mnimos exigidos: no manu-
al atual deve haver uma mdia de um episdio por semana por trs me-
ses; j no apndice se previa dois por semana, durante seis meses.
O TCA marcado pela recorrncia de episdios de compulso alimen-
tar, tais como descritos na BN (leia mais na subseo anterior desse captulo),
porm sem a realizao de comportamentos compensatrios inapropriados.
Associados aos episdios de compulso alimentar esto ao menos trs dos se-
guintes componentes: comer mais rapidamente que o normal (em relao a si
mesmo e a outros); comer at se sentir desconfortavelmente cheio; comer
grandes quantidades de alimento na ausncia da sensao fsica de fome; co-
mer sozinho por vergonha do quanto se est comendo; sentir-se desgostoso
de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida (APA, 2014).
Como j dito anteriormente, assim como na BN, os episdios
ocorrem, em mdia, ao menos uma vez por semana h, no mnimo, trs
meses. Porm, diferente da AN e da BN, deve haver sofrimento significa-
tivo em virtude do comportamento compulsivo alimentar. A gravidade
do transtorno pode ser avaliado por episdios de compulso alimentar
(diferente da BN que avaliado a partir dos comportamentos compulsi-
vos inapropriados): Leve (de 1 a 3 episdios de compulso alimentar por
semana), Moderada (4 a 7), Grave (8 a 13) ou Extrema (14 ou mais).
O peso de pessoas que sofrem de TCA pode ser de normal/adequa-
do a obeso. H uma considervel associao entre TCA e sobrepeso e al-
guns casos de obesidade (Klatzkin, Gaffney, Cyrus, Bigus, & Brownley,
2015). Porm, importante diferenciar obesidade de TCA. A maioria das
pessoas obesas no necessariamente sofre de TCA. Por ser um transtorno
recentemente classificvel, h pouco conhecimento sobre o curso do
transtorno, em comparao BN e AN. A realizao de dietas comum
aps os episdios de compulso alimentar e essa uma caracterstica
que usualmente a difere da BN, pois nos casos de BN as dietas geralmen-
te antecedem episdios de compulso (APA, 2014). Quanto aos diagns-
ticos diferenciais, importante avaliar se os sinais e sintomas apresentados
A prtica da terapia cognitivo-comportamental 35

pela pessoa no so melhor explicados por BN, obesidade (lembrando


que no um transtorno mental), transtornos do humor ou borderline
(uso da ingesto de alimentos como estratgia de regulao emocional).

Resumo
Transtorno de compulso alimentar (APA, 2014):
episdios recorrentes de compulso alimentar;
ausncia de comportamentos compensatrios inapropriados;
ainda que haja relao, nem toda a pessoa que tem obesidade
tem TCA.

Outro transtorno alimentar especificado (F50.8)

H casos em que o quadro de sintomas e sinais que se apresenta


so caractersticos a um transtorno alimentar que causa prejuzo funcio-
nal ou sofrimento clinicamente significativo, porm no preenchem to-
dos os critrios dos transtornos apresentados anteriormente. O DSM-5
(APA, 2014) apresenta alguns exemplos de casos em que essa classifica-
o seja a mais indicada: anorexia nervosa atpica, bulimia nervosa de
durao limitada, sndrome do comer noturno, entre outros.

Consideraes finais

Pessoas com transtornos alimentares sofrem tanto pelas conse-


quncias de suas aes quanto pelas aes em si. Um bom tratamento
utilizando a terapia cognitivo-comportamental como mtodo de inter-
veno, associado com intervenes nutricionais, fsicas e mdicas, co-
mea com um adequado diagnstico. Mudanas nos planos teraputicos
so comuns, respeitando as caractersticas de cada transtorno. Devido a
isso, saber reconhecer sinais e sintomas e diferenci-los adequadamente
potencializa o sucesso teraputico.
36 Diagnstico e curso dos transtornos alimentares

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