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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

ACTIVIDAD ORIENTADORA 04

TITULO: ENFERMEDADES PROPIAS DEL EMBARAZO.

1. ABORTO:

Se entiende por aborto la interrupcin de producto de la concepcin hasta las 22


semanas completas y con un peso inferior a 500 gramos.

Ocurre en alrededor del 10% de las gestaciones es ms frecuente en los primeros


2 o 3 meses que en los meses posteriores.

Si ocurre hasta las 10 semanas se denomina precoz y de 11 a 22 aborto tardo.

Y las causas que lo producen pueden dividirse en maternas y ovulares.

Dentro de las causas ovulares se encuentran las anomalas del desarrollo


embrionario y las alteraciones genticas que dan como origen un huevo abortivo y
que los factores de riesgo estn relacionados con edad materna mayor de 35
aos.

Ingestin de sustancias toxicas o teratognicas.

Exposicin a radiaciones y algunas afecciones virales entre otras.

2. LAS CAUSAS MATERNAS: que pueden producir aborto se dividen en locales y


generales.

Entre los locales se encuentran: los procesos inflamatorios del endometrio


producidos por micoplasmas y toxoplasmas.

Las malformaciones.

Hipoplasias.

Tumores.

Y la incompetencia cervical.

Entre las causas generales: podemos mencionar

Las enfermedades infecciosas y parasitarias como el citomegalovirus y el


treponema palium.

Las intoxicaciones exgenas por plomo, mercurio, arsnico, morfina y otros


alcaloides.
En los trastornos metablicos: como afecciones hepticas, renales, la diabetes,
hipotiroidismo y la obesidad.

Las carencias alimentaras graves como los estados de hambre y caquexia as


como la carencia de acido flico.

Pueden tambin ser causa del aborto los traumatismos y emociones, las
intervenciones quirrgicas sobre el tero, cualquier enfermedad grave materna, el
lupus eritematoso sistmico, las enfermedades del hgado y las coagulopatas.
3. EVOLUCIN CLINICA DEL ABORTA:

En la evolucin clnica del aborto clsicamente se han distinguido tres estadios


evolutivos:

La amenaza de aborto.

El aborto en curso o inevitable.

Y el aborto consumado.

Al inicio del proceso aparece dolor en bajo vientre contracciones uterinas que
producen un pequeo desprendimiento del corion y una prdida de sangre ligera.
Este estadio se llama amenaza de aborto que puede ceder al tratamiento o
continuar su evolucin la hemorragia aumenta, el dolor se acenta y las
contracciones producen una discreta dilatacin del cuello, se insina en ella el polo
inferior del huevo y se habla entonces de aborto en curso, inevitable, incipiente e
inminente ya que no existe la posibilidad de evitarlo.

El siguiente estadio es el de la expulsin del huevo se designa como aborto


consumado que puede ser completo o incompleto cuando quedan partes fetales o
de los anejos.
4. TRATAMIENTO Y MOMENTO DE REMISIN:

El tratamiento de la amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar


modificar su evolucin natural ya que frecuentemente responden a eventos
abortivos.

Se indicara reposo y abstinencia sexual.

Y realizar un ecosonograma para saber la vitalidad del embrin, porque en


muchas ocasiones pierde vitalidad o se convierte en un aborto diferido o tambin
puede corresponder a un huevo anembrinico o sin embrin.

Las otras formas clnicas debern ser remitidas al hospital para determinar si
necesita evacuacin inmediata de la cavidad uterina y/o reponer perdidas
sanguneas.

El proceso abortivo puede transcurrir sin complicaciones pero con alguna


frecuencia se presentan hemorragias, infeccin o retencin, las mismas muy
relacionadas con la mortalidad materna.
5. EMBARAZO ECTPICO:

Se considera embarazo ectpico a la implantacin del blastocito fuera de la


cavidad uterina. El termino ectpico no es sinnimo de extra uterino ya que hay
gestaciones intrauterinas como el embarazo intersticial y el cervical que tambin
son ectpicos.

Las distintas variedades topogrficas del embarazo ectpico son:

Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se


fecunda.

Ectpico ovrico superficial o profundo: fimbrico, ampular, istmico o intersticial si el


huevo se fija en las partes correspondientes de la trompa.

Cervical: cuando la anidacin se hace en esta regin del cuello.

A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva,


como en el embarazo abdominal secundario y el intraligamentario cuando despus
de anidado en el ovario o en la trompa se desprende y prosigue su desarrollo
sobre el peritoneo.

6. FISIOPATOLOGIA DEL EMBARAZO ECTOPICO: los factores etiolgicos del


embarazo ectpico pueden ser de origen tubaricos y ovulares.

Entre los principales factores tubaricos causales se encuentran:

Las malformaciones tubaricas.

Las hipoplasias.

Las disfunciones endocrinas.

Los procesos inflamatorios como la salpingitis.

La endometriosis.

Las operaciones plsticas.

La esterilizacin fallida.

Los tumores externos que compriman la trompa.

Las operaciones abdominales con adherencias.

Y salpingografias con sustancias irritantes.

De causa ovular: se describe el crecimiento rpido de la MORULA.

La rotura prematura de la pelucida.

Los fenmenos de trasmigracin.


La fecundacin precoz en la trompa.

Y las anomalas cromosmicas.

7. EVOLUCION Y CUADRO CLINICO:

La mayora de los embarazos ectpicos son tubaricos, y durante las primeras


semanas, el embarazo puede transcurrir sin alteraciones, pero ante las
condiciones del terreno, la barrera decidual escasa, y el poder erosivo del
trofoblasto, el huevo est condenado a perecer.

La evolucin del embarazo tubario se realiza generalmente hacia la formacin del


HEMATOSALPINX, el aborto tubario y la rotura tubaria, y menos frecuentemente,
evolucionar en la trompa por ms tiempo reimplantarse en la cavidad abdominal
despus del aborto tubario.

En cuanto al cuadro clnico depender si es complicado o no tiene formas muy


variables por lo que ha sido llamado el gran simulador. Al inicio tiene los signos
sujetivos de embarazo, en ocasiones trastornos menstruales con leves molestias
abdominales, al tacto vaginal puede encontrarse una desproporcin entre el
tiempo de amenorrea y el tamao del tero, en ocasiones se puede palpar una
tumoracin anexial.

8. DIAGNSTICO:

Se basa en los antecedentes, el interrogatorio, el examen fsico, los exmenes


complementarios y pruebas auxiliares.

Lo primero es ante el menor sntoma sospechar que sea un embarazo ectpico.

Se indicara hemoglobina de urgencia.

Ecosonograma.

Y test inmunolgico de embarazo.

Otros medios diagnsticos sern:

La cuantificacin de la fraccin BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA de


elevado diagnostico.

Laparoscopia que puede ser diagnostica y teraputica.

Ante la sospecha del ectpico complicado se confirmara el diagnostico de edema


del peritoneo por la manera ms rpida mediante puncin abdominal o por puncin
del fondo del saco posterior la llamada culdocentesis.
9. CONDUCTA:

Todo embarazo ectpico complicado o no debe ser operado inmediatamente, es


necesario restablecer la volemia normal antes de la intervencin o
simultneamente a ella.

En los casos de ruptura de la trompa la conducta recomendada puede ser la


SALPINGECTOMIA.

La ciruga conservadora por mnimo acceso laparoscopico a tenido mucho auge


en los ltimos tiempos realizando salpingectoma con aspiracin del contenido o el
ordeo tubario.

Y el tratamiento medicamentoso del embarazo ectpico con citostticos solo debe


ser realizado en lugares especializados que posean condiciones para su
seguimiento.

El embarazo ectpico constituye una causa importante de mortalidad materna la


que se agrava en funcin del grado de anemia aguda y por el riesgo de una
laparactoma urgente.

El pronstico futuro de la fertilidad es sombro y se recomienda administrar


antimicrobianos en la comunidad que puedan acta sobre la CHLAMYDIA
TRACHOMATIS y las NEISSERIAS, como las tetraciclinas, eritromicinas y las
quinolonas.

10. EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO:

Sucesivamente van apareciendo los sntomas que indican intranquilidad y el inicio


de complicaciones.

Las prdidas de sangre irregulares y el dolor que se presenta en el 90% de las


pacientes.

Otros sntomas que tambin suelen presentarse son pequeas lipotimias, vrtigos
y zumbidos de odos o nauseas, son menos frecuentes pero importantes cuando
existen.

El cuadro de la interrupcin por accidente grave se debe generalmente a la ruptura


tubaria se inicia con un dolor agudo intenso sincopal que corresponde al momento
de la ruptura, la hemorragia interna es ms grave y se aaden signos de shock es
una verdadera emergencia por el desencadenamiento de una hemorragia interna.

POR LA IMPORTANCIA DE ESTE TEMA DEBES PROFUNDIZARLO EN LA


BIBLIOGRAFIA QUE SE SEALA EN SU CD.

11. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA:

Las neoplasias trofoblasticas gestacionales constituyen un grupo de tumores


malignos y benignos que tienen como comn denominador su formacin a partir
de la placenta humana, son relativamente raras y tienen la propiedad de ser
enfermedades sumamente invasivas y graves que afectan a mujeres jvenes en
sus aos reproductivos.

Las neoplasias trofoblasticas gestacionales se han dividido histolgicamente en


tres categoras:

Mola hidatiforme.

Mola invasiva.

Y coriocarcinoma.

12. CUADRO CLNICO:

Las mujeres con mola hidatiforme generalmente tienen el diagnostico clnico de


aborto espontneo o aborto diferido.

Se caracteriza su cuadro clnico por:

Toxemia en el primer trimestre dado por vmitos de difcil control, hipertensin y


prdida de lquido sanguinolento.

Y el diagnostico positivo es la exclusin de las vesculas de 1 a 3 cm. de dimetro


como racimo de uvas, tambin es muy frecuente la palpacin de tumoraciones de
ambos anejos correspondientes a los quistes tecaluteinicos de los ovarios, puede
o no estar embrionada.

En nuestros das el diagnostico es muy preciso por ecosonograma donde se


pueden apreciar las vesculas y una imagen en forma de panal de abejas o
tormenta de nieve.

Ante la sospecha de este diagnostico la remisin debe ser inmediata para el


vaciamiento del tero mediante aspiracin al vaci y apropiado tratamiento y
seguimiento por consulta especializada.

13. PLACENTA PREVIA:

Es la implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero que puede


ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno.

Su frecuencia es de 0,5 a 1% del total de partos y su diagnostico se realiza casi


siempre por ecosonografia durante el segundo trimestre del embarazo.

La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo mltiple y el


antecedente de cesara estn fuertemente asociados con la placenta previa.

Para su clasificacin se consideran 3 variedades:

Placenta previa lateral o insercin baja. Se inserta en el segmento inferior sin


alcanzar el orificio interno.
Placenta previa marginal: la superficie placentaria alcanza el orificio cervical
interno.

Placenta previa oclusiva parcial o total: donde la superficie placentaria cubre el


orificio cervical parcial o totalmente.

14. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO:

El diagnostico se har mediante el interrogatorio, el examen fsico con especulo y


el ecosonograma.

El cuadro clnico se presenta por:

Una hemorragia indolora que es el signo mas importante de la placenta previa la


sangre es roja rutilante sin cogulos y no se acompaa de dolor, ocurre
generalmente en el tercer trimestre de la gestacin, es intermitente y casi siempre
progresiva, aparece de forma inesperada sin causa aparente a veces durante el
sueo.

El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre perdida


y con la repeticin del sangramiento o la cuanta de este produce palidez,
taquicardia e hipotensin entre otros signos.

Con frecuencia la presentacin fetal es alta, as como las situaciones viciosas, en


la auscultacin se encuentra un foco fetal positivo. El tacto vaginal esta proscrito,
porque puede favorecer el incremento del sangramiento.

15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Como existen otras causas de sangramiento en la segunda mitad del embarazo es


necesario diferenciarla la placenta previa de:

Las afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el cuello como varices,


erosiones, heridas y lesiones malignas del cuello.

La fase latente del trabajo de parto cuando el sangramiento es en forma de


mancha mezclado con el tapn.

La rotura del borde placentario que puede originar una prdida de sangre sbita,
poco abundante y que cese espontneamente.

La rotura de los vasos previos el sangramiento se produce simultneamente con la


rotura de las membranas.

Con la rotura uterina donde el sangramiento es muy abundante, existe anemia


importante, shock hipovolmico y las pacientes generalmente tienen antecedentes
de heridas en el tero por cesaras o perforacin uterina durante la practica de un
aborto o el uso de oxitocina e introinvasiones.
Y con el hematoma retroplacentario que el sangramiento es oscuro, escaso y no
es proporcional a la gravedad de la paciente, el tero es duro, leoso y el foco fetal
casi siempre est ausente.

16. CONDUCTA:

Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro


hospitalario con recursos quirrgicos.

El diagnostico y seguimiento debe realizarse por ecosonografia esta deber


repetirse cada 15 das para localizar la placenta y precisar si se ha producido su
migracin o alejamiento del cuello por la formacin del segmento inferior.

As como tambin determinar el crecimiento, desarrollo y bienestar final.

17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA:

Se denomina desprendimiento prematuro de placenta normoinserta a la


separacin total o parcial de la placenta normalmente insertada que ocurren
despus de las 20 semanas y antes del tercer periodo del parto.

Se conoce tambin como hematoma retroplacentario o abruptio placentae entre


otros.

Es una complicacin muy grave de mal pronstico con alta mortalidad materna y
fetal.

En su etiologa se invoca:

La multiparidad, trauma abdominal, la descompresin brusca de un polihidramnios,


la versin por maniobras externas.

Se asocia a drogadiccin y abuso fsico y tambin asocian su produccin a los


trastornos hipertensivos del embarazo, el dficit de folatos, el hbito de fumar y la
malnutricin materna.

Generalmente se vincula con parto pretermino y es causa de alrededor del 20% de


las muertes perinatales.

18. CUADRO CLINICO:

Se caracteriza por un sangramiento del tercer trimestre del embarazo los sntomas
varan de acuerdo con la localizacin del proceso y su extensin.

Y se pueden clasificar en cuadros leves, moderados y graves.

Incluyen sangramiento vaginal oscuro con pequeos cogulos.

Dolor abdominal de comienzo ligero que puede llegar a ser intenso.

Trastornos del tono uterino desde irritable y tenso hasta la consistencia leosa.
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal hasta la muerte fetal.

Y en los casos graves aparece trastorno de la coagulacin y el estado de


gravedad materno que no guarda relacin con la cuanta del sangramiento ya que
se trata de una hemorragia interna.

19. PRONSTICO Y TRATAMIENTO:

El pronstico del desprendimiento de placenta normoinserta es siempre grave es


un cuadro de verdadera urgencia y en donde muchas veces peligra la vida de la
madre, su fertilidad futura y la vida del feto.

El tratamiento es remisin inmediata a un hospital con posibilidades quirrgicas,


deber canalizarse dos venas gruesas y en caso de feto duro, trastorno de la
coagulacin o madre inestable la va de eleccin ser la cesara.

Si el feto esta muerto y el estado materno es bueno con condiciones cervicales


favorables y sin trastorno de la coagulacin se intentara la extraccin vaginal en un
espacio no mayor de 6 horas.

20. LA ROTURA UTERINA:

Es la solucin de continuidad no quirrgica del tero que ocurre por encima del
cuello y en gestaciones avanzadas.

Porque habitualmente las de cuellos reciben el nombre de desgarros y las del


cuerpo que se producen en gestaciones pequeas se denominan perforaciones
uterinas, es una complicacin muy grave y se acompaa de alta mortalidad
materna y perinatal.

Su frecuencia es muy variable posiblemente por la diferencia entre los partos


realizados en instituciones, los domiciliarios y las reas rurales de ah la
importancia que reconozcas los factores de riesgo ya que con una atencin
prenatal de calidad pueden evitarse muchas roturas uterinas.

21. FACTORES DE RIESGO Y CLASIFICACION:

Los factores que predisponen a la rotura uterina pueden ser ginecolgicos entre
los que se encuentran:

La multiparidad.

Embarazo mltiple.

Anomalas y tumores del tero.

Legrados uterinos y cicatrices uterinas.

Y los que derivan de la atencin obsttrica como:

Un seguimiento inadecuado del trabajo de parto sobre todo en las


desproporciones cfalo plvicas.
La macrosoma fetal subvalorada.

Las instrumentaciones.

El uso inadecuado de oxitocina.

Y las maniobras e instrumentaciones durante el parto.

CLASIFICACIN DE LAS ROTURAS: se clasifican de la forma siguiente:

Segn su causa: traumtica y espontnea.

Segn su localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo uterino.

Segn su grado: completas e incompletas.

Segn el momento: durante el embarazo o el parto.

22. CUADRO CLINICO:

Los signos de inminencia de rotura uterina generalmente sealan a una paciente:

Multpara, intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto de parto


prolongado.

Y pueden existir relaciones feto plvicas desproporcionadas.

Contracciones enrgicas sin progreso de la presentacin.

Dolor intenso a la palpacin abdominal.

Distensin del segmento inferior, los ligamentos redondos tensos, el tero asemeja
un reloj de arena.

Y la presentacin estar alta o con bolsa serosanguinea.

En la rotura consumada despus de los sntomas y signos que se observan en la


eminencia de rotura uterina antes descrita, en el clmax de una contraccin
enrgica, la paciente se queja de dolor agudo inmediatamente cesan las
contracciones uterina y experimenta un gran alivio, puede sentir movimientos
fetales muy activos que luego cesan al morir el feto.

Puede tener un ligero sangramiento pero aparecen los signos de shock las partes
fetales se palpan con mucha facilidad.

La presentacin asciende el foco fetal es negativo la hipovolmia lleva


rpidamente al shock y la vida de la madre depender de la rapidez con que se
diagnostique.

23. CONDUCTA:
El tratamiento ms importante es el de prevencin que conlleva a una buena
atencin prenatal y la paciente con riesgo de rotura uterina requieren remitirlas con
tiempo a un centro de recursos adecuados.

Las gestantes con cesara anterior deben ser ingresadas antes del trmino del
embarazo.

Un buen trabajo obsttrico con diagnostico oportuno de presentaciones viciosas,


pelvis estrechas y realizacin de maniobras e instrumentaciones cuando estn
estrictamente indicadas.

El uso de oxitcicos con precaucin y un correcto seguimiento del trabajo de parto.

La rotura consumada es el accidente obsttrico mas grave y su nico tratamiento


es el actuar con urgencia y realizar laparotoma de urgencia.

24. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:

Se llama as al:

Accidente obsttrico en el que se produce una solucin de continuidad de las


membranas ovulares con la consiguiente salida de lquido amnitico antes del
inicio del trabajo de parto.

Debe especificarse si el embarazo es pretermino ya que su mayor riesgo esta en


relacin inversa con la edad gestacional en que se produce y mientras mas
temprano aparece peores sern los resultados.

Sus causas pueden ser:

Maternas como las infecciones cervico vaginales, la incompetencia cervical, las


traumticas por agentes fsicos y qumicos usados en duchas vaginales.

Tambin de causa fetal como los embarazos mltiples.

Las malformaciones fetales.

Y entre las causas ovulares tenemos:

El polihidramnios.

Las alteraciones del colgeno de las membranas.

Y la corioamnionitis entre otras.

25. DISGNSTICO:

Se hace en el interrogatorio, el examen fsico y los exmenes complementarios.

Al interrogatorio puede referirnos que sinti que algo caliente le humedeci los
genitales y hasta le pudo correr por las piernas.
En ocasiones refieren que tenia olor a semen, puede tener color variable,
transparente, cetrino, amarillo, sanguinolento, verde y vinoso.

Al examen fsico siempre con especulo se puede visualizar el liquido saliendo a


travs del cuello uterino o tambin una vagina limpia y brillante, si no se hace
evidente se puede hacer presin sobre el fondo uterino o desplazar la
presentacin suavemente.

Entre los complementarios a indicar se encuentra la prueba de Neuhaus, la de


evaporizacin, el papel de nitracina para PH vaginal, la citologa vaginal y el
ecosonograma.

DEBES REVISAR LA INTERPRETACION DE ESTOS COMPLEMENTARIOS EN LA


BIBLIOGRAFIA DE SU CD.

26. CONDUCTA:

El tratamiento profilctico est basado en una buena atencin prenatal, mejorar el


estado nutricional de la gestante, tratamiento oportuno de las infecciones cervico
vaginales, el evitar los traumatismos y el reposo en pacientes con cuello
modificado y signos de alarma de parto pretermino. En cuanto se confirme su
diagnostico debe enviarse al hospital en posicin horizontal para su seguimiento y
tratamiento oportuno segn la edad gestacional en que ocurra. Las complicaciones
ms frecuentes son las infecciones y el prolapso del cordn umbilical.

El diagnostico diferencial se har con la incontinencia urinaria y las leucorreas.