Universidad Autnoma Benito Jurez De Oaxaca

Facultad de Odontologa

Anestesia I

Anestsicos Utilizados en Odontologa

septiembre de 2010
Introduccin:

El control del dolor, debe ser la labor

principal dentro de la prctica
Odontolgica, a pesar de su importancia,
es de frecuente descuido; un buen
nmero de pacientes rehyen la consulta
por miedo al dolor.

La anestesia es una prctica diaria en

Odontologa, un alto porcentaje de los
procedimientos clnicos y quirrgicos
requieren de ella. Esto determina que los
anestsicos de uso local sean los frmacos ms usados y quizs menos
conocidos.

El manejo y perfeccionamiento de los anestsicos son histricos en nuestra

profesin: Horace Wells, Odontlogo, en 1897 fue el precursor del uso de la
anestesia general.

Los anestsicos locales son frmacos esenciales ampliamente usados en la

prctica moderna de la Odontologa, el conocimiento de sus propiedades
farmacolgicas, mecanismo de accin, reacciones adversas, efectos
secundarios, interacciones, toxicidad, etc. Permiten actuar con cautela y elegir
adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos.

Caractersticas:

Son sales, generalmente clorhidratos. Cuando son aplicadas localmente en los

nervios en concentraciones adecuadas, alteran de forma reversible la
permeabilidad y excitabilidad de la membrana y la despolarizacin elctrica del
potencial de accin. Al disociarse el anestsico el catin (parte cida) va hacia
la cara interna de la membrana para impedir el paso del sodio (Na) requiriendo
para ello de un pH tisular fisiolgico, entonces, bloquean la generacin y
conduccin de los impulsos nerviosos, poseen un amplio margen teraputico,
en tanto que medidas fsicas como el enfriamiento por hielo o qumicas como el
uso del alcohol causan un bloqueo irreversible al producir dao de los filetes
nerviosos.

Los anestsicos son bloqueadores de membrana, y por lo tanto pueden

producir bloqueos en las membranas susceptibles de otros rganos como el
corazn, ganglios nerviosos, etc.

Todo anestsico local posee una estructura comn que consiste en:
 - Un anillo aromtico o bencnico que es lipoflico o liposoluble; los
lpidos son componentes estructurales del tejido nervioso.

- Cadena intermedia aliftica que es un alcohol tipo ster o amida;

permite la interaccin de los dos radicales.

- Un grupo amino que es hidroflico o hidrosoluble; permite la difusin en

los tejidos.

Mecanismo De Accin De Los Anestsicos Locales: Existen 3 teoras que

explican el mecanismo exacto.

a. Producen una expansin de la membrana de la clula nerviosa y

provocan una disrupcin de los canales de sodio alterando la exitabilidad de la
membrana y la depolarizacin elctrica del potencial de accin.

b. Altera la lipofilidad de la molcula de anestsico provocando el

bloqueo de la aferencia sensitiva.

c. Actan en un complejo de receptores especficos de la membrana

provocando una disminucin de la permeabilidad de los canales de sodio.

Actividad Anestsica:

La actividad anestsica depende a ms del sitio de puncin de otros factores

como: volumen inyectado y concentracin del frmaco, capacidad de difusin
de las molculas del anestsico, tipo de tejido; hay zonas y tejidos ms laxos,
pH tisular, mielinizacin y dimetro de las fibras nerviosas, tcnica anestsica,
vascularizacin de la zona inyectada, factores anatmicos, sitio y flujo de la
solucin, liposolubilidad de las molculas, fluido extracelular y tendencia de la
molcula anestsica a ionizar.

Si el pH tisular se alcaliniza, hay muy poca actividad anestsica, si el pH es

cido, la solucin se difunde pero con menor posibilidad de accin anestsica;
por lo tanto, la solucin anestsica para producir el efecto deseado requiere de
un pH fisiolgico, ideal 7, mximo 7.4; es decir un equilibrio cido-base a fin de
que en la zona interna de la membrana se produzca el bloqueo del paso del
sodio y se d un AUMENTO DEL PERODO REFRACTARIO.

Los tejidos inflamados o infectados poseen mayor grado de acidez, existe un

aumento del tiempo de latencia (tiempo que transcurre desde la puncin hasta
que se logra el efecto anestsico) y ocurre un bajo efecto anestsico.

Las fibras motoras se caracterizan por ser ms gruesas y poseen ms

mielina, por ello se anestesian con mayor dificultad.

Con los anestsicos locales se produce un mejor bloqueo cuando hay mayor
frecuencia de estmulo y mayor voltaje debido a que solo bloquean los
potenciales de accin y no los de reposo.
 El Sistema Nervioso Autnomo, con sus filetes terminales Simpticos y
Parasimpticos inerva los vasos sanguneos, los anestsicos locales actan
bloqueando la musculatura lisa provocando por lo tanto, vasodilatacin

Las terminaciones nerviosas que ms rpidamente se anestesian son las que

carecen de vaina de mielina y las ms delgadas; estas son las sensitivas y las
simpticas, las ltimas se caracterizan por ser autnomas y generalmente
preganglionares.

En orden secuencial se anestesian las terminaciones perifricas de:

1 Funcin autnoma
2 Dolor
3 Trmicas: fro y calor
4 Tactiles (propiosepcin)
5 Presin y
6 Motoras.

El retorno de la accin anestsica se efecta en la direccin opuesta.

Generacin: excitabilidad de la membrana (receptores sensitivos).

Conduccin: despolarizacin elctrica del potencial de accin (axones).

Objetivo: bloquear la conduccin sensitiva en el territorio buco mxilo facial.

Aplicacin clnica: bloqueo de las aferencias sensitivas y de las eferencias

motoras.

Clasificacin de los anestsicos:

Existen dos grupos principales de anestsicos: STERES Y AMIDAS.

Los ms sobresalientes del grupo STER son:

Cocana, fue el primer anestsico local usado en Oftalmologa en el ao

1885, es de origen natural.

Cloroprocana, de uso descontinuado.

Procana: descubierta y usada por Einhorn en

1905 es de actividad 1, accin muy corta y
poco txica. Es el prototipo del grupo de

anestsicos locales tipo ster, contina

usndose luego de ms de 75 aos de ser
descubierta e introducida en el mercado. Sin
embargo la alta frecuencia e incidencia de
 reacciones alergizantes observadas a travs del tiempo, ha hecho que
sea reemplazada en la prctica clnica por nuevos grupos anestsicos,
los del grupo amida y su uso es ms bien reservado para ciertos
individuos que padecen de reacciones de hipersensibilidad a los
anestsicos tipo amida pero no a los del grupo ster.

Tetracana: actividad 16, accin larga

y ms txica (Eisleb 1927) se une en
un 75.6% a las protenas de la
membrana. Su alta toxicidad ha
limitado el uso. La tetracana en
solucin acuosa o solucin alcohlica
ha sido usada como tpico anestsico eficiente de la mucosa oral.

Propoxicana: ofrece demasiadas reacciones adversas y se la usa con

poca frecuencia debido a su toxicidad demostrada.

Benzocana: es de accin corta, no

posee la parte hidroflica del grupo ster
y por ello no se la usa inyectable sino
en forma tpica a nivel de mucosas
pero no en la piel, no es hidrosoluble,
posee una concentracin mayor que los
inyectables, un 4% y
consecuentemente se absorbe ms en
la sangre.

Los anestsicos del GRUPO STERES se caracterizan por ser cuatro veces
menos efectivos y de accin ms corta, por lo cual resultan ser menos txicos.

En Suecia, en 1946 aparece la Lidocana, la descubrieron Nils Lofgren y Bengt

Lndquist, dando origen al grupo de las Amidas, son de accin media o larga,
poseen la accin tpica que carecen las anteriores. La unin de tipo amida les
hace que posean accin intermedia.

Los anestsicos tipo AMIDA son:

Lidocana: Corresponde a Dietilamino 2,6 acetoxilidina, es el prototipo de

los anestsicos locales tipo amida.

Propiedades bsicas:

- Corto periodo de latencia, gran profundidad,

amplia difusin, excelente histofilia, buena estabilidad
que permite almacenamiento y esterilizacin sin
cambios txicos o prdida de potencia, tiempo de
accin anestsica suficiente, buena eficacia, baja
toxicidad y alta tolerancia.
La lidocana es cuatro veces ms efectiva que la procana y sus derivados. De
la capacidad de unin a las protenas de la membrana celular (64.3%) depende
el tiempo de duracin del efecto anestsico.

Es, sin duda el anestsico ms usado, investigado y comparado con otros

agentes de accin similar. En solucin al 2% con epinefrina al 1:100.000 ha
demostrado ser efectivo en el 91 al 100% de las punciones infiltrativas.

Su latencia corta y el tiempo de duracin del efecto la convierten en el

anestsico preferido por ms de 50 aos.

Posee propiedades de baja toxicidad y las reacciones alergizantes son muy

poco frecuentes en la dosis y concentracin usadas, la puncin intramuscular
puede provocar cambios degenerativos estructurales del msculo con
disturbios en la distribucin del calcio a nivel intracelular que pueden ser
reversibles y ocacionan trismus funcional temporal.

Frente a procedimientos clnicos extensos o la ciruga periodontal, o en

pacientes con limitaciones en el uso de los vasoconstrictores es preferible
sealar otros agentes anestsicos como la bupivacana, la etidocana o la
mepivacana que poseen efectos ms duraderos que la lidocana.

Prilocana: Es un anestsico local tipo

amida, de menor toxicidad que la lidocana.
En solucin al 4% aadido un
vasoconstrictor ha demostrado superioridad
anestsica en el bloqueo mandibular con
niveles ms bajos de vasoconstrictores o
sin ellos. Es una buena alternativa, frente a
pacientes a los que no deben administrarse
vasoconstrictores por existir
contraindicaciones. Produce un metabolito
llamado ortotoluidina que es capaz de
transformar la hemoglobina en metahemoglobina especialmente cuando se
administra en dosis o concentraciones altas, (15 tubos de solucin
anestsica) por ello no debe usarse en Obstetricia ni en mujeres
embarazadas.

Mepivacana: Es un anstesico local tipo amida,

con propiedades similares a la lidocana. La
ventaja es que provoca una suave y benigna
vasoconstriccin que permite reducir los niveles o
eliminar los vasoconstrictores, se une a las
protenas de la membrana en un 75%, lo que
determina su razonable duracion de accin, junto
con la lidocana son considerados como
anestsicos de efecto mediano con un rango de
duracin entre 30 y 120 minutos. La mepivacana
al 3% sin vasoconstrictor aadido, brinda un
resultado anestsico de una o dos horas de
 duracin y la mepivacana al 2% aadido a un vasoconstrictor ofrece una
anestesia de dos a dos horas y media de duracion. La lidocana y la
mepivacana son drogas anastsicas miotxicas que producen lesiones
que resultan en degeneracin y una subsecuente regeneracin de relativa
importancia en el tejido muscular sin aparecer un deterioro psicomotor con
la aplicacin de dosis clnicas.
Bupivacana: Es un anestsico derivado de la
mepivacana. Posee una estructura similar, es de
actividad larga, se une a las protenas de la
membrana celular en un 90%, dura 8 10 horas,
es relativamente txica, posee un perodo de
latencia intermedio y se la usa en concentraciones
bajas, es ms activa en fibras sensitivas que en
motoras, es un bloqueo diferencial casi selectivo.
Terminado el efecto anestsico queda un efecto
residual analgsico muy favorable en el
postoperatorio de los procedimientos quirrgicos
dento maxilares y maxilofaciales. Para lograr
anestesia en el procedimiento quirrgico de los
terceros molares impactados y para la ciruga
periodontal es la droga de eleccin inclusive como
agente anestsico que debe usarse sin
vasoconstrictores aadidos.

La bupivacana provoca un importante deterioro de la psicomotricidad hasta

cuatro horas despus de la inyeccin lo que debe tomarse en consideracin en
pacientes ambulatorios y que deben conducir, no ha demostrado ser
neurotxica en humanos pero la puncin intramuscular provoca miotoxicidad y
degeneracion tisular que requiere por lo menos dos semanas para lograr
recuperacin.

Etidocana: Es un anestsico de accin larga. Se une en un 95% a las

protenas de la membrana celular, es de mayor toxicidad, su estructura
es similar a la de la lidocana, con ciertas ventajas potenciales frente a la
bupivacana que por su accin larga puede prescindir de los
vasoconstrictores, su efecto residual analgsico mayor, y efecto de
toxicidad sistmica menor. Al igual que la bupivacana disminuye la
capacidad psicomotriz lo que sugiere ms estudios para valorar su
utilidad dentro de la prctica odontolgica clnica.

La bupivacana y la etidocana son considerados anestsicos locales de

duracin larga, con un rango de accin de ms de 120 minutos.

Tolicana: Los anestsicos de ms larga duracin dentro del grupo

amida, son txicos a nivel de clulas musculares esquelticas
provocando necrosis tisular por alteracin de la permeabilidad y
distribucin del calcio Ca++ a nivel intracelular y otras alteraciones
como:
Necrosis muscular in situ. Edema. Consistencia gelatinosa de la fibra muscular.
Infiltracin celular. Respuesta inflamatoria generalizada. Depsitos de fibrina.
Necrosis celular.

VAS DE ADMINISTRACIN:

Principios bsicos:

Que se inyecta? No puede ser una rutina, hay

que conocer intrnsecamente el frmaco que se
inyecta, su accin, sus componentes, reacciones
adversas y efectos secundarios, adems sus
posibles reacciones en un paciente determinado.

A quin se inyecta?. Una historia clnica bin

desarrollada con antecedentes, enfermedad actual
y medicacin que recibe, el nombre y datos del
mdico personal del paciente son de enorme
utilidad. No hay que descartar posibles reacciones
adversas o hipersensibilidad por componente
afectivo.

Dnde? Debemos conocer el territorio, su inervacin, vascularizacin, la

distribucin nerviosa, etc.

Cmo? La tcnica escogida debe optimizar el objetivo propuesto.

Qu hacer en emergencia? Es vital determinar el problema ocurrido y contar

con un arsenal teraputico farmacolgico bsico para poder superar el
problema.

La tcnica, la solucin anestsica y el paciente son tres factores

independientes y cada uno juega un rol.

Dosis ideal

Es la mnima necesaria para lograr el efecto anestsico deseado, no

necesariamente es un cartucho completo con 1.8 ml de solucin anestsica.

Los anestsicos de ms larga duracin poseen un enlace ms fuerte que les

permite ocupar los canales de sodio por ms tiempo impidiendo el intercambio
inico en la membrana.

Sobre ms liposoluble es una solucin anestsica, es ms capaz de difundirse

y actuar en la fibra nerviosa; estos factores hacen ver que los anestsicos de
tipo amida poseen ms duracin de efecto que los steres.
Se deben administrar en formas inyectables, submucoso lo ms cercanamente
posible al tejido blanco, es decir terminaciones o tronco nervioso, no requieren
ni deben pasar al torrente circulatorio.

Tpicamente, la piel no es tejido para administrar estos frmacos, las mucosas

permiten el paso tpico de estas sustancias, son sales de clorhidrato
liposolubles y atraviesan todas las barreras orgnicas por lo cual se difunden
hacia otros tejidos, la barrera placentaria atraviesa en bajas concentraciones y
sin producir mayor efecto, al no ser usada en dosis txicas. El efecto se obtiene
por sus propiedades de liposolubilidad y logra grandes concentraciones a nivel
de las protenas plasmticas esto influye y determina la vida media tan larga
del frmaco.

El grupo ster, recibe la inactivacin tisular "in situ" o a travs de la sangre

hidrolizndose por accin enzimtica de las esterasas, por ello su vida media
tan corta, el resultado de la hidrlisis son dos metabolitos: el cido
paraaminobenzoico (PABA) el ms importante y el dietilaminoetanol.

Los del grupo Amida, se oxidan en el hgado, requieren de la participacin

heptica para lo cual necesitan difundirse en la sangre; su accin es larga. La
insuficiencia heptica aumenta la vida media de la lidocana, o cuando
disminuye la circulacion heptica por la insuficiencia cardaca, o el uso de
antihipertensivos como el propranolol, estos y otros factores aumentan 3 4
veces la vida media de estos frmacos por alteracin de su metabolismo.

Factores que influyen para la absorcin anestsica

- Un pH. neutro o fisiolgico.

- Existen zonas y tejidos laxos que favorecen la difusin.

- La dosificacin del anestsico: las soluciones tpicas poseen mayores

concentraciones 3 4 %, se usan en tejidos mucosos muy irrigados y su paso
a la sangre es mayor.

- La concentracin ms frecuente de los inyectables es al 2%, pero puede

variar.

VASOCONSTRICORES:
Los vasoconstrictores fueron introducidos por Braun en 1924 para superar la
desventaja de la corta duracin del bloqueo de la procana, droga anestsica
de uso frecuente en aquella poca debido a su alto grado metablico.
Generalmente no se los encuentra en las soluciones tpicas, adems existen
anestsicos sin vasoconstrictores.

Las ventajas de los vasoconstrictores son: Mantienen la concentracin

anestsica deseada.

- Aumenta el perodo de vida til.

- Evita efectos que pueden ser txicos en otros tejidos.

- Isquemia local en ciruga.

- Evitar ascenso brusco de niveles sanguneos.

- Evitar un aumento de concentracin relativa de efecto txico.

- Necesidad de menor cantidad y concentracin de las soluciones.

- Disminucin de las microhemorragias.

- Contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestsicos locales.

Su efecto benfico radica en el hecho de evitar que la sustancia anestsica se

difunda al torrente circulatorio ya que reduce la velocidad de absorcin
aumentando su concentracin en el sitio deseado y por lo tanto, aumentando
su periodo de utilidad, adems al pasar a la sangre puede provocar efectos no
deseados en otros tejidos, en otras membranas susceptibles a su accin de
bloqueo, pues su gran poder de difusin debe ser considerado.

Los vasoconstrictores ofrecen beneficios pero tienen inconvenientes de orden

LOCAL Y GENERAL.

LOCAL:
- Isquemia local no deseada en algunos pacientes. Por ser adrenrgicos o
aminoadrenrgicos, el uso de vasoconstrictores aadido al cartucho anestsico
llevan a la hipoxia o necrosis por aumento del consumo de oxgeno a nivel
tisular.

- Aumentan el metabolismo a nivel tisular por mayor concentracin del frmaco.

GENERAL: Se presentan con frecuencia por punciones intravasculares que

provocan arritmias, hipertensin e hiperglicemia entre otras manifestaciones.

La vasopresina y la fenilpresina se indican en hipertensos pero no en pacientes

coronarios porque produce una vasoconstriccin coronaria. (infarto de
miocardio o angina de pecho).
La Noradrenalina, produce vasoconstriccin en receptores tipo alfa, es un
vasoconstrictor amino adrenrgico arterial y venoso, se usa generalmente en
concentraciones de 1:100.000, de 1:50.000 y 1:75.000.

Adrenalina, es una catecolamina con efectos vasculares vasoconstrictores, y

cardacos; acta en receptores tipo alfa y beta. La concentracin usada es de
1:100.000 y de 1:50.000.

La adrenalina produce constriccin arteriolar y venosa, puede provocar

taquicardia (receptores beta 1), posibilidad de arritmias cardacas y
desencadenar efectos metablicos no deseados.

La concentracin de adrenalina al 1:50.000 es muy riesgosa por el stress

aadido del paciente, o por el el uso de antidepresivos tricclicos o frmacos
inhibidores de la MAO. La adrenalina en esa concentracin se usa en casos
especiales en que se requiere mayor vasoconstriccin pero no usar en zonas
de mayor vascularizacin como el piso de boca o la tuberosidad maxilar.

La adrenalina tiene la caracterstica de que atraviesa el torrente sanguneo a

pesar de no ser inyectada intravascular y en cierto grado produce un alza de la
presion arterial y de la frecuencia cardaca, modificaciones del
electrocardiograma, a pesar de la gran controversia que existe alrededor de
esto, es preferible usar sedacin farmacolgica para prevenir problemas
potenciales en pacientes con este tipo de padecimientos.

El paciente con hipertiroidismo tiene un aumento del tono adrenrgico y

presenta taquicardia frecuente por lo cual es negado el uso de la adrenalina
como vasoconstrictor.

Al paciente diabtico no controlado no se le debe administrar este tipo de

vasoconstrictores por riesgo de provocar una hiperglicemia.

El hipertenso o de presin arterial inestable, no debe recibir adrenrgicos como

vasoconstrictores por peligro de provocar una crisis hipertensiva.

En el caso de pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, es

necesario esperar por lo menos seis meses luego de haber sido tratado el
infarto para el uso de cualquier vasoconstrictor.

Durante el periodo anginoso tampoco se deben usar ningn tipo de

vasoconstrictores, especialmente del tipo de la fenilpresina.

Los niveles de catecolaminas endgenas (adrenalina y noradrenalina)

aumentan hasta 40 veces en situaciones de stress, la atencin odontolgica
puede resultar peligrosa por ser considerada como un factor grave de stress de
all la recomendacin frecuente de sedar farmacolgicamente a pacientes con
antecedentes de este tipo de problemas.
Recomendaciones en pacientes Odontolgicos con enfermedad
cardiovascular:

- Evaluacin cardaca previa: Elaborar una historia

clnica completa, recabando antecedentes
personales y de tratamiento medicamentoso por
enfermedad, adems las experiencias con
anestesias anteriores o los posibles efectos
secundarios experimentados con cualquier
medicamento, incluir el nombre y datos del mdico
personal del paciente para casos de emergencia.
Uso de mnimas concentraciones de
vasoconstrictores en los anestsicos locales y no usar adrenalnicos. Inyeccin
lenta, maniobra de aspiracin previa a la inyeccion usando carpulas de succin.
La inyeccin intravascular es considerada la mayor causa de serias
complicaciones. Sedacin farmacolgica previa para combatir el stress.

Frmacos que deben ser tomados en cuenta por interacciones

medicamentosas:

Los frmacos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasas) que se utiliza

felizmente cada vez en forma menos frecuente para el tratamiento de la
depresin; aumentan la sntesis y las concentraciones de catecolaminas
endgenas del tipo noradrenalina especialmente, por lo que resulta importante
reconocer la medicacin del enfermo ambulatorio.

Los frmacos antidepresivos tricclicos, tambin utilizados para el tratamiento

de la depresin, producen mayores concentraciones de adrenalina y
noradrenalina a nivel cerebral y estos pacientes de tipo ambulatorio tienen
mayores cantidades de noradrenalina en sus terminaciones nerviosas a nivel
perifrico.

Nordefrina y Levonordefrina, son sintticos, parientes de la Noradrenalina,

actan sobre receptores tipo alfa.

Fenilefrina, requiere de concentraciones mayores por su poca actividad,

parecida a la noradrenalina y acta en los receptores alfa adrenrgicos que
producen vasoconstriccion.

La fenilpresina produce constriccin del msculo liso y especialmente

vascular, acta a nivel de las arterias coronarias por lo cual se contraindica en
pacientes anginosos o con antecedentes de infarto miocrdico.

Felipresina, obtenida por sntesis, es un polipptido que produce

vasoconstriccin selectiva vascular, es un pariente derivado de la vasopresina.
La concentracin mxima permitida es de 0.03 UI (unidades internacionales).

Concentraciones de los vasoconstrictores:

Adrenalina: Dosis mxima: 0.2 mg, es decir 5 tubos de 1:50.000.

Noradrenalina: Dosis mxima: 0.34 mg, es decir 5 tubos de 1:75.000.

Felipresina: Concentracin mxima: 0.03 UI.; dosis mxima: 4 tubos de 1.8 ml

Los anestsicos FORTE de espritu comercial tienen mayor concentracin de

vasoconstrictores y pueden producir problemas locales de necrosis tisular "in
situ" por aumento del consumo de oxgeno y mayor requerimiento metablico, o
problemas de orden general como hipertensin, hiperglicemia, arritmias, etc.

La adrenalina es el vasoconstrictor ms usado como componente del cartucho

de solucin anestsica local.

Dentro de los efectos metablicos, la hipocalemia provocada por la

deshidratacin como en casos de diarrea se puede potenciar con el uso de
estos vasoconstrictores.

Contraindicaciones de los vasoconstrictores:

- Infarto reciente, no usar vasopresina ni fenilpresina.

- Accidente vascular cerebral reciente.

- Hipertensos bajo medicacin.

- Enfermos tratados con fenotiazina.

- Uso de antidepresivos tricclicos.

- Enfermos tratados con inhibidores de la MAO.

- Hipertiroidismo no tratado.

El clnico deber discernir considerando el tipo de anestsico, el dolor post

operatorio, las condiciones sistmicas del paciente y los factores emocionales.

Patologas frecuentes que deben ser consideradas en el uso de los

vasoconstrictores:

- Insuficiencia cardaca (hipertensin portal).

- Enfermedad coronaria.
- Arterioesclerosis.
- Hipertensin arterial.
- Cirrosis heptica.
- Insuficiencia renal (hipertensin).
- Antecedentes alrgicos.
- Epilepsia.
- Histeria.

Un cartucho de anestesia contiene:

1.8 cc de solucin anestsica en volumen.

36 mg de anestesia en contenido.

Sus componentes son:

- Anestsico.
- Vasoconstrictor.
- Metabisulfito sdico.
- Metilparabeno.
- ClNa.
- Vehculo.

Debe poseer caractersticas de isotonicidad y ausencia de pirgenos como

toda solucin inyectable.

El metabisulfito sdico, es un agente estabilizante y

antioxidante del vasoconstrictor; como componente
del cartucho anestsico, evita que se oxide y
aumenta por lo tanto la vida media de la solucin
preparada.

El metilparabeno es un estabilizador del anestsico local que posee cierto

poder bactericida y fungicida.

Criterios para la eleccin de un anestsico:

- Actividad anestsica.

- Tiempo de latencia.

- Poder de difusin.

- Afinidad con las protenas de la membrana.

- Toxicidad.

- Vasoconstrictor asociado.
Fracasos:

- Mala indicacin.

- Incorrecta ejecucin de la tcnica.

- Solucin anestsica inadecuada.

- El mayor xito o fracaso est en las manos del operador.

Reacciones adversas medicamentosas independientes de los

vasoconstrictores:

Psicomotoras:

Hiperventilacin o aumento de la frecuencia respiratoria (estrs).

Reflejo vago vagal o lipotimia.

Estimulacin adrenrgica (ocurre por estrs).

Trauma operatorio.

Respuesta txica en personas normales:

Existe un espectro de toxicidad propio de cada droga, por ejemplo la tetracana

y la benzocana del grupo de los steres o la bupivacana y la etidocana de las
amidas poseen per se ms efectos txicos que los otros derivados.

En trminos generales la toxicidad es el resultado de una sobredosis o

excesiva administracin y depender de la relacin entre absorcin y
eliminacin, esto condiciona el nivel plasmtico de la droga y depende tambin
de factores como: caractersticas farmacolgicas del anestsico, dosis usada,
velocidad de inyeccin, sitio de inyeccin, rapidez de la absorcin,
concentracin del anestsico y su vasoconstrictor, tipo de vasoconstrictor:
presencia o ausencia, factores sistmicos: edad, peso, etc. Condiciones
generales del paciente: estado emotivo, suceptibilidad al frmaco, estado de
salud o enfermedad, medicacin que est recibiendo, etc.
Hay factores que pueden sumarse aumentando la cantidad de frmaco
circulante llevando a niveles de toxicidad como por ejemplo: velocidad, ms
sitio, ms tipo de anestsico y su vasoconstrictor, esto puede significar un
problema. La velocidad de inyeccin produce una sobredosis relativa del
frmaco.

Ninguna droga o frmaco ejerce una accin nica y tampoco existe una droga
desprovista de toxicidad.

La toxicidad potencial de una droga reside en las manos del operador.

En niveles plasmticos de 4 el anestsico local produce tinitus, hiperestesia

peribucal y lingual. En niveles de 6 se produce alteraciones visuales. Nivel 8,
temblor muscular. Nivel 10, convulsiones. Nivel 12, inconciencia. Nivel 14,
coma. Nivel 20, paro respiratorio. Nivel 24, depresin del centro cardiovascular
y muerte.

Concentraciones mayores de 10 microgramos por mililitro provocan reacciones

no deseadas.

El nivel logrado es la cantidad de droga que ha pasado al torrente circulatorio

en microgramos por mililitro.

10 tubos de anestsico de 36 mg cada uno, equivalen a 3,6 microgramos del

frmaco en circulacin.

Dosis de 20 cc a 75 cc, es decir 11 a 35 cartuchos de anestesia pueden

producir, dependiendo del individuo, disminucin de la presin ventricular,
disminucin de la presin arterial y del gasto cardaco. Con dosis de ms de 35
tubos puede llegar a provocar un paro cardaco.

Sistema Nervioso Central (SNC), puede difundirse en estos tejidos ya que los
anestsicos actuan en membranas exitables a nivel del Sistema Nervioso y a
nivel cardiovascular.

En el SNC las soluciones anestsicas locales actuan generalmente excitando,

llegando a provocar efectos txicos de depresin con prdida de conocimiento
y falla respiratoria por el uso de dosis elevadas de estos frmacos como por
Ej.: locuacidad, agitacin, vrtigo, alteraciones visuales, alteraciones auditivas,
desorientacin, hipoestesia peribucal, inconciencia temporal, taquipnea,
alteraciones musculares, convulsiones tnico clnicas. El SNC no debe
permanecer excitado por mucho tiempo a riesgo de sufrir serios problemas.

El paciente epilptico tiene un umbral de convulsin bajo y puede convulsionar

por el efecto de la anestesia, por lo tanto debe valorarse el uso de algn
vasoconstrictor.

Efectos cardiovasculares: vasodilatacin, colapso cardio vascular, bradicardia,

paro cardiaco.
No obstante en ciertos casos de tratamiento antiarrtmico o de bloqueo
cardaco, es recomendado el uso de vasoconstrictores aadido al anstesico,
debido a que los anestsicos locales son en general depresores del sistema
cardiovascular pudiendo provocar desde bradicardia hasta paro cardaco, el
tejido del aparato cardionector tiene membranas muy excitables; el uso de
vasoconstrictores evita la difusin del anestsico hacia estos tejidos y evita el
efecto potenciador depresor del aparato cardionector.

Idiosincracia y Alergias:

Casi no se observan y son producidos ms por los componentes aadidos al

cartucho anestsico como el metilparabeno o el metabisulfito sdico.

Las reacciones alrgicas son ms frecuentes a los anestsicos del grupo

STER, el PABA es un metabolito de estos steres que puede provocar
reacciones alrgicas, las mismas que pueden ser variadas, tempranas o
tardas, leves o fuertes pudiendo llegar a provocar shock anafilctico. Los metil
parabenos que contienen estas soluciones son tambien responsables de las
alergias, por lo que es obligacin de los productores indicar su presencia en los
cartuchos de anestesia para tener cuidado en pacientes con historial
relacionado a alergias, los parabenos son de uso tambin cosmtico.

La piel es puerta de entrada de muchas alergias, especialmente los

medicamentos de uso tpico pueden provocar este tipo de problemas en los
Odontlogos, el uso de los guantes de goma previene.

Una buena anamnesis dentro de la Historia Clnica es importante a fin de

determinar antecedentes y evitar problemas.
TRATAMIENTO:

Preventivo de la reaccin alrgica:

antihistamnicos 3 veces por da 24 horas antes.

betametasona, 1 ampolla previa anestesia.

Curativo de la reaccin alrgica:

epinefrina, o adrenalina IV o sublingual.

antihistamnico: cloroprotrenpiridamina (clorprimetrn IM IV 1 amp. 10 mg

por ml.

Betametasona IV 1 amp. 4 mg por ml.

Cuando se trabaja con anestsicos se debe tener presente que:

La reaccin alrgica es menor cuando se ha usado un vasoconstrictor.

 El asmtico, no el bronqutico crnico, es un terreno muy peligroso para
afrontar una reaccin alrgica.

Excepcionalmente en forma gentica hay personas que carecen de esterasas

por lo cual no se deben usar anestsicos derivados de steres.

La aspiracin de cocana produce necrosis del tabique por su efecto

vasoconstrictor, y acta como un excitante del SNC.

Post stress puede presentarse fatiga, por ello el uso de los anestsicos
locales puede provocar sensaciones de cansancio fsico luego de su
administracin.

Si la persona est previamente sedada farmacolgicamente como por ej.: un

benzodiacepnico como el diazepam (ansioltico anticonvulsivante) tiene menor
riesgo de tener problemas.

Al usar anestsico sin vasoconstrictores, ste se difunde ms rpido y tiene

efecto vasodilatador pudiendo actuar en otros sitios provocando respuestas a
nivel del SNC o sistema cardio vascular.

Prevencin:
Diazepam: 5 10 mg VO 60 minutos antes.

Tratamiento:
Diazepam, 10 mg IV lento (mucha precaucin en personas de tercera edad,
PARO RESPIRATORIO).
Los anestsicos generales pueden producir hipertermia maligna como una
reaccin adversa, por una mayor liberacin del calcio (Ca) del retculo
sarcoplsmico al msculo. Una reaccin parecida puede ocurrir con los grupos
anestsicos del grupo amida usados simultneamente, esto como un efecto
cruzado del uso de anestsicos generales y locales de tipo amida.

Los parabenos son las sustancias que ms frecuentemente provocan este

tipo de problemas.

El PABA es tambin un metabolito alergizante de algunas penicilinas.

El Citanest Octapresn es una solucin bloqueadora que asocia la acetanilida

alfa-n-propilaminopropin-o-toluidina al 3%, con 0.03U/ml de octapresn,
polipptido que corresponde a la frmula fenilalanina-2-lisin-8-vasopresn
(PLV2). Esta asociacin tiene la ventaja de unir al Citanest, bloqueador local
50% menos txico que la Lidocana, al Octapresn, polipptido de accin
vasoconstrictora local semejante a la adrenalina pero que al ser absorbido no
produce alteraciones cardiovasculares como: taquicardia, aumento del gasto
cardaco, vasodilacin perifrica con alteraciones de la presin arterial o
acciones que en general son inducidas por las aminas simpaticomimticas del
tipo de la adrenalina. Estas propiedades farmacolgicas del bloqueador y del
vasoconstrictor, permiten el uso seguro de no provocar alteraciones
cardiovasculares en los pacientes con aparato circulatorio lbil y principalmente
en los que padecen de enfermedades cardacas; adems, pacientes de edad
avanzada con hipertensin y arterioesclerosis y pacientes de diferentes edades
sin patologa orgnica aparente.

El tiempo de latencia promedio de 2 a 3 minutos y el bloqueo profundo y

duradero de aproximadamente 40-60 minutos ayudan a evitar el uso de los
analgsicos en el post-operatorio.

Conclusin

Las vas del dolor y la conduccin del impulso nervioso se realizan a travs de
fibras mielnicas y amielnicas e interactuando con la bomba de Na y K.2. En el
momento de utilizar los anestsicos locales se deben tener en cuenta sus
acciones farmacolgicas, para que su aplicacin sea segura y benfica para el
paciente. En pacientes con antecedentes cardacos es preferible no usar
vasoconstrictor. Se puede utilizar lidocana al 2%, prilocana al 3%. En estos
casos es necesario recordar que el efecto anestsico va a ser de menor
duracin y el sangrado mayor.

Para establecer la dosis mxima de un anestsico se debe expresar en mg/kg

y no de acuerdo con la edad del paciente; es necesario conocer el peso del
paciente.

Para conocer la cantidad del agente anestsico en mg, slo basta con
multiplicar la cantidad en ml, el porcentaje y el nmero 10. La lidocana es un
anestsico relativamente seguro y es el ms usado. La bupivacana se puede
conseguir en crpulas y es ms potente que la lidocana; la duracin de su
accin es ms o menos de 6 horas, por lo que sus efectos analgsicos
postoperatorios pueden ser muy benficos de acuerdo con el procedimiento
que se siga. Sin embargo, su margen de seguridad es menor que el de la
lidocana.
Bibliografa:

- United States Pharmacopeial Convention, Ind. USP. DI: Drug information for
the Health Care Professional, 19th edition. Micromedex. Englewood, CO, 1999.

- Santos F.: Anestsicos generales. En: Samaniego Rojas E. Fundamentos de

Farmacologa Mdica. Quinta edicin. Editorial de la Universidad Central.
Quito, 1999. Captulo 25, pg 281-293

- Nava-Rivera, A. Torres Martnez J. Estudio clnico de un nuevo bloqueador

local con un polipptido vasoconstrictor (CITANEST-OCTAPRESIN) en
pacientes con alteraciones cardio vasculares y otros. En sobretiro de la revista
de la Asociacin Dental Mexicana. Volumen XXIV-Nmero 6. Nov. Dic. 1967.