ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 1 KENDARI

TAHUN PELAJARAN 2015/2016
PENGANTAR
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat siswa terhadap
peminatan dan lintas minat/pendalaman mata pelajaran yang diinginkan. Informasi/data yang
anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan , penempatan
Peminatan Akademik dan penempatan kelas anda di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati-hati
dan benar sesuai dengan potensi dan keberadaan diri anda, sebab kekeliruan isian ini akan
berpengaruh terhadap karir dan masa depan anda. Semoga anda jadi orang yang berhasil di masa
depan dan cita-citanya dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.

A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berdoa lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan keadaan diri Anda

B. IDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA

1. Nama Peserta Didik : ..
2. Tempat/Tgl Lahir : ..
3. Jenis Kelamin : ..
4. No.Pendaftaran/No.Peserta : ..
5. NISN : ..
6. Asal Sekolah SMP : ....................
7. Nama Orang tua : ..
8. Alamat Rumah : ..
9. No.HP
Orang Tua : ..
Siswa : ..
10. Pekerjaan Orang tua : ..
C. PRESTASI AKADEMIK PESERTA DIDIK
Nilai Rapor : kelas/semester
Nilai Rata-
No. Peminatan Mata Pelajaran VII VIII IX Jumlah
UN-US rata
1 2 1 2 1
Matematika
1 MIPA
IPA

Matematika
2 IPS
IPS
Bahasa Bahasa Indonesia
3 dan
Budaya Bahasa Inggris

D.PRESTASI NON AKADEMIK

Tingkat
No. Bidang Prestasi Uraian prestasi
Kejuaraan
1 Olahraga
2 Seni
3 Olimpiade
4 Kreativitas
5 Lainnya
E. PILIHAN PEMINATAN
Beri tanda check list ( ) pada kolom pilihan (sesuai hasil pengumuman PPDB)

No. Kelompok Peminatan Pilihan Alasan Pemilihan

Matematika dan Ilmu
1 Pengetahuan Alam (MIPA)
( mapel : Matematika, Fisika, Kimia, dan Biologi)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
2 ( mapel: Geografi, Sejarah, Sosiologi, dan Ekonomi)

Bahasa dan Budaya (Babud)

3. ( mapel: Bhs & Sas.Indo,Bhs & Sas.Ing, Bhs & Sas.
Asing Lain, Antropologi

F. PILIHAN MATA PELAJARAN LINTAS MINAT

Pilih 2 (dua) mata pelajaran di luar peminatan akademik dengan cara memberi tanda Check List (V)pada
kolom pilihan lintas minat 1 dan 2
Pilihan Lintas Minat
No. Mata pelajaran Lintas Peminatan
1 2
1 Matematika
2 Fisika
3 Kimia
4 Biologi
5 Geografi
6 Sejarah
7 Sosiologi
8 Ekonomi
9 Bahasa dan sastra Indonesia
10 Bahasa dan sastra Inggris
11 Bahasa dan sastra lain ( bahasa jerman)
12 Antropologi

G. RENCANA MINAT STUDI LANJUT

Nama Perguruan
No. Jurusan/Fakultas Alasan Pilihan
Tinggi /Kedinasan
1

Demikian pengisian angket ini saya isi dengan sejujur-jujurnya, untuk digunakan pada penentuan
peminatan, penempatan kelas atau kebutuhan lain sesuai kebutuhan pihak sekolah.

Kendari, , .. 2015

Mengetahui/Menyetujui,
Orang Tua Siswa Calon Siswa
Materai
Rp.6.000

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta : .........................................................................................................................

Asal sekolah : .........................................................................................................................
Alamat rumah : .........................................................................................................................
No.HP : .........................................................................................................................

dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun menyatakan bahwa:

1. Apabila saya memalsukan data nilai / piagam prestasi pada saat pendaftaran PPDB on line
dan saat verifikasi berkas PPDB on line dan atau pengisian angket, maka saya siap
menerima pembatalan kelulusan di SMAN 1 Kendari;
2. Apabila saya diterima di SMAN 1 Kendari pada peminatan yang telah ditentukan maka saya
akan belajar sebaik-baiknya ;
3. Apabila peminatan yang telah ditentukan tidak sesuai dengan bakat dan potensi saya maka
saya siap untuk pindah peminatan sesuai ketentuan yang berlaku;
4. Apabila lintas minat yang telah saya pilih telah disetujui pihak sekolah, maka saya akan
mengikutinya dengan sebaik-baiknya;
5. Apabila saya diterima di SMAN 1 Kendari, maka saya siap melaksanakan aturan dan tata
tertib yang berlaku di SMAN 1 Kendari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, atas tidak dipenuhinya kesanggupan tersebut di atas,
bukan menjadi tanggung jawab sekolah, namun pihak sekolah secara sepihak berhak
memberikan sanksi yang berupa pembatalan penerimaan siswa dan atau sanksi akademik
lainnya.

Kendari, ......... .......... 2015

Calon siswa, Orang tua/wali

Meterai
Rp. 6000,-
.................................................. ..............................................

(Nama terang) (Nama terang)

 KOP SEKOLAH
( ketik ulang sesuai kop sekolah masing-masing )

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala SMP/MTs .......... ................... Kota/kabupaten
................................. Provinsi .................................. menerangkan bahwa :

Nama Siswa : .......................................

Tempat / Tanggal lahir : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Kelas : .......................................
NISN : .......................................
Nama Orang Tua : .......................................
Pekerjaan Orang Tua : .......................................
Alamat : .......................................
Berdasarkan data nilai rapor/ Ujian Nasional/ Ujian Sekolah dan minat/potensi
siswa yang kami amati, siswa tersebut di atas layak pada peminatan :
............................................. (BHS/MIPA/IPS) *) di SMA Negeri 1 Kendari dan yang
bersangkutan termasuk siswa yang kehadiran dan motivasi belajarnya sangat baik.

Demikian surat rekomendasi ini kami berikan kepadanya untuk digunakan seperlunya.

Kendari, ...... Juni 2015

Mengetahui,
Wali kelas, Koordinator BP/BK

.
Nip. Nip.

Mengetahui Kepala
SMP/MTs .................................

NIP.
*) Coret yang tidak perlu