Eh-Seop 003

1
Grupo de trabajo de la
SEOP
PROTOCOLO NACIONAL PARA EL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
EN NIOS Y ADOLESCENTES
EH-SEOP.003
Mayo 2000
Con la colaboracin del laboratorio Amgen

2
AVISO IMPORTANTE
Las instrucciones de tratamiento en la forma y combinaciones
descritas en este protocolo de ensayo, no constituyen
recomendaciones para un tratamiento estandarizado ya
establecido, sino que son directrices para un estudio
teraputico. Hasta cierto punto, se desconoce si los objetivos
deseados sern realmente alcanzados.
Por lo tanto, no es tico tratar segn este protocolo,
pacientes que no estn incluidos en el mismo

3
COMITE ELABORADOR
COORDINADOR
Dr. Jess Lpez Prez

Oncologa Peditrica
Hospital 12 de Octubre
Crta. Andaluca Km. 5.4
28041 Madrid
Telf: 91/ 3908665
e-mail: jlopezp@hdoc.insalud.es
MIEMBROS PARTICIPANTES
Dr. Jos Luis Vivanco Martnez Dr. Jess Cuadros Garca

Oncologa Peditrica Ciruga Peditrica
Hospital 12 de Octubre Hospital 12 de Octubre
Crta. Andaluca Km. 5.4 Crta. Andaluca Km. 5.4
28041 Madrid 28041 Madrid
Telf: 91/ 3908344
e-mail: jlopezp@hdoc.insalud.es
Dr. Carlos Esquembre Menor Dar Mara Dolores Badal Iranzo

Oncologa Peditrica Radioterapia
Hospital General de Alicante Hospital La Fe
Telf: 96/ 5908469 Avda. Campanar 21
Alicante Valencia
e-mail: esquembre_car@correo.gva.es Telf: 96/ 3862700
e-mail: ebadal@ctv.es
Dar Soledad Gallego Melcon Dar Ana Fernndez Teijeiro Alvarez

Oncologa Peditrica Oncologa Peditrica
Hospital Vall D'Hebron Hospital de Cruces
P Vall D'Hebron 119/129 Plaza Cruces s/n
Barcelona 08035 Baracaldo Vizcaya
Telf: 93/ 4272000 (2385-2205) Telf: 94/ 4850086 Ext. 2687/2688
Fax: 93/4282171 e-mail: afteijeiro@hcru.osakidetza.net
e-mail:sgallego@ar.vhebron.es
4
ndice
Introduccin 6
1.1 Justificacin del estudio EH-SEOP.003 9
Objetivos 10
Duracin del estudio 10
Criterios de inclusin 11
Criterios de exclusin 11
Estratificacin 12
Centros participantes 12
Diagnstico 14
8.1 Clnico 14
8.2 Pruebas complementarias 15
8.2A Analtica sangunea 15
8.2B Estudios de imagen imprescindibles 15
8.2C Estudios de imagen opcionales 15
8.3 Laparotoma exploradora 15
8.4 Ovaropexia 15
8.5 Anatomopatolgico 16
8.6 Tumor mediastnico masivo 16
8.7 Mdula sea 16
Criterios de estadiaje 16
9.1 Adenopatas 16
9.2 Bazo 17
9.3 Hgado 17
9.4 Pulmn y pleura 17
9.5 Hueso 17
9.6 SNC 18
9.7 Gran masa tumoral (Bulky disease) 18
9.8 Enfermedad extraganglionar 18
Estadios 19
Criterios de respuesta al tratamiento y definiciones 19
5
Tratamiento 20
12.1Ciclos de quimioterapia 25
12.2 Normas de administracin 25
12.3 Efectos secundarios 26
12.4 Factores de crecimiento G-CSF 26
Tratamiento radioterpico 26
13.1 Consideraciones tcnicas generales 26
13.2 Indicacin 27
13.3 Dosis-fraccionamiento 27
13.4 Descripcin de los campos de irradiacin 28
13.5 rganos de riesgo 31
13.6 Efectos secundarios agudos 32
Tratamiento de soporte 34
14.1 Quimioterapia antibacteriana 34
14.2 Varicela y Herpes Zoster 35
14.3 Transfusiones 35
Seguimiento 35
15.1 Durante el tratamiento 35
15.2 A la finalizacin del tratamiento 35
15.3 Seguimiento posterior 36
Secuelas tardas del tratamiento 41
Tratamiento de los casos de progresin, refractarios y recidivas 42
Anexos 45
Bibliografa 47
Hojas de recogida de datos 55
6
1. Introduccin
El objeto del nuevo protocolo teraputico es, una vez ms, conseguir la curacin del
mayor numero posible de nios afectos de enfermedad de Hodgkin, evitando
efectos secundarios y secuelas a largo plazo.
El concepto de este estudio se basa en las experiencias y los resultados de los dos
estudios anteriores, unido al estado del arte, de acuerdo con los grupos
cooperativos, a los que seguimos desde nuestros comienzos.
En el primer estudio (Junio 93- Junio 97), se incluyeron 102 nios, cuya distribucin
por grupos teraputicos se especifica en la Tabla I. La probabilidad de
supervivencia libre de incidentes (SLI) es de 0.76 0.37 y la supervivencia global
(SG) de 0.93 0.25, con un periodo de seguimiento medio de 58 meses. Hubo 6
refractarios y el porcentaje de recidivas es del 13.8%. En el 30% de los casos fue
necesario una dosis de Radioterapia de 30 Gy sobre el resto tumoral.
En las Tabla I se encuentran, desglosado por grupos teraputicos, los resultados de
SLI y SG.
N SG SLI
Grupo 1 37 100% 0.97 0.17
Grupo 2 65 0.88 0.30 0.65 0.38
Total 102 0.93 0.25 0.76 0.37
TABLA I: EH-NI: Distribucin por grupos teraputicos

y resultados
La terapia de dicho estudio estaba basada en la idea, aceptada por todos los
centros de prestigio internacional, donde se tratan estos pacientes, de que el
tratamiento combinado de Quimio y Radioterapia de los campos afectos a bajas
dosis, era la mejor opcin, sobre todo cuando la estadificacin, como sucede en
todos nuestros protocolos, es solo clnica.
7
Intentando conseguir los mismos resultados del grupo alemn y con su mismo
objetivo, de disminuir la esterilidad en los varones, nos basamos en su esquema
teraputico, haciendo una sola modificacin, que consisti en sustituir la
Procarbacina del COPP, por Metotrexate a altas dosis (MTXAD).
El segundo estudio EH-2/97 y despus de la experiencia anterior, tenia como

objetivo, mejorar la SLI de los pacientes en estadio IV, con la incorporacin de la
Procarbacina en sustitucin del MTX en 2 de los 4 ciclos tipo COMP y la posibilidad
de aadir ABVD en aquellos casos que haban sido malos respondedores a la
quimioterapia de primera lnea. La radioterapia de los campos afectos no fue
modificada. Despus de 2 aos y debido al aumento de toxicidad del MTXAD, nos
vimos obligados a sustituirlo por la Procarbacina, con lo que regresamos al
protocolo alemn del 82, de donde habamos partido.
De un total de 80 pacientes, que hasta la fecha han sido incluidos, la distribucin por
estadios y grupos teraputicos se especifica en la Tabla II. La probabilidad de SLI y
de SG, de los 54 pacientes que han finalizado el tratamiento son de 0.82 0.37 y
0.97 0.37, respectivamente, con un periodo de seguimiento medio de 21 meses
(Tabla III). El ndice de refractariedad ha aumentado hasta alcanzar el 9.4% y el
porcentaje de recidivas se sita actualmente en el 8.3%. Necesitaron una dosis de
radioterapia, tipo boost, 30 Gy un 26.4% de los pacientes y en un 23% de los
estadios IV (3/13), hubo necesidad de aadir quimioterapia tipo ABVD.
En cuanto a la toxicidad, complicaciones y secuelas de ambos estudios, hay que

destacar:
Toxicidad aguda:
La toxicidad (alergia) a la Procarbacina se dio, sobre todo en el primer protocolo, en
un porcentaje muy superior al comunicado por el resto de los grupos cooperativos,
siendo en su inmensa mayora leve.
Toxicidad del MTXAD, que a pesar de la baja frecuencia lleg a ser en algunos
casos grave.
8
N % N %
ESTADIO I 15 19 GRUPO 1 22 27
II 37 46 2 40 50
III 10 12 3 18 23
IV 18 23 TOTAL 80
TOTAL 80
TABLA II: EH-2/97: Distribucin por estadios y grupos teraputicos
SG SLI
Grupo 1 0.95 0.21 0.95 0.21
2 0.97 0.22 0.76 0.37
3 100% 0.75 0.37
Total 0.97 0.37 0.82 0.37
N = 54
TABLA III: EH-2/97: Resultados de los 54 pacientes que han

finalizado el tratamiento
Secuelas:
No se han detectado alteraciones cardiolgicas.
Ausencia de segundas neoplasias.
Hipotiroidismo en 8 pacientes.
Amenorrea en 2 pacientes
De acuerdo a los resultados de estos 2 estudios, podemos extraer las siguientes

conclusiones:
Persiste la anmala proporcin entre los diferentes Estadios, sobre todo la baja
incidencia de III y la alta de IV.
Alta incidencia de Pacientes refractarios, tanto en el primer (6%), como en el 2
protocolo (9.4%).
9
La gravedad de la toxicidad del MTXAD en el 2 estudio, lo que oblig a sustituirlo
por la Procarbacina a pesar de la experiencia del estudio anterior.
El 2 estudio no ha mejorado los resultados del 1 en cuanto a SLI y SG,
aunque siguen siendo comparables a la mayora de los grupos cooperativos.
1.1 Justificacin del estudio EH-SEOP. 003
En este momento y a la vista del estado del arte, decidimos iniciar el tercer estudio.
La revisin de la literatura de los grupos cooperativos, en los que basamos nuestros
protocolos, pone en evidencia, la existencia de un grupo de nios
en los que se puede prescindir de la radioterapia, con lo que aparece el termino de
pacientes de bajo riesgo, que son tratados exclusivamente con quimioterapia tipo
estndar, es decir, la misma que se ha venido empleando en anteriores estudios.
El paso del tiempo ha demostrado el aumento del riesgo de tener una segunda
neoplasia, en pacientes supervivientes de una enfermedad de Hodgkin y la mayora
de las publicaciones concluyen que se debe fundamentalmente a la radioterapia.
Por ello, la disminucin de la dosis y la reduccin de los campos a irradiar, junto con
la limitacin de las dosis acumulativas de las drogas ms txicas, como los agentes
alquilantes, las antraciclinas y la bleomicina, han sido los objetivos de los ltimos
aos.
La mayora de los centros Peditricos han conseguido resultados excelentes, no
solo en cuanto a SLI, sino tambin en la disminucin de los efectos tardos de la
radioterapia . Hay quien afirma que la radioterapia en los nios afectos de
enfermedad de Hodgkin, tratados con regmenes de quimioterapia eficaces, no
aade nada, salvo toxicidad, si excluimos los pacientes de alto riesgo, como la gran
masa mediastnica. El problema actualmente de debate, es conseguir aplicar la
etiqueta de alto riesgo con exactitud, al tiempo que se continua investigando nuevos
regmenes de poliquimioterapia cuyos resultados logren eliminar la radioterapia en
todos los pacientes.
Otro concepto que hay que tener en cuenta a la hora de aadir o no radioterapia, es
el de remisin completa precoz (RCP), sobre todo en aquellos casos de riesgo
intermedio, es decir, que no cumplen ni los criterios de bajo ni alto riesgo. Como en
10
la mayora de las neoplasias, la respuesta al tratamiento es uno de los factores
pronostico ms importantes y a tener en cuenta en la actitud teraputica.
Por tanto y ante los resultados actuales del grupo alemn, seguimos sus regmenes
quimioterpicos, por lo que cambiamos la Epiadriamicina por la Adriamicina, ya que
con una dosis de 160 mg/m2 no se ha detectado toxicidad y sin embargo los
resultados en sus pacientes, siguen siendo mejores que los nuestros. Tambin
sustituimos la Procarbacina del OPPA, por Etopsido en los nios, para disminuir la
esterilidad en el varn, no descrita en las nias.
2. Objetivos
Los objetivos en el perfeccionamiento de la estrategia teraputica son:

Nueva estratificacin para delimitar mejor los pacientes de bajo, medio y alto riesgo,
que puedan beneficiarse de obviar la radioterapia, para disminuir sus
complicaciones, sin modificar la probabilidad de SLI.
Disminuir la esterilidad producida por la Procarbacina en los varones.
Evaluar la RCP, la SLI y la SG en todos los pacientes.
Evaluar la toxicidad aguda y las complicaciones y secuelas tardas.
3. Duracin del estudio
El periodo de inclusin de pacientes ser al menos de tres aos, con un seguimiento

mnimo de 15 aos.
Comienzo: Mayo 2000
4. Criterios de inclusin
11
1. Edad mxima de 18 aos cumplidos.
2. Diagnstico de E. de Hodgkin, segn los criterios adoptados en Cotswolds.
3. El inicio del tratamiento no debe sobrepasar 15 das desde la fecha de finalizar el

estadiaje, debiendo estar dentro del plazo del estudio
4. Los pacientes que hayan recibido algn tipo de tratamiento previo, al igual que los
casos de E. de Hodgkin como segunda enfermedad, que por el motivo que fuere,
vayan a ser tratados con este protocolo, entrarn a formar parte del estudio, pero se
evaluarn por separado.
5. Criterios de exclusin
1. Pacientes que hayan recibido algn tipo de tratamiento quimioterpico o

radioterpico previo. (salvo lo expresado en el apartado de afectacin mediastnica
masiva).
2. Pacientes con E. de Hodgkin en recidiva.
3. Pacientes con enfermedad previa grave debido a la cual no fuera factible la

administracin de la terapia con arreglo al protocolo.
4. Cuando los responsables legales del paciente (padres o tutores), rehusen el

tratamiento, o partes esenciales del mismo.
12
6. Estratificacin
Para el tratamiento realizaremos una estratificacin de los pacientes en tres grupos,

en funcin del estadio y la localizacin inicial del tumor (ver esquema 1 y 2).
El grupo 1 incluye pacientes en estadios I A y IIA, siempre que NO sean de

localizacin mediastnica, afectacin extralinftica, Bulky, infradiafragmtico, hilio
pulmonar, ms de tres reas linfticas afectas o con VSG > 50.
El grupo 2 incluye los pacientes con estadios IB, IIB no extralinftico, IIIA no
extralinftico y los del grupo 1 que sean mediastnicos, extralinfticos, Bulky,
infradiafragmticos, hilio pulmonar, ms de tres reas afectas o VSG > 50
El grupo 3 incluye a los pacientes con estadios IIBE, IIIAE, IIIB y IV.
7. Centros participantes
Podrn participar en el estudio todos los centros hospitalarios estatales o privados,

que se comprometan:
1. Seguir en su totalidad el protocolo.
2. Enviar todos los datos incluidos en las hojas de seguimiento.
3. Comunicar todos los casos diagnosticados de Enfermedad de Hodgkin en el

periodo que dure el protocolo aunque no se hayan incluido en dicho estudio.
13
GRUPO 1
Estadio IA y IIA no mediastnico, no extralinftico, no Bulky, no infradiafragmtico, no hilio pulmonar, sin afectacin de ms de tres
reas linfticas y con VSG > 50.
Nias: 2 OPPA + 2 COPP*
Nios: 2 OEPA + 2 COPP*
* RC: Fin de tratamiento; BRP: 20-25 Gy RTIF; RP: 20-25 Gy RTIF con sobreimpresin hasta 355 Gy sobre tumor residual
EE o EP: sale de protocolo
GRUPO 2
Estadio IB, IIB no extralinftico, IIIA no extralinftico y los del grupo 1 que sean mediastnicos, extralinfticos, Bulky,
infradiafragmticos, hilio pulmonar, ms de tres reas afectas o VSG > 50
Nias: 2 OPPA+ 2 COPP + 2 COPP*

Nios: 2 OEPA+ 2 COPP + 2 COPP*
* RC despus del 4 ciclo: fin del tratamiento; RC despus del 6 ciclo: 20-25 Gy RTIF; BRP o RP: 20-25 Gy RTIF con
sobreimpresin hasta 355 Gy sobre tumor residual; EE o EP: sale de protocolo.
GRUPO 3
Estadios IIIB, IV, IIBE, IIIAE
Nias: 2 OPPA + 4 COPP*

Nios: 2 OEPA + 4 COPP*
* RC: 20-25 Gy RTIF; BRP o RP: 20-25 Gy RTIF con sobreimpresin hasta 355 Gy sobre tumor residual
EE o EP: sale de protocolo
Esquema 1
14
8. Diagnostico
8.1. Clnico
8.1A. Anamnesis
Nombre y apellidos
Edad al diagnstico
Sexo
Fecha de diagnstico
Presencia de sntomas B ( Prdida de peso no justificada por otra causa, mayor
de un 10%, en los ltimos 6 meses; sudoracin nocturna; fiebre persistente o
recurrente en el ltimo mes).
Prurito
Antecedentes familiares de E. de Hodgkin o procesos linfo o mieloproliferativos.
Antecedentes familiares de inters (enfermedad maligna previa).
Performance segn escala publicada por SB Lansky en: Cancer 60, 1651-56 1987.
( Anexo1) .
8.1B. Exploracin
Localizacin de todos los ganglios linfticos patolgicos (ms de 1cm) palpables,

marcando el tamao en cm, en dos dimensiones. (Ver anexo 2)
Hepatoesplenomegalia en cm.
Exploracin clnica del cavum por ORL
Otros datos de inters.
8.2. Pruebas complementarias
8.2A. Analtica sangunea

15
Hemograma
VSG en la 1 hora
HIV
Serologa de Epstein Barr
Bioqumica elemental: LDH, Protenas totales, Albmina, Transaminasas,
Fosfatasa alcalina, Calcio, Fsforo, Creatinina, Ac. rico
Funcin Tiroidea: T4,T4 libre y TSH
8.2B. Estudios de imagen imprescindibles

Rx. trax PA y lateral
CT de trax, abdomen y pelvis con cortes de 1 cm y con contraste.
Ecografa abdominal y de las regiones donde se palpen adenopatias patolgicas
(cuello, supraclavicular, axilar, inguinal)
GG sea con Tecnecio ( No en los estadios I y IIA, salvo que tenga elevacin de la
Fosfatasa Alcalina y/o dolores seos).
Gammagrafa con Galio, en todos los pacientes.
Ecocardiografa
8.2C. Estudios de imagen opcionales

- Resonancia magntica abdominal o torcica
8.3. No se realizar laparotoma exploradora

- Si se realizara, no ser motivo de exclusin del protocolo.
8.4 Ovaropexia: En las nias que requieran radioterapia ilaca se realizar la

ovaropexia antes de iniciar el tratamiento quimioterpico.
8.5. Anatomopatolgico
8.5A. En la biopsia de adenopatias:

Si es posible se intentar quitar la adenopata entera
16
Si existen varias adenopatias, elegir la presumiblemente ms patolgica,
procurando no elegir las inguinales.
Si existe afectacin extranodal procurar biopsiar adems alguna adenopata
patolgica.
8.5B. Inmunofenotipo: Realizar el panel ms amplio posible. (opcional)
8.6 Tumor mediastnico masivo: En este caso, en especial si existe insuficiencia

respiratoria o circulatoria, existe el riesgo gravsimo de complicaciones respiratorias
secundarias a la anestesia. Por ello, siempre que sea posible se realizar la biopsia
de un ganglio linftico perifrico sin anestesia general, utilizando la anestesia local.
Si el tumor mediastnico es la nica manifestacin de la enfermedad, debe
retrasarse la intervencin quirrgica hasta que con un tratamiento previo:
Prednisona 40 mg/m/da, durante 5-10 das, se logre reducir el tamao del tumor
mediastnico y normalizar la respiracin y la circulacin.
87. Mdula sea

Se realizarn dos aspirados y biopsia de las crestas ilacas.
Indicado solo en los estadios: IIB, IIA con Bulky, III y IV, y en los estadios I y
IIA si existe una citopenia inexplicable.
9. Criterios de estadiaje
(Basados en los criterios de Cotswolds)
9.1. Adenopatias
Se biopsia toda adenopata sospechosa a la palpacin , si su afectacin incluye
cambio de estadio.
Regiones linfticas: Ver anexo 2
9.2. Bazo
Esplenomegalia palpable: Bazo afecto.
Esplenomegalia dudosa a la palpacin y confirmada por imagen: Bazo afecto
17
Esplenomegalia diagnosticada slo por imagen: Bazo no afecto.
Defectos focales (no los qusticos ni vasculares) en el estudio de imagen: Bazo
afecto.
Adenopata en hilio esplnico o cola de pncreas: Bazo afecto
9.3. Hgado
Hepatomegalia con o sin alteracin en los test de funcin heptica: Hgado no
afecto.
Defectos focales en eco y TAC (no los qusticos o vasculares): Hgado afecto.
9.4. Pulmn y pleura

Diagnstico por imagen de alteracin del parnquima pulmonar en ausencia de otra
causa (infeccin, etc.) : Pulmn afecto.
Engrosamiento o derrame pleural con pulmn normal: hay que confirmar con
citologa o biopsia.
Engrosamiento o derrame con parnquima pulmonar afecto: en ausencia de otra
causa: pulmn y pleura afecto.
9.5. Hueso
Slo dolor y/o Fosfatasa alcalina elevada: No afectacin sea.
Rx de hueso alterada: Afectacin sea.
Rx dudosa: Confirmar con otra tcnica de imagen: Gamamgrafa con Tc, TC o RM.
Si positiva : Hueso afecto.
Gammagrafa con Tc positiva: Hueso afecto.
Gammagrafa con Tc dudosa: Confirmar con otra tcnica: TC o RM (preferente). Si
positiva : Hueso afecto.
Si existen dudas valorar la biopsia.
9.6. SNC
Todo signo o sntoma debe ser corroborado por una tcnica de imagen.
9.7. Gran masa tumoral ("Bulky disease")

Se define como:
18
Cualquier adenopata o conglomerado de adenopatias palpables mayor:
< 12 aos: > 5 cm.
> 12 aos: > 10 cm
Cualquier adenopata abdominal que por ecografa o TC sea mayor de los tamaos
definidos para las adenopatias palpables.
Las hepato-esplnicas no se consideran en este apartado.
Ensanchamiento mediastnico mayor o igual al tercio del dimetro transverso
medido en la Rx de trax a nivel de D5-D6
En cualquiera de estos casos se aadir el subfijo "x" al estadio que tuviera.
9.8. Enfermedad extraganglionar

Es el tejido extralinftico afecto del mismo lado del diafragma, contiguo o prximo de
una adenopata afecta.
En este caso se aadir el subfijo "E" al estadio que tuviera.
En el caso de que el tejido extralinftico fuera la nica localizacin de la E. de
Hodgkin se clasifica como IE.
Depsitos mltiples extraganglionares no sern incluidos (ver estadios).
19
10. Estadios
I = Una sola cadena o regin ganglionar afecta (cervical, axilar, inguinal, mediastino etc,) o
estructura linfoide (bazo, timo, anillo de Waldeyer).
II = Dos o ms regiones o cadenas ganglionares o estructuras linfoides del mismo lado del
diafragma. Las adenopatias hiliares se consideran lateralizadas y cuando afectan a ambos lados,
constituye un estadio II. El nmero de regiones afectas se indicar con un subfijo (Por ej. II 3) Todas
las adenopatias mediastnicas se consideran como una nica localizacin. El hilio constituye otra
localizacin diferente.
III = Afectacin de regiones o cadenas ganglionares o estructuras linfoides de ambos lados del
diafragma.
- III1 : Cuando afecta bazo, adenopatias esplnicas, hiliares, celacas y portales.
- III2 : Cuando afecta adenopatias paraarticas, ilacas o mesentricas.
IV = Enfermedad extranodal ms extensa que la descrita anteriormente. Dependiendo de la

localizacin se pondr el subfijo correspondiente:
M: Mdula sea H: Hgado L: Pulmn
P: Pleura O: Osea D: Piel
11. Criterios de respuesta al tratamiento y definiciones

(adaptados de Cotswolds)
Remisin completa (RC): Ausencia de: manifestaciones clnicas, alteraciones

radiolgicas u otras evidencias de Enfermedad de
Hodgkin. Pueden existir
alteraciones secundarias al tratamiento.
Remisin completa (RC{nC}): Pacientes sin evidencia clnica de enfermedad, en

los que persisten imgenes
radiolgicas no achacables al tratamiento
en la localizacin inicial de la enfermedad, de
dudosa significacin. ( Ej: ensanchamiento
mediastnico). Para aclarar la persistencia de
enfermedad versus distorsin anatmica,
deben realizarse estudios de
imagen (RM, Gammagrafa con Galio) o estudio
AP cuando la morbilidad no sea muy
elevada. La VSG persistentemente elevada debe
vigilarse de forma estrecha.
Las lesiones muy sospechosas de malignidad
siempre deben ser rebiopsiadas.
Buena remisin parcial (BRP): Disminucin superior al 70% de la suma de los

20
dimetros mayores de todas las lesiones.

Desaparicin de los sntomas B
Remisin Parcial (RP): Disminucin del 50% de la suma del dimetro mayor de
todas las lesiones. Desaparicin de los sntomas B.
Enfermedad estable (EE): Disminucin menor del 50% de la suma del dimetro
mayor de todas las lesiones
Enfermedad progresiva (EP): Aumento de un 25% del tamao de una lesin,

aparicin de sntomas B o aparicin de nuevas
lesiones.
Recidiva: Aparicin de algn tumor nuevo o sntomas generales despus de

haber logrado la RC.
Podr ser: - Dentro del campo de irradiacin (es decir dentro de la
afectacin inicial).
- Fuera del campo de irradiacin.
Fallecimiento: Podr ser por:

- Causa de la Enfermedad de Hodgkin
- Complicaciones derivadas del tratamiento
- Causas no relacionadas con la enfermedad ni el tratamiento.
Supervivencia libre de incidentes (SLI): Son aquellos pacientes vivos y sin la

aparicin de incidentes
considerando como tales:
- La progresin
- La recidiva
- Fallecimiento
- Cncer secundario.
Supervivencia (S): Meses transcurridos desde el diagnstico hasta el

fallecimiento.
12. Tratamiento
El esquema general de tratamiento, y la administracin de quimioterapia es la siguiente:

21
Esquema 2 TRATAMIENTO: ESQUEMA GENERAL
2 OPPA/OEPA + 2 COPP
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3
RC BRP RP EE/EP RC NO RC
20-25 Gy IF 20-25 Gy IF SALE DE 2 COPP 2 COPP

+sobreimpresin PROTOCOLO
355 Gy sobre
tumor residual
RC BRP o RP EE/EP
20-25 Gy IF 20-25 Gy IF SALE DE

+ sobreimpresin PROTOCOLO
FIN DE TRATAMIENTO 355 Gy sobre
tumor residual
22
FIG. 1
OPPA
Das 1 8 15
PRD: 60 mg/m2 VCR: 1.5 mg/m2
PROC: 100 mg/m2 ADR: 40 mg/m2

23
FIG. 2
OEPA
Das 1 3 4 56 8 15
VP-16: 125 mg/m2 ADR: 40 mg/m2

24
FIG. 3
COPP
Das 1 8 15
PROC: 100 mg/m2 CFM: 500 mg/m2

25
12.1. Ciclos de quimioterapia
OPPA
Vincristina: 1.5 mg/m (mximo 2 mg) IV. Das 1, 8 y 15

Prednisona: 60 mg/m Oral, en tres dosis. Das 1 a 15.
Procarbacina: 100 mg/m Oral, en dos o tres dosis. Das 1 a 15.
Adriamicina: 40 mg/m IV. Das 1 y 15.
OEPA
Vincristina: 1.5 mg/m (mximo 2 mg) IV. Das 1, 8 y 15

Prednisona: 60 mg/m Oral, en tres dosis. Das 1 a 15.
Etopsido: 125 mg/m IV. Los das 3,4,5 y 6
Adriamicina: 40 mg/m IV. Das 1 y 15.
COPP
Ciclofosfamida: 500 mg/m2 iv das 1 y 8

Vincristina: 1.5 mg/m2 (mximo 2 mg) das 1 y 8
Procarbacina: 100 mg/m2 oral en dos o tres dosis das 1 al 15
Prednisona: 40 mg/m2 oral en tres dosis das 1 al 15.
Los ciclos se administran cada 28 das.
Normas para comenzar los ciclos: Estado general satisfactorio

Leucocitos > 2000/ml
Neutrfilos > 500/ml
Plaquetas > 100.000/ml
12.2. Normas de administracin
Vincristina: IV directo. Mximo por dosis individual 2 mg.
Adriamicina: En perfusin IV de 1 hora.
Ciclofosfamida: En perfusin IV de 30 minutos

-Mesna : 200 mg/m/dosis a las 0,4 y 8 horas del inicio de la Ciclofosfamida.
La primera se administrar IV, pudiendo ser las otras dos orales.
Prednisona: El dia 15 es el ltimo da de administracin, sin disminucin posterior

progresiva.
Etopsido (VP-16): En perfusin IV. de 60 minutos

26
12.3. Efectos secundarios
12.3.A. Del OPPA
Alopecia transitoria (por la Adriamicina), nuseas y vmitos durante los primeros das del
ciclo, mielosupresin moderada con disminucin de eritrocitos y leucocitos, y en menor
grado de las plaquetas. Ocasional neurotoxicidad y estreimiento (VCR). Exantemas.
12.3.B. Del OEPA
Similar al previo y posibles reacciones anafilcticas debidas al etopsido.
12.3.C. Del COPP
Nauseas y vmitos, mucositis, neuropata perifrica, estreimiento, mielosupresin, cistitis

hemorrgica. Exantemas.
12.4 Factores de crecimiento G-CSF (FILGRASTIM)
12.4.A. Dosis: 5 microgramos/Kg. Subcutneo salvo que las plaquetas sean menores de
20.000/ml, que se administrar IV
12.4.B. Momento de administracin: Das 16 al 25 inclusive de todos los ciclos . Control el

da 22. Si los Neutrfilos totales son > 3000/ml se suspende. Si son menores, se
contina hasta el da 25.
Tratamiento radioterpico
13.1CONSIDERACIONES TECNICAS GENERALES
La irradiacin debe llevarse a cabo en Unidades de megavoltaje (Acelerador lineal o en

su defecto en Co 60 con distancia foco-piel mayor o igual a 80 cm).
Los volmenes de irradiacin deben ser comprobados en el simulador al inicio del
tratamiento y posteriormente de forma peridica en la Unidad de tratamiento.
Es aconsejable para la delimitacin de los volmenes que se utilicen blindajes

individuales (vg, Bloques de Cerrobend) y dispositivos especiales de inmovilizacin si se
dispone de ellos (vg, colchn de presin negativa etc.).
27
El grosor de los bloques debe ser mayor o igual a 6 cm., aunque estar en funcin de la
energa de radiacin utilizada (dosis debajo del bloque < 15 %). Si se ha de proteger el
ovario se aumentar el grosor del bloque.
La dosimetra debe ser individualizada. En los campos extensos es necesario realizar el
clculo especfico de la dosis en los distintos puntos, teniendo en cuenta las distancias
respecto a la fuente y los dimetros corporales (manual u ordenador).
En todo el volumen blanco la desviacin de la dosis debe ser menor del 10 % respecto a
la dosis del punto de referencia. En caso de sobredosificacin se pueden excluir las
regiones que hayan alcanzado la dosis deseada.
En la irradiacin pulmonar el clculo de la dosis debe hacerse con correccin de aire para
evitar la sobredosificacin.
Debe calcularse el gap de separacin (radiogeometra) para la irradiacin de reas
contiguas (vg, supra e infra-diafragmticas), para as evitar la sobre o infradosificacin.
Se tatuar al finalizar el tratamiento los lmites que el radioterapeuta considere
importantes como referencia futura.
INDICACION
Cuando est indicada, se irradiarn todas las regiones inicialmente afectas (RTIF:
involved field). Esto es vlido tanto para las regiones linfticas como para las
extralinfticas (excepto la mdula sea)
La irradiacin de los pulmones o riones slo se realizar si no se consigue la RC en
estos rganos tras 2 ciclos de QT. Por el contrario, ante la desaparicin completa de las
imgenes tumorales, se prescindir de la irradiacin en estas reas
La radioterapia debe iniciarse 2-3 semanas despus del ltimo ciclo de quimioterapia.
DOSIS FRACCIONAMIENTO
La dosis total va a depender de la intensidad de la quimioterapia previa y de la respuesta

a la misma.
REMISION COMPLETA : 20-25 Gy.

28
NO REMISION COMPLETA: En algunos casos se puede aadir un boost en zona

residual hasta alcanzar 355Gy. (ver esquema general de tratamiento)
En caso de afectacin inicial de rganos extralinfticos la dosis debe ajustarse a la
tolerancia de dichos rganos. Para pulmones, hgado y riones sta es de 12-15 Gy
El ritmo habitual de administracin ser de 1.8 Gy/sesin, 5 veces por semana (9 Gy por
semana). En nios muy pequeos y volmenes extensos se puede disminuir a 1.5 Gy/s.,
5 veces por semana.
En la irradiacin pulmonar el ritmo ser de 1.2-1.5 Gy.
En los volmenes grandes que comprendan las regiones supra e infradiafragmticas se
establecer un perodo de descanso entre ambas irradiaciones de 2-4 semanas. Por el
contrario, en los volmenes pequeos puede prescindirse del mismo.
DESCRIPCION DE LOS CAMPOS DE IRRADIACION
Para la eleccin de los volmenes a irradiar se tendrn en cuenta los estudios

clnicos y radiolgicos realizados previamente. Los campos de irradiacin se
adaptarn a las zonas anatmicas a tratar, y dada la variabilidad de afectacin, las
figuras reseadas posteriormente son una orientacin, pudiendo existir multitud de
combinaciones.
En caso de irradiacin torcica, se tendr en cuenta para la planificacin el
volumen tumoral tras la quimioterapia. Los volmenes a tratar en ningn caso
sern menores al tamao del campo mediastnico estndar.
En la irradiacin del bazo tambin se tendr en cuenta el tamao esplnico tras la
quimioterapia.
Si en una regin ganglionar definida la afectacin linftica se aproxima ms de 1-2
cm al borde del campo o lo sobrepasa, se variar el lmite de manera que haya un
margen de seguridad de aproximadamente 2 cm.
La tcnica ms habitual es la de dos campos paralelos y opuestos, anterior y
posterior.
AREA CERVICAL-SUPRACLAVICULAR
Energa: Acelerador Lineal baja E, Co 60
Volumen: Hemicuello afecto En nios pequeos cuello bilatera
Lmites: * Superior: Mastoides (Se incluirn ganglios occipitales,
29
preauriculares y cavum slo si estn afectados).

* Inferior: 1 cm por debajo de la clavcula.
* Lateral : Borde externo clavicular.
* Medial : Borde lateral de columna (Fig. 4).
Protecciones: Lneas media cervical post y laringe (si posible).
Cuando las adenopatas se encuentren prximas a la columna vertebral,
habr que incluir la misma en el campo (Fig. 5). Si hay crecimiento hasta la
abertura superior del trax, ampliar el campo en sentido mediastnico,
incluyendo la zona cervical inferior contralateral (Fig. 6).
B) MEDIASTINO
Energa: Acelerador Lineal de baja o alta E segn el dimetro del trax,
Co. 60.
Volumen: Totalidad del mediastino e hilios
Lmites: * Superior: Ygulo
* Inferior: Interespacio D9-D10
* Lateral : Se adapta al volumen residual tras QT.
Protecciones: Conformacin del volumen con blindajes individuales (vg, moldes de
Cerrobend) (Figs. 7, 8 y 10).
En afectacin muy superior incluir ambas fosas supraclaviculares (Fig. 9)
En afectacin del cuello y mediastino incluir ambas regiones (Figs.11 y
C) AXILAS
Energa: Acelerador Lineal baja E, Co 60.
Volumen: Axilas uni o bilaterales (depende de la afectacin inicial).
Lmites: * Superior: borde inferior clavicular.
* Inferior: Aprox. 4-6 espacio intercostal.
* Medial : 1 cm por dentro de la parrilla costal (inclusin de una
banda pulmonar de 1-2 cm de ancho).
* Lateral : Inclusin de toda la cavidad axilar.
Protecciones: Las propias de la conformacin del volumen.
D) PARAORTICOS-BAZO
Energa: Acelerador Lineal baja o alta E segn el dimetro, Co 60.
30
Volumen: Gl. Pararticos-bazo.

Lmites: * Superior: Interespacio D9-D10 (en caso de irradiacin
mediastnica atender al Gap de separacin).
* Inferior: Interespacio L4-L5.
* Lateral : Inclusin de las apfisis transversas de las vrtebras
con ensanchamiento al bazo (segn TAC). En general se
localiza el pedculo esplnico, hilio heptico y tronco celiaco a
la altura de D12-L1 (Figs. 13,14 y 15 ).
E) ILIACOS
Energa: Acelerador Lineal baja o alta E segn dimetro, Co 60.
Volumen: Iliacos uni o bilaterales, segn afectacin.
Lmites: * Superior: Borde superior L5.
* Inferior: Ligamento inguinal.
* Lateral y Medial: Lnea oblicua paralela al trayecto de las
arterias iliacas comn y externa. El lateral es una lnea que
discurre desde el extremo homolateral de la apfisis
transversa
de la L5 al borde lateral del acetbulo. El medial es una lnea
que discurre desde el extremo contralateral de la L5 hasta el
centro del agujero obturador. El centro puede protegerse en
forma de arco. (Figs. 17 y 18).
Protecciones: Central.
F) INGUINO-FEMORAL
Energa: Acelerador Lineal (electrones).
Volumen: Ganglios inguino-femorales.
Lmites: * Superior: Ligamento inguinal.
* Inferior: Borde inferior del trocnter menor.
* Lateral : Lnea que discurre lateralmente desde el acetbulo en
sentido caudal.
* Medial : Lnea a 1-2 cm de la snfisis del pubis.
31
G) PULMON
Energa: Acelerador Lineal de baja o alta E segn dimetro, Co 60.
Volumen: Ambos pulmones.
Lmites: * Superior: Inclusin del vrtice pulmonar
(encima de las clavculas).
* Inferior: 3-5 cm por debajo del diafragma, en inspiracin,
parte dorsal de la 10-11 costilla.
* Lateral : Pared torcica.
H) ABDOMEN (Afectacin mesentrica o mesoclica)

Energa: Acelerador Lineal de baja o alta E segn dimetro, Co 60.
Volumen: Totalidad del abdomen.
Lmites: * Superior: Cpula diafragmtica izquierda. A la derecha se
puede excluir el hgado pero se incluye el hilio heptico.
* Inferior: Borde inferior de la snfisis.
* Lateral : Pared abdominal, ligamento inguinal.
Protecciones: Renal y heptica, segn dosis de tolerancia.
13.5 ORGANOS DE RIESGO
En nios pequeos se procurar realizar una irradiacin simtrica de las estructuras

seas y de partes blandas (columna vertebral, pared torcica, huesos cara, clavcula,
pelvis etc.).
La mdula torcica y lumbar no necesita proteccin especial con dosis del orden de 25
Gy. En caso de aumentar dicha dosis por no estar en remisin completa, se aconseja
proteger lnea medular posterior a partir de los 30 Gy. (Debe procurarse que los ganglios
reciban la dosis prescrita).
En las nias pre-pberes con afectacin axilar se evitar la irradiacin de la regin
mamaria (dosis de 10 Gy pueden alterar su crecimiento).
En caso de irradiacin renal total no se debe sobrepasar los 12 Gy.
En la irradiacin heptica total no se debe de sobrepasar los 12 Gy (mximo 15
32
Gy).
La ovaropexia en las nias es mandatoria en caso de afectacin iliaca. Antes de la
irradiacin se debe controlar la posicin de los ovarios por ecografa y dibujar su
proyeccin paralela sobre piel para su proteccin. La dosis debe de ser menor de 10 Gy
para mantener la funcin hormonal y no superar los 2 Gy para conservar la funcin
reproductiva.
Proteccin de testculos en los varones en caso de irradiacin sobre pelvis o zona
inguinal, con dispositivo especial para dicho fin. Para conservar fertilidad la dosis no debe
ser superior a 1 Gy.
13.6 EFECTOS SECUNDARIOS AGUDOS
Con la irradiacin a dosis bajas los efectos secundarios son escasos y en

general consisten en:
Reacciones leves en mucosas (faringitis, esofagitis, gastroenteritis).
Reacciones cutneas (eritema, hiperpigmentacin) sobre todo en cuello,
axila y zona supraclavicular.
Alopecia ocasional.
Leucopenia y trombopenia ocasional, por lo que es necesario realizar controles
semanales hematolgicos durante el tratamiento radioterpico.

33
34
Tratamiento de soporte
14.1. Quimioterapia antibacteriana

14.1.A. Cotrimoxazol oral durante la quimio y radioterapia.
14.1.B. En los pacientes que se irradie el bazo: Previo a la irradiacin: vacuna
antineumoccica y anti-meningococo C. Despus de la irradiacin: Penicilina V oral 125
mg/12 horas en menores de 5 aos y 250 mg/12 horas en mayores de 5 aos, durante
dos aos.
Valorar posteriormente revacunaciones.
35
14.2 Varicela y Herpes Zoster

Ante la sospecha clnica de varicela o herpes, debe iniciarse tratamiento precoz con
Aciclovir IV en todos los nios durante el tratamiento QT, RT y en los 3 meses
posteriores a la finalizacin del tratamiento.
14.3. Profilaxis de la reaccin injerto contra huesped provocada por la trasfusin de

hemoderivados:
Si fuera necesaria la trasfusin de concentrado de hemates o plaquetas durante el
tratamiento, es conveniente su irradiacin con 20 Gy.
15. Seguimiento
15.1. Durante el tratamiento

15.1.A. Al inicio de cada ciclo quimioterpico:
elemental: Funcin renal y heptica.

15.1.B. En las evaluaciones de respuesta y remisin (ver figuras 19,20 y 21)
io de imagen: Repetir las exploraciones necesarias para demostrar la situacin

del enfermo (RC,RP,EP etc)
15.1.C. Durante la RT
15.2. A la finalizacion del tratamiento ( 6-8 semanas tras la RT)
remisin fueran patolgicas.

36
Seguimiento posterior
1 y 2 AO 3 Y 4 AO DESDE EL 5
Exploracin
fsica.
Hemograma Cada 3 Cada 6 Anual
VSG Rx torax meses meses
Eco
abdominal
Tc torax si Si indicacin
afectacin Cada 6 Anual especial
inicial meses
T4,T4 libre Anual Anual Anual
TSH
Testoterona o Nios: a la Nias: en
estradiol. edad de 16-20 . caso de
Prueba de LH- aos: 1 vez al amenorrea, a
RH ao partir de los
15 aos
38
GRUPO 1
Esquema 3
2 OPPA /OEPA
Rx Torax
EVALUACION DE RESPUESTA Eco adenopatias
Eco abdomen
2 COPP
Eco adenopatias
Rx de Torax
EVALUACION DE REMISION * Eco de abdomen
Si previo patolgico: GG Galio; Tc Abdomen
*Si RCnoC: Asegurar la RC con otro medio de imagen y

Galio (ver criterios de
respuesta)
RC BRP RP EE O EP
FIN 20-25 Gy IF 20-25 Gy IF + sobreimpresin SALE DE PROTOCOLO

hasta 355Gy
39
GRUPO 2
Esquema 4
2 OPPA/OEPA
Rx Torax
EVALUACION DE RESPUESTA Eco abdomen
2 COPP
Rx de Torax, Eco de abdomen, TC toracoabdominal

EVALUACION DE REMISION * Si patolgico previo: Galio
* Si RCnoC: Asegurar la RC con otro medio de imagen y Galio

RC NO RC (ver criterios de respuesta).
2 COPP 2 COPP
Rx de Torax, Eco abdomen, TC toracoabdom.

EVALUACION DE REMISION Si previo afecto: galio,
FIN DE TTO RC BRP o RP EE O EP
20-25 Gy IF 20-25 Gy IF + sobreimpresion hasta 355Gy SALE DE PROTOCOLO

40
GRUPO 3
Esquema 5
2 OPPA /OEPA
Rx Torax
EVALUACION DE RESPUESTA Eco abdomen
2 COPP
Rx de Torax
EVALUACION DE RESPUESTA Eco de abdomen
2 COPP
Rx de Torax, Eco abdomen, TC toracoabdominal

EVALUACION DE REMISION Si previo afecto: galio, MO, GG sea, etc
RC BRP o RP EE O EP
20-25 Gy IF 20-25 Gy IF + sobreimpresion hasta 355Gy SALE DE PROTOCOLO

41
16. Secuelas tardas del tratamiento
Las reflexiones que, con intencin de obtener una disminucin de las

secuelas a largo plazo han llevado a establecer el tratamiento de este
estudio, se han expuesto en el apartado 1 (Introduccin) y 1.1
(Quimioterapia). Ahora se ofrece un breve resumen de las secuelas tardas
esperadas con la aplicacin de este Protocolo.
1 - El riesgo de una leucemia/preleucemia en el grupo total de pacientes que

permanece en primera remisin, se espera oscile entre un 0% para el 1 er. grupo y
menos de un 2% para el 2 y tercer grupo. En comparacin con otras combinaciones
quimioterpicas internacionalmente empleadas, este riesgo puede considerarse
bajo.
2 - En cuanto a las alteraciones de la espermatognesis, se espera una incidencia

aproximada de un 30%. (2-4 ciclos de COPP).
3 - Las alteraciones de la funcin ovrica solo se producirn si se incluyen los

campos ilacos en la radioterapia infradiafragmtica. Es posible disminuir este riesgo
mediante la realizacin de la ovaropexia y planificacin de la irradiacin (Ecografa
previa!).
4 - El riesgo de miocardiopata debida a las dosis totales previstas de la Adriamicina

(160 mg/m) y a las bajas dosis de radioterapia (20-25 Gy), puede considerarse
extremadamente bajo. Aunque tuviera que aumentarse las dosis de radiacin en la
regin mediastnica a 35-40 Gy como consecuencia de una respuesta parcial al final
de la Quimioterapia, slo se producir una miocardiopata clnicamente significativa
en casos excepcionales. No hay estudios a largo plazo.
5 - No se esperan alteraciones importantes del crecimiento seo y de partes blandas

a nivel de cuello/hombros a consecuencia de la disminucin de la dosis de radiacin
a 20-25 Gy. Tampoco debe temerse una alteracin significativa del crecimiento
longitudinal.
42
6 - Por la misma razn se evitarn, muy probablemente, las alteraciones funcionales

tiroideas, pulmonares y renales clnicamente manifiestas.
7 - El riesgo de aparicin de tumores slidos, que parece estar estrechamente

relacionado con la radioterapia, se espera sea relativamente bajo. En los grupos que
emplean las mismas dosis de radioterapia que las aqu descritas, son menores del
1%, aunque el seguimiento no ha llegado a los 20 aos, y an persiste el riesgo de
aparicin. El gran objetivo de este protocolo es precisamente evitar la segunda
neoplasia en el mayor numero posible de pacientes, al no ser tratados con
Radioterapia.
8 - Al renunciar a la esplenectoma se eliminar la mortalidad provocada por las

infecciones intercurrentes.
17. Tratamientos de los casos de progresin, refractarios y

recidivas
En el tratamiento de rescate hay que tener en cuenta varios factores, por lo

que no se puede estandarizar un esquema teraputico nico. Es necesaria
una adaptacin individual.
DEBERA CONSULTARSE LA DIRECCION DEL ESTUDIO PARA CADA

CASO PARTICULAR.
Fundamentalmente se tendrn en cuenta los siguientes aspectos:
A) Momento del incidente:
Si se produce una falta de respuesta, progresin de la enfermedad o

recidiva precoz (RC de una duracin menor a 12 meses), se sugiere una
43
terapia ms intensa que si se produce una recidiva tarda (RC de una

duracin de 1 ao o superior).
B) Localizacin de la recidiva:
Sobre todo, su relacin con el campo de irradiacin del tratamiento inicial. Si
la recidiva se localiza en una zona no irradiada, el tratamiento ser diferente. La
quimioterapia puede ser menos prolongada, mientras que la dosis de radioterapia
puede ser mayor.
C) Intensidad del tratamiento primario : Los pacientes del grupo 1 se evaluarn de

diferente manera que los pacientes del grupo 2 y 3, teniendo adems siempre en
cuenta las dosis previas de los citostticos administrados..
D) . Combinaciones quimioterpicas eficaces
1 - IEP (Ifosfamida, Etopsido, Prednisona).
2- VBVP (Vinblastina, Bleomicina, Etoposido, Prednisona)
3 - ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbacina).
4 - CEM (CCNU, Etopsido, Methotrexato).
5 - IPP (Ifosfamida, Cisplatino, Prednisona).
6 - EVE (Etoposido, Vinblastina, Epirrubicina)
7 AE (Ara-C altas dosis, Etoposido)

44
E) Radioterapia
Por regla general se irradiarn los campos afectos. Las dosis dependern de
las aplicadas en el tratamiento inicial. En regiones no irradiadas con
anterioridad se aplicarn 20-30 Gy y en regiones previamente irradiadas se
administrarn dosis menores.
F) Quimioterapia a altas dosis con trasplante autlogo de mdula sea, o de

"Stem cell" perifricas
En los casos de enfermedad progresiva, falta de respuesta o recidiva precoz,

a veces se producen respuestas a la quimioterapia de 2 lnea, pero aun en el
mejor de los casos en los que esta respuesta es completa, la duracin suele
ser corta.
Cualquier reduccin de la masa tumoral puede o debe consolidarse con

quimioterapia intensiva y transplante autlogo de M.O. de "Stem cell"
perifrica.
Tambin existe la posibilidad de realizar el Harvest de M.O. de "Stem cell"
perifrica en 1 recidiva.
45
18. Anexos
ESCALA DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTEA RELLENAR POR LOS

PADRES
NOMBRE DEL PACIENTE:
100 = Completamente activo. Normal
90 = Ligera limitacin para actividades fsicas que requieran gran esfuerzo.

(correr, saltar, etc.)
80 = Activo pero se cansa ms pronto.
70 = Mayor limitacin que en el 2 caso y se cansa antes que en el 3 caso.
60 = Permanece ocupado con juegos que no necesitan esfuerzo. Se levanta y

acuesta varias veces en el da.
50 = Se viste solo. Capaz de participar en juegos tranquilos pero permanece

tumbado la mayor parte del da.
40 = Permanece en cama casi todo el da. Participa en algn juego tranquilo. (par-
chis, cartas, etc.)
30 = No se levanta. Necesita ayuda.
20 = Duerme a menudo. Se limita a actividades muy pasivas.
10 = Ni juega ni se levanta de la cama.
0= No responde.
S.B. Lansky - Cancer 60: 1651-1987
ANEXO 1
46
ADENOPATIAS
Se consideran regiones linfticas independientes:
1.- Cervical/supraclavicular (derecha e izquierda, independientes):
Supraclavicular, cervical, submandibular, submentoniana, occipital, preauricular.
2.- Tejido linftico del anillo farngeo de Waldeyer
3.- Infraclavicular (derecha e izquierda, independientes):
Infraclavicular
4.- Axilar (derecha e izquierda, independientes): axilar, pectoral
5.- Mediastnica:
Ganglios linfticos en mediastino anterior, medio y posterior
6.- Hilio pulmonar (derecha e izquierda, independientes):
Ganglios linfticos broncopulmonares
7.- Paraarticos y pedculo esplnico:
Celaca, paraaortocava, pararrenal, paraesplnica, parapancretica
8.- Bazo: bazo
9.- Hilio heptico: hilio heptico
10.- Mesentrica: mesenterio, mesocolon
11.- Iliaca (derecha e izquierda, independientes): parailiaca
12.- Inguinal (derecha e izquierda, independientes): inguinal, femoral.

47
ANEXO 2
19. Bibliografa
1.- Bayle-Weisgerber C.et al: Hodgkin's disease in children. Results of therapy in a
mixed group of 178 clinical and pathologically staged patients over 13 years. 1984.
Cancer. 54.215.
2.- Donaldson S.S.: Pediatric Hodgkin's disease: focus of the future. In: J.van Eys,
M.P.Sullivan (eds.): Status of the
curability of childhood cancer.1980.Raven,New York 235.249.
3.- Jenkin D. et al: Hodgkin's disease in children: Treatment results with MOPP and
lowdose extended-field irradiation.
1982.Cancer Treatm.Rep.66.949.
4.- Jereb B. et al: Involved field (IF) irradiation with or without chemotherapy in the
management of children with Hodgkin's disease. 1984. Med. Pediat. Oncol. 12.325.
5.- Robinson, R., J.Kingston, R.Nogueira Costa, J.S.Malpas, A.Barrett,

T.J.McElwain: Chemotherapy and irradiation in childhood Hodgkin's disease. Arch.
Dis. Child. 1984 (59) 1162-1167.
6.- Lange B, P.Littman: Management of Hodgkin's disease in children and

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7.- Lemerle, J., O.Oberlin, G.Schaison, G.Leverger, D.Olive, M.Bonnet, D.Dufillot, L.

de Lumley: Hodgkin's disease in children: adaption of treatment to risk factors. In:
Diehl, V.M. Pfreundschuh M. Loeffler (eds.): New aspects in the treatment of
Hodgkin's disease. Recent Results in Cancer Research. Springer Verlag Berlin-
Heidelberg 117 (1989) 214-222
8.- Oberlin, O., J.Freycon, H.Aubie, G.Michel, B.Pautard, E.Le Gall, J.M.Zucker,
G.Leverger: High-dose vs. low-dose radiation (RT) in childhood Hodgkin's disease:
Update of the french cooperative study. (Abstract). Med Pediat Oncol 16 (1988) 405.
9.- Vecchi V. et al.: Hodgkin's disease in childhood. The experience of the Italian
Association of Pediatric Hematology and Oncology with Protocol AIEOP-MH 83
(Abstract). Third International Conference on Malignant Lymphoma: Lugano 40
(1987) 39.
10.- Fossati-Bellani, F., M.Gasparini, R.Kenda, F.Lombardi, P.Pizzeti, L.Rottoli,

J.Tesoro-Tess: Limited-field and low-dose radiotherapy and ABVD chemotherapy for
childhood Hodgkin's disease (Abstract). Third International Conference on Malignant
Lymphoma. Lugano 41 (1987) 41.
11.- Johannson, K.A., W.F.Hanson, J.C.Horiot: Workshop of the EORTC

Radiotherapy Cooperative Group on quality assurance in cooperative trials of
radiotherapy: a recommendation for EORTC cooperative groups. Radiotherapy and
Oncology 11 (1989)210-213
48
12.- Brmswig, J.H., E.Heiermann, U.Heimes, K.Hengst, G.Schellong: Radiation

induced thyroid dysfunction in pediatric Hodgkin's Disease (HD): Comparison
between patients with and without diagnostic lymphangiography (LAG). (Abstract)
Med. Oncol. 15 (1987) 329.
13.- Brmswig, J.H., E.Heiermann, U.Heimes, W.Schlegel, J.P.Hanker, G.Schellong:

Ovarian function in 63 girls treatef for Hodgkin's Disease (HD) according to the
West-German DAL-HD-78 and DAL-HD-82 therapy study (Abstract). Med Pediat
Oncol 17 (1989) 344.
14.- Constine, L.S., S.S.Donaldson, I.R.Mc Dougall, R.S.Cox, M.P.Link, H.S.Kaplan:

Thyroid dysfunction after radiotherapy in children with Hodgkin's disease. Cancer 53
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15.- Donaldson, S.S., H.S. Kaplan: Complications of treatment of Hodgkin's disease

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16.- Gradishar, W.J., R.L.Schilsky: Ovarian Function following radiation and

chemotherapy for Cancer. Sem. Oncol. 16 (1989) 425-436.
17.- Henry-Amar, M., B.Pellae-Cosset, C.Bayle-Weisgerber, M.Hayat, J.M.Crosset,

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Hod2gkin's disease: The Institut Gustave-Roussy Experience. In: Diehl V.M.
Pfreundschuch M.Loeffler (eds): New aspects in the treatment of Hodgkin's disease.
Springer Verlag Berlin-Heidelberg. Recent results in Cancer Research 117 (1989)
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18.- Kaplan, H.S.: Hodgkin's disease 2nd. Ed. Harvard Press

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19.- Kaplan, MM., M.B.Garnick, R.Gelber, F.P.Li, J.R.Cassady, S.E.. Sallan,

W.E.Fine, M.J.Sack: Risk factors for thyroid abnormalities after neck irradiation for
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54
83.- S.S. Donaldson

Commentary (al anterior)
Eur. J. of Cancer. 1999
55
20. Hojas de recogida de datos

Las hojas que deben enviarse, segn el grupo teraputico del paciente son:
GRUPO 1
Nias: Hojas RD1, RD2, RD3, RD4, RD5, RD8, RD9, si radioterapia: RD12 y
RD 13. Siempre: RD14, RD15.
Nios: Hojas RD1, RD2, RD3, RD6, RD7, RD8, RD9 si radioterapia, RD12 y
RD13. Siempre: RD14 y RD15.
GRUPO 2
Nias: Hojas RD1, RD2, RD3, RD4, RD5, RD8, RD9, RD10, RD11,
si radioterapia:RD12 y RD13. Siempre: RD14 y RD15
Nios: Hojas RD1, RD2, RD3, RD6, RD7, RD8, RD9, RD10, RD11,
si radioterapia RD12 y RD13, Siempre: RD14 y RD15
GRUPO 3
Nias: Hojas RD1, RD2, RD3, RD4, RD5, RD8, RD9, RD10,RD11,RD12, RD13,
RD14 y RD15
Nios: Hojas RD1, RD2, RD3, RD6, RD7,. RD8, RD9, RD10,RD11,RD12,
RD13, RD14 y RD15
- Hoja RD 15 : Actualizacin. Deber mandarse al finalizar el tratamiento y

posteriormente de forma anual o siempre que ocurra un incidente (recidiva,
fallecimiento o segundo tumor). As mismo se enviar si el paciente es excluido del
tratamiento, lo abandona o tiene una secuela.
Estas hojas sern enviadas a la siguiente direccin por correo
Dr Jos Luis Vivanco Martnez

Hospital 12 de Octubre Edificio Materno Infantil
Oncologa Peditrica, Planta 7 A
Crta. Andaluca Km 5.4
Madrid 28041
Tambin pueden enviarse por correo electrnico, rellenando las hojas en el

formato de WORD en que estn diseadas, a la direccin:
Jlopezp@hdoc.insalud.es
Si no dispone de las hojas de recogida de datos en formato WORD, as

como el resto del protocolo, puede solicitarlo a la direccin de correo
electrnico anteriormente citada.
56
EH-SEOP.OO3 Hoja RD 1: DIAGNOSTICO (I)
Apellidos, nombre:
Hospital:
SEXO NIO NIA
Edad al diagnostico: aos Performance:
DIA MES AO
Fecha de nacimiento
Fecha del primer sntoma
Fecha del diagnostico definitivo
Sntomas relacionados con la enfermedad ( Segn Ann Arbor)
SI NO
Perdida de peso > 10% en 6 meses
Fiebre no explicada > 38
Sudacin nocturna
Datos analticos
VSG
LDH
Fosfatasa alcalina
Linfocitos totales
Exploracin, localizacin, tamao
NO SI Cm
Hepatomegalia
Esplenomegalia
extralinftico
Mediastnico
Bulky Bulky adenopatias Bulky mediastino
Estadio
I
II
III
IV
Subfijo:
57
EH-SEOP.003 Hoja RD 2 DIAGNOSTICO (II)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Anatoma Patolgica
Celularidad mixta
Esclerosis nodular
Predominio linfoctico
Depleccin linfoctica
Descripcin de adenopatas patolgicas (>1cm) palpables
SI/NO TAMAO
(Dos
dimetros
en cm)
Cervical/supraclavicular derecha
Cervical/supraclavicular izquierda
Axila derecha
Axila izquierda
Inguinal derecha
Inguinal izquierda
Otra (palpable) *
*Describir la localizacin y el tamao:
NO HECHO NORMAL PATOLOGICO
Rx TORAX
TC TORAX
RM TORAX
ECO ABDOMEN
TC ABDOMEN
RM ABDOMEN
GG SEA
GG GALIO
MDULA SEA
58
EH-SEOP.003 Hoja RD 3 DIAGNOSTICO (III)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Hallazgos anormales en el torax (Rx , Tc o RM)
NO SI
Mediastino
Hilio derecho
Hilio izquierdo
Pulmn derecho
Pulmn izquierdo
Pleura derecha
Pleura izquierda
Pericardio
Hallazgos anormales en el abdomen (Eco, TC o RM)
NO SI
Lesiones ocupantes en hgado
Lesiones ocupantes en bazo
Adenopatas hilio heptico
Adenopatas hilio esplnico
Adenopatas paraaorticas
Adenopatas mesentricas
Adenopatias ilacas
Otras adenopatias *
* Otra adenopata, describir localizacin:
Grupo teraputico
1
2
3
59
EH-SEOP.003 Hoja RD 4 (Nias) PRIMER Y SEGUNDO OPPA (I)
Apellidos, nombre:
Hospital:
PRD 60 mg/m2
VCR 1.5 mg/m2
ADR 40 mg/m2
PROC 100 mg/m2
1 8 15 29 36 43
DA MES AO
Fecha inicio 1 OPPA
Fecha inicio 2 OPPA
Si retraso de inicio del 2 OPPA indicar: Nmero de das:

Motivo:
NO SI N de DIAS
Utilizacin de G-CSF previo al 2 OPPA
Efectos secundarios
NO SI
Primer OPPA
Segundo OPPA
1 OPPA 2 OPPA
NO SI NO SI
Fiebre/infeccin
Estomatitis grave
Neuropata severa
Utilizac Vinblastina
Exantema
Otra *
* Si otra toxicidad, especificar:

60
EH-SEOP.003 Hoja RD 5 (Nias) PRIMER Y SEGUNDO OPPA (II)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Tolerancia de los dos OPPA
BUENA REGULAR MALA

PRIMER OPPA
SEGUNDO OPPA
Situacin al finalizar los 2 OPPA (Poner en cada regin afecta al diagnostico, el

nmero que corresponda al finalizar los dos OPPA, segn la clave indicada abajo. Si
no se ha realizado una prueba diagnostica para valorar una determinada afectacin
inicial, poner 7)
1= RC 2= RcnoC 3= BRP 4= RP 5= EE 6= PROGRESION 7=NO

VALORABLE
A. Cervical/supraclavicular Inguinal izquierda

derecha
A. Cervical supraclavicular Hilio esplnico
izquierda
A. Axilar derecha A. Paraaorticas
A. Axilar izquierda A. Mesentricas
Mediastino/hilio pulmonar A. Ilacas
Pulmn derecho Hueso
Pulmn izquierdo Mdula sea
Hgado Bazo
Inguinal derecha Otra *
* Si otra especificar regin afecta y situacin:

61
EH-SEOP.003 Hoja RD 6 (Nios) PRIMER Y SEGUNDO OEPA (I)
Apellidos, nombre:
Hospital:
PRD 60 mg/m2
VCR 1.5 mg/m2
ADR 40 mg/m2
VP-16 125 mg/m2
1 345 6 8 15 29 31 32 33 34 36 43
DA MES AO
Fecha inicio 1 OEPA
fecha inicio 2 OEPA
Si retraso de inicio del 2 OEPA indicar: Nmero de das:

Motivo:
NO SI N de DIAS
Utilizacin de G-CSF previo al 2 OEPA
Efectos secundarios
NO SI
Primer OEPA
Segundo OEPA
1 OEPA 2 OEPA
NO SI NO SI
Fiebre/infeccin
Estomatitis grave
Neuropata severa
Exantema
Otra *

62
EH-SEOP.003 Hoja RD 7 (Nios) PRIMER Y SEGUNDO OEPA (II)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Tolerancia de los dos OEPA
BUENA REGULAR MALA

PRIMER OEPA
SEGUNDO OEPA
Situacin al finalizar los 2 OEPA (Poner en cada regin afecta al diagnostico, el

nmero que corresponda al finalizar los dos OEPA, segn la clave indicada abajo. Si
no se ha realizado una prueba diagnostica para valorar una determinada afectacin
inicial, poner 7)

VALORABLE

derecha
izquierda
Pulmn derecho Hueso
Hgado Bazo

63
EH-SEOP.003 Hoja RD 8 PRIMER Y SEGUNDO COPP (I)
Apellidos, nombre:
Hospital:
PRD 40 mg/m2
VCR 1.5 mg/m2
CFM 500 mg/m2
PROC 100 mg/m2
1 8 15 29 36 43
DA MES AO
Fecha inicio 1 COPP
fecha inicio 2 COPP
Si retraso de inicio del 1 COPP indicar: Nmero de das:

Motivo:

Motivo:
NO SI N de DIAS
Utilizacin de G-CSF previo al 1 COPP
Efectos secundarios
NO SI
Primer COPP
Segundo COPP
1 COPP 2 COPP
NO SI NO SI
Fiebre/infeccin
Estomatitis grave
Neuropata severa
Exantema
Otra *

64
EH-SEOP.003 Hoja RD 9 PRIMER Y SEGUNDO COPP (II)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Tolerancia de los dos COPP
BUENA REGULAR MALA

PRIMER COPP
SEGUNDO COPP
Situacin al finalizar los 2 COPP (Poner en cada regin afecta al diagnostico, el

nmero que corresponda al finalizar los dos COPP, segn la clave indicada abajo.
Si no se ha realizado una prueba diagnostica para valorar una determinada
afectacin inicial, poner 7)

VALORABLE 8= RECIDIVA

derecha
izquierda
Pulmn derecho Hueso
Hgado Bazo

65
EH-SEOP.003 Hoja RD 10 TERCER Y CUARTO COPP (I)
Apellidos, nombre:
Hospital:
PRD 40 mg/m2
VCR 1.5 mg/m2
CFM 500 mg/m2
PROC 100 mg/m2
1 8 15 29 36 43
DA MES AO
Fecha inicio 3 COPP
fecha inicio 4 COPP

Motivo:

Motivo:
NO SI N de DIAS
Efectos secundarios
NO SI
Tercer COPP
Cuarto COPP
3 COPP 4 COPP
NO SI NO SI
Fiebre/infeccin
Estomatitis grave
Neuropata severa
Exantema
Otra *

66
EH-SEOP.003 Hoja RD 11 TERCER Y CUARTO COPP (II)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Tolerancia de los dos COPP
BUENA REGULAR MALA

TERCER COPP
CUARTO COPP
Situacin al finalizar los 2 COPP (Poner en cada regin afecta al diagnostico, el

nmero que corresponda al finalizar los dos COPP, segn la clave indicada abajo.
1= RC 2= RcnoC 3= BRP 4= RP 5= EE 6= PROGRESION 7= RECIDIVA

derecha
izquierda
Pulmn derecho Hueso
Hgado Bazo

67
EH-SEOP.003 Hoja RD 12 RADIOTERAPIA (I)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Fecha de inicio:
Dosis administrada (en Gy)

derecha
izquierda
A. Mediastino/hilio pulmonar A. Ilacas
Pulmn derecho Hueso
Hgado Bazo
* Si otra especificar localizacin y dosis:
NO SI N DAS
Interrupcin del tratamiento*
* Si interrupcin, especificar motivo:
NO SI
Efectos secundarios agudos *
* Si fectos secundarios agudos especificar:

68
EH-SEOP.003 Hoja RD 13 RADIOTERAPIA (II)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Situacin ocho semanas despus de finalizar la radioterapia: (Poner en cada regin

afecta al diagnostico, el nmero que corresponda al finalizar la radioterapia, segn la
clave indicada abajo.
1= RC 2= RcnoC 3= BRP 4= RP 5= EE 6= PROGRESION 7= RECIDIVA

derecha
izquierda
A. Mediastino/hilio pulmonar A. Ilacas
Pulmn derecho Hueso
Hgado Bazo

69
EH-SEOP.003 Hoja RD 14 ACTUALIZACIN (I)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Da Mes Ao
Fecha de actualizacin
Fecha de fin de tratamiento
Situacin del paciente:
1 RC
RcnoC
BRP
RP
EE
PROGRESION
RECIDIVA
FALLECIDO
NO SI
UTILIZACION DE RADIOTERAPIA
Si recidiva:
DIA MES AO
Localizacin:
Zona irradiada
Zona no irradiada
Describir localizacin de la recidiva:

70
EH-SEOP.003 Hoja RD 15 ACTUALIZACIN (II)
Apellidos, nombre:
Hospital:
Si fallecido:
DIA MES AO
Motivo:
Por la E. De Hodgkin
Complicacin del tratamiento
Otra causa *
* Si otra causa describir:
SUPERVIVENCIA( meses desde el dco hasta la fecha de actualizacin o la muerte):
SLI( meses desde el dco hasta la fecha de actualizacin o aparicin de un incidente):
Secuelas:
NO
SI
Funcin cardiaca
Funcin pulmonar
Funcin tiroidea
Funcin ovarica/testicular
Funcin renal
Crecimiento y desarrollo
Segundo tumor o leucemia
Otra *
* Describir el tipo de alteracin :

Eh-Seop 003

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1

PROTOCOLO NACIONAL PARA EL

Con la colaboracin del laboratorio Amgen

Las instrucciones de tratamiento en la forma y combinaciones

descritas en este protocolo de ensayo, no constituyen

recomendaciones para un tratamiento estandarizado ya

establecido, sino que son directrices para un estudio

teraputico. Hasta cierto punto, se desconoce si los objetivos

deseados sern realmente alcanzados.

Por lo tanto, no es tico tratar segn este protocolo,

pacientes que no estn incluidos en el mismo

Dr. Jess Lpez Prez

Dr. Jos Luis Vivanco Martnez Dr. Jess Cuadros Garca

Dr. Carlos Esquembre Menor Dar Mara Dolores Badal Iranzo

Dar Soledad Gallego Melcon Dar Ana Fernndez Teijeiro Alvarez

TABLA I: EH-NI: Distribucin por grupos teraputicos

El segundo estudio EH-2/97 y despus de la experiencia anterior, tenia como

En cuanto a la toxicidad, complicaciones y secuelas de ambos estudios, hay que

TABLA II: EH-2/97: Distribucin por estadios y grupos teraputicos

TABLA III: EH-2/97: Resultados de los 54 pacientes que han

De acuerdo a los resultados de estos 2 estudios, podemos extraer las siguientes

1.1 Justificacin del estudio EH-SEOP. 003

Los objetivos en el perfeccionamiento de la estrategia teraputica son:

3. Duracin del estudio

El periodo de inclusin de pacientes ser al menos de tres aos, con un seguimiento

2. Diagnstico de E. de Hodgkin, segn los criterios adoptados en Cotswolds.

3. El inicio del tratamiento no debe sobrepasar 15 das desde la fecha de finalizar el

1. Pacientes que hayan recibido algn tipo de tratamiento quimioterpico o

2. Pacientes con E. de Hodgkin en recidiva.

3. Pacientes con enfermedad previa grave debido a la cual no fuera factible la

4. Cuando los responsables legales del paciente (padres o tutores), rehusen el

Para el tratamiento realizaremos una estratificacin de los pacientes en tres grupos,

El grupo 1 incluye pacientes en estadios I A y IIA, siempre que NO sean de

Podrn participar en el estudio todos los centros hospitalarios estatales o privados,

1. Seguir en su totalidad el protocolo.

2. Enviar todos los datos incluidos en las hojas de seguimiento.

3. Comunicar todos los casos diagnosticados de Enfermedad de Hodgkin en el

Nias: 2 OPPA+ 2 COPP + 2 COPP*

Nias: 2 OPPA + 4 COPP*

Localizacin de todos los ganglios linfticos patolgicos (ms de 1cm) palpables,

8.2. Pruebas complementarias

8.2A. Analtica sangunea

8.2B. Estudios de imagen imprescindibles

8.2C. Estudios de imagen opcionales

8.3. No se realizar laparotoma exploradora

8.4 Ovaropexia: En las nias que requieran radioterapia ilaca se realizar la

8.5A. En la biopsia de adenopatias:

8.5B. Inmunofenotipo: Realizar el panel ms amplio posible. (opcional)

8.6 Tumor mediastnico masivo: En este caso, en especial si existe insuficiencia

87. Mdula sea

9.4. Pulmn y pleura

9.7. Gran masa tumoral ("Bulky disease")

9.8. Enfermedad extraganglionar

IV = Enfermedad extranodal ms extensa que la descrita anteriormente. Dependiendo de la

11. Criterios de respuesta al tratamiento y definiciones

Remisin completa (RC): Ausencia de: manifestaciones clnicas, alteraciones

Remisin completa (RC{nC}): Pacientes sin evidencia clnica de enfermedad, en

Buena remisin parcial (BRP): Disminucin superior al 70% de la suma de los

dimetros mayores de todas las lesiones.

Enfermedad progresiva (EP): Aumento de un 25% del tamao de una lesin,

Recidiva: Aparicin de algn tumor nuevo o sntomas generales despus de

Fallecimiento: Podr ser por:

Supervivencia libre de incidentes (SLI): Son aquellos pacientes vivos y sin la