NO SIENTO NADA. ENTRE LA MELANCOLA Y LA PARANOIA.

REVISIN DEL CONCEPTO DE

PSICOSIS NICA

Ibaez Soriano E1, Morant Lujn Y1, Garca Valls JM2, Mateu Hernndez C3

1. Mdico residente en Psiquiatra

2. Mdico especialista en Psiquiatra
3. Residente de Psicologa clnica

ibanezsoriano.eli@gmail.com

RESUMEN

OBJETIVOS Revisar, a travs de la descripcin de un caso clnico, el concepto de psicosis

nica.
MATERIAL Y MTODOS Mujer de 53 aos remitida a la Unidad de Salud Mental de Burjassot
(Valencia, Espaa) en Octubre de 2010. Como antecedentes: Un diagnstico de Depresin, un episodio
maniforme en 2004 y un diagnstico de Trastorno de Ideas Delirantes que precis ingreso en Marzo
de 2010. La paciente llega con diagnstico de Esquizofrenia Paranoide y una orden de tratamiento
forzoso. Importante repercusin socio-familiar. Durante los primeros meses de seguimiento inicia
clnica depresiva de caractersticas melanclicas, con predominio de anhedonia, abulia y apata.
Discurso monotemtico (No siento nada). Se ensaya con varios antidepresivos sin respuesta y la
paciente finalmente abandona el seguimiento, ingresando en Agosto de 2011 por intento autoltico.
Se instaura tratamiento multidisciplinar y la paciente mejora, recuperando su funcionalidad previa.
RESULTADOS En apenas 6 aos recibe hasta 5 diagnsticos diferentes, en funcin de la
sintomatologa predominante. Se suceden a lo largo de su evolucin, a veces simultneamente,
sntomas propios de la Esquizofrenia, del Trastorno delirante y de los Trastornos afectivos.
CONCLUSIONES El concepto de psicosis nica, que nace en el siglo I y alcanza su mximo
esplendor en los siglos XVIII y XIX, resurge en estos aos con renovado inters, probablemente en
relacin a una necesidad cada vez mayor de la Psiquiatra de una visin ms integradora, en la cual
lo dimensional y lo categorial coexistan y se complementen, en vistas a una atencin ms
individualizada del paciente psictico.

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PSICOSIS NICA

OBJETIVOS

Revisar, a travs de la descripcin de un caso clnico, el concepto de Psicosis nica o Psicosis

unitaria.

CASO CLNICO

Se trata de una mujer de 53 aos remitida en el 2011 a nuestra Unidad de Salud Mental (USM
Burjassot) por sectorizacion, al cambiar de domicilio.
Como antecedentes personales, la paciente no presenta alergias. Es fumadora de unos 15
cigarrillos/da desde los 16 aos, sin historia de consumo de otros txicos y sin otros antecedentes
mdicos o quirrgicos de inters.
En cuanto a los antecedentes psiquitricos, la paciente llega a nuestra Unidad diagnosticada de
"Esquizofrenia paranoide" pero previamente haba recibido tambin un diagnstico de Depresin, con
un intento autoltico en 1993 que requiri ingreso en Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica (UHP) y
un diagnstico de Trastorno Delirante, con un ingreso en Marzo de 2010.
Precisamente unos das antes de este ltimo ingreso se haba instaurado una Orden de
tratamiento forzoso por mala cumplimentacin y negativa al seguimiento y los servicios sociales le
haban retirado la custodia de su hijo menor, de 12 aos, que ingresa en una residencia para menores.
Revisando el genograma de la paciente vemos que es la mediana de tres hermanas, una de las
cuales fallece de forma sbita en el 1969 con 15 aos, por una posible meningitis, evento que
repercute muy negativamente en la dinmica familiar. Tiene tambin una hermana de 43 aos con la
que mantiene una buena relacin.
En cuanto a familia propia, la paciente ha estado casada tres veces. De su primer matrimonio,
con el dueo de una peluquera donde trabajaba, nacen sus dos hijos mayores: Un varn de 35 aos
que trabaja como polica (y que la paciente describe como una persona con sntomas compatibles con
un Trastorno Bipolar) y una hija de 34, que vive en Pamplona.
Tras el divorcio empieza a trabajar en una agencia de viajes, donde conoce a su segundo marido,
de origen cataln. El matrimonio se divorcia a los pocos aos tras muchas discusiones (Al parecer l
quiere mudarse a Catalua pero la paciente se niega).
Con su tercer de marido, un polica con problemas con el alcohol, la paciente sufre un constante
maltrato fsico y psicolgico hacia ella y sus hijos. Finalmente consigue distanciarse e inicia una
relacin con un hombre originario de Len, bastante ms joven que ella, con el que tiene a su tercer
hijo, que actualmente tiene 15 aos y ha sido diagnosticado recientemente de "Trastorno Bipolar".

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En la siguiente imagen hemos intentado resumir esta compleja biografa de la paciente y

relacionarla cronolgicamente con su historia psiquitrica.

Como hemos comentado antes, cuando la paciente tiene 9 aos fallece de forma sbita una
hermana de 15 aos, con gran impacto en la familia. A raz de este duelo familiar su madre es

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diagnosticada de Depresin y la paciente sufre lo que, segn su relato, podra corresponder a un

Episodio Disociativo.
A los 14 aos, y para huir de este ambiente familiar, abandona los estudios e inicia un empleo
en una peluquera, donde conoce a su primer marido, el padre de sus dos hijos mayores.
Posteriormente se casar con un hombre de origen cataln al que conoce trabajando en una Agencia
de viajes. Tras separarse de ste, tendr lugar un tercer matrimonio con un hombre que trabaja como
polica y la maltrata durante aos, lo cual desencadenada una profunda Depresin en la paciente, que
protagoniza un primer intento autoltico mediante Ingesta Medicamentosa.
Consigue finalmente distanciarse y conoce a su cuarta pareja, originario de Len y padre de su
tercer hijo.
Con los aos esta relacin de pareja va deteriorndose y finalmente acuerdan el divorcio, tras
el cual la paciente se muda con su hijo a un pueblo cercano, y se incorpora a un nuevo puesto de
trabajo en un taller de jardinera, donde sufre acoso laboral por parte de un compaero de trabajo,
motivo por el que es derivada a Salud Mental de Len.
No disponemos de los informes de salud mental de Len, pero a los 47 aos inicia lo que parece
ser un cuadro maniforme, con euforia, expansividad, insomnio, ideas delirantes de tinte
megalomanaco y conducta prolija.
El juez otorga entonces la custodia de su hijo menor al padre, pero pasa el plazo para reclamar
al menor y ste no lo ha reclamado, por lo que la paciente decide huir con su hijo a Valencia, a casa
de sus padres, donde pronto encuentra trabajo en un Ayuntamiento.
La paciente llega a nuestra Unidad con un diagnstico de Trastorno Delirante y un tratamiento
farmacolgico adecuado con antipsicticos.
Sin embargo, en los primeros meses de seguimiento inicia un cuadro ms depresivo, con
predominio de aplanamiento afectivo, abulia y apata.
Su discurso va estrechndose poco a poco, hasta convertirse prcticamente en un discurso
monotematico, en el que la paciente nicamente repite:" No siento nada", "No me salen las palabras",
"Esta medicacin no me va bien".
En un principio fue difcil discernir si se trataba de una Depresin postpsictica, sintomatologa
negativa, efectos secundarios de la medicacin o una Depresin franca.
Dada la gravedad de la clnica y el potencial riesgo de suicidio se aumenta la frecuencia de
visitas, citando a la paciente semanalmente. Se decide retirar el antipsictico depot (an a riesgo de
reaparicin de sintomatologa delirante) y se introduce tratamiento antidepresivo, presentando la
paciente una respuesta parcial.
En la valoracin realizada tres semanas despus de la introduccin del tratamiento persiste la
clnica depresiva y la paciente finalmente abandona el seguimiento.
Se realiza entonces visita domiciliaria, muy clarificadora, en la que se evidencian sntomas claros
de melancola, por lo que se decide modificar pauta de Antidepresivo e iniciar tratamiento con
Eutimizante (Lamotrigina).

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Das despus de esta visita domiciliaria, en Agosto de 2011, la paciente ingresa en nuestra
Unidad de Hospitalizacin por ingesta medicamentosa con intencin autoltica, con alta letalidad y
poca previsin de rescate. Deja una nota a sus hijos en el ordenador con mencin al seguro de vida.
La exploracin psicopatolgica realizada en Urgencias evidencia esta sintomatologa melanclica
junto con Ideas delirantes de perjuicio haca a su madre, a quien acusa de haber colocado cmaras
en el domicilio para controlarla.
En sala se realizan pruebas realizadas (analtica, orina, TSH, RMN cerebral), que no muestran
hallazgos patolgicos de inters, y se aade Aripiprazol a su tratamiento habitual.
Como diagnsticos al alta: Trastorno de Ideas delirantes y Episodio depresivo moderado.
Tras el alta hospitalaria desaparece la sintomatologa delirante, pero persiste clnica depresiva
de caractersticas melanclicas, con apata y anhedonia intensas, aislamiento social, clinofilia, ideas
pasivas de muerte y rumiaciones depresivas.
Durante meses se prueba con distintos antidepresivos (serotoninrgicos, duales y
dopaminrgicos), con escasa respuesta, persistiendo discurso monotematico: "no siento nada".
Es en este momento cuando se decide realizar una revisin exhaustiva del caso, analizando
principalmente la evolucin clnica, y se le asigna el diagnstico de "Trastorno Esquizoafectivo",
iniciando tratamiento multidisciplinar con Clomipramina, sesiones individuales de psicoterapia a cargo
de Psicologa clnica y seguimiento por trabajadora social para su inclusin en Programa Asertivo
Comunitario.
Y por fin algo de luz... En los ltimos meses de 2011 empieza a notarse una importante mejora
clnica, con buena adherencia a los tratamientos y un funcionamiento social cada vez mejor.
Desde entonces la paciente se ha mantenido eutmica y poco a poco ha ido recuperando el
control sobre su vida, de forma que en Febrero de 2012 se retira la Orden de tratamiento forzoso y
en 2013 recupera la custodia de su hijo menor.
En visitas de seguimiento la paciente se encuentra psicopatolgicamente estable, en tratamiento
con 75mg de Clomipramina, en retirada, 200mg de Lamotrigina y 5mg de Aripiprazol.

DISCUSIN

Repasando un poco la historia de la paciente vemos que, a lo largo de su evolucin, han ido
sucedindose sntomas y diagnsticos muy diferentes en funcin de la sintomatologa predominante
en cada momento.
Concretamente observamos que en el caso de esta paciente han ido sucedindose, a veces
simultneamente, sntomas propios de la Esquizofrenia, del Trastorno de ideas delirantes o de los
Trastornos afectivos.

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Esta alternancia y solapamiento clnico podra explicarse mediante el concepto de "psicosis

nica", que supone una visin ms dimensional de la enfermedad mental.
A grandes rasgos, lo que esta teora propone es una concepcin unitaria de la psicosis, en la que
las diferentes formas clnicas no seran autnticas entidades morbosas, sino fases sucesivas de una
misma enfermedad (1).
En los ltimos aos, han surgido diversas publicaciones que defienden este modelo de Psicosis
nica (1,2,3,8) , que no debera entenderse como una regresin a la concepcin unitaria de la psicosis,
sino como una visin integradora de la psiquiatra, en la que lo categorial y lo dimensional coexisten
y se completan mutuamente.
Realizando un breve repaso histrico (3,4) vemos que este concepto de "psicosis nica" o
"psicosis unitaria" nace ya en el siglo I, de la mano de Areteo de capadocia, quien define de la
"melancola" como una forma fundamental de locura.
Siglos despus Chiarugi, psiquiatra italiano, definira la enfermedad mental como una
enfermedad con diversos estadios psquicos o "formas de locura": la melancola, la mana y la
demencia (que equivaldra a lo que hoy conocemos como esquizofrenia)Sus ideas se extienden por
toda Europa y causan un gran impacto en la psiquiatra alemana del siglo XVIII.
Guislain y Zeller van ms all y establecen una secuencia tpica, en la cual los trastornos del
sentimiento (melancola, alegra morbosa) precederan a los trastornos de la razn (ideas delirantes,
demencia). La secuencia tpica sera: melancola, mana, paranoia y demencia. A mediados del siglo
XIX, Neumann, otro psiquiatra alemn, modifica esta teora afirmando que la melancola no siempre
precedera al resto, sino que podra aparecer antes, durante o despus del delirio.
En Espaa el mximo representante esta corriente fue Bartolome llopis, autor del libro "La
psicosis nica", que recoge todas estas teoras sobre la psicosis nica y niega la especificidad de los
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sntomas psquicos, afirmando que los sntomas psquicos seran siempre los mismos en las distintas
enfermedades, representando formas de reaccin del cerebro, preexistentes, ante agresiones muy
diversas. Los diversos cuadros psicticos corresponderan a los distintos grados de intensidad con que
el cerebro reacciona.
El ocaso de esta teora llega con Hoffman y Snell, que establecen dos subtipos de paranoia: una
paranoia secundaria a los trastornos afectivos y una paranoia primaria, no influida por las emociones.
Surge con esto gran controversia y una divisin de los psiquiatras de la poca en dos
movimientos: pluralistas y unificadores. Este enfrentamiento se convierte en el tema principal de
debate en el congreso de psiquiatra de Berln del 1893, tras el cual se establece la Paranoia como
una enfermedad primaria de la razn, privando a las ideas delirantes de su base afectiva.
No obstante, el golpe final a la teora llegar de la mano de Kraepelin, con su clasificacin de las
enfermedades mentales. Segn su sistema binario la psicosis se dividira en Psicosis manaco-
depresiva y Demencia precoz. Este mismo autor, considerado el padre de la nosologa psiquitrica
decide en el 1920, ya en el final de su vida, revisar su teora y afirma lo siguiente: "Es una experiencia
cotidiana que, en enfermedades sin duda esquizofrnicas, puedan presentarse transitoriamente, a
veces tambin durante mucho tiempo, cuadros clnicos manacos y melanclicos que nosotros no
somos capaces de diferenciar en absoluto de las formas circulares".
Volviendo al caso (y al modelo categorial) vemos que la paciente, en apenas 6 aos recibe hasta
5 diagnsticos diferentes, en funcin de la sintomatologa predominante en cada momento de su
evolucin.

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El ltimo diagnstico recibido es el de "Trastorno Esquizoafectivo" (7) caracterizado

precisamente por esta inestabilidad clnica y cuya caracterizacin ha sido objeto de debate, existiendo
seis principales hiptesis etiopatognicas:

1. Variante de Esquizofrenia
2. Variante de Trastorno afectivo
3. Tercer tipo de psicosis independiente
4. Grupo heterogneo (pacientes esquizofrnicos, afectivos y "puros")
5. Formas intermedias de un continuum que va desde la esquizofrenia a los trastornos afectivos
6. Coexistencia en un mismo sujeto de Esquizofrenia y Trastorno afectivo

Tampoco las guas parecen ponerse de acuerdo (6). En el DSM-II el Trastorno Esquizoafectivo
apareca como un subtipo de Esquizofrenia caracterizado por la presencia de sntomas afectivos. Ms
tarde, el DSM-III lo incluy en el apartado "Trastornos psicticos no clasificados", sealando como
criterio imprescindible la remisin simultnea de los sntomas psicticos y afectivos y aadiendo el
criterio temporal de 2 semanas con sntomas esquizofrnicos en ausencia de sntomas afectivos
prominentes.
En el DSM-IV, el trastorno viene definido por un perodo continuo de enfermedad en el cual, en
algn momento, coexiste un episodio afectivo (manaco, depresivo o mixto) con sntomas que cumplan
el criterio A de Esquizofrenia junto con otro en que los sntomas positivos estaran presentes por lo
menos durante 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos prominentes.
Los criterios diagnsticos del nuevo DSM-V se recogen en la siguiente imagen:
Como vemos, existen todava hoy discrepancias y dificultades nosolgicas que limitan, en
muchas ocasiones, nuestras intervenciones, reduciendo nuestras posibilidades de xito teraputico.
El caso referido ilustra perfectamente, a nuestro modo de ver, la extraordinaria recuperacin que el
paciente psictico puede presentar cuando es escuchado y se ponen a su disposicin los recursos
suficientes.
Dando dos "pinceladas" sobre la recuperacin (10) podemos decir que, si bien en la vida diaria
hablamos indistintamente de "recuperacin", "curacin" o "rehabilitacin", estos trminos no son, en
el sentido estricto, trminos sinnimos.
La principal diferencia con la "curacin" sera que la recuperacin se entiende como un proceso
en el que la persona afectada por trastorno mental grave participa activamente y que tiene como
objetivo el desarrollo de un plan vital significativo, incluso a pesar de que puedan persistir sntomas y
discapacidades propias de la enfermedad. Asimismo, tampoco "rehabilitacin" y "recuperacin" son
sinnimos ya que el primer trmino hace referencia a la relacin con los dems, con el ambiente,
mientras que la "recuperacin" hace referencia a un proceso interpersonal, a la interfaz con uno
mismo.
Dentro de la recuperacin existen tres subtipos principales: una recuperacin clnica
(Desaparicin o reduccin de los sntomas), una recuperacinsocial (Desarrollo de relaciones y roles
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sociales significativos, desarrollo de actividades laborales y acceso a una vivienda digna) y una
recuperacin psicolgica, que sera el proceso de comprensin y manejo de la experiencia psictica.
A modo de conclusin nos gustara compartir los ocho principios de la recuperacin psiquitrica
propuestos por Anthony en el 1993, muy relacionados con la recuperacin observada en nuestra
paciente.

REFERENCIAS

1. Colina F. Melancola y paranoia. Ed. Sntesis.

2. Huertas R. Nosografa y antinosografa en la Psiquiatra del siglo XIX: En torno a la psicosis nica.
Revista espaola de Neuropsiquiatra, 1999, vol XIX, nm 69, pp 63-76

3. Mellor B, Aragona M. De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolucin de la

nosografa psiquitrica. Revista de la asociacin espaola de Neuropsiquiatra, 2009, vol XXIX,
nm 103, pp 217-228

4. Widakowich C. El enfoque dimensional vs el enfoque categrico en psiquiatra: aspectos histricos

y epistemolgicos. Revista argentina de Clnica Neuropsiquitrica, 2012, vol 17, nm 4, 365-374

5. Berrios G. Clasificacin en Psiquiatra: Historia y epistemologa. Informaciones psiquitricas 2013:

213 (3): 341-352

6. Arenas A, Rogelis A. Revisin de la historia del trastorno esquizoafectivo y su relacin con los
rasgos de personalidad. Universitas mdica 2006, vol47, n 2,

7. Rodrguez Losada J. La sintomatologa afectiva en el trastorno esquizoafectivo. Evaluacin con un

instrumento de auto-reporte: Implicaciones para el diagnstico. Revista Neuropsiquiatra 2004,
67: 52-63

8. De la Portilla- Geada. Psicosis nica en la actualidad. Salud Mental, 2010, vol 33

9. May R. Dar sentido a la experiencia psictica y trabajar por la recuperacin.

10. Hernndez Monsalve M. Psicopatologa y recuperacin.

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