PELAYANAN IMUNISASI Td

No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?

PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI BCG
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
 sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?

PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI HB 0
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
 sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?

PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI DPT-HB-HIB
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
 sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?

PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI POLIO
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
 sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?

PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI IPV
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
 sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?
PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
 sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?

PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
 atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?
PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
 atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?
PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
 atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?
PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007
 PELAYANAN IMUNISASI Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan DAFTAR Tanggal Berlaku :
Kabupaten Indragiri TILIK Halaman : UPT Puskesmas

Hilir Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM. MM
Ditetapkan Oleh Kepala UPT
NIP: 19760212 199603 1 002
Puskesmas Kempas Jaya

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana mencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepada pelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukan penyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
 atau pelaksana imunisasi melakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mendokumentasikan
semua kegiatan ?
PEMEGANG PROGRAM

ERI YUHARDI, S. Kep

NIP : 19810131 200604 1 007