Hospital Nacional Psiquitrico Santa Rosita N: ___

Ficha para pacientes de la Clnica de Psiquiatra de la Unidad de

Desintoxicacin Alcohlica

Nombre: ______________________________________ Edad: ____aos

N de Identidad: _________________ Fecha de nacimiento: ___/____/___
Estado Civil: _______________ Escolaridad: ________________________
Empleado Desempleado Ocupacin Actual: __________________
Tiempo trabajando: ___________ N de Telfono: ________________
Residencia actual: ______________________________________________
Nombre de Familiar (con quien vive): ______________________________
N de telfono del familiar: __________________
Fecha de Ingreso a la Clnica de Psiquiatra: _________________________
Diagnsticos Clnicos y Duales: ___________________________________
________________________________/____________________________
Tratamiento Farmacolgico Indicado: _____________________________
_______________________________/_____________________________
_______________________________/_____________________________
Tratamiento no Farmacolgico Indicado: ___________________________
_____________________________/_______________________________
Control de Asistencia a citas de seguimiento
1- / / 11- / / 21- / /
2- / / 12- / / 22- / /
3- / / 13- / / 23- / /
4- / / 14- / / 24- / /
5- / / 15- / / 25- / /
6- / / 16- / / 26- / /
7- / / 17- / / 27- / /
8- / / 18- / / 28- / /
9- / / 19- / / 29- / /
10- / / 20- / / 30- / /

Hospital Nacional Psiquitrico Santa Rosita Dra. Gladis Martnez, ME.

Posgrado de Psiquiatra UNAH Dr. Fernando Figueroa, MR2.
 Periodo de Abstinencia:
1- DIAS 11- DIAS 21- DIAS
2- DIAS 12- DIAS 22- DIAS
3- DIAS 13- DIAS 23- DIAS
4- DIAS 14- DIAS 24- DIAS
5- DIAS 15- DIAS 25- DIAS
6- DIAS 16- DIAS 26- DIAS
7- DIAS 17- DIAS 27- DIAS
8- DIAS 18- DIAS 28- DIAS
9- DIAS 19- DIAS 29- DIAS
10- DIAS 20- DIAS 30- DIAS

Etapa del Cambio de Conducta Adictiva

1- 11- 21-
2- 12- 22-
3- 13- 23-
4- 14- 24-
5- 15- 25-
6- 16- 26-
7- 17- 27-
8- 18- 28-
9- 19- 29-
10- 20- 30-

Acciones realizadas para mantenerse en abstinencia:

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Observaciones:
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Hospital Nacional Psiquitrico Santa Rosita Dra. Gladis Martnez, ME.

Posgrado de Psiquiatra UNAH Dr. Fernando Figueroa, MR2.