PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2016

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

DAK Non Fisik Untuk ke Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin
Kegiatan Konsultasi BOK

KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Nurul Azizah

NIP : 197805082000032001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Bendahara BOK
2. Nama : Martina Lusianna
NIP : 198503162009032007
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I/IId
Jabatan : Staf

Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

Lama Perjalanan : 1 (Satu) hari

Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Perjalanan Dinas/Transport Dalam

Daerah pada Kegiatan Konsultasi BOK tanggal 19 - 5 -2016.

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Pada Tanggal : 19 - 5 -2016

Kepala UPT Puskesmas

Pangkalan Balai
Kabupaten Banyuasin

Dr. Reviyani
NIP. 197706052010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurul Azizah

NIP : 197805082000032001
Jabatan : Bendahara BOK

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/ /SPPD/PKM-

PB/2016 Tanggal 19- 5- 2016, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang

tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Perjalanan
1 Dinas di Dinas Kesehatan Kab. Rp. 20.000
Banyuasin
Jumlah Rp.20.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : PangkalanBalai, 19 - 5 - 2016

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan
Balai

Dr. Reviyani Nurul Azizah

NIP. 197706052010012007 NIP. 197805082000032001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Martina Lusianna

NIP : 198503162009032007
Jabatan : Staf

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/ /SPPD/PKM-

PB/2016 Tanggal 19 - 5- 2016, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang

tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Perjalanan
1 Dinas di Dinas Kesehatan Kab. Rp. 20.000
Banyuasin
Jumlah Rp. 20.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : PangkalanBalai, 19 - 5 - 2016

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan
Balai

Dr. Reviyani Martina Lusianna

NIP. 197706052010012007 NIP. 198503162009032007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKM-PB/ /2016

Tanggal : - - 2016
Tahun Anggaran : 2016
Kode Rekening :1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI

Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas Pangkalan Balai
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Bantuan Transport dan Uang Harian Kegiatan Konsultasi BOK
Bendahara Ke Dinkes Kab. Banyuasin An. Nurul Azizah, dkk

Dr. Reviyani
NIP.197706052010012007 Jumlah Rp. :
Rp. 340.000

Pangkalan Balai , - -. 2016

Lunas Bayar, - - 2016 Yang terima Uang,
Bendahara Pengeluaran Keg.BOK

An ( Nurul Azizah )dkk

NIP. 197805082000032001
Nurul Azizah, SKM
NIP.197805082000032001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Dari : 1. Nurul Azizah/197805082000032001
2. Martina Lusianna/198503162009032007

Nomor : 094/ /SPPD/PKM-PB/2016

Tanggal : 19 5 - 2016

Perihal : Kegiatan Konsultasi BOK di Dinkes Kab. Banyuasin

1. Dasar : 094/ /SPPD/PKM-PB/2016, Tanggal 19 -5 - 2016

tentang Kegiatan Konsultasi BOK di Dinkes Kab. Banyuasin

2. Maksud dan Tujuan : Kegiatan Konsultasi BOK

Perjalanan Dinas

3. Tujuan : Dinkes Kab. Banyuasin

4. Nama Petugas : 1. Nurul Azizah/197805082000032001

2. Martina Lusianna/198503162009032007

5. Lama Perjalanan / : 1 (Satu) hari

Waktu Pelaksanaan

6. Hasil Kegiatan : a. Konsultasi tentang pembuatan SPTJB BOK 2016

Perjalanan Dinas b. Konsultasi tentang Pembayaran Pajak

Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya.
Terima kasih.

Mengetahui Pangkalan Balai, 19 5 -2016

Kabid Yankesmas
Yang ditugaskan,
Tanda Tangan

1. Nurul Azizah 1.........................

(dr. Emi Lidia Arlini)) NIP. 197805082000032001

Nip.197303132006042002 2. Martina Lusianna 2.........................

Nip. 198503162009032007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Dari : 1. Nurul Azizah/197805082000032001
2. Martina Lusianna/198503162009032007

Tanggal : 19- 5 -2016

Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Konsultasi BOK di Dinkes Kab. Banyuasin

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik
Untuk ke Dinkes Kab. Banyuasin. Kegiatan Konsultasi BOK

II. Persoalan
1. Konsultasi tentang SPTJB BOK 2016
2. Konsultasi tentang Pembayaran Pajak

III. Saran
Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai) dapat
menugaskan Saudara :
1. Nurul Azizah Selaku Bendahara BOK
2. Martina Lusianna Selaku Tim Kerja BOK

Untuk melaksanakan Kegiatan Konsultasi BOK di Dinkes Kab.

Banyuasin selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 5 -2016. Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha,

Depi Sagita, SKM

Nip. 198012122010012012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPPD/PKM-PB/2016

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Kabupaten Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Nurul Azizah/197805082000032001

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Penata Muda Tk I/IIIb

b. Jabatan/Instansi B. Bendahara BOK
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi BOK

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Pangkalan Balai

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin
7 a. Lama perjalanan dinas A. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat B. 19 - 5 - 2016
c. Tanggal harus kembali C. 19.- 5 -2016.
8 Pengikut Nama
1. Martina Lusianna/198503162009032007
2.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi A. UPT Puskesmas Pangkalan Balai
b. Mata Anggaran B. 5.2.2.15.01 (Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Pada tanggal : 19 - 5 - 2016

Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Reviyani
NIP.197706052010012007