PATOLOGA MDICA

BLOQUE 1 - NEUROLOGA

TEMA 1. ENFERMEDAD DE LA NEURONA MOTORA

La neurona motora es aquella que empieza y est contenida en la mdula, terminando en el msculo, que llevar a
cabo la funcin motora.
Dentro de la unidad neuromuscular tenemos las siguientes estructuras, cuya alteracin dar lugar a diferentes
enfermedades:
- Asta anterior
o Neuronopata motora o enfemedad de la neurona motora.

- Nervio
o Neuronopata sensitiva.
o Radiculopata.
o Plexopata.
o Mononeuropata.
o Multineuropata.

- Unin neuromuscular
o Trastorno presinptico.
o Trastorno postsinptico.

- Msculo
o Miopata.

DEFINICIN
Son enfermedades del sistema motor neurodegenerativas en la que alteran las neuronas del asta anterior de la
mdula.
Unas formas son hereditarias, de jvenes, y afectan fundamentalmente a la segunda neurona motora (atrofia muscular
espinal) y otras adquiridas, de adultos y que afectan a la primera y segunda neuronas motoras (Esclerosis Lateral Amiotrfica).
Se manifiesta como debilidad, atrofia muscular y diversos grados de afectacin de la va corticoespial segn la
localizacin de la lesin.
Por lo tanto tenemos como consecuencia final una neurona enferma, con el axn daado que lleva a un msculo
atrfico (siempre secundario a lo que ocurre en la neurona).

ANATOMA MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR

En primer lugar hay que recordar la anatoma de la va piramidal,
donde la primera motoneurona est ubicada en la circunvolucin
prerrolandica hasta contactar con la segunda motoneurona, que est
ubicada en el asta dorsal.

La va motora se origina en la corteza motora y premotora (rea 4).

Desciende por los hemisferios cerebrales a travs de la Corona Radiata y se
concentra en un haz que pasa por el brazo posterior de la cpsula interna.
Entonces desciende hasta el mesencfalo. Pasa por los pednculos
cerebrales en el tercio medio, a nivel del puente en la posicin ventral, y a
nivel del bulbo en la porcin anterior se decusa en lo que se denominan las
Pirmides Bulbares para llegar a la segunda motoneurona. sta est situada
en la mdula.

Con esto podemos llegar a la conclusin de que en funcin de la

topografa del proceso se distinguen sndromes de la motoneurona
superior, de la motoneurona inferior o sndromes de afeccin de ambas.

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SNDROME DE LA PRIMERA NEURONA MOTORA

CLNICA
- Debilidad muscular. Destacan las paresas, que no tendrn una distribucin caracterstica (como ocurrira en un
accidente vascular enceflico).
- Prdida de destreza motora fina. A veces el paciente no manifiesta la debilidad muscular, pero s se queja e prdida del
control motor fino. La razn es que en el haz piramidal no solo van axones de las clulas de Betz, sino tambin una serie
de informacin de la corteza premotora, que permite modular el movimiento voluntario fino.
- Espasticidad y espasmos. La espasticidad es en hoja de navaja, siendo muy intensa al inicio del movimiento y cediendo
posteriormente bruscamente.
- Exaltacin de los reflejos musculotendinosos. Para poder explorar esto hay que buscar reflejos que normalmente no se
obtienen, como son el mentoniano, el de los abductores
- Abolicin de los reflejos polisinpticos (cutneo abdominal, cremasterico).
- Aparecen reflejos patolgicos. Destaca el reflejo plantar extensor, pues indica siempre lesin de la primera
motoneurona y es la nica manifestacin de instalacin inmediata en un sndrome de primera motoneurona
(piramidalismo).

ENFERMEDADES DE PRIM ERA MOTONEURONA

ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA

- Causa desconocida.
- Un grupo importante de los pacientes tienen un componente hereditario de base.
- Sndrome cuadripartico (disminucin de la fuerza motora o parlisis parcial que afecta a los cuatro miembros) de
instalacin progresiva en aos, que llega al a postracin absoluta.

PARAPLEJA ESPSTICA HEREDITARIA

- Enfermedad hereditaria, con alteracin del cromosoma 14 o 15; y debut despus de los 30 aos.
- El paciente cursa con paraparesia espstica sin compromiso esfinteriano, que progresa muy lentamente, sin modificar
la esperanza de vida.
- Se asocia a otros datos clnicos (trastorno sensitivo, polineuropata, atrofia ptica, retinitis prigmentosa, demencia).
- Se han ensayado diversos frmacos contra la espasticidad (baclofeno, dantroleno, benzodiacepinas), sin demasiado
xito.

PARAPARESIA ESPSTICA TROPICAL

- Enfermedad infecciosa. El virus que provoca la enfermedad es el HTVL-1, que es un retrovirus que puede ser aislado.
Las reas endmicas son el Caribe, las costas Asiticas y Sudamrica.
- Cursa con un cuadro parapartico de forma solapada.

ADRENOMIELONEUROPATA
- Enfermedad muy rara
- Hereditaria
- Se acumulan cidos grasos de cadena muy larga. Se pueden medir en sangre cuando existe.

LATIRISMO
- Originada por consumo de un producto vegetal llamado Latirus sativa. Posee un agonista del receptor del glutamato
que produce una neurotoxicidad selectiva muy intensa.
- Produce un cuadro que puede ser de instalacin aguda, si la intoxicacin es masiva o de instalacin muy solapada si la
intoxicacin es lenta.

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SNDROME DE LA SEGUNDA MO TONEURONA

CLNICA
- Paresia.
- Atrofia. Se produce una atrofia por desuso, intensa, donde el msculo desaparece. Esto no ocurre en el sndrome de la
primera motoneurona, donde slo ocurre un adelgazamiento de la fibra muscular, slo visible clnicamente en
msculos de gran potencia.
- Hipotona.
- Disminucin de los reflejos musculotendinosos.
- Aparicin de fasciculaciones. Cuando la segunda motoneurona se hace inestable comienza a descargar en forma
espontnea, provocando que la unidad motora que depende de ella se contraiga.
- Calambres patolgicos. No se sabe por qu ocurren.
- Exaltacin de los reflejos superficiales. Lo contrario de lo que sucede en el sndrome piramidal.

CLASIFICACIN

AMIOTROFIAS ESPINALES PROGRESIVAS O ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES (HEREDITARIAS)

Son enfermedades hereditarias, raras. Cada tipo se diferencia por edad de comienzo, patrn de herencia y curso clnico.
Todas ellas tienen un defecto localizado en el brazo largo del cromosoma 5. Esto lleva a un error en la codificacin de una
protena relacionada con el fenmeno de apoptosis neuronal. De esta forma si la protena no est la motoneurona muere.

ENFERMEDAD DE WERDNIG-HOFFMAN AME I O SMA I

- Autosmica recesiva.
- Nio hipotnico.
- Se detecta al nacimiento o primeros meses de vida.
- Se manifiesta por debilidad, hipotona, arreflexia, afectacin nervios craneales (excepto MOE), disfagia, insuficiencia
respiratoria.
- No son capaces de sentarse o caminar.
- Muren en 1-2 aos por insuficiencia respiratoria.
- CK +- normal.
- EMG: patrn neurgeno (fibrilaciones y disminucin de unidades motoras). Similar a todas las atrofias musculares
espinales.

OTRAS FORMAS CLNICAS DE INICIO MS TARDO

- AME II o SMA II (forma intermedia).
- AME III o SMA III Kugelberg-Welander (infancia-adolescencia), con distrofias de cinturas.

ADQUIRIDAS
Cursa con atrofia muscular progresiva, sndrome postpoliomieltico, amiotrofia monomilica.

COMPLICACIONES DE OTRAS ENFERMEDADES

Destaca Hodgkin, enfermedades vricas, radioterapia de mdula

NEUROPATA MOTORA MULTIFOCAL CON BLOQUEOS DE LA CONDUCCIN NERVIOSA

Posiblemente de origen inflamatorio. Afectacin fundamental de la neurona motora inferior. Suelen existir anticuerpos
antiganglisidos GM1. Es sensible a inmonuglobulinas DD ELA, fundamentalmente al estudio EMG.

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SNDROME DE LAS NEURONAS MOTORAS SUPERIOR E INFERIOR
La clnica es heterognea, con manifestaciones de ambas motoneuronas.
La esclerosis lateral amiotrfica es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora. Es
probablemente la ms devastadora de todos los trastornos neurodegenerativos. Pueden considerarse el prototipo.

DESRDENES DE LA NEU RONA MOTORA SECUNDARIOS

- Lesiones estructurales. Tumores del foramen magnum o parasagitales.
- Infecciones. Bacterias: ttanos, Lyme; vricas: polimielitis, hrpes zster, mielopata retroviral.
- Intoxicaciones por agentes fsicos. Txicos: plomo, aluminio; medicamentos: estrictina, fenitoina; electroshock;
irradiacin RX.
- Mecanismos inmunolgicos. Discrasias de clulas plasmticas, poliradiculoneuropata autoinmune, neuropata motora
con bloqueo de conduccin.
- Mecanismos paraneoplsicos. Carcinoma/linfoma.
- Alteraciones metablicas. Hipoglucemia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, deficiencia de vitamina B12, cido flico,
vitamina E, malabsorcin, disfuncin mitocondrial.
- Desrdenes bioqumicos hereditarios. Hiperlipidemia, enfermedad de Pompe, enfermedad Kennedy.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA. ELA.

Es un trastorno degenerativo progresivo de la neurona motora inferiores (mdula espinal, tronco del enffalo) y
superiores (haces corticoespinales y corteza motora).

FISIOPATOLOGA
La ELAE es un sndrome causado por numerosos factores que pudieran actuar en forma independiente o en forma
conjunta para producir en el sujeto la enfermedad. Sin embargo, hay una teora que parece ser el camino final o comn para
todas las hiptesis planteadas, es la teora del Glutamato. El Glutamato es el aminocido neurotransmisor ms importante del
sistema nervioso, participa en todo lo que son los procesos que signifiquen la activacin de las motoneuronas.

ANATOMA PATOLGICA
- Perdida neuronal: corteza, asta anterior, ncleos del tronco.
- Neurona: acumulacin de lipofuscina. Se produce una afectacin temprana del citoesqueleto (encogimiento).
- Axones: esferoides.
- Gliosis. Proliferacin de astroglia y microglia.
- Atrofia de fibra muscular (amiatrofia). Secundariamente existe denervacin y atrofia de fibras musculares. Hay
reinervacin en primeras fases de la enfermedad, y despus se hace evidente denervacin y atrofia muscular en la
exploracin, EMG y biopsia muscular.

En el cerebro, tronco y mdula existe adelgazamiento de fascculos corticoespinales (esclerosis lateral). Suele haber una
afectacin selectiva. Las neuronas motoras que afectan a la motilidad ocular y las neuronas parasimpticas de la mdula sacra
que inervan los esfnteres estn indemnes.
No suele haber lesin de otros componentes del cerebro: sistemas sensitivos, cognitivos, movimientos oculares y
neuronas parasimpticas de esfnteres.

EPIDEMIOLOGA
- Incidencia 1-3/100000 habitantes. Ms en hombres. Pico de incidencia en 5-6 dcadas de la vida. Curso progresivo
(para llegar al diagnstico de ELA definida pueden pasar 12 meses). Supervivencia media de 3-5 aos.
- 5-10% son formas hereditarias (autosmica dominante). Mutacin de la protena superxido dismutasa (SOD1)
ocasionado formas localizadas u oras mutaciones con diversas manifestaciones clnicas.
- La causa general de las formas adquiridas es desconocida.
- Diagnostico virtual: debilidad, amiotrofia e hiperreflexia.

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ASPECTOS CLNICOS
- La principal queja del paciente es debilidad.
- Forma de comienzo habitual debilidad asimtrica y amiotrofia de msculo de MMSS o MMII de inicio distal. Junto con
ello calambres, fasciculaciones, espasticidad e hiperreflexia. Con el tiempo la afectacin es ms difusa y simtrica.
- No sntomas sensitivos, esfnteres, cognitivos, ni movimientos oculares.
- En algunos casos son evidentes disartria, disfagia, disfona, trastorno mara masticar, paresia facial, lengua hipotrfica,
fasciculaciones y labidad emotiva. Se trata de afectacin bulbar o pseudobulbar por afectacin corticobulbar. Puede
aparecer desde el inicio o en la evolucin de la enfermedad. Puede determinar pero pronstico (afectacin
respiratoria).
- Muerte por complicaciones (con frecuencia insuficiencia respiratoria).

DIAGNSTICO
Es importante que sea precoz y descartar otras causas.
- Datos clnicos.
- Datos analticos. A veces incremento de CK.
- EMG: signos de denervacin, fasciculaciones en reposo. Patrn neurgeno.
o Estudio electrofisiolgico que sirve para medir la funcin del nervio y el msculo.
o En este caso sirve para confirmar la afectacin de la neurona motora y el nivel lesional.
o Se evala:
Conduccin nerviosa (motora o sensitiva).
Amplitud del potencial (funcin axonal).
Velocidad de conduccin (funcin de la mielina).
EMG de aguja (fibra muscular o unidad motora).
o Resulta muy til como complemento de la exploracin neurolgica.
- Otros estudios de imagen en algunos casos para exclusin (RM cervical, RM crneo, estudio LCR).

CRITERIOS DIAGNSTICOS EL ESCORIAL

ELA definida
Signos de NMS y NMI (incluyendo alteraciones EMG) en 3 regiones (bulbo raqudeo, mdula cervical, dorsal o
lumbrosacra).

ELA probable
Signos de NMS y NMI en 2 regiones, con los signos de NMS por encima de los NMI.

ELA posible
Signos de NMS y NMI en una regin o signos de NMS en 2 o 3 regiones.

Sospecha de ELA
Signos de NMI en 2 o 3 regiones.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es fundamental descartar todos los procesos potencialmente tratables:
- Compresin medular cervical. Mielopata cervical (RM cervical).
- Si afectacin de MMII. Causas de pie cado: neuropata peroneal, neuropata citica, plexopata lumbar, radiculopata
L5, enfermedad de neurona motora.
- Neuropata motora multifocal con bloqueo de la conduccin.
- Fasciculaciones benignas.
- Neuropata motora asociada a linfoma o a enfermedad de Lyme.
- Intoxicacin por plomo, hiperparatiroidismo, tirotoxicosis.

TRATAMIENTO
- Medidas generales
- nico tratamiento patognico: Riduzole (Agente antiglutamato) prolonga moderadamente la supervivencia.
- Otros: baclofen, clonacepam.
- Tratamiento de complicaciones.
- Apoyo repsiratorio.
- Rehabilitacin.
- En fase de experimental. Injerto de clulas madres.

La mejor respuesta actual la aportan las unidades multidisciplinares de ELA.

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TEMA 2. NEUROPATAS
DEFINICIN SISTEMA N ERVIOSO PERIFRICO
En SNP incluye todas las estructuras nerviosas que estn por fuera de las membranas piales de la mdula espinal y el
tallo enceflico.

DISTRIBUCIN TOPOGRFICA
- Mononeuropata: afeccin distal de un solo nervio perifrico.
- Mononeuropata mltiple: se afectan varios nervios perifricos, al mismo tiempo en perodos diferentes unilateral o
bilateral.
- Mononeuropatas craneales: afeccin simple o mltiple de nervios craneales.
- Plexopatas: se afectan los plexos braquial y lumbrosaco.
- Radiculopatas: afeccin simple o mltiple de las races.
- Polineuropata: varios nervios perifricos, pero las lesiones ms generalizadas, bilaterales, distales y simtricas.

No se incluyen los nervios ptico y olfatorio, que son extensiones especiales del encfalo.

MECANISMO LESIONAL G ENERAL

- Neuropraxia: alteracin funcional sin ao axonal estructural.
- Axonotmesis: lesin axonal con degeneracin walleriana distal.
- Neurotmesis: solucin de continuidad del axn.

El nervio tiene fibras amielnicas (problemas autonmicos) y que no se ven con electromiografa.

La mielina es una lipoprotena que se encuentra en el sistema nervioso, formando vainas alrededor de los axones de las neuronas en seres
vertebrados y permite la transmisin de los impulsos nerviosos entre distintas partes del cuerpo gracias a su efecto aislante.
Este esfingofosfolpido est formado por un alcohol llamado esfingol, una cadena de cido graso, fosfato y colina.
En el sistema nervioso perifrico,( nervios craneales y raqudeos), las vainas de mielina estn producidas por las clulas de Schwann y por
las clulas llamadas oligodendrocitos en los axones de las clulas del sistema nervioso central.
En las clulas de Schwann es en la membrana donde se encuentra la mielina, y como las clulas de Schwann se enrollan sucesivamente en
zonas concretas de los axones, forman las llamadas vainas de mielina.

MANIFESTACIONES CLNICAS

MOTORAS
- Debilidad muscular distal (paresias, parlisis, hipotona).
- Arreflexia/hiporreflexia.
- Atrofia muscular.
- Temblor de accin postural.
- Fasciculaciones.
- Calambres musculares.

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SENSITIVAS
Estos sntomas son los primeros en aparecer. Suele iniciarse en pies y luego en manos (guante y calcetn).
- Parestesias, acorchamiento y disestesias.
- Disminucin de sensibilidad.
- Ataxia sensitiva
- Dolor a la compresin o percusin de los nervios.

AUTONMICA
- Hipotensin ortosttica.
- Alteracin sudoracin.
- Disfuncin sexual.
- Atrofia de la piel y de las uas.
- lceras plantares.
- Trastornos de la funcin vesical.
- Lesiones osteoarticulares.
- Trastornos circulatorios perifricos.
- Trastornos de la temperatura local.
- Trastornos digestivos.
- Trastornos de la respiracin
- Trastornos del ritmo cardaco.

ASPECTOS CLNICOS
- Parestesias, acorchamiento y disestesias
- Disminucin de sensibilidad.
- Dficit motor distal.
- Disminucin de REM.
- Ataxia sensitiva.
- Calambres y fasciculaciones.
- Alteraciones trficas y morfolgicas (deformidades).
- Alteraciones autonmicas.

DATOS CLNICOS
- Antecedentes: adquirida o hereditaria.
- Curso: agudo, subagudo o crnico.
- Predominio de los sntomas: motoros, sensitivos, autonmicos o mixtos.
- Distribucin de sntomas: distales o proximales.
- Clasificacin patolgica: axonal o desmielinizante.

ENFOQUE DIAGNSTICO
- Datos clnicos
- Estudios analticos: sangre, LCR, orina.
- Estudios neurofisiolgicos
o Estudio de conducciones nerviosas:
Conducciones nerviosas sensitivas.
Conducciones nerviosas motoras.
o EMG aguja (signos degenerativos si lesin axonal).
- Estudio patolgico del nervio, msculo y piel.
- Estudio gentico.
- A veces fcil diagnstico semiolgico y difcil etiolgico.

BIOPSIA NERVIO
- El nervio sural (por encima del tobillo) suele ser el nervio ms utilizado.
- Existen indicaciones concretas para la realizacin de este estudio:
o Neuropatas asimtricas o multifocales (vasculitis, amiloidosis, lepra, sarcoidosis).
o Neuropatas hipertrficas hereditarias.
o Otras neuropatas genticas que no estn bien tipadas.

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CONCEPTO NEUROPATA
La neuropata perifrica se define como el trastorno de nervios perifricos de cualquier causa: mononeuropata,
mononeuropata mltiple o multineuritis o polineuropata.

POLINEUROPATA

CLASIFICACIN
- Segn etiologa: adquiridas o hereditarias
- Segn sntomas: predominio sntomas motores, predominio sntomas sensitivos, predominio sntomas autonmicos o
mixtas.
- Segn evolucin: aguda (4 semanas), subaguda (4-8 semanas) o crnica (ms de 8 semanas).
- Segn lesin patolgica: neuronopata, Axonopata, Mielinopata.

POLINEUROPATAS ADQUIRIDAS
La etiologa de estas polineuropatas es muy extensa, desde trastornos inmunolgicos/inflamatorios, hasta infecciones,
drogas, alteraciones endocrinas

POLINEURITIS IDIOPTICAS CON ALTERACIN DE LA INMUNIDAD

SNDROME DE GUILLAIN BARR
- Desmielinizacin segmentaria.
- Incidencia de 1-4/100.000 habitantes.
- Cualquier edad.
- Predominio sexo masculino.

Etiologa
- partes de los pacientes han tenido una infeccin respiratoria o gastrointestinal 1-3 semanas antes.
- Se ha relacionado tambin con linfoma, infeccin por VIH, LES.

Patogenia
Es desconocida, se invocan mecanismos autoinmunes mediados por la inmunidad celular y humoral.

Cuadro clnico
- Debilidad muscular simtrica ascendente aguda en el trascurso de das (1-14 das). MMII (distal y proximal)-tronco-
MMSSS-fascies.
- Pueden afectarse nervios craneaels (diparesia facial).
- Es un cuadro eminentemente motor. A veces existen parestesias en dedos de manos y pies sin datos sensitivos
objetivos (especialmente al inicio).
- Hiporreflexia-arreflexia.
- Abundante sintomatologa autonmica.
- En ocasiones dolor muscular.
- 30% requiere ventilacin mecnica.
- 5% recidivante.
- 10-15% secuelas permanentes.
- 5% de casos graves fallecen.

Variantes clnicas
La ms tpica es la forma desmielinizante. La presentacin clnica es la habitual pero el sndrome es heterogneo y
puede presentarse bajo otras formas clnicas.

Estudios complementarios
- Hiperproteinorraquia. Disociacin albmino-citolgica: aumento de concentracin de protenas en relacin con las
clulas.
- Estudio neurofisiolgico. Datos de polirradiculoneuropata desmielinizante.
o Enlentecimiento de la conduccin nerviosa motora. Incremento de latencia distal, disminucin d VC .
o Bloqueos de la conduccin.
o Denervacin de las formas axonales.
- Anticuerpos anti-ganglisidos especficos en las distintas formas clnicas. SGB casi en un 50%.

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Criterios diagnsticos clnicos
Necesarios
- Debilidad progresiva en 2 o ms miembros por neuropata.
- Arreflexia.
- Evolucin de la enfermedad < 4 semanas.
- Exclusin de otras causas (vasculitis, txicos, botulismo, porfiria).

De apoyo
- Debilidad simtrica
- Afeccin sensitiva leve o ausente
- Afectacin de nervio facial u otro nervios

Diagnstico diferencial
- Otras polineuropatas agudas: porfiria, difteria, vasculitis.
- Miastenia gravis.
- Poliomielitis.
- Mielitis aguda.

Tratamiento
- Aplicar tratamiento inmediato al diagnstico, salvo en casos leves.
- Cuidados generales: UCI en caso necesario.
- Inmunoglobulinas IgG iv 0,4 g/kg/d. durante 5 das (utilizado con frecuencia).
- Plasmafresis.

POLINEUROPATA DESMIELINIZANTE CRNICA INFLAMATORIA.

- Trastorno lento y progresivo.
- Diagnstico debilidad de 2 meses de evolucin.
- Afecto ambos sexos.
- Pico en la quinta o sexta dcada de la vida.
- Recidivante o fluctuante. Recuperacin funcional razonable.
- A veces asimtrica
- A veces temblor.
- Asociada en ocasiones a gammapata monoclonal.

Diangstico
- LCR: protenas aumentadas.
- Neurofisiolgicas: velocidad de conduccin enlentecida no uniforme.
- Biopsia: desmielinizacin segmentaria. No suele realizarse.

Diagnstico diferencial
- Neuropata multifocal motora con bloqueos de la conduccin.
- Gammapata monoclonal.
- Conectivopata.
- Hepatitis crnica.
- Infeccin por HIV.
- Diabetes.
- Linfoma.

Tratamiento
- Inmonugloblina IgG iv en ciclos peridicos a intervalos de 6 semanas (excepto en casos leves).
- Plasmafresis.
- Prednisona.
- Inmunosupresores de forma aislada o coadyuvante: azatioprina, metotrexate, ciclosporina, ciclofosfamida.
- Controles clnicos peridicos (seguridad y eficacia).

ASOCIADAS A OTROS PROCESOS

- Diabetes mellitus.
- Porfiria.
- Deficiencia de Vitamina D12.
- Cncer
- Amiloidosis adquirida o familiar.
- Afectacin renal, cardaca, gastrointestinal

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NEUROPATAS HEREDITA RIAS
Las neuropatas sensitivomotoras hereditarias constituyen las neuropatas degenerativas clsicas. La prevalencia es de
28 casos/100.000 habitantes.
Se clasifican por criterios genticos, clnicos y neurofisiolgicos. Se han localizado muchas, siendo las ms conocidas:
Charcot-Marie-Tooth tipo 1 y tipo 2.

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
- Es la forma ms comn
- Autosmica dominante
- Al final de la niez o inicio de la adolescencia
- Ms precoz la CMT 1, evolucin ms lenta el 2.
- Debilidad y atrofia de los msculos de pies y piernas y despus de manos y brazos. Con frecuencia pies cavos.
- Alteracin leve de sensibilidad profunda y superficial.
- Ausencia de reflejos musculotendinosos (RMT) en extremidades afectas.
- Progresin lenta.
- Existen forma de tipo 1 que es desmielinizante y tipo 2 que es axonal.
- Estudios neurofisiolgicos concordantes.
- Existen estudios genticos para detectar los tipos ms frecuentes, especialmente de CMT tipo 1.
- No hay tratamiento.

OTRAS
- Neuropata hereditaria con susceptibilidad a parlisis por presin (neuropata tomaculosa). Estudio gentico
determinado. Son pacientes sanos, con pies y manos normales. Existe mononeuropatia por atrapamiento a veces, en
sitios en los que no suele ser lgico.
- Plexopata hereditaria braquial.
- Neuropatas hereditarias sensitivas y autonmicas.
- Neuropatas hereditarias con afectacin multisistmica.
- Neuropatas asociadas con desrdenes generalizados.

COMENTARIOS CLAVE
- Los signos guas: debilidad muscular distal, hiporeflexia. Alteracin sensitiva distal, disautonoma.
- Diagnstico diferencial con miopatas.
- Importante estudio electrofisiolgico.
- El curso clnico y la anamnesis son claves para orientacin etiolgica, aunque no siempre se logra averiguar la causa.

MONONEUROPATAS
Afectacin de un nico nervio.

AGUDAS
- No nos referimos ahora a neuropatas de nervios craneales (VII, V, III, IV, VI)
- Suelen ser de origen traumtico.
- El diagnstico es fundamentalmente clnico y su confirmacin se realiza mediante estudio neurofisiolgico
- Existen distintos grados lesinales que determinan diferentes pronsticos: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis.

CRNICAS
- La mononeuropata crnica es la afeccin aislada de un nervio perifrico, por fuerzas mecnicas que actan de forma
crnica sobre el mismo.
- Es la patologa ms frecuente del SNP
- Se excluyen mononeuropatas de los nervios craneales.
- La etiologa ms frecuente es el atrapamiento.

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ATRAPAMIENTO
- Los sntomas iniciales son sensitivos: dolor y parestesias. Con la progresin, aparece debilidad y atrofia muscular.
- Traduccin patolgica de la progresin:
o Desmielinizacin paranodal.
o Desmielinizacin segmentaria.
o Dao axonal con degeneracin walleriana en la porcin distal al atrapamiento.
- Estudio neurofisiolgico:
o Confirmacin del diagnstico de mononeuropata.
o Localizacin del lugar del atrapamiento.
o Determinacin del grado lesional.
o Orientacin del pronstico.
o Planificacin del tratamiento. Datos que favorecen decisin ciruga: curso crnico y progresivo, dficit
neurolgico especialmente motor, afectacin axonal.
- Las lesiones ms frecuentes son: sndrome del tnel del carpo, del canal cubital, del canal de guyn

SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

El canal del carpo es estrecho y profundo y contiene los msculos flexores de los
dedos.
El nervio mediano se sita entre el ligamento transverso del carpo y las vainas
tendinosas de los msculos flexores, el nervio aqu es susceptible de sufrir atrapamiento.

- La etiologa suele ser idioptica.

- El espacio reducido en el canal carpiano:
o Estructurales: tendinosinovitis, anomalas musculares o tendinosas
o Por depsito: callos de fractura, amiloidosis, hemodilis
- Susceptibilidad aumentad a la presin: diabetes mellitus, neuropata hereditaria.

Aspectos clnicos
- Es la NA ms frecuente. Incidencia de 10% de la poblacin.
- Afecta con frecuencia a mujeres.
- La edad es de 30-49 aos.
- Habitualmente mano dominante, pero bilateral en casi el 50%.
- Sntomas de evolucin crnica.
- Suelen referir empeoramiento en relacin con mayor actividad manual. Inicialmente clnica intermitente y mejora con
descanso. Despus es tpico el empeoramiento nocturno.

Tratamiento
- Tratamiento no invasivo: reposo, frula, modificacin de factores ocupacionales
- Infiltracin local de esteroides.
- Tratamiento quirrgico: seccin del ligamento transverso y liberacin del nervio.

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TEMA 3. MIOPATAS
MSCULO
El msculo es el componente fundamental del aparato locomotor y reservorio
energtico. Cada msculo est compuesto por miles de fibras
musculares; y cada fibra est formada por una clula de mm a
varios cm de largo y de 10-100 micras de dimetro.
As en las fibras musculares podemos encontrar:
- Sarcoplasma. Citoplasma de las clulas musculares.
- Miofibrillas, retculo sarcoplsmico.
- Mitocondria.
- Ribosomas.

Cada fibra muscular recibe un axn. La unidad motora es un grupo de fibras musculares con una inervacin comn.

CONCEPTO MIOPATA
- Constituyen un grupo de enfermedades de los msculos esqueltico, con prdida de fibras musculares funcionantes en
los msculos afectados.
- Se deben a trastornos estructurales o deficiencias funcionales.
- Su manifestacin es debilidad, que suele afectar a los msculos proximales de extremidades (aunque no siempre es as,
merece la pena recordar que la paresia muscular es proximal y la nerviosa distal), por lo que general de forma
simtrica.

EVALUACIN CLNICA
- Anamnesis
o Edad de inicio
o Evolucin
o Antecedentes familiares.
- Examen fsico
o Contraccin.
o Relajacin y reposo.
- Otros exmenes
o Enzimas musculares.
o Electromiografa
o Biopsia muscular.

SNTOMAS Y SIGNOS CL NICOS

- Debilidad muscular proximal. En ocasiones bulbar, facial o distal. En ocasiones fatiga.

Como se vio en el tema anterior, las polineuropatas tambin provocaban debilidad. Las diferencias con la debilidad muscular
neurognica son: alteracin de la sensibilidad, topografa dficit motor, reflejos musculotendinosos, fasciculaciones y reflejo idiomuscular
disminuido.

- Atrofia muscular. En ocasiones hipertrofia o pseudohipertrofia (dependiendo del tiempo de evolucin).

- Reflejos musculotendinosos disminuidos (o preservados).

GRADACIN E LA FUERZA MUSCULAR

- 0. Parlisis completa. No contraccin.
- 1. Contraccin mnima.
- 2. Contraccin en el plano, no contra gravedad.
- 3. Contraccin leve contra gravedad, no contra resistencia.
- 4. Contraccin contra resistencia, pero cede (4-, 4, 4+)
- 5. Fuerza normal.

- Cambios cualitativos en la contractibilidad muscular:

o Miotona (contraccin muscular prolongada).
o Contracturas y calambres musculares (menos frecuentes que en procesos neurgenos).
o Rigidez (hiperactividad muscular).
- Hipotona (nio hipotnico).
- Dolor o mialgias (polimialgia reumtica, fibromialgia, miopatas metablicas o txicas). Diversas causas.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
- Analtica: niveles de CK, enzimas hepticas.
- Test de ejercicio o de cido lctico.
- Estudios neurofisiolgicos, especialmente EMG.
o Los estudios de conduccin nerviosa por lo general son normales en las miopatas.
o En la electromiografa observamos:
Actividades de reposo (fibrilaciones, potenciales positivos, fasciculaciones, descargas repetitivas
complejas, descargas miotnicas).
Patrn de activacin o reclutamiento. Interferencial, precoz y rpido.
Estudio de potenciales de unidad motora (baja amplitud, corta duracin, presencia de potenciales
polifsicos).
- Biopsias de msculo y nervio. La morfologa de fibras musculares est alterada de formas muy diversas. As puede
haber clulas pequeas en atrofia por denervacin Los msculos ms estudiados son los que no causen problemas;
as que est afecto pero sea accesible: cudriceps, bceps braquial o deltoides.
- Estudios genticos. En caso de que esto sea til, no sera necesario la biopsia.

CLASIFICACIN

MIOPATAS INFLAMATORIAS
Grupo heterogneo caracterizado por inflamacin del msculo esqueltico, con dao de fibra y debilidad clnica.
Destacan las conocidas o infecciosas y las idiopticas.

DE CAUSAS CONOCIDAS O INFECCIOSAS

- Miositis secundarias a procesos infecciosos: bacterias (staphilococo aureus, clostridium), virus (VIH-1, HTLV-1), hongos
(aspergilosis y cndidas) y parsitos (toxoplasma).

DE CAUSAS DESCONOCIDAS O IDIOPTICAS

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS IDIOPTICAS
- Suelen aparecer en etapa media de la vida
- Afectacin subaguda y simtrica de msculos proximales de extremidades, cinturas plvica y escapular y, en menor
grado, msculos cervicales.
- Moderada hiporreflexia. Por lo general no atrofia muscular (ya que es subaguda).
- En la dermatomiositis existen lesiones drmicas (manchas faciales en heliotropo y alrededor de las uas de las manos).
En general mejor pronstico que polimiositis.
- 30-50% se asocian a conectivopatas y el 30 a cncer, especialmente mayores y dermatomiosis (pulmn en hombre y
mama y ovario en mujer).
- Sntomas extramusculares:
o Sntomas generales.
o Contracturas articulares.
o Disfagia y sntomas digestivos.
o Trastornos cardiacos.
o Disfuncin pulmonar.
o Calcificaciones subcutneas.

Pruebas complementarias
- Creatinin kinasa, marcado ms seguro, sensible y especfico de destruccin muscular, elevado en ms del 90% de los
pacientes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.
- La EMG muestra cambios miopticos con fibrilaciones.
- BM: infiltrados inflamatorios, fibras necrticas.

Tratamiento
- Prednisona oral. Pueden asociarse inmunosupresores (azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida, clorambucil).
- Inmonuglobulina Ig IV.
- Evolucin puede ser favorable si no se asocia a cncer.

La dermatomiosis es la que ms se asocia a cncer.

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RABDOMIOLISIS CON MIOGLOBUNURIA
- Diversas etiologas
o Aplastamiento, compresin, infartos musculares.
o Alcoholismo.
o Miopata del enfermo crtico.
o Uso excesivo de msculos dentro de compartimentos aponeurticos.
o Hipertermia maligna.
- Aspectos generales
o Debilidad y dolor muscular intenso.
o CK muy elevada. Hay que recordar que una de las principales causas de aumento de CK es el ejercicio intenso.
o Tratamiento individualizado.

MIOPATAS HEREDITARIAS. DISTROFIAS MUSCULARES

Las distrofias musculares son miopatas hereditarias, genticamente determinadas, usualmente causadas por un
disturbio en la sntesis de una protena estructural especfica.
Afectan principalmente al msculo estriado y tienen en comn un patrn distrfico caracterstico en la biopsia
muscular: necrosis/regeneracin.
Distribucin simtrica de la debilidad y atrofia. Relativa conservacin de reflejos musculotendinosos.
Suelen tener CK aumentada (segn evolucin clnica).
El EMG es mioptico y en la BM aparece alteraciones distrficas.
No suele haber evidencias de tratamiento especfico. Se realiza rehabilitacin. Sirve a veces el conocimiento etiolgico y
consejo gentico.

CLASIFICACIN
Hay distintas protenas estudiadas, vinculadas a diferentes enfermedades. Destacan las asociadas a distrofias
musculares. Destacan: Duchenne, Becker y Emeri-Dreifuss, las cuales tienen una herencia recesiva ligada al cromosoma X
(portadoras madres y enfermos nios varones).
El problema principal es la alteracin de la distrofina, aunque no siempre es as.

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

- Herencia recesiva ligada al cromosoma X
- El gen afectado codifica produccin de distrofina, provocando carencia total de la misma.
- Comienza en la niez y progresa hasta incapacidad total, trastorno de msculos respiratorio y muerte alrededor de los
20 aos.
- Despus de comenzar a caminar notan problemas para correr, subir escaleras y levantarse del suelo. Se afecta antes la
cintura pelviana que la escapular. Algunos msculos son pseudohipoertrficos.
- Marcha de pato, postura lordtica, de puntillas.
- Es frecuente cifoescoliosis por debilidad de msculos parvertebrales y, a la larga, debilidad de msculos respiratorios.
- A veces alteracin intelectual leve
- Suele haber cardiopata (cardiomegalia, trastorno de la conduccin, ICC).
- No tratamiento especfico con eficacia demostrada. Algunos estudios plantean el tratamiento con prednisona que
disminuira la progresin de la enfermedad.

DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER

- La sintomatologa se inicia generalmente a los 5-15 aos de edad, aunque los casos ms leves son de presentacin ms
tarda.
- Patrn de debilidad muscular similar a la de Duchenne.
- Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres.
- La clnica es menos grave y ms tarda. Los pacientes pierden la deambulacin unos 16 aos despus del comiendo de
la enfermedad, o incluso ms tardamente.
- No es infrecuente la afectacin cardiaca, generalmente en forma de miocardiopata dilatada.
- EMG: hallazgos menos acentuados que en la forma de Duchenne.

Biopsia muscular
Muestra un patrn distrfico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraidas, diferentes grados de necrosis.

Tcnicas de inmunohistoqumica y de Western Blot

Se demuestra una ausencia total de distrofina.

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DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS
Existen formas ligadas al sexo y autosmicas dominantes o recesivas. Se afectan las protenas merina y laminas AC de la
membrana nuclear.
Se manifiesta por:
- Contracturas precoces.
- Debilidad muscular progresiva escapulo-hmero-peroneal.
- Cardiomiopata con bloqueos de conduccin.
- Riesgo de muerte sbita por bloqueos cardiacos.

DISTROFIA FACIOESCAPULOHUMERAL
Es la segunda distrofia muscular en frecuencia en adulto, despus de la miotnica.
Su herencia es AD. Se conoce la mutacin, que est localizada en el cromosoma 4q.
Se manifiesta con debilidad facial y paresia de la musculatura escapular y de los brazos, a veces asimtrica o poco
sintomtica. Los msculos ms afectos son: bceps y trceps braquial.
Por lo general, la cintura plvica y las piernas se afectan en menor medida y ms tardamente. Puede cursar de forma
leve o asintomtica. La CK suele estar normal o poco elevada, raramente por encima de 5 veces el lmite superior de la
normalidad.

DISTROFIA OCULOFARNGEA
Es autosmica recesiva y rara. Aparece entre tercera y quinta dcada.
Se manifiesta por ptosis y disfagia. Posteriormente se afectan las extremidades. Son frecuentes las complicaciones
pulmonares y la caquexia.

MIOPATAS DISTALES
Debilidad preferente en msculos distales. Con la progresin llega a afectar msculos proximales. Pueden asociarse a
cardiomiopata y arritmia.
Suelen comenzar en fecha tarda, despus de los 40 aos y la evolucin suele ser lenta. Suelen limitarse a msculos de
fibra estriada.
Herencia variable, autosmico dominante o recesivo.
Tratamiento de terapia ocupacional, rtesis.

SNDROMES MIOTNICOS
Se clasifican en distrofias miotnicas: enfermedad de Steinert y miopata miotnica proximal; y miotonas no
distrficas.

Miotonas distrficas
Enfermedad de Steinert
Es una de las distrofias musculares ms frecuentes en el adulto. Transmisin AD. Existen dos tipos: DM1 o clsica y DM2
o proximal.
La clnica es de ptosis palpebral, facies mioptica y calvicie frontal. Adems existe debilidad de msculos farngeos y
larngeos (voz nasal). Hay debilidad de msculos distales junto con miotona.
Puede existir retraso intelectual leve, miocardiopata, cataratas y, en el varn, hipogonadismo.
Tiene un curso evolutivo lento y una antelacin generacional.
Hay una entidad diferenciada de distrofia miotnica congnita (suele estar afectada la madre).
El diagnstico: CK, EMG, estudio gentico (gen defectuoso en cromosoma 19).
El tratamiento se hace con fenitoina, quinina y procainamida (tratamiento de la miotona). El tratamiento sintomtico
es especfico. En ocasiones se precisa colocacin de marcapasos.

Miotonas no distrficas
Enfermedades musculares (no distroficas) con miotona, algunas de ellas hereditarias, denominadas canalopatas
(trastorno de la excitabilidad de la membrana muscular).

Trastorno de la excitabilidad de la membrana muscular

Incluidas entre las miopatas metablicas o miopatas con miotona. Herencia autosmica dominante.
Los tipos son:
- Trastorno de los canales de calcio: parlisis peridica hipopotasmica.
- Trastornos de los canales de sodio: parlisis peridica hiperpotasmica o normopotasmica.

En cuanto a los aspectos generales, son cuadros de debilidad aguda y transitoria. Aparece alteraciones de exmenes
complementarios (K, ECG).
No existe tratamiento especfico; sintomtico de la miotona en su caso.

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MIOPATAS CONGNITAS
Son un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por su comienzo neonatal, con curso generalmente benigno
si sobreviven, y presencia de rasgos morfolgicos caractersticos.
Se definen segn su anatoma patolgica, destacando la miopata nemaltica: se caracteriza por presencia de
bastoncillos o cuerpos nemalnicos en las fibras musculares, generalmente en el sarcoplasma, aunque tambin pueden aparecer
en el ncleo. En la clnica existe debilidad muscular proximal o generalizada, afectacin facial; rostro alargao, inexpresivo, labio
superior en V invertida, paladar ojival.

MIOPATAS MITO CONDRIALES

Presencia de fibras rojas rasgadas en el msculos que se corresponden con mitocondrias alteradas. Incluye una
variedad de enfermedades que con frecuencia se acompaan de otros procesos y afectacin extramusuclar.
Adems de oftalmoplejia externa progresiva o debilidad en extremidades pueden existir otras alteraciones:
- Manifestaciones del SNC: epilepsia mioclnica.
- Combinacin de miopata, encefalopata, acidosis lctica y episodios stroke-like.
- Retinosis pigmentaria, hiperproteinorraquia, ataxia cerebelosa, bloqueo cardiaco.

ABORDAJE DIAGNSTICO DE ENFERMEDADES MITOCONDRIALES

- Enzimas musculares. Suelen ser normales o discretamente elevadas.
- Determinacin del cido lctico.
- EMG.
- Biopsia muscular.
o Las fibras rojo rasgadas son caractersticas y expresan un cambio morfolgico secundario a una fosforilacin
oxidativa defectuosa.
o Son fibras que se forman al cortar el msculo congelado se tien rojo en la periferia por acmulo de
mitocondrias.
o Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican protenas
estructurales (NARP y MILS).
- Microscopia electrnica.
- Neuroimgenes.
- Estudio molecular.

MIOPATAS METABLICA S
Destacan las glucogenosis, con intolerancia al ejercicio, y alteraciones lipdicas, con dficit de carinitina.
Pueden existir lesiones de otros rganos, con mialgias, calambres y a veces en relacin con el ejercicio. La CK est
elevada y hay datos especficos en la biopsia muscular.

MIOPATAS ENDOCRINAS
- Hipotiroidismo, a veces con hipertrofia muscular.
- Hipertiroidismo. A veces asociada a parlisis peridica hipocalimica, miastenia gravis u ofltalmoplejia.
- Miopatas esteroidea. Sndrome de Cushing.

MIOPATAS POR DROGAS

Destaca amiadarona, alcohol

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TEMA 4. ENFERMEDADES DE LA UNIN NEUROMUSCULAR
Es la estructura donde el botn terminal de un axn va a la placa motora y hay hacen una especie de sinapsis.
Las afectaciones por lo tanto pueden ser presinptica, sinptica o postsinptica.

SNDROME MIASTNICOS CONGNITOS

- Afectan a la placa motora en distintos niveles. Son infrecuentes.
- Suele existir debilidad, hipotona, dificultad en la alimentacin e insuficiencia respiratoria. Pueden asociar afectacin de
musculatura bulbar, hiporreflexa e hipotrofia muscular.
- Se incluyen diversas entidades: miastenia familiar infantil, sndrome de Eaton-Lambert congnito, dficit de
acetilcolinesterasa, dficit de acetilcolina, sndrome miastnico de canales lentos.

FRMACOS Y TXICOS
Bloquean o interfieren en la liberacin de neurotrasmisores: magnesio, frmacos bloqueantes neuromusculares,
antibiticos, betabloqueantes, antiepilticos, txina botulnica

AFECTACIN PRESINTICA

SNDROME EATON-LAMBERT
Es una enfermedad autoinmune infrecuente. Con frecuencia se asocia a cncer, especialmente a l de clulas pequeas
de pulmn, pero en un 25% son espordicos.
Se desarrolla en adultos, con mayor incidencia en varones. Afecta a la placa motora a nivel presinptico y los ganglios
simpticos. Existen anticuerpos contra los canales de calcio voltaje dependientes. Disminuye la liberacin de Ach en l aplaca
motora.
Se caracteriza por debilidad muscular de extremidades (predominio proximal), tronco y cuello que no empero con
ejercicio. A veces ptosis palpebral y diplopa, siendo raras otras localizaciones.
Los reflejos musculotendinosos suelen estar disminuidos. Adems con frecuencia se asocia a neuropata (de ah lo de
los RMT).
El diagnstico se hace por anticuerpos anticanales de calcio de tipo P/Q. el tratamiento con 3,4-DAP, guanidina,
piridostigmina, corticoides, inmunosupresores, inmunoglobulinas
Puede existir evolucin favorable si se extirpa el tumor y en las formas adquiridas.

BOTULISMO
Enfermedad producida por Clostridium botulinum (gram positivo medio anaerobio). Las vas de contaminacin humana
son por ingesta de toxina en el alimento, colonizacin a travs de una herida o intestinal directa por el germen.
La toxina producida por el germen bloquea la liberacin de vesculas de Ach. Se comporta como una alteracin
presinptica.
Sintomatologa de comienzo dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarrea, retencin urinaria y sequedad de boca. La
debilidad muscular se instaura afectado la musculatura bulbar, ocular extrnseca e intrnseca (midriasis y parlisis a la
acomodacin) y en otros territorios. La afectacin diafragmtica es sinnimo de gravedad, requiriendo ventilacin mecnica.
Esto hace que la mortalidad es de 5-10%. El tratamiento debe ser cuidados generales y la antitoxina.

17
MIASTENIA GRAVIS
Es el prototipo de enfermedades de unin neuromuscular de origen postinptico. Es una enfermedad autoinmune no
infrecuente. Afecta ms a mujeres, que a varones; sobre todo durante la 3-4 dcada.
En la patogenia hay anticuerpos anti-RAch circulantes (85%) y AcuSK en algunos casos de MG generalizada.
Existe alteracin del timo (clulas similares al miocito dentro del timo): hiperplasia tmica en el 65% y timoma en el 10-
15%.
Hay posible incremento o relacin con procesos diversos y frmacos: penicilamina Con frecuencia se asocia a otras
enfermedades autoinmunes: tirotoxicosis, AR, LE, polimiositis.

ANTICUERPOS
Predominan IgG. Existen 3 mecanismos patognicos, donde finalmente bien
por degradacin por bloqueo o lesin de la membrana postsinptica, la estructura
que tiene unos pliegues en una terminacin normal, se disminuyen, que quedan ms
pequeos, generando una placa motora enferma.
- Degradacin acelerada de los ACARAch.
- Bloqueo del lugar activo del AcARAch.
- Lesin de la membrana muscular postsinptica.

ANATOMA PATOLGICA
El msculo puede ser normal, aunque en ocasiones hay agregados perivasculares de linfocitos. En la placa motora se
altera los pliegues y hendiduras sinpticas. Usando alfa-bungarotoxina se comprueba prdida de receptores de acetilcolina.
Tambin existe afectacin del timo (clulas similares al miocito dentro del timo), con hiperplasia tmica en el 65% y
timoma en el 10-15%.

SINTOMATOLOGA
Debilidad muscular fluctuante, que empeora con ejercicio y otros desencadenantes (estrs, infecciones, frmacos).
Cursa en forma subaguda, a veces con empeoramiento.
El inicio ms frecuente es: sintomatologa ocular (50-60%) seguido de afectacin bulbar, extremidades y musculatura
cervical.

SINTOMATOLOGA MS FRECUENTE
El patrn clnico caracterstico es el siguiente: ptosis, diplopa, estrabismo, disfona, disatria, disfagia, debilidad de
extremidades y tronco e IR. Aparece de forma subaguda con fluctuaciones. No atrofia, alteracin e reflejos MTD.

DIAGNSTICO CLNICO
Hay que diferenciar miastenia ocular y generalizada.

GRADOS DE OSSERMAN
- Grado I. afectacin ocular.
- Grado II. Afectacin generalizada
o A. leve.
o B. moderado.
- Grado III. Afectacin generalizada con insuficiencia respiratoria aguda.
- Grado IV. afectacin generalizada con insuficiencia respiratoria crnica.

ASPECTOS GENERALES
Hoy se considera una enfermedad tratable y curable. Sin embargo, son enfermos potencialmente graves que deben
estar informados de los posibles riesgos, tratamiento y pronstico de su enfermedad.
La MG incluye grupos poblacionales singulares que requieren actuaciones diagnsticas y teraputicas especficas, a
veces urgentes.

SITUACIONES ESPECIALES
- M. neonatal: paso trasplacentario de anticuerpos/evolucin favorable.
- Compromiso vital: crisis miastnica.
- Procesos intercurrentes que interfiere en el curso de la MG: embarazo, anestesia.
- Relacin riesgo-beneficio del tratamiento: ancianos y miastenia ocular.

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CRISIS MIASTNICA
Es el fallo respiratorio agudo en un paciente con MG. Debe diferenciarse de sobredosis de anticolinestersicos. Es
menos frecuente en la actualidad (diagnstico y tratamiento juicioso disminuye su incidencia).
Las causas son:
- Empeoramiento espontneo de MG.
- Infeccin respiratoria.
- Post-timectoma o intervencin quirrgica.
- Tratamiento intercurrente inespecfico.
- Enfermedades asociadas.
- Inicio o descenso de tratamiento esteroideo.
- Baja dosis de anticolinestersicos.
- Crisis colinrgica (dosis altas).
- Otros: estrs, menstruacin, embarazo

CRISIS COLINRGICA
Se da por demasiado tratamiento, por lo que habra que reajustar dosis o dar atropina.
- Leve: dolor clico, diarrea, vmitos.
- Moderada: se aade miosis, sudoracin, lagrimeo, hipersalivacin, palidez
- Grave: bradicardia, hipotensin, confusin, coma

DIAGNSTICO
- Clnico: debilidad fluctuante que se incrementa con ejercicio: ptosis palpebral, sintomatologa bulbar, extremidades
(pueden aparecer tras repeticin de movimientos).
- Estudios complementarios:
o Test de Tensilon. Cloruro de edrofonio.
o Estudios neurofisiolgicos
Estimulacin repetitiva.
Estudio fibra simple.
o Determinacin de AcARACh
o Determinacin de Ac Mustk.
o TC/RM de mediastino.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Miastenia inducida por frmacos.
- Sndrome miastnico. Botulismo.
- Lesiones estructurales craneales: hendididura esfenoidal, seno cavernoso, tronco de encfalo.
- Trastornos asociados a MG: anomalas tmicas, trastornos tiroideos, hiperparatiroidismo.
- Oftalmoplejia externa progresiva
- Miopatas mitocondriales y algunas distrofias.
- Diabetes mellitus
- Meningitis basilar
- Sndrome de Guillain Barr.

PRONSTICO
- Sin tratamiento: mortalidad del 25-31%.
- Tratados: mortalidad 4%
- 40% con sntomas oculares exclusivamente.
- Slo 16% con sntomas oculares prosiguen solamente con esos sntomas a los 2 aos.

TRATAMIENTO
- Medidas generales
- Anticolinesterasa: piridostigmina.
- Tratamiento causal
o Timectoma. La mayor parte de los pacientes excepto miastenia ocular y pacientes mayores.
o Corticoides. En muchos casos.
o Inmunosupresores: azatioprina, ciclosporina
o Tratamiento en situaciones agudas: plasmafresis e inmunoglobulinas.
- El tratamiento disponible para la MG es muy eficaz aunque no exista curacin completa en muchos casos.

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TRATAMIENTO CRISIS MIASTNICA
- Situacin de riesgo vital. Ingreso en UCI.
- Soporte vital. Intubacin traqueal.
- Determinar el desencadenante y modificarlo si es posible.
- Uso adecuado y cuidadoso de anticolinestersicos (neostigmina) (valor diagnstico, a veces con problemas de
interpretacin).
- En caso necesario corticoides dosis altas.
- Plasmafresis de forma inmediata (tratamiento ms utilizado).
- Ig IV puede ser una buena alternativa si complicaciones o ausencia de respuesta.
- Tratamiento de complicaciones si aparecen.

TEMA 5. MENINGITIS BACTERIANAS

La meningitis se define como una inflamacin de las meninges y de los ventrculos cerebrales que es objetivable a nivel
de cambios en el LCR.

CLASIFICACIN
- Etiolgica
o Meningitis pigena Bacterias pigenas.
o Meningitis asptica bacterias, virus, hongos, protozoos. En medios de cultivos habituales no crece el patgeno
porque requiere medios especiales.
- Clnica
o Aguda Consulta en las primeras 24 horas 10-20% del total, pigenas mayormente. Mortalidad alta.
o Sugaguda Consulta en 1-7 das Pigenas (75-80%). Tuberculosis, brucella, virus, protozoos, hongos, no
infecciosas
o Crnica Clnica objetivable en ms de 7 das Meningeas, paramenngeas, cncer, trastornos inflamatorios
no infecciosos.

PATOGENIA
- Unin de bacterias a la mucosa nasofarngea.
o Receptores de la superficie celular: colonizacin.
o Mayor riesgo de enfermedad en colonizacin reciente.
o Ms frecuente en contactos estrechos.
- Transgresin de la barrera mucosa
o Bacteriemia.
- Supervivencia de microorganismos en sangre.
- Entada de microorganismos en LCR.
o Plexos coroideos.
- Otros mecanismos
o Defectos congnitos o traumticos
o Focos supurativos paramenngeos.
- Supervivencia de microorganismos en LCR
- Respuesta inflamatoria
o Segn el tipo de infeccin
Aguda: polimorfonucleares.
Subaguda: linfocitos y clulas plasmticas.
o Consecuencias
Edema: herniacin trastentorial, que comprime al tronco-encfalo y puede producir muerte del
individuo.
Inflamacin cortical: crisis convulsivas.
Oclusin de vasos sanguneos.

AGENTES ETIOLGICOS
- Streptococcus pneumoniae.
- Neisseria meningitidis.
- Listeria monocytogenes
- Haemophilus influenzae
o Estos cuatro tienen patogenia de colonizacin farngea previa.
- Escherichia coli
o Slo en recin nacidos.
- Streptococcus agalactiae

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 La predominancia global no es igual segn tramo de edad. De esta forma, hasta los 14 aos predomina el meningococo.
Conforme aumenta la edad disminuye el meningococo y aumenta el neumococo, que por encima de los 30 aos es claramente el
predominante. La disteria es al contrario; en nios afecta muy poco, pero su prevalencia va aumentado con la edad.

DATOS POR ETIOLOGAS

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
- Factores predisponentes: neumona, otitis media, sinusitis, TCE, fstula de LCR, alcoholismo, diabetes mellitus.
- Clnica: disminucin de conciencia, sntomas focales.
- Mortalidad alrededor del 20%.

NEISSERIA MENINGITIDIS
- Invierno y primavera.
- Ms en nios y adultos jvenes.
- Tasas decrecientes.
- Predominio de serogrupo B (85%), seguido del C (15%), ya que de ste hay vacuna.
- Puede ser muy rpidamente progresiva.
- Mortalidad alrededor del 10%.

HAEMOPHILIS INFLUENZAE
- Factores predisponentes. Sobre todo en nios pequeos con otitis media, fstula LCR, focos paramenngeos
- Morbilidad: dficit intelectual.

BACILOS GRAMNEGATIVOS
- Nosocomiales: TCE y neurociruga.
- Neonatales
- Espontneas en adultos: medias.
- Mortalidad del 25-30%.

MANIFESTACIONES CLNICAS

CLNICA TPICA
- Fiebre, cefalea, vmitos y fotofobia.
- Signos menngeos: rigidez de nuca.
- Disfuncin mental de grado diverso.
- Dficit de nervios craneales.
- Crisis convulsivas.
- Fiebre, cefaleas, rigidez de nuca y cambios de estado mental. El 95% tienen al menos dos de estos sntomas.

Triada clsica: FIEBRE + CEFALEAS + RIGIDEZ DE LA NUCA

CLNICA ATPICA
- Nios, ancianos y TCE.

CUANDO HAY SOSPECHA INDICACIN PUNCIN LUMBAR.

EXPLORACIN CLNICA

EXPLORACIN NEUROLG ICA

- Signos menngeos: rigidez de nuca.
- Nivel de conciencia.
- Focalidad
- Edema de papila.

21
INDICACIN DE TAC/RM ANTES DE PUNCIN LUM BAR
Es importante llevar a cabo estas pruebas de imagen en casos en los que haya duda de contraindicacin de puncin
lumbar; siendo los casos ms comunes: crisis convulsivas recientes, sospecha de lesiones ocupantes de espacio, alteracin
moderada-grave del nivel de conciencia, edema de papila, dficit neurolgico focal, inmunodeficiencia.

EXPLORACIN POR APAR ATOS

- Exantema.
- Evaluacin hemodinmica y de signos de sepsis.

EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS

- LCR
o Bioqumica. Sugiere infeccin bacteriana.
Clulas > 1000/ml. Predominio de PMN
Protenas > 150 mg/dl
Glucorraquia < 40% de glucosa plasmtica.
o Tincin de Gram y cultivo.
o Deteccin de antgenos bacterianos (aglutacin ltex).
o PCR en LCR (bacterias, mltiple).
o Agentes especficos
Actividad adenosina deaminasa.
Baciloscopia y cultivo de micobacterias
Tinta china y cultivo de hongos.
- Hemocultivos
- Cultivos de muestras sugestivas (en herida quirrgica, exudado tico).
- Hemograma y bioqumica.
- Serologa, tuberculina: en casos seleccionados.
- Radiografa de trax.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIMICR OBIANO

Cada hora de demora en iniciar el tratamiento aumenta la mortalidad. As hay que hacer las pruebas pertinentes para
descartar contraindicacin de puncin para extraer LCR, y una vez extrado hay que iniciar el tratamiento antimicrobiano
inmediatamente.
- De 16-50 aos por Neisseria Meningitidis, Streptococcus pneumoniae Cefalosporina de 3 generacin con actividad
frente a neumococo a dosis alta y Vancomicina.
- Mayores de 50 aos por Neisseria pneumoniae, meningitidis, listeria y aerobios gram-negativos Vancomicina,
cefalosporina de tercera generacin y ampicilina.
- Presencia de factores de riesgo. S. pneumoniae, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae Vancomicina,
cefalosporina de tercera generacin y ampicilina.

TRATAMIENTO COADYUVANTE

DEXAMETASONA
- Nios con meningitis por H. influenzae tipo B.
- Adultos con meningitis bacteriana (neumococo). Esto se debe a que los antibiticos provocan muerte celular bacteriana,
lo que libera antgenos y da lugar a inflamacin, y la dexametasona es un antiinflamatorio.
o Dosis en adultos: 10 mg/IV/6 h durante 4 das.
o Comienzo previo o a la vez que los antimicrobianos.

REDUCCIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL

- Tratar si es > 15 mm Hg.
- Mtodos: elevar la cabecera, manitul, diurticos, desametasona.

CONVULSIONES
Fenitoina para su prevencin, aunque no es seguro.

22
PRONSTICO
- Evolucin SIN secuelas 70%
- Evolucin con secuelas 10
- Mortalidad (causas neurolgicas: hipertensin intracraneal o transtentorial; o sepsis) 45%. Fallecen ms neumococo,
listeria y gram negativos. El meningococo, si es diagnosticado con rapidez, su mortalidad es muy baja (y recordamos que
es el ms prevalente).
- Desconocido 17%

PROFILAXIS
Cuando una persona se diagnostica de meningitis (aunque no se tenga la etiologa), hay que hacer una declaracin
urgente, porque inmediatamente hay que identificar casos ndices y ponerle quimioprofilaxis antimicrobiana:
- Neisseria meningitidis
o Rifampicina (2 das), ceftriaxona (dosis nica), ciprofloxacino (Dosis nica).
- Haemophilus influenzae
o Rifampicina (4 dias).

Las vacunaciones frente a neisseria meningitids, hempohlilus y neumococo.

TEMA 6. EPILEPSIA
Lo ms importante es diferenciar los diferentes tipos de crisis, para as poder englobar en qu tipo de sndrome epilptico
no encontramos para elegir el tratamiento ms adecuado.

EPIDEMIOLOGA
- Se trata de una enfermedad neurolgica muy prevalente. Su prevalencia es de 3 a 9 por mil habitantes.
- Incidencia de 30-60/100000 habitantes/ao
- Ms frecuente en varones
- En Espaa hay casi 400000 epilpticos y 15000 casos nuevos cada ao
- Incidencia acumulada en una vida para crisis epilptica es del 11 %

DEFINICIONES

CRISIS EPILPTICA
Es la manifestacin clnica de una descarga paroxstica brusca, anormal, de un grupo de neuronas de la corteza
cerebral.

EPILEPSIA
Es la tendencia a presentar crisis recurrentes no provocadas por alteraciones o agresiones neurolgicas o sistmicas.

SNDROME EPILPTICO
Un complejo de signos y sntomas que definen una condicin epilptica nica con diferentes etiologas. Implica una
historia natural, una o varias causas conocidas, tipo de crisis y anomalas EEG, respuesta al tratamiento y pronstico.

FISIOPATOLOGA
Existe una hiperexcitacin cerebral, aumenta el glutamato o hay poca inhibicin por GABA. Si hay un disbalance de
estos dos, puede empezar el cerebro a descargar de forma patolgica.
De esta forma se producen anomalas en la estabilidad de la membrana por:
- Funcionamiento incorrecto de la membrana de la neurona por defecto en el transporte de iones o en las propiedades
funcionales de los canales inicos.
- Defecto en mecanismos inhibitorios: Fallo en la funcin del GABA (principal neurotransmisor inhibidor del SNC).
- Malfuncin de mecanismos excitatorios: exceso de excitacin por glutamato (principal neurotransmisor excitador del
SNC).
- Fallo en los sistemas moduladores que gobiernan la funcin de excitacin-inhibicin.

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CLASIFICACIN ETIOL GICA

IDIOPTICA
Son normalmente generalizadas. Presenta una influencia gentica.

SINTOMTICA O SECUND ARIA

Son habitualmente focales o con generalizacin secundaria.
De causa conocida o demostrable (lesiones antiguas o estticas o causas recientes o evolutivas). Hay una lesin visible
en la RMN u otra prueba de imagen. Ej.: por un infarto cerebral y con el tiempo aparecen crisis parciales o focales pero despus
se extienden al resto del cerebro y puede haber una crisis generalizada.

CRIPTOGNICA
Habitualmente focales con o sin generalizacin secundaria
Probablemente sea sintomtica, pero no se puede demostrar su etiologa.

CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EPILPTICAS

Lo que define si una crisis es parcia o focal depende de la descarga que tenga en el cerebro:
- Parcial o focal: descarga una parte del cerebro.
- Generalizada: todo el cerebro empieza a descargar a la misma vez.
- Secundariamente generalizada: parcial que se extiende al resto del cerebro.

CRISIS FOCALES O PARCIALES

SIMPLES Y COMPLEJAS
- Sin afectacin de conciencia (parciales simples): motoras (clonas, temblor), somatosensitivas (hormigueo),
autonmica (hacer gestos como tocarse ropa, coger cosas), combinada.
- Con afectacin de conciencia (parciales complejas): sintomatologa cognitiva, afectiva, psicosensoriales, psicomotoras,
combinadas.
- Focales con generalizacin secundaria. Empieza a ser parcial y posteriormente se generaliza.

GENERALIZADAS
Todo el cerebro empieza a descargar a la misma vez.

AUSENCIAS TPICAS (PETIT MAL)

Las ausencias son interrupciones repentinas de la actividad consciente que se est acentuando, sin una actividad
muscular convulsiva o prdida del control postural. El ECG es crtico con punta-onda generalizada a 3 Hz. Las crisis son breves y
pueden incluso pasar desapercibidas. Escasa actividad motora (parpadeo, movimiento musculatura facial), automatismo de
continuacin con la actividad previa, descenso del tono postural. La frecuencia es variable y son desencadenados por
hiperventilacin.

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AUSENCIAS ATPICAS
La punta-onda no aparece a 3 Hz (el EEG presenta una frecuencia de 2-4 Hz), aparecen trazados intercrticos
anormales. Se asocia con frecuencia a enfermedad neurolgica y otros tipos de crisis como el sndrome de Lennox-Gastaut. Son
refractarias al tratamiento.

TNICO-CLNICAS (GRAN MAL)

Prdromos infrecuentes desde horas a das antes (cambios de humor, irritabilidad, cambios del sueo, apetito o
comportamiento; mioclonas en IGE).

FASE TNICA (10 A 30 SEGUNDOS)

- Contractura muscular en flexin o extensin.
- Cierre de la boca y mordedura de lengua
- Grito por espasmo larngeo y contraccin del diafragma.
- Espasmo de musculatura respiratoria: apnea >cianosis
- Relajacin de esfnter miccional los pacientes se orinan encima
- Midriasis.

FASE CLNICA (1 A 2 MINUTOS).

- Sacudidas breves y de poca amplitud (clonias), progresivamente ms amplios, violentos, espaciados, sncronos y
simtricos en las 4 extremidades
- Taquicardia, salivacin, sudoracin, >TA.
- Respiracin dificultosa
- Puede haber lesiones por cada, luxaciones de hombro, etc.

FASE FINAL (SEGUNDOS).

- Coma profundo
- Relajacin muscular
- Respiracin rtmica y profunda

POSTCRISIS.
- Estado confusional, desorientacin.
- Amnesia del episodio
- Cefalea, dolor muscular difuso.
- Estupor o sueo profundo
- Es diferencia fundamental con el sncope, ya que aqu la recuperacin es total y rpida.

OTRAS
- Mioclnicas.
- Clnicas
- Atnicas.

STATUS EPILPTICO
Ms de 30 minutos o sin recuperacin de conciencia entre crisis.
o Convulsivo: Epilepsia parcial continua, status tnico-clnico generalizado, mioclnico.
o No convulsivo: Status de ausencias, status parcial complejo.

SNDROMES EPILPTICOS

Un complejo de signos y sntomas que definen una condicin epilptica nica con diferentes etiologas. Implica una
historia natural, una o varias causas conocidas, tipo de crisis y anomalas EEG, respuesta al tratamiento y pronstico.

La clasificacin de crisis epilpticas es diferente a la clasificacin de sndromes epilpticos.

EPILEPSIAS IDIOPTICAS FOCALES DE LA EDA D PEDITRICA

Son crisis epilpticas o epilepsia benignas. Por ejemplo, las crisis infantiles benignas no familiares (en los primeros das
de vida del recin nacido, al mes desaparecen), o la epilepsia benigna con paroxismos centrotemporales (muy frecuente, las crisis
dan ms frecuentemente durante el sueo, y desaparece en la adolescencia; se trata con CBZ). Y, por ltimo, est la epilepsia
occipital benigna, de comienzo precoz y de comienzo tardo.

25
EPILEPSIA MIOCLNICA JUVENIL
La epilepsia mioclnica juvenil (juvenile myoclonic epilepsy, JME) es un trastorno convulsivo generalizado de causa
desconocida que aparece al inicio de la adolescencia y que se caracteriza por sacudidas mioclnicas bilaterales, que pueden ser
nicas o repetitivas. Las convulsiones mioclnicas son ms frecuentes por la maana, despus de despertar y en ocasiones son
desencadenadas por la privacin de sueo. La conciencia no se altera, a menos que las mioclonas sean especialmente intensas.
Muchos pacientes presentan tambin convulsiones generalizadas tnico-clnicas y hasta 33% tiene crisis de ausencia.
Este sndrome es por lo dems benigno y aunque no es frecuente que se produzca una remisin completa, las convulsiones
responden bien a un tratamiento anticonvulsivo adecuado. Suelen existir antecedentes familiares de epilepsia y los estudios de
ligamiento gentico sugieren una causa polignica.

SNDROME DE EPILEPSIA DEL LBULO TEMPORAL MESI AL

La epilepsia del lbulo temporal mesial (mesial temporal lobe epilepsy, MTLE) es el sndrome ms frecuente que se
acompaa de convulsiones parciales complejas y es un ejemplo de epilepsia parcial sintomtica con signos caractersticos de tipo
clnico, electroencefalogrfico y patolgico. Las imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging,MRI) de alta
resolucin permiten identificar a la tpica esclerosis del hipocampo que, en muchos pacientes, parece ser un elemento
fundamental de la fisiopatologa de la MTLE .La identificacin de este sndrome es importante debido a que suele ser rebelde al
tratamiento con anticonvulsivos, pero responde extraordinariamente bien a la ciruga.

EPILEPSIAS FOCALES S INTOMTICAS (O PROBAB LEMENTE SINTOMTICAS )

Pueden ser epilepsias lmbicas, o neocorticales.

EPILEPSIAS IDIOPTICAS GENERALIZADAS

Hay muchos subtipos. Por ejemplo, la epilepsia con ausencia infantil y juvenil, que tiene predisposicin gentica, son
ausencias tpicas con EEG tpico, sensibles a hiperventilacin, y desaparecen en la edad adulta. Tambin est la epilepsia
mioclnica juvenil, que comienza en la adolescencia y tiene crisis de mioclonas (matutinas), ausencias tpicas y crisis generalizadas
tnico-clnicas, presentan un patrn caracterstico en el EEG ante estmulos fotosensitivos, y buena respuesta al tratamiento,
aunque necesario de por vida (valproico, lamotrigina).

EPILEPSIAS REFLEJAS
Por ejemplo, la epilepsia idioptica occipital fotosensible, otras crisis visuales, epilepsia primaria de la lectura, de la
msica, de la comida,

ENCEFALOPATAS EPIL PTICAS

Destacamos el sndrome de West y de Lennox-Gastaut. El sndrome de West tiene un inicio precoz (3 a 6 meses), con
espasmos mioclnicos masivos; el 60 % son sintomticos (lesin cerebral previa, grave deterioro psicomotor, epilepsia crnica
rebelde), y se tratan con vigabatrina y ACTH.
El sndrome de Lennox-Gastaut se da en nios de 3 a 6 aos, ms frecuentemente en varones, y presenta frecuentemente
una encefalopata previa (como el sndrome de West); un 50% de los West evolucionan a LGS; la triada caracterstica consiste en
mltiples crisis intratables, trastorno cognitivo y del comportamiento, y punta-onda lenta; el tratamiento es con VPA, CLB y
Felbamato.

SNDROME DE LENNOX-GASTAUT
El sndrome de Lennox Gastaut afecta a nios y se caracteriza por la siguiente trada:
- Mltiples tipos de convulsiones (generalmente convulsiones generalizadas tnico-clnicas, atnicas y de ausencias
atpicas);
- Descargas de punta-onda lenta (<3 Hz) y otras anomalas diversas en el EEG, y
- Alteracin de la funcin cognitiva en gran parte de los casos, aunque no en todos. El sndrome de Lennox-Gastaut se
asocia a enfermedad o disfuncin del SNC de diversas causas, entre ellas anomalas del desarrollo, hipoxia o isquemia
perinatal, traumatismos, infeccin y otras lesiones adquiridas. La naturaleza multifactorial de este sndrome sugiere que
se trata de una respuesta inespecfica del cerebro a una lesin neural difusa. Por desgracia, muchos pacientes tienen un
mal pronstico debido a la enfermedad del SNC subyacente y a las consecuencias fsicas y psicosociales de una epilepsia
grave mal controlada.

CRISIS QUE NO CONLLE VAN EL DIAGNSTICO DE EPILEPSIA NECESARIAMENTE

El ejemplo tpico son las convulsiones febriles, que se dan en nios de 3 meses a 5 aos con predisposicin gentica,
conformando un 3% de la poblacin infantil; son crisis convulsivas que coinciden con fiebre elevada, y presentan criterios de
benignidad que hacen que no se les diagnostique de una epilepsia, como es el comienzo despus del primer ao de vida, no tener
familiares con epilepsia, duracin de las crisis de menos de 5 minutos, ser una crisis generalizada, y presentar un EEG intercrtico
y examen neurolgico normales.

26
DIAGNSTICO
Hay que recurrir a la HC en primer lugar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Sncopes. Hay que prestar atencin a la recuperacin, el perodo postcrtico. El sncope no suele tener relajacin de
esfnteres ni mordedura de lengua.
- Migraa
- Pseudocrisis. A veces es difcil de realizar. No hay cambios en el EEG
- Amnesia global transitoria
- Discinesias paroxsticas, espasmos hemifaciales, Gilles de la Tourette.
- Vrtigos paroxsticos
- Alucinosis y alucinaciones psicticas
- Accidentes isqumicos transitorios
- Cuadros confusionales
- Trastornos del sistema nervioso autnomo

IMPORTANTE EN EL DIA GNSTICO

- Descartar crisis no epilpticas
- Definir correctamente el tipo de crisis
- Buscar causas secundarias
- Detectar patologa neurolgica asociada o psicopatologa
- Detectar casos refractarios precozmente
- Intentar encuadrar al paciente en un sndrome!

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EEG
- Onda lenta
- Polipunta-onda
- Polipunta
- Onda aguda
- Punta
- Onda trifsica
- Punta-onda
- Cepillo - delta

NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL (TAC Y RM)

- PET crtico. Aparecer un hipermetabolismo, en el perodo intercrisis aparecer disminuido.
- SPECT. Tomografa con emisin de fotn nico.

VDEO EEG
- Registro simultneo de la actividad cerebral y de la imagen del paciente.
- La informacin almacenada puede ser registrada posteriormente con cambios en la velocidad de registro, montajes,
amplitud, filtros, etc.
- La incorporacin de la imagen paralela al EEG resuelve problemas de correlacin electroclnica y de D/D, difciles de
solucionar con tcnicas separadas.

OTRAS
- Electrodos semiinvasivos
- Electrodos semiinvasivos-invasivos
- Magnetoelectroencefalografa

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TRATAMIENTO
- Etiolgico si es posible (secundarias) si es secundario a un tumor, tratarlo en primera instancia.
- Hbitos higinicos
o Consumo de alcohol y otras drogas
o Higiene del sueo
o Evitar desencadenantes; fiebre, estrs, hipoglucemia, frmacos (neurolpticos, triclclicos, teofilina), diarrea,
vmitos, etc.
- Tratamiento mdico y/o quirrgico
- Tratamiento multidisciplinario (psiquitrico, social)

TRATAMIENTO MDICO
- Siempre comenzar con monoterapia (basndose en tipo de crisis, eficacia, toxicidad, facilidad de administracin de
frmacos).
- Segn el tipo de crisis los frmacos de primera eleccin:
o Crisis parciales simples o complejas y secundariamente generalizadas CBZ, (DPH, VPA).
o Crisis generalizadas primarias VPA, LMT.
o Ausencias etosuximida, VPA.
o Ausencias atpicas y crisis tnicas y clnicas VPA.
o Crisis mioclnicas VPA.

CBZ carbamazepina DPH difenilhidantona

VPA cido valproico/valproato LMT lamotrigina

NUEVOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS

PRETENDEN ACERCARSE AL FRMACO IDEAL
- LAMOTRIGINA LMT
- GABAPENTINA GBP
- TOPIRAMATO TPM
- FELBAMATO FBM
- OXCARBAMACEPINA OXC
- LEVETIRACETAM LEV
- TIAGABINA TG
- PREGABALINA

MEJORAN A LOS FAES CLSICOS

- Mejor conocido el mecanismo de accin en algunos.
- Menos o ausencia de interacciones con otros frmacos lo que hace que tengan menos efectos secundarios.
- Mayor espectro de accin.
- Menor nmero de tomas y no precisar niveles

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TRATAMIENTO QUIRRGI CO

CURATIVOS
- Lobectomas temporales si aparece esclerosis del hipocampo, ese lbulo es poco funcionante. Se anestesia esa
regin.
- Lesionectomas

PALIATIVOS
- Callosotoma para evitar la difusin de un lado a otro.
- Hemisferectoma
- Resecciones subpiales mltiples

DIETA CETOGNICA
Aumentando la cetosis con un aumento de lpidos, disminuyendo la excitabilidad.
- El fundamento es obtener la energa 1 de carbohidratos y 2 de grasas evitando la degradacin proteica.
- Provocar glucogenolisis agotando depsitos entre 12-24 horas
- Favorecer la neoglucognesis, en 2-3 das se produce acetil coenzima A. Esto provoca cetosis, aumento de lpidos y
modificaciones de la membrana lipdica
neuronal

ESTIMULACIN DEL NER VIO VAGO

- El ENV est indicado en pacientes con epilepsias refractaria que no son candidatos a ciruga resectiva:
o Por no poderse localizar el foco epileptgeno
o Por estar en regiones funcionales de la corteza
o Por tener un origen multifocal
- La eficacia es similar a la de los FAEs, pero presenta la ventaja de no producir interacciones y no ser depresor del
sistema nervioso
- Resultados reduccin de alrededor de un 50 % de las crisis en un 50 % de pacientes, segn las series.

29
TEMA 7. DEMENCIAS
CONCEPTO
Sndrome clnico de carcter orgnico (por tanto enfermedades mentales como la depresin no entran a formar parte
de lo que es una demencia) en el que se produce un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales adquiridas
previamente, con preservacin del nivel de conciencia que interfiere con el rendimiento social o laboral del individuo y le hace
perder su autonoma.

EVALUACIN PACIENTE CON PRDIDA DE MEMORIA

De esta forma hay que tener en cuenta que no existen demencias agudas. Un paciente de 70 aos que no reconozca a
sus familiares en 3 das y est adormilado e inatento no tendr una demencia, sino un sndrome confusional agudo.
Por lo tanto es muy importante hacer una buena anamnesis ante un paciente con prdida de memoria.
Posteriormente habra que llevar a cabo evaluacin cognitiva, descartar causas tratables y hacer pruebas
complementarias.

EVALUACIN COGNITIVA
- ATENCIN Y CONCENTRACIN: repetir una secuencia de palabras y clculo (por ejemplo seguir una secuencia numrica
decreciente de 3 en 3 30, 27,24) con objeto de evaluar la atencin y la concentracin. Si un paciente empieza a seguir
una serie de este tipo y de buenas a primeras no sabe qu serie es la que estaba siguiendo no debemos darle pistas,
porque si no estaramos falseando el resultado del examen.
- ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL. Temporal: (por ejemplo; que da es hoy, el mes, estacin, ao) y la orientacin
espacial (dnde estamos, en qu planta, en qu cuidad, provincia, pas) Tambin podemos decirle que nos dibuje un
reloj con las manecillas y todos los nmeros.
- MEMORIA: Si queremos evaluar la memoria a un poco ms largo plazo le preguntamos al paciente qu hizo ayer o se le
dicen tres palabras y a los 3 minutos se le vuelven a preguntar (recuerdo diferido). Si el paciente no se acuerda de las
palabras, no debemos darle pistas. Los pacientes con Alzheimer cuando no se acuerdan de algo suelen confabular e
inventarse la palabra.
- APRAXIA: se estudia, por ejemplo dicindole al paciente que se abroche y desabroche los botones, pero se usa ms el
decirle al paciente que haga algo sin objeto, como puede ser simular lavarse los dientes sin cepillo o como cortara un
trozo de pan.
- CAPACIDAD ASOCIATIVA: si una manzana y un pltano son frutas qu tienen en comn un perro y una rana?
- LENGUAJE: Por su parte, para evaluar el lenguaje podemos decirle que nos enumere las partes de un objeto,
denominacin de conceptos Hemos de tener en cuenta que el examen del lenguaje es muy importante en patologas
como el ictus. Si queremos explorar el lenguaje en caso de que el paciente tenga una afasia sensitiva le daremos rdenes
como por ejemplo dgame todas las palabras que sepa con la R y ver si ha entendido lo que le hemos dicho. Muchas
veces, el paciente ve una orden escrita en un papel y no es capaz de hacer lo que pone porque no entiende lo que est
escrito.
- VISIOESPACIAL. Hacerle dibujar algo.

El estudio que se usa con ms frecuencia y que valora todos estos tems es el MINI-MENTAL. Hay diferentes tipos de mini-
mental, uno sobre 30 puntos (el ms usado por neurlogos) y otra que es una revisin de Lobo con 35 puntos (es el que ms usan
los mdico de familia).
Tambin est el fototest (test de las fotos), hecho por un neurlogo de Granada y que se usa bastante en Sevilla.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Es fundamental que descartemos causas tratables. Para ello se deben hacer pruebas de imagen, aunque con cierto
control ya que estamos ante una patologa muy prevalente, y no podemos hacerles una RM a todos los pacientes que presenten
quejas de memoria.
La realizacin del TAC es ms frecuente en estos casos.
A parte, tambin son importantes como prueba complementaria la analtica general con niveles de vitamina b12, cido
flico y hormona tiroidea ya que el hipotiroidismo puede acarrear problemas de memoria.
Los pacientes depresivos presentan una especie de pseudodemencia, y si los tratamos con antidepresivos, suelen
mejorar los sntomas cognitivos, como normal general.
Si un paciente tiene una hidrocefalia, puede presentar problemas de memoria, de control de esfnteres y alteracin de
la marcha. En este caso el tratamiento de la hidrocefalia, y en consecuencia de la demencia que acarrea esta patologa se puede
tratar con puncin lumbar evacuadora y si esto no es efectivo se pasara a una derivacin ventrculo-peritoneal.

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ENFERMEDAD DE ALZHEI MER
Estamos ante la enfermedad neurodegenerativa ms frecuente, seguida del Parkinson. Es un SNDROME AMNSICO-
LMBICO CON PREDOMINIO POSTERIOR (esto quiere decir que se atrofia el hipocampo y el sistema lmbico, as como la zona
posterior a ste) cuya prevalencia es de 5-10 % en mayores de 65 aos.
Lo tpico es que el paciente no venga a consulta porque l quiera sino porque lo trae un familiar. El enfermo suele referir
que a l no le pasa nada (Anosognosia: "desconocimiento de la enfermedad").
El familiar casi siempre se queja de que le dice una cosa al paciente y que al momento ste la vuelve a preguntar por lo
mismo. Es tpico que estos pacientes presenten problemas de memoria episdica. Sin embargo, la memoria para los hechos del
pasado es buena. El familiar nos suele referir no recuerda lo que comi hace cinco minutos, pero te cuenta con detalle toda su
infancia.
Entonces, al principio aparecen problemas de memoria y conforme va evolucionando la enfermedad empieza a tener
dificultad en la orientacin, el lenguaje que empieza a ser ms pobre y tambin puede aparecer el trastorno conductual ya que
la persona se torna ms problemtica, irritable, y agresiva.
Hemos de tener en cuenta que los pacientes con Alzheimer pueden no reconocer a familiares con el curso de la
enfermedad. Debemos saber que estamos ante una patologa con una gran variabilidad fenotpica.
Por tanto, lo esencial es prdida de memoria en una persona, por lo general, de avanzada edad y que la suele referir el
familiar que le acompaa. Si todos estos datos se unen a que el paciente en cuestin tiene antecedentes familiares de Alzheimer
estaremos ante una patologa con una sensibilidad y una especificidad de un 95 % en su diagnstico. A los pacientes con Alzheimer
se les hace un TAC para descartar patologa de otro tipo, no para diagnosticar el Alzheimer en s ya que la prueba que se usa para
ello es la RM. Se suelen hacer cortes coronales de RM, en los que se aprecian muy bien los hipocampos.
El hipocampo esta atrfico en el Alzheimer por lo que podemos apreciar que la RM de la izquierda (la de la estrellita) es
de un paciente con esta patologa. Hemos de tener en cuenta, que no slo se atrofia el hipocampo sino tambin las zonas de
predominio posterior a l:

Hipocampo atrfico, EA Control normal

Si se hace un SPECT (tomografa por emisin de fotn nico) se aprecia el metabolismo cerebral. En el caso del Alzheimer
veremos una hipoperfusin cerebral global de predominio posterior:

Lo que hemos comentado hasta ahora forma parte de una enfermedad de Alzheimer tpica. Sin embargo, no podemos
dejar atrs que el Alzheimer puede estar asociado a otras patologas. Hay veces que vemos a pacientes con ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER Y ANGIOPATA AMILOIDE ASOCIADA.
Recordemos que la angiopata amiloide en una afeccin neurolgica en la que las protenas amiloides se acumulan en las
paredes de las arterias cerebrales incrementndose el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrgico y de demencia. El
sangrado del que hablamos se puede diagnosticar con TAC, en caso de que stos sean grandes. Si lo que queremos es ver
microsangrados o sangrados pequeos ms antiguos se hace un estudio de perfusin mediante una tcnica RM de susceptibilidad
magntica, la cual hace que se deposite un material llamado hemosiderina en la zona donde se encuentren los sangrados y stos
aparezcan de forma hipointensa en la RM.

31
 Como hemos apuntado anteriormente, estamos ante una patologa con una gran variabilidad fenotpica. La forma tpica
(con prdida de memoria y alteraciones cognitivas) es la que se da con ms frecuencia en personas mayores. Sin embargo, cuando
esta patologa se presenta en personas jvenes puede manifestarse de otras formas.
- Alzheimer en constelacin: Alteracin de la memoria, el lenguaje y la praxis. Aparece de forma precoz (pacientes jvenes)
y se diagnostica muy bien con el PET.
- Alzheimer circunscrito lmbico
- La normal es que la duracin del paciente con Alzheimer sea aproximadamente de 12 aos. Sin embargo, existen formas
de evolucin ms rpidas en las que el paciente fallece en unos 4 aos (son ms raras, 9%de los casos).
- Pueden aparecer pacientes con mutaciones que provoquen crisis epilpticas, paraparesias o mioclonos en un 2% de los
casos.
- En las formas precoces de Alzheimer (personas jvenes) pueden existir formas focales de Alzheimer tales como la afasia
progresiva logopnica o la atrofia cortical posterior. Estas formas focales no cumplen con los criterios clsicos de la
enfermedad y aparecen defectos sutiles en otros dominios distintos a los que aparecen en la enfermedad de Alzheimer
tpica.

VARIANTES DE LA ENFE RMEDAD DE ALZHEIMER

Estas tres variantes se suelen dar ms en enfermedad de Alzheimer que empieza de forma temprana. Estos pacientes
suelen presentar ms antecedentes familiares, y son formas ms focales. Los factores genticos, por tanto, son muy importantes
aqu en estas variantes.

AFASIA PROGRESIVA LOGOPNICA

Un paciente puede venir a consulta por un trastorno del lenguaje, y que este trastorno presente una enfermedad de
Alzheimer de base. El lenguaje de este tipo de pacientes sera como el de una persona que sabe poco ingls y que lo habla todo
con monoslabos o palabras simples.
El vocabulario estar disminuido y es pobre. Aparece en gente joven (unos 50 aos), y generalmente vienen quejndose
de que observa que su vocabulario se est tornando ms pobre y tosco. Por tanto, en esta variante el paciente no va a presentar
tanta anosognosia. Esta variante de Alzheimer presentar, con el tiempo, los sntomas cognitivos tpicos de los que hemos hablado
antes.

VARIANTE APRXICA
El problema fundamental es la apraxia para hacer las cosas. Esta variante se puede confundir con demencias fronto-
temporales, degeneracin cortico-basal

VARIANTE VISUAL
Como hemos apuntado anteriormente, el paciente con Alzheimer tiene afectada la corteza posterior, por lo que la
agudeza visual est bien, ya que la va ocular est intacta. Sin embargo, el paciente presentar problemas visuoespaciales. Este
tipo de pacientes pueden tener un libro delante y no es capaz de localizarlo aunque est muy cerca de l y cualquier otra persona
en condiciones normales lo localizara.
Estos pacientes, por ejemplo, cuando se van a sentar en una silla pueden hacerlo en el filo porque no aprecian el resto
de la silla. Si le hacemos test cognitivos que evalan la capacidad visuoespacial (por ejemplo, el test de dibujar un reloj con las
manecillas y todos los nmeros) veremos que va a fallar mucho.

GENTICA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer es MULTIFACTORIAL. Hay una predisposicin gentica sobre la que influye el ambiente
(hipertensin, lesiones vasculares) y que desencadena un problema cognitivo.
En gentica cuando se estudia un GEN CAUSAL O CAUSATIVO (gen cuya mutacin causa una determinada enfermedad)
se hace mediante estudios familiares por ligamiento en los que se busca la mutacin del gen que causa la enfermedad, que si se
da en todos presentar una penetrancia completa y si no se da en todos la penetrancia ser incompleta.
Por otro lado, encontramos FACTORES DE RIESGO GENTICO que se estudian mediante la bsqueda de que un
determinado alelo que presente cierto polimorfismo, se presente con mayor o menor frecuencia en los pacientes comparado con
un grupo control (estudio de casos y controles).
Antiguamente se hacan estudios de asociacin gentica con un gen y se vea si un polimorfismo concreto estaba en un
gen determinado. Hoy da, los estudios de asociacin se hacen en vez de mediante un estudio de gen a gen, mediante el estudio
del genoma completo o GWAS (Genome-wide association study).

32
 En el Alzheimer como hay tal frecuencia de genes
relacionados, se ha hecho el estudio de genoma completo (GWAS)
en cientos de miles de pacientes por lo que se ha podido saber
muy bien todos los genes que estn implicados en la enfermedad.
Tambin se han visto polimorfismos que son comunes en
la poblacin (40-50 % de la poblacin los presenta). La presencia
de dichos polimorfismos aumenta el riesgo de padecer Alzheimer
de manera nfima.
Como podemos ver en la imagen, hay una serie de
polimorfismos de genes relacionados con el Alzheimer que son
comunes en la poblacin, hay otra serie de genes que aumentan
el riesgo de padecer la enfermedad pero muy poco, y otros genes
cuya mutacin va a producir la enfermedad (genes causativos).
Como se aprecia va a haber alteraciones genticas de bajo, medio
y alto riesgo.

FISIOPATOLOGA DEL ALZHEIMER

Los mecanismos fisiopatolgicos que pueden intervenir en la aparicin de la enfermedad de Alzheimer son:
- Metabolismo del amiloide.
- Metabolismo de la protena Tau (Tau es un protena microtubular que abunda en las neuronas)
- Metabolismo del colesterol
- Respuesta inmune
- Endocitosis
- Alteraciones del citoesqueleto
- Epigentica

Lo que ocurre fundamentalmente son dos cosas.

Por un lado tenemos las PLACAS DE AMILOIDE (teora amiloidtica) de la enfermedad de Alzheimer. Estas placas se
forman porque se produce mucho amiloide o porque se depura poco. Tampoco hay que olvidar la importancia de los OVILLOS
NEUROFIBRILARES DE TAU, que tambin toman parte en la patologa de Alzheimer.

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIME R

Centrndonos en lo que ocurre desde el punto de vista neuropatolgico en esta enfermedad, se nos ocurre que la prueba
de imagen esencial para el diagnstico es la RM con objeto de observar la atrofia hipocampal caracterstica de la enfermedad de
Alzheimer.
El SPECT tambin es til para dilucidar el metabolismo y la perfusin.
Adems tambin hay pruebas de imagen (sobre todo PET) que marca las placas de amiloide gracias a un radioistopo que
se llama PIB.
En la imagen vemos un control con glucosa (fdg, en la imagen) y vemos que no hay placas de amiloide que capten ningn
material y otra imagen (la azul de arriba) en la que el material PIB tampoco se deposita. Sin embargo, si pasamos a las imgenes
de abajo, tanto en la que se utiliza glucosa como en la que se utiliza PIB veremos una gran cantidad de placas amiloidticas e
hipoperfusin, por lo que podemos diagnosticar que estamos ante un paciente con enfermedad de Alzheimer. Esta prueba con
radioistopos no se usa en la prctica diaria debido a, entre otras cosas, a su elevado precio. Sin embargo, con el tiempo cada vez
ser ms frecuente verla en consulta.

33
 TRATAMIENTO
Tenemos que tener muy claro, que los tratamientos que tenemos hoy da para esta enfermedad no son espectaculares.
El tratamiento ser sintomtico y los frmacos empleados son:
- INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA. Inhiben a la enzima que destruye la Acetilcolina, por lo que los niveles de este
neurotransmisor aumentan. Los inhibidores de la colinesterasa usados son: Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina.
Tenemos que tener cuidado con estos frmacos ya que en pacientes que puedan presentar bloqueos cardacos
incompletos se puede desencadenar un bloqueo completo por el uso de estos medicamentos. Para evitar esto, hemos
de hacer un ECG y controlar cmo est el corazn del paciente antes y despus del tratamiento con inhibidores de la
colinesterasa.
- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES NMDA GLUTAMANRGICOS. Memantina
- Estn en investigacin tratamientos que acten sobre las placas de amiloide, como las vacunas contra el amiloide.

DETERIORO COGNITIVO LEVE

En el deterioro cognitivo leve el paciente se queja de problemas cognitivos de algn tipo, pero no presenta signos de
demencia. Si presenta alteracin de la memoria estamos ante un DETERIORO COGNITIVO LEVE AMNSICO. Si la falla una cosa
distinta a la memoria estaremos ante un DETERIORO COGNITIVO LEVE NO AMNSICO. El tipo amnsico, se piensa que es un
estado pre-sintomtico del Alzheimer.
Si vemos una RM de un paciente con deterioro cognitivo leve (imagen central) apreciamos el hipocampo un poco atrfico
(no tanto como en la imagen donde hay una enfermedad de Alzheimer, pero no sin atrofia como en la primer imagen).

Si hacemos un PET que marque el amiloide vemos que la imagen central (deterioro cognitivo leve) se marca ms o menos.

Por tanto debemos tener en consideracin que a las personas con deterioro cognitivo leve hemos de seguirlas porque
pueden desarrollar Alzheimer con posterioridad. Lo ideal sera que existir un tratamiento que frenara el deterioro cognitivo en
esta fase pre-sintomtica y, que el paciente no evolucionase hacia la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, an no hay ningn
tratamiento que nos permita hacer tal cosa.

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DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Paciente que viene con un trastorno conductual, se ha vuelto desinhibido, empieza a decir borderas, irritable, pasa del
llanto a la risa con frecuencia. Lo primero que hay que ver es que no tenga un tumor. Si no lo tiene, estaramos ante un paciente
con una demencia frontotemporal.
En esta patologa se produce una ATROFIA progresiva de los lbulos prefrontales y de las regiones anteriores de los
lbulos temporales.
La demencia frontotemporal presenta 3 variantes o fenotipos diferentes:
- Variante conductual: es la que presenta el paciente del ejemplo.
- Variante semntica
- Afasia progresiva no fluente

La conductual es la ms tpica, las otras dos son ms raras. Hay veces que esta demencia se asocia a un parkinsonismo o
a una enfermedad de la motoneurona. Lo curioso es que primero se puede tener una variante y luego se van sumando otros
sntomas, caractersticos de otras variantes distintas dando lugar a un cuadro solapante que suele ser difcil de diagnosticar.
Esta demencia se caracteriza por que se producen acumulaciones de protenas, por tanto estamos ante una
proteinopata. Existen cantidad de tipos de protenas implicadas (no tenemos que saberlas). Las taupatas (alteraciones de la
protena Tau) son las ms frecuentes ya que constituyen alrededor del 44 % de las proteinopatas que desencadenan este tipo de
demencia.
El resto de proteinopatas implicadas en la demencia fronto-temporal son mucho ms raras. Algunos ejemplos de estas
protenas son la TDP-43 (frecuencia del 50 %) en sus tipos A (PGRN, APNF, C9), B (FTD-MND, C9), C (SD) Y D (VCP).
La variante conductual puede evolucionar a parlisis supranuclear progresiva, la cual provoca cuadros de parkinsonismo en los
pacientes.
Es decir, tendremos un paciente con alteraciones de la conducta que, de repente va a presentar alteraciones motoras
como cadas, movimientos extraos, etc.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEVY

Aparecen fundamentalmente alucinaciones visuales y parkinsonismo. Algo caracterstico de este tipo de demencia es
que presenta un deterioro mental fluctuante a lo largo del da. Esto es, que el paciente no se relaciona con el entorno por la
maana y por la tarde su relacin es normal.
Es caracterstico de esta demencia la presencia de sntomas psicticos. En una autopsia de un paciente con este tipo de
demencia se ven cuerpos de Levy en la corteza pero tambin pueden verse en la sustancia negra. Estos pacientes pueden
presentar alucinaciones y hemos de tener un cuenta presentan una sensibilidad exagerada a los neurolpticos. Estos frmacos
los dejan muy flojos y cansados. Esto es debido a la inhibicin delos receptores de dopamina que llevan a cabo estos
medicamentos.
Por tanto, y para resumir debemos tener claro que estamos ante una demencia progresiva asociada a:
- FLUCTUACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA: atencin, funcin ejecutiva y memoria.
- PARKINSONISMO DE INTENSIDAD VARIABLE: con predominio de rigidez, escaso temblor y mala respuesta a L-DOPA.
- CLNICA PSIQUITRICA: delirios paranoides y alucinaciones visuales.
- HIPERSENSIBILIDAD A NEUROLPTICOS

Los lmites de esta entidad no estn claros ya que existe un solapamiento frecuente con enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad de Parkinson. As, algunos autores consideran que es slo una variante de la EA, aunque el mayor predominio en
varones, evolucin ms rpida, la aparicin de sntomas parkinsonianos, sintomatologa psictica precoz y la fluctuacin del nivel
de conciencia los diferencia.
La RM y el SPECT son pruebas que nos permiten diferenciar entre Alzheimer y demencia por cuerpos de Levy. En la RM
vemos que el primer corte es de un paciente con Alzheimer ya que se aprecia la atrofia hipocampal. El segundo corte es de un
paciente con demencia por cuerpos de Levy.

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 Esto es un SPECT en el que vemos que tanto en la imagen control como en la que se representa la enfermedad de
Alzheimer (AD) la captacin es normal. Sin embargo, en la imagen central que representa una demencia por cuerpos de Levy (DLB)
se aprecia que la captacin es menor y que existe una hipoperfusin manifiesta.

OTROS TIPOS DE DEMENCIA

Seguramente hemos escuchado la patologa demencia senil. La demencia senil no es ms que una enfermedad de
Alzheimer, por tanto no debemos usar este trmino.
El olvido que se va produciendo con la edad es un deterioro cognitivo leve amnsico. El paciente se queja de una prdida
subjetiva de memoria, pero si le hacemos los test cognitivos tipo minimental no nos sale que el paciente tenga ningn problema.
La mayora de las veces este deterioro cognitivo leve evolucionar hasta la aparicin de la demencia.
Tambin existen las demencias vasculares producidas por lesiones subcorticales, fundamentalmente, o por un infartos
en alguna zona. La demencia de Creutzfeldt-Jacob es una demencia rpidamente progresiva, que se caracteriza por que es
acompaada de mioclonas. Otro tipo de demencia es la producida por el VIH.

ENFERMEDAD PRIMER ESTADO MENTAL SIGNOS SIGNOS ESTUDIO DE IMAGEN

SNTOMA NEURO- NEUROLGICOS
PSIQUITRICOS
Prdida de Prdida de la Inicialmente Inicialmente normales. Atrofia etorrinal y del
Enfermedad de memoria memoria normales hipocampo.
Alzheimer (Amnesia) episdica

Apata, Trastornos Parlisis de la mirada Atrofia frontal, insular,

disminucin del frontales/ funcin Apata, vertical, rigidez axial, y/o temporal. Queda
Demencia juicio/ ejecutiva, del deshinibicin, distona, mano ajena o indemne el lbulo
fronto-temporal introspeccin/ del lenguaje. La hiperoralidad*, extraa (por parietal posterior
habla/ del persona no pierde euforia, depresin superposicin de
lenguaje, la capacidad de PSP/CBD)
hiperoralidad* dibujar
Alucinaciones Dibujo y afeccin Alucinaciones
visuales, frontal/ funcin visuales, depresin, Atrofia parietal posterior.
Demencia con trastornos del ejecutiva. La trastornos del Los hipocampos son de
cuerpos de sueo REM, memoria est sueo, delirios Parkinsonismo mayor tamao que en la
Lewy delirio, sndrome indemne. organizados EA.
de Capgras, Propenso al (ilusiones).
Parkinsonismo delirio
Demencia, Variable, frontal/ Hiperintensidades en
Enfermedad de cambios del funcin ejecutiva, Depresin, Mioclonus, rigidez, franja cortical, ganglios
Creutzfeldt- nimo,, ansiedad, cortical focal, ansiedad parkinsonismo basales o tlamo en MRI
Jacob trastornos memoria de difusin/ exacerbacin
cinticos
A menudo Trastornos
repentina, frontales/ funcin Por lo comn Infartos corticales y/o
Demencia sntomas ejecutiva, Apata, ilusiones, enlentecimiento motor, subcorticales,
vascular variables, apata, lentificacin ansiedad. espasticidad. Puede ser enfermedad de sustancia
cadas, debilidad cognitiva. La normal blanca confluente
focal memoria puede
estar indemne

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TEMA 8. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
ENFERMEDAD DE PARKIN SON

INTRODUCCIN Y ASPEC TOS GENERALES

James Parkinson en 1817 describi la enfermedad en pacientes con temblor prdida de fuerza y dificultad en la marcha.
Es una enfermedad neurodegenerativa.

EPIDEMIOLOGA
- Afecta al 1% de los mayores de 65 aos.
- Prevalencia aumenta con la edad (3,1% a los 75-85 aos).
- Incidencia 4,5-21 casos/1000000/ao.
- Ligeramente ms frecuente en el varn.

ASPECTOS GENERALES
El 75% son de causa idioptica. El restos de otros trastornos neurodegenerativos, enfermedad cerebrovascular o
relacionada con frmacos. Adems hay un 5% de formas familiares.
El inicio de los sntomas y signos puede ser unilateral y posteriormente se hace bilateral.
Se pueden considerar factores de riesgo: antecedentes familiares, sexo masculino, lesin craneal, exposicin a pesticidas,
residencia en medios rurales.
Dudosos factores protectores: consumo de caf, tabaquismo, uso de AINEs y tratamiento con estrgenos en mujeres
postmenopusicas.

ETIOPATOGENIA
La enfermedad de Parkinson idioptica se produce por degeneracin de las neuronas que contienen melanina de la
sustancia negra e inclusiones eosinfilas en el citoplasma neuronal (cuerpos de Lewy). Se produce acumulacin neuronal de la
protena presinptica sinucleina alfa.
Los tipos son:
- Parkinsonismo idioptico (enfermedad de Parkinson primaria).
- Parkinsonismo secundario o sintomtico.
- Parkinsonismo plus (sntomas parkinsonianos asociados a otras disfunciones).
- Otras enfermedades heredodegenerativas.

ETIOLOGA
- Causa desconocida.
- Influencia de factores ambientales
o Productos qumicos pesticidas.
o Residencia en medios rurales.
- Dudoso factores protectores:
o Consumo de caf y tabaco.
o AINEs
o Tratamiento con estrgenos en mujeres postmenopusicas.
o Implicados radicales libres de oxgeno (RLO) y disminucin de actividad antioxidante.
- Factores genticos: 16-24% formas familiares
- Riesgo significativamente aumentado de desarrollo de la enfermedad en familiares de primer grado.

ANATOMA PATOLGICA
- Despigmentacin de las neuronas que contienen melanina de la sustancia negra del mesencrfalo y degeneracin
neuronal
- Cuerpos de Lewy: inclusiones eosinfilas en el citoplasma neuronal de la protena presinptica sinucleina alfa.

FISIOPATOLOGA
Hiperactividad del plido interno, el ncleo eferente de los ganglios basales y el ncleo subtalmico por descenso de
dopamina endgena, debido a degeneracin celular en el locus Niger.
Hay menos activacin tlamo-cortical y reduccin en los movimientos espontneos y automticos por hiperactividad
del plido interno y subtalmico. Las lesiones observadas en la corteza cerebral y la degeneracin de otros sistemas de
nuerotrasmisores (noradrenalina, serotonina, acetilcolina) pueden explicar los estados depresivos, desordenes cognitivos y
disfuncin vegetativa que aparecen en algunos pacientes.

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MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayor parte se debe al descenso de dopamina, afectando al movimiento, comportamiento, aprendizaje y emociones.
- Fenmenos positivos
o Temblor de reposo.
o Rigidez.
- Fenmenos negativos
o Bradicinesia
o Abolicin de reflejos posturales.
o Congelacin.
- Se considera diagnstico definitivo, probable o posible segn
estn presentes los datos anteriores.
- Manifestaciones motoras
o Temblor.
o Bradicinesia.
o Rigidez.
o Trastornos marcha.
o Trastornos equilibrio.
o Fascies hipommicas.
o Disminucin del parpadeo.
o Disfagia
o Micrografa.
o Freezing o fenmenos de congelacin.
- Manifestaciones no motoras: depresin, ansiedad, alteraciones cognitivas, alteraciones del sueo, alteraciones
sensitivas, trastornos del olfato, disfuncin autonmica, hipotensin ortosttica, disfuncin sexual, alteraciones
gastrointestinales y genitourinarios.
- Algunos datos clnicos pueden aparecer o empeorar en relacin con la medicacin.

TEMBLOR
El temblor es el trastorno del movimiento ms frecuente y constituye un motivo de consulta habitual en neurologa.
Se define como un movimiento oscilatorio respecto a un eje, repetitivo y rtmico, debido a contraccines simultneas o
alternativas de msculos agonistas y antagonistas.
El temblor de reposo es de 4-6 Hz y es la forma ms frecuente de presentacin. Durante la evolucin ocurre en el 70% de
los casos. Es principalmente distal, en MMSS y desaparece con el movimiento y el sueo. Se incrementa con nerviosismo y
movimientos repetitivos contralaterales. Es ms evidente en los brazos durante la marcha (contar monedas).
Muchos pacientes tienen adems temblor postural o de accin de 6-8 Hz.
En el temblor parkinsoniano los movimientos ms frecuentes son los de prono-supinacin del antebrazo y el de contar
monedas. Es menos frecuente el temblor postural y en otros segmentos corporales. Adems se observan brotes alterantes de
temblor de 4-6 Hz. Con la acelerometra se incrementa la amplitud del temblor, especialmente con maniobras de distraccin.

RIGIDEZ
Puede aparecer en fases avanzadas de la enfermedad o tratarse de un sndrome rgido-acintico.
Consiste en el incremento del tono muscular durante el movimiento pasivo de la extremidad.
Puede ser rigidez en tubo de plomo o en rueda dentada (interrupciones breves y regulares de la resistencia). Es
decir, es extrapiramidal.
Se explora realizando movimientos pasivos (flexo-extensin, rotacin). Frecuentemente se precisan maniobras de
distraccin para lograr buena relajacin.

BRADICINESIA
Lentitud en la ejecucin del movimiento con reduccin progresiva del mismo. La bradicineisa, hipocinesia o acinesia son
las manifestaciones ms incapacitantes de la enfermedad.
Tienen distintas localizaciones: tronco y extremidades (reduccin del braceo en la marcha), fonacin, deglucin, fascies
con reduccin del parpadeo
Se explora con la maniobra de repeticin de movimientos.
Un tipo especial de bradicinesia es el fenmeno de congelacin, que consiste en la incapacidad transitoria para ejecutar
un movimiento activo, ms frecuentemente en MMII (pies pegados al suelo), en el inicio de la marcha, en los giros o cuando
existen barreras.
Intervienen la alteracin del equilibrio y la inestabilidad postural.

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INESTABILIDAD POSTURAL Y TRASTORNO DE LA POSTURA
El reflejo postural disminuye de forma progresiva y esto se hace ms evidente en fases
avanzadas de la enfermedad. Si el paciente desplaza su centro de gravedad cae al suelo.
Se explora en bipedestacin con el test del empujn.
La disminucin de reflejos posturales con rigidez y acinesia provocan la marcha en bloque.
Est alterado el control sobre el centro de gravedad por que el paciente se sienta o se mueve sin
control de las fuerzas.
Es tpica tambin la inclinacin anterior del tronco y flexin progresiva de cuello, codos y rodillas.
La marcha llega a ser festinante (el paciente trata de caminar ms rpido para alcanzar el centro de gravedad).
En la exploracin neurolgica habra que observar: funcin motora, valoracind el tono muscular, movimientos
involuntarios (temblor, discinesias), marcha.

TRASTORNOS COGNITIVO Y AFECTIVO

- Las alteraciones cognitivas son frecuentes:
o Bradifrenia y retraso en la integracin en la ejecucin de rdenes.
o El 30-40% de los casos evolucionados presenta demencia subcortical, especialmente si edad avanzada.
- La depresin afecta al 20-40% de los pacientes y forma parte de la enfermedad (no es solo reactiva).
- Existe ansiedad y crisis de angustia, especialmente en periodos off de fluctuaciones motoras.
- Los fenmenos psicticos (alucinaciones, delirio, trastornos del comportamiento) aparecen en el 6-40% de los pacientes.
Suelen desencadenarse o relacionarse con el tratamiento dopaminrgico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Parkinson primario (idioptico). Enfermedad de Parkinson. Parkinsonismo juvenil o familiar.
- Parkinsonismo secundario (adquirido y sintomtico). Infeccioso, farmacolgico, toxinas, vasuclar, traumtico
- Parkinsonismo heredodegenerativo. Enfermedad de Huntinton, de Wilson
- Sndromes Parkinson plus o parkinsonismos atpicos.
Son trastornos parkinsonianos asociados con el metabolismo anormal de la alfa-sinucleina. Produciendo atrofia
de mltiples sistemas. Tambin se asocian con el metabolismo anormal de TAU provocando parlisis suprenuclear
progresiva y degeneracin corticobasal. Por ltimo pueden ser parkinsonismos secundarios inducidos por frmacos o
vasculares.
o Parlisis suprarrenal progresiva.
o Atrofias multisistmicas.
o Degeneracin corticobasal y ganglinica.
o Enfermedad de Alzheimer y enfermedad difusa de los cuerpos de Lewy.
o Complejo Parkinson-demencia-ELA de Guam.

ESTADIOS EVOLUTIVOS DE HOEHN Y YAHR

- Estadio I: sntomas unilaterales
- Estadio II: sntomas bilaterales, generalmente asimtricos, sin alteracin del equilibrio.
- Estadio III: sntomas bilaterales, con alteracin del equilibrio (inestabilidad postural), aunque el paciente an
independiente para las tareas cotidianas.
- Estadio IV: el paciente requiere ayuda para las actividades de la vida diaria, aunque es an capaz de mantenerse en pie
con ayuda.
- Estadio V: el paciente es dependiente para todo de los dems, y est confinado a una cama o silla de ruedas.

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES GENERALES
- Mantener la independencia y autonoma del paciente la mayor parte del tiempo posible.
- El tratamiento debe ser individualizado.
- Prioritario el tratamiento que comprobara tener un efecto protector para el SNC.
- Comenzar siempre tratamiento farmacolgico con dosis bajas e ir aumentado lentamente.
- Evitar frmacos con conocida capacidad parkinsonizante.
- Utilizar domperidona si aparecen nuseas, vmitos o hipotensin ortosttica.
- Evitar uso de anticolinrgicos en personas mayores de 60 aos.
- Ante cualquier efecto secundario no grave disminuir la dosis total a la inmediatamente inferior pero nunca
suspendedor bruscamente el tratamiento dopaminrgico.
- Puede beneficiarse de fisioterapia y otras medidas de rehabilitacin.

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FARMACOLGICO

- L-Dopa (asociada a un inhibidor de la decarboxilasa). Es un precursor de dopamina y el frmaco ms efectivo y ms

usado. Provoca efectos secundarios (digestivos, hipotensin, depresin, alucinaciones, movimientos involuntarios) y
disminuye la efectividad con el tiempo. Administrar 3 o 4 veces al da.
- Selegilina/Rasagilina (IMAO). Dudoso efecto neuroprotector.
- Antagonistas dopaminrgicos (dudoso efecto neuroprotector).
- Inhibidores de la catecol-orto-metil-trasnferasa (ICOMT)
- Anticolinrgicos para el temblor.
- Amantadine para las discinesias.
- Otros: domaperdona, antipsicticos, antidepresivos, hipnticos, coenzima Q10

PAUTAS
- Tratamiento inicial: agonistas dopaminrgico o levodopa/carbidopa. Puede utilizarse selegilina/rasagilina.
- Posteriormente levodopa/carbidopa y agonista dopaminrgico. Puede utilizarse segilina/rasagilina.
- Si complicaciones o sntomas especficos tratamiento complementario.
- Alternativa: levodopa/carbidopa e inhibidor de la COMT.
- Ausencia de respuesta al tratamiento mdico: tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Hay que llevarlo a cabo a medida que evoluciona la enfermedad y el uso de tratamiento farmacolgico existen ms
dificultades de control (2-6% del total).
Tipos:
- Procedimientos ablativos.
- Estimulacin cerebral profunda (ncleos subtalmico uni o bilateral).
- Trasplantes neuronales.

TEMBLOR
Movimientos oscilatorios rtmicos de amplitud y frecuencia variable alrededor de un punto fijo.
Existe el temblor fisiolgico, que es de actitud e intencin que ocurre en estados hiperadrenrgicos (ansiedad, ejercicio
muscular, hipoglucemia, hipertiroidismo) o por el uso de determinados frmacos (litio, corticoides). Tiene una frecuencia de
8-12 Hz, y cuando se aplica un peso, la frecuencia dominante del temblor suele disminuir ms de 1,5 Hz respecto a la condicin
basal (en diferencia del temblor esencial.
La entidad ms frecuente es temblor esencial con temblor de accin distal, bilateral, postural y rpido ms frecuente en
MMSSS. Tambin a veces cabeza, lengua, MMII, laringe o tronco. Suele haber antecedentes familiares (probable patrn de
herencia autosmico dominante) y aparecer en edad avanzada. Existe activacin alterna de msculos agonistas y antagonistas.El
tratamiento es de ansilitocos, primidona, propranolol, antiepilpticos, tratamiento quirrgico.
El temblor psicgeno es el movimiento anormal psicgeno ms frecuente.
El temblor ortostatico es muy rpido, ms dirigido en las piernas y que ocurre en la personas mayores.

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DISTONIA
Actitud o postura distorsionada anormal persistente o intermitente. Puede acompaarse de otros movimientos
involuntarios (corea). Puede tratarse de distona generalizada (hipoxia perinatal, espasmo de distorsin) o distona focal y
distona primaria o secundaria (a frmacos).
El tratamiento es con anticolinrgicos, benzodiacepinas, baclofeno (similar al neurotransmisor GABA), toxina
botulnica, o tratamiento quirrgico.

DISTONIA FOCAL
Fundamentalmente son: blefaroespasmo, disfona espstica, sndrome de Meige o Brueghel (boca, fascies, orbiculares
ojos), tortcolis espasmdico, discinesias oromandiublares, calambres del escribiente.

COREA/BALISMO
Movimientos arrtmicos bruscos y breves, de tipo espasmdico y rpido de afectacin amplia. Las etiologas son: causas
vasculares, causas genticas (destaca corea de Huntington), y metablicas (destaca enfermedad de Wilson).
El tratamiento sintomtico: proceso primario, neurolpticos csicos y atpicos, benzodiacepina, antiepilpticos y
badofen.

DISCINESIAS
Movimientos diversos que aparecen a intervalos irregulares, normalmente breves, en relacin o no con actos motores.
Frecuente localizacin orolingual. Procesos ms frecuentes en enfermedad de Parkinson y discinesias tardas.
Con frecuencia estn relacionados con frmacos agonistas de la dopamina como anticolinrgicos.
El tratamiento es con bnezodiacepinas, neurolpticos, levodopa y antiepilticos.

MIOCLONIAS
Movimientos bruscos y breves, arrtmicos que afectan a un msculo o grupo de msculos, por lo general asimtricos y
asincrnicos. Pueden ser focales o generalizados con una distribucin diversa: generalizadas, espinales, palatinas. Constituyen
tambin una forma de epilepsia.
El tratamiento es clonacepam y cido valproico.

TICS
Son movimientos involuntarios coordinados, repetitivos, y rtmicos que pueden formar parte de un acto motro normal.
Se incrementan con la ansiedad y con frecuencia pueden controlarse voluntariamente.
El sndrome de Tourette (AD con baja penetrancia, copopalia, automutilacin y trastorno de atencin).
El tratamiento es terapia conductual, psicoterapia, neurolpticos clsicos.

No confundir el sndrome de Parkinson: sndrome plurietiologico caracterizado por temblor, rigidez muscular, lentitud
de movimientos (bradicinesia) y alteracin de los reflejos posturales con enfermedad de Parkinson.
No confundir la enfermedad de Parkinson con los denominados coloquialmente parkinsonismos.
La triada clsica que orienta el diagnstico es: temblor en reposo, rigidez y bradicinesia.
El diagnstico diferencial ms frecuente es con el temblor esencial, donde existe ausencia de los restantes sntomas.
La primera opcin teraputica de la enfermedad de Parkinson es la asociacin levodopa/carbidopa.
La ciruga se reserva a fracaso de los frmacos, emplendose mtodos activadores.

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TEMA 9. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES. ESCLEROSIS MLTIPLE
Las enfermedades Desmielinizantes son enfermedades del SNC que produce destruccin a alteracin de las vainas de
mielina, con respuesta inflamatoria en muchas ocasiones y respeto de los axones.

CLASIFICACIN
- Adquiridas (desmielinizantes o mielinoclsicas)
o Autoinmunes
Esclerosis mltiples
Encefalomielitis aguda diseminada
Frecuentemente asociada a antecedentes de inmunizacin o infeccin, a veces
exantematosa, ms en nios o jvenes.
Afectacin neurolgica diseminada con fiebre, meningismo, crisis epilpticas, confusin y
coma.
Lesiones vasculticas y hemorrgicas.
Tratamiento: plasmafresis e inmunoglobulinas.
Muchos de los que sobreviven tienen secuelas.
Curros monofsico y curso clnico grave y monifsicos.
Progresin das u horas.
Encefalomielitis aguda hemorrgica.

o Infecciones
SIDA
Leucoencefalopata multifocal progresiva (papovavirus)
Panencefalitis esclerosante subaguda (sarampios)
Parapesi espstica tropical (HTLV-1).

o Toxico metablicas
Intoxicacin
Degeneracin combinada subaguda (dficit vitamina B12).
Ambliopata alcohlica-tabquica.

o Vasculares
Leucoencefalopata de BinsWanger.

- Hereditarias (desmielinizantes). Leucodistrofias.

ESCLEROSIS MLTIPLE
Enfermedad crnica del SNC, de etiologa desconocida, que cursa por lo general con remisiones y recadas (Brotes).
Produce sucesivos focos inflamatorios, no necesariamente sintomticos, en cualquier localizacin de la sustancia
blanca, que se autolimitan y que pueden dejar como secuela definitiva una desmielinizacin de la zona afectada y lesin axonal.
Las lesiones se diseminan en tiempo y lugar.
Se caracteriza por la triada: inflamacin, desmielinizacin y gliosis (proliferacin de astrocitos en regiones lesionadas
del SNC).

EPIDEMIOLOGA
La edad de aparicin son personas jvenes entre 20 y 42 aos y muy rara antes de los 10 y despus de los 60.
Las formas primariamente progresivas, ms tarde, alrededor de los 40 aos
La prevalencia es variable, oscilando del 0,1%-0,2%. Mayor en pases nrdicos. Menor en los trpicos.

ETIOLOGA

FACTORES SOCIALES Y DEMOGRFICOS

Mayor frecuencia en latitudes altas. Cambio en la tasa, en emigrantes menores de 15 aos. Estilo de vida y dieta
(ingesta grasas animales).

FACTORES GENTICOS
- Ms frecuente en caucsicos.
- Sexo: ms frecuente en mujer.
- Mayor frecuencia en familiares de primera lnea (gemelos homocigticos).

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FACTORES AUTOINMUNES
Semejanza con encefalitis alrgica experimental.
- Activacin de linfocitos B y T y expansin clnica de los mismo.
- Infiltracin parenquimatosa de CD4+ y CD8+.
- Estimulacin de clulas B con produccin de IgG.
- Efecto beneficioso de la teraputica. Autoinmune en la fase aguda o inflamatoria.

FACTORES VIRALES
- Presencia de virus Herpes 1 y 2 y 6 en las placas.
- Anticuerpos antivirus (sarampin).
- Secrecin intratecal de IgG
- Cuadro similar en infecciones por virus del Wpstein Barr y Herpes 6.
- Similitud con leucoencefalomielitis postinfecciosa.
- Curso en brotes como algunas infecciones virales.

PATOGENIA
Es desconocida, solo se sabe que es autoinumne.
El supuesto clsico es que es una enfermedad rgano o antgeno-especfica causada por la lesin inmunomediada de la
mielina, de su clula de origen (oligodendrocito en el SNC) y del axn subyacente.
Otra posibilidad es el desarrollo de un defecto en la vaina de mielina o incluso en el axn, que determina
secundariamente el proceso inflamatorio.

PATOLOGA

LESIONES AGUDAS
- Intensa actividad inflamatoria: linfocitos T4 y clulas plasmticas
- Desmilinizaicn activa
- Dao axonal.
- Rotura de la barrera hematoenceflica.

LESIONES CRNICAS ACTIVAS

- Centro: gliosis marcada, ausencia de oligodendroglia y dao axonal.
- Periferia: como la lesin aguda.

LESIN CRNICA SILIENTE

- Lesiones viejas (gliosis intensa), sin actividad.

CLNICA
Evolucin por lo general en brotes. Entonces un brote es:
- Sntomas deficitarios neurolgicos que duran por lo menos 24 horas. Dudoso si dura menos de 48 horas.
- Episodios paroxsticos mltiples breves, durante un periodo no inferior a 24 horas.
- Para considerarse dos brotes separados, el segundo tiene que ocurrir al menos 30 das despus del anterior.

La clnica depender de donde este la lesin. As, si est en corteza motora, tendr sntomas motores.
- Hemisfricas (30-40%). Cuadro deficitario sensitivo (45% parestesias) o motor (40% paresias).
- Tronco (25%). Paresia de oculomotores (diplopa), oftalmopleja internuclear, neuralgia V par
- Neuritis ptica: dolor ocular, prdida de agudeza visual, edema/atrofia de papila. A veces as empieza. Ocurre en el
20% de pacientes.
- Cerebelo (20%). Nistagmus, ataxia, temblor, voz escndida.
- Mdula. Mielitis transvera, paresia piramidal, incontinencia o atona de esfnteres.
- Otros. Epilepsia, trastornos psquicos

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ESCALA AMPLIADA DEL ESTADO DE DISCAPACIDAD DE KURTZKE

FORMAS CLNICAS
- Remisiones y recadas (Brotes): 80% en jvenes. Puede ser con o sin sntomas residuales.
- Secundaria progresiva (recadas y luego progresivas). Remisin y recadas seguidas de curso progresivo.
- Primaria progresiva (adultos, por encima de los 40 aos).
- Agudo y fulminante (Marburg). Es rara, slo 1-3% de todas.

DIAGNSTICO
Clnico, cuando hay dos brotes clnicos comprobados a diferente nivel del SNC o tenemos evidencia de un brote antiguo
que pueda pasar desapercibido. Por ejemplo, una atrofia ptica unilateral, expresin de una neuritis ptica antigua.
En caso contrario hay que recurrir a tcnicas complementarias:
- Resonancia magntica.
o Diseminacin espacial: mltiples lesiones en diferentes niveles cerebrales: nervio ptico, sustancia blanca
periventricular, cerebelo, mdula.
o Diseminacin temporal
Deteccin a los 3 meses del primer episodio clnico, de una lesin que realza con gadolinio, siempre y
cuando no corresponda a la zona implicada en el primer episodio clnico.
Una lesin nueva en T2 en cualquier momento, con relacin a una primera RM realizada al menos 30
das despus del primer evento clnico.

44
 - Estudio lquido cefalorraqudeo (LCR).
o Escaso aumento de clulas.
o Menos de 100 mg/L de protenas totales.
o Aumento de IgG e ndice de IgG.
o Presencia de bandas oligoclonales en fraccin de IgG (95%).
- Tomografa axial computada
o Positivo en la tercera parte de los casos.
o Precisa doble infusin de contraste y estudio retardado.
- Potenciales evocados (neurofisiologa). Enlentecidos.
o Visuales: +50 a 80% de casos.
o Auditivos. 20-50
o Somestsicos: > 70% de los casos.

DIAGNSTICO POR CRITERIOS MCDONALD

EVOLUCIN ESPERADA DE LA ENFERMEDAD

FRECUENCIAS DE RECADAS
En la poblacin global la frecuencia esperada de recadas es de 0,5/paciente/ao. Siendo durante el primer ao 0,9-1,8
por paciente.

PROGRESIN DE LA INCAPACIDAD
- 10 aos hasta afectacin de la marcha.
- 15-20 aos hasta precisar ayuda unilateral al caminar
- 30 aos hasta poder caminar slo pocos pasos.
- Reduccin esperanza de vida.

FACTORES PRONSTICOS ADVERSOS

- Paciente relativamente mayor al comienzo.
- Sntomas motores, cerebolosos, esfnteres o polisinotmas.
- Brotes frecuentes en los primeros aos.
- Intervalo corto entre los dos primeros brotes.
- Remisiones incompletas.
- Progresin rpida de la incapacidad.
- EM primariamente progresiva o intervalo corto entre primer brote y la fase progresiva.

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE BROTES AGUDOS

- Metilprednisolona en bolos de 1 g IV/3-5 das.
- Seguido de
o Prednisonona 1mg/kg/da con disminucin progresiva durante un mes (opatativo).
o Plasmafresis en casos que no responden.

TRATAMIENTO CRNICO (A LARGO PLAZO)

No existe teraputica que cure la enfermedad pero si reducen actividad inflamatoria y dao axonal, acortan la
reduccin de brotes y retrasan la evolucin.

PRIMERA LNEA
- Interfern IM/semana (INFalfa 1-a, 6MIU)
- Acetato de glatiramero inmunomodulador. Polipptido con 4 aminocidos similares a los de la protena bsica de la
mielina. 20 mg/da/sc.
o Ambos reducen el nmero de brotes.
o Reduce el nmero de lesiones nuevas y activas en RNM.
o Retrasa la conversin a una EM clnicamente definida.

SEGUNDA LNEA
- Mitoxantrona. Inmunosupresor, antineoplsico.
- Natalizumab. Anticuerpo monoclonal humanizado que se une a las integrinas alfa-4 de los linfocitos T impidiendo su
unin a los receptores de clulas endoteliales y su migracin en el SNC. Dosis de 300 mg/mes.
- Fingolimod. Inmunomodulador oral ms reciente.

FORMAS SECUNDARIAS PROGRESIVAS

- Mitoxantrona
- Si persisten los brotes
o Interfern: efecto dudoso.
o Ciclosofamida, rituximab.

FORMAS PRIMARIAS PROGRESIVAS

- Se pueden ensayar corticoides.
- No existe tratamiento con eficacia demostrada.

OTROS TRATAMIENTOS
- Sintomtico
o Rehabilitacin
o Ataxia/temblor: clonazepam, propranolol
o Espasticidad/espasmos: lioresal, tizadina, toxina botulnica, extractos de cannabis.
o Dolor neuroptico/calambres: antiepilpticos, antidepresivos.
- Tratamiento sintomtico de las secuelas
o Espasticidad, fatiga, alteracin de miccin, impontecia
- Dieta pobre en grasas saturadas y suplementada con cido linoleico.
- Tratamientos en investigacin.
o Ciclosporina A. txico. Quizs retarde la progresin.
o Protena bsica de la mielina. Sin efecto demostrado.
o Irradiacin total linfoidea. Parcialmente beneficioso.
o Trasplantes de precursores hematopoyticos.
o Vacuna de clulas T.
o Anticuerpos monoclonales antireceptores.
o Otras inmunoterapias: plasmafresis, linfocitofresis.

Los axones estn inicialmente respetados. Se afecta la mielina. Las ms frecuentes en nuestro medio son las adquiridas
(autoinmunes y txico-metablicas), y entre ellas LA ESCLEROSIS MLTIPLE.
No se conoce la etiologa ni patogenia de EM, pero datos contundentes a favor de autoinmune. Localizacin mltiple de
las lesiones.
Curos por brotes con sntomas variables (ms frecuentes los sensitivos). Distintas formas evolutivas con diferente
pronstico. El diagnostico fundamentalmente clnico (RM y potenciales evocados).

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TEMA 10. MENINGITIS Y ENCEFALITIS VRICAS
INTRODUCCIN. CONCEP TOS BSICOS
Las infecciones vricas del SNC pueden clasificarse en dos categoras, agudas o crnicas.
Dentro de las agudas podemos distinguir las infecciones agudas de SNC que cursan con un cuadro clnico muy especfico,
siendo ejemplos muy caractersticos la polio y la rabia (aunque estn casi erradicadas). Y por otro lado encontramos enfermedades
vricas agudas del SNC que tienen un cuadro mucho menos especfico de lo que tienen la polio y la rabia, siendo los ejemplos las
propias meningitis vricas y encefalitis vricas.
En las infecciones que tienen un curso crnico hay dos grupos. En el primero estn las enfermedades vricas del SNC con
evolucin crnica y etiologa vrica:
o Panencefalitis esclerosante subaguda.
o Leucoencefalopata multifocal progresiva, muy poco frecuente pero con cierto relieve durante la eclosin del
sida porque se produce a consecuencia de la infeccin del virus JC (un parvovirus) en sujetos inmunodeprimidos
particularmente con sida.
o Demencia del VIH. Significativa e importante en Espaa hace 10-20 aos con la eclosin del SIDA.
o Paraparesia espstica. Cuadro clnico causado por el virus htlv1.

Y por otro lado estn infecciones que estn causadas por los priones, que son polipeptidos desprovistos de cidos
nuclicos, ejemplo enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) o enfermedad de las vacas locas que es una patologa muy infrecuente.

CLASIFICACIN
Cuando la infeccin viral determina un sntoma menngeo hablamos de meningitis aguda viral. Si la afeccin dominante
es enceflica hablamos de encefalitis aguda.
Pero las fronteras no estn especializadas ya que veces hay cuadros mixtos, las meningoencefalitis viral.

MENINGITIS VRICAS
Muchos agentes vricos son capaces de provocarla y en bastantes casos no llegamos a un diagnstico etiolgico exacto,
por eso usamos a veces la terminologa meningitis linfocitaria o meningitis asptica. Ya que al hacer cultivos no se determina
ningn patgeno.
En trminos generales las meningitis agudas vricas tienen un cuadro clnico recortado y benigno habitualmente en gente
joven.
El cuadro est caracterizado por fiebre, cefalea y signos menngeos (Brudzinski, Kerning).
Generalmente no se producen disminucin del nivel de conciencia ni signos de focalidad neurolgica y casi siempre
tienen una rpida recuperacin.
Cuando hacemos examen de LCR (obligado en toda sospecha de cuadro menngeo) en estos pacientes encontramos:
moderada pleocitosis de predominio linfocitario y concentracin de protenas y glucosa normal.
Aun as debemos tener en cuenta la posibilidad de que en fases muy tempranas de la enfermedad podemos encontrar
una pleocitosis de predominio polimorfonuclear que induce a confusin, y obligar a una segunda puncin unos das ms tarde.
El cultivo de LCR para bacterias es siempre negativo as como la bsqueda de bacilos cido- alcohol resistentes (BAAR).
Este ltimo prrafo nos explica el porqu del nombre meningitis linfocitaria o meningitis asptica.
Antes era muy complicado un diagnstico etiolgico exacto y por ello se usaba esa terminologa, no obstante incluso
ahora con nuestros medios an resulta complejo en algunos momentos.

VIRUS IMPLICADOS EN LA MENINGITIS LINFOCITARIA

Los ms frecuentes son: Enterovirus, Arbovirus y Herpevirus.
En los aos floridos de la eclosin del VIH ste tambin ocup un lugar relevante en este tipo de meningitis.
Por tanto insistimos para que quede claro que lo que habitualmente diagnostica el clnico es meningitis linfocitaria
asptica y presumiblemente viral.
Slo con diversas tcnicas podramos saber el diagnstico etiolgico final.
- Serologa seriada en suero y LCR. El problema es que a veces se necesita mucho tiempo que no tenemos.
- Cultivos virales en LCR y otros medios como faringe, sangre, orina. El problema es que exige tecnologa muy
desarrollada y que siempre no est disponible.
- Biologa molecular como la PCR. Con ella investigamos cidos nuclicos especficos de distintos virus y es lo que cada
vez ms se usa, la bsqueda selectiva de los virus que tienen mayor peligro. Est cubriendo el Virus Herpes Simple.

Como es difcil disponer de esta artillera diagnstica no siempre llegamos al diagnstico definitivo etiolgico pero con una
combinacin de PCR y serologa en muchos casos s podemos obtenerlo (75-90% de los casos).
Pero repetimos ya de nuevo que en la mayora de los casos con diagnstico clnico nos es suficiente porque el cuadro tiene
un curso habitualmente benigno y porque la recuperacin suele ser completa y sin estigma secundario en un periodo de 1 o 2
semanas.

47
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Importante es no diagnosticar falsamente otra patologa como meningitis vrica porque sean cuadros parecidos que
inicialmente la simulen ya que de no identificarse provocarn serios problemas. Dnde se dan estas circunstancias? Por orden
de importancia:

- Meningitis bacterianas parcialmente tratadas. Ocurre en un paciente con cuadro febril sin sintomatologa focalizada al
que se le da un ATB. Si es una meningitis bacteriana la decapitamos sin resultar curado el paciente y encontramos al
extraer lquido cefalorraqudeo una pleocitosis linfocitaria por una ATB mal aplicada. Si no lo trataramos con ATB la
pleocitosis sera polimorfonuclear obteniendo un cultivo bacteriano positivo y no perderamos los das de oro para su
tratamiento.
- Posible foco pigeno paramenngeo que puede dar una pleocitosis linfocitaria en situaciones como sinusitis, mastoiditis
y absceso cerebral cerca de la superficie del cerebro y por tanto de las meninges.
- Infecciones menngeas especficas con difcil aislamiento del germen causal, como por ejemplo la tuberculosis (aunque
actualmente con la PCR es mucho ms fcil).
- Invasin neoplsica de las meninges como ocurre en la leucemias y linfomas.
- Enfermedad de Behcet y Lupus eritematoso sistmico.

TRATAMIENTO
Expectante y sintomtico.
Con la nica salvedad de pacientes con meningitis por VIH que reciben antirretrovirales y adicionalmente el tratamiento
con Aciclovir oral o intravenoso que puede ser beneficioso en pacientes con meningitis por Herpevirus o quizs con menos
beneficio en pacientes con meningitis vricas por virus de Epstein Barr o por Varicela Zoster, esto ltimo para formas graves de
presentacin.
La experiencia del tratamiento con Aciclovir de meningitis por Epstein Barr o Varicela Zoster es limitada porque
afortunadamente estos cuadros no suelen ser frecuentes.
Lo ms frecuente es un cuadro clnico que se autolimita solo.
Lo ms importante es determinar que se est realmente ante una meningitis vrica, ya que es autolimitado.

ENCEFALITIS VRICA
Tienen un mayor componente de responsabilidad porque el desenlace del paciente puede ser muy malo si no se hace un
diagnstico rpido y acertado.
El encfalo puede ser asiento de muchas infecciones agudas vricas determinando as lo que llamamos encefalitis aguda. Los
virus implicados en mayor proporcin pertenecen a tres grupos:
- Virus herpticos (bsicamente 3: Virus Herpes Simple tipo1, Varicela zoster, Epstein Barr). En Espaa el gran factor de
incidencia es el virus herpes tipo 1.
- Arbovirus
- Enterovirus

Los virus del sarampin, parotiditis, varicela y rubeola pueden producir en la fase de convalecencia de la enfermedad un
cuadro de meningoencefalitis aguda indistinguible de las encefalitis primarias y cuya patogenia parece que es debida a un
mecanismo inmunoalrgico no conocido.

CUADRO CLNICO
Fiebre, sndrome menngeo y afectacin del nivel de la conciencia que abarca desde un discreto trastorno conmocional
hasta un coma profundo.
A esto se suman alteraciones neurolgicas focales, contusiones o mioclonas multifocales. Todo esto indica sufrimiento enceflico.
La duracin y la intensidad del cuadro puede ser muy variable, desde un cuadro leve con rpida recuperacin hasta una
enfermedad devastadora con coma prolongado y severos dficits neurolgicos posteriores. Esto ltimo no es muy frecuente pero
puede ocurrir y ocurre.
Recuerda: meningismo con deterioro cognitivo y focalidad neurolgica es indicativo de encefalitis.

48
DIAGNSTICO
Se establece en base a:
- Una sospecha clnica.
- Examen de lquido cefalorraqudeo cuyos hallazgos son similares a los descritos al hablar de las meningitis virales.
- Informacin que ofrecen las tcnicas de imagen cerebral.

La etiologa se obtiene por serologa seriada (que consume mucho tiempo, cosa de la que no disponemos), tcnicas de
PCR sobre todo en herpes simple, en centros muy especializados cultivos virales o incluso biopsia cerebral que ya no se hace. Los
cultivos lo hacen poqusimos centros, sobre todo las dos primeras opciones.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que descartar otros procesos que puedan remedar encefalitis viral. Por orden de frecuencia:
- Causas infecciosas no virales: empiema subdural, tromboflebitis de seno cavernoso, abscesos y granulomas
intracerebrales e infecciones por algunos grmenes como legionella, mycoplasma, difteria, rickettsias, as como
endocarditis con embolismos cerebrales spticos.
- Intoxicaciones por barbitricos y otros. Son patologas de etiologa no cerebral que disminuyen la conciencia.
- Trastornos metablicos como la hiper o hiponatremia, hiper o hipoglucemia e hipercalcemia.
- Enfermedades sistmicas con afectacin del SNC como las vasculitis del SNC o las hiperglobulinemias.
- Enfermedades como la encefalitis lmbica paraneoplsica que se puede asociar a carcinoma de clulas pequeas de
pulmn.

TRATAMIENTO
Una vez tenida la sospecha nos centramos en:
Considerar la posibilidad de que estemos ante una encefalitis herptica tipo 1 ya que es la ms
grave y frecuente. Tiene un tratamiento eficaz utilizando Aciclovir en una dosis en torno a los 30
mg/kg/da por va intravenosa durante 14-21 das, y debe aplicarse de un modo precoz e incluso sin
necesidad de finalizar el proceso diagnstico.
El dao por tratar sin que lo sea no es tanto como no tratarlo.
La sospecha de la posible etiologa herptica se establece por la evidencia de afectacin
dominante del lbulo temporal. No solamente podemos tener una cada del nivel de conciencia si no
una serie de semiologas focales que pueden dar afectacin temporal y esto puede manifestarse por
sntomas an ms claros como puede ser afasia, trastorno de la conducta y de la memoria, alucinaciones
gustativas u olfatorias o incluso crisis epilpticas de semiologa completa.
Adicionalmente tambin disponemos de tcnicas de imagen como TAC o RNM mostrando la presencia de dao selectivo
dominante sobre el rea temporal cerebral. En el lquido cefalorraqudeo no suele encontrarse nada salvo hemates o descenso
de glucosa. El ECG tambin puede ser de utilidad por encontrar daos en esa zona.

IDEAS CLAVES
- Las encefalitis epidmicas estn causadas por arbovirus y enterovirus.
- La encefalitis espordica ms frecuente es la causada por el HVS-I
- La clnica de las encefalitis es similar a las meningitis (fiebre, cefalea y meningismo) con deterioro cognitivo y focalidad
neurolgica.
- El LCR mostrar las caractersticas virales: hiperproteinorraquia, pleocitoisis linfocitaria y glucosa normal.
- La encefalitis herptica muestra focalidad frontotemporal, siendo la RMN la prueba de imagen de eleccin.
- La PCR de ADN del virus herpes en LCR es la tcnica diagnstica de eleccin, sustituyendo la biopsia central.
- El tratamiento con Aciclovir es seguro y efectivo, por ello, debe instaurarse rpidamente ante sospecha de encefalitis.
- La paraparesia espstica tropical se ha relacionado con la infeccin por el HTLV-1 en zonas tropicales. Puede simular
una esclerosis mltiple con presencia de bandas oligoclonales en LCR y placas de desmielinizacin en la RM.
- La leucoencefalopata multifocal progresiva se caracteriza por demencia y hemianopsias en pacientes con SIDA. Se debe
a la infeccin por el paporavirus Jc, qu eproduce desmielinizacin similar a la esclerosis mltiple. El diagnstico requiere
biopsia cerebral.
- La panaencefalitis esclerosante subaguda se presenta en enios de 5-15 aos con historia de sarampion en los pirmeros
aos de vida. El EEG muestar un patrn caracterstica, y en LCR se detectan bandas oligoclonales y aumento del ttulo
de AC antisarampin.
- Las enferemdades prinicas son un conjunto de enfermedades que tienen en comn la presencia de una protena como
agente patgeno. La ECI clsica se caracteriza por demencia rpidamente progresiva y ataxia. El EEG muestra un patrn
tipico, aunque el diagnstico es anatomopatolgico.

49
TEMA 11. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES I. ICTUS ISQUMICO
DEFINICIONES
Segn la OMS es una afeccin neurolgica focal (o a veces general) de aparicin sbita, que perdura ms de 24 horas (o
causa la muerte) y de presunto origen vascular.
Segn la ASA, es un episodio de disfuncin neurolgica provocado por una isquemia focal cerebral, retiniana o medular,
con presencia de infarto agudo.

PATOLOGA CEREBRO -VASCULAR

- Primera causa de invalidez permanente en ambos sexos.
- Primera causa de muerte en mujer y segunda en hombre.
- Segunda causa de demencia.
- Incidencia: 150-200/100.000/ao.

CLASIFICACIN ICTUS
Segn la definicin global los tipos de ictus pueden ser infarto cerebral o hemorragia cerebral.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES NO MODIFI CABLES

- Edad.
- Sexo.
- Raza.
- Antecedentes familiares de ictus.
- Haber sufrido un ictus con anterioridad.

FACTORES MODIFICABLE S
- Hbitos no saludables: tabaco, alcohol, sedentarismo, obesidad
- Hipertensin arterial
- Diabetes mellitus
- Dislipemia
- Enfermedades cardiacas (fibrilacin auricular, IAM reciente, miocardipata).

50
DEFINICIN ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)
Se trata de una isquemia cerebral no asociada a infarto cerebral permanente. Es decir, cualquier evento focal cerebral
isqumico, de duracin menor a 24 horas.
Muchos de los AIT, definidos por tiempo si que tienen un infarto cerebral cuando se hacen tcnicas sensibles, por lo que
hay una nueva definicin: episodio transitorio de disfuncin neurolgica provocado por una isquemia focal cerebral, retiniana o
medular, sin presencia de infarto agudo.

URGENCIA DE AIT
Hay que tener mucha precaucin con estos episodios, ya que:
- 10-15% ictus isqumicos establecido a los 90 das.
- 50% ocurren en primeras 48 horas (el doble de riesgo que los sndromes coronarios agudos de IAM-muerte).
- 25% de eventos cardiovasculares, AIT recurrentes o muerte a los 90 das.
- La angioplasta/endarterectoma son ms eficaces cuanto ms precoces (menos de 2 semanas).

Un fallo frecuente es que cuando se est en urgencia y llega un AIT, se d el alta y el paciente vuelva con un ICTIUS
establecido.
Por esta razn hay que hacer una serie de pruebas para determinar el riesgo y empezar un tratamiento. Se dejar al
menos 24 horas en observacin para asegurarse que con el tratamiento preventivo no habr un nuevo ICTUS.

CLNICA DEL ICTUS/AI T

El sntoma ms frecuente de un ICTUS es la parlisis (prdida brusca de fuerza) de una parte del cuerpo. Lo ms
habitual es la parlisis de una mitad de la cara y del brazo del mismo lado. Segn la localizacin y el tamao de la lesin del
cerebro, la prdida de fuerza puede afectar a la mitad del cuerpo (hemiipleja) o tan solo a uno de los miembros (monoplejia).
Tambin pueden afectarse los dos lados del cuerpo a la vez (tetraplejia), y en casos ms graves, el ictus puede dificultar la
respiracin y disminuir el nivel de conciencia (coma).
Con frecuencia, el paciente puede sentir alterada la sensibilidad en la misma zona en la que pierde la fuerza
(hipoestesia), o notar una sensacin de acorchamiento (parestesias). En algunos casos puede doler la cabeza (cefalea) de forma
intensa o moderada, aunque lo ms habitual es que el ICTUS no cause ningn tipo de dolor.
Otro sntoma frecuente es la alteracin del lenguaje (afasia), que se puede acompaar de la prdida de fuerza antes
comentada si la lesin cerebral es extensa. La afasia puede comportar que el paciente articule las palabras con dificultad
(disartria), o que emita un lenguaje bien pronunciado pero en el que se confundan las slabas de una palabra se cambien unas
por otras, o se utilice un lenguaje totalmente incoherente o incomprensible. En otras ocasiones, el paciente afsico aparente
hablar con normalidad, pero no entiende las ordenes simples que le dan, como por ejemplo que cierre los ojos o levante un
brazo.
Como se ha comentado ya, la alteracin de la visin puede ser tambin un sntoma de ICTUS, y en ocasiones ser el
nico sntoma presente, aunque es ms habitual que se acompae de alguna de las alteraciones descritas. Lo ms frecuente es
la prdida brusca de visin de un lado del campo visual (hemianopsia), alteracin que puede afectar a uno o a los dos ojos.
El paciente puede perder de manera brusca el equilibrio, hasta el punto de ser imposible caminar (ataxia). No son
infrecuentes las cadas al suelo en el momento de la aparicin de un ICTUS. Adems de perder el equilibrio, el paciente puede
referir una sensacin subjetiva de giro de los objetos (vrtigo) o de visin doble (diplopa). En general, un vrtigo aislado que no
se acompaa de otros sntomas obedece a causas menos graves que un ICTUS.

CLNICA SEGN TOPOGR AFA

Adems, segn la arteria que se afecte, se producir una clnica diferente, que puede llevarnos a conocer la topografa
de la lesin.
As podemos tener clnica de la circulacin anterior cuando se afectan la arteria cartida y cerebral media, y clnica de la
circulacin posterior cuando se afectan la arteria vertebral y basilar.

51
SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA CARTIDA.
Una regla a tener en cuenta es que si la lesin se produce en el hemisferio cerebral izquierdo provocar afectacin en
lado contrario del cuerpo, tanto en fuerza como en sensibilidad.
Si la lesin cerebral est en el lado izquierdo hay alteracin del lenguaje (afasia), y si sta en el derecho el paciente no
reconoce la enfermedad que tiene (anosognosia).

SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA CEREBRAL MEDIA.

- Desviacin de la comisura de los labios.
- Prdida de fuerza del brazo y pierda contralateral a la lesin.
- prdida de sensibilidad en el lado contrario a la lesin.
- Prdida de visin por el mismo lado que la prdida de fuerza y desviacin de los ojos al lado contrario a la prdida de
fuerza.
- Si la lesin es izquierda: afasia.
- Si la alteracin es derecha: anosognosia.

SNDROMES DE LA CIRCULACIN ANTERIOR. ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR.

- Prdida de fuerza en la pierna del lado conrario a la lesin.
- Trastorno urinario.
- Puede haber alteracin del lenguaje (afasia) si la lesin es izquierda.
- Dificultad para escribir (agrafia).
- Prdida del inters por el entorno.
- Cambios de personalidad.

SNDROMES DE LA CIRCULACIN POSTERIOR. ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

- Prdida de visin de la mitad del campo visual (hemianopsia) contraria a la lesin.

SNDROMES DE LA CIRCULACIN POSTERIOR. ARTERIA VERTEBRAL

- Alteracin de la sensibilidad.
- Alteracin del habla.
- Cefalea y dolor.
- Inestabilidad para caminar.
- Nuseas, vrtigo y visin doble.

SNDROMES DE LA CIRCULACIN POSTERIOR. ARTERIA BASILAR.

- Alteracin de la conciencia, incluso coma.
- Prdida de fuerza en las cuatro extremidades.
- Alteracin en la movilidad de los ojos.
- Dificultad para hablar, incluso mutismo.
- Amnesia, alucinaciones.

Peculiaridades del territorio vrtebro-basilar

- Sndrome cruzado. En caso de que se produzca un ICTUS de tronco, la clnica sera de un paciente con afectacin de los
pares craneales. En caso de ICTUS de hemiprotuberancia izquierda que afecta a los pares craneales izquierdos, tendra
una hemiparesia derecha (sndrome cruzado), ya que estos nervios se decusan.
- Cuadros vertiginosos.
- Hemi/tetraparesias.
- Sndrome de enclaustramiento.
- Bajo nivel de conciencia/necesidad IOT.

Esto supone una mayor dificultad de diagnstico y retraso/ausencia en la activacin del cdigo ICTUS.

52
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Ictus /AIT
- Prdida de fuerza o sensibilidad en cara/brazo/pierna de un lado del cuerpo.
- Prdida sbita de visin.
- Alteracin del habla(disartria o afasia)
- Sndrome vertiginoso asociado con otros sntomas (ataxia, dismetra, disartria).

No Ictus/AIT
- Disartria aislada.
- Sncope/presncope.
- Crisis convulsiva.
- Sntomas focales asociados a hipoglucemia.
- Sndrome confusional.
- Hipoglucemia o hiperglucemia.
- Crisis epilptica parcial
- Mareo, vrtigo, sndrome de Menire.
- Hiponatremia.
- Encefalopata hipertensiva.
- Migraa con aura, migraa hemipljica.
- Proceso expansivo intracraneal (tumor cerebral, metstasis, absceso).
- Amnesia global transitoria.
- Intoxicacin enlica o por monxido de carbono.
- Prdida de conciencia, sncope.
- Neuropata.
- Miastenia grave.
- Esclerosis mltiple.
- Hematoma subdural postraumtico.
- Fenmenos sensitivos asociados a hiperventilacin por ansiedad.
- Cuadros conversivos.

EVALUACIN DEL ICTUS/AIT

- Neuroimagen: TC craneal o RM craneal. Sobre todo para descartar hemorragia cerebral.
- Analtica general (glucosa, plaquetas, coagulacin).
- Doppler TSA detecta estenosis mayor del 50% en el 8-31% de los pacientes con AIT-ictus menor. Multiplica x3 el riesgo
de recurrencia precoz.
- Evaluacin cardaca:
o EKG siempre.
o Ecocardio/Holter:
Sospecha patologa cardaca.
Etiologa no aclarada.
Perfil embolico con doppler normal.

MANEJO DEL AIT

Lo primero que hay que hacer es poner tratamiento preventivo, ya que el riesgo de ICTUS y/o recurrencia es muy
elevado.
- Antiagregacin
o AAS 300 mg/da
o Clopidogrel 75 mg/da (dosis de carga de 300 mg)
- Anticoagulacin si cardiopata embolgena.
- Estatinas.
o Atorvastatina 80 mg/simvastatina 40 mg.
o Objetivo LDL < 100.
- Iniciar o aumentar tratamiento antiHTA salvo si la TAS < 130.
o IECA y/o diurticos.
- Observacin 24 horas (iniciando tratamiento).
- Ingreso: AIT recurrentes, menores de 50 aos, doppler patolgico.

53
TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUMICO
El ICTUS es una emergencia mdica tiempo-dependiente. Esto se debe a que est formado por tres zonas, donde una
de ellas no se puede salvar, pero las otras s, y depender del tiempo que se tarde en tratarlo.

- Medidas generales (oxigenacin, evitar broncoaspiracin).

- Manejo de la presin arterial.
- Control de glucemia.
- Control de temperatura
- Neuropoteccin (citicolina).
- Tratamiento fibrinoltico. Es fundamental el tratamiento con fibrinolticos, y que ste sea lo ms rpido posible. Cada
minuto que va pasando el beneficio es menor, hasta que llega un momento en el que no hay beneficio. Actualmente el
corte est en 4,5 horas. Por esto solo se fibrinolizan entre el 5-10% de pacientes, ya que el resto no llegan a tiempo.

UNIDAD DE ICTUS
- Camas dedicadas a ictus agudo.
- Equipo multidisciplinar.
- Enfermera especializada.
- Protocolos escritos diagnsticos y teraputicos.
- Coordinacin con otros servicios: radiologa, urgencias, neurociruga, cardiologa
- Coordinacin con sistemas de emergencia extrahopistalario (cdigo ictus).
- Educacin a pacientes y familiares.
- Neuroimagen 24 horas al da.

CRITERIOS DE INGRESO
- Pacientes con ictus isqumico o hemorrgico de menos de 24 horas de evolucin.
- Pacientes candidatos a fibrinlisis.
- Pacientes con inicio de sntomas de menos de 24 horas si se trata de ictus en progresin o gluctuante.
- Los AIT se benefician poco de una UI, por lo que el igreso slo se da en caso de:
o AITs de repeticin.
o Estenosis carotdea superior al 70% en doopller.

Edad: no hay lmite establecido de edad.

Gravedad clnica: pacientes con dficit leve-moderado-grave.
Prioridad: tendrn prioridad los ictus de menos horas de evolucin e intensidad moderada.

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INTERVENCIONISMO INTRA-ARTERIAL
- Trombolisis intraarterial.
- Angioplastia y stenting.
- Trombectoma mecnica.
- Tcnicas combinadas.

RESCATE AGUDO DEL IC TUS

CRITERIOS DE INCLUSIN
- 18-80 aos.
- Evolucin < 8 horas en territorio anterior; < 72 horas en el posterior.
- NIH > 5-8.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
- Crisis epilpticas al inicio del ictus.
- Dficit previo importante
- Lesin previa del SNC.
- Enfermedad grave o riesgo hemorrgico.
- HTA no controlable con tratamietno no agresivo.
- Sntomas sugestivos de HSA.
- Infarto > 1/3 ACM.
- Mejora franca de sntomas.
- Ciruga, traumatismo, lcera GI.
- Padecer en la actulaidad endocarditis bacteriana, pericarditis, IAM actual.

PREVENCIN SECUNDARI A
- Antiagregacin
o AAS 300 mg/da
o Clopidogrel 75 mg/da (dosis de carga de 300 mg)
- Anticoagulacin si cardiopata embolgena.
- Estatinas.
o Atorvastatina 80 mg/simvastatina 40 mg.
o Objetivo LDL < 100.
- Iniciar o aumentar tratamiento antiHTA salvo si la TAS < 130.
o IECA y/o diurticos.
- Angioplastia o endarterectoma carotdea si estenosis carotdea.

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TEMA 12. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES II. HEMORRAGIA CEREBRAL

FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES
- Hipetensin
- Alcohol
- Tratamiento con agentes trombolticos, anticoagulantes, antiplaquetarios
- Diabetes.
- Fumar.

NO MODIFICABLES
- Edad.
- Apolipoporoteinas E.
- Raza.

FISIOPATOLOGA
La hemorragia intracraneal es un proceso dinmico y complejo con diferentes fases: crecimiento precoz y dao
cerebral perihematoma.
El crecimiento del HIC se produce en las primeras horas (siendo muy raro tras 6 horas). Hay diversas patologas que
pueden indicar que esto pueda suceder: hepatopata, diabetes, TA muy elevada al ingreso, alcohol, hipofibrinogenemia y
marcadores inflamatorios y de lesin.
Se sabe porque el paciente se deteriora, con mayor clnica, por lo que en el nuevo TAC se observar.

Esto se puede producir por diversas razones:

- Persistencia del sangrado en el vaso daado.
- Resangrado
- Sangrado en vasos circundantes comprimidos (fundamentalmente venas).

El dao tisular perihematoma es la causa principal de deterioro tras el primer da. Esta producido por:
- Edema perihematoma (vasognico y citotxico).
- Respuesta inflamatoria.

Est adems mediado por cascada de la coagulacin (trombina), productos de degradacin de la sangre y molculas
inflamatorias. Y se produce un pico a los 3-5 das, durando aproximadametne de 2-4 semanas.

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MEDIDAS GENERALES

UNIDAD DE ICTUS VS U RGENCIAS

- 121 pacientes randomizados.
- Mortalidad a 30 das: 39% vs 63%.
- No diferencias en discapacidad al alta.

CONSTANTES VITALES
- Va area: oxgeno si la saturacin es inferior al 90%
- Monitorizacin cardaca en cardiopata previa, EKG basal alterado e historia clnica en nsula.
- TA, BMTest.
- Monitorizacin neurolgica.

SUEROTERAPIA
- Objetivo: euvolemia.
- Suero fisiolgico 1 ml/kg/h
- Evitar suero glucosado/glucosalino (hipotnicos), salvo hipoglucemia.
- Iniciar lo antes posible dieta enteral.

TEMPERATURA
- La fiebre (independientemente de la causa) es un marcador independiente de mal pronstico.
- La temperatura superior a 37,5 C conlleva 24 veces ms probabilidad de deterioro neurolgico precoz.
- Es preciso el tratamiento URGENTE antitrmico (paracetamol 1g/metamizol 2g iv).

CONTROL DE LA TA
- El control adecuado de la TA reduce el riesgo de re-sangrados (38% a 9%).
- Tratar si PAS > 180 o PAD > 105.
- Objetivo: 160/100 mmHg o 120 de PAM.
- En pacientes no hipertensos el objetivo es de 150/90 y probablemente tratar si 160/95.
- Si hipertensin intracraneal lmites mayores para asegurar perfusin cerebral.
- El tratamiento se hace con labetalol, enalapril, urapidil Evitar antagonistas del calcio.

CONTROL GLUCEMIA
- La hiperglucemia aumenta el edema cerebral y muerte neuronal perihematoma.
- La DM y la hiperglucemia en no-DM es predictor independiente de mortalidad a los 30 das y a los 3 meses.
- La DM se asocia con un aumento de complicaciones infecciosas.
- La hiperglucemia se asocia con aumento de edema y resangrado.

- Control de glucemia a todos los pacientes con HIC.

- Tratar con insulina si glucemia inferior a 160 mg/dl.
- Si glucemia inferior a 70 mg/dl tratar con suero glucosado 10%-20% o glucosmon.

TROMBOSIS VENOSA PRO FUNDA

- Alto riesgo de TVP/TEP por inmovilizacin prolongada.
- Bajas dosis de heparina no parecen aumentar el resigo de re-sangrado.
- En pacientes con alto riesgo de TVP se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas de HBPM al segundo da (clexane 40
mg/d).

HEMOSTASIA
El tratamiento de eleccin en HIC ms anticoagulacin: complejo protrombnico y vitamina K IV lenta.

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HIC Y HEPARINA
Se utiliza Sulfato de protamina intravenoso
- Antdoto de heparnia sdica.
- Efecto parcial en HPMB
- 1 mg neutraliza 100 UI de heparina.
- Pasados 30 minutos desde su administracin 0.5 mg/100UI.
- Inyeccin IV lenta (disnea, hipotensin, shock): 10 mg en 2-3 minutos.
- Dosis mxima: 50 mg. No administrar tras 4 horas de la heparina.

HIC Y FIBRINLISIS
- HIC sintomtica secundaria a fibrinlisis: PH1 o PH2 en primeras 72 horas, disminuye 4 o ms en NIHSS
- Frecuencia variable de HIC sintomtica: 5,2%.
- En la prctica clnica hay un 2,3 %
- Predictores independientes de HIC-s son los signos precoces de isquemia y desviaciones en el protocolo (tiempo evol,
edad, TA).
4-6 bolsas de plasma fresco + 1 concentrado de plaquetas.

MANEJO DE COMPLICACI ONES

HIPERTENSIN INTRACRANEAL
- Alta morbi/mortalidad.
- Secundario a edema/hidrocefalia.
- Descenso del nivel de la conciencia.
- Mantener PIC < 20 mmHg y PPC> 60 mmHg.
- Evitar: dolor, fiebre, hipertensin arterial, niponatremia.
- Elevar cabecera de la cama a 30C.
- No se recomiendan corticoides (aumentan infecciones y complicaciones de diabetes mellitus, sin disminuir mortalidad).
- Utilizar osmoterapia, hiperventijacin, relajantes musculares

CRISIS EPILPTICAS
- 8% de ICH desarrollan crisis en el primer mes.
- No se recomienda tratamiento profilctico.
- La aparicin de crisis precoces en ICH se asocia con:
o Empeoramiento en la NIHSS
o Aumento desplazamiento lnea media.
o Se debe tratar la primer crisis precoz: diazepam y fenitona IV.
o Posteriormente, retirada al mes segn la gua EUSI.
o Crisis tardas: LTG o GBP.

TRATAMIENTO QUIRRGI CO
- No est recomendado el tratamiento quirrgico excepto en:
o Hemorragias lobares con deterioro neurolgico progresivo.
o Hemorragia cerebelosa de > 3 cm con progresin de dficit o hidrocefalia.
o Desarrollo de hidrocefalia.
- Ciruga menos invasiva y precoz? Factor VIIa + Ciruga precoz?

ANTICOAGULACIN TRAS HIC

- Resangrado hasta en un 54% de las HIC con ACO.
- Riesgo anual de evento embolico alto.
- Bajo ndice de embolia en cardiopatas de alto riesgo se suprime la ACO 10-14 das.
- Posteriormente reevaluar riesgo embolgeno contra riesgo de resangrado.
- El conjunto de fibrilacin auricuar y HIC lobar aumenta el riesgo de resangrado.
- Si fibrilacin auricular y HIC profunda y alto riesgo emblico puede plantearse la anticoagulacin.

TROMBOSIS DE LOS SEN OS VENOSOS

La presentacin suele ser de sexo femenino, de unos 40 aos, con cefalea y vmitos; adems de edema de papila.
En el TAC/RM se pueden ver los senos ocluidos. Tambin puede observarse en la fase venosa de la arteriografa.
El tratamiento ser anticoagulacin.

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 BLOQUE II. SISTEMA ENDOCRINO

TEMA 1. SNDROMES HIPOFISARIOS HIPERSECRETORES. ACROMEGALIA E HIPERPROLACTINEMIA

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES DEL HIP OTLAMO HIPFISIS

En la hipfisis anterior se producen un gran nmero de hormonas, estimuladas generalmente por otras de origen
hipotalmico (excepto la prolactina, que tiene una secrecin espontnea y es inhibida por el hipotlamo).
No existe hipersecrecin de hormonas desde la hipfisis posterior o neurohipfisis, por lo que slo nos referimos al lbulo
anterior de la glndula.

SNDROMES HIPERSECRE TORES DEL LBULO ANTERIOR DE L A HIPFISIS

Los adenomas de la hipfisis son la causa ms frecuente de hipersecrecin e hiposecrecin de hormonas hipofisarias en
el adulto. Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en uno de los 5 tipos celulares de la hipfisis anterior. El
fenotipo clnico y bioqumico de estos tumores depende del tipo celular del que procedan.
- Prolactina (PRL) (30 40%): la causa ms frecuente de su hipersecrecin son los prolactinomas.
- Hormona del crecimiento (GH) (2 17%): su hipersecrecin deriva en acromegalia.
- Corticotropina (ACTH) (2 10%): su exceso deriva en un sndrome de Cushing [se ve en otro tema!].
- Tirotropina (TSH) (1%): su hipersecrecin es producida normalmente por un TSHoma (muy infrecuentes).

En el marco de la neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN1) se asocian tumores neuroendocrinos, hiperparatiroidismo
y adenomas hipofisarios productores de (en orden de frecuencia) PRL, GH ACTH. Estos suelen ser tumores ms agresivos debido
a que estn condicionados por una base gentica y suelen presentar ms focos.

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CLASIFICACIN DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS

- Las clulas encargadas de la produccin de prolactina seran las clulas lactotropas y el sndrome clnico que da es
el aumento de PRL. Esto supone el bloqueo de las gonadotropinas y produce hipogonadismo por un lado, y
galactorrea por otro.
- El aumento de clulas somatotropas producira un aumento de GH y dara lugar a una acromegalia en el adulto o
un gigantismo en el nio (cuando an no se han cerrado las metfisis seas).
- El aumento de clulas corticotropas producira un aumento de ACTH y por consiguiente una enfermedad de Cushing.
- Tambin existen clulas mixtas que producen GH y prolactina.
- Las clulas ms iniciales en el desarrollo embrionario son acidfilas (Stem cells) y por ello pueden producir un cuadro
mixto (PRL + GH).
- Las clulas mamosomatotropas estn un poco ms diferenciadas que las clulas madre acidfilas, y tambin pueden
producir GH y prolactina.
- Las clulas tirotropas producen TSH.
- Las clulas gonadotropas producen LH, FSH y sus subunidades.
- Tambin existen adenomas plurihormonales (sobre cualquiera de ellas) y otros que no producen ninguna (bien
porque no tengan clulas o porque sean oncocitomas, que no producen ninguna). Tambin existen lo que se llaman
adenomas silentes, que generan hormonas pero que no tiene relevancia clnica porque no son del todo iguales a las
funcionantes.

Los adenomas productores de gonadotropinas no suelen producir sintomatologa ya que estas hormonas no suelen ser
funcionantes y vienen divididas en subunidades. La clnica de hipogonadismo se produce principalmente por el efecto masa del
tumor en la silla turca y la compresin de la glndula sana produciendo hiposecrecin de otras hormonas.

ACROMEGALIA
La palabra acromegalia procede del griego y es una combinacin entre akros (extremo) y megalia (grande).
Se trata de un sndrome clnico causado por la exposicin prolongada al exceso de hormona del crecimiento (GH) y de
IGF I.
Fenotpicamente se caracteriza por cambios progresivos de los rasgos faciales (aumento de los huesos frontales,
prognatismo, se ensancha la nariz) y sus tejidos blandos (boca, lengua, campanilla, bocio) y de las partes acras (manos y pies).
Se asocia a complicaciones cardiacas, respiratorias (suelen hacer un SAOS), metablicas (hacen una resistencia a la
insulina, por lo que suelen tener diabetes), neoplsicas (sobre todo de colon, el 30% de los pacientes exhiben plipos) y musculo-
esquelticas.

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EPIDEMIOLOGA
- Incidencia: 0,3 nuevos casos por 100.000 personas y ao (poco frecuente).
- Prevalencia: 6 casos per 100.000 personas (mayor que la incidencia, porque aunque su vida est acortada no es una
enfermedad mortal a corto plazo).
- Edad: la edad media al diagnstico es de 40 45 aos (generalmente se diagnostica 10 aos tarde, porque al principio
tiene un curso clnico muy indolente).
- Sexo: misma frecuencia para hombres y mujeres.
- Factores de riesgo
o Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN 1).
o Sndrome de McCune Albright.
o Complejo de Carney.
o Historia familiar de mutaciones del gen AIP (aryl hydrocarbon receptor interacting protein), que producen
acromegalias familiares (muy raro).

ETIOLOGA
La acromegalia resulta de la hipersecrecin de GH y consiguiente sobreproduccin de IGF I. Esto es causado casi
siempre por un adenoma hipofisario secretor de GH, aunque tambin existen causas raras (tumores secretores de GHRH
hipotalmicos o perifricos, tumores extrahipofisarios que son extremadamente raros).
La mayora de los somatotropinomas son benignos y monoclonales, lo que sugiere que existen mutaciones genticas
implicadas en la regulacin del crecimiento celular y/o en la secrecin hormonal. Lo que dificulta su tratamiento es su complicada
localizacin.
Casi todos los adenomas hipofisarios son de origen monoclonal, lo cual implica la adquisicin de una o varias mutaciones
somticas que les confieren una ventaja selectiva de crecimiento. De acuerdo con esto, la extirpacin quirrgica completa de los
pequeos adenomas hipofisarios suele curar la hipersecrecin hormonal.

CONDICIONES ASOCIADAS
- Sndrome MEN 1: los tumores secretores de GH aparecen en 10% de estos pacientes.

- Sndrome de McCune Albright: sndrome espordico definido por la trada de displasia fibrosa poliosttica, manchas
en la piel tipo caf con leche, y pubertad precoz independiente de gonadotropinas.

- Complejo de Carney: se caracteriza por el desarrollo de neoplasias mltiples de carcter autosmico dominante
caracterizado por un fenotipo clnico heterogneo de lesiones moteadas hiperpigmentadas en la piel (tambien llamadas
eflides, sobre todo en la cara y alrededor de los labios), mixomas cardiacos y una variedad de neoplasias endocrinas y
no endocrinas (testicular, hipfisis y tumores ovricos).
La forma principal de la enfermedad est causada por mutaciones germinales inactivadoras monoallica en el gen
PRKAR1A, que codifica la protena.

- Somatotropinoma familiar aislado: la acromegalia familiar es una enfermedad autosmica dominante que ocurre en
ausencia de alguna de las caractersticas sindrmicas. Parece estar causado por mutaciones inactivantes en AIP (en el
cromosoma 11q13.3), que codifica la protena aril hidrocarburos, un supresor tumoral que interacta con el receptor.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la hipersecrecin de GH e IGF-I son indolentes y a menudo permanecen sin ser
diagnosticadas despus de 10 o ms aos.
En nios y adolescentes el inicia de la hipersecrecin de GH se asocia con el desarrollo de un gigantismo hipofisario.
El crecimiento seo de partes acras incluyen prominencia frontal, aumento de manos y pies, prognatismo, y mala oclusin
dental.
El aumento del grosor de tejidos blandos incluye aumento del grosor del taln, del tamao de los zapatos y guantes,
anillo pequeo, caractersticas faciales toscas, agrandamiento de las manos, de la base de la nariz, del grosor de la lengua, y vula.
Los pies y manos son caractersticamente blandos y grandes.

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OTRAS CARACTERSTICAS CLNICAS COMUNES
- Intolerancia a la glucosa alterada (30 50%).
- Diabetes Mellitus (15 25%).
- Cefaleas (generalmente secundarias al tumor).
- Hiperhidrosis (muy caracterstica).
- Voz profunda, sonora y hueca (especialmente caracterstica, por el aumento de los tejidos blandos y de la mucosa de
los senos).
- Artropata (las articulaciones cambian un poco al crecer las partes blandas).
- Cifosis [igual que el luchador, un poquito jorobado].
- Sndrome del tnel carpiano (por compresin del nervio).
- Debilidad de la musculatura proximal, fatiga.

A nivel de la piel puede aparecer grasa, acantosis nigricans (por la resistencia insulnica) o verrugas.
Tambin pueden aparecer visceromegalias (aumento de todo): cardiomiopata, macroglosia, bocio.
Las consecuencias cardiacas suponen la clnica ms importante: hipertensin (30 40%). miocardiopata isqumica,
cardiomiopata con arritmias, hipertrofia de ventrculo izquierdo, funcin diastlica disminuida (debido a la hipertrofia de
cavidades).
Las consecuencias respiratorias son obstruccin de vas respiratorias altas con apnea del sueo (> 60%), y obstruccin
area por edema larngeo.

SOSPECHA DIAGNSTICA
El diagnstico se sugiere por las caractersticas clnicas. La comparacin de fotografas antiguas y recientes del paciente
son de gran utilidad para ver la cronologa de los cambios.
El diagnstico de acromegalia requiere la presencia de los siguientes criterios diagnsticos:
- Valores sricos de IGF I elevados en funcin de edad y sexo (en los casos en los que est muy elevada, no hace falta
hacer la sobrecarga oral de glucosa).
- Valores elevados de GH que no se frenan (< 1 g/L) despus de una sobrecarga oral de glucosa. Es decir, la glucosa
impide la produccin de GH; por tanto, en situacin normal despus de dar glucosa los valores deberan descender (por
debajo de 1). Si esto no ocurre, estamos ante una acromegalia (secrecin mantenida de GH).
- Identificacin del origen del exceso de GH (RMN de hipfisis).

Tambin es importante realizar una evaluacin oftalmolgica:

- Campimetra, primero por confrontacin (en la consulta) y despus reglada.
- La prdida de la percepcin al color rojo es un signo muy precoz de compresin del nervio ptico [la profesora dice que
esto no lo ha visto, pero que seguramente sea porque la mayora de los casos vienen muy avanzados y ya no les sucede
esto].
- El diagnstico precoz de las alteraciones del nervio ptico reduce los casos de ceguera, aparicin de escotomas u otras
alteraciones visuales.

PRUEBAS DE LABORATOR IO

IGF-I
- Pptido que se sintetiza en el hgado y otros tejidos dependiente del estmulo de GH, siendo responsable de la mayora
de los efectos somticos de la GH.
- Se utiliza como un valor de scrining ya que sus valores no fluctan.
- El diagnstico se confirma cuando existen valores elevados que superan el rango de normalidad en funcin del sexo y
de la edad.

GH
- Un valor aislado de GH elevada no es vlido para confirmar o excluir el diagnstico de acromegalia, porque tiene una
secrecin pulstil y podemos captarla en el pico o en el valle de su secrecin.
- La secrecin de GH en condiciones normales se frena tras la sobrecarga oral de glucosa.
- La falta de frenacin de GH por la glucosa es sugestiva de acromegalia.
- La prueba diagnstica consiste en medir GH basal, y a los 60 y 120 minutos de la administracin de una sobrecarga de
75 gramos de azcar.
- El diagnstico se confirma cuando los valores de GH son de > 1 /L, 1 o 2 horas despus de la sobrecarga.
- Aun as hay un porcentaje ( 20%) de pacientes que tienen una respuesta paradjica (en vez de que se frene la
hormona tras dar glucosa, sube).

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PROLACTINA
Elevada en 25% de los pacientes con acromegalia, bien debido a compresin tumoral del tallo hipofisario (como la
dopamina frena su produccin, si se comprime el tallo no se inhibe la produccin de PRL) o a co expresin por el propio tumor
(tiene ms de un tipo de clulas).

PRUEBAS DE IMAGEN

RMN HIPOFISARIA
- La realizacin de una RMN en proyeccin sagital y coronal en T 1 antes y despus de la administracin de gadolinio
identifica la presencia de una masa hipofisaria en la mayora de los casos.
- Tras gadolinio los adenomas aparecen hipodensos comparados con la hipfisis normal.
- El 75 % de los somatotropinomas son macroadenomas (> 1 cm de dimetro) y se detectan fcilmente en la RMN sin
contraste. La RMN con contraste es til para distinguir el tumor de la hipfisis normal residual y detecta la posible
extensin del tumor al seno cavernoso.
- El 25% de los somatotropinomas son microadenomas (< 1 cm de dimetro).
- Los microadenomas 2 mm estn por debajo de la sensibilidad de la RMN.

Rn verde el quiasma ptico. En blanco el adenoma hipofisario sealado con la flecha roja. Con la flecha amarilla
el tallo hipofisario. En negro las cartidas a ambos lados nos ayudan a orientarnos. La parte de la hipfisis constituida
por el adenoma se ve hipodensa en relacin al resto de la glndula que est comprimida en el lateral (se ve mejor en la
imagen central) Normalmente, si no ha transcurrido mucho tiempo y se extirpa el adenoma, la glndula se expande de
nuevo y no pierde su funcin.

Los adenomas de GH invaden muchas veces los

senos cavernosos (en el seno cavernoso est la cartida y
los pares craneales IV, V y VI y a veces una complicacin de
la ciruga o del propio tumor es la lesin de estos nervios).
Las cartidas estn desplazadas.

TAC CEREBRAL
- No tiene utilidad (porque capta mucho hueso y esa zona tiene mucho hueso) excepto para definir la extensin de la
erosin del hueso y/o para facilitar el acceso del neurocirujano cuando existe una espina esfenoidal.
- La realizacin de un TAC pulmonar y/o abdominal sirve para detectar tumores ectpicos secretores de GHRH y so se
utilizan cuando hay pruebas bioqumicas compatibles con este diagnstico (valores elevados de GHRH).

DIAGNSTICO HISTOPAT OLGICO: INMUNOHISTO QUMICA

El diagnstico definitivo del tipo de tumor responsable de la acromegalia se realiza mediante la identificacin de la GH
por anlisis inmunohistoqumico de la pieza, que permite adems distinguir no slo entre adenoma e hiperplasia, sino los tipos
de hormonas que se producen.
Las tcnicas de microscopa electrnica y de biologa molecular se estn empezando a utilizar ahora para identificar los
receptores de las clulas de los adenomas, para identificar ms correctamente a los tumores.

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 Esto va encaminado a buscar tratamientos ms adecuados y eficaces en cada tumor (ej: se sabe que las clulas
productoras de GH tienen receptores de somatostatina, por lo que en el tratamiento se incluyen anlogos de somatostatina que
bloquean dichos receptores y no produzca la hormona), aunque es bastante complejo, ya que existen varios tipos de receptores
(de somatostatina, por ejemplo, existen 5) y no se conoce del todo bien todava (no hay realmente una correlacin tan perfecta
como se pensaba al principio).

TRATAMIENTO

OBJETIVOS
- Restaurar la secrecin de GH e IGF I a valores normales: valores de IGF I a concentraciones en el rango de la
normalidad para la edad y sexo, y secrecin de GH < 1 g/L despus de la sobrecarga oral de glucosa.
- Mejorar los sntomas y tratar las comorbilidades.
- Extirpar, reducir o controlar la masa del tumor.
- Preservar la funcin hipofisaria (a veces es muy complicado, bien porque se extirpe parte junto al tumor o bien porque
la compresin a la que se ha sometido impide que se restablezca del todo su funcin).

CIRUGA TRANSESFENOIDAL
Es el tratamiento inicial de eleccin tanto para micro como para macroadenomas. Es mucho ms accesible la hipfisis
por la nariz que transcraneal, es una ciruga mucho menos agresiva y tiene muchas menos complicaciones. El engrosamiento de
la piel mejora en das despus de la reseccin del tumor. Los valores de GH vuelven a la normalidad en el plazo de 1 hora, y los de
IGF I en 3 4 das.
Los resultados en los microadenomas son de 70% y en los macroadenomas de < 50% (porque a veces su situacin es
de difcil abordaje). En 10% de los pacientes, la acromegalia puede recurrir despus del xito aparente de la ciruga.
El xito de la ciruga depende de la experiencia del neurocirujano y del tamao y caractersticas invasivas del tumor.

POSIBLES COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

- Hipopituitarismo (ocurre en 15% de los pacientes, bien porque se extirpe parte junto al tumor o bien por culpa de la
compresin).
- Diabetes inspida transitoria: 10%.
- Diabetes inspida permanente: 2 3%.
- Rinorrea de LCR o meningitis (todas por una fstula de LCR): 1 2%.
-
El tratamiento es bsicamente quirrgico, pero si queda algn resto del tumor se trata con anlogos de somatostatina.
Ahora tambin se est empezando a dar anlogos antes de la ciruga para reducir de tamao las partes blandas y sea ms sencilla
la ciruga (ms fcil de intubar).

MDICO
Se compone de anlogos de somatostatina, agonistas de dopamina y antagonistas del receptor de GH.
En primer lugar, los anlogos de somatostatina inhiben la secrecin de GH mediante la unin a los receptores especficos
de somatostatina de la clula somatotropa.
En su conjunto la eficacia como tratamiento primario depende en parte del tamao y de la actividad del tumor y del
nivel de los tipos de receptores de somatostatina tipos 2 y 5 en el tejido tumoral (aparecen ms en clulas productoras de GH).
Aunque suelen ser bien tolerados por la mayora de los pacientes, sus efectos secundarios son:
- Intolerancia gastrointestinal (> 30%): habitualmente remite en 2 semanas.
- Colelitiasis sintomtica o clculos asintomticos de colesterol: en > 30% de los que reciben tratamiento prolongado.
- Otros efectos colaterales:
o Intolerancia moderada a la glucosa (por supresin de la secrecin de insulina).
o Bradicardia asintomtica.
o Hipotiroxemia sin clnica de hipotiroidismo
o Dolor en el lugar de la inyeccin.

82
 A continuacin, desarrollamos 2 diferentes anlogos de somatostatina de accin prolongada (ambos tienen el mismo
efecto y eficacia, slo que el lanretide se da con menos frecuencia y por eso es algo ms cmodo):

OCTRETIDE DE LIBERACIN PROLONGADA

- Dosis: inicial de 20 mg IM cada 28 das (para disminuir los efectos secundarios), y la habitual es de 30 mg IM
mensualmente.
- Eficacia: control de GH ( 45%), normalizacin de IGF I ( 35%), y reduccin del tamao tumoral (50 70% lo reducen
ms de un 20%) [la reduccin de tamao tampoco es muy grande, por lo que se suele usar tras la ciruga; en el laretide
igual].

LANRETIDE DE LIBERACIN PROLONGADA (VA SC O AUTOGEL):

- Dosis: vara de 90 a 120 mg mensualmente. La dosis de inicio 90 mg SC cada 4 semanas. Es necesario ajustarlas tras 3
meses en funcin de los valores de GH e IGF I.
- Eficacia: control de GH e IGF I similar a octretide (35 45%) y reduccin del tamao tumoral similar a octretide
LAR.

Por su parte, los agonistas de dopamina inhiben la secrecin de GH mediante su unin al receptor D2 en los
somatotropos. Su eficacia es pequea en un subgrupo de pacientes; ms eficaz en el subgrupo de pacientes que cosecretan PRL.
Al principio se utilizaban en los tumores que producan los 2 tipos de hormonas (GH y PRL), pero luego se ha visto que tienen
efecto en los que producen slo GH. Disponemos de 2 frmacos en este grupo:

BROMOCRIPTINA (MS ANTIGUA):

- Eficacia teraputica modesta.
- Suprime GH < 5 g/L en 20% de los pacientes.
- Normaliza IGF I en solo 10% de los pacientes.
- Efectos mnimos sobre la reduccin del tamao tumoral.
- A da de hoy slo se utiliza en el embarazo, cuando no se puede usar carbegolina (sta no ha sido probada en el
embarazo y la bromocriptina s).

CABERGOLINA:
- Mayor eficacia teraputica que bromocriptina.
- Mucho mejor tolerada que la anterior (menos efectos secundarios).
- Suprime GH < 2 g/L en 45% de los pacientes.
- Normaliza IGF I en > 40% de los pacientes (se normalizan sobre todo cuando la IGF I no est demasiado alta, por lo
que no se usa como tratamiento inicial y nico).
- Para alcanzar este efecto se requieren dosis elevadas (0,5 2 mg/s).
- Cuando se combina con octretide se consigue un efecto aditivo ms eficaz que con cada una de las drogas por
separado.

Por ltimo, en el grupo de los antagonistas del receptor de GH encontramos el Pegvisomant (ltimo frmaco conocido),
que consigue bloquear el receptor de la GH.

PEGBISOMANT
- Eficacia (muy eficaz, pero su efecto es perifrico porque acta sobre el receptor, no sobre la hipfisis; por ello no tiene
el efecto de recudir la masa tumoral como los anlogos y es menos usado que estos):
Normaliza IGF I en > 90% de los casos.
Mejora la tolerancia a la glucosa.
La informacin respecto a los cambios del tamao tumoral son limitados.
Los valores de GH no se pueden utilizar para monitorizar su eficacia.
- Dosis: inicial de 10 mg SC diarias. Se ajusta aumentando en 5 mg hasta un mximo de 30 mg/d.
- Efectos adversos: elevacin reversible de enzimas hepticos, y lipohipertrofia en el lugar de la inyeccin.
- Tratamiento combinado (se reserva para casos complicados): el tratamiento combinado de octretide LA mensual y
pegvisomant diario o 2 veces en semana se ha demostrado efectivo en los casos de pacientes resistentes al
tratamiento. Aun as se utiliza poco por el riesgo de elevacin de las transaminasas de ambos frmacos.

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RADIOTERAPIA
Debe ser reservada como tratamiento adyuvante despus del fallo de la ciruga y/o del tratamiento mdico, para el
control de la masa y tambin se plantea en pacientes jvenes para no iniciar el tratamiento mdico tan pronto (ya que es de por
vida). El tratamiento mdico se emplea con radioterapia durante aos mientras se consigue el mximo efecto. El efecto de la
radioterapia es bajo al principio (la respuesta bioqumica alcanza hasta a los 20 aos; por ello, mientras que no tiene efecto se
administran anlogos).

TIPOS DE RADIOTERAPIA
- Convencional (ya no se utiliza, salvo para personas muy mayores, ya que tiene muchos efectos secundarios): se
administra a una dosis total de 45 50 Gy a travs de 3 puertas de entrada. El control bioqumico se alcanza en 60% a
los 10 aos.
Tiene muchas complicaciones:
o Hipopituitarismo (al menos 50% en 10 aos).
o riesgo de accidente cerebrovascular.
o riesgo de desarrollo de neoplasias 2 del SNC.
o Necrosis cerebral.
o Lesin del nervio ptico.

- Estereoatxica: se administra en mltiples fracciones a travs de mltiples puertas con modelos generados por
ordenador.
Sus complicaciones son: hipopituitarismo, lesin del nervio ptico, y sndrome del seno cavernoso.

- Radiociruga estereotxica (gamma knife, acelerador lineal): se enfoca sobre el tumor y se administra en una sola dosis
(esto hace que haya que elegir muy bien el sitio y ser muy preciso a la hora de realizarla). Est contraindicada en tumores
que estn en proximidad del quiasma ptico (a < 8 mm del quiasma, no se da radiociruga), debido al riesgo de neuritis
ptica radioterpica. La masa debe ser como mucho de 3 cm, porque si no damos demasiada radiacin.

MONITORIZACIN
Despus del tratamiento inicial, se debe realizar evaluacin clnica y bioqumica cada 3 4 meses. La eficacia del
tratamiento se monitoriza mediante la determinacin de IGF I y/o tras la respuesta de GH a sobrecarga oral de glucosa.
- Criterios para el control bioqumico:
o GH < 0,4 g/L.
o IGF I en rangos normales para edad y sexo.

- Imagen: en ausencia de ciruga, el tamao tumoral debe monitorizarse cada 6 12 meses, dependiendo el tamao inicial
del tumor y su localizacin.Despus de ciruga transesfenoidal, la RMN hipofisaria debe repetirse a los 6 meses y si hay
evidencia de reseccin efectiva, una vez cada 2 aos.

- Monitorizacin con pegvisomant: el tamao del tumor se debe monitorizar con una RMN anual, y las transaminasas
mensualmente durante los primeros 6 meses de tratamiento. En este caso slo se valora la IGF 1, no la GH porque como
tiene una accin perifrica, la GH va a estar elevada.

- Los pacientes con acromegalia se deben realizar una colonoscopia de scrining y peridicamente despus.

PRONSTICO
La mortalidad est aumentada en una proporcin de 3 veces en pacientes no tratados, debido a las posibles enfermedad
cardiovascular, cerebrovascular, respiratoria o cncer. La supervivencia en pacientes no controlados se reduce en
aproximadamente 10 aos en comparacin con controles.
El xito del tratamiento est asociado con mejora de la artropata, apnea del sueo e intolerancia a la glucosa.
La curacin completa de la acromegalia no se consigue en muchos pacientes, aunque la reduccin de la actividad de la
enfermedad residual a niveles que minimizan las complicaciones es posible.

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HIPERPROLACTINEMIAS

CAUSAS
- No tumorales (las ms frecuentes): sobre todo por frmacos. Tambin puede ser por dficit hipotalmico de dopamina,
alteraciones de sus mecanismos de transporte, insensibilidad hipofisaria a la dopamina, o estimulacin de las clulas
lactotropas.
- Tumores hipofisarios: prolactinomas, microprolactinomas, macroprolactinomas.

La PRL tiene una secrecin continua desde la hipfisis, y es la dopamina desde el hipotlamo la que frena esa secrecin.
Cuando se corta el tallo hipofisario se pierde este control y aparece la hiperprolactinemia, esto tambin sucede en casos de
compresin del tallo por tumores hipofisarios de gran tamao (no necesariamente son prolactinomas).
Por otra parte, los estrgenos (sobre todo en el embarazo) y el hipotiroidismo (TRH) aumentan la produccin de PRL. De
igual manera, la PRL acta en el hipotlamo sobre la GnRH, lo que explica el hipogonadismo que aparece en los cuadros de
hiperprolactinemia.
Adems, ante unos niveles elevados de hormona es importante valorar una posible IR porque la PRL se excreta va
renal.
En el esquema 2 aparec el mecanismo por el que el aumento de PRL produce un hipogonadismo. La PRL inhibe a las
gonadotropinas (GnRH), por lo que no se produce ni la ovulacin (porque induce la inhibicin de la sntesis de estradiol y
progesterona, bloqueando la maduracin del folculo) ni hormonas femeninas (LH y FSH).
En el varn, los niveles elevados de PRL inhiben la espermatognesis, quiz por accin hipotalmica, pues los efectos
sobre el testculo son ms discutibles; adems, la hiperprolactinemia interfiere en la conversin perifrica de testosterona a
dihidrotestosterona
En la mama, produce galactorrea. La lactancia depende inicialmente de la PRL, pero despus pasa a depender sobre todo
de la oxitocina (momento en el que ya se puede quedar embarazada).
Tambin produce andrgenos a nivel renal, por lo que hay algunos pacientes con PRL que se quejan de que se les cae
un poco el pelo.

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EPIDEMIOLOGA (PROLACTINOMA)
- Incidencia/prevalencia: los prolactinomas representan casi la mitad de todos los tumores funcionantes. Tienen una
incidencia anual de 3/100.000 personas.
- Sexo: en los microprolactinomas la relacin hombre/mujer es de 1:20 (porque hacen que pierda la regla, por lo que van
a la consulta enseguida; en los hombres aparece una prdida de lbido, que les hace consultar mucho ms tarde), mientras
que esta relacin se iguala entre ambos sexos en los macroprolactinomas.
- Edad: son ms frecuentes en individuos de < 40 aos, pero es infrecuente en nios.
- Condiciones asociadas: se observa una fuerte relacin con la neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN 1). Los
prolactinomas aparecen en 20% de los pacientes con MEN 1. Estos tumores asociados a MEN 1 muestran un
comportamiento ms agresivo que los espordicos.

ETIOLOGA (PROLACTINOMA)
Los prolactinomas son tumores que proceden de las clulas lactotropas de la hipfisis. La mayora de ellos son benignos,
rara vez son malignos.
Su patogenia molecular no se conoce bien aunque parece estar involucrados mltiples factores que inician y promueven
el crecimiento. Al igual que otras neoplasias de la hipfisis, la teora ms aceptada propone que una clula somtica mutada se
somete a la expansin clonal, promovida por un entorno hormonal permisivo.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En mujeres la galactorrea es muy frecuente, y tambin aparecen alteraciones de la menstruacin o bien infertilidad. Las
2 primeras hacen que vaya pronto a la consulta.
En hombres la galactorrea es muy poco frecuente. Tambin aparece impotencia, alteraciones visuales, cefaleas y un
hipopituitarismo porque se diagnostican ms tarde, el tamao es considerable (macroadenoma) y ya estn pasados.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Cuando los niveles de PRL son < 100 ng/mL, pueden deberse a un hipopituitarismo, porque la TRH aumenta la produccin
de PRL, o a frmacos.
- Cuando los niveles de PRL son < 200 ng/mL, se supone que la causa es un microprolactinoma (tumor de < 10 mm). Cuando
es por compresin de tallo hipofisario (el tumor no produce PRL, slo comprime), tambin nos movemos en este rango
de valores.
- Cuando los niveles de PRL son > 200 ng/mL, se asume que la causa es un macroadenoma (tumor de > 10 mm).

Hipotiroidismo Tamao < 10 mm Tamao > 10 mm

Frmacos PRL < 200 ng/mL PRL > 200 ng/mL
PRL < 100 ng/mL

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TRATAMIENTO

MDICO
Es el tratamiento inicial, porque generalmente los pacientes van muy bien con l. Los frmacos que se usan son agonistas
dopaminrgicos (bromocriptina, cabergolina y quinagolide, de los que es necesario hacer un seguimiento clnico. En general se
toleran muy bien, siendo pocos sus efectos secundarios.
Con ellos se consigue normalizar de la PRL, la ovulacin, el tamao, la intolerancia y los efectos secundarios. En el
embarazo la nica permitida es la bromocriptina.

CIRUGA (CTE)
Casi no se utiliza porque generalmente van muy bien con el tratamiento mdico. Se realiza en mujeres con
microprolactinoma y deseos de embarazo que no tolere bromocriptina y/o pacientes que no responden o toleren los agonistas
(estos tienen muy mal pronstico, pero son muy pocos casos afortunadamente).

RADIOTERAPIA
Casi no se usa. Supone una alternativa en casos excepcionales como crecimiento a pesar de ciruga y tratamiento mdico
(= adenomas resistentes) y/o en macroadenomas despus de ciruga que no toleran o son resistentes a agonistas.

IMPORTANTE DE LOS PROLACTINOMAS

- Los frmacos son la causa ms frecuente de hiperprolactinemia no tumoral. Casi siempre son antipsicticos o frmacos
para los vrtigos.
- El tratamiento mdico con agonistas de la dopamina representa el tratamiento de primera lnea para los prolactinomas
- La recuperacin de la funcin gonadal suele ser rpida en las mujeres, y las pacientes deben ser advertidas de la
posibilidad de un embarazo despus de comenzar el tratamiento con un agonista de la dopamina (muchas en cuanto lo
empiezan a tomar se quedan embarazadas).
- La recuperacin de la secrecin de testosterona se retrasa en los hombres despus de la normalizacin de la
hiperprolactinemia. Sin embargo, el tratamiento sustitutivo con testosterona exgena (efecto similar al anticonceptivo
en la mujer) se debe retrasar hasta determinar si la recuperacin del hipogonadismo es posible, porque el aporte de
testosterona exgena bloquea la produccin endgena.
- Aumentos leves de PRL (< 100 mg/L) puede ser causada por masas selares que bloquean la inhibicin tnica de la
secrecin de dopamina. Valores de PRL > 200 mg/L suelen ser patognomnicos de adenoma (normalmente
macroadenomas).
- A menos que haya una causa conocida para la hiperprolactinemia, la RMN se debe realizar siempre para excluir masas
selares.
- Cuando existe una gran masa hipofisaria, la determinacin de PRL se debe realizar a una dilucin 1:100 para descartar la
posibilidad de un resultado falsamente bajo (debido al efecto HOOT = grandes niveles de PRL bloquean su determinacin).
Esto ya se ve poco.

ADENOMA SECRETOR DE GONADOTROPINA

Se denominan tambin no funcionantes, porque sus hormonas no llevan a cabo ninguna funcin. Los criterios clnicos
que caracterizan a esta patologa son (caractersticos de masas grandes, ya que al ser no funcionantes se detectan bastante tarde):
- Hipogonadismos (comn).
- Hipopituitarismo por seccin del tallo.
- Hipogonadismo, prdida de lbido en el hombre.
- Oligomenorrea en la mujer.
- Sntomas neurolgicos (comunes).
- Afectacin visual.

El tratamiento consiste en ciruga (CTE), radioterapia y frmacos (agonistas de dopamina, aunque no est an
demostrada su eficacia).

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ADENOMA SECRETOR DE TSH (TSHOMA)
Son muy poco frecuentes y muy complicados, porque una situacin clnica de hipertiroidismo es bastante grave (tormenta
tiroidea = taquicardia, arritmias, bocio, temblor; no se pueden meter en quirfano).
Sus criterios clnicos son hipertiroidismo (bocio, hipermetabolismo, temblor, taquicardia) y sntomas neurolgicos
(comunes).
Los criterios analticos que lo definen son: T4 y T3, TSH o inapropiadamente normal, y subunidad (su
determinacin se usa poco en los laboratorios).
El tratamiento se compone de ciruga (CTE), radioterapia (posterior a la CTE) y frmacos (antitiroideos, I131, agonistas
de dopamina, anlogos de somatostatina). Antes de operar, es imprescindible controlar el hipertiroidismo.
En el uso de antitiroideos se plantea la cuestin de que el bloqueo de la glndula haga un feed back negativo y provoque
el crecimiento del tumor, aunque esto no est claro del todo.
Hay veces que incluso se plantea quitar el tiroides, porque la situacin de hipertiroidismo sea tan grave que no haya
manera de controlar al paciente.

TEMA 2. DESRDENES DE LA SECRECIN DE LA HORMONA ANTIDIURTICA

NEUROHIPFISIS
Se encuentra en la zona posterior de la hipfisis y contienen los axones distales con grnulos neurosecretores. Est
irrigada directamente por las arterias hipofisarias posteriores y secreta oxitocina y hormona antidiurtica (ADH, arginina,
vasopresina, AVP). Adems muestra seal brillante en T1.

HORMONA ANTIDIURTICA ADH

Se trata de un pptido de 9 aminocidos que se sintetiza en clulas magnocelulares del hipotlamo (ncleos
supraptico y paraventricular). Se almacena como preprohormona en grnulos intracitoplasmticos, con una vida media
plasmtica de 1 minutos. Su transporte es a lo largo de los axones por la eminencia media hasta la neurohipfisis (hormona
madura).

SNTESIS Y SECRECIN
Se libera al plasma por exocitois junto con la neurofisina II y copeptina. Su ritmo es pulstil y circadiano, con un mximo
durante la noche (menor diuresis en este periodo).
Su secrecin viene regulada por dos sistemas: osmtico (ms importante) y presin-volumen (en hipovolemia).

REGULACIN PRESIN-VOLUMEN
BARORRECEPTORES
- Regulan volumen circulante eficaz. De esta forma, si disminuye un 5-10%, se produce un aumento exponencial de
secrecin de AVP.
- El corazn derecho y la aurcula izquierda contienen receptores de baja presin.
- El cayado artico y el seno carotideo contienen receptores de alta presin.
- En el hipotlamo:
o Norepinefrina: aumenta la liberacin de AVP a travs de la estimulacin alfa.
o Angiotensina II: estimula directamente la secrecin de AVP.
o ANP inhibe de forma indirecta.

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REGULACIN OSMTICA
- El sodio
o Catin predominante en el compartimento extracelular.
o Principal determinante de la osmolaridad plasmtica
o Pequeos cambios en su concentracin srica modifican la secrecin de AVP.
o Variaciones es la osmolaridad plasmtica de slo un 1% aumentan o inhiben la secrecin de AVP.

- Los osmorreceptores hipotalmicos

o Mantener la osmolaridad plasmtica en rangos normales mediante secrecin ADH. [280 y 290 mOsm/kg]
o La osmolaridad plasmtica umbral (para liberar ADH) es: 284,3 mOsm/kg.
o Variaciones individuales y fisiolgicas (embarazo).
o Por debajo de sete umbral:
Inhibe liberacin de AVO (inferior a 2 pg/mL).
Excrecin de agua libre en forma de orina diluida.
o Por encima de este umbral
Concentracin ADH aumenta de forma lineal hasta un mximo (con osmolaridad plasmtica 295
mOsm/kg).
Concentracin urinaria mxima (>800 mOsm/kg hasta 1.2000 mOsm/kg).

- Ingesta de agua
o Sensacin de sed: regulada por rganos circuventriculares (unto osmorreceptores hipotalmicos).
o Osmorreceptores de la sed se estimulan si Osmp > 290 mOsm/kg.
o La ingesta de agua mediad por la sed previene el desarrollo de hiper-osmolaridad plasmtica
o Lesiones hipotalmicas disminuyen sensacin de sed (hipodipsia o adipsia) pueden producir cuados de
deshidratacin, hipernatremia e hiper-osmolaridad plasmtica.

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ACCIN DE ADH: RECEP TORES
Hay tres tipos de receptores para su accin:
- V1 de vasos sanguneos: vasoconstriccin, liberacin prostaglandinas PGE-2 y prostaciclina.
- Especficos V2 renal: porcin basal clulas del tbulo colector
o Aumento AMPc intracelular y activacin proteinquinasa.
o Movilizacin acuaporina 2 preformada en citoplasma. sta se une en la superficie apical de la clula y forma
canales de agua:
Permite la reabsorcin pasiva de agua (de la mdula al intersticio, hipertnico).
Produccin e una orina concentrada.
En ausencia de AVP, el tbulo colector es prcticamente impermeable al agua, excretndose una
orina diluida.

- V3 adenohipofisis: estimula la secrecin de ACTH.

DIABETES INSPIDA
Alteracin de homeostasis del agua por disminucin de la secrecin o accin de la AVP.
- Poliuria
o Adultos 3,5 L/24 horas (40-50 mL/kg/25 horas).
o Nios 100 mL/kg/24 horas
o Orina hipotnica (osmo < 300 mOsm/kg y densidad inferior a 1010 g/L.
- Polidipsia.

PRINCIPALES SNTOMAS

POLIURIA HIPOTNICA
- Emisin de grandes volmenes de orina muy diluida y sin sabor (nsipida).
- > 40-50 ml/kg/da (si no restriccin)
o La diuresis total entre 2,5 20 l/da.
- Puede ocasionar polaquiuria, nicturia y eneuresis.
- En ocasiones dilataciones de vejiga y urteres.

POLIDIPSIA
- Sed intensa compensadora
o Beben grandes cantidades de lquidos, similares a las que orina.
o Sed ms intensa durante el da, pero persiste durante la noche
o Preferencia por agua fra
o Las grandes cantidades de lquidos ingeridas llevan a dilataciones gstricas.
- Sntomas de tipo general: astenia, adelgazamiento, estreimiento, alteraciones de la personalidad

CAUSAS
- Origen neurognica o central: incapacidad de sintetizar suficiente AVP para conservar el agua corporal.
- Nefrognica: incapacidad del rin para responder adecuadamente a AVP.
- Gestacional: aumento metabolismo AVP.
- Polidipsia primaria: sobrecarga continuada de agua genera inhibicin fisiolgica de AVP. No es una diabetes inspida,
pero forma parte del diagnstico diferencial.

DI CENTRAL
- Dficit parcial o total de secrecin de AVP en respuesta tanto a estmulos osmticos como no osmticos.
- Destruccin de neuronas magnocelulares de los ncleos SO y PV: ms del 90% de estas neuronas destruidas
(concentracin plasmtica de AVP disminuida o nula).
- Inicio brusco con poliuria importante e ingesta hdrica proporcionada.

Las causas de sta son millones. Las hay genticas, congnitas y adquiridas.

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DI EN POSTOPERATORIO DE CIRUGA HIPOFISARIA.
- Transitoria (10-20%). De 24-48 horas hasta 10 das. Disfuncin transitoria.
- Permanente. 2-7%.
- Parn trifsico. Corresponde al 1% de los casos. Se produce una diabetes inspida a los 5-7 das; seguido de una SIADH a
los 2-14 das; para finalizar con la instauracin de una DI permanente.
- Patrn bifsico. Slo DI y SIAD.
- SIAH. Secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica aislada.

DI NEFROGNICA
- La incapacidad para concentrar orina por la resistencia del rin a la accin de la AVP.
- La filtracin y secrecin renal de solutos suele ser normal.
- Suele ser de inicio ms gradual.
- Poliuria y polidipsia ms discretas.

DI GESTACIONAL
- Aumento catabolismo de AVP por accin de una aminopeptidasa N-terminal placentaria.
- Concentracin plasmtica de AVP ms elevada que en mujeres gestantes sanas.
- El cuadro desaparece a las pocas semanas del parto.

POLIDIPSIA PRIMARIA
- Inhibicin de la secrecin de AVP por ingesta excesiva de lquidos.
o Polidipsia psicgena o potomana: esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo.
o Polidipsia dipsognica. Incremento inapropiado de la sed, por reduccin del dintel del mecanismo
osmorregulador. La mayora idioptica, o en relacin con enfermedades multifocales del encfalo.
- Puede tener variaciones estacionales o peridicas.

SNDROMES DE ADIPSIA -HIPODISIA

Aparicin concomitante de DI y alteracin de la sed. Si la ciruga daa los osmorreceptores hipotalmicos que regulan
la sed la secrecin e AVP.
Es muy poco frecuente y tiene grandes dificultades de manejo y elevada morbimortalidad.
La causa tumoral ms frecuentes es el craneofaringioma.

SECRECIN INADECUADA DE LA HORMONA ANTIDIURTICA. SIAHD

Es un cuadro derivado de la secrecin no fisiolgica de AVP (no secundaria a estmulo osmticos o de hipotensin,
hopovolemia, nuseas

Hiponatremia
- Alteracin en la excrecin de agua libre (en ausencia de hipovolemia, hipotensin, cirrosis, suprarrenal, cardiaca o
renal).
- Es la causa ms frecuente de hiponatremia.

CAUSAS DE SIAD.
- Tumorales: el ms habitual es el cncer de pulmn.
- Patologas del SNC: hemorragia cerebral, tumores, infecciones.
- Patologas no tumorales: infecciones, asma, EPOC.
- Frmacos. Especialmente psictropos y quimioterpicos.
- Idiopticas.

- Es un diagnstico de exclusin: considerar como entidad sindrmica.

- Alcanzar un diagnstico etiolgico preciso.
- Se infradiagnostica sobretodo en casos ms leves, o se sobrediagnostica con datos incompletos.
- Causa ms frecuente de hiponatremia tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios
o 30% de todas las hiponatremias.
o Las neoplasias, que constituyen la causa ms habitual, representan un 50% de los casos.

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CLNICA: NEUROLGICA
- Factores que agravan el cuadro:
o Edad, ms grave en nios; sexo, ms grave en mujer en edad frtil.
o Presencia de lesiones expansivas cerebrales.
o Aguda (menos de 48 horas).
- Hiponatremia grave (< 120 mEq/L): encefalopata hiponatrmica.
o Manifestaciones del edema cerebral: estupor, coma, IR, convulsiones, y finalmente, herniacin del tronco
enceflico, con parada respiratoria y muerte.
- Hiponatremia moderada:
o Cefalea, anorexia, nuseas, vmitos y cuadro confusional con desorientacin y somnolencia.
- Hiponatremias leves (antes consideradas asintomticas)
o Clnica sutil, con dficit de atencin, alteraciones de la memoria y de la capacidad cognitiva, as como
inestabilidad en la marcha (causa cadas y fracturas).

DIAGNSTICO

ESTUDIO BASAL HORMONAL

- Natremia. Intervalos de referencia: 136-142 mEq/L.
- Osmolarlidad plasmtica
- Osmolalidad urinaria.
o Osmolalidad: mOsm/kg de agua
o Osmolaridad: mOsm/L de agua
- Natriurina. Depende de la dieta ms que nada. 40-220 mEq/da.
o Puede oscilar
o Prdida de Na orina: diurticos, nefropatas o IS.
o Estados hipovolmicos con Na < 20 meq/l (prdida extrarrenal)
o Euvolemicos (SIADH): Na en orina > 40 mEq/l.
o Hipervolmicos con Na < 10 mEq/l: nefrtico o extrarrenal.
- Vasopresina. Casi nunca se hace. En caso de que se hiciera, sirve en dficit de ADH.
o DI central: concentracin de AVP es baja (aunque aumente la osmp).
o DI nefrognica: AVP responde de forma adecuada, pero incapacidad de concentrar la orina.
o No suele diferenciar SIADH de otras situaciones hiponatrmicas.

En la diabetes inspida hay una discreta elevacin de Na y de Osmp ya que compensan bebiendo. Esto no ocurrira si hay
dificultad para acceder al agua o trastorno de la sed.
El SIADH se caracterstica clnicamente por una orina inapropiadamente concentrada, hiponatremia e
hiposomolaridad plasmtica. Si hay duda, habra que hacer pruebas de estmulo.

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93
PRUEBAS DE ESTIMULO
- Prueba deprivacin de aguda o de sed.
o Suprimir la ingesta de agua-lquidos: deshidratacin estimula la secrecin de ADH.
o En las personas sanas la ADH disminuye la diuresis y el aumento de la osmolaridad urinaria.
o Si hay alteracin en la accin e ADH no se disminuye la diuresis ni concentracin de la orina adecuada.
o Permite medir (De forma indirecta) actividad de ADH (capacidad de concentracin de orina).
- Prueba de vasopresina.
o Tras la prueba anterior, se administra de acetato de desmopresina
DI central completa: osmolaridad urinaria > 50%.
DI nefrogenica completa, incremento < 50%.

- Prueba de sobrecarga de suero salino hipertnico.

- Prueba de sobrecarga oral de agua. No se suele hacer nunca.
o Diagnosticar SIADH.
o Se inhibe secrecin de ADH en sanos.
o No si hay hiponatremia.

DIAGNOSTICO ETIOLGICO
- Exploracin morfolgica de la regin hopotlamo-hipofisaria.
- Diagnstico etiolgico del SIADH.

TRATAMIENTO

DIABETES INSPIDA

DESMOPRESINA (DDAVP)
- Anlogo sinttico de la vasopresina, acta selectivamente en receptores V2.
- Dependiente de la dosis.
- Potente efecto antidiurtico (sin activar ADH).
- Solucin intranasal: 0,05 0,40 g, 2-3 veces/da.
- Oral: 100-400 g 2-3 veces al da. 10-20% de la potencia de la va nasal (slo es absorbido el 5% en el intestino).
- Inyeccin. 1-2 g, 1-2 veces al da.
- Sublingual. Es la que se suele utilizar
- Siempre dosis mnima eficaz, ya que dosis elevadas generan hiponatremia.

En la DI neforgnica no son tiles la desmopresina ni la clorpropamida: diurtico tiazdico (hidrocloratiazida) a dosis 25-
50 mg/da, o amilarida, as como una dieta pobre en sal.

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SIADH: HIPONATREMIA
El mayor riesgo de tratar hiponatremia severa es producir la mielinosis central pontina o sndrome de desmielinizacin
osmtica.
- Cuadripleja o parapleja, disfagia, disartria y alteracin variable del nivel de consciencia.
- Mayor riesgo:
o Alcohlicos, desnutricin grave, hiponatremia crnica.
o Reposicin del sodio rpida.
- Fisiopatologa no bien conocida.

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE HIPOANTREMIA

- Primero diferenciar tipo de hiponatremia.

HIPONATREMIA GRAVE
- Sntomas moderados graves.
- Instauracin en menos de 48 horas.
- Sodios inferior a 120 mEq/l.
- TRATAMIENTO: solucin salina hipertnica. [60 ml ClNa al 20% en 500 mL de suero fisiolgico 0.9%]

HIPONATREMIA MENOS GRAVE

- Sntomas moderados leves
- Instauracin superior a 48 horas.
- Na > 120 mEq/l
- TRATAMIENTO: restriccin hdrica + tolvaptan
o Antagonista selectivo del receptor V2 con afinidad mayor que la ADH.
o Inhibe la reabsorcin de agua y aumenta el sodio plasmtico.
o 15-60 mg da
o Uso hospitalario. No con SSF hipertnico, restriccin hdrica o furosemida.

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TEMA 3. NDULO TIROIDEO
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia
o Ndulos palpables: 5% en mujeres y 1% en hombres
o Ndulos detectados en ecografas: 19-67% Muchos de los no palpables son detectados en ecografas del
tiroides o Doppler de cartidas
o En zonas deficitarias de yodo ms elevada
Motivos para el estudio:
o Detectar cncer de tiroides en el 5-15%
o Detectar anomalas funcionales

MTODOS DIAGNSTICOS

ESTUDIOS DE LABORATORIO
- La determinacin de la TSH es la evaluacin inicial a realizar en paciente con ndulo tiroideo. En el laboratorio
determinamos TSH, si esta es normal no necesitamos ninguna otra determinacin (ya que el ndulo se tratar
controlando la TSH), pero si la TSH est baja tendremos que hacer la cascada diagnstica (Eco, gamma y PAAF). Nos
permite saber si el ndulo es o no hiperfuncionante.
- No se precisa la determinacin rutinaria de Tiroglobulina
- No se recomienda la determinacin de calcitonina de forma rutinaria en el estudio del ndulo tiroideo

GAMMAGRAFA TIROIDEA
La gammagrafa hace algunos aos era el mtodo de eleccin para estudiar un ndulo tiroideo, hoy en da no se
recomienda de rutina, solo est indicada cuando la TSH est descendida y hay un hipertiroidismo se hace porque sospechamos
que haya una patologa nodular toxica.

ECOGRAFA TIROIDEA
La ecografa tiroidea ha de realizarse en todos los pacientes que tengan ndulo tiroideo porque:
- Permite identificar si hay uno o varios ndulos
- Permite conocer el tamao de los ndulos
- Permite identificar adenopatas cervicales
- Permite conocer caractersticas del ndulo y valorar probabilidad de malignidad.
- Permite realizar puncin aspirado con control ecogrfico.
- SENSIBILIDAD PARA LA MALIGNIDAD:70-85%
- ESPECIFICIDAD PARA LA MALIGNIDAD: 45-48%

SIGNOS ECOGRFICOS
Sospecha de malignidad Baja sospecha de malignidad
Ndulo hipoecognico Lesiones qusticas
Mrgenes irregulares Lesiones slidas hiperecognicas
Microcalcificaciones homogneas
Ausencia de halo alrededor.
Vascularizacin

96
CLASIFICACIN TI-RADS DEL ASPECTO ECOGRFICO

HALLAZGOS ECOGRFICOS SIGNIFICADO GRADO TI- RIESGO DE

RADS MALIGNIDAD

Glndula tiroidea normal TI-RADS 1 0%

Quiste simple coloide

Ndulo hiperecognico o White
knight
Patrn <en jirafa> Lesin benigna TI-RADS 2 0%
Signos de
Ndulo espongiforme
benignidad
Mltiples ndulos , hiperplsicos
slidos, isoecognicos, confluentes

Ninguno de los 6 signos Ndulo

altamente sospechosos (patrn probablemente TI-RADS 3 <5%
indeterminado) benigno
Signos altamente sospechosos de
Ndulo sospechoso de malignidad TI-RADS 4 5-80%
malignidad
1/6 signos altamente Baja sospecha de TI-RADS 4A 5-10%
Ndulo slido o mixto
sospechosos. Sin adenopata. malignidad
Ms alto que ancho
Contornos irregulares
2/6 signos altamente Moderada sospecha TI-RADS 4B
Signos de Microcalcificaciones
sospechosos. Sin adenopata. de malignidad 10-80%
malignidad Fuertemente hipoecognico
ndice de rigidez alterado
3/6 signos altamente Alta sospecha de TI-RADS 4C
(elastografa)
sospechosos. Sin adenopata. malignidad
Ndulo
3-6 signos y/o adenopata probablemente TI-RADS 5 >80%
maligno
Ca. tiroideo comprobado histolgicamente TI-RADS 6 100%

PUNCIN ASPIRADO CON AGUJA FINA (PAAF)

- Mtodo ms preciso y coste efectivo para la evaluacin de los ndulos tiroideos. Es fcil, no es doloroso y no precisa
anestesia.
- Procedimiento de eleccin en la evaluacin del ndulo tiroideo
- Falsos negativos de neoplasia 2-4%.
- Sensibilidad 90%. Especificidad 98%

RECOMENDACIONES PARA PAAF SEGN CARACTERSTICAS CLNICAS Y ECOGRFICAS

Historia alto riesgo
Con o sin Caractersticas ecogrficas >5 mm
sospechosas
Adenopatas cervicales Todas
Microcalcificaciones >1 cm
Ndulo slido
hipoecognico >1 cm
iso o hiperecogenico >1,5 cm
Ndulo mixto
Con alguna caracterstica ecogrfica sospechosa >1,5 cm

Sin ninguna caracterstica ecogrfica sospechosa >2 cm

Ndulo espongiforme >2 cm
Nodulo puramente qustico PAAF no
indicada

97
CITOLOGA
Una vez realizada la PAAF la citologa puede ser:
- Citologa no diagnostica (15-20%). Por ejemplo porque el material sea solo lquido qustico.
- Citologa sugestiva de benignidad (70%)
- Citologa sugestiva de malignidad: CP 1-10%
- Citologa indeterminada (5-23%). Las trataremos como malignas.
- Neoplasia folicular
o Neoplasia oncoctica
o Lesin folicular no determinada
o Atipias

ALGORITMO DIAGNSTICO

SEGUIMIENTO EN CITOLOGA BENIGNA

- No requieren otros estudios diagnsticos, ni teraputicos
- Control ecogrfico de tamao cada 6-18 meses, si aumenta >50% volumen o >20% de incremento en 2 medidas se repite
PAAF con control ecogrfico

98
CNCER DE TIROIDES

CLASIFICACIN HISTOL GICA DE LOS TUMORES TIROIDEOS (OMS)

- I.- TUMORES EPITELIALES
o Benignos
o Malignos
Carcinoma Papilar. CDT (ca. diferenciado del tiroides). Tumores derivados de clulas foliculares.
Carcinoma Folicular. CDT (ca. diferenciado del tiroides). Tumores derivados de clulas foliculares.
Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplsico

- II.- TUMORES NO EPITELIALES

- III.- LINFOMAS
- IV.- TUMORES METASTASICOS

CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES: CARCINOMA PAPILAR Y CARCINOMA FOLICULAR

FORMAS HISTOLGICAS
CPT (ca. papilar del tiroides) CFT (ca. folicular del tiroides)
- Mnimamente invasivo (50%)
- C. Folicular convencional
Las formas ms raras suelen ser las ms agresivas.
- Carcinoma de clulas de Hrthle
(Oxiflico u Oncoctico)
- Carcinoma Insular

- Incidencia anual de Cncer de Tiroides 15-28000 casos/ao en USA y Europa, con aumento progresivo
- Baja mortalidad 1000-1200/ao
o Supervivencia
80-90% 10 aos
70% 20 aos
60% 30 aos
- Supervivencia depende de edad, estadio y tipo histolgico

TASAS ESTANDARIZADAS DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CNCER DE TIROIDES

La mortalidad ha ido descendiendo y se estabiliza, pero la incidencia ha aumentado espectacularmente sobre todo el
carcinoma papilar de tiroides. Sobre el porqu est aumentando, hay muchas teoras: unos dicen que porque se hacen muchas
ecos, que es un aumento de dg pero no de la incidencia real; pero por otro lado tambin estn aumentando los tumores de 3-4cm
por lo que hay algo ms que los mtodos diagnsticos precoces.

TRATAMIENTO

CIRUGA
En el carcinoma diferenciado de tiroides el nico tratamiento posible es la
tiroidectoma total ms el vaciamiento ganglionar:
- Compartimento central (VI) profilctico en tumores >T2
- Compartimentos II-IV, si hay evidencia clnica de adenopatas

Despus de la ciruga se procede a la ablacin con yodo de los restos microscpicos

que hayan podido quedar del tiroides.

99
ESTADIFICACIN DEL CNCER DE TIROIDES

TNM Estadio
T1 Tumor <2 cm limitado a tiroides < 45 aos > 45 aos
T2 Tumor >2 y <4 cm limitado a tiroides I Cualquier T, N y
M0
T3 Tumor >4 cm o tumor con mnima extensin extratiroidea (partes blandas II Cualquier T, N y II T2,N0,M0
peritiroideas) M1
T4 Cualquier T, que invade partes blandas subcutneas, laringe, trquea, esfago III T3 N0 M0
N0 Sin metstasis ganglionares IVa T1-3,N1b,Mo
N1 Metstasis en adenopatas regionales pre y paratraqueales IVb T4b
N1b Metstasis en adenopatas cervicales uni, bi o contralaterales o en mediastino IVc Cualquier
superior TM1
M0 Sin metstasis
M1 Metstasis a distancia

FACTORES PRONSTICOS DE ALTO RIESGO

Edad < 16 aos y > 45 aos

Histologa Tamao del tumor
Extensin extracapsular, Cels.altas, Cels columnares, esclerosis difusa, C de Hrthle, C Insular

Metstasis Ganglionares bilaterales o mediastinicas

A distancia

Tratamiento Ciruga incompleta

No-ablacin con I131

Evolucin Tg elevada ms de 3 meses tras ciruga

RADIOYODO
- Destruye restos tiroideos postquirrgicos (ablacin).
- Aumenta la especificidad de la determinacin de Tiroglobulina como marcador tumoral.
- Disminuye la tasa de recidivas.
- No indicado en tumores < 1 cm N0M0. Porque son de riesgo muy bajo y no necesitan ningn tipo de tratamiento.
- Tambin es tratamiento de metstasis. Cuando se hace el tratamiento con yodo suelen desaparecer las metstasis
pulmonares.

LEVOTIROXINA
La levotirosina se encarga de suprimir a la TSH para que esta no estimule los restos de tejido tiroideo que hayan podido
quedar en el paciente despus de la ciruga.
- Alto riesgo: supresin inicial TSH <0.1
- Bajo riesgo: supresin inicial TSH en lmite inferior de la normalidad (0.1-0-5 mU/L)
- Enfermedad persistente: TSH <0.1 mU/L indefinidamente
- Pacientes libres de enfermedad de alto riesgo: TSH 0.1-0.5 mU/L durante 5-10 aos
- Pacientes libres de enfermedad de bajo riesgo: TSH en rango inferior de la normalidad (0.3-2 mU/L)

OTROS TRATAMIENTOS
- RADIOTERAPIA EXTERNA
o Solo en pacientes con enfermedad local extensa, con reseccin quirrgica completa y que no captan I 131. La
radioterapia no cura pero puede mantener estable la enfermedad, es la ltima opcin que tenemos.
o Disminuye en estos casos el riesgo de recidiva

100
 - INHIBIDORES DE TIROSIN QUINASA
o Solo en pacientes refractarios al tratamiento con I 131 con metstasis a distancia en los que se ha demostrado
crecimiento de las lesiones

SEGUIMIENTO DEL CA. DIFERENCIADO DE TIROIDES

La mayora se curan pero hay que seguir vigilndolos porque pueden recidivar. Hay que detectar y tratar la enfermedad
persistente y las recidivas.
- Objetivos
o Mantener adecuado tratamiento sustitutivo y supresor.
o Detectar y tratar la enfermedad persistente y/o recidivas.
Recidivas locales o regionales 5-20%.
Metstasis a distancia 5-20%.
- Mtodos
o Determinacin de Tiroglobulina.
o Rastreo corporal total con I 131.
o Ecografa cervical.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL CDT

6-12 meses tras
ablacin

Bajo Riesgo Enfermedad

riesgo Alto Persistente

Tg estimulada Rastreo I131

Ecografia cervical Tg estimulada Tto I 131

Tg < 1 Tg > 1 Negativo Positivo

Eco
negativa
Tg y Eco
Tg anual

CARCINOMA MEDULAR DEL TIROIDES

Se origina en las clulas C parafoliculares y se caracteriza por producir varios pptidos (Calcitonina). Es muy poco
frecuente, su prevalencia es de 1/250.000, representa un 6-8% del total de cncer de tiroides.
Tiene dos formas clnicas: espordico (75%) y familiar (25%).

101
CARCINOMA MEDULAR DEL TIROIDES TIPO FAMILIAR
CLASIFICACIN DE LAS FORMAS FAMILIARES DE CMT

Sndrome Caractersticas clnicas

CMT 100%
MEN 2A Feocromocitoma 50%
(80-90%) Hiperparatiroidismo 20%
Enfer. De Hirschsprung (raro)

CMT 100%
MEN 2B Feocromocitoma 50%
(5-10%) Neuromas cutneo mucosos
Habito marfanoide
FMTC CMT 100%
(carcinoma medular no MEN) Familias con al menos 10 miembros
(5-10%) afectos de CMT, sin Feo, ni
hiperparatiroidismo

ESTUDIO DE RET
La mutacin se encuentra en el proto-oncogen RET (brazo largo del cromosoma 10). Codifica el receptor de tirosin-
quinasa (regulacin del crecimiento y diferenciacin celular)
- Precisa una nica determinacin.
- Identifica al portador de la mutacin con una precisin del 99%.
- Permite un diagnstico ms precoz.
- Simplifica el manejo de las familias: evita el seguimiento de los no portadores y sus descendientes.
- Buena relacin Coste/Beneficio.

TRATAMIENTO
CIRUGA
En el carcinoma medular de tiroides el nico tratamiento posible es la tiroidectoma total ms el vaciamiento ganglionar:
- Compartimento central (VI) profilctico siempre. Porque la posibilidad de adenopata es del 80%.
- Compartimentos II-IV, si hay evidencia clnica de adenopatas.

FACTORES PRONSTICOS EN CMT Buen pronstico Mal pronstico

Sexo Mujer Hombre
Edad Joven Viejo
Tamao tumoral < 2 cm > 2 cm
Tipo de ciruga Completa Incompleta
Niveles de calcitonina Bajos Elevados
Niveles de CEA Bajos Elevados
Patrn DNA Diploide No Diploide
Histoqumica calcitonina Alta Baja
Histoqumica CGRP, CEA, TG Alta Baja
Amiloide Positivo Negativo

OTROS TRATAMIENTOS
Tratamiento con levotiroxina
o Solo sustitutivo, no se precisa TSH frenada
Radioterapia externa
o En resecciones incompletas
o Disminuye en estos casos el riesgo de recidiva
Inhibidores de tirosin quinasa
o Solo en pacientes con metstasis a distancia en los que se ha demostrado crecimiento de las lesiones

102
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL CMT
Despus ciruga, la calcitonina es un marcador magnifico para el seguimiento. Se le realizar una determinacin a las 8-
12 semanas y a los 6-12 meses. Si es negativo hacemos un control peridico cada 6-12 meses; si esta moderadamente elevada,
hemos de seguir los controles y si se sigue elevando hacer una exploracin morfolgica.
Si est claramente elevada buscamos directamente la existencia del tumor mediante exploraciones morfolgicas, TAC,
RMN, isotpicas, PET.
Hoy en da se empieza a buscar por un PET con l-dopa, es una sustancia que es captada por los tumores neuroendocrinos
y luego hacemos lo que podemos eco, TAC, RM y a veces todo.

PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL CMT

- CASOS APARENTEMENTE ESPORDICOS aproximadamente un 20% de tumores que parecen espordicos resultan ser
familiares.
o Historia Familiar
o Estudio de HCC(hiperplasia de clulas C) en la pieza tumoral
o Anlisis de DNA Germinal (protooncogen RET: exones 10,11,13,14 y 16)
Positivo Estudio familiar
Negativo No seguimiento familiar
- CASOS FAMILIARES. Evaluamos a todos los familiares en primer grado en las familias con mutacin conocida y si es
negativo nos despreocupamos porque no salta generaciones, no les hacemos nada ms. Pero si es positivo tendremos
que hacerles una tiroidectoma porque con total seguridad desarrollar un carcinoma.
o PARA QU EL ESTUDIO FAMILIAR?
Pacientes con MEN 2 cuando el CMT es palpable tienen tasas bajas de curacin
Si se diagnostica sin anomalas morfolgicas y solo por alteraciones bioqumicas las tasas de curacin
se incrementan significativamente
El estadio de la enfermedad y la edad al diagnstico son los ms importantes factores pronostico

TIROIDECTOMA PROFILCTICA CUNDO?

Cuando tenemos que operar, va a depender del tipo de mutacin que tenga el paciente. Es una cosa que asusta mucho
porque a los nios hay que operarlos muy pequeos.
Nivel riesgo Edad test DNA Edad 1Eco y 1 TC Edad ciruga
D (883,918) Antes 6 meses Antes 6 meses Antes 1 ao
C (634) <3-5 aos >3-5 aos Antes 5 aos
B(609,611,618,620 630) <3-5 aos >3-5 aos Despus 5 aos
A(768,790,791,804,891) <3-5 aos >3-5 aos Despus 5 aos

CARCINOMA ANAPLSICO
- Poco frecuente (1-2% de canceres de tiroides). Afortunadamente es excepcional. La doctora en 30 aos solo ha visto 6-7
casos.
- >60 aos. Es ms frecuente en pacientes mayores.
- Ms frecuente en mujeres
- Mortalidad elevada: supervivencia media 5 meses tras el diagnstico
- Crecimiento rpido, invasin local y clnica compresiva. Frecuentemente metstasis ganglionares y a distancia.

TRATAMIENTO
- CIRUGA
o Si la enfermedad local no afecta a tejidos extratiroideos
o Paliativa en caso de afectacin sistmica
o Traqueostomia
- RADIOTERAPIA
o 2-3 semanas tras ciruga. Puede ser paliativa.
- QUIMIOTERAPIA
o Taxanos, antraciclinas, platino. Junto con RT si no hay enfermedad metastsica y el paciente

103
TEMA 4. ESTUDIO DE LAS HIPERLIPEMIAS
INTRODUCCIN:

Las hiperlipoproteinemias son anomalas del transporte lipdico que se producen por aumento en la sntesis
o retraso en la degradacin de las lipoprotenas que transportan el colesterol y los triglicridos en el plasma. La
mayor parte de estas alteraciones se produce por diversas enfermedades genticas y/o asociadas a otros trastornos
metablicos (hiperlipemia secundaria).

La dislipemia es un trastorno metablico en la que los niveles de triglicridos y/o colesterol estn en cantidades
anormales.
- Los triglicridos intervienen en el almacenamiento y la produccin de energa (es decir, se almacenan en el tejido adiposo
de modo que cuando necesitamos energa recurrimos a ellos, tanto a los depositados como a los circulantes).
- El colesterol por su parte, interviene en la sntesis de hormonas esteroideas, y forma parte de la composicin de las
membranas celulares y los cidos biliares (vemos por tanto como el colesterol es necesario para vivir ya que si no
perderamos estas tres funciones fundamentales).

Pero por qu es necesario el conocimiento, el estudio y el tratamiento de las dislipemias si stas forman una
enfermedad clnicamente asintomtica? Bsicamente las dislipemias se estudian ya que constituyen el factor de riesgo principal
de la arterioesclerosis, pudiendo producir enfermedad coronaria isqumica, enfermedad cerebrovascular y/o arteriopata
perifrica.

Triglicridos y colesterol no pueden circular solos por el organismo, y necesitan las lipoprotenas.
Los triglicridos sirven para la reserva y la produccin de energa
El colesterol sirve para

LIPOPROTENAS

ESTRUCTURA DE LAS LI POPROTENAS:

Los lpidos al ser liposolubles e hidrfobos no pueden circular libremente por el plasma sanguneo, por lo que deben
transportados a travs de lipoprotenas.
En la siguiente imagen observamos representada la estructura de las lipoprotenas. Estos complejos incluyen un ncleo lipdico
apolar (con steres de colesterol y triglicridos) y un revestimiento superficial polar (con apoprotenas, fosfolpidos y colesterol
no esterificado).
Las apolipoprotenas permiten el correcto funcionamiento de las lipoprotenas ya que participan en una serie de
funciones importantes:
- Trasporte de lpidos: como ya hemos comentado el colesterol y los triglicridos no pueden circular por la sangre y tienen
que ir ligados a las apolipoprotenas para poder llegar a su destino.
- Liberacin de lipoprotenas de las clulas.
- Facilitar la captacin celular de lipoprotenas o captacin selectiva de sus lpidos.
- Regulacin del metabolismo lipdicos.

CLASIFICACIN DE LAS LIPOPROTENAS:

Podemos englobar a las lipoprotenas en dos grupos en funcin de su composicin. As distinguiremos aquellas ricas en
triglicridos y aquellas ricas en colesterol.
Las lipoprotenas que son ricas en triglicrido incluyen:
- Quilomicrones: tienen un dimetro de 80 1000 nm. Su composicin es de 90 95% triglicridos (por eso su misin
fundamental es el trasporte de los triglicridos de la dieta), 2 4% steres de colesterol, 2 6% fosfolpidos,
aproximadamente 1% de colesterol libre y 1 2% protenas.

- VLDL: tienen un dimetro de 30-80 nm. Su composicin es de 50 65% triglicridos, 8 14% steres de colesterol, 12
16% fosfolpidos, 4 7% de colesterol libre y 5 10% protenas. Las VLDL se sintetizan en el hgado y transportan
triglicridos endgenos hacia los tejidos.

104
 Entre las lipoprotenas ricas en colesterol encontramos:
- LDL: tienen un dimetro de 20 25 nm. Su composicin es de 5 6% triglicridos, 35 45% steres de colesterol, 22
26% fosfolpidos, 6 15% de colesterol libre y 22 26% protenas.

- HDL: es una partcula que facilita el trasporte inverso del colesterol (captacin de colesterol por los tejidos y eliminacin
del mismo por el hgado). Tienen un dimetro de 8-13 nm. Su composicin es de aproximadamente 7% triglicridos (en
este caso los triglicridos ocupan una pequea cantidad, un pequeo foco a nivel del ncleo de la lipoprotena), 10-20%
steres de colesterol, 25% fosfolpidos, aproximadamente 5% de colesterol libre y aproximadamente 45% protenas.

Finalmente podemos hablar de las IDL las cuales son las partculas resultantes de la accin de la lipoproteinlipasa sobre
las VLDL. Son unas partculas de densidad intermedia que pueden seguir dos caminos: una parte se capta y cataboliza por el
hgado a travs de receptores diferentes a los de los quilomicrones y la mayor parte se transforma en el plasma, al perder todos
los TG, en lipoprotenas de baja densidad o LDL.
En resumen, en primer lugar nos encontramos con el quilomicrn o quilomicrn remanente (estructuras de grasas que
llegan al organismo por absorcin intestinal), de modo que ste se ir transformando progresivamente en VLDL (lipoprotenas de
muy baja densidad), IDL (lipoprotenas de densidad intermedia), LDL (lipoprotenas de baja densidad) hasta finalmente llegar a la
HDL (lipoprotenas de alta densidad).
Todas excepto las HDL (es decir, las lipoprotenas No HDL) son consideradas lipoprotenas malas puesto que se
encargan de llevar lpidos hacia los tejidos, favoreciendo la arterioesclerosis, mientras que las HDL son consideradas como las
lipoprotenas buenas ya que se encarga de recoger lpidos desde los tejidos para eliminarlos, evitando el desarrollo de
arterioesclerosis.

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTENAS:

Las lipoprotenas pueden proceder de la dieta (va exgena) o ser sintetizadas en el propio organismo (va endgena):

VA EXGENA
Los triglicridos de la dieta se dirigen hacia el tejido adiposo, y el colesterol hacia el hgado. Los triglicridos y el colesterol
de la dieta se incorporan a los quilomicrones desde la mucosa intestinal, pasan a la va linftica y de ella a la circulacin general.
Ah intercambian apoprotenas con los VLDL y las HDL obtenindose quilomicrones modificados o remanentes.
Los quilomicrones remanentes sufren la accin de la lipoproteinlipasa del tejido adiposo y muscular, desprendindose
los triglicridos (que quedan almacenados en este tejido) y obtenindose partculas residuales (con escasa cantidad de triglicridos
y enriquecida en esteres de colesterol y apoprotenas B48 y E) que son degradados por los hepatocitos. Para la degradacin de
estos quilomicrones residuales, se produce la unin de su Apo E a un receptor en el hepatocito, donde es degradado en los
lisosomas.
Por su parte el colesterol que llega al hgado es convertido en cidos biliares. El resto del colesterol es distribuido desde
el hgado a otros tejidos.

VA ENDGENA
La va endgena transporta los triglicridos del hgado al tejido adiposo y muscular, el colesterol desde el hgado a los
tejidos perifricos, y devuelve parte del colesterol sobrante al hgado. Los triglicridos y el colesterol hepticos (procedentes de
la dieta y de la conversin del exceso de hidratos de carbono de la dieta) son liberados a la circulacin vehiculizados por las VLDL
(que contienen fundamentalmente triglicridos).

Las VLDL sufren la accin de la lipoproteinlipasa del tejido adiposo y muscular, descargndose la mayora de sus
triglicridos y transformndose en IDL. Las IDL descargan totalmente sus triglicridos se y transforman en LDL, que suministran de
colesterol a los tejidos. Una parte de las IDL son captadas por el hgado (mediante el receptor Apo E/B) depositando el exceso de
colesterol, y otra parte son oxidadas al paso por los tejidos y captadas por el sistema mononuclear fagoctico constituyendo la
base de la placa de ateroma.

105
 Finalmente respecto a la regulacin del colesterol, destacamos lo siguiente. La LDL penetra en la clula gracias a la unin
de la ApoB-100 a los receptores de LDL de la superficie celular. Una vez dentro la LDL se separa de su receptor que vuelve a la
superficie celular y se descompone, liberando todo el colesterol que contena su ncleo, que realizar sus respectivas funciones
segn el tejido donde se encuentre. El resto queda como un exceso de colesterol en la clula que actuar inhibiendo la sntesis
endgena de colesterol (mediada por la HMG CoA Reductasa), activando la esterificacin del colesterol (ACAT o Acil-colesterol-
acil-transfersa) e inhibiendo la sntesis de receptores de LDL.

HIPERLIPEMIAS
Las hiperlipemias son trastornos metablicos asociados al exceso de lpidos. Pueden diferenciarse en:
- Las que tienen un aumento de LP-ricas en triglicridos: aquellas que contiene ms triglicridos (quilomicrones y VLDL).
En estos casos hablaremos de hipertrigliceridemias.
- Las que tienen un aumento de LP-ricas en colesterol: aquellas que contiene ms colesterol (LDL o HDL). En estos casos
hablaremos de hipercolesterolemias.

Otra visin sobre las hiperlipemias hace referencia a la aterogenicidad de las lipoprotenas, de modo que podramos
hablar de las lipoprotenas aterognicas: cLDL, cVLDL, CIDL y la Lipoprotena a [Lp(a)]. Todas ellas contienen en su superficie la
apolipoprotena B.
Vemos como la HDL est excluida ya que como hemos nombrado con anterioridad tiene un efecto antiarterognico.

De este modo podemos distinguir dos tipos de colesterol:

- El colesterol total, cuya frmula sera la siguiente: CT = cLDL + cVLDL + cIDL + Lp(a) + cHDL es decir, se calcula sumando
el colesterol trasportados por todos los tipos de lipoprotenas.

- El colesterol no-HDL: es el que solemos medir: Colesterol no-HDL = cLDL + cVLDL + cIDL + Lp(a) = CT cHDL En este
caso, sumamos el colesterol trasportado por todas las lipoprotenas a excepcin del HDL o lo que es lo mismo, restamos
al colesterol total, el colesterol transportado por al HDL.

CLASIFICACIN FENOTPICA DE LAS DISLIPEMIAS

Fenotipos Lipoprotenas elevadas Aspecto del suero

I Quilomicrones Lechoso
IIa LDL Transparente
IIb VLDL y LDL Opalescente
III IDL Opalescente
IV VLDL Opalescente
V Quilomicrones y VLDL Lechoso

Fue ideada por Fredickson en 1971, por tanto se trata de una clasificacin muy antigua:
En ella se divide a las dislipemias en cinco fenotipos en funcin de las lipoprotenas aumentadas en cada uno de ellos, de
modo que tal y como vemos en la tabla superior en el tipo I aumentan los quilomicrones, en el tipo IIa las LDL, en el tipo IIb las
VLDL y la LDL, en el tipo III las IDL, en el tipo IV la VLDL y finalmente en el tipo V los quilomicrones y la VLDL.
El aumento de quilomicrones es lo que da un aspecto lechoso al suero, por eso en los fenotipos I y V encontramos un
suero con estas caractersticas. Adems estos dos fenotipos favorecen el desarrollo de pancreatitis aguda (PA). Por su parte el
resto de fenotipos se asocian a enfermedad cardiovascular (ECV) y a excepcin del IIa (que tiene un suero transparente)
presentan un suero opalescente.
El diagnstico fundamental (entre quilomicrones o VLDL) se determina con el test de Havel, en el que se deja el suero
turbio en una nevera a 4C durante una noche, y si slo hay quilomicrones aparece una crema superficial, clarificndose el resto
(aparecera una capa de suero sin grasa y luego la capa cremosa en la superficie con los quilomicrones sobrenadando).

106
DISLIPOPROTEINEMIAS
Las dislipoproteinemias son trastornos del metabolismo lipdico que tienen una base hereditaria. Las ms importantes
son:
- Hipoalfalipoproteinemia: se caracteriza por un descenso en los niveles de HDL (o alfalipoprotena la apolipoprotena
caracterstica de la HDL es la alfa, por eso se denomina as). La LDL y los triglicridos sern normales o bajos. Pero de
forma secundaria puede haber triglicridos altos lo que se asocia a enfermedad cardiovascular prematura, como veremos
ms adelante.

- Hiperalfalipoproteinemia. La hiper--lipoproteinemia familiar es una entidad caracterizada por un aumento de los

niveles de HDL colesterol (por encima del percentil 90 de la poblacin general); estos pacientes no presentan una
manifestacin clnica caracterstica e incluso presentan una reduccin del riesgo cardiovascular. En sujetos japoneses se
ha identificado una mutacin en el gen de la CEPT (protena transferidora de esteres de colesterol) que cursa con HDL
muy elevada.

- Lipoprotena (a) elevada: es una elevacin de los niveles de la lipoprotena a. Antiguamente se usaba para su
tratamiento cido nicotnico, pero tras la retirada del mismo del mercado hoy en da no podemos tratarla.

- Hiperbetalipoproteinemia: se produce una elevacin de los niveles de betalipoprotena o LDL, con la peculiaridad de
que estas partculas de LDL sern ms pequeas y muy densas, presentando un poder aterognico mayor que las
habituales.

CLASIFICACIN DE LAS HIPERLIPEMIAS SEGN LA ETIOPATOGENIA :

- Hiperlipemias primarias:
o Hipercolesterolemias primarias (CT >200 mg/dL y TG <200 mg/dL):
Hipercolesterolemia autosmica recesiva.
Hipercolesterolemia polignica.
Hipercolesterolemia familiar.
Defecto familiar de la apo-B.
Hiperlipemia familiar combinada (1/3 aumento de LDL).
Hiperalfalipoproteinemia familiar.
o Hipertrigliceridemias primarias (CT <200 mg/dL y TG >200 mg/dL):
Dficit familiar de la lipoprotena lipasa.
Dficit familiar de ApoC-II.
Hipertrigliceridemia familiar (moderada).
Hipertrigliceridemia familiar severa.
Hiperlipemia familiar combinada (1/3 de los pacientes aumento de VLDL).
o Hiperlipemias mixtas (CT >200 mg/dL y TG >200 mg/dL):
Disbetalipoproteinemias familiar (el profesor la meti dentro de hipercolesterolemias primarias).
Hiperlipemia familiar combinada (1/3 de los pacientes aumento de LDL y VLDL).

- Hiperlipemias secundarias, que son las que se producen como consecuencia de las patologas que alteran el metabolismo
lipdico. No tienen caractersticas genticas. Son muy frecuentes en la prctica clnica, y distinguimos varias causas:
o Diabetes Mellitus.
o Sndrome nefrtico.
o Obesidad.
o Hipotiroidismo.
o Debido al consumo de frmacos.

107
HIPERCOLESTEROLEMIAS FAMILIARES
Las hipercolesterolemias familiares son trastornos del metabolismo lipdico de herencia autosmica dominante. Las ms
importantes (como acabamos de ver) son:
- Hipercolesterolemia polignica.
- Hipercolesterolemia familiar.
- ApoB defectuosa familiar.
- Diabetaliporpoteinemia familiar.

Todas estas entidades se consideran familiares ya que en ellas se puede apreciar una asociacin familiar en su
presentacin. No obstante, solamente en las dos sealadas (hipercolesterolemia familiar y la ApoB defectuosa familiar) podemos
hacer un diagnstico de seguridad a nivel gentico, y por eso nos centraremos ahora en estas dos entidades (en el resto no somos
capaces de determinar la alteracin gentica concreta).

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Y APO B DEFECTUOSA FAMILIAR

La hipercolesterolemia familiar y la Apo B defectuosa familiar son enfermedades autosmicas dominantes en la que
parecen intervenir un fallo en el gen del receptor de las LDL y el gen de la apoB, respectivamente. En el caso del fallo del gen de
la apo B lo que ocurre es que al estar alterada esta protena, no es reconocida por los receptores celulares y por lo tanto la
lipoprotena no puede ligarse a la clula.
Ambas entidades tienen asociada una importante incidencia de eventos cardiovasculares prematuros. Se ha observado
en enfermos homocigotos la aparicin de los mismos antes de los 15 aos y en enfermos heterocigotos (la mayora de los
pacientes) antes de los 50 aos, en el 51% de los casos.

Puede hacerse una clasificacin en funcin de las mutaciones que encontremos en el r-LDL (por clase numrica y efecto):
- Sntesis (alelos nulos): es la que se manifiesta con mayor gravedad.
- Transporte.
- Unin del ligando.
- Formacin de la vescula.
- Reciclado del receptor.

En definitiva, en funcin de la parte del proceso de endocitosis de las LDL que se vea afectado tendremos un tipo de
mutantes u otros desde el punto de vista funcional. De esta forma se habla de:
- Alelos nulos (clase 1), aquellos en los que no se produce protena funcional.
- Alelos defectuosos para el transporte (clase 2), aquellos en los est impedido el avance del receptor del retculo
endoplsmico hacia el Golgi, con lo que los receptores no aparecen en la superficie.
- Alelos defectuosos para la unin (clase 3), en los que la protena producida no reconoce a su ligando y la asociacin est
impedida.
- Alelos defectuosos para la internalizacin (clase 4), en los que la protena es capaz de unir al receptor pero el complejo
no logra agruparse en vescula de clatrina, con lo que se introduce en el interior celular.
- Alelos defectuosos para el reciclaje (clase 5), en los que no se produce el reciclaje de la protena.

DATOS CLNICOS DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Existen unas 700 mutaciones descritas, por lo que puede haber unas 700 formas de presentacin clnica. Sin embargo,
las manifestaciones clnicas ms caractersticas son: xantelasmas en regin periorbitaria (en los prpados fundamentalmente),
arco senil en ojos de personas jvenes (signo muy llamativo que nos indica la existencia de arterioesclerosis o de depsito de
colesterol), xantomas corporales (depsitos de colesterol), sobre todo en manos, codos, rodillas, tobillos y nalgas (los depsitos
como observamos se centran fundamentalmente en zonas cartilaginosas, siendo tambin muy caractersticos en articulaciones
como los nudillos de las manos). Tambin podremos observar depsitos de colesterol en el tendn de Aquiles, producindose un
aumento del tamao del mismo.

108
ESTUDIO SOBRE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR EN ESPAA
Se realiz un estudio sobre la hipercolesterolemia familiar heterocigtica en Espaa en el cual se supervisaron 829 casos
no relacionados. Este estudio fue llevado a cabo por el Grupo Espaol para el estudio de la Hipercolesterolemia Familiar, y fue
publicado por Medicina Clnica en el 2002.
Actualmente y gracias a labor de la Fundacin Hipercolesterolemia Familiar se est efectuando un registro en toda
Espaa, en el que colaboran la mayora de las unidades de Lpidos del pas. La 1 publicacin efectuada sobre dicho registro lleva
incluidos ms de 1.000 pacientes ndices. Al mismo tiempo que el estudio clnico, se est efectuando el estudio gentico de las
mutaciones por el Dr. M. Pocov en Zaragoza.
En la hipercolesterolemia familiar heterocigota, se han estudiado tambin las enfermedades cardiovasculares segn el
grupo de edades. As, puede verse como crece significativamente el nmero de eventos a partir de los 40, y ms en hombres
que en mujeres.
En definitiva lo ms importante es que la incidencia de eventos cardiovasculares prematuros se da en homocigotos antes de
los 15 aos y en heterocigotos antes de 50 aos en el 51% de los casos, como ya comentamos con anterioridad. Por tanto, ms
del 60% de estos pacientes desarrollan enfermedad vascular antes de los 60 aos, siendo obligado, en estos pacientes con
enfermedad vascular prematura, la existencia de una historia clnica familiar y efectuar un estudio familiar completo.

HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA

Es una enfermedad descrita en familiares de pacientes que haban
sufrido un IAM (1973). Puede no expresarse hasta la vida adulta, no
presentando ni xantelasmas ni xantomas. Est muy frecuentemente asociada
a: diabetes y trastorno de intolerancia a la glucosa (IGO), HTA y obesidad, y
disminucin HDL.
Tiene una alta incidencia, de 1 cada 50 y su fenotipo es cambiante:
- 1/3 tienen el colesterol alto.
- 1/3 tienen los triglicridos altos.
- 1/3 tienen el colesterol y los triglicridos altos.
- Y tambin hay pacientes que tienen LDL pequeas y densas e
hiperapobeta.

Los criterios diagnsticos se determinaron por el 3 Workshop sobre FCH en 2001. Son los siguientes: debe existir
hipertrigliceridemia e HiperapoB en ms de 1 miembro de una familia y ms de un miembro con enfermedad cardiovascular
prematura.

HIPERLIPEMIA POLIGNICA FAMILIAR

Se trata de una enfermedad bastante frecuente en cuyo desarrollo hay mltiples genes implicados. Los niveles de c-LDL
son moderadamente altos (en esta enfermedad los niveles de colesterol no suelen ser demasiado altos) pero NO hay un defecto
metablico conocido.
Existe una influencia importante de la dieta y de la obesidad. Tambin hay una interrelacin medioambiente y gentica,
considerndose por tanto una enfermedad polignica. Tiene una incidencia regular de enfermedades cardiovasculares.

DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR:
En esta enfermedad se encuentra alterado el metabolismo de las VLDL.

109
RESUMEN HIPERCOLESTEROLEMIAS:

Desorden Hipercolesterolemia ApoB Hiperlipemia Hipercolesterolemia Disbetalipoproteinemia

familiar defectuosa familiar polignica familiar
familiar combinada
Clnica Arco senil y Arco senil y Arco senil - Xantomas palmares
xantomas xantomas
Hallazgos - - Obesidad, - Obesidad, IOG e
asociados IOG, HTA, hiperuricemia
HDL baja
Herencia Autosmica Autosmica Autosmica - Autosmica recesiva
dominante dominante dominante
Defecto r-LDL ApoB Aumento de PoliGen ApoE-r
VLDL
Frecuencia 1:500 Por 1:50 - 1:5000
determinar
Riesgo de ECV +++ +++ ++ + +

Tambin existen las hiperlipemias secundarias a: diabetes, sndrome nefrtico, obesidad, hipotiroidismo y frmacos

HIPERTRIGLICERIDEMIA S
Se caracteriza por la aparicin de xantelasmas y por un suero lechoso.

HIPERTRIGLICERIDEMIA S FAMILIARES
Afectan al 1% de la poblacin. Las hipertrigliceridemias familiares (moderadas) se caracterizan por unos niveles de
triglicridos superiores a 250 mg/dl. Su incidencia es de 1 cada 50 habitantes.
Por su parte ya hablamos de hipertrigliceridemias severas cuando los niveles de triglicridos son superiores a 1.000
mg/dl, siendo en este caso la incidencia menor (1 cada 10.000 habitantes).
Pueden tener comienzo en la edad adulta (lo cual es mucho ms frecuente) o en la infancia, como sera el caso del dficit
familiar de lipoprotein lipasa y el dficit familiar de ApoC II.
El riesgo de pancreatitis aguda aparece cuando los triglicridos se encuentran por encima de 1.000 mg/dl (por debajo
de estas cifras hay riesgo cardiovascular pero no tan importante como ocurre con el aumento del colesterol).

CAUSAS ADQUIRIDAS DE TRIGLICRIDOS ELEVADOS (HIPERLIPEMIAS SE CUNDARIAS)

- Obesidad y sobrepeso.
- Diabetes.
- Sndrome nefrsico.
- Ingesta de alcohol.
- Ingesta de grasas saturadas y carbohidratos (tipo azcares, no carbohidratos simples).
- VIH.
- Frmacos: estrgenos orales y los beta-bloqueantes.

HIPERQUILOMICRONEMIA
Asociado a lipemias retinales (colesterol en la retina) y xantomas tubero eruptivos. En el diagnstico es tpica la
aparicin de un suero lechoso.

HIPOALFALIPOPROTEINE MIA FAMILIAR CON TRIGLIC RIDOS ALTOS

La hipoalfalipoproteinemia es preocupante cuando se asocia a los triglicridos altos.
Es una dislipemia gentica frecuentemente asociada a enfermedad cardiovascular prematura. Se asocian a mutaciones
de las protenas del metabolismo de las HDL. Puede confundirse con las HiperTRG familiares por el aumento de los triglicridos.

110
AUMENTO DE LIPOPROTENA A:
Se caracteriza por un aumento de la concentracin de Lp(a). La lipoprotena A es similar a las LDL que tienen ApoB y
Apo(a), por lo que se asocian a la estructura del plasmingeno.
Son estructuras aterognicas por propiedades similares a las LDL, como son la captacin endotelial, la modificacin oxidativa
y la formacin de clulas espumosas. Por homologa con el plasmingeno puede interferir con la coagulacin.

TRATAMIENTO
Los pacientes con el colesterol alto son tratados del mismo modo, independientemente de que su trastorno presente
una asociacin familiar o no.
A continuacin describiremos los puntos que tenemos que tener en cuenta a la hora de llevar a cabo el tratamiento de
las hiperlipidemias.

CLASIFICACIN DEL COLESTEROL DE LA ATP III (ADULT TREATMENT PANEL III REPORT):
Se establecieron distintas clasificaciones en funcin de la lipoprotena y los lmites adecuados de colesterol en cada una
de ellas.

Colesterol total:
- Deseable: < 200 mg.
- Lmite: 200-239 mg.
- Alto: 240 mg.

Colesterol LDL:
- ptimo: < 100 mg.
- Casi ptimo: 100-129 mg.
- Lmite: 130-159 mg.
- Alto: 160-189 mg.
- Muy alto: 190 mg.

Colesterol HDL:
- Bajo: < 40 mg.
- Alto: 60 mg.

IDENTIFICACIN DE EN FERMEDAD ARTERIOESCL ERTICA QUE CONFIERE UN RIESGO EQUIVALENTE AL DE LA EC:

La arterioesclerosis subclnica determina la existencia de enfermedad en el organismo que todava no se ha manifestado
clnicamente. Una vez que se establece tiene manifestaciones clnicas de ECV, enfermedad carotdea sintomtica, enfermedad
arterial perifrica, aneurisma de aorta abdominal y diabetes Mellitus.

PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO:

MODIFICABLES
- Tabaquismo.
- Hipertensin arterial.
- cLDL elevado.
- C-HDL bajo (< 40 mg). Cuando el cHDL 60 mg constituye un factor de riesgo negativo.
- Diabetes.
- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Dieta aterognica.
- Factores trombognicos.

111
NO MODIFICABLES
- Historia Familiar de ECV prematura (< 55 aos hombres, < 65 aos mujeres).
- Edad: hombre 45 aos, mujeres 55 aos.
- Sexo masculino.

CUNDO INICIAR EL TRATA MIENTO?

Categora de riesgo Objetivo del cLDL Inicio de medidas Niveles de inicio del
higinico-dietticas tratamiento farmacolgico
ECV o ER con riesgo a los <100 mg 100 mg 130 mg
10 aos mayor del 20%
Ms de 2 FR a los 10 <130 mg 130 mg 160 mg
aos menor del 20%
0-1 FR <160 mg 160 mg 190 mg

MODIFICACIONES PROPUESTAS AL ATP-III

Categora de riesgo Objetivo LDL Iniciar MHD Tratamiento

farmacolgico
Riesgo alto de ECV o <100 mg/dl y ptimo 100 mg/dl 100 mg/dl
equivalente. Riesgo 10 a a <70 mg/dl <100 mg/dl
mayores de 20%
Riesgo moderado alto de <130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl
ms de 2 FR, riesgo menor 100-129 mg/dl
de 10-20%
Riesgo moderado de ms <130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl
de 2 FR, riesgo de menos
de 10%
Riesgo bajo <160 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl
160-189 mg/dl

Los objetivos de la prevencin cardiovascular son bajar el C-LDL (debe estar por debajo de 100 mg/dl) y subir el cHDL,
con lo que se consigue bajar la mortalidad cardiovascular. La poblacin de riesgo fundamental son los varones de ms de 55 aos.

MEDIDAS HIGINICO DIETTICAS SI EL CLD L EST POR ENCIMA DE SUS OBJETIVOS:

Cuando queremos disminuir el colesterol lo primero que debemos modificar es la dieta. El objetivo es conseguir una
reduccin de grasas saturadas de modo que stas supongan menos del 7% de las caloras, que el consumo de colesterol sea
menor de 200 mg al da y aumentar el consumo de fibra.
Por todo ello, la dieta ms recomendada es la mediterrnea con una base en el que el consumo de alimentos debe ser
leche, queso fresco, aceite, pan y pasta. Tambin hay que disminuir la ingesta de pollo, huevos, pastelera y carnes rojas. Sobre
todo la pastelera. Porque la carne s aporta protenas necesarias para el individuo pero los pasteles no (seran caloras vacas).
Tampoco debemos olvidar la importancia de controlar el peso y del aumento de la actividad fsica diaria.

FRMACOS DE UTILIDAD EN EL TRATAMIENTO DEL COLESTEROL

- Estatinas: Son inhibidores de la HMG CoA reductasa, la enzima limitante para la sntesis de colesterol endgeno.
- Fibratos: reducen los TGR y aumentan el c-HDL.
- Resinas secuestradores de cidos biliares: intervienen en la absorcin intestinal del colesterol.
- Ezetimibe: ha salido hace poco y tambin interviene en la absorcin intestinal del colesterol.
- cido nicotnico: fue retirado del mercado el ao pasado tras el descubrimiento por un grupo asitico que era
favorecedor de infecciones. Su accin se centraba sobre los triglicridos y Lp (a).

112
TEMA 5. HIPOTIROIDISMO
REPASAR CONCEPTOS

ANATOMA
El tiroides est debajo del cuello, y consta de tres lbulos: derecho, izquierdo y piramidal.
Histolgicamente tiene una unidad funcional: folculo tiroideo. Estn las clulas foliculares formadoras de las hormonas
tiroideas y las parafoliculares o C productoras de calcitonina.

SNTESIS HORMONAS TI ROIDEAS

Para su sntesis son fundamentales dos cosas: el yodo que pasa de los capilares a la clula folicular; y la tiroglobulina, que
es una protena que es el sustrato donde se formarn las hormonas tiroides.
Una vez estn estos dos componentes pasan al coloide, donde se llevan a cabo los diferentes pasos para la formacin de
la hormona tiroidea
- Oxidacin del yodo.
- Carbonificacin. Acoplamiento del yodo a residuos tirosina de la tiroglobulina. Primero se forma al mono y la di, y luego
la T3 y la T4.
- Endocitosis para pasar al citosol.
- Lisis de la molcula con liberacin de la hormona tiroidea al torrente sanguneo.

HORMONAS TIROIDEAS

T4 O TIROXINA
- nico origen en glndulas tiroides.
- Produce 20 veces ms t4 que t3

T3 O TRIYODOTIROININA
- Forma biolgicamente activa
- Solo el 20% procede directamente del tiroides
- El 80% procede de la conversin perifrica.

Pueden ir libres o unidas; solo las unidas son las que se pueden medir.

SISTEMA DE REGULACIN
Interviene el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. Si se detecta poca hormona, el hipotlamo genera TRH, para producir TSH
en la hipfisis, para que esta aumente la sntesis de la hormona tiroidea en las glndulas tiroides.

HIPOTIROIDISMO
Situacin clnica creada por un dficit de hormonas tiroides en los tejidos diana de las mismas
- Patologa tiroidea en s misma. De origen primario.
- Patologa hipotlamo-hipofisaria.
- Resistencia de los tejidos a la accin de la hormona tiroidea.

ETIOPATOGENIA

1-FALLO DE LA GLNDULA TIROIDEA

Es el hipotiroidismo primario, y con diferencia la causa ms frecuente de hipotiroidismo.
Tenemos una glndulas tiroides que fracasa en la produccin de hormonas tiroides, la hipfisis e hipotlamo responden
produciendo TRH y TSH para estimar a la glndula. Como consecuencia siempre habr una TSH elevada as como T3 y T4 libres
que pueden estar normales (cuando la estimulacin es suficiente para que la glndula funcione y es subclnico) y bajas (cuando
no responde la glndula y es clnico).

113
 - Enfermedad frecuente.
- Mas frecuente en mujeres 10:1
- Hipotiroidismo clnico/sintomtico
o 2-3.5 % mujeres adultas
o -1% varones
- Subclnico
o 11% mujeres
o 3% varones

CAUSAS
- Prdida del tejido funcionaste
- Enfermedades inflamatorias o autoinmunes
o Tiroiditis crnica autoinmune (Hashimoto).
o Tiroiditis indolora. Tiroiditis postparto
- Enfermedad infecciosa o infiltrativas
o Tiroiditis subaguda o de Quervain.
o Amiloidosis, sarcoidosis, T. de Riedel.
- Iatrognica
o Ciruga, radioyodo, radiacin.
- Tumores primarios (linfomas) y metstasis
- Congnito.

ALTERACIN DE LA FUNCIONALIDAD CELULAR TIROIDEA

- Dficit de aporte de yodo, alteracin en su transporte o utilizacin.
- Alteracin en la organificacin.
- Frmacos.
- Dficit sntesis de tiroglobulina.

La causa ms importante es la crnica autoinmune, la yatrogenica, tras tiroidectoma o tras I 131, frmacos o por yodo
inducido.

YODO INDUCIDO
Se genera por dficit de yodo y es la causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio en el mundo entero.
El exceso de yodo por su parte genera:
- Fenmeno de Wolf-Chaikoff, tras altas dosis de yodo, por autoregulacin, se inhibe la organificaicn.
- Fenmeno de escape: reanudacin de la organificacin, a los 2-3 das.

TIROIDITIS CRNICA AUTOINMUNE

Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en las reas yodo suficeintes.
Puede cursar con bocio difuso o nodular o multinodular.
Tiene una alta incidencia familiar, en mujeres de edad media.
En el 90% de los casos hay anti-TPO + 20% de anti-Tg.
Adems es muy comn que se asocie con otras patologas autoinumnes.

POST- TIROIDECTOMA
- Total: hipotiroidismo franco 4 semanas tras la ciruga.
- Hemitiroidectoma: variable.

POST- I 131
- Enfermedad de graves tratada con I 131: 50-60%.
- Bocio nodular txico: menos frecuente.
- Suele aparecer en el primer ao.

114
FRMACOS
- Disminuyen la sntesis: litio, antitiroideos, perclorato, yoduro K, contrastes yodados y amiadarona.
- Inducen la autoinmunidad: IFN e IL-2.
- Citotoxicidad: amiadarona, IFN y Sunitinib (ITK).

HIPOTIROIDISMO CONGNITO
- Primera causa de retraso mental.
- Despistaje: prueba de taln.
- Causas:
o Agenesia/malformaciones tiroides.
o Tiroides ectpico.
o Dishormonognesis
o Transitorio: dficit/exceso de I, tratamiento materno con ATD.

2-FALLO DE EJE HIPOTLAMO-HIPOFISARIO

El mecanismo de regulacin no est bien, porque el hipotlamo y/o la hipfisis no reaccionan ante la disminucin de las
hermanas tiroideas.
As tendremos TSH normal/baja con una T4 disminuida. La TSH puede estar normal porque aunque normal, es
inadecuadamente normal, ya que no es capaz de aumentar para reaccionar ante la disminucin de las hormonas tiroideas.

SECUNDARIO: HIPOFISARIO
- Tumores: adenomas hipofisarios
- Ciruga hipofisaria, RT, traumatismos.
- Hipoplasia hipofisaria
- Inflamatoria/vasculares: hipfisis, enfermedades granulomatosas, apopleja. Sheehan.
- Dficit aislado de TSH o combinado. Alteracin estructural de la TSH o del gen receptor de la TRH.

TERCIARIO: HIPOTALMICO
- Tumores, traumatismos.
- Mutacin del gen productor de TRH.

3-FALLO EN LA ACCIN DE LOS TEJIDOS DIANA

- Resistencia a hormonas tiroideas.
o Gentica (THRB)
o Disminucin de la sensibilidad tisular HHTT.
- Si predomina la resistencia perifrica hipotiroidismo.
- Si predomina la resistencia hipofisaria hipotiroidismo.

La hormona llega correctamente a los tejidos, pero en los receptores de las hormonas tiroides hay alguna mutacin y
stos no responden ante la hormona. Entonces encontraremos una TSH elevada y T3 y T4 elevadas. As puede producir tanto
hipotiroidismo como hipertiroidismo.

115
CLNICA
La clnica puede ser muy variable en funcin del grado de dficit hormonal, el tiempo de evolucin y la edad y variabilidad
individual.

FUNCIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Para comprender la sintomatologa por dficit o exceso de hormonas tiroideas, es importante saber cul es la funcin e
estas hormonas en un individuo sano:

A NIVEL CELULAR
- Aumento metabolismo basal.
- Aumenta la energa y calor.
- Aumento consumo de HC e insulina
- Aumento de las necesidades vitamnicas.
- Aumento de la necesidad de O2.
- Aumento lipolisis.

A NIVEL CEREBRAL
- Desarrollo neurolgico feto-nio.
- Respuesta a estmulos y reflejos.

A NIVEL CARDIOVASCULAR
- Aumento FC, gasto cardiaco
- Aumento fuerza contrctil
- Vasoconstriccin perifrica

NIVEL SEO
- Crecimiento lineal
- Densidad sea
- PTH

NIVEL GASTROINTESTINAL
- Aumento motilidad, secrecin y absorcin

NIVEL MUSCULAR
- Aumento capacidad respuesta muscular y fuerza muscular

NIVEL RESPIRATORIO
- Intensidad y profundidad impulso respiratorio
- Aumenta la ventilacin.

GENERAL
- Astenia: sntomas ms frecuente.
- Intolerancia al fro. Disminucin trmica.
- Anorexia.
- Puede hacer aumento de peso (depsito material mucoide): NO OBESIDAD.

SINTOMATOLOGA POR SISTEMAS

PIEL
- Por acumulacin de cido hialurnico y glicosaminoglicanos en tejido intersticial:
o Facies hipotiroidea
o Piel gruesa, spera, mixedema
o Edema periorbitario
o Macroglosia, engrosamiento mucosa: voz ronca

116
 - Por disminucin termognesis y flujo sanguneo:
o Piel fra
o Disminucin sudoracin y sequedad
o Hipercarotinemia
o Cada del cabello, cola de la ceja y fragilidad uas.

CARDIOVASCULAR
- Bradicardia y disminucin del GC: mala tolerancia al ejercicio
- Cardiomegalia /derrame pericrdico
- Insuficiencia cardaca (casos severos/cardipatas
- HTA (vasoconstricin perifrica). Predomino diastlica
- EKG: ondas T invertidas y complejo QRS menor amplitud.

RESPIRATORIO
- Hipoventilacin (disminucin muscular, estmulo ventilatorio central).
o Escasa tolerancia al ejercicio.
o Disnea
- Sndrome apnea obstructiva del sueo.
- Derrame pleural que lleva a una insuficiencia respiratoria.

DIGESTIVO
- Estreimiento cuadro pseudoobstructivo. Esto es muy frecuente.
- Malabsorcin
- Ascitis (Rar9
- Aclorhidria: accin frente a clulas parietales.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

- Lentitud
o Bradipsiquia
o Bradilalia
o Prdida de memoria, concentracin y compresin: pseudodemencia.
- Somnolencia.
- Cefalea.
- Alteracin visuales / hipoacusia
- PSQ: depresin y otras como la paranoia.

NERVIOS Y MUSCULOESQUELTICO
- Tnel carpiano
- Reflejos osteotendinosos retrasados.
- Mialgias-calambres
- Debilidad muscular proximal, fatigabilidad
- Condrocalcinosis o pseudogota.

SISTEMA REPRODUCTOR
- Ausencia de lvido
- Disminucin de la fertilidad.
o Mujer por anovulacin. Puede aparecer menorragia o oligo/amenorrea.
o En el vario oligoespermia y disfuncin erctil.
- Retraso puberal en nios.
- Hiperprolactinemia: galactorrea.

117
LABORATORIO
- Anemia normo-normo (puede ser macro/microctica).
o Disminuye demanda de oxgeno y EPO.
- Alteracin adhesin plaquetaria y coagulacin.
- Aumento CPK, GOT, LDH.
- Aumento colesterol total, LDL colesterol y triglicridos.
- Disminucin SHBG.
- Aumento de la prolactina.
- Hiponatremia (dilucional, disminucin del aclaramiento de agua libre).
- Hiperhomocisteinemia.

COMA MIXEDEMATOSO
- Hipotiroidsimo extremadamente severo (generalmente primario).
o Coma.
o Hipotermia (< 34.5)
o Aumento de la CPK
o Factor precipitante: traumatismo, infeccin, enfermedad aguda.
- Raro, mayores de 50 aos.
- Hiponatremia. Hipoxemia e hipercapnia
- Alta mortalidad.

RN Y NIOS
- Ictericia fisiolgica persistente, llanto ronco, distensin abdominal, hipotermia, letargia y problemas de alimentacin.
- Hipotiroidismo congnito: 1 de cada 4000 RN
- Si no se trata en las primeras semanas produce cretinismo
o Talla corta
o Rasgos toscos, macroglosia, escasez de vello.
o Retraso irreversible del desarrollo fsico y mental.
- Hipotiroidismo infantil
o Retraso del crecimiento lineal (talla corta).
o Retraso puberal.

DIAGNSTICO
- Valores normales
o TSH: 0.4-4
o T4 libre: 0.89-1.8

SOSPECHA CLNICA
- En muchas ocasiones ausente.
- Puede ser inespecfica.

TSH
- Prueba barata y muy sensible.
- Si est alterada y hay TSH alta, inmediatamente se realiza una determinacin de hormonas libres. Sin son normales o
bajas estaremos ante un hipotiroidismo primario.
- Si la TSH es normal (no se hace nada ms a no ser que haya sospecha clnica); o baja y se hace la determinacin de T4
libre; y estas son bajas, estaramos ante un hipotiroidismo secundario o terciario.

FASES
- Antecedentes familiares de disfuncin tiroidea, por la importancia de los hipotiroidismos autoinmunes.
- Antecedentes personales de frmacos, ciruga tiroidea, yodo, enfermedades autoinmunes, TCE, tumores SNC,
enfermedades granulomatosas.
- Historia clnica: sntomas y cronologa, relacin con parto/postpoarto y datos de otros dficit hormonales (central).
- Exploracin fsica con palpacin cervical para bocio o ndulos. Si se sospecha origen central hacer campimetra.

118
 - Laboratorio
o Si la TSH est elevada se hace la T4 libre y:
Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea.
Anticuerpos antitiroglobulina.
o Si se sospecha central la TSH no sirve, as que T4 libre y:
Perfil hipofisario completo.
RMN de silla turca.
o Colesterol y anemia
o Ecografa tiroidea no es importante

EUTIROIDEO ENFERMO
- Pacientes ingresados.
o Enfermedad aguda, subaguda,
o Situaciones de estrs para el organismo
- La TSH es normal o baja.
- T3 libre baja con T4 libre normal
o Disminuira la conversin de T4 a T3.
- Habra que repetir las hormonas tiroides una vez recuperada la situacin.

A QUIEN SE HACE TSH

- Ante clnica o sospecha diagnostica
- En poblacin riesgo
- Mujeres mas de 50
- Antecedentes familiares o enfermad tiroidea
- Patologas autoinmunes
- Primera visita postconcepcional
- Postparto
- Sndrome de Down y Turner

TRATAMIENTO
El tratamiento se realiza con levotiroxina sdica. Las caractersticas de este tratamiento deben ser:
- Va oral
- Tomar en ayunas, 30 minutos antes de ingesta.
- Evitar la toma conjunta de frmacos que alteran su absrocin o metabolismo: calcio, hiero, bifosofnatos, IBP
- Preparados disponibles (De 25 a 200 mcg): Eutirox, Dexnon, Levotiroxina Sanofi.
- Vida media de 7 das.
- Tratamiento crnico generalmente.
- Revierte la clnica!

DOSIS
- 0-6 meses: 10-15 mcg/kg/da.
- Adultos: 1-2 mcg/kg/da.
- En pacientes sano y jvenes iniciar a dosis plena
- En ancianos o cardipatas iniciar a dosis ms bajas (12.5-25 mcg) y aumentar gradualmetne cada 4 semanas.

No olvidar si sospechamos un hipotiroidismo central o hipocortisolismo, antes de iniciar tratamiento: DETERMINACIN

DE CORTISOL. Porque si se da tiroixina antes de dar el cortisol, se desencadena crisis suprarrenal. Esto sucede porque la
levotiroxina, como aumenta el metabolismo, aumenta las necesidades del organismo de cortisol, lo que puede desencadenar
dicha crisis suprarrenal.

119
AJUSTE DE DOSIS
- Cada 6-8 semanas con el objetivo de:
o En hipotiroidismo primario:
Mantener la TSH normal (0.4-4 mU/mL)
Evitar sobredosificacin (TSH suprimida): osteoporosis, cardipata.
o En hipotiroidismo secundario o terciario:
La TSH no sirve
Determinacin de T4 libre, para mantener en rango medio de la normalidad.
- Una vez ajustada la dosis, control analtico anual.

TRATAMOS EL HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO?

Por lo general no, hasta que la TSH > 10 mCU/mL, pero:
- Mujeres embarazadas o con deseos de gestacin.
- Nios.
- Si presencia de sntomas compatibles con hipotiroidismo, valorar ensayo teraputico y reevaluar clnicamente.
o Indicaciones: TSH entre 4,5-10 (no incluidos nios ni embarazadas).

GESTACIN
- Valores de referencia diferentes:
o Primer trimestre: 0,1-2.5
o Segundo trimestre: 0.2-3
o Tercer trimestre: 0.3-3
-
- Se incrementan las necesidad de levo.
- Objetivo mantener la TSH en rango mrmol para cada trimestre.
- En nuestro medio: determinacin de TSH a todas las gestantes en primer trimestre.
- Si la TSH por encima de 4: inicio de tratamiento.
- Si la TSH en el primer trimestre por encima de 2.5 y anticuerpos positivos (riesgo de progresin): inicio de tratamiento.
- Control
o Cada 4-6 semanas hasta la 20
o Despus en la analtica del segundo y tercer trimestre.
- Si la paciente ya tena hipotiroidismo previo hay que aumentar la dosis en un 25% sin analtica previa.

Es importante mantener un adecuado aporte de yodo y cido flico, a todas las embarazadas con suplementacin.

COMA MIXEDEMATOSA
- Tratamiento con levotiroixna IV a dosis altas
- Terapia combinada con glucocorticoides.
- Medidas generales.

120
TEMA 6. DESNUTRICIN
GENERALIDADES
La malnutricin es un cuadro clnico caracterizado por una alteracin en la composicin de nuestro cuerpo, ocasionado
por un desequilibrio entre la ingesta, digestin, absorcin y metabolizacin de nutrientes y las necesidades nutricionales bsicas.
Por lo tanto, podemos encontrarnos con dos tipos de malnutricin: Obesidad (por exceso) y desnutricin (por defecto).
La principal causa de inmunodeficiencia adquirida en el adulto y en el nio es la desnutricin.
Los animales heterotropos, entre los que nos encontramos, pueden vivir minutos sin oxgeno, das sin agua e incluso
semanas sin alimentos.

TIPOS DE MALNUTRICIN
- Obesidad: Se produce por un exceso de alimentacin. Es ms frecuente en los pases desarrollados, aunque cada vez
aparece ms en los pases en vas de desarrollo. Est relacionado con el estilo de vida y un exceso en la alimentacin.
- Malnutricin calrico-proteica. Suele darse en pases en vas de desarrollo, y se deben a un dficit en la alimentacin.
- Dficit vitamnico-mineral.
- Deshidratacin.

Estos dos ltimos son tpicos de los pases subdesarrollados.

Los tres ltimos puntos cada vez se dan ms en pases desarrollados, en personas de bajo nivel social.

POBLACIN EN RIESGO DE MALNUTRICIN

En los pases desarrollados, los grupos de mayor riesgo son los nios y los ancianos. Tambin es ms frecuente en las
personas hospitalizadas, en alcohlicos y marginados sociales (enfermos, en general). Las causas ms frecuentes son el
alcoholismo, la marginacin, la hospitalizacin, la anorexia, la malabsorcin y la depresin. Normalmente siempre
encontraremos uno (o varios) de estos factores desencadenantes,
Por otro lado, en los pases en vas de desarrollo, se trata de un problema endmico que afecta a un gran sector de la
poblacin (25%). Las causas ms frecuentes son factores socioeconmicos y la limitacin al acceso de alimentos. Se produce una
alimentacin baja en protenas.

DESNUTRICIN EN ANCI ANOS

Con la edad, se producen cambios en la composicin corporal. Van disminuyendo la masa muscular, la sea y otras,
mientras que la grasa va aumentando.
En los ancianos, lo ms frecuente es que se produzca deshidratacin y dficit de protenas, vitaminas o fibra.

CLNICA DERIVADA DE LA FALTA DE NUTRIENTES EN ANCIANOS

- Caloras: Delgadez, debilidad.
- K+: Confusin, estreimiento, arritmias, debilidad.
- Folato: Confusin, anemia.
- Vitamina D: Osteomalacia, dolor.
- Agua: Infeccin urinaria, deshidratacin, estreimiento.
- Fibra: Estreimiento.
- Protenas: Hipoalbuminemia, edemas.
- Tambin pueden producirse dficits de vitamina C, hierro, calcio, zinc y vitamina B1.

MALNUTRICIN CALRIC O PROTEICA

Se da en especialmente en los pases en vas de desarrollo. Tiene una prevalencia de 300 millones de nios.
Sus efectos son: Mortalidad, deterioro de la funcin cognitiva, alteraciones en la organizacin social y alteraciones
sobre el desarrollo econmico.
El sector de la poblacin ms afectado son los nios pre-escolares, que tienen una mayor dependencia, ms necesidades
calrico-proteicas y que son ms susceptibles a infecciones y a condiciones higinicas deficientes, as como a infecciones
gastrointestinales.
Por otro lado, en los pases desarrollados afecta a otro sector poblaciones: Ancianos, enfermos crnicos y hospitalizados.
Tiene una menor gravedad, siendo sta leve y subclnica.

121
FORMAS CLNICAS DE MALNUTRICIN CALRICO PROTEICA
Puede clasificarse segn su intensidad (leve, moderada, grave), evolucin (aguda, crnica, mixta) y segn el dficit que
se produzca (proteico, energtico, mixto).
El principal dato clnico en la MEP leve/moderada es la prdida de peso.

CLASIFICACIN CUANTITATIVA DE LA MALNUTRICIN

Tiempo Prdida de peso significativa Prdida de peso severa

1 semana 1 2% >2%
1 mes 5% >5%
3 meses 7,5% >7,5%
6 meses 10% >10%

CLASIFICACIN ANTROPOMTRICA

Leve Moderado Grave

Peso (percentil) <10
Peso/peso ideal % 90 80 60
Pliegues cutneos
Circunf. braquial
IMC <18,5 <18 <16

CLASIFICACIN SEGN LOS NIVELES DE ALBMINA

Tipo de malnutricin Albumina srica (g/dl)

Normal >3,5
Leve 3 3,49
Moderada 2,5 3
Grave <2,5

CLASIFICACIN CUALITATIVA
a) Malnutricin energtica o marasmo
Desnutricin crnica debida fundamentalmente a la disminucin de la ingesta calrica, con disminucin del peso corporal,
disminucin de la grasa corporal y de las protenas somticas. Tienen aspecto de piel pegada al hueso y no presentan edema. El
marasmo puede estar provocado por situaciones mdicas por patologa digestiva, como puede ser una obstruccin gstrica.

b) Malnutricin proteica o kwashiorkor

Desnutricin aguda (en semanas, frente a los meses/aos que tarda el marasmo) por disminucin del aporte de protenas
o cuando los requerimientos proteicos estn incrementados, como en el curso de situaciones de estrs (infecciones graves,
intervenciones quirrgicas, etc.).
El peso corporal, la grasa subcutnea y el compartimento de protenas somticas estn respetados (apariencia engaosa
de bien nutrido). Existe una importante disminucin de las protenas viscerales con edema secundario a la hipoproteinemia. Tiene
peor pronstico que la desnutricin calrica y existe una mayor susceptibilidad a padecer infecciones.

c) Malnutricin mixta o caquexia

Aparece en pacientes con marasmo que presentan algn proceso agudo productor de estrs. Es la forma ms frecuente
en las poblaciones hospitalarias. Se pierde masa muscular y folculos pilosos, se produce ascitis y trastornos de la coagulacin, as
como alteraciones en las protenas viscerales (como la albmina y la protrombina).

122
OTROS TIPOS DE MALNU TRICIN
- La caquexia oncolgica es un sndrome multifactorial caracterizado por la prdida de masa muscular (con o sin prdida
de masa grasa) que no puede ser totalmente revertida por el soporte nutricional convencional y provoca un deterioro
funcional.
- La sarcopenia es la prdida involuntaria de masa muscular esqueltica relacionada con la edad, inactividad, enfermedad
e ingesta de alimentos. Junto con el aumento de la esperanza de vida, esta patologa se hace ms frecuente.
- Los dficits de micronutrientes pueden estar asociados a desnutricin calrico-proteica, o presentarse de forma aislada.

Signos de dficit del complejo B:

o B1 o tiamina: Oftalmoplejia, ICC, hiporreflexia, trastornos de memoria.
o B2: Estomatitis angular, queilosis.
o B6: Neuropata perifrica.
o B12: Anemia macroctica, neuritis ptica, alteraciones de la propiocepcin y sensibilidad vibratoria.

Signos de otros dficits:

o Vitamina A: Xerosis cutnea y conjuntival, lcera corneal, foliculitis, trastornos inmunes.
o Vitamina C: Hipertrofia de encas, sangrado, petequias, folculos rizados. Este dficit se conoce tambin como
escorbuto.
o Vitamina D: Osteomalacia, hipotona muscular.
o Vitamina K: Hemorragias.
o Yodo: Bocio.
o Niacina: Dermatitis, diarrea, demencia, pelagra.
o Zinc: Disgeusia, trastornos inmunes.

REPERCUSIONES DE LA MALNUTRICIN ENERGTIC O PROTEICA

- Ojos: Xerostoma conjuntivas y corneas, manchas de Bitot, queratomalacia, blefaritis angular y alteracin de la visin
nocturna.
- Cara: Edemas, piel seca y descamada.
- Boca: Labios rojos e hinchados, hemorragias gingivales, queilosis y estomatitis.
- Lengua: Color magenta, spera, llagas o atrofia de las papilas y glositis.
- Dientes: Manchas y ausencia piezas.
- Pelo: Sin brillo, seco, quebradizo, alopecia y decolorado.
- Piel: Xerosis, hiperqueratosis folicular, dermatitis de pelagra, aspereza, manchas, seca, tirante, escamosa, hinchada,
petequias y equimosis.

123
 - Uas: Quebradizas, acanaladas y en cuchara.
- Tiroides: Hipertrofia.
- Msculo: Genu varo, protuberancias costales, dolor articular y seo, articulacin tumefactas, agotamiento muscular,
prdida de masa muscular, astenia y prdida de grasa subcutnea.
- Sistema nervioso: Irritabilidad, confusin y disminucin de reflejos.
- Aspecto general: Edemas, deshidratacin y caquexia.

REPERCUSIONES DE LA MALNUTRICIN GRAVE

- Sistema circulatorio: Insuficiencia cardiaca (con riesgo de insuficiencia ventricular), hipotensin ortosttica y taquicardia.
- Sistema renal: Reduccin del filtrado glomerular. Se conserva la concentracin y la acidificacin de la orina.
- Alteraciones inmunolgicas: Linfocitos T y sistema Complemento
- Sobre los iones: Aumento del Na+ intracelular y descenso del K+ extracelular e hiperhidratacin intracelular
- Sistema gastrointestinal: Malabsorcin y diarrea.
- Sistema nervioso central: Trastornos cognitivos.
- Otros: Anemia normoctica-normocrmica, hipotermia (reduccin GER), hipoglucemia, amenorrea y esterilidad.

PROGRESIN DE LOS SNTOMAS DE MALNUTRICIN GRAVE

La malnutricin es un continuo, que

comienza con ingesta insuficiente y se sigue de
cambios progresivos metablicos, funcionales
y de la composicin corporal.

MALNUTRICIN HOSPITA LARIA

La prevalencia de desnutricin en los hospitales oscila entre el 10 y el 85%, aunque la prevalencia ms frecuente se sita
entre el 30 y el 50%. Aumenta durante la hospitalizacin.

CAUSAS DE MALNUTRICIN HOSPITALARIA

- Anorexia secundaria a una enfermedad.
- Pruebas diagnsticas.
- Ayuno teraputico.
- Falta de adaptacin a la alimentacin del hospital.
- Deteccin tarda de la malnutricin.
- Uso inadecuado de nutricin artificial.

MTODOS DE VALORACI N DE LA PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIN E N HOSPITALES

Requisitos
- Ser aplicables en la mayora de los hospitales.
- Capaces de producir datos comparables en la poblacin sana.
- Ser reproducibles y significativos.
- Capaces de predecir con fiabilidad los resultados de otros mdicos ms sofisticados.

Todo ello es difcil, ya que no existe ningn ndice o determinacin de estado nutricional aceptada universalmente,
aunque varios indicadores han probado su validez en ciertos casos.

124
CAUSAS DEL QUE EL TR ATAMIENTO NUTRICIONAL SEA MENOS EFICAZ DE LO ESPERADO
- Se produce un aplazamiento en el inicio de la nutricin, provocando que sea ms costoso y retardando la correccin de
la malnutricin
- En ocasiones se produce el empleo de la nutricin parenteral cuando la enteral est indicada.
- Pueden existir complicaciones en el tratamiento nutricional
- Se administran nutrientes en cantidad insuficiente, por lo que no se satisfacen las necesidades; o en cantidad excesiva,
apareciendo complicaciones metablicas.
- En ocasiones se emplea el tratamiento nutricional en pacientes malnutridos pero cuya enfermedad de base no tiene
posibilidad de mejora o de curacin.

CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

EFECTOS PRIMARIOS EFECTOS SECUNDARIOS

Mayor tendencia a infecciones Aumento de la mortalidad
Retraso de la curacin de heridas Aumento de la morbilidad
Mayor deshicencia de suturas Aumento de la hospitalizacin
Hipoproteinemia edema Aumento del tiempo de convalecencia
Disminucin de la motilidad intestinal Aumento de los costes
Debilidad muscular

Con respecto a la malnutricin hospitalaria, se hizo un estudio llamado Estudio Predyces en el que se realiz un estudio
de valoracin nutricional hospitalaria.
Se evalu la prevalencia de la desnutricin en los hospitales y el coste de la desnutricin.
Los pacientes desnutridos al ingreso reciben ms suplementos orales (25% vs 9%, p<0,001), y, aunque con diferencias
que no alcanzaron la significacin estadstica, reciben una mayor nutricin enteral (5% vs 3%) y nutricin parenteral (8% vs 1%),
as como una mayor incidencia de complicaciones (12,3% vs 7,6%, p>0,05).
Los pacientes desnutridos al ingreso estn 3 das ms en el hospital (11,5 vs 8,5 das), mientras que los pacientes
desnutridos al alta aumentan sus estancia en 4,2 das respecto a los no desnutridos.
Los pacientes que se desnutren durante su ingreso presentan mayor estancia hospitalaria y costes ms elevados.
Estos resultados suponen que los pacientes desnutridos tienen un coste entre un 28% (desnutricion al ingreso) y un 49%
(desnutricin al alta) mayor que los no desnutridos, lo que supone un sobrecoste de entre 1.011 y 1.726 por paciente.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN
- Renutricin progresiva durante 2-3 semana y duracin hasta 2 3 meses en casos graves.
- Inicio con 300 500 Kcal al da, con un lento progreso hasta conseguir 40 Kcal/Kg/da y 2 g de protenas/Kg/da.
- El uso de la sonda nasogstrica se realiza si hay debilidad extrema, nuseas o diarrea.

Debe ser muy lento y progresivo para evitar el sndrome de realimentacin. Esta es una complicacin grave durante la
renutricin, pudiendo causar la muerte en horas. Se produce por un aumento de la demanda de tiamina, potasio, fsforo y
nutrientes durante la sntesis proteica.
Cursa con sobrecarga de volumen (retencin hdrica) y alteraciones electrolticas: hipokaliemia, hipomagnesemia,
hiponatremia e hipofosfatemia. Puede presentar complicaciones potencialmente fatales como arritmias, IC, IAM, debilidad
muscular, confusin o crisis comiciales.
El tratamiento consiste en la disminucin del aporte nutricional y en la correccin de las alteraciones inicas. Para
prevenirlo, es importante iniciar la alimentacin progresivamente, habiendo corregido antes las alteraciones inicas presentes.

125
TEMA 7. HIPERPARATIROIDISMO
INTRODUCCIN

HACE ALGUNAS DCADAS

El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad metablica muy frecuente.
El HPTP se describa como una enfermedad de los huesos con litiasis y manifestaciones neuropsiquitricas floridas.
Antiguamente la afectacin sea (ostetis fibrosa) se vea en el 25% de los pacientes, actualmente slo se ve en el 2%. Del
mismo modo, la litiasis se vea en el 60% de los pacientes, mientras que ahora slo se ve en el 15%.
Esto se debe a que desde la introduccin de la deteccin sistemtica automatizada, multicanal y habitual del calcio srico
total en los aos 70 del siglo pasado, el HPT primario ha pasado de ser una enfermedad de "huesos, piedras, quejidos abdominales
y quejas psquicas" a presentarse como una enfermedad ms "asintomtica".
As, actualmente este patrn clnico de presentacin (sintomtico) es muy poco frecuente, estando ms del 80% de los
pacientes asintomticos en el momento del diagnstico

DEFINICIN HPTP
Actualmente se define como una enfermedad metablica sea frecuente (sobre todo en mujeres postmenopusicas)
que se caracteriza por elevacin del calcio con un nivel de PTH inadecuadamente alto para la calcemia (calcio srico normalmente
alto o anmalamente elevado).
Hablamos de primario porque el origen est en las glndulas paratiroideas (normalmente en una de ellas). Por tanto,
antes de poder realizar el diagnstico del HPT primario, deben descartarse otras causas de elevacin de la PTH, como son la ingesta
reducida de calcio provocada por una enfermedad gastrointestinal, insuficiencia renal, dficit de vitamina D, hipercalciuria de
origen renal o consumo de drogas.
Es la causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes NO ingresados, mientras que en pacientes ingresados la
principal causa es tumoral.
Se caracteriza analticamente por:
- Elevacin del Calcio >10.5 mg/dl. La mayora de los pacientes presentan una leve elevacin del calcio srico, con
valores comprendidos entre 10.5-11 mg/dl.
- Disminucin del fsforo <3 mg/dl
- PTH elevada o normal: 10-65 pg/ml.

FISIOPATOLOGA

Las paratiroides son glndulas que se localizan en la superficie posterior de la glndula tiroides y suelen ser 4. Un pequeo
porcentaje de pacientes presentan glndulas tiroideas ectpicas, que se suelen situar sobre el ligamento tirotmico, los polos
tiroideos superiores, el surco traqueoesofgico, el espacio retroesofgico y la vaina carotdea
En la mayora de los casos de hiperparatiroidismo primario lo que ocurre es una expansin tumoral monoclonal
normalmente benigna (adenoma) que empieza a producir PTH de forma desregulada. Decimos esto porque la liberacin de PTH
no responde a los factores de regulacin, sino que la glndula la libera por s misma al torrente sanguneo, elevndose los niveles
de PTH en sangre.

126
 La PTH liberada acta a dos niveles:

- Hueso: provocando enfermedad sea por resorcin de calcio mediada por osteoclastos. Esto provoca un aumento de la
calcemia y de la calciuria que se manifiesta en:
o Clculos renales.
o Nefrocalcinosis.
o CNS.
o Enfermedad cardiovascular.

- Sistmico: el aumento de la PTH provoca una toxicidad sistmica que se manifiesta de la siguiente manera:
o Sntomas neuropsiquitricos.
o Manifestaciones cardacas.
o Intolerancia a la glucosa.
o Alteraciones inmunolgicas.

TIPOS HISTOPATOLGICOS DE HPTP

Adenoma Hiperplasia Carcinoma

paratiroideo paratiroidea paratiroideo

85% 15% < 1%

- Adenoma paratiroideo primario nico (85%): es la causa ms frecuente. Los adenomas son neoplasias encapsuladas
benignas. La lesin ms frecuente es uniglandular. No obstante, entre el 2-5% de los pacientes presentan adenomas en
las dos glndulas, trastorno que se denomina "adenoma doble".
- Hiperplasia paratiroidea (15%): es una enfermedad que resulta de la proliferacin de clulas parenquimatosas en toda
la extensin de las glndulas paratiroideas. La hiperplasia paratiroidea suele darse con trastornos hereditarios como las
neoplasias endocrinas mltiples de tipos 1 y 2A (MEN1 y MEN2A).
- Carcinoma paratiroideo (5%): es una neoplasia de crecimiento lento de las clulas parenquimatosas. Se manifiesta por
hipercalcemia muy marcada y pronstico nefasto.

ETIOLOGA
- ESPORDICOS (80-85%)
o Adenomas nicos (80-85%)
o Hiperplasia (15-20%) de las 4 glndulas
o Adenomas dobles (2-4%)
o Ectpicas (1-2-%). Intratiroideas, intratimicas, laterocervicales, retroesternales.
o Carcinoma paratiroideo (1-2%). Tumores de gran tamao, compromiso local.
- FAMILIARES (20%)
o MEN 1. Se caracteriza por la aparicin de HPT primario (95%) a los 20-30 aos; hiperplasia de las 4 glndulas y
menos frecuentemente adenomas; tumores enteropancreticos (50%); y tumores hipofisarios (10-50%).
o MEN 2. Se caracteriza por la aparicin de carcinoma medular tiroides (90%); feocromocitoma (50%); HPT
primario (20-30%); y de forma ms tarda, hiperplasia
o ADENOMATOSIS QUSTICA FAMILIAR
o HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO FAMILIAR. Es raro. Tiene una herencia AD. La edad de aparicin
son los 30-40 aos. Pueden aparecer tumores mltiples, ocasionalmente malignos.

127
EPIDEMIOLOGA
Est aumentando su prevalencia, siendo de un 2% en mujeres postmenopusicas.
La incidencia del HPT primario en la poblacin general es de 1,54 por milln, de hecho est aumentando su prevalencia
actualmente.
La incidencia del HPT primario aumenta con la edad, tanto en los hombres como en las mujeres.
Las mujeres sufren tres veces ms HPT primario que los hombres (3:1), con una incidencia mxima entre los 50 y los 60
aos de edad. Esto se debe a la cada de los estrgenos (que regulan a la baja la PTH) en la etapa postmenopusica, siendo la
prevalencia en este periodo del 2%.
Es la primera causa de hipercalcemia en el paciente ambulatorio.
En nios y adultos jvenes por debajo de 50 aos es muy poco frecuente, hay que buscar una causa familiar como la
asociacin a MEN.

FACTORES DE RIESGO DEL HPTP

El factor de riesgo conocido ms frecuente es el antecedente de uso de RT en regin cervical. No obstante, hay otros
factores de riesgo como son:

- Alteraciones genticas:
o Inactivacin del gel MEN1
o Activacin del oncogn ciclina D1/PRAD1
- Tratamiento con litio: tanto el litio como la irradiacin de la cabeza y el cuello se han asociado a la aparicin de HPT
primario.
- La nutricin con calcio y vitamina D afecta a la expresin clnica y al crecimiento del tumor paratiroideo en pacientes
con HPT primario.
- Inicio de la menopausia.

FORMAS DE HPTP
- HPTP SINTOMTICO (15%)
- HPTP ASINTOMTICO (85%): El paciente presenta un calcio bajo pero no tiene sntomas o son muy difusos o
inespecficos. Es el tipo de hipercalcemia ms frecuente.
- HPTP NORMOCALCMICO

CLINICA

128
CLNICA DEL HPTP PRI MARIO SINTOMTICO

COMPROMISO SEO
- Ostetis fibrosa qustica: afecta al 2% de los pacientes. Se caracteriza por dolor seo y predisposicin a fracturas. En
la radiografa se observar:
o Resorcin subperistica de falanges medias y distales.
o Afinamiento de clavculas.
o Crneo sal y pimienta
o Quistes seos y tumores pardos.
- Prdida de DMO (densidad mineral sea): que se manifiesta en una osteopenia u osteoporosis. Hay un compromiso
predominantemente del hueso cortical (radio 33% y cuello femoral, es decir, afecta a la cadera) porque ejerce un
efecto catablico sobre este y por el contrario, produce un efecto anablico sobre el hueso trabecular. En los casos
de HPT primario severo, se afecta hueso cortical y trabecular.

COMPROMISO RENAL
Puede aparecer nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Actualmente slo lo presentan el 15-20% de los pacientes, por lo que su
prevalencia ha cado desde el 60% que era la prevalencia en la poca clsica. De estos pacientes, el 40% tienen hipercalciuria
franca, de tal forma que aparece por un aumento de la carga de calcio filtada.

SNDROME NEUROMUSCULAR:
Es ms larvado en la forma asintomtica aunque tambin puede estar presente. Se caracteriza por debilidad proximal,
calambres y parestesias. Este sndrome mejora tras la ciruga.

ASPECTOS CARDIOVASCULARES
El aumento del calcio y PTH se sabe que afecta al sistema cardiovascular. Las manifestaciones pueden ser:

- HTA: hay mayor incidencia que en la poblacin general, por lo que sera mediada por aumento de calcio. Algunos
estudios muestran disminucin de TA tras paratiroidectoma, pero la mayora no.
- Calcificaciones valvulares y miocrdicas: debido a la hipercalcemia.
- Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI): sera independiente de HTA, estara asociada con el nivel de PTH y no de
calcio. En algunos estudios se vio regresin tras la paratiroidectoma.
- Cambios funcin endotelial.
De estas 3 ltimas hay evidencias pero
- Aumento dureza vascular. debe ser confirmado.
- Disfuncin diastlica?

OTRA CLNICA
Consiste en un cajn de sastre donde se incluyen todas las manifestaciones que nos hemos podido clasificar en los grupos
anteriores. As tenemos:
- lcera pptica.
- Gota.
- Anemia.
- Trastornos psiquitricos.
- Crisis paratiroidea: se caracteriza por alteraciones del SNC, valores de calcio que ponen en riesgo la vida (calcio >17)
y multiplicacin de la PTH x 20.

Algunos avalan efecto beneficioso modesto de la paratiroidectoma en cuanto a calidad de vida y funcin psicolgica

As, las alteraciones radiolgicas que nos encontramos en los pacientes con HPTP
sintomtico son:
Resorcin subperistica ms frecuente en los lados radiales de las falanges y las
clavculas dstales.
Casos graves, lesiones seas trasparentes que representan tumores pardos.
Calcificacin de los tejidos blandos en articulaciones, riones y pulmones.
129
EL ESPECTRO CLNICO DEL HPTP HA IDO CAMB IANDO CON EL TIEMPO

"Huesos, piedras,
quejas "Asintomtico"
abdominales y
psquicas"

Antes de 1974: Desde mediados de la

Antes de la aplicacin dcada de los 70 hasta la
habitual de la prueba del actualidad:
calcio srico, el Diagnstico por perfil
diagnstico se estableca bioqumico y sntomas
por sntomas subclnicos

COMPLICACIONES CLSI CAS: HPTP SINTOMTIC O

En los pacientes con un HPTP sintomtico aparece una triada clnica clsica:
- Litiasis renal, clicos nefrticos, nefrocalcinosis
- Ostetis qustica, fracturas y prdida de ms sea
- Dolores y molestias osteomusculares caractersticas
Adems, en estos pacientes nos encontraremos cifras de calcio ms elevadas, as como de PTH: crisis aguda de hipercalcemia

DIAGNSTICO

DESENCADENANTES FREC UENTES EN EL DIAGNS TICO DEL HPTP

El diagnstico del HPT primario puede desencadenarse a partir de una de estas tres situaciones:
- Identificacin de aumentos del calcio srico durante la prueba de deteccin analtica (medico general)
- Deteccin del aumento del calcio srico en pacientes con nefrolitiasis (urlogo)
- Deteccin del aumento de PTH durante la evaluacin de la osteoporosis/osteopenia (reumatlogo)

PERFIL BIOQUMICO DE LOS PA CIENTES CON HPTP !

iPTH = hormona paratiroidea intacta

Lal G et al. Trends Endocrinol Metab 2003;14:417-
422

130
 El diagnstico del HPTP en la actualidad es analtico. As observamos:
- El HPT primario es una enfermedad en la que se presenta una secrecin aumentada de PTH o una elevacin
inadecuada de la misma en el contexto del calcio srico elevado dentro de la normalidad o anmalamente elevado.
- En pacientes con HPT primario asintomtico, el calcio srico suele estar elevado nicamente en un intervalo de
1 mg/dl por encima del lmite superior de la normalidad (10,2 mg/dl), y la PTH suele estar de 1,5 a 2,0 veces por
encima del lmite superior de la normalidad (65 pg/ml), si bien puede presentarse inadecuadamente "normal".
- Los niveles de fsforo srico puede estar bajos o bajos dentro de la normalidad.
- Los marcadores del recambio seo pueden estar aumentados.
- Los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D3 pueden observarse elevados debido a un aumento de la conversin de 25-
hidroxivitamina D en presencia de un aumento de la secrecin de PTH.
- La proporcin del aclaramiento de calcio/creatinina es til para distinguir la hipercalcemia hipocalciurica familiar
(HHF) del HPT primario. En la HHF, la proporcin del aclaramiento del calcio/creatinina (CrCl) suele ser de < 0,01, y
en el HPT primario de > 0,02.
- En el HPT primario el calcio en orina de 24 horas se encuentra elevado. Los valores inferiores a 100 mg en 24 horas
son indicativos de HHF. As, hasta un 30% de los pacientes con HPTP sufren de hipercalciuria (> 300 mg diarios de
excrecin de calcio).

SCREENING
El screening, consistente en la medicin de calcio, no de PTH, debera ser de rigor en aquellas subpoblaciones
consideradas de riesgo:
- Mujeres posmenopusicas
- Pacientes con urolitiasis
- Pacientes con osteopenia/osteoporosis
- Familiares de pacientes jvenes con HPP o con endocrinopatas relacionadas (sobre todo sndromes de neoplasia
endocrina mltiple-MEN)

IMPACTO EN RGANO BL ANCO

Una vez confirmado el diagnstico de HPTP, hay que determinar el IMPACTO EN LOS RGANOS BLANCOS U RGANOS
DIANAS, aunque sea subclnico.

Confirmado
dx HPT 1
Determinar Impacto
1
en rgano blanco
localizar 2

3 Definir conducta

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 Las pruebas empleadas para ello son:
- Cleadence de creatinina o filtrado glomerular: por si hubiese dao de la funcin renal por hipercalcemia.

- Radiografa: ya no se realiza. Antiguamente se poda hacer de:

o Manos (C/tecnica mx).
o Calota.
o Huesos largos.
o Clavcula.

- Eco renal /Rx abdomen: se indica de inicio desde este ao (2014)

- DMO: densitometra sea: se pide para ver si hay osteoporosis u osteopenia porque sera un marcador para la
intervencin futura.
o Radio 33%.
o Columna.
o Fmur.

- Histomorfonometra de hueso: no se pude de rutina. Sirve para ver una finamiento de la cortical con preservacin de las
trabeculas.

- FAL: sirve para detectar la existencia de ostetis fibrosa qustica.

ESTUDIOS DE LOCALIZACIN
Despus hay que localizar el adenoma, y por ltimo definir la conducta.
Siempre en las reintervenciones, por HPT recidivado o persistente, qx miniinvasiva. Se discute su utilizacin previo a la
primera ciruga convencional.
As, las tcnicas de localizacin que usamos por muy alta sensibilidad son 2:
- Gammagrafa con centello/sestamibi: tiene una sensibilidad del 70-90%.
- Eco: tiene una sensibilidad del 70-75%.

Cuando esto no tiene efecto, hay otras pruebas que se pueden realizar como:
- RMN: tiene una sensibilidad del 60-90%.
- TAC: tiene una sensibilidad del 70.

Tambin se puede detectar los niveles de PTH intraoperatoriamente, y a los 5-10 minutos de quitarlas, medimos la PTH
de nuevo, y as si han cado los niveles, sabemos que hemos quitado el adenoma correcto.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Toda hipercalcemia no corresponde a HPTP. As, hay descartar una serie de causas:
- Hipercalcemia por tiazidas: existe un aumento de la calcemia pero una disminucin de la calciuria. Se suspende
tratamiento y se reevala en 3 meses.
- Hipercalcemia por litio: aumenta el set point de la calcemia, disminuye la calciuria y aumenta la PTH. El tratamiento
crnico con litio predispone a adenomas.

Tanto en la hipercalcemia por tiazidas como por litio hay que preguntarle al paciente si est tomando alguno de los
frmacos.
- HPT terciario en IRC: la causa es renal. Se debe a una deficiencia de vitamina D que provoca una hipocalcemia al
principio que trae como consecuencia un aumento de la PTH compensador y aparece un HPT secundario o terciario
(cuando tras suprimir la causa, se mantiene el HPT).

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 - Hipercalcemia hipocalciuria familiar: es una enfermedad gentica con herencia AD que se caracteriza por una
mutacin inactivante del alelo Rc del sensor de calcio. En esta enfermedad el set point para inhibir la PTH aumenta,
y hay mayor reabsorcin de calcio y magnesio en orina. Como hemos dicho anteriormente, en la HHF, la proporcin
del aclaramiento del calcio/creatinina (CrCl) suele ser de < 0,01, lo que permite hacer el diagnstico diferencial con
el HPTP.
- Hipercalcemia maligna: la PTH es indetectable porque est frenada por el aumento del calcio. En el HPTP, sin
embargo, ocurre lo contrario, la causa est en la glndula paratiroidea que provoca una hipercalcemia por aumento
de PTH.

TRATAMIENTO HPTP
Lo primero que hay que saber es que el nico tratamiento curativo es la ciruga. El procedimiento a seguir ser el
siguiente:

- Formas sintomticas (<15%): ciruga para todos independientemente de la edad, niveles de calcio
- Formas asintomticas (la mayora): ciruga segn los criterios del NIH americano del 2014.
- Para los que no se intervengan (porque no quieran o tengan contraindicaciones):
o Seguimiento clnico.
o Tratamiento mdico.

OPCIONES TERAPUTICAS ACTUALES

- La normalizacin de las concentraciones de calcio y la inversin de cualquier sntoma atribuible al HPTP son los objetivos
teraputicos principales.

PARATIROIDECTOMA
Es el tratamiento de referencia para los pacientes que cumplen uno o ms criterios de las directrices consensuadas de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) estadounidenses de 2002, o bien los sintomticos (que son todos).

- Calcio srico 1,0 por encima del lmite superior (> 11,5 mg/dl).
- Excrecin de calcio srico en orina de 24 horas > 400 mg/da.
- CrCl reducida en un 30%.
- Densidad sea bien en la columna lumbar, la cadera o el tercio distal del radio > 2,5 DE por debajo de la masa sea
mxima (puntuacin T < 2,5).
- Edad < 50 aos.
- Otros:
o Anomalas neuropsicolgicas.
o Inicio de la menopausia,
o Anomalas CV.
o Sntomas gastrointestinales.

MODIFICACIN DE LA ALIMENTACIN :
Antes se pensaba que haba que llevar a cabo una restriccin de la ingesta de calcio, sin embargo, actualmente se piensa
que deben ser normocalcmicas.

CINACALCET
Es el nico tratamiento farmacolgico aprobado en Espaa para el tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con HPTP
intratable.
Hasta hace poco tiempo, lo nico que se poda hacer desde un punto de vista mdica era disminuir las concentraciones
de calcio mediante la administracin de bisfosfonatos o estrgenos a los pacientes con HPT primario. Estos tratamientos pueden
reducir el calcio srico a corto plazo, pero no son eficaces para el tratamiento a largo plazo de la hipercalcemia.

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CIRUGA !
Los sintomticos se operan TODOS. Los asintomticos tendremos que seleccionarlos segn unos criterios. As, se operan
los siguientes pacientes asintomticos:
- Aquellos con un calcio 1 mg por encima del lmite superior de la normalidad.
- La hipercalciuria ya no es criterio de intervencin, aunque algunos mdicos todava conservan este criterio.
- Alteracin de la funcin renal: bsicamente cuando hay una cada del filtrado glomerular, medido por la creatinina
clearance, por debajo de 60ml/min hay que operar, porque se piensa que el defecto de la funcin renal es consecuencia
de.
- Osteoporosis: T-score por debajo de - 2.5 en cualquier sitio ya sea cadera, columna o radio; o bien una fractura previa
por fragilidad.
- Edad < 50 aos: porque una paciente joven va a tener muchos aos con probabilidad de desarrollar complicaciones.

Otros criterios de ciruga en pacientes con HPT primario son:

- Pacientes que no puedan o no quieran someterse a los controles mdicos peridicos para el seguimiento de la
enfermedad que padecen.
- Pacientes con HPP que presenten marcadores de recambio seo elevados.
- Pacientes con HPP con disfuncin neuromuscular o neuropsicolgica.
- Pacientes con HPP asociado a dficit de vitamina D. Esta deficiencia podra agravar el grado de HPP y el compromiso
seo, y aumentar el tamao del adenoma. Algunos autores han comprobado la seguridad de reemplazar el dficit
mediante dosis moderadas de vitamina D. Pero la calcemia y la calciuria deben ser cuidadosamente monitoreadas
durante la replecin. El agravamiento bioqumico constituira una indicacin quirrgica.

TCNICAS QUIRRGICAS
EXPLORACIN CERVICAL BILATERAL (ECB)
Implica la diseccin de los surcos traqueoesofgicos bilaterales para llevar a cabo la identificacin de las glndulas
paratiroideas tanto normales como patolgicas.
CONVERSIN EN EXPLORACIN CERVICAL BILATERAL (ECB)
Consiste en la conversin del procedimiento en otro distinto si durante la ECU se observa que un paciente presenta
hiperplasia multiglandular.

PARATIROIDECTOMA RADIOGUIADA MNIMAMENTE INVASIVA (PRMI)

Es un mtodo de acceso mnimo para resecar un adenoma paratiroideo mediante una dosis preoperatoria de sestamibi
y se gua mediante una sonda de rayos gamma intraoperatoria para detectar si se ha quitado o no el adenoma.
La tasa de curacin con la extirpacin quirrgica est por encima del 90%. Si esto no ocurre, el problema estar en que
el servicio no es bueno.
La tendencia universal es la realizar una exploracin bilateral del cuello.
Siempre se lleva a cabo la reseccin de toda glndula paratiroides de apariencia normal con biopsia de congelacin
intraoperatoria. Es decir, se reseca el adenoma y aquellas formas que consideramos anmalas una vez en la ciruga. Por tanto, si
le digo al cirujano que la glndula anmala es la superior derecha y durante la ciruga ve que lo patolgico es la inferior derecha,
quita esta, porque las tcnicas de localizacin se pueden equivocar, lo que ms vale es lo que ve el cirujano en quirfano.
Si no se visualizan las 4 glndulas paratiroideas, se lleva a cabo la reseccin del lbulo tiroideo ipsilateral.

TRATAMIENTO QUIRRGICO CONCRETO DE CADA UNA DE LAS CAUSAS

- Adenomas: se lleva a cabo una reseccin de la glndula paratiroidea anormal y se realiza biopsia por congelacin en el
caso de que exista otra glndula sospechosa. La tcnica quirrgica que se lleva a cabo es la exploracin unilateral o la
ciruga miniinvasiva tras haber realizado estudios de localizacin previos. En ambos casos hay que llevar a cabo una
determinacin de la PTH intraoperatoria, para asegurarnos que hemos extirpado la lesin.

- Hiperplasia: en este caso se extirpan todas las glndulas paratiroideas, excepto la de la glndula paratiroidea de
apariencia ms normal, la cual se deja in situ (clip), o bien se lleva a cabo una paratiroidectoma total y despus se realiza
un implante en deltoides o por crio preservacin (autotransplante). Adems realizaremos una timectoma.

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 - Carcinoma paratiroideo: la primera ciruga es la que condiciona el pronstico. Se realiza una ciruga en bloque de tal
forma que se lleva a cabo una extirpacin completa del tiroides con reseccin de los rganos vecinos si estuvieran
comprometidos + esqueletizacin de la trquea + hemitiroidectoma ipsilateral + glndulas partidas ipsilaterales +
timectoma. Siempre se deben explorar las 4 glndulas partidas.

A pesar del tratamiento agresivo, aparecen recidivas en el 50% de los casos.

RESULTADOS TRAS UNA CIRUGA PARATIROIDEA CON XITO

- Normalizacin de las concentraciones sricas y urinarias de calcio. Los niveles de calcio caen rpidamente en las primeras
horas tras la ciruga. Sin embargo, la PTH tarda ms en normalizarse, como semanas o meses.
- La tasa de recurrencia de los clculos renales disminuye en ms de un 90%.
- Mejora de la densidad sea durante un perodo de 3 a 4 aos.
- La mejora de los sntomas neuropsiquitricos no queda clara. Algunos autores han notificado mejoras en los sntomas
neuropsiquitricos, como el nivel de energa, el humor, la prdida de memoria, la irritabilidad, los dolores de cabeza y la
debilidad. La calidad de vida tambin ha mejorado.

Si bien la ciruga es curativa en aproximadamente el 95% de los pacientes con HPT primario, la enfermedad persistente o
recurrente es un reto para los endocrinlogos y los cirujanos endocrinos.

CAUSAS DE QUE EXISTA UN HPTP PERSISTENTE O RECURRENTE TRAS LA PARATIROIDECTOMA

- Tcnicas quirrgicas deficientes: la inexperiencia del cirujano puede ser un factor preponderante en la enfermedad
persistente o recurrente.

- Factores anatmicos: glndulas ectpicas y supernumerarias tambin son factores de riesgo de persistencia o
recurrencia de la enfermedad.

- Biologa de la enfermedad:
o Enfermedad multiglandular.
o Carcinoma paratiroideo.
Ambas pueden ser resecadas de forma incompleta, o puede tener lugar un nuevo crecimiento del tejido
paratiroideo hiperplsico.
o Paratiromatosis

La enfermedad persistente se define como un hiperparatiroidismo (HPT) en los 6 meses posteriores a la

paratiroidectoma. La enfermedad recurrente se define como HPT confirmado 6 o ms meses despus de una ciruga
aparentemente curativa.
PRECAUCIONES PREQUIRRGICAS
Estn destinadas al tratamiento de la hipercalcemia sintomtica o cuando la calcemia supera 12 mg/dl. Para ello hay que:

- Asegurar la hidratacin oral o parenteral. En el caso de hipercalcemia severa (mayor de 14 mg/dL) se administrarn 300-
500 mL/hora de solucin fisiolgica, antes de indicar bifosfonatos.
- Administrar bifosfonatos: se sugiere el uso de pamidronato en dosis de 60-90 mg a pasar por infusin endovenosa en
tres horas, lo que generalmente disminuye la calcemia con un perodo de latencia de 48-72 horas. En el caso de existir
demoras en la resolucin quirrgica de la patologa puede reiterarse la infusin.

COMPLICACIONES QUIRRGICAS
- Hipocalcemia transitoria: es lo ms frecuente y puede ser por diversas causas:
o Atontamiento de las glndulas: cuando el adenoma est presente, las glndulas estn suprimidas, as cuando
se extirpa el adenoma se necesita un tiempo para que se recupere su funcin.
o Sndrome del hueso hambriento: es muy raro, aparece en el 13% de los casos. Lo que ocurre es que cuando se
retira el adenoma hay un cambio del hueso, el calcio de la sangre, va al hueso para reponerlo de tal forma que
hay una hipocalcemia importante, una tetania, una hipofosfatemia y una hipomagnesemia.
o Deplecin de Magnesio.
o Hipoparatiroidismo: en menos del 2% de los casos.

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 - Lesin del nervio recurrente: ocurre en menos del 1% de los casos. Provocara una clnica de disfona y disfagia que es
ms frecuente en la ciruga del tiroides.
- Complicaciones de la herida: como la infeccin.

CONTROL DE PACIENTES SIN CRITERIOS QUIRURGICOS

Los pacientes asintomticos que NO se operan, porque no hay criterios de ciruga, hay que hacerles un seguimiento y
control, porque aunque en el 75% de las veces se trata de una enfermedad ms o menos benigna, que no progresa, sino que es
estable, hay un 15% de los pacientes en los que s va evolucionando.

TRATAMIENTO MDICO
Est indicado cuando no se cumplen criterios de ciruga, el paciente rechaza la misma o en recidiva/recurrencia.

MEDIDAS GENERALES
- Hidratacin abundante: 1.5-2 litros al da.
- Aporte de calcio normocalcmico (800-1000 mg/da): porque la hipocalcemia provoca un hiperparatiroidismo
secundario sobre el primario.
- Aporte de vitamina D si 25OHD3 < 20ng/dl: se administran 800 UI/da. Esto se debe a que la deficiencia de vitamina D
aumenta los niveles de PTH en los hiperparatiroidismos primarios, provocando un hiperparatiroidismo secundario sobre
esto, aunque sabemos que podemos provocarle un pequeo aumento de las calcemias.
- Control de la TA.
- Actividad fsica.
- Retirar las tiazidas y litio si es posible.
- El fsforo nunca se repone, a excepcin de niveles MUY bajo (<1) para no provocarle aumento del complejo fosforo-
calcio y provocarle metstasis calcmicas.

MEDIDAS FARMACOLGICAS
- Calcimimticos: cinacalcet. Se une al receptor sensor de calcio en la glndula paratiroideas y aumenta la sensibilidad al
calcio, por lo que disminuye la PTH y la calcemia. Sus efectos son:
o Descenso significativo (de 0.52 mg/dl) o normalizacin de la calcemia en el 73% de los pacientes.
o Descenso de PTH de aproximadamente 13-20%.
o No cambios significativos en niveles de 1,25 dihidroxiD, calciuria o marcadores bioqumicos de turn over seo.
o No cambios significativos en DMO.
o Efectos adversos: nuseas, cefaleas, hipocalcemia (poco frecuente).

La accin del cinacalcet es la siguiente:

- El incremento del calcio srico inhibe la secrecin de PTH al activar el CaR.
- En situaciones hipocalcmicas, el CaR se relaja y se suprime el efecto inhibitorio de la secrecin de PTH.
- Cinacalcet interacta con el CaR de una manera alostrica, induciendo un cambio de conformacin en el receptor.
- Esta regulacin aumenta significativamente la sensibilidad del receptor al calcio srico, con lo cual se ampla la seal
inhibitoria y se impide la liberacin de PTH de las vesculas.
- La activacin del CaR provoca una rpida reduccin de la PTH srica, inicialmente como consecuencia de la disminucin de
la secrecin de PTH, pero luego a causa de la reduccin de la sntesis de PTH

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 Las indicaciones teraputicas del cinacalcet son las siguientes:
- Tratamiento del hiperparatiroidismo (HPT) secundario en pacientes con insuficiencia renal crnica en dilisis.
- Mimpara puede utilizarse como parte de un rgimen teraputico, que incluya quelantes del fsforo y/o anlogos de vitamina
D, segn proceda.
- Reduccin de la hipercalcemia en pacientes con carcinoma de paratiroides
- Reduccin de la hipercalcemia en pacientes con HPT primario para los que segn sus niveles de calcio srico estara indicada
la paratiroidectoma (segn las principales guas de tratamiento), pero que, no obstante, sta no es clnicamente adecuada
o est contraindicada

- Bifosfonatos: como Alendronato /pamidronato/risendronato. Se usan para fijar mejor el calcio al hueso.
- TRH: se indica en HPTP + menopausia sintomtica que no deseen ciruga.
- Raloxifeno

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO NORMOCALCM ICO

Se define como unos niveles de calcio consistentemente normales con PTH persistentemente elevada con exclusin
rigurosa de causas secundarias de elevacin de PTH, es decir, IRC, dficit de vitamina D, toma de bifosfonatos
Su diagnstico o reconocimiento es conflictivo. Algunos mdicos lo reconocen como entidad separada y otros no.
As, en el hiperparatiroidismo lo que tenemos es una elevacin de la PTH (no suprimida) y un calcio inico normal.

Diferentes mdicos creen en diferentes causas de este cuadro:

- Etapa precoz (enfermedad bifsica): algunos mdicos dicen que esto ocurre en fases iniciales de la enfermedad, es decir,
los pacientes que desarrollan hiperparatiroidismo primario tuvieron en algn momento de su vida con esta situacin. Es
decir, afirma que aparece en las fases iniciales de la enfermedad, porque los niveles de calcio no son constantes, sino que
fluctan
- Resistencia a la accin renal y sea de la PTH: es decir, la PTH existe pero no acta bien, no produce hipercalcemia
- Otros autores dicen que el ensayo que mide la PTH no es bueno, sino que miden otros fragmentos que no son PTH, es
decir, es poco sensible.

RESUMEN
- El HPTP es un trastorno frecuente del metabolismo mineral caracterizado por presentar hipercalcemia persistente
en presencia de niveles de PTH inadecuadamente elevados
- La normalizacin de las concentraciones de calcio y la inversin de cualquier sntoma atribuible al HPTP son los
objetivos teraputicos principales
- La paratiroidectoma es el tratamiento de referencia para los pacientes que cumplen uno o ms criterios de las
directrices consensuadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) estadounidenses
- Actualmente cinacalcet es el nico tratamiento farmacolgico aprobado en Espaa para el tratamiento de la
hipecalcemia en pacientes con HPTP intratable.

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TEMA 8. DIABETES MELLITUS
DEFINICIN DE DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es una alteracin metablica de mltiples etiologas que se caracteriza por:
- La presencia de hiperglucemia crnica, mantenida durante un periodo de tiempo prolongado.
- Una alteracin del metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas.

Todo esto es consecuencia del defecto de la secrecin insulnica, defecto de accin insulnica o un defecto de
secrecin/accin de la insulina.

Adems, esta alteracin metablica altera el metabolismo de estos principios activos e induce dao, disfuncin o fallo en
ojos, rin, nervios, corazn y vasos sanguneos, lo cual se presenta como:
- Microangiopata (dao pequeos vasos), que se manifiesta en la clnica en forma de retinopata, nefropata y neuropata.
- Macroangiopata manifestada clnicamente como enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y vascular perifrica.

EPIDEMIOLOGA
La diabetes es el segundo motivo de consulta de la poblacin y la enfermedad que ms tiempo demanda por parte del
mdico.
En Europa, existen unos 28 millones de diabticos y para 2030 se prevn 37 millones.
En Espaa la incidencia de la diabetes es del 138% de la poblacin, siendo un 7,8% de DM conocida y hasta un 6%
desconocida. Adems, la zona sur del pas (Huelva, Sevilla y Cdiz y la zona del Mediterrneo) presenta una tendencia al alza y
tiene una prevalencia an mayor.

FACTORES DE RIESGO
- Mayor edad.
- Sexo masculino.
- Bajo nivel de estudios.
- Obesidad abdominal.
- HTA.
- HDL bajo.
- Triglicridos altos.
- Antecedentes familiares de diabetes.

Estos datos nos hacen ver que la diabetes presenta una alta prevalencia (es la enfermedad endocrina ms frecuente)
asociada a una gran morbi-mortalidad por la abundante obesidad de los pases occidentales. Todo esto en global conllevar un
gasto socio-sanitario muy alto.
La obesidad est tan implicada en la diabetes que llegamos al concepto diabesidad. Este concepto hace alusin a que el
porcentaje de diabetes aumenta conforme lo hace la obesidad.
La diabetes es la sexta causa de muerte, pero adems es la primera causa de amputacin no traumtica del pie, de
ceguera y de fallo renal. Tambin disminuye la esperanza de vida entre 5 y 10 aos, aumenta mucho la prevalencia de las
enfermedades cardiovasculares (entre 2 y 4 veces ms que en pacientes no diabticos) y causa dao neurolgico en el 60-70% de
los pacientes que la padecen.

CLNICA CARDINAL
El dficit de insulina produce:
- Aumento de la liplisis. Signo: adelgazamiento
- Disminucin de la utilizacin de la glucosa, que produce astenia, polifagia e hiperglucemia (que tendr tambin sus
propias consecuencias).
- Hiperglucemia (es un efecto tanto directo como indirecto de este dficit), glucosuria y diuresis osmtica poliuria y
polidipsia
5 signos bsicos de la diabetes: adelgazamiento, astenia, polifagia, polidipsia y poliuria.

138
DIAGNSTICO DE LA DM
Las pruebas que se realizan para el diagnstico de la diabetes son:
- Determinacin de la glucemia basal (GB). Es la glucemia en ayunas. Se realiza en el dedo, la vena, En el dedo es poco
fiable.
- Sobrecarga oral de glucosa (SOG). Se sobrecarga a un organismo con glucosa y vemos cmo responde.
- Hemoglobina glucosilada (HbA1c). Es el porcentaje de hemoglobina asociado a glucosa. Es muy comn actualmente.

CUADRO RESUMEN: DIAGNSTICO DE LA DM

Pruebas existentes

- Glucemia basal
- Sobrecarga oral de glucosa
- Hemoglobina glucosilada

Criterios para diagnosticar la DM

- Clnica cardinal (adelgazamiento, astenia, polidipsia,

polifagia, poliuria) + glucemia 200 mg/dL
- Glucemia basal 126 mg/dL
- Glucemia post-sobrecarga 120' 200 mg/dl
- Hb glucosilada 6,5 %

Criterios para la prediabetes

- Glucemia basal = 100-125 mg/dL

- Glucemia post-sobrecarga 120' = 140-190 mg/dl
- Hb glucosilada = 5,7 - 6,4 %

CLASIFICACIN DE DIA BETES MELLITUS

DM TIPO 1.
Dficit absoluto de insulina por destruccin de la clula . A su vez, encontramos dos tipos de DM tipo 1:
- DM tipo 1A o diabetes inmuno-mediada con mecanismos inmunitarios descritos y un HLA predisponente.
- DM tipo 1B o idioptica. Este subtipo no tiene o son desconocidos para nosotros los mecanismos inmunitarios por los
que se daa o destruye la clula , y en principio no existe un HLA predisponente.

DM TIPO 2
Constituye el 80% del total de los casos de diabetes. En este caso se trata de una diabetes por insulina-resistencia a nivel
perifrico. Esta situacin hace que el pncreas se vaya agotando progresivamente a lo largo de la vida del paciente, hasta llegar
un punto en el que a la resistencia a la accin de la insulina se le suma una deficiencia en la propia produccin de la hormona
(insulina-deficiencia), ocasionando una diabetes por dos mecanismos distintos. Asociada a obesidad, sedentarismo, HTA y otros
factores de riesgos vistos en el punto de Prevalencia.

OTROS TIPOS ESPECFICOS

- Defectos genticos de la funcin de la clula beta.
- Defectos genticos en la accin de la insulina.

DIABETES ASOCIADA A OTRAS PATOLOGAS

Destacan las asociadas a enfermedades del pncreas exocrino, endocrinopatas, inducida a frmacos, infecciones y
sndromes genticos asociados con la diabetes.

139
DIABETES MELLITUS I
Tradicionalmente, tena un gradiente norte-sur en el que los pases del norte tienen una prevalencia mayor. La incidencia
corresponde a nios de 3-4 aos y pre-adolescentes. Es muy raro en ancianos, pero puede darse.
La DM I es una enfermedad principalmente auto-inmune y como en todas estas enfermedades, se ve influenciado por la
gentica de tus antecedentes (sin llegar a ser enfermedad autosmica dominante mendeliana). El ambiente es un disparador que
pone en marcha estos mecanismos auto-inmunes para producir un ataque de los islotes pancreticos. Esto genera una deficiencia
de insulina, que conducir a una clnica diabtica.
Aunque no hay ningn factor implicado claramente, los factores ambientales disparadores asociados a la DM I son:
- Sustancias qumicas, como la estreptozocina y el aloxano.
- Virus, como enterovirus
- Bacterias de la flora protegen de la DM I. En los momentos que est alterada, falla.
- Vacunas. Est en duda su influencia.
- Componentes de la alimentacin como protenas de la leche de vaca, protenas de los cereales, dficit de la vit. D,
enfermedad celaca e inflamacin intestinal.
- Factores prenatales, como peso bajo al nacer, dficit de la lactancia materna.
- Estrs.

HISTORIA NATURAL DE LA DM
En primer lugar el paciente debe estar predispuesto genticamente determinados HLA de riesgo -. Posteriormente
sern los factores ambientales los que actan como gatillo al alteran la autoinmunidad mediada por clulas T y autoanticuerpos.
Los anticuerpos (pertenecientes a la respuesta humoral) es lo que vamos a estudiar para conocer que es una DM1.
En nios se producir una prdida progresiva de la secrecin de insulina hasta llegar a un dficit mnimo o total que
conducir a la diabetes. En el adulto la prdida progresiva de la produccin de insulina ser menos insidiosa.

FORMA DE APARICIN
- Fulminante o rpida. Cuanto ms pequeo, ms probabilidad existe de este tipo.
- Regular. En adolescentes.
- Lenta y menos aguda. En adultos.

DIABETES MELLITUS II

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

- Factores genticos.
- Malnutricin en la vida fetal, que influir en un mal desarrollo de la clulas B
- Genotipo ahorrado
- Obesidad
- Urbanizacin e industrializacin
- Sedentarismo

FACTORES FISIOPATOL GICOS DE LA DM II

- Disminuye la captacin de la glucosa en los tejidos musculares por
resistencia de la insulina
- Incremento del hgado para producir glucosa, por resistencia de la
insulina, ya que si no la recibe piensa que los niveles de glucosa son bajos.
- El glucagn tambin crece.
- Disminuye la secrecin de insulina en el pncreas ya que no puede
superar que los niveles de glucosa sean tan altos permanentemente.

140
HISTORIA NATURAL DE LA DM II

Durante 4 o 7 aos, observamos una hiperinsulinemia leve por resistencia leve a la insulina, que dar lugar en los
comienzos a una hiperglucemia postprandial leve.
Ms adelante, la secrecin de insulina sigue aumentando pero no es suficiente para ser captada por los tejidos y se llegar
a un aumento progresivo de la glucosa postprandial y de la glucosa basal.
La diabetes clnica se manifestar con un hiperglucemia postprandial y de ayunas, acompaada por una disminucin de
la insulina por disfuncin de la clula beta.

DM I Y II: CARACTERSTICAS DIFERENCIALES

DM I (10-15 %) DM II (85-90%)
Inmune: DM tipo IA Insuln-resistencia
Insulndeficiencia
- Antes de los 30 aos
- Tendencia a la cetosis - > 40 aos
- Ausencia de obesidad - Obesidad abdominal (asociacin a
- Asociada a otros procesos autoinmunes sndrome metablico)
- No cetosis
Idioptica: DM tipo IB - Diagnstico tardo, a veces fortuito

- Aparicin brusca
- Clnica similar a la DM1 inmunomediada
- Mecanismos no inmunitarios no bien
conocidos

DM I DM II
EDAD Pubertad, 30-40 aos 60 aos
INICIO SNTOMAS Brusco Gradual
TIPO SNTOMAS Floridos Leves o ausentes
COMPLICACIN AGUDA Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar
PESO Normal o bajo Alto
COMPLICACIONES Ausentes al diagnstico Presentes al diagnstico
CRNICAS
TRATAMIENTO INICIAL Insulina Dieta y ejercicio*
TEST DE GLUCAGN
(PPTIDO C) PC bajo PC elevado
ANATOMA PATOLGICA Insulinitis Depsito de amieloide
ANTICUERPOS S (prueba diagnstica clave) No

141
SNDROME METABLICO
El sndrome metablico est ntimamente relacionado con la obesidad central o abdominal, que causa una resistencia a
la insulina que producir:
- Diabetes tipo II
- Disfuncin endotelial
- Aterosclerosis
- Dislipemia
- Hipertensin
- Hiperinsulinemia
- Microalbuminemia

LA VA LIPOCNTRICA DE LA PATOLOGA DE L A DM-2

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Se deben detectar 3 o ms factores para considerar un sndrome metablico:

DIABETES MELLITUS TIPO MODY

Presenta las siguientes caractersticas:
- Hiperglucemia diagnosticada con < 25 aos
- Herencia autosmica dominante. A diferencia de las otras, esta puede darse en generaciones familiares repetidamente.
- Diabetes no insuln-dependiente, es decir, no es necesario tratamiento tras los 5 aos del diagnstico. Existe un dficit
relativo de la secrecin de insulina. Los niveles de Pptido C significativos en sujetos con tratamiento insulnico
- Ausencia de obesidad
- Diabetes por disfuncin de la clula beta. Existe insulina pero es inapropiadamente ms baja para los niveles de
glucemia.

Existen varios tipos de MODY pero los ms comunes son:

- MODY 2 (alteracin en la sntesis de glucocinasa). La hiperglucemia es desde el nacimiento, con escasa gravead y rara
vez se producen complicaciones microvasculares. No se da tratamiento.
- MODY 3 (alteracin de la sntesis de HNF1-alfa). Se da en la adolescencia. La gravedad es progresivamente importante.
Complicaciones microvasculares frecuentes.

142
TEMA 10. HIPERCORTISOLISMO. SNDROME DE CUSHING
REGULACIN HIPOTLAM O-HIPOFISARIA DE LA SE CRECIN DE CORTISOL
La hormona adrenocorticotropa es secretada por la parte anterior de la glndula
pituitaria bajo la influencia de la hormona CRH. Adems, tambin colaboran en la liberacin de
ACTH la vasopresina y la accin de citosinas proinflamatorias. La secrecin de CRH est regulada
por el ritmo circadiano y agentes estresantes.
La ACTH va a actuar sobre las glndulas suprarrenales provocando la secrecin de
cortisol, que a su vez va a establecer un sistema de feed-back negativo sobre ACTH y CRH.
No solo acta el factor hipotalmico, hay otras sustancias que tienen afectacin sobre
la ACTH. La situacin crtica de un paciente crea una situacin hormonal que puede actuar sobre
el eje corticotropo.

MOLCULAS
La ACTH Se trata de una parte de una molcula, la pro-opio-melano-cortina. sta tendr su accin sobre la glndula
adrenal.
El Cortisol es la hormona final de la sntesis esteroidea que tiene lugar en la glndula adrenal. La sntesis esteroidea est
limitada a la glndula adrenal. sta tiene un ritmo circadiano, y su produccin est regulada por la ACTH y la CRH.

SNDROME DE CUSHING
Se produce como consecuencia de una exposicin excesiva y prolongada a la accin de cortisol. Su incidencia vara segn
la causa.
Estas causas pueden clasificarse en dos grandes gurpos: excesiva produccin de ACTH ACTH dependientes- o
excesivaproduccin de cortisol ACTH independientes -. En este caso habr que poner el foco en hipotlamo o hipfisis. Dentro
de estas ltimas est el Cushing iatrognico o producido por frmacos. En este caso el foco de la causa estar a nivel adrenal.

ETIOLOGA

ACTH DEPENDIENTE
- Enfermedad de Cushing.
o Adenoma corticotropo hipofisario.
o MEN-1.
- Secrecin ectpica (extrahipofisaria) de ACTH
o Tumores neuroendocrinos.
o Oat-cell pulmonar.
o Carcinoides.
- Secrecin aumentada de CRH
o Tumores hipotalmicos/disfucin hipotalmica.
o Secrecin extrahipotalmica: tumor.

ACTH INDEPENDIENTE
- Yatrgena (farmacolgica) por administracin de glucocorticoides.
o Primera causa de sndrome de Cushing.
- Origen adrenal
o Unilateral
Adenoma suprarrenal.
Carcinoma suprarrenal.
o Bilateral
Hiperplasia adrenal macronodular ACTH independiente (AIMAH).
Hiperplasia pigmentaria nodular.
Hiperplasia nodular autnoma.
- Origen gonadal
o Tumores productores de cortisol
- Otros
o Oat-cell tumores y Facticio.

143
PSEUDO-CUSHING
Existen aumentos de cortisol fisiolgico que NO deben confundirse con un hipercorticolismo patolgico:
- Embarazo.
- Estrs.
- Sndromes depresivos.
- Ciruga.
- Hospitalizado crtico.
- Diabetes mal controlada.
- Alcoholismo.
- Obesidad.
- Desnutricin.

PATOGENIA
La secrecin de las hormonas lleva un ciclo circadiano. Lo que con ms frecuencia sucede en este sndrome es la prdida
de este ritmo circadiano (tanto de cortisol como ACTH). Entonces se produce una excrecin excesiva.

ACCIN DE LOS GLUCOC ORTICOIDES

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS:

- Aumenta el depsito de glucgeno heptico.
- Aumenta la resistencia perifrica a la insulina.
- Aumenta la gluconeognesis.
- Aumentan la produccin de cidos grasos.
- Efecto diabetgeno.

DISTRIBUCIN DEL TEJIDO ADIPOSO

- Promueve la obesidad abdominal.

HUESOS Y METABOLISMO DEL CALCIO:

- Disminucin la formacin sea.
- Disminuye la masa sea y favorece la osteoporosis.

PIEL/MSCULO/TEJIDO CONECTIVO
- Piel adelgazada.
- Atrofia muscular.
- Catabolismo proteico/degradacin del colgeno.

CEREBRO/SNC
- Depresin.
- Psicosis.

SISTEMA INMUNE
- Accin anti-inflamatoria.
- Inmunosupresin.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
- disminuye el crecimiento lineal.

SISTEMA ENDOCRINO:
- Disminuye LH, liberacin de FSH.
- Disminuye la liberacin de TSH.
- Disminuye la secrecin de GH.

144
SITUACIONES DE HIPERCORTISOLISMO
- Enfermedad de Cushing: Es de origen hipofisario. Se dan 5-10 casos por cada milln de habitantes al ao, y es ms
frecuente en la mujer.
- Sndrome de Cushing: Se trata de un exceso de accin de glucocorticoides por todas las dems causas. Puede ser de
origen:
o Adrenal. Es ms frecuente en mujeres. (p.e. un tumor adrenal)
o Exgeno (p.e. frmacos)
o ACTH ectpico. Ocurre en el 0,5% de los cnceres de pulmn.
Dentro de los sndromes ACTH dependiente el ms comn es la enfermedad de Cushing, seguida del sndrome ACTH
ectpico. Mientras que de los independiente est el adenoma adrenal, seguido del carcinoma adrenal. Del pseudo-Cushing sus
causas ms frecuentes son alcohol, depresin y obesidad.

CLNICA

Sntomas Signos
Ganancia de peso (91%) Obesidad (97%):
Irregularidades menstruales (84%)
- Troncular (46%)
Hirsutismo (81%)
- Generalizada (55%)
Disfuncin psiquitrica (62%)
Pltora (94%)
Debilidad muscular (29%)
Cara de luna llena (88%)
Fracturas (19%)
Hipertensin (74%)
Prdida de cabello del cuero
Hematomas (62%)
cabelludo (13%)
Estras rojo-violceas (56%)
Debilidad muscular (56%)
Edema de tobillo (50%)
Pigmentacin (4%)
Cara de luna llena
Hipertensin

DIAGNSTICO

QUIN TIENE QUE SER ESTUDIADO?

- Historia detallada de medicacion conciminante.
- Situacion de pseudo-cushing: obesidad, alcoholismo, depresion, etc.
- Pacientes adultos con datos clinicos sugestivos.
- Nios con aumento de peso y parn en el crecimiento.
- Pacientes.

Cuando nos encontramos con los anteriores signos y sintomas, tenemos que determinar en primer lugar si no
encontramos ante un caso de sindrome de Cushing. Cuando hemos establecido el diagnstico hemos de buscar al etiologa.

TIENE EL PACIENTE UN SNDROME DE CUCHING?

- Ritmo circadiano de cortisol: Cortisol da/noche. El cortisol plasmtico nocturno > 1,8 ug/dl y matinal > 7,5g/dl es
considerado patolgico. El cortisol plasmtico Nocturno < 1,8 mg/dl indica normalidad.

- Cortisol libre urinario (dos muestras de orina en 24h): Los valores normales son 220-330 nmol/L/24 horas.

- Cortisol en saliva nocturno: Los niveles >1,45 ng/ml (4nmol/l) tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del
96%. Hay que tomar 2 muestras.

- Test de supresin con baja dosis de dexametasona: Nos encontramos con dos test:

145
 - Test de Nugent: Administramos 1mg de dexametasona por la noche, y si a la maana siguiente los niveles de
corticoides son <140nmol/L (<5g/dl), consideramos que no hay Cushing. Cuando los niveles de cortisol se
encuentran an ms disminuidos (<50nmol/L o < 2g/ml) la sensibilidad es an mayor.

- Test de frenacin dbil: Administramos 0,5mg de dexametasona cada 6 horas. La exclusin la realizamos cuando
el cortisol matutino es <50nmol/L (2g/ml). Tiene una muy elevada sensibilidad.

CUL ES LA CAUSA?
Para saber si se trata de un sndrome de Cushing dependiente o independiente de ACTH tenemos que medir los niveles
de ACTH en plasma.
- Si el ACTH se encuentra elevado (>20 g/ml) con cortisol elevado: ACTH dependiente, pudiendo ser de origen hipofisario
o ectpico.
- Si el ACHT se encuentra suprimido (<5g/ml) con cortisol elevado: ACTH independiente.
- Si el ACTH est entre 5- 20 pg/ml: es posible el origen hipofisario.

PARA LOS CASOS DE ACTH ELEVADO

TEST DE FRENACIN FUERTE:
Se administran 2 mg dexametasona cada 6 horas u 8 mg de dexametasona nocturno. La respuesta es positiva cuando se
produce una cada de cortisol plasmtico > 50% sobre el basal. Ello habla sobre origen hipofisario.

TEST DE ESTIMULACIN CON CRH O DESMOPRESINA

Se administran 1 g/Kg IV de CRH o 100 g para valorar la respuesta de la ACTH. En el caso de la desmopresina, se
administran 10 g IV y se mide la respuesta a los 0 30 60 90 120 .

Los posibles resultados son los siguientes:

- Elevacin 15 20% de ACTH y Cortisol en individuos normales.
- Elevacin 50% de ACTH y 20% de Cortisol en sujetos con hipercortisolismo con Enf. De Cushing (hipofisario).
- Se produce una ausencia de respuesta de ACTH y Cortisol a CRH desmopresina en casos de Sndrome de Cushing ACTH
ectpico.

CATETERIZACIN SELECTIVA DE SENOS PETROSOS INFERIORES

El Cateterismo de Senos Petrosos Inferiores (CSPI) se usa para demostrar el gradiente de ACTH entre los senos petrosos
inferiores y la sangre perifrica.
Se realiza una perfusin IV de CRH (100g/ml) o desmopresina a travs de la cateterizacin de las venas yugulares a travs
de las venas femorales y se realiza una determinacin de ACTH y Cortisol en seno petroso izquierdo-derecho-sangre perifrica a
los 0 10 20 30 (segn el Farreras 3, 5, 10).
- Si hay un gradiente 3:1: Entre el seno petroso inferior (central) y la circulacin perifrica, se trata de origen hipofisario.
- Lateralizacin: Mayor gradiente en un lado que en otro. Usualmente por contaminacin del seno contralateral.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RESONANCIA MAGNTICA
Es el metido de eleccin para la identificacin de adenomas hipofisarios secretores de ACTH. La administracin
combinada de gadolinio permite identificar tumores de 3-4mm.
TOMOGRAFA COMPUTERIZADA
Cuando se sospeche de la existencia de un tumor secretor de ACTH ectpica se emplea la TC torcica (>50% de los casos
se asocia a carcinoma pulmonar de clulas pequeas) y abdominal.
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS
Por va venosa se llega a los senos venosos donde drena la hipfisis y medimos la ACTH aqu, y a nivel perifrico. Si hay
mucho ACTH y perifrico hay menos nos indica que es de origen central (en una proporcin 3:1). Para la lateralizacin no nos
ayuda mucho. Este estudio se realiza cuando pienso que es de origen central porque se ha frenado con la administracin de
dexametasona.

146
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y SNDROME DE CUSHING

TRATAMIENTO ETIOLGICO
- Ciruga siempre que sea posible.
- Mientras que se realiza el mismo, o bien si no es posible reseccin completo, o no es posible la ciruga se lleva a cabo el
tratamiento mdico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Hipfisis: Hipofisectoma selectiva.
- Origen adrenal: Suprarrenalectoma uni o bilateral.
- Tumor ectpico: Extirpacin del tumor causal.

La Radioterapia hipofisaria se puede plantear en tumores no recidivantes.

El nico tratamiento curativo de la enfermedad de Cushing es la ciruga transesfenoidal. En adultos, si se producen

recidivas podemos plantearnos la irradiacin o incluso la total adrenalectoma.

La reseccin de la suprarrenal afecta es el procedimiento de eleccin del SC ACTH-independiente. En el SC ACTH-

dependiente, cuando no se puede realizar una ciruga especfica, esta ha fallado o se desarrollan efectos secundarios a los
frmacos que controlan el hipercortisolismo, se puede plantear la realizacin de la suprarrenalectoma bilateral.
Como consecuencia a la extirpacin de ambas glndulas suprarrenales, puede aparecer el sndrome de Nelson, que se
trata de un crecimiento de la hipfisis anterior, junto con niveles altos de ACTH, que cursa con hiperpigmentacion progresiva y
que aparece varios meses e incluso aos tras la suprarrenalectoma bilateral.
Como hemos dicho, en los tumores ectpicos, el tratamiento de eleccin es la ciruga.

147
TRATAMIENTO MDICO
INDICACIONES
- Se administra cuando la ciruga est contraindicada.
- Como tratamiento previo a la ciruga.
- Cuando persiste o recurre el hipercortisolismo tras la ciruga.
- Para controlar el hipercortisolismo mientras se espera el efecto de la radioterapia.
- Como tratamiento del hipercortisolismo por sndrome ACTH-dependiente oculto.

ACTUACIN
- Actuacin sobre la glndula adrenal mediante inhibidores enzimticos adrenales (ketoconazol es el ms utilizado,
metopirona, fluconazol, etomidato) o andrenolticos (mitotane, inhiben la glndula adrenal).
- Actuacin sobre la secrecin de ACTH mediante cabergolina y pasireotide.
- Tratamiento combinado: Pasireotide cabergolina + ketoconazol.
- Antagonistas del receptor de glucocorticoides: Mifepristone.

Los corticoides tienen un uso teraputico en los siguientes casos:

- Endocrino: Tratamiento sustitutivo (enfermedades de Addison, enfermedad pituitaria, hiperplasia congnita adrenal),
oftalmopata de Graves.
- Piel: Dermatitis, imptigo.
- Hematologa: Leucemia, linfoma, anemia hemoltica, purpura trombocitopnica idioptica.
- Gastrointestinal: Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Hgado: Hepatitis crnica activa, trasplante.
- Renal: Sndrome nefrtico, vasculitis.
- SNC: Edema cerebral, aumento de la presin intracraneal.
- Respiratorio: Angioedema, anafilaxis, asma, sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad obstructiva.
- Reumatologa: Lupus eritematoso sistmico, poliarteritis, arteritis de la temporal, artritis reumatoide.
- Muscular: Polimialgia reumtica, miastenia gravis.

Cuando el sndrome de Cushing ha sido provocado por su administracin exgena, hay que retirarlos. Si el tratamiento
ha durado menos de 3 semanas, pueden retirarse inmediatamente, pero de haber durado ms (que es lo frecuente), hay que
hacerlo paulatinamente.
Cuando al tratamiento ha durado ms de tres semanas y la cantidad era mayor o igual a 7,5 mg hay que reducir los
corticoides en 2,5 mg cada 3-4 das.
Cuando el tratamiento ha durado ms de tres semanas y la cantidad era 5-7,5 mg o se alcanza esta cifra tras la pauta
anterior, hay que reducir 1 mg cada 2-4 semanas.
Cuando el tratamiento ha durado ms de tres semanas y la cantidad era menor a 5 mg o se alcanza esta cifra tras la
pauta anterior, hay que reducir 1 mg cada 2-4 semanas.

OTROS CUADROS DE HIPERCORTISOLISMO

- Sndrome de Cushing Cclico.
- Sndrome de Pseudo-Cushing: Obesidad, Alcoholismo, Depresin.
- Expresin aberrante de receptores e Hiperplasia macronodular: Receptores de GIP, de Vasopresina V1, -adrenrgico,
LH, Serotonina, Angiotensina 1.
- Secrecin Ectpica de CRF: Tumores productores de CRF.
- Hiperplasia Adrenal Macronodular: Puede verse en 10-40% de casos ACTH dependientes y son consecuencia de hiper-
estimulacin mantenida de ACTH.
- Sndrome de McCune-Albright: Mutacin de subunidad de la Protena G. Se caracteriza por displasia fibrosa,
pigmentaciones cutneas, hiperfuncin hipofisaria, tiroidea, adrenal, gonadal.
o Se produce una pubertad precoz por exceso de GH.
o La E. de Cushing hipofisario (poco frecuente) se produce por estimulacin constante de la ACTH.
- Hiperplasia Adrenal Nodular Pigmentada: Se trata de pequeos ndulos adrenales. Una variante autosmica familiar
dominante es el Sndrome de Carney: mutacin en el gen que codifica la Subunidad Reguladora IA de la Proteina Kinasa
A (PRKARIA).

148
TUMORES ASOCIADOS A S ECRECIN ECTPICA DE HORMONA ADRENOCORTIC OTROPA

- Carcinoma pulmonar de clulas pequeas (es el ms frecuente).

- Carcinomas raros de prstata, mama, ovarios, vescula y colon.
- Carcinoma pulmonar de no-clulas pequeas.
- Tumor pancretico.
- Linfomas tmicos.
- Carcinoides pulmonares.

SNDROME DE CARNEY

- Lesiones cutneas (80%): Lesiones pigmentadas, nevus azul y mixomas cutneos.

- Mixomas cardiacos (72%).
- Hiperplasia nodular adrenal pigmentada (45%).
- Lesiones de mama: Fibroadenoma bilateral (45%, solo en mujeres).
- Tumor testicular (56%, solo en hombres).
- Lesiones hipofisarias, por lo general crecimiento de secrecin de la hormona (10%).
- Lesiones neurales (schwanomas gstrico) (<5%).
- Miscelneos (raros).
o Cncer de tiroides.
o Neurinoma del acstico.
o Hepatoma.

TEMA 11. SNDROMES CLNICOS SUPRARRENALES.

INTRODUCCIN

RECUERDO ANATMICO
Las glndulas suprarrenales son dos estructuras retroperitoneales que se encuentran
en el polo superior de ambos riones. Su funcin es la de regular las respuestas al estrs, a
travs de la sntesis de glucocorticoides (principalmente cortisol), mineralocorticoides
(aldosterona) y catecolaminas.
La glndula suprarrenal est envuelta por una cpsula y est formada por dos
estructuras diferentes que son la mdula y la corteza; ambas inervadas por el sistema nervioso
autnomo.
- Mdula: tiene un origen ectodrmico. Contiene clulas cromafines pertenecientes al
sistema APUD (sistema hormonal paralelo al sistema endocrino= Amine Precursor
Uptake Descarboxilase). Segrega principalmente catecolaminas (principalmente
adrenalina y en menor proporcin noradrenalina)

- Corteza: tiene un origen mesodrmico. Est envuelta por una cpsula que le da proteccin y tiene a su vez 3 partes que
tienen una produccin hormonal especfica:
o Glomerulosa: Es la capa ms externa, responsable de la sntesis de mineralocorticoides (aldosterona).
o Fascicular: produccin de glucocorticoides (cortisol: 95%). En este tema estudiaremos los trastornos de esta
zona.
o Reticular: produccin de progesterona, andrgenos (testosterona) y estrgenos.

Tienen forma piramidal y sus dimensiones son las siguientes:

- Peso: 4 gramos
- Longitud: 5cm
- Ancho: 2 cm
- Grosor: 1cm

149
 Esta distinta produccin hormonal se produce por una dotacin enzimtica especfica. Es lo que se conoce como
zonalizacin, es decir, cada parte de la corteza suprarrenal tiene unas enzimas diferentes, por lo que la produccin va a ser distinta
en funcin de la zona:
- Los mineralocorticoides se sintetizan en la zona glomerulosa.
- Los glucocorticoides en la zona fascicular.
- Los andrgenos en la zona reticular.

EVALUACIN DE LA FUNCIN ADRENO-CORTICAL

En la corteza se sintetizan mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides (cortisol) y andrgenos.
- Sistema renina-angiotensina zona glomerulosa aldosterona
- Sistema CRH ACTH Zona fasciculada Cortisol
- Sistema ACTH-POMC y derivados zona reticular DHEA, DHEA-S, Testosterona

EVALUACIN DE LA FUNCIN DE LA MDULA ADRENAL

En la mdula se producan catecolaminas.
Se evala la funcin de la mdula adrenal midiendo las catecolaminas plasmticas y urinarias.

REGULACIN DE LA SECRECIN

Todo el proceso est regulado por factores hipotlamo-hipofisarios. La CRH hipotalmica estimula la liberacin de ACTH
a nivel hipofisario y, esta ltima acta sobre las glndulas adrenales produciendo cortisol fundamentalmente (tambin
aldosterona y andrgenos).
La secrecin de estas hormonas inhibe la funcin hipotalmica, es decir, existe un feedback negativo que regula todo
este proceso.

Por otro lado, en el caso de los mineralocorticoides, el aparato yuxtaglomerular regula de forma importante la zona
glomerular. Es decir, la aldosterona no solo est regulada por ACTH sino tambin por sustancias producidas en el aparato
yuxtaglomerular, en concreto renina y angiotensina. (SRAA).
Niveles de potasio, de presin arterial, la perfusin de lquidos hace que se segreguen o no esas sustancias dependiendo
de la situacin, regulndose as la produccin de aldosterona.

En la evaluacin de la funcin suprarrenal, las hormonas NO se comportan siempre igual, sino que tienen su ciclicidad,
fluctuaciones a lo largo del da y segn las diversas situaciones.
El comportamiento cclico hormonal es muy caracterstico. Por ello, a la hora de la evaluacin tenemos que tener en
cuenta cmo influye la ciclicidad y cmo influyen los estmulos externos.

150
ENFERMEDADES ADRENOCORTICALES
- DEL CORTEX ADRENAL
o En base a la funcin adrenocortical:
Dficit hormonal adreno-cortical:
Enfermedad de Addison.
Hipoaldosteronismo.
Exceso hormonal adrenocortical:
Hipercortisolismo (enfermedad de Cushing).
Hiperaldosteronismo
Hiperandrogenismo de origen adrenal.
Dficits enzimticos: hiperplasia adrenal congnita.

o Masas corticales adrenales:

Incidentalomas, adenomas, carcinomas...

- DE LA MDULA ADRENAL:
o Hiperproduccin de catecolaminas: Feocromocitoma.

INSUFICIENCIA CORTIC OADRENAL

- Primaria: el dao est en la corteza adrenal (es la corteza de manera intrnseca la que no funciona o funciona menos).
Existe un dficit de GC principalmente, y tambin de mineralocorticoides.
o Enfermedad o afectacin adrenal intrnseca: Enfermedad de Addison.
- Secundaria:
o Por dficit de ACTH.
- Terciaria: por afectacin hipotalmica.
o Por dficit de CRH. Por tanto, no se produce ACTH y por tanto no funciona la corteza adrenal.

La Insuficiencia suprarrenal (IS) presenta dos formas de presentacin, dos cuadros que con frecuencia se solapan: IS
aguda y IS crnica.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA (ENFERMEDAD ADDISON)

El dao est en la corteza adrenal, hay CRH que estimula la liberacin de ACTH a nivel hipofisario, pero no funciona la
corteza, existiendo dficit de glucocorticoides. Ese dficit hormonal se intentar compensar mediante un aumento de la ACTH
(que aparecer elevada para intentar arreglar el problema). Esto es lo que se conoce como enfermedad de Addison.

MANIFESTACIONES CLNICAS
- Dficit de glucocorticoides:
o Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos
o Fatiga, debilidad
o Cefaleas matutinas
o Tendencia a la hipoglucemia en ayunas
o Incremento de la sensibilidad a la insulina
o Disminucin de la acidez gstrica
o Disminucin del aclaramiento de agua libre

- Deficiencia de mineralocorticoides:
o Hipotensin, inestabilidad, mareos
o Debilidad muscular, fatiga
o Sntomas GI (nauseas, vmitos, anorexia)
o Prdida de sales
o Deshidratacin, prdida de peso
o Hiponatremia. Hiperkaliemia, acidosis, hipoglucemia

151
 - Dficit andrognico adrenal (en mujeres; en los hombres es menos frecuente ya que tienen otra fuente de andrgenos
que son los testculos, la mujer no).
o Dficit de vello pbico y axilar (en torno a la pubertad).
o Disminucin de la lbido

- Incremento de la POMC
o Hiperpigmentacin de piel, mucosas, pliegues palmares, cicatrices, areolas mamarias, surcos gingivales.

ETIOLOGA
- Infecciosas: tuberculosis, infecciones fngicas, CMV, VIH. (Cada vez se ven menos)
- Autoinmune: CAUSA MS FRECUENTE!
o Sd. de Addison aislado (espordico)
o Sd. pluriglandular autoinmune tipo I
Enfermedad de Addison, candidiasis muco-cutnea, hipoparatiroidismo.
o Sd. pluriglandular autoinmune tipo II El ms FRECUENTE
Enfermedad de Addison asociada a hipotiroidismo primario, hipogonadismo y diabetes mellitus tipo 1.
- Metastsica
- Linfoma
- Infiltrativo Hay algunos frmacos que pueden producir
o Amiloidosis, hemocromatosis crisis adrenal (cuadro rojo).
- Hemorragia intra-adrenal El ketoconazol que era el ms utilizado
antiguamente, se utiliza hoy da slo para el tto
o Sd. Waterhouse-Friedrichen por septicemia meningoccica)
del Cushing.
o Infarto adrenal
- Adrenalectoma bilateral
- Hipoplasia adrenal congnita: mutaciones DAX-1 y mutaciones SF-1
- Adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia
- Ausencia de respuesta hereditaria a la ACTH (Resistencia a ACTH):
o Deficiencia familiar de glucocorticoides: Tipo 1 (receptor MC2R); Tipo 2 (post-receptor)
o Sd. de Algrove (triple A): Insuficiencia Adrenal, Achalasia, Alagrima
- Resistencia familiar a los glucocorticoides
- Insensibilidad a los glucocorticoides

152
EPIDEMIOLOGA
- Incidencia: 0.8-1 caso por 100.000
- Prevalencia: 4-11 casos por 100.000

DIAGNSTICO
- Diagnostico sincrnico
- Diagnstico de localizacin: diferenciacin entre ISR primaria y secundaria.
- Diagnstico etiolgico.

DIAGNSTICO SINDRMICO
CONCENTRACIONES SRICAS DE CORTISOL
- Precaucin con alteraciones de CBG (Cortisol (Binding Globulin)
Cirrosis, nefropatas, toma de estrgenos. Debemos tener presente que hay situaciones que modifican los
niveles de cortisol, por ejemplo, la protena transportadora de cortisol cambia con la toma de estrgenos,
hepatopata, afectacin renal

- Cortisol srico matinal: 275-555 nmol/l (10-20 microgramos/dl)

- Cortisol srico <3 mcg/dl (80 nmol/l) indicativo de INSUFICIENCIA ADRENAL

- Cortisol srico > 15 mcg/dl (415 nmol/l) funcin corticoadrenal NORMAL

CORTISOL BASAL PLASMTICO BAJO. PRUEBA GOLD ESTNDAR PARA EL DFICIT DE CORTISOL.
- Niveles 14,5 g/dl (400 nmol/l) descartan dficit adrenal.
- En situacin de stress:
o Niveles < 14,5 g/dl (400 nmol/l): ISR
o Niveles entre 14,5 g/dl (400 nmol/l) y 33 g/dl (900 nmol/l): reevaluar
o Niveles > 33 g/dl (900 nmol/l): normal

CORTISOL SALIVAL (8 AM). NO PARA DFICIT, SI PARA SOBREPRODUCCIN

- > 5,8 ng/ml (16 nmol/l) Normal
- < 1,8 ng/ml (5 nmol/l) Insuficiencia Adrenal

CORTISOL URINARIO
Tiene poca sensibilidad para el diagnstico.

TESTS DE ESTMULO
- Reserva suprarrenal: Test de Synacthen (250 mg de Tetracsido)
Cortisol a los 0 30
Cortisol > 550 nmol/l ( 20 mg/dl) Normal

- Reserva hipofisaria: Hipoglucemia insulnica (0,1-0,15 UI/K iv)

ACTH y Cortisol a 0- 15- 30 60 90 120
Cortisol > 500 nmol/l ( 18 mg/dl) Normal

DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN
Se utiliza la ACTH:
- Alto con Cortisol bajo ISR primaria: Enfermedad de Addison
- Bajo con Cortisol Bajo ISR secundaria: Hipopituitarismo

DIAGNSTICO ETIOLGICO
- Marcadores serolgicos.
- Marcadores autoinmunes. Para las causas autoinmunes, que son las ms frecuentes.
- Pruebas de imagen.

153
TRATAMIENTO
De cara al tratamiento, sacaremos sangre para determinacin de cortisol y ACTH tan pronto lo sospechemos, y
empezamos a tratar, NO hay que esperar la determinacin de cortisol. El tratamiento consiste en la administracin de
glucocorticoides (hidrocortisona y Dexametasona (sobre todo la primera)).
IMPORTANTE: Primero sacar sangre de manera sistemtica, y empezar a tratar!! Es fundamental que sea en este orden
y no al revs porque si ponemos cortisona por ejemplo, no sabremos si hay dficit de cortisona.

TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA

- Tratamiento de reemplazo con hidrocortisona 15-20 mg repartidos en dos dosis al da. Tambin se puede usar
dexametasona, la cual no interfiere en la medicin.
- Reemplazo de mineralocorticoides con fludrocortisona 50-100 microgramos al da. Cuando la destruccin de la corteza
es tan masiva que se altera tambin la sntesis de mineralocorticoides, se reemplaza con fludrocortisona, adems de la
hidrocortisona que se da.
- La monitorizacin del tratamiento es a partir de la clnica, y no de la medicin de la ACTH.

TRATAMIENTO STRESS
- Es importante tener adiestrado al paciente para que sepa que su glndula tiene alteraciones cclicas y que necesita
distinta cantidad de frmaco segn las distintas situaciones (fiebre, vmitos, por lo que no absorbe la medicacin, etc).
Esto lo debe saber l y tambin el personal sanitario, ya que por ejemplo, a un paciente con IS que va a ser sometido
tiene que administrarse glucocorticoides antes del stress quirrgico (50-100 mg endovenoso, y estar en tto endovenoso
las 24-48h siguientes dependiendo de la situacin).

- Conforme la situacin aguda revierte, el cortisol se normaliza y nos podemos plantear un test de estmulo (el ms
utilizado hipoglucemia insulnica) para ver cmo responde esa glndula adrenal a una situacin de stress y si produce
cortisol suficiente.

- En las situaciones de sombra, tres ideas esenciales:

Primero, sacar sangre ANTES de empezar a tratar.
Segundo, ante la duda tratar y ver la evolucin.
Tercero, si el paciente me cae en ese lugar de sombras, me replantear una vez pasada la situacin aguda,
valorar la funcin suprarrenal a travs del test de estmulo (hipoglucemia insulnica).

- Ante situaciones de duda: Muestra de sangre, tratar y luego reevaluar.

INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA

- En pacientes con Insuficiencia adrenal no diagnosticada, ante una situacin de estrs (cuadro febril, intervencin
quirrgica) se puede poner de manifiesto.
- En pacientes diagnosticados, por situacin de estrs, vmitos, diarreas u olvidos en la medicacin.
- Por hemorragia o infarto adrenal bilateral, o afectacin metastsica.
- Por Insuficiencia adrenal secundaria o terciaria (apopleja hipofisaria).
- Por abandono abrupto de corticoides.

CRISIS ADRENAL: DATO S CLNICOS Y ANALTI COS

Sobre todo, hipotensin!!! Tambin son llamativas las nuseas y molestias abdominales, hiperpigmentacin,
deshidratacin, dolor abdominal sin causa orgnica.
El cuadro analtico viene marcado por hiponatremia e hiperkaliemia.

154
INCIDENTALOMAS ADREN ALES
- Masa adrenal > 1 cm, encontrada incidentalmente en exploracin radiolgica.

- Incidencia:
o 0.4-4.4% de los TC realizados
o En autopsias: 2% (1-9%)
o Ms frecuente en pacientes ancianos (10%), obesos, hipertensos, diabticos.
o 90% lesiones unilaterales
o 10% lesiones bilaterales

- Debemos plantearnos dos cuestiones:

o Es maligno?
o Es funcionante?

- Evaluacin de malignidad benignidad:

o Tamao:
4 cm de dimetro: 90% malignos

o Imagen Radiolgica:
TC: Escala Hounsfield (Unidades Hounsfield: HU)
Mide el grado de atenuacin (por el contenido graso)
< 10 HU: Probabilidad 100% de benignidad
< 10 HU y Dimetro < 4 cm: lesiones benignas

RMN: T-1 y T-2:

Benignos: leve realce y rpido lavado
Malignos: Alto realce y lavado ms lento

PET
SUV alto en las lesiones maligna
- Evaluacin de la funcionalidad
o Secrecin hormonal adrenal. La funcionalidad la abordamos midiendo aldosterona, cortisol, catecolaminas y
andrgenos.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE INCIDEN TALOMAS ADRENALES

- Cualquier masa adrenal con aspecto radiolgico de malignidad CIRUGA
- La ciruga tambin es el tto de cualquier masa adrenal hiperfuncionante CIRUGA
- Feocromocitoma CIRUGA
- Masa que radiolgicamente parece benigna, no funcionante, pero que crece ms de 1 cm en 6 meses 1 ao
CIRUGA

EVALUACIN DE LA SECRECIN ADRENAL

- Renina-aldosterona
- Cortisol en orina y en saliva
- Andrgenos adrenales.
- Catecolaminas y metanefrinas.

155
TEMA 12. COMPLICACIONES AGUDAS EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS.
INTRODUCCIN
Tanto CDA como HHNC son cuadros muy serios que forman parte del espectro de hiperglucemia en el paciente diabtico.
Cada uno de los cuadros est un extremo de dicho espectro.
Ambos cuadros acontecen tanto en DM I como en II. No obstante, hemos destacar que en DM II destaca con mayor
frecuencia HHNC y en DM I la CDA.
La mortalidad del CDA ronda el 5 % y la de HHNC el 15 %. El pronstico de estas complicaciones es peor cuando aparece
en pacientes con edades extremas, as como que presenten hipotensin o un estado comatoso.

FISIOPATOLOGA DE CD A Y HHNC
La causa por la cual se desarrollan estos dos cuadros es:
- Un dficit de insulina circulante, dficit que es mayor en la cetoacidosis (CAD), sin embargo en el HHE a pesar de que
haya un grado de hiperglucemia importante, el dficit de insulina es relativo.
- Incremento de hormonas contrarreguladoras (contrainsulares): glucagn, glucocorticoides, GH, catecolaminas
o Hiperglucemia.
o Aumento de AGL (cidos grasos libres) y cuerpos cetnicos.
- Diuresis osmtica.
- La hiperglucemia tambin produce glucosuria y prdida de Na, K y otros iones.

La CAD es el resultado de dficit de insulina, combinado con exceso de hormonas antagonistas como: glucagn,
catecolaminas, cortisol, y hormonas del crecimiento. Para que se desarrolle una CAD es especialmente necesario el dficit de
insulina y exceso de glucagn. El descenso de la proporcin entre insulina y glucagn incrementa la gluconeognesis,
glucogenolisis y formacin de cuerpos cetnicos en el hgado. Todo esto favorece la hiperglucemia y al estar alterado el
metabolismo heptico se forman cuerpos cetnicos.
El HHE es resultado del dficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de lquidos. El dficit de insulina aumenta la
produccin heptica de glucosa por el msculo esqueltico. La hiperglucemia induce una diuresis osmtica que provoca una
disminucin del volumen intravascular, que se exacerba todava ms por el aporte insuficiente de lquidos y que da ligar a la
aparicin de hiperosmolaridad. En este caso la cetognesis es escasa y predominar la hiperglucemia.

156
FACTORES PRECIPITANTES DE LAS COMPLICACI ONES AGUDAS DE LA DM

CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

- Tratamiento insulnico inadecuado o incumplimiento teraputico
- Diabetes de inicio (20-25%)
- Enfermedad aguda - Frmacos
o Infecciones (30%) o Clozapina u Olanzapina
o AVC o Cocana
o IAM o Litio
o Pancreatitis Aguda o Terbutal
o Traumatismos

HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR (HHNC)

- Tratamiento insulnico inadecuado o incumplimiento teraputico (21-41%)
- Enfermedades Agudas
o Infecciones - Enfermedades Endocrinas.
Neumona o Acromegalia
Infeccin Urinaria o Tirotoxicosis
Sepsis o Hipercortisolismo
o Enfermedad Cerebrovascular
o IAM - Frmacos
o Pancreatitis Aguda o Betabloqueantes, Calcioantagonistas
o Embolismo Pulmonar o Clorpromacina, Clortalidona
o Obstruccin Intestinal o Cimetidina, Clozepina
o Dilisis Peritoneal o Diazxido, cido Etacrnico
o Trombosis Mesentrica o Inmunosupresores
o Fallo renal o L-Asparraginasa, Loxapina
o Stroke o Olanzapina, Fenitona, Propanolol
o Hipotermia o Esteroides, Tiacidas
o Hematoma subdural o Nutricin parenteral Total
o Quemaduras severas
- Diabetes Previamente No Diagnosticada

DATOS CLNICOS Y EXPLORATORIOS

DE LAALTERACIN METABLICA
- Los sntomas cardinales: poliuria, polidipsia, adelgazamiento, cansancio
- Nuseas, vmitos, dolor abdominal, rubeosis facial (por la cetosis).
- Respiracin de Kussmaul (de ansia de aire, profunda y forzada). La acidosis metablica se inicia con una respiracin rpida
y superficial pero conforme se incrementa la acidosis, la respiracin llega a ser gradualmente profunda, forzada y
jadeante.
- Estupor, deshidratacin
- Taquicardia, hipotensin, fetor cetsico (a manzana madura), etc.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

DEL CAD
- Glucemia por encima de 250 mg/dl. Rara vez aparece con glucemias normales.
- pH <7,3: para decir que hay una acidosis.
- Bicarbonato menor o igual a 15 mEq/l.
- Moderadasevera cetonuria y cetonemia

157
DEL HHNC
- Glucemia por encima de 600 mg/dl.
- pH >7,3: no hay acidosis.
- Bicarbonato mayor 15 mEq/l.
- Leve cetonuria y cetonemia.
- Osmolaridad elevada, superior a 320 mOsml/Kg H2O.

OSMOLARIDAD PLASMTICA EFECTIVA

2 {Na + K}+glucosa (mg/dl) /18

CLCULO DEL NA CORREGIDO

Na c= {Na}+1.6 x (Glucemia-100)/100

ANIN GAP
{Na + K} - {Cl+CO3H}

TABLA DE DIFERENCIAS DIAGNSTICAS ENTRE L OS GRADOS DE CDA Y HHNC !

Dependiendo, sobre todo de pH y bicarbonato, dentro de la cetoacidosis (CAD) se pueden encontrar tres situaciones. Se
habla de cetoacidosis cuando el pH est por debajo de 7,3.

Leve Moderada Grave

Glucosa >250 >250 >250
PH 7.25-7.30 7-7.24 <7
CO3H- 15-18 10-15 <10-
Cetonas o Positivo+ Positivo++ Positivo+++
Cetonas p Positivo+ Positivo++ Positivo+++
Osmolaridad Variable Variable Variable
mOsmol/kg
Anin GAP >10 >12 >12

Estado mental Alerta Alerta/ somnoliento Estupor/coma

La HHE es siempre una situacin grave por la deshidratacin.

Glucosa >600
PH >7.3
CO3H- >18
Cetonas o Poco
Cetonas p Poco
Osmolaridad mOsmol/kg >320
Anion GAP <12/ variable
Estado mental Estupor/coma

158
DIFERENCIAS EN AGUA Y ELECTROLITOS DE CDA Y HHNC

CAD EHH
Agua total (l) 6 9
Agua(ml/kg) 100 120
Na+ (mEq/kg) 7-10 5-13
Cl- (mEq/kg) 3-5 5-15
K+ (mEq/kg) 3-5 4-6
PO4 (mEq/kg) 5-7 3-7
Mg++ (mEq/kg) 1-2 1-2
Ca++ (mEq/kg) 1-2 1-2

TRATAMIENTO DE LA CE TOACIDOSIS DIABTICA

FLUIDOS INTRAVENOSOS
Con objeto de resolver la deshidratacin lo antes posible.
- 15 20 ml/Kg/ hora o 1 1,5 l en la primera hora de suero salino.
- 250 - 500 ml de suero salino por hora X 4 horas.
- 250-500 ml S Salino por hora X 4 horas.
- Dextrosa al 5% sola o con Suero 0,45 (1/2 Salino) a 150 250 ml/ hora cuando la glucemia llegue a 200 mgrs/dl.

INSULINA
Tenemos un dficit absoluto o relativo de insulina, que ser administrado por va endovenosa, dependiendo de la cada
de la glucosa.
- 10 UI iv o (0,1 Ui/Kg de peso) en bolo inicial.
- 0,1 UI/Kilo por hora, en infusin.
- Duplicar la dosis si la cada de la glucemia es menor al 10% (menor de 50 70 mgr) en la primera hora.
- Reducir a la mitad aprox. (0,05 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 200 mgrs/dl.

POTASIO
Antes de administrar potasio hemos de comprobar la existencia de una funcin renal adecuada (diuresis: 50 ml/hora).
- K+ <3,3 mEq/l, contener insulina y administrar 20 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l.
- K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de lquido administrado, manteniendo K
entre 4 5 mEq/l.
- K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas.

BICARBONATO
- Slo con pH menor o igual 7. En algunas revisiones pone menos de 69, lo tenemos que usar para corregir de manera
transitoria y rpida la cetoacidosis, si est bien el PH, no se pone.
- Administrar la mitad del dficit calculado en las primeras doce horas:
o Dficit calculado=0,5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido].
- pH < 6,9:
o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O, con 20 mEq de ClK, y administrar en 2 horas.
o Repetir la administracin de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7.
o Controlar cifras de K
- pH entre 6,9 7:
o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O, con 10 mEq de ClK, y administrar en 1 hora.
o Repetir la administracin de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7.
o Controlar las cifras de K

159
 El tratamiento de la cetoacidosis es AGUA para evitar la deshidratacin del paciente. Si la persona no bebe debemos
cogerle una va y tratarlo con INSULINA, POTASIO Y BICARBONATO, as como tratar la causa desencadenante.
En relacin al agua empezamos a tratar al paciente con entre medio y un litro a la hora. Si usamos suero para tratar al
paciente primero utilizaremos el fisiolgico y luego, cuando el paciente est mejor pondremos suero glucosado.
La administracin de agua es el punto ms importante en el tratamiento del CDA. El segundo paso es la INSULINA (menos
importante que le agua) en una dosis de 0.1 unidad por kg de peso (en nuestro hospital no se administra en bolo sino en perfusin).
Cuando la glucemia baje pasamos a perfundir la mitad (0.05 unidades de insulina por kilo de peso).
En relacin al potasio hemos de tener en cuenta que cuando no hay insulina este in est fuera de la clula por lo que si
se mide el potasio en sangre presentar un nivel normal.
Sin embargo, cuando administramos a un paciente con CDA agua e insulina, este potasio bajar porque pasar a meterse
dentro de la clula. De esta forma los niveles de potasio pueden cambiar de 4 a 2 mEq cuando ponemos la insulina y el agua. La
administracin de potasio debe ser cuidadosa, con una dosis de 10-15 mEq por cada 500 cc de suero y por hora. Si la administracin
de Potasio no es la correcta se pueden producir alteraciones cardiacas y flebitis. El bicarbonato, por su parte, rara vez se usa, slo
cuando el paciente presente un pH por debajo de 7.
Tambin es importante tratar la CAUSA DESENCADENANTE.

COMPLICACIONES CRNI CAS DE LA DM

INTRODUCCIN
A principios del siglo XX, los diabticos moran de complicaciones agudas (cetoacidosis). Actualmente, como estas
complicaciones agudas se controlan pero no se soluciona de todo el problema, aparecen complicaciones crnicas.
Las complicaciones crnicas de la DM pueden afectar a muchos sistemas orgnicos y son causa de gran parte de la
morbilidad y mortalidad que acompaan a este trastorno. El riesgo de complicaciones crnicas aumenta con la duracin de la
hiperglucemia. Los pacientes con DM II pueden tener un perodo prolongado de hiperglucemia asintomtica, de hecho muchos
individuos con DM II presentan complicaciones en el momento del diagnstico.
La primera causa de ceguera es la retinopata diabtica. Adems los pacientes diabticos tendrn ms riesgo de padecer
ictus, neuro-angiopata (primera causa de amputacin no traumtica), nefropata (primera causa de insuficiencia renal),
disfuncin erctil y enfermedad cardiovascular. Con todo esto, la expectativa de vida se ver reducida en estos pacientes
aproximadamente unos 15 aos.

CLASIFICACIN
- Complicaciones microangiopticas:
o Retinopata
o Nefropata
o Neuropata

- Complicaciones macroangiopticas:
o Arteriopata perifrica
o Enfermedad cerebrovascular
o Cardiopata isqumica
o Miocardiopata diabtica

- Otras complicaciones, las complicaciones no vasculares comprenden problemas como:

o Oculares: catarata, Glaucoma
o Renales: Necrosis papilar, Infecciones Urinarias
o Cutneas
o Articulares: Limitacin de la motilidad articular
o Neuropatas por presin

160
MECANISMOS FISIOPATO LGICOS

VA DEL POLIOL (ALDOSA-REDUCTASA)

Propuesta para explicar cmo la hiperglucemia crnica provoca las complicaciones de la DM, se basa en la observacin
de que la hiperglucemia aumenta el metabolismo de la glucosa a travs de la va del sorbitol. Cuando la glucosa intracelular est
aumentada, aumenta la afinidad de la enzima reductasa de aldosa, que transforma parte de la glucosa en sorbitol, y justifica
alteraciones sobre todo neurolgicas.

GLICACIN DE PROTENAS Y FORMACIN DE PROTENAS DE GLICACIN AVANZADA (AGE)

Propone que el aumento de la concentracin intracelular de glucosa da como resultado productos terminales de
glicosilacin avanzada (AG) por la va de glucosilacin no enzimtica de protenas intracelulares y extracelulares, cambiando la
estructura celular.

ELEVACIN DAG + ELEVACIN PROTEIN-KINASA C

Propone que la hiperglucemia incrementa la formacin de diacilglicerol, lo que da por resultado la activacin de
proteincinasa C.
- Disminucin NO (xido ntrico), aumento de endotelinas.
- Expresin de molculas pro-inflamatorias.

Todo hace que exista una situacin de vasoconstriccin, de compromiso circulatorio, aumentando la resistencia al flujo y
disminuyendo este en muchos rganos.

Elevacin de la resistencia al flujo Disminucin flujo sanguneo

RETINOPATA DIABTIC A

CLASIFICACIN
Es la primera causa de ceguera. La importancia de este problema es que los diabticos tienen 25 veces ms riesgo de
sufrir ceguera que quienes no padecen DM. La retinopata se clasifica en 2 fases, proliferativa y no proliferativa.
- RETINOPATA NO PROLIFERATIVA: cuando no hay neovasos. Se caracterizan por microaneurismas vasculares retinianos,
manchas hemorrgicas y exudados algodonosos.
o Leve:
o Moderada:
o Severa:
o Muy Severa:

- RETINOPATA PROLIFERATIVA: Cuando existen neovasos. Ocurren por necesidad de aportar ms oxgeno.
o RDP Precoz
o RDP de Alto Riesgo
o RD Proliferativa Severa

- EDEMA MACULAR CLNICAMENTE SIGNIFICATIVO: sitio avascular, zona de mayor agudeza visual. Cuando el edema es
clnicamente significativo compromete de manera importante la visin. Es ms frecuente en la DM II y su diagnstico es
complicado porque se aprecia muy mal. Es la principal causa de ceguera.

Hemos de saber que la retinopata diabtica proliferativa es caracterstica de pacientes con DIABETES DESCONTROLADA,
ya sea por el curso de la misma, por una mala respuesta al tratamiento o por una mala adherencia al mismo. Sin embargo, la no
proliferativa aparecer siempre con el tiempo en los pacientes diabticos, aunque este tipo de retinopata no producir ceguera.

161
EXAMENES OFATALMOLGICOS !
Los exmenes oftalmolgicos en pacientes con DM TIPO I, se hacen a partir del 5 ao de enfermedad ya que es imposible
que aparezca retinopata diabtica antes de este periodo de tiempo. El hecho de que hasta los 5 aos no aparezca retinopata no
debe hacer que ni el mdico ni el paciente se confen ya que la retinopata va a aparecer y hay que cogerla a tiempo. La RD es rara
en nios menores de 10 aos y la RD proliferativa aparecer en pacientes con DM I de ms de 10 aos de evolucin. La aparicin
RD en pacientes con DM I est relacionada con factores como la presin arterial, el sexo y la Hba1c.
Por su parte, en la DM TIPO II deben realizarse los exmenes oftalmolgicos desde el principio ya que en estos pacientes
la visin puede estar alterada antes de que se diagnostique que estamos ante un diabtico tipo 2. Estos pacientes van a presentar
retinopata diabtica no proliferativa al inicio del diagnstico de la diabetes en un porcentaje del 29 %. Si la retinopata es
proliferativa el porcentaje baja a un 2-5 % de prevalencia al inicio del diagnstico de diabetes.
En el caso de la DM PREGESTACIONAL hemos de realizar exmenes oftalmolgicos desde antes del inicio del embarazo,
durante todo el embarazo (haciendo hincapi en el primer trimestre que es cuando puede exacerbarse la retinopata) y un ao
despus del parto. Adems, debemos informar a la madre que existe riesgo de desarrollo y progresin de la retinopata diabtica
durante el embarazo.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA RD
En relacin con este punto el profesor dijo que el tratamiento ms eficaz es la PREVENCIN de la retinopata. Cuando
tenemos una retinopata instaurada se suele tratar a los pacientes con inhibidores de factores de crecimiento VEGF y con lser
que va a destruir los neovasos formados para evitar que sangren.

NEFROPATA DIABTICA

DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ND
- Excrecin urinaria de albminaSe har un seguimiento anual en:
o En todo paciente con DM 1 5 aos de evolucin.
o En todo paciente DM 2 desde el diagnstico.

- Medir creatinina Se har un seguimiento anual con objeto de estimar cmo est el filtrado glomerular renal (GFR) y
estudiar el grado de afectacin renal crnica en:
o En todo paciente diabtico adulto (tanto tipo 1 como 2)
o Se puede medir la creatinina independientemente del nivel de albmina en la orina.

- Filtrado glomerular.
La medicin exclusiva de creatinina para valorar el filtrado glomerular renal ha dejado de usarse ya que es menos til y
exacta para medir este parmetro que el uso de ciertas frmulas como la MDRD la cual tiene en cuenta la creatinina plasmtica,
edad, raza y sexo. Segn los valores de filtrado glomerular renal, podemos clasificar la insuficiencia renal en 5 estados, a saber:

ESTADO CARACTERSTICAS FILTRADO GLOMERULAR RENAL (GFR)

1 Dao renal con GFR normal o aumentado.HIPERFILTRACIN. NORMOALBUMINURIA > = a 90 mL/min

2 Dao renal con GFR medianamente descendido.NORMO-MICROALBUMINURIA 60-89 mL/min

3 Dao renal con GFR moderadamente descendido.MICROALBUMINURIA 30-59 mL/min

4 Dao renal con GFR severamente descendido.MACROALBUMINURIA/I.R.CRNICA 15/29 mL/min

5 Fallo renal. I.R. CRNICA TERMINAL < 15 o dilisis

162
FACTORES DE RIESGO DE NEFROPATA EN DM TIPO I
Como hemos dicho anteriormente la nefropata y es una microangiopata y las microangiopatas son ms frecuentes en
la DM tipo I.
El riesgo de aparicin de microalbuminuria en estos pacientes se ve acrecentado por la presencia de: HTA y un largo
tiempo de evolucin de la enfermedad.

Por su parte, el riesgo de aparicin de macroalbuminuria e insuficiencia renal crnica en estos pacientes se ve
acrecentado por la presencia de:
- HTA
- Largo tiempo de evolucin de la enfermedad
- Hipertrigliceridemia
- Sexo masculino
- Tabaquismo

TRATAMIENTO DE LA ND
- ADECUADO CONTROL METABLICO: es fundamental.
- CONTROL DE LA HTA
o Diltiazen, Verapamil, otros hipotensores (Trandolapril-verapamil).
o Asociacin de IECAs y calcio-antagonistas.

- Tratamiento de la DISLIPEMIA.
- Retirar el HBITO TABQUICO.
- Corregir SOBREPESO-OBESIDAD.
- Frmacos NEFROPROTECTORES
o IECAs, ARA-2.
o Inhibidores directos de la Renina (Aliskiren) no asociado.

- ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
o Espironolactona.
o Eplerenona.

POLINEUROPATA DIAB TICA

GENERALIDADES
Presencia de sntomas/signos de disfuncin nerviosa perifrica en sujetos diagnosticados de diabetes, y excluida otras
causas (es un diagnstico de exclusin). Es una complicacin muy anrquica ya que puede aparecer en cualquier sitio y en
cualquier momento. Lo clsico es que aparezca una afectacin distal y sensitiva. Es progresiva y relacionada con el control
metablico. Presenta un patrn clnico muy caracterstico:
- Alteracin simtrica.
- Predominio en miembros inferiores.
- Direccin ascendente.
- Predominio sensitivo.
- Alteracin motora acompaante de diverso grado.
- Alteracin de distal a proximal.

DATOS CLNICOS
En un porcentaje alto son asintomticas, y a veces podemos no encontrar ningn signo. Casi siempre aparece cierto
grado de entumecimiento, disminucin del dolor, parestesias, etc.
- Parestesias: sensacin anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensacin de
hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc.
- Disestesias: es una parestesia dolorosa. El dolor urente experimentado en algunas polineuropata.
- Alodinia: respuesta de dolor ante estmulos que en condiciones normales no son dolorosos. Ante el tacto, presin
suave, calor o fro moderado el paciente experimenta dolor.

163
 - Artropata de Charcot: Enfermedad neuroptica articular consecuencia de lesiones de los nervios, que no permiten la
percepcin del dolor articular por parte de la persona afectada.
- Neuropata sensitiva aguda (no viene en la tabla pero el profesor la nombr): Se caracteriza por un intenso dolor en el
cudriceps que da lugar a una alteracin motora severa.
- Disfuncin autonmica: este tipo de pacientes no taquicardizan ni bradicardizan cuando deben hacerlo.

VALORACIN CLNICA DE LA NEUROPATA. SIGNOS Y SNTOMAS

SNTOMAS
En este cuadro se recogen los sntomas que pueden padecer los pacientes, suelen quejarse de alteraciones distales en
miembros inferiores y manos, el ms frecuente es el primer dibujo. La forma ms frecuente de neuropata de origen diabtico
es la polineuropata simtrica distal. Suelen presentar sensacin de hormigueo, adormecimientos pinchazos o ardor, que se inicia
en los pies y se extiende en sentido proximal. El dolor afecta de manera caracterstica a los miembros inferiores, suele percibirse
en reposo y empeora durante la noche.

SIGNOS
En la exploracin fsica son caractersticos una serie de signos entre los que destacan:
- Prdida de sensibilidad
- Prdida del reflejo del tobillo
- Sentido de la proporcin anormal

DIAGNSTICO DE LA NEUROPATA DIABTICA

Existe una escala, Neuropathy Disability Score (NDS) que sirve para el diagnstico, en la que se valoran una serie de
parmetros y segn estn presentes, disminuidos o ausentes, sabemos si padece neuropata o no. Todo examen superior o
igual a 2 puntos es anormal. Valora:
- Fuerza muscular.
- Presencia de reflejos.
- Sensibilidad al pinchazo.
- Sensibilidad al algodn, al pinchazo, vibratoria y propioceptiva (posicin articular): en el dedo gordo del pie.

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATA DIABTICA DOLOROSA

No existe un tratamiento que sea bueno 100 %, de ah que no slo se use un tipo de frmaco. Se utilizara un frmaco u
otro dependiendo de la persona ya que unos irn mejor en unos pacientes que en otros. Los medicamentos ms utilizados son:
- Antidepresivos tricclicos Amitriptilina, Nortriptilina e imipramina.
- Anticonvulsionantes Gabapentina, pregabalina y carbamacepina.
- Inhibidores de la recaptacin de serotonina-NA Duloxetina
- Inhibidor de la sustancia P Crema de Capsaicina

164
TEMA 13. OBESIDAD I: DEFINICIN Y DIAGNSTICO
DEFINICIN
La obesidad la podemos definir como un exceso de grasa corporal el cual puede ser difuso o global, o bien localizado
en un determinado deposito graso del cuerpo. En muchos contextos esta es una til definicin operativa pero no debe usarse
como una definicin conceptual.
Se trata de algo muy sencillo y simple, pero que provoca tanta patologa como veremos y un gasto sanitario enorme.

REFERENCIA CLNICA TE NEMOS AL DEFINIR EL SOBREPESO U OBESIDAD

Hoy da se define como un IMC > 30kg/m2. Se sabe que por encima de estos valores las patologas asociadas a ese acumulo
de grasa corporal es muy importante.
De tal manera que esta definicin es para tener un valor de referencia, pero obviamente hay personas con IMC de 30
kg/m2 que no son obesos, por ejemplo culturistas o personas con anasarca. Es decir, que quitando determinadas situaciones
fisiolgicas o patolgicas, la mayora de las personas con IMC mayor a 30 kg/m2 se consideran obesas.
El diagnstico de la obesidad se realiza de manera sencilla midiendo el IMC o ndice de Quetelet, siendo diagnosticado
de obesidad cuando dicho ndice es 30 kg/m2.

IMC <20 18,5 20

Bajo peso En mujeres puede ser

normal.

Normopeso IMC 20-24,9

Sobrepeso I IMC 25- 26,9

Sobrepeso II IMC 27- 29,9

Obesidad Grado I IMC 30-34,9

Obesidad Grado II IMC 35 -39,9

Obesidad III o Mrbida IMC 40- 49,9

O. Supermrbida o Extrema IMC > 50

- Obesidad IMC > 30 kg/m2

- Obesidad Mrbida IMC > 40 kg/m2
- Obesidad Supermrbida > 50 kg/m2

LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD?

Para poder contestar a esta pregunta atendemos a la definicin de enfermedad:
- Es una alteracin del funcionamiento normal de algn aspecto del cuerpo.
- Que tenga algunos sntomas o signos caractersticos.
- Que provoque un dao o morbilidad resultante para ser el afectado.

A partir de esto podemos llegar a la conclusin de que no es una situacin, sino una enfermedad. Y el concepto es muy
importante, puesto que si se considera que la obesidad es una enfermedad, se enfrentar de forma diferente al obeso que entra
en consulta. De esta forma, considerar la obesidad como una enfermedad resultara en:
- Un beneficio para la ciudadana solicitando recursos para la prevencin, tratamiento e investigacin en obesidad.
- Estimular que los profesionales de la salud consideren el tratamiento de la obesidad como una tarea que merece esfuerzo
y respeto.
- Reduccin del estigma y discriminacin que sufren muchas personas con obesidad.

165
ETIOLOGIA
Es multifactorial: factores genticos (sndromes monognicos y susceptibilidad gentica), metablicos, ambientales,
ingesta calrica, flora bacteriana y la actividad fsica, entre otros.
Sobre la predisposicin gentica es muy complicado (o imposible) actuar, pero sobre los factores ambientales s que
vamos a poder trabajar para modificarlos. Existe una NECESIDAD de modificar los factores ambientales en este tipo de personas.
Cada vez hay ms evidencia de que en una proporcin importante la obesidad est genticamente determinada. Si bien
es difcil diferenciar entre la herencia gentica y la herencia cultural), existe un consenso cada vez mayor de que el IMC es
heredable en cerca de 33% de los casos.

INTERACCIONES ENTRE VAS H ORMONALES Y NE U RALES QUE REGULAN L A INGESTA ALIMENT ARIA Y LA GRA SA CORPORAL

La obesidad es una enfermedad muy compleja, junto con la complejidad de la regulacin corporal del peso. Porque si un
cuerpo no tiene reservas corporales de grasa, resiste poco las enfermedades y se muere pronto. Por eso, hay muchos mecanismos
que van a permitir que el ser humano mantenga una ingesta y una reserva corporal de energa, para su futuro. La accin de muchas
hormonas tienen lugar, como la leptina e insulina (a nivel de adipocitos y pncreas), de la grelina (a nivel de estomago
principalmente)
La gnesis y el tratamiento de la obesidad es muy compleja, hay muchas vas que deberamos tratar, porque si damos
un frmaco y frenamos una de las vas que acumulan grasa, el cuerpo, que quiere tener grasa para evitar la muerte cuando viene
el hambre, se escapa del control de ese frmaco.

GENOTIPO PALEOLTICO AHORRADOR

166
 Para entender bien la obesidad, un ejemplo es la existencia de la Hiptesis del Genotipo paleoltico ahorrador. En la vida
paleoltica, los genes estaban diseados para guardar la grasa en periodos de abundancia y cuando vena la escasez consumir esa
energa. De modo que los que aumentaban su capacidad de almacenar energa, se reproducan ms y transmitan esos genes de
resistencia a sus descendientes.
En la actualidad, los genes que estaban diseados para ahorrar, siguen hacindolo puesto que se siguen transmitiendo a
la descendencia, pero con el inconveniente de que no hay periodos de escasez! (ni siquiera en los pases subdesarrollados; la
obesidad donde ms est creciendo es en Brasil, India, pases que estaban subdesarrollados y ahora estn llegando cantidad de
caloras). Como consecuencia tenemos una mayor eficacia metablica para generar esos genes resistentes, derivando en obesidad,
dislipmia, diabtico

CAUSAS DEL AUMENTO D E LA OBESIDAD

Entre las causas del aumento de la obesidad encontramos:
- Una menor actividad fsica: puesto que no nos movemos en el da a da y cada vez usamos ms ascensores, medios de
transporte para trayectos cortos, que influyen directamente en el aumento de la obesidad.

- Una mayor oferta alimenticia y mayor ingesta energtica:

o Alta densidad energtica en la oferta alimentaria
o Alimentos lquidos
o Mayor consumo de bebidas calricas
o Alteracin de las propiedades sensitivas
o Es mayor el tamao de las raciones
o No se establece un patrn de ingestas adecuado

Segn los estudios consumimos un 10% ms de grasa que hace una dcada. La pirmide alimenticia se ha invertido. Los
cidos grasientos y las protenas han desbancado a los hidratos de carbono y casi la mitad de la poblacin espaola no realiza
ninguna actividad fsica.

FLORA GASTROINTESTIN AL NORMAL

La flora gastrointestinal normal tiene 1012 microorganismos/mL contenido luminal. Hay muchos microorganismos, ms
de 15000-36000 especies.
- Eucariotas
- Procariotas:
o Bacteria Bacteroidetes/ Firmicutes
o Archaea Methanobrevibacter smithii

En el intestino los polisacridos de las fibras, con los firmicutes, se escinden en monosacridos que, a su vez, se
transforman en cidos grasos de cadena corta (principalmente butirato) y esto da energa. Despus el H2 se transforma en metano
por otras bacterias.
As, cuanto ms fibra haya y ms firmicutes, ms energa que se absorber y usar el cuerpo. Es decir, si tengo ms
firmicutes en mi organismo, tendr ms tendencia a la obesidad.
La flora intestinal influye en la absorcin y captacin de alimentos, sobre todo de fibra, que creamos que no bamos a
digerir.
En conclusin: en un ser humano con ms firmicutes, que vive en un pas de abundancia: tendencia a la obesidad. Esto
se est trabajando mucho como tratamiento para la obesidad y de hecho ya est en investigacin a ver si es un posible tratamiento
o no.

PREVALENCIA
En 3 dcadas la obesidad en el mundo se ha duplicado, actualmente existen 502 millones de personas de las cuales 205
millones son hombres y 297 millones son mujeres.
500 millones de personas con obesidad en el mundo. 1700 millones con exceso de peso. De
manera que se habla de GLOBESIDAD.

167
 El sobrepeso se incrementa y tambin el de obesidad con respecto a aos anteriores. Conforme va aumentando la
edad en aos, va aumentando la obesidad. Parte de este incremento de obesidad (de kg/m2) es fisiolgico con la edad.
La prevalencia tanto en hombres como mujeres de obesidad en Espaa y su relacin con la diabetes. Vemos que hay un
28% de obesidad en Espaa y es superponible con la de diabetes.
La obesidad aumenta con la edad, hasta que uno es muy mayor y pierde masa, grasa.

Al contrario de lo que algunas personas puedan creer, es frecuente que veamos personas con 63-64 aos que vienen a la
consulta porque estn un poquito gordos. Por ejemplo un paciente de unos 78 aos que ha ganado 7 kg en unos aos. Pero
realmente esto no es patolgico sino fisiolgico, ya que con los aos vamos subiendo el IMC.
De modo que todo lo que hemos hablado en el tema previamente lo atribuiremos a personas adultas ya que los ancianos
van a ir ganando peso pero de forma fisiolgica. De igual modo, una persona con IMC de 52 va a ser patolgico
independientemente de la edad.

OBESIDAD INFANTIL
En los nios hay que saber que la obesidad no se determina con un IMC > 30 kg/m2), sino grficas de edad y peso que
tienen los pediatras.
Segn un estudio realizado desde la delegacin de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Sevilla:
- El 13,5%de los escolares de educacin primaria tiene obesidad.
- El 11,4% tienen sobrepeso.
- Un 24,9%presentan un peso superior al recomendable.

Pero al ao siguiente se realiz el estudio de nuevo y vemos que haba pasado de un 24.8% a un 29.4%, pero en un ao
es imposible este aumento de 5 puntos. Pero lo que si refleja es que son muchos los nios afectos de obesidad en Sevilla y es un
problema que los mdicos tenemos que conocer y tener en cuenta.

A modo resumen de los estudios vistos anteriormente:

- Las cifras de obesidad y sobrepeso aumentan, no slo en adultos sino tambin en nios.
- Trmino de globesidad (por las altas cifras en la actualidad)
- Conforme aumenta la edad en aos, existe una ganancia de peso que, en parte, es fisiolgica.

Contamos con otro estudio promocionado por el ministerio de salud en Julio de 2011, el estudio Aladino, a partir del cual
se llegaron a diversas conclusiones:
- Los nios que comen en casa tienen ms obesidad que los nios que comen en la escuela (47% frente a 43%). Lo que
quiere decir es que en los comedores escolares el nio tiene la comida organizada, y no tiene ms remedio que comerse
lo que le pongan. Si estn en casa normalmente no estn los padres, sino las abuelas y o bien no comen, o comen lo que
pillan y les gusta.
- Las familias de menores ingresos, tienen ms obesidad que los de mayores ingresos (50.1% frente a 39.5%).
- Asimismo los nios que tienen ordenador, consola o DVD en la habitacin tienen una mayor prevalencia de obesidad.

COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD

La obesidad y el exceso de grasa

abdominal (obesidad central) es la que ms
favorece la aparicin de estas patologas.
- 88 cm en mujer.
- 102 cm en el hombre.

168
CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS Y SOCIALES DE LA OBESIDAD
La obesidad puede dar problemas psicolgicos tremendos. En concreto, en este estudio demostr que la obesidad era un
problema con causas de rechazo afectivo u social, de mayor ndice de pobreza.
Aparece una discriminacin social del obeso, sobre todo en la cultura occidental donde puede llegar a ser considerado
"inferior", ser rechazada a la hora de conseguir trabajo, aunque esta discriminacin ya comienza en la infancia donde aparecen
altos ndices de fracaso escolar.
En la adolescencia es un factor importante en la gnesis de la anorexia-bulimia nerviosa. Adems de ser un causante de
depresiones graves, de rechazo afectivo y sexual y de mayor ndice de pobreza.
La obesidad aumenta la mortalidad por cncer en un 62% y disminuye las expectativas de vida, respecto a las mujeres
con normopeso. Los muy delgados se mueren ms que los delgados, pero aun mas los obesos. La mortalidad conforme aumenta
el IMC es mayor.
Contamos con otro estudio en el que se demuestra la mortalidad global segn IMC: (1.46 millones de adultos
seguimiento 10 aos). La conclusin que sacamos de dicho estudio es que en los adultos blancos, el sobrepeso y la obesidad estn
asociados con un incremento de la mortalidad. Todas las causas de mortalidad son menores con un IMC de entre 20.0 a 24.9.
De este modo la expectativa de vida en una persona de 40 aos con obesidad (IMC > 30):
- Hombre no fumador -5,8 aos
- Mujer no fumadora -7,1 aos
- Hombre fumador -13,7 aos
- Mujer fumador -13,3 aos

IMPACTO ECONOMICO DE LA OBESIDAD

Supone un impacto econmico total de 341.000 millones de pesetas(6,9 % del gasto sanitario total):
- La mayor parte(218.000 millones)corresponde a los gastos particulares que realizan los obesos (parafarmacia,
gimnasios, masajes, etc..) con un gasto medio de 9.627 pts/mes.
- El coste directo de la obesidad, que se deriva del diagnstico y tratamiento de la obesidad y sus patologas asociadas es
de 84.000 millones.
- El coste indirecto de la obesidad generado por la mortalidad prematura e incapacidad laboral es de 38.000 millones de
pesetas.

TEMA 14. OBESIDAD II: TRATAMIENTO

BENEFICIOS DEL TRATA MIENTO DE LA OBESIDAD. IMPACTO DE LA PRDIDA DE PESO M ODESTA (5-10%)
- Mortalidad:
o Mortalidad total disminuye del 20-25%.
o Muertes relacionadas con diabetes disminuye del 30-40%.

- Presin arterial
o Sistlica y diastlica disminuye en 10mmHg.

- Diabetes: riesgo de diabetes disminuye en ms del 50%.

o Glucemia basal disminuye del 30-50%.
o HbA1c disminuye en un 15%.

- Lpidos: colesterol total disminuye 10.

o LDL disminuye 15%.
o HDL aumenta 8%.
o Triglicridos disminuyen 30%.

- Disminucin de los sntomas de SAOS.

- Mejora de la enfermedad degenerativa articular.

169
LOS PILARES DEL TRAT AMIENTO DE LA OBESID AD
Existen diferentes estrategias de abordaje para tratar esta prevalente patologa. Sin embargo, lo fundamental es no
perder de vista es que se trata de un tratamiento multidisciplinar, que va desde adoptar medidas generales como el seguimiento
de una dieta hipocalrica o la realizacin de actividad fsica, manteniendo una motivacin y un control psicolgico adecuados;
hasta el uso de frmacos u opciones ms agresivas como la ciruga baritrica, a la que optaremos como ltimo recurso.
Es importante tener en cuenta que en el tratamiento de la obesidad, con tan slo un 5-10% de prdida de peso mantenido
se obtiene un beneficio mucho mayor para la mejora de la patologa metablica e incluso del riesgo de mortalidad en
proporcin a la masa perdida.

EL EJERCICIO FSICO
La realizacin REGULAR de ejercicio fsico ha sido siempre ampliamente aconsejada tanto para el TRATAMIENTO como
PREVENCIN de la obesidad. Por tanto, se debe pautar un ejercicio moderado prcticamente diario, as como dedicar pocas horas
al da a actividades sedentarias.

La realizacin de ejercicio nos ayuda a compensar los excesos de ingesta y fomentar hbitos saludables
Por otro lado, debemos tener cuidado a la hora de indicar una pauta de ejercicio especfica, adecuada a las condiciones
de cada paciente.

En definitiva, aumentar de la actividad fsica es un objetivo alcanzable que ofrece una serie de efectos positivos en el
tratamiento de la obesidad:
- Aumenta el gasto energtico total.
- Modifica la composicin corporal: si peso 80 Kg y hago mucho ejercicio, la mayor parte de mi peso es de componente
muscular, mientras que si no hago nada ese peso se atribuye al tejido graso.
- Aumenta el gasto energtico basal: el tejido adiposo tiene un bajo n de mitocondrias (no requiere mucha energa), al
contrario que el tejido muscular. Por ello, una persona que hace ejercicio fsico gasta energa tanto durante su realizacin
como despus.
- Modula el apetito.
- Modifica los hbitos alimenticios
- Mejora factores de riesgo asociados a obesidad.
- Efectos psicolgicos positivos.
- Mejora de la salud en general.

170
ESTRATEGIAS FARMACOL GICAS
El frmaco ideal en el tratamiento de la obesdidad:
- Producir una prdida de peso dosis-dependiente de la grasa corporal sin que afecte a la masa magra.
- Manter la prdida de peso a largo plazo.
- No riesgos tratamiento prolongado.
- Disminuir comorbilidades.

La estrategia farmacolgica en la obesidad est orientada a 3 objetivos bsicos:

- Disminuir la sensacin de hambre para reducir la ingesta de nutrientes.
- Inhibir la absorcin de nutrientes en el tracto gastrointestinal.
- Incrementar el gasto energtico para inducir un balance calrico negativo.

ORLISTAT
Es la Hidrolipstatina, que es un anlogo de la Lipstatina (derivado del Streptomyces toxytricini). Se trata de un inhibidor
de la lipasa pancretica, de modo que al bloquear la accin de la lipasa, se dificulta la absorcin de las grasas ingeridas
(aproximadamente en el 30%), que se eliminaran por las heces.

CARACTERSTICAS
- Favorece una prdida de peso moderada (3-7 kg). Por ello es importante su asociacin con otras indicaciones
teraputicas (dieta hipocalrica, ejercicio fsico).
- Como efecto secundario destaca la urgencia fetal, que puede ser mayor o menor segn cada paciente (mientras que a
algunos les puede servir como laxante otros no pueden llegar ni a tomarlo).
- Gracias a estudios realizados a lo largo de 2 aos se ha comprobado que la eficacia del Orlistat en el mantenimiento de
la prdida de peso a largo plazo (no pierde eficacia con los aos).

SIBUTRAMINA
Inhibe la recaptacin de AMINAS (serotonina y noradrenalina y dopamina), aumentado su tiempo de accin. Esto
produce:
- Aumento de la saciedad. Es el efecto ms significativo.
- Aumento del gasto energtico.

A raz de un estudio se evidenci su eficacia en cuanto a la prdida de peso. Sin embargo, a raz de un estudio publicado
en el New England, se analizaron los resultados en pacientes en tratamiento con factores de muy alto riesgo cardiovascular,
mayores de 50 aos y con algunos antecedentes caractersticos (infarto, DM, etc.), se observ que la prdida de peso no asociaba
la disminucin del riesgo en estos pacientes, por ello ya NO se comercializa.

RIMONABANT
Pertenece a un grupo de frmacos bloqueadores de receptores endocannabinoides. El rimonabat es un bloqueador del
receptor canabinoide-1 (CB1), cuyas acciones son:
- Cerebro (neuronas del sistema mesolmbico): modulan la ingesta de alimentos altamente apetecibles, ricos en azcar o
grasas.
- Tejidos perifricos (incluyendo los adipocitos): aqu influye sobre el balance energtico, el metabolismo de la glucosa y
los lpidos y el peso corporal.

Por tanto, este frmaco acta aumentando la saciedad intestinal y la disminucin del apetito, lo que se traduce en una
disminucin tanto del peso corporal como de la adiposidad intraabdominal.
Este frmaco se retir del mercado porque se detectaron varios casos de suicidio.

171
LORCASERINA (BELVIQ)
Acta como agonista del receptor de serotonina (5-HT2c), a nivel hipotalmico, disminuyendo el apetito a nivel central.
La eficacia de este frmaco est comprobada, ya que al compararlo con un placebo, sus resultados son mejores.
En todos estos tratamientos, hay que diferenciar a personas respondedoras de no respondedoras. As, en esta, los
pacientes que no han perdido ms del 5% en las primeras 5-8 semanas, es mejor retirarlo.
Todava no est comercializado en Espaa.

QNEXA (QYSMIA)
Comercializado en EEUU pero no en Europa. Se obtiene mediante la unin de dos medicamentos a bajas dosis que tienen
una actuacin leve en la prdida de peso.
- Fentermina: fue aprobada en 1959 para tratamiento a corto plazo de la obesidad. Su mecanismo de actuacin es parecido
a la sibutramina pero ms burdo, consiste en la liberacin central de noradrenalina (frmaco anorexgeno).

- Topiramato: acta aumentando la saciedad (adems altera el gusto y tiene otros efectos metablicos). Fue aprobado en
1996 para el tratamiento de la epilepsia, y en 2004 como profilaxis de la migraa. Desde el 2012 se puede utilizar para la
obesidad (junto con fentermina).

Como todo frmaco, tambin tiene sus efectos adversos. Algunos son:

A pesar de algunas preocupaciones sobre aumentos en el ritmo cardaco, as como sobre posibles defectos de nacimiento
en los bebs de mujeres que toman este frmaco (particularmente los riesgos de la hendidura labio con o sin paladar), se estim
que los riesgos que supone de por s la obesidad no tratada superaban estas preocupaciones (eran inferiores al beneficio que
se obtena).
As, en 2012, la FDA (Food and Drug Administration) afirm que la utilizacin de este frmaco sera adecuada para
pacientes con IMC > 30 ( IMC > 27 en pacientes con comorbilidades relacionadas con el peso).

CONTRAVE
Aprobado en este mismo ao (2014), resulta de la combinacin de dos frmacos:
- Naltrexona: utilizada para el tratamiento de la adiccin al alcohol y a las drogas.
- Bupropion: para tratar la depresin y el trastorno afectivo estacional, as como para ayudar a los fumadores a abandonar
el hbito.

ANLOGOS DE GLP-1 (INCRETINA): LIGARGLUTIDE

Las hormonas con efecto incretina (GLP-1 y GIP) desempean un papel crucial en una respuesta normal de la insulina.
Estas hormonas se liberan en el intestino durante todo el da, siendo sus concentraciones mayores en respuesta a la
comida. Una vez liberadas, estas hormonas estimulan la produccin de insulina por las clulas del pncreas (aumentando la
captacin de glucosa por los tejidos perifricos) e inhiben la produccin de glucagn (la accin inhibidora la realiza el GLP-1) por
las clulas (disminuyendo as la produccin heptica de glucosa). El efecto final de las hormonas con efecto incretina es una
disminucin de la glucemia, tanto en ayunas como post-prandial.
Adems del mencionado efecto sobre el pncreas y el hgado (disminucin de la produccin heptica de glucosa), el GLP-
1 acta a nivel del SNC (promueve la saciedad y reduce el apetito) y del estmago (ayuda a regular el vaciamiento gstrico).
Dentro de las terapias farmacolgicas a base de incretina (ver esquema) podemos destacar el uso de anlogos del GLP-1
humano: el LIRAGLUTIDE.
Diversos estudios demostraron que la administracin de liraglutide (1,8 mg) en pacientes diabticos y con sobrepeso u
obesidad supona una prdida de peso.

172
ESTRATEGIA DIETTICA
Establecer una pauta diettica adecuada como tratamiento de la obesidad es la clave. Esto es as gracias a que manifiesta
los resultados tanto a corto como largo plazo, ya que se adopta y mantiene una conducta alimentaria adecuada en el tiempo. En
definitiva, adoptar medidas dietticas es lo nico que no se va a discutir en cuanto a sus beneficios evidentes
De tal modo, la reduccin de la energa alimentaria para producir un balance energtico negativo constituye el
componente fundamental del tratamiento de la obesidad.
Para ello, lo ms recomendable es la instauracin de dietas bajas en caloras (nivel de evidencia A basada en una
categora de evidencia I: extremadamente recomendable), con las que buscamos la creacin de un balance energtico negativo
para reducir el excedente de triglicridos existente en el tejido adiposo.

El plan diettico ideal est basado en unas caractersticas que podemos resumir con la siguiente regla nemotcnica:
Eficacia
Saciante
Cmoda
Agradable
Suficiente nutricionalmente
Antioxidante (dieta eficaz debe incluir sobre todo alimentos vegetales ricos en AO)
Adherencia. Es lo ms importante

CUAL ES LA MEJOR DIETA PARA PERDER PESO?

Por un lado, podemos distinguir las dietas basadas en la distribucin de macronutrientes:

DIETAS BAJAS EN HIDRATOS DE CARBONO (DIETAS TIPO ATKINS)

Han gozado de gran popularidad por su eficacia a la hora de adelgazar rpidamente. La cetosis asociada a estas dietas
conduce a una diuresis excesiva por prdida de sodio, con disminucin acusada de agua intra y extracelular, que se traduce en
una disminucin llamativa de peso.
Recientemente, ensayos clnicos controlados han verificado que este tipo de dietas son muy eficaces en la prdida de
peso a corto plazo (6 meses), sin repercusin en el perfil lipdico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses)
la eficacia resulta similar a la de las dietas bajas en grasas.

DIETAS BAJAS EN GRASA (DIETAS TIPO ORNISH)

<30% de energa, con ellas tampoco se consigue una prdida de peso a largo plazo superior a la de otras dietas.

DIETAS EXTREMAS
En la mayora de ellas, el nmero de pacientes que las abandonan con el tiempo es muy importante.

Sin embargo, las dietas hipocalricas, independientemente del % de macronutrientes que predominen, son al final las
ms efectivas (aunque aumentar el nivel de fibras y disminuir las grasas es sin duda beneficioso, lo principal es centrarnos en
realizar una disminucin global calrica progresivamente).
En el consenso que se realiz en 2007 de la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) sobre el plan de
alimentacin se llego a que la restriccin energtica de 500 a 1.000 kcal/da respecto a la dieta habitual se traduce en una prdida
ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses.
Siempre teniendo en cuenta que esta restriccin no debera comportar un aporte calrico por debajo de:
- 1.000-1.200 kcal/da en mujeres
- 1.200-1.600 kcal/da en varones

El objetivo de la planificacin alimentaria es conseguir que el paciente se cia a ella durante el mayor tiempo posible
y cumpla el plan diettico con el mnimo esfuerzo (adherencia). De esta manera, podremos articular mejor el % de los
macronutrientes en funcin del paciente. Por ejemplo: en el Sd. Metablico o en la Diabetes Mellitus, podr primar una leve
reduccin del aporte de HC (hidratos de carbono) en beneficio de un incremento de cidos grasos monoinsaturados que facilite
un mejor perfil de riesgo cardiovascular y un mayor cumplimiento de la dieta.

173
 Algunas cuestiones estn an sin resolver, como la prescripcin de dietas moderadamente hiperprotenicas durante las
fases de mantenimiento del peso perdido o la influencia de los alimentos con mayor ndice glucmico o carga glucmica sobre el
peso corporal.

CONCLUSIONES
- En todas las diferentes dietas con diferentes combinaciones de macronutrientes hubo la misma prdida de peso.
- Todas las dietas son eficaces a corto plazo. Pero la obesidad es una enfermedad crnica. Lo importante es hacer cambios
moderados, de forma progresiva y mantenidos en el tiempo.
- LO MS IMPORTANTE: todas las dietas hipocalricas logran la prdida de peso, independientemente del % de
macronutrientes que predominen. No obstante, parece ser que resultan un poco MS EFICACES aquellas dietas
hipocalricas con un mayor aporte proteico y menor aporte graso.

MANTENIMIENTO DEL PE SO PERDIDO

A raz de los datos obtenidos del Registro del Control Nacional de Peso se vio que existen una serie de caractersticas
comunes de pacientes que lograron perder gran cantidad de peso (media de 33kg) y mantuvieron dicha prdida durante aos
(> 5 aos, de media).
- Altos niveles de ejercicio (> 1h al da).
- Ingesta hipocalrica, y baja en grasas.
- Desayunan regularmente.
- Monitorizacin del peso.
- Mantienen un patrn de ingesta a lo largo de los das entresemana y otro patrn los fines de semana. De esta manera,
se gana en adherencia a la dieta al darse la alegra el finde.

Por otro lado, el mantenimiento del peso se hace ms fcil conforme pasa ms tiempo:

El mantenimiento del peso es fundamental, adems, por el denominado efecto yoy. Si realizo una dieta pero no
mantengo una adherencia, en cuanto pierda peso la abandonar y no seguir unas pautas alimentarias adecuadas, de modo que
voy a recuperar el peso.
El efecto yoy hace referencia a un fenmeno negativo que ocurre al recuperar ese peso: siempre que hago una dieta y
pierdo peso, parte del mismo es grasa (principalmente), pero tambin pierdo una pequea parte de tejido visceral noble. El
problema es que la recuperacin de dicho peso es toda en forma de grasa (no se recupera la parte de tejido noble), por eso el
efecto yoy de prdida y ganancia no son buenos para la salud.

TIPOS DE DIETAS
Si nos referimos a dietas por culturas, las mejores son, sin lugar a dudas, la alimentacin mediterrnea, la japonesa y la
china. Centrndonos en la primera, podemos destacar que:
- Estudios epidemiolgicos sugieren que la AM (Alimentacin Mediterrnea) reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular y la incidencia de obesidad.
- El componente central de la AM es el aceite de oliva virgen, tanto por su aporte de cido oleico como por sus
componentes minoritarios.
- La AM mejora los factores de riesgo vascular (perfil lipdico, HTA y metabolismo glucdico) y modula la funcin endotelial,
estrs oxidativo, inflamacin y agregacin plaquetaria.
- Estudios observacionales en humanos sugieren el efecto protector de la AM contra el deterioro cognitivo.
- Los pases mediterrneos con alto consumo de aceite de oliva virgen tienen menor incidencia de cncer.
- La AM promueve un envejecimiento ms saludable y un aumento de la longevidad.

174
 Respecto a la dieta cualitativa-volumtrica. ste es el tipo de dieta propuesta por el profesor. Sus principales pilares son
los siguientes:
- Es una dieta ms cualitativa que cuantitativa. No entra a valorar si hoy hay que comer 50 g de pollo, o maana 33 g de
judas verdes; lo fundamental es que sea una dieta HIPOCALRICA.
- Predominio de alimentos vegetales (cereales, legumbres, verduras).
- Alimentos de gran volumen con menor contenido calrico (manzana, lechuga, etc.).
- Realizable en cualquier lugar: en casa, en un restaurante, en un bar, etc.
- Permite adaptarse a horarios laborales cambiantes.
- Permite adaptarse a gustos personales.

CIRUGA BARITRICA
Nos queda esta ltima baza en el tratamiento de la obesidad. Las opciones de posibles tcnicas quirrgicas que se
plantean son: ciruga abierta o laparoscpica.
- Ciruga ABIERTA
- Ciruga LAPAROSCPICA

BALN INTRAGSTRICO
- La terapia con baln intragstrico (tipo BioEnterics Balloon System), combinada con tratamiento diettico (dieta
hipocalrica hipograsa) y actividad fsica regular, presenta una eficacia similar al tratamiento diettico exclusivo en la
obtencin de una prdida de peso clnicamente relevante en pacientes con obesidad mrbida y extrema, candidatos a
ciruga baritrica.
- Esta terapia con baln IG induce un efecto temporal pre y postprandial de disminucin del apetito y de incremento en la
sensacin de saciedad, mximo en los primeros 30 das de tratamiento.
- La disminucin del apetito y el aumento en la sensacin de saciedad pre y postprandiales inducidos por el baln
intragstrico NO ESTN mediados por modificacin en los niveles de ghrelina plasmtica.
- La disminucin del apetito y el aumento en la sensacin de saciedad pre y postprandiales experimentados en los
pacientes portadores de baln IG no se asocian a una ingesta calrica menor a la referida por los pacientes no portadores.
- La presencia de baln IG en la cavidad gstrica NO modifica los niveles de expresin de leptina en la mucosa gstrica.
- Con un equipo experimentado, la colocacin y retirada del baln intragstrico son procedimientos seguros que pueden
realizarse de forma ambulatoria.
- Durante un tiempo de permanencia inferior a 120 das y bajo tratamiento con omeprazol, los efectos secundarios
derivados de la presencia del baln IG son menores.

En definitiva, debido a que el uso del baln intragstrico NO manifiesta un beneficio superior respecto al grupo placebo
a medio/largo plazo, se instaura como un TRATAMIENTO TRANSITORIO de la obesidad, a pesar de que se venda como definitivo.
Puede ser til en casos concretos, por ejemplo: situaciones en las que es necesario perder mucho peso, como para poder
operarse de una cadera.

CIRUGA BARIATRACA

EVOLUCIN DE LA INDICACIN DE CIRUGA DE LA OBESIDAD

En 1991, el NIH (National Institute of Health, de EEUU) consider la ciruga como el PROCEDIMIENTO IDNEO para el
tratamiento de la obesidad clnicamente patolgica, u obesidad mrbida, ya que los resultados obtenidos con las diferentes
tcnicas quirrgicas superan los riesgos quirrgicos de la intervencin.
Sin embargo, se ha comprobado que el 80-90% de pacientes mantienen una prdida de peso a largo plazo y ofrecen
mejores resultados tanto a corto como a medio y largo plazo que si no se realiza ciruga (los pacientes que pierden peso de un
modo natural slo mantienen por lo general una prdida de peso el 5-10% de pacientes).
Por lo tanto, en 2009, las publicaciones cientficas consideran que la ciruga de la obesidad mrbida no es slo una
opcin, sino una responsabilidad del mdico a la hora de hacer una medicina correcta.

175
OBJETVOS DE LA CIRUGA BARITRICA
- Disminucin del peso corporal
- Reduccin de las comorbilidades
- Mejora de la calidad de vida

TCNICAS DE CIRUGA BARITRICA

- Tcnicas restrictivas (restriccin de la capacidad gstrica).
o Banda gstrica ajustable
o Gastrectoma tubular laparoscpica (sleeve gastrectomy)
o Estimulador gstrico implantable
o Gastroplastia vertical anillada (en desuso)

- Tcnicas malabsortivas: derivar el trnsito alimenticio para conseguir una menor absorcin.
o Derivacin biliopancretica (tcnica de Scopinaro)
o Cruce o switch duodenal.

- Tcnicas mixtas: bypass gstrico (combina una pequea restriccin con una derivacin para la malabsorcin).

- Otras: endoscpicas y experimentales. Destaca el marcapasos gstrico, aunque no es muy eficaz.

176
CIRUGA METABLICA
La ciruga baritrica ha demostrado conseguir un mejor control glucmico que el tratamiento mdico en pacientes con
obesidad severa y DM tipo 2 (al menos a corto plazo; en algunos estudios de 5-10 aos se ha visto que hay un porcentaje de
pacientes que recidivan).
La ciruga baritrica debe ser considerada para adultos con IMC 35 y con DM tipo 2, especialmente si la diabetes es
difcil de controlar con los cambios de estilo de vida y con el tratamiento farmacolgico (nivel de evidencia B).

En cuanto al mecanismo por el que se resuelve la DM tipo 2, se ha observado que ste es un mecanismo adicional a la
prdida de peso (es decir, la DM no se resuelve por la prdida de peso en s) Por ejemplo, se han observado casos en los que,
mientras la persona permaneca ingresada durante los primeros das tras la intervencin, la DM mejoraba sin posibilidad de que
la persona hubiese perdido peso todava. Por tanto, la mejora de la DM no poda deberse a la reduccin de peso, pero se
desconoce con exactitud cul es el mecanismo.
En general, la resolucin de la DM es rpida (previa a la prdida de peso) con las tcnicas malabsortivas y mixtas, mientras
que esta resolucin es algo ms lenta (se produce de forma paralela a la prdida de peso) con la tcnica de banda gstrica
ajustable (restrictiva).

OTRO ESTUDIO PUBLICADO POR EL DR. GARCA LUNA

- OBJETIVOS: evaluar la efectividad de la gastrectoma tubular laparocpica en la resolucin de la DM tipo 2 y de la
prediabetes en pacientes obesos intervenido en nuestro hospital.

- CONCLUSIONES:
o Resolucin del 100% de los casos de PRE-diabetes.
o REMISIN de DM tipo 2: 58,3%
o MEJORA de la DM tipo 2: 38,9%

En definitiva, se obtiene una mejora sumada (remisin y mejora) del 90% en pacientes con DM tipo 2 ya establecida.

En la actualidad parece haberse pasado de una nueva epidemia emergente a una epidemia de ciruga baritrica.
Las complicaciones graves que provoquen mortalidad debido a la ciruga baritrica es inferio al 0,5%. Aunque puede
haber otras complicaciones: vomitos, diarrea, malabsorcin, desnutricin protenca, mixta

EVOLUCIN NATURAL DE L PESO A LO LARGO DE LOS AOS

Si un paciente es obeso en la acutalidad, al pasar el tiempo, aumentar. Por lo tanto el simple hecho de mantener el peso
es positivo. As como perder poco peso pero mantenerlo en el tiempo es mucho ms positivo que perder mucho y no mantenerlo.

177
TEMA 15. TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS
El tratamiento de la Diabetes Mellitus (DM) siempre debe ir acompaado del control de la obesidad, as como de
intentar disminuir la prevalencia de la misma.
Adems debemos distinguir entre la Diabetes tipo I y la tipo II.
Nos vamos a centrar en los frmacos, aunque tambin son importantes otros pilares:
- Medidas dietticas
- Actividad fsica
- Frmacos
o Agentes orales:
- Inhibidores de alfa-glucosidasas intestinales
- Secretagogos de insulina: sulfonilureas y glinidas
- Insulin-sensibilizadores: glitazonas
- Inhibidores de la reabsorcin tubular de glucosa (sglt-2)
- Inhibidores de la dpp-iv: gliptinas
Inyectables
- Anlogos de la glp-1
- Insulinas y anlogos de insulina
Bombas de insulina
- Educacin diabetolgica
- Ciruga metablica ciruga de la obesidad
o Ciruga baritrica
- Trasplante de pncreas

MEDIDAS DIETTICAS
El abordaje diettico en ambos tipos de diabetes es diferente.
En la DM tipo 2 las recomendaciones dietticas son las mismas que para el resto de la poblacin que no es diabtica.
Sin embargo, como est muy relacionada con la obesidad la primera medida que se debe tomar respecto al tratamiento diettico
es la prdida de peso. Es absolutamente necesaria la prdida de peso en obesos o en pacientes con sobrepeso.
En la DM tipo 1 es bastante diferente ya que el paciente depende nicamente de la insulina exgena. En el abordaje es
fundamental el control de los principios inmediatos de la glucemia; el aporte de insulina lo tenemos que adecuar al aporte de los
hidratos de carbono. El sujeto debe manejar lo llamado dieta por raciones.

ACTIVIDAD FSICA
Es otro de los pilares fundamentales en el tratamiento de pacientes diabticos.
En la DM tipo 2 el ejercicio es fundamental para la prdida de peso. Adems tiene beneficios adicionales a nivel
cardiovascular, respiratorio, etc. Hay que recomendarlo todos los sujetos, independientemente del peso que tengan.
La actividad fsica debe tener las siguientes caractersticas:
- Ejercicio de intensidad moderada.
- practicado de manera regular.
- Dedicndole unos 40-50 minutos/da.
- 4-5 veces/semana.
- Fundamentalmente aerbico.

El abordaje del ejercicio en la DM tipo 1 es muy peculiar. Al depender de insulina exgena, el control de la misma depende
de diversas variables, una de ellas es el ejercicio fsico. Yo con esto entiendo que debe de haber un mayor control de la actividad
fsica no?
La actividad fsica consume glucosa, aumenta la sensibilidad a la insulina y cuando el aporte es escaso tira de los recursos
y los depsitos del organismo (que tras la realizacin del ejercicio se deben reponer).
Cuando el paciente tiene una insulina deficiente, el ejercicio fsico hay que adecuarlo a la dieta y el aporte de insulina
del paciente.

178
FISIOPATOLOGA DE LA DM-2. OCTETO OMINIOSO
- Disminucin de la secrecin pancretica de insulina.
- Disfuncin neurotrasmisores.
- Aumento de produccin heptica de glucosa.
- Incremento de la lipolisis. Hiperglucemia
- Disminucin de captacin de glucosa.
- Incremento de reabsrocin de glucosa.
- Incremento en la secrecin de glucan disminucin efecto incretina.

FRMACOS

AGENTES ORALES
Acarbosa
INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL
Miglitol

Repaglinida,
GLINIDAS
Nateglinida

SECRETAGOGOS DE INSULINA Glicazida, Glipizida y Glimepiride

SULFONILUREAS
Glibenclamida, Gliquidona

Sitagliptina
Vildagliptina
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DPP-4
Saxagliptina
Linagliptina

BIGUANIDAS Metformina
INSULINO-SENSIBILIZADORES
TIAZOLIDINODIONAS (TZD,
Pioglitazona, Rosiglitazona
glitazonas)

FRMACOS INHIBIDORES DE LA REABSORCIN
TUBULAR DE GLUCOSA
*Inhibidor de la enzima ESCL2.
Dapaglifozin
Canagliflozin, Empaglifoxin
No estn comercializados todava pero se prev que se pongan en el
mercado en el futuro.

179
 AGENTES INYECTABLES
Insulina Regular
INSULINAS HUMANAS
Insulina NPH

Exenatide
Lixisenatide
ANLOGOS DE LA GLP-1
Liraglutide
Exenatide LAR

Lispro
ACCIN RPIDA Aspart
Glulisina
ANLOGOS DE LA INSULINA
Glargina
ACCIN PROLONGADA
Levemir

AGENTES ORALES

METFORMINA
Es el antidiabtico oral de eleccin, el 1 escaln de tratamiento. A cualquier diabtico tipo 2 se le prescribe siempre,
desde el diagnstico de la patologa. Algunas sociedades cientficas recomiendan su empleo en la fase de prediabetes.

MECANISMO DE ACCIN
Activa la AMP kinasa heptica, disminuyendo la produccin heptica de la glucosa.

VENTAJAS
- Experiencia en su uso. Se recuper en los aos 90, tras haber estado prohibido en EEUU.
- Barato.
- No determina ganancia de peso.
- No produce hipoglucemia.
- Disminuye los eventos cardiovasculares.

DESVENTAJAS
- Efectos secundarios gastrointestinales (diarrea).
- Acidosis lctica (aunque esto se ha visto que es excepcional que ocurra)
- Deficiencia B12
- Mltiples contraindicaciones:
o Insuficiencia renal en estadios avanzados
o Insuficiencia heptica severa.
o Cardiopatas en fase de descompensacin.
o Sepsis
o Hipoxia

Hay ciertas situaciones en las que no se debe preescribir: toda situacin en la que el paciente tenga predisposicin a la
acidosis (hipoxia, sepsis, insuficiencia respiratoria)

SULFONILUREAS
Es el primer grupo farmacolgico que se emple para el tratamiento de la DM tipo II.
Las nicas recomendadas actualmente son las de 2 generacin: Glicazida, Glipizida y Glimepiride; que tienen una vida
media ms corta que la de Glibenclamida, la cual era la de referencia pero actualmente no se aconseja ya que produce una mayor
hipoglucemia que las otras 3.
El efecto beneficioso fundamental de las sulfonilureas de 2 generacin respecto a la Glibenclamida es que producen
menos hipoglucemia.

MECANISMO DE ACCIN
- Se produce el cierre de canales de potasio ATP-dependiente.
- El cierre determina en ltima instancia el aumento de la secrecin de insulina.

180
VENTAJAS
- Hay experiencia, ya que se llevan utilizando desde los aos 50.
- Baratos.
- Disminuye complicaciones microvasculares.
El objetivo inicial de los frmacos no es reducir la glucemia sino la reduccin de complicaciones micro y macrovasculares.
No sirve de nada que un frmaco baje el azcar pero luego nos provoque otras complicaciones.

DESVENTAJAS
- Hipoglucemias. Puede conllevar una situacin de riesgo vital.
- Ganancia de peso. Lo cual es incompatible en pacientes obesos, ya que la obesidad es el gran perjudicante.
- Aunque no se sepa seguro, puede que bloqueen el preacondicionamiento cardiaco, pues parece que el miocito cardiaco
tiene receptores para las sulfonilureas.

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
El intestino, aunque no sea un mecanismo fisiopatolgico, puede servir como punto de abordaje en el control metablico
del diabtico. Sin embargo, este grupo ya est en desuso. Este tipo de frmacos lo que hacen es retrasar la absorcin intestinal
de la glucosa, disminuyendo as el pico glucmico postprandial.
- Acarbosa. Este fue el primer frmaco que apareci.
- Miglitol.

MECANISMO DE ACCIN
- Inhiben la -glucosidasa intestinal.
- Enlentecen absorcin intestinal de carbohidratos

VENTAJAS
- No producen hipoglucemias.
- Disminuyen la glucosa postprandial.
- Est en duda si disminuyen los eventos cardiovasculares.

DESVENTAJAS
- Su potencia hipoglucemiante es baja, por lo que tienen una eficacia reducida.
- Efectos secundarios gastrointestinales (producen un meteorismo muy importante).
- Coste moderado.

MEGLITINIDAS = REPAGLINIDA
- Repaglinida
- Nateglinida
La primera es la nica que sigue comercializada. Son muy similares a las sulfonilureas, pero actan en otro dominio del
mismo receptor. Las diferencias son que tienen una vida media ms corta y sirven sobre todo para el control de la glucemia
postprandial.

MECANISMO DE ACCIN
- Cierre canales de potasio ATP-dependiente. Acta sobre el canal de K sensible a ATP de la clula beta pero en un sitio de
unin diferente al de las sulfonilureas.
- Aumenta secrecin insulina.

VENTAJAS
- Disminuyen las glucemias postprandiales.
- Hay flexibilidad en la dosificacin del frmaco.

DESVENTAJAS
- Hipoglucemias. La incidencia es menor que en el caso de la glibencamida.
- Ganancia de peso.

181
GLITAZONAS = PIOGLITAZONA
MECANISMO DE ACCIN
- Activan el factor nuclear de transcripcin PPAR-gamma.
- Aumentan sensibilidad insulina, actuando a nivel del tejido muscular y del tejido graso aumentando la captacin de
insulina.

VENTAJAS
- No produce hipoglucemias.
- Durabilidad.
- Aumentan HDL y disminuyen TGC.
- Disminuyen los eventos cardiovasculares? Se tienen dudas sobre esto, existe un ensayo que apoya que disminuyen pero
no est claro.

DESVENTAJAS
- Determinan ganancia de peso con factor negativo en diabtico tipo 2.
- Edema/fallo cardiaco. Retienen sodio por lo que en el caso de pacientes con cardiopatas pueden producir insuficiencia
cardaca.
- Pueden incrementar las fracturas seas.
- No est claro tampoco si producen un aumento en la incidencia del cncer de vejiga.
- Caros.

Fueron unos frmacos estrella durante muchos aos, pero en la actualidad su prescripcin se est reduciendo
enormemente. Sin embargo, hay que decir que para el control metablico son excelentes.

FRMACOS INCRETNICOS
Las incretinas son hormonas producidas en el tracto gastrointestinal en respuesta a la ingesta de alimentos y con efecto
sobre las clulas de los islotes de Langerhans, que aumentan la secrecin y liberacin de la insulina y disminuyen la secrecin de
glucagn dependiendo de la glucosa circulante. Las principales incretinas son el GLP1 y el GIP.
El efecto incretina consiste en la mayor liberacin de insulina por el pncreas cuando el estmulo de glucosa es
gastrointestinal, comparado a cuando el estmulo es endovenoso. Este efecto est alterado en pacientes con diabetes tipo 2.

Incretinas: Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion

INtestine seCRETion INsulin
La palabra incretin procede de secrecin intestinal de insulina.

En un sujeto no diabtico, cuando hacemos una sobrecarga oral de glucosa la liberacin de insulina ser mucho mayor
que si la sobrecarga de glucosa es intravenosa (siendo ambas sobrecargas iguales). A esto se le llama EFECTO INCRETNICO. Se ha
visto que ese incremento que se produce en el caso de la ingesta oral esta producido por el GLP1.
Se ha visto que en diabticos tipo 1 la secrecin de GLP-1 est disminuida y la secrecin de insulina por tanto esta
disminuida tambin.
Basado en este efecto defectuoso se abri una lnea de investigacin y se intentaron desarrollar unos frmacos que
potenciaran el efecto incretnico.
Qu ocurri? Pues que el GLP-1 endgeno se degrada muy rpidamente, de manera que secretado por el intestino
prcticamente desaparece al momento. Por lo tanto la estrategia es desarrollar frmacos que aumenten el efecto incretnico de
dos formas diferentes: inhibir la enzima que degrada a las incretinas (inhibidores de DPP4); o bien producir un anlogo de la
molcula que no sea inactivado por dicha enzima, es decir, un anlogo de GLP1.
Adems, las incretinas (aparte del efecto estimulante en la secrecin de insulina) disminuyen la secrecin de glucagn
que est aumentada en la diabetes tipo 2.
Las GLP-1 tienen adems tienen otros efectos: como retrasar el vaciamiento gstrico, tienen efecto a nivel perifrico
sobre la resistencia a la insulina, atraviesan la barrera hematoenceflica aumentando la saciedad, y estos frmacos inducen
prdida de peso. Aumentan tambin la disponibilidad de glucosa perifrica.

INHIBIDORES DE LA DPP-IV
- Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina.

MECANISMO DE ACCIN
Aumentan la secreicn de insula e inhiben la de glucagn de forma dependiente

VENTAJAS
No hipoglucemias, no ganacia de peso y bien tolerados.

182
FRMACOS INYECTABLES

ANLOGOS DE LA GLP-1
- Exenatide
- Liraglutide
- Lixisenatide
- Exenatide LAR. Anlogo de vida media-larga.

MECANISMO DE ACCIN
- Son anlogos de la molcula nativa, GLP-1 (parenteral). Son resistentes a la degradacin por parte de la enzima DPP-IV.
- Aumentan la secrecin de insulina ante hiperglucemia.
- Inhiben la secrecin de glucagn de forma glucosa dependiente.
- Enlentecen vaciamiento gstrico.
- Inducen saciedad.

VENTAJAS
- No producen hipoglucemias.
- REDUCEN PESO. Esto es algo determinante para su uso y una grandsima ventaja.
- Mejora potencia funcin/masa clulas ?. Tienen una funcin protectora sobre la masa de las clulas beta.
- Reducen la apoptosis.
- Accin protectora a nivel cardiovascular? Se cree que tambin tienen un efecto beneficioso a este nivel.

DESVENTAJAS
- Efectos secundarios gastrointestinales; produciendo nauseas, vmitos y diarrea.
- Son frmacos inyectables (lo cual permite alcanzar concentraciones muy superiores).
- Pancreatitis aguda? Lo mismo que en el caso de los inhibidores de la DPP-IV.
- Son caros.

INHIBIDORES DE LA SLTG-2
Reducen la absorcin renal de glucosa y producen su excrecin por la orina. De manera normal, la inmensa mayora de
la glucosa es filtrada y despus se reabsorbe ms del 90% en el tbulo proximal.
Tambin reciben el nombre de Glucosricos.

MECANISMO DE ACCIN
- Son cotransportadores tipo 2 Sodio-Glucosa a nivel tbulo proximal.
- Inhibicin de la reabsorcin tubular de glucosa.

VENTAJAS
- Acta de forma independiente a la glucosa o resistencia a la insulina.
- No hipoglucemia.
- Inducen prdida peso.
- Pueden inducir prdida de peso (los otros frmacos que tambin tienen esta ventaja son los anlogos de la GLP-1, por lo
que es una ventaja muy importante)

DESVENTAJAS
- Infecciones genitourinarias (sobre todo en las mujeres).
- Son caros.

INSULINA Y ANLOGOS DE LA INSULINA

MECANISMO DE ACCIN
- Aumentan la captacin de glucosa.
- Disminuyen la produccin heptica de glucosa.

VENTAJAS
- Actan a nivel perifrico.
- Es efectivo universalmente, para ambos tipos.
- Tiene una eficacia no limitada.
- Disminucin del riesgo micro y macrovascular.

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DESVENTAJAS
- Producen hipoglucemia. Es el riesgo limitante.
- Producen ganancia de peso, pues la insulina es una hormona anablica.
- Requiere unos niveles de educacin diabetolgica.

CLASIFICACIN
- INSULINAS HUMANAS
o Insulinas de accin Rpida
- Insulina Regular.

o Insulinas de Accin Intermedia-Retardada

- Insulinas NPH. INSULINA HUMANA ENLENTECIDA CON PROTAMINA.

Las insulinas humanas estn prcticamente en desuso, la de accin rpida no se ajustaba al patrn glucmico de la
comida. La intermedia-retardada distaba mucho de las pautas basales normales de cualquier sujeto.
Esto determin que se investigaran nuevas molculas que tuvieran el valor aadido de que permitieran simular la
secrecin fisiolgica de insulina:

- ANLOGOS DE INSULINA
o Anlogos de Insulina de Accin rpida (o ultrarpidas) tienen gran semejanza a la secrecin fisiolgica
postprandial.
- Lispro, Aspart, Glulisina

o Anlogos de Insulina de Accin Prolongada (accin lenta) permiten una administracin casi constante de
insulina.
- Insulina Glargina, Insulina Detemir

TILES DE INYECCIN
Los sistemas para la inyeccin de insulina hasta hoy existentes presentan el aspecto de una pluma o un bolgrafo. Son
cada vez ms discretos y permiten al paciente la inyeccin de insulina con comodidad. Cada insulina de cada laboratorio tiene su
dispositivo.

SECRECIN FISIOLGICA DE INSULINA

Tenemos dos tipos de secreciones fisiolgicas:
La secrecin basal inhibe la gluconeognesis heptica que opera en el periodo de reposo interprandial. El patrn de
secrecin normal produce una secrecin de insulina basal, en estado de reposo e interpandrial, que es lo que permite tener la
glucemia en un rango de valores muy estrecho de forma normal.
Por otro lado est la secrecin prandial, que ocurre tras la ingestin de alimento, con el correspondiente pico glucmico
y la correspondiente secrecin de insulina. La curva de secrecin de insulina es paralela a la glucemia.
Por tanto, los niveles de glucemia en el sujeto normal se encuentran muy estrictamente controlados (cuadro pequeo
superior) debido a la secrecin basal de insulina y al aumento de la secrecin de insulina que se produce cuando aumentan los
niveles de glucemia, por ejemplo tras una comida (a esto se llama secrecin prandial).
Sin embargo en el paciente diabtico dicho control deja de existir, aumentando los niveles de glucemia. De cara al
tratamiento con insulina, y dado que an no existe un verdadero pncreas artificial capaz de actuar como el pncreas fisiolgico,
se divide artificialmente la pauta de insulina en dos insulinas diferentes:
- La basal, que controlar los niveles nocturnos e intercomida de glucosa.
- La prandial, que se administrar en las comidas para controlar el pico postprandial.

184
 La insulina Glargina es una insulina basal, por lo que en pacientes que necesitan insulinizacin completa, la adicin de
insulina prandial es imprescindible.

PAUTA DE INSULINA BASAL-BOLUS (BOLO-BASAL)

Es la pauta a la que tendemos actualmente, para imitar la secrecin de insulina fisiolgica. Esto lo podemos conseguir
gracias a los nuevos anlogos de insulina basal, que permiten imitar la secrecin basal, mientras que los anlogos ultrarrpidos
imitan los picos postprandiales.
Insulinas Prandiales Insulinas Basales
Limitan la hiperglucemia post-comida. Limitan la hiperglucemia entre
Se usan en los picos post-comidas. comidas y durante la noche
Efecto inmediato, coincidiendo con el pico
Niveles casi constantes (24h)
hiperglucmico (mas o menos en 1h)
50% de requerimientos diarios. 50% de requerimientos diarios

Estn repartidos de forma equitativa entre las 3 comidas.

En definitiva, bastaran estos cuatro tipos de insulina para construir cualquier tipo de tratamiento: dos insulinas de accin
rpida (humana y anlogo) y dos insulinas basales (humana y anlogo). Mediante la combinacin de estos tipos de insulina, pueden
construirse todas las pautas necesarias para adaptar el tratamiento individualmente a las necesidades de cada paciente.

PAUTA INSULNICA CON MEZCLAS

En este caso, ambas inyecciones de NPH han sido sustituidas por mezclas. Evidentemente, esta pauta cubre las horas
inmediatamente postprandiales del desayuno y de la cena, pero contina manteniendo la falta de flexibilidad de las pautas
anteriores. Para conseguir esa mayor flexibilidad, se hace necesaria la utilizacin de la multidosis, tal y como ha sido representada
en los grficos siguientes.
La mezcla constan de: un anlogo ultrarrpido ms ese mismo anlogo enlentecido con protamina que hace que se
comporte como insulina de accin intermedia (es decir, la mezcla lleva como insulina lenta una insulina de accin intermedia)
Estas mezclas cada vez se indican menos porque obligan a fraccionar la dieta. Entre otras cosas, hay periodos durante el
da en el que el sujeto esta hiperinsulinizado y con tendencia a la hipoglucemia; aunque sea tremendamente organizado. Cada vez
se usan menos.

185
 Observando la imagen de la pgina anterior podemos apreciar cundo suministramos cada tipo de insulina:
- Insulina de accin rpida (amarillo): antes de cada comida.
- Insulina de accin retardada (verde): siempre 1 o 2 veces al da, preferiblemente en la maana o en la cena.

Aproximadamente la mitad de la insulina ser retardada y el otro 50% el bolo o prandial. La retardada o basal puede
ponerse una o dos veces al da, la prandial previa a cada comida.
Las unidades de insulina son 0.3-9.5 U/kg/d.

SISTEMAS DE INFUSIN CONTINUA DE INSULINA. BOMBAS DE INSULINA .

Es una herramienta mucho ms precisa, sin embargo tambin es muy costosa y muy selectiva en su indicacin. Hay unas
indicaciones limitadas. En el HUVR solo el 7% de los diabticos lleva su bomba (En EEUU el porcentaje es del 50%).
Permite administrar la insulina basal que podemos sectorizar y administrar en cada tramo lo que queramos (los bolos
permiten administrar incluso cantidades con decimales).

Hay diferentes formas de administrar el bolo (no va a entrar en ello)

CUNDO HAY QUE INSULINIZAR A UN PACIENTE DIABTICO?

- DM tipo 1. Siempre.

- DM tipo 2. No siempre, en casos seleccionados:

o Debut con clnica cardinal.
o Mal control con ADOs.
Insulinizacion bsica Terapia BOT ( Basal-ADOs)
Insulinizacin completa
o Situaciones de descompensacin. Situacin de claudicacin del pncreas.

- Embarazo. Por el tema de la contraindicacin de los ADOS.

Cuando insulinizamos con bolos vamos retirando ADOs. El nico que se permite a la vez que la insulinizacin es la
metformina. Cundo insulinizamos de forma completa a un diabtico tipo 2 hay que quitar los frmacos (excepto la metmorfina).

186
INDICACIONES DE LA A DA/EASD
Debemos tener en cuenta que la insulina puede generar insulin-resistencia.

- 1 ESCALN = Hoy da el tratamiento inicial en el paciente DM2 es la metformina (salvo contraindicacin).

- 2 ESCALN = Si resulta que no es suficiente (Hbgli>7%), aadir un segundo frmaco dependiendo de la circunstancia:
sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidor de la DPP4, anlogos de GLP1. Para la eleccin de los ADO debemos tener en
cuenta muchos pilares (eficacia, si produce hipoglucemia, el coste, los efectos secundarios, etc.). En este escaln tambin
se contempla aadir insulina basal como 2 frmaco.

Las sulfonilureas cada vez se prescriben menos en el segundo escaln y ms los inhibidores de la DPP-4 pues no determinan
ganancia de peso y no determinan hipoglucemia.

- 3 ESCALN = Si los resultados siguen sin ser esperados aadir otro frmaco ms, sumando ya 3 frmacos en total. Sera
la asociacin de 2 ADOS con insulina.

En definitiva, que el primer escaln es la metformina, mientras que en un segundo tiempo

pueden usarse cualquier frmaco.

187
TRATAMIENTO INDIVIDU ALIZADO
El mdico ser ms o menos agresivo con el tratamiento, dependiendo de las caractersticas y datos del paciente: de la
actitud del paciente, del riesgo de hipoglucemia, expectativa de vida, otras comorbilidades, etc.
A la hora de recibir un tratamiento hay que individualizar. Para ver que es lo que hacemos tenemos que tener en cuenta
las actitudes y aptitudes del paciente.
No es lo mismo un paciente motivado y cumplidor, que uno no siga el tratamiento; otro ejemplo: en los pacientes recin
diagnosticados debemos ser muy exigentes en el control metablico. O un abuelo de edad avanzada donde no podemos pensar
en una pauta insulnica bolo-basal ya que es tremendamente complejo. Tambin hay que tener cuidado con los riesgos
potencialmente asociados, como la hipoglucemia, que es una complicacin muy seria.

NUEVOS ENFOQUES TERA PUTICOS

Tenemos diferentes grupos farmacolgicos, cada uno acta de manera diferente. Los mecanismos fisiopatolgicos
implicados son mltiples y a la hora de decidir uno o varios frmacos hay que tener en cuenta el mecanismo del frmaco, la eficacia
y la potencia.
Se busca que se controle la glucemia, pero no solo en ayunas sino tambin postprandial. Y que este control glucmico
est sostenido en el tiempo. Debe mantenerse tambin un perfil de seguridad, teniendo un bajo riesgo de hipoglucemia, que no
aumenten el peso y que no tenga ningn otro efecto colateral clnicamente relevante. Finalmente, est claro que deben reducir
las complicaciones microvasculares y las enfermedades cardiovasculares.
Los tratamientos deberan abordar los diferentes mecanismos fisiopatolgicos implicados en el desarrollo de la misma y
cumplir tericamente los siguientes requisitos:
- Eficacia. Potencia. (control glucemia ayunas y postprandial)
- Durabilidad. Prdida progresiva de la funcin B
- Seguridad. Efectos secundarios y colaterales. ( Efectos beneficiosos a otros niveles)
- Sin aumento de peso (gran limitante, varios grupos farmacolgicos como sabis determinan ganancia de peso)
- Hipoglucemias
- Y Por supuesto End-points positivos: Reducir complicaciones

188
189
TEMA 16. HIPOGLUCEMIAS
METABOLISMO DE CARBO HIDRATOS: REGULACIN HORMONAL DE LA GLUCO SA
La glucosa es un metabolito fundamental para el organismo por
ser su fuente primordial de energa. Es por esto, que va a haber una gran
cantidad de hormonas que van a participar en la regulacin de sus
concentraciones en sangre.
Estas hormonas son la insulina, como hormona que reduce las
concentraciones de glucosa en plasma (hipoglucemiante); y glucagn,
catecolaminas, hormona del crecimiento y cortisol como hormonas
contrainsulares o hiperglucemiantes, que van a aumentar los niveles de
glucosa.
La accin conjunta y equilibrada de todas estas hormonas va a mantener los niveles de glucemia normales.
Cualquier nivel bajo de glucosa, va a condicionar una disminucin en la secrecin de insulina y un incremento de las hormonas
contrainsulares, consiguiendo un aumento de la produccin de glucosa por el hgado y una normalizacin de los niveles de
glucosa.
Como podemos ver en esta grfica, donde se recoge la glucemia e insulinemia
en una persona normal, cuando los niveles de glucosa se elevan, la secrecin de insulina
tambin lo hace, con el objeto de introducir, almacenar y utilizar esa glucosa sobrante,
y mantener as el equilibrio. Lo mismo ocurre cuando los niveles de glucosa descienden,
descendiendo tambin la insulina.

En la regulacin de los niveles de glucosa van a participar muchos rganos:

- En el SNC, el descenso de glucosa va a estimular por una parte al SN parasimptico, el cual actuando sobre el pncreas
inhibe la secrecin de insulina y aumenta la de glucagn. Por otra parte va a activar al SN simptico, aumentando los
niveles de NA y acetilcolina. Actuar sobre la glndula adrenal estimulando la secrecin de adrenalina y cortisol; y
causar los sntomas neurgenos de hipoglucemia.
- En el pncreas, inhibe la secrecin de insulina y estimula la secrecin de glucagn.
- Sobre el hgado, la disminucin de insulina y el aumento de glucagn, activa la glucogenolisis y a gluconeognesis,
incrementando la produccin de glucosa.
- En rin, incrementa la reabsorcin de glucosa.

La intensidad de estos mecanismos hiperglucemiantes va a depender del nivel de cada de la concentracin de glucosa.
Como podemos observar en la siguiente grfica, conforme los niveles de glucosa van disminuyendo, se van reclutando ms
hormonas contrainsulares que intentan elevarla. En un primer lugar, (por debajo de los 80 mg/dl) se inhibe totalmente la
secrecin endgena de insulina y se pone en marcha la secrecin de glucagn y adrenalina.
Si sigue disminuyendo, se van reclutando ms hormonas hiperglucemiantes. Si contina bajando hay ya sntomas
autonmicos, vegetativos y neurolgicos, y rondando los 30 mg/dl, disminuye la realizacin de tareas complejas, el nivel de
conciencia y por ltimo aparecen convulsiones y el estado de coma. Los sntomas neurognicos y neuroglucopnicos son
indicativos de gravedad e incitan al individuo a ingerir alimentos para aumentar la glucemia.

GENERALIDADES DE LAS HIPOGLUCEMIAS

La hipoglucemia es una situacin relativamente poco frecuente excepto en aquellas personas que usan frmacos
hipoglucemiantes como insulina o antidiabticos orales, que son fundamentalmente enfermos de diabetes. Fuera de la diabetes
la hipoglucemia es rara.
En condiciones normales, los valores de glucosa oscilan entre 60 y 100 mg. Un descenso de la glucemia por debajo de
60 puede ser consecuencia de un desequilibrio en la homeostasis de la glucosa. Este desequilibrio puede ser debido a:
- Dficit de hormonas contrainsulares (hiperglucemiantes): catecolaminas, glucocorticoides, GH, glucagn, lactgeno
placentario, prolactina, tiroxina (estas ltimas en menor medida).
- Incremento de hormonas hipoglucemiantes: insulina, pro-insulina, IGF-1, IGF-2.

Sea por la causa que sea, la hipoglucemia es la urgencia ms frecuente en Endocrinologa. Se trata de una glucosa en
sangre disminuida, por debajo de 55mg/dl, que pone en peligro el normal suministro de rganos tan importantes como el
cerebro o el corazn.

190
DEFINICIN DE HIPOGL UCEMIA
La hipoglucemia viene definida por la definicin clsica o TRIADA DE WHIPPLE !
- Sntomas y signos sugestivos de hipoglucemia.
- Niveles descendidos de glucemia (<55 mg/dL) coincidiendo con los sntomas. La glucemia debe estar demostrada
bioqumicamente. Es imprescindible que los sntomas coincidan con los niveles bajos de glucosa. No vale que digan:
ayer tuve un periodo de hipoglucemia y hoy tengo sntomas de hipoglucemia.
- Mejora inmediata de los sntomas al administrar glucosa.

La hipoglucemia no es un diagnstico, es un signo o sntoma de una enfermedad que habr que detectar y tratar en la
medida de lo posible.

SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS HIPOGLUCEMIAS

- Sntomas adrenrgicos, autonmicos o neurognicos (primera fase): (por alteracin de rganos perifricos)
o Temblor, ansiedad.
La primera fase sintomtica puede no
o Nerviosismo, sudoracin.
desarrollarse en las hipoglucemias desapercibidas de los
o Taquicardia, irritabilidad, hambre. diabticos (por neuropata autonmica o por
o Palidez, angina. hiploglucemias frecuentes).

- Sntomas neuroglucopnicos (segunda fase): (por alteracin de funciones superiores)

o Cefalea, debilidad.
o Visin borrosa.
o Confusin, incoordinacin.
o Alteraciones del comportamiento.
o Apraxia.
o Sntomas focales, convulsiones, coma.

CLASIFICACIN DE LA HIPOGLUCEMIA
Nos podemos encontrar con dos escenarios:
- Hipoglucemia en pacientes con Diabetes Mellitus:
o Tipo 1: diabetes de reciente comienzo y de larga evolucin.
o Tipo 2: pacientes con tratamientos diversos (insulina, sulfonilureas (SU), Glinidas, otros tratamientos).

- Hipoglucemias en pacientes sin Diabetes Mellitus.

o Aparentemente sano.
o Aparentemente enfermo.

HIPOGLUCEMIA EN PACI ENTES CON DIABETES M ELLITUS

Consideramos hipoglucemia para el paciente diabtico una glucosa inferior a 70 mg/dL (3,9 nmol/L). Los valores
normales de glucosa oscilan entre 60 y 100 mg/dL. En la persona diabtica se sube el rango a 70 mg/dL por dos razones:
- Porque el paciente diabtico tiene el dintel de sintomatologa alterado, y no nota la hipoglucemia. Es decir, ya sea por
neuropata autonmica o por hipoglucemias frecuentes, el diabtico no presenta la primera fase de la sintomatologa y
cuando se manifiesta, los niveles de glucosa ya estn muy disminuidos (30-40 mg/dL).
- Porque los glucmetros tienen cierta imprecisin y puede dar valores ms elevados a los reales.

CLASIFICACIN DE LA HIPOGLUCEMIA SEGN LA CLNICA

- Hipoglucemia severa: el paciente diabtico requiere la ayuda de otra persona para administrarse HC o glucagn.

- Hipoglucemia sintomtica documentada: cuando tiene sntomas tpicos de hipoglucemia (mareo, hambre, visin
borrosa) y en la medicin de la misma tiene unos valores < 70 mg/dL.

- Hipoglucemia asintomtica: el paciente presenta una glucosa baja (<70 mg/dL) pero no presenta sntomas tpicos. Es
frecuente en diabticos, porque no lo notan.

191
 - Probable hipoglucemia sintomtica: cuando el paciente presenta sntomas tpicos (visin borrosa, sudoracin, temblor
de manos), pero no se ha hecho una determinacin de glucosa, aunque presumiblemente estos sntomas estn
provocados por una glucemia < 70 mg/dL (3,9 nmol/L).

- Hipoglucemia relativa: el paciente tiene sntomas tpicos pero presenta una glucemia > 70 mg/dL, sino que se produce
por un descenso brusco de la glucemia. Por ejempmlo, el paciente presenta una hiperglucemia de 300 mg/dL por su
diabetes y de repente baja a 100 mg/dL. Esa sensacin de bajada brusca el cerebro lo interpreta como una
hipoglucemia. Es relativamente frecuente en pacientes diabticos mal controlados con oscilaciones importantes de su
glucosa.

Es cierto que en pacientes diabticos con diabetes avanzada que tienen neuropata autonmica, pueden presentar unas
hipoglucemias muy bajas. Al tener un dao en el sistema simpatoadrenal, no se detectan las hipoglucemias y no aparecen los sntomas
autonmicos. Como consecuencia, las hormonas hiperglucemiantes no cumplen bien su funcin y la hipoglucemia se incrementa.

IMPLICACIONES DE LA HIPOGLUCEMIA EN LA DIABETES

- Hipoglucemia inadvertida e hipoglucemia asociada a fallo autonmico (ya no pueden actuar ms hormonas
hiperglucemiantes).
- Alteraciones cognitivas y de las funciones superiores en nios con diabetes.
- Alteraciones cognitivas en adultos con DM1.
- Incremento de la mortalidad en pacientes con DM2.
- Exacerbacin de comorbilidades en el paciente anciano.
- Impacto en el paciente hospitalizado.
- Impacto en el embarazo de la mujer con diabetes mellitus. Durante el primer trimestre del embarazo hay mucha
tendencia a la hipoglucemia, lo que es peligroso para el feto.
- Impacto en la calidad de vida de los pacientes.

CMO ABORDAR LA HIPOGLUCEMIA EN LA DIABETES !

- Con va venosa: 30 mL de glucosa

al 33% o 20 mL al 50% + suero
glucosado 5% (500 mL/6 h) hasta
que el paciente sea capaz de
comer.
- Sin va venosa: glucagn
intramuscular o subcutneo.
- Reevaluar la glucemia capilar en
15 minutos.

192
H IPOGLUCEMIA INADVERTIDA EN LA DM1 Y/O DM2: FISIOPATOLOGA

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIN Y MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA

- Ajuste de objetivos glucmicos. Evitar la glucemia.
- Optimizacin del tratamiento de insulina. Evitar la hipoglucemia
- Terapia farmacolgica.
o Alanina. Estimula la respuesta del glucagn.
o Beta2-adrenrgicos. Aumentar el efecto de la adrenalina.
o Derivados de las metilxantinas. Estmulo del sistema nervioso central.
o Fructosa. Modulacin del sentido de la hipoglucemia.
o Educacin diabetgica. Mejorar la deteccin exacta d ela hipoglucemia.
- Automonitorizacin de la glucemia capilar.

Lo ideal en el manejo de estos pacientes sera curar o prevenir la diabetes. Pero cuando el paciente ya es diabtico y
presenta crisis de hipoglucemia, debemos regular su tratamiento, ya sea reduciendo la dosis de la medicacin o cambiando el
rgimen de alimentacin.
Si esto no es suficiente porque el enfermo padezca una diabetes inestable, se estn usando frmacos (poco efectivos)
cuya funcin es poner en evidencia sntomas cuando el paciente tenga hipoglucemia. Es decir, intenta ayudar al paciente
diabtico que no nota las hipoglucemias a notarlas.

HIPOGLUCEMIA EN PACI ENTES NO DIABTICOS

Los sntomas de hipoglucemia en sujetos sanos comienzan a partir de cifras de 55 mg/dl, pero la presencia de otros
combustibles, como cuerpos cetnicos, hace que se puedan observar cifras ms bajas (35-40 mg/dl). Por lo que es fundamental
una historia clnica detallada y el cumplimiento de los Criterios de Whipple. La presencia de unas cifras de glucemia plasmtica
> 70 mg/dl durante un episodio sintomtico descartan totalmente la hipoglucemia como causante del cuadro.
Entre los pacientes con hipoglucemia no diabticos, podemos definir dos grandes grupos:
A. Pacientes enfermos o medicados.
B. Pacientes aparentemente sanos.

193
 PACIENTE ENFERMO O MEDICADO PACIENTE APARENTEMENTE SANO
Frmacos (causa ms frecuente de hipoglucemia en el
Hiperinsulinismo endgeno
paciente hospitalizado)
- Insulina o secretagogo (se elimina porque no es - Insulinoma
diabtico) - Alteraciones funcionales de la clula
- Alcohol (nesidioblastosis): hipoglucemia
- Otros pancreatgena sin insulinoma (incluyendo
Enfermedades crticas pacientes tras bypass gstrico).
- Fallo cardaco, heptico o renal - Hipoglucemia por autoinmunidad:
- Sepsis (incluida malaria) Anticuerpos antiinsulina
- Desnutricin grave Anticuerpos antirreceptor de insulina
Dficit hormonal
- Secretagogos de insulina
- Dficit de cortisol - Otras (posgastrectoma o bypass gstrico con
- Dficit de GH insulinemia precoz y aumento GLP-1 tras
- Dficit de glucagn y adrenalina llegada de alimentos directamente al intestino
delgado)
Otros tumores no relacionados con los islotes Hipoglucemia accidental, facticia o hipoglucemia
pancreticos. maligna.

SUJETOS NO DIABTICOS CANDIDATOS A SER EVALUADOS POR HIPOGLUCEMIA

Los valores normales de glucemia son: 70-100 mg/dl. Por lo tanto, se debe sospechar de hipoglucemia en:
- Sujetos con glucemia basal entre 54-70 mg/dl. Podemos sospechar hipoglucemia.
- Sujetos con glucemia basal < 55 mg/dl. Requiere valoracin clnica, sobre todo si estos valores se repiten. Ya se
considera hipoglucemia.
- Sujetos con un solo valor bajo de glucemia en un reflectmetro sin clnica. No son motivos de evaluacin. En la
mayora de los casos no es grave.
- Valores bajos repetidos y comprobados: s son motivo de evaluacin.
- Valores bajos asintomticos: es raro, se debe pensar en hipoglucemia artefactual.
- Sntomas sugestivos de hipoglucemia con valores de glucosa normales (> 70 mg/dl): tampoco requiere evaluacin. El
paciente podr tener otra anormalidad causante de los sntomas, como cuadro de ausencia, aura, o algn tipo de
epilepsia, pero hipoglucemia no. El hecho de que se ponga mejor despus de ingerir algn alimento no siempre es
indicativo de hipoglucemia.

CANDIDATOS A ESTUDIO POR HIPOGLUCEMIA

Aquellos que presentan la triada de Whipple, con su definicin clsica.
- Sntomas y signos sugestivos de hipoglucemia.
- Niveles descendidos de glucemia coincidiendo con los sntomas.
- Mejora de los sntomas al administrar glucosa.

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO
- Historia clnica detallada:
o Sintomatologa: cules, acompaados de qu otros, en relacin a qu, con qu se alivian.
o Cronologa: caso aislado o hipoglucemias repetidas. Desde cundo y cmo aparecen.

- Exploracin:
o Acantosis: nos puede hacer sospechar en diabetes.
o Hiperpigmentacin: sospecha de sndrome de Addison.
o Hepatomegalia: sospecha de acromegalia.

- Confirmacin de la hipoglucemia: < 50 mg/dl con Triada de Whipple.

- Descartar errores de laboratorio: Hoy es menos frecuente.

194
SNTOMAS Y SIGNOS
Adrenrgicos
Neuroglucopnicos
- Temblor, ansiedad,
- Cefalea, debilidad.
- Nerviosismo, sudoracin - Visin borrosa
- Taquicardia, irritabilidad, hambre. - Confusin, incoordinacin.
- Palidez, angina - Alteraciones del comportamiento.
- Apraxia.
- Sntomas focales, convulsiones, coma.

CLASIFICACIN CONVENCIONAL.
La hipoglucemia puede ser puntual o en repetidas ocasiones. Debemos diferenciar:

- Hipoglucemia de ayuno o post-absortiva: aparicin en periodos de ayuno. Se va a presentar con sntomas de

neuroglucopenia. Causas:
o Produccin insuficiente de glucosa: dficits hormonales, defecto enzimtico, desnutricin grave, insuficiencia
renal.
o Por exceso de utilizacin de glucosa: hiperinsulinismo (insulinoma, nesidioblastosis, insulina exgena),
consumo de glucosa por tumores.

- Hipoglucemia postprandial o absortiva: las manifestaciones aparecen en las 2-3 horas post-ingesta. Se va a presentar
con sntomas autonmicos. Causas:
o Por hiperinsulinismo alimentario: tras gastrectoma, gastrectoyeyunostoma, vaciamiento gstrico rpido y
absorcin brusca de glucosa con liberacin excesiva de insulina.
o Alteraciones del metabolismo intermedio: intolerancia a la fructosa, etc.
o Idioptica.

Debemos saber cundo le aparecen los sntomas de hipoglucemia, cmo le aparecen, hora del da, asociado a comidas
o no, etc. Nos ayudar al diagnstico. Hay veces que aparecen sntomas en los dos periodos, siendo una hipoglucemia de mucha
ms entidad, mucho ms grave.
Si es diabtico y presenta una hipoglucemia, habr que ajustar el tratamiento de su diabetes. Si no es diabtico,
tendremos que pensar en una patologa que produzca la hipoglucemia, como sepsis, insuficiencia renal (aunque estas patologas
se suelen manifestar con una clnica diferente).
Podemos dividirlos en: con clnica o sin clnica. Deberemos saber concentracin de glucosa en ayuna. Si la glucosa es
inferior a 54 mg/dl, tendremos que buscar una causa de hipoglucemia. La tcnica gold estndar para el diagnstico de la
hipoglucemia, es el ayuno de 72 horas (Sealado el momento en el cuadro verde). Es decir, dejar al paciente en ayuno 3 das. Si
tras las 72 horas tiene glucemia > 54 mg/dl, descartamos el diagnstico de hipoglucemia.

ESTUDIO DE LA HIPOGLUCEMIA EN PERSONAS APARENTEMENTE SANAS.

Una vez confirmada la hipoglucemia por el diagnstico de aproximacin se procede a su estudio. El estudio de la
hipoglucemia tiene dos pilares importantes:
- Estudio bioqumico:
o Valoracin analtica general.
o Estudio hormonal del eje contrainsular. (Estudia posible alteracin de todas las hormonas implicadas en la
homeostasis de la glucosa).
o Test de ayuno de 72 horas: es el gold estndar. Se realiza en casos dudosos donde la glucemia basal se
encuentra con valores de glucosa entre 54-70 mg/dl. Si a las 72 de ayuno el paciente presenta una glucemia
basal de > 54 mg/dl, se descarta el diagnstico de hipoglucemia. Si presenta una glucemia < 54 mg/dl, se
diagnostica de hipoglucemia.

- Estudio de localizacin: una vez se ha confirmado la hipoglucemia mediante el estudio bioqumico, se procede a la
localizacin de la posible patologa que cause dicha hipoglucemia.

195
ESTUDIOBIOQUMICO !

- Si no tiene sntomas, deberemos pensar en una hipoglucemia artefactual.

- Si tiene sntomas, con hipoglucemia confirmada, insulina alta con pptido C bajo, sospechar en que el paciente se
puede estar poniendo insulina exgena.
- Si tiene insulina y pptido C altos, no toma ningn frmaco y el resto de parmetros son negativos, es indicativo de un
insulinoma.
- Si tiene insulina y pptido C altos, debemos preguntar qu frmacos toma. Si toma antidiabticos orales por confusin,
sta puede ser la causa de la hipoglucemia, y la causa de que la insulina se eleve. Podremos detectar frmacos en
sangre en caso de sospecha.
- La presencia de anticuerpos antiinsulina, nos orienta al diagnstico de una enfermedad autoinmune (hipoglucemia
autoinmune).
- Si hay glucosa baja sin insulina alterada, pensar en IGF2 (secretado por algn tumor, por ejemplo), es un caso raro.
- Si glucosa, pptido C e insulina baja, cuando el acido betahidroxibutrico (cuerpo cetnico) est elevado es un marcador
de una cetocidosis no mediada por IGF o insulina.

ESTUDIO DE LOCALIZACIN. TCNICAS DE LOCALIZACIN

TCNICAS NO INVASIVAS
Una vez tenemos el hiperinsulinismo de origen endgeno diagnosticado, pasamos a su localizacin. Se emplean pruebas
de imagen. Las pruebas de imagen que ms nos ayudan son la TAC helicoidal y RMN. Se utilizan sobre todo en el diagnstico de
localizacin de los insulinomas. A veces, cuando no se localiza el tumor mediante estas pruebas, o una vez localizado, se realiza
una ECO intraoperatoria, para indicar al cirujano la localizacin exacta de la masa.
- TAC esttico: tiene una sensibilidad del 35%.
- TAC helicoidal: tiene una sensibilidad del 100%. Es la prueba ms empleada junto con la RMN.
- RMN: presenta una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%. Los insulinomas se detectan como masas
hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
- Ecografa abdominal: sensibilidad del 33%.
- Ecografa transesofgica:
o Tiene una sensibilidad del 37% para detectar insulinomas en la cabeza del pncreas.
o Tiene una sensibilidad del 93% para detectar insulinomas en cuerpo y cola de pncreas.
- Ecografa intraoperatoria: tiene una sensibilidad del 95-100%. Puede ser muy til.
- Octreoscan: sensibilidad del 50%.
- PET-TAC: F- DOPA: sensibilidad del 100%.

196
TCNICAS INVASIVAS
A veces son necesarias pruebas ms invasivas como: (en este formato no las coment).
- Cateterismo percutneo transheptico de la vena porta: se realiza una cateterizacin y toma de muestra de sangre de
la vena porta, mesentrica superior y esplnica, y se toman muestras a nivel perifrico (gradiente central-perifrico).
Este gradiente es positivo si hay una diferencia de ms del 50% y permite localizar la lesin.
- Arteriografa selectiva: tiene una sensibilidad del 72%.
- Laparotoma exploradora: Palpacin del pncreas + ecografa intraoperatoria permite la localizacin del 95% de los
tumores.
- Inyeccin intraarterial selectiva de calcio con muestreo de insulina: se realiza una estimulacin con calcio en arterias
selectivas del pncreas. El gluconato clcico estimula la secrecin de insulina. Posteriormente se hace una
determinacin de insulina en sangre venosa. Dependiendo del aumento de insulina, y del vaso en que se detecta, se
puede saber si hay lesin y dnde puede estar, si en la cabeza, cuello o cola.
o Un incremento de los niveles basales de insulina > x2 se considera indicativo de la presencia de tumor en la
porcin del pncreas irrigada por la arteria estudiada (Sensibilidad del 100%).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Histeria, Neurosis, Depresin, Ansiedad.
- Sndrome menopusico.
- Intoxicacin etlica o por drogas.
- Epilepsia.
- Sncope vaso-vagal.
- Narcolepsia.
- Cuadros focales neurolgicos.
- Angor.

TRATAMIENTO DE LAS HIPOGLUCEMIAS

El tratamiento de la hipoglucemia en el momento agudo se basa en la administracin de glucosa por va oral, si el
paciente est consciente, o por va intravenosa, si existe prdida de conocimiento. Si pierde el conocimiento tambin se puede
administrar glucagn IM.
El tratamiento especfico depende de la etiologa (reseccin del tumor, corticoides e inmunosupresores en la
hipoglucemia de origen autoinmune, retirada del frmaco causante, evitar los ayunos prolongados)
- En hipoglucemias iatrognicas: glucagn, glucosa oral o IV, octretide (cuidado! porque disminuye la insulina pero
tambin puede disminuir el glucagn).

- Hipoglucemias facticias por agentes orales: diazxido, octretide, glucosa oral o IV. Si la hipoglucemia es por consumo
de insulina, se pone glucosa oral o glucagn. No administrar octretide en estos casos porque la insulina viene de fuera
y el octretide no inhibe esta insulina exgena, solo frenara el glucagn endgeno.

197
 - Hipoglucemia facticia por insulina: glucosa oral o IV, glucagn.

- Hipoglucemias autoinmunes: corticoides, plasmafresis.

- Hipoglucemia por toma de frmacos que aumentan la secrecin de insulina: retirada del frmaco y glucosa.

- Hipoglucemia por cncer maligno: quimioterapia.

- Insulinoma:
o Tratamiento quirrgico:
Siempre se intenta realizar una enucleacin selectiva. En caso de que no se pueda:
Pancreatectoma distal.
Pancreatectoma subtotal.
o Tratamiento mdico:
Prequirrgico: diazxido, octretide, lanreotide
Paliativo: estreptozina, 5-Fluroruracilo, Doxorrubicina.

- Hipoglucemia post-prandial: no tiene mayor importancia. Suele estar causado por otras causas como epilepsia.
o Hipoglucemia alimentaria:
Ciruga del tracto digestivo superior.
Ciruga baritrica: tratamiento diettico, acarbosa, Miglitol.
o Hipoglucemias en estados precoces de la diabetes: tratamiento diettico.

- Otras hipoglucemias: medidas segn la causa.

TEMA 17. TIROIDITIS Y BOCIO

TIROIDITIS
La tiroiditis es la enfermedad ms frecuente del tiroides.
- La tiroiditis de Riedel es poco frecuente.
- Las formas subagudas son las ms frecuentes y con las que hay que estar ms alerta. Son ms frecuentes en mujeres.

Se suelen manifestar clnicamente en la zona del tiroides: Dolor local y/o sntomas de disfuncin tiroidea (hiper o
hipotiroidismo).
Se trata de un grupo heterogneo de procesos de etiologa y caractersticas clnicas diversas: desde una infeccin
bacteriana hasta una enfermedad crnica autoinmune.

TIPOS Y SINNIMOS
- Tiroiditis de Hashimoto, tambin llamada tiroiditis linfoctica crnica, autoinmune crnica o bocio linfadenoide.
Autoinmune - Tiroiditis dolorosa postparto: tiroiditis postparto o subaguda linfoctica.
- Tiroiditis no dolorosa espordica: tiroiditis silente espordica.
- Tiroiditis dolorosa subaguda: tiroiditis de Quervain, de clulas gigantes, granulomatosa subaguda.
- Tiroiditis supurada: tiroiditis infecciosa, tiroiditis aguda supurada, tiroiditis pigena, tiroiditis bacteriana.
- Tiroiditis de Riedel: tiroiditis fibrosa.
- Tiroiditis inducidas por frmacos (amiodarona).

CLASIFICACIN
Tiroiditis segn inicio y duracin de la enfermedad:
- Aguda:
o Supurativas por infeccin bacteriana (Staphylococcus, streptococcus).
o Infeccin mictica.
o Por radiacin (I131).
o Por Amiodarona.

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 - Subaguda:
o Tiroiditis subaguda dolorosa, tiroiditis granulomatosa.
o Tiroiditis del puerperio postparto.
o Infeccin bacteriana.

- Crnica:
o Tiroiditis de Hashimoto.
o Tiroiditis de Riedel.
o Tiroiditis parasitaria.
o Traumtica.

CLNICA
- Dolor local en el tiroides o disfuncin tiroidea.
- Tiroides aumentado de tamao.
- En ocasiones fiebre.
- Puede haber caractersticas de tirotoxicosis o hipotiroidismo
dependiendo de la fase de la enfermedad.

Podemos encontrar tres fases clnicas de tiroiditis:

- Hipertiroidismo.
- Hipotiroidismo (o ambas).
- Eutiroidismo (recuperacin).

La liberacin de hormonas tiroideas se relaciona inicialmente con una fase tirotxica con supresin de la TSH.
A continuacin aparece una fase hipotiroidea, con T4 baja y valores de TSH que inicialmente son bajos pero que
gradualmente aumentan, a la par que la captacin de yodo.
Durante la fase de recuperacin, los valores aumentados de TSH combinados con la resolucin de las lesiones de los
folculos tiroideos normalizan la funcin tiroidea, a menudo varios meses despus del comienzo de la enfermedad.

1.TIROIDITIS AUTOINMUNITARIA DE HASHIMOTO

Proceso inflamatorio crnico en el que intervienen factores autoinmunes. Esta patologa produce bocio, que es su
principal manifestacin.

CARACTERSTICAS
- Tipo ms frecuente de tiroiditis y principal causa de hipotiroidismo y bocio.
- Produce en un 10% atrofia de la glndula tiroidea.
- Altos ttulos de anticuerpos antiperoxidasa: 90%.
- Altos ttulos de anticuerpos antitiroglobulina: 20-50%.
- Tratamiento: Levotiroxina para controlar los niveles de TSH.
o Hipotiroidismo subclnico + niveles altos de AC.
o Reduccin del tamao del tiroides a los 6 meses.
o No es necesario control de niveles de anticuerpos.
- Mayor incidencia de linfoma.
- Los CA mejor pronstico, con una incidencia del 36,4%.
- Cuando existe la presencia de ndulo, realizar biopsia aspirativa.

PATOGENIA
- Infeccin por virus con protena similar a la tiroidea.
- Activacin de linfocitos T-helper por antgenos tiroideos.
- Generacin de respuesta de Anticuerpos anti-tiroideos por linfocitos B.
- Lesin de clulas tiroideas: HIPOTIROIDISMO.

199
ACTIVACIN DE CLULAS T
Se produce una infeccin por virus/bacterias con protenas similar a protenas tiroideas.
A travs del sistema de histocompatibilidad MHC se activan citokinas que producen la activacin de linfocitos CD4 helper
especficos de clulas tiroideas.

GENERACIN DE RESPUESTA DE ANTICUERPOS

Los CD4 especficos de clulas tiroideas estimulan a las clulas B, las cuales producen anticuerpos anti-tiroideos:
- Anti-tiroglobulina: Protena de almacenamiento de hormonas tiroideas.
- AC antiperoxidasa: Que provocan una disfuncin tiroidea (son citotxicos para las clulas tiroideas).
- ACs contra los receptores de la TSH (stos anticuerpos pueden influir en la severidad del hipotiroidismo). Aparecen en
el 10% de la tiroiditis de Hashimoto y no son citotxicos.

MECANISMOS PATOGNICOS EN EL HIPOTIROIDISMO

Los anticuerpos antiperoxidasa y los anticuerpos antireceptor, junto con la activacin de los CD8-citotoxicos que
conllevan una activacin del complemento, produciendo lisis de las clulas tiroideas, producirn finalmente el hipotiroidismo.

IMPORTANCIA DE LOS NIVELES DE ANTICUERPOS ANTI-TIROIDEOS EN LA TIROIDITIS

Los niveles de Acs anti-tiroideos son muy variables.
Niveles de anticuerpos elevados en:
- 10% de la poblacin general en EEUU.
- 20% mujeres > 60 aos.

Variacin racial y tnica:

- USA-blancos: 14.3 %.
- USA-mejicanos: 10.9%.
- USA-color: 5.3%.

Estudio en Reino Unido:

- Mujeres postmenopusicas + AC: hipotiroidismo subclnico 10%.
- Mujeres postmenopusicas + AC: hipotiroidismo 0.5%.
- Pacientes eutiroideos + AC: hipotiroidismo 2-4% al ao.

AC ANTITIROIDEOS
- Ac antitiroglobulina: Escaso papel patognico.
- Ac antiperoxidasa: Fijan el complemento citotxico frente a las clulas tiroideas, produciendo hipotiroidismo por
inflamacin linfoctica, el cual se piensa que es el mecanismo primario de las tiroiditis autoinmunes.
- AC anti-receptor de la TSH: 10% de las tiroiditis de Hashimoto, que participa como hemos dicho en la produccin del
hipotiroidismo.

FACTORES GENETICOS Y AMBIENTALES RELACIONADOS CON LAS TIROIDITIS AUTOINMUNES

La relacin gentica es muy compleja.
- HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR5: Tiroiditis de Hashimoto y post-parto (raza blanca).
- Vara segn grupos poblacionales estudiados.
- Regin del gen de la protena 4 asociada a los linfocitos T:
o Hashimoto familiar.
o Ninguna relacin con la Tiroiditis postparto.

Entre los factores medioambientales destaca el TABAQUISMO.

- Tiroiditis de Hashimoto: Mayor presencia de hipotiroidismo en fumadores.
- Mayor prevalencia de tiroiditis postparto en fumadores.
- Estudio de comparacin segn distribucin geogrfica.
- La insuficiencia diettica de yodo puede tener un papel protector en las tiroiditis autoinmunes.

200
HIPOTIROIDISMO
- Aparece como consecuencia de la deplecin hormonal (T3/T4 bajas).
- El hipotiroidismo crnico es habitual en el Hashimoto, pero puede desarrollarse en todas las formas de tiroiditis
autoinmunes:
o Altas concentraciones de anticuerpos.
o Fase hipotiroidea ms severa.
o Fase de hipotiroidismo subclnico: TSH alta con concentraciones normales de T3 y T4.

El hipotiroidismo puede resultar de:

- Una tiroiditis de Hashimoto: En relacin con los niveles de anticuerpos.
- Por la evolucin de todas las tiroiditis autoinmunes:
o Como hemos dicho el hipotiroidismo subclnico es asintomtico, y presenta valores normales de T3/T4 y
valores elevados de TSH. Esto puede evolucionar a un hipotiroidismo ya sintomtico con niveles disminuidos
T3/T4 y elevados de TSH.

RADIOINMUNOANLISIS DE HORMONAS TIROIDEAS Y AUTOANTICUERPOS

Intervalos de normalidad
T3L (T3 libre) = pg/ml 1.5 - 5.0
T4L (T4 libre) = 0.72 ng/ml 0.7 - 2.2
TSH = 20.9 U/ml 0.17 - 5.0
AbTPO (Anti. Antiperoxidasa) = 495.2 U/ml 0.0 - 10
AbTg (Anti. Antitiroglobulina) = 76.4 UI/ml 0.0 - 100

2. TIROIDITIS DOLOROSA POSTPARTO

Se acompaa de: - Depresin.
- Fatiga. - Prdida de peso.
- Debilidad muscular.

En la imagen vemos una fase de hipertiroidismo, fase normal, fase

de hipotiroidismo subclnico y fase de hipotiroidismo.

CARACTERSTICAS
Se trata de una enfermedad autoinmune, una inflamacin linfoctica en los primeros meses tras el parto.
Es ms comn en ciertas situaciones:
- Niveles altos de AC antiperoxidasa en el primer trimestre del embarazo, despus disminuye.
- Si la mujer presenta otra enfermedad autoinmune o historia familiar.
- Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen mayor posibilidad de padecerla (mayor incidencia).

Slo 1/3 presentan el tpico patrn trifsico de hormonas.

Estudio de seguimiento de las pacientes con tiroiditis dolorosa postparto: el hipotiroidismo permanente a los 7 aos en
el 50%: ms en multparas y con abortos espontneos. En el 80% de los casos, las mujeres recuperan la funcin al ao.
El diagnstico diferencial se realiza con enfermedad de Graves, mediante captacin de yodo radiactivo (disminuido en
la tiroiditis). No puede realizarse en mujeres con lactancia.
Tratamiento: betabloqueantes (hipertiroidismo). Levotiroxina si se prolonga la fase de hipotiroidismo.
A todas las mujeres embarazadas hay que realizarles un cribado.

201
3. HIPERTIROIDISMO (TIROIDITIS ESPORADI CA, POSTPARTO Y SUBA GUDA)
- En estos tipos de tiroiditis ocurre una inflamacin ms destruccin de tejido tiroideo. Esto provoca una liberacin de
hormonas tiroideas que ocasionan un hipertiroidismo transitorio.
- Encontraremos la T3/T4 elevadas, con un descenso de la captacin y de la TSH.
- Posteriormente, debido a la deplecin hormonal, este hipertiroidismo transitorio evolucionar a un eutiroidismo y
este, finalmente, a un hipotiroidismo.

4. TIROIDIS ESPORDICA NO DOLORO SA

- Es indistinguible de la tiroiditis postparto, adems es poco frecuente: 1% de las tirotoxicosis.
- Sigue un curso similar al de las tiroiditis postparto, pudiendo representar una forma subaguda de Hashimoto.
- En un 20% pueden presentar hipotiroidismo residual.
- Presenta unos niveles de anticuerpos elevados en el 50% de los casos, con ttulos ms bajos que en el Hashimoto.
- Actitud teraputica: betabloqueantes. Levotiroxina si se prolonga la fase de hipotiroidismo. (Igual que en la tiroiditis
postparto).

5. TIROIDITIS SUBAGUDA DOLOROSA

- Causa ms frecuente de dolor tiroideo y agrandamiento del tiroides.
- Se caracteriza por malestar general, fiebre (muy caracterstico; cto: febrcula) y dolor, generalmente unilateral, sobre el
tiroides o referido hacia los odos o la mandbula.
- El 5% tiene enfermedades del tiroides de base. Frecuentemente siguen a una infeccin por va respiratoria alta (se
piensa que tienen un origen virsico).
- En la exploracin, destaca una gran sensibilidad a la palpacin del tiroides, que se encuentra aumentado de tamao y
es nodular.
- Su mayor incidencia es en verano (enterovirus).
- Tras el periodo de tirotoxicosis, en la mayora de los casos la funcin tiroidea se restablece en semanas y se desarrolla
hipotiroidismo. A veces puede desarrollar hipotiroidismo mantenido.
- El 95% de los casos se restablece la funcin tiroidea en 6-12 meses.
- Diagnstico diferencial: enfermedad de Graves y tiroiditis silente.
- Analtica:
o VSG y PCR elevada y T3/T4 tambin, TSH baja o indetectable.
o Ac peroxidasa bajos o indetectables.
o Captacin de yodo radiactivo baja.

FISIOPATOLOGA
Infiltracin linfocitaria que produce la destruccin de folculos linfoides, que son sustituidos por granulomas + fibrosis.
Esta situacin se recupera en varios meses y se realiza monitorizacin hormonal.
Al destruirse los folculos aumenta T3/T4 y disminuye TSH y la captacin de yodo, que podr llevar al desarrolla
hipotiroidismo (porque se acaba con las reservas de hormonas tiroideas).
Este prrafo hace referencia a los perodos por los que pasa la tiroiditis subaguda dolorosa: tirotoxicosis, eutiroidismo e
hipotiroidismo.

TRATAMIENTO
- Antiinflamatorios (AINES) y salicilatos: dolor, 600 mg cada 6 horas de AAS.
- Prednisona 40 mg para tratar dolor ms severo.
- Beta bloqueantes para los sntomas de la tiroroxicosis.
- Rara vez se precisa levotiroxina: se administra en pacientes sintomticos con hipotiroidismo prolongado y a dosis bajas.
- Esperar la normalizacin de la captacin de yodo antes de comenzar la retirada del tratamiento.

202
6. TIROIDITIS DE RIEDEL
Es la manifestacin local de un proceso fibroso sistmico. Fibrosis progresiva de la glndula que puede extenderse.
Poco prevalente: 0.05% de los pacientes con enfermedad tiroidea requieren ciruga. Ms prevalente en la mujer (3:1) a
partir de los 50 aos.
Se han descrito algunos casos de hipoparatiroidismo y voz bitonal. Pueden dar sntomas en relacin a masa ocupante
de espacio: sntomas de compresin local o regional que pueden aparecer progresivamente siendo un signo que hace sospechar
de malignidad y debe realizarse biopsia abierta.
Pueden aparecer sin sntomas relacionados con el tiroides, y suele dar escasa disfuncin tiroidea.
Su fisiopatologa es controvertida. El papel de la autoinmunidad ha sido ampliamente discutido, habindose sugerido
una relacin con la tiroiditis de Hashimoto.
Como hemos dicho, es un proceso local de un proceso de fibrosis generalizado: fibrosis retroperitoneal, mediastnica,
heptica (se puede asociar con estas entidades).
Hay un proceso inflamatorio crnico lo que supone una elevacin de VSG y PCR. Se han descrito casos relacionados
con VEB.
Anatoma patolgica: desorganizacin de la estructura normal del tiroides, desaparicin de los folculos tiroideos,
reemplazados por una infiltracin inflamatoria predominantemente fibrtica.
- Hay que diferenciarla del carcinoma y linfoma tiroideo: para lo que realizamos un estudio anatomopatolgico.

El tratamiento quirrgico conlleva un alivio de sntomas de compresin.

7. TIROIDITIS SUPURADA
Producida por infeccin bacteriana, mictica, micobacterias o de parsitos. Los grmenes implicados ms
frecuentemente son S. Aureus, estreptococo hemoltico y neumococo. En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por
Pneumocystis carinii.
La resistencia del tiroides a las infecciones se realiza mediante: encapsulamiento, alto contenido en yodo, alto
suplemento vascular, extenso drenaje linftico.

CARACTERSTICAS
- Vas de infeccin: Extensin de estructuras adyacentes, traumatismo, foco sptico distante, bacteriemia.
- Ms frecuente en pacientes con enfermedades tiroideas preexistentes (Hashimoto, cncer, bocio multinodular),
inmunosuprimidos y debilitados (SIDA).
- Clnica: Curso agudo, fiebre, dolor, disfagia, disfona, eritema sobre la glndula. En los pacientes con SIDA suele ser
crnica e insidiosa.
Tiene una funcin tiroidea normal aunque puede presentarse con hiper o hipotiroidismo.
- Analtica: VSG elevada y leucocitosis.
- Diagnstico: Aspiracin y cultivo.
- Tratamiento: Antibioterapia y drenaje si es necesario.
- Diagnstico diferencial con el dolor tiroideo:
o Tiroiditis subaguda.
o Hemorragia en interior de un quiste tiroideo.
o Neoplasias.
o Rara vez la inducida por amiodarona o amiloidosis.
- La presentacin brusca y las caractersticas clnicas rara vez confunden el diagnstico.
- Complicaciones:
o Obstruccin traqueal.
o Sepsis.
o Absceso retrofarngeo.
o Mediastinitis.
o Trombosis venosa de la yugular.

203
8. TIROIDITIS INDUCIDA POR FRMACOS

AMIODARONA
Tiene relacin estructural con la hormona tiroidea y contiene el 39% de yodo por peso, as, las dosis habituales de
amiodarona implican una ingestin de yodo muy elevada. La amiodarona puede tener los siguientes efectos sobre la funcin
tiroidea:
- Hipertiroidismo tipo I, cambios agudos transitorios de la funcin tiroidea.
- Hipertiroidismo tipo II.
- Hipotiroidismo en los pacientes predispuestos a los efectos inhibidores de una carga elevada de yodo.

Hipertiroidismo I Hipertiroidismo II Hipotiroidismo

Mecanismo Exceso de I Destruccin inflamatoria Exceso de I
Acti C Presente Ausente Presente
Captacin Baja Baja Baja
Doppler Hipervascularidad Reduccin del flujo Variable
Enf. tiroidea Si No
Patognesis Hipertiroidismo inducido por I Tiroiditis destructiva Tratamiento
Antitiroideos Corticoides Tiroxina

Habitualmente cuando tenemos un paciente en tratamiento con amiodarona debemos monitorizar la funcin tiroidea.
Para ello analizamos Acs antiperoxidasa y antitiroglobulina, TSH, T4/ T3, cada 6 meses.
- Disminucin de TSH
o No cambio en T3/T4 observacin frecuente.
o Aumento en T3/T4 tirotoxicosis inducida por drogas.

- Cuando hay aumento de TSH nos sugiere que existe un hipotiroidismo inducido por el frmaco.

LITIO
- Hipotiroidismo.
- Hipertiroidismo.

INTERFERN ALFA E INTERLEUKINA 2

Produce hipertiroidismo.

CARACTERSTICAS DE LAS TIROIDITIS (*MS BIEN DD DE LAS TIROIDITIS)

204
Resumen de sospecha diagnostica segn las caractersticas:
- Enfermedad aguda + dolor severo tiroideo:
o Tiroiditis subaguda.
o Tiroiditis infecciosa o supurativa.
o Tiroiditis postraumtica.
o Tiroiditis por radiacin.

- Enfermedad sin evidencia de inflamacin tiroidea que se manifiesta por disfuncin tiroidea y bocio:
o Tiroiditis no dolorosa.
o Tiroiditis de Riedel.

BOCIO
El bocio es el trastorno ms comn del tiroides. Puede ser difuso o nodular, pero el difuso se puede diferenciar a
nodular.
Su frecuencia vara segn la zona y al dficit de yodo. La prevalencia en las zonas sin dficit de yodo es de 4-7%. Es ms
frecuente en la mujer.
El Bocio mediado por TSH habitualmente esta en relacin con un dficit de biosntesis de hormonas tiroideas debido a:
- Menor aporte de yodo en la dieta.
- Bloqueo en la sntesis de hormonas tiroideas.
Este dficit en la biosntesis de hormonas tiroideas se regula aumentando la sntesis de TSH, que terminar
produciendo una hipertrofia o hiperplasia homognea del tiroides.

PRINCIPALES FACTORES ETIOLGICOS DEL BOCIO

- Alteracin de la disponibilidad del yodo por el tiroides.
o Dficit de disponibilidad: dficit de la ingesta.
o Aumento del aclaramiento renal de yodo.

- Bocio inducido por sustancias de accin similar a la TSH. Ingesta de bocigenos:

o Alteran la captacin tiroidea del yodo.
Aniones monovalentes: perclorato.
Tioglucsidos aislados de las berzas.
Glucsidos cianognicos.
o Alteran la organizacin intratiroidea del yodo.
Frmacos del grupo tiouracilo: metimazol.
Otros frmacos: sulfonilureas, salicilatos.
o Interfieren con la liberacin de hormonas tiroideas: exceso de yodo, litio.
o Aumentan la excrecin fecal de tiroxina: harina de soja y nueces.

- Defectos congnitos de la sntesis de hormonas tiroideas y de su accin:

o Defecto de captacin tiroidea por el tiroides.
o Defecto de acoplamiento de yodotirosinas.
o Defecto de la sntesis y secrecin de la tiroglobulina.
o Sndrome de resistencia a la accin de la hormona tiroidea.
o Defectos de la organizacin.
o Defecto de las desalogenasas.

CLNICA
- Asintomtico en estadios iniciales.
- Puede presentar dolor por hemorragia local.
- Si se produce el crecimiento rpido de un ndulo debemos de sospechar la presencia de cncer.
- Cuando el crecimiento se dirige hacia la cavidad torcica: bocio intratorcico.
- Provoca sntomas compresivos: disnea, estridor, disfagia, disfona.
- La exploracin del tiroides es de gran importancia.

205
DIAGNSTICO
- Palpacin (OMS):
o Grado 0 = ausencia bocio.
o Grado 1= se palpa pero no se ve.
o Grado 2= se palpa y se ve.
- Niveles normales de TSH Y T3. Yoduria en zonas de endemia.
- PAAF: en todo los casos de bocios nodulares. Tiene un crecimiento rpido, consistencia firme.

TRATAMIENTO
- Actitud expectante.
- Tratar si existe crecimiento rpido, compresin, esttica.

TRATAMIENTO MDICO: LEVOTIROXINA.

- Hipotiroidismo subclnico.
- Escasa eficacia.

TRATAMIENTO QUIRRGICO SI:

- Problemas de compresin.
- Sospecha de cncer.

BOCIO ENDMICO
Lo importante es que se da en zonas montaosas y muy aisladas (Hurdes, Valle del Pas, Los Alpes). Son zonas con
mucha consanguinidad. Adems son zonas donde existe un dficit de yodo y factores nutricionales.
Existe una importante asociacin al cretinismo endmico hipotiroidismo congnito.
- Asociacin a bocio endmico y grave carencia de yodo.
- Retraso mental, trastornos de la marcha y sordomudez, trastornos del crecimiento.
- Correccin del dficit de yodo.

El bocio puede prevenirse.

206
 BLOQUE III. REUMATOLOGA

TEMA 1. INTRODUCCIN Y FIBROMIALGIA

INTRODUCCIN A LA RE UMATOLOGA

DEFINICIN DE REUMATOLOGA
Es la disciplina de la medicina interna que se encarga del estudio, tratamiento e investigacin de las enfermedades que
afectan a huesos, msculos y articulaciones que no son consecuencia directa de traumatismos recientes (el de los traumatismos
recientes es el traumatlogo).
Farreras: Especialidad dedicada a los trastornos mdicos del aparato locomotor y del tejido conectivo.

CARACTERSTICA S DE LAS ENFERMEDADE S REUMTICAS

- Dolor e inflamacin articular.
- Enfermedades crnicas en su mayora. No curamos a nadie.
- Producen alta morbilidad y discapacidad.
- Modifican las relaciones y calidad de vida.
- Producen alto coste individual, institucional y social. El tratamiento de una artritis reumatoide puede costar 3600 euros
al ao.
- Etiopatogenia, historia natural y pronstico no claros.

CLASIFICACIN
- Enfermedades difusas del tejido conectivo (artritis reumatoide, artrtis ideoptica juvenil, enfermedades
autoinmunitarias sistmicas -clsicamente conocidas como enfermedades del colgeno-, y vasculitis).
- Espondiloartropatas. Mayor prevalencia de hombres.
- Artrosis. Todos la vamos a padecer si llegamos a viejos.
- Sndromes reumticos asociados a agentes infecciosos. Infecciones de cualquier tipo (bacterianas, vricas).
- Enfermedades provocadas por alteraciones metablicas y endocrinas (por ejemplo las enfermedades por depsitos de
microcristales de urato, hidroxiapatita y pirofosfato clcico), Hiperparatiroidismo, DM.
- Neoplasias (tumores articulares tanto primarios como secundarios).
- Trastornos neurovasculares (artropata neuroptica de Charcot, distrofia simptico-refleja y sndrome de Raynaud).
- Alteraciones seas y cartilaginosas (Incluyen las enfermedades seas, como la osteoporosis, as como trastornos
cartilaginosos y anomalas anatmicas y biomecnicas).
- Trastornos extraarticulares. tendinitis, bursitis, entesitis, dolor lumbar, sndrome doloroso difuso como la fibromialgia y
diversos sndromes dolorosos regionales (denominados tambin reumatismos de partes blandas).
- Miscelnea con manifestaciones articulares. Todo lo que no sabemos poner en otro sitio.

EPIDEMIOLOGA
- Gran prevalencia en la poblacin general. Mediante un estudio epidemiolgico llevado a cabo en Espaa en el ao 2000,
se constato que un 23% de sujetos mayores de 20 aos refera padecer alguna dolencia reumtica.
- Modelo de estudio del impacto de las enfermedades crnicas, ya que casi ninguna enfermedad reumtica se cura.
- Buscan asociaciones con morbilidad y mortalidad.
- Plantean hiptesis etiolgicas.
- Son enfermedades muy frecuentes, alto consumo de recursos e incapacidad.

SEMIOLOGA. LOS REUMATLOGOS SON LOS MDICOS DEL DOLOR

- Dolor inflamatorio o mecnico. Despus veremos las diferencias entre ambos. El enfermo a veces no es capaz de
describirlo bien, no es tan fcil de diferenciar.
- Tumefaccin: aumento de partes blandas (es la sinovial lo que se inflama).
- Rigidez. Clsicamente la rigidez mayor de una hora es propia de la artritis reumatoide y si es menor de 30 min seala a
artrosis.
- Debilidad. Si las articulaciones no estn en perfecto estado va a haber movimientos que no se van a poder hacer. Muchos
pacientes se quejan de que no pueden abrir un bote.

207
HISTORIA CLNICA
Importantsimo, hay que empezar desde el principio. Las pruebas complementarias son importantes pero no para
diagnosticar, para eso hay que escuchar y explorar.
- Sntomas compartidos por distintas enfermedades.
- Debe contener la secuencia, intensidad y progresin de los sntomas. cmo ha empezado?dnde?
- Sntomas asociados y repercusin funcional que producen. Hay enfermedades que producen fiebre, prdida de peso
- Nos permite establecer el diagnstico.

Nos vamos a centrar en:

- Dolor: El dolor es el sntoma por el que consultan la prctica totalidad de los enfermos. Los dems sntomas y signos son
casi siempre manifestaciones acompaantes.
- Tumefaccin: inflamacin, est blandito, si es superficial est caliente.
- Calor y enrojecimiento. Por ejemplo en la gota.
- Rigidez: Es una sensacin de engrosamiento y torpeza en distintas regiones articulares, pero esencialmente en las manos,
que se nota al despertar por la maana y persiste durante minutos o, incluso, horas. Es muy frecuente en la artritis
reumatoide; su duracin se relaciona con el grado de actividad de la enfermedad.
- Impotencia funcional. Dificultad para realizar una accin concreta.
- Deformidad articular.

Lo de los corticoides no es cierto: los corticoides lo mejoran todos. Tienen muchos efectos secundarios pero bien usados
son muy buenos frmacos.

EXPLORACIN FSICA

GENERAL
- Signos vitales.
- Peso. Muy importante por ejemplo en artrosis de rodilla.
- Altura. Importante saber si han perdido altura en la osteoporosis.
- Exploracin por aparatos:
o Cardiorrespiratorio
o Sistema nervioso
o Cutnea (psoriasis, ndulos reumatoides etc)

ARTICULAR
- Inspeccin: esttica, pies, rodillas, columna vertebral
- Palpacin y movilizacin.
- Maniobras especficas.

208
EXPLORACIN VERTEBRAL
- Columna cervical.
- Columna dorsal. Tiene muy poca movilidad porque est en la caja torcica y slo se miran las rotaciones.
- Columna lumbar. Exploramos flexoextensin, las flexiones laterales y la rotacin.
La columna cervical y dorsal se explora sentado y nosotros detrs y la lumbar de pi.

EXPLORACIN DE OTRAS ARTICULACIONES

- Temporomandibular. Le decimos al enfermo que abra la boca y vemos si hay dolor, ruido
- Esternoclavicular (se afecta poco, ms que nada profunde deformidad), manubrioesternal y condroesternales (estas dos
son tpicas de la espondiloartropata).
- Hombro: sufre mucho porque tiene mucha movilidad. Artritis reumatoides, tendinitis Exploraremos activa, pasiva y
contrarresistencia.
- Codo: flexoextensin, pronacin y supinacin
- Mueca y mano: las artritis muchas veces producen inflamacin tendinosas, las tenosinovitis en artritis, unos
abultamientos en la mueca.
- Articulacin sacroilaca: profunda. La exploramos boca abajo tocando. Se realiza la maniobra FABERE
(Flexion, ABduction, External Rotation, and Extension), que evalua el estado de la articulacin sacroiliaca.
- Cadera abduccin, aduccin, rotacin.
- Rodilla: muy compleja, porque tiene meniscos, ligamentos y tendones y se afecta mucho en los deportistas
- Tobillo y pie: es una articulacin muy castigada, tanto por el tipo de calzado como por el sobrepeso. Miramos tendones,
tibiales, peroneos y aquileos. Tener en cuenta el arco plantar, talones en valgo o en varo.

PRUEBAS DE LABORATOR IO

PRUEBAS GENERALES
- Hemograma
- Bioqumica sangunea
- Alteraciones de la coagulacin
- Orina y sedimento
- Serologa viral y mantoux con booster.

REACTANTES DE FASE AGUDA

Se alteran en poliartritis, lupus, esclerodermia indica actividad de la enfermedad.
- VSG
- PCR

PRUEBAS ESPECIALES
Con todas estas determinaciones hay que tener cuidado y no pedirlas sin ser necesario porque a veces son positivas sin
tener una significacin patolgica y crean alarma en el paciente.
- Factor reumatoide (FR)
- Anticuerpos antinucleares (ANA)
- Anticuerpos anticitoplasmticos (ANCA): slo para vasculitis ANCApositivas
- Anticuerpos antifosfolpidos: para el sndrome antifosfolpido. Puede ser primaria (sin causa) o asociada a lupus.
- Otros: gammaglobulinas, crioglobulinas, inmunocomplejos circulantes, complemento, y antgenos de
histocompatibilidad.

ESTUDIO DEL LQUIDO SINOVIAL

- Caractersticas macroscpicas (cantidad obtenida, color y grado de transparencia y de viscosidad).
- Caractersticas microscpicas.
o Recuento celular.
o Examen en fresco con luz polarizada. Estudio cristalogrfico.
o Tinciones y cultivos.

209
 1. Lquido mecnico. Tpico de la
artrosis.
2. Lquido inflamatorio. Artritis
psorisica, artritis reumatoide.
3. Lquido microcristalino. Parece leche.

ESTUDIO DE LA MEMBRANA SINOVIAL

No se suele usar. Se pide cuando tienes una monoartritis crnica que no consigues filiar.
- Ante sinovitis no filiada: aguja o artroscopia
- Fines de investigacin

MARCADORES DEL REMODELADO SEO

Nos sirve para osteoporosis, Paget, osteomalacia.
- Calcemia.
- Fosforemia.
- Fosfatasa alcalina total y sea.
- Hormona paratiroidea.
- Marcadores de formacin sea en suero (osteocalcina, propptido aminoterminal del procolgeno ).
- Marcadores de resorcin sea en suero (fosfatasa cida, telopptido carboxiterminal del colgeno I ).
- Marcadores de resorcin en orina (piridinolina, deopiridinolina, telopptidoscarboxiterminal y aminoterminal del
colgeno I ).

TCNICAS DE IMAGEN

RADIOLOGA
- Es lo primero que hay que hacer
- Utilidades y limitaciones: nos permite ver las articulaciones, los huesos, si hay pinzamientos etc, pero no nos deja ver
partes blandas.
- Hay que hacerlas bilaterales aunque no le duela uno de ellos, para poder comparar.

CLAVES PARA EL DIAGNSTICO RADIOGRFICO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS:

- Patrn inflamatorio: A. Reumatoide, espondilitis anguilosante, A. Psoriasica, a- pptica
- Patrn metablico. Gota: forma geodas y erosiones en sacabocados.
- Patrn regenerativo. Artrosis: Pinzamiento asimtrico con osteofitos y esclerosis.

EVALUACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Decamos que estas enfermedades provocan discapacidad:
- Discapacidad e inflamacin. En primer lugar la discapacidad puede estar provocada por la inflamacin. Al principio al
paciente lo que le viene mal es que la articulacin est inflamada.
- Discapacidad y dao estructural. Posteriormente es el dao estructural el que provoca la discapacidad.
- Discapacidad y dolor. El dolor existe desde el principio hasta el final y es causa de discapacidad.
- Discapacidad como seal de alarma: tenemos una artritis bien controlada que de repente viene muy inflamada. Algo
est pasando que no est relacionada con la enfermedad de base, que se haya infectado, que haya una necrosis
asptica, que se haya fracturado

EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD
- Historia clnica y exploracin.
- Cuestionarios especficos: por lo general no se utilizan, es ms bien para la investigacin.
o HAQ: Es el ms conocido.
o BASFI: Especfico de espondiloartropata.
o WOMAC: Especfico de artrosis.

210
CALIDAD DE VIDA
- Concepto: para cada persona tiene un significado; se trata de que cada persona viva con la enfermedad como si no la
tuviera.
- Evaluacin
o Cuestionarios genricos:
Perfiles de salud
Cuestionarios de utilidad
o Cuestionarios especficos: cada enfermedad tiene el suyo.

FIBROMIALGIA

DEFINICIN
Sndrome de dolor musculo-esqueltico difuso (desde la cabeza hasta las uas de los pies) y dolor a la presin de ciertos
puntos dolorosos.
Se acompaa de sueo no reparador (se levanta peor que se acuesta), cansancio (todo le cuesta mucho trabajo) y rigidez
matutina (que le coge todo el cuerpo). Son mujeres que dicen estar siempre muy cansadas, pero tienen la casa como los chorros
del oro, siempre impecable.
Primeras descripciones de fibromialgia como tal en la dcada de los 70. Antes se conoca como sndrome psicgeno del
aparato locomotor. Es una enfermedad propia del estado de bienestar.
En contra de su existencia est:
- No es una entidad definida.
- Proceso continuo sin separacin de lo normal
- Agrupacin artificial de stnomas
- Exageracin de sntomas para conseguir un beneficio.
- Diagnstico artificail con fienes econmicos.

EPIDEMIOLOGA
- Predomina en el sexo femenino (80-90% de los casos).
- La edad de aparicin est entre los 30 y los 55 aos. Tambin puede verse en pacientes artrsicos mayores de 60 aos, y
en nios con hiperlaxitud articular.
- Se estima una prevalencia del 0.66-20%. Farreras: prevalencia 2-4%.
- Elevada demanda de atencin mdica: van al reuma, trauma, rehabilitador, ostepata, medicina tradicional china,
acupuntura

ETIOPATOGENIA
Como todas las enfermedades reumticas, la etiopatogenia es desconocida y
multifactorial. Las teoras actuales sugieren una alteracin funcional de la modulacin
del dolor en el sistema nervioso central. Es un trastorno de los mecanismos de
percepcin del dolor que condiciona una hiperalgesia a estmulos mecnicos.
Lo que a nosotros no nos produce ms que sensibilidad tctil a ellos les produce
dolor. A estas personas les fallan los mecanismos cerebrales de inhibicin del dolor.
Realmente sienten dolor, aunque el estmulo es mnimo o inexistente.

TIPOS DE DOLOR:
- Nociceptivo: llega a travs de la neurona sensitiva. Produce respuesta
autonmica y reflejo.
- Inflamatorio: hay dao tisular. Dolor espontneo, hipersensibilidad, alodinia y
tambin hiperalgesia.
- Dolor neuroptico: dao en nervio perifrico. Dolor espontneo,
hipersensibilidad.
- Dolor funcional: todo est normal pero hay dolor espontneo e
hipersensibilidad por un proceso cerebral anmalo. Es el tpico de la
fibromialgia.

211
FISIOPATOLOGA

MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL DOLOR

- Primera fase: produccin del dolor como mecanismo normal de defensa.
- Segunda fase: produccin del dolor mantenido e hiperalgesia. Ese dolor que se tena que haber quitado no se quita.
- Tercera fase: aparicin del dolor fibromilgico, funcional, que no est provocado por ningn estmulo.

CLNICA
Lo ms importante es el dolor y el cansancio.

- Dolor: generalizado, continuo, profundo, aumenta con el roce o la presin y se acompaa de parestesias (se le quedan
dormidos los brazos y las piernas). Empeora con el frio, trabajo y con la tensin fsica o psquica.
- Rigidez matutina
- Parestesias en manos y pies
- Cansancio excesivo en relacin a la actividad. Antes se diagnosticaba como fatiga crnica.
- Alteracin del sueo (no alcanzan la fase rem)
- Prdida de concentracin (sobre todo cuando estn deprimidas)
- Sntomas psiquitricos.

EXPLORACIN FSICA
- Evaluar la fuerza muscular
- El estado articular
- Deformidades
- Prdida de funcin
- Para descartar otra patologa: adems de la fibromialgia puede tener otras cosas. No es lo normal pero no se puede
bajar la guardia.

EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS

No son necesarias, se piden cuando hay sospecha de enfermedad asociada.
- No alteraciones analticas.
- Radiologa normal.
- Utilidad en el diagnstico diferencial: para descartar que adems de la fibromialgia tenga otra cosa.

212
DIAGNSTICO

A. Datos clnicos
B. Exploracin de puntos dolorosos
C. Criterios diagnsticos del Colegio Americano de Reumatologa, aos 1990 y 2010.

1) CRITERIO 1: Historia de dolor generalizado

El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y dolor por encima y
por debajo de la cintura.
Adems debe haber dolor en esqueleto axial (columna cervical, o regin anterior del trax, o columna dorsal, o parte
inferior de la espalda). En esta definicin el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado derecho o izquierdo
del cuerpo. Dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior.

2) CRITERIO 2: Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpacin digital (son bilaterales: 9x2):

- Occipital: en las inserciones del msculo suboccipital.
- Cervical inferior: en las porciones anteriores de los espacios interapofisarios
transversos de C5-C7.
- Trapecio. en la mitad del borde superior.
- Supraespinoso: en su origen, encima de la espina de la escpula cercano al borde
medial.
- Segunda costilla: en la segunda unin costo-condral justamente lateral en
relacin a las uniones de las superficies localizadas por encima.
- Epicndilo lateral: 2 cm distal a los epicndilos.
- Glteo: en el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue anterior del
msculo.
- Trocnter mayor: posterior a la prominencia trocantrea.
- Rodilla: en la bolsa adiposa medial prxima a la lnea articular.

La palpacin digital debera llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que el punto sensible pueda ser
considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpacin que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa.
El paciente con fibromialgia debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3
meses. La presencia de una segunda enfermedad clnica no excluye el diagnstico.

CRITERIOS ACR 2010

213
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDADES ARTICULARES
- Artritis reumatoide: en la fibromialgia no hay inflamacin.
- Lupus eritematoso sistmico: con esta si tiene ms parecido, sobre todo en chicas jvenes.
- Artritis psorisica: se ve fcilmente
- Espondilitis anguilosante: si la fibromilgica se queja sobre todo de la columna habr que descartar la espondilitis.
- Polimiositis: ms debilidad que dolor.
- Polimialgia reumtica: es una seora mayor que hasta ahora ha estado bien y de repente se pone muy malita y no se
puede mover, ni levantar de una silla.

NEOPLASIAS
- Mieloma mltiple: los pacientes tienen dolor insoportables, estn plidos y tienen alteraciones analticas.
- Metstasis seas: no suelen ser tan generalizadas como la fibromialgia.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES: NO SE PARECEN.

- Esclerosis mltiple
- Miastenia gravis
- Polineuropatias
- Miopatias mitocondriales

ENFERMEDADES ENDOCRINAS
- Hiperparatiroidismo
- Osteodistrofia renal
- Osteomalacia
- Hipotiroidismo.

PRONSTICO
Produce una incapacidad similar a la artritis reumatoide. Un 10-25% son incapaces de trabajar.
El pronstico es malo por la persistencia del dolor y la incapacidad.

EVALUACIN
En la clnica no se utilizan la mayora, tiene fines de investigacin.

TRATAMIENTO
- Algunos lo niegan cuando le dicen que tienen fibromialgia y tienes que explicrsela.
- Tratamiento de las alteraciones psicolgicas.
- Cambios en la conducta: son personas excesivamente perfeccionistas.
- Evitar la sobrecarga mecnica: que no trabajen tanto, que no tengan la casa tan limpia.
- Acondicionamiento fsico.
- Tratamientos locales.
- Tratmaientos farmacolgico.

214
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
- Psiclogos
- Psiquiatras
- Fisioterapeutas
- Enfermeras
- Trabajadores sociales
- Tratamiento en la clnica del dolor: cuando ya no se sabe qu hacer.

MEDIDAS FARMACOLGICAS
- Analgsicos: paracetamos, metamizo, codena o tramadol. El tramadol-paracetamol es muy bueno pero se tolera mal
porque da nauseas.
- AINES y corticoides no eficaces
- Antidepresivos tricclicos son efectivos en 30% de pacientes. Estn muy en desuso porque producen sequedad de boca
y son cardiotxicos.
- Benzodiacepinas en cortos periodos de tiempo, cuando estn pasando una mala racha y no se pueden dormir. Crea
mucha dependencia.
- Duloxetina: inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Va muy bien.
- Pregabalina: va muy bien pero producen somnolencia y mareo.

215
TEMA 2. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido de origen autoinmune que se manifiesta por:
- Trombosis vasculares.
- Trombocitopenia moderada (> 50.000 plaquetas).
- Prdidas fetales recurrentes.
- Presencia de anticuerpos antifosfolpidos (AAF), concretamente dos tipos:
o Anticardiolipinas (AC).
o Anticoagulante lpico (AL).
Adems de ser marcadores, juegan un importante papel fisiopatolgico. Estos anticuerpos no son dos anticuerpos
distintos, sino dos formas diferentes de ver el mismo fenmeno.

ETIOPATOGENIA
Los anticuerpos antifosfolipdicos (AAF) son inmunoglobulinas que reaccionan contra unos complejos circulantes en
plasma. Estos complejos tienen dos componentes:
1. Componente fosfolpidos o Cardiolipinas: Fosfolpidos aninicos de las membranas celulares.
2. Protenas plasmticas (actan como cofactores) que pueden ser b2-glicoprotena I (b2GPI-I), protrombina, protena C,
protena S y anexina V.

Estos anticuerpos se cuantifican de dos maneras diferentes: cuantificando las Ig, entonces hablaremos de AAC; o viendo
como interfieren en la cascada de la coagulacin, entonces hablaremos de AL.
Los anticuerpos anticardiolipina (AAC) se cuantifican mediante ELISA, y permite identificar el isotipo y el ttulo (es decir,
se miden directamente los anticuerpos). Existen 3 tipos:
- Anticuerpos Anti-Cardiolipina dependientes de b2GPI-I, como son las IgG, IgM, IgA, que se asocian a trombosis.
- AAC independientes de cofactor, pero estos no se asocian a trombosis. A veces los detectamos en infecciones agudas, y
no tienen significado patolgico.
- Anticuerpos anti-cofactor, (isotipo IgM o isotipo IgG que reaccionan contra b2GPI-I (son anti b2GPI-I ), que s se asocian
a trombosis.
En definitiva, se asocian a trombosis los anticuerpos relacionados con los cofactores, en concreto b2GPI-I, ya sea porque
lo necesiten como cofactor, o porque reaccionen directamente contra b2GPI-I.

El Anticoagulante Lpico (AL), en cambio, se estudia mediante tcnicas coagulomtricas, que son estudios funcionales
que miden la actividad del AAF en plasma.
La accin que se observa in vitro es que interfieren con las pruebas de coagulacin dependientes de fosfolipidos,
alargando los tiempos necesarios para coagular. Sin embargo, paradgicamente, en la clnica se asocian a trombosis, y no a
hemorragias.
Su accin es dependiente de cofactores plasmticos (protrombina, b2GPL), y los tiempos que se alteran son el tiempo de
caolina ceflica, el alargamiento del TTPA, y el tiempo de veneno de vbora de Russell (estn todos alargados).
Es importante que la alteracin de los tiempos no se corrige con plasma de un sujeto normal. Esto nos indica que el
problema no est en una deficiencia (si fuera as, al suministrar plasma normal, se corregira la deficiencia, y los tiempos se
normalizaran), sino en algo que hay en el plasma del enfermo y que activamente alarga los tiempos.

CLASIFICACIN
- Primario.
- Secundario:
o A lupus eritematoso sistmico (LES): Del 6 al 80% de los casos.
o A otras enfermedades autoinmunes: Esclerodermia, Sjgren, dermatomiositis, artritis reumatoide, etc.
o A neoplasias (linfomas), infecciones (TBC, les, VIH), o frmacos.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia es en general desconocida. Se sabe que est elevada en nios con trombosis (57-67%), en adultos jvenes
con IAM (21%), y en adultos jvenes con ictus. Afecta ms a mujeres.

216
CLNICA
En general, las caractersticas clnicas son 4:
- Trombosis de repeticin: Venosas, arteriales o de pequeo vaso. Especial importancia tienen la trombosis venosa
profunda, y el sndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena heptica). Tambin puede producirse un
tromboembolismo pulmonar. Accidentes de isquemia cerebral e infarto de miocardio (*en el ppt viene un cuadro con una
listaca pero estos son los ms importantes).
o Las trombosis venosas son ms frecuentes en extremidades inferiores.
o Las trombosis arteriales son ms frecuentemente a nivel cerebral.

- Complicaciones obsttricas: Abortos de repeticin; sufrimiento y muerte fetal, en ocasiones con fetos morfolgicamente
normales; insuficiencia placentaria; partos prematuros o retraso del crecimiento fetal (CIR); preeclampsia o sndrome
HELLP (Hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia); infertilidad (motivo de investigacin actual).

- Alteraciones hematolgicas, en especial trombocitopenia (como no da sntomas, so suele tenerse tanto en cuenta como
los dos anteriores). La trombocitopenia est presente en 1/3 de los pacientes con SAF y en ocasiones es la forma de
debut.
No suele ser intensa (>50.000 plaquetas/mm3), pero puede asociarse a anemia hemoltica.
En caso de darse anemia hemoltica con Coombs directo positivo (presencia de anticuerpos anti-hemates propios), se
tratara de un sndrome de Evans.

- Presencia de anticuerpos antifosfolipdicos: AAC o AL (recordad que los AAC se detectan directamente, mientras que el
AL se detecta mediante estudios funcionales).

Adems, se dan complicaciones cardiovasculares, entre las que la afectacin de vlvulas cardiacas es la ms frecuente.
La ms afectada es la vlvula mitral, la segunda ms afectada es la vlvula artica. Tambin hay predisposicin al Infarto Agudo
de Miocardio en personas jvenes (IMPORTANTE), y AVC.
Existe tambin un SAF catastrfico, que cursa con trombosis multisistmicas, lo que lleva a fallo multiorgnico y con
frecuencia tiene evolucin fatal.
En caso de que haya manifestaciones neurolgicas: deteriro cognitivo, lesiones de la sustancia blanca, corea, migraa,
epilepsia.
Las manifestaciones ocualres pueden ser asintomticas, o producir visin borrosa, amaurosis fugax.
Las manifestaciones renales son por oclucsin de vasos sanguneos, que en su presentacin aguda puede generar HTA e
IR.
Las cutneas destaca la livedo reticularis, auqnue tambin puede haber lceras, ndulos cutneos, necrosis digital,
prpura y necrosis.
En cuanto a las manifestaciones pulmonares, destaca TEP y trombosis de la arteria pulmonar y hemorragia alveolar.
Las manifeaciones digestivas van desde perforacin esofgica, lcera gstrica duodenal, infartos esplnicos o
pancreticos, sndrome de Budd-Chiari
En cuanto a la forma catastrfica hay una afectacin multiorganica rpidamente progresiva debido a mltiples
trombosis. Hay elevada mortalidad pese a tratamiento.

DIAGNSTICO
- Sospecha por la clnica
- Criterios de Sydney, se precisa criterio clnico y uno
de laboratorio
- Los AAF deben confrimarse 12 semanas tras la
valoracin (tener anticuerpos fosfolpidicos no son
criterios diagnstico).

217
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Con todas las entidades que predispongan a la trombosis:
o Trombosis venosas: trombofilias congnitas (dficit de protena C y S, factor V de Leidin), neoplasias, sndrome
nefrtico
o Trombosis arteriales: aterosclerosis, FA, mixoma atrial, endocarditis, disfuncin ventricular, PTT, PAN, y otras
vasculitis.
o Trombosis mixta: trombocitopenia por heparina, disfrinogenia, vasculitis ANCA.
- En caso de abortos recurrentes: anormalidades anatmicas, infecciones genitourinarias, desequilibrios hormonales,
alteraciones genticas.
- AAF positivos en: infecciones bacterianas, virales, frmacos y neoplasias. No suelen asociarse a trombosis y con el tiempo
suelen negativizar (de ah que haya que repetirse a las 2 semanas).

PROFILAXIS PARA LA TROMBOSIS

PRIMARIA
- AAF sin clnica: HBPM en situaciones de riesgo de trombosis. Si riesgo alto, aadir AAS.
- AAF con LES: AAs e hidroxicloroquina.

SECUNDARIA
- SAF y 1 TV, anticoagulacin (INR 2-3).
- SAF TA, anticoagulacin (INR > 3).

TRATAMIENTO
- Debe ser individualizado.
- Tener en cuenta otros factores para trombosis en ese paciente.
- Duracin indefinida por recurrencia.
- En el sndrome catastrfico: heparina IV y dosis altas de corticoides. Si microangiopata: plasmafresis e Ig IV. se ha usado
rituximab, eculizumab y trasplante de mdula sea.

SAF DURANTE EL EMBARAZO

- Debe evitar el riesgo tromboemblico de la mujer.
- Proteger al feto-neonato.
- Antiagregacin plaquetaria con AAs.
- Valoar anticoagulacin con HBPM. No citron pues pasa BHP.
- Si se vuelve refractario: AAS, anti-TNFF, heparina, cloroquina y prednisolona
- Si no respuende Ig IV o plasmafresis.

PRONSTICO
- Depende del tipo de manifestacin clnica
- Manejo multidisciplinar y vigilancia estrecha antes y durante embarazo.
- Tasa de mortalidad variable: infecciones, IAM y AVC.
- Su asociacin a LES aumenta la mortalidad
- Perfil de AAF: triple positividad de AC y persistencia en el tiempo a ttulo alto.

218
TEMA 3. AMILOIDOSIS
La amiloidosis es el depsito extracelular en tejidos de protena amiloide, por fallo en su plegamiento por lo que dicha
protena tendr una estructura fibrilar e insoluble.
Este depsito produce deterioro de la funcin del rgano sobre el que asienta, por la reaccin fibrtica que causa. No es
una enfermedad en s, sino un conjunto de entidades, con diferentes etiologas y manifestaciones clnicas.
Posee propiedades especficas en la tincin histolgica.

PATOGENIA
- Las las fibrillas son polmeros insolubles derivados de protenas
- Se asocian a un componente no fibrilar: glucoagenoglucano, prtoeina srica del amiloid y apolipoproteinas
- Hay factores que modulan la fibrogenesis.

FACTORES GENTICOS
- Mutaciones que codifican protenas anormales.
- Polimorfismos de cofactores o de precursores.
- Enfermedades hereditarias que afectan a laacumulacin de precursores: presenilina en alzheimer familiar.
- Fiebre mediterrnea familiar, Sdnrome Muckle Wells, TRAPS y otros.

EPIDEMIOLOGA
- Las heredofamiliares son muy infrecuentes, asocindose a nefropata, neurompata y cardipata.
- Las adquiridas tambin son my infrecuentes. Las ms frecuentes son: amiloidosis AL, AA y asociada a hemodilisis.

CLASIFICACIN ANTIGUA

SISTMICAS
- Amiloidois primaria.
- Amiloidosis secundaria.
- Amiloidosis heredofamiliares.

LOCALIZADAS
- Incluye determinados rganos como en la enfermedad de Alzheimer.

CLASIFICAICN ACTUAL
- Basada en precursores proteicos
- Se conocen ms de 25.
- Pueden dar lugar a formas heredadas o adquiridas
- Presentan manifestaciones clnicas variadas.

CLNICA

AMILOIDOSIS PRIMARIA
- Aislada o asociada a mieloma.
- Nefropata, hepatomegalia, macroglosia, artropata.

AMILOIDOSIS SECUNDARIA
- Ligada a infecciones o enfermedades inflamatorias articulares crnicas.
- Nefropata, dolor abdominal, diarrea

219
AMILOIDOSIS ASOCIADA A DILISIS
- Depsito tisular de la beta2 microglobulina.
- Depsito preferencial en huesos y articulaciones
- Produce: sndrome del tnel del carpo, hombro doloroso, espondiloartritis, artropata de grandes articulaciones
(hombros, carpos, rodillas y caderas).

DIAGNSTICO
- Sospecha clnica. enfermo con artritis muy evolucionada, sin actividad. Con anemia, velocidad de sedimentacin alta
- Biopsia:
o Grasa cutnea.
o Rectal o renal.
- Tincin con Rojo Congo.
- Microscopio: birrefrigencia verde.

PRONSTICO
- Curso progresivo.
- Depende de la etiologa.
- Supervivencia entre 1-4 aos.
- Causas de muerte: insuficiencia renal, infecciones o insuficiencia cardaca.

TRATAMIENTO

AMILOIDOSIS PRIMARIA
Se trata su principal causante etiolgico, el mieloma:
- Quimioterapia.
- Trasplante de mdula sea.
- Nuevos agentes, como lenalomida, pomalidomida o bortezomib.

AMILOIDOSIS SECUNDARIA
- Control de la inflamacin.
- Colchicina en fiebre mediterrnea familiar. Adems de elimar brotes de la propia enfermedad, se evita la amiloidosis.
sta debe darse por vida.
- Agentes alquilantes en desuso.
- Terapias biolgicas.
- Eprodisato (GAG mimtico, que evita que se depositen estos aminocidos en los tejidos).
- Trasplante renal.

AMILOIDOSIS ASOCIADA A DILISIS

- Utilizacin de nuevas membranas.
- Infiltraciones.
- Corticoides.

220
TEMA 4. LUPUS ERITOMATOSO DISEMINADO
CONCEPTO
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria crnica de origen autoinmune caracterizada por
la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antgenos nucleares.Nuestros propios anticuerpos reconocen como extraos a
nuestras clulas; generando inflamacin en todas las partes del cuerpo. Su etiologa es desconocida.
Tiene un espectro muy variado que va desde formas clnicas muy leves, casi asintomticas, hasta otras muy graves que
ponen en peligro la vida del paciente. Esto ocurre porque es una enfermedad multisistmica que puede afectar a cualquier
rgano: se considera leve cuando la afectacin es cutnea o articular y grave cuando se afectan rganos ms vitales como el
sistema nervioso central (SNC) o, fundamentalmente, el rin. Adems, el curso clnico es muy variable, evolucionando en
brotes con perodos de exacerbacin, donde puede haber manifestaciones ms o menos graves, y periodos de remisin, donde
el paciente esta asintomtico o casi asintomtico.
Por tanto en el caso del lupus es especialmente necesario individualizar porque los pacientes, teniendo la misma
enfermedad, nunca son iguales: pueden tener mltiples sntomas y diferente pronstico dependiendo de los rganos
afectados.

EPIDEMIOLOGA
- Prevalencia: 20-150/100.000
- La prealencia es distinta segn la raza.
- Mayor frecuencia en mujeres que en hombres (en adultos 7-15:1).
- En el 75% de los casos la edad de presentacin es entre los 16 y 55 aos.

ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia del lupus eritematoso sistmico es muy compleja de forma que, como prcticamente en todas las
enfermedades, hay una base gentica sobre la que inciden una serie de factores ambientales que da lugar a la principal
caracterstica de esta enfermedad de etiologa multifactorial: una respuesta inmune anmala que constituye la produccin de
auto-anticuerpos contra antgenos orgnicos propio. Esto da lugar a la formacin de inmunocomplejos que, tanto estos como
los anticuerpos, producen el dao orgnico y la respuesta inflamatoria que caracteriza a la enfermedad (reaccin de
hipersensibilidad tipo III).

Los FACTORES GENTICOS son mltiples y complejos:

Se han descrito una serie de marcadores asociados con el riesgo de desarrollar LES que incluyen:
- Grupos del antgeno mayor de histocompatibilidad: HLA B8, HLA-DR2, HLA-DR-3
- Deficiencia del complemento (de C2, C1q, C4)
- Sobretodo polimorfismos en varias citocinas y receptores que intervienen en la respuesta inflamatoria y que regulan
genes implicados en esta respuesta: polimorfismos de C3, MBL, ciertos alelos del receptor Fc, polimorfismos de varias
citokinas y receptores, del gen PDCD1 (implicado en la apoptosis), genes que codifican protein-quinasas, fosfatasas,
factor regulador de interfern, Cada vez se describen nuevos polimorfismos pero siempre son polimorfismos que
codifican genes que de alguna forma tienen que ver con la respuesta inmune.

Adems, se han encontrado una serie de genes implicados en la predisposicin individual para desarrollar LES: genes
que afectan a algn aspecto de la regulacin inmune, degradacin de protenas, transporte de pptidos a travs de membranas
celulares, complemento, sistema retculo-endotelial (incluyendo fagocitosis), Inmunoglobulinas, apoptosis, hormonas sexuales.

Los FACTORES AMBIENTALES que inciden sobre los factores genticos son los siguientes:
- Rayos ultravioleta.
- Virus de Epstein-Bar.
- Slice.
- Alergia a frmacos.
- Tientes del cabello.
- Tratamientos hormonale (estrngenos).

221
 De manera que, determinados individuos genticamente predispuestos, en un ambiente estrognico favorecedor, al
exponerse a factores ambientales, desarrollan una respuesta inmune anmala caracterizada por la prdida de la auto-tolerancia
y, por ello, el desarrollo de auto-anticuerpos.
Las anomalas inmunolgicas que se encuentran en estos pacientes con ms frecuencia son:
- Aumento de clulas plasmticas circulantes que producen los auto-anticuerpos.
- Descenso de clulas T citotxicas y de su funcin supresora (habitualmente estas clulas regulan la respuesta inmune
a la baja pero en el lupus hay una respuesta inmune aumentada).
- Aumento de clulas T helper CD4+ as como de la funcin helper CD4+ y CD8+.
- Activacin policlonal de clulas B productoras de anticuerpos y sealizacin anormal de los receptores de clulas B.
- Defectos en la tolerancia de clulas B quizs en relacin con defectos en la apoptosis y/o dficit de complemento que
conduce a una supervivencia prolongada de las clulas B.
- Aumento de la produccin de BLyS (factor importante para la supervivencia de clulas B T-dependientes).

MANIFESTACIONES CLNICAS

FRECUENCIA DE LOS SNTOMAS DE PRESENTACIN DEL LES

SNTOMAS % SNTOMAS %

Rash Alas de Psicosis 1

28-38
Mariposa

SISTEMA
CUTNEOS NERVIOSO
Fotosensibilidad 29
(73%) CENTRAL
lceras mucosas 10-21
(12-21%)
Alopecia 32
Convulsiones 0.5
Fenmeno de
27-33
Raynaud
Prpura 10
Urticaria 1
ARTRALGIAS/ ARTRITIS 62-67 SNTOMAS GASTROINTESTINALES 18
FATIGA 50 LINFADENOPATAS 7-16
SNTOMAS
FIEBRE 36 CARDIACOS Pericarditis 8
(15%)
SNTOMAS
NEUROPATA 33-38 PULMONARES (2- Pleuritis 17
12%)
ESPLENOMEGALIA 8
HEPATOMEGALIA 2

222
MANIFESTACIONES CUT NEAS DEL LES
Cuidado! Tener un lupus cutneo no significa tener lupus sistmico. La tabla esta completada con el manual en la
parte de inespecficas, os marco con un asterisco los dichos en clase.
ESPECFICAS INESPECFICAS
Eritema malar en alas de mariposa Fotosensibilidad*
LUPUS
Lupus eritematoso bulloso Telangiectasias
ERITEMATOSO
Eritema mculo-papular o morbiliforme
CUTNEO AGUDO Livedo reticularis
lpico
LUPUS Ulceras orales crnicas*
LECSA anular policclico
ERITEMATOSO Ndulos subcutneos
CUTNEO
SUBAGUDO Urticaria*
LECSA papuloescamoso o psoriasiforme
(LECSA) Alopecia*
LE discoide (LED):
Vasculitis cutnea
localizado/generalizado
LUPUS
LE tumidus
ERITEMATOSO
LE hipertrfico/verrucoso
CUTNEO
LE profundo o paniculitis lpica
CRNICO (LECC)
LE saban
Otras variantes

LUPUS AGUDO
Se trata de lesiones eritematosas que aparecen en zonas fotoexpuestas. La ms caracterstica es el eritema en alas de
mariposa. Pueden aparecer tambin erupciones eritematosas agudas por encima de la cintura y, con menos frecuencia,
erupciones ampollosas. Las lesiones curan sin dejar cicatriz.

LUPUS SUBAGUDO
Es una erupcin fotosensible extensa por lo que caractersticamente afecta a zonas expuestas al sol (pues son
fotosensibles y se producen con la exposicin). Suelen ser lesiones eritematosas anulares confluentes (LECS anular policclico)
con centro plido, ms atrfico, y cuando cicatrizan no dejan seal. En ocasiones predomina la descamacin (LECS
psoriasiforme)
- El 50% de estos pacientes tienen LES con el paso del tiempo (infrecuente afectacin renal y del sistema nervioso
central).
- Se asocia a AntiRo positivo.

LUPUS CRNICO DISOCIDE

Se trata de lesiones circuscritas, con mayor frecuencia en la cara, cuero cabelludo o pebellones auriculares que si dejan
cicatriz. Suelen ser sobrelevadas, ser descamatias, y presentar un centro atrfico.
Solo el 5-10% de los pacientes que las presentan cumplen criterios de LES. Aunque a largo plazo es muy frecuente que
los pacientes desarrollen un lupus.

MANIFESTACIONES RENALES

CLASIFICACIN DE LA NEFRITIS LPICA.

Tener una nefritis lpica (on un ANAs o ANTI-DNA positivos) ya es diagnstico de lupus. Es ms infrecuente que los
sntomas inespecficos:
- Clase I NEFRITIS LPICA CON AFECTACIN MNIMA DEL MESANGIO (Depsitos inmunes mesangiales visibles slo con
inmunofluorescencia). La ms leve.
- Clase II NEFRITIS LPICA CON PROLIFERACIN MESANGIAL (Hipercelularidad y aumento de la matriz mesangial con
depsitos inmunes en inmunofluorescencia).

223
 - Clase III NEFRITIS LPICA FOCAL (glomerulonefritis afectando a <50% de glomrulos, depsitos inmunes
subendoteliales. Afectacin global o segmentaria).
- Clase IV: NEFRITIS LPICA DIFUSA (glomerulonefritis afectando a >50% de glomrulos, depsitos inmunes
subendoteliales. Puede haber una afectacin global o segmentaria, segn afecte a todo el glomrulo o a parte de l). Es
la ms frecuente y grave.
- Clase V: NEFRITIS LPICA MEMBRANOSA (depsitos subepiteliales. Global o segmentaria).
- Clase VI: NEFRITIS LPICA ESCLERTICA AVANZADA (>90% de glomrulos globalmente esclerosados sin actividad
residual). Se traduce en insuficiencia renal terminal con glomrulos totalmente esclerosados.

DATOS DE LABORATORIO
- Destaca la presencia de autoanticuerpos.
- Citopenias. Como hay autoanticuerpos, si estos son contra leucocitos, hemates y plaquetas se objetiva:
o Leucopenia (60%).
o Anemia propia de los trastornos crnicos (70%) o hemoltica (10%). Es la manifestacin hematolgica ms
habitual.
o Trombopenia (15%).
- Aumento de VSG, hipocomplementemia y aumento de gammaglobulinas.
- Protena C reactiva: se da en muchas enfermedades inflamatorias. En un brote agudo de lupus no se suele elevar o lo
hace poco de forma que una PCR elevada debe hacer pensar en infeccin.
- Serologa falsamente positiva para sfilis: porque hay anticuerpos contra todo. El organismo desarrolla anticuerpos que
se pueden detectar por la prueba de screening de sfilis (anticardiolipina) pero cuando se hace una prueba de
treponema, est es negativa.

AUTOATICUERPOS

Autoanticuerpos del lupus eritematoso generalizado (SLE)

Anticuerpo Frec% Antgeno reconocido Utilidad clnica
Antinucleares 98 Nucleares mltiples Es el mejor estudio de deteccin; los resultados negativos
(ANA) reducen la probabilidad de LES. Si tenemos ANAs negativos
es raro que tengamos Lupus.
Anti-DNA 70 DNA (doble hebra) La concentracin alta es especfica de lupus y en algunos
pacientes se correlaciona con la actividad de la
enfermedad; la nefritis y la vasculitis.
Anti-Sm 25 Protena formando Especfica para LES; no tiene una correlacin clnica
un complejo con 6 definida con la actividad de la enfermedad; la mayora de
especies de U1 RNA los pacientes posee tambin anti-RNP; ms comn en
nuclear estadounidenses de ascendencia africana (afroamericanos)
y asiticos que en caucsicos.
Antihistona 70 Histonas vinculadas Ms frecuente en el lupus por frmacos (medicamentoso)
a DNA (en el que en LES
nucleosoma,
cromatina)

ANTICUERPOS
ANA Alta sensibilidad Muy baja especificidad (3%)
Anti-DNA ds sensibilidad 70% Especificidad 95%
Anti-DNA ss Sensibilidad 80% --
Antihistona sensibilidad 30-80% Especificidad 50%
Anti Sm sensibilidad 30% Especificidad 96%
Anti RNP sensibilidad 27% Especificidad 82%
Anti Ro sensibilidad 25-35% Especificidad 87-94%
Anti PCNA sensibilidad 5% Especificidad 95%

224
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los criterios diagnsticos del lupus definidos por la Asociacin Americana de Reumatologa constituyen una
herramienta de trabajo porque al tratarse de una enfermedad de tan larga evolucin y con tantos brotes, en ocasiones, con las
manifestaciones iniciales no se cumplen los criterios exigidos para hacer el diagnostico pero se cumplirn con el paso del tiempo.

Tenemos 11 criterios a los que aadimos los criterios

inmunolgicos, siendo 17 en total.

Actualmente, los criterios diagnsticos del lupus definidos por la Asoaciacin Americana de Reumatologa (ARA) han
sido modificados. Estos nuevos criterios son muy parecidos respecto a los anteriores, aunque con algunas variaciones, como que
se establecen en lugar de 11, 17 criterios:
1. Lupus cutneo agudo: eritema malar.
2. Lupus cutneo crnico.
3. lceras orales o nasales.
4. Alopecia.
5. Sinovitis/dolor y rigidez en 2 o ms articulaciones.
6. Serositis; tanto a nivel pericrdico como a nivel pleural.
7. Afectacin renal (proteinuria mayor 500 mg/24 horas, cilindros hemticos).
8. Afectacin neurolgica incluyendo convulsiones, psicosis, mononeuritis mltiple, mielitis y neuropata craneal o
perifrica.
9. Anemia hemoltica.
10. Leucopenia (<4.000/mm3)/linfopenia (<1.500/mm3)
11. Trombocitopenia (<100.000 plaquetas/mm3)

Son 11 criterios a los que aadimos los criterios inmunolgicos:

12. ANA
13. Anti-DNA
14. Anti-Sm
15. Antifosfolpidos. El lupus esta altamente relacionado con el sndrome antifosfolpido. Un 40% de pacientes con lupus
tendrn sndrome antifosfolpido asociado. Los pacientes que tienen lupus (con su alto riesgo de inflamacin, estado
proinflamatorio) y adems sndrome antifosfolpido asociado tienen ms riesgo de producir eventos trombticos.
Suman los riesgos de ambas patologas de producir estos eventos.
16. Complemento bajo.
17. Test de Coombs directo en ausencia de anemia hemoltica. traduce la presencia de autoanticuerpos contra el hemate
concretamente.

DIAGNSTICO 4 de los 17 criterios, incluyendo al menos:

- 1 criterio clnico + 1 criterio inmunolgico
- Biopsia de nefritis lpica con ANA o anti-DNA

LES INDUCIDO POR FR MACOS/MEDICAMENTOSO

Es el lupus eritematoso sistmico inducido por frmacos se define como el sndrome caracterizado por ANA positivos,
sntomas sistmicos que rara vez tienen afectaciones graves, afectacin articular, mialgias, serositis y afectacin cutnea.
Rara vez hay afectacin neurolgica o renal; lo cual es una ventaja, ya que son las dos manifestaciones que modifican
ms el pronstico. Es una patologa que se resuelve al retirar el agente causal.
Predomina en raza blanca (frente a la negra del genuino).
En cuanto a los anticuerpos, los antihistona son frecuentes; y rara vez se encuentran anti-DNA nativo. Los ANA
preceden a los sntomas y muchos de los frmacos producen ANA sin sntomas. Un paciente puede tener ANA+ sin tener
ningn otro sntoma; con el tiempo lo desarrollar.
La lista de frmacos que pueden producirlo es muy larga: IECAs, betabloqueantes, estatinas, etc. Hay que tener cuidado
ya que hay frmacos anticonvulsionantes que lo producen pero tambin el lupus sistmico genuino puede provocar convulsiones.

225
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento, variar en funcin de la severidad de la enfermedad, y se distinguen: unas normas generales,
frmacos e incluso dependiendo del tipo de afectacin se puede establecer una combinacin de frmacos y una serie de
terapias biolgicas.

- 1 ESCALN Medidas generales + HIDROXICLOROQUINA (HCQ) AINES.

- 2 ESCALN Corticoides. Se dan cuando hay algn brote agudo de la enfermedad para controlar los sntomas.
Deben ser retirados lo antes posibles debido a sus efectos secundarios En el caso de que los corticoides no puedan
ser retirados porque el paciente recaiga en la sintomatologa se aadirn Inmunosupresores convencionales.
- 3 ESCALN En pacientes muy graves (neurolupus) se harn tratamientos biolgicos.

CONSIDERACIOINES GENERALES
- Evitar la exposicin al sol que adems de producir lesiones cutneas puede desencadenar un brote lpico florido, es
decir, cualquier manifestacin de la enfermedad. Es muy importante el uso de proteccin solar.
- Dieta equilibrada. Para reducir el riesgo vascular.
- Ejercicio fsico.
- Abandono del hbito tabquico.

FRMACOS
- AINEs
- Antipaldicos HIDROXICLOROQUINA (frmaco que ha mejorado la supervivencia de pacientes con lupus)
- CORTICOSTEROIDES: A dosis 1mg/Kg/da hasta alcanzar la remisin de los sntomas. Una vez que han remitido,
pasaremos a una pauta descendente y retiraremos los corticoesteroides lo antes posible. Si no se puede disminuir por
menos que 10mg/da hay que aadir un inmunosupresor como ahorrador de esteroides.
o Tratamiento para Osteoporosis.
- Terapia tpica con pomadas de esteroides para lesiones cutneas.
- INMUNOSUPRESORES, siendo los ms tiles los siguientes: ciclofosfamida, micofenolato, metotrexate, azatioprina y
ciclosporina (ahorradores de corticoides).
- Inmunoglobulinas y plasmafresis.

TERAPIAS BIOLGICAS
- Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20): se est utilizando, y cada vez ms, en muchas circunstancias en que las
manifestaciones lpicas no responden a otros tratamientos, aunque su uso no est generalizado.
- Belimumab (antiBlys): se ha empezado a utilizar en la prctica clnica contra una de las molculas inmortalizadoras de
las clulas B (Blys). Es bastante importante en el lupus.
- Atacicept (Bloqueadores de APRIL, molculas que promueven la supervivencia de clulas B)

226
TRATAMIENTO SEGN MANIFESTACIN
Otra forma de plantear el tratamiento de los pacientes con lupus, sera en manifestacin por manifestacin:

AFECTACIN CUTNEA
Se utilizan tratamientos tpicos. Adems, suele responder muy bien a los antipaldicos (sobre todo si es extensa o se
acompaa de afectacin articular): hidroxicloroquina 200-400 mg/da o difosfato de cloroquina 250-500 mg/da (que requiere
control oftalmolgico peridico cada 6 meses-1 aos por toxicidad retiniana). Si la afectacin cutnea es muy extensa, resistente
o invalidante, se usaran glucocorticoides orales o inmunosupresores (azatioprina 2-3 mg/Kg/da).

AFECTACIN ARTICULAR PREDOMINANTE

Se usarn AINEs, antipaldicos, y glucocorticoides a dosis bajas. En el caso de que no se obtenga mejora, se utilizarn
inmunosupresores como el metotrexato a dosis de 7.5 a 15 mg/semana, ciclosporina 1-5 mg/Kg/da (como 2 opcin) o la
combinacin de estos frmacos.

MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS (ANEMIA HEMOLTICA Y TROMBOPENIA)

Son bastante graves. Se van a tener que tratar con glucocorticoides orales (1mg/Kg/da). En brotes de la enfermedad se
utilizarn bolos de glucocorticoides (1 gr/da de metilprednisolona durante 3 das, si pueden ser los 3 primeros das del brote
mejor).
- Hay veces que aunque usemos inmunosupresores no es suficiente y en casos muy resistentes tenemos que administrar
gammaglobulina IV (0.4 g/da durante 5 das), pudindose llegar a usar la plasmafresis e incluso esplenectoma.
- Como alternativas, sobre todo si se quieren reducir las dosis de glucocorticoides porque los pacientes se hacen
corticodependientes, se empiezan a dar inmunosupresores para poder rebajarlos (azatioprina oral, ciclofosfamida,
bolos de ciclofosfamida (0.5-1 g/m2)). La ciclofosfamida tiene en los pacientes jvenes, sobre todo en las mujeres,
muchos efectos secundarios; es por ello que solo se usa en momentos agudos.

TROMBOSIS SECUNDARIA A ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS

Se utilizan heparina y dicumarnicos. Tto del SD antifosfolpido (aspirina en unos casos, anticoagulantes en otros)

AFECTACIN DEL PARNQUIMA PULMONAR

Se dan glucocorticoides.

HEMORRAGIA PULMONAR
Se hace plasmafresis o tratamiento con bolos de glucocorticoides o bolos de ciclofosfamida.

NEFRITIS LPICA
Hay tiene protocolos establecidos de tratamiento porque matiza el pronstico de la enfermedad. Cuando hay
manifestacin hay que utilizar bolos de metilprednisolona (3 das y pauta descendente de corticoides) y bolos de ciclofosfamida
(1 al mes durante 6 meses) y luego cada 3 meses durante 1-2 aos segn evolucin.
Si no va bien con la ciclofosfamida se suele cambiar a micofenolato de mofetilo 2-3g/da, que tiene menos toxicidad
pero hay ms recidivas (inmunosupresor usado en la terapia de trasplante).

AFECTACIN NEUROLGICA
Hay una gravedad absoluta: glucocorticoides a dosis altas, glucocorticoides en bolos, plasmafresis, bolos de
ciclofosfamida y gammaglobulinas. Incluso podemos pasar al tercer escaln: terapias biolgicas.

PRONSTICO
Entre el 80-90% de los pacientes con afectacin menor tiene esperanza de vida normal. Esto se cumplir si: siguen las
instrucciones mdicas, toman medicacin, buscan ayuda mdica cuando la necesiten. En la actualidad la supervivencia a 15 aos
es del 85%.

227
EN RESUMEN
- Enfermedad inflamatoria sistmica crnica.
- Origen autoinmune.
- Autoanticuerpos que atacan a los antgenos nucleares de las clulas de nuestro cuerpo.
- Mujeres (16-55 aos).
- Raza afroamericana.
- Factores desencadenantes: genticos y ambientales
- Manifestaciones clnicas ms frecuentes: Cutneas, artralgias, astenia y fiebre. Las menos frecuentes: nefritis lpica y
neurolupus.
- Anticuerpos diagnsticos: ANAs, anti DNA, anti Sm.
- Criterios diagnsticos: Son 17 (tiene que tener al menos 4), hay que tener al menos 1 clnico y 1 inmunolgico o bien,
diagnstico de nefritis lpica con ANA o anti DNA.
- Lupus inducido por frmacos: Antihistonas + (son relativamente especficos en este lupus), ANA+, Raza blanca,
Procainamida, Quinidina, Hidralacina
- Tratamiento: medidas generales, Hidroxicloroquina, corticoesteroides, inmunosupresores, inmunoglobulinas y
plasmafresis, terapias biolgicas.
o 1 escaln: medidas generales, Hidroxicloroquina AINEs (AINEs para las manifestaciones articulares)
o 2 escaln: corticoesteroides, que habr que retirarlos lo antes posible (en torno al 3/4 mes). En brotes
agudos o imposibilidad de retirar corticoides se aadirn inmunosupresores. El tratamiento inmunosupresor
no es de por vida, se mantendr hasta que se consiga la remisin de ese brote que suele ser entre 6-12 meses
y no se puede pasar de los 18 meses. Vamos tratando los brotes que vayan saliendo, ya que estamos ante una
enfermedad crnica, y de mantenimiento entre brotes utilizamos, hidroxicloroquina.
o Si los pacientes ingresan con gravedad importante se usan inmunoglobulinas y plasmafresis.

TEMA 5. ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

SISTEMA INMUNE
El sistema inmune es el que nos defiende de infecciones y neoplasias. Se divide en natural o innato y especfico o
adqurido.
Se est viendo que el sistema innato tiene gran influencia en las enfermedades autoinmunes.
Las caractersticas del sistema adquirido (ms desarollado que el innato) son:
- Especfico.
- Diversidad.
- Memoria.
- Autotolerancia: su alteracin causa enfermedad.

AUTOINMUNIDAD
Es la respuesta frente a antgenos propios, resultado un fenmeno fisiolgico. En personas suceptibles con factores
acompaantes da respuesta mantenida y descontrolada.

CARACTERSTICAS DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL TC

- Son enfermedades inflamatorias articulares con afectacin multisistmica (manifestacin en forma de poliartritis).
- Etiologa desconocida.
- Caractersticas clncias similares: solapamiento.
- Se producen por la interaccin de factores genticos, ambientales y por alteracin del sistema inmune.
- Pueden ser: organoespecficas o sistmicas.
- Suelen acompaarse de alteraciones tiroideas.

228
DERMATO/POLIMIOSITIS
Es un grupo heterogneo de enfermedades autoinmunes, siendo su caracterstica principal la debilidad e inflamacin
muscular (sobre todo de tronco y extremidades).
Son raras, con un predominio en mujeres 2:1; ms frecuentes en la 5-6 dcada.

ETIOPATOGENIA
Es desconocida, pudindose identificar factores ambientales y genticos. En la dermatomiositis existe una respuesta
humeral por autoacticuerpos con activacin del complemento; mientras que en la polimiositis existe un infiltracin de linfocitos
T CD8+.

CLNICA
- Muscular: debilidad de musculatura proximal y simtrica, disfagia y atrofia muscular.
- Cutnea (en dermatomiositis): papulas de Gottron (en metacarpo e interfalngica), eritema heliotropo (coloracin
rojiza de prpados), signos de la V (eritema en la zona donde da el sol), eritema periungueal, distrofia de cutculas,
manos de mecnico, calcinosis.
- Otras manifestaciones
o Sntomas generales: a parte de cansancio y debilidad propia d ela musculatura, puede haber prdida de peso,
fiebre
o Fenmeno de Raynaud y artritis (no muy importante, con poca sintomatologa).
o Afectacin pulmonar: fallo respiratorio por dao muscular o EPI.
o Afectacin miocrdica.

DIAGNSTICO
- Historia clnica y exploracin: excluir frmacos, enfermedades autoinmunes o neoplasias.
- Enzimas musculares: CPK, ms sensible, aumenta hasta 10 veces (tambin sirven para saber si el tratamiento est
siendo efectivo o no). Las transaminasas tambin se elevan en las miopatas.
- Autoanticuerpos positivos en el 80% de los casos.
- Electromiograma (10% de los casos es normal). Igualmente tambin sirve para controlar si el tratamiento est siendo
efectivo.
- Biopsia: diagnstico definitivo del tipo de mipata y excluye otras enfermedades. En caso de ser miopata parcheada
puede haber riesgo de que se coga una zona no afectada. Por esto hay que evitar coger msculo atrfico y sano. As, es
necesario hacer una resonancia magntica para saber qu zona est inflamada y extraer la biopsia; as como para
monitorizacin del tratamiento (sobre todo en miositis que no responden a tratamiento).
- Cribado de neoplasias: 15-25% de lso casos (inferior en diabetes mellitus).

229
DIANGSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedades musculares: distrofias y atrofias.
- Enferemdades neurolgicas: neuropatas (fundamentalmente afectacin perifrica, con parestesias, dolor).
- Enfermedades endocrinas: Cushing (cara de luna llena, hipertensin) y Addison (cansancio, hipotensin).
- Trastornos electrolticos: hipopotasemia, hipo/hipercalcemia. Normalmente estn causados por frmacos.
- Trastornos metablicos: parlisis peridica familiar, glucogenosis.
- Mipatas txicas: alcohol, cocana, frmacos.
- Infecciones: virus, bacterias, parsitos y hongos.
- Miscelnea: fibromialgia, sndrome eosinofilia-mialgia, sndrome paraneoplsicos, rabdomiolisis, polimiargia reumtica
(aqu hay dolor ms que debilidad), sarcoidosis (ndulos, adenopatas, inflamacin tobillo), vasculitis

TRATAMIENTO
- Corticoides + Inmunopresores (MTX o AZA). Los inmunosupresores son ahorradores de corticoides, ya que permiten
que las concentracioens de stos puedan reducirse. Generalmente en dosis matutinas, lo ms bajas posibles.
- Refractaria:
o Ig IV.
o Rituximab.
o Otros: ciclofosfanida, tracrolimus, micofenolato, terapia biolgica (antiTNF y anti-IL1).

PRONSTICO
Tiene una elevada morbimortalidad; con un 11-45% de mortalidad. Producen una discapcaidad grave, siendo la
polimiositis de peor pronstico.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

- Clnica mixta de LES, esclerodermia, PM/DM y AR (esto aparece en algunos estudios y otros no).
- ANA positivos a ttulos altos con patrn moteado.
- Especificidad U-1 RNP.
- Asociacin a HLA DR4, DR1 y menos a DR2.
- No se conoce la prevalencia, aunque est aumentada en mujeres de 30-40 aos.
- Etiologa y patogenia desconocidas.

CONTROVERSIA
- Evolucin a otras conectivopatias, siendo ste un cuadro inicial.
- Existencia de 3 criterios diagnsticos.
- Concepto de buena evolucin y respuesta corticoides.

CLNICA
- Multisistmica y muy heterognea.
- Inicio: Raynaud, poliartritis y edema de manos.
- Afectacin esofgica, mucocutnea, mioptica, fiebre, linfoadenopatas, serositis, HTAP, SNC y SNP, hematolgicas, CV,
renales y pulmonares.

DIAGNSTICO
- Clnica compatible.
- Anti-U1-RNP +.
- Criterios diagnsticos de Alarcn-Segovia.

230
TRATAMIENTO
- Individualizado segn la clnica y la gravedad.
- Si manifestaciones de LES: dosis medias/altas de corticoides + FAME (frmacos modificadores de la enfermedad, MTX).
- Si manifestaciones de esclerodermia: inmunosupresores, ciclofosfamida o vasodilatadores.
- Otras manifestaciones: inmunosupresores, terapia biolgica, IgIV

ESCLEROSIS SISTMICA
Se define la esclerodermia como la esclerosis de la piel. sta se puede clasificar segn la localizacin en localizadas o
morfeas (cuando son mltiples y estticas pero sin importancia) y sistmicas, que pueden ser difusas o limitadas.
Es una enfermedad multiorganica, que se caracteriza por fibrrosis cutnea y en rgano internos. Existe un trastorno
generalizado de la microcirculacin y el tejido conjuntivo. Adems hay obliteraciones vaculares y depsito excesivo de protenas
de la matrix extracelular.
Su etiologa es desconocida, existiendo alteracin a 3 niveles distintos: tejido conjuntivo, endotelio e inmunidad.

EPIDEMIOLOGA
- Son raros.
- Mujer 4:1 con respecto el hombre.
- Ms frecuente en la quinta dcada de la vida.

PATOGENIA

TEJIDO CONECTIVO
Fiborsis por alteracin funcional del fibrogblasto y de genes que sistentizan colgeno.
La produccin de TGF beta que auemtna la produccin de fibroblastos y estos aumenta la produccin de matriz
extracelular.

ENDOTELIO
- Alteracin entre prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras.
o Aumento de la endotelina 1 (vasoconstrictor).
o Disminucin de prostaciclina y de oxdo ntrico (vasodilatador).
- Proliferacin de clulas endoteliales.
o Estrechamiento de la luz vascular.
o Alteracin de la permeabilidad.

INMUNIDAD
- Celular
o Linfocitos T liberan citosinas (IL 4) que producen colgeno.
- Humoral (autoanticuerpos).
o Antitopoisomerasa I (esclerodermia-CL70).
o Anticetrmero
o Anti-ARN polimerasa.
o Antifibrilarina
o Pm-Scl
o Th/To/RNP

FACTORES GENTICOS
- Antecedentes familiares es el factor ms importante (1%).
- Gen de la fibrilina.
- Microquimerismo.

231
CLNICA
- Vascular: Raynaud (90-95%), isquemia.
- Cutnea: fase edematosa, indurativa y atrfica; telangiectasias y lceras.
- Osteomusuclar: artritis, tenosinovitis, acrotelisis, miositis.
- Digestiva: disfagia, malabsorcin y estreimiento.
- Pulmonar: enfermedad intersticial pulmonar (EPID) e HAP.
- Cardaca: miocardiopata, alteraciones del ritmo y del pericardio
- Renal: proteinuria, HTA e IR.
- Neuropsiquiatrica: AVC y demencia.
- Otras: disfuncin erctil, vesical, hipotiroidismo, sdnrome seco.

DIAGNSTICO
- Criterios ACR/EULAR.
- Puntuacin mayor o igual a 9

TRATAMIENTO
- Individualizado.
- Segn la afectacin de rganos.
- Ningn frmaco modifica la evolucin de la enfermedad.
- D-penicilamina, en lesiones cutneas y EPID.
- Terapia biolgica: rituximab y tocilizumab.
- Experimetal: trasplante de clulas madres e imatinib.

232
TEMA 6. ENFERMEDAD SEA METABLICA. OSTEOPOROSIS
INTRODUCCIN
Las enfermedades seas metablicas son desrdenes estructurales del hueso que se
encuentran ntimamente relacionadas con el metabolismo Calcio-fsforo, el metabolismo seo y
ciertas hormonas que controlan dicho metabolismo (PTH, forma activa de la vitamina D y calcitonina),
as como sus rganos diana (tracto digestivo, rin y aparato endocrino).
En este grupo se incluyen la osteoporosis, la ostomalacia, la enfermedad de Paget, la
osteopata secundaria a insuficiencia renal y la osteopata secundaria a hiperparatiroidismo (las dos
ltimas estn relacionadas con alteraciones en la secrecin de PTH).
En este tema hablaremos nicamente de la osteoporosis, que se caracteriza morfolgicamente por un dficit de densidad
sea con destruccin de las trabculas y prdida de masa sea, dando como resultado un hueso poroso. Es muy importante
diferenciarla de la osteomalacia, caracterizada por alteraciones en la mineralizacin y calcificacin de los huesos debido a un
dficit de vitamina D (hormona que favorece el proceso de mineralizacin sea), lo que conlleva una importante deformidad de
los huesos se da ms en nios. Por ltimo la enfermedad de Paget se caracteriza por un crecimiento y desarrollo seo anmalo
de etiopatogenia desconocida.

DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad metablica sea caracterizada por los siguientes factores:
- Baja masa sea, debido a la destruccin de hueso
- Deterioro de la microestructura del hueso, lo que lleva a fragilidad sea y a una mayor susceptibilidad a fracturas. De
hecho, las fracturas suelen ser la principal manifestacin clnica de la enfermedad. Estas fracturas se producen a nivel de
las trabculas seas.

Los criterios diagnsticos de esta enfermedad se basan en los estudios de densitometra sea, que nos permiten clasificar
la calidad del hueso en tres niveles: normal, osteopenia y osteoporosis. Segn la OMS una mujer sin fracturas se considerar:
- Normal, cuando el resultado de la densitometra sea (BMD) se encuentran a menos de una desviacin estndar (DS) de
la media del adulto joven.
- Osteopenia, cuando el resultado de la densitometra sea estn entre 1 y 25 desviaciones estndar por debajo de la
media
- Osteoporosis, cuando el valor de la densitometra sea se encuentra a ms de 25 desviaciones estndar por debajo de
la media.

EPIDEMIOLOGA
Respecto a la epidemiologa de la osteoporosis es importante destacar los siguientes datos:
- Afecta a 20 millones de personas en Estados Unidos (muy frecuente), siendo responsable de 13 millones de fracturas al
ao en esta poblacin.
- Se encuentra presente en el 30% de las mujeres menopusicas.
- Afecta a 1/3 de mujeres y 1/6 de los hombres en edad avanzada.
- Supone un coste de 14 billones de dlares al ao en Estados Unidos
- Se calcula que su prevalencia aumentar de 17 millones de personas afectas en 1990 a 63 millones en 2050.
- Por todo ello la osteoporosis ha alcanzado el carcter de epidemia del s.XXI.

233
EL HUESO: ESTRUCTURA Y METABOLISMO
Macroscpicamente el hueso est constituido por dos componentes: hueso compacto, que supone el 80% de la masa
esqueltica y hueso trabecular, que corresponde al 20% restante. Sin embargo el de mayor importancia es el hueso trabecular,
ya que es el que cuenta con mayor superficie sea (el 70%), lugar de mayor actividad celular y metablica. Por tanto, tanto el
control del metabolismo fosfoclcico relacionado con el hueso como el metabolismo seo tienen lugar en el hueso trabecular.
Microscpicamente, el hueso es una estructura dinmica que se
encuentra continuamente formndose y destruyndose, conservando un
equilibrio que recibe el nombre de remodelado seo. Esta actividad biolgica
y metablica es llevada a cabo por unidades multicelulares de remodelacin
sea, destacando dos clulas fundamentales en este metabolismo seo:
Los osteoblastos, que son clulas de origen mesenquimal que, cuando se
encuentran en su forma activa, sintetizan osteoide (matriz sea no
calcificada), que es posteriormente sometida a un proceso de mineralizacin y
calcificacin. Es decir, los osteoblastos se encargan del proceso de
neoformacin de hueso. El paso de los osteoblasto precursor a osteoblasto
activo est mediado por una serie de hormonas, entre las que encontramos:
pth, vitamina D, IGF-1, interleucinas, hormonas tiroideas, estrgenos, andrgenos y corticoid

Los osteoclastos son clulas procedentes de los macrfagos circulantes en plasma, que desarrollan receptores
especficos que les permiten unirse a protenas expresadas por la matriz sea del hueso mineralizado. Los osteoclastos se
encargan de la reabsorcin sea o destruccin de hueso. La actividad de los osteoclastos es inhibida por la calcitonina y los
estrgenos y estimulada por:
- Factor estimulante de macrfagos
- TNF
- Interleucina-1
- Prostaglandina E
- THF (Tetrahidrofurano)

A medida que los osteoclastos destruyen el hueso van liberando factor de crecimiento , que activa a los osteoblastos.
Estos osteoblastos maduros o activos sintetizarn osteoide que despus se calcificar, recuperando el hueso destruido por el
osteoclasto.
Conforme va formando hueso, el osteoblasto va quedando inmerso en su propia creacin y separndose del resto de
clulas hasta formar un osteocito. Los osteocitos son por tanto osteoblastos transformados y rodeados de masa sea pero
intercomunicados entre s, participando activamente en los procesos metablicos del hueso.

Entre los principales factores que intervienen en este proceso de remodelado seo encontramos:
- La OTH, que estimula tanto a osteoclastos como a osteoblastos
- La vitamina D, que facilita la absorcin intestinal de vitamina D y estimula la mineralizacin sea adems de activar la
accin de los osteoclastos.
- Calcitonina, que disminuye la reabsorcin renal del calcio y activa a los osteoblastos
- Estrgenos, que disminuyen el recambio seo
- T4, que estimula el recambio seo

234
 - Glucocorticoides, que estimulan la destruccin de hueso e inhiben su neoformacin.
- Factores locales, que an son poco conocidos y no se sabe bien cmo actan. Dentro de este grupo se incluyen las
interleucinas, el FNT, el IGF-1 y las prostaglandinas.
- Edad: En las personas de edad avanzada suele producirse una disminucin de la ingesta de calcio y, por tanto, de la
absorcin intestinal de ste. Adems aparecen alteraciones de la funcin renal y disminucin de la reabsorcin de calcio.
Todo ello lleva a una hipocalcemia, que favorece la destruccin de hueso para recuperar los niveles de calcio en plasma
(al destruirse el hueso el calcio que lo formaba pasa a la sangre).

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA OSTEOPORO SIS

- Deformidad, ya que existe una ruptura de las trabculas seas de las vrtebras
que determina un aplastamiento de stas y una disminucin de su tamao,
ocasionando:
o Cifosis
o Disminucin de la estatura
o Aproximacin de las costillas a las crestas iliacas
- Dolor seo, principalmente en la espalda, relacionado con la fractura de las
vertebras
- Fracturas, sobre todo en las vrtebras y en la cadera y, con menos frecuencia,
en las extremidades (brazos y piernas) y otras localizaciones. Se ha demostrado
que los pacientes osteoporticos que han sufrido fracturas presentan mayor
mortalidad y morbilidad que los que no las sufren, sobre todo en mayores de
80 aos (como se demuestra en la grfica de la derecha). Adems suponen un
mayor coste sanitario.

LAS FRACTURAS EN LA OSTEOPOROSIS

EPIDEMIOLOGA
Las fracturas secundarias a osteoporosis comienzan a aparecer a partir de los 50 aos, tanto en mujeres como en
varones. Abajo vemos dos grficas que reflejan la incidencia de fracturas de vrtebra, cadera y mueca segn la edad en hombres
(la de la izquierda) y en mujeres (la de la derecha).
La ms frecuente es la fractura vertebral, cuya incidencia aumenta conforme lo hace la edad del paciente. La segunda
ms frecuente es la de cadera, cuya incidencia empieza a aumentar a partir de los 64 aos pero no se dispara hasta los 75. Por su
parte, la fractura de mueca es mucho ms frecuente en mujeres (sobre todo a partir de los 70 aos) que en varones.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIN DE FRACTURAS

PICO DE MASA SEA BAJO
El pico de mxima densidad sea se alcanza, tanto en hombres como en mujeres, al trmino de la pubertad (alrededor
de los 20 aos), como respuesta a las hormonas sexuales. Generalmente la densidad sea alcanzada por los hombres es mayor,
adems no sufre prdida de estimulacin estrognica, lo que determina que el umbral de fractura en hombres aparezca 10 aos
ms tarde que en la mujer (a los 60 aos en la mujer y a los 70 en el hombre). Cuanto ms bajo sea este pico de mxima densidad
sea mayor ser la probabilidad de que el individuo desarrolle osteoporosis en la vejez.

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAS

FACTORES POTENCIALMENTE MODIFICABLES
- Tabaquismo
- Bajo peso
- Dficit de estrgenos
- Baja ingesta de calcio
- Alcoholismo
- Inadecuada actividad fsica o vida sedentaria
- Fragilidad, que puede evitarse practicando adecuada actividad fsica.

235
FACTORES NO MODIFICABLES
- Historia personal de fracturas
- Historia de fracturas en familiares de primer grado, sobre todo mujeres cuya madre haya sufrido una fractura de cadera.
- Sexo femenino
- Edad avanzada
- Raza blanca
- Demencia

FACTORES CLNICOS
- Disminucin de la visibilidad y tratamiento sedativo, frecuentes en las personas mayores y que favorecen las cadas.
- Hipogonadismo, sobre todo en varones
- Tratamiento con corticoides

MENOPAUSIA: OSTEOPOROSIS POSTMENOPUSICA O TIPO I

Como sabemos, en la menopausia se produce un cese en la sntesis de estrgenos, dando lugar a un hipoestrogenismo
en la mujer. Normalmente los estrgenos tienen un rol frenador de la reabsorcin o destruccin de hueso llevada a cabo por
los osteoclastos, es decir, inhiben la accin de los osteoclastos.
Cuando se pierden estos estrgenos los osteoclastos no tienen freno y comienzan a destruir hueso a gran velocidad. Dado
que con la edad se pierde la eficiencia en la reparacin de tejidos, los osteoblastos encargados de la neoformacin de hueso no
logran compensar esta hiperreabsorcin, producindose un balance negativo que lleva hacia la osteoporosis. La prdida de masa
sea postmenopusica se produce de forma ms acelerada en los primeros aos y despus se va haciendo ms gradual y es ms
acentuada a nivel del hueso trabecular.
Los estrgenos actan tambin como factores estimuladores de la accin de los osteoblastos, de manera que los
osteoclastos no sern inhibidos y los osteoblastos estn menos estimulados.
Al aumentar la reabsorcin sea y disminuir su neoformacin el calcio que formaba los huesos es liberado a la sangre. Se produce
un aumento de los niveles de calcio srico que da lugar, en la paratiroides, a una inhibicin de la secrecin de PTH.
En condiciones normales la PTH lleva a cabo las siguientes funciones metablicas:
- Aumenta la reabsorcin tubular de calcio a nivel renal
- Favorece la activacin de la vitamina D a nivel renal
- Potencia la absorcin del calcio de la dieta a nivel intestinal
- Estimula la proliferacin y activacin de los osteoblastos

Por tanto, al inhibirse su produccin se reduce an ms la actividad de los osteoblastos, avanzando cada vez ms la
osteoporosis.

EDAD: OSTEOPOROSIS SENIL O TIPO II

El envejecimiento normal viene acompaado, tanto en el hombre como en la mujer, de una prdida de masa sea tanto
cortical como trabecular (Sobre todo cortical).
Se estima que un individuo normal puede perder hasta un 30% de masa sea a lo largo de su vida, en el caso de las
mujeres puede elevarse hasta el 50%!

Este aumento de la resorcin sea que acompaa inevitablemente al envejecimiento se acenta porque a partir de los
65 aos tiene lugar una menor activacin de vitamina D a nivel renal. Como sabemos la vitamina D es esencial para la absorcin
de calcio a nivel del duodeno, por lo que al reducirse la sntesis de vitamina D se disminuye tambin la absorcin intestinal de
calcio. Esto produce una disminucin de calcio srico, aumentando la produccin de PTH que, cuando se encuentra en grandes
cantidades, acta como potente activador de la actividad de los osteoclastos. Esto lleva a un aumento de la reabsorcin sea que
no puede ser compensada por la actividad de los osteoblastos.

Recordemos que la PTH puede estimular tanto a los osteoblastos como a los osteoclastos.

236
 Todos estos factores suponen una prdida de masa sea y una disminucin de la densidad del hueso que hace que este
sea muy frgil y de baja calidad, fracturndose ante cualquier traumatismo mnimo. En ocasiones no es necesario si quiera que
se produzca un traumatismo, sino que el hueso es tan dbil que el propio peso del organismo produce su fractura (fractura
espontnea).

CAUSAS DE LA OSTEOPOROSIS
Con respecto a su etiologa distinguiremos dos tipos de osteoporosis, la primaria o idiopticas y la secundaria. Dado que
la osteoporosis es mucho ms frecuente en la mujer este apartado es referido principalmente a ellas; al final aadiremos un
subapartado con las causas ms frecuentes de osteoporosis en el varn.

CAUSAS MS FRECUENTES DE OSTEOPOROSIS EN LA MUJER

OSTEOPOROSIS PRIMARIA O IDIOPTICA

- Prdida de masa sea relacionada con la edad: Dentro de este grupo se incluyen la osteoporosis postmenopusica y la
osteoporosis senil.
- Osteoporosis asociada a la resorcin sea acelerada, es el caso de:
o Osteoporosis del embarazo
o Osteoporosis idioptica juvenil
o Osteoporosis de adultos jvenes
- Hereditaria

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
- Inmovilizacin prolongada
- Causas endocrinolgicas
o Hipogonadismo
o Hipercortisolismo (Sndrome de Cushing)
o Hipertiroidismo
o Hipopituitarismo
o Hiperparatiroidismo con exceso de PTH
o Diabetes Mellitus

- Frmacos
o Corticoides
o Hormonas tiroideas
o Quimioterapia (agentes citotxicos)
o Heparinas
o Antiepilpticos
o Glitazonas

237
 - Enfermedades crnicas
o Artritis reumatoide
o Enteropatas inflamatorias
o Sndrome de malabsorcin
o Cirrosis biliar primaria
o Sndrome de postgastrectoma
o Celiaqua
o Postrasplantes

CAUSAS MS FRECUENTE S DE OSTEOPOROSIS EN EL VARN

OSTEOPOROSIS PRIMARIA
- Gentica
- Idioptica
- Senil

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
- Causas endocrinolgicas
o Hipogonadismo
o Sndrome de Cushing
o HiperPTH
o Diabetes Mellitus

- Frmacos
o Corticoides
o Quimioterapia (agentes citotxicos)
o Hormonas tiroideas
o Heparinas
o Antiepilpticos
o Glitazonas

- Enfermedades crnicas
o Artritis reumatoide
o Enteropatas inflamatorias
o Sndrome de malabsorcin
o Cirrosis biliar primaria
o Sndrome de postgastrectoma
o Celiaqua
o Postrasplantes

DIAGNSTICO DE LA OS TEOPOROSIS
El diagnstico de la osteoporosis se puede llevar a cabo mediante dos vas.
- Diagnstico radiolgico, que ofrece poca seguridad ya que, incluso en los casos ms avanzados
de osteoporosis, podemos encontrar imgenes radiolgicas normales. La imagen radiolgica
caracterstica de la osteoporosis sera un hueso de color ms oscuro de lo normal.

- Diagnstico por densitometra sea, que es el nico mtodo con el que podemos conseguir un
diagnstico de certeza de la existencia de osteoporosis. La densitometra sea nos permite
conocer la densidad mineral del hueso, su tamao, su forma y su estructura tridimensional, con
lo que podemos valorar el riesgo de fractura con bastante seguridad. Imagen inferior: Forma en
la que se presentan los resultados de la densitometra sea.

238
TRATAMIENTO DE LA OS TEOPOROSIS

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Que es el primer paso en el tratamiento de la osteoporosis, por lo que siempre debemos empezar.
Se recomendar al paciente:
- Ejercicio fsico durante al menos 30 minutos tres veces por semana.
- Ingesta de vitamina D de al menos 800 UI/da
- Limitar la ingesta de alcohol y suprimir el consumo de tabaco
- Ingesta de calcio adecuada, que es importante para la salud del esqueleto en todas las edades, as
se recomendar que:
o Las mujeres de entre 19 y 50 aos y los hombre de entre 17 y 70 aos ingieran al menos 1000 mg/da de calcio
o Las mujeres mayores de 50 y aos y los hombres mayores de 70 tomen un mnimo de 1200 mg diarios de calcio
o Debe evitarse la ingesta de ms de 2500 mg de calcio al da ya que existen publicaciones cuyos datos sugieren
que la ingesta de ms de 2500 mg de calcio diarios puede favorecer la calcificacin de las paredes arteriales y el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares. No se trata de evidencias totales pero aun as debemos tenerlo
en cuenta.

Lo ideal es que estas cantidades diarias mnimas se obtengan exclusivamente a travs de la dieta (los alimentos ms
ricos en calcio son la leche y el queso), no est indicada la prescripcin de suplementos de calcio en la poblacin general. Estos
se utilizarn exclusivamente cuando la ingesta de calcio a travs de la dieta sea inadecuada. Los suplementos de calcio tienen
pocos efectos secundarios, se ha descrito su relacin con el desarrollo de nefrolitiasis, pero es infrecuente. Entre los principales
suplementos de calcio que utilizamos en la actualidad encontramos los de la siguiente tabla, el ms utilizado es el carbonato de
calcio

La dolomita, harina de hueso y conchas de ostras

apenas se utilizan en Espaa

Estas medidas sern tambin tiles para la

prevencin del desarrollo de osteoporosis en personas
con factores de riesgo para dicha enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

BIFOSFONATOS
Constituyen la primera lnea de tratamiento de la osteoporosis ya que se ha demostrado que con su utilizacin se
consigue un aumento de la masa sea y una reduccin de las fracturas en un 71%. Esto es posible gracias a que los bifosfonatos
actan sobre el osteoclasto, inhibiendo su funcin (resorcin sea) y favoreciendo su apoptosis, con lo que se evita la destruccin
de tejido seo.
Los bifosfonatos ms utilizados son el etidronato y el alendronato (perfusin semanal). Recientemente se ha propuesto
utilizar un tratamiento combinado con bifosfonatos y PTH, pero an est en investigacin.
Entre los efectos secundarios de los bifosfonatos encontramos fibrilacin auricular, subida de la presin arterial y necrosis
mandibular.

ESTRGENOS CONJUGADOS
En una dosis de 0625 mg/da que pueden ser administrados por va oral o en parches. El tratamiento con estrgenos ha
demostrado reducir la cantidad de fracturas entre los pacientes con osteoporosis, sin embargo, se debe estudiar de manera
individual a cada paciente, ya que puede aumentar el riesgo de desarrollar cncer de mama y cncer de endometrio. As su uso
estar contraindicado para pacientes que presenten factores de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades. Adems es
importante advertir a las pacientes que la toma de estrgenos no reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y
tromboembolismo venoso.

239
CALCITONINA
Que se utiliza no tanto por su efecto sobre el metabolismo fosfo-clcico y el remodelado seo como por su efecto
analgsico, por lo que se administrar principalmente a aquellos pacientes que aquejen dolor seo.

Moduladores selectivos del receptor de estrgenos

Aunque stos se utilizan muy poco. Los ms importantes son:
- Tamoxifeno, que suele emplearse en las mujeres post-menopusicas y que tiene los siguientes efectos:
o Evita la prdida sea vertebral
o Disminuye los niveles de colesterol
o Bloquea los receptores de estrgenos en la mama
o Provoca hiperplasia de endometrio

- Raloxifeno, que es un frmaco que an se encuentra en estudio, se utilizara para la prevencin de la osteoporosis y del
cncer de mama, ya que evita la prdida sea pero no tiene ningn efecto sobre las mamas ni el endometrio. Por otra
parte disminuye los niveles de cHDL y favorece el desarrollo de fenmenos tromboemblicos.

TEMA 7. VASCULITIS
CASO CLNICO
Carl Seufarth de 27 aos, sastre de profesin consult por presentar sntomas agudos de fiebre,
mialgias, mononeuritis mltiple, dolor abdominal y proteinuria.
Fue hospitalizado en el servicio del profesor Kussmaul, al salir del hospital, fue aprehendido por
la polica por pedir limosna. Hospitalizado nuevamente durante 1 mes falleci por su cuadro clnico
general. Tres das antes de su muerte present ndulos en el tejido subcutneo a nivel de la piel del Adolf Kussmaul
trax y abdomen.
En la autopsia se observaron ndulos a lo largo de las arterias del corazn, mesenterio, estomago, rin, hgado, bazo,
msculos y TCS
El examen microscpico demostr que la ntima de las arterias comprometidas estaba normal, mientras que la capa
media y la adventicia mostraron una inflamacin importante
Este caso es uno de los primeros de Periarteritis Nodosa, publicado por Kussmault.

CONCETOS
- Vasculitis: inflamacin de los vasos.
- Necrotizantes: necrosis fibrinoide.
- Sistmicas: cualquier rgano o sistema.
- Autoinmunes: patognesis.

Son un grupo muy heterogneo de enfermedades y sndromes caracterizados por inflamacin y lesin vascular.Son
poco frecuentes. Pueden ser primarias o secundarias a infecciones, enfermedades sistmicas o neoplasias.
Su expresin histolgica es la inflamacin vascular necrosante, segmentaria y difusa. Afectan a los vasos de cualquier
calibre, clase o localizacin de uno o varios rganos o sistemas.
El diagnstico es difcil en el encuadre en una sintomatologa concreta por el solapamiento de aspectos clnicos.

SNTOMAS HETEROGNEOS
- Sndrome general vascultico: Por la actividad inflamatoria. Datos inespecficos clnicos y biolgicos.
o Clnicos: Fiebre, malestar general, prdida de peso, artralgias-arteritis.
o Biolgicos: reactantes de fase aguda, alteraciones del hemograma (leucocitosis, trombocitosis, eosinofilia,
anemia), hipergammagloblinemia, inmunocomplejos, autoAc, crioglobulinas, del C, alteraciones de
coagulacin.

240
 - Sndrome troncular: por obstruccin y necrosis distal del vaso afecto. Va a depender del vaso afecto.
o Grandes vasos: soplos, ausencia de pulsos, infartos viscerales, claudicacin de miembros.
o Medianos: ndulos subcutneos, lceras, gangrena digital, por el mecanismo de accin de estos vasos va a
aparecer una de las manifestaciones ms frecuentes: mononeuritis mltiple.
o Pequeos: prpura palpable, glomerulonefritis, neumonitis (hemorragia alveolar).

CORRELACIN CON EL TIPO DE VASO

CORRELACIN CON EL TIPO CELULAR

El infiltrado celular nos va a permitir diferenciar unas enfermedades de otras. Tambin existe diferencia en el caso de
que haya granulomas.

ETIOPATOGENIA
- Etiologa desconocida
- Patogenia inmunolgica
- Interaccin entre factores externos e internos
- Factores externos
o Infecciones
o Frmacos
o Agentes ambientales
- Factores internos
o Factores genticos
o Autoanticuerpos
o Inmunocomplejos
o Respuestas patgenas de linfocitos T y formacin de granuloma.

FACTORES EXTERNOS Y GENRICOS:

- Infecciones. VHC (crioglobulinemia mixta), VHB y Parvovirus B19 (PAN), Estafilococo (Wegener), CMV, VIH, HTLV-I
- Frmacos. Alopurinol, tiacidas, sulfamidas, penicilina, (vasculitis cutnea), propiltiouracilo, hidralazina (vasculitis-ANCA)
- Agentes ambientales .Polucin atmosfrica, humo de tabaco (especialmente en pacientes con Wegener) y slice
inhalado (desarrollo de ANCA)
- Factores genticos. No hay relacin con ningn patrn HLA, excepto en el Behet (HLA-B5), Arteritis clulas gigantes
(HLA-DR4, HLA-B1) y Takayasu (HLA-DR2).

ANCA
Los ANCA (AntiNeurophil Cytoplasmic Antibodies) son autoanticuerpos dirigidos contra diferentes estructuras
antignicas localizada en los grnulos del citoplasma de los neutrfilos y monocitos.
Slo dos de estos antgenos tienen una clara asociacin con las vasculitis sistmicas: mieloperoxidasas (MPO) y proteinasa 3
(PR3).

241
 Estas son proteinas que se almacenan en los grnulos azuroflicos de los PMN y tienen funciones importantes como
actividad proteoltica, activacin de citoquinas y control de crecimiento y diferenciacin celular. Estas proteinas pueden
expresarse en la membrana, siendo blanco de unin de los ANCA lo que determina activacin celular y dao endotelial.
- Los ANCA dirigidos contra la MPO (MPO-ANCA) forman en la inmunofluorescencia un patrn perinucleolar y se
denominan p-ANCA.
- Los ANCA dirigidos contra la PR3 (PR3-ANCA) forman un patrn citoplsmico, y se denominan c-ANCA.

Tanto los anticuerpos como los antgenos son medibles con las tcnicas de ELISA o INMUNOFLUORESCENCIA.

UN RESULTADO C-ANCA O P-ANCA POSITIVO OBTENIDO POR INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI) SIEMPRE
DEBERA SER CONFIRMADO POR LA DETERMINACIN DE ANTGENOS ESPECFICOS PR3-ANCA Y MPO-ANCA MEDIANTE LA
TCNICA ELISA.

La deteccin de c-ANCA es fundamental para el diagnstico de Wegener.

INMUNOCOMPLEJOS
El depsito vascular de inmunocomplejos en las paredes de los vasos con activacin del complemento srico (C)
parece tener importancia patognica slo en algunos casos de vasculitis de pequeo vaso.
- Secuencia de fenmenos: formacin de IC circulantes depsito de IC en la pared del vaso activacin del C
quimiotaxis de PMN + permeabilidad capilar + lesin directa del endotelio (C5b-C9)

Slo rara vez se ha identificado el antgeno que forma parte de los IC: VHB en algunos casos de PAN y VHC en la
crioglobulinemia mixta.

LINFOCITOS T Y FORMACIN DE GRANULOMAS

La presencia de granulomas es caractersticas de alguna vasculitis (Wegener, Churg-Strauss)
Los mecanismos ms destacados son hipersensibilidad retardada y lesin mediada por clulas

La clula endotelial tiene un papel muy importante en la patogenia de las vasculitis:

- En el individuo sano es inmunologicamente inactiva exhibe propiedades antiagregantes (produccin de xido ntrico
y prostaciclina), anticoagulantes (trombomodulina y glucosaminoglicanos) y profibrinolticas (activador tisular del
plasmingeno).
- Su estimulacin por autoAc y citoquinas (principalmente IL-1 o IFN) la transforma en un elemento inmunolgicamente
activo (expresin de marcadores HLA I y II) capaz de:
(a) interactuar con los linfocitos T CD4+ de forma similar a los macrfagos que presentan antgenos.
(b) secretar IL-1 y TNF-alfa que son inductores de molculas que favorecen la adherencia de leucocitos al
endotelio como ELAM-1 y VCAM-1.

242
MECANISMOS AUTOINMUNES
Dependiendo del tipo de vasculitis va a producirse uno de los tipos de hipersensibilidad retardada que conocemos.

1) Tipo I (alrgica o anafilctica, asociada con enfermedades atpicas).

Produccin de IgE que se une a las clulas plasmticas a travs de su receptor Fc
Ejemplos: sndrome de Churg Strauss y vasculitis urticarial

2) Tipo II (citototxica o citoltica, asociada con autoanticuerpos).

Produccin de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG
Ejemplos: vasculitis ANCA (+): Wegener, PAN microscpica y Churg Strauss

3) Tipo III (mediana por complejos inmunes).

Produccin de IC circulantes y depsito en las paredes de los vasos sanguneos
Ejemplos: VHB en la PAN y VHC en la crioglobulinemia mixta esencial

4) Tipo IV (citotxica, mediada por linfocitos T).

Ejemplos: arteritis de clulas gigantes y arteritis de Takayasu

CLASIFICACIN
Varias clasificaciones, mltiples criterios. Ninguna definitiva.
Pueden clasificarse segn los siguientes criterios:
- Si son primarias/secundarias.
- Tamao del vaso afecto y caractersticas histolgicas.
- Mecansmos patognicos.

Vamos a seguir la clasificacin de LIE. Distingue en primarias/secundarias, datos clnicos, histolgicos y tamao del vaso
afecto.

243
DIAGNSTICO

SOSPECHA CLNICA
A veces sospecharlo es complicado. No existen sntomas patognomnicos. Es frecuente la asociacin de:
- Sntomas generales (sndrome vascultico): fiebre (FOD), astenia, malestar general, prdida de peso, artromialgias
- Clnica focal (segn rgano afectado):
o Cutnea: prpura palpable (aislada o en combinacin con otros sntomas)
o Renal: insuficiencia renal, HTA, proteinuria, hematuria
o Pulmonar: hemoptisis, tos, disnea, asma, infiltrados o ndulos pulmonares.
o Digestiva: dolor abdominal, melenas, infarto y perforacin intestinal
o Nerviosa: mononeuritis mltiple (manifestacin ms sugestiva de vasculitis) o polineuropata asimtrica,
cefalea, ictus
o ORL: sinusopatias (Wegener)
o Ocular: iritis, uvetis, conjuntivitis

Pensar en esta patologa ante cualquier paciente con una enfermedad generalizada inexplicable.

METODOS DIAGNSTICOS

ESTUDIO BSICO
- Para detectar la actividad inflamatoria, enfermedad de base y afectacin orgnica.
- Hemograma, bioqumica, coagulacin, sedimento urinario, proteinuria 24 horas
- Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
- Rx. de trax y ECG
- ANA, ANCA, factor reumatoide, crioglobulinas, IC, complemento srico, serologia VHB y VHC.

ANGIOGRAFA
- AngioRM, angioTAC o angiografa convencional.
- til cuando la biopsia no es fcil o est contraindicada, especialmente en la PAN, Takayasu y vasculitis aislada del SNC.

BIOPSIA
En la panarteritis nodosa van a aparecer alteraciones caractersticas en forma de aneurisma.
Aunque no existen lesiones histolgicas patognomnicas, es necesaria para el diagnstico de confirmacin. Debe
realizarse sobre los rganos afectos (bronquios, piel, senos paranasales (caractersticia la afectacin en Wegener), arteria
temporal, etc).

ESQUEMA DIAGNSTICO /TERAPUTICO

El tipo y extensin de la enfermedad va a guiar en la extencin y duracin del tratamiento.

244
PANARTERITIS NODOSA
DEFINICIN: La panarteritis nudosa (PAN) es el prototipo de las vasculitis necrosantes sistmicas, en la que el proceso
inflamatorio afecta arterias musculares de mediano y pequeo tamao. Se caracteriza por la participacin de arterias renales
y viscerales sin afectacin pulmonar.

EPIDEMIOLOGA: poco frecuente (incidencia variable entre 4 y 77 por milln). Predomina en varones y en la cuarta
dcada de la vida

DATOS HISTOLGICOS
- Afectacin de todas las capas (PA) en arterias de mediano y pequeo calibre.
- Afectacin segmentaria (N), predominando en zonas de bifurcacin de los vasos en donde pueden aparecer
dilataciones aneurismticas.
- Necrosis fibrinoide.
- Lesiones en diferentes estadios evolutivos sin formacin de granulomas.
- Infiltrado con predominio de PMN en la fase aguda.

La CLNICA ms frecuente es musculoesqueltica seguida de la afectacin renal.. La alteracin muscular tambin es

muy caracterstica.

DIAGNSTICO
- Biopsia de los rganos afectos (nervios, rin, intestino, testculo, msculo en ausencia de otras lesiones focales), la
rentabilidad es muy baja y utilizamos otras tcnicas de imagen. Generalmente se biopsia msculo.
- AngioTAC o AngioRM: en los casos en los que la biopsia sea impracticable. La presencia de aneurismas en arterias de
mediano pequeo calibre NO ES PATOGNOMNICA pero si muy sugestiva de PAN.

Arteriografa de un hombre de 40
aos con PAN que muestra
microaneurismas en la circulacin
heptica

VASCULITIS ANCA +

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
DEFINICIN: vasculitis granulomatosa necrosante que afecta a las vas respiratorias superiores e inferiores,
acompaada de glomerulonefritis y grado variable de afectacin de otros rganos por vasculitis de pequeo vaso. Se diferencia
de la PAN por su afectacin de vas respiratorias.
EPIDEMIOLOGA: poco frecuente (prevalencia 30 por milln). No hay predominio por sexos y predomina en la cuarta
dcada pero puede observarse a cualquier edad (9-78 aos).

245
 Los DATOS HISTOLGICOS fundamentales son:
- Vas respiratorias y parnquima pulmonar: (i) granulomas necrosantes intra y extravasculares con abundantes clulas
gigantes multinucleadas y (ii) vasculitis necrosante de pequeas arterias y venas
- Rin: glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con componente extracapilar SIN granulomas

CLNICA: Triada clsica del Wegener: afectacin de vas respiratorias superiores (VRS), vas respiratorias inferiores (VRI)
y rin.
A nivel de las vas respiratorias superiores son frecuentes lesiones destructivas crnicas a nivel sinusal, tabique nasal,
trompa y glotis (sinusitis, tubaritis, otitis media, estenosis subgltica y lceras orales)
A nivel pulmonar infiltrados mltiples y/o ndulos (frecuentemente cavitados).
En una lesin trpida de va area superior junto con sinusitis pensar en vasculitis y mucormicosis como segunda
opcin (valorar inmunodeficiencia del paciente).

FORMA DE PRESENTACIN
La ms frecuente es la afectacin de va respiratoria superior asociada a cuadro general (fiebre, astenia, prdida de
peso). Desde el inicio o durante su evolucin, suelen aparecer alteraciones en otras localizaciones:
- VRS (95% de los casos durante la evolucin)
- Pulmonar (85-90%): tos, disnea, hemoptisis o lesiones pulmonares asintomticas. Las alteraciones radiolgicas mas
habituales son los infiltrados pulmonares y/o ndulos (frecuentemente cavitados, bilaterales y no migratorios). Es la
vasculitis que ms frecuentemente afecta al pulmn.
- Renal (77%). Las manifestaciones iniciales incluyen proteinuria y hematuria, que pueden evolucionar hacia una GN
necrotizante proliferativa extracapilar (GN rpidamente progresiva con formacin de semilunas), con deterioro rpido
de la funcin renal. Condiciona el pronstico de la enfermedad.
- Articular (65%): artritis o artralgias.
- Ocular (52%): conjuntivitis leve, queratitis, esclerouveitis granulomatosa, pseudotumor orbitario con proptosis.
- Cutneas (46%): prpura palpable, lceras o ndulos subcutneos.
- Presencia de ANCA (habitualmente c-ANCA) con una sensibilidad:
o 90% en las formas sistmicas activas
o 50-60% en las formas localizadas ORL activas
o 30-40% en las fases de inactividad

SNDROME DE CHURG-STRAUSS
DEFINICIN: se caracteriza por asma + eosinofilia perifrica e hstica + vasculitis sistmica + granulomas.
SINNIMOS: angetis y granulomatosis alrgica.
EPIDEMIOLOGA: poco frecuente (incidencia 1-3 por milln). Ligero predominio de sexo femenino y aparicin en la
cuarta dcada.
Los DATOS HISTOLGICOS fundamentales son:
- Infiltracin tisular por eosinfilos.
- Vasculitis necrotizante de arterias musculares de pequeo y mediano calibre, capilares y vnulas.
- Granulomas vasculares o extravasculares

CLNICA
- Sntomas generales: presentes en la mayora de los pacientes.
- Asma: se caracteriza por ser grave y cortico-dependiente. Es el sntoma ms frecuente.
- Manifestaciones radiolgicas: infiltrados pulmonares de dos tipos: (a) parcheados no cavitados evanescentes; (b)
intersticiales difusos.
- Neuropata perifrica (fundamentalmente mononeutitis mltiple): es la segunda manifestacin ms frecuente (70%).
o Lesiones cutneas (prpura o ndulos) en el 60%.
o Afectacin cardiaca (miocardiopata restrictiva) en el 14%, es la principal causa de mortalidad.
o Lesiones renales menos frecuentes que en la PAN o el Wegener.

246
 Suele cursar con tres fases:
- Alrgica, duracin variable, suele asociarse a rinitis y poliposis nasal.
- Eosinoflica, predominan los sntomas relacionados con la infiltracin tisular por eosinfilos de tejidos (pulmn y
corazn).
- Vascultica, con predominio de mononeuritis y sntomas cutneos.

Son caractersticos en los anlisis de laboratorio:

- Eosinofilia perifrica (> 1000 clulas/mm3 en el 80%). A esto se le denomina eosinofilia absoluta.
- Elevacin reactantes de fase aguda (VSG, alfa-2, fibringeno) en el 80%.
- ANCA en el 40-50% (del tipo p-ANCA).

DIAGNSTICO
Sospecha clnica y de laboratorio + confirmacin mediante biopsia (cutnea, pulmn, nervio o de cualquier rgano
afectado).

CRITERIOS DIAGNSTICOS
- Asma
- Eosinofilia >10% del recuento leucocitario.
- Infiltrados pulmonares fugaces no cavitados.
- Mononeuropatas, mononeuritis mltiple o polineuropata.
- Historia de sinusitis aguda o crnica o velamiento de senos paranasales.
- Presencia de infiltracin eosinfila extravascular.

Presencia de >4 criterios tiene sensibilidad del 85% y especificidad del 99,7%.

POLIANGETIS PAN M ICROSCPICA

DEFINICIN: vasculitis de pequeo vaso SIN formacin de granulomas con glomrulo-nefritis y capilaritis pulmonar
(similar a la PAN clsica con afectacin pulmonar). Las lesiones AP se encuentran en el mismo estadio y cursa con
leucocitoclasia (restos nucleares de neutrfilos) sin formacin de aneurismas.

CLNICA:
- Sndrome general (80%) con fiebre y polimialgias de inicio gradual o agudo.
- Glomerulonefritis (79%) similar a la PAN.
- Hemoptisis y sndrome neumo-renal (15%) con hemorragia alveolar.
- Positividad de p-ANCA en el 70%.

Diferencia con WG: SIN granulomas/ndulos pulmonares/afectacin ORL.

Diferencia con PAN clsica: afectacin pulmonar, sin aneurismas.

La PAN microscpica es la causa ms frecuente de sndrome neumorrenal (IR + hemorragia alveolar). La hemorragia
alveolar tambin puede verse en el Wegener.

247
VASCULITIS DE GRANDE S ARTERIAS
Dos grandes entidades con similar etiopatogenia y AP:
1. Arteritis de clulas gigantes o arteritis de la temporal Afectan ambas con mayor frecuencia a la mujer.
2. Arteritis de Takayasu.

ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES

DEFINICIN: vasculitis granulomatosa de mediano y gran calibre, especialmente ramas de la arteria
cartida (sobre todo arteria temporal). Puede afectar tambin a la aorta y sus ramas.
SINNIMOS: se denomina arteritis de clulas gigantes as como arteritis temporal, arteritis craneal,
arteritis de Horton.
EPIDEMIOLOGA: gradiente norte-sur con incidencia mayor en USA (>200 por milln), en Espaa se diagnostican 100 caso
por milln. Predomina en la mujer (2:1) y aumenta su prevalencia con la edad.

DATOS HISTOLGICOS
- Granulomas con infiltrado inflamatorio de linfocitos y macrfagos.
- Presencia de clulas gigantes multinucleadas.
- Proliferacin de la ntima con fragmentacin de la lmina elstica.

CLNICA
- Sntomas generales: Cuadro de fiebre con sntomas de malestar general y prdida de peso.
- La cefalea es un sntoma muy caracterstico y frecuente (>70%) de la arteritis de clulas gigantes. En zonas temporal u
occipital, puede acompaarse de algias faciales atpicas o cervicalgia.
- Engrosamiento caracterstico de las arterias temporales con pulso disminuido a ausente y con sensibilidad o ndulos a
la palpacin. IMPORTANTE! Las arterias temporales son muy sensibles consecuencia de la inflamacin.
IMP! CEFALEA Y ENGROSAMIENTO.
- Claudicacin mandibular, sugiere fuertemente el diagnstico aunque se ha observado en otros procesos (amiloidosis,
PAN).
- Neuritis ptica isqumica, complicacin precoz, frecuente (20%), grave (puede causar ceguera uni o bilateral) y que no
responde bien al tratamiento.
- Sndrome del cayado artico (10-15%), claudicacin de los brazos, soplos o ausencia de pulsos en territorios afectos
(cartidas, subclavia, axilar).
- Otras manifestaciones: ictus, cardiopata isqumica, aneurismas de aorta.
- Manifestacin muy frecuente es la asociacin con polimialgia reumtica: es un cuadro con afectacin propia.

POLIMIALGIA REUMTICA (PR)

- Cuadro clnico caracterizado por dolor y debilidad en la musculatura de cintura escapular y cintura pelviana que se
exacerba con la movilizacin. Los pacientes dicen que tienen dificultad para levantarse de la silla o para peinarse.
- Suele haber rigidez matutina.
- Perfil agudo o subagudo. Puede preceder en meses, coincidir o aparecer posteriormente a la sintomatologa craneal
tpica de la arteritis de la temporal.
o En un 50% de los pacientes con ACG tienen PR.
- Puede existir como entidad propia en ausencia de arteritis temporal.
o Un 20% de los pacientes con PR tiene de base ACG.

Esta manifestacin responde rpidamente a dosis bajas de corticoides.

248
LABORATORIO
- Elevacin VSG > 50 mm/h.
o Habitualmente > 100 mm/h Pensar en cuadros con afectacin inflamatoria importante (arteritis temporal,
polimialgia reumtica, endocarditis subaguda, mieloma).
o Parmetro til para la monitorizacin del tratamiento.
- Elevacin de PCR y otros reactantes de fase aguda. Nos sirven para monitorizar la evolucin de la enfermedad y la
respuesta del tratamiento. Paralelamente a la mejora de los sntomas se produce un descenso de estos reactantes.
- Anemia normoctica-normocrmica de proceso crnico o trombocitosis.
- Elevacin de enzimas hepticas de colestasis (FA, GGT).
- CPK y enzimas musculares normales.

La polimialgia reumtica cursa con cuadro de afectacin muscular pero los enzimas musculares son NORMALES.

DIAGNSTICO
- Sospecha: clnica (cefalea, fiebre, datos de Polimialgia Reumtica) y analtica (anemia, VSG)
- Confirmacin: biopsia de la arteria temporal superficial.
o Precoz: el tratamiento esteroideo puede negativizar los hallazgos. Una semana despus de tratamiento
corticoideo los hallazgos de la arteritis temporal desaparecen, por lo que es necesario hacer la biopsia antes
del tratamiento. Es preciso un diagnstico y tratamiento temprano para evitar la afectacin del nervio ptico.
o La ausencia de lesiones en la biopsia no excluye el diagnstico.

TRATAMIENTO
- Arteritis de Clulas Gigantes: prednisona 1mg/kg/da, inicio precoz (prevenir la ceguera), reduccin muy lenta de la dosis
cuando ceden los sntoma y normaliza la VSG. Suele mantenerse entre 1-2 aos.
- Polimialgia Reumtica: prednisona a dosis bajas (10-20 mg/da).

ARTERITIS DE TAKYASU. ENFERMEDAD SIN PULSO

DEFINICIN: Vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo a la aorta y sus ramas principales (fundamentalmente los
troncos supraarticos).
EPIDEMIOLOGA: mucho menos frecuente que la ACG (incidencia 2 por milln). Predomina en mujeres jvenes y
adolescentes, ms comn en Asia (Japn).

249
CLNICA
- Fase de inicio con sntomas generales (fiebre, malestar general, sudores nocturnos, artromialgias y prdida de peso). El
comienzo suele ser insidioso, frecuente el retraso diagnstico (meses-aos).
- Fase oclusiva con sntomas derivados de la isquemia de las zonas afectadas, ausencia de pulsos y presencia de soplos
arteriales. Por eso tambin se le llama ENFERMEDAD SIN PULSO.

DIAGNSTICO
- Sospecha: clnica (fiebre, claudicacin, soplos, ausencia de pislsos y analtica (anemia, elevacin de reactantes de fase
aguda: VSG).
- Confirmacin: angiografa, angioTAC, angioRM, doppler.

TRATAMIENTO
- Esteroides: prednisona 1mg/kg/da, reducen los sntomas pero no hay estudios que demuestren que mejore la
supervivencia.
- Tratamiento de las lesiones estenticas: quirrgico o angioplastia transluminal percutnea. (Se abordan con
intervencionismo que permiten mejorar los fenmenos isqumicos).
- Puede haber remisiones espontneas, aunque en general suele ser crnica y recurrente.

250
VASCULITIS DE PEQUE OS VASOS

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD/ VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA

DEFINICIN: engloba un amplio y heterogneo grupo de sndromes caracterizados histolgicamente por la leucocitoclasia
(fragmentacin de neutrfilos en la pared del vaso) y clnicamente por la afectacin cutnea y ausencia de afectacin sistmica
significativa. Pueden ser secundarias (frmacos, infecciones) o idiopticas (30%).
SINNIMOS: vasculitis cutnea, angetis o vasculitis leucocitoclstica.
EPIDEMIOLOGA: es la forma ms frecuente de vasculitis, puede afectar a todas las edades, discreto predominio en las
mujeres.
DATO HISTOLGICO fundamental es la leucocitoclasia (fragmentos nucleares leucocitarios).

CLNICA
- La manifestacin ms caracterstica es la prpura palpable que se ha convertido en sinnimo de vasculitis
leucocitoclstica.
- Se trata de ppulas eritematosas que no desaparecen a la vitropresin y solo ocasionalmente producen prurito o
quemazn.
- Se localizan en cualquier zona del cuerpo, de forma simtrica, fundamentalmente en reas declives (extremidades
inferiores y nalgas) y zonas de presin.
- Aparecen en forma de oleadas (todas las lesiones se encuentran en el mismo estadio). Al curar, dejan una
hiperpigmentacin.
- Hay pues varios brotes de lesiones cutneas, los brotes son nicos o recurrentes.
- Pueden acompaarse de otras lesiones cutneas: urticaria (vasculitis urticariforme), pstulas, ampollas e incluso lceras
necrticas.

DIAGNSTICO
- Clnico: lesiones cutneas, analtica inespecfica, descartar participacin extracutnea (vasculitis sistmica). pero hay que
confirmar con bipsia cutnea (necesario realizar precozmente).
- Valorar siempre la existencia de una causa subyacente, una causa secundaria de vasculitis:
o Antgenos exgenos: frecuentemente frmacos (antibiticos, sulfamida), protenas heterlogas, productos
qumicos.
o Neoplasias: sobre todo linfoproliferativas.
o Infecciones: estrepto-estafilo, micobacterias, VEB, VHB, HIV, E.coli, endocarditis.
o Enfermedades del tejido conjuntivo: LES, AR, Sjgren.
o Otras vasculitis: PAN (poliarteritis nodosa).
- Confirmacin: biopsia cutnea que debe realizarse precozmente (24-48 horas despus de la paricin de las lesiones).

TRATAMIENTO
- Evitar o tratar el desencadenante en las formas secundarias. Suelen ser autolimitadas
- Esteroides: prednisona 1 mg/kg/da.

PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH
DEFINICIN: vasculitis generalizada de pequeo vaso leucocitoclstica singular caracterizada por prpura palpable,
artritis, afectacin gastrointestinal y glomerulonefritis de curso habitualmente agudo y que afecta en un 90% de los casos a nios.
SINNIMOS: prpura de S-H, prpura anafilactoide.
EPIDEMIOLOGA: afecta a nios con una edad media de 6 aos, predomina en varones (2:1). Incidencia 100 por milln
en < 14 aos. Es una patologa peditrica.
PATOGNESIS: depsito de inmunocomplejos, sobre todo de IgA.
El DATO HISTOLGICO fundamental es la leucocitoclasia y el depsito de IgA en la IF de la biopsia

251
CLNICA- TETRADA:
1. Prpura palpable (100%): no siempre es la manifestacin inicial, aparece en oleadas y persiste entre 3 y 10 das.
2. Poliartralgias (50-85%): la artritis franca es rara.
3. Manifestaciones digestivas: sobre todo dolor clico abdominal frecuentemente con nuseas-vmitos o diarrea, en
ocasiones rectorragia.
4. Glomerulonefritis leve (10-50%: hematuria, proteinuria.

DIGNOSTICO: sospecha clnica + confirmacin con biopsia cutnea.

TRATAMIENTO
Cuadro autolimitado que no necesita tratamiento. Resolucin espontnea en el 94% de los nios y el 89% de los adultos
tratamiento sintomtico (AINES para las artralgias). Slo tratamiento cuando hay afectacin renal grave: esteroides, IS y/o
plasmafresis.

VASCULITIS CRIOGLOBULINMICA
Presencia de crioglobulinas (CG): son inmunoglobulinas (Ig) que tienen la caracterstica de precipitar de forma reversible
cuando el suero se expone a temperaturas por debajo de 37 grados.

DEFINICIN
- Vasculitis crioglobulinmica: es un sndrome inflamatorio que generalmente afecta a vasos de mediano y pequeo
calibre que aparece en el 15% de los pacientes con CG circulantes.
- Crioglobulinemia mixta (CGM): vasculitis crioglobulinmica con varios componentes de Ig (tipos II-III).
- Crioglobulinemia mixta esencial: vasculitis crioglobulinmica con varios componentes de Ig y ausencia de enfermedad
de base, aunque la mayora se asocian a respuesta aberrante al VHC (tipo II).

CLASIFICACIN de la crioglobulinemias segn el tipo de crioprecipitado (slo un tipo de crioglobulina en sangre o varias).

- La CG tipo I
o Sntomas por obstruccin vascular (sndrome de hiperviscosidad): fenmeno de Raynaud, acrocianosis, lcera
y gangrena distal y urticaria inducida por el fro.
o Se conoce como tipo I monoclonal: menos frecuente, que se asocia a mieloma o enfermedad de Waldestron.
o Cursa de forma muy agresiva por fenmenos de obstruccin vascular

- En la CGM (tipos II y III).

o Cursa con la TRIADA: prpura, artralgias y debilidad.
o Puede asociar sntomas por vasculitis sistmica:
Rin: glomerulonefritis membrano-proliferativa.
SNP: polineuropatas s-m (sensitivo-motora), mononeuritis mltiple o neuropata craneal.
Otros: dao heptico, gastrointestinal (infarto intestinal), pulmonar, SNC (enfermedad cerebrovascular) y
cardaco (pericarditis, miocarditis, IAM).
o En el 90% de los casos se asocia hipocomplementemia.

252
URTICARIA VASCULITIS
Vasculitis cutnea caracterizada por lesiones urticariformes (habones), que se diferencian de las clsicas en que persisten
ms de 24 horas (son ms persistentes), producen mas sensacin de quemazn que picor y al desparecer, dejan una zona
hiperpigmentada como fenmeno de extravasacin previa de hemates.
- La erupcin tiene un carcter recurrente y, puede acompaarse de alteracin moderada del estado general, disminucin
del concentrado srico y angioedema.
- El proceso puede ser idioptico o acompaar a otros procesos, como LES o el sndrome de Sjgren.
- Cursa con consumo de complemento: vasculitis hipocomplementemica.

OTRAS FORMAS DE VASC ULITIS

VASCULITIS DEL SNC

DEFINICIN: Forma de vasculitis infrecuente con afectacin exclusiva del SNC. D/d con Arteritis de Takayasu y Arteritis
Temporal.
CLNICA: cefalea aguda y subaguda intensa, alteraciones de la memoria y personalidad, confusin y defectos neurolgicos
multifocales. El LCR es casi siempre patolgico nos pone en la pista! (pleocitosis linfoctica e hiperproteinemia).
Su remisin o secuelas dependen del diagnstico precoz e inicio con el tratamiento.
DIAGNSTICO: se define por dficit neurolgico no explicable por otras causas con angiografa patolgica (imgenes
vasculares de aspecto arrosariado). Confirmacin mediante angiografa (angiotac). La biopsia se realiza cuando la angiografa
muestra escasas lesiones o las lesiones no son diagnosticas y biopsia cerebral con datos de vasculitis.
TRATAMIENTO: glucocorticoides (1 mg/kg/da) asociados o no a inmunosupresores.

SNDROME DE KAWASAKI
Vasculitis aguda que afecta a nios menores de 5 aos (80%) y cursa con un sndrome linfo-muco-cutneo: fiebre,
adenopatas cervicales, conjuntivitis, lesiones orofarngeas (lengua de frambuesa, eritema difuso, fisuras angulares) y rash cutneo
(exantema polimorfo en las superficies extensoras de los miembros y tronco + eritema palmo-plantar). El exantema polimorfo
presenta afectacin mucosa.

SNDROME COGAN
Vasculitis infrecuente que cursa con episodios agudos de queratitis intersticial y de disfuncin cocleovesitibular.

SNDROME BEHET
DEFINICIN: vasculitis sistmica, crnica y recurrente, que afecta a vasos de cualquier tamao, dando lugar a clnica
mucocutnea, que puede acompaarse de afectacin ocular, articular, vascular, gastrointestinal y neurolgica.
EPIDEMIOLOGA: prevalencia en torno a 10 por milln en Europa. Predomina en varonas, con edad de inicio entre 30-40
aos.
CLNICA con afectacin mucosa y ocular:
- Aftas orales en forma de brotes recurrentes: 100% IMPRESCINDIBLES en el diagnstico. Recidivantes, dolorosas, que
curan en 1-3 semanas, generalmente sin dejar cicatriz. En la mayora de los casos son la primera manifestacin.
- Afectacin ocular (60-70%), Manifestacin ms grave. Casi siempre bilateral que condiciona el pronstico de la
enfermedad puesto que es la complicacin ms grave. La uvetis es la ms caracterstica, pero la afectacin del segmento
posterior, sola o junto con la del anterior (panuveitis), que es ms frecuente. Aparece tambin hipopin.
- Aftas genitales (60-80%).
- Afectacin cutnea: es frecuente (70-80%) y variada (lesiones papulopustulosas, pioderma, eritema nodoso, vasculitis
cutnea, etc.). Existe el FENMENO DE PATERGIA que consiste en el desarrollo de una reaccin inflamatoria tras la
administracin de suero salino intradrmico.
- Afectacin articular: la mitad de los pacientes presentan artritis perifrica no erosiva ni deformante o artralgias.
- Otras: tromboflebitis superficial o profunda en piernas es frecuente, afectacin neurolgica (5%), sobre todo
parenquimatosa, afectacin digestiva (aftas).

253
VASCULITIS SECUNDARIAS
Son causas frecuentes de vasculitis. Entre los frmacos casi siempre vemos una asociacin con vasculitis leucocitoclstica,
vasculitis con sensibilidad.
- Vasculitis medicamentosa: casi siempre se manifiesta como prpura palpable generalizada o circunscrita a zonas
declives. Frmacos implicados: alopurinol, diurticos (tiazidaz, sulfamidas), antibiticos como penicilina,
difenilhidantona. Habitualmente tienen ANCA+: propiltiouracilo e hidralazina.

- Vasculitis asociadas a neoplasias: ms frecuentemente en tumores hematolgicos, tambin en tumores slidos. Son
preferentemente de vasculitis de vaso pequeo, y ms raramente tipo PAN o PAN y Wegener. Pueden aparecer antes
(hasta 2 aos), durante o despus de la neoplasia.

- Vasculitis asociadas a conectivopatas: puede aparecer, de forma infrecuente, acompaando a diferentes

conectivopatas, fundamentalmente AR, LES y SS (sndrome de Sjgren). Son vasculitis de pequeo vaso.

TRATAMIENTO

BASES DEL TRATAMIENTO

Intentar siempre diagnstico lo mas precoz posible, excluyendo otras enfermedades productoras de clnica similar como
infecciones o neoplasias. Nos permitir evitar secuelas irreversibles.
El tratamiento debe ser precoz, para disminuir complicaciones y morbi-mortalidad.

La eleccin de la complejidad e intesidad del tratamiento:

- Depende del tipo de vasculitis.
- Proporcional a la importancia de los rganos afectos e intensidad y ritmo del proceso inflamatorio. IMPORTANTE LA
INTENSIDAD DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA.

El objetivo es conseguir mxima eficacia con la mnima toxicidad

En general dos fases: induccin (control de la inflamacin) y mantenimiento (consolidar el control y evitar las recidivas,
uso de ahorradores de esteroides).

FARMACOS Y SUS EFECTOS ADVERSOS

- Glucocorticoides: provocan inmunosupresin que va a favorecer la aparicin de infecciones oportunistas. Como efecto
adverso cuadro de Cushing, diabetes (causa ms frecuente de diabetes secundaria), HTA, osteoporosis, retencin de
lquidos, ulcus pptico, cataratas, glaucoma, miopata, psicosis, alteracin del estado de nimo.
- Ciclofosfamida: se asocia a una toxicidad a nivel de la vejiga, infecciones oportunistas, terarogenia.
- Metrotexato: intolerancia digestiva, estomatitis, mielotoxicidad, hepatotoxicidad. Infecciones oportunistas, terarogenia.
- Azatioprina: leucopenia, trombopenia, pancreatitis. Infecciones oportunistas y favorece la aparicin de neoplasias.

254
TABLAS RESUMEN

VASCULITIS DE GRANDE S ARTERIAS

- ACG glucocorticoides lo mas precozmente posible en ACG para evitar la ceguera (neuritis ptica).
- Takayasu adems de glucocorticoides, angiografa +/- IS.

VASCULITIS ANCA POSITIVO (ANCA+)

- WEGENER: CILOFOSFAMIDA primera eleccin, asociado a corticoides frecuentemente en dosis altas en forma de pulso.
- EN EL RESTO GLUCOCORTICOIDES PRIMERA ELECCIN.

VASCULITIS ANCA NEGA TIVO (ANCA-)

- Vasculitis por hipersensibilidad: tratamiento etiolgico +/- glucocorticoides.

- La prpura de Schienlein-Henoch: no poner tratamiento (no precisa).
- En vasculitis crioglobulinmica tratamiento de la enfermedad de base.

255
TEMA 8 . ARTROSIS
DEFINICIN
Enfermedad articular caracterizada por la destruccin del cartlago (que ha pasado de considerarse una estructura inerte,
a ver que tiene funciones importantes).
En el cartlago es en el que se inicia la artrosis y junto al hueso subcondral forma una unidad funcional independiente.
Es la enfermedad articular ms frecuente en reumatologa (la vamos a padecer todos si llegamos a cierta edad).
No es solo enfermedad mecnica, sino que tambin hay inflamacin.

EPIDEMIOLOGA
- Disociacin clnico-radiolgica: cuando veamos una artrosis en una radiografa, no siempre esa alteracin es la que est
provocando el dolor, y no siempre que haya dolor significa que vaya a haber artrosis:
o Menos del 50% de sntomas se dan en pacientes con cambios radiolgicos.
o Ms del 70% de pacientes > 50 aos tienen signos de artrosis en la Rx y no tienen dolor.
- En Espaa, la sociedad espaola de reumatologa llev a cabo el estudio Episer (estudio de prevalencia de enfermedades
reumticas):
o Prevalencia de artrosis de rodilla: 10,2%
o Prevaleca de artrosis de manos 6,2%
o Predomina en mujeres

ETIOPATOGENIA
Las estructuras que se alteran en esta enfermedad son:
- Cartlago articular
- Hay inflamacin
- Hueso subcondral: cada da se le da ms importancia
- Cargas biomecnicas: lo que cargamos la articulacin da a da
- Sistema nervioso
- Presencia de cristales: va a hacer que la artrosis aparezca antes, en localizaciones distintas y de forma ms grave.

EL CONDROCITO
- Es la nica estirpe celular del cartlago
- Mantiene la homeostasis de la MEC cartilaginosa
- Si hay artrosis en el cartlago, hay aumento de la apoptosis de condrocitos por NO, IL-1, TNF, activacin de caspasas y
protenas de muerte celular Bcl-2. Es decir, el condrocito artrsico muere por apoptosis.

METALOPROTEASAS
- Protenas importantes que actan en la degradacin del cartlago
- Intervienen 4 familias de proteasas:
o Metalopoteasas (las ms importantes)
o Serinproteasas
o Cisteinproteasas
o Aspartatoproteasas
- TIMP (inhibidores tisulares de proteasas): si las proteasas estn aumentadas, por mucho TIMP que tengamos, va a seguir
habiendo degradacin del cartlago.

INFLAMACIN
- Brotes inflamatorios en la artrosis conducen a la cronificacin y progresin
- Mediadores de la inflamacin: conducen a la destruccin del cartlago. Hay modelos animales donde se estudian estas
sustancias. Son:
o IL-1
o Eicosanoides
o xido ntrico

256
HUESO SUBCONDRAL
- Las alteraciones del hueso pueden preceder a los cambios del cartlago
- Es rgido y de aspecto denso
- Defecto de mineralizacin y alteracin fenotpica del osteoblasto
- Alteracin del cociente RANKL (que activa al osteoclasto) / OPG (osteoprotegerina, que inhibe al osteoclasto) a favor de
RANKL destruccin de hueso.

BIOMECNICA
- La Carga mecnica mantiene la homeostasis del cartlago: las articulaciones tiene que tener carga pero con una
limitacin.
- Cargas mecnicas de alta frecuencia e intensidad daan al cartlago
- La carga mecnica aumenta la sntesis de mediadores de la inflamacin y si aumentamos la inflamacin, incrementamos
la destruccin del cartlago.

SISTEMA NERVIOSO
Acta en la artrosis a travs de neuropptidos que se localizan en zonas con mayor dao. Los ms importantes son las
sustancias P y K que inducen la sntesis de IL-1, IL-6, TNF, PG-E y colagenasasa, que por distintos mecanismos conllevan un proceso
inflamatorio que acarrea la destruccin del cartlago.

CRISTALES
Frecuentes en la artrosis, haciendo que sea ms grave.
- Los ms comunes son: pirofosfato clcico dihidratado (tpicos de la condrocalcinosis) y fosfato clcico bsico (tpico de
la hidroxiapatatita que afecta sobre todo a tendones)
- Pueden preceder al inicio de la artrosis
- Pueden inducir la sntesis de metaloproteasas
- Aparicin en articulaciones no habituales y con curso ms agresivo. P. ej. La condrocalcinosis suele provocar artrosis en
la mueca, cuando la artrosis primaria de mueca es muy rara (siempre es consecuencia de una fractura o de
microcristales).

FACTORES DE RIESGO
- No modificables:
o Edad (mayores)
o Sexo (mujeres)
o Raza (caucsicos tienen menos artrosis de cadera y afroamericanos ms de rodilla)
o Factores genticos (herencia de factores genticos AD en mujeres y AR en hombres).

- Modificables:
o Muy importante la obesidad (sndrome inflamatorio en el que independientemente del problema de tener una
sobrecarga, hay ms produccin de IL, tienen la PCR alta, etc; est asociada con la artrosis de rodilla, no tanto
con la de cadera ni tobillo; ningn traumatlogo va a operar a un obeso porque la prtesis al cargar peso va a
tener peor resultado, las prtesis, cuanto ms mayores las pongamos mejor)
o Actividad fsica (moderada: los deportes de competicin derivan en artrosis)
o Actividad laboral (agricultores hacen artrosis de cadera, etc.)
o Menopausia (parte por dficit de estrgenos y parte por la edad en la que ocurre la menopausia)
o Densidad mineral sea (relacin inversa: a ms artrosis, menos osteoporosis porque la artrosis aumenta el
hueso subcondral)
o Nutricin (vitaminas C y D hacen que haya menos artrosis: vitamina D se considera una hormona y sirve para el
crecimiento, previene el cncer de colon).

257
CLASIFICACIN
- Por su ETIOPATOGENIA:
o Primaria o idioptica: no hay causa que la justifique
o Secundaria: infeccin, enfermedad inflamatoria, post-traumtica, necrosis, enfermedades metablicas como la
ocronosis, hemocromatosisenfermedades seas y articulares, artropata neuroptica (enfermedad en la que el
paciente no se da cuenta de que est forzando la articulacin), miscelnea Ver tabla de la derecha

- Por su TOPOGRAFA:
o Localizada
o Generalizada: a partir de 3 localizaciones

CLNICA
- Dolor de ritmo mecnico: rigidez <30 min, aparece con la actividad, empeora cuando empieza el ejercicio, luego mejora
y vuelve a empeorar, no afecta al estado general.
- Limitacin del recorrido articular: no consigue flexin completa, etc.
- Crepitacin articular a la movilizacin
- Deformidad articular
- Derrame articular sobre todo en la rodilla. Si es por una artrosis secundaria, tambin en los hombros.

DIAGNSTICO
- Clnica: exploramos, etc. Es lo fundamental y despus vienen las tcnicas de imagen.
- Tcnicas de imagen:
o Sirven para valorar el estadio y progresin de la artrosis
o Tipos: radiologa convencional (la ms usada), ecografa (cada vez se usa ms) y RM (cuando ven los traumatlogos
que es una lesin que le puede causar problema).

EVALUACIN
- Mtodos clnicos: normalmente son para estudios de investigacin:
o ndice algofuncional de Lequesne
o Escala WOMAC
o AUSCAN
o OGI 8.0: osteoartrosis general

- Tcnicas de imagen:
o Radiologa convencional
o Ecografa
o RM (para evaluar sobre todo las partes blandas si es un paciente que se va a operar).

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TTO

- Aliviar el dolor (uno de los sntomas peores tratados, a veces por culpa del mdico y otras por culpa del paciente que no
cumple la pauta que se le manda)
- Mejorar la capacidad funcional (trabajo, etc.)
- Evitar la progresin de la enfermedad (sobre todo perder peso, no hay frmacos que hayan demostrado reducir la
artrosis).

258
ETAPAS
Cmo tratar la artrosis segn nivel de sintomatologa: del leve al grave (es el esquema de la derecha pero explicado en
ms detalle).

PRIMERO: TRATAMIENTO PREVENTIVO

Aque muchas veces no se hace: educacin, ejercicio (natacin, bicicleta), prdida de peso, calzado apropiado (si tiene
valgo o varo lo tiene que corregir).

SEGUNDO: TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Fisioterapia, bastn o muletas (muy importante, siempre en el lado contrario de la articulacin que le duele), hidroterapia
(fundamental, en piscina, bao, ducha).
- Medidas higinicas y protectoras
- Ejercicio fsico y masajes (valen de bastante poco)
- Termoterapia: Calor en fase crnica y fro en fases agudas
- Electroterapia
- Ultrasonidos
- TENS (estimulacin nerviosa elctrica transcutanea) interfieren en el dolor
- Hidroterapia y balnearios
- Fitoterapia: hierbas.
- Magnetoterapia parece que va mejor favoreciendo la consolidacin de fracturas.
- Acupuntura: depende del paciente.

TERCERO: TRATAMIENTO FARMACOLGICO

- Paracetamol: frmaco fundamental, es el mejor aalgsico que hay, tomarlo mnimo 1g 3 veces al da: seguro, efectivo,
bien tolerado.
- AINEs: se dan muy poco sobre todo por la comorbilidad que tienen asociada los enfermos, que padecen HTA, IR.. as que
se da la menor dosis en el menor tiempo posible.
- COX2: sobre todo en personas con lcera o patologa intestinal inflamatoria, ya que no inhibe la COX1.
- Tramadol: es un opiceo leve mejor an que el paracetamol, pero hay personas que no lo toleran; se empieza a dosis
bajas y se puede llegar hasta 400mg, se puede dar en gotas o de forma retardada para que tenga menos efectos
secundarios.
- Infiltraciones locales: sobre todo en artrosis de rodilla con derrame, tambin se pueden infiltrar los ndulos de bouchard
o de heberden pero es muy doloroso, as como la articulacin trapeciometacarpiana; las infiltraciones de hombro, codo
y tobillo son menos frecuentes en la artrosis primaria.

CUARTO: CIRUGA
En artrosis grave. Pueden hacerse osteotomas (correccin de varo o valgo), lavado articular (con suero) o prtesis
articular.
- Lavado articular simple o por artroscopia
- Osteotomas
- Prtesis auriculares

RECOMENDACIONES DE E ULAR PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS:

- El tratamiento ideal es una mezcla de medicamentos y terapias no farmacolgicas (como en todas las enfermedades).
- El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta:
o Factores de riesgo (edad, sexo, factores mecnicos)
o Factores de riesgo generales (comedicacin y comorbilidad)
o Tipo y localizacin de la artrosis
o Intensidad del dolor y de la discapacidad
o Signos de inflamacin (p. Ej. Derrame articular)
o Localizacin y grado de dao estructural

259
 - El tratamiento no farmacolgico debe incluir educacin sanitaria, un rgimen de ejercicio, dispositivos de ayuda y
consejos especficos (reduccin de peso, instrumentos)
- La aplicacin local de calor es un tratamiento beneficioso, especialmente antes del ejercicio, as como los ultrasonidos
teraputicos.
- Uso de frulas para la artrosis de la mano es recomendable para evitar deformidades
- El paracetamol hasta dosis de 4d/da es el analgsico de primera eleccin y, en caso de eficacia, el preferible para
tratamientos a largo plazo. (Puede ser hepatotxico pero hasta 3g se puede tolerar).
- Los tratamientos tpicos (AINEs, capsaicina) son eficaces y seguros clnicamente tanto en manos como en rodillas.
Cuidado con la capsaicina porque es irritante.
- Los AINE deben usarse en las mnimas dosis efectivas durante el menor tiempo posible en pacientes que no hayan
respondido al paracetamol. En caso de riesgo de enfermedad gastrointestinal, deben usarse AINE combinados con un
gastroprotector o inhibidores de la COX2.
- Los opiceos, con o sin paracetamol, son una alternativa til en pacientes en los que el uso de AINE est contraindicado,
son ineficaces o mal tolerados.
- Los SYSADOA (glucosamina, condroitin sulfato, diacerena) y los condroprotectores pueden mejorar los sntomas de la
enfermedad, aunque el tamao del efecto es moderado. No est totalmente demostrado si pueden influir en la
progresin del dao estructural a largo plazo.
- La inyeccin intraarticular de esteroides est indicada en casos de exacerbacin intensa del dolor, especialmente si se
acompaa de signos inflamatorios.
- La artroplastia es efectiva en artrosis de cadera, rodilla y manos. Debe plantearse en pacientes con dolor intenso y/o
discapacidad con progresin de las lesiones radiolgicas. Es decir, el tratamiento quirrgico se lleva a cabo cuando ha
fallado todo lo dems

TEMA 9. ARTRITIS REM AUTOIDE

DEFINICIN
La artritis reumatoide (AR) es una sinovitis crnica poliarticular mediada por mecanismos inmunes. Debe ser de al
menos 6 semanas de duracin. Su importancia reside en que produce incapacidad laboral permanente en un tercio de los
pacientes a los 3 aos, si no siguen un tratamiento correcto. Afortunadamente, con los nuevos frmacos esto est cambiando.
Una enfermedad que afecta a las articulaciones y te debilita, evidentemente, produce prdida de la calidad de vida.
Adems de por la propia enfermedad, por los tratamientos que se les pone ya que tienen muchos efectos secundarios. Adems,
produce un acortamiento medio de la supervivencia de unos 5 aos.
Por otro lado, supone un gasto de 3600 euros paciente/ao, pues en muchos casos hay que recurrir a los tratamientos
biolgicos los cuales son muy caros. Antes de plantear un tratamiento biolgico debe haber pasado por dos frmacos industriales,
uno de ellos el metotrexato, y antes de poner un tratamiento biolgico tiene que pasar por una comisin.

EPIDEMIOLOGA
Los estudios epidemiolgicos nos indican cmo est distribuida la enfermedad. As tenemos que en Europa hay una
incidencia de 20-300 casos por 100.000 hab/ao, con una prevalencia de 0.3-1%. La prevalencia en Espaa es de
aproximadamente 0.5%.
Predomina en sexo femenino 2-3:1. Existe una contribucin gentica del 60%, pero tambin se requiere del factor
ambiental. Hay 200.000 pacientes diagnosticados con AR en Espaa, pero algunos casos leves pasan desapercibidos.

ETIOPATOGENIA
En una enfermedad de etiologa desconocida y origen autoinmune en la que intervienen factores genticos y varios
factores ambientales.

FACTORES MEDIOAMBIENTALES
- Agentes infecciosos: virus de Epstein Barr, parvovirus, retrovirus, bacterias comunes.
- Tabaco: el tabaco aumenta el riesgo 1.5-2 veces y la severidad porque induce la citrulizacin de los aminocidos, la cual
es un factor de riesgo de AR. Es muy comn en fumadores la AR.
- Enfermedad periodontal. Las bacterias de la boca favorecen la citrulizacin de las protenas y que se formen anticuerpos
frente a ella.

260
FACTORES GENTICOS
- Herencia polignica. As tenemos:
o Alelos HLA DRB1 (subtipos DR4 y DR1).
o Epitopo compartido (secuencia QKRAA).
o Gen PTPN22. Se localiza en el sitio de reconocimiento del linfocito T.
o Variantes de genes de citocinas (IL1, TNF), de quimioquinas o de otros factores relacionados con la enfermedad.

La incidencia entre familiares est aumentada 2-3 veces. La concordancia entre gemelos es del 20-30%. Por lo que no
todo es gentica, sino que el componente ambiental es importante.

Dentro de la etiopatogenia se han estudiado muestras de sangre y se ha establecido la evolucin de la enfermedad del
siguiente modo:
- Periodo presintomtico: En este perodo la persona NO tiene sntomas pero ya encontramos en su sangre factor
reumatoide y dems que vemos abajo, lo que indica que tarde o temprano tendr manifestaciones de la enfermedad si
no actuamos a tiempo.
o Produccin de factor reumatoide.
o Produccin de anticuerpos anticitrulinados.
o Elevacin de VSG y PCR.

- Periodo de inicio: Cundo empieza la AR? Debe darse la interaccin de la clula presentadora de antgenos con el
linfocito T CD4, mostrndole antgeno(s) no identificados. De este modo en esta fase tenemos:
o Activacin de macrfagos y sinovicitos (fibroblsticos).
o Produccin de citocinas proinflamatorias.
o Activacin celular independiente del linfocito T.
o Activacin de linfocitos B, para producir anticuerpos.
o Participacin de la inmunidad innata.

- Periodo de cronificacin:
o Citocinas inflamatorias: TNF, IL1, IL6, IL12, IL15, IL17, IL22. Los tratamientos biolgicos van contra las citocinas
sealadas en negrita.
o Citocinas antiinflamatorias: IL4, IL10.
o RANKL y Wnt a nivel seo. El RANKL activa al osteoclasto y ste produce la erosin de la articulacin.

FISIOPATOLOGA
En la imagen, se muestra una rodilla, hacia el lado izquierdo se representa la sinovial normal y en el otro una sinovial
reumatoide (panus).
El panus a nivel de la articulacin se comporta como un tumor benigno, pues destroza la articulacin. En la sinovial
reumatoide vemos como est ah el osteoclasto erosionando la articulacin, hay infiltracin de PMN, eosinfilos, mastocitos,
linfocitos T y B, se forman vasos Todo esto hace que el paciente tenga la articulacin caliente y aumentada de tamao.

261
PROCESOS MS RELEVANTES EN LA FISIOPATOLOGA DE LA AR Y LOS FACTORES IMPLICADOS
- Respuestas autoinmunes especficas:
o Clulas B: autoanticuerpos (inmunocomplejos/complemento), citocinas B (linfotoxina-).
o Clulas T: citocinas T (IL-17, TNF-).

- Reclutamiento de clulas inflamatorias mieloides y linfocitos:

o Activacin endotelial y presentacin de molculas de adhesin (selectinas, mltiples quimioquinas, integrinas,
heparn sulfatos).

- Acumulacin y activacin de macrfagos cascada de citocinas: TNF-, IL-1, IL-6.

- Hiperplasia y activacin de sinoviocitos fibroblsticos:

o Desequilibrio proliferacin/apoptosis (FLIP, IAPS, familia Bcl2).
o TNF- (seal intracelular NF-B, At, MAPK). Existen unas pastillas que intentan inhibir la replicacin celular a
travs del NF-B.

- Destruccin tisular:
o Erosin sea: osteoclastognesis (RANK/RANKL).
o Destruccin del cartlago: colagenasas y agrecanasas (MMPS).

- Angiognesis:
o Factores de crecimiento (VEGF, angiopoyetinas, TGF-).
o Quimioquinas (IL-8, fractalcina, SDF-1).

CLNICA
La AR es una enfermedad articular con una base sistmica. Por lo que encontraremos manifestaciones generales y otras
debidas a la afectacin articular.

MANIFESTACIONES GENE RALES

- Rigidez matutina de larga duracin mayor a 1h, frente a la mecnica que es menor a 30 min.
- Debilidad muscular.
- Astenia.
- Prdida de peso y de apetito.

AFECTACIN ARTICULAR
- Simtrica y poliarticular. A diferencia de la pasorisica que es ms asimtrica y oligoarticular.
- Artritis de pequeas articulaciones de las manos. Suelen afectarse las interfalngicas proximales. La AR no afecta a las
articulaciones sacroilacas ni interfalngicas distales.
- En cuanto a las grades articulaciones, suele afectar a pies, columna cervical y grandes articulaciones.
- Curso crnico y progresivo.
- Cuando se afectan las caderas el resultado es malo porque a la larga va a suponer una prtesis.

Hay artritis que son muy leves donde se le inflama alguna articulacin, le infiltras y va bien. Mientras que otras formas graves
te vienen con muchas articulaciones inflamadas y no ceden con nada.
Generalmente, la AR no se cura, sino que el paciente va a estar en revisin intentando controlarla.
No existen 2 artritis iguales, la clnica es muy variada, depende de la gentica, la actividad fsica, el estado mental...

262
MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES
Con ms frecuencia, las manifestaciones a nivel extraarticular que encontramos son ndulos reumatoides, manifestaciones
oculares, manifestaciones pleuropulmonares y manifestaciones cardacas. A continuacin, las vemos con ms detenimiento.

NDULOS REUMATOIDES
- Es la ms frecuente (10-25%).
- Aparecen en zonas periarticulares o de presin.
- Pueden aparecer en rganos como el pulmn. A veces se confunde con cncer de pulmn.
- Son ms frecuentes en pacientes con FR+ (factor reumatoide +) y en los tratados con metotrexato, en cuyo caso se retira
el frmaco.

IMAGEN DE DOS MANOS CON NDULOS REUMATOIDES: se deben al apoyo de los

cubiertos.

MANIFESTACIONES OCULARES
- Queratoconjuntivitis seca. Es la ms frecuente y es muy molesta. Tratamiento con lgrimas artrificiales y pilocarpina. El
gran problema de esto es que puede llegar a producir lceras.
- Escleritis. Es ms grave.
- Epiescleritis. Regurgitacin de vasos superficiales.
- Queratitis. Pueden conducir a lceras corneales.
- lceras corneales que pueden afectar a la visin.
- Coroiditis.
- Vasculitis retiniana.
- Edema macular.

MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES
- Derrame pleural (ms frecuente). Es un exudado. Muchas veces es silente.
- Neumopata intersticial. Llevan a una fibrosis pulmonar, generando una enfermedad muy grave que acorta la vida. Se
diagnostica por TACAR, da una imagen de vidrio deslutrado. Aparece una disnea que cada vez va a ms, en los casos ms
evolucionados se requiere un trasplante de pulmn.
- Neumopata por toxicidad a metrotrexato. Es muy rara, pero si se sospecha hay que retirar el metrotrexato y se ponen
corticoides. Normalmente ocurre al comenzar el tratamiento, el paciente se pone disneico y hay un infiltrado radiolgico
pulmonar, que a diferencia de la neumopata intersticial, se quita al retirar el frmaco y con corticoides.
- Bronquiolitis obliterante. Es una enfermedad que si va asociada a la neumopata organizada es ms grave. Se caracteriza
por tos y disnea. Tambin necesita corticoides a dosis altas.
- Ndulos rematoides - Sndrome de Caplan. Si son mltiples y se dan en mineros se llama Sndrome de Caplan. Hay que
hacer diagnstico diferencial con cncer de pulmn, granulomatosis de Wegener, tuberculosis y dems enfermedades
que producen ndulos pulmonares.

MANIFESTACIONES CARDACA
- Pericarditis. Puede haber un dolor torcico o dar lugar a un roce pericrdico. Si son leves responde a antiinflamatorios,
sobretodo indametacina, si son ms graves necesitan corticoides.
- Miocarditis. Se manifiesta normalmente con una IC.
- Afectacin valvular. Suele producir disnea.
- Afectacin coronaria. Es muy importante considerarla ya que hay un aumento de mortalidad en AR por afectacin
coronaria. De hecho, en las coronarias hay un depsito de clulas inflamatorias. Los pacientes con AR hay que tenerles
el colesterol, la diabetes, la tensin bajitos para evitar el IAM.

263
COMPLICACIONES

VASCULITIS
- Normalmente, se dan en las AR ms graves.
- Prevalencia del 1-4%.
- Mediada por inmunocomplejos.
- Afectacin de capilares, arteriolas y vnulas. Dado que afectan a vasos pequeos, las manifestaciones son cutneas.
- Los sntomas dependen del tamao y localizacin de los vasos. Lo ms frecuente es que aparezca una lcera.

AMILOIDOSIS
- Afecta hasta el 10% de los pacientes. Es menos frecuente.
- Muchas veces es asintomtica hasta que debuta con proteinuria e IRC.
- Se relaciona con la persistencia de la inflamacin articular.
- Se observa mejora con el control de la actividad y la administracin de frmacos alquilantes (ciclofosfamida, cisplatino).

SNDROME DE FELTY
- Es muy infrecuente. Ella dice que solo ha visto uno en su vida.
- Presencia de esplenomegalia y neutropenia inexplicables.
- Infecciones de repeticin.
- lceras cutneas.
- Hepatomegalia.
- Adenopatas.
- Ndulos reumatoides.

Es importantsimo que las AR lleguen cuanto antes a la consulta y se traten, para evitar la cronicidad de la
enfermedad.
A diferencia de las fibromilgicas, stas no limpian la casa. La clnica es distinta, el cansancio es distinto.
Suele aparecer en mujeres entre 30-60 aos, a menudo debuta despus de un parto. Hay que explorar
principalmente manos y pies, aunque tambin se acompaa de sntomas generales. Comienza como un cuadro agudo.

DIAGNSTICO
La artritis reumatoide (AR) se diagnostica por la clnica y la exploracin, pero hay una serie de tcnicas o pruebas
complementarias que confirman este diagnstico y nos indican lo evolucionada que puede estar: radiologa, otras pruebas de
imagen y pruebas de laboratorio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RADIOLOGA
- Es la tcnica de imagen estndar, ya que es barata y nos permite ver bien el hueso.
- No se utiliza para diagnosticar la AR, sino que mide la evolucin de la enfermedad.
- Cuando se diagnostica la AR debemos hacer una Rx para ver lo evolucionada que est. Despus haremos radiografas
anualmente y cuando pasa un tiempo se hacen cada 2 aos.
- En fases precoces: osteoporosis periarticular (el hueso al lado de las articulaciones es mas clarito) y aumento de partes
blandas (comparar con huesos sanos de al lado). A veces aparecen pequeas erosiones, pero no es frecuente.
- En fases tardas: prdida de espacio articular y erosiones.
- En la mano veremos alteraciones en las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales. Los dedos 2
y 3 de la mano son los primeros en alterarse.
- En el pie se suelen afectar las articulaciones metatarsofalngicas e interfalgicas.
- En una Rx debemos mirar todos los dedos y tanto el espacio articular como la cortical de los huesos.

264
 Rx de dedos de la mano de AR en fase inicial:
Vemos las articulaciones interfalngicas proximales
de los dedos 2-5 (de derecha a izquierda). Por
debajo de la articulacin interfalngica proximal del
2 dedo hay una geoda o quiste (no est abierta), y
por encima (al lado del cartlago) hay pequeas
erosiones.
Rx de dedos del pie:
Afectacin de las articualciones metacarpofalngicas:
erosiones articulares y quistes.
Rx de manos en AR en una fase un poco ms avanzada
(estadio 4):
Las articulaciones metacarpofalngicas de los pulgares
estn erosionadas y subluxadas.
Hay anquilosis (huesos pegados, desaparece el espacio
articular) en las articulaciones interfalngicas proximales,
principalmente de los dedos 1, 2 y 3.
Rx de dedos del pie:
Vemos erosiones en las articulaciones y disminucin de los
espacios articulares
265
OTRAS PRUEBAS DE IMA GEN
- ECOGRAFA y ECOGRAFA DOPPLER: para saber si hay inflamacin de la articulacin.
- RM: si tenemos dudas y ante sospecha de subluxacin atlanto-axoidea. El problema es el precio.

PRUEBAS DE LABORATOR IO
- Factor reumatoide: anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos Fc de las molculas Ig. Pueden ser de clase
IgM (+ frecuente), IgG e IgA. En la poblacin sana el FR es positivo en el 5% de los individuos. En la AR es positivo en el
60-70% de los enfermos. No es especifico de la AR, pero s que se relaciona con el pronstico (lo pacientes seropositivos
tienen una afectacin ms grave).
- Anticuerpos antipptido cclico citrulinado (antiCCP): ms especficos que el FR, por lo que son tiles para el
diagnostico diferencial de AR temprana.
- Protenas C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentacin globular (VSG): indican que estamos ante un problema
inflamatorio.
- Anemia: suele ser crnica, normoctica y normocrmica, por mala utilizacin del hierro, a veces asociada a ferropenia.
Solo desaparece si tratamos la enfermedad, por ejemplo con el Tocilizumab se quita rpidamente.
- Trombocitosis: aumento de las plaquetas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AR
Hay dos tipos de criterios diagnsticos, el primero de 1987 y el segundo de 2010. Actualmente utilizamos el de 2010,
del cual veremos sus ventajas e inconvenientes.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ARA 1987 CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Para el diagnstico de la AR 4 o ms de los siguientes criterios deben estar presentes:
- Rigidez matutina: durante al menos 1h (para diferenciar la rigidez inflamatoria de la mecnica) y presente durante al
menos 6 semanas (indica que es un proceso crnico. Es muy inespecfica, por lo que ha desaparecido de los criterios del
2010.
- Tumefaccin (observada por un mdico) de 3 o ms articulaciones simultneamente (poliarticular), durante al menos 6
semanas (indica que es crnica).
- Tumefaccin (observada por un mdico) de carpo (mueca), articulaciones metacarpofalngicas o interfalngicas
proximales (no distales), durante 6 o ms semanas.
- Tumefaccin articular simtrica (observada por un mdico). Lo tpico de la AR es la simetra.
- Cambios radiolgicos tpicos: en manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones inequvocas (osteoporosis
periarticular o yuxtaarticular). Se ha quitado tambin de los criterios del 2010 porque son signos muy tardos de AR.
- Ndulos reumatoideos: aparecen en el 25-30% de los enfermos. Tambin se han quitado en los criterios del 2010.
- Factor reumatoide srico: se sigue utilizando en los criterios del 2010, pero se debe determinar por un mtodo que sea
positivo en menos del 5% de los controles normales. Cuando es positivo no significa que haya AR. En personas mayores
tiende a ser + a ttulos bajos y tambin pueda aparecer en otras enfermedades (hepatitis, endocarditis infecciosa,
cirrosis biliar 1). Es + en el 60-70% de los enfermos con AR.

CRITERIOS DIAGNSTICOS ACR/EULAR 2010

Conjunto de variables y puntuacin de cada una de las variables para el cmputo global.
Tiene 3 dominios. Un paciente ser clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6:

AFECTACIN ARTICULAR
1 articulacin grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeas afectadas 5

266
 SEROLOGA
FR y ACPA negativos 0
FR y/o ACPA positivos bajos (<3VN) 2 Leyenda:
ACPA: anticuerpos contra
FR y/o ACPA positivos altos (>3VN) 3 pptidos citruilinados
Reactantes de fase aguda** FR: factor reumatoide
VSG y PCR normales 0 PCR: protena C reactiva
VN: valor normal
VSG y/o PCR elevadas 1 VSG: velocidad de
DURACIN sedimentacin globular
<6 semanas (aguda) 0
>6 semanas (crnica) 1

Las articulaciones que se suelen afectar en la AR son las pequeas, por ello cuantas ms pequeas afectadas haya ms
probabilidad de AR y si son grandes menos probabilidad, pues podra tratarse de otra causa.
Los reactantes de fase aguda elevados indican que se trata de un problema inflamatorio, por lo que es ms probable
que sea AR.
Para hablar de AR no es necesario que dure 6 semanas, pero si dura 6 semanas o ms s hablamos de AR.

DIFERENCIAS DE CRITERIOS DEL 2010 CON RESPECTO A 1981

- Poblacin diana a aplicar: los del ao 87 no se cumplirn en casi ninguno de los enfermos en fase inicial, pues muchos
de los criterios aparecen en fases ms tardas.
- Desaparecen rigidez matutina, afectacin de manos, simetra y ndulos.
- Distinta puntuacin de las articulaciones: las articulaciones pequeas puntan ms, pues son las que se suelen afectar
ms en la AR.
- Se tienen en cuanta la serologa y los reactantes de fase aguda.
- La radiologa no punta pero si hay erosiones ya es diagnstica.
- No es imprescindible la duracin de los sntomas ms de 6 semanas, pero si esto ocurre ya es diagnstica.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS CRITERIOS DEL 2010

VENTAJAS
- Diagnostico ms precoz
- Creados por ACR/EULAR (colegio americano de reumatologa/asociacin europea de reumatologa). Mas homogneos,
ya que estos criterios estn hechos entre americanos y europeos, por lo que se pueden aplicar mejor a distintas
poblaciones.

INCONVENIENTES
- No distingue subgrupos de pacientes con distinta evolucin o respuesta al tratamiento.
- No uso tcnicas de imagen.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ARTRITIS PSORISICA (AP)

Hay veces que la psoriasis aparece antes que la artritis y ya sabemos que esta artritis es psorisica, pero otras veces
aparece primero la artritis o la psoriasis es muy leve y no se nota, en estos casos debemos diferenciar entre AR y la psorisica.
Para ello observamos la radiografa: ambas coinciden en tumefaccin de partes blandas, disminucin del espacio articular,
erosiones, quistes subcondrales, pero en la A.psorisica veremos afectacin de IFD y mayores reabsorciones oxeas (imagen en
lpiz-copa o lpiz-lpiz). En algunos casos se dan a la vez AR y AP.

POLIMIALGIA REUMTIC A (PM)

AR y PM se parecen muchsimo. La PM es una enfermedad tpica de ancianos que estaban sanos, pero a partir de los 70
aos se quedan invalidados: no se pueden mover, fiebre, perdida de peso, gran mejora con corticoides. Tratamiento con
prednisona y mantener durante 1 ao; ir bajando dosis poco a poco. Puede haber afectacin de la temporal, en cuyo caso la
dosis de corticoides debe aumentar.

267
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)
Suele producir artralgias, si produce artritis es de corta duracin. Adems el LES suele comenzar en gente ms joven y
solemos ver otras manifestaciones que no aparecen en AR: manifestaciones cutneas (ras), problema renal, manifestaciones
sistmicas (trombopenia, linfopenia, ANA +, complemento bajo en procesos agudos, etc). Hay una entidad que asocia AR con
lupus (sntomas de superposicin).

ARTRITIS VRICA
Normalmente suelen tener curso agudo, algunas son subagudas. Tienen clnica tpica de infeccion vrica (fiebre,
malestar general). Debemos pedir marcadores vricos.
- Parvovirus B19: curso subagudo, producen artritis parecida a AR).
- Hepatitis: pedir marcadores vricos con vistas al tto, pues hay medicamentos que se usan en la AR como el Metotrexato
que pueden favorecer cirrosis en hepatitis.
- Rubeola

TRATAMIENTO
- Precoz (ventana de oportunidad): es fundamental que diagnostiquemos y tratemos cuanto antes la AR para que no se
cronifique. Cuanto antes debemos el tratamiento, antes paramos el dao que producen las interleuquinas y las clulas
inflamatorias.
- Dirigido a intentar la remisin (treat to target) mediante DAS-28. EL das-28 (disease activity score) es un parmetro
para medir el grado de remisin de la AR. Si es <2.6 indica que el enfermo est en remisin. Siempre debemos intentar
que llegue por lo menos <3.
- Multidisciplinar: en el tratamiento de la AR intervienen rehabilitadores (frulas), fisioterapeutas (masajes y
movilizaciones), tto farmacolgico, cirujanos (en etapas muy evolucionadas).
- Con la implicacin del paciente: debemos intentar que el paciente siga la pauta de tto, para ello:
o Informacin sobre la naturaleza de la enfermedad y de los objetivos a conseguir, sobre todo en gente joven. Son
frmacos de accin retardada, por lo que debemos explicar muy bien como debe hacer el tratamiento.
o Papel activo del paciente donde se le posibilite que exponga sus dudas, miedos y expectativas. Por ejemplo en
mujeres que quieren quedarse embarazadas debemos quitar el Metotrexato (teratgeno) 3 meses antes de la
concepcin y le damos Prednisona. O la Leflunomida, tambin teratgena, debe retirarse 2 aos antes de la
concepcin tanto en hombres como mujeres.
o Intentar que la pauta de tratamiento sea cmoda para facilitar el cumplimiento.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Antes el tratamiento era una pirmide, cuya base eran los antiinflamatorios y en la cspide se encontraban los
medicamentos considerados ms txicos (FAME y biolgicos). Actualmente la pirmide ha cambiado. En la base estn los ms
txicos y fuertes, para permitir la remisin.

ANTIINFLAMATORIOS
- Tipos:
o No esteroideos (AINES): se usan en la fase aguda, pero no de forma crnica, pues tienen muchos efectos
secundarios (hipertensin, dao renal, lceras).
o Esteroideos (glucocorticoides): son efectivos a dosis bajas y se pueden dar durante bastante tiempo. stos dados
muy precozmente pueden ayudar a parar la enfermedad o retrasar la aparicin de las erosiones. Las infiltraciones
de corticoides tambin son muy tiles.
- tiles al inicio del tratamiento y en los brotes inflamatorios.
- Vigilar y corregir sus efectos secundarios.

FRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME) SINTTICOS

CARACTERSTICAS DE LOS FAME
- Son frmacos qumicos, no biolgicos.
- El tratamiento con FAME debe iniciarse desde el momento del diagnostico.
- Retrasan la destruccin articular. Esto no lo hacen los AINES.
- Mecanismo de accin poco conocido.
- Modulan la respuesta inmune.

268
 - Frmacos de accin retardada: comienzo de accin lento no inmediato (1-6 meses).
- Respuesta variable e impredecible.
- Requieren monitorizacin individualizada: controles analticos peridicos cada 4-6 semanas para controlar la toxicidad
hematolgica, heptica y renal.

TIPOS DE FAME SINTTICOS

- METOTREXATO (MTX). Es el frmaco de eleccin en la AR, el primero que debemos utilizar. Es un antagonista del cido
flico (antiflico), que disminuye la sntesis de los linfocitos y suprime la inmunidad celular, entre sus principales
acciones. Se utiliza una vez a la semana; por va oral, subcutnea o intramuscular. Se asocia a cido flico. A partir de
los 6 comprimidos se pasa a va subcutnea (mucho ms efectivo, pero ms caro tambin).
- Leflunomida. En caso de contradiccin o ineficacia del metotrexato se utiliza ste (aunque parece ser menos eficaz).
Inhibe fundamentalmente la va pirimidinica. Hay que darlo todos los das. Es teratgeno, por lo que se debe retirar 2
aos antes si una paciente se quiere quedar embarazada y se debe hacer un lavado en sangre para eliminarla de la
embarazada.
- Hidroxicloroquina. Es un antipaldico de sntesis. Se suele usar en asociacin con Metotrexato. Se usa mucho en lupus,
es antiinflamatorio a nivel de las coronarias y acta sobre lpidos y azcar. Se puede depositar en crena y retina.
- Salazopirina. En Espaa se usa poco, pues es difcil de tomar (6 comprimidos al dia). Se usa mucho en espondilitis
anquilosante. Se puede utilizar en personas embarazadas y tiene pocos efectos secundarios (controlar bioqumica
heptica y coagulacin).
- Otros menos usados: azatioprina (pacientes con fibrosis pulmonar); ciclosporina (casi siempre asociada a metotrexato,
pero margen teraputico-efectos secundarios muy estrecho); sales de oro (muchos efectos secundarios pero al que le
va bien le mejora muchsimo, retirada del mercado espaol).
- Tratamiento combinado: muchas posibilidades. Ej: Metotrexato + Hidroxicloroquina, Metotrexato + Ciclosporina, etc.
Con la combinacin se disminuyen los efectos secundarios y se consiguen ms efectos sobre la enfermedad.

FRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD BIOLGICOS

- La introduccin de la terapia biolgica ha supuesto un cambio importante en la evolucin de estos pacientes.
Introducidos en los ltimos 15 aos.
- Efectos secundarios: infecciones oportunistas, hipertransaminasemia, hipercolesterolemia, citopenias y desarrollo de
autoanticuerpos.
- Previo al inicio de la terapia biolgica debe hacerse screening de tuberculosis activa y latente con Mantoux y
radiografia de torax. Si los resultados del screening no son concluyentes se pone profilaxis con Isoniazida. Tambin hay
que descartar hepatitis.

TIPOS
- Anti-TNF (antifactor de necrosis tumoral): son los primeros que salieron. Son muy caros y no se autorizan al paciente
hasta que no se comprueba que dos frmacos sintticos han fallado. Son muy tiles.
o Infliximab: anticuerpo monoclonal murino (una parte humana y otra murina). Es el primero que salio. Se pone
i.v. se suele asociar a Metotrexato para que sea ms efectivo y haya menos ancicuerpos.
o Etanercept: 2 dosis semanales va subcutnea. Casi siempre asociado a Metotrexato.
o Adalimumab: totalmente humano. Subcutneo. Al principio se pone cada 2 semanas y se puede prolongar
hasta 1 dosis al mes.
o Golimumab: humano. 1 vez al mes. MAB = ANTICUERPO
MUMAB = ANTICUERPO HUMANO
o Certolizumab: cada 2 semanas.

- Anti-interleuquinas: no son tan efectivas como los anti-TNF y adems hay que pinchar todos los das. Son dos:
o IL-L1 (Anakinra). Se suele usar en nios
o IL-L6 (Tocilizumab). Es muy rpido, y parece ser mejor que los anti-TNF.

- Rituximab. Anticuerpo murino, que se usa en linfomas y en AR. Se ponen 2 infusiones separadas por 2 semanas y
puede permanecer sin brotes durante 6 meses o 1 ao, aunque debe seguir tomando Metotrexato. Tarda tiempo en
hacer efecto.

- Abatacept. Inhibidor de la coestimulaicn del linfocito T. Sepone i.v, una inyeccin semanal.

269
BIOSIMILARES
- Productos sintetizados de forma biolgica pero no son idnticos al original, son similares. Los biolgicos se generan en
el interior de una clula, mientras que stos no.
- No genricos.
- Ms baratos.
- No se recetan por principio activo u no son intercambiables
- Pendientes de aprobacin por la EMA (agencia europea de los medicamentos)
- Actan sobre la interleuquina

PEQUEAS MOLCULAS ORALES: TOFACITINIB

- Se mete dentro de la clula y acta all.
- Inhibidor de la quinasa janus (JAK).
- Ha demostrado eficacia, en el 70% de los pacientes en los que ha fallado el Metotrexato.
- Problemas infecciosos (6.3% pacientes/ao).
- Aprobado por la FDA (food and drug administration).
- Pendiente de aprobacin por la EMA.

TABLA: INSTRUMENTOS QUE MEDIMOS PARA ENSAYOS CLNICOS PARA EVALUAR AR. NO SE SUELE USAR EN LA CLNICA.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

CURSO DE LA ENFERMED AD
- Incapacidad funcional: aparicin rpida y progresin lineal.
- Perdida de la calidad de vida.
- Acortamiento de la supervivencia (3-10 aos). Las principales causas de mortalidad en AR son: infarto, efectos
secundarios de los frmacos, infecciones y hemorragia digestiva.
- Con el inicio del tratamiento de forma precoz tratamos de mejorar el curso de la AR.

FACTORES DE MAL PRON STICO EN ARTRITIS REUMATOIDE

- Presentacin clnica inicial > 20 articulaciones inflamadas.
- Presencia de HLA DR4 y epitopo compartido: solo se estudian con fines de investigacin.
- Factor reumatoide elevado.
- Reactantes de fase aguda elevados: indican que no controlamos la enfermedad.
- Enfermedad erosiva precoz: el osteoclasto est activo y destruye hueso.
- Retraso en el inicio del tratamiento.

270
TEMA 10. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
DEFINICIN
Las espondiloartropatas son un grupo de enfermedades de la cual la ms representativa es la espondilitis anquilosante,
el resto son menos frecuentes y la distincin entre unas y otras es que la espondilitis anquilosante es primaria (no tiene causa
conocida) mientras que otras espondilitis que pueden darse en el Crohn, Colitis ulcerosas o Artritis psorisicas son secundarias a
las mismas.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria articular de evolucin crnica con afectacin fundamental
del esqueleto axial (columna y sacroilacas). El dato de dolor crnico nos permite diferenciarlo de la artrosis que es una
enfermedad ms frecuente.
La afectacin de las sacroilacas es un rasgo constante y caracterstico. Existe afectacin de articulaciones perifricas,
fundamentalmente miembros inferiores (rodillas y pies) y manifestaciones extraarticulares como casi todas las enfermedades
inflamatorias articulares.

EPIDEMIOLOGA
La espondilitis anquilosante junto con la gota son enfermedades que predominan en varones, en el resto de las
enfermedades suelen tener ms prevalencia las mujeres. De esta forma los varones estn afectadis 4:1 con respecto a las mujeres;
siendo adems la espondilitis en la mujer ms leve.
La prevalencia vara con la frecuencia del HLA B27 (antgeno de histocompatibilidad de clase I) ya que tiene una relacin
muy estrecha con la enfermedad.
Es ms frecuente en indios americanos (tienen ms HLA B27) y la prevalencia en raza blanca 2 a 10 casos por 1000
habitantes.

ETIOPATOGENIA
La etiologa desconocida, aunque existe una interaccin entre factores genticos y factores ambientales
Parece ser que unos factores genticos (HLA B27 y Bw60) junto con un factor infeccioso que normalmente se postula que
sea una infeccin intestinal puede dar la enfermedad.
Sealar que aunque el B27 es importante tampoco es exclusivamente necesario, hay de un 5-8% de enfermos que son
negativos ante este antgeno.
Se ha estudiado la relacin entre la prevalencia tan alta de la enfermedad y el B27 en la siguiente hiptesis:

TEORAS SOBRE EL HLA B27 NO DEMOSTRADAS

o Pptido artritognico: Un antgeno de una bacteria probablemente intestinal da una reaccin cruzada con algn
componente de la articulacin y hay una reaccin autoinmune.
o Homodmeros de B27: molcula del B27 anormal.
o Plegamiento anmalo de la cadena pesada.
o Disociacin y acmulo de B2m de la molcula HLA B27.

PARTICIPAN LAS SIGUIENTES CLULAS:

- Clulas LT CD8+.
- Citosinas: TNFl, IL6, IL23 y 17
- Agentes incefccios, gram negativos
- Papel del intestino
o Inflamacin con exposicin a bacterias
o Exposicin a antgenos exgenos.

271
CLNICA
Comienza en varones jvenes preferentemente en la tercera dcada de la vida con un pico mximo sobre los 25 aos.
Las manifestaciones sistmicas son raras frente a la artritis reumatoide que son ms frecuentes y la astenia es bastante
comn.

FASE DE INICIO
- Dolor lumbar inflamatorio de aparicin subaguda. Es caracterstico que a las pocas horas de quedarse dormido el dolor
lumbar lo despierte y lo obligue a levantarse y pasear por la casa volvindose a acostar luego.
- Sndrome sacroilaco. Es un dolor en el glteo que baja por la cara anterior del muslo hasta la rodilla confundindose
muchas veces con una citica. Lo distinguimos porque es un dolor alternante de una pierna a otra.
- Dolor inflamatorio torcico, manubrioesternal, condroesternal o cervical
- Artritis perifrica. Se diferencia de la reumatoide porque tiene lugar en miembros inferiores sobre todo en rodilla y tobillo
y es asimtrica.
- Entesitis perifrica. Importante, la entesis es el lugar donde el ligamento se inserta en el hueso y sobre todo en esta
enfermedad ocurre en el hueso calcneo.
- Manifestaciones extraarticulares. Son poco frecuentes.

FASE DE ESTADO
- Limitacin y deformidad vertebral.
- Atrofia de la musculatura paravertebral. Insistir en que adems de la toma de antiinflamatorios realicen ejercicio como
tratamiento.
- Prdida de lordosis vertebral.
- Progresin a zona dorsal y trax con aparicin de cifosis.
- Afectacin cervical. Caracterstica muy limitante en la vida diaria tanto para conducir, trabajar en el ordenador ya que
llegan a tener el cuello totalmente rgido.
- Brotes de artritis perifricas.

MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

- Uveitis
- Enfermedad pulmonar
- Manifestaciones cardiovasculares
- Neuropata
- Enfermedad intestinal
- Nefropata
- Osteoporosis
- Amilodosis

UVEITIS !
La ms frecuente (25-40%). No guarda relacin con manifestaciones articulares.
Es una uveitis anterior (inflamacin de iris y cuerpo ciliar) aguda no granulomatosa. Cuando se cura el paciente tendr
visin normal pero si tiene uveitis de repeticin puede terminar perdiendo algo de visin.
Como caracterstica no se quita la rojez y el dolor solos si no que tiene que ir al oftalmlogo para que se controle. Suele
responder muy bien al tratamiento tpico con colirios y midriticos. Si el brote no se controla con tratamiento tpico estn los
corticoides y la salazopirina y si tampoco responde hay casos en los que se indica la terapia biolgica.

ENFERMEDAD PULMONAR
- Poco frecuente.
- Importante la insuficiencia respiratoria restrictiva.
- La fibrosis pulmonar es rara, sobre todo de los vrtices (<1%).

272
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
- Sobre todo en afectacin muy avanzada, aunque es bastante raro.
- Insuficiencia valvular artica.
- Fallo cardiaco.
- Trastornos de la conduccin.
- Enfermedad silente (suele ser lo ms frecuente, se descubre tras la biopsia).

NEUROPATA
- Por afectacin de la columna cervical o lumbar, la zona dorsal se suele afectar poco porque tiene poco movimiento:
- Sndromes mielocompresivos.
- Subluxacin atloaxoidea, ms frecuente en artritis reumatoide.
- Sndrome de la cola de caballo (raro).

ENFERMEDAD INTESTINAL
Asociacin a E. de Crohn y colitis ulcerosa. El intestino de estos pacientes tiene tanto lesiones macroscpicas de lceras
o atrofia de vellosidades como lesiones histolgicas.

NEFROPATA
Puede ser por el uso crnico de AINE o estar relacionada la enfermedad con una amiloidosis renal. Tambin existe una
asociacin de la espondilitis anquilosante con la nefropata IgA.

OSTEOPOROSIS
- Disminucin de la masa sea lumbar dando fracturas vertebrales.
- Se relaciona con la actividad inflamatoria.

AMILOIDOSIS
- Menos frecuente que en Artritis Reumatoide.
- Se asocia a enfermedad activa de larga evolucin y se manifiesta por nefropata (IR, proteinuria o ambas).

EXPLORACIN ARTICULA R
- Columna
o Test de Schober. Consiste en marcar por encima del pliegue interglteo 10 cm con el paciente en bipedestacin.
Se inclina sin doblar las rodillas y la medida tiene que pasar a ser 15. Esto indica que la movilidad de la columna
lumbar es normal, si no es as hay sospecha de restriccin.
o Extensin lumbar
o Lateralizaciones lumbares
o Distancia occipucio-pared. Se pide al paciente que pegue los pies a la pared y lo normal es que la cabeza de con
la pared, cosa que no pasa en estos enfermos.
- Medicin de la expansin costal.

LABORATORIO
Los datos de laboratorio no sirven para diagnosticar. Los reactantes de fase aguda en el caso de no tener claro si el dolor
es inflamatorio o no al estar elevados nos dicen que probablemente si no tiene patologas concomitantes est en actividad.
La determinacin del Antgeno HLA B 27 solo se pide para documentarlo, pero si es negativo y tiene clnica no indicara
nada. El laboratorio sirve sobre todo para la monitorizacin de la enfermedad.
- Aumento de VSG y PCR en fase activa.
- Factor reumatoide negativo.
- HLA B 27 positivo en ms del 95% de los casos.
- Liquido articular inflamatorio.

273
RADIOLOGA
La radiologa no es ideal para esta enfermedad porque es muy tarda. Habra que hacerla sacroiliaca, que es donde se ve
mejor. An as, la lesin ms precoz y caracterstica es la sacroilitis. Esta sacroilitis suele ser unilateral (sobre todo en artritis
psoriasica) y bilateral y simtrica (que sera ms especfica para esta enfermedad).
En la radiologa tenemos que:
- La lesin inicial ms caracterstica en la columna vertebral es la erosin de los extremos anteriores de las vrtebras. Esta
inflamacin luego conduce a la osificacin y forma el sindesmofito.
- Los cuerpos vertebrales que normalmente tienen una curvita anterior la pierden, hay una cuadratura vertebral
- Cuando todo est osificado aparece la imagen en caa de bamb.
- Discitis. Afectacin de las dos caras articulares de los cuerpos vertebrales junto con una disminucin del espacio.
- Artritis interapofisaria.

ARTICULACIONES PERIFRICAS
- Artritis asimtrica
- Osteoporosis yuxtaarticular y erosiones son escasas a diferencia de la artritis reumatoide.
- Periostitis y anquilosis. La artritis se come el hueso pero jams forma hueso.
- Entesitis calcnea es frecuente. Muchos chicos jvenes comienzan por dolor en el taln. En
la RX lo que vemos es una zona un poco ms clara. Las infiltraciones en esta zona duelen
mucho.

RESONANCIA MAGNTICA
No se suele pedir porque es cara. Sirve para evaluar el curso de la enfermedad, si vemos muchas cosas blancas (buena
expresin la de la doctora) es decir zonas ms hiperintensas, consideramos que est en actividad.
Tambin si tenemos pocos datos radiolgicos y queremos hacer un diagnstico precoz. Pero sobre todo se utiliza como
medida objetiva del resultado del tratamiento en los ensayos clnicos.

INFLAMACIN ACTIVA
- Vemos edema seo con: T2, STIR.
- Vemos ostetis con: administracin de gadolinio en T1.

274
DIAGNSTICO

Es clnico y radiolgico

CRITERIOS DE NUEVA YORK (MODIFICAD OS EN 1984)

Estos criterios suele utilizarse en casos ms avanzados.

CRITERIOS DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE ESPONDILOARTRITIS

Esta clasificacin sirver para estadios ms precoces.
Estos criterios se establecen mediante el diagnstico a travs de sacroileitis por RMN o radiografa junto con otro criterio
clnico; o a travs de la deteccin de la HLA B27 junto con dos criterios clnicos. No olvidar que el paciente no puede tener ms de
45 aos y el dolor debe ser de ms de 3 meses de evolucin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Dolor lumbar de otra etiologa:
o Artrosis. Depende de la edad.
o Lumbocitica. Mejora con reposo.
o Hiperostosis anquilosante. Forma especial de artrosis que se caracteriza por la formacin de grandes puentes
seos. Suele aparecer ms en diabticos y da ms limitacin que dolor. Es propia de personas mayores y es ms
radiolgica que clnica-
o Ostetis condesante del ilaco. Enfermedad tpica de las mujeres tras el parto. Se manifiesta como dolor en la
sacroiliaca. Responde bien a los antiinflamatorios.
- Artritis reumatoide. No se suele parecer, la confusin es grave.
- Artritis psorisica. Ms que DD, es averiguar si la espondilitis anquilosante es secundaria a la psoriasis.

275
TRATAMIENTO

OBJETIVOS
- Reducir el dolor y rigidez articular.
- Prevenir anquilosis y deformidades.
- Conseguir buena capacidad funcional.
- Mejorar la calidad de vida.

FISIOTERAPIA
- Individualizada.
- Normas de higiene postural (sentarte bien, no dormir boca abajo).
- Ejercicios (bicicleta, natacin...).
- Control del dolor.
- Revenir o corregir la deformidad.

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

- Son la piedra angular, es el inicio del tratamiento. Generalmente el que va mejor es la Indometacina.
o Modifican la evolucin.
o Mejora el dolor y la rigidez.
o No respuesta en 25 a 30% de casos.
- Indometacina (de eleccin y va rectal), naproxeno, oxicanes y coxibs.
- Fenilbutazona es efectiva pero txica (da anemia aplsica y se puede morir el enfermo).

ANTAGONISTAS DE TNF ALFA (SON LOS MS EFICACES )

Para que se autorice este tratamiento, el paciente tiene que estar al menos 2 semanas con los anteriores, o bien haber
probado 2 sin efecto. Antes de hacerlo hay que hacer RX de trax, hacer Mantoux, marcadores virus B y C hepticos (si es positivo
hacer tratamiento viral, pues puede haber reactivacin).
- Infliximab (5 mg/ Kg cada 6-8 semanas)
- Etanercept (25 mg 2 veces en semana). Subcutneo.
- Adalimumab ( 40 mg cada 14 das)
- Golimumab (50 mg mensuales)
- Certolizumab (dosis de carga, posteriormente 200 mg cada 14 das).

BIOLGICOS EN INVESTIGACIN
- Secukinumab.
- Nilotinib.
- Clazakizumab.
- Ustekinumab.

OTROS TRATAMIENTOS
- Glucocorticoides en brotes perifricos graves, sobre todo ms que va oral infiltraciones en artritis o entesitis.
- Infiltraciones en artritis o entesitis.
- Sulfasalacina 2-3 gramos en artritis perifricas y en uveitis.

PRONSTICO
- Curso clnico variable.
- Evitar tendencia a la anquilosis.
- Factores de mal pronstico: inicio juvenil, sexo masculino, alta actividad de la enfermedad, la coxitis, la iritis y factores
genticos.
- Aumento de mortalidad por complicaciones de la enfermedad y amiloidosis renal.

276
TEMA 11. ARTRITIS PSORIASICAS. SDNROME REITER. ARTRITIS REACTIVAS
ARTRITIS PSORISICA

DEFINICIN
Es una artropata inflamatoria, con factor reumatoide negativo (no siempre es cierto, puede haberlo a ttulos bajos), que
se manifiesta en psorisicos (pero puede pasar que aparezca antes la artritis y despus el psoriasis).
Est incluida en las espondiloartropatas
Comparten caractersticas con la Espondilitis Anquilosante (EA), la artritis reactiva y otras enfermedades del grupo (como
la patologa intestinal inflamatoria).

EPIDEMIOLOGA
- Relacionada con la prevalencia de la psoriasis (1-3% de la poblacin general)
- Prevalencia 0.1-0.5%
- Igual frecuencia en hombres que mujeres
- Mayor incidencia en la cuarta dcada

ETIOPATOGENIA
- Factores genticos:
o Agregacin familiar: preguntar si en su familia hay alguien con psoriasis.
o Herencia polignica
o HLA B27: sacroilitis (axial)
o HLA Cw6: forma oligoarticular
o HLA DR4: forma poliarticular simtrica

- Factores ambientales
o Infecciones: estreptococo (psoriasis que se curan con penicilina) y VIH
o Microtraumatismos: puede ser que te d la cara con el golpe pero t ya lo tuvieras, o que te lo desencadene el
golpe.

CLNICA
- Dermatologica:
o Puede aparecer cualquier variedad de psoriasis. No por tener ms psoriasis va a tener ms artritis.
o Onicopata: se asocia a afectacin distal
Punteado (ms de 20 pocillos)
Hiperqueratosis (ua amarillenta)
Onicolisis
Surcos transversales palpables

- Articular
o Artritis perifrica:
Mono, oligo o poliarticular
Asimtrica: al contrario que la artritis reumatoide.
Afectacin de IFD (interfalngica distal): al contrario que la artritis reumatoide.
Menos 5% artritis mutilante
o Dactilitis dedo en salchicha
o Espondilitis
o Entesitis, sobre todo en el pie

FORMAS CLNICAS (MOLLY WRIGHT)

- Oligoartritis asimtrica
- Artritis mutilante
- Poliartritis simtrica
- Artritis de interfalngicas distales
- Espondilitis

277
 - Manifestaciones extrarticulares
o M. oculares
Conjuntivitis
Uvetis
o S. de Sjgren
o Amiloidosis

EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS

- Radiologa: siempre pedir Rx. La diferencia de la artritis reumatoide:
o Ausencia de osteoporosis periarticular.
o Erosiones asociadas a cambios proliferativos
o Anquilosis
o Asimetra
o Deformidad en lpiz y copa. IMPORTANTE.
o Periostitis
o Reabsorcin de penachos de falanges distales
o Afectacin de raquis y sacroiliacas

- Laboratorio. No es muy til.

o Aumento de reactantes de fase aguda (VSG y PCR)
o Factor reumatoide negativo
o Liquido sinovial inflamatorio

TRATAMIENTO
- No farmacolgico: muy importante, sobre todo en la forma espondiltica.
o Fisioterapia
o Reposo y cinesiterapia pasiva
o Ejercicios dinmicos
o Ciruga en casos evolucionados o complicaciones
o
- Farmacolgico
o AINES y corticoides. Los corticoides no se deben retirar de golpe porque podemos provocar un brote.
o Infiltraciones locales
o Inductores de remisin: sulfasalacina, metotrexato y leflunomida
o Terapia biolgica: anti-TNF

ARTRITIS REACTIVAS: SDE. DE REITER

Son poco frecuentes.
Es una sinovitis aguda precedida de una infeccin entrica o genitourinaria. La infeccin precede a la artritis un mes.
El Sde. De Reiter est incluido en la artritis reactiva y se caracteriza por uretritis, artritis y conjuntivitis.
Ocurre en adultos jvenes (20-40 aos)

Los grmenes implicados son:

- Grmenes intestinales: Salmonella, Shigella, Yersinia y Campilobacter
- Grmenes genitales: Chlamydia trachomatis

Los cultivos suelen dar negativo. Los antgenos y en ADN bacteriano se detectan en clulas y liquido sinovial mediante
PCR.
La clnica se caracteriza por: El tratamiento consiste en antibiticos si
- Oligoartritis asimtrica de rodillas y tobillos hay infeccin (tetraciclina), AINE, infiltraciones
locales y, en formas crnicas, sulfasalacina,
- Lesiones genitales: balanitis circinada
metotrexato o anti-TNF (raro que se use).
- Queratodermia blenorrgica
- Curso agudo o crnico (pueden acabar en espondilitis anquilosante)

278
TEMA 12. ARTRITIS POR MICROCRISTALES
GOTA

DEFINICIN
Manifestaciones agudas o crnicas, derivadas del depsito de urato monosdico en articulaciones, tejidos
periarticulares y tejido celular subcutneo (tofos en este ltimo caso). Si no hay cristales depositados no hay artritis, por lo que
hay que realizar una reduccin.
Slo se trata cuando hay cristales de cido rico.
- Es una enfermedad de depsito.
- Para el diagnstico debe demostrarse el depsito, siempre intentar aislar el cristal.
- Tratamiento reduccin y eliminacin del depsito, no solo reducir la inflamacin. Hay que tratar la causa.

ETIOPATOGENIA
- Hiperuricemia: Cuando los niveles de cido rico son superiores a 7 mg/ dl que es el umbral de cristalizacin , se produce
el ataque de gota.
o Hiperproduccin endgena
o Hipoexcreccin renal (ms frecuente): el cido rico sigue un ciclo dinmico, que puede producir que no se excrete
de todo, y cuando llega a unos niveles puede producir el ataque de gota.
- Ms frecuentes las idiopticas
- En el 90 % por hipoexcrecin renal

COMENTARIOS DE LAS TABLAS

- Sndrome de Lesch-Nyhan Nios con deterioro cognitivo que se automutilan.
- La etiologa primaria ms frecuente es la hipoexcrecin de cido rico idioptica.
- Entre las causas secundarias, destaca la hiperproduccin de cido rico de origen exgeno por ingesta de excesivo
etanol, sobre todo cerveza por su contenido en cebada y lpulo. Tambin la ingesta excesiva de purinas, como el marisco
o las carnes grasas. Tambin destaca la producida por frmacos.
- Los psorisicos cuando se encuentran en la fase de eritrodermia presentan el cido rico alto.
- En la anemia hemoltica por aumento de destruccin de clulas.
- Tratamiento con alopurinol de los nefrpatas para evitar el dao al rin por el cido rico. El alopurinol es un inhibidor
de la xantina oxidasa, que se utiliza en el tratamiento de la gota. El aclaramiento renal de la hipoxantina y de la xantina
es unas 10 veces mayor que el del cido rico.

279
FISIOPATOLOGA

HIPERURICEMIA
Debe haber una hiperuricemia mantenida que facilita la formacin de cristales de urato monosdico. Estos cristales
producen una inflamacin aguda que si no se trata conduce a una inflamacin crnica.
Vara segn el gnero y la edad. El cido rico es ms bajo en la mujeres hasta la menopausia, por eso es raro que
aparezca antes.
Hablamos de hiperuricemia cuando la concentracin de cido rico en plasma es > a 7 mg/dl.
Hay que mantener el cido rico a 6 mg/ dl o menos para evitar ataques de gota.
Se supera el punto de saturacin del urato y se forman cristales que se depositan en la articulacin.
Hay que disminuirlo progresivamente para evitar la formacin de gota. No est indicado la administracin del
tratamiento rpidamente, porque al movilizarse los depsitos, se produce gota.

FORMACIN DE CRISTALES DE UMS

La formacin de los cristales de UMS depende del:
- Tiempo mientras ms tiempo permanezca la hiperuricemia, mayor probabilidad de formacin de cristales.
- De nivel de uricemia a mayor hiperuricemia, mayor formacin de cristales.
- Predisposicin personal
- Deposito crtico de cristales no slo en artritis, tambin en litiasis por cido rico.

INFLAMACIN AGUDA
Se produce una inflamacin aguda en la que se distingue:
- Fagocitosis por monocitos diferenciados los cristales de cido rico son cuerpos extraos reconocidos por el sistema
inmune.
- Activacin celular
- Produccin de linfocinas y reclutamiento de neutrfilos
- Se autolimita por monocitos (TGF beta) el TGF beta trata de evitar la inflamacin aguda.

Si el enfermo no es obeso ni abusa de la cerveza puede pasar varios aos antes de que aparezca el ataque de gota.

INFLAMACIN CRNICA
Despus de un perodo intercrtico aparece la inflamacin crnica en la que se distingue
- Persistencia de cristales que produce inflamacin crnica por cuerpo extrao
- Lesiones en cartlago y hueso
- Conduce a artropata gotosa crnica

La hiperuricemia suele aparecer secundaria a otro proceso patolgico como un sangrado digestivo o un infarto,
cualquier proceso interrecurrente agudo puede desencadenar un ataque gotoso.

CLNICA
- Inflamacin aguda
o Artritis (podagra)
o Tendinitis (Aquleo o manguito rotadores),
o Bursitis ( del codo en el olecranon por microtraumatismos repetidos)
- Periodo intercrisis
- Inflamacin crnica
o Tofos
o Destruccin articular

280
DIAGNSTICO
- Nosolgico : se realiza por:
o Clnica normalmente aparece de forma paroxstica por la maana y es ms frecuente en hombres de mediana
edad.
o Tcnicas de imagen en una radiografa de la fase aguda se ver un aumento de partes blandas.
o Microscopa
- Etiopatolgico
- De la patologa asociada
- Diferencial

DIAGNSTICO NOSOLGICO
Se debe demostrar la existencia de depsitos de cristales de UMS en:
- Lquido sinovial
- Tofos se transluce el fondo de los cristales y presenta un aspecto parecido a la pasta de dientes. La cantidad de
microcristales de cido rico es tan alta que se observan a nivel macroscpico.

DIAGNSTICO CLNICO
- Artritis aguda recurrente suele aparecer ms en verano porque se suda ms y se concentra ms el cido rico
- Asimtrica simtrica por definicin es la artritis reumatoide, la mayora de las artritis son asimtricas.
- Autolimitada o con buena respuesta a AINE
- En miembros inferiores( >podagra) la podagra es la ms frecuente.
- Espondilodiscitis por gota es rara.

DIAGNSTICO POR TCNICAS DE IMAGEN

- Poca sensibilidad y especificidad. Valoran la evolucin
- Radiologa:
o Aumento de partes blandas
o Erosiones periarticulares
o Prdida de espacio articular y deformidad en casos muy evolucionados.
- Ecografa y RM: evaluacin inicial y en el seguimiento.

DIAGNSTICO POR MICROSCOPA

- M. ptica: morfologa acicular
- M. luz polarizada:
o Muy refringentes
o Con compensador rojo: elongacin negativa( color amarillo si estn paralelos al compensador, azul en el caso de
condrocalcinosis)
- M. con contraste de fase: si existen pocos cristales

DIAGNSTICO ETIOPATOLGICO
- Excrecin renal:
o Normoexcrecin renal:
- Permite suponer hiperproduccin endgena o exgena.
o Hipoexcrecin renal:
- No descarta la superproduccin asociada.

DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA ASOCIADA

- Si el paciente es hipertenso y es desencadenada por los frmacos antihipertensivos.
- Descartar una insuficiencia renal por dficit enzimtico.
- Se relaciona con el sndrome metablico.
- Sobrepeso y abuso de alcohol ( riesgo de un ataque gotoso aumenta con el consumo de alcohol x 2 y cerveza x 4)

281
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que realizarlo con todas las enfermedades que producen artritis aguda y crnica:
- Espondilortropatas seronegativas afectan a los miembros inferiores y son asimtricas.
- Pseudogota condrocalcinosis.
- Artritis sptica son muy agudas y dolorosas y pueden cursar con fiebre. La presencia de cristales no descarta este
cuadro.
- En fases avanzadas con formas poliarticulares con la AR son manifestaciones poliarticulares y los tofos se pueden
confundir con los ndulos reumatoides porque aparecen en las zonas de presin como los codos.

TRATAMIENTO
- De la inflamacin aguda como cualquier artritis:
o Colchicina produce una diarrea muy intensa, mximo 0,5-1 mg por la maana y por la noche.
o AINE si no tolera la colchicina.
o Corticoides si no tolera los AINE o el enfermo es hipertenso, se coloca una dosis de 15 mg de prednidsona y
rpidamente el enfermo mejora de la artritis.

- Profilaxis de inflamacin aguda:

o Colchicina(6-12 meses) si se le va a colocar un hipouricemiante.
o De la hiperuricemia:
o Alopurinol
o Feboxustat 80-120 mg . Empezar por la mitad la primera semana ( 40 mg) y la segunda se sube a 80, siempre con
la profilaxis con colchicina.
o Benzbromarona es un tratamiento que debe mandar el especialista, no se puede recetar desde AP.

Si slo hay un ataque de gota hay que utilizar un intervalo de confianza, cuando presenta 2 episodios agudos se le coloca
un tratamiento de por vida, comenzando por alopurinol en todas las situaciones aunque se opere, no hay que empezar con dosis
altas para evitar ataques gotosos por movilizacin de depsitos de cristales, empezar con 100 mg/da la primera semana, a la
segunda semana 2 dosis de 100 mg/da y 300 mg/da la tercera semana. Siempre acompaada de colchicina a dosis de 0,5 mg
maana y noche durante 6-12 meses hasta el ltimo ataque. Si el enfermo es alrgico al alopurinol aparece una afectacin grave
con una toxicodermia importante.

CONDROCALCINOSIS
- Enfermedad metablica por depsito de cristales de pirofosfato en cartlago, sinovial y bursas.
- El aumento de pirofosfato clculo en la articulacin da lugar a diversas manifestaciones.
- Es ms frecuente en mujeres ancianas.
- Dependiendo de donde se localice, va a dar unas manifestaciones u otras.

CARACTERSTICAS DE LA CRISTALIZACIN ARTICULAR

- Calcificacin anmala intraarticular y cartilaginosa
- Ataques agudos de artritis.
- Exceso de pirofosfato extracelular origina los cristales.
- E. asociadas espordicas y familiares.
- Alteraciones metablicas y genticas( mutaciones en genes del colgeno II y de la protena ANK)

FORMAS CLNICAS
- Artrosis en rodilla sobre todo.
- Pseudoartrosis con ataques agudos en rodilla sobre todo.
- Pseudoartrosis neuroptica hay una gran destruccin articular porque al enfermo no le duele y sobrecarga la
articulacin . Es propia de la DM y la siringomielia.
- Pseudogota cuando aparece en el dedo gordo del pie.
- Pseudoartrosis reumatoide cuando se afecta ms de una articulacin por estado avanzado.
- Pseudoespondilitis si se observa una calcificacin de los discos intervertebrales.

282
FORMAS ETIOLGICAS
- Asociada a enfermedad metablica y a condrodisplasia
- Espordica la ms frecuente.
- Familiar

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO CLNICO
- Artrosis de rodilla con brotes inflamatorios
- Artritis aguda de rodilla o mueca
- Artritis crnica con exacerbaciones agudas
- Artrosis con localizacin inusual hay que pensar en una condrocalcinosis, sobre todo en hombros puede haber una
artropata destructiva por cristales de pirofosfato clcico.
- Monoartritis aguda de brusca aparicin con fiebre y leucocitosis

CRITERIOS DIAGNSTICOS
- I. El ms importante es la evidencia de cristales de pirofosfato clcico por difraccin o anlisis clnico.
- IIa. Birrefringencia positiva, dbil o nula con microscopio de luz polarizada; IIb. Presencia de la imagen radiolgica de
la condrocalcinosis.
- IIIa. Artritis agudas en rodillas ; IIIb. Artritis crnicas con exacerbaciones agudas.

- Enfermedad definida, si cumple el criterio I o los

criterios IIa y IIb
- Enfermedad probable si cumple IIa o IIb
- Enfermedad posible si cumple IIIa o IIIb

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS
- Imagen de condrocalcinosis en cartlago de rodilla (90%), menos frecuente en Mueca, pelvis y disco vertebral.
- Depsitos clcicos en sinovial, cpsula, tendones y ligamentos.
- Masas extrarticulares de pirofosfato en partes blandas.

LQUIDO SINOVIAL
- Luz ordinaria: cristales intra o extracelulares con mltiples formas
- Luz polarizada: birrefringencia dbil o ninguna a diferencia de los cristales de la gota que son muy refringentes cuando
se utiliza microscopio de campo oscuro.
- Luz polarizada compensada: elongacin positiva (coloracin azul con el compensador rojo)

En la imagen de la derecha se observan cristales de pirofosfato clcico en el ligamento triangular del carpo , una
localizacin frecuente de artritis, muy frecuente en personas mayores que consultan alegando que se les inflama la mueca. En la
imagen de la izquierda se aprecia la calcificacin de los meniscos.

283
TRATAMIENTO
- Una aspiracin e infiltracin articular Si es una articulacin grande se puede realizar una aspiracin e infiltracin con
corticoides
- Colchicina a dosis de 0,5 mg maana y noche para evitar la aparicin de ataques agudos y prolongados.
- Corticoides e inmunosupresores (azatioprina, metrotrexato o antipaldicos) en casos graves, semejantes a la artritis
reumatoide.
- Fosfocitrato o probenecid

ARTROPATA POR HIDROXIAPATITIS

- Depsito de cristales de fosfatos clcico bsicos en tendones, bursas y articulaciones.
- Produce tendinitis, sobre todo de hombro, muy dolorosas.
- Los cristales no se visualizan en el microscopio ptico por pequeo tamao y no tienen birrefringencia.
- Se tien con rojo de alizarina.

CARACTERSTICAS DE LA CRISTALIZACIN ANMALA

- Calcificacin anmala periarticular y tendinosa (sobre todo de hombro).
- Ataques agudos de periartritis se afectan los tejidos que rodean la articulacin.
- Defecto de pirofosfato extracelular origina los cristales
- E. asociadas espordicas y familiares
- Alteraciones metablicas y genticas( mutaciones en genes del colgeno II y de la protena ANK)

PERIARTRITIS CALCIFICADA
- Es la ms caracterstica y suele afectar al hombro
- Otras localizaciones: trocnter, epicndilo, cudriceps, mano o pie.
- Dolor intenso, mas nocturno
- Puede ser aguda o recurrente muchas veces el episodio se produce bien en el momento en el que se deposita el cristal
o cuando se est reabsorbiendo.
- Se trata con AINE o infiltraciones las infiltraciones deben hacerse siempre con un margen de 2 meses, porque al
colocar un corticoide de accin retardada es posible pinchar antes de que haga efecto.

Depsitos de calcio en la zona anterior de la tibia y

hueco poplteo. Produce una inflamacin que se ve caliente y
roja a travs de la piel.

ARTROPATA DESTRUCTIV A DE ARTICULACIONES (SNDROME DE MILWAUKEE)

- Afecta a grandes articulaciones: hombros y rodillas en algunos casos hay que recurrir incluso a prtesis.
- Pacientes ancianos y de sexo femenino.
- Presentan lquidos sinoviales no inflamatorios con cristales.

TRATAMIENTO
- De los episodios agudos:
o Lo ms efectivo son las infiltraciones.
o Si hay una gran calcificacin que limita la movilizacin se puede hacer una retirada por artroscopia.
o Colchicina.
o Prevencion de los depsitos:
Misoprostol prostaglandinas para prevenir la gastropata y el ulcus gstrico por AINES.
Fosfocitrato para prevenir la calcificacin.
Diltiazem antagonista del calcio para HTA.

284
TEMA 13. OSTEOMALACIA. ENFERMEDAD SEA DE PAGET
OSTEOMALACIA

DEFINICIN
Osteomalacia significa hueso blando, siempre que veamos el trmino malacia significa adelgazamiento, blandura. Es
blando porque no est mineralizado y hay un aumento del osteoide, lo que caracteriza dicha enfermedad sea. El hueso sabemos
que se forma por el osteoblasto despus de que haya sido destruido por el osteoclasto, es un tejido muy regenerativo que est
en continuo cambio. De modo que en la osteomalacia el problema no es que no se forme le hueso, sino que NO se MINERALIZA.
Como consecuencia de dicha disminucin del calcio la resistencia estar disminuida y conlleva un incremento de
fracturas. La osteomalacia que aparece en los nios produce el tpico cuadro de raquitismo, nios con piernas arqueadas, que se
les nota las costillas... No se conoce su prevalencia porque es asintomtica y para que de sntomas la enfermedad debe estar muy
evolucionada. Posiblemente haya un aumento puesto que hay una mayor expectativa de vida (se vive durante ms aos) y
recluimiento.

ETIOLOGA
Las causas de la osteomalacia las podemos clasificar en tres tipos: alteraciones en el metabolismo de la vitamina D,
alteraciones en el metabolismo del fsforo y otras causas. De ellas la ms frecuente es las alteraciones del metabolismo de la
vitamina D.
- Alteraciones en el metabolismo de la vitamina D: la vitamina D ms que una vitamina es una hormona porque tiene
funciones de las mismas (acta en pequeas cantidades en lugares lejanos) y es muy importante puesto que
prcticamente est en pocos alimentos y necesitamos de la luz del sol al menos 15min unas 3 veces a la semana para que
se den condiciones en el hueso que prevenga la osteomalacia.
- Alteraciones del metabolismo del fosforo
- Otras causas

ETIOPATOGENIA
La osteomalacia es consecuencia de una disminucin del producto calciofsforo. El calcio es un elemento
importantsimo para la funcin de las clulas, entonces para mantener los niveles en el cuerpo lo saca de donde hay, y es
fundamentalmente en el hueso, en el esqueleto.
La principal causa de osteomalacia es la hipovitaminosis D: parece extrao que en un pas como el nuestro (con tanto
sol), haya osteomalacia y es que las personas mayores no suelen tomar el sol (si recordamos para obtener esta vitamina D tenemos
que tomar el sol 3 veces en semana).
- Si la hipovitaminosis es intensa produce osteomalacia.
- Si es moderada produce osteoporosis. Es por eso que vemos mas osteoporosis que osteomalacia.

Los cambios en la concentracin srica de calcio y fsforo regulan la secrecin de calcitriol, que es la hormona activa.
Sabemos que la vitamina D viene del colesterol, se forma primero la 25 hidroxi vitaminaD, que tiene que pasar por el hgado para
convertirse en la 25 hidroxi y luego en el rin se convierte definitivamente en calcitriol que es la hormona activa. Por eso en
personas mayores con insuficiencia renal no podemos dar vitamina D, sino que daremos calcitriol directamente que es ms caro
y ms hipercalcmico.

285
 CAUSAS DE OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA VITAMINA D:
- Adquiridas:
o Inadecuada exposicin solar.
o Deficiencia de aporte diettico.
o Enfermedades digestivas causantes de malabsorcin.
o Tratamiento con fenobarbital.
o Insuficiencia renal.
- Hereditarias:
o Raquitismo vitamino D dependiente de tipo I.
o Raquitismo vitamino D dependiente de tipo II.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FSFORO:

- Adquiridas:
o Deficiencia de aporte diettico.
o Tratamiento con hidrxido de aluminio.
o Tubulopatas (sndrome de Fanconi).
o Osteomalacia hipofosformica idioptica del adulto.
o Osteomalacia hipofosformica idioptica asociada a tumor.
- Hereditarias:
o Raquitismo hipofosformimco ligado al cromosoma X.
o Raquitismo hipofosformimco autosmico dominante.
o Raquitismo hipofosformimco con hipercalciuria
OTRAS CAUSAS:
- Flor o Aluminio
- Etidronato
- Hipofosfatasia
- Fibrognesis imperfecta ossium.

De las tres causas que tenemos vamos a empezar por las ms frecuentes que son las ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LA VITAMINA D. Ya hemos dicho que osteomalacia y raquitismo se parecen, su diferencia radica en el momento en el que
aparece, si aparece en el adulto hablaremos de osteomalacia, en cambio si aparece en el nio hablaremos de raquitismo. Como
casi todo en el cuerpo las alteraciones de la vitamina D pueden ser adquiridas o hereditarias.
- Adquiridas:
o Dentro de las adquiridas una de las cosas ms importantes es decirle a las personas mayores que tomen el sol,
ya que la inadecuada exposicin solar es uno de las causas ms frecuentes de osteomalacia.
o Asimismo la osteomalacia puede estar causada por un dficit de aporte diettico, porque como ya conocemos
la vitamina D est en muy pocos alimentos. De hecho se aconseja que cuando tomen leche desnatada, se la
tomen enriquecida con vitamina D (porque sino al desnatarla se llevan toda la vitamina D y puede derivar en
osteomalacia).
o Tenemos tambin enfermedades digestivas causantes de malabsorcin, como pueden ser la enfermedad
celaca, la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa).
o Personas que se encuentran en tratamiento con fenobarbital tambin tienen una riesgo de aparicin de
osteomalacia, y es que casi todos los antiepilpticos la producen.
o Por ltimo, la insuficiencia renal tambin es causante de osteomalacia

- Hereditarias: dentro de las mismas tenemos dos:

o Raquitismo vitamino D dependiente de tipo I.
o Raquitismo vitamino D dependiente de tipo II.

Sin embargo dentro de las alteraciones del metabolismo de la vitamina D destacaremos las adquiridas en concreto el
dficit de toma de sol. Debemos pues decir a nuestros paciente que tomen el sol, no vale tomar el sol a travs de los cristales, sino
que tiene que darnos directamente en la piel. Con que nos d el sol en cara y manos resulta suficiente.

286
 Dentro de la segunda causa de osteomalacia encontramos las ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL FSFORO:
volvemos a distinguir entre causas adquiridas y hereditarias.
- Adquiridas:
o Deficiencia de aporte diettico. En este caso con la dieta tenemos un aporte suficiente, puesto que el fosforo
su que se encuentra en ms alimentos en comparacin con el calcio. De modo que la osteomalacia por esta
causa la encontraremos en personas que no comen.
o Tratamiento con hidrxido de aluminio, al ser un quelante del fsforo nos da una disminucin del fosforo en
sangre, es por ello que puede ser el causante de osteomalacia.
o En tubulopatas como el sndrome de Fanconi, nos elimina el fosforo en le rin.
o Por ltimo tenemos la Osteomalacia hipofosformica idioptica del adulto y la Osteomalacia hipofosformica
idioptica asociada a tumor.

- Hereditarias: dentro de las hereditarias tenemos los raquitismos que como citamos previamente comienzan en la niez:
o Raquitismo hipofosformimco ligado al cromosoma X.
o Raquitismo hipofosformimco autosmico dominante.
o Raquitismo hipofosformimco con hipercalciuria

Dentro de OTRAS CAUSAS encontramos diversos frmacos como:

- El flor que se usaba antes en la osteoporosis y se vea que daba ms fracturas como consecuencia de una mala
mineralizacin.
- Aluminio: como hablbamos antes de los anticidos.
- El etidronato es un bifosfonato que fue el primero que se empez a utilizar, haba que darlo 15 das y durante 2 meses y
medio dar calcio y vitamina D porque tambin produca osteomalacia. De hecho ya casi no se emplea desde que hay otras
opciones.
- Por ltimo la hipofofatasia, que es el dficit de la fosfatasa alcalina. Es raro el dficit nutricional por el elevado contenido
en fsforo de los alimentos. La alteracin de la absorcin da lugar a sndrome de Fanconi. El rin es el principal regulador
de la homeostasis del fsforo.
- Alteraciones en el colgeno de la matriz sea.

CLNICA
Es ASINTOMATICA en el inicio. El enfermo, que suele ser una persona mayor o un nio en el caso de raquitismo (en el
que suele aparecer ms porque la deformidad sea es mayor), aparece:
- Dolor seo difuso
- Fracturas
- Debilidad muscular
- Alteracin de la marcha: conocida como marcha anserina. Es la llamada marcha del pato, los pacientes van
balancendose.

RADIOLOGA
Si en el momento de aparicin de la clnica hacemos una radiografa veremos:
- Vertebras con aspecto de cristal esmerilado, se ve que hay partes que han perdido calcio. Si adems a esto se le suma
algn pequeo traumatismo puede haber:
- Disminucin de la altura vertebral: en forma de cua o de dibolo. Esto es indistinguible de la osteoporosis, de modo
que para realizar el diagnstico recurriremos al laboratorio y realizacin de una biopsia.
- Disminucin del espesor de la cortical de los huesos largos: y produce pseudofracturas o lneas de Looser- Milkman.
- Imagen de sal y pimienta en el crneo. Son como pequeos puntitos en el crneo.
- Ensanchamiento de sacroilacas y snfisis pbica porque al no estar mineralizada no hay calcio y parece que esta
ensanchada.

287
LABORATORIO
A continuacin contamos con un esquema en el que recoge las enfermedades del metabolismo seo que cursan con
osteopenia.

El problema de la osteoporosis es que hay un defecto del remodelado seo, puesto que hay un aumento de la
destruccin con una remodelacin incompleta. En este caso todos los parmetros, tanto el calcio, como el fsforo, como la
fosfatasa alcalina estarn normales.
Si por el contrario encontramos una osteomalacia por hipovitaminosis D, encontraremos tanto el calcio como el fsforo
disminuidos y las fosfatasas alcalinas incrementadas como intento de compensacin.
En caso de una osteomalacia debido a una disminucin de fsforo (hipofosforemia), estaremos ante una concentracin de calcio
srico normal, una disminucin de fsforo y un incremento de las fosfatasas alcalinas.
Por ltimo, en caso de que estemos ante una ostetis fibrosa qustica (hiperparatiroidismo), tendremos una PTH aumentada. Lo
primero que sucede es una disminucin del fsforo srico, seguido de un incremento de la concentracin del calcio y por ltimo
encontraremos unas fosfatasas alcalinas incrementadas.
El diagnostico del hiperparatiroidismo lo realizaremos por la determinacin de la enzima la PTH, y una vez lo tenemos
si queremos conocer la causa podemos hacer una gammagrafa para contrastar una hiperplasia de las 4 glndulas paratiroideas o
bien un adenoma. En caso de que tengamos una hiperplasia de las 4 glndulas paratiroideas, podramos quitar alguna de ellas. Y
en caso de adenoma lo quitamos y resolvemos el problema.
Siempre cuando vayamos a tratar estas enfermedades tenemos que hacer una determinacin para saber por dnde
vamos. Por ejemplo en el diagnostico de la ostoeoporosis tenemos que pedir siempre una determinacin de PTH.

DIAGNOSTICO
El diagnostico lo podemos dividir en funcin de que lo hagamos de manera precoz o de manera tarda:
De manera precoz solo podemos verlo mediante biopsia sea que es un mtodo cruento. En la que observamos en dicha
biopsia sea es un aumento de la superficie (<10%) y del grosor de la capa osteoide (15Um) y un desfase de la mineralizacin
mayor de 100 das.
De manera tarda el diagnostico se basa en la clnica, radiologa y bioqumica.

TRATAMIENTO

OSTEOMALACIA POR DFICIT DE VITAMINA D,

A dems de decir que salga a la calle y pasee para que le d el sol, vamos a dar un suplemento de vitamina D y calcio
para obtener valores de 30ng/ml. Tenemos por un lado productos que llevan vitamina D y por otro productos que llevan calcio y
vitamina D.
Entre los que llevan slo vitamina D tenemos el calcifediol (que es la vitamina D2), daremos en dosis de 1 ampolla a la
semana y conseguimos los 30ng/ml. En caso dee que no toleren el calcio, se da slo esta vitamina, ya que gracias a ella se absorver
mejor el calcio. La vitamina D se puede dar de tres formas diferentes: oral unida con calcio, con calcitriol (enfermos con IR), o en
ampollas semanal o mensula.
Por otro lado tenemos frmacos que combinan tanto el calcio como la vitamina D, a dosis de 1500 mg de calcio y 400
UI dos veces al da.
Han salido preparados con ms dosis de calcio y vit D pero se ha visto que si hay mucha cantidad de calcio se satura el
receptor y no funciona de manera correcta. Por eso siempre se dice que la administracin adecuada son dos veces al da. En
concreto se recomienda que se d despus de comer, puesto que el calcio necesita de la acidez del estmago para absorberse.
Por ello su toma junto con el omeprazol estara contraindicada, de este modo concluimos que Bifosfonatos se toman por la
maana en ayunas, y el calcio y fsforo despus de comer (almuerzo y cena) para facilitar su absorcin gracias a la acidez del
estmago. Recientemente ha salido otra vit D que se toma una vez al mes son 25.000 UI y es la vitamina fisiolgica (vitamina D1).

288
OSTEOMALACIA CON DISMINUCIN DEL FSFORO
Podemos darle fosfato oral 1-3 gramos al da repartido en 3-4 tomas y calcitriol (1-1.5 microgramos/da) y es la prenda
activa.

CASOS PARANEOPLSICOS
Sse extirpa el tumor y se elimina el problema. Los tumores suelen ser del tipo mesenquimatoso, fibromas,
osteoblastomas, se dan sobre todo en adultos.

ENFERMEDAD SEA DE P AGET

DEFINICIN
Es un trastorno esqueltico crnico y focal de causa desconocida. Es poco frecuente y muchas veces asintomtico, por
lo que muchas ocasiones se descubre por radiografa de manera causal.
Se caracteriza porque aumenta el nmero, tamao y actividad del osteoclasto (elimina hueso).
Asimismo, hay una aceleracin del recambio seo de modo que en lugar de formarse un hueso laminar, se forma un
hueso plexiforme, el cual tiene una resistencia disminuida al ser un hueso muy vascular.
Suele aparecer sobre los 60 aos y es ms frecuente en varones.

EPIDEMIOLOGIA
- Es la enfermedad sea mas frecuente tras la osteoporeosis.
- Se diagnostica por encima de los 60 en varones.
- Prevaleca en Espaa del 1.2%.
- Diversos estudios sugieren que est disminuyendo la prevalencia y la gravedad de la enfermedad.

ETIOLOGA
Es una enfermedad multifactorial de la cual no conocemos muy bien su causa, pero encontramos factores ambientales y
genticos.
Dentro de los factores ambientales los ms importantes son los microorganismos y se habla de:
- Contacto con perros en la juventud.
- Consumo de carne de vacuno no controlada o de agua no tratada.
- Infeccin persistente vrica.

Entre los factores genticos encontramos:

- Son sndromes familiares con lesiones simialres a las de la enfermeda dosea de paget.
- Sonalteraciones de comienzo precoz.
- Se inclyen EP familiar de comienzo temprano, osteolisis expansiva familiar, osteolisis exapnsiva esqulitca,
miopata por cuerpos de inclusin hereditaria

FISIOPATOLOGA
En la fisiopatologa de la enfermedad sea de Paget encontramos:
- Un recambio seo acelerado:
o En la primera fase lo que hay es un aumento de la resorcin sea, conocida como fase osteoltica.
o De modo que tras la aparicin de dicha lesin osteoltica en la que destruye hueso encontraremos una formacin
sea exagerada compensadora, conocida como fase osteoblstica.
- Se forma hueso pero muy aumentado de tamao, denso y frgil porque es un hueso muy desorganizado, plexiforme,
con muchsima vascularizacin.
- A diferencia de la osteomalacia aqu la mineralizacin es normal, el calcio es normal, ya que el problema es del
osteoclasto.
- Los huesos al ser de mayor tamao y ms vascularizados, sufren deformacin y fracturas. Es por ello que muchas veces
los traumatlogos se niegan a poner prtesis en este tipo de pacientes porque al estar vascularizados sangrarn mucho
y las prtesis no irn bien.
- Por ltimo, se caracteriza tal y como dijimos antes por una hiperactivacin de osteoclastos por citoquinas.

289
CLNICA Y COMPLICACIONES
Se caracteriza porque la mayora son ASINTOMTICOS, siendo diagnosticadas de manera causal al hacer radiografa por
otro motivo, o por fosfatasa alcalina alta en una analtica.
Son asintomticos salvo que haya complicaciones que provoquen dolor y deformidad sea. Varan segn la extensin y
el lugar donde asienten las lesiones (de modo que pueden ser mono o poliosttica). No ser lo mismo que asiente en un dedo,
vertebra, sacro, tibia, fmur
Estos huesos tienen aumento del calor local por aumento de la vascularizacin sea.
Si la clnica es asintomtica, veremos que las complicaciones nos pueden llevar al diagnstico de la enfermedad.

MANIFESTACIONES EN LA ENFERMEDAD SEA DE PAGET

MANIFESTACIONES PROPIAS
- Dolor seo (<5% de los casos). El hueso est grande pero no duele.
- Deformidad sea
- Aumento del calor local. Porque el hueso est muy vascularizado.
COMPLICACIONES:
- Locales:
o Artropata secundaria:
Por vecindad
Artrosis por alteraciones del alineamiento. Sobre todo en rodilla.
o Complicaciones neurolgicas:
Por compresin:
Pares craneales
Compresin races nerviosas
Hidrocefalia, si hay un incremento del LCR
Compresin medular
Por fenmeno de robo vascular. Que puede dar lugar a insuficiencia cardiaca
de alto gasto.
o Fracturas:
Incompletas
Completa
o Tumores seos fosteosarcoma (<0.5%).

- Sistmicas:
o Alteraciones cardacas:
Insuficiencia cardiaca de alto gasto
Calcificacin artica
Bloqueos de conduccin
o Trastornos metablicos:
Hipercalcemia.

En la radiografa queda representada una artrosis secundaria. Las

caderas estn deformadas y vemos que han hecho una protrusin acetabular
y se han metido dentro de la cavidad plvica. Imaginemos lo difcil de operar
esto, puesto que tendran que hacer un cotilo nuevo y la cabeza del fmur. Y
la verdad es que el enfermo tiene muy pocas posibilidades de que le operen.
Asimismo, si nos fijamos en el hueso tiene muchas zonas negras debido a la
esclerosis, se diagnostica fcilmente.

290
EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS

RADIOLOGA
Fundamentalmente es la que nos permite saber si estamos ante una fase ltica, esclertica o mixta y vara segn el tipo
de hueso, en cada hueso vamos a ver una imagen distinta.
- Fase evolutiva
- Tipo de hueso

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS DE LA ENFERMEDAD DE PAGET

Evolucin de la lesin radiolgica
- Fase precoz: principalmente ltica:
o Imagen V invertida en huesos largos.
o Osteoporosis circumscripta en crneo.

- Fase mixta: lesiones lticas y esclerosas:

o Engrosamiento cortical (formacin subperistica).
o Perdida de la diferenciacin entre la cortical y la medular.
o Acentuacin (engrosamiento o rarefaccin) de las trabculas.

- Fase tarda:
o Engrosamiento de huesos largos.
o Aumento del tamao de los huesos (formacin subperistica).
o Esclerosis:
Aumento de densidad uniforme (p.ej., vrtebra de marfil).
reas mixtas de esclerosis y radiotransparencia.

Imgenes caractersticas
- Engrosamiento del diploe e imgenes algodonosas en crneo.
- Vertebras en marco, aquella que est aumentada de tamao y se ve como un marco
alrededor.
- Vertebras hiperdensas (vertebra de marfil)
- Engrosamiento de la lnea iliopectnea en pelvis
- Protrusin acetabular. Fmur dentro de la cavidad plvica.
- Incurvaciones y fracturas en forma de fisuras corticales en huesos largos.

GAMMAGRAFA
Nos permite identificar si se trata de una fase precoz, donde habra captacin (al poner contraste capta las zonas donde
hay ms actividad), y para establecer el grado de extensin de la misma.

BIOPSIA SEA
Por norma general no se realiza ya que no es necesaria, nos sirve para descartar tumores tanto lticos como
metastsicos. Muchas veces tenemos dudas con tumores de prstata y llegan en ocasiones pacientes con sospecha de Paget,
cuando realmente estamos ante un cncer de prstata.

291
LABORATORIO
En el laboratorio encontramos un aumento de los marcadores del remodelado seo:
- Inespecficos: son inespecficos puesto que no nos distinguen una osteomalacia de una enfermedad sea de Paget,
puesto que vemos un incremento de la fosfatasa alcalina total y de la hidroxiprolina.

- Especficos: isoenzima sea de la FA (imaginemos que hay un incremento aislado de la FA, si hay un incremento de la
GGT alcalina podemos pensar que hay un problema heptico, pero si solo est la FA tenemos que ir a la glucosa para
confirmar que es de origen seo), fragmento aminoterminal del propptido del colgeno I, y el telopptido
aminoterminal (los dos ltimos son marcadores de formacin sea).

DIAGNOSTICO
El diagnostico como ya hemos dicho nos lo da:
- Radiologa casi con total seguridad, cuando vemos una radiografa sabemos si estamos ante un Paget o no.
- Biopsia ante dudas de que estemos ante un Paget o bien para descartar tumor.
- Gammagrafa sea para estudiar la extensin.
- Marcadores del remodelado seo para determinar la actividad.

Es muy importante el diagnstico de dicha enfermedad, porque si se hace en la fase ltica o precoz, existe tratamiento
para intentar que no se siga destruyendo el hueso. Si por el contrario se diagnostica en fases ms avanzadas ya no habr
tratamiento.

ALGORITMO DE EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE PAGET

1. Lo primero que se hace ante una sospecha clnica es escribir y completar la historia con la clnica del paciente (dolor
seo, fracturas, deformidad de huesos). Haremos tambin una Rx y el laboratorio con marcadores de formacin y
destruccin sea. La sospecha clnica es rara, porque suelen ser asintomticas.
2. Posteriormente pasamos a la evaluacin clnica, consistente en la anamnesis y exploracin del paciente.
3. Si ya queremos saber si este paciente tiene una nica afectacin o ms de una haremos un diagnstico de extensin, es
decir, una gammagrafa sea.
4. El siguiente paso es realizar el diagnostico de actividad, para ello pediremos una bioqumica, FAT, y GGT, para descartar
que sea un problema heptico frente a un problema seo. En caso de duda se pedir FAO, PINP o NTX.
5. La confirmacin radiolgica la haremos mediante Rx en al menos uno de los lugares afectados.
6. En caso de no confirmacin, haremos un diagnostico diferencial por medio de una biopsia sea.

292
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedades ocnochematologicas: linfomas, mieloma, metstasis seas osteocondensante y mielofibrosis.
- Distrofia y displasias seas: osteopetrosis, picnodisostosis, osteopoiquilosis, osteopata estriada, ostetis condensante
del ilaco y osteodistrofia renal.

TRATAMIENTO
El objetivo principal en el tratamiento de dicha enfermedad es:
- Limitar progresin y complicaciones (para ello debemos actuar sobre los osteoclastos)
- Controlar las manifestaciones clnicas

INDICACIONES
- Tratar a pacientes sintomticos (si tenemos una enfermedad sea de Paget con la FA normal y al enfermo no le duele, lo
miramos una vez al ao por eso de que puede derivar en un osteosarcoma)
- Tratar las lesiones osteolticas
- Tratar para prevenir deformidades y complicaciones
- Tratar a pacientes jvenes (<60 aos) que son los menos frecuentes porque es una enfermedad tpica del varn y mayor

EVITAR MANIFESTACIONES CLNICAS

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Analgsicos habituales
- Rehabilitacin y uso de bastones, ortesis de diversos tipos.
- Bifosfonatos. Hace aos se usaba la calcitonina pero actualmente est solamente indicada en fracturas vertebrales como
analgsicos. A cambio se usan los bifosfonatos porque lo que hacen es inhibir al osteoclasto. Los ms usados son
risedronato (indicado tanto para la osteoporosis como para la enfermedad de Paget) y zoledronato. Ambos deben ser
suplementados con valvio y vitamina D.
o El risedronato en la osteoporosis lo normal es usar dosis semanal de 35mg tomado en ayunas dos das en
semana, o bien una dosis de dos comprimidos al mes. Pero en el Paget lo que se usan son 30mg durante 30 o
60 das, en este caso se toma durante todos los das porque necesitamos una inhibicin potente del
osteoclasto.
o El zoledronato es un bifosfonato que slo se tiene por via IV y se pone una dosis anual de 5mg y est actuando
durante el ao. stos tienen mucha apetencia por el hueso y podemos ponerlo durante un ao porque se va
liberando poco a poco.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Fractura, donde se colocarn clavas o prtesis.
- Deformidad. Esta indicado, pero normalmente los traumatlogos no lo operan.
- Artropata pagtica, si hay artrosis y el enfermo esta asintomtico se le puede poner una prtesis.

EVALUACIN DEL TRATAMIENTO

- En casos sintomticos, si se alivia la clnica.
- Evaluacin de los marcadores de recambio seo, sobretodo fosfatasa alcalina total. Para considerar mejora debe
haber una disminucin entre el 50-75% de esta enzima.

REPETICIN DEL TRATAMIENTO

- No antes de los 6 meses si es el risedronato y el zoledronato no antes del ao.
- Si aparece clnica o nueva lesin ltica, que ha de tratarse precozmente para evitar que el hueso se deforme.

293
TEMA 14. ARTRITIS INFECCIOSAS Y ESPONDILITIS INFECCIOSAS
ARTRITIS INFECCIOSAS
Invasin microbiana articular, con afectacind e la membrana sinovial y respuesta inflamatorio. Puede deberse a una
infeccin bacteriana (pigena), viral y fngica.
Adems pueden dar lugar tanto a una artritis aguda (sobre todo por bacterias con gran virulencia) como artritis crnica
(son aquelllas bacterias con menor virulencia, como las micobacterias).
Tienen una morbilidad importante, provocando un 50% de secuelas funcionales. Sin embargo el pronstico vital es bueno.

EPIDEMIOLOGA
- Incidencia en articulaciones nativas: 2-10 casos/100.000 personas/ao.

FACTORES DE RIESGO DE ARTRITIS BACTERIAN A PIGENA

- Enfermedad articular previa, ya que estas infecciones se trransmiten por va hematgena.
- Enfermedades crnicas subyacentes.
- Inmunodeficiencias humorales o celulares.
- Traumatismos: incluye ciruga e inyecciones intraarticulares de corticoides.
- Uso de drogas intravenosas.
- Endocarditis infecciosas.
- Prtesis articulares.

PATOGENIA

LLEGADA DE MICRAOORGANISMOS
- Dimesacin hematgena: bacteriemia clnica o siliente.
o Piel, aparato respiratorio, aparato urinario.
o Manipulaciones dentales, ginecolgicas o urinarias.

- Inoculacin directa.
o Ciruga, trauamtismo, inyeccin percutnea, artroscopia.
o Foco adyacente seo o de partes blandas.

RESPUESTA INFLAMATORIA
- Proliferacin bacteriana subsinovial, respuesta de polimorfonucleares, lquido purulento.

DESTRUCCIN CARTILAGINOSA Y SEA

- Toxicidad directa de microorganismos
- Clulas fagocticas: clulas sinoviales, PMN
- Enzimas proteolticas y citosinas proinflamatorias: IL-1, IL-6, TNF-alfa
- Aumento de la presin intraarticular: lesin tisular por isquemia.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La localizacin, intensidad y el pronstico dependern de los factores de microorganismos y del husped. Sea de una
forma u otra siempre habr en menor o mayor medida, impotencia funcional de la articulacin afecta.

ETIOLOGA
- Staphulococcus Aureus. 46%.
- Estafilococos coagulasa negativa. Causa frecuente por prtesis. 4%.
- Streptococcus pyogenes. 8%.
- Streptococcus pneumoniae 7%.
- Otros estreptococos 7%.
- Escherichia coli. 4%.

294
CLNICA

LOCALIZACIN
Lo ms habitual es que sea monoarticular, llegando al 80-90%. Igualmente es ms frecuente la afectacin de grandes
articulaciones, en este orden: rodillas, cadera, hombros, toillos y codos. Aunque tambin puede aparecer en pequeas, como en
la clavcula y en las manos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
- Fiebre alta y escalofros, con afectacin general en el 70%. La ausencia de fiebre NO EXCLUYE.
- Instauracin en horas o da.
- Dolor, tumefaccin, calor, enrojecimiento e incapacidad funcional. Pueden ser poco relevantes en pacientes spticos.
- Antecedentes de procedimientos o eventualmente puncin accidental.

EXPLORACIN CLNICA
- Tumefaccin habr siempre; calor y derrame articular dependiendo de la etiologa (habr en streptococo); y, a veces,
eritema. As el micobacterias o brcela no habr estos tipos de sntomas de inflamacin.
- Movilidad activa y pasiva muy sensible y disminuida.
- Sntomas o signos de infecciones distantes.

MANIFESTACIONES ANALTICAS
- Leucocitosis con neutrofilia, frecuente pero no constante.
- VSG y PCR elevadas. Adems sirven para ver la evolucin de la enfermedad ante el tratamiento.

DIGNSTICO

LIQUIDO SINOVIAL
Lo ms importante es la artrocentesis, a veces dirigida por control radiolgico para ver las caractersticas del lquidio
sinovial con anlisis celular y bioqumico. Es importante no atravesar tejidos baldnos potencialmente infectados.
- Liquido turbio o purulento, con viscosidad disminuida.
o Leucocitos > 50.000/microL, con 90% de PMN.
o Glucosa < 50% de la plasmtica.
o Descartar microcristales.
- Tincin de Gram y cultivo del lquido sinovial para el diagnstico etiolgico. Sobre todo para el tratamiento emprico que
hay que poner. El cultivo se har en funcin de las sospechas clnicas.

OTROS ESTUDIOS ETIOLGICOS

- Hemocultivos, que son positivos en el 50%. Siempre que haya fiebre alta hay que hacer hemocultivo. En caso de que
sucediera en una cadera, aunque se pueda hacer una artrocentesis, esto puede ser difcil, y el hemocultivo es una buena
opcin.
- Cultivos de focos distantes.
- Estudios serolgicos.

ESTUDIOS RADIOLGICOS
RADIOLOGA SIMPLE
- Descartar foco de osteomielitis.
- Imagen basal para observar evolucin
o La evolucin puede ser rpidamente progresiva.
- Descartar patologas subyacentes.

295
ECOGRAFA
- Sensible para derrame, gua para puncin articular.

GAMMAGRAFA
- Sensible, pero poco especfica. Ee buena sobre todo para ver focos silentes, ya que puee haber diferentes puntos
gammagrficos positivos pero sin clnica ninguna.

TC Y RM
- Articulaciones profundas.
- Secuenstros seos y osteomielitis.
- Lesiones y colecciones de partes blandas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
Si el cultivo no da el diagnostico y no es positivo, hay que hacer BIOPSIA SINOVIAL para descartar esto.

CADIDIASIS OSTEOARTICULAR
Hay que saber que esto es muy raro, excepto en pacientes drogadictos, donde adems es muy frecuente afectacin
esternocostal en forma de rosario. Adems suele acompaarse de foliculitis.

OTROS
- Enfermedades del tejido conjuntivo.
- Artritis por microcristales.
- Sarcoidosis.
- Artritis perifrica de las espondiloartropatas.
- Artritis asocaida a enfermedad inflamatoria intestinal.
- Enfermedad de Whipple.
- Fiebre mediterrena familiar.
- Neoplasias hematolgicas.

TRATAMIENTO

PROTECCIN DE LA ARTICULACIN
- Reposo, en extensin y sin carga.
- Movimientos isomtricos, movilizacin pasiva posterior para evitar la rigidez de la articulacin por inmovilidad.
- Analgesia para el dolor.

DRENAJE DIARIO
- Puncin percutnea, lavados con salino y cultivos diarios.
- Drenaje: artroscopia o quirrgico (cadera, tabicaciones).
- Sinovectoma: micosis, tuberculosis (casos seleccionados).

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
- Precoz: emprico inicilamente y especfico posteriormente.
- Por va intravenosa inicialmente cuando se sospecha sepsis o porque hay un patgeno como el S. aureus, que para
alcanzar concentraciones antimicrobianas bactericidas es necesario el tratamiento intravenoso. Pero, si la persona tiene
una brcela o tuberculosis se llevar a cabo por va oral.
- Duracin de 4 semanas aproximadamente cuando es aguda, adecundolo a la etiologa y la evolucin del paciente.

296
ESPONDILITIS INFECCIOSAS. ESTUDIO CLNICO Y TRATAMIENTO

PATOGENIA
- Diseminacin hematgena: arterias segmentarias.
- Infeccin post-operatoria.
- Focos distantes: piel y partes blandas, aparato urinario, aparato respiratorio, endocarditis infecciosa, UDVI.
- Afectacin de disco intervertebral y vrtebras adyacentes. Puede afectar a ambas carillas vertebrales, o slo a una. A
veces la disminacin hematolgica afecta a diversos discos.
- Complicacin neurolgica, abscesos epidural y de psoas.

ETIOLOGA
- Espondilitis brucelar (44%). Esta no se da en Espaa, porque no hay brucelosis.
- Esponditilis tuberculosa (35%).
- Espondilitis pigena (21%).
o Staphulococcus aureus 40%.
o Staphulococcus epidermidis 29%.
o Streptococcus viridans 2%.
o Escherichia coli 8%. Suele ser o por quirrgica o por foco urinario.
o Propionebacterium, se piensa que actualmente es frecuente. Requiere crecimiento en medios anaerobios y
antes no se haca por lo que no se saba cul era su etiologa. Hoy s.

LOCALIZACIN
Se localizan en cualquier tramo. El ms frecuente es el lumbar, aunque tambin se da en cervical. La tuberculosa por su
parte es ms comn en la torcica.

CLNICA
- Dolor insidioso, sensibilidad local e impotencia funcional en el 90%.
- Fiebre en menos del 50%, siendo ms normal febrcula y fiebre moderada. En la tuberculosa slo fiebre en el 30%;
mientras que en la pigena en un tercio de los pacientes.
- Afectacin neurolgica, motora o sensitiva en el 15%.
- Deformidad de columna. La tuberculosis como es ms crnica y siliente se diagnostica ms tarde, y puede que se produzca
una rotura de vrtebra que le produzca al paciente una cifosis.

DIAGNSTICO
Hay que hacer hemograma, hemovultivos (en las pigenas hasta un 40% son positivos), serologa de brucella,
radiografas Y en caso de que se diagnostique se pude prescindir de la puncin, ya que se tiene en 24 horas.
En caso de que todo esto sea negativo, el diagnsotico se hace mediante puncin-BIOPSIA. Siempre que se sospeche esta
enfermedad hay que hacer una puncin-biopsia guiada por tcnicas de imagen, habitualmente por TC. Adems en caso de que
existiera una coleccin se evacua.

RESUMEN
- Diagnostico
o Gran nivel de sospecha.
o Si hay clnica sugerente hay que pedir VSG, PCR y leucocitos porque suelen estar elevados.
o Hemocultivos, radiografa de torax (tuberculosis) y estudios serolgicos.
- Estudio radiolgico de columna apropiado
o Extensin del dao y compromiso neurolgico.
o Radiologa simple: sensibilidad del 30%.
o RM. Es obligada su realizacin para extensin y complicaciones (sepsis epidural).
- Biopsia gudia por TC o abierta.

297
TRATAMIENTO
- Proteccin de la estabilidad de la columna
o Reposo para evitar rotura vertebral y cors externo para que la persona se pueda mover cuando el cuadro agudo
haya desaparecido.
o Analgesia

- Proteccin y restauracin de los compromisos neurolgicos

o Monitorazacin neurlogica estrecha

- Tratamiento quirrgico
o Abscesos epidurales con dficit neruolgico o abscesos paravertbrales importantes.
o Fracaso del tratmaineto mdico.
o Inestabilidad de la columna vertebral.

- Tratamiento antimicrobiano
o Precoz: emprico inicialmente y especfico posteriormente.
o Por va intravenosa inicialmente.
o Duracin 4-6 seanas, que dependr de etiologa y evolucin.

PRONSTICO
- Pocas personas fallecen. En la tuberculosis vertebral hasta un 7%.
- El 40% en la vertebral y pigena hay secuelas funcionales:
o Dolor crnico como el ms frecuente.
o Paraparesia/pleja o tetraparesia/pleja.

298
TEMA 18. HIPERTIROIDISMO
FISIOLOGA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS: SNTESIS Y FUNCIN BIOLGICA EN EL ORGANIS MO

RECUERDO ANATMICO E HISTOLGICO

La glndula tiroides se localiza en la parte anterior del cuello, por debajo y lateralmente al cartlago tiroides. Tiene un
volumen aproximado de 20 cc y consta de dos lbulos laterales con un istmo que los conecta y cruza las superficies anteriores del
segundo y tercer cartlagos traqueales. Puede haber restos de tiroides por encima de la glndula a lo largo del camino del conducto
tirogloso (lbulo piramidal).
El tiroides est compuesto por folculos de coloide rodeado por clulas tiroideas. En el coloide se almacena parte de las
hormonas que sintetizan dichas clulas. Encontraremos algunos hipertiroidismos donde el tiroides sintetiza hormonas tiroideas
de forma excesiva y otros en los que el aumento de hormonas tiroideas circulantes se debe a la destruccin del folculo tiroideo,
de forma que se liberan las hormonas que haba almacenadas en el coloide.

SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS

Para la sntesis de hormonas tiroideas, es necesario en primer lugar disponer de receptores de la hormona
tiroestimulante (TSH), que se localizan en la membrana basal del tirocito. La unin de la TSH a su receptor estimula el crecimiento
del tirocito y la sntesis de hormona tiroidea.
Las molculas de yodo penetran en el tirocito gracias al transportador NIS. La peroxidasa tiroidea (TPO), anclada en la
parte luminal de la clula folicular tiroidea, produce la oxidacin del yodo a travs del perxido de hidrgeno, formando el
intermediario yodante. Este compuesto reacciona con residuos especficos de tirosina presentes en la tiroglobulina,
obtenindose monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). La unin de estos da lugar a la triyodotironina (T3), mientras que
la unin de dos molculas de diyodotironina origina tiroxina (T4).
Las hormonas tiroideas formadas tras el acoplamiento se almacenan en el coloide presente en el lumen de los folculos
tiroideos unidas a la tiroglobulina. Para que las hormonas puedan ser liberadas a la circulacin sistmica, la tiroglobulina es
internalizada hacia el interior del tirocito, y de aqu, luego pasa a la sangre. El coloide es captado en pequeas gotitas por macro
y micropinocitosis, seguido de endocitosis. Las vesculas endocticas se fusionan con los lisosomas y tienen lugar un proceso
proteoltico y degradador de tiroglobulina. Se liberan entonces MIT, DIT, T4 y T3 de la tiroglobulina, tras la ruptura de los enlaces
peptdicos que mantienen estas yodotirosinas y yodotironinas con la tiroglobulina. Las hormonas tiroideas pasan de los lisosomas
al citosol y posteriormente al plasma.
El tiroides sintetiza 97% de T4 y 3% de T3. La hormona activa perifrica es la T3, y T4 realmente es una prehormona. Esta
se transforma en T3 por accin de dos diyodinasas (D1 y D2).

299
REGULACIN DE LA SNTESIS DE LAS HORMONAS TI ROIDEAS
La TRH, hormona liberadora de tirotropina o tiroliberina, producida en el hipotlamo, estimula
la liberacin de TSH en la hipfisis. A su vez la TSH pasa a la circulacin y acta sobre las clulas tiroideas,
favoreciendo la produccin de hormonas tiroideas (T3 y T4). La T3 y T4 por su parte inhiben la liberacin
de TSH en la hipfisis y en menor medida tambin inhibe la sntesis de TRH en el hipotlamo,
establecindose de este modo un circuito de retroalimentacin negativo. Los estrgenos, en cambio,
ejercen un efecto positivo sobre la hipfisis, promoviendo la liberacin de TSH, y por tanto, la sntesis de
hormonas tiroideas.

EFECTOS DE LAS HORMO NAS TIROIDEAS EN EL ORGANISMO

En resumen, la hormona tiroidea incrementa el metabolismo basal, tienen efectos catablicos en el organismo.
La hormona tiroidea es de gran importancia para el desarrollo fetal del sistema nervioso central. Durante las primeras 12-14
semanas el tiroides no est formado y los efectos biolgicos de no recibir suficiente hormona tiroidea materna pueden ser muy
graves.

CONCEPTO DE HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo comprende el conjunto de trastornos secundarios a una hiperproduccin de hormonas tiroideas por
la glndula tiroides.
La tirotoxicosis hace alusin al compendio de manifestaciones fisiolgicas y bioqumicas asociadas a la existencia de
cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
Segn el Harrison la tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinnimo de hipertiroidismo,
que es el resultado de un exceso de funcin tiroidea. No obstante, las principales causas de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo
causado por la enfermedad de Graves, el bocio multinodular txico y los adenomas txicos.
Aun as la realidad es que se utilizan ambos trminos (tiroxicosis e hipertiroidismo) de forma indistinta.
Las manifestaciones del hipertiroidismo dependen de la gravedad de la enfermedad (cuanto mayor sea el exceso de
hormona tiroidea, ms intensas sern las manifestaciones), de la edad del paciente y el trastorno especfico que origine la
tirotoxicosis.

EPIDEMIOLOGA Y CLAS IFICACIN

En Espaa disponemos de escasos estudios, pero en Estados Unidos se llev a cabo un estudio muy amplio, publicado en
1997, el cual revelaba que entre el 0.5-0.8% de estadounidenses padecen hipertiroidismo.
El desarrollo de diversas formas de hipertiroidismo depende en parte del grado de yodacin de la poblacin. De modo
general, en poblaciones deficitarias de yodo es mayor la prevalencia de hipertiroidismo, mientras que cuanto menor sea este
dficit, la prevalencia de hipertiroidismo ser inferior. No obstante, esta relacin viene determinada, como veremos ms adelante,
por el tipo de hipertiroidismo que padece el paciente.

300
 Los trastornos hipertiroideos se clasifican en funcin del origen. Es decir, debemos diferenciar entre exceso de hormona
tiroidea por mayor produccin de la glndula tiroidea o por mayor liberacin:

A. TIROTOXICOSIS POR HIPERPRODUCCIN HORMONAL SOSTENIDA (HIPERTIROIDISMO):

- Enfermedad de Graves (50-80%, segn la poblacin en estudio)
- Bocio multinodular txico (10-15%)
- Ndulo txico (5%)
- Inducida por yodo (Jod-Basedow): aparece en personas con patologa nodular previa que en un momento
determinado reciben un exceso de yodo (por ejemplo por un contraste yodado) que provoca un aumento del
funcionamiento y la autonoma de esos ndulos tiroideos.
- Aumento de la secrecin de TSH (hipertiroidismo inducido por TSH). Hay un tumor que produce TSH, de forma
que estimula la produccin de T3 y T4 de forma constante. La T3 y T4 suprimirn la produccin de TSH por parte
de la hipfisis, pero la produccin de TSH por parte del tumor es autnoma, no se va a regular. De esta forma,
encontraremos una TSH inapropiadamente normal (los valores de TSH son normales cuando deberan estar
bajos, ya que la T3 y la T4 estn aumentadas) con T3 y T4 libres aumentadas.
- Hipertiroidismo gestacional. Se produce por una mutacin del receptor de TSH. La hormona -HCG generada por
la placenta es muy similar a la TSH, de forma que la -HCG se une al receptor de la TSH, estimulando al tiroides.
Ser un hipertiroidismo no mediado por TSH, ya que depende de la -HCG. La mola hidatdica y el carcinoma son
tambin causas de hipertiroidismo mediadas por -HCG.

B. TIROTOXICOSIS NO ASOCIADA A HIPERTIROIDISMO (el tiroides no fabrica ms hormona tiroidea, sino que libera ms al
torrente circulatorio):
- Tirotoxicosis facticia (ingesta excesiva de hormonas tiroideas)
- Tiroiditis subaguda
- Tiroiditis con tirotoxicosis transitoria (tiroiditis indolora, tiroiditis postparto)
- Tejido tiroideo ectpico (estruma ovrico, metstasis de cncer folicular de tiroides). Son causas muy raras.

La causa ms frecuente de hipertiroidismo es la de Graves, seguida del bocio multinodular txico y del
adenoma tiroideo.

301
DIAGNSTICO

HISTORIA CLNICA:
Anamnesis dirigida hacia manifestaciones clnicas
Exploracin fsica adecuada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Laboratorio (hormonas tiroideas)
Pruebas funcionales (gammagrafa)

HISTORIA CLNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

En el hipertiroidismo aumenta el metabolismo energtico basal, se genera ms calor. Segn la profesora, todo va ms
rpido.
La PIEL es hmeda y caliente, el pelo quebradizo, y las UAS sufren un proceso de onicolisis, defecto conocido como
uas de Plummer (es una separacin de la ua del lecho ungueal, relativamente infrecuente).
Muchas de estas manifestaciones son difciles de ver hoy en da porque se hacen despistajes de enfermedad tiroidea, con
lo que se detecta mucho antes de que aparezcan estos sntomas y signos.

A nivel OCULAR, los pacientes sufren una retraccin palpebral, ofreciendo la caracterstica mirada fija del paciente
hipertiroideo. Estos signos, que se producen por hiperactivacin simptica, suelen desaparecer al corregir el hipertiroidismo.
Debemos diferenciarlo de la oftalmopata de Graves, que se debe al aumento de tamao de los msculos retrooculares por
infiltracin de clulas inflamatorias y depsito de glucosaminoglucanos. La forma tpica de oftalmopata sucede en la enfermedad
de Graves-Basedow. Cuando el paciente no tiene hipertiroidismo, ni antecedentes de patologa tiroidea, se denomina enfermedad
de Graves oftlmica.

Sobre el SISTEMA CARDIOVASCULAR, el hipertiroidismo tiene un efecto inotrpico y cronotrpico positivo:

- Taquicardia (diurna y nocturna)
- Hipertensin sistlica
- Insuficiencia cardiaca en hipertiroidismo severo o descompensacin si existe cardiopata subyacente.
- (IMPORTANTE): Incremento del riesgo de arritmias supraventriculares, especialmente fibrilacin auricular. Hasta el
20% de los pacientes diagnosticados de hipertiroidismo desarrollan fibrilacin auricular, y entre el 15-20% (vara en
funcin del estudio) de los pacientes que padecen fibrilacin auricular, tienen hipertiroidismo de base. Segn la edad en
la que aparezca el hipertiroidismo y la alteracin tiroidea, el riesgo de desarrollar fibrilacin auricular es diferente. A
mayor edad mayor riesgo de padecer esta arritmia. No es infrecuente la presentacin de un hipertiroidismo en un
paciente anciano con una fibrilacin auricular como nica manifestacin significativa. De ah que cuando aparece una FA
hay que hacer un despistaje de patologa tiroidea.

A nivel RESPIRATORIO, el paciente sufre disnea basal y disnea de esfuerzo por aumento del consumo de oxgeno y de la
produccin de CO2, por debilidad muscular, por la presencia de bocio de gran tamao que genera compresin traqueal y por
hipertensin arterial pulmonar (raro).

Al estar aumentados el METABOLISMO y el GASTO ENERGTICO BASAL, se produce un incremento del apetito, aunque
ste es inadecuado e insuficiente para satisfacer el incremento de las necesidades calricas, por ello el paciente sufre una prdida
de peso, especialmente en la enfermedad de Graves. El incremento del metabolismo basal estimula el metabolismo de la energa
y aumenta la produccin de calor.

En el APARATO DIGESTIVO, los efectos van desde aumento del vaciado gstrico y la motilidad intestinal con una
moderada malabsorcin de grasa y de hidratos de carbono. Esto ocasiona hay un aumento del nmero de deposiciones y
disfuncin heptica: hipertransaminasemia y elevacin de fosfatasa alcalina (en los hipertiroidismos severos).

Las MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS implican anemia normoctica, normocrmica y un estado protrombtico.

302
 Las MANIFESTACIONES GENITOURINARIAS incluyen nicturia, oligomenorrea o amenorrea y ginecomastia en el varn.

A NIVEL SEO, incrementa de la reabsorcin sea cortical y trabecular (aunque ms la cortical), disminuye la DMO
(densidad mineral sea) y aumenta la excrecin de calcio y fsforo en orina y heces. Debido a la reabsorcin cortical, puede darse
hipercalcemia hasta en el 10% de los casos (hipertiroidismos severos). En el hipertiroidismo crnico, especialmente en la mujer,
al mantenerse el exceso de hormonas tiroideas a largo plazo, disminuye la densidad mineral sea, y en consecuencia, la paciente
sufre osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas.
El MSCULO sufre debilidad muscular proximal, hiperreflexia y temblor. En casos ms graves, miopata tirotxica, con
una prdida importante de masa muscular proximal.

Datos caractersticos del hipertiroidismo son afectaciones del SISTEMA NERVIOSO y la CAPACIDAD COGNITIVA, que se
refleja en el nerviosismo, la labilidad emocional, intranquilidad excesiva e hipercinesia. Asimismo, tienen dificultades para
concentrarse, en la memoria a corto plazo e insomnio. Es por esto que en ocasiones tardan ms en diagnosticarse porque su
primera manifestacin es el nerviosismo, que se atribuye a ansiedad, con lo que son personas que pasan por el psiquiatra antes
de llegar al endocrino. Existe cierta tendencia a que las enfermedades autoinmunes como el Graves aparezcan en personas
ansiosas, estresadas, con lo que es la pescadilla que se muerde la cola. Sobre el sistema nervioso simptico, las hormonas tiroideas
pueden ejercer unos efectos independientes en relacin con los de las catecolaminas, aunque similares y de caractersticas
aditivas.

En edades avanzadas, en ocasiones, los pacientes presentan HIPERTIROIDISMO APTICO. Se caracteriza porque los
sntomas clsicos desaparecen o son muy sutiles, y presentan con mayor frecuencia fibrilacin auricular, mayor prevalencia de
prdida de peso, alicaimiento, mayor dificultad para moverse y respirar, disminucin importante de la ingesta. En definitiva, no
hay tanta intranquilidad ni sntomas positivos, sino que son ms bien sntomas depresivos.

EXPLORACIN FSICA
Hay que estudiar, adems de la frecuencia cardiaca, tensin arterial, exploracin por aparatos y sistemas de los signos,
aspectos especficos, como la presencia o ausencia de bocio, as como de ndulos tiroideos. En la mayora de las ocasiones la
glndula tiroidea no se palpa. La presencia de ndulos nos orienta hacia un tipo especfico de hipertiroidismo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: LABORATORIO Y PRUEBAS FUNCIONALES

LABORATORIO

La determinacin de TSH es la prueba de laboratorio ms importante

cuando se sospecha de hiperfuncin tiroidea.

La TSH est suprimida en el hipertiroidismo primario (la causa de la hiperfuncin tiroidea est en el propio tiroides) debido
a la accin inhibidora de las hormonas tiroideas sobre la clula tirotropa hipofisaria. Sin embargo en los casos en los que la
hiperfuncin se debe a la secrecin de TSH por la hipfisis, la TSH no estar baja.
Adems de la determinacin de TSH, necesitamos la de los niveles sricos de hormonas tiroideas, para as conocer el
grado de hipertiroidismo, clnico o subclnico. La confirmacin diagnstica requiere la determinacin de los niveles de T4 libre. La
concentracin de T3 suele elevarse tambin, y se solicita cuando los niveles de T4 son normales y se mantiene la sospecha de
hiperfuncin tiroidea.
El hipertiroidismo subclnico es una alteracin bioqumica caracterizada por la supresin de TSH (TSH baja), con niveles
de tiroxina y triyodotironina libre normales, y ninguna sintomatologa o muy sutil. En el hipertiroidismo clnico, adems de TSH
disminuida, T3, T4 o ambas se encuentran elevadas.

Marcadores de autoinmunidad: Se consideran de utilidad clnica los anticuerpos frente a distintas protenas
intratiroideas, que son los anticuerpos antiperoxidasa (AbTPO) y los anticuerpos antitiroglobulina (AbTg). Adems se miden los
anticuerpos frente al receptor de TSH (TSH-R-Ab), conocidos tambin como TSI (estimulantes del tiroides), y son marcadores
diagnsticos de la enfermedad de Graves.

303
PRUEBAS FUNCIONALES: GAMMAGRAFA
Realizamos una gammagrafa empleando los istopos tecnecio 99, yodo 123 y yodo 131:

- Si el istopo se incorpora en la glndula tiroidea, con una captacin elevada o normal, significa que se estn sintetizando
de novo hormonas tiroideas.
- En cambio, una captacin baja o ausencia de istopos, indica destruccin o inflamacin tiroidea (ya que para que los
isotopos se puedan introducir es necesaria la integridad de los folculos tiroideos) con liberacin al torrente sanguneo
de hormonas preformadas; o bien indica que existe otra fuente de hormonal extratiroidea (como en la tirotoxicosis
facticia (ingesta excesiva de hormonas tiroideas), ya que el sistema est colapsado).

ENFERMEDAD DE GRAVES

EPIDEMIOLOGA
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo primario en nuestro medio (supone el 50-80% de los casos de hipertiroidismo
primario). Su prevalencia es del 0.5% de la poblacin. Es ms frecuente en la mujer, como casi todas las enfermedades endocrinas,
con un ratio mujer: hombre 5:1-10:1. Muestra un pico de incidencia entre los 40-60 aos de edad. Es muy infrecuente su aparicin
en la infancia.

ETIOLOGA
Se trata de una enfermedad multisistmica de origen autoinmunitario.
Se producen autoanticuerpos circulantes IgG dirigidos contra el receptor de TSH (TSHr), los cuales son especficos de la
enfermedad. Estos anticuerpos son estimulantes y compiten con la fijacin de TSH al receptor, induciendo una elevacin
intracelular de AMP cclico e hipersecrecin hormonal. La activacin del TSHr produce hipertrofia-hiperplasia del folculo y
aumento de su produccin hormonal. Es decir, son anticuerpos que ejercen la misma funcin que TSH.
Las manifestaciones clnicas son tirotoxicosis y bocio (aumento de la funcin y aumento del tamao del tiroides).

MANIFESTACIONES CLNICAS

- Tirotoxicosis
- Bocio difuso
- Oftalmopata de Graves (OG): 30- 50%
- Dermopata infiltrativa: mixedema pretibial y acropaquias (<1%)

La tirotoxicosis y el bocio difuso son manifestaciones tpicas del hipertiroidismo, y se presentan de forma muy florida.
Como consecuencia del estmulo de los receptores la glndula se hipertrofia e hiperplasia.
Por otro lado, la oftalmopata de Graves y la dermopata infiltrativa (muy infrecuente) son especficas de este tipo de
hipertiroidismo, y slo aparecen en esta enfermedad. La oftalmopata hace referencia al conjunto de manifestaciones oculares
que aparecen en la enfermedad de Graves. Existe un porcentaje donde la oftalmopatia de Graves no aparece en situacin de
hipertiroidismo sino con normofuncionalidad tiroidea.
En la enfermedad de Graves el diagnostico se suele realizar en estado clnico, es difcil pillarlo de forma subclnica.

OFTALMOPATA DE GRAVES
El curso clnico de la oftalmopata y la tirotoxicosis puede ser independiente. A veces, aunque en porcentajes pequeos
puede aparecer la oftalmopata antes que el hipertiroidismo, o el hipertiroidismo desaparece y poco despus aparece la
oftalmopata. Menos del 10% de las oftalmopatas se presentan en situacin de eutiroidismo o hipotiroidismo. Se presenta
clnicamente en el 50% de los casos de enfermedad de Graves, un 20-30% es clnicamente relevante y en el 3-5% de los casos
compromete a la visin.

304
FISIOPATOLOGA
La oftalmopata de Graves se desarrolla por linfocitos T autorreactivos que reaccionan frente a uno o ms antgenos que
comparten tanto el ojo como el tiroides (TSHr o IGF-1r). Los linfocitos T originan una cascada de eventos incluyendo la liberacin
de citoquinas, y adems, participan los linfocitos B y las clulas presentadoras de antgenos. Las citoquinas estimulan la
proliferacin de fibroblastos, la expansin del tejido adiposo y la sntesis de glucosaminoglicanos por los fibroblastos. Este
proceso inflamatorio dentro de un espacio cerrado provoca proptosis

FACTORES DE RIESGO
En las manifestaciones clnicas tienen mucha importancia los factores ambientales. Existen ciertos factores de riesgo
conocidos: tabaquismo, hipertiroidismo o hipotiroidismo severos, ttulos elevados de TRAB (TSI), tratamiento con I131 e
hipotiroidismo post-I131.

EVOLUCIN
Su evolucin natural es variable. Esta consiste en una fase inicial inflamatoria (2 aos), a la que le sigue una fase de
estabilizacin y, finalmente, de remisin (suele ser incompleta).

DIAGNSTICO
La oftalmopata de Graves slo requiere diagnstico clnico, no suele requerir pruebas complementarias. La TAC se
emplea nicamente en caso de duda. Son caractersticos los haces musculares engrosados y los tendones de insercin debilitados,
como se aprecia en la siguiente TAC. La oftalmopata de Graves es habitualmente bilateral aunque tambin puede ser unilateral
o asimtrica.

305
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES
El diagnstico se realiza por una clnica de tirotoxicosis muy evidente y florida (ansiedad, temblor, inquietud, prdida de
peso), junto con pruebas complementarias, que son las mismas que para el diagnstico de hipertiroidismo:
- Tests de laboratorio: Hormonas tiroideas y marcadores de autoinmunidad.
- Pruebas funcionales: gammagrafa tiroidea. Slo se pide en caso de necesidad.

LABORATORIO
- Hormonas tiroideas: En raras ocasiones se diagnostica de forma subclnica. En la forma clnica, se presenta como TSH
suprimida, elevacin de T4 y habitualmente elevacin desproporcionada de T3 respecto a T4, porque la enfermedad de
Graves activa las desyodinasas, unas enzimas que a nivel perifrico convierten T4 en T3.

- Marcadores de autoinmunidad: Estn elevados casi en el 100% de los casos AbTPO, TRAB (TSI) y AbTg. TRAB estn
presentes en ms del 90% de los casos, mientras que en el 10% de los pacientes con enfermedad de Graves no se detecta
este marcador (el anticuerpo est, pero no lo detectamos).

PRUEBAS FUNCIONALES
- Gammagrafa: como ya se ha explicado, esta prueba no es imprescindible para el diagnstico, nicamente se realiza en
caso de duda acerca de su etiologa, cuando un paciente muestra una glndula tiroidea muy dolorosa (para hacer
diagnstico diferencial con tiroiditis). Detecta un incremento de captacin del yodo y un aumento del tiroides de forma
ms o menos simtrica, cuando hay ms tejido funcionante, de tal forma que la captacin es muy homognea, simtrica.
Si se tratara de una tiroiditis, la gammagrafa no captara.

- Ecografa tiroidea: no se suele emplear para el diagnstico. En esta prueba de imagen observamos un aumento de
vascularizacin como consecuencia de la enfermedad, que podemos apreciar en las imgenes inferiores derechas. En la
imagen A, un tiroides normal. En la B, un tiroides afectado por enfermedad de Graves. En la imagen C, una eco-doppler
de un tiroides normal, y en la D, una eco-doppler de un tiroides afectado por Graves (como podemos ver, se produce un
incremento de la vascularizacin).

CURSO NATURAL Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad de Graves cursa con brotes. La probabilidad de sufrir un segundo brote tras el primero (tras el cual se
instaura el tratamiento antitiroideo) es del 30-50%. Si tiene lugar este segundo brote lo ms probable es que lo haga en los 6
meses inmediatos a la retirada de los frmacos antitiroideos.

Adems, existen una serie de factores predictores de recurrencia:

- Presencia de un bocio de gran tamao.
- Severidad del hipertiroidismo.
- Ttulos elevados de TRAb.
- Otros.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES

- Tratamiento farmacolgico con antitiroideos y sintomtico

- Tratamiento con radioyodo (I131)
- Ciruga

306
 En Europa el primer brote lo tratamos con frmacos antitiroideos y con una serie de medidas para paliar los sntomas. El
segundo brote sin embargo se trata con radioyodo (I131) y ciruga, que constituyen el tratamiento definitivo.
En EE UU, una vez aparece el hipertiroidismo, aplican directamente radioyodo, provocando as un hipotiroidismo que se
controla con facilidad. Su eficacia es del 80%, y su objetivo fundamental es evitar la aparicin de nuevos brotes, a expensas de
provocar hipotiroidismo.
Un estudio demostr que la eficacia de estas terapias (antitiroideos, radioyodo y ciruga) es similar en el tratamiento del
primer brote pero presentan diferencias en el riesgo de recidiva. El riesgo de recidiva es de un 40 % con los antitiroideos, 21 %
con radioyodo (y requeran nueva dosis) y 5% con ciruga subtotal.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTITIROIDEO

Los frmacos antitiroideos son, como ya se ha explicado, habitualmente utilizados como terapia inicial.
Inhiben la sntesis de hormonas tiroideas mediante la inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea. La base del tratamiento la
constituyen metimazol (tiamazol), carbimazol y propiltiuracilo (PTU). Este ltimo, no obstante, se emplea si los dos primeros
producen efectos secundarios tipo rash, urticaria, etc, pero no se administra como frmaco de primera eleccin. La combinacin
metmazol-carbimazol se administra en dosis de 5-30 mg/da (vara en funcin del grado de hipertiroidismo).
Producen una mejora sintomtica en 3-4 semanas, y, hasta entonces, deben administrarse adems frmacos -
bloqueantes, (como propranolol) para el control rpido de los sntomas (disminuyen la sudoracin, la frecuencia cardiaca, el
temblor).
El objetivo de este tratamiento no es que se normalice la TSH, sino que se normalicen la T3 y T4 libres, entre otras cosas
porque la TSH tarda ms en estabilizarse. Se debe realizar una valoracin de la funcin tiroidea cada 4-6 semanas durante los
primeros 4-6 meses.
Un ensayo clnico realizado con dos grupos distintos demostr que es recomendable prolongar el tratamiento
antitiroideo unos 12-18 meses. Un grupo fue tratado con antitiroideos va oral durante 6 meses, el otro grupo, durante 12-18
meses. Se comprob que el riesgo de recurrencia es inferior en este ltimo grupo. Normalmente se comienza con dosis altas y
despus se va rebajando, de forma que podemos mantener una dosis baja durante un tiempo prolongado.
La remisin de la enfermedad, (es decir, que la TSH se mantenga dentro de la normalidad sin necesidad de tratamiento)
se produce en un 30-50% de los casos con esta terapia. Las recidivas se producen en un 50% de los casos (antes pona 40%).
Varios factores implican menor posibilidad de remisin de la enfermedad, tales como sexo masculino, mayor edad, bocio
de mayor tamao, niveles ms elevados de T4 y T3 y mayores ttulos de TRAB.
La agranulocitosis y la hepatitis fulminante constituyen efectos adversos importantes de los antitiroideos.

TRATAMIENTO CON RADIOYODO

Se considera definitivo. En nuestro medio habitualmente se administra ms frecuentemente en recidivas o cuando se
produce un primer brote prolongado (pacientes tratados con antitiroideos durante 18 meses a dosis muy elevadas y de forma
ineficaz). El objetivo de este tratamiento es conseguir una situacin de eutiroidismo o hipotiroidismo para evitar nuevos brotes.
El hipotiroidismo es frecuente, pero, como decamos antes, es muy fcil de controlar.
La eficacia de este tratamiento es del 80% (un 20% pueden necesitar una segunda dosis de yodo). No obstante, en formas
activas moderadas o severas de la oftalmopata de Graves el radioyodo puede ser perjudicial a nivel orbitario, aunque no en las
formas leves. En estos casos estara relativamente contraindicado el tratamiento con radioyodo, y si se hace tendran que
administrarse corticoides de forma concomitante.

TRATAMIENTO CON CIRUGA

No es el tratamiento de eleccin, y slo se emplea en determinadas circunstancias clnicas, tales como:
- Efectos secundarios graves derivados del tratamiento con frmacos antitiroideos (como agranulocitosis grave, que
requiere un tratamiento rpido, preferentemente ciruga, ya que el yodo radiactivo tarda ms en hacer efecto).
- Rechazo al tratamiento con I131.
- Necesidad de solucin rpida. El yodo en un principio puede exacerbar un hipertiroidismo por lo que no sera buena
opcin en un hipertiroidismo severo que necesitara una solucin inmediata.
- Oftalmopata grave activa que contraindique I131.

307
TRATAMIENTO DE LA OFTALMOPATA DE GRAVES

.
BOCIO MULTINODULAR T XICO
Es la segunda causa ms frecuente de hipertiroidismo. Consiste en el desarrollo de ms de un ndulo que funcionan de
forma autnoma (no responde al estmulo de TSH) y producen excesiva cantidad de hormona tiroidea. Este tipo de bocio contiene
al menos dos ndulos funcionantes. Su origen radica en mutaciones que tienen lugar en clulas individuales tiroideas, las cuales
conllevan una expansin clonal de clulas con funcin tiroidea autnoma.

EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en mayores de 50 aos (no suele aparecer en etapas tempranas de la vida) y su prevalencia (al igual
que la del resto de ndulos tiroideos) incrementa con la edad. La edad de aparicin depende del grado de yodacin de la poblacin,
es decir, aunque habitualmente se presenta por encima de 50-60aos de edad, en poblaciones con dficit de yodo aparece a
edades ms precoces (30-40 aos, por debajo es ms raro).
En reas de yodo-deficiencia y sujetos con antecedentes de bocio multinodular no txico, hay que considerar que la
introduccin de yodo puede conducir a hipertiroidismo. Es lo que se conoce como hipertiroidismo inducido por yodo o efecto
Jod-Basedow.

DIAGNSTICO
Se diagnostica por:
- Ndulos tiroideos a la exploracin tiroidea
- En funcin del tamao nodular puede producir sntomas compresivos (disnea, disfagia,
disfona, sensacin de presin en el cuello).
- Hipertiroidismo bioqumico o clnico (aunque con mayor frecuencia se trata de un
hipertiroidismo subclnico). Habitualmente es subclnico porque aunque los ndulos son
autnomos suele haber cierta capacidad de regulacin. Farreras: en el bocio multinodular
txico las determinaciones no deben limitarse a TSH y T4, sino que deben incluir T3.

GAMMAGRAFA
Aporta mucha informacin, puesto que detecta si hay zonas de concentracin y si el tiroides mantiene su estructura. Como
se puede observar en la imagen, los ndulos autnomos (las tres zonas ms anaranjadas) hipercaptan el trazador. La
hipercaptacin en la gammagrafa y la presencia de hipertiroidismo bioqumico decantan el diagnstico por bocio multinodular
txico.

308
TRATAMIENTO
El objetivo es instaurar un tratamiento definitivo. Para ello, empleamos RADIOYODO y CIRUGA, puesto que los frmacos
antitiroideos no inducen remisin, aunque s se pueden utilizar como pre-tratamiento en radioyodo o ciruga o en situaciones en
las que se desestimen otros tratamientos (como edad avanzada y comorbilidades), de modo que los antitiroideos se administren
de por vida para controlar la enfermedad.
La eleccin de radioyodo frente a ciruga depende de muchas variables. Se sometern a intervencin quirrgica aquellos
bocios que posean un gran tamao, con ndulos muy grandes, sospecha citolgica de malignidad y sntomas compresivos. En
cambio, nos decantaremos por el tratamiento con radioyodo en bocios de menor tamao y pacientes jvenes.

NDULO TXICO
Es muy similar al bocio multinodular txico, la diferencia radica en la existencia de un nico ndulo. Produce de forma
autnoma grandes cantidades de hormonas tiroideas independientemente del estmulo de la TSH. As, se suprime la secrecin de
TSH y secundariamente la produccin de hormona del resto del parnquima tiroideo. El ndulo txico debe medir ms de 3 cm
para producir hipertiroidismo clnico.

EPIDEMIOLOGA
El ndulo txico constituye menos del 5% de todas las causas de hipertiroidismo, y es la tercera causa ms frecuente de
hipertiroidismo. La prevalencia incrementa con la edad, siendo ms frecuente en mujeres. La prevalencia del ndulo tiroideo en
la poblacin es del 30-50%. Este porcentaje de poblacin puede presentar ndulo txico a lo largo de su vida.

ETIOPATOGENIA
Se deben a una mutacin activante del receptor de TSH o a la activacin en cascada de la va de la protena G ligada a la
produccin de AMPc. De este modo, se origina un clon de clulas tiroideas independientes de la glndula tiroidea.

DIAGNSTICO
Se diagnstica por:
- Ndulo tiroideo unilateral a la exploracin.
- Determinacin de hipertiroidismo bioqumico (frecuentemente subclnico, aunque es ms frecuente que se haga clnico
que en el bocio multinodular).
- Gammagrafa.

En la gammagrafa se aprecia una captacin selectiva del trazador y la abolicin del resto del parnquima. Es decir, slo
capta el ndulo.

Es importante saber cundo un ndulo es fro (no funcionante) y cuando es caliente (funcionante). Podemos tener un
hipertiroidismo subclnico con tres ndulos (bocio multinodular). La gammagrafa nos dira qu ndulo est funcionando. Los
ndulos fros hay que pincharlos con PAAF, no as los calientes, que tienen menos probabilidades de ser malignos. Adems podra
darse que coincidieran esos tres ndulos y el hipertiroidismo pero que la causa de ste no fueran los ndulos, sino que se tratara
de una enfermedad de Graves.

TRATAMIENTO
Es el mismo que en el bocio multinodular txico (radio yodo/ciruga). El tratamiento antitiroideo no induce remisin, se
utilizan como pretratamiento o en situaciones en las que se desestimen otros tratamientos.

TIROIDITIS
La tiroiditis son inflamaciones del tejido tiroideo, que causan tirotoxicosis de diversos grados.
La mayora de las tiroiditis se caracterizan por seguir un patrn en el que nos encontramos con una fase de
hipertiroidismo inicial seguida de hipotiroidismo. Esto ocurre como consecuencia de la ruptura de las clulas tiroideas y folculos,
haciendo que se liberen las hormonas tiroideas al torrente circulatorio. Cuando se han expulsado todas las hormonas a la sangre,
es cuando comienza la fase de hipotiroidismo, ya que el organismo eleva la TSH con el objetivo de volver a sintetizar hormonas
tiroideas y reconstruir el tiroides. No hay captacin gammagrfica, y no responden a los frmacos antitiroideos.

309
CLASIFICACIONES
Se clasifican de distintas formas. Una de las ms utilizadas es la presencia o no de dolor tiroideo:

EVOLUCIN
En la tiroiditis subaguda dolorosa, la tiroiditis postparto y la tiroiditis espontnea no dolorosa, podemos observar
que al inicio, los niveles de T4 son muy altos, por liberacin de las hormonas al torrente circulatorio. Como consecuencia
del feedback negativo que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipfisis, la TSH disminuye. Una vez que han sido
liberadas todas las hormonas que se haban sintetizado en el tiroides, comienza la elevacin de TSH para producir ms
hormonas tiroideas y reconstruir el tiroides.
Respecto a la captacin gammagrfica, hay que destacar que no hay captacin al inicio. No obstante, al ser TSH una hormona
trfica, a medida que se reconstruye el tiroides, aumenta la captacin gammagrfica.

TRATAMIENTO
En las tiroiditis, nicamente podemos conseguir alivio sintomtico (con glucocorticoides segn los apuntes del ao
pasado; con AINES segn MIRasturias, y glucocorticoides si fuera necesario), puesto que no responden a antitiroideos. Para evitar
exceso de sntomas de la tirotoxicosis, aadimos betabloqueantes.

OTRAS CAUSAS DE HIPE RTIROIDISMO

Una causa particular de hipertiroidismo es el TSH-oma. Se trata de un tumor hipofisario productor de TSH, siendo este la
nica causa de hipertiroidismo en el que la TSH presenta niveles normales o inapropiadamente normales, mientras que T3 y T4
libres muestran niveles elevados. Este tumor libera continuamente TSH, por lo que es autnomo. Los niveles elevados de
hormonas tiroideas no interfieren en la produccin de TSH, ya que este adenoma se sita en la hipfisis, es autnomo y no
responde a esta regulacin.
Otra causa de hipertiroidismo es el mediado por -HCG, debido a la similitud que existe entre la -HCG y la TSH, de forma
que estimula sus receptores. Son ejemplos el hipertiroidismo gestacional y el hipertiroidismo por mola hidatdica.
Puede darse hipertiroidismo inducido por frmacos, tales como amiodarona e interfern.

310
 En poblaciones deficitarias de yodo en las que se desarrolla bocio multinodular, puede originarse hipertiroidismo
inducido por yodo, una elevacin transitoria de la sntesis de hormonas tiroideas (fenmeno de Jod- Basedow). No hay captacin
gammagrfica en este tipo de hipertiroidismo, puesto que hay una saturacin del transportador de yodo debido a una entrada
masiva de este.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

RESUMEN
- Recordar que los sntomas clsicos del hipertiroidismo son intolerancia al calor, taquicardia, temblor, ansiedad, etc.
- Las pruebas bioqumicas revelan valores de TSH descendidos con niveles de T4 y T3 libres normales (en la forma
subclnica) o elevados (en la forma clnica).
- Las causas del hipertiroidismo son diversas. El diagnstico permite establecer el plan teraputico.
- La gammagrafa permite orientar el diagnstico si existen dudas.
- Existen diferentes opciones de tratamiento en funcin del tipo de hipertiroidismo (enfermedad de Graves, bocio
multinodular txico y ndulo txico).
- En las tiroiditis, nicamente podemos conseguir alivio sintomtico (con glucocorticoides segn los apuntes del ao
pasado, segn he visto en MIRasturias las tiroiditis se controlan con AINEs si no son demasiado severas, y creo escuchar
en la grabacin que responden muy bien a Acido Acetil Saliclico), puesto que no responden a antitiroideos.
- Para evitar exceso de sntomas de la tirotoxicosis, aadimos betabloqueantes.

311
TEMA 19. INSUFICIENCIA ADENOHIPOFISARIA
Cuando es global se denomina panhipopitutarismo, mientras que cuando es parical puede ser: hipocortisolismo
seucndari, hipotiroidismo secundario, hipogonadismo hipogonadotropo o dficit de GH

DIAGNSTICO
- Control homronal eje gonadal (LH, FSH, E2 y testosterona, TEST LHRH).
- Control homronal eje tirotropo (TSH, T4L, test TRH).
- Control hormonal eje corticotropo (ACTH, cortisol, Sinacthen).
- Hipoglucemia insulnica.

TRATAMIENTO
- Hipotiroidismo
o Levotiroxina.
o Control con T4L, no TSH.

- Hipocortisolismo
o Hidrocortisona.
o No fludrocortisona (diferencia con enfermedad de Addison).
o Siempre antes que el dficit tiroideo.

- Hipogonadismo masculino.
o Testosterona (IM, gel o parche).
o Gonadotropinas para descendencia.

- Hipogonadismo femenino
o Estroprogestativos.
o Infertilidad para descendencia.

HORMONA DEL CRECIMIE NTO

EXISTE UN CUADRO CL NICO CARACTERIZADO POR DFICIT DE HOMON A DEL CRECIMIENTO?

En la edad infantil puede ser cogntica, adquirida o idioptica y genera baja talla.
Cuando se inicia en la edad infantil puede ser cognita o adquirda, y en la edad adulta adquirida o idioptica.

CMO SE DEFINE Y CU ALES SON SUS DIFEREN CIAS?

Conjunto de stnomas y signos en pacientes con algn factor de riesgo previo, en los que un test de estimulacin de la
secrecin de GH demuestra incapacidad para producir una secrecin adecuada GH.

CONSECUENCIAS
- Disminucin de las expectativas de vida.

- Alteracin de la composicin corporal.

- Disminucin de la densidad mineral sea.
- Deterioro de la calidad de vida.

312
QU FACTORES DE RIESGO CONTRIBUYEN A LA ENFE RMEDAD VASCULAR DE DGHA?
- Alteracin de la composicin corporal.
- Perfil lipdico aterognico.
- Aumento del grosor de la intima-media de la arteria.
- Insulino resistencia.

La presencia de marcadores de riesgo vascular en los pacientes con dficit de GH no estn solo relacionados con la
presencia de sndrome metablico.

ATERIOSCLEROSIS DISFUNCIN ENDOTELIAL DFICIT DE GH

HAY SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SOPORTAR LA EXISTENCIA DE UNA DGHA Y SUS CONSECUENCIAS Y
JUSTIFICAR SU TRATAMIENTO?
- Desarrollo de arteriosclerosis
o Aumento del grosor de la intima-media de la arteria.
o Perfil lipdico alterado.
o Obesidad central.
o Disminucin de la sensibilidad a la insulina.
- Camios metablicos
o Metabolismo lipdico.
o Metabolismo de los hidratos de carbono.
- Composicin corporal.
- Calidad de vida.

TRATAR O NO TRATAR CON GH?

EL TRATAMIENTO CON GH MEJROA LOS OCMPONENTES CLNICOS DEL DFICIT DE GH?

- Hay muchos trabajos aleatorizados y controaldos con placebo, con un nmero adecuado de pacientes y seguimiento a
corto-medio plazo.
- Existen estudios de farmacovigilancia que incluyen grandes cohortes de pacientes evaluados a ms largo plazo.
- Existen adems estudios prospectivos abiertos con seguimientos que oscilan entre los 5 y 10 aos.

QU BENEFICIOS Y RIESGOS TIENEN LOS PACIENTES TRATADOS CON RHGH?

Eficacia a corto y largo plazo
- Composicin corporal.
- Factores de riesgo cardiovascular (metabolismo hidrocarbonado y perfil lipdico).
- Ateromatosis.
- Calidad de vida.
- Densidad mineral sea.
- Fuerza muscular y capacidad de ejercicio.

ESTUDIOS
Los efectos sobre el corazn, la ateromatosis, infarto de miocardio se hacen evidentes con el paso del tiempo. Y hay
estudios que avalan que el tratamiento con GH protegi frente al ifnarto de miocardio. Adems los infartos de miocardio en
pacientes tratados fueron inferiores a los de la poblacin control.
La incidencia de AVC se increment en hombres y mujeres bajo tratamiento con GH. La falta de proteccin podra deberse
en parte a la vasculopata actnica de los pacientes irradiados.
Otros estudios que compararon a personas tratadas con GH durante 6 aos frente a controles llegaron a la conclusin de
que mejora la incidencia de AVC no fatal en ambos sexos y los eventos cardacos no fatales en hombres durante el tratamiento
con GH. Estas mejoras coincidieron con un aumento en la utilizacin de frmacos cardio-protectores.

313
 BLOQUE IV. NEFROLOGA

TEMA 1. SNDROMES CL NICOS Y EXPLORACIONES EN NEFROLOGA

FISIOLOGA RENAL
La estructura del rin viene determinada por su funcin:
- Eliminacin de toxinas. Tiene que depurar de la sangre todos los productos de desecho producidos por el organismo.
Esta funcin es fundamental para evitar la intoxicacin por urea (uremia), y otros productos nitrogenados: creatinina,
guanidina, cido rico.
- Mantenimiento de la homeostasis. Tiene que asegurar que la orina contiene la misma agua que se ha bebido y el mismo
sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro que se ha ingerido. Esta funcin es fundamental para mantener el balance.
- Produccin hormonal. Tiene que fabricar o activar tres hormonas: eritropoyetina, renina y 1,25OH2D3 (metabolito activo
de la vitamina D).
- Tiene que fabricar el bicarbonato que se destruye cada da con la dieta.

Para llevar a cabo estas funciones, cada rin est organizado en un milln de estructuras llamadas nefronas, cada una
de las cuales cuenta con un elemento filtrante, el glomrulo, que extrae de la sangre el 20% del plasma, seguido de un elemento
de procesado, el tbulo, que aade a la orina lo que el glomrulo no haya podido filtrar, recupera lo que se haya filtrado pero no
se requiera perder y, finalmente ajusta las cantidades resultantes de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro a las que se
han ingerido para mantener el balance.
Estas funciones se hallan repartidas a lo largo del tbulo, por eso; al estudiar el tbulo se divide en secciones para
entender cmo cada segmento contribuye a la funcin global del mismo:
- Tbulo proximal:
o Recuperacin masiva del 80% del filtrado.
o Recuperacin del bicarbonato, glucosa, aminocidos y fosfatos.

- Asa de Henle:
o Creacin de la contracorriente.
o Reabsorcin de magnesio.
o Reabsorcin de sodio, potasio, cloro y resto del bicarbonato.

- Tbulo distal:
o Reabsorcin de sodio y cloro.
o Dilucin de la orina.
o Ajuste de calcio.

- Tbulo colector cortical

o Reabsorcin de sodio.
o Ajuste final de potasio.
o Ajuste final de pH.

- Tbulo colector:
o Mantenimiento del pH.
o Ajuste final del volumen y concentracin de la diuresis.

314
PROCESOS DE LA FUNCI N RENAL

FILTRADO GLOMERULAR
Se filtran aproximadamente 180 L en 24 horas; lo que supone un filtrado glomerular de 125 mL/minutos. Este es pasivo
y requiere una presin glomerular de > 50 mm Hg. Si sta presin cae, el glomrulo deja de funcionar.
Por lo tanto la presin de filtracin depende de la presin intraglomerular y, en menor medida, de la presin onctica. La
presin de filtracin debe mantenerse constante frente a variaciones en la tensin arterial del resto del cuerpo
(AUTORREGULACIN). Esto se consigue regulando la dilatacin/concentracin de las arteriolas eferentes y aferentes.

En el glomrulo por lo tanto se forma cada da 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos caractersticas:
- No hay molculas de ms de 7.000 Da (no hay protenas).
- Tiene la misma composicin inica que el plasma.

FILTRADO TUBULAR
En el tbulo se produce un 99% de reabsrocin. Supone un proceso activo, con mltiples transportadores, siendo mucho
ms complicado que el glomerular.
Por tanto las funciones del tbulo sern:
- Recuperar de la luz todo lo que no se quiera perder: reabsorcin.
Excrecin = Filtrado + Secrecin Reabsorcin
- Segregar a la luz lo que se quiera perder y no haya sido filtrado: secrecin.
- Ajustar el volumen y composicin final de la orina en funcin del sujeto.

SNDROMES CLNICOS EN NE FROLOGA

- Fracaso renal agudo
o Deterior rpido del filtrado glomerular.
o Con o sin reduccin de la diuresis (anrico, oligrico, no oligrico).

- Enfermedad renal crnica

o Dao renal o disminucin del FG durante menos de tres meses.

- Sndrome nefrtico
o Hematuria, fallo renal, edemas, hipertensin arterial.

315
 - Sndrome necrtico
o Proteinuria > 3,5 g/24 horas
o Hipoalguminemia, edemas, hiperlipemia.

- Defectos tubularres
o Trastornos especficos complejos con anomalas HE y/o AB.

- Anomalas urinarias aisladas

o Hematuria
o Proteinuria.

- Otros
o HTA, infeccin urinaria, litiasis renal.

Muy bsicamente, aquellas agresiones que tienen su origen en la parte endotelial (en contacto
con la sangre) producen inflamacin, lo que llama nefritis. Esto es as porque hay rotura de la membrana,
con proliferacin celular (linfocitos), HTA, fallo renal
Sin embargo, las que daan la zona epitelial, donde esta la orina (no hay sangre, cluas
plasmticas ni nada de eso) y se daa el podocito; ya no es inflamatorio, sino que se produce una prdida
de protenas (proteinuria y edema, pero no hipertensin ni nada de eso).
Pero esto son los dos extremos; habiendo muchas enfermedades que producen una mezcla de
ambos:

ANOMALAS URINARIAS AISLADAS/PERSISTENTE S

En caso de proteinura, hay tres tipos:
- Glomerular: se daa el glomrulo, el cual no debera dejar pasar protenas. Hay una proteinuria elevada, con unos 2-3 g
al da, fundalmentalmente de albmina.
- Tubular: la proteinuria es ms pequea, y no es albumina sino otras protenas de clulas tubulares.
- Sobreproduccin: enfermedades plasmticas como mieloma, leucemia que llevan a una hiperproduccin de protenas,
que aunque se filtren adecuadamente tanto en glomrulo como el tbulo, esto no es suficiente.

En cuanto a la hematuria hay situaciones concretas en las que todos los individuos pierden cierta cantidad de sangre por
orina de forma aislada y autolimitada; pero hay otras en las que la hematura es importante.
Si sta es sotenida hay que estudiarla, y hay dos tipos:
- Glomerular: los hemates tiene que pasar los poros y no caben, as que se fragmetan y son los dismrficos.
- Extraglomerular o secundaria a patologa urotelial: es ms frecuente, y normalmente es por va urina, con cogulos y el
glbulo sin fragmentar.

La leucocituria habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias. De forma aislada es poco frecuente, aunque
puede aparecer en las nefritis intersticiales crnicas o en la nefritis lpica.

316
EXPLORACIONES DIAGN STICAS EN UROLOGA

ANLISIS DE ORINA
- Tira reactiva. Es un mtado sencillo, rpido, incruento y reiterable. La informacin que ofrece es muy amplia sobre
varios problemas (hematuria, proteinuria, glucosuria). An as hay que conocer sus limitaciones; y si es positivo hay
pedir pruebas adicionales.
- Sedimento urinario. Es un mtodo ms delicado, que requiere manejo adecuado de la muestra y observador
experimetado. Proprociona informacin precisa, de alto valor diagnstico, en ocasiones con hallazgos patognomnicos:
o Hemates dismrficos: hematuria glomerular.
o Cilindros hemticos: glomerulonefritis
o Clulas epitelio tubular: dao tbulo.
o Cristales
Normalmente en casos patolgicos: cido rico y oxalato.
Patolgicos: colesterol y cistina.
Frmacos: Aciclovir, amoxicilina.
- Determinaciones en orina de 24 horas.

ANLISIS DE SANGRE
- Productos nitrogenados
o Urea: 50% de soluto en orina.
Valor normal < 40 mg/dL.
Aumenta si disminuye la funcin renal.
Es poco fiable: vara con la dieta, el catabolismo
o Creatinina: eliminacin casi exclusiva por filtrado glomerular
Valor normal < 1 1.2 mg/dL.
Es ms fiable, pues solo depende de la masa muscular.
Muy til en cambios agudos.
- Electrolitos, equilibrio cido base y metabolismo mineral.
- Hemograma
- Protenas sricas y proteinograma.
- Marcadores inmunolgicos: complemento, Igs, ANCA, ANA

FILTRADO GLOMERULAR: ACLARAMIENTO DE CREA TININA

El gold standard para medir el FG es el aclaramiento de inulina, pero dado que es una sustancia exgena, en la prctica
lnica se mide el FG con el aclaramiento de creatinina.
El aclaramiento de creatinina requiere medir la eliminacin de creatinina en orina de 24 horas. Este aclaramiento tiene
unos valores normales de 120 mL/min. Para este valor de aclaramiento, la concentracin plasmtica de creatinina en suero es de
0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la cifra de reatinina paslmtica supera los valores normales, el aclaramiento puede haberse reducido
ya al 50%.
El FG tambin se puede estimar a partir de la creatinina en sangre sin tener que medir la creatinina en orina mediante
frmulas vlidadas para grandes grupos de poblacin.
La frmula ms usada es la CKD- EPI; que tiene en cuenta la edad, sexo, pexo, raza y creatinina en suero.

- Paciente agudo: creatinina.

- Paciente crnico: estimacin del filtrado glomerular con frmulas epidemiolgicas.

317
BIOPSIA RENAL PERCUTNE A
- Esencial en nefropatas.
o Diagnostico preciso y estadiaje.
o Orientacin teraputica y pronstico.

- Indicaciones principales
o Sndrome nefrtico del adulto (salvo diabetes).
o FRA parenquimatoso glomerular.
o FRA no aclarado o prolongado.
o Dao renal enfermedades sistmicas.
o Hematuria persistente/recurrente.
o Proteinuria > 1 gramo.
o Disfuncin rin trasplantado.

- Contraindicaciones
o Diatsis hemorrgica.
o Rin nico (excepto trasplante).
o HTA mal controlada (IMC > 35).
o Riones > 9 cm.

- Alternativas
o Biopsia quirrgica o transyugular.

INTERPRETACIN COMPLEJA
- Patrones limitados de repuesta lesional.
- Diferentes mecanismos implicados.
- Un patrn lesional diferente segn enfermedad concreta.
- Imprescindible contexto clnico y analtico.
- Hay que ver glomrulos, tbulos, vasos sanguneos e intersticio.
- Hay que aplicar siempre 4 tcnicas: microscopia ptica, inmunofluorescencia, microscopio electrnico e
inmunohistoqumica.

PATRONES BSICOS EN HISTOPATOLOGA RENAL

GLOMRULOS
- Extensin de la afectacin
o Global: todo el glomrulo.
o Segmentaria: parte del glomrulo.
o Difusa: todos los glomrulos.
o Focal: algunos glomrulos.

- Hipercelularidad
o Mesangial.
o Endocapilar.
o Extracapilar (seminulas).

318
 - Engrosamiento membrana basal glomerular (depsitos).
o MO: espculas, humps, dobles contornos.
o IF: tipo Ig o C/granular o lineal/lugar.
o ME: subepiteliales, subendoteliales, intraMBG.

- Otras lesiones:
o Esclerosis.
o Hialinosis.

TBULOS
- Atrofia/hipertrofia.
- Necrosis.
- Tubulitis.

INTERSTICIO
- Edema.
- Fibrosis.
- Hemorragia.
- Inflamacin.

VASOS
- Engrosamiento/hialinizacin.
- Proliferacin.
- Infiltracin (vasculitis).
- Hialinosis.
- Necrosis fibrinoide.

NDICES RENALES Y PR UEBAS FUNCIONALES TUBULARES

En muchos problemas renales el resultado no se define como normal o anormal, sino adecuado a la situacin clnica. Por
ejemplo, en un paciente con hiperpotasemia, si el rin es sano y funcionante debe responder eliminanando mucho potasio en
orina. Sin embargo, si el potasio fuese bajo en orina, el problema sera renal.

PRUEBAS DE IMAGEN EN NEFROLOGA

El 90% de problemas se diagnostica con la ECOGRAFA. Hay 4 patrones que hay que conocer:

319
SNDROMES EN NEFROLO GA

SNDROME NEFRTICO
Se debe a alteracin en la barrera de permeabilidad glomerular: lesin de la membrana basal, depsitos subendoteliales
o subepiteliales, fusin pedicelar de los podocitos. Si la lesin es leve, la proteinuria es selectiva: en los cambios mnimos se pierde
albmina casi exclusivamente (la albmina es la protena ms pequea).
Se compone de proteinuria de ms de 3,5 g/da, hipoproteinemia, hipovolemia, edemas que pueden ser desde edemas
maleolares o palpebrales a anasarca, hipogammaglobulinemia con aumento de infecciones, hipercoagulabilidad con posible
tromboisis venosa renal, hiperlipidemia.
Se ve en:
- Glomerulonefritis primarias: cambios mnimos, esclerosante focal, membranosa y mesangiocapilar.
- Glomerulonefritis secundarias: nefropata diabtica, amiloidosis, crioglobulinemia, lupus (formas no proliferativas o
agudas).

SNDROME NEFRTICO
Se debe a la lesin directa o indirecta de la clula endotelial y/o epitelial (podocito) del capilar glomerular, con descenso
del filtrado glomerular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del rin, a la exitencia de anticuerpos
antimembrana basal o a una vasculitis del ovillo glomerular.
Se compone de reduccin aguda o subaguda de la funcin renal, oliguria, hematuria y proteinuria con cilindros hemticos,
retencin de agua y sal con hipervolemia, hipertensin arterial y edemas, que pueden llegar a dar lugar a insuficiencia cardaca y
edema agudo de pulmn.
Se ve en glomerulonefritis proliferativas endocapilares y en las proliferatias extracapilares.

El edema del sndrome nefrtico es por baja presin onctica plasmtica (hipoproteinemia), que permite la fuga de
lquido al intersticio. El edema del sndrome nefrtico es por retencin de agua y sal, que sube la presin hidrosttica, forzando la
fuga de lquido al intersticio.
En el sndrome nefrtico la aldosterona est aumentada; en el nefrtico suprimida.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Se debe a una reduccin aguda en el FG. Se recononce tres posibles causas:
- Cada en la presin de filtracin intraglumerular (insuficiencia prerrenal).
- Lesin intrnseca del glomrulo o del tbulo (insuficiencia renal parenquimatosa).
- Obstruccin del flujo urinario en cualquier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o posrenal).

Se compone de eliminacin de urea y creatinina disminuidas en un plazo de horas, das o semanas (menos de 3). Existe
una variante conocida como subaguda o rpidamente progresiva, en la que la urea y la creatinina se elevan en un periodo de entre
3 semanas y 3 meses.
Se ve en:
- Prerrenal: deshidratacin o hipovolemia efectiva (inmunocomplejos circulantes, sndrome nefrtico, cirrosis.).
- Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesin del tbulo, lesin del glomrulo, vasculitis agudas,
nefritis intersticial inmunoalrgica.
- Posrenal: uropata obstructiva.

320
ENFERMEDAD RENAL CR NICA
Se debe a la prdida lenta, progresiva e irreversible de unidades nefronales. La prdida de glomrulos reduce el FG globla,
al tiempo que sobrecarga a los glomrulos residuales. La prdida de las nefronas correspondientes reduce la stensis de vitamina
D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamao de los riones. La clnica resultante de
acmulo de productos txicos, de la anemia, la acidosis y la alteracin del metabolismo fosfoclcico se conoce como uremia.
Se compone de elevacin lenta de la urea y la creatinina en ms de tres meses o aos. Es caracterstico el carcter
evolutivo y progresivo de la misma. Al ir avanzando la enfermedad, aumenta la PTH, desciende el calcio y aumenta el fsforo. La
anemia suele aparecer cuando el FG baja por debajo de 30 mL/min. En estadios finales hay tendencia a la acidosis metablica y a
la hiperpotasemia.
Se ve en un final comn de todas las enfermedades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el rin
desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las GN crnicas como las afectaciones vasculares crnicas (hipertensin), como las
tubulointersticiales crnicas (pielonefritis crnicas) acaban llevando a una situacin de insuficiencia renal crnica.

ALTERACIONES DEL SED IMENTO

Se compone de cualquier alteracin renal que, sin modificar necesariamente el FG o la funcin del tbulo, causa
alteraciones en el sedimento urinario: hematuria, albuminuria o proteinuria, cilindruria (eosinfilos..), leucocituria
Se debe a multitud de causas:
- La hematuria suele indicar una lesin en el mesangio.
- La proteinuria habitualmente indica una lesin en la barrera de permeabilidad.
- La cilindruria suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y precipitan las protenas tubulares, formando moldes
internos del tbulo.
- La leucocituria suele indicar una inflamacin o una infeccin de la va nefrourolgica.

Se ve en afecciones renales glomerulares o tubulointersticiales de cualquier tipo. Se reserva esta denominacin para las
situaciones en las que el sedimento alterado es el nico parmetro patolgico.

DEFECTOS TUBULARES
Se compone de alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas especficas, derivadas de las alteraciones en la funcin de
los distintos segmentos tubulares: acidosis tubulares, hipopotasemias, hiperpotasemias, poliurias, hipercalciurias,
hipermagnesiurias, hiperfosfaturias, glucosurias
Se debe a lesiones congnitas o adquiridas de la funcin de los distintos segmentos del tbulo. Pueden ser la nica
manifestacin o acompaarse de otras enfermedades.
Se ve en dos grandes grupos de patologas:
- Tubulopatas primarias: sndrome de Fanconi, sndorme de Bartter, de Liddle
- Lesiones adquiridas del tbulo: frmacos, txicos, defectos o excesos hormonales

321
TEMA 2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. ESTUDIO CLNICO Y TRATAMIENTO
TERMINOLOGA
En los ltimos 50 aos se habla de insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA). Hace una dcada, hubo un
debate porque los criterios de FRA eran bastantes amplios, sin definicin clara que llevaba a dudas. Entonces paso a denominarse
Dao renal agudo, pero al castellano se traduce en diferentes formas: insuficiencia renal aguda, alteracin renal aguda, lesin
renal aguda, injuria renal aguda. Lo importante es tener en cuenta que son SINNIMOS.

CONCEPTO
Deterioro brusco de las funciones renales por diferentes etiologas, generalmente reversible. Tiene como factor comn
la elevacin de productos nitrogenados en sangre y suele producirse en horas o das. Si la insuficiencia renal aparece en un periodo
entre 3 semanas y 3 meses, pasar a denominarse insuficiencia renal subaguda.
- Altera la homeostasis del organismo.
- Produce elevacind e los productos nitrogenados en sangre.
o Urea > 40 mg/dL.
o Creatinina > 1.1 mg/dL.
- Se asocia con un descenso de la diuresis:
o Oliguria > 400 mL/24 horas.
o Anuria > 100 mL/24 horas.

Se ha llegado a un acuerdo internacional donde se ha consensuado que el fracso renal agudo es cuando existe uno de los
siguientes criterios:
- Aumento de la creatinina srica > 0.3 mg/dl en 48 horas.
- Aumento de creatinina serca > 1.5 veces la basal en 7 das.
- Diuresis inferior a 0.5 mg/kg/h en 6 horas.

Esto es para el diagnstico, posteriormente hay que establecer la gradacin de ste fracaso.

CLASIFICACIN DE FRACASO RENAL AGU DO

EPIDEMIOLOGA DEL FRACASO RENAL AGUDO

- Poblacin general
o 200 a 500 casos por milln de habitante.
o 7 30 casos requieren tratamiento renal sustitutivo agudo (TRS).

- Hospitalizaciones
o Prcticamente el 10%.
o Una tercera parte o ms de pacientes de UCI.
o Un 6% requieren TRS de forma aguda.

322
ETIOLOGA
- Prerrenal. La mayor parte son estos.
- Postrrenal.
- Parenquimatoso.

ETIOPATOGENIA !

FRACASO RENAL AGUDO PRERRENAL

La funcin glomerular depende sobre todo d ela presin arterial, por lo que cualquier cosa que altere esto tambin altera
la funcin glomerular. Es decir NO LLEGA SUFICENTE SANGRE.
Hay un periodo donde el rin tiene una regulacin separada de arteria aferente y eferente. As si llega poca sangre lo
que hace es abrir la aferente para que llegue ms y cerrar la eferente. Esto es la respuesta normal a un prerrenal.
Lo que pasa es que en ocasiones estos mecanismos se superan, bien porque la TA baje mucho, o porque la persona tiene
algn factor que disminuzca esta capacidad de autoregulacin, que es lo ms comn (frmacos).

Entonces lo imporante es que en el prerrenal EL RIN FUNCIONA PERFECTAMENTE. No hay inflamacin, no hay
sangre en la orina. El rin retiene agua y sodio, disminuyendo la diuresis. Esto es una repuseta fisiolgica. As hay oliguria y
sodio bajo, con osmolaridad muy alta (orina muy concentrada).

CAUSAS
CADA DEL FPR QUE SOBREPASA LOS MECANISMOS DE AUTORREGULACIN
- Hipovolemia por prdidas:
o Sanguneas: hemorragia aguda grave.
o Gastrointestinales: diarrea, vmitos, laxantes.
o Cutneas y respiratorias: quemaduras.
o Renales: diurticos, descompensacin diabetes, Addison
- Redistribucin espacio intersticial: pancreatitis, leo, sndrome nefrtico
- Bajo gasto cardaco: isquemia, arritmias, valvulopatas, pericarditis
- Vasodilatacin sistmica: sepsis, asfixia, hipotensores

323
ALTERACIN DE LA AUTORREGULACIN RENAL
- Vasoconstriccin arteriola eferente:
o Sndrome hepatorrenal.
o Hipercalcemia.
o Preeclapsia.
o Contrastes yodados.
- Alteracin vasodilatacin arteriola aferente: AINE, anticalcineurinicos.
- Alteracin vasoconstriccin arteriola eferente: IECA, ARAII.

FRACASO RENAL AGUDO INTRNSECO O PARENQUIMATOSO

FRA PARENQUIMATOSO TBULO-INTERSTICIAL

Cuando lo explicado anteriormente se manteiene en el tiempo, la clula se daa y ya pasa a ser un dao parenquimatoso.
Cambia la situacin, aunque sea la misma causa mantenida en el tiempo.
Esto hace que la orina ya pase a ser patolgica, y en ella haya clulas, sangre igulamente ya no hay sodio, porque la
clula ha muerto y ya no funciona y no lo retine. Con el agua pasa lo mismo, ya no la retienen y hay diuesis o poliuria.
Esto es importante porque el tratamiento es totalmente diferente.

CAUSAS
La necrosis tubular aguda (NTA) es la principal causa de FRA parenquimatoso, siendo en el 80% de los casos por una
lesin que se prolonga. Esta necrosis puede ser isqumica (ciruga mayor, traumatismos, sepsis o quemaduras) o txica. En caso
de que se produzca por un toxico se generan alteraciones identicas (no diferenciables), por lo que la presentacin clnica va a ser
la misma. Estos txicos son: hemoglobina que al pasar a la orina daa el tbulo, esto ocurre en hemlisis de cualquier causa; y la
mioglobina, que aparece en sangre en dao muscular severe, que al pasar a la orina tambin daa. En cuanto a los exgenos
destacan los contrastes ydoados (sobre todo hiperosmolares).

Por otra parte tambin est la causa inflamatoria, destacando las nefritis tbulo-intersticiales agudas (NTIA), provocadas
generalmente por frmacos a los que son txicos, o menos comnmente a causas inmunolgicas.

Y por ltimo estn las patologas dentro del glomrulo que generan obstruccin intratubular. Bsicamente por protenas
o cristales.

Teniendo esto en cuenta, es importante diferenciar la necrosis tubular aguda isqumica (se tratara ya de fracaso renal
intraparenquimatoso) del fracaso renal agudo prerrenal; siendo los extremos de la respueta renal a la hipoperfusin:
- Prerrenal: alteracin funcional revierte al restaurar la perfusin renal.
- NTA isqumica: hipoperfusin ms intensa o prolongada que produce lesin de la clula tubular y disfuncin renal
persiste aunque cese la causa original.
o Muerte de las cluals del epitelio tubular por necrosis o apoptosis.
o Dao endotelio: activacin mediadores celulares y humorales.

324
 Teniendo esto en cuenta, se entiende que la necrosis tubular aguda isqumica tiene una serie de fases evolutivas:

FRA PARENQUIMATOSO GLOMERULAR

Dao agudo de estructuras del glomrulo por enfermedades primarias o secundarias que provocan deterioro brusco del
filtrado glomerular:
- Vasculitis pequeo vaso asociada a ANCA.
- GN extracapilar.
- GN por anticuerpos antiMBG.
- Nefritis lpica.
- GN membranoproliferativa
- GN asociada a infecciones
- Prpura de Schnlein-Henoch
- GN mesangial IgA

FRA PARENQUIMATOSO VASCULAR

Se refiere a trombosis de las arterias renales, u otras menos frecuentes las ateroembolicas o microvasculares.

FRA POST-RENAL U OBSTRUCTIVO

Obstruccin de las vas urinarias que impide la eliminacin del filtrado glomerular. Hay que tener en cuenta que la
obstruccin del tracto urinaio superior ha de ser bilateral o suceder sobre un rin nico funcionante para que produzca FRA.

CAUSAS
- Intraluminal
o Litiasis.
o Cogulos
- Intraparietal
o Estenosis.
o Tumores urotelio.
- Compresin extrnseca
o HBP o carcinoma de prstata.
o Neoplasias ginecolgicas u otras.
o Fibrosis retroperitoneal.
- Disfuncin neurgena
o Vejiga neurgena.

325
DIAGNSTICO
Cuando hay una persona con creatinina elevada, hay que ver si realmente es un fracaso renal agudo (si hay un anlisis
hace dos das estupendo porque ya queda diagnsticado).
Por eso lo primero es ver si hay cronicidad, con lo que ayuda la historia clnica y la ECOGRAFIA. Si los riones son de
tamao normal es aguda y se puede tratar ambulatoriamente; pero si es crnico hay que ingresar y la eco es anormal.
Lo segundo es descartar que sea obstructuvo pues el manejo de esto es desobstruir o catter para sacar la orina por otra
parte. La misma ecografa nos permite saber si es obstructivo o no. Tener en cuenta que lo ms frecuente en obstructivo es varones
mayores con problemas prostticos con afectacin bilateral.
Ya descartado que sea crnico y obstructivo, hay que valorar que sea prerenal. Es decir hay que ver la situacin volmica
y los datos de orina (concentracin, potasio).
Si no es prerrenal, ya llegamos a que es parenquimatoso. Cuando ya tenemos esto abrimos las tres posibilidades: sea
vascular, glomerular o intersticial. Hay que tener en cuenta que no es una cuestin acadmica, ya que tienen un manejo
radicalmente distinto unos a otros.

326
PREVENCIN DEL FRACA SO RENAL AGUDO
Es importante identificar pacientes en situacin de riesgo de desarrollar FRA:
- Autorregulacin renal alterada:
o Pacienetes mayores de 75 aos.
o Diabticos.
o Cardipatas.
o Hepatopatas.
o Pacientes con ERC.
- Situaciones hopitalarias de riesgo:
o Cirugas urgentes agresivas o complicadas.
o Procesos orgnicos graves: pancreatitis, sepsis, politraumatismo.
- Ingreso de larga duracin.
- Uso de contraste radiolgico.

TRATAMIENTO CAUSAL D EL FRACASO RENAL AGU DO

PRERRENAL
Hay que corregiar la HIPOVOLEMIA en funcin de la causa:
- Delepcin de volumen, sangrado: cristaloides, transfusin.
- Sepsis: hidratacin + noradrenalina y antibioterapia.
- Tercer espacio/edemas: diurticos.
- Disminucin gasto cardiaco: ionotropicos y furosemida.

OBSTRUCCTIVO
Hay que eliminar la obstruccin mediante sonda, nefrostoma percutnea o abordaje ureteral.

PARENQUIMATOSO
- NTA: no hay tratamiento eficaz, siendo lo ms importante la PREVENCIN.
- Glomerular: tratamiento en funcin del tipo de glomerulopata.
- NTIA: suspender la droga causante y esteroides.

TRATAMIENTO RENAL SU STITUTIVO EN FRA

En ocasioens cuando el daor renal es tan intenso que no se recupera la funcin con frmacos se recurre a esto, pero de
forma transitoria pues el fallo renal agudo suele se revesible.
En UCI se suele hacer continua y en no-UCI intermintente, aunque no hay grandes diferencias entre unos y otros. Ninguna
tcnica ha demostrado una superioridad clara.

INDICACIONES DE DIL ISIS

- A. Acidosis metablica severa. Bicarbonato inferior a 10.
- E. Electroliticos problemas, sobre todo hiperpotasemia grave o signos de toxicidad
cardiaca.
- I. Intoxicaciones
- O. Sobre carga de fluido, como edema agudo de pulmn.
- U. Ureicos problemas. Sitomatologa ureica grave (encefalopata, pericarditis....).

327
TEMA 3. ENFERMEDAD RENAL CRNICA. ESTUDIO CLNICO Y TRATAMIENTO
TERMINOLOGA
Se habla de enfermedad renal crnica y no de insuficiencia renal crnica.

CONCEPTO DE ENFERMED AD RENAL CRNICA

Es un deterioro progresivo e IRREVERSIBLE de la funcin renal. Puede ser causado por multitud de etiologas:
glomeluropatas, neforpatas intesticiales, diabetes, nefropatas vasculares, hipertensin arterial
En este caso, independientemente de la causa, la clnica y el manejo es prcticamente igual. As, una vez se ha iniciado
el proceso es irrelevante la etiologa (sera imporante el principio porque se podra tratar).

PATOGENIA DE LA ERC : HIPERFILTRACIN GLOMERULAR

El dao glomerular produce esclerosis de los glomrulos, que se vuelven no funcionantes (se hipertrofia, la membrana se
rompe y se esclerosa). La sangre de estos pasa a otros glomrulos sanos adyacentes, que llevarn a cabo la filtracin glomerular.
Si embargo, hay un lmite en el que los glomrulos sanos reciben demasiada sangre, producindose el fenmeno de
hiperfiltracin glomerular.
Este proceso se puede ver perpetuado y empeorado por dos situaciones: hipertensin arterial y proteinuria. Por esta
razn, en la ERC habr que tener estos dos aspectos muy bien controlados.

EFECTOS DE LA ERC SOBRE LA MORFOLOGA E HISTOLOGA

Independiente de la causa, el glomrulo se esclerosa, los tbulos y el intersticio se atrofian y fibrosan; provocando todo
ellos una disminucin del tamao renal constatable por ecografa.

328
DEFINICIN DE ERC
La ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o funcin renal durante al menos 3 meses, con
implicaciones para la salud.

FILTRADO GLOMERULAR Y FGe

No se utiliza la creatinina como en la aguda, sino el filtrado glomerular. Lo ms preferible es la fmula CDK-EPI:

CLASIFICACIN DE LA ERC SEGN EL FG

CLASIFICACIN ERC SE GN LA ALBUMINURIA

Como vimos antes un factor pronstico importante es la proteinuria. De esta forma independientemente de cual sea al
FG, es imporante clasificar al paciente segUn esto.
As esto sirve para CLASIFICACIN, y no para diagnostico porque puede haber ERC sin proteinuria; pero en caso de que
haya es importante tenerlo en cuenta.

De esta froma un paciente con ERC, queda clasificado segn el factor de riesgo cardiovascular que tenga. Es til para
identificar y poder dar un pronstico lo ms especifico posible.

329
EPIDEMIOLOGA

FISIOPATOLOGA DE LA ERC
Recordar que el rin tiene como funcin eliminar toxinas, controlar homeostasis y la produccin hormonal. Como en el
ERC se daa TODO el rin, se produce una alteracin paulatina de todas sus funciones:
- Acumulacin de toxinas
o Productos nitrogenados: urea/BUN, creatinina, guanidinas, cido rico.
o Beta-2-microglobulina.

- Prdida homeostasis
o Balance de agua: hiponatremia y riesgo de deshidratacin.
o Sodio: hta y edema
o Kaliemia: hiperpotasemia
o H: acidosis metablica.

- Inflamacin sistmica:
o Malnutricin progresiva
o Compolicaciones cardiovasculares.

- Alteraciones hormonales
o Disminucin eritropoyetina, hay anemia normocitica normocromica
o Disminucin vitamina D
o Aumenta PTH y SRAA.

330
CUADRO CLNICO

RION
- Poliuria y nicturia por prdida d ela capacidad de concentracin.

PIEL
- Palidez cutnea de color terroso
- Prurito, equimosis y hematomas.
- Fibrosis sistmica por gadolinio. Uso de contraste por RM. !. Solo en personsa con menos de 30 de aclaramiento con
enfermedad avanzada. As que en estos pacientes no se debe hacer esta resonancia.

CARDIOVASCULAR
- HTA, edemas
- Arterioesclerosis
- Pericarditis urmica, slo en casos avanzados, y es caracterstico.
- Calcificaciones vasculares/valvulares.

NEUROLGICO
- Dficit de concentracin, insomnio
- Neuropata perifrica, siendo caracterstico los pies inquietos.
- Encefalopata urmica. En casos avanzados.

HEMATOLGICO
- Anemia normocitico normocrmica
- Disfuncin plaquetaria, por defecto de agregacin y hacen hematomas con facilidad.
- Disminucin capacidad fagocitica de lecuocitos.

METABOLISMO MINERAL
- Osteodistrofia renal.
- Calcificaciones vasculares y de tejidos blandos.

GASTROINTESTINALES
- Anorexia.
- Nuseas y vmitos, solo en casos avanzados.

ENDOCRINOLGICAS Y M ETABLICAS
- Amenorrea, infertilidad, disfuncin sexual.
- Retraso del crecimiento en nios.
- Resistencia a carbohidratos.
- Hipertrigliceridemia.

METABOLISMO FOSFOCLCICO EN CONDICOINES FISIOLGICAS

El equilibrio permante en sangre de calcio-fosforo se prdouce gracias a cuatro rganos: rin, hueso, tubo digestivo y
hormona paratoidea; y tres mediadores: PTH, vitamina D o calcitriol y el factor de crecimiento fibroblastico 23 o fosfatonina..
Cuando el calcio baja, la paratiroides tiene un recepor que lo detecta y aumenta la sntesis de PTH, que hace dos cosas:
en el hueso activa el osteoclasto se come el hueso para liberarr calcio al lecho vascular; y aumenta la porudccin de vitamina D
por el rin.
Entonces la vitamina D tiene un doble efecto:
- En el intestino permite mayor absorcin e calcio.
- Hace el hueso m sensible a la PTH, permitiendo su funcin.

331
 Cuando el fsforo sube, aumenta la fosfatonina, y lleva a cabo las siguientes funciones:
- Disminuye la absorcin de fosfato en el rin; aumentado la excrecin de fosforo en orina, y disminuyendo por lo tanto
ste en sangre.
- Disminuye la sntesis de calcitriol directa e indirectamente en el rin, ya que ste tambin aumenta la eliminacin de
fsforo.

EN CONCDICONES PATOLGICAS: HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Cuando el rin es patolgico, ste no puede reaccionar ante estas situaciones ya que no es capaz ni de fabricar calcitriol
ni de excretar fosforo; entonces hay un patrn caracterstico: CALCIO BAJO Y FOSFORO ALTO.
Las actuaciones teraputicas estn a estos niveles: vitamina D, quelantes de fosfato para que no se absorba

DIAGNSTICO ERC
Presentacin
- A veces evolucin prevesible de situaciones clnicas conocidas.
- Con frecuencia presentacin anodina o hallazgo casual.
- Snotmas inespecficos: anorexia, astenia, palidez, disgeusia.

Historia clnica
- Antencedentes familiares y personales (ITU, litiasis)
- Signos sutiles de ERC: nicturia, prurito, piernas inquietas
- Uso de frmacos nefrotsicos.

Exploracin fsica
- Edemas, equimosis, palidez terrosa, fetor urmico, HTA.

Laboratorio
- Elevacin de urea/creatinina superior en tres mese por la historic clnica digital.
- Acidosis metablica, anemia N-N, hipocalcemia, hiperpotasemia.
- Orina alteraciones poco expresivas, como mucho disminuye su densidad.

Pruebas de imagen
- Ecografa, con los rines disminuidos de tamao, hiperecogenicos.

VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA ERC

332
RENOPROTECCIN Y MAN EJO DE LAS COMPLICACIONES

TRATAMIENTO DE LA ER C AVANZADA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA ERC AVANZADA

- Decidir sobre la inclusin en programa de dilisis y/o trasplante.
- Seleccionar el modo de tratamiento inicial.
- Preparar con suficiente antelacin el TRS.
- Iniciar oportunamente el TRS.
- Controlar el deterioro de la funcin renal.
- Detectar y tratar los factores reversibles de deterioro de FG.
- Prevenir y tratar las complicaciones de la ERC.
- Prevenir y tratar las enfermedades concominantes.
- Informar sobre la ERC y atender aspectos psicosociales.

INDICACIN DE DILISIS EN LA ERC G5

- Filtrado glomerular < 15 ml/min ms algn deterioro del estado nutricional.
- En diabticos u otras comorbolidades con FG 10-15 ml/min.
- Antes de que el FG llegue a menos de 6 ml/min.

- Sobrecarga de volumen o edema de pulmn resistente a diurticos.

- Sntomas urmicos severos: pericarditis urmica, encefalopatas y neuropatas urmicas, ditesis hemorrgica debida a
la uremia.
- Hiperpotasemia que no se controla con medidas conservadoras.
- Acidosis metablica grave.
- HTA refractaria al tratamiento farmacolgico.

ELECCIN DEL RATAMIE NTO RENAL SUSTITUTIVO

- Hemodilisis.
- Dilisis peritoneal.
- Tratamiento conservador. Suele ser en pacientes muy mayores, con tratamiento paliativo ms que nada.
- Trasplante renal. Salvo que sea de donante vivo familiar, en general est ligada a las otras dos: dilisis.

COMPONENTES HEMODILISIS
Bsicamente se trata de hacer una depuracin extrarenal, para reemplazar la funcin del rin. El dializador extrae la
sangre llena de productos toxicos, que se pone en contacto con un lquido que pemite eliminar estos. Para esto debe haber un
sistema de contacto con sangre mediante o bien un catter o una fsitula arterio-venosa. La maquina es un sistema de control o
seguridad.

333
PRINCIPIOS FSICOS
Ponemos en contactos dos liquidos por una membrana semipermeable, y simplemente por difusin las molculas tienden
a equilibrar su concentracin a ambos lados. Si hay mucha urea en sangre y se pone en contacto con un lquido sin urea sta
pasar en este sentido.
Lo mismo pasa en sentido contrario en paciente con poco bicarbonato tambin se pone ms en la solucin para que esta
pase al torrente sanguino. Igulamnete pasa con el agua. De esta forma hay que preparar la solucin dependiendo de las
caractersticas del paciente y lo que requiera su depuracin.

EFECTOS DE LA HEMODIALIS
- Aclaramiento de toxinas urmicas.
- Eliminacin lquido acumulado.
- Restablecimiento equilibrio hidroelectroltico y cido-base.

MEDIDAS ADICIONALES EN PACIENTES EN HEMODILISIS.

La dilisis solo cubre una parte de su insufciciencia renal, el resto hay que tratarlo por separado:
- Dieta pobre en fsforo y protenas.
- Aporte vitamnicos: folatos, complejo B, vitamina C.
- Quelantes del fsforo.
- Suplemento del calcio y la vitamina D.
- Limitacin de alimentos ricos en potasio (ocasionalmente quelantes).
- Ejercicio adaptado a la situacin individual.
- Limitacin de la ingesta de sal y de lquidos.
- Control farmacolgico de la hipertensin arterial.
- Agentes estimulantes de la eritropoyesis.
- Conrol de los lpidos.
- Trasplante y apoyo psicosocial.

OBJETIVOS DE UNA DILISIS ADECUADA

- Prolongar la vida.
- Prevenir la sintomatologa urmica.
- Evitar la morbilidad asociada.
- Optimizar la calidad de vida.
- Minimizar los inconvenientes de la tcnica para mantener el estilo de vida.

DILISIS PERITONEAL
Es una tcnica equiparable absolutamente a la anterior. La gran ventaja es que es en domicilio, aunque tambin es su
inconvenitente.
Contraindicaciones raras en abodmen no til, imposibilidad autocuidados y tambin indicada en casos concretos
destacando nios muy pequeos.
El mecanismo es comn al anterior, siendo la membrana semipermeable el peritoneo. Se llena el peritoneo de un lquido
como anteriormente y luego ya se saca con el intercambio.

334
TRASPLANTE RENAL
- Tratamiento sustitutivo de eleccin de la enfermedad renal crnica.
- Mejores resultados en supervivencia y calidad de vida.
- Limitado por disponibilida de rganos
o Donacin de cadver.
o Donacin de vivo: emparentada/no emparentada/cruzada/altrurista.
- Limitado por factiilidad del trasplante
o Muchos pacientes no pueden recibir un TR por comorbilidad.
o Sensibilizacin (transfusiones, embarazos o TR previos) dificulta el TR.
- Implica tratamiento inmunosupresor de por vida:
o Infecciones grmenes oportunistas.
o Aumento de la incidencia de neoplasias.

RESULTADO DEL TRASPLANTE RENAL

No solo dependen de factores inmunolgicos, tambin de otros: edad paciente, calidad tcnica, calidad de los vasos

INMUNOSUPRESORES EN EL TRASPLANTE RENAL

- Sistema eritrocitario ABO: se requiere compatibilidad.
- Sistema HLA
o Las molculas HLA se codifican en el locus 6: A, B, C, DR, DP y DQ.
o Cada individuo tiene dos alelos para cada locus (paterno y materno).
o Hay decenas de alelos distintos: polimorfismo de HLA.
- Las molculas HLA presentan los antgenos al sistema inmune:
o Permite la defensa frente a infecciones vricas.
o En el trasplante las molculas HLA alognicas se identifican como extraas.

- Combinacin de varios frmacos, con distintas pautas de induccin, mantenimiento y rechazo.

- Induccin adaptada al riesgo inmunolgico y no inmunolgico.
o Estndar: prednisona + ICN (Tacrolimus) + Micofenolato Mofetilo (MMF).
o Alto riesgo inmunolgico: aadir inmunoglobulina anti linfocitos T.
- Mantenimiento adaptado al riesgo y complicaciones:
o Estndar: prednisona + Tacrolimus + MMF.
- Tratamiento del rechazo agudo:
o Bolos de esteroides y a veces, rescate con Anticuerpos policlonales.
o Mediado por anticuerpos (CD4+): Bolos + Ig policlonal + plasmafresis + Rituximab.

335
TEMA 4. ENFERMEDADES GLOMERULARES. SNDROME NEFRTICO
El glomrulo est constituido por un elemento vascular: el ovillo capilar; y un elemento epitelial en forma de copa: la
cpsula de Bowman, que contiene al ovillo capilar, recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el tbulo proximal.
Por lo tanto, la funcin principal del glomrulo es llevar a cabo el ultrafiltardo (ultrafiltrado = filtrado sin protenas) del
plasma

DE QU DEPENDE LA F UNCIN RENAL?

- Filtracin glomerular
o Presin de los capilares glomerulas > 50 mmHg.
o El ultrafiltrado glomerular es idntico al del plasma con la excepcin de que no existen protenas de alto peso
molecular.

- Funcin tubular: reabsorcin del 99% de 180 L de plasma ultrafiltrado cada 24 hora.

Hay distintas lminas, una electrodensa central y en la parte externa estn los pies
de los podocitos. El espacio entre estos podocitos debe ser constante, para repeler las
protenas y que no se escapen.
O sea la membrana basal ejerce su funcin fsicamente (los pies de podocito) y
elctricamente, porque la membrana basal esta formada por protenas con carga
negativa y las de la sangre tambin son negativa (que se repelen).

336
 Teniendo esto en cuenta, llegamos a la conclusin de que el mecanismo de proteinuria glomerular es:
- Elctrica: disminucin de las cargas negativas en el endotelio.
- Fsica: cambios estructurales que aumentan el tamao del diafragma de hendidura (poros glomerulares).
- Aumento de la presin intracapilar.

PUNTOS CLAVE
- Glomrulo es un interfaz endotelio ms el epitelio urinario.
- Membrana basal glomerular: filtro fsico (tamao de los poros) y elctrico que impiede el paso de protenas de alto peso
molecular.
- Sndrome nefrtico tiene como origen fundamental una lesin podocitaria.

ETIOPATOGENIA DE LAS LESIONES GLOMERULARES

FACTORES DESENCADENA TNES DE LA LESIN GLOMERULAR

- Inmunolgicos humoral
o Antgenos glomerulares (protenas podocitarias, colgenos de la MBG).
o Antgenos solubles en la circulacin: depsitos de inmunocomplejos circulantes.
o Anticuerpos que alteran la respuesta innata o inflamatoria: ANCA, anti Factor H.
- Inmunidad celular
o Linfocitos T regulan la respuesta humoral.
o Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
o Enfermedad de cambios mnimos: alteracin de la funcin de L-T.
- Factores circulantes: citosinas con activacin de la inflamacin.
- Cambios en el microambiente celular.
o Hiperglucemia: produccin de citosinas inflamatorias.
o Lipoprotenas LDL: proliferacin de clulas mesangiales, sntesis de citosinas y de factores quimiotcticos.
- Hemodinmicos
o Nefropata hipertensiva: aumento mecnico de la presin y el estiramiento pueden alterar la biologa de
distintas estirpes celulares.
- Otros: Toxicos, infecciones, metablicos y genticos.

SNDROME NEFRTICO
Es la consecuencia clnica del aumento de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular.
- Proteinuria superior a 3.5 g/24 horas o 40 mg/h/m2.
- Hipoalbunimemia > 3 g/dL.
- Edemas.
- Dislipemia (grado variable).

La barrera de filtracin glomerular impide por tamao y carga elctrica el paso de molculas > 70 kd; en el sndorme
nefrtico se pueden perder molculas entre 40-15 kd (albmina, IgG, HDL, protenas trasportadoras de hormonas tiroideas o
vitamina D), dependiendo de cual, la clnica ser diferente.

ETIOLOGA

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIA

337
GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS
- Diabetes mellitus.
- Amiloidosis.
- Tumores slidos.
- Enferemdades autoinmunes: LES.
- Enfermedades infeccioasa: VIH, VHC. VHB, sfilis.
- Frmacos: interfern, mecrurio, sales de oro, AINES, herona.

CLNICA

EDEMA
Hay dos formas de explicar el edema, bien por la hipovolemia bien por la expansin de volumen:

HIPERLIPEMIA
- Magnitud en funcin de la hipoalguminemia
- Aumento de LDL, VLDL, IDL y la lipoprotena. HDL no se modifica
- Patogenia
o Descenso del aclaramiento de las lipoprotenas, facilitando por un menor nmero de receptores tisulares de
LDLy el descenso en la actividad de las enzimas lipoproteinlipasa y lecitn-colesterol-acetiltransferasa.
o Auemnto sntesis heptica de lipoprotenas. El hgado sabe que se pierden proteas por el rin y este empieza
a sintetizar protenas, pero no solo albumina, sino todas.

TROMBOSIS
- Patogenia
o Aumento de fibringeno (por el hgado), facotre sprocoagulantes.
o Descenso de antitrobmina III y palasmingeno.
- Predominio de trombosis venosas en adultos: trombosis vena renal (25-35%), trobmosis venas de MMII.
- Relacin con hipoalguminemia, generalmente < 2 g/dl.
- Presentacin clnica
o Asintomatca en la mayora de las veces.
o Trombosis venosa profunda MMII (aumqnto tamao, eritema, dolor, edema)
o Tromboembolimo pulmonar.

338
INFECCIONES
- Patogenia
o Dficit de IgG que se pierde por la orina. El resto no, porque son ms grandes.
o Disminucin de factores del complemento: factor B, C1q lleva a dfici de opsonizacin bacteriana.
- Bacterianas. Principal causa de mortalidad en nios.
- Presentaciones clnicas habituales: peritonitis y celulitis en nios.
- Microbiologa: bacterias encapsuladas, sobre todo neumococo.

FRACASO RENAL AGUDO

- Patogenia
o Tratamiento diurtico. Tiempo paciente con diurticos, y la tasa de reempalzo del intesticio renal no sigue el
mismo ritmo, y se produce isquemia renal. Si se mantiene puede llevar a necrosis tubular.
o Hipoalbuminemia severa.
o Edema intersticial renal. El edema generalizado, puede provocar edema en el propio rin.
- Lesin renal prerrenal
- Tratamiento
o Albmina.
o En casos extremos dilisis y ultrafiltracin hasta que la necrosis tubular se pueda recuperar.

OTRAS
- Desnutcin: balance negativo nitrogenado, malnutricin proteinca.
- Disminucin de transferrina: anemia microctica e hipocroma.
- Disminucin de EPO; anemia
- Prdida de Zinc; disgeusia, disfuncin erctil
- Disminucin protena ligadora de vitamina D: hipocalcemia.

DIAGNSTICO
- Anamnesis: bsqueda de frmacos, tumores, enfermedades sistmicas, enfermedades virales.
- Exploracin fsica: signos de enfermedad sistmica, situacin hemodinmica (presin arterial, ortostatismo, frecuencia,
cardaca, ingurgitacin yugular), intensidad de edemas. Peso y diuresis frecuentes.
- Pruebas de laboratorio.
o Funcin renal.
o Proteinuria en orina de 24 horas al menos dos determinaciones.
o Serologa de LES, viral (VIH, VHC, sfilis).
- Pruebas de imagen: ecografa renal.
- Biopsia renal: obligatoria en sndrome nefrtico del adulto, salvo en casos de alta sospecha clnica de ser secundarios a
diabetes.

INDICACIONES DE BIOPSIA !
- En el sndrome nefrtico del adulto, obligatoria en sndrome nefrtico del aldulto salvo en casos de alta sospche clnica
de ser secundario a diabetes.
- Sndrome nefrtico en nios: se trata primero con corticorresistente (focal) porque lo ms habitual en nios en sndrome
de cambios mnimos, si es buena ya est el diagnostico; si no mejora o recidivas frecuentes o hipocomplementemia hay
que hacer biopsia.
- Sospecha de amiloidosis con negatividad para amiloide en las biopsias de grasa abdominal y rectal.
- Diabetes mellitus con evolucin no tpica: no retinopata, deterioro rpido de la evolucin, hematuria con dismorfia o
cilindros.

339
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO GENERAL SNDROME NEFRTICO

- Tratamiento de la causa subyacente.
- Tratamiento del edema
o Dieta hiposdica. Restriccin hdrica si anasarca.
o Medidas posturales.
o Diurticos: de asa o combinacin con tiazidas si no hay respuesta. La dosis y frecuencia debe incrementarse. Los
diurticos funiconan unidos a prtoeinas, y en el sndrome nefrtico hay disminucin de protenas paslmaticas,
por lo que suele haber resistencia a este tratamiento.
o Albmina en casos de anasraca refractrios a tratamiento dirutecio.
o Ultrafiltracin todo lo anterior no es efectivo.
- Tratamiento de la hipoproteinemia
o Contraindicado dietas hiperproteicas: no mejoran la hipoalbuminemia e induce hiperfiltracin glomerular.
o Dieta hiporpoteica: efecto favorabe sobre lpidos y mejoran proteinura pero agravan malnutricin.
o DIETA NORMOPROTEICA con 1 g/kg/da de protenas de alto valor biolgico.
- Tratamiento de la proteinuria
o IECA o antagonistas de recpetors de angiotensina II.
- Tratamiento hiperlipemia
o Factor de resigo cardiovascular y de progresin de la propia enfermedad renal.
o Estatinas, excepto en enfermedad de cambios mnimos pues responde rpidamente a corticoides y no merece
la pena.
- Tratamiento compliaciones tromboticas
o No existe consenso sobre la anticoagulacin profilctica en el SN.
o Se propone que nefropota membranosa anticoagular con albmina < 2 g/dl.

GLOMERULOPATAS ESPE CFICAS QUE GENERAN SNDROME NEFRTICO

PODOCITOPATAS
Lesin en el podocito y ausencia de inmunocomplejos. Son dos: cambios de minimos y glomerulonefrosis focal y
segementaria.

CAMBIOS MNIMOS
Puede presentarse a cualquier edad aunque es tpicamente peditrica, y es la causa ms freucente de SN en nios (80%).

ETIOPATOGENIA
- Alteracin linfocitos T: excelente respuesta a esteroides, asociacin con linfoma, remisin con infeccin por sarampin.
- Autolesin podocitaria a travs de protenas como angiopoietin-like 4 (angptI4) que alterna la membrana basal (la carga
negativa).

ETIOLOGA
- Idioptica.
- Gentica
o Nefrina (sindorme nefrtico filandes o del recin nacido) o podocina.
- Reactiva.
o Linfoma
o Medicamentosa: AINES, litio, INF, bifosfonatos.

CLNICA
- Sndrome nefrtico de comienzo abrupto
- Proteinuria selectiva.

340
HISTOLOGA
- MO: normal o mnimo engrosamiento mesangial. Vacuolas lipdicas en clulas tubulares. Un glomrulo normal si se parte
por la mitad es completamente simtrico.
- IF: no hay depsitos pues no hay inmunocomplejos.
- ME: borramiento podocitario.

TRATAMIENTO
- Corticoides. A dosis de 1 mg/kg/da.
- Recadas mltiples o corticoependencia debe valorarse otros inmunosupresores como la ciclofosfamida, ciclosporina o
tracolimus o rituximab.
- En caso de resistencia debe sospcharse una glomeruloesclerosis focal y segmentaria:
o En nios con resistencia corticoides se debe hacer la biopsia.
o En adulto se har biopsia directamente.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Nos referimos a una lesin anatomopatologica en concreto que se acompaa siempre de sndrome nefrtico, pero las
etiologas son mltiples y complejas.

ETIOLOGA
- Idioptica.
- Gentica: nefrina, podocina, TRPC.6, INF-2.
- Reactivas. Esto es importante:
o Post adaptativa (hiperfiltracin):
Masa renal reducida: displasia renal, nefrectoma, reflujo vesico ureteral.
Masa renal normal: obesidad, incremento de masa muscular, syckle cell anemia.
- Medicacin: interfern, bifosfonatos, herona.
- Otras: VIH, plasmodiun falciparium, schitosoma Haematobium.

HISTOLOGA
- MO: engrosamiento del asa en un SEGMENTO del ovillo con depsitos de material hialino (PAS positivo). Atrofia tubular
y fibroso intersticial progresiva. Es focal, porque estn implicados menos del 50% de los glomrulos y segmentaria porque
solo una parte del glomerullo.
- IF. Negativa, pudiendo existir depsitos inespecficos de IgM y C3.
- ME: borramiento difuso podocitario.

ETIOPATOGENIA
Lesin podocitara, se pone en contacto la membrana basal con celuals epiteliale, hay migracin de celuals que infiltran
el ovillo.

CLNICA
- Sndrome nefrtico. Corrospendo a un 10-15% de todos los casos de sndrome nefrtico.
- Prtoeinuria nefrtica sin SN.
- Hematuria e HTA en un 50%.
- Evoluciona a enferemdad renal terminal en 10 aos en hasta el 50% de casos.
- Formas agresivas como la colapsante evoluciona a ERT en 2-3 aos.

EXISTE DIFERENCIA CLNICA ENTRE LAS FORMAS PRIMARIAS O GENTICAS Y LA POST ADAPTATIVA? !
- Presencia de sndrome nefrtico en las formas idiopticas y en la mayora de las genticas. En la reactiva o secundaria no
hay sindorme nefrtico.
- Borramiento podocitario difuso en las formas idiopticas-gentica. Borramiento en las reas de esclerosis en las formas
post-adaptativas.

341
TRATAMIENTO
- Primaria: esteroides o anticalcineurinicos.
- Secundaria
o Tratamiento causal: por ejemplo, en obesidad el tratmaiento es prdida de peso.
o Tratmaiento de la proteinuria con bloqueo de SRAA.

NEFROPATA MEMBRANOSA
Glomerulopata que con mayor frecuencia causa sndorme nefrtico en el adulto.

ETIOPATOGENIA
- En un 70% de los casos se debe a la formacin de anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (receptor
transmembrana altamente representado en podocitos).
- En el resto de los casos pueden ser atngenos podocitarios modificados por frmacos o virus, o antgenos extrarenales
plantados dentro del glomrulo.

ETIOLOGA
- Idioptica: asociada a anticuerpos contra PLA2R (70%).
- Secundaria
o Tumorales: carcinoma colon, mama, pulmn
o Infecciones: VHB, VHC, sfilis
o Frmacos: metales pesados (mercurio, oro), penicilamina, captoplir
o Enfermedades sistmicas: LES, enfermedad mixta del tejido conectivo, sarcoidosis, tiroiditis de Hashimoto o
Graves.

CLNICA
- Mxima incidencia entre los 30-50 aos, ms en hombres.
- Sndrome nefrtico presentacin ms frecuente. Puede haber proteinuria nefrtica asintomtica en el resto.
- Evolucin a enfermedad renal terminal en un 30% de los casos.
- Remisin espontanea en un 30%.
- Obligado: descartar patologa tumoral, infecciones asociadas y realizar biopsia renal.

HISTOLOGA
- MO: engrosamiento difuso de la membrana basal mediante tcnica de plata: spikes, y material PAS positivo.
- IF: depsito granulares Ig y C3 de localizacin subepitelial.
- ME: depsitos electrn-densos distribuidos homogneamente por la vertiente subepitelial de todos los glomrulos.

TRATAMIENTO
- Remisiones en un 20-30% espontnea.
- Tratamiento inmunosupresior si tras 3-6 meses de observacin persiste una proteinuria mayor de 4 gramos o un
deterioro rpido de la funcin renal o un sndorme nefrtico incontrolable.
o Esteroides y ciclofosfamida. Combinados, un mes uno y un mes otro. No solo como en cambios mnimos.
o Tratamiento alternativo: anticalcinericos
o Rituximab.

342
NEFROPATA DIABTICA
De manera general se considera nefropata diabtica a la enfermedad renal de todo paciente con diabetes mellitus de
larga evolucin (ms de 10 aos) con proteinura (> 0.5 g/24 horas) y otros signos de afectacin de pequeo vaso (retinopata) y
sin evidencia de otra enfermedad renal.

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA EN LA DM

- Hipertorfia e hiperfunicn renal: reversible.
- Normoalbuminuria: 5 primeros aos.
- NF diabtica incipiente:
o Se da en el 35% de DM a los 6 a 20 aos. Microalbuminuria que crece 20% cada ao. PA sube 3 mmHg/ao. Se
lentifica/revierte con IECA/ARAII.
- NF diabtica franca
o El 35% de los pacientes a 15-25 aos de evolucin. Proteinuria progresiva. Descenso de FG de 10 ml/min/ao.
PA aumenta 5 mmHg/ao sin tratamiento.
- Insuficiencia renal hacia el estadio V:
o Tras 25-30 aos. FG < 10 ml/min. Disminuye proteinuria por muerte de nefronas.

CLNICA
- Evolucin clsica: proteinuria, dao microangioptico, HTA evolucin a enfermedad renal terminal en 20-30 aos.
- Fenotipo no albuminrico: HTA, evolucin a ERT sin proteinuria.

ETIOPATOGENIA
- Hiperglucemia: incremento de citosinas que producen un auento de matriz msangial (espacio entre capilar y capilar),
disminuyendo superficie de filtraicn.
- HTA intraglomerular, que lleva a activacin local del SRAA, que por distintos mecanismos lleva a una fibrosis intersticial.

HISTOLOGA
Engrosamiento mesangial, del cual hay una clasificacin.
o Clase I. Cambios mnimos.
o Clase IIa. Expansin mesangial moderada.
o Clase IIb. Expansin mesangial severa.
o Clase III. Esclerosis nodular.
o Clase IV. Glomerulonefrosis diabtica.

TRATAMIENTO
- Control ptimo de diabentes. HB glicada < 7%.
- Control de la proteinuria e HTA
o Reduccin de la proteinuria es el factor ms efectivo para reducir la progresin de la enfermedad.
o IECA/antagonistas receptores de angiotensina: dilatacin de la arteriola eferente.
o Si existe proteinura debe usarse IECA/ARAII aunque no haya HTA
o Otros: espironolactona.
- Ajuste de antidiabticos orales al filtrado glomerular. Metformina contraindicada si el filtrado glomerula es ifnerior a 30
por acidosis lctica seera.
- Vigilancia de hiperpotasemia. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (ATR IV) y uso de IECA/ARA III
- Inicio de dilisis suele iniciarse antes que en otras patologas por la gran comorbilidad que presentan. Esta es la principal
causa en ESPAA de entrar en dilisis

343
AMILOIDOSIS
- Protenas fibirlares con un componente comn: amiloide P srico, proteoglicanos y apolipoprotenas.
- Hasta un 70% tiene afectacin renal. Puede haber tanto afectacin glomerular como intersticial.

ETIOPATOGENIA
- Primaria: idioptica o asociada a mieloma/discrasia de clulas plasmticas (depsito de cadena ligera).
- Secundaria: asociada a enfermedades inflamatorias sistmicas: fiebre mediterrnea familiar, artritis remautoide,
enfermedad inflamatoria intestinal

CLNICA
- Proteinuria manifestacin ms frecuente.
- Sndrome nefrtico es ms freucente en la secundaria.
- HTA poco freucente.
- Otras
o Acidosis tubular renal.,
o Sndrome de Fanconi.
o Diabetes inspida nefrognica.

DIANGOSTICO
- Se confirma con la biopsia renal. Tincin rojo congo positvo con birrefigrencia color verde manzana bajo luz polarizada.
- Biosia rectal rentable en un 70%.
- Biopsia grasa abdominal (menos rentable).

HISTOLOGA
- Deposito de material amiloide, que es eosinofilo, amorfo, que puede llegar aproducri ndulos.
- El patrn es parecido al de un diabtico, pero no habr el amiloide y esas cosas.
- Hay distintas enfermedades que cursan con fibrillas, el amiloide tiene un dimetro especfico.

TRATAMIENTO
- Amioloidosis AL: tratamiento de la discrasia de clulas plasmtica subyacente.
- Amiloidosis AA: tratamiento del proceso inflamatorio.

SNDROME NEFRTICO
Por lo tanto tenemos que el sndrome nefrtico se afectan los podocitos y la MBG, que como estn alejados de la
circulacin provocan enfermedades poco inflamatorias, sin orina patolgica.
Pero en el sndrome nefrtico, las enfermedades afectan al endoteio, mesangio y membrana basal; afectando as la zona
vascular y generando inflamacin, celularidad, orina patolgica
As las glomerulopatas que cursan con sndrome nefrtico (ms o menos) son:
- Presentacin clnica variable:
o Nefropata IgA
- Sndrome nefrtico: hematuria, edema,
o GN postinfecciosa.
- Fracaso renal agudo
o Vasculitis.
o GNF extracapilar. Cualquier glomerulopata grave lleva a esto.

344
PRESENTACIN CLNICA VARIABLE

NEFROPATA IGA O ENFERMEDAD DE BERGER

Se define por un depstio dominante o codominate de IgA en el glomrulo. Es un patrn de lesin glomerular con
mltiples variantes. No est demostrado que sea una sola enfermdad ni la misma en todos los pacientes con elevacin de este
anticuerpo.
Es la nefropata primaria ms frecuente del mundo. Ms frecuente en hombres.

PATOGENIA: MODELO DE VARIOS PASOS

- Paso 1. Generacin de una IgA con galatosilacin deficiente.
o Desencadenantes: antgenos de la mucosa.
o Las clulas plasmticas (amgdalas, mdula sea) producen una elevacin de Gd-IgA1 (riesgo gentico).
- Paso 2. Formacin de autoanticuerpos contra la regin bisagra deficiente de galactosa.
- Paso 3. Los complejos inmunes de Gd- IgA1 polimrica + autoanticuerpos quedan atrapados en el mesangio.
- Paso 4. Dao glomerular.

HISTOLOGA
- Inmunofluerescencia: depsito IgA.
- MO: expansin mesangial, hipercelularidad mesangial.
- Esto es lo clsico, pero hay diferentes expresiones clnicas, debido a la morfologa HETEROGNEA que presenta esta
enfermedad. Por eso hay una clasificacin de Oxford (MEST):
o Mesangio: hipercelularidad mesangial.
o Endocapilar: proliferacin endocapilar
o Segmentaria: esclerosis segmentaria
o Tubulointersticial: fibrosis tubulointersticial.

CLNICA: DIFERENTES FENOTIPOS

- Hematuria microscopia asintomtica.
- Episodios recurrentes de hematuria macroscpica coincidiendo con amigdalitis (hematuria sinfaringitica).
- Proteinuria con/sin IR.
- FRA
o Proliferacin extracapilar.
o Hematuria macroscpica.
- Sndrome nefrtico en el 10% (enfermedad cambios mnimos).
- Enfermedad sistmica: prpura de Schonlein-Henoch (vasculitis IgA).

NEFROPATA IAG SECUNDARIA: ASOCIACIONES MS FRECUENTES

- Cirrosis. El inmunocomplejo ciruclante es elimina por el hgado, si sta mal, hay ms en la sangre.
- Celiquia. Aumento permeabilidad del intesitno, ms antgenos a la circulacin, mas posibilidad de la enfermedad.
- Espondilitis anquilosante.
- Enfermedad de Reiter.
- Uvetis.
- Dermatitis herpetiforme.

345
PRONSTICO
- Supervivencia renal
o A los 10 aos 85%.
o A los 20 aos 75%.
- O lo que es lo mismo:
o 15-20% alcanzan ERC estadio 5 a los 10 aos.
o 30-40% alcanzan ERC estadio 5 a los 20 aos.

TRATAMIENTO
Lo que influye ms es la PROTEINURIA, siendo lo ms favorable que est se mantenga en 0.5 g/da. Por lo tanto el objetivo
es reducir proteinura por debajo de 1 gramo/da,
o IECAS/ARA II
o Control TA
o Abandono tabaco.
o Obesidad.
o Esteroides si persiste.

GLOMERULONEFRITIS ME MBRANOPROLIFERATIO O MESANGIO CAPILAR

PATRN
- Glomrulos aumenados de tamao e hipercelulares.
- Hipercelularidad tanto mesangial como endocapilar
- Paredes capilares engrosadas con doble contorno. Se produce por engrosamiento de la MBG por el depsito de CI y/o C,
interposicin de clulas entre MBG y endotelio y formacin de nuevas MBG.

HISTOLOGA
- MO: no hay huecos entre los capilares y hay muchas clulas.
- Tincin de plalta: la membrana basal se ve invadida por los inmunocomplejos y se va formando una doble membrana
como respuesta.

CLASIFICACIN BASADA EN LA INMUNOFLUORESCENCIA

- Depsitos inmunes de Ig y complmento: GNMP mediada por inmunocomplementos.
- Depsito exclusivo de complmento C3: glomerulopata C3.

Se hace as para investigar la causa subyacente:

346
CLNICA: VARIABLE
- Va a depender de la histologa: fase ms o menos aguda y proliferativa ms o menos cnica.
- DDD: lipodistorifia parical y dursas en retina
- Los pacientes con GNF por IIC pueen tener descendido el complmento por va clsica (C4 descendido).
- Pacientes con C3, que tienen disfuncin de va laterna del complmento pueden presentar C3 descendido.

TRATAMIENTO
- Medidas generales
- Depender de la causa.

NEFROPATA LPICA
Enfermedad inflamatoria crnica y sistmica y de naturaleza autoinmune. Cursa con periodos de exacerbaciones y
remisiones clnicas. Relacin mujer/hombre 10:1.
Dao tisular producido por:
- Depsito de inmunocomplejos (AG nucleares + IgG) a los que se fija el complemento.
- Infiltracin de clulas inflamatorias.

Hay multiples factores que influyen en la generacin de una desregulacin del sistema inmune, que generan inflamacin
de diferentes rganos.

Es la primera causa de enfermedad sistmica AUTOINMUNE con afectacin renal secundaria. Aproximadamente el 50-
75% de los pacientes con LES presentan evidencia lnica de enfermedad renal.
Variabilidad mundial en su prevalencia debido a diferencias tnicas y genticas en el reisgo de desarrollar nefropata
lpica.
Una de las principales causas de morbimortalidad de esta enfermedad

MANIFESTACIONES RENALES
- Variables.
- Generalmente estn en relacin con la lesin histolgica.
- Proteinuria ms freucnete.
- La biopsia renal es el gold standard pero no es diagnstica a no ser que se cumplan los criterios diagnsticos.

CLASIFICACIN
- Clasificacin propuesta por ISN/RPS en el ao 2003.
- Tiene en cuenta la lesin glomerular, aunque es frecuente la afectacin del resto de los compartimentos pero tambin
pueen contribuir al pronstico global.
- El patrn lesional se relaciona con el lugar de acumulacin de las Ig, su especificidad antgena, su capacidad de activar el
complemento y provocar una respuesta inflamatoria.

INMUNOFLUORESCENCIA
La Ig dominante es la IgG pliclonal, as como C3 y C1q, con depsito variable de IgA e IgM.

CLASIFICACIN HISTOLGICA
- Clase I: mesangial mnima.
o Glomrulo normal al MO.
o Depsitos LIMITADOS al mesangio por IF o ME.

347
 - Clase II: profilerativa mesangial
o MO: hipercelularidad y expansin mesangial.
o IF: depsitos mesangiales

- Clase III: focal

o Menos del 50% de glomrulos afectados.
o Lesiones proliferativas endocapilares y/o extracapilares.
o If Y ME: depsitos IC en capilares (SUBENDOCAPILARES).

- Clase IV: proliferativa difusa

o Ms del 50% de los glomrulos, con depsitos difusos subendoteliales, con o sin alteracione smesangiales.
o En esta calse se incluyen los depsitos en asa de alambre.
o Las lesiones pueden ser segmentarias (menos del 50% del ovillo) o globales (ms del 50% del ovillo). Podra
afectar al pronstico, pero esto est ms que dudoso.

- Clase V: membranosa
o Engrosamiento de membrana basal glomerular ocn depsitos inmunes de forma global o segmentaria en la
vertiente subepitelial del a membrana basal.
o Puede presentarse aislada o asociada a las clases II, III o IV.

- Clase VI: esclerosada

o Esclerosis global de ms del 90% de los glomrulos.
o Sin actividad residual.
o Representa la cicatrizacin de la lesin inflamtoria previa/etapa avanzada de la clase crnica NL III, IV, V.

CORRELACIN CLNICO-PATOLGICA

TRATAMIENTO NO INMUNOSUPRESOR (NO INMUNOMODULADOR)

- Proteccin solar.
- Hidroxicloroquina.
- Antiproteinuricos.
- Riesgo cardiovascular.
- Proteccin sea.
- Proteccin ovrica y anticoncepcin hormonal.
- Vacunaciones y profilaxis infecciosa.

348
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
- Clase I, II, y VI: no indicado de entrada (deteriro por las manifestaciones extrarrenales).
- Clase III, IV y V: S.
- Clase III y IV
o Induccin
Objetivo de remisin precoz de brote renal y evitar progresin de la IR.
Intensivo
De 3 a 6 meses.
o Mantenimiento
Objetivo: mantener
- Tipo III y IV
o Induccin: esteroides acompaados de pulsos quincenales o mensuales de ciclofosfamida o micofenolato
mofetilo.
o Mantenimiento: dosis bajas de esteroides y micofenolato mofetilo.

- Tipo V: esteroides con anticalcineurnicos o ciclofosfamida o micofenolato mofetilo.

SNDROME NEFRTICO

GN POSINFECCIOSA, POSTESTREPTOCCICA O GN AGUDA ENDOCAPILAR

GNF medidad por inmunocomplejos SECUNDARIA A infecciones bacterianas fuera del rin.

EPIDEMIOLOGA
- En el pasado la mayora de los casos acontecan en nios tras una infeccin estreptoccica.
- Actualmente asistimos a un cambio epidemiolgico
o Pases en desarrollo: la GN posestreptoccica clsica aun es frecuente y generalmente se asocia a infecciones
cutneas.
o Pases desarrollados
Indicencia en descenso marcado de GN postestreptoccica clsica, y cuando aparece, generalmente se
asocia a faringoamigdalitis.
Generalmente afecta a pacientes aosos o inmunocomprometidos.
Se puede asociar a patgenos diferentes (es frecuente STF AUREUS).
o En muchos casos la infeccin est presente en el momento del cuadro.
- La terminologa ms adecuada por lo tanto es GNF aguda asociada a infeccin bacteriana.

PATOGENIA

349
ANATOMA PATOLGICA
- MO. Proliferacin endocapilar difusa acompaada de infiltracin leucocitaria de polimorfonucleares (EXUDATIVA) y
monocito-macrfagos.
- IF. Depsitos granulares dominante o codominante de C3 con IgG en las paredes capilares y/o el mesangio glomerular.
- ME. Se observan depsitos jorobas o humps.

CLNICA
Caracterstico pero no siempre el periodo de latencia entre la infeccin y el inicio de las manifestaciones clnicas de
afeccin glomerular (no siempre).
- Sndrome nefrtico:
o Hematuria macroscpica.
o Edema.
o Hipertensin arterial.
o En ancianos, puede manifestarse como insuficiencia cardiaca refractaria.
- Deterioro de la funcin renal
o El grado de deterioro de la funcin renal no suele ser importante en nios.
o Algunos casos (generalmente ancioanos y/o diabticos) presentan oliguria prolongada y defectos ms graves y
persistentes de la FR.

LABORATORIO
- Descenso transitorio del componente C3 del complemento srico en las fases inciciales de la enfermedad.
- C1q y C4 normla.
- ACTIVACIN VA ALTERNA DEL COMPLEMENTO.
- El C3 se normaliza en el plazo de 8-12 semanas.
- ANCA positivo 8% y en 25% pacientes con GN asociada a endocarditis.

PRONSTICO
- Excelente en nios y adultos jvenes: en l amayora remisin completa.
- Adultos:
o En 10-50% DISFUNCIN RENAL PERSISTENTE.
o 4-30% pueden progresar a ERC estadio V.

TRATAMIENTO
- Sintomtico
o Restriccin de sal y lquidos.
o Control de la HTA.
o Antibioterapia si infeccin activa.

350
FRACASO RENAL AGUDO

VACULITIS
Se definen en funcin del tamao del vaso afecto, siendo una enferemdad sistmica que afecta a vasos de diferentes
rganos.

VASCULITIS DE VASOS PEQUEOS

VASCULITIS ASOCIADA A AC ANTICITOPLASMA DE NEUTRFILOS (ANCA)
Se trata de una vasculitis necrotizante, sin o con escasos depsitos inmunes, que afecta predominantemente a pequeos
vasos (capilares, vnulas, arteriolas y pequeas arterias), asociadas con ANCA o MPO o PR3.
No todos los pacientes tienen ANCA, puediendo ser negativo en un 10% de los pacientes.

Existen estos tipos:

- Granulomatosis con poliangeitis (GPA)
- Poliangeitis microcopica (MPA).
- Granulomatosis eosinoflica con poliangeitis (EGPA)

Comparten manifestaciones clnicas causadas por la vasculitis/capilaritis en diferentes rganos incluido el rin.

Los AC anticitoplasma de los neutrfilos ANCA- se localizan en los grnulos azurfilos de los PMN y en los lisosomas de
los monocitos. Los ms relevantes son:
- C-ANCA PR3: citoplasmtico (proteinasa 3).
- P-ANCA-MPO: perinuclear (mieloperoxidasa).

La deteccin de estos anticuerpos se hace mediante:

- IFI: leucocitos. Ms sensible.
- ELISA: Ag purificado. Ms especfica.

En cuanto a la afectacin renal en la vasculitis ANCA, hay una glomerulonefritis necrotizante con proliferacin
extracapilar sin depsitos significativos de Igs y C (inmunonegativa o pauciiforme).

351
 En la afectacin renal en la vasculitis de vaso pequeo ANCA + no existen grandes diferencias morfolgicas entre las
vasculitis ANCA (pauciinmunes) y las relacionadas con IC, siendo necesarias la inmunofluerescencia directa (IFD) y la microscopa
electrnica (ME) para su caracterizacin.
En cuanto a la clnica existe hematuria micro o macroscpica con proteinuria generalmente de rango no nefrtico y
deterioro de la funcin renal. El grado de deterioro de la funcin renal en estos pacientes est determinado en parte por el tiempo
transcurrio entre el inicio de los sntomas y el diagnstico de la enferemdad.

En cuanto al tratamiento tenemos por una parte la induccin:

- Esteroides y ciclofosfamida.
- Rituximab podra ser una alternativa de tratamiento adyuvante en los pacientes que no responden al rgimen estndar.
- Duracin: 3-6 meses.
- Tratamiento adyuvante durante la induccin con plasmafresis en pacientes con Cr superior a 5,6 mg/dL y para el control
de la enfermedad en casos de hemorragia alveolar. Pacientes con AntiMBG y ANCA +.

En cuanto al mantenimiento:
- Frmacos de eleccin, la azatioprina en dosis 1,5-2 mg/kg al da + dosis bajas de prednisona.
- Duracin aproximada de 2 aos.
- Intolerancia a la azaitoprina: MMF.

VASCULITIS DE VASO PEQUEO ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS

Vasculiis con depsito marcado de Ig y/o componentes del complemento a niveles de pared de los vasos pequeos. La
glomerulonefritis es frecuente.
Las vasculitis de vaso pequeos asociada a inmunocomplejos son las siguientes:
- Enfermedad por anti-MBG. Vasculitis que afecta a capilares glomerulares, pulmonares o ambas (enfermedad
goodpasteure), con depsito en la membrana basal de anticuerpo anti membrana basal. Ocasiona hemorragia pulmonar
(30-40%) y GN necrotizante con semilunas.
- Vasculitis IgA (enfermedad Schnlein-Henoch). Vasculitis con depsitos inmunes predominantes de IgA1, que afecta a
pequeos vasos. Provoca purpura, artralgias/artritis, dolor abdominal y GN. Es la vasculitis ms frecuente en nios.
- Vasculitis crioglobulinmica [PRESENTACIN CLNICA VARIABLE]. Las crioglobulinas son Ig que precipitan con el fro.
Segn el tipo de Ig implicada se definen tres tipos:
o Tipo I: Ig con carcter monoclonal asociada a paraproteinas (Waldenstrom, mieloma mltiple o linfoma).
o Tipo II y III: crioglobulinemias mixtas constituidas por dos Igs, habitualmente con actividad F. Rematoide:
Tipo II, componente monoclonal IgM y policlonal IgG.
Tipo III, componente poliglonal IgM y IgG.
o Se asocian habitualmente a enfermedades autoinmunes.

352
GLOMERULONEFRITIS EX TRACAPILAR. GN CON SEMILUNAS. GNF RPIDAMENTE PROGRESIVA
NO SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD ESPECFICA. Es una lesin histolgica de diferentes enfermedades glomerulares, que
indica dao severo.
Morfolgicamente se caracteriza por la presencia de semilunas en ms del 50% de los glomrulos, siendo la IF
fundamental para su clasificacin.
Se caracteriza por la presencia de datos de lesin glomerular (hematuria y proteinuria) junto con deterioro rpido y
progresivo de la funcin renal en un corto periodo de tiempo (das a meses).

CLASIFICACIN

353
TEMA 5. NEFROPATS T BULO-INTESTICIALES
FISIOLOGA RENAL

FISIOLOGA RENAL: TBULOS

- Tbulo contorneado proximal
o Reabsorcin 2/3 del agua y sodio filtrados.
o Reabsorcin de toda la glucosa y aminocidos.
o Reabosrcin PO, calcio, HCO3, cido rico y urea.

- Asa de Henle
o Descendente: reabsrocin pasiva de agua mediante las
aquoporinas.
o Ascendete (impermeable agua): reabsorcin activa de sodio,
potasio, cloro.

- Tbulo contorneado distal

o Reabsorcin activa de sodio y cloro. Impermeable a agua: ADH.
o Secrecin amonio e hidrogeniones.

- Tbulo colector
o Clulas principales: reabsorcin sodio y agua; secrecin potasio
(aldesterona, ADH).
o Clulas intercaladas: reabsorcin potasio y secrecin
hidrogeniones.

INTERSTICIO
En el rin hay 4 compartimentos: glomrulo, tbulo, intesticio y vaso. Pero en el punto
de vista patolgico el tbulo y el intesticio son uno pues lo que altere uno, altera al otro.
El intesticio es casi un espacio virtual (entre tbulos y glomrulos). En conciones normales
en biopsias los tbulos se tocan, entre uno y otro no suele haber nada.
En el intesticio hay algo de lquido, gliocprotenas y algunas clulas de inters: fibroblastos
especializados que producen eritoproyetina para genera sangre; fibroblastos y culas que
producen renina.; clulas migradas del sistema inmune que llevan a cabo su funcin inmne.

NEFROPATAS TBULO -INTESTICIAL

Enfermedades que afectan de forma predominante al intesticio y los tbulos renales.

AGUDAS
Generalmente se presentan como FRA.
- Necrosis tubular aguda (NTA)
o Isqumica. Es la ms frecuente. Continuacin de una alteracin pre-rrenal y fracaso filtrado glomerular y supera
la capacidad de adaptacin del rin. Lo que se vio en la primera clase.
o Txica.
- Nefritis tbulo-intesticial aguda (NTIA).
o Frmacos
o Autoinmune
- Obstruccin intratubular
o Protenas
o Cristales

CRNICAS
Las crnicas suelen expresarse como ERC poco expresiva.

354
NECROSIS TUBULAR AGU DA (NTA)

Antes de empezar recordar el fracaso renal agudo, las causas del fracaso renal agudo prerrenal y la diferencia entre
necrosis tubular aguda isqumica y el FRA prerrenal.

NECROSIS TUBULAR AGU DA TXICA POR HEMOGL OBINURIA

CAUSAS DE HEMLISIS
- Hemoglobinuria paroxsitica nocturna. Talasemia. PTT.
- Hemlisis autoinmunes, asociadas a drogas o aloinmunes.
- Circulacin extracorprea, trombectoma mecnica.
- Golpe de calor. Malaria, venenos de insectos, quemaduras.

DIAGNSTICO
- Sospecha clnica. anemia desproporcionada.
- Hematuria de tira reactiva sin hemates al examen microscpico. Si hay una tira positiva, pero no se observan hemates
en el microscopio, significa que lo he hay es hemoglobina que da positivo, pero no hay hemates.
- Plasma u orina rosados tras centrifugar una muestra.
- Elevacin de LDH (muy aumentada) y consumo de haptoglobina.
- Acidosis severa, hiperkaliemia (EKG siempre), hiperfosforemia.

TRATAMIENTO
- Hidratacin agresiva. Cuanto ms se diluya la orina, menos concentrada estar la hemoglobina y menos daara el tbulo.
- Alcalinizar la orina (pH> 6.5): HCO3-
- Tratamiento precoz e intenso de la hiperkaliemia.

NECROSIS TUBULAR AGU DA TXICA POR MIOGLO BINURIA

CAUSAS DE RABDOMIOLISIS
- Sndrome aplastamiento.
- Convulsiones, ejercicio extenuante.
- Sndrome de reperfusin (isquemia MMII).
- Otras menos frecuentes: hipokaliemia, estatinas, hipofosfatemia.

DIAGNSTICO
- Sospecha clnica.
- Hmaturia en tira reactiva sin hemates al examen microscpico.
- Elevacin de enzimas musculares, aumenta la CPK.
- Acidosis severa, hiperkaliemia (EKG siempre), hiperfosforemia.
- Elevacin de Crs (creatinina srica) > 1.5-2 mg/dL en 24 horas. Esta elevacin si es de menos de uno se debe a que el rin
no la est filtrando, pero si es mayor ya es que est habiendo destruccin y se est produciendo.

TRATAMIENTO
- Hidratacin agresiva.
- Diurticos osmticos (manitol).
- Alcalinizacin orina.
- Tratamiento precoz e intenso de hiperkaliemia.

355
NECROSIS TUBULAR AGUDA TXICA POR CON TRASTES

FACTORES DE RIESGO
- No modificables
o Edad avanzada
o Insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico.
o Diabetes
o Insuficiencia cardiaca
o Edad avanzada
o Mieloma

- Modificables
o Deshidratacin, hipotensin, hipoalbuminemia
o Antiiflamatorios, dirueticos, IECA.
o Antibiticos nefrotxicos.

MEDIDAS PREVENTIVAS
- Valorar riesgo/beneficio utilizando escalas y considerar alternativas.
- Hidratacin previa con suero bicarbonatado 1/6 M I V
- Administrar N-Acetil-Cisteina previa y durante el da de la prueba
- No utilizar diurticos, manitol, dipamina
- Utilizar contraste hiposmolares si es posible.

NEFRITIS TBULO-INTESTICIAL AGUDA (NTIA)

El 75% de los casos tiene su origen en los frmacos:
- Base inmunoalrgica
- Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, alopurinol, rifampicina, quinolonas
- Puede producirse con la primera dosis.
- Rash, fiebre, artralgias.
- Eosinofilia/eosinofiluira (hay varias entidades ms que lo producen, pero poco ms; as que orieta mucho en caso de que
se presente), elevacin de IgE.

El resto suele ser de causas autoinmunes:

- LES, Sjogren, sarcoidosis.
- Asociada a uvetis (sndrome TINU).

Y queda una miscelnea que puede ser secundaria a infecciones o deberse a otras causas.

CLNICA Y DIAGNSTICO

PRESENTACIN TPICA COMO FRA

- Oligrico o con diuresis conservada.
- TA normal, al menos inicialmente.
- Raro hematuria macroscpica. La microhematuria es frecuente SIN hemates dismrficos.
- Proteinuria mnima o moderada (menos 2 gramos). Algunas NTIA por AINE pueden tener proteinuria nefrtica.
- Piuria estril y cilindors leucocitarios.
- Glucosuria renal, sndrome de Fanconi.
- Tamao renal normal o aumentado (es lo ms habitual, e incluso puede doler).

HISTORIA CLNICA DETALLADA

- Frmacos, infecciones, conectivopatas.

356
EXPLORACIN
- Rash, signos de neoplasia, infeccin.

BIOPSIA RENAL
- Edema, infiltrado celular.
- Datos especficos de algunas etiologas.

PATOGENIA
- Evento inicialmente desencadenante
o Expresin tbulo de antgenos nefritgenos.

- Frmacos e infecciones: haptenos o imitacin de Ag propios

o Pueden provocar reaccin inmune tras depositarse en el intesricio.
o Clulas tubulares tienen capacidad de procesar protenas exgenas.
o Frmacos o antgenos bacterianos pueden unirse a la MBT comportndose como hapteno o pueden imitar a un
antgeno presente en la MBT.

- Idiopticas: anticuerpos dirigidos a antgenos de las clulas tubulares:

o Protena de Ham-Horsfall (borde en cepillo del TP).
o Glicoportena de la MBT importantes para la integridad de la MBT.

- Mecanismo patognico basado en la inmunidad celular:

o LT supresores contrarrestan este mecanismo en personas no suceptibles.
o Cuando se supera se produce activacin de LT helper (inmunidad celular).
o Infiltrado de linfocitos y macrfagos con citoquinas inflamatoiras y profibrticas.

TIPOS

NTIA POR FRMACOS (HIPERSENSIBILIDAD)

- Frecuencia: 70% de las NTIA.
- Frmacos: ATB, diurticos, anticonvulsivantes, AINE.
- Patogenia: hipersensibilidad mediada por clulas.
- Clnica: fiebre, erupcin cutnea, dolor lumbar.
- Laboratorio: microhematuria, leucocituria con cilindros, proteinuria tubular, eosinofiluria (Hansel/Wright), eosinofilia >
5000 microlitros, aumento IgE.

Triada: fiebre, fracaso renal agudo y eosinofilia (peor sn 1/3 pacientes)

- Biopsia
o Edema intesticial.
o Infiltrado parcheado de macrfagos, clulas plasmticas, eosinofilos y linfocitos T CD4, tubulitis.
o Glomrulos sin anomalas.
o IF negativa (salvo antiMBT por meticilina).
- Tratamiento
o Retirada del frmaco causante o probable.
o Inicio temprano corticoides: 1 mg/kg peso 4-6 semanas.

357
NTIA DE ORIGEN AUTOINMUNE
NTIA POR ANTICUERPOS ANTIMBT
- Ausencia de exposicin a frmacos con clnica idntica.
- Depsito lineal de Ac antiMBT circulantes y en la IF.

SNDROME TINU (NEFRITIS TBULO-INTESTICIAL Y UVETIS)

- Raro. Ms frecuente en mujeres jvenes.
- NTIA, uvetis, afectacin del estado general y granulomas en MO.
- Varios autoanticuerpos e hipocomplementemia.
- Idioptico o asociado a sndrome de Sjogren.
- Tratamiento con estreroides e inmunosupresores (AZA, CFM, MMF).

SARCOIDOSIS
- 5-40% pacientes con sarcoidosis tienen afectacin renal.
- La mayora presentan FRA asociado a hipercalcemia e hipercalciuria.
- Algunos presentna NTIA con granulomas sarcoideos.
- Suelen precederse de afectacin con otros rganos (ojos, piel pulmn).
- Respuesta con frecuencia espectacular a esteroides.

ENFERMEDAD RENAL RELACIONADA CON IGG4 !

- Enfermedad inflamatoria glndulas exocrinas y ganglios linfticos
o Infiltrado clulas plsmaticas IgG4+ y fibroesclerosis con IgG4 srica aumentada.
o IgG4 3-6% con IgG srica. No activa va clsica del complmento.
o Capaz de intercambiar la mitad el AC (Fab) y reconocer 2 Ag diferentes.

- Epidemologa y clnica
o En personas mayores de 50 aos, ms frecuente en varones.
o Antecedentes de asma, atopia y eccema.
o Afectacin focal o multiorgnica sincrnica o metacrnica.
o Afectacin ms frecuente: pncreas, biliar, heptica, linfadenopata.
o Rin: NTIA hipocomplementmica con elevacin de IgG4 y afectacin extrarrenal.
o Curso subagudo con afectacin general, fiebre y prdida de peso.

- Histologa
o Infiltrado linfoplasmocitario denso, fibrosis radial, flebitis obliterativa.
o Inmunohistoqumica positiva para IgG4+.

- Tratamiento
o Esteroides a largo plazo y Rituximab en caso de recadas.

Funamentamente afecta glndulas exocrinas y linfadenopatias y en el rin la nefritis intersticial. Adems se piensa que
enfermeades ya conocidas podran formar parte del espectro clnico de la enfermedad relacionada con IgG4.

NTIA ASOCIADA A INFECCIONES

PIELONEFRITIS AGUDA GRAVE
- Puede haber infiltrados extensos.
- FRA en monorrenos, muy comn en trasplantados renales.

HIPERSENSIBILIDAD CELULAR FRENTE A ANTGENOS MICROBIANOS EN INFECCIONES BACTERIANAS SISTMICAS

- Destaca estafilococo y estreptococo. No se producen por la invasin del grmen como en la pielonefritis. Es indestinguible
del producido por frmacos.

358
NTIA COMO PARTE DEL ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD
- Leptospirosis
- Ricketsias y mycoplasma

INFECCIONES VIRALES: INVASIN DIRECTA INTERSTICIO Y TBULOS

- Hantavirus: fiebre hemorrgica con sndrome renal.
o Roedores, endmico en ciertas zonas de Europa y Asia.
o Hemorragia intersticial en la biopsia renal.
- Poliomavirus: NTIA en inmunodeprimidos.
- Citomegalovirus, VEB.

NTIA POR OTRAS CAUSAS

NEOPLASIAS
- Leucemias y linfomas.
- 50% casos infiltracin intesticial renal en autopsia sin clnica.
- Ocasionalmente FRA por infiltracin masiva de clulas neoplsicas.
- Aumento del tamao renal en ecografa.
- Respuesta al tratamiento de la enfermedad primaria.
- Tambin puede haber afectacin por hipercalcemia, hiperuricemia.

ALTERACIONES METABLICAS
- Hipercalcemia aguda: FRA por incapacidad de contraer la orina, poliuria y grave deplecin de volumen.
- Nefropata aguda por fosfatos: hiperfosfatemia grave por enemas con fosfato en pacientes con ERC, deshidratacin
previa, diabetes o toma de IECA/ARAII. FRA por depsito intratubular de fosfato clcico.
- Hiperuricemia grave: lisis tumoral, Lesch-Nyhan. Tratamiento con aloprurinol, rasburicasa, expansin de volumen y
alcalinizacin con bicarbonato.

PRONSTICO EN LAS NTIA

- El 30-70% de los pacientes recuperan la funcin renal basal.
- El principal factor asociado a no recuperacin es el grado de fibrosis intersticial. Por esto es importante el tratamiento
precoz. Porque una vez que las clulas tubulares se han muerto y empieza la recuperacin, se produce una generacin
de fibroblastos por encima de lo normal que genera obliteracin. Esto hace que la nefropata renal aguda y crnica tengan
diferencias muy sutiles.

OBSTRUCCIN INTRATUB ULAR

Precipitacin intratubular de materiales, favorecida en ciertas situaciones (deshidratacin, pH), que bloquean el flujo de
orina.
Se pueden producir por paraproteinas en el rin por mieloma o nefropata con cilindros; o bien por cristales:
uratos/fosfatos en litiasis tumoral, medicamentos y txicos.

NEFROPATAS TBULO -INTERSTICIALES CRNICAS

- Frmacos. Analgsicos, litio, ICN, quimioterpicos.
- Txicos
o Metales pesados: plomo, cadmio, mercurio.
o Hiervas chinas.
- Neoplasias. Mieloma, leucemia.
- Alteraciones metablicas.
o Hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia.
o Hiperoxaluria, cistinosis.
- Autoinmune: LES, Sjgre, sarcoidosis.
- Uropata obstructiva.
- Glomerulopatas y proteinuria crnica.
- Nefropata por radiacin y de los Balcanes.

359
CARACTERSTICAS

PRESENTACIN INSIDIOSA, DIAGNSTICO TARDO

- Evolucin lenta y poco expresiva clnicamente.
- Sntomas inespecficos: astenia, anorexia.
- Anemia precoz y ms severa que en otras nefropatas.
- Prdida capacidad concentracin: poliuria, polidipsia, nicturia
- Nefropatas pierde sal: hipotensin arterial, hipoNa, que hace que tengan tendencia a FRA sobre ERC.
- Prdida de capacidad acidificacin: ATR tipo IV.
- Proteinuria mnima o moderada (< 2 g).
- Piuria estril (urocultivo negativo).

BIOPSIA RENAL
- Atrofia tubular y fibrosis intesticial (IFTA). Aparece mucho verde en la histologa.
- Menos infiltrado celular que en NTIA. Engrosamiento intimal de vasos.
- Fases avanzadas: glomeruloesclerosis global secundaria.

NEFROPATA POR ANALG SICOS

EPIDEMIOLOGA
- Mujeres 6:1, historia de cefaleas o artralgias.
- Consumo de gran cantidad de analgsicos durante ms de 5 aos.
- Frmacos causantes
o Fenacetina (retirada): disminucin incidencia de esta enfermedad.
o Mezclas de paracetamol: AAS, AINE y cafena.

- Patogenia. Metabolitos se concentran en la mdula y provocan lesin papilar, que se necrosa y se cae a la va urinaria y
se expulsa. Se produce entonces una necrosis papilar.
- Lesin: NTIC con necrosis papilar.
- Clnica
o Poliuria, nicturia, HTA, anemia desproporcionada, piuria estril.
o Episodios de necrosis papilar asintomticos o clicos o FRA.
- Diagnstico: mediante TAC, mosrandose riones irregulares, disminucin de su tamao y calcificaciones papilares.
- Tratamiento: retirada del frmaco causante. Evolucin lenta. Riesgo tumores uroteriales.

CAUSAS DE NECROSIS PAPILAR

- Abuso de analgsicos.
- Diabetes mellitus.
- Inhibicin de prostaglandinas.
- Anemia drepanoctica.
- Cirrosis heptica.
- Obstruccin vas urinarias.

360
NEFROPATA POR PLOMO

CAUSA
- Intoxicacin crnica por plomo (plumbemia > 60 microg/dL durante al menos 5 aos).
- Pinturas ricas en plomo, alcohol destilado ilegalmente.
- Ocupaciones de riesgo: soldadores, funcidiones, bateras, pinturas.
- Poblacin prxma a industrias, viviendas con tuberas de plomo.

ENFERMEDAD
- NTIC con ERC lentamente progresiva.
- Hiperuricemia, gota, HTA.

DIAGNSTICO
- Sospcha clnica y antecedentes epidemiolgicos de exposicin a plomo.
- Plumbemia que genera eliminacin de plomo en orina.

TRATAMIENTO
- Eliminacin de la exposicin al plomo.
- En algunos casos tratamiento prolongado con EDTA.

OTRAS NTIC POR TXICOS O FRMACOS

NEFROPATAS POR CIDO ARISTOLQUICO
- Consumo hierbas chinas ilegales adelgazantes.
- NTIC de rpida progresin, sin HTA.
- Predisposicin a carcinoma de urotelio.

NEFROPATA DE LOS BALCANES

- NTIC endmica zonas de pases balcnicos.
- Inicio a los 30-50 aoso.
- Lentamente progresiva.
- Incidencia alta de tumores tracto urinario.
- Posible intoixcacin crnicas.

NTIC POR LITIO

- NTIC con microquistes en tbulo distal.
- Diabetes inspida nefrognia y ERC.

NTIC POR INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

- Ciclosporina A, tacrolimus (inmunosupresores).
- Fibrosis intersticial, atrofia tubular, lesin arteriola aferente.

NTIC POR RION DE MIELOMA

CAUSA
- Toxicidad tubular directa de las cadenas ligeras.
- Precipitacin en tbulos distales de cilindros de cadenas ligeras.

PRESENTACIN
- FRA primera manifestacin del mieloma, precipitacin por hipercalcemia, deshidratacin, AINE o administracin de
contraste yodado.
- ERC de lenta progresin.
- Puede haber dolores seos, hipercalcemia, anemia desproporcionada.

361
HISTOLOGA
- Cilindros cadenas ligeras monoclonales.
- Clulas gigantes multinucleadas.
- Fibrosis intersticial y atrofia tubular.

Puede producirse en cualquier enfermedad linfoproliferativa que curse con aumento de cadenas ligeras: nefropatas por
cilindros de cadenas ligeras.

NTIC POR ALTERACIONES METABLICAS

HIPERCALCEMIA CRNICA
- Infiltraso focales, fibrosis, depsitos de calcio.
- Poliuria y nicturia, ATRD, HTA y ERC.
- Litiasis recurrente, nefrocalcinosis.

HIPOPOTASEMIA CRNICA
- Atrofia tubular y fibrosis intersticial con quistes en mdula renal.
- Poliuria, polidipsia y nicturia. Raro ERC.

HIPEROXALURIA PRIMARIA
- Anomala enzimtica AR.
- Hiperoxaluria, deposito intratubular de oxalato.
- Litiasis, nefrocalcinosis, ERC temprana.
- Hiperoxalurias secundarias (EEII, intestino corto) pueden producir un cuadro similar.

CISTINOSIS
- Defecto gentico con acmulo intralisosomal de cistina.
- Sndrome de Fanconi, ERC en la infancia.

NTIC POR PROGLEMAS UROLGICOS

NTIC secundaria a enfermedades urolgicas. Frecuemtnemente llamada pielonefritis crnica.

CAUSAS
- Uropata obstructiva de cualquier origen: litiasis, fibrosis retroperitoneal, malformaciones, vejiga neurgena, tumores
- Infecciones urinarias de repeticn.
- Instrumetnacin urolgica reiterada.
- Reflujo vesicoureteral
o Malformacin connita hereditaria
o Discutible paple de las infecciones
o Puede evolucionar a ERC.
o Puede aparecer GSFS secundaria.

362
TEMA 6. HIPERTESIN ARTERIAL DE ORIGEN R ENAL. NEFROPATAS DE ORIGEN VASCULAR.
HIPERTENSIN ARTERIA L DE ORIGEN RENAL

HIPERTENSIN ARTE RIAL: DATOS BSICOS

La hipertensin arterial es un problema de salud muy frecuente, con una afectacin de parte de la poblacin adulta. En
en el 95% de los casos es esencial o idioptica; siendo una suma de una serie de elementos: hbitos de vida, sedentarismo, tabaco
El elemento ms trascedente es que constituye uno de los factores ms importantes de eventos cardiovasculares. Por lo
tanto, tras el diagnstico de hipertensin arterial hay que estratificar el riesgo cardiaco.
Hay un 5% de casos en el que la hipertensin tiene un origen, que adems suele ser tratable y curable. Es importante
identificar a estos pacientes.

CAUSAS MS FRECUENTE S DE HTA SECUNDARIA

- De origen renal
o Enfermedad renal parenquimatosa 4%.
o Hipertensin arterial renovascular 0,5%
- Origen endocrinolgico 0,5%
o Hiperaldosteronismo primario
o Hipercortisolismo
o Feocromocitoma
o Hipertiroidismo.
o Hiperparatiroidismo.
o Aromegalia.
- Otras causas
o Sndrome de apnea/hiponea del sueo.
o Coartacin de la aorta.
o HTA inducida por frmacos.

HTA SECUNDARIA A ENFERMEDAD PA RENQUIMATOSA RENAL

En pacientes con FRA o ERC es frecuente encontrar HTA por distintos mecanismos
- Fracaso renal agudo
o Expansin de volumen con rentecin de sodio y activacin de SRAA
o Disminucin de la stneis de prostaglandinas.
o Disminucin sntesis bradiquidina.

- Enfermedad renal crnica

o Expansin de volumen.
o Retencin de sodio y activacin de SRAA
o Activacin SN simptico
o HiperPTH secundario
o Tratamiento con AEE
o Alteraciones endotelio vascular.

HIPERTENSIN ARTERIAL RENOVASUCLAR

La THA renovascular es prototipo de HTA secundaria potencialmente curable.
Es una elevacin de la PA debida a la reduccin de la perfusin renal por estenosis en al menos el 75% de la luz de la
arterial renal debido a arteriosclerosis (85%) y displasia fibromuscular (14%).
La arteriosclerosis suele presentarse como una lesin nica, que afecta a la capa ntima en varones de ms de 50 aos.
Suele estar en la zona proximal de la arteria.
La displasia fibromuscular suele presentarse como lesiones mltiples en la cama media de la arteria en mujeres jvenes
(30 aos). Suele situarse en la parte distal de la arteria.

363
 El sistema renal percibe esta disminucin de flujo sanguneo gracias al sistema yuxtaglomerular, disparando todo el
sistema de renina-angiotensina:

Cuando se compromete la fusin arterial se produce renina. La renina cuando se produce con el angiotenisnogeno se
convierte en angiotensina I que al pasar por el pulmn se convierte en angiotensina II.
ste tiene un efecto vasoconstricutor directo sobre el msculo liso, afecta al tbulo renal proximal producienod retnecin
de sodio cloro y agua y excrecin de potasio.
Se produce una secrecin de aldosterona en glndula suprarrenal que a su vez tiene un efecto ms fuerte en el tbulo.
Admes tiene efectos vasculares a travs de todo el rbol vascular: activa el simptica y produce la secrecin de ADH.
As toda la respuesta del organismo es mantener un volumen circulante eficaz, pero este no es el problema del organismo,
que lo que tiene es una estenosis.

Es necesario mantener un ndice alto de sospecha para el diagnstico

- Debut de HTA > 180 o PAS > 110, sobre todo en pacientes mayores de 50 aos de edad.
- Deterioro e funcin renal tras iniciar tratamiento con HTA con IECA o ARAII.
- Asimetra renal > 1.5 cm o rin atrfico sin causa aparetne en paciente con HTA.
- Episodios bruscos de insuficiencia cardiaca sin patologa cardiaca grave de base.
- Soplo abdominal, especialmente si es lateralizado, en paciente con HTA.
- Hipertensin en edad juvenil.
- Alcalosis metablica e hipopotasemia.

DIAGNSTICO TRAS SOSPECHA

- Eco-doppler. El patrn de la estenosis es muy especfico, con una velocidad con un pico sistlico aumentado y un ndice
de resistencia aumentado. Es de despistaje, ya que no suele identificar de donde viene, cunta
- AngioTAC o angioRM.
- Si resultados no conlcuyentes: arteriografa.

TRATAMIENTO
Idealmente hay que revascularizar. Pero esto slo est indicado si la estenosis es > 75-80% y hay criterios clnicos:
- Displasia fibromuscular en persona joven.
- HTA grave o resistente al tratamiento o de diagnstico reciente.
- Episodios recurrentes de edema agudo de pulmn sin otra causa.
- Progresin de la insuficiencia renal sin otra explicacin.
- Imposibilidad de controlar la TA sin deterioro del FG.

364
 Adems existen dos opciones para llevarlo a cabo:
- Percutnea: angioplastia con baln y stent que suele llevar frmaco con inhibidor de la proliferacin del tejido liso.
- Quirrgica:
o By-pass.
o Autotrasplante.

Se elegia una u otra opcin, siempre hay que llevar a cabo un TRATAMIENTO MDICO acompaante:
- Control ptico tensin arterial
o IECA/ARA II.
o Calcioantagonistas, diurticos.
- Hipolipemiantes (estatinas).
- Antiagregantes plaquetarios.
- Abandonar el tabaco.

La revascularizacin percutnea de la estenosis significativa de arteria renal no se asocia con un mayor beneficio en
comparacin con el tratamiento mdico, en cuanto a funcin renal, control de la PA ni mortalidad global, mientras que se asocia
con complicaciones derivadas del procedimiento.

NEFROPATAS DE ORIGE N VASCULAR

Enfermedades que afectan los vasos renales (las vasculitis de vaso pequeo se tratan con la patologa glomerular),
comprometiendo la perfusin:
- Trastorno de los grandes vasos renales
o Nefropata isqumica.
o Tromboembolismo de las arterias renales.
o Trombosis venosa renal.
- Enfermedades que afectan la microcirculacin
o Nefroangioesclerosis.
Benigna.
Maligna.
o Crisis renal de esclerodermia.
o Enferemdad renal aterotrombtica.
o Necrosis cortical.
o Microangiopata trombtica.
Primaria.
Secundraia.

A. TRASTORNO DE LOS GRANDES VASOS

NEFROPATA ISQUMICA
ERC por estenosis arterial renal bilateral o unilateral en rin funcionalmente nico. 5-15% de los enfermos tienen ms
de 50 aos y desarrollan una ERG G5. Es una causa potencialmente curable de HTA y reversibe de ERC.

ETIOLOGA
- Placa ateromatosa en ostium o 1/3 proximal de la arteria renal.
o FRCV: tabaco, lpidos, diabetes, HTA.
o Progresin 505 en 5 aos.
- Raro displasia fibromucular porque es un alesi nno progresiva.
- Vasculitis de vaso grande o mediano: Takayasu y PAN.
- Lesiones extrnsecas.

En la nefropata isqumica la funcin renal mejora tras la revascularizcin en el 50% de los pacientes.

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ALTO NDICE DE SOSPECHA
- Edad anvazada, HTA larga evolucin, deterioro brusco de FG.
- Frecuentes episodios de IC inexplicable.

CLNICA
- Arterioesclerosis en otros territorios (CI, claudicacin).
- Disminucin FG relativamente brusco, a veces asociada a IECA o ARAII.
- Sedimento urinario anodino, proteinura > 1 gramo/da.
- Edema agudo de pulmn recurrente por retencin de sodio.

DIAGNSTICO
- Eco-Doppler y Angio-TaC.

TRATAMIENTO
- Revascularizacin: angioplastia y stent.
- Ciruga solo en casos excepcionales.

TROMBOEMBOLISMO DE ARTERIAS RENALES

Trombosis aguda o embolia de la arteria renal uni o bilateral de extensin variable.

CAUSAS
TROMBO
- Progresin lesin ateromatosa o displdica.
- Arteriopatas ifnlamatorias: Takayasu, PAN.
- Complicacin de cateterismo o ciruga.
- Trauamtismos abdomianles graves.

EMBOLIA
- Trombos murales o cardiacos.
- Placas ateroma y aneurismas.

CLNICA
- Depende de la extensin y rapidez-
o FRA anrico en trombosis aguda bilateral (o monorreno).
o A. segmentaria: dolor lumbar, hematuria, fiebre, HTA.
o Oligosintomtica en oclusin crnica (circulacin colateral).
- En trauma abdominal la hematuria obliga a descartarlo.
- Leucocitosis, aumento LDH, GOT y fosfatasa alcalina.

DIAGNSTICO
FASE AGUDA
- Diespistaje con eco-doppler
- Gammagrafa: defectos de perfusin
- TAC; infartos renales. Valorar AngioTAC o Angio RM.
- Arteriografa: ausencia de flujo de la arteria afectada.

FASE CRNICA
- Ecografa: disminucin tamao renal, cicatrices renales.
- Rs simple, TAC: calcificaciones parenquimatosas.

366
TRATAMIENTO
- Anticoagulacin y fibrinlisis si es necesario (3 primeras horas de la trombosis).
- Excepcionalmente tratamiento quirrgico: origen traumtico y oclusin del ostium por endoprtesis artica.

TROMBOSIS VENOSA REN AL

Se asocia con relativa frecuencia al sndrome nefrtico y otras enfermedades

ETIOLOGA
- Asociada a sndrome nefrtico
o Generlamente nefropatas primarias.
o Estado de hipercoagubilidad: hipoproteinemia, aumento fibringeno.
- Invasin en cardinoma de clulas renales.
- Compresin extrnseca: aneurisma de la arota, fibrosis retroperitoneal.
- Traumatismo.
- Trasplante renal.
- Sndrome de Behet.
- Estados hipercoagulantes.
- Lactantes: deshidratacin grave.

SNTOMAS
- Presentacin variable
o Formas agudas dolor lumbar y hematuria intensa.
o Formas crnicas frecuentemente oligosintomatica.
- Los del sndrome nefrtico o enfermedad causal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Clico neftico.
- Necrosis papilar.
- Infarto renal.
- Sndrome hematuria y dolor lumbar.

DIAGNSTICO
- Ecografa: rion aumentado de tamao. Mdula hipopoecogenica.
- Doppler: diagnstico de sospecha.
- TAC: mtodo diagnstico de eleccin.

TRATAMIENTO
- El de la enfermedad de base.
- Anticoagulacin profilctica para evitar TEP.
- No hay datos que avalen la trombolisis sistmica o local.
- Excepcionalmente colocacind e filtro en vena cava.
- En casos de invasin tumoral puede recurrirse a la ciruga.

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 B. ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LA MICROCIRCULACIN RENAL

NEFROANGIOESCLEROSIS BENIGNA
Alteraciones vasculares del parnquima renal asociadas al envejecimiento

HALLAZGO HISTOLGICO
- Autopsias: 70% individuos normotensos presentan nefroangioesclerosis.
- Aumento del espesor de la pared vascular de las pequeas arterias:
o Engrosamiento de la ntima, hipertrofia muscular.
o Reduplicacin de la lmina elstica.
o Arterioesclerosis hialina con reduccin de la luz.
o Glomrulos con afectacin secundaria a la isquemia.
o Afectacin variable de tbulos e intersticio.
- Ms frecuente, intensa y precoz en pacientes hipertensos: nefroangioesclerosis hipertensiva.

PATOGENIA
- HTA, predisposicin gentica, raza, nmero de nefronas al nacer.
- Isquemia por reduccin del calibre arteriolar funcional o estructural.
- Hiperfiltracin glomerular y liberacin de factores que aumentan la fibrognesis.

NEFROANGIOESCLEROSIS HIPERTENSIVA

CLNICA
Se trata de la segudna o tercera causa de ERC G5, a pesar de ser relativamente infrecuente en su progresin.
- HTA de larga evolucin, generalmente con HVI y retinopata.
- Su asociacin con HTA no est clara salvo en la raza negra.
- Ligera elevacin de creatinina plasmtica e hiperuricemia.
- Ausencia de datos de enfermedad renal primaria.
- Proteinuria negativa o mnima y siempre muy posterior al inicio de HTA.
- Sedimento algn hemates o leucocitos, cilindor shialinos.
- Disminuye FPR con FG preservado por vasoconastriccin arteriola eferente.
- Algunos casos con ligera disminucin FG y progresin a ERC G5.

DIAGNSTICO
- Clnico y de exclusin. Posible sobrediagnstico.

TRATAMIENTO
- Control estricto de la HTA, bloqueo SRAA y control de los FRCV.

NEFROANGIOESCLEROSIS MALIGNA
Fracaso renal agudo por afeccin de los vasos renales debido a HTAmaligna.

TRIADA CLNICA
- HTA grave con PAD > 120 mmHG.
- Retinopata hipertensiva grado III o IV.
- Fracaso renal agudo progresivo.

La HTA maligna es una emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato.

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ANATOMA PATOLGICA
Se produce una necrosis fibrinoide de las arteriolas renales debido al grado de HTA y su rapidez de instauracin. De esta
forma encontramos:
- Pared del vaso reemplazado por fibrina; luz vacular reducida.
- Proliferacin concntrica de miofibroblastos en arteriolas aferentes.
- Al menos 50% de los glomrulos sin alteraciones histolgicas.

TRATAMIENTO
- Tratamiento hipotensor agresivo y rpido.
- Medidas de soporte.

ENFERMEDAD RENAL ATE ROTROMBTICA

Forma parte del sndrome de embolia del colesterol y afecta a diferentes zonas.

CAUSA
- Micrombolos de cristales de colesterol y fragmentos placa de ateroma.
- Frecuentemente tras ciruga o instrumentacin vaculares.
- Ms raro tras tratamiento coagulante o fibrinoltico, o espontnea.
- Reaccin cuerpo extrao con proliferacin ntima y reduccin de la luz vascular.
- 1-2% tras angiografa renal o cardaca.

PRESENTACIN CLNICA EN 3 FORMAS

- FRA de rpida evolucin 1-14 das del factor precipitante: embolismo masivo.
- FRA subagudo tras el factor causal: embolismo + reaccin a cuerpo extrao.
- ERC similar a la nefropata isqumica.

Adems es clave la afectacin de otros rganos: pies, ojos, piel, pncreas, neurolgico
No tiene tratamiento especfico.

NECROSIS CORTICAL RE NAL

Destruccin total o parcelar de la corteza renal por vasoespasmo y CID.

ETIOLOGA
- Complicaciones derivadas del embarazo.
- Rechazo hiperagudo de trasplante renal.
- Sepsis graves.
- Quemaduras.
- Hemlisis masiva postransfusional.
- Txicos.

CLNICA
- FRA oligrico que evoluciona rpidamente a anrico.
- Hematuria macroscpica.

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MICROANGIOPATA TROMBTICA MAT
Lesin microvascular con inflamacin de la pared y trombos que ocluyen la luz.

CLNICA
Cursa con anemia hemoltica microangioptica, trombopenia y dao microvascular.

TIPOS
Pueden ser primarias o secundarias, con patrones clnicos de presentacin que difieren entre ellos, aunque hay un gran
solapamiento.
En los primarios destaca:
- Prpura trombtica trombocitopnica.
- Sndrome urmico hemoltico por toxinas
- MAT mediada por complemento o frmacos.

En las secundarias destaca:

- MAT inducida por frmacos
- HTA maligna.
- Complicaciones del embarazo.
- Infeccin VIH.

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DIAGNSTICO DEFERENCIAL DE LAS MAT

TRATAMIENTO
La mortalidad sin tratamiento es superior al 90%; con tratamiento adecuado se resuelve en ms de un 90%.

TODAS LAS FORMAS

- Considerarla una emergencia mdica.
- Dilisis de soporte.
- Tratamiento HTA.
- Transfusiones. No emplear transfusin de plaquetas en el SHUa.
- Tratamiento de las complicaciones neurolgicas.

PRIMARIAS
- PTT: plasmafresis urgente con recambio plstico + glucocorticoides.
- SHU-STEC: tratamiento de soporte.
- MAT mediada por complemento: anticuerpos monoclonales anti C5 (eculizumab).
- MAT por alteraciones de la cobalamina: piridoxina, folatos, hidroxicobalamina.

SECUNDARIAS
- Si es posible retirar el agente causante.
- Tratamiento etiolgico: infecciones, neoplasias, conectivopatas.

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