Protocolos Nacionales en oncologa

Tumores slidos del adulto

Introduccin y marco de referencia:

El tratamiento de los pacientes con cncer tiene como objetivos

teraputicos primarios y deseables en todos los casos:

La bsqueda de curacin con el menor dficit anatmico y funcional

posible en condiciones fcticas de alcanzarla.
Esto incluye especficamente, esfuerzos para conservar rganos, como
en el caso del cncer de laringe resecable.

En pacientes no pasibles de tratamiento curativo, se busca la mejor

calidad de vida, en un balance delicado entre los beneficios esperables
por control del tumor (y de los sntomas asociados al mismo) y las
toxicidades, incomodidades y eventos adversos que acompaan a
diversas modalidades de tratamiento.
La sobrevida resulta un objetivo primordial (un tratamiento que la
prolongue en condiciones razonables merece prioridad), y del mismo
modo la calidad de vida (tratamientos que brindan importante alivio
sintomtico son valiosos aunque no prolonguen la sobrevida si brindan
sustancial paliacin a expensas de toxicidad manejable).

Alcanzar consensos sobre expectativas y derechos de pacientes,

responsabilidades de profesionales y financiadores, reguladores y especialistas
expertos, debe asegurar el acceso a las opciones teraputicas
racionales (basadas en evidencia cientfica), en tiempo y forma.

La medicina postula con sabidura que "no hay enfermedades, sino

enfermos".
La clnica se ocupa de identificar y valorar la particularidades de cada
caso para una correcta decisin diagnstica y teraputica.
Esto, permite tomar decisiones metodolgicamente regladas y dinmicas,
que deben necesariamente ser revisadas segn evidencia.

El marco regulatorio actual del Programa Mdico Obligatorio

(PMO) establece que los tratamientos incluidos en los "Protocolos
Nacionales Convencionales de Oncologa", regulado por un Programa
creado (PNGCAM) debern ser cubiertos en su totalidad.
 En este contexto, la importancia del presente trabajo resulta obvia. Se
incluyen los tratamientos referenciales sobre los que se dispone del mejor aval
cientfico en cuanto a sus beneficios, costos racionales y toxicidad manejable,
es decir con adecuada relacin beneficio-riesgo, aunque no modificaren la
sobrevida. Para ello se tuvo en cuenta las recomendaciones de las
Instituciones formadoras de opinin a nivel internacional, como ser el PDQ,
base de datos del Instituto Nacional del Cncer de los EEUU, disponible en
castellano en Internet, entre otros.

Organizar un sistema mandatario de cobertura nacional para la terapia del

cncer requiere tomar complejas decisiones sobre los tratamientos.
La metodologa utilizada en este documento involucr la revisin
individual de los trabajos citados en la bibliografa.

Objetivo

Garantizar el acceso y la calidad de atencin a los pacientes

portadores de cncer proveyendo un instrumento regulatorio vlido,
fuertemente basado en la evidencia cientfica de la prctica clnica, para
ordenar las prestaciones y tratamientos oncolgicos.

El objetivo de esta normativa es ofrecer una gua en la seleccin

de terapias farmacolgicas validadas por evidencia cientfica.
La decisin teraputica para un paciente individual es un acto
mdico que con lleva una importante responsabilidad profesional.
La presente normativa ha sido diseada para ser utilizada por mdicos
con apropiada formacin en el manejo de pacientes oncolgicos, y no
pretende ofrecer una gua rpida para asignar tratamientos en forma no-
profesional, fuera de la consulta especializada.
El formato presenta las situaciones y dificultades reales encontradas por
los expertos a la hora de formular una recomendacin.

Principios

Los pases con mejores resultados sanitarios (Canad, Reino Unido,

Australia, Pases Bajos y del Norte de Europa, Francia, Alemania, Espaa,
Italia y Estados Unidos) ms all de sus dismiles modelos de gestin y
financiacin de prestaciones de salud coinciden en promover una ordenada
prctica de la Medicina con instrumentos normativos (guas, normatizaciones
y protocolizaciones teraputicas de modo de garantizar la calidad).
Para exhibir coherencia con tal objetivo declarado, una normativa en
estas condiciones debe ser:
 Cientficamente slida, avalada por la literatura y la evidencia de mayor
fortaleza (Ensayo Clnico Controlado de fase III) para cada
afirmacin o recomendacin
Actualizada.
Razonable desde la perspectiva de los derechos del paciente, de la
buena prctica clnica y del sistema sanitario.
Los otros tratamientos, lase terapia radiante, ciruga y tratamientos de
sostn o paliativos no se encuentran descriptos aqu pero obviamente
constituyen en conjunto toda la gama teraputica que debe ser tenida en
cuenta a la hora de tratar a los pacientes y es motivo de desarrollo de
las guas de practica clnica.
Clara y aplicable.
Generada por un mecanismo validado y auditado.
Renovable y actualizable en funcin de los avances cientficos.
Que contemple criterios de costo-efectividad y costo-utilidad.

Metodologa empleada en la preparacin de estas recomendaciones o

"protocolos"

Se entiende por "Protocolos" a las "Recomendaciones clnicas y

teraputicas en el campo de la Oncologa Clnica" con definicin de
tratamientos sistmicos de utilidad cientficamente demostrada. A fin de
confeccionar esta normativa, se ha tenido en cuenta las recomendaciones y
trabajos referenciales de:

Un anlisis de la literatura cientfica, centrado especialmente en la

evidencia de mayor fortaleza y calidad: ensayos clnicos controlados en forma
aleatorizada con apropiado diseo, suficiente poder estadstico y adecuada
relevancia clnica.

El status de aprobacin regulatoria (o no) en Europa y EEUU, a travs de

sus prestigiosas agencias (EMEA y FDA, respectivamente), particularmente
en lo referente a aprobaciones recientes y cambios de status.

Corresponde tomar en cuenta las decisiones fundadas de las ms

importantes instituciones de regulacin sanitaria del mundo, que exigen mayor
rigor para la aprobacin de nuevos tratamientos en Oncologa.
Las drogas o biolgicos candidatos para aprobacin como terapia de
primera lnea o adyuvante deben demostrar prolongacin significativa de la
sobrevida, respecto del tratamiento estndar.

La Asociacin Americana de Oncologa Clnica (ASCO) , en particular

en lo referente a las recomendaciones de prctica clnica y sus publicaciones
de actualizacin anual (Libro Educacional).
 El Instituto Nacional del Cncer (NCI) de los EEUU y su organizacin
madre, los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), incluyendo la amplia
documentacin disponible en su pgina de Internet (CancerNet en Castellano),
los documentos de las Conferencias de Consenso de NIH y la informacin
sobre terapias convencionales y de investigacin (PDQ) disponibles a travs
de Internet.

La Red Nacional de Cncer de los EEUU (National Comprehensive

Cancer Network www.nccn.org)

El Programa Nacional de Cncer de Gran Bretaa

La Sociedad Europea de Oncologa Mdica (ESMO) , especialmente en

lo referente a las Recomendaciones Clnicas Mnimas, organizadas por esta
Sociedad, precisamente con el fin de uniformar "hacia arriba" la calidad de
atencin oncolgica en el continente Europeo.

La Coalicin Nacional de Redes de Cncer (NCCN), un grupo multi-

origen que incluye a organizaciones prestadoras que financian la salud en
EEUU.

Las recomendaciones de la Escuela Europea de Oncologa (ESO) y del

Instituto Europeo de Oncologa (EIO) a travs de sus programas de difusin
de "estado del arte" de la terapia oncolgica (Programa START) y de su
iniciativa Europa Donna.

Los programas provinciales de Cncer de Canad (provincias de

Ontario http://www.ccopebc.ca/inventory.html y British
Columbiawww.bcca.org.ca)

La Organizacin Mundial de la Salud, en particular en lo referente a

tratamiento del dolor. Esta, ha convocado a onclogos y otros expertos de
cinco continentes, a los fines de elaborar recomendaciones sobre prioridades
en el uso de drogas antitumorales, empleando mecanismos en sintona con los
indicados arriba.

La Organizacin Mundial Cabe incorporar las recomendaciones y

lineamientos producidos por la Asociacin Americana de Oncologa Clnica
(A.S.C.O.) efectuadas con la participacin de paneles de revisin de la
evidencia, las "Recomendaciones clnicas mnimas" publicadas por un grupo
multinacional de expertos de la Sociedad Europea de Oncologa Mdica
(E.S.M.O.), los programas START de revisin de evidencia del Instituto
Europeo de Oncologa, y las recomendaciones de las Reuniones de Consenso
de los Institutos Nacionales de la Salud de los EEUU.
 Se opt por presentar la evidencia de la forma ms amplia posible, de
modo de justificar lo finalmente recomendado.

Criterio clnico del onclogo en la seleccin de tratamientos

Desde la ptica de la calidad de vida del paciente y del uso racional de

recursos, nadie debe recibir un tratamiento que resulta ineficaz o
inconveniente de acuerdo a la evidencia disponible desde la perspectiva de
balance beneficio-riesgo de la intervencin.

ENFOQUE DE LA ATENCION ONCOLOGICA

Centrar el enfoque en la provisin y administracin de medicamentos,

representa una visin muy limitada de una especialidad de la Medicina que
involucra aspectos de prevencin, diagnstico, estadificacin, tratamiento,
rehabilitacin, educacin, etc. Llamativamente, la mayor parte de las
erogaciones necesarias para el manejo de los pacientes oncolgicos provienen
de otras reas (imgenes, internaciones, cirugas, radiaciones), no del costo de
los medicamentos.

La presente normativa no se centra en la mera indicacin, provisin y

administracin de medicamentos, sino que busca incorporar un criterio
mdico-sanitario en la decisin teraputica, as como un enfoque centrado
en el paciente y basado en la evidencia cientfica.

CONDICIONES PARA INICIAR TERAPIA ANTINEOPLASICA

SISTEMICA

Indicaciones claras, segn evidencia de Estudios Clnicos Controlados

y condicin de registro de los frmacos.
Documentacin histopatolgica de malignidad.
Estadificacin apropiada.
Apropiado estado general ("performance status")
Apropiada reserva hematolgica, funcin heptica y renal, o
correccin de la dosis segn funcin parenquimatosa, en base a
recomendaciones validadas
Ausencia de contraindicaciones o co-morbilidades que hagan
insegura la quimioterapia (infeccin grave, complicaciones mdicas o
quirrgicas)
Consentimiento informado del paciente, por escrito.
Debe haberse descartado embarazo en las pacientes en edad frtil. Si
 se tratase de una paciente embarazada, se valorar rpida y
apropiadamente la relacin riesgo-beneficio de efectuar tratamiento en
esta situacin.

Lineamientos generales sobre elegibilidad para tratamiento

sistmico y duracin del mismo.

No todos los pacientes con cncer requieren ser tratados con terapia
sistmica, y particularmente, quimioterapia.

Los beneficios de sta ltima son mucho ms frecuentes en pacientes

con un estado general bueno a excelente, por lo cual debern
presentar un "performance status" 0 -2, segn puntaje del ECOG.

La duracin del tratamiento no puede quedar librada al azar..La

respuesta debe verificarse luego de 2 o 3 ciclos de quimioterapia (24).
En pacientes que no responden no tiene sentido administrar ms ciclos.

REQUERIMIENTO DE APROPIADO CONTROL PERIODICO

DE RESPUESTA Y TOXICIDAD.

Una adecuada sistemtica de controles de respuesta con evaluacin

clnica (en cada ciclo) y con imgenes y otros estudios
complementarios (cada dos o tres ciclos), as como la evaluacin de
toxicidad (en cada ciclo) permite separar a los pacientes que responden
o no, e identificar quines exhiben toxicidad inaceptable.
CRITERIOS DE DURACION DEL TRATAMIENTO

Los criterios mdicos para continuar recibiendo quimioterapia

incluyen: Duracin pre-pautada de un tratamiento, segn la literatura y
el estado del arte (Ejmplo: nmero de 4 a 6 ciclos de quimioterapia
adyuvante en cncer de mama; 6 ciclos de quimioterapia en cncer
avanzado de ovario, en ausencia de progresin).

Evidencia de respuesta, o (segn la enfermedad) ausencia de

progresin: Una evaluacin clnica y por imgenes luego del segundo
ciclo de tratamiento por enfermedad avanzada/metastsica/recada
permitir detectar a los pacientes que han experimentado progresin de
enfermedad.

Ausencia de toxicidad limitante o complicaciones inaceptables o su

contrapartida, apropiada tolerancia
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL TRATAMIENTO

-Falta de respuesta adecuada (desde lo sintomtico, o desde la

 evaluacin mdica).

-Excesiva toxicidad

-Decisin del paciente. En este caso, el mdico deber dejar constancia

de los motivos planteados y de su respuesta.

-Deterioro del estado general, presencia de infeccin oportunista o

seria, o enfermedad asociada que torne insegura la administracin del
tratamiento indicado.

La deteccin de embarazo durante el tratamiento no implica automtica

interrupcin del tratamiento, pero s deber generar una rpida y
profunda evaluacin del balance riesgo-beneficio para la paciente y el
feto, que deber ser explicada amplia y satisfactoriamente a la paciente.
Se tomar la mejor decisin posible en base a criterio mdico.
CRITERIOS DE COSTO-EFECTIVIDAD Y BENEFICIO-
COSTO. Una definicin bastante exacta de costo es "aquello que hay
que sacrificar por tomar una decisin".
El sector sanitario no es un mercado libre donde el consumidor se
enfrenta al precio de un servicio por el simple y libre juego de oferta y
demanda. Tiene componentes y actores que exceden la oferta y
demanda de bienes y servicios convencionales. Incorpora adems la
figura del administrador de recursos y del tercer pagador (finanaciador).
Si siempre se seleccionara de entre las opciones eficaces la ms
costosa, estariamos afectando irresponsablemente la eficiencia del
sistema.
Los costos que insume cualquier tratamiento que se financia, ya sean
bajos o altos, afectan recursos que no se dispondrn para otras
decisiones del sistema pblico, privado o de seguridad social. En este
contexto, la evaluacin econmica de medicamentos, en general y de
citostticos, inmunosupresores, inmunomoduladores, analgsicos y
antiemticos en particular, tiene como objetivo la distribucin justa de
unos recursos escasos (limitados).
Independientemente de la acepcin de justa, la que podramos
homologar a la de equitativa en funcin del problema a asistir, todos los
autores coinciden que la distribucin de los recursos existentes en el
area sanitaria de una organizacin deben responder a algn criterio
definido, reproducible y transparente, a travs del cual las situaciones
anlogas se resuelvan de igual modo.
La toma de decisiones instala el siguiente conflicto de intereses que
involucra los aspectos ticos sealados.
Toda decisin confronta dos principios bsicos:
 el de beneficencia que representa los intereses individuales y
domina la relacin del paciente con mdico y el equipo de salud,
y
el de justicia que representa los intereses de la comunidad y por
ende el que gua las decisiones los sanitaristas y administradores
del sistema.

La mayora de los autores reconocidos en biotica aceptan que el

principio de justicia y el de no maleficencia estn en un nivel superior a
los principios de beneficencia y autonoma. Siguiendo este
razonamiento la sociedades ms evolucionadas aceptan como un "mal
menor" la necesidad de privar a determinados individuos de las
opciones menos eficientes en beneficio del conjunto.

De este modo, respetaramos otro de los principios bsicos de aplicacin en

biotica, que es el de justicia. Los comportamientos ineficientes en la toma de
decisiones y/o la imprevisin en la afectacin de recursos, estarn privando a
otros pacientes de acceder a prestaciones necesarias. La seguridad social y el
sistema pblico representan el modelo de asignacin solidaria de recursos
donde la justicia y la equidad devienen en su funcin primordial. Los pases
centrales con mayor desarrollo sanitario, han construido modelos de seguro
solidario en defensa de este principio.

Relacin beneficio-costo

La identificacin adecuada de los costos de una intervencin teraputica

implica analizar:

a. costos directos: son los relacionados con la prestacin del servicio y se

clasifican en sanitarios y no sanitarios, los primeros estn relacionados
con el medicamento, la asistencia, las pruebas diagnsticas, eventual
hospitalizacin, tratamiento de los efectos adversos, honorarios
profesionales, etc. Los costos no sanitarios incluyen traslado a la
consulta, atencin domiciliaria, servicios sociales, fisioterapia,
rehabilitacin, etc. Ambos a su vez tienen costos fijos
independientemente del volumen de actividad y variables que dependen
de dicho volumen (ej. nmero de consultas)

b. costos indirectos: son los relacionados con cambios en la capacidad

productiva del individuo y fundamentalmente la prdida de das de
trabajo y sus consecuencias.
 c. costos intangibles: son los costos relacionados con el padecimiento del
paciente, por ejemplo el dolor de una determinada afeccin.

Beneficio Cmo se mide?

A continuacin se describen algunos ejemplos de la unidad de medida por una

intervencin teraputica en el campo de la Oncologa Clnica: vidas salvadas,
aos (meses) de vida ganados, das de dolor evitados, das de hospitalizacin
evitados, complicaciones resueltas o evitadas, nmero de complicaciones
prevenidas, casos correctamente diagnosticados y tratados, tiempo
transcurrido sin sntomas, perodo libre de enfermedad y aos de vida
ajustados por calidad.
Una vez expresada la medida de los costos y los efectos, corresponde analizar
que tipos de evaluaciones econmicas resultan ms adecuadas realizar.
Teniendo en cuenta que los costos siempre se miden en unidades monetarias,
la distinta forma de medir los efectos que produce un frmaco determinar el
anlisis a emplear. Dicho de otro modo, el efecto producido por la
intervencin y los beneficios obtenidos determinan el tipo de anlisis
farmacoeconmico, que en la siguiente tabla se expresan:

Tipo de anlisis Medida de los costos Medida de los efectos

Costo-beneficio Unidades monetarias Unidades monetarias
Costo-efectividad Unidades monetarias Unidades clnicas de medida (aos de
vida ganados, dism.de la morbi-mort.)
Costo-utilidad Unidades monetarias Cantidad y calidad de vida (aos de vida
ajustados por calidad)
Minimizacin de Unidades monetarias Efectos equivalentes
costos

La toma de decisiones discurre por todos estos tipos de anlisis. La estrategia

ms simple est representada por la minimizacin de costos, este tipo de
anlisis requiere dos opciones posibles con igual beneficio-riesgo: esquemas
de con eficacia clinica y toxicidad comparadas vs. Costos directos e indirectos
(segn la definicin).
En este caso las unidades monetarias de cada opcin sustentan la decisin. El
nico riesgo de esta evaluacin es considerar como equivalentes dos opciones
cuando en realidad no lo son.
El algoritmo lgico en la toma de decisiones en funcin de los conceptos
enunciados supone que nos encontramos con posibilidad de proceder del
siguiente modo cuando tenemos dos alternativas posibles:

Opcin ideal: mayor efectividad al menor costo

Opcines inaceptables: menor efectividad al menor costo y menor
efectividad al mayor costo
Opcin aceptable cuando el beneficio extra compensa el costo
adicional: mayor efectividad al mayor costo

Cmo proceder cuando hay una nica opcin independientemente de su

costo?

Depende de la evidencia disponible sobre los beneficios esperables.

Cuando dicha evidencia se encuentra en fases preliminares de la

investigacin clnica (I y II), no corresponde a la seguridad social y al
sistema pblico la financiacin de dichos tratamientos.

Slo es dable esperar beneficios con riesgos aceptables cuando el

performance status lo permite (el estado clnico actual que presenta el
paciente permite la administracin del frmaco sin agravar an ms su calidad
de vida)

Efectos Equivalentes: los estudios experimentales destinados a definir la

eficacia clinica (ECC) no comparan (por diversas razones) la mejores
opciones disponibles de tratamiento, lo que representa siempre un problema a
la hora de tomar decisiones clinicas y de administracin de recursos.
La bsqueda de efectos equivalentes entre las distintas opciones definidos
como esquemas de tratamiento "equiefectivos" en la presente obra surge
de:
1. la valoracin de IGUAL eficacia clnica comparada en las situaciones
donde los ECC incluyeron ambas opciones y
2. la valoracon de eficacia clnica SIMILAR o COMPARABLE cuando
un metanlisis o la simple evaluacin de los beneficios observados en
ECC para las distintas opciones no muestran diferencias significativas.

NORMATIZACION DEL USO DE MEDICAMENTOS

ANTIEMTICOS Y DE ANALGSICOS

La inclusin de estos frmacos en base a sistemticas internacionalmente

validadas, representa la atencin a una parte fundamental de la tarea
oncolgica.