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Relato de Caso

Hipodermclise na Clnica Paliativa


Artigo submetido em 18/7/16; aceito para publicao em 12/1/17

Benefcios da Hipodermclise na Clnica Paliativa de Pacientes


com Cncer: Relato de Caso
Benefits of Hypodermoclysis in Palliative Care of Cancer Patients: Case Report
Beneficios de la Hipodermoclisis en la Clnica Paliativa de Pacientes con Cncer:
Presentacin de Caso

Gislene Pontalti1; Caren de Oliveira Riboldi2; Ricardo Soares Gioda3; Isabel Cristina Echer4; Maria Alice Franzoi5; Wiliam Wegner6

Resumo
Introduo: A hipodermclise uma via de infuso em pacientes com cncer nos casos em que os acessos oral e
endovenoso no esto disponveis. Considerando a sua utilidade no controle dos sintomas no final de vida, faz-se
importante ampliar o conhecimento e a divulgao das experincias quanto aos seus benefcios. Relato de caso:
Trata-se de dois relatos de caso de pacientes com cncer, nos quais a hipodermclise foi utilizada para administrao
de medicamentos. Concluso: Essa prtica apresentou-se como uma via segura, minimamente invasiva e eficaz no
tratamento sintomtico dos pacientes com cncer em cuidados paliativos.
Palavras-chave: Hipodermclise; Conduta do Tratamento Medicamentoso; Cuidados Paliativos; Enfermagem.

1
Enfermeira. Mestre em Gerncia em Servio. Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: gpontalti@hcpa.edu.br
2
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. HCPA. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: criboldi@hcpa.edu.br
3
Farmacutico. Mestre em Cincias Mdicas. HCPA. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: rgioda@hcpa.edu.br
4
Enfermeira. Doutora em Cincias Mdicas. Docente do Departamento de Assistncia e Orientao Profissional, Escola de Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (EEUFRGS). Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: isabelecher@gmail.com
5
Mdica. Especialista em Clnica Mdica. Residente do primeiro ano de cancerologia clnica. HCPA. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: franzoi.alice@gmail.com
6
Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da EEUFRGS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail:
wiliam.wegner@ufrgs.br
Endereo para correspondncia: Gislene Pontalti. Rua Verissimo Rosa, 321/201 - Partenon. Porto Alegre (RS), Brasil. CEP: 90610-280. E-mail: gpontalti@hcpa.edu.br

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INTRODUO estudos tambm apontam a hipodermclise como uma


opo eficaz para pacientes em cuidados paliativos que
O cuidado paliativo direcionado ao paciente e sua apresentam confuso mental, agonia e necessidade de
famlia surge frente a doenas oncolgicas avanadas em sedao paliativa1-3,6,7.
que a perspectiva de cura torna-se restrita e a ameaa As pacientes foram acompanhadas durante a internao,
vida iminente. A proposta teraputica multiprofissional que ocorreu nos meses de junho e julho de 2016, em uma
desse cuidado o de controlar os sintomas que ocasionam Unidade de Cuidados Paliativos (UCP) de um Hospital
o sofrimento fsico, psquico, espiritual e que passam a Universitrio do Sul do Brasil. O presente estudo foi
interferir significativamente na qualidade de vida e da aprovado no Comit de tica e Pesquisa da Instituio,
morte dos pacientes1. sob o nmero de protocolo 13-0217, e todos os aspectos
Pacientes com cncer em situao de doena fora de ticos foram respeitados conforme a Resoluo 466/2012
possibilidade teraputica de cura tendem a apresentar do Conselho Nacional de Sade8. As pacientes e seus
alteraes clnicas como vmitos incoercveis, disfagia, responsveis concordaram com a participao assinando
obstruo intestinal, dispneia, desidratao, astenia, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
delrio e dor. Essas alteraes predispem a instabilidades
hemodinmicas e desequilbrios hidroeletrolticos que podem RELATO DE CASO
gerar sofrimento e desgaste no paciente com cncer1,2.
Estudos revelam que 53% a 70% dos pacientes O primeiro caso trata de uma paciente de 65 anos,
necessitaro de via parenteral para controle eficaz dos sexo feminino, viva. Em janeiro de 2014, apresentou
sintomas, em decorrncia da dificuldade de administrao diagnstico de carcinoma epidermoide de esfago
de medicamentos via oral. Esse percentual torna-se maior distal, estdio clnico T2N3M0, tratado inicialmente
na medida em que o paciente evolui para fase agnica ou com quimioterapia e radioterapia concomitantes. Aps
pr-morte1-3. A disponibilidade de uma via parenteral seis meses de concluso do tratamento, apresentou
para administrao de medicamentos, devido evoluo quadro de estenose completa em esfago distal e mdio,
da doena e precariedade de acesso venoso perifrico, no responsiva dilatao endoscpica, sendo ento
tem sido um constante desafio para as equipes de sade submetida gastrostomia. Em junho de 2016, aps
no contexto dos cuidados paliativos. consulta ambulatorial, foi encaminhada para o setor de
Nos casos em que a via oral torna-se indisponvel, a emergncia do hospital apresentando sede, xerostomia,
via de infuso de escolha para controle dos sintomas dor intensa em hemiface esquerda, dispneia, sncope,
a subcutnea, a qual visa administrao de solues e sudorese importante, palidez cutnea e pulsos filiformes.
frmacos evitando punes repetidas numa rede venosa Os exames de imagem evidenciaram recidiva tumoral com
frgil ou inacessvel. Essa via apresenta a mesma eficcia progresso da doena em rinofaringe.
da endovenosa, com a vantagem de ser menos dolorosa e Ao exame fsico, a paciente encontrava-se lcida
com raros eventos adversos. Essa administrao de fluidos e orientada, respondendo s solicitaes verbais, pele
pela via subcutnea conhecida por hipodermclise ou com turgor e elasticidade diminuda, rede venosa pouco
terapia subcutnea3-5. visvel, baixo dbito urinrio e constipao h quatro
A tcnica de puno realizada pelo enfermeiro e dias, em uso crnico de laxativos. Fazia uso prvio de
consiste na introduo de um dispositivo de metal ou morfina, amitriptilina, carbamazepina e dipirona, para
teflon calibre nmeros 22 a 27, no tecido subcutneo dor mista e com caractersticas de neuralgia trigeminal.
do paciente, fixado por um curativo transparente para Convvio familiar amistoso, contando com as quatro
visualizar a pele circundante, com recomendao de at filhas como principal rede de apoio; entre as quais, uma
sete dias de permanncia. O enfermeiro elege o local assumia a maior parte dos cuidados e acompanhamento
de puno de acordo com o volume e tipo de frmacos do tratamento. Catlica praticante, apoiando-se em sua
prescritos, certificando-se da espessura do tecido crena para lidar com as questes da doena.
subcutneo e evitando a escolha de tecido irradiado, Os principais cuidados mdicos e de enfermagem,
infectado, edemaciado ou prximo de estomas3. ainda na emergncia, abrangeram analgesia com opioides,
O presente relato trata de dois casos em que a oxigenioterapia suplementar por culos nasal, hidratao,
hipodermclise foi utilizada para terapia medicamentosa nutrio por gastrostomia, controle de diurese por
no controle de sintomas de pacientes com cncer em sondagem vesical de demora e antibioticoterapia sistmica
cuidados paliativos. Em ambos os casos, busca-se relatar em razo da suspeita de quadro infeccioso associado
os benefcios do uso dessa via em situaes de rede progresso da doena. Devido gravidade e ao prognstico
venosa frgil e inviabilidade de uso da via oral. Alguns reservado, foi transferida para a UCP, com anuncia da

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famlia, onde manteve acompanhamento dirio com via nica, visto que no havia incompatibilidades nem
a equipe multiprofissional do Programa de Cuidados evidncias de irritao local. Alm disso, cada medicao
Paliativos (PCP) da instituio. era administrada isoladamente realizando-se a infuso
Os m e d i c a m e n t o s a d m i n i s t r a d o s d u r a n t e de 0,5ml de SF 0,9% no pertuito do cateter entre
a internao abrangeram antibiticos endovenosos uma medicao e outra. No caso de medicamentos
(cefepime, clindamicina, meropenem), para tratamento concomitantes com a infuso contnua de SF 0,9%, a
de broncopneumonia aspirativa, conforme resultados de mesma era interrompida, e aps retomada a velocidade
hemocultura. Alm disso, a paciente recebeu hidratao com de infuso.
soluo fisiolgica (SF) 0,9% e medicaes sintomticas Apesar do tratamento inicialmente institudo, a
relacionadas dor, constipao, nuseas e dispneia. paciente apresentou piora clnica progressiva, incluindo
Durante 22 dias de internao, a paciente fez uso impossibilidade de uso da gastrostomia devido ao
de acesso venoso perifrico, sendo repuncionada vrias extravasamento da dieta secundria gastroparesia e ao
vezes devido fragilidade da rede venosa pelo uso de trnsito intestinal lentificado. Evoluiu tambm com piora
antibioticoterapia. Considerando-se a evoluo clnica da da sepse, comprometimento do sensrio (sonolncia
paciente, a rede venosa perifrica de difcil manuteno, e torpor) e esforo ventilatrio (tiragem e uso de
a ingesto insuficiente de lquidos por via oral e a musculatura abdominal acessria) associado gemncia
desidratao classificada como grau leve, optou-se pela e sinais de sofrimento.
hipodermclise para a administrao dos frmacos e Os familiares foram orientados durante toda a
fludos prescritos. internao sobre o plano teraputico e, posteriormente,
A qualidade de vida da paciente estava visivelmente concordaram com a suspenso da hidratao e em
comprometida, evidenciada por sinais de infeco e maximizar o conforto da paciente por meio de morfina
desidratao. A puno subcutnea foi realizada pelo contnua em bomba de infuso, 10ml/h na concentrao:
enfermeiro, na regio torcica, por apresentar adequada 250 ml de soluo glicosada 5% e morfina 50 mg,
drenagem linftica que maximizaria a absoro. A regio buscando controlar a dor, crises de dispneia e/ou outro
abdominal estava indisponvel pela presena da sonda eventual desconforto. Paciente evoluiu para bito aps 34
de gastrostomia. dias de internao, sem sinais de desconforto.
A hipodermclise foi utilizada por 14 dias, com O segundo caso trata de um paciente de 52 anos,
rodzio de locais entre trax direito e esquerdo para sexo feminino, casada. Em junho de 2016, aps consulta
minimizar o dano ao tecido subjacente, com tempo ambulatorial de rotina, foi encaminhada para a emergncia
mdio de permanncia do cateter por sete dias, conforme devido dor em hipocndrio direito com irradiao para o
recomendado pelo procedimento operacional padro abdmen, febre e hematria. Aps investigao inicial por
da instituio. A cada utilizao da via, a equipe de meio de exames de imagem, constatou-se leso expansiva
enfermagem realizava desinfeco do lmen de acesso na vescula biliar compatvel com neoplasia primria de
e das conexes com lcool 70%, a fim de prevenir e vias biliares com metstases hepticas e peritoneais, sem
reduzir o risco de infeces. Tambm, o local da puno possibilidade de resseco cirrgica. Aps perodo de dez
era inspecionado diariamente observando-se sinais de dias de internao na UCP e manejo dos sintomas de dor
irritao, inflamao ou qualquer outro desconforto. e desconforto abdominal, recebeu alta hospitalar.
De acordo com a proposta teraputica de alvio da dor, Retornou uma semana aps, via emergncia,
nuseas e dispneia, a paciente fez uso de medicamentos apresentando piora clnica e agravamento importante no
por infuso intermitente e blus. De forma contnua, foi estado geral, desorientada, gemente, ictrica, com febre
administrada SF 0,9% 1.000 ml a cada 24 horas, por bomba alta, dor torcica, dispneia e desidratao. A paciente foi
de infuso gotejo 100 ml/h, e, de forma intermitente, novamente encaminhada UCP por estar vinculada e
dipirona 1.000 mg a cada 6 horas, diluda em bolsa de 50 ml em acompanhamento pelo PCP. Os principais cuidados
de SF 0,9%, conectada em equipo gotas, com infuso por mdicos e de enfermagem realizados abrangeram
ao gravitacional em 15 minutos. As demais medicaes, teraputica sintomtica com analgsicos, antitrmicos
morfina 6 mg a cada 4 horas e metoclopramida 10 mg a e antiemticos, oxigenioterapia suplementar por culos
cada 6 horas, foram administradas em blus, lentamente, nasal, hidratao e controle de diurese por sondagem
sem necessidade de reconstituio. vesical de demora.
Todas as medicaes constavam em prescrio mdica Para a administrao de frmacos e fluidos, o
baseada na lista de medicamentos para hipodermclise enfermeiro da unidade instalou um cateter para
padronizada pela instituio2,3,7,8. A administrao das hipodermclise em regio torcica direita devido rede
infuses foi realizada pela equipe de enfermagem, em venosa frgil, alm da indisponibilidade da via oral devido

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instabilidade clnica e comprometimento do sensrio. A potencializa sintomas de sede e xerostomia2,11-16. Nessas


paciente manteve uma nica puno subcutnea at a situaes, a reposio hdrica pode ser realizada tanto com
concluso da teraputica e desfecho final aps trs dias de soluo salina quanto glicofisiolgica, num volume dirio
internao, sem apresentar sinais flogsticos locais como entre 500 a 1.500 ml por stio de puno2,3,11-14,16,17. Os
edema, dor e/ou rubor, considerando inspeo diria do medicamentos podem ser administrados em blus, de 2
local pela equipe de enfermagem. a 3 ml para evitar endurecimento, eritema e dor local,
A paciente fez uso de morfina 3mg a cada 4 ou em infuso contnua. Se houver incompatibilidade de
horas, em blus, lentamente e sem necessidade de medicamentos ou a prescrio de volumes superiores a
reconstituio. A dipirona 1.000 mg a cada 6 horas 1.500 ml em 24 horas, ser necessria a instalao de um
foi administrada de forma intermitente, seguindo as acesso adicional3,9.
mesmas recomendaes descritas no caso 1, assim como fundamental destacar que a administrao de
a ondansetrona 8 mg a cada 8 horas, reconstituda em medicamento via hipodermclise uma prtica que
20 ml de SF 0,9%. Assim como no relato anterior, as vem sendo estimulada na assistncia de pacientes com
medicaes foram administradas isoladamente pela cncer em cuidados paliativos. Entre os benefcios
equipe de enfermagem, em via nica, visto que no dessa via, destaca-se que de fcil aplicabilidade, mais
havia incompatibilidades e, a cada utilizao, realizava- confortvel e menos dolorosa quando comparada com a
-se a desinfeco do lmen de acesso e das conexes, perfuso intravenosa, alm de apresentar menos eventos
alm da injeo de 0,5 ml de SF 0,9% no pertuito adversos e assegurar o controle sintomtico decorrentes
do cateter. Tambm, as medicaes constavam em da doena1,3,6,7,11.
prescrio mdica com base na lista de medicamentos
para hipodermclise padronizada pela instituio9. CONCLUSO
Devido gravidade e piora clnica da paciente, apesar
das medidas institudas, implementou-se sedoanalgesia Este estudo apresentou os benefcios da hipodermclise,
contnua com morfina e midazolam em bomba de infuso, ressaltando a utilizao da via para a administrao
10 ml/h na concentrao 240 ml de SF 0,9%, morfina 70 de frmacos indicados em cuidados paliativos no
mg e midazolam 10 mg, conforme protocolo institucional controle lgico e no equilbrio hidroeletroltico, ambos
recomendado pelo PCP e anuncia da famlia. A paciente fundamentais para a manuteno da qualidade de vida
faleceu aps 72 horas de internao, confortvel e sem de pacientes com cncer. Nos dois relatos de caso, a
prolongamento do sofrimento, acompanhada por seus hipodermclise mostrou-se uma tcnica segura, pouco
familiares em tempo integral e com participao ativa na invasiva, de fcil insero e manuteno, possibilitando
tomada de decises durante todo o processo assistencial. qualidade e conforto no tratamento sintomtico. Por
tratar-se de uma via alternativa de infuso para pacientes
DISCUSSO com inviabilidade oral e endovenosa, recomenda-se que a
terapia subcutnea seja amplamente divulgada na prtica
Nas ltimas duas dcadas, estudos tm sido publicados clnica paliativa entre a equipe multiprofissional.
tanto no cenrio da medicina paliativa quanto da geriatria,
divulgando a hipodermclise como um mtodo eficaz CONTRIBUIES
para a infuso de lquidos e administrao de frmacos
para o controle de sintomas, em especial, nos pacientes Todos os autores contriburam nas etapas de concepo,
em final de vida que apresentam limitaes para via oral redao, anlise e reviso crtica do manuscrito.
ou precariedade da rede venosa perifrica2-7,9,10.
A hidratao para pacientes em fase terminal tema Declarao de conflitos de interesse: Nada a declarar
de controvrsias na literatura, porm existe consenso de
que a reposio de lquidos deve ser individualizada para REFERNCIAS
cada paciente, com base no exame clnico e avaliao
dos benefcios e prioridades teraputicas. A escolha da 1. Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos. Gua de
rea para a puno subcutnea, preferencialmente, cuidados paliativos [Internet]. Madrid: SECPAL; [acesso
a regio abdominal ou torcica devido capacidade em 2015 set 23]. Disponvel em: http://www.secpal.co
extensional2,4,6,7,11,12. m/%5C%5CDocumentos%5CPaginas%5Cguiacp.pdf
Estudos relatam que a desidratao fisiolgica 2. Hernndez Prez B, Lpez Lpez C, Garca Rodrguez
decorrente da terminalidade contribui para uma MA. Va subcutnea: utilidad en el control de sntomas
diminuio na percepo de dor e dispneia, porm del paciente terminal. Medifam. 2002;12(2):104-10.

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Hipodermclise na Clnica Paliativa

3. Pontalti G, Rodrigues ESA, Firmino F, Fabris M, Stein [acesso em 2016 jun 21]. Disponvel em: http://www.
MR, Longaray VK. Via subcutnea: segunda opo em medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20
cuidados paliativos. Rev HCPA. 2012; 32(2):199-207. urgencias%20y%20Emergencias/terminal.pdf
4. Toro R, Bruera E. Hipodermoclisis en pacientes con 12. Vzquez Mascato A, Rivera Gonzlez MG, Hernndez
cncer avanzado. Rev Venez Anestesiol. 1998;3(2):72-7. Tuda C, Maestro Saavedra FJM. El uso de la va
5. Takaki CYI, Klein GFS. Hipodermclise: o conhecimento subcutnea en la prctica clnica de la Atencin Primaria.
do enfermeiro em unidade de internao. ConScientiae Cad Aten Primaria. 2010;(17)2:108-11.
Sade. 2010;9(3):486-96. 13. Burge FI. Dehydration and provision of fluids in
6. Azevedo DLO, organizador. O uso de via subcutnea em palliative care. What is the evidence? Can Fam Physician.
geriatria e cuidados paliativos: um guia da SBGG e da 1996;42:2383-8.
ANCP para profissionais. Rio de Janeiro: SBGG, 2016. 14. Bruera E, Sala R, Rico MA, Moyano J, Centeno C, Willey
7. Bruno VG. Hipodermclise: reviso de literatura para J, et al. Effects of parenteral hydration in terminally
auxiliar a prtica clnica. Einstein. 2015;13(1):122-8. ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol.
2005;23(10):2366-71.
8. Brasil. Ministrio da Sade. Resoluo n 466, de 12 de
dezembro de 2012. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 15. Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens
13 jun. 2013. Seo 1, p. 59. J. Medically assisted hydration for adult palliative
care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr
9. Pontalti G, Santos L, Americo AC, Longaray VK, Echer
16;(2):CD006273.
IC, Gomes FE. Medicamentos para hipodermclise em
cuidados paliativos: relato de experincia. Prat Hosp. 16. Palma A, Said JC, Taboada P. Es necesario hidratar
2015;17(97):39-45. artificialmente a los pacientes terminales? Rev md Chile.
2011;139(9):1229-34.
10. Torriani MS, Santos L, Echer IC, Barros E. Medicamentos
de A a Z 2016/2018: enfermagem. Porto Alegre: Artmed; 17. Dantas MMF, Amazona MCLA. A experincia do
2016. adoecer: os cuidados paliativos diante da impossibilidade
da cura. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(n.esp):47-53.
11. Temboury Ruiz F, Mons Checa E. Manejo del paciente
oncologico em situacion terminal [Internet]. Mlaga: 18. Nogueira FL, Sakata RK. Sedao paliativa do paciente
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria; terminal. Rev Bras Anestesiol. 2012;(62)4:580-92.

Revista Brasileira de Cancerologia 2016; 62(3): 247-252 251


Pontalti G, Riboldi CO, Gioda RS, Echer IC, Franzoi MA, Wegner W

Abstract
Introduction: Hypodermoclysis is an infusion route for cancer patients for whom oral and intravenous routes are
not available. Considering its usefulness in the control of end-of-life symptoms, it is important to share knowledge
and experiences about its benefits. Case Report: Two cases of cancer patients for whom hypodermoclisis was used as
route of drug administration. Conclusion: This practice proved to be a safe route, less invasive and effective in the
symptomatic treatment of cancer patients in palliative care.
Key words: Hypodermoclysis; Medication Therapy Management; Palliative Care; Nursing.

Resumen
Introduccin: Hipodermoclisis es una va de infusin para los pacientes con cncer en aquellos casos en que
administracin oral y intravenosa se hacen inviables. Em vista de su utilidad en el control de los sntomas en el fin
de vida, es importante ampliar el conocimiento y la difusin de experiencias de sus beneficios. Caso clnico: Se trata
de dos casos de pacientes que se utiliz la hipodermoclisis para la administracin de medicamentos. Conclusin:
Esta prctica demostr ser una ruta segura, menos invasiva y eficaz en el tratamiento sintomtico de los pacientes con
cncer en cuidados paliativos.
Palabras clave: Hipodermoclisis; Administracin de Terapia de Medicacin; Cuidados Paliativos; Enfermera.

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