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n e u r o l a r g . 2 0 1 1;3(4):229233

Neurologa Argentina
www.elsevier.es/neurolarg

Casustica

Paraparesia espstica tropical en un paciente con HTLV-I

Francisco Rosero Solarte a, , Claudio Aguirre Castaneda b , Marcela Rosero Solarte a ,


Dora Luisa Orjuela Zuluaga c y Alexandra Rosero Solarte d
a Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Jorge, Pereira, Colombia
b Neurologa Clnica, Universidad Tecnolgica de Pereira, Hospital Universitario San Jorge, Pereira, Colombia
c Departamento de Medicina Interna, Universidad Tecnolgica de Pereira, Hospital Universitario San Jorge, Pereira, Colombia
d Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Departamental de Narino, Fundacin Universitaria San Martn, Pasto,

Colombia

informacin del artculo r e s u m e n

Palabras clave: La paraparesia espstica tropical (PET) asociada a retrovirus humano T-linfotrpico tipo 1
Paraparesia espstica tropical (HTLV-I) es una mielopata progresiva crnica caracterizada por el compromiso bilateral de
Retrovirus humano T-linfotrpico la va piramidal a nivel medular asociada con trastornos del esfnter vesical. La caracterstica
tipo 1 neuropatolgica principal es la mielitis crnica, que se presenta con lesiones perivascula-
res, adems de infiltracin linfocitaria parenquimatosa. En el presente artculo se hace la
presentacin de un caso de PET, revisamos la patogenia, el diagnstico y el tratamiento de
la misma.
2011 Sociedad Neurolgica Argentina. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.

Tropical spastic paraparesis in a patient with HTLV-1

a b s t r a c t

Keywords: The tropical spastic paraparesis (TSP) associated to Human T-lymphotropic Retrovirus type
Tropical spastic paraparesis 1 (HTLV-1) is a chronic, progressive myelopathy, characterized by bilateral involvement of the
T-lymphotropic Retrovirus type pyramidal tract with sphincter disorders. The main neuropathological features are chronic
myelitis, perivascular injury, and parenchymal infiltration of the lymphocytes. A case is
presented in this article and we review the pathogeny, diagnosis and treatment of TSP.
2011 Sociedad Neurolgica Argentina. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.

establecieron que el HTLV-I tambin se encontraba asociado a


Introduccin la paraparesia espstica tropical (PET)1,2 . A principios de 1986
el HTLV-I se asoci con la paraparesia espstica espinal (SSP)
El retrovirus humano T-linfotrpico tipo 1 (HTLV-I) se des- del sur del Japn donde se le dio el nombre de HTLV-I Associa-
cubri en 1980 por Poiesz y colaboradores en un paciente ted Myelopathy (HAM)1,2 . En Colombia, el HTLV-I fue detectado
con linfoma cutneo de clulas T. Gessain et al en 1985, en 1981 por Zaninovic et al, en una serie de pacientes de la

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: franciscomd@hotmail.es (F. Rosero Solarte).


1853-0028/$ see front matter 2011 Sociedad Neurolgica Argentina. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.neuarg.2011.04.003
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poblacin de Tumaco y otras poblaciones de la costa pacifica


que eran portadores de una paraparesia espstica progresiva3 .
Como la PET y la HAM son dos sndromes similares, en 1988
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomend utili-
zar el nombre (TSP/HAM, PET/MAH) para los dos sndromes.
A partir de 1986 la PET/HAM se ha informado en casi todo el
mundo (excepto en las regiones rtica y antrtica) y en todas
las razas de la tierra afectando actualmente a 20 millones de
personas1,2,4 .

Caso clnico

Presentamos el caso de un hombre de 46 anos, natural y


procedente de Pereira, que consult por cuadro clnico de
dos anos de evolucin con dificultad progresiva para la mar-
cha, adems parestesias en la planta de los pies, dificultad
para orinar asociada a retencin. Refiere como antecedentes
mdicos hipertensin arterial en tratamiento, En la revisin
por sistemas presenta impotencia sexual desde hace cuatro
meses. Al examen fsico se encuentra alerta, en aparente buen
estado general, orientado en las tres esferas. Signos vitales
sin anormalidad. Se evidencia pies en garra. Examen neurol-
gico: consciente, orientado en las tres esferas. No hay deterioro
en funciones cognitivas. Pares craneales normales, fondo de
ojo normal. Motor: fuerza de 5/5 en miembros superiores y
3/5 en miembros inferiores. Hipertona en miembros inferio-
res para un Asworth de III/V, reflejos simtricos de ++/++++ Figura 1 RM de mdula cervicodorsal. Atrofia de mdula
en miembros superiores, y ++++/++++ en miembros inferiores, dorsal que expresa la prdida de los axones motores.
clonus aquiliano y patelar bilateral, Babinski bilateral, Hoff-
man negativo. Sensibilidad superficial, profunda, vibracin y
propiocepcin sin anormalidad. Marcha en tijeras debida a la
espasticidad. Estos sntomas hallazgos fueron de evolucin Discusin
lenta y progresiva.
Se trata de un paciente masculino que present cuadro progre-
sivo de dificultad para la marcha, debido a debilidad progresiva
Datos de laboratorio de miembros inferiores, concomitante con hipertona, hipo-
reflexia, disfuncin sexual e incontinencia urinaria, estos
Cuadro hemtico, TGO, TGP, BUN, creatinina y otros norma- sntomas han aumentado de forma paulatina, e insidiosa,
les. LCR: presin de 14 cm/H2 O, aspecto de cristal de roca, actualmente solo puede caminar con ayudas ortopdicas,
leucocitos 10 (100% linfocitos). Protenas: 65 mg. Glucorraquia: finalmente se hace diagnstico de PET con paraclnicos con-
60/80 mg, KOH: negativo, BK: negativo, tinta china: negativa firmatorios de HTLV-I.
serologa VDRL: negativa. FTA Abs: no reactivo. Anticuerpos
para HTLV-I: positivo en sangre. VIH: negativo. Trasmisin

Imgenes diagnsticas El retrovirus HTLV-I causante de la PET/HAM se trasmite por


medio de linfocitos infectados46 . El principal medio de tras-
La radiografa de trax es normal. La resonancia magntica misin en zonas endmicas es de contagio sexual, tambin
evidencia clara atrofia de medula dorsal la cual expresa pr- se encuentra la trasfusin de sangre infectada, la trasmisin
dida de axones motores (fig. 1). perinatal a travs de la lactancia materna1,7 , ltimamente se
ha reportado el contagio por el trasplante de rganos, adems
de la utilizacin de agujas infectadas entre drogadictos8,9 .
Evolucin
Manifestaciones clnicas
El paciente presenta progresiva espasticidad de miembros
inferiores de dos anos de evolucin, con marcha en tijeras, La PET es la manifestacin ms comn de la infeccin por
actualmente la paciente requiere de ayudas ortopdicas para HTLV-I, aproximadamente el 2,4% de personas infectadas por
caminar, esta es la evolucin natural de esta patologa hasta este virus desarrollan esta polineuropata9,10 . Usualmente se
quedar en silla de ruedas. Adems la espasticidad se ha mane- presenta despus de los 40 anos, aunque se han reportado
jado con baclofeno 25 mg cada 8 horas, y terapia fsica. en personas desde los 20 anos7,11 . Tpicamente comienza de
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forma lenta, progresiva e insidiosa, produciendo debilidad,


Tabla 1 Patologas asociadas al retrovirus HTLV-I,
rigidez de miembros inferiores en el 60% de los casos, aunque adaptado del original de Romn GC4
se conserva la fuerza de miembros superiores6,10,12 . Es usual
Principales sndromes -Paraparesia espstica tropical
encontrar dolor lumbar, hipoestesia generalizada y ardor en
asociada a HTLV-I
las plantes de los pies. Durante el curso de la enfermedad, es -Leucemia/linfoma del adulto
muy comn la impotencia sexual, la disfuncin de la vejiga de clulas T
con aumento en la frecuencia urinaria, la urgencia miccio- Otras manifestaciones -Mielitis aguda rpidamente
nal adems de incontinencia o retencin6,10 . En algunos casos neurolgicas progresiva
los sntomas urinarios anteceden la paraparesia por muchos -Sndrome espinocerebeloso
-Enfermedad motoneuronal por
anos. Los estudios urodinmicos revelan una vejiga hiperac-
HTLV-I
tiva, aunque algunos individuos muestran baja actividad o
-Leptomeningitis neoplsica
atnica de la vejiga6,13,14 . Con la progresin de los sntomas -Paquimeningitis hipertrfica crnica
aparece una marcha espstica que puede llegar a ser incapaci- -Miopatas por HTLV-I
tarte, hasta que finalmente un tercio de los pacientes termina Polimiositis y miopata por cuerpos
en una silla de ruedas, cerca de la mitad requieren prtesis de inclusin
para deambular3,6,7 . En un estudio reciente de Franzoi et al -Polineuropatas por HTLV-I
Neuropata distal axonal
encontraron que los aspectos ms comunes de discapacidad
sensitivomotora
estn en marcha y reas de control del esfnter2,9,13 . Disautonoma simptica
La PET/HAM progresa ms rpidamente en mujeres que en Radiculopata lumbosacra
hombres. Esta diferencia es particularmente ms notable en Parlisis facial
las mujeres cuya enfermedad comenz antes de la menopau- Neuritis ptica
sia que en la mujeres en la cuales la enfermedad se presenta -Dficit cognitivo
Demencia subcortical
despus de la menopausia6 . No se sabe la razn de este fen-
Manifestaciones -Queratoconjuntivitis seca
meno, pero seria posible que el sexo y las hormonas jugaran
oftalmolgicas
un papel en el desarrollo de esta patologa6 . Adems del sexo, -Queratitis crnica intersticial
la carga viral es otro factor que influye de forma importante -Atrofia del nervio ptico
en la evolucin de la enfermedad, esto se demuestra en la -Uvetis
rpida progresin de la PET de pacientes con carga viral alta -Epiescleritis
con respecto a pacientes con carga viral baja, posiblemente -Coroiditis degenerativa
Manifestaciones -Sndrome pseudo-Sjgren
indicando un aumento de la proliferacin o la migracin de
reumatolgicas
linfocitos infectados por HTLV-I14-16 .
-Lumbalgias atpicas
En la exploracin neurolgica se suele encontrar marcha Manifestaciones -Xerosis, hipohidrosis
espstica, y en algunos casos se evidencia parapleja debido a dermatolgicas
la debilidad muscular de miembros inferiores y cadera, con -Dermatitis crnica
aumento en el tono muscular de estos miembros, de igual Otras manifestaciones -Alveolitis pulmonar linfoctica
forma se encuentra hiperreflexia patelar, clonus y reflejo de sistmicas
-Cistitis y prostatitis crnicas
babinski positivo de forma bilateral6,9 . Puede haber compro-
-Estrongiloidiasis
miso de sensibilidad evidenciado en hipoestesia a la vibracin -Tiroiditis
en tobillos y dedos de los pies3,17,18 .

Los hallazgos histopatolgicos demuestran inflamacin


Ayudas diagnsticas crnica difusa con manguitos perivasculares de linfocitos y
clulas monucleares, acompanada de prdida folicular crnica
En el lquido cefalorraqudeo (LCR) se puede evidenciar pleo- de mielina y axones a nivel de haces piramidales y fascculos
citocis moderada con predominio linfocitario y en algunos grciles en los cordones posteriores9,17 .
casos linfocitos T atpicos, de ncleos multisegmentados tam- Si bien la PET/HAM junto con la leucemia/linfoma de
bin se encuentran en frotis de sangre perifrica1,2,5,12 ; en LCR clulas T del adulto son los principales sndromes de esta
se encuentra tambin aumento de protenas, IgG y presen- enfermedad, existen otras patologas asociadas con mani-
cia de bandas oligoclonales debido a la produccin intratecal festaciones oftalmolgicas, reumatolgicas, dermatolgicas,
de anticuerpos anti HTLV-I. Se encuentra ttulos positivos de sistmicas, y otras formas de compromiso neurolgico5
anticuerpos anti-HTLV-1en LCR y suero1,2,5,12 . (tabla 1).
La resonancia magntica es el mtodo imagenolgico de
ms ayuda para el diagnstico de esta patologa2,9,13 ; en el Tratamiento
50 al 80% de los pacientes se encuentran focos hiperintensos
no especificados en reas periventriculares y subcorticales; en No existe un tratamiento especfico para la infeccin por el
el comienzo de la enfermedad se evidencia edema localizado virus HTLV-I, Hasta la fecha numerosos enfoques teraputi-
en los segmentos torxicos y lumbares de la medula espinal, cos se han presentado para el tratamiento de la PET/HAM,
ya cuando la enfermedad progresa a estadios avanzados se de los cuales ninguno logra detener la progresin de la
encuentra atrofia en los segmentos torxicos6,9,10,15 . enfermedad1,4,6,9 . Sin embargo, la terapia inmunomoduladora
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es limitada, y nos limitamos al manejo sintomtico. Por


Tabla 2 Tratamientos ensayados en pacientes con
PET/HAM, adaptado del original de Tatsufumi lo tanto al ser una enfermedad prevenible por sus vas
Nakamura3,4 de transmisin, es en este aspecto donde se debe trabajar
ms.
TERAPIAS CENTRADAS EN EFECTOS INMUNOMODULADORES
Efectos: La eficacia real de los tratamientos inmunomoduladores
Supresin de la activacin inmunitaria, en particular para las empleados es cuestionable. Son necesarios ensayos clnicos
clulas infectadas por HTLV-I activa multicntricos para evaluar la eficacia de los interferones a
La inhibicin de la transmigracin de HTLV-I-activa de las clulas largo plazo en la PET/MAH, se hace necesario de modo urgente
infectadas a la mdula espinal el desarrollo de nuevos frmacos que acten sobre el virus e
La reduccin de la inflamacin crnica de la mdula espinal
impidan la progresin de la mielopata.
Terapias
Hormonas corticosteroides
Purificacin de la sangre
La pentoxifilina
bibliograf a
Heparina
Altas dosis de gammaglobulina intravenosa
Altas dosis intermitentes de vitamina C
Fosfomicina y la eritromicina 1. Nakamura T. HTLV-I-associated myelopathy/tropical spastic
Beber leche fermentada paraparesis (HAM/TSP): the role of HTLV-I-infected Th1 cells
in the pathogenesis, and therapeutic strategy. Folia
TERAPIAS CENTRADAS EN EFECTOS ANTIVIRALES
Neuropathol. 2009;47:18294.
Efectos:
2. Nakamura T, Nishiura Y, Eguchi K. Therapeutic strategies in
Supresin de la expresin y/o replicacin de HTLV-I
HTLV1 associated myelopathy/tropical spastic paraparesis
La inhibicin de la proliferacin de HTLV-I de clulas infectadas
(HAM/TSP). Central Nervous System Agents in Medicinal
La eliminacin de HTLV-I de clulas infectadas
Chemistry. 2009;9:13749.
Terapias
3. Zaninovic V, Moreno D. A propsito de 5 casos de
Interfern- y
paraparesia espstica tropical en Puerto Tejada (Cauca).
Inhibidores de transcriptasa inversa
Colombia Mdica. 1997;28:6770.
Anticuerpo anti-Tac humanizado
4. Araujo A, Silva M. The HTLV-1 neurological complex. Lancet
Inhibidor de la enzima histona deacetilasa
Neurol. 2006;5:106876.
5. Roman GC. Treatment of Human T Lymphotropic Virus Type
1, infections of nervous system. En: Noseworthy JH, editor.
Neurological Therapeutics: principles and practice. Second
y la terapia antiviral han demostrado una mejora a corto edition. Oxford: Informa health care; 2006. p. 107481,
plazo2,19 . Los que ofrecen mayor expectativa son los tra- chapter 87.
tamientos con inmunomoduladores para el manejo de la 6. Romn GC, Navarro LI. Aspectos neurolgicos de la infeccin
condicin inflamatoria crnica, en primer lugar por medio por el retrovirus humano HTLV-1. En: Neurologa. 7 Ed.
Corporation Para Investigaciones Biolgicas; 2010. p. 34752.
de la supresin de la activacin inmunitaria, en particular
7. Roman GC, Navarro LN. The discovery of HTLV-1 myelitis: 21
para las clulas infectadas por HTLV-I, en segundo lugar por la years later. Lancet Neurol. 2007;6:1045.
inhibicin de la transmigracin de estas clulas de la mdula 8. Szczypinska E, Wallace M. Human T-Cell Lymphotrophic
espinal, y finalmente por la reduccin de la inflamacin cr- Viruses, En
nica en la mdula espinal, a travs de la baja regulacin de http://emedicine.medscape.com/article/219285-overview.
citoquinas inflamatorias y/o la expresin de molculas de Nov 19, 2009.
adhesin4,5 . Por falta de una estrategia teraputica ptima 9. Carod-Artal FJ. Imunopathogenesis and treatment of the
myelopathy associated to the HTLV-I virus. Rev Neurol. 2009
para esta enfermedad neurolgica progresiva, el tratamiento
Feb 1-15;48:14755. Review.
sintomtico es de gran importancia, incluyendo fisioterapia y 10. Grindstaff P, Gruener G. The peripheral nervous system
rehabilitacin, medicamentos contra la espasticidad, manejo complications of HTLV-1 myelopathy (HAM/TSP) syndromes.
de problemas urinarios y estrenimiento, de igual forma una Semin Neurol. 2005 Sep;25:31527. Review.
adecuada prevencin de infecciones urinarias y lceras por 11. Cartier RL. Paraparesia espstica progresiva asociada a
decbito (tabla 2)4,5 . HTLV-I en Chile: Estudio y seguimiento de 121 pacientes por
diez anos. Rev Chilena Neuro-psiquiatria. 2009;47:5066.
12. Izumo S. Neuropathology of HTLV-1-associated myelopathy
Conclusin (HAM/TSP). Neuropathology. 2010 Jun 21.
13. Saeidi M, Sasannejad P, Foroughipour M, Shahami S,
Shoeibi A. Prevalence of peripheral neuropathy in patients
Estamos ante un caso de una patologa que se crea inicial- with HTLV-1 associated myelopathy/tropical spastic
mente por epidemiologa, solo se presentaba en la poblacin paraparesis (HAM/TSP). Acta Neurol Belg. 2011 Mar;111:414.
de raza negra, (Colombia encontrndose de forma endmica 14. Castro NM, Rodrigues Jr W, Freitas DM, Muniz A, Oliveira P,
en la costa pacfica de Narino, Cauca y Valle del Cauca), Carvalho EM. Urinary symptoms associated with human
pero con el paso de los anos, el paso de las fronteras y T-cell lymphotropic virus type I infection: evidence of
urinary manifestations in large group of HTLV-I carriers.
la multipluralidad interracial se presenta en cualquier raza.
Urology. 2007;69:8138.
Esta patologa desafortunadamente no es fcil diagnosticarla
15. Franzoi AC, Arajo AQ. Disability and determinants of gait
tempranamente, usualmente no se sospecha por presentarse performance in tropical spastic paraparesis/HTLV-I
de forma poco frecuente y por desconocimiento del perso- associated myelopathy (HAM/TSP). Spinal Cord. 2007;45:
nal mdico de la misma, y la posibilidad de tratamiento 648.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 04/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

n e u r o l a r g . 2 0 1 1;3(4):229233 233

16. Carod-Artal FJ. Ictus de causa infecciosa en los trpicos. Rev 18. Castro N, Oliveira P, Freitas D, Rodrigues W, Muniz A,
Neurol. 2007;44:75563. Carvalho E. Erectile dysfunction and HTLV-I infection: a
17. Olindo S, Lzin A. Stphane Olindo, HTLV-1 proviral load in silent problem. Int J Impot Res. 2005;17:3649.
peripheral blood mononuclear cells quantified in 100 19. Chen J, Zhang M, Ju W, Waldmann TA. Effective treatment of
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