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FICHA MDICA
I. DATOS GENERALES: (Lea cuidadosamente y llene los datos que se solicitan)
CIA. PROCEDENCIA CODIGO CBP. FECHA DE NAC. EDAD SEXO FECHA DEL EXAMEN
M F
Declaro que los datos proporcionados que anteceden son fiel expresin de la verdad, cualquier falsedad u omisin,
deliberada o involuntaria exonera al medico y al organizador de responsabilidad alguna.
IV. IMPRESIN DIAGNSTICA: (Llenado solo por el Medico) Si el medico evaluador lo considera
necesario, podr solicitar al competidor exmenes clnicos o auxiliares complementarios.