V57n3a06 PDF

consenso em tireoide
Consenso brasileiro para o

diagnstico e tratamento do
hipertireoidismo: recomendaes
do Departamento de Tireoide
da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
The Brazilian consensus for the diagnosis and treatment of
hyperthyroidism: recommendations by the Thyroid Department
of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism
1
Unidade de Tireoide, Servio de
Endocrinologia, Hospital de Clnicas
de Porto Alegre, Universidade
Ana Luiza Maia1, Rafael S. Scheffel1, Erika Laurini Souza Meyer2, Federal do Rio Grande do Sul (HC-
Glaucia M. F. S. Mazeto3, Gisah Amaral de Carvalho4, Hans Graf4, UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil
Mario Vaisman5, Lea M. Z. Maciel 6 , Helton E. Ramos 7, Alfio Jos Tincani8,
2
Departamento de Medicina
Interna, Universidade Federal de
Nathalia Carvalho de Andrada9, Laura S. Ward8 Cincias da Sade de Porto Alegre
(UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil
3
Departamento de Clnica Mdica,
Faculdade de Medicina de Botucatu,
RESUMO Universidade Estadual Paulista
(Unesp), Botucatu, SP, Brasil
Introduo: O hipertireoidismo caracterizado pelo aumento da sntese e liberao dos hor- 4
Servio de Endocrinologia
mnios tireoidianos pela glndula tireoide. A tireotoxicose refere-se sndrome clnica decor- e Metabologia, Hospital de
Clnicas, Universidade Federal
rente do excesso de hormnios tireoidianos circulantes, secundrio ao hipertireoidismo ou
do Paran (SEMPR-HC-
no. Este artigo descreve diretrizes baseadas em evidncias clnicas para o manejo da tireoto- UFPR), Curitiba, PR, Brasil
xicose. Objetivo: O presente consenso, elaborado por especialistas brasileiros e patrocinado 5
Servio de Endocrinologia,
Universidade Federal do
pelo Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, visa
Rio de Janeiro (UFRJ), Rio
abordar o manejo, diagnstico e tratamento dos pacientes com tireotoxicose, de acordo com as de Janeiro, RJ, Brasil
evidncias mais recentes da literatura e adequadas para a realidade clnica do pas. Materiais 6
Diviso de Endocrinologia e
Metabologia, Departamento
e mtodos: Aps estruturao das questes clnicas, foi realizada busca das evidncias dispo-
de Clnica Mdica, Faculdade
nveis na literatura, inicialmente na base de dados do MedLine-PubMed e posteriormente nas de Medicina de Ribeiro Preto,
bases Embase e SciELO Lilacs. A fora das evidncias, avaliada pelo sistema de classificao Universidade de So Paulo
(FMRP-USP), SP, Brasil
de Oxford, foi estabelecida a partir do desenho de estudo utilizado, considerando-se a me- 7
Departamento de Biorregulao,
lhor evidncia disponvel para cada questo. Resultados: Foram definidas 13 questes sobre Instituto de Cincias da Sade,
a abordagem clnica inicial visando ao diagnstico e ao tratamento que resultaram em 53 re- Universidade Federal da Bahia
(UFBA), Salvador, BA, Brasil
comendaes, incluindo investigao etiolgica, tratamento com drogas antitireoidianas, iodo 8
Faculdade de Cincias Mdicas,
radioativo e cirurgia. Foram abordados ainda o hipertireoidismo em crianas, adolescentes ou Universidade Estadual de
pacientes grvidas e o manejo do hipertireoidismo em pacientes com oftalmopatia de Graves e Campinas (FCM/Unicamp),
Campinas, SP, Brasil
com outras causas diversas de tireotoxicose. Concluses: O diagnstico clnico do hipertireoi- 9
Projeto Diretrizes da Associao
dismo, geralmente, no oferece dificuldade e a confirmao diagnstica dever ser feita com as Mdica Brasileira, Conselho
dosagens das concentraes sricas de TSH e hormnios tireoidianos. O tratamento pode ser Federal de Medicina (AMB/
CFM), So Paulo, SP, Brasil
realizado com drogas antitireoidianas, administrao de radioiodoterapia ou cirurgia de acordo
com a etiologia da tireotoxicose, as caractersticas clnicas, disponibilidade local de mtodos e
preferncias do mdico-assistente e paciente. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(3):205-32
Correspondncia para:
Copyright ABE&M todos os direitos reservados.
Descritores Ana Luiza Maia

Tireotoxicose; doena de Graves; bcio nodular txico; drogas antitireoidianas Servio de Endocrinologia,
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2350
90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil
almaia@ufrgs.br
Recebido em 19/Mar/2013
Aceito em 19/Mar/2013
Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 205

Hipertireoidismo: diagnstico e tratamento
ABSTRACT
Introduction: Hyperthyroidism is characterized by increased synthesis and release of thyroid
hormones by the thyroid gland. Thyrotoxicosis refers to the clinical syndrome resulting from
excessive circulating thyroid hormones, secondary to hyperthyroidism or due to other causes.
This article describes evidence-based guidelines for the clinical management of thyrotoxicosis.
Objective: This consensus, developed by Brazilian experts and sponsored by the Department of
Thyroid Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism, aims to address the management,
diagnosis and treatment of patients with thyrotoxicosis, according to the most recent evidence
from the literature and appropriate for the clinical reality of Brazil. Materials and methods: After
structuring clinical questions, search for evidence was made available in the literature, initially
in the database MedLine, PubMed and Embase databases and subsequently in SciELO Lilacs.
The strength of evidence was evaluated by Oxford classification system was established from
the study design used, considering the best available evidence for each question. Results: We
have defined 13 questions about the initial clinical approach for the diagnosis and treatment that
resulted in 53 recommendations, including the etiology, treatment with antithyroid drugs, radio-
active iodine and surgery. We also addressed hyperthyroidism in children, teenagers or pregnant
patients, and management of hyperthyroidism in patients with Graves ophthalmopathy and
various other causes of thyrotoxicosis. Conclusions: The clinical diagnosis of hyperthyroidism
usually offers no difficulty and should be made with measurements of serum TSH and thyroid
hormones. The treatment can be performed with antithyroid drugs, surgery or administration of
radioactive iodine according to the etiology of thyrotoxicosis, local availability of methods and
preferences of the attending physician and patient. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(3):205-32
Keywords
Thyrotoxicosis; Graves disease; toxic nodular goiter; antithyroid drugs
1) INTRODUO 2) COMO AVALIAR E MANEJAR INICIALMENTE O
O termo hipertireoidismo refere-se ao aumento da PACIENTE COM TIREOTOXICOSE?

sntese e liberao dos hormnios tireoidianos O paciente com suspeita de tireotoxicose deve ser sub-
pela glndula tireoide. Tireotoxicose refere-se sndro- metido a anamnese e exame fsico cuidadosos, no intui-
me clnica decorrente do excesso de hormnios tireoi- to de buscar o diagnstico e estabelecer sua etiologia
dianos circulantes, secundrio hiperfuno da glndu- (Tabela 2). O tempo de incio dos sintomas, uso de
la tireoide ou no. A tireotoxicose por T3 decorre do medicamentos, exposio ao iodo (realizao de exa-
aumento isolado dos nveis sricos de T3 e supresso mes com contraste iodado ou uso de compostos com
do TSH. alto teor de iodo), gestao recente e histria familiar
As manifestaes clnicas comumente encontra- de doena autoimune da tireoide devem ser questiona-
das no hipertireoidismo esto listadas na tabela 1. De dos. No exame fsico, a determinao do peso corporal,
modo geral, observada uma correlao entre os nveis presso arterial e frequncia cardaca so particular-
hormonais e a apresentao clnica, sendo que os sinais mente importantes. Taquicardia sinusal e hipertenso
e sintomas secundrios ao estmulo adrenrgico, como arterial sistlica so comuns, e a fibrilao atrial pode
taquicardia e ansiedade, so mais evidentes em pacien- estar presente, principalmente em idosos. Sinais ocu-
tes jovens e com bcios volumosos (1,2) (A). Perda de lares como retrao palpebral, olhar fixo ou assusta-
peso um achado frequente, no entanto alguns pacien- do e sinal de lid-lag so decorrentes da hiperatividade
tes, especialmente os mais jovens, podem relatar ganho adrenrgica e podem ser observados em qualquer
ponderal devido ao aumento do apetite (3) (B). Em quadro de tireotoxicose. No entanto, a presena de
idosos, predominam sintomas cardiopulmonares, tais sinais como hiperemia conjuntival e palpebral, edema
como taquicardia (ou fibrilao atrial), dispneia e ede- palpebral, quemose, paralisia de msculos extraocula-
ma. O termo tireotoxicose aptica utilizado para res ou exoftalmia so caractersticos da oftalmopatia da
descrever o paciente idoso assintomtico, exceto pela doena de Graves (DG). No quadro de tireotoxicose,
presena de fraqueza e astenia (2,4) (A,D). a pele geralmente quente e mida. Tremor fino de
206 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

extremidades, fraqueza muscular proximal e hiperre- Tabela 1. Manifestaes clnicas do hipertireoidismo

flexia so achados frequentes. Dermatopatia infiltrativa Sintomas % Sinais %
(mixedema pr-tibial) uma manifestao rara da DG. Nervosismo 99 Taquicardia 100
A palpao e ausculta da glndula tireoide permitem Sudorese excessiva 91 Bcio 97
avaliar o tamanho, a consistncia, a presena de ndulos Intolerncia ao calor 89 Tremor 97
ou o sopro tireoidiano. Bcio de tamanho variado Palpitao 89 Pele quente e mida 90
geralmente observado na DG e no bcio multinodular Fadiga 88 Sopro na tireoide 77
txico (BMNT). Dor espontnea ou palpao da ti- Perda de peso 85 Alteraes oculares 71
reoide caracterstica da tireoidite subaguda, enquanto Dispneia 75 Fibrilao atrial 10
a presena de ndulo nico leva suspeita de adenoma Fraqueza 70 Ginecomastia 10
folicular hiperfuncionante. Aumento do apetite 65 Eritema palmar 8
Nos pacientes com suspeita clnica de tireotoxicose, Queixas oculares 54
a avaliao inicial consiste na determinao dos nveis Edema de membros 35
sricos do TSH e dos hormnios tireoidianos. A deter- inferiores
minao dos nveis do TSH, por meio de metodologia Hiperdefecao 33
ultrassensvel (sensibilidade funcional < 0,02 mUI/L), Diarreia 23
o mtodo mais sensvel para diagnstico de tireotoxico- Distrbios menstruais 20
se (sensibilidade de 95%, especificidade de 92%) (5) (B). Anorexia 9
Sempre que possvel, deve ser solicitada a determinao Ganho ponderal 2
da frao livre da tiroxina (T4L), visto que anormalida-
des nas protenas carreadoras dos hormnios tireoidia- Tabela 2. Captao de radioiodo (131I ou 123
I) nas diferentes causas de
nos (secundrias ao uso de medicaes ou determinadas tireotoxicose
condies clnicas) podem alterar a concentrao total Captao normal ou elevada Captao baixa ou ausente
do T4 ou T3 (6,7) (D,B). Exceto nos rarssimos casos Doena de Graves Tireoidite indolor (silenciosa)
de hipertireoidismo secundrio ao adenoma produtor Bcio multinodular txico Tireoidite induzida por amiodarona
de TSH (< 1%, vide item 13) ou sndrome de resis- Adenoma txico Tireoidite subaguda (granulomatosa,
tncia aos hormnios tireoidianos (doena autossmica de Quervain)
dominante, com incidncia de 1:40.000 nascidos vivos, Doena trofoblstica Tireotoxicose iatrognica
vide item 13), o excesso de hormnios tireoidianos cir- Adenoma de hipfise secretor de Ingesto factcia de hormnios
culantes, independente da causa, resultar em supresso TSH tireoidianos
do TSH (usualmente < 0,1 mUI/L). No hipertireoi- Resistncia aos hormnios Struma ovarii
tireoidianos
dismo franco, tanto o T4L quanto o T3 sricos esto Tireoidite aguda
aumentados e o TSH est indetectvel. No entanto, em Metstases extensas de carcinoma
folicular da tireoide
fases iniciais da DG ou do adenoma funcionante, pode
ocorrer aumento isolado do T3, condio clnica deno-
minada de T3-tireotoxicose. Em casos suspeitos de
tireotoxicose factcia (ingesto de hormnios tireoidia- O iodo um elemento fundamental para sntese dos
nos), nveis sricos baixos ou indetectveis de tireoglo- hormnios tireoidianos, sendo a captao de iodo um
bulina srica podem ser teis no diagnstico (8) (D). excelente indicador da funo tireoidiana. A taxa de cap-
A dosagem do anticorpo antirreceptor do TSH tao de iodo pela tireoide pode ser avaliada utilizando-
(TRAb) raramente necessria para o diagnstico do -se iodo radioativo (131I ou 123I) e permite diferenciar as
hipertireoidismo de Graves, sendo indicada apenas em causas de tireotoxicose associadas ao aumento da cap-
casos selecionados. Como regra, considera-se adequado tao (hipertireoidismo) daquelas com captao baixa
determinar os nveis de TRAb em gestantes com DG ou ou ausente (Tabela 2) (11) (B). A captao de iodo
histria mdica pregressa de DG para avaliao do risco geralmente elevada em pacientes com DG ou bcio mul-
de tireotoxicose neonatal por passagem transplacent- tinodular txico (BMNT), estando praticamente ausen-
ria dos anticorpos (9) (B); no diagnstico diferencial te nas tireoidites ou na tireotoxicose factcia. A captao
da tireotoxicose gestacional (10) e nos indivduos euti- tambm diminui em indivduos que usaram contrastes
reoidianos com exoftalmopatia, especialmente bilateral. radiolgicos iodados nos 30 a 60 dias prvios ou que

possuem dieta muito rica em iodo (alimentos como algas Recomendao 2

marinhas). No entanto, de modo interessante, a captao A suspeita clnica de tireotoxicose deve ser confirmada
de iodo pode estar presente em usurios de amiodarona, por meio da determinao concomitante dos nveis s-
apesar de a droga ser altamente iodada (12)(B). ricos do TSH e hormnios tireoidianos (B). A maioria
A cintilografia de tireoide evidencia a distribuio do dos pacientes com tireotoxicose apresenta TSH baixo
radiomarcador na glndula e tem indicaes limitadas ou indetectvel. Nveis elevados de T4L e/ou T3 con-
na avaliao do hipertireoidismo. caracteristicamente firmam o diagnstico de tireotoxicose.
difusa na DG e heterognea no BMNT (focos de hiper-
captao entremeados com reas hipocaptantes). A prin- Recomendao 3
cipal indicao da cintilografia na suspeita de adenoma
A determinao srica do TRAb est indicada em ges-
folicular hiperfuncionante (ndulo quente) (11) (B).
tantes com DG ou histria mdica pregressa de DG,
A ultrassonografia (US) da tireoide no est indicada
para avaliao de risco da tireotoxicose neonatal por
rotineiramente na avaliao do hipertireoidismo e est
passagem transplacentria dos anticorpos; no diag-
reservada somente nos casos de ndulo tireoidiano pela
nstico diferencial da tireotoxicose gestacional (1
palpao (13) (D). No entanto, quando o exame da cap-
trimestre) e em indivduos eutireoidianos com oftal-
tao de iodo no pode ser realizado ou contraindicado
mopatia (B).
(gestao e amamentao), ou ainda no for elucidativo
no diagnstico (exposio recente ao iodo), a US da ti-
Recomendao 4
reoide com Doppler pode ser til no diagnstico etiol-
gico (14,15) (C,D). A Dopplerfluxometria da tireoide A captao de iodo radioativo (131I ou 123I) til no diag-
pode contribuir no diagnstico diferencial dos subtipos nstico diferencial da causa da tireotoxicose, especial-
de tireotoxicose induzida por amiodarona (tipos 1 e 2) e mente para diferenciar as tireoidites da DG e do BMNT
entre DG e tireoidite destrutiva (14,16) (C,B). (B). contraindicada na gestao e na lactao (D).
O tratamento com betabloqueadores deve ser con-
siderado em pacientes sintomticos, com suspeita ou Recomendao 5
diagnstico de tireotoxicose (17,18) (B,D). Esses medi- US da tireoide no indicada rotineiramente na ava-
camentos diminuem a frequncia cardaca, a presso ar- liao do hipertireoidismo (D). A Dopplerfluxometria
terial, os tremores, a labilidade emocional e a intolerncia pode ser til no diagnstico diferencial dos subtipos de
aos exerccios (18) (D). O betabloqueador no seletivo tireotoxicose induzida por amiodarona (B).
propranolol o mais utilizado, com melhora dos movi-
mentos hipercinticos, tremores finos de extremidades e Recomendao 6
mos midas (19) (B), mas tambm podem ser prescritos
A prescrio de betabloqueadores est indicada em pa-
betabloqueadores cardiosseletivos (atenolol, metoprolol)
cientes sintomticos com suspeita ou diagnstico de
ou com meia-vida mais curta (esmolol) (19,20) (B,C).
tireotoxicose (B).
A dose oral habitual de propranolol ou atenolol varia de
20 a 80 mg a cada 6 a 12 horas e 50 a 100 mg uma vez
ao dia, respectivamente, e deve ser ajustada conforme a 3) COMO TRATAR O PACIENTE COM
resposta clnica (21) (D). Os bloqueadores de canais de HIPERTIREOIDISMO SECUNDRIO A DG?
clcio, verapamil e diltiazem, administrados oralmente,
A DG a causa mais comum de tireotoxicose e sua pato-
podem ser utilizados nos casos de contraindicao ao uso gnese envolve a formao do TRAb. Esses anticorpos
de betabloqueadores (22,23) (B). se ligam aos receptores de TSH, presentes na membrana
da clula folicular tireoidiana, causando, assim, a hiper-
Recomendao 1 funo glandular. O excesso de hormnios tireoidianos

O diagnstico de hipertireoidismo de Graves pode ser secundrio ao hipertireoidismo de Graves pode ser con-
estabelecido com relativa segurana em pacientes com trolado por meio da inibio da sntese hormonal, uti-
quadro moderado ou grave de tireotoxicose, oftalmo- lizando-se drogas antitireoidianas (DAT), destruio de
patia de incio recente e bcio difuso, no sendo ne- tecido tireoidiano com iodo radioativo (131I) ou tireoi-
cessrios exames adicionais para investigao etiolgica. dectomia total (TT). Os trs tratamentos apresentam

vantagens e desvantagens, sendo que os dois ltimos e, mais raramente, anemia aplstica, trombocitopenia,
so considerados tratamentos definitivos. A escolha de hepatite txica (PTU), vasculites, sndrome lpus-like,
uma modalidade em detrimento de outras deve ser feita hipoprotrombinemia (PTU) e hipoglicemia (MMI)
com base em caractersticas clnicas, socioeconmicas e (29,30) (B,C). A agranulocitose o mais frequente
preferncias do mdico-assistente e do paciente. dos efeitos colaterais graves, ocorrendo em 0,5% dos
pacientes em uso de DAT (31) (C). Desse modo, ao
A. O uso de DAT como tratamento inicial no iniciar o tratamento, o paciente deve ser orientado a
hipertireoidismo de Graves procurar o mdico e suspender a DAT se apresentar
A utilizao de DAT a nica modalidade de tratamen- febre, odinofagia ou leses na mucosa oral. Se confir-
to que possibilita a cura sem necessidade de interven- mado o diagnstico, o paciente deve ser hospitalizado
o cirrgica ou exposio radioativa. As DAT so as para uso de antibioticoterapia de amplo espectro e fator
tionamidas: propiltiouracil (PTU), metimazol (MMI) e estimulador de colnia de granulcito (1 a 5 g/kg/
carbimazol, este ltimo no disponvel no Brasil. Essas dia, por via subcutnea) (32) (D). Quando ocorre um
drogas inibem a sntese dos hormnios tireoidianos por efeito colateral grave, o medicamento deve ser suspenso
interferncia na utilizao do iodeto intratireoidiano e imediatamente e no deve ser reintroduzido.
na reao de acoplamento, ambas as reaes catalisa- O monitoramento da funo tireoidiana deve ser
das pela peroxidase tireoidiana (24) (D). As tionamidas feito com medida de T4L e T3 total aps aproximada-
tambm tm efeito imunomodulador, embora o meca- mente quatro a seis semanas do incio do tratamento
nismo ainda no tenha sido esclarecido. Doses eleva- e depois em intervalos de quatro a oito semanas at
das de PTU inibem a converso perifrica de T4 em T3, que o eutireoidismo seja alcanado com a menor dose
ao adicional benfica quando se deseja um controle do medicamento. Nesse momento, a avaliao clnica e
laboratorial pode ser realizada a cada dois a trs meses.
mais rpido do quadro de tireotoxicose. No entanto,
O TSH pode permanecer suprimido por meses aps o
devido aos efeitos hepatotxicos do PTU e reduo
incio do tratamento e no deve ser utilizado para mo-
da eficcia do 131I em possvel terapia no futuro (vide
nitorizao na fase inicial (33,34) (B).
abaixo), a utilizao dessa droga como primeira opo
Aps 12 a 24 meses de tratamento, a DAT deve
teraputica deve ser restrita aos casos de hipertireoidis-
ser descontinuada. A taxa de remisso da DG varia de
mo grave, crise tireotxica e no primeiro trimestre da
30% a 50% (35,36) (B,A). Pacientes com doena de
gestao (25,26) (B,D). O uso do MMI est associado
longa durao, bcio volumoso e nveis elevados de T3
aplasia ctis congnita, sendo contraindicado no pri-
(> 500 ng/dL) tm maior probabilidade de recidiva
meiro trimestre gestacional (27) (C).
(33,34,37) (B). Como a maioria das recidivas ocorre
A dose inicial do MMI em paciente com tireotoxi-
nos primeiros meses aps a suspenso da DAT, re-
cose leve a moderada de 10 a 30 mg, em dose nica
comendado que a funo tireoidiana seja monitorada
diria. Em casos de hipertireoidismo grave, a dose di-
mensalmente nos primeiros seis meses, depois a cada
ria pode variar de 40 a 60 mg (28) (B). A maioria dos
trs meses e, aps o primeiro ano de remisso, o pacien-
pacientes alcana o eutireoidismo aps seis a oito sema-
te deve ser monitorado anualmente por tempo indeter-
nas de tratamento. Nessa fase, a dose pode ser reduzi-
minado (38-40) (B).
da gradativamente, sendo o MMI mantido entre 5 e
10 mg por dia e o PTU entre 50 e 100 mg por dia.
Recomendao 7
Os efeitos colaterais leves ocorrem em 1% a 5%
dos pacientes em uso de tionamidas. So considerados O tratamento com DAT eficaz no controle do hiper-
como efeitos leves: rash cutneo, prurido, urticria ou tireoidismo de Graves e pode ser utilizado como tra-
artralgia. Caso no ocorra desaparecimento espontneo tamento inicial, na tentativa de remisso da disfuno
dos sintomas, pode ser feita a substituio de uma DAT autoimune. A taxa de remisso da doena aps 12 a 24
pela outra, embora haja reao cruzada em at 50% dos meses de tratamento varia de 30% a 50% (B).
casos. Anti-histamnicos podem ser utilizados para con-
trole das manifestaes cutneas (24) (D). Efeitos cola- Recomendao 8
terais graves so descritos em aproximadamente 1% dos Devido aos potenciais efeitos hepatotxicos do PTU, a
pacientes e incluem poliartrite grave, agranulocitose utilizao dessa droga como primeira opo teraputica

deve ser restrita aos casos de hipertireoidismo grave, to de quantidades excessivas de iodo (por exemplo,
crise tireotxica e no primeiro trimestre da gestao compostos contendo multivitaminas). O uso prvio de
(B). O uso do MMI tem sido associado aplasia ctis betabloqueadores deve ser considerado em pacientes
congnita, sendo contraindicado no primeiro trimestre muito sintomticos e/ou com risco aumentado para
gestacional (C). complicaes no caso de piora do quadro de tireotoxi-
cose (17,18) (B,D).
Recomendao 9 A indicao do tratamento prvio com DAT para
Efeitos colaterais de graus variados so descritos em evitar a exacerbao do quadro de tireotoxicose con-
troversa. Estudos prospectivos e randomizados que
1% a 5% dos pacientes em uso de tionamidas. Quando
avaliaram os nveis dos hormnios tireoidianos aps ad-
ocorre um efeito colateral grave, a DAT deve ser sus-
ministrao do 131I observaram diminuio significativa
pensa imediatamente e no deve ser reintroduzida (D).
dos nveis de T4L e T3 em pacientes pr-tratados ou
no com MMI (1,44) (A). No caso de ser realizado o
B. Quando utilizar o 131I como tratamento
inicial do paciente com hipertireoidismo de pr-tratamento com DAT, estas devem ser interrom-
Graves pidas por quatro a sete dias antes do tratamento com
131
I. O pr-tratamento com MMI no altera a eficcia
O 131I foi introduzido na prtica clnica em meados de do tratamento do hipertireoidismo (45) (A), mas o
1940, sendo hoje amplamente utilizado na terapia do pr-tratamento com PTU pode resultar em aumento
hipertireoidismo. Assim como a cirurgia, classificado da falncia teraputica (46,47) (B). A reintroduo do
como um tratamento definitivo do hipertireoidismo. MMI aps sete dias da terapia com 131I parece evitar a
considerado um tratamento simples, seguro e at mes- exacerbao da tireotoxicose, no interferindo na efic-
mo a opo mais econmica quando comparada aos cia do tratamento (48) (B).
outros tratamentos disponveis, incluindo as DAT (41- A dose escolhida pode ser calculada para cada pa-
43) (B,D,D). ciente considerando a captao de iodo e o volume da
O 131I indicado como primeira escolha teraputica glndula ou fixa (49) (D). Ensaios prospectivos indicam
nos casos de pacientes com contraindicaes para o uso que a dose fixa ou regime individualizado tm eficcia
de DAT e/ou cirurgia, ou recidiva do hipertireoidismo similar sobre a taxa de cura do hipertiroidismo (50,51)
aps tratamento com DAT. Tambm deve ser conside- (A). A dose geralmente calculada em microcuries
rado como terapia inicial em casos em que o contro- (uCi) ou megabecquerels (MBq) por grama (g) de
le definitivo e rpido do hipertireoidismo desejado, tecido da tireoide, com base no tamanho da tireoide e
como em pacientes cardiopatas e idosos, e mulheres em captao de iodo de 24 horas. Recomenda-se 160-200
idade frtil que planejam gravidez no futuro, evitando uCi/g [5,9-7,4 MBq/g] para assegurar o tratamento
os riscos do hipertireoidismo para a gestao e puer- bem-sucedido. Alternativamente, uma dose fixa de 10
prio. O tratamento contraindicado na gestao, lac- a 15 mCi [MBq 370-555] pode ser utilizada (52-54)
tao, na presena de leso suspeita ou confirmada de (B,D,D). A administrao de doses baixas de iodo pode
cncer de tireoide, e em mulheres com planos de ges- ser uma tentativa de curar o hipertireoidismo sem cau-
tao em perodo inferior a quatro a seis meses. Deve sar hipotireoidismo, mas essa abordagem resulta numa
ser solicitado exame para excluso de gravidez a todas maior taxa de falha de tratamento (55) (B). Doses
as mulheres em idade frtil, antes da administrao da maiores so recomendadas em pacientes com comor-
dose (43) (D). bidades que podem ser agravadas pela persistncia do
A administrao do 131I realizada por via oral e hipertireoidismo, em condies de aumento de radior-
este pode ser dissolvido em gua ou em cpsula, sendo resistncia (bcios com maior volume, hipertireoidis-
prontamente absorvido e organificado pelas clulas fo- mo grave) (42,56) (D). Usando clculo de dose, as
liculares da tireoide. A radiao induzida pelo 131I pro- atividades ficam tipicamente na faixa de 5 a 15 mCi 131I
voca uma resposta inflamatria seguida de destruio (correspondente a 185-555 MBq).
local e fibrose progressiva, contribuindo para a reduo Aproximadamente 20% dos pacientes tratados com
do volume da glndula, mais pronunciada no primeiro 131
I apresentam falha teraputica. As caractersticas as-
ano aps a dose (43) (D). No necessrio recomendar sociadas a uma maior taxa de falha so a presena de
uma dieta especial, mas apenas deve ser evitada a inges- bcio volumoso (> 50 ml), captao de iodo elevada

(> 90%) e nveis sricos de T3 elevados (> 500 ng hipertireideo, essa monitorizao deve ser continuada
/mL) no diagnstico (45) (A). em intervalos de quatro a seis semanas. Quando o hi-
A administrao de glicocorticoide no tem se mos- pertireoidismo persiste seis meses aps o tratamento,
trado eficaz na melhoria do hipertireoidismo, mas in- deve ser considerada uma nova dose de 131I. A presena
dicada na profilaxia de desenvolvimento ou progresso de TSH suprimido com T3 total e T4L normais no
de oftalmopatia da doena de Graves e no tratamento requer novo tratamento imediato, mas deve ser cuida-
da crise tireotxica (vide item 10). dosamente monitorizada quanto recidiva ou ao de-
senvolvimento de hipotireoidismo (43) (D).
Recomendao 10 Os fatores associados falncia do tratamento so
sexo masculino, tabagismo, bcios volumosos (maiores
O tratamento com 131I eficaz no controle do hi-
que 50 g), captao de iodo elevada em 24h, administra-
pertireoidismo de Graves e pode ser utilizado como
o de doses baixas de 131I e nveis de T3 muito elevados
tratamento inicial, principalmente em pacientes com
(> 500 ng/dL) (45) (A). A presena de tecido aut-
baixa probabilidade de remisso com o uso de DAT,
nomo com diferenas funcionais na captao e organi-
necessidade de controle definitivo e rpido da tireoto-
ficao do iodo pode ser uma explicao adicional em
xicose ou com contraindicaes ao uso de DAT e/ou
alguns casos (57) (B). A persistncia de nveis elevados
cirurgia (B).
de TRAb e do aumento do fluxo sanguneo ao Doppler
de tireoide so fatores que aumentam a chance de recidi-
Recomendao 11
va (42,52) (D,B). Em geral, recomenda-se uma segunda
O tratamento com 131I contraindicado na gestao, dose 131I para os pacientes que no responderam pri-
na lactao e na presena de leso suspeita ou confirma- meira dose teraputica (58) (D). Na pequena porcenta-
da de cncer de tireoide. Tambm deve ser evitado em gem de pacientes com hipertireoidismo refratrio ao 131I,
mulheres que planejam engravidar em perodo inferior a utilizao de ltio (900 mg/dia, durante 12 dias) (59)
a quatro a seis meses (D). (B) ou interveno cirrgica pode ser considerada.
Em longo prazo, alm do hipotireoidismo, existe
Recomendao 12 um risco pequeno, mas significativo, do aumento de
O 131I administrado por via oral, em dose fixa ou cal- eventos cardiovasculares em pacientes tratados com 131I.
culada. Pr-tratamento com betabloqueadores e DAT Contudo, no se sabe ao certo se isso um efeito do
devem ser considerados em pacientes com risco para hipertireoidismo ou da prpria terapia (56) (D). No
existem evidncias de aumento de incidncia de cncer
complicaes (B).
de tireoide ou aumento de mortalidade por qualquer
outra forma de neoplasia (42,60,61) (D,B,B). No en-
C. Qual a conduta na recidiva aps dose
tanto, descrito um pequeno aumento na incidncia de
teraputica 131I?
tumores em pacientes portadores de hipertireoidismo
A taxa de resposta satisfatria ao tratamento com 131I, aps cinco anos de tratamento com 131I, em relao
com desenvolvimento de hipotireoidismo ou eutireoi- populao geral, de 118,9 vs. 94,9 por 10.000 pessoas
dismo, de cerca de 80% a 90% (42,43) (D). O desen- -ano (RR = 1,25 com IC 95% 1,08-1,46). Esse aumen-
volvimento de hipotireoidismo ocorre no s pela ao to da incidncia est relacionado com a dose utilizada
da radiao sobre a glndula, mas tambm pela histria do 131I, especialmente nas faixas etrias entre 50 e 59
natural da doena autoimune. Bcios volumosos, com anos (RR = 1,44) ou mais de 70 anos (RR = 1,39),
hipoecogenicidade ao exame ultrassonogrfico, presen- particularmente para tumores de rim (RR = 2,32), es-
a de anticorpos contra a tireoperoxidase (anti-TPO) e tmago (RR = 1,75) e mama (RR = 1,07) (60) (B). Em
doses maiores de 131I aumentam a chance de hipotireoi- alguns homens, h uma queda modesta da testosterona
dismo (42,45,52) (D,A,B). e do hormnio luteinizante, subclnica e reversvel. A

A resposta ao 131I deve ser avaliada por meio dos prole de pacientes tratados no mostra maior prevaln-
sinais e sintomas de tireotoxicose, volume e funo cia de anomalias congnitas em relao populao em
tireoidiana. O seguimento aps um a dois meses da geral (42,62) (D,C). recomendado adiar a concepo
administrao do iodo radioativo deve incluir uma por quatro a seis meses em mulheres, de forma a garan-
avaliao do T4L e T3 total. Se o paciente permanece tir um eutireoidismo estvel, e trs a quatro meses em

homens. Recomenda-se tambm evitar lactao por, no frio (20%), falha do tratamento com 131I (16%) e of-
mnimo, seis semanas aps administrao do radioiodo talmopatia (12%).
(42) (D). Aps a definio pelo tratamento cirrgico, alguns
cuidados pr e ps-operatrios so essenciais. Deve ser
Recomendao 13 considerada a administrao prvia de DAT associada
A resposta ao 131I deve ser acompanhada por meio do ou no administrao de betabloqueador, na tenta-
seguimento clnico e laboratorial. Se o paciente perma- tiva do controle da funo tireoidiana para diminuir o
nece tireotxico, a monitorizao laboratorial com T3 risco de crise tireotxica, que pode ser desencadeada
e T4L deve ser continuada em intervalos de quatro a pelo estresse cirrgico, anestesia ou manipulao da
seis semanas. Em pacientes com hipertireoidismo per- glndula (66) (B). A administrao pr-operatria,
por sete a dez dias antes da cirurgia, de iodeto de po-
sistente aps seis meses do tratamento com 131I, a admi-
tssio ou soluo saturada de iodeto de potssio pode
nistrao de nova dose deve ser considerada. A presena
ajudar a diminuir o fluxo sanguneo intraglandular, a
de TSH suprimido com T3 total e T4L dentro dos li-
vascularizao e reduzir a perda sangunea durante a
mites da normalidade deve ser monitorizada quanto
cirurgia. As doses sugeridas so: iodeto de potssio =
possibilidade de recidiva (D).
SSKI (50 mg/gota) 1 gota trs vezes ao dia ou soluo
de Lugol (6 mg/gota) 5-10 gotas trs vezes ao dia
D. Quando deve ser indicada a tireoidectomia
(67,68) (B).
para o paciente com DG?
No ps-operatrio imediato, devem ser pesquisados
A cirurgia o tratamento mais antigo da DG (63) (B). os sintomas (parestesias, cimbras) e sinais (Chevostek
O objetivo principal o controle rpido e definitivo dos e Trousseau) sugestivos de hipocalcemia, e os nveis s-
efeitos do excesso dos hormnios tireoidianos. Isso ricos de clcio devem ser monitorados (em especial nos
conseguido pela remoo de todo ou quase todo o te- pacientes que apresentam sintomas). A administrao
cido funcionante da glndula tireoide. de clcio oral suplementar e calcitriol reduz o risco de
As indicaes de cirurgia no tratamento da DG no desenvolvimento de hipocalcemia sintomtica e da ne-
so bem estabelecidas na literatura, sendo classificadas cessidade de administrao de clcio endovenoso (69)
por alguns autores em indicaes absolutas e relativas. (B). A disfuno do nervo recorrente deve ser avaliada
As indicaes consideradas absolutas so bcio volu- por meio do exame de mobilidade das pregas vocais
moso com sintomas compressivos, ndulo suspeito ou pela laringoscopia, quando houver manifestaes clni-
maligno, gestante que no obtm controle com DAT, cas desta (70) (D). Apesar de a tireoidectomia parcial
recusa ao tratamento com 131I, mulher planejando gra- (TP) ou subtotal (TST) ter sido o tratamento cirrgico
videz dentro de seis a 12 meses e intolerncia a DAT. As de escolha durante dcadas, no possvel determinar
indicaes relativas so bcio volumoso, oftalmopatia a quantidade de tecido remanescente da glndula para
grave, pouca aderncia e ausncia de resposta ao trata- manter o estado eutireideo (63) (B). De outra forma,
mento com DAT (63,64) (B). a chance de recorrncia da doena deixando-se tecido
As vantagens da tireoidectomia sobre as demais residual varia de 5% a 20% (71,72) (B), enquanto o ris-
formas de tratamento incluem a rpida normalizao co de recorrncia praticamente zero na TT (72) (B).
da disfuno hormonal e maior efetividade nos casos Em relao s complicaes, o risco de paralisia perma-
com sintomas compressivos (42) (D). As desvanta- nente do nervo recorrente de 0,9% para TT e de 0,7%
gens so o custo, a necessidade de internao hospi- para TST. A hipocalcemia transitria observada em
talar, o risco anestsico, e os riscos inerentes ao ato 9,6% dos casos de TT e 7,4% de TST (sendo o risco de
cirrgico (hipoparatireoidismo, leso do nervo recor- hipoparatireoidismo definitivo de 0,9% e 1,0%, respec-
rente, sangramento, infeco, cicatriz e hipotireoidis- tivamente) (73) (B). Dessa forma, quando indicado, o
mo) (42) (D). Liu e cols. (65) (B), analisando 58 tratamento cirrgico para DG deve ser a TT, se possvel
pacientes tratados cirurgicamente por DG, descrevem com cirurgio experiente (volume cirrgico acima de
como as principais indicaes de cirurgia: persistncia 100 tireoidectomias/ano) (74) (B). A reposio hor-
da doena aps tratamento clnico (47%), preferncia monal com levotiroxina sdica deve ser realizada no dia
do paciente (21%), doena multinodular ou ndulo subsequente cirurgia nos casos de TT.

Recomendao 14 de escolha deve ser a ablao com 131I ou tireoidecto-

O tratamento cirrgico (tireoidectomia total) est in- mia. A alcoolizao dos ndulos por injeo percutnea
dicado nos pacientes com DG que apresentam bcios guiada por US ou mesmo a ablao trmica com laser
volumosos associados a sintomas compressivos, ndu- podem ser utilizadas como tratamentos alternativos em
los suspeitos ou com confirmao de doena maligna, casos selecionados (70) (D).
gestantes sem controle da doena com DAT, pacientes
com intolerncia a DAT ou recusa ao tratamento com A. O uso de DAT no paciente com BMNT ou AT
131
I (B). O tratamento do hipertireoidismo com DAT nos pa-
cientes com doena nodular no autoimune no induz
remisso da doena. No entanto, pacientes com
4) COMO DEVE SER AVALIADO E TRATADO O BMNT ou AT que apresentam hipertireoidismo im-
PACIENTE COM DG E NDULOS TIREOIDIANOS? portante devem ser tratados com DAT at atingir o
O cncer de tireoide ocorre em menos de 2% dos pa- eutireoidismo no preparo para a cirurgia. A droga de
cientes com DG, sendo a maioria microcarcinoma pa- escolha o MMI na dose de 10 a 30 mg/dia. Pacientes
pilar com excelente prognstico (75,76) (D,B). Os pa- idosos, com contraindicao para cirurgia ou 131I, po-
cientes com DG que apresentam ndulos tireoidianos dem ser mantidos de forma contnua com doses baixas
pela palpao e/ou US da tireoide devem ser avaliados MMI (79) (D).
antes da dose teraputica de 131I. Os ndulos maiores
do que 1 cm devem ser submetidos puno aspirativa Recomendao 16
com agulha fina (PAAF) guiada por US para descar-
Pacientes com BMNT ou AT que apresentam hiper-
tar malignidade. Ocasionalmente, ndulos menores do
tireoidismo importante devem ser tratados com DAT
que 1 cm requerem avaliao adicional caso apresentem
no preparo para a cirurgia ou tratamento com 131I, pre-
achados ecogrficos suspeitos, associao com linfoa-
ferencialmente MMI (10 a 30 mg/dia) at atingir o
denomegalia cervical, histria prvia de irradiao de
eutireoidismo. Em casos de hipertireoidismo leve/mo-
cabea e/ou pescoo ou histria familiar de cncer de
derado ou em bcios de tamanho moderado, pode-se
tireoide (13,77) (D). Se a citologia for indeterminada
utilizar apenas betabloqueadores no preparo (D).
ou maligna, a TT est indicada aps a normalizao dos
nveis hormonais com DAT (13,77) (D).
Recomendao 17
Recomendao 15 Em pacientes idosos, com contraindicao para cirurgia
ou 131I, pode-se manter o tratamento contnuo com do-
Pacientes com DG e ndulos tireoidianos maiores do
ses baixas de MMI (D).
que 1 cm devem ser avaliados seguindo os mesmos cri-
trios propostos para ndulos em geral, antes da admi-
B. Indicao do 131I no paciente com BMNT ou AT
nistrao de dose teraputica de 131I (B).
O uso do 131I pode ser indicado no tratamento do
BMNT ou AT em pacientes com contraindicao ou
5) COMO TRATAR O PACIENTE COM que recusam a cirurgia (42) (D). O uso do 131I est es-
HIPERTIREOIDISMO DEVIDO A BMNT pecialmente indicado em pacientes idosos que apresen-
E ADENOMA TXICO (AT)? tam comorbidades e com captao de 131I nas 24 horas
O BMNT e o AT constituem as principais causas de suficientemente elevadas para permitir um tratamento
hipertireoidismo no paciente idoso (70) (D) e so fre- adequado com radioiodo. Em pacientes idosos, com
quentes em regies com ingesto insuficiente de iodo. doena cardiovascular e que podem potencialmente de-
O AT comumente resulta de mutaes ativadoras no senvolver taquiarritmias aps o 131I, est indicado o uso
receptor do TSH. O BMNT resulta da histria natural de betabloqueadores (21,80,81) (D,D,C).
do BMNA, quando reas autnomas se tornam eviden- O tratamento com 131I est contraindicado em pa-
tes, muitas vezes tambm devido a mutaes no recep- cientes grvidas, ou que planejam engravidar nos pr-
tor do TSH (78) (D). O controle do hipertireoidismo ximos seis meses, e durante a amamentao. Como a
por meio do uso de DAT temporrio e o tratamento incidncia de cncer de tireoide a mesma em ndu-

los nicos ou bcio multinodular (82) (B), o paciente C. Indicao de tireoidectomia para o paciente
com BMNT deve ser submetido PAAF para anlise com BMNT ou AT
citolgica do ndulo suspeito e/ou ndulo dominante, A primeira opo de tratamento para os pacientes com
antes de receber a dose teraputica de 131I (13,26,83) BMNT ou AT deve ser cirrgica (86) (B). Os pacientes
(D,D,B). podem ser tratados previamente com DAT e betablo-
Frequentemente, o BMNT apresenta captao bai- queadores at a obteno do eutireoidismo. A droga
xa de 131I necessitando de doses teraputicas elevadas e de escolha o MMI na dose de 10 a 30 mg/dia. A
consequente necessidade de internao hospitalar. Uma recorrncia aps a realizao da TT menor de 1% e
alternativa o uso do TSH recombinante que, por meio as indicaes para a TT esto associadas a sintomas de
do aumento da captao, permite uma maior reduo disfuno tireoidiana, sintomas compressivos (dispneia
do tamanho do BMNT (83) (B). A terapia com 131I e disfagia), suspeita de malignidade e bcio mergulhan-
em pacientes com BMNT usualmente leva reduo te ou intratorcico (70,87,88) (D,D,B). Nos AT, que
do tamanho do bcio em cerca de 40% a 50% aps seis se caracteriza por leso nica, est indicada a TP por
a 36 meses, permitindo que mesmo pacientes com b- meio da lobectomia total (retirada do lado com ndulo
cios volumosos apresentem melhora dos sintomas com- e extenso da resseco para o istmo at o lobo contra-
pressivos (84) (D). Aproximadamente 40% a 50% dos lateral) (70,87,88) (D,D,B).
pacientes apresentam hipotireoidismo ps-tratamento O acompanhamento aps a realizao de TT deve
(82) (B). A dose de 131I, calculada para o tamanho do ser feito como descrito no item 3, com avaliao da
bcio para liberar 150-200 Ci por grama de tecido possibilidade de complicaes ps-operatrias (hipocal-
corrigido para a captao de 131I em 24h, usualmente cemia, disfuno de cordas vocais) e reposio de levo-
maior do que a necessria para tratar a DG, ficando na tiroxina 70 (D).
faixa de 30 a 50 mCi. A necessidade de uma nova cirurgia praticamente
No AT, apesar de a captao se concentrar no ndu- nula no paciente submetido TT (89,90) (B). No en-
tanto, quando ocorre a recidiva do hipertireoidismo,
lo dominante, tambm pode ocorrer hipotireoidismo
nos casos de TP ou TST, est indicada a complemen-
aps o 131I, sendo que a incidncia aumenta com o tem-
tao para TT aps a avaliao do lobo remanescente
po ps-tratamento. A dose para o tratamento do AT
da tireoide pela US (70) (D). Caso a opo seja para
semelhante descrita para o BMNT (150-200 Ci
o tratamento com 131I, o tecido remanescente deve ser
por grama corrigido para a captao de 131I em 24h),
avaliado para descartar ndulos e, em caso positivo, es-
calculada de acordo com o tamanho do ndulo. Dessa
tes devem ser avaliados de acordo com os critrios re-
maneira, a dose total em geral menor (10-20 mCi)
comendados (13,70,87,88) (D,D,D,B).
(85) (B). Raramente um paciente com AT submetido
dose teraputica adequada de 131I necessita de uma Recomendao 20
segunda dose (42) (D).
O tratamento cirrgico oferece boas chances de controle
Recomendao 18 do hipertireoidismo nos pacientes com BMNT e AT. A
TT o tratamento definitivo de escolha no BMNT, en-
Pacientes com BMNT ou AT que no apresentam con- quanto nos casos de AT est indicada a lobectomia (B).
dies clnicas para o tratamento cirrgico ou que no
querem ser submetidos cirurgia so candidatos para o Recomendao 21
tratamento com 131I (D). Pacientes sintomticos devem
O preparo, as complicaes e o acompanhamento no
ser tratados previamente com DAT e betabloqueadores
ps-operatrio so semelhantes aos descritos no trata-
ou, em casos leves, apenas com betabloqueadores (C).
mento cirrgico para DG (D).
Recomendao 19
As doses teraputicas de 131I recomendadas para pacien- 6) O USO DE OUTRAS MODALIDADES
tes com BMNT e AT esto na faixa de 150-200 Ci TERAPUTICAS NO TRATAMENTO DO BMNT E AT
por grama de tecido corrigido para a captao de 131I O uso do etanol constitui uma alternativa teraputica
em 24h (B). no tratamento de ndulos csticos (91-93) (B) e n-

dulos autnomos (94-98) (B,B,B,B,C). A injeo de O tratamento deve ser feito com mltiplos medica-
etanol bem tolerada com descrio de dor leve ao pro- mentos, objetivando o bloqueio do sistema adrenrgi-
cedimento na maioria dos pacientes (96) (B). Esse pro- co, a sntese de hormnios tireoidianos e a liberao dos
cedimento eficaz, seguro, de baixo custo e apresenta hormnios j formados. As classes farmacolgicas utili-
resultados adequados em longo prazo. No entanto, essa zadas so os betabloqueadores, as tionamidas e os com-
modalidade vem sendo abandonada quando os ndulos postos com iodo inorgnico (Tabela 4). Adicionalmente,
tireoidianos so slidos. A ablao de ndulos slidos importante o manejo de suporte, preferencialmente
com o mtodo de ablao percutnea a laser (97,99) em ambiente de unidade de terapia intensiva (66) (B).
(C,B) ou radiofrequncia tem se mostrado eficaz no O uso de betabloqueadores tem como objetivo con-
tratamento de ndulos tireoidianos benignos, indepen- trolar os sinais e sintomas de hiperativao do sistema
dente da extenso do componente slido (100) (D). adrenrgico. O medicamento mais utilizado o pro-
pranolol, porm tambm podem ser utilizados betablo-
Recomendao 22 queadores cardiosseletivos (atenolol, metoprolol) ou
com menor meia-vida (esmolol) (20) (C). Em pacien-
A escleroterapia de ndulos csticos ou autnomos
tes com contraindicaes ao uso de betabloqueadores,
uma opo teraputica segura em pacientes nos quais
o diltiazem pode ser uma alternativa (22) (B).
os tratamentos tradicionais (cirurgia ou 131I) esto con-
traindicados ou foram recusados pelos pacientes (B). Tabela 3. Critrios diagnsticos de Burch-Wartofsky
Disfuno termorregulatria (temperatura C) Pontos
37,2 37,7 5
7) COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR A CRISE
37,8 38,2 10
TIREOTXICA? 38,3 38,8 15
O diagnstico de crise ou tempestade tireotxica es- 38,9 39,4 20
sencialmente clnico. As manifestaes so as mesmas 39,4 39,9 25
apresentadas pelos pacientes com tireotoxicose, porm > 40,0 30
de forma exacerbada. Essas incluem taquicardia (habi- Efeitos sobre o sistema nervoso central
tualmente > 140 batimentos por minuto), insuficin- Leve (agitao) 10
cia cardaca, hipertermia, agitao, ansiedade, delrio, Moderado (delrio, psicose, letargia extrema) 20
psicose, coma, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdomi- Grave (convulses, coma) 30
nal, insuficincia heptica e ictercia. Em 1993, foi pro- Disfuno gastrintestinal e heptica
posto um escore por Burch e Wartofsky para avaliao Moderada (diarreia, nuseas/vmitos, dor abdominal) 10
objetiva desses pacientes, com pontos de corte para o Grave (ictercia no explicada) 20
diagnstico de crise tireotxica (Tabela 3) (101) (D). Disfuno cardiovascular (frequncia cardaca)
Recentemente, novos critrios foram propostos. Esses 99 109 5
envolvem as mesmas alteraes apresentadas no critrio 110 119 10
anterior: combinao de tireotoxicose e manifestaes
120 129 15
em outros sistemas do organismo (alteraes em siste-
130 139 20
ma nervoso central, taquicardia, insuficincia cardaca,
140 25
alteraes em sistema gastrintestinal, febre) (102) (B).
Fibrilao atrial 10
A avaliao laboratorial da funo tireoidiana apre-
Insuficincia cardaca
senta o mesmo padro encontrado no hipertireoidismo
Leve (edema em membros inferiores) 5
(elevao dos nveis sricos dos hormnios da tireoide e
Moderada (crepitantes em bases pulmonares) 10
supresso do TSH). Uma vez que o diagnstico depen-
Grave (edema pulmonar) 15

de de julgamento clnico, recomenda-se que pacientes
Histria de fator desencadeante
com suspeita de crise tireotxica sejam tratados como
Negativa 0
tendo a condio. Os fatores desencadeantes descritos
Positiva 10
incluem cessao abrupta das DAT, cirurgias tireoidianas
Somam-se os pontos de cada item. Um escore > 45 altamente sugestivo de tempestade
e no tireoidianas e enfermidades agudas graves (infec- tireotxica, um escore de 25 a 45 sustenta o diagnstico e um < 25 torna o diagnstico improvvel.
es, cetoacidose diabtica, eventos vasculares) (66) (B). Adaptado de: Burch HB, Wartofsky L. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22:263 (101) (D).

Tabela 4. Doses dos medicamentos utilizados no tratamento da crise (104-109) (C,B,C,C,B,C) (Tabela 5). Naqueles pa-
tireotxica cientes que desenvolverem efeitos colaterais graves ou
Betabloqueadores alergia s tionamidas, recomenda-se a realizao de TT.
Propranolol VO: 60-80 mg de 4/4 a 6/6 horas. EV: 0,5-1,0 mg O preparo deve ser realizado com betabloqueadores,
em 10 minutos, seguido de 1-2 mg de 10/10
minutos glicocorticoides e solues de iodo por cerca de cinco
Esmolol EV: dose de ataque 250-500 mcg/kg, seguida de a sete dias, sendo a tireoidectomia realizada entre o 8
infuso de 50-100 mcg/kg por minuto e 10 dia (110) (C). O uso de solues de iodo tem
Atenolol VO: 50-200 mg uma vez ao dia como objetivo bloquear a liberao dos hormnios ti-
Metoprolol VO: 100-200 mg uma vez ao dia reoidianos j formados. O uso desses compostos deve
Nadolol VO: 40-80 mg uma vez ao dia ser precedido pela administrao de tionamidas. Os
Tionamidas dois compostos com iodeto disponveis so a soluo
Propiltiouracil VO: 200-400 mg de 4/4 a 6/6 horas de Lugol e a soluo saturada de iodeto de potssio
Metimazol VO: 20-25 mg 4/4 a 6/6 horas (SSKI). Esses medicamentos tambm podem ser admi-
Solues de iodo nistrados por via retal. Os meios de contraste com iodo
Soluo de Lugol VO: 4-10 gotas de 6/6 a 8/8 horas (cido iopanoico, ipodato de sdio) tambm podem ser
SSKI VO: 5 gotas de 6/6 horas utilizados e apresentam a vantagem de bloquear simul-
Contrastes iodados taneamente a liberao dos hormnios tireoidianos e
cido Iopanoico VO: 0,5-1 grama uma vez ao dia a converso perifrica de T4 para T3) (111) (B). Da
Ipodato de sdio VO: 1-3 gramas uma vez ao dia mesma maneira que as solues de iodo, estes s devem
Glicocorticoides ser utilizados aps o bloqueio da sntese dos hormnios
Hidrocortisona EV: 100 mg de 8/8 horas tireoidianos com uma tionamida.
Dexametasona EV: 2 mg de 6/6 horas Os glicocorticoides, em altas doses, tm o papel de
VO: via oral; EV: via endovenosa. As doses via oral tambm podem ser administradas via sonda
reduzir a converso perifrica de T4 para T3. Alm disso,
nasoentrica ou nasogstrica. SSKI: soluo saturada de iodeto de potssio. existem evidncias de que os pacientes com hipertireoi-
dismo grave apresentem reserva adrenal diminuda, po-
Tabela 5. Vias de administrao alternativas das tionamidas
dendo ocorrer necessidade de reposio desses horm-
Propiltiouracil
nios (112) (B). O uso de colestiramina, no intuito de
diminuir a circulao entero-heptica, tambm est des-
Enema 8-12 cpsulas de 50 mg dissolvidas em 90 mL de
gua esterilizada crito (113) (C). O uso de plasmafrese, em pacientes que
Supositrio 200 mg dissolvidos em base de polietileno glicol no responderam s terapias descritas, tem sido descrito
. Dissolver comprimidos em salina isotnica com pH com melhora do quadro clnico e laboratorial (114) (C).
alcalino (utilizando hidrxido de sdio) O fator desencadeante, quando identificado, deve
Metimazol ser agressivamente tratado. Alm disso, a hipertermia
Supositrio 1.200 mg dissolvidos em 12 mL de gua com duas deve ser corrigida, evitando-se o uso de salicilatos, pois
gotas de polissorbato 80, misturados com 52 mL de
manteiga de cacau
esses medicamentos podem aumentar a frao livre dos
Endovenoso Dissolver comprimidos em salina isotnica e filtrar
hormnios tireoidianos (66) (B). Recomenda-se hidra-
com filtro de 0,22 m tao endovenosa e reposio com multivitamnicos,
especialmente tiamina.
As tionamidas tm como objetivo bloquear a sntese Recomendao 23

de hormnios tireoidianos. Essa ao se inicia cerca de O diagnstico de tempestade tireotxica deve ser fei-
uma a duas horas aps sua administrao. O PTU con- to por meio de critrios clnicos (D). Para o tratamen-
siderado a droga de escolha na crise tireotxica, devido to, so utilizados betabloqueadores, DAT, compostos
a seu efeito adicional no bloqueio da converso perif- iodados e glicocorticoides (B). Naqueles pacientes que
rica do T4 para o T3, especialmente em doses elevadas no respondem, deve ser considerada a tireoidectomia
(Tabela 2) (103) (B). Os dois medicamentos podem ser total (C). Os pacientes devem receber tratamento de
administrados por vias alternativas (retal e endovenosa) suporte em unidade de terapia intensiva e fatores de-
quando os pacientes no tiverem a via oral disponvel sencadeantes devem ser identificados e tratados (B).

8) COMO TRATAR CRIANAS OU ADOLESCENTES MMI pode ser mantido por perodos mais longos. Essa
COM DG? abordagem pode ser usada como uma ponte para, mais
tarde, em uma idade apropriada, a utilizao de terapia
Crianas com DG podem ser tratadas com DAT, 131I
com 131I ou cirurgia, caso a remisso no ocorra. Em si-
ou tireoidectomia. Apesar de o tratamento com DAT
constituir-se na abordagem inicial, a maioria dos pa- tuaes selecionadas, em que o 131I ou a cirurgia podem
cientes peditricos necessitar de terapia definitiva com no ser adequados ou possveis, o uso de baixas doses
131
I ou cirurgia (115) (B). de MMI pode ser mantido. Recentemente, foi relatado
impacto positivo da utilizao de DAT por um tempo
A. O uso de DAT como tratamento inicial da mais longo sobre a taxa de remisso da DG (121) (A).
criana com DG As doses dirias habituais de MMI variam de 0,2 a 0,5
mg/kg de peso, podendo variar de 0,1 at 1,0 mg/kg,
Como a remisso com o uso de DAT por um a dois
com dose mxima diria de 30 mg (116,122-127) (B,
anos ocorre em algumas crianas, esse tipo de tratamen-
D,B,B,B,D,B). Nos casos em que o MMI, a tireoidec-
to ainda considerado a primeira linha de terapia para a
tomia e o 131I no possam ser utilizados, o PTU pode ser
maioria dos casos (26) (D).
considerado uma opo, por um curto perodo de tempo,
O eutireoidismo alcanado na maioria dos casos
com doses de 4,7 a 8,6 mg/kg de peso (116) (B), com
durante o tratamento com DAT (116) (B). Apesar
acompanhamento clnico e laboratorial rigoroso.
disso, as taxas de remisso so modestas e as de recidi-
O principal problema com o uso de DAT so as
vas so elevadas. A taxa de remisso, com tratamento
reaes adversas. So relatados efeitos colaterais em
inicial apenas com DAT, de cerca de 30%, nos casos
cerca de 6% a 35% dos casos, os quais so mais fre-
que recebem a medicao por dois anos (113,117)
quentes e/ou graves com o uso de PTU, o que faz
(B). So fatores associados remisso: concentraes
do MMI a DAT de escolha em pacientes peditricos
baixas de hormnios tireoidianos, resposta mais rpida
ao tratamento e idade (115) (B). As taxas de recidivas (115,117,118,128,129) (B). Entre os efeitos colaterais
do hipertireoidismo so de cerca de 60% aps 1 ano e atribudos particularmente ao PTU em crianas e ado-
70% aps dois anos do tratamento e os fatores de risco lescentes, destacam-se os relacionados hepatotoxici-
associados a recidivas so pacientes no caucasianos e dade e vasculite (130) (B). O uso do PTU tambm
nveis elevados das concentraes de TRAb e T4L ao est associado maior prevalncia de anticorpos cito-
diagnstico. Por outro lado, o risco de recidiva di- plasmticos antineutroflicos, mesmo sem evidncias de
minui com o aumento da idade e com o aumento da vasculite ou nefrite (131) (B). Apesar de o MMI estar
durao do primeiro curso de DAT (118) (B). relacionado a um melhor perfil de segurana do que o
A durao do tratamento com DAT um dos pon- PTU, efeitos colaterais podem ocorrer em at 20% das
tos-chave da abordagem da DG, e maiores tempos de crianas tratadas (128) (B). Dessa forma, antes de se
uso da medicao tm sido associados a remisses pro- iniciar o tratamento, sugere-se que os pacientes pedi-
longadas em crianas (119) (B). Uma metanlise recen- tricos sejam submetidos a exames de hemograma com-
te sobre o tratamento do hipertireoidismo da DG de- pleto e dosagens sricas de bilirrubinas, transaminases e
monstrou que a durao tima para o tratamento com fosfatase alcalina (132,133) (C,B). Os pacientes e seus
DAT seria de 12 a 18 meses (120) (B). Porm, a idade cuidadores devem ser informados dos efeitos colaterais
e o desenvolvimento puberal parecem influenciar no das DAT e da necessidade de informar imediatamente
tempo necessrio para remisso, sendo este maior em seu mdico se ocorrer: erupo pruriginosa, ictercia,
crianas pr-pberes do que em pberes, com correla- acolia fecal ou colria, nuseas, artralgias, dor ou au-
o positiva entre as concentraes de TRAb ao diag- mento abdominal, mal-estar, fadiga, febre ou faringite
nstico e a durao do tratamento com DAT, nos casos (134) (D). Apesar de a agranulocitose ser raramente
com remisso (117) (B). Assim, o MMI poderia ser ad- descrita na Amrica Latina (0,38 casos/milho de ha-
ministrado por um a dois anos e ento interrompido, bitantes/ano), o MMI a principal droga relacionada
ou sua dose reduzida, para avaliar se o paciente est em sua ocorrncia, principalmente em doses mais elevadas
remisso. Se aps a interrupo do MMI a remisso no (135,136) (B). Dados sobre a prevalncia de agranulo-
for atingida, 131I ou cirurgia devem ser considerados, citose em crianas no esto disponveis, mas estima-se
dependendo da idade da criana. Alternativamente, o ser muito baixa (26) (D).

Reaes cutneas leves e persistentes ao MMI em cialmente e depois, de acordo com o controle, a cada
crianas podem ser tratadas com anti-histamnicos. Com dois a quatro meses (D).
o PTU, elevaes das transaminases de duas a trs vezes
o limite superior da normalidade, sem melhora dentro Recomendao 28
de uma semana, indicam a retirada da DAT. Aps a re- Em geral, as DAT deveriam ser mantidas pelo menos
tirada da droga, as concentraes de bilirrubinas, fos- 12 a 18 meses, podendo ser utilizadas, em crianas, por
fatase alcalina e transaminases devem ser monitoradas at dois anos, buscando-se a remisso (A).
semanalmente at que haja evidncia de melhora. Se
esta no ocorrer, o paciente deve ser encaminhado a um B. O uso do 131I na criana e adolescente com DG
gastroenterologista ou hepatologista (26) (D).
Vrios estudos tm demonstrado que o tratamento com
Em crianas com hipertireoidismo que apresentam 131
I, quando comparado s DAT, superior na obten-
sintomas significativos, incluindo taquicardia, fraqueza
o do eutireoidismo (RR 1,70; intervalo de confiana
muscular, tremor, ou alteraes neuropsicolgicas, o
de 95% 1,29-2,24) em pacientes peditricos com DG
tratamento com betabloqueadores pode levar melho-
(139-141) (B).
ra das queixas (134) (D). Nos casos com doena reativa
As doses de 131I utilizadas podem ser fixas ou calcu-
das vias areas, betabloqueadores cardiosseletivos po-
ladas, levando-se em considerao o peso da tireoide e
dem ser usados, com observao quanto exacerbao
a captao de 131I em 24 horas (142) (B). As doses fixas
desta (137) (A).
variam de 10 a 15 mCi e so mais efetivas em bcios
Aps o incio da terapia com DAT, testes de fun-
menores (143-145) (B). Quando atividades maiores do
o tireoidiana devem ser solicitados mensalmente nos
que 150 Ci de 131I/g de tecido tireoidiano so ad-
primeiros meses e depois a cada dois a quatro meses.
ministradas, o hipotireoidismo ocorre em aproximada-
Dependendo da gravidade do hipertireoidismo, vrios
mente 95% dos casos (142) (B). No existem estudos,
meses so necessrios para que as concentraes hor-
em crianas, comparando os resultados das duas formas
monais atinjam a faixa de normalidade (138) (B). de tratamento. Em adultos, resultados semelhantes tm
sido relatados com as duas abordagens (146) (D) (vide
Recomendao 24 item 3).
O MMI constitui-se a droga de escolha no tratamento Recomenda-se que crianas com DG e concentra-
do hipertireoidismo da DG em crianas e adolescentes es sricas de T4 total > 20 ug/dL (260 nmol/L) ou
(B). Em funo da maior incidncia de efeitos colaterais de T4L > 5 ng/dL (60 pmol/L) sejam tratadas com
graves associados ao uso do PTU, essa droga deve ser MMI e betabloqueadores at a normalizao desses
evitada (B). hormnios, antes do tratamento com 131I (26) (D).
Nesses casos, o MMI deve ser suspenso entre trs e cin-
Recomendao 25 co dias antes do 131I, ficando os pacientes em uso de
O uso de betabloqueadores pode ser indicado em crian- betabloqueadores at que as concentraes de T4 total
as e adolescentes com hipertireoidismo para o controle e/ou livre sejam normalizadas (26) (D). Como as con-
dos sintomas (D). centraes dos hormnios tireoidianos comeam a cair
na primeira semana aps o 131I, o uso de DAT no seria
Recomendao 26 necessrio aps essa terapia (26) (D). A literatura refere
raros casos de pacientes peditricos com hipertireoidis-
Reaes cutneas leves ou persistentes as DAT em mo grave que desenvolveram crise tireotxica depois de
crianas podem ser tratadas com anti-histamnicos (D). suspender o MMI e receber 131I (147) (C).
No caso de efeito colateral grave a uma DAT, no re- No h evidncias de que o tratamento do hiper-
comendada a troca por outra DAT e a opo pelo iodo tireoidismo com 131I esteja associado com cncer de
radioativo ou tireoidectomia deve ser considerada (D). tireoide ou de outros stios particularmente quando
so utilizadas doses > 160 Ci/g de tecido tireoidiano
Recomendao 27 (148,149) (B,D). No entanto, com base em projees
O acompanhamento de crianas com DG, com avalia- de risco, considerando-se a exposio radiao de bai-
o clnica e dosagens hormonais, deve ser mensal ini- xo nvel em relao idade, teoricamente possvel ha-

ver um baixo risco de neoplasias malignas em crianas tireoidismo temporrio ou mesmo definitivo) so re-
muito jovens tratadas com 131I (150) (B). Desse modo, duzidos nas mos de cirurgies experientes (151) (D).
recomenda-se que a terapia com 131I seja evitada em Na eventualidade de remoo acidental da paratireoide,
crianas muito jovens (< 5 anos) (149) (D). O uso do esta, aps ser identificada, deve ser transplantada em
131
I aceitvel, em pacientes entre 5 e 10 anos de idade, msculo da regio cervical (151-153) (D,B,B).
se a atividade calculada administrada for menor que 10 A reposio hormonal com levotiroxina deve ser
mCi e, em crianas maiores de 10 anos de idade, se a iniciada no ps-operatrio imediato e a dose deve ser
atividade for maior que 160 Ci/g de tecido tireoidia- ajustada ao longo dos anos, conforme o crescimento e
no (149) (D). o desenvolvimento da criana (152) (B).
Foi relatada maior incidncia de hipotireoidismo em
crianas tratadas com 131I em relao s tratadas com Recomendao 30
DAT (RR = 6,46, IC 95% = 1,16-35,81). Nenhuma O tratamento cirrgico por meio da TT proporciona
diferena significativa foi observada entre os dois tra- um tratamento definitivo e de baixo risco para o hiper-
tamentos em relao oftalmopatia de Graves (agrava- tireoidismo, ocasionado pela DG em crianas, adoles-
mento ou aparecimento) (RR = 1,30, 95% IC = 0,56- centes e adultos jovens (B).
3,00) (141) (B).
Recomendao 29 9) COMO TRATAR O HIPERTIREOIDISMO NA

A terapia com 131I deve ser evitada em crianas menores GESTANTE?
que 5 anos (D). Em crianas maiores com DG, o tra- Os dois principais diagnsticos diferenciais em pacien-
tamento com 131I eficaz e seguro, podendo ser feito tes gestantes com tireotoxicose so DG e hipertireoi-
com doses fixas ou calculadas (B). Naqueles pacientes dismo gestacional. Em ambas as situaes, as manifes-
com nveis muito elevados dos hormnios da tireoide, taes clnicas da doena so semelhantes, entretanto a
deve ser considerado o pr-tratamento com DAT (D). ausncia de histria prvia de doena tireoidiana e de
sinais clnicos de DG (bcio, oftalmopatia) favorece o
C. A indicao de tireoidectomia para criana diagnstico de hipertireoidismo gestacional. Nos casos
ou adolescente com DG duvidosos, a determinao do TRAb est indicada, uma
A cirurgia uma opo para tratamento definitivo da vez que 95% dos casos de DG apresentam TRAb positi-
DG em crianas ou adolescentes. Atualmente, a indica- vo (10) (B). O hipertireoidismo na gestao pode levar
o da TT a conduta cirrgica mais aceita, em funo a complicaes como doena hipertensiva, aborto es-
do risco de recidiva da TP (151,152) (D,B). Essa for- pontneo, parto prematuro, baixo peso fetal, natimor-
ma de tratamento segura, quando realizada em mos tos, crise tireotxica e insuficincia cardaca materna
experientes, e demanda pouco tempo de hospitalizao (154-156) (C,B,B).
(65,151-153) (B,D,B,B).
No preparo pr-operatrio, o paciente deve estar A. Como deve ser tratada a gestante com DG?
eutireideo. A soluo de Lugol (5 a 10 gotas, 3 vezes Mulheres com o diagnstico de DG devero ser acon-
ao dia) pode auxiliar na reduo da perda sangunea selhadas a no engravidarem enquanto no atingirem o
durante a cirurgia, mas no realizada de rotina. Alm eutireoidismo, sendo fortemente recomendado o uso
de bloquear a liberao dos hormnios tireoidianos, de anticoncepcionais (157) (D). Deve ser discutida
descrito que essa substncia reduz a vascularizao da com as pacientes que planejam a gravidez a possibili-
glndula, proporcionando um perodo transoperatrio dade dos tratamentos definitivos (131I ou cirurgia) ou
com menores intercorrncias. A maior perda sangunea o uso de DAT. Casos leves, diagnosticados no primeiro
ocorre nos casos em que a cirurgia parcial realizada trimestre, com ganho adequado de peso e em boas con-
por conta da seco da glndula (65) (B). dies obsttricas, podem ser seguidos cuidadosamente
Os potenciais problemas como dor e desconforto sem tratamento. A meta controlar o hipertireoidismo
ps-operatrio, tempo de cicatrizao, riscos envolven- materno normalizando as concentraes de T4L to
do o ato anestsico e riscos especficos relacionados ao rapidamente quanto possvel, sem causar o hipotireoi-
ato cirrgico (leso dos nervos recorrentes e hipopara- dismo fetal (158) (D).

O tratamento poder ser realizado com MMI ou A tireoidectomia total uma maneira efetiva para
PTU. Recomenda-se o tratamento preferencial com controlar o hipertireoidismo, porm, atualmente,
PTU no primeiro trimestre da gestao, em face da sua pouco utilizada, sendo indicada apenas para situaes
menor passagem pela barreira placentria, bem como especiais como reao adversa importante a ambas as
em decorrncia dos relatos de aplasia ctis, atresia cloa- DAT ou pacientes no aderentes ao tratamento (167)
cal, fstula traqueoesofgica e anomalias faciais com o (C). Recomenda-se que seja realizada no segundo tri-
uso de MMI (157,159,160) (D,C,D). mestre da gestao, idealmente antes da 22-24 se-
A dose inicial das DAT vai depender da gravidade manas de gestao. O preparo da gestante com beta-
dos sintomas e do grau da hipertiroxinemia. Em ge- bloqueadores e iodeto de potssio por curto perodo
ral, doses iniciais variam de 5-15 mg/dia de MMI em (50-100 mg/dia) recomendado (168) (B). A deter-
dose nica e 50-300 mg/dia de PTU divididas em trs minao dos valores de TRAb no momento da cirurgia
tomadas. Os nveis sricos de T4L e TSH devero ser adequada para avaliar o potencial risco do hipertireoi-
avaliados em duas a quatro semanas aps o incio do dismo fetal (9) (B).
tratamento e repetidos a cada quatro a seis semanas de-
pois de alcanado o eutireoidismo. Neste momento, a Recomendao 31
dose da DAT dever ser diminuda progressivamente, Mulheres com hipertireoidismo devero ser orientadas a
podendo at ser suspensa em um tero das pacientes no engravidarem antes de alcanar o eutireoidismo (D).
(161) (D). Os ajustes da dose devero ser efetuados
de acordo com as concentraes do T4L, devendo-se Recomendao 32
utilizar a mnima dose possvel, com o objetivo de dei- No primeiro trimestre da gestao, a DAT recomen-
xar as concentraes de T4L na faixa especfica para o dada para o tratamento de hipertireoidismo o PTU
trimestre ou em nvel ligeiramente superior. Quando (C), sendo necessria a substituio do MMI em mu-
os valores de referncia dos hormnios para a gestao lheres que j usavam previamente gestao (B). Aps
no estiverem disponveis, dever ser utilizada a faixa o primeiro trimestre, o tratamento pode ser feito com
de referncia para mulheres no grvidas (157) (D). MMI (D).
A utilizao dos nveis de T3 como referncia para o
tratamento no recomendada, pois a normalizao Recomendao 33
das concentraes de T3 maternas poder resultar em
Mulheres tratadas com DAT na gestao devero ser
hipotireoidismo fetal (161) (D). As mulheres em uso
monitoradas com T4L e TSH aproximadamente a cada
de MMI, previamente gestao, devero ser orienta-
duas a seis semanas e as concentraes de T4L, manti-
das para substituir a medicao para PTU at o final do
das na faixa superior da normalidade ou discretamente
1 trimestre, quando devero voltar ao uso de MMI acima do nvel para a gestante. A utilizao dos nveis
(157,162,163) (D,D,B). Outras indicaes para o uso de T3 como referncia para o tratamento no reco-
do PTU so gestantes com alergia ao MMI e na crise mendada, pois a normalizao das concentraes de T3
tireotxica. maternas poder resultar em hipotireoidismo fetal (D).
Betabloqueadores so teis no controle dos sinto-
mas adrenrgicos. Propranolol (20-40 mg, duas a trs Recomendao 34
vezes/dia) ou atenolol (25-50 mg/dia) podem ser uti-
A terapia com 131I contraindicada na gestao (D).
lizados quando necessrio. Entretanto, o uso prolonga-
do poder acarretar diminuio do crescimento uteri-
Recomendao 35
no, bradicardia fetal e hipoglicemia (164) (B).
A terapia com 131I contraindicada na gestao, uma A tireoidectomia na gestao raramente indicada. Se ne-
vez que o iodo radioativo cruza a barreira placentria e cessria, o perodo ideal de sua realizao ser no segundo
poder causar bcio, hipotireoidismo e at asfixia fetal trimestre da gestao entre a 22 e 24 semana (C).
(165,166) (D). Na crise tireotxica, compostos ioda-
dos podem ser utilizados por curto perodo de tempo Recomendao 36
(menos que duas semanas, 5 a 7 gotas de iodeto de Vigilncia fetal com exame ultrassonogrfico dever ser
potssio, duas vezes por dia) (vide item 7). realizada em mulheres com hipertireoidismo descom-

pensado e/ou concentraes elevadas de TRAb (maio- realizado, deixando o tratamento definitivo (131I ou ci-
res que trs vezes o limite superior da normalidade). rurgia) para o perodo ps-parto. Aps o parto, a tera-
Nesse monitoramento, devero ser includos a frequn pia com DAT dever ser mantida e as mulheres devem
cia cardaca fetal, o crescimento fetal, o volume do flui- ser orientadas sobre o aleitamento materno. As pacien-
do amnitico e volume do bcio fetal (D). tes que descontinuaram a DAT na gestao devero ser
orientadas a buscar atendimento, caso voltem apresen-
B. Como deve ser o tratamento do tar os sintomas do hipertireoidismo. Nas pacientes que
hipertireoidismo gestacional (relacionado permanecerem assintomticas, a determinao rotineira
gonadotrofina corinica hCG)? de TSH e T4L dever ser realizada seis semanas aps o
No primeiro trimestre, o hipertireoidismo poder es- parto, e o seguimento deve ser programado em inter-
tar relacionado hCG ou a variantes moleculares desse valos regulares, uma vez que recorrncias so comuns
hormnio. O quadro de hipertireoidismo poder mani- (174) (B).
festar-se de modo varivel: O hipertireoidismo neonatal raro, com incidncia
Tireotoxicose transitria gestacional: ocorre no < 1% nas crianas nascidas de mes hipertireideas.
primeiro trimestre, entre a 8 e 14 semana de gesta- causado pela transferncia pela me de anticorpos es-
o, com prevalncia de 2,4% das gestaes (169) (B). timuladores da tireoide (175) (D). Quando a me
A glndula tireoide no est aumentada e a paciente adequadamente tratada com DAT, o feto se beneficia
raramente requer tratamento, pois de natureza tran- do tratamento materno e permanece eutireideo du-
sitria. rante a gestao. Entretanto, o efeito protetor perdi-
Hipermese gravdica: representa uma sria com- do aps o parto e o hipertireoidismo clnico poder se
plicao, pois est associada perda de peso e desidra- desenvolver, podendo requerer tratamento com DAT.
tao grave (170) (B). Hipertireoidismo bioqumico Altos ttulos de TRAb identificados no terceiro trimes-
encontrado na maioria das mulheres. O tratamento tre da gestao so preditores de hipertireoidismo neo-
realizado com medidas de suporte para controle dos natal (176) (D). Preconiza-se a dosagem de TRAb en-
vmitos, da desidratao e das anormalidades eletro- tre a 26 e 28 semana de gestao, incluindo aquelas
lticas. O uso de DAT no indicado (171) (B). Em mulheres com histria prvia de DG tratada com 131I
situaes quando o diagnstico diferencial com a DG ou cirurgia. Naquelas com valores elevados de TRAb,
duvidoso, a terapia com DAT poder ser instituda deve ser realizado US fetal para avaliar a presena de
por curto perodo de tempo. Caso o hipertireoidismo bcio ou outro sinal de hipertireoidismo, como retar-
retorne aps a descontinuao da DAT, o diagnstico do de crescimento intrauterino ou insuficincia cardaca
mais provvel ser a DG e poder requerer continuao (177,178) (D).
da terapia. Existem relatos de hipotireoidismo central em filhos
Hipertireoidismo gestacional recorrente: casos de mes com DG, cujo hipertireoidismo no foi con-
de hipertireoidismo recorrente na gestao tm sido trolado na gestao. A explicao para essa ocorrncia
descritos (172) (B). Um dos casos foi associado a uma a passagem de altas concentraes de T4 maternas para
mutao no domnio extracelular do gene que expressa o feto, levando supresso da hipfise fetal. O diag-
o receptor de TSH, tornando-o hipersensvel a nveis nstico estabelecido aps o nascimento, sendo ob-
normais de hCG (173) (B). servados valores baixos de T4L e TSH normal-baixo
ou inapropriado para os nveis de T4L. A funo tireoi-
Recomendao 37 diana fetal retornar ao normal aps semanas ou meses.
Nas pacientes diagnosticadas com tireotoxicose transi- Entretanto, recomendado o tratamento com tiroxina
tria gestacional, hipermese gravdica ou hipertireoi- e seguimento em longo prazo (179,180) (B).
dismo gestacional recorrente, no h indicao para a O aleitamento permitido s mulheres em uso de

utilizao da DAT (B). DAT. Entretanto, devero utilizar a mnima dose pos-
Outras causas de hipertireoidismo podero ocorrer svel da droga; recomendam-se, no mximo, 300 mg/
na gestao, incluindo o AT e o BMNT. Nessas con- dia de PTU ou 20-30 mg/dia de MMI (181) (D). As
dies, h a presena de bcio uni ou multinodular, crianas devero ser acompanhadas com os testes de
respectivamente, e o tratamento com DAT dever ser funo tireoidiana.

Recomendao 38 casos (187,188) (A). A exacerbao mais observada

A determinao do TRAb recomendada em mulheres em indivduos que possuem diagnstico de OG antes
com histria passada ou presente de DG e dever ser do tratamento e pode ser prevenida com administrao
oral de corticosteroides (182,187) (A). O protocolo
obtida entre a 20-24 semana de gestao (D).
usual recomenda prednisona (ou esteroide oral equi-
valente), em dose de 0,5 mg/kg por dois a trs meses
10) COMO TRATAR O HIPERTIREOIDISMO NO (186) (D). Contudo, doses menores de 0,2 mg/kg,
PACIENTE COM OFTALMOPATIA DE GRAVES (OG)? utilizadas por perodos mais curtos (seis semanas), mos-
traram semelhante eficcia (189) (B). A profilaxia com
A OG ocorre em 50% dos pacientes com DG e em
prednisona (ou esteroide oral equivalente) eficaz na
20%-30% dos casos tem expresso clnica importante,
preveno da progresso de OG em pacientes nos quais
requisitando um tratamento mais agressivo e especfico
a OG j existia antes do tratamento com 131I (187) (A).
(182) (B). As duas caractersticas primordiais da OG
O surgimento ou a exacerbao da OG aps o tra-
so atividade e gravidade (183) (B). A OG evolui por
tamento com 131I acontece na minoria dos pacientes e
meio de uma fase ativa (inflamatria), seguida de esta-
alguns fatores de risco j foram identificados: a) incio
bilizao (plateau) e fase final de doena inativa (184)
recente do hipertireoidismo (188) (A); b) OG preexis-
(D). Um mtodo til de se avaliar o grau de atividade tente (especialmente se ativa) (182) (B); c) gravidade do
a utilizao do clinical activity score (CAS) (185) (A). hipertireoidismo (nveis muito elevados de hormnios ti-
O CAS inclui: edema palpebral, eritema palpebral, eri- reoidianos) (190) (A); d) nveis sricos elevados de TSH
tema conjuntival, quemose, edema de carncula, dor (186) (D); e) nveis sricos elevados de TRAb (186) (D);
ocular espontnea e dor ocular movimentao. A OG f) tabagismo (188) (A). A administrao de 131I em pa-
considerada ativa quando apresenta, no mnimo, trs cientes sem sinais de OG ou com OG minimamente ativa
desses sete itens. Enquanto isso, avaliao de gravida- ou inativa na ausncia de fatores de risco muito raramen-
de baseia-se em alteraes de tecidos moles, proptose, te leva piora das condies oculares (186) (D). Apesar
envolvimento da musculatura extraocular extrnseca e disso, um estudo retrospectivo sugere que OG ps-ra-
de nervo ptico ou acometimento corneano (183) (B). dioiodo pode ocorrer mesmo em pacientes sem fatores
O tratamento com DAT no parece exercer ne- de risco (191) (B). Contudo, acredita-se que mesmo que
nhum impacto na evoluo da doena ocular, contudo, a administrao de 131I possa ser prejudicial em curto pra-
acredita-se em um efeito benfico indireto por meio zo, possivelmente possui benefcios a longo prazo (182)
de resoluo do estado de hipertireoidismo, principal- (B). O uso do 131I est relacionado a um aumento do
mente se associado a decrscimos nos nveis de TRAb TRAb e, embora os nveis de TRAb ajudem a identificar
(186) (D). A desvantagem dessa estratgia so as pos- pacientes em uso de DAT que possuam maior risco de
sveis recidivas do hipertireoidismo (34) (B). Essas po- desenvolver OG, a relao entre a elevao ps-radioiodo
dem reativar o processo autoimune e elevar os nveis e piora da OG ainda no clara (187) (A).
de TRAb e outros autoanticorpos e, embora a ligao
entre a resposta autoimune contra antgenos comparti- Recomendao 40
lhados pela tireoide e rbitas no esteja completamente
O tratamento do hipertireoidismo de 131I est associa-
estabelecida, uma reativao e progresso da OG pode do com piora da OG, especialmente naqueles pacientes
ocorrer (182) (B). com OG prvia (B), e com atividade moderada a grave
(A) e na presena de tabagismo (A). Nesses pacientes
Recomendao 39 e naqueles com fatores de risco para desenvolvimento
Os pacientes com hipertireodismo e OG podem ser tra- da OG (D) ou risco de progresso da OG prvia (A),
tados com DAT. No entanto, essa estratgia apresenta pode-se usar corticosteroides (D).
a desvantagem de uma taxa maior de recidivas, que po- A TT parece no ter efeito significativo no cur-
dem impactar negativamente na evoluo da OG (B). so da OG. Estudos randomizados e controlados no
Quanto ao uso de 131I para o tratamento do hiper- encontraram diferena significativa entre TT ou TST
tireoidismo, os estudos randomizados existentes so na evoluo da OG (61,183,192) (C,B,B). A TT ou
concordantes em mostrar um risco de progresso ou 131
I isolados no esto associados completa ablao
surgimento de OG aps o tratamento em 15%-39% dos do tecido tireoidiano, mesmo que o hipotireoidismo

se desenvolva (193) (D). Em estudo randomizado OG grave com risco viso

recente, pacientes submetidos ablao total do teci- Recomendao 45
do tireoidiano para tratamento do hipertireoidismo e
concomitante corticoterapia endovenosa apresentaram A maioria dos pacientes nesta categoria possui neuro-
uma melhor resposta geral imunossupresso quando patia ptica ou acometimento grave da crnea. O hi-
com pacientes submetidos a TT, no entanto a diferena pertireoidismo deve ser tratado com DAT (186) (D).
observada entre os grupos analisados no foi expressiva Tratamento com 131I ou cirurgia deve ser adiado at
(194) (B). Portanto, a utilidade dessa estratgia precisa melhora das condies oculares (186) (D).
ser testada em estudos com maior seguimento.
11) COMO TRATAR A TIREOTOXICOSE INDUZIDA
Recomendao 41 POR DROGAS?
O tratamento cirrgico do hipertireoidismo no parece
O tratamento da tireotoxicose induzida pelo iodo
ter efeito significativo nos pacientes com OG (B).
complexo, pois a tireoide enriquecida pelo iodo torna
O tratamento do hipertireoidismo de Graves com
invivel o tratamento com 131I por vrias semanas e o
OG pode ser selecionado de acordo com grau da OG.
tratamento com DAT menos eficaz. O tratamento cl-
Esta pode ser classificada de acordo com sua gravidade
nico com DAT deve ser feito por perodo prolongado,
e atividade inflamatria em OG leve inativa, OG mo-
podendo ser necessrios seis a nove meses a partir da
derada-grave ativa, OG moderada-grave inativa, OG
suspenso do iodo antes da administrao do 131I. O
grave com risco viso.
perclorato de potssio pode ser associado para liberar
o iodo inorgnico e prevenir a captao de iodo pela
OG leve inativa
tireoide (196) (D).
Recomendao 42 A tireotoxicose induzida por amiodarona (TIA)
A escolha teraputica do hipertireoidismo parece no in- pode ser classificada em tipo I, quando h sntese e
fluenciar nas alteraes oculares. Se a opo for 131I, no h liberao excessiva de hormnio tireoidiano, ou tipo
indicao de profilaxia com corticosteroide oral, a menos II, que uma tireoidite destrutiva. Quando possvel,
que fatores de risco para progresso estejam presentes (B). a amiodarona deve ser suspensa. No entanto, devido
sua meia-vida longa e falta de resposta da TIA tipo I
OG moderada-grave ativa e II com a retirada da amiodarona, o tratamento me-
Recomendao 43 dicamentoso em geral deve ser institudo. A TIA tipo
I deve ser tratada com doses elevadas de DAT, pois o
A escolha do tratamento do hipertireoidismo con-
contedo aumentado de iodo intratireideo reduz a
troversa. O uso isolado de DAT em geral restaura o
eficcia dessas drogas (197) (D). O perclorato de po-
eutireoidismo e isso favorece a melhora da OG. Con-
tssio (1 g/dia) pode ser adicionado para bloquear a
tudo, alm de no ser adequadamente sustentado por
captao de iodo e reduzir seu contedo intraglandu-
estudos, questiona-se se o risco aumentado de recidiva
lar, mas deve ser usado por um perodo limitado para
e a manuteno da atividade da glndula, associados s
evitar efeitos nefrotxicos e em medula ssea (198)
flutuaes nos nveis hormonais, possam exercer efeito
(B). A associao de carbonato de ltio (900 a 1.350
deletrio na evoluo da OG (42,184,187,194,195)
mg/dia) por quatro a seis semanas pode ser feita para
(D,D,D,D,B). Com base nesses argumentos, uma se-
reduzir a sntese e liberao dos hormnios tireoidia-
gunda linha teraputica sugere que, nesse tipo de pa-
nos (199) (B). Na TIA tipo I, a tireotoxicose pode
ciente, aps estabelecimento do eutireoidismo com
recorrer ou no chegar a remitir, tornando necessrio
DAT, a glndula deve ser ablada (194) (D).
o tratamento definitivo com 131I (se a amiodarona foi
retirada) ou cirurgia. Na TIA tipo II, a suspenso da

OG moderada-grave inativa
amiodarona algumas vezes suficiente, sendo o euti-
Recomendao 44 reoidismo alcanado dentro de trs a cinco meses. O
A escolha do tratamento para o hipertireoidismo me- tratamento com glicocorticoides (prednisona 0,5 a 1
nos crtica. Profilaxia com corticosteroide oral pode ser mg/kg/dia ou dexametasona 3 a 6 mg/dia por dois
evitada na ausncia de fatores de risco (186) (D). ou trs meses) acelera a recuperao clnica e bioqu-

mica (200) (D). Nas formas mistas de TIA ou enquan- zes, recomenda-se o tratamento com betabloqueado-
to a diferenciao dos dois tipos permanecerem incon- res somente naqueles pacientes sintomticos (18) (D).
clusiva, o tratamento deve ser feito utilizando uma No recomendado o uso de tionamidas, uma vez que
combinao de DAT e glicocorticoide (197,198,200) a causa da tireotoxicose no decorrente do aumen-
(D,B,D). A TT est indicada quando necessrio o to da produo dos hormnios tireoidianos. O uso de
controle imediato, em casos de crise tireotxica, insu- radioiodo tambm no indicado, pois a captao
ficincia cardaca grave ou arritmias intratveis. caracteristicamente baixa nas tireoidites (26,203,205)
O tratamento com interferon-alfa (INF-alfa) pode (D). Naqueles raros pacientes em que a tireotoxicose se
causar tireoidite destrutiva ou induzir DG em 21% e 17% apresenta com maior gravidade, existem relatos de uso
dos pacientes, respectivamente. O tratamento do hiper- de contrastes iodados com objetivo de controle mais
tireoidismo pode ser efetuado sem necessidade de inter- rpido dos nveis de hormnios tireoidianos (206) (C).
rupo do INF-alfa. Betabloqueadores podem ser usados
na fase tireotxica da tireoidite destrutiva, enquanto no Recomendao 47
caso do hipertireoidismo de Graves deve ser institudo No tratamento da tireotoxicose associada a tireoidites, re-
o tratamento com DAT (201) (C). Em geral, a funo comenda-se o uso somente de betabloqueadores (D). Nos
tireoidiana normaliza quando o tratamento com INF-al- pacientes que apresentarem quadros clnicos mais graves, o
fa descontinuado. Pacientes tm risco aumentado de uso de contrastes iodados pode ser considerado (C).
desenvolver disfuno tireoidiana autoimune no futuro.
O tratamento com interleucina-2 (IL-2) pode cau-
sar tireotoxicose em 5% dos casos (202) (D). O tra- 13) COMO TRATAR A TIREOTOXICOSE DEVIDO A
tamento da disfuno tireoidiana deve ser feito como OUTRAS CAUSAS?
descrito anteriormente naqueles pacientes que utiliza- A. Como avaliar e tratar a tireotoxicose
ram INF-alfa. devida a tumor produtor de TSH?
Tumores produtores de TSH correspondem a menos
Recomendao 46
de 1% de todos os tumores hipofisrios e geralmente
Na tireotoxicose induzida por drogas secundria a so- causam bcio difuso e tireotoxicose clnica (207) (B).
brecarga de iodo (TIA tipo I), o tratamento deve ser Ao contrrio da DG, os nveis de TSH so elevados
feito com altas doses de DAT (D). Na TIA tipo II, a ou inapropriadamente normais para os nveis sricos de
cessao da amiodarona pode ser suficiente e glicocor- hormnios tireoidianos (207) (B). Esses pacientes po-
ticoides podem ser utilizados (B). Na tireotoxicose por dem secretar tambm prolactina em at 25% dos casos,
INF-alfa (C) e IL-2 (D), devem ser considerados a sus- hormnio de crescimento em at 25%, ambos em 1%
penso dos medicamentos e o uso de betabloqueadores e gonadotrofinas em 1%. Geralmente, so maiores do
para alvio dos sintomas. que 1 cm de dimetro, o que os torna diagnosticveis
com ressonncia magntica de crnio (208) (D).
O tratamento dos tumores produtores de TSH con-
12) COMO TRATAR A TIREOTOXICOSE ASSOCIADA siste na sua remoo cirrgica preferencialmente com o
A TIREOIDITES? paciente em eutireoidismo aps uso de DAT. O uso de
As tireoidites destrutivas caracterizam-se pela inflama- octreotide diminui os nveis sricos de TSH em mais de
o da tireoide e consequente liberao desregulada 50% dos pacientes e a maior parte dos pacientes retorna
dos hormnios tireoidianos, secundria destruio ao eutireoidismo com diminuio do tamanho tumoral
dos folculos tireoidianos e protelise da tireoglobulina em 20% a 50% dos casos (207) (B). Bromocriptina tam-
armazenada (203) (D). As tireoidites podem apresen- bm pode ser usada embora produza resultados menos
tar-se com dor cervical (tireoidite subaguda e aguda) importantes (208) (D). Pacientes com tumores incom-
ou de forma silenciosa (tireoidite indolor). pletamente ressecados podem se beneficiar do uso ad-
As manifestaes clnicas da tireotoxicose so, na juvante de octreotide, assim como nos pacientes sem
maioria das vezes, mais leves do que nas outras causas condies cirrgicas (207) (B).
de hipertireoidismo e tm curso autolimitado (com du- importante diferenciar tumores produtores de
rao de duas a seis semanas) (204) (B). Por essas ra- TSH da resistncia aos hormnios tireoidianos, pois,

embora os testes laboratoriais sejam similares, o tra- No necessrio tratamento na maioria dos casos em
tamento dessas duas condies muito diferente. Pa- que a resistncia ao hormnio tireoidiano parece ser ade-
cientes portadores de tumores hipofisrios geralmente quadamente compensada pelo aumento endgeno de
tm elevao da subunidade alfa do TSH, resposta de hormnios tireoidianos. Pacientes com maior resistncia
TSH ao TRH bloqueada, nveis elevados de globulina em nvel hipofisrio e sintomas de hipertireoidismo se
transportadora de hormnios sexuais e sinais clnicos beneficiam de tratamento sintomtico com agente blo-
evidentes de tireotoxicose com anormalidades anatmi- queador beta-adrenrgico (209,211) (C,D). Tratamen-
to com L-T3 pode melhorar os sintomas de hiperativida-
cas demonstrveis pela RM de crnio.
de e dficit de ateno em crianas (212) (B).
Recomendao 48
Recomendao 49
O diagnstico de tumor produtor de TSH deve se ba-
Pacientes com sndrome de resistncia aos hormnios
sear em nveis inapropriadamente elevados de TSH sri- tireoidianos podem apresentar hipertireoidismo e se-
co associados a T3 e T4 elevados (B), usualmente com rem confundidos com portadores de tumores hipofi-
imagem de adenoma hipofisrio na RMN (D) e ausn- srios secretores de TSH. O diagnstico diferencial
cia de histria familiar ou de testes genticos compat- importante j que esses pacientes geralmente no ne-
veis com resistncia a hormnios tireoidianos. Deve ser cessitam de tratamento ou se beneficiam apenas do uso
indicada a cirurgia hipofisria para retirada do tumor. O de betabloqueadores e, eventualmente, de L-T3 (C).
uso de octreotide pode ser considerado (B).
C. Como avaliar e tratar a tireotoxicose
B. Como avaliar e tratar a tireotoxicose devida a struma ovarii?
devida resistncia aos hormnios O struma ovarii representa uma forma rara de teratoma
tireoidianos? ovariano composto inteira ou predominantemente por
Pacientes com sndrome de resistncia aos hormnios tecido tireoidiano e, em geral, um tumor benigno,
embora 5% a 37% dos casos possam ser malignos (213)
tireoidianos (SRHT) apresentam elevadas concentra-
(C). O tecido tireoidiano ectpico pode conter clu-
es sricas de T3 e T4 associadas a TSH srico elevado
las cancergenas e produzir hormnio tireoidiano com
ou inapropriadamente normal, caracterstico da sensi-
consequente quadro de tireotoxicose em 5% a 10% dos
bilidade reduzida do tireotrofo-hipofisrio. Refetoff e pacientes, alm de eventualmente se associar a DG con-
cols., em 1967, foram os primeiros a descrever a sndro- comitante (214, 215) (D,C). O diagnstico diferen-
me clnica em dois indivduos que apresentavam bcio, cial com outras causas de tireotoxicose auxiliado pela
surdo-mudez e atraso na idade ssea. Os nveis sricos baixa captao de iodo radioativo e imagem do tumor
de hormnios tireoidianos eram elevados, contrastando ovariano (213, 215) (C,D). O tratamento consiste no
com os sintomas de hipotireoidismo. A administrao uso de DAT para atingir o eutireoidismo e resseco
de tiroxina exgena no produziu o efeito metablico cirrgica do tumor. O uso ps-cirrgico de iodo radio-
esperado e tambm no suprimiu o TSH estimulado ativo permite a eliminao de clulas malignas residuais
pelo TRH (209) (C). tanto tireoidianas quanto ovarianas.
O diagnstico da SRHT estabelecido pela presena
de nveis sricos elevados de T3 e T4L associados TSH Recomendao 50
no suprimido, na ausncia de defeito de transporte de Nas pacientes com tireotoxicose com baixa captao de
hormnio tireoidiano ou de interferncia por anticor- iodo e imagem de tumor ovariano deve ser considerado
pos nos ensaios; ausncia de supresso do TSH a do- o diagnstico de struma ovarii. Se confirmado, o trata-
ses suprafisiolgicas de hormnio tireoidiano; presena mento cirrgico com remoo do tumor (C).
eventual da sndrome em outros familiares. Conforme

descrito anteriormente, o diagnstico diferencial com D. Como avaliar e tratar a tireotoxicose
tumor hipofisrio secretor de TSH pode ser confirma- devida hipersecreo de gonadotrofinas?
do pela dosagem da subunidade alfa do TSH e/ou pela A produo de nveis muito elevados de gonadotrofina
demonstrao das anormalidades genticas etiopatog- corinica (HCG) pode estimular o receptor do TSH e
nicas da SRHT como mutaes do TR beta (210) (C). causar hipertireoidismo em pacientes com coriocarci-

nomas, gravidez molar (mola hidatiforme) ou cncer res, geralmente leses muito grandes ou extensas, cau-
de testculo (216-218) (C,C,B). O diagnstico dife- sando tireorotoxicose (221) (C). Esses pacientes apre-
rencial com outras causas de tireotoxicose auxiliado sentam tumores facilmente identificados e devem ser
pela baixa captao de 131I pela tireoide, pelos elevados tratados com resseco cirrgica e/ou 131I adicionado
nveis sricos de gonadotrofinas e pela documentao a DAT para restauro do eutireoidismo.
do tumor produtor correspondente. O tratamento nes-
ses casos consiste primariamente na remoo do tumor Recomendao 53
e no restauro do eutireoidismo com DAT.
Pacientes com leses ou metstases extensas de carcino-
Recomendao 51 ma folicular de tireoide podem apresentar hipertireoi-
dismo. O tratamento pode ser cirrgico ou por meio da
Pacientes com tireotoxicose com baixa captao de 131I,
administrao de 131I (C).
elevados nveis de gonadotrofina e coriocarcinomas,
mola ou tumores de testculo, devem ser tratados com Declarao: os autores declaram no haver conflitos de interesse
resseco cirrgica do tumor aps a obteno do euti- cientfico neste estudo.
reoidismo com DAT (B).
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consenso em tireoide

Consenso brasileiro para o

Descritores Ana Luiza Maia

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 205

1) INTRODUO 2) COMO AVALIAR E MANEJAR INICIALMENTE O

O termo hipertireoidismo refere-se ao aumento da PACIENTE COM TIREOTOXICOSE?

206 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

extremidades, fraqueza muscular proximal e hiperre- Tabela 1. Manifestaes clnicas do hipertireoidismo

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 207

possuem dieta muito rica em iodo (alimentos como algas Recomendao 2

Recomendao 1 funo glandular. O excesso de hormnios tireoidianos

208 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 209

210 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

dismo (42,45,52) (D,A,B). e do hormnio luteinizante, subclnica e reversvel. A

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 211

212 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Recomendao 14 de escolha deve ser a ablao com 131I ou tireoidecto-

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 213

214 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Grave (edema pulmonar) 15

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As tionamidas tm como objetivo bloquear a sntese Recomendao 23

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218 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Recomendao 29 9) COMO TRATAR O HIPERTIREOIDISMO NA

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 219

220 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

dismo gestacional recorrente, no h indicao para a O aleitamento permitido s mulheres em uso de

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 221

Recomendao 38 casos (187,188) (A). A exacerbao mais observada

222 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

se desenvolva (193) (D). Em estudo randomizado OG grave com risco viso

retirada) ou cirurgia. Na TIA tipo II, a suspenso da

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 223

224 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

eventual da sndrome em outros familiares. Conforme

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 225

E. Como avaliar e tratar a tireotoxicose Referncias

11. Al-Shariff A, Abujbara AA, Chiacchio S, Ajlouni KM, Mariani G.

226 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 227

228 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Thyroid. 1995;5(5):403-5. identify mild hyperthyroidismand delayed pituitary recovery. J

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230 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

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